Fronteira 28 Nov. – 1 Dez. 2013

Nº Provisório
Nº Competição
↑A preencher pela Organização ↑
Reserver à l’organisation / Organisation only
Concorrente
Concurrent / Entrant
Fronteira 28 Nov. – 1 Dez. 2013
Concorrente
Licença nº
Concurrent/Competitor
Licence/License
Morada
C. Postal
Adresse/Adress
Code postal/Zipcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Telemóvel
Fax
Portable/Mobile
1º PIiloto
1er Pilote / 1st Driver
Email
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Zipcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays /Country
Carta Condução
Nacionalidade
Permit Conduire/ Driving License
Nationalité / Nationality
Telemóvel
Fax
Portable / Mobile
Email
Licença nº
2º Piloto
2ème Pilote / 2nd Driver
Licence/License
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Zipcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Carta Condução
Nacionalidade
Nationalité / Nationality
Fax
Permit Conduire/ Driving License
Telemóvel
Portable / Mobile
Email
Licença nº
3º Piloto
3ème Pilote / 3rd Driver
Licence/License
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Zipcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Carta Condução
Nacionalidade
Permit Conduire/ Driving License
Nationalité / Nationality
Telemóvel
Fax
Portable / Mobile
Email
Licença nº
Licence/License
4º Piloto
4ème Pilote / 4th Driver
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Zipcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Carta Condução
Nacionalidade
Permit Conduire/ Driving License
Nationalité / Nationality
Telemóvel
Fax
Portable / Mobile
Email
Licença nº
5º Piloto
5ème Pilote / 5th Driver
Licence/License
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Zipcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Carta Condução
Nacionalidade
Permit Conduire/ Driving License
Nationalité / Nationality
Telemóvel
Fax
Portable / Mobile
Email
Licença nº
Licence/License
Veículo / Vehicule / Vehicle
Marca
Modelo
Cilindrada
Marque /Make
Modele/Type
Cylyndrée/ CC
Matrícula
Nº Chassis
Homologação nº
Immatriculation / Plate no.
Chassis no.
Homologations no.
Passaporte Téc. nº
Ano
P. Téchnique/Technical Passport
Année /Year
Grupo
Diesel
2 RM
Classe
Promoção:
Groupe
Group:
T1
2 WD
Promotion
T2
A
B
C
D
E
Inscrição / Engagement / Entry
2 Set. a 8 Nov.
T1 / T2
Promoção / Promotion
C/E/D
Promoção / Promotion
A/B
9 Nov. a 15 Nov.
3 ou 4 Pilotos
5 Pilotos
3 ou 4 Pilotos
5 Pilotos
Pilotes/Drivers
Pilotes/Drivers
Pilotes/Drivers
Pilotes/Drivers
2.600 €
3.350€
3.000 €
3.750€
2.600€
3.350€
3.000€
3.750€
1.800 €
2.550€
2.300 €
3.050€
Sem a publicidade opcional agravamento 100%
Sans la publicité rachetable majoration de 100% / Without the optional advertising, price increases 100%
Localização da Boxe / Emplacement du votre Stand / Placement of the Box
Por favor, indique quais as equipas, que deseja que fiquem ao vosso lado. (Pedido aceite até 8 Nov. 2013)
Préciser quelles sont les équipages, que si possible, vous voulez à votre coûté. (Demande acceptée jusqu’à 08/11/2013).
th
Please inform us of which teams you would like to have at your side. (Requests accepted until the 08 November 2013)
______________________________________________________________________________________________________________
Prevenir em caso de Emergência / Prevenir en cas’Urgence / Notify in case of emergency
Nome / Nom / Name: _____________________________________________________________________
Tm. / Portable / Mobile:______________________
TEAM MANAGER
Nome / Nom / Name: _____________________________________________________________________
Tm. / Portable / Mobile:______________________
Pagamento / Paiement / Payment
Transferência bancária / Virement bancaire / Bank Transfer
NIB 0010 0000 26738780013 36
IBAN : PT50001000002673878001336
Cod. Swift : BBPIPTPL
Agradecemos o envio do comprovativo da transferência, sff.
Veuillez nous envoyer la confirmation du virement bancaire, s’il vous plaît. Please send us the proof the bank transfer.
E-mail: [email protected] ou Fax: +351 21 942 91 92
RECIBO / REÇU / RECEIPT
Nome / Nom / Name
Morada / Adresse / Addresse
Código Postal / CP / Code Zipe
Nº Contribuinte
TVA Numero
VAT number
Lido e Aprovado / Lu et Approuvé / Read and Approved
1º Piloto
1 ere Equipier /1st Driver
2º Piloto
2ème Equipier / 2nd Driver:
3º Piloto
rd
3ème Equipier / 3 Driver:
4º Piloto
4 ème Equipier / 4th Driver:
5º Piloto
th
5ème Equipier /5 Driver: