Formulário de entrega de animal no canil municipal

N.º
SM
Requerimento de entrega de animal no canil municipal de alenquer
Exmo. Sr. Presidente da Câmara Municipal de Alenquer:
, contribuinte n.º
nome do requerente
,
,
residente em
av., rua + andar + localidade
, freguesia de
código-postal + localidade
com o número de telefone ou telemóvel
nascido em
,
e o número de fax
, portador do BI/cartão de cidadão
, emitido pelo
riscar o que não interessa
arquivo de identificação de
,
, emitido em/válido até
só para o BI
BI
,
cartão do cidadão
vem requerer a V. Exa. que aceite o animal descrito na ficha anexa no canil municipal. O motivo pelo qual o entrega
é o seguinte:
O mesmo tem o historial de doenças que se indica:
Tendo ainda a referir como observações diversas que:
Declara que toma conhecimento que:
1. O canil municipal é um centro de recolha oficial onde os animais são hospedados durante o período determinado
pela autoridade competente.
2. Ao quebrar a posse do animal este fica de imediato na posse do canil municipal que decidirá sobre o seu destino.
3. Não lhe assiste, a partir da entrega, qualquer direito de informação sobre o animal ou seu destino.
Declara, ainda, que para todos os efeitos legais, entrega de sua livre e espontânea vontade no canil municipal o
animal descrito na ficha anexa ao presente requerimento, pelo motivo acima mencionado, e do qual é o único
proprietário ou responsável, não se opondo à sua doação, abate ou outro destino que V. Exa. decidir.
Pede deferimento.
Conferi os documentos,
Alenquer,
assinatura legível
de
de 20
O requerente,
Categoria
assinatura conforme o documento de identificação
Gabinete Médico Veterinário – Canil Municipal de Alenquer, Estrada da Várzea | 2580-376 Alenquer
Tel.: 263 732 063 | Fax: 263 733 073 | [email protected] | www.cm-alenquer.pt
Ficha do animal :: Entrega ao canil
fotografia do animal
Animal
Boletim n.º
Masculino
Feminino
castrado
esterelizada
Tamanho
mini
Pelagem
curta
Idade
média
médio
lisa
comprida
Cauda
comprida
grande
gigante
ondulada
média
encaracolada
curta
amputada
Microchip. N.º
Tatuagem
Comportamento
direita
esquerda
Raça
pequeno
Cor
Identificação
frente
Outro. Qual?
Felídeo
Canídeo
Gabinete Médico Veterinário – Canil Municipal de Alenquer, Estrada da Várzea | 2580-376 Alenquer
Tel.: 263 732 063 | Fax: 263 733 073 | [email protected] | www.cm-alenquer.pt
Boxe n.º
Canil n.º
fugidio, estranho
dócil, amistoso
Agressões confirmadas
agressivo
muito agressivo
Outros
Atestado de saúde médico-veterinário
Boletim de vacinas particular
Boletim de vacinação anti-rábica
Documentos de declaração de microchip
Participação da GNR
Participação às entidades competentes
O funcionário,
O administrativo,
Relatório para destino final
Desparasitação interna
-
Vacina da raiva
Desparasitação externa
-
Outros (especificar):
Período de observação
quarentena anti-rábica no canil
1.º atestado
2.º atestado
aguarda fim de quarentena
occisão
doado
aguarda fim de quarentena no domicílio
envio ao IC Pestana
Alenquer,
adopção
tratamento
outro
de
de 20
O médico veterinário municipal,
Dr. João Mota Alvoeiro