distúrbios da coagulação - Enfermagem Novo Milênio

Distúrbios da Coagulação
FÁRMACOS UTILIZADOS NOS
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO
Ivy Alcoforado Felisberto
Distúrbios da Coagulação
Tromboembolismo - formação de coágulo indesejável no
interior de vasos sangüíneos ou do coração, decorrente
da ativação inapropriada dos mecanismos hemostáticos.
Trombose Venosa (“Trombo vermelho”) –associado
com estase do sangue ou ativação imprópria da cascata
da coagulação; o trombo venoso possui um grande
componente de fibrina e hemáceas.
Trombose Arterial (“Trombo branco”) – associada
com aterosclerose, e o trombo apresenta um grande
componente plaquetário.
Êmbolo – quando o trombo se desprende da parede do
vaso, e segue seu trajeto como êmbolo e aloja-se mais
adiante, causando isquemia e infarto.
Hemostasia
Formação do Coágulo
Hemorragias – as alterações de sangramento
relacionadas a defeitos hemostáticos são menos
comuns que as moléstias tromboembólicas e
incluem:
Deficiência de produção dos fatores da
coagulação: hemofilia, cirrose hepática e a
deficiência de vitamina K.
Produção anormal ou baixa de plaquetas: púrpuras
e hiperesplenismo.
Hemostasia
Formação do Coágulo
Hemostasia
Formação do Coágulo
1
Doenças Tromboembólicas
Tromboembolismo possui graves conseqüências:
IAM;
AVE isquêmico ou trombótico;
Trombose venosa profunda;
Embolia pulmonar e cerebral;
Fatores de risco:
Tabagismo;
Obesidade;
Hipertens ão;
Diabetes;
Dislipidemias – formação de placas ateroscleróticas;
Gravidez;
Trauma,
Cirurgias e/ou imobilizações prolongadas;
Contraceptivos orais.
Farmacoterapia do
Tromboembolismo
As drogas afetam a hemostasia e a trombose de três
maneiras distintas:
Inibindo a agregação plaquetária – antiagregantes
plaquetários;
Inibindo a formação da fibrina – Anticoagulantes;
Ao promover a degradação da fibrina (induz a
fibrinólise) – agentes fibrinolíticos;
Antiagregantes Plaquetários
Usos Terapêuticos
Prevenção de IAM (alto risco):
pacientes que se recuperam de um IAM;
pacientes com sintomas de aterosclerose, incluindo
angina, ataques isquêmicos cerebrais transitórios e
claudicação intermitente, diabéticos, hipertensos;
Prevenção de AVE isquêmico e trombose venosa profunda.
Tratamento de IAM e AVE isquêmico agudo.
Após angioplastia e stenting da artéria coronária (aspirina,
ticlopidina, clopidrogel e abcimixab)
Fibrilação atrial em pacientes que apresentam contraindicação para anticoagulantes orais.
Angioplastia com Stent Cypher no terço
médio da artéria coronária descendente
anterior
Ativação Plaquetária
2
Antiagregantes Plaquetários
Aspirina - AAS
Mecanismo de ação:
Inibição irrevers ível da ciclooxigenase (COX-1), inibindo a
formação de TXA2 nas plaquetas, diminuindo a agregação
plaquetária.
Posologia:doses diárias de 100 –200mg/dia.
Reações adversas:
↑ incidência do AVC hemorrágico;
Distúrbios
gastrintestinais:
náuseas,
hemorragias
gastrintestinais (sangue oculto nas fezes), exacerbação de
úlcera péptica ,dor abdominal.
Cirurgias programadas suspender o uso por 1 semana antes da
intervenção, pois a síntese de TXA2 só é recuperada após
substituição da coorte afetada de plaquetas em 7-10 dias.
Cirurgias de emergência transfusão de plaquetas;
Clopidrogel
Plavix®, Iscover®
Mecanismo de ação:
Mesmo da ticlopidina;
Indicação clínica:
Prevenção secundária de eventos tromboembólicos (AVE,
TVP);
Uso associado ao AAS após angioplastia (por 1 ano);
Dose de ataque: 300mg - ↓ 80% atividade plaquetária em
5h;
Dose de manutenção:75mg/d.
Reações adversas:
Mesmo da ticlopidina, sendo raramente associado à
neutropenia.
Por apresentar menor incidência de efeitos colaterais é
preferido à ticlopidina.
Antiagregantes Plaquetários
Dipiramidol – Persantin®
Mecanismo de ação:
Inibe a enzima fosfodiasterase (PDE) nas plaquetas,
↑ [AMPc] intraplaquetária, potenciando a atividade inibidora
das PGI2 sobre as plaquetas.
Indicações:
Terapia adjuvante à varfarina na prevenção de
tromboembolismo em pacientes com próteses de válvulas
cardíacas.
Terapia adjuvante ao AAS na prevenção de IAM, AVE
isquêmico e trombose.
Reações adversas:
cefaléia
Antiagregantes Plaquetários
Ticlopidina - Ticlid®,Plaketar®
Mecanismo de ação:
Bloqueia os receptores purinérgicos específicos de
ADP, inibindo a ativação do receptor GPIIb/IIIa. Ao inibir
a via do ADP nas plaquetas, impede a ligação das
plaquetas ao fibrinogênio e das plaquetas entre si.
O inicio da sua ação é lento, sendo necessários 3-7 dias
para atingir seu efeito máximo.
Posologia: doses diárias de 250mg/ 2xdia.
Reações adversas:
neutropenia severa (1%), não sendo indicado o seu uso
por mais de três meses consecutivos.
Hemorragias (5%);
Náusea, dispepsia e diarréia (20%).
Antiagregantes Plaquetários
Abciximab – Reopro®
Mecanismo de ação:
Anticorpo monoclonal que bloqueia diretamente e
irreversivelmente o receptor GPIIb/IIIa.
Dose:
0,25mg/Kg em bólus (10-60min) antes da angioplastia;
Infusão contínua de 10µg/min por 12h.
Indicações:
Pacientes com alto risco submetidos a angioplastia
coronariana como adjuvante da heparina e aspirina.
Reduz o risco de reestenose tardia.
Reações adversas:
Hemorragias
Anticoagulantes
Usos Terapêuticos
Prevenção da trombose venosa profunda e embolia
pulmonar (p. ex.: no pós-operatório, imobilização no
leito, obesidade,IAM, infecção grave,etc...);
Prevenção de trombose e embolia em pacientes com
fibrilação atrial;
Prevenção da trombose em válvulas cardíacas
protéticas;
Prevenção da coagulação na circulação extra-corpórea
(p.ex: durante a hemodiálise ou a cirurgia de bypass);
Tratamento imediato na trombose venosa profunda ou
da embolia pulmonar estabelecida;
A heparina é o anticoagulante de escolha em grávidas
com válvulas cardíacas , por não atravessar a barreira
placentária.
3
Anticoagulantes
Heparina
Mecanismo de Ação da Heparina
Mistura de ácidos de mucopolissacarídeos sulfatados.
Sintetizada pelos mastócitos, abundantes nos pulmões,
fígado e intestinos dos mamíferos.
Extraído do pulmão bovino ou do intestinos de suínos.
Ação rápida e aguda.
Anticoagulantes – Heparina
Mecanismo de Ação
Trata-se de um co-fator da
antitrombina III, acelerando a
degradação dos fatores de
coagulação, inibindo a
formação da fibrina.
Anticoagulantes
Tipos de Heparina
Heparina de alto peso molecular (HMW)
Liquemine®, Actiparin®.
Atua mais intensamente sobre a degradação da trombina.
Ação mais potente – maior risco de hemorragias;
Necessita de monitoração constante – altera APTT.
Uso apenas hospitalar;
Via de administração – via IV ou subcutânea
Doses plenas ou completas -(24.000 a 32.000UI em 24h
por infusão venosa contínua) – situação já instalada.
Minidoses (10.000 a 15.000UI ao dia por via
subcutânea) – prevenção.
Anticoagulantes
Tipos de Heparina
Heparina de baixo peso molecular (LMW) –
Dalteparina (Fragmin®); Enoxaparina (Clexane®);
Nandroparina (Fraxiparina®);Tinzaparina (Innohep®);
Ardeparina (Normiflo®)
Atua mais intensamente sobre a degradação do fator Xa
Via de administração – preferencialmente via
subcutânea.
Duração de ação mais prolongada, diminuindo a
posologia;
Não altera o tempo do APTT, não necessitando de
monitoramento constante;
Viabiliza o tratamento do paciente em domicilio.
Anticoagulantes – Heparina
Farmacocinética
Não apresentam absorção oral.
Vias de administração:
Via intravenosa – ação imediata.
Via subcutânea – ação lenta – início de ação 60 minutos.
OBS: Não se deve fazer aplicação IM, pelo risco de
hematomas.
Metabolização hepática pela heparinase.
Excreção renal dose-dependente.
4
Anticoagulantes – Heparina
Reações Adversas
Hemorragias – deve-se fazer o monitoramento cuidadoso
do tempo de sangramento através do teste de TTPA
(tempo de tromboplastina parcial ativada ) – 1,5 a 2,5
vezes o tempo de controle normal.
Tratamento: 1mg sulfato de protamina para cada 80100UI de heparina – infusão lenta 50mg a cada 10min.
Reações de hipersensibilidade – calafrios, febre,
urticária ou choque anafilático.
Trombocitopenia – após 8-14 dias de uso contínuo;
Osteoporose - fraturas espontâneas após 6 ou mais
meses de uso contínuo.
Alopecia e necrose de pele.
Anticoagulantes – Heparina
Interações medicamentosas
Drogas antiagregantes plaquetárias ou que causam
disfunção plaquetária - ↑ risco de hemorragias.
Anti-histamínicos, quinidina, quinina, fenotiazinas,
tetraciclinas e neomicina – inibem a heparina in vivo.
Diidroergotamina – melhora a profilaxia da trombose
venosa profunda após cirurgia torácica, pélvica e
abdominal.
Pois
a
diidroergotamina
promove
venoconstrição, aumentando o fluxo venoso e diminuindo
a estase , impedindo a formação do trombo.
Anticoagulantes Orais
Varfarina Sódica
Marevan®
Coumadin ®
Farmacocinética
Absorção:
absorção oral rápida e completa.
Alimentos↓ a taxa de absorção.
Distribuição:
↑ índice de ligação com proteínas
plasmáticas (99% ).
Atravessam facilmente a
barreira placentária.
Metabolismo: hepático.
Excreção: renal e biliar.
Anticoagulantes – Heparina
Contra – Indicações
Hipertensos;
Hemofílicos;
Alcoólatras;
Lesões ulcerativas do TGI;
Tuberculose ativa;
Metástases cerebrais;
Pacientes que sofreram cirurgia
oftálmica ou na medula espinhal.
cerebral,
Heparina
Uso Tópico
Trombofob®; Crontactubex®; Venostasin®
Indicações:
Distensões e contusões;
Flebites,tromboflebites e tromboses superficiais;
Infiltrados inflamatórios e hematomas;
Tenossinovites e epicondilites;
Efeitos:
Dissolve trombos localizados e evita formação de novos
coágulos – prolonga o tempo de sangramento e
favorece a fibrinólise;
Promove hidratação do tecido – retém água;
Estimula a regeneração do tecido conjuntivo;
Warfarina:
Mecanismo de Ação
“Bloqueia a enzima vitamina K epóxido redutase,
inibindo a reclicagem da vitamina K, impedindo
a maturação dos fatores da coagulação, não
havendo formação da fibrina.”
5
Precursores dos fatores da coagulação
Fatores da coagulação “completos”
ANTICOAGULANTES ORAIS
Reações Adversas
Mecanismo de Ação
dos
Anticoagulantes Orais
Hemorragias – deve-se fazer o monitoramento da
coagulação sangüínea pelo teste do tempo de protombina
(TP), que deve estar compreendido em torno de 25% (duas
vezes o valor basal normal de 12 segundos).
Tratamento- suspensão da varfarina, administração IV de
vitamina K (leva 24h para começar a agir) e se necessário
de sangue total, plasma ou concentrados plasmáticos de
fatores sangüíneos.
Necrose cutânea – devido a ↓ da atividade da proteína C.
Efeito teratogênico – má formação óssea, hipoplasia
nasal, defeitos oculares e no SNC e causa distúrbio
hemorrágico no feto e podem levar ao aborto.
Monitorização do Uso de Anticoagulantes Orais
• INR – international normalized ratio
INR
Condição
0,8-1,2
Valor normal
2,0-2,5
Profilaxia da TVP, incluindo cirurgia de pacientes de alt o
risco(2,0-3,0 para a cirurgia de quadril e fratura de fêmur)
2,0-3,0
Tratamento de:
TVP;Embolia pulmonar;Embolia sistêmica
Prevenção de:
Tromboembolia venosa no IAM
Embolia na estenos e mitral
Ataques isquêmicos transitórios com embolia na fibrilação
atrial
3,0-4,5
TVP recorrente e embolia pulmonar
Doença arterial (incluindo IAM)
Próteses de válvulas cardíacas
Anticoagulantes Orais
Fatores fisiológicos e patológicos que podem ↑ atividade
dos anticoagulantes e aumentar o risco de hemorragias:
Deficiência de vitamina K (dieta inadequada, doenças do
intestino delgado e uso de antibióticos);
Moléstias hepáticas e alcoolismo - dificultam a síntese de
fatores da coagulação;
Estados hipermetabólicos (febre e hipertireoidismo) –
↑ catabolismo dos fatores da coagulação dependentes de
vitamina K.
Varfarina - Interações Medicamentosas
Fármacos que antagonizam o efeito anticoagulante
Fármacos que reduzem a absorção:
colestiramina
Fármacos que ↑ clearance metabólico – indução enzimática:
Barbitúricos
Rifampicina
Carbamazepina
Griseofulvina
Uso crônico de álcool
↑ absorção de vitamina K – alimentos como o abacate
Fármacos que potencializam o efeito anticoagulante
Fármacos que Inibem o clearance metabólico – inibição enzimática
Cetoconazol
amiodarona
metronidazol
clopidrogel
Fluconazol
fluoxetina
cimetidina
tolcapona
Fármacos que deslocam as proteínas plasmáticas
fenilbutazona, furosemida, valproato
Fármacos que aumentam o catabolismo dos fatores da coagulação:
Hormônios tiroidianos
Trombolíticos ou Fibrinolíticos
Usos Terapêuticos
IAM, até 6 a 12 horas após o início;
AVE isquêmico no máximo 3 horas após o início (tPA) em pacientes
selecionados (com diagnóstico de AVC hemorrágico descartado por
tomografia);
Trombose e embolia arterial periférica;
Trombose venosa profunda;
Embolia pulmonar e trombólise local (uroquinase) na câmara anterior
do olho.
São os anticoagulantes usados em cateteres e próteses de desvio.
6
Trombolíticos ou Fibrinolíticos
Mecanismo de Ação
Trombolíticos ou Fibrinolíticos
Efeitos
e
Tranexâmico
Trombolíticos ou Fibrinolíticos
Estreptoquinase Solustrep®,
Streptase®,
Streptonase®,
Streptokin®
Proteína de PM de 47.000 dáltons.
Produto catabólito do estreptococcus βhemolíticos do grupo C.
Além de ↑ a ativação do plasminogênio,
catalisa a degradação do fibrinogênio e dos
fatores da coagulação V e VII.
Uso: Nas 4 primeiras horas após o IAM, infusão
por 1 hora.
Falha na terapia - presença de anticorpos
Trombolíticos ou Fibrinolíticos
Vias de Administração
Devem ser realizados previamente:
Tempo de trombina (TT);
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA);
Tempo de protombina (TP);
Hematócrito e contagem de plaquetas
Concentração de fibrinogênio.
Via IV – via rápida, baixo custo e menor risco que a
cateterização.
Via intra-arterial – na trombose arterial periférica.
Cateterização cardíaca – seria a via ideal, mas nas vezes
não é possível fazer na janela terapêutica da medicação
que são as primeiras 6 a 12 horas após o infarto.
Trombolíticos ou Fibrinolíticos
ALTEPLASE ou Ativador
plasminogênico do tipo tecidual (tPA)
Actilyse®
Obtida por técnicas de DNA recombinante.
Apresenta alta afinidade pelo plasminogênio ligado à
fibrina no trombo ou coágulo hemostático, e pouca
afinidade pelo plasminogênio livre. Diz-se que ela é
seletiva para a fibrina.
Parece ser mais eficaz em dissolver trombos antigos.
Uso: aplica-se 100mg (10mg injetados em bolus e o
restante em infusão contínua por 90 minutos).
Trombolíticos ou Fibrinolíticos
Reações Adversas
Hemorragias
Tratamento: ácido amino-capróico e ácido tranexâmico –
inibem a ativação do plasminogênio.
Ácido Tranexâmico – Transamin®; Hemoblock ®
Comprimidos 250mg ou ampolas 50mg/ml (uso IV)
Reações alérgicas – mais comum com a estreptoquinase.
Febre
7
DROTRECOGINA ALFA XIGRIS®
Forma recombinante da proteína C ativada.
Mecanismo de ação:
Efeito antitrombótico:
Inibi os fatores Va e VIIIa;
Efeito pró-fibrinolítico:
Bloqueia o inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1);
Efeito antiinflamatório:
Inibi a produção de TNF pelos mastócitos;
Bloqueia de adesão de leucócitos às selectinas;
Limita a resposta inflamatória trombina-induzida dentro do
endotélio microvascular.
DROTRECOGINA ALFA XIGRIS®
Indicações:
Redução da mortalidade em pacientes adultos com sepse
grave e alto risco de morte.
Posologia: IV 24µg/Kg/h por 96h; pode-se repetir o
procedimento caso seja necessário.
Reações adversas:
Hemorragias;
Reações alérgicas.
8