África Ganha Sempre que Você se Prevenir Contra HIV

Transcrição

Informação sobre HIV e AIDS: O poder para fazer a diferença
Noticias Sida 2
2010 Vol. 16
e-mail: [email protected]
web: www.safaids.net
Serviço de Informação e Sisseminacão sobre HIV e SIDA na África Austral
África Ganha Sempre que
Você se Prevenir Contra HIV
Por Mary Leakey e Cynara Vetch
A campanha do Objectivo da África para 2010 proporcionou uma plataforma inovadora para informação
de HIV eficaz e partilha de experiência centrada à volta dos jogos do Campeonato Mundial de Futebol
de 2010. Durante todo o Campeonato Mundial de Futebol, a equipa do Objectivo de África viajou de
Quénia para África do Sul, através da região mais afectada do mundo pela pandemia de HIV. Em cada
dia do jogo, a equipa do Objectivo de África mostrou ao vivo os jogos do Campeonato Mundial de Futebol
e disseminou informação de HIV em diferentes localidades, partilhando não apenas o Campeonato do
Mundo mas também informação vital sobre HIV com diversas audiências.
Africa Goal tour 2010
Legenda da imagem Futebol, o perfeito catalisador para juntar as pessoas
A campanha, implementada em parceria entre
Objectivo da África e SAfAIDS, alcançou cerca
de 25.000 pessoas na África ao sul do Sahara
com informação de HIV. A equipa tinha como
alvo principal os jovens, com acesso a recursos
limitados e localizados em áreas de difícil acesso
com informação de HIV; este aspecto demográfico
chave foi geralmente excluído das iniciativas de
informação de HIV.
Partindo do Quénia, a equipa escalou Tanzânia,
Malawi, Zâmbia, Zimbabwe, Moçambique,
Suazilândia e África do Sul. A rota seguiu
aproximadamente a chamada “Estrada de
SIDA” até África Austral e Oriental. Esta rota de
transporte e comércio é definida pela sua alta
taxa de infecção causada pela combinação da
crescente mobilidade e migração.
Estes factores, juntamente com receitas
disponíveis e o escalonamento associado ao sexo
transaccional, são principais contribuintes para a
Cont’ Pagina 3
Índice
África Ganha Sempre que Você se Prevenir Contra HIV.........................................................1
Formação regional sobre o Sistema de Informação de Desenvolvimento (DevInfo)..............5
Tratamento de HIV poderá prevenir pelo menos nove em cada dez transmissões.................7
Homofobia ameaça trabalho de prevenção de HIV em África...............................................9
Acesso ao tratamento e cuidados de HIV............................................................................12
Testagem e tratamento de HIV para prevenir TB.................................................................15
Crianças cuidando de pais com HIV .............................................................................17
Migração e HIV na Zâmbia........................................................................................... 20
Estudos de prevenção de HIV geralmente de má qualidade para jovens em África.........23
Inquérito destaca prevalência de HIV e vulnerabilidade
das farmas..25
VOLUMEdos
16 trabalhadores
– PUBLICAÇÃO
2 > 2010
Não é Tempo para Desistir: crescente fosso de tratamento em África.............................30
Revisão de literatura.....................................................................................................36
1
E D I TO R I A L
O Campeonato Mundial de Futebol já acabou. O
ímpeto do evento trouxe um espírito renovado para a
África do Sul, já que demonstrou que é um país capaz
de acolher com sucesso um evento internacional
deste tamanho. Em resposta à seriedade da pandemia
de HIV na região, muitas Organizações de Serviço
de SIDA (ASOs) aproveitaram a oportunidade para
usar o espectáculo para assegurar a existência de
mensagens claras sobre HIV para o público ver e
providenciar remessas de preservativos. Diversas
campanhas inovadoras foram desenvolvidas à volta
do tema de futebol, com mensagenss vitais de HIV
especificamente direccionadas a alguns grupos de
difícil alcance.
A nossa principal história cobre uma destas
- Objectivo da África, para a qual SAfAIDS teve o
orgulho de providenciar materiais de IEC, camisetes e
as famosas vuvuzelas para distribuição. A Embaixada
do Canada providenciou a muito necessária ajuda
financeira e uma equipa emparelhada com as
principais ASOs em cada um dos países que visitaram.
O Objectivo da África trouxe tanto os jogos do
Campeonato Mundial de Futebol como mensagens e
informação sobre HIV para algumas das partes mais
remotas da região da África sub-sahariana.
O crescimento da tecnologia portátil que permite
imagens satélites do futebol em directo para
projecção em tela de filme manipulável virtualmente
em qualquer lugar em que um veículo pode ser
conduzido foi explorado totalmente pelo Objectivo
da África e seus parceiros. Para os que participaram,
as mensagens que transmitiram irão indelevelmente
ser ligadas com o desejo de saber e a excitação de
assistir um jogo do Campeonato Mundial de Futebol à
medida que acontecia no continente africano.
A África atraiu uma atenção indesejada para si ao
longo dos últimos poucos meses com um aumento
de hostilidade em relação a pessoas de diferentes
sexualidades. O artigo de amFar destaca esta
crescente homofobia e o seu impacto nos esforços
de prevenção entre os homens que têm sexo com
outros homens. E no News Plus, temos um importante
artigo sobre assuntos emergentes em género e
sexualidade, baseado na noção de Raewyn Connell
de reflexões de masculinidades hegemónicas sobre
feminidades enfatizadas. Os autores argumentam
que os objectivos da prevenção de HIV e cuidado de
optimização são tratados lidando com as identidades
de género, em vez de focalizar nos comportamentos
sexuais individuais.
Dois artigos da OIM destacam as dificuldades de
apresentação em comunidades de difícil acesso e os
problemas no seio das crescentes populações móveis
atravessando fronteiras, assim como populações
trabalhadoras cujo emprego, geralmente nos sectores
de mineração, transporte e construção, força-os a
serem móveis. Há uma clara necessidade para os
empregadores tomarem uma maior responsabilidade
para as situações em que colocam os seus
trabalhadores e para assegurar que haja instalações
sanitárias adequadas, assim como disponibilidade
de formas seguras de entretenimento em lugares
onde os trabalhadores se encontram longe das
suas famílias, geralmente com apenas álcool para
companhia.
O Segundo artigo destaca o papel que as
relações de género desempenham em aumentar a
vulnerabilidade das mulheres ao HIV. Este estudo,
realizado recentemente na Zâmbia, também revelou
que as incidências de abuso doméstico e sexual
poderão ser muito mais altas do que pensado
anteriormente. Este relatório apresenta evidência
valiosa em que se basear a futura programação.
Agora que esta edição vai à imprensa parece
crescentemente provável que o financiamento do
doador para os ARVs irá tornar-se cada vez mais
2
VOLUME 16 – PUBLICAÇÃO 2 > 2010
apertado. Enquanto o PEPFAR aprovou recentemente
um ligeiro aumento no seu financiamento de ARV,
de US$6,8 biliões para quase US$7 biliões, muitos
países e agências internacionais, tais como MSF, já
estão a parar novas iniciativas de tratamento. Isto
traz de volta os espectros de pessoas sobre o que
devia ser a primavera das suas vidas morrendo
de doença tratável, sistemas sobrecarregados de
cuidados de saúde e comunidades e um crescente
número de órfãos e crianças feitos vulneráveis de HIV
(ver também o artigo sobre a odisseia das crianças
que cuidam dos pais com HIV). Acreditamos que
estes cortes em financiamento são o resultado da
curta cegueira fatal e fracasso em reconhecer o
grande impacto feito pela política de conquista do
acesso universal ao tratamento. O relatório de MSF
‘Não é Tempo para Desistir’, destacado nesta edição,
diz que isto é o melhor que podemos, enquanto o
artigo sobre o desequilíbrio da disponibilidade do
tratamento nas zonas rurais e urbanas também traz
em questão a noção de que os que precisam de
tratamento têm acesso ao mesmo, mesmo aos actuais
níveis de financiamento.
Não apenas o tratamento para HIV de é de valor
inestimável em países com poucos recursos, mas mais
evidência está agora a vir à luz que demonstra que o
tratamento é, em si, um dos métodos de prevenção
mais eficazes. Assim, muitos dos artigos que
apresentamos nesta edição espelham esta pesquisa
na esperança de que os legisladores e doadores irão
juntos concluir que este não é o tempo de reduzir
o acesso aos ARVs. Há necessidade de reivindicar
para um maior acesso a tratamento de ARV genérico
e para testagem de diagnóstico menos cara para
permitir que a iniciação e monitoria do tratamento
sejam feitas em países com baixos recursos. E, de
facto, nunca devemos parar de falar de ‘prevenção,
prevenção e prevenção’ – mesmo enquanto
recrutamos tratamento como um principal método
de prevenção.
A transmissão vertical de HIV é a única maior
causa de HIV em pessoas com menos de 15 anos e
providencia o argumento mais convincente para a
advocacia ao tratamento como prevenção. Vamos
regressar para os dias quando dávamos à mãe um
curso de curta duração de ARVs para proteger o seu
bebé e depois deixava o bebé à deriva com uma
possível infecção através do leite da mama; ou uma
morte precoce porque a sua mãe morreu de HIV?
Mas deixe-nos olhar também para o papel que o
HIV desempenha noutras zonas ostensivamente
desligadas que estão a ganhar atenção – mortalidade
materna e neonatal. No Zimbabwe, um estudo de
2007 revelou que 25% de mortalidades maternas
envolvem HIV como uma causa indirecta da
morte. Quando a mãe morre, as oportunidades de
sobrevivência do recém-nascido são seriamente
reduzidas.
Se existisse uma única doença chamada HIV e
víssemos apenas o ressurgimento nesta particular
condição, a redução no financiamento para o
tratamento de HIV poderia ser compreensível. Mas o
HIV carrega todo o hospedeiro de co-morbilidades,
cujo número de baixas por morte irá aumentar
incrementalmente quando o acesso ao tratamento
for reduzido. Talvez a doença com a qual devíamos
estar mais preocupados é a tuberculose (TB), que já
aumentou exponencialmente, enquanto ao mesmo
tempo criando variedades multi-resistentes a
medicamentos (MDR) e extremamente resistentes a
medicamentos (XDR).
Estas doenças ameaçam a todos nós – não
apenas as pessoas vivendo com HIV. O bacilo de TB
é um dos mais omnipresentes nos seres humanos e
prospera em condições de pobreza e superlotação. É
facilmente propagado com a crescente mobilidade
África Ganha Sempre que Você se Prevenir Contra HIV
Cont par pagina 1
e deslocação aérea internacional; tornando MDR e
XDR TB um sério risco para toda a gente com quem
a pessoa infectada entrar em contacto. Os custos de
cuidados sanitários de epidemias significativas de
MDR e XDR TB, para não mencionar a TB ‘ordinária’ ,
juntamente com uma apavorante taxa de morte, irá
custar a humanidade muito mais que a continuação
para assegurar o acesso universal ao tratamento de
ARV.
Equipa do Objectivo da África fixando uma tenda, durante uma das suas campanhas de estrada de SIDA
propagação de HIV na região. A fim de maximizar o
impacto e assegurar a relevância e sustentabilidade,
a equipa associou-se as organizações locais em cada
uma das zonas visitadas. Os peritos locais guiaram
uma equipa sobre assuntos específicos relacionados
com o HIV que foram de maior relevância para as
comunidades em questão.
Regularmente, entre 1.000 e 2.000 pessoas se
juntaram para participar em eventos de HIV e assistir
jogos do Campeonato Mundial de Futebol – muito
acima das expectativas. Para o primeiro jogo perto
do Lago Vitória no Quénia, acima de 1.000 pessoas
que se juntaram para assistir peças teatrais com
enfoque nos diversos assuntos de HIV apresentadas
pela escola local e grupos juvenis, e para visitar
pavilhões de informação representando todas as
organizações de saúde locais que tinham se juntado
para promover as suas actividades relativas ao HIV
e para partilhar a informação sobre os serviços
prestados com os que se juntaram para o evento.
O evento foi dirigido pelo Coordenador
Distrital de SIDA e STI (DASCO) para Mbita, Quénia
Ocidental, onde o jogo foi realizado. O senhor
Okomo explicou que em parceria com o Objectivo
da África, a sua organização “...queria aproveitar e
segui-los. Sabemos que a comunidade ama o futebol
e queríamos transmitir para ela mensagens de
prevenção e gestão de HIV.”
Nenhum outro desporto na região tem a
capacidade de atrair demasiada atenção – o futebol
é jogado e seguido com paixão em África. Nas
comunidades rurais, isoladas tais como aquelas
visitadas durante a campanha do Objectivo da
África de 2010, o futebol é um dos poucos desportos
acessíveis a todos.
Em muitos eventos, os parceiros arranjaram para
um ATV ser feito no local. Num evento memorável
no Lago Baringo, também no Quénia, 28 pessoas
foram testadas durante a segunda parte do jogo.
Embora baixo em comparação com muitas pessoas
que participam no jogo, o Chefe e o médico
explicaram que ninguém tinha se voluntariado para
a testagem em eventos de ATV anteriores realizados
na aldeia. De facto, o médico quase desmantelava
o seu local de testagem durante o intervalo
quando apenas uma pessoa tinha aparecido para a
testagem durante os primeiros 45 minutos do jogo.
Porém, depois da identificação de muitos líderes
jovens no grupo, e encorajando-os para aproveitar
a oportunidade para aconselhar os outros na
audiência da importância da testagem, uma corrente
estável dos membros da audência foi vista a ir para
o local da testagem. Muitas pessoas realmente
optaram em estar na linha para a testagem em
vez de assistir a segunda parte do jogo. Como
resultado desta grande conquista, foi acordado que
o local de testagem seria disponibilizado também
no dia seguinte para os que não tinham tido a
oportunidade de ser testados. Outras 84 pessoas
assinaram para a ATV do dia seguinte.
Na Zâmbia, os eventos coincidiram com o dia
nacional de ATV que seria celebrado poucos dias
depois do evento da filmagem, no dia 30 de Junho
de 2010. Com isto em mente, a SAfAids e seus
parceiros aproveitaram a oportunidadeto para
mobilizar apoio para a campanha de testagem
de ATV que teria lugar em todo o país. Muitas
discussões relativas ao HIV foram também feitas nos
eventos da Zâmbia, já que o sentido da unidade
e abertura que foi cultivado providenciou um
ambiente muito conducente para a discussão de
assuntos potencialmente controversos, tais como as
inter-ligações entre LGBTI e HIV.
Em Moçambique, uma equipa trabalhou
com a Nweti Trust, um parceiro da campanha
One Love. Magaia, Gestor da Pesquisa da Nweti
Trust, explicou que acima de 70% das pessoas
em Moçambique estão envolvidas em parcerias
múltiplas concorrentes (MCPs) e que esta é uma
razão principal para a taxa nacional de prevalência
de HIV de 16,1%. Depois de filmar a Campanha de
One Love, David envolveu a audência – constituída
principalmente de jovens na sua adolescência
e cerca de 25 anos de idade – numa discussão
animada sobre as relações, com enfoque nos riscos
de HIV envolvidos nos diferentes tipos de relações.
3
As Vuvuzelas e camisetes produzidas pela SAfAIDS
e com o lema da SAfAids ‘África Ganha Sempre
que Você Previnir Contra HIV’ foram distribuídas
como prémios para os membros da audência
que responderam
correctamente as
perguntas, ou que
levantaram assuntos
importantes na
discussão. David
explicou porquê a Nweti
Trust escolheu como
parceiro o Objectivo da
África: “Futebol é um
dos eventos que junta
as pessoas - diferentes
raças, cores e crenças.
Assim, muitas pessoas
estão envolvidas nisto
que podemos realmente
disseminar a informação
sobre HIV. Eu penso
que é uma boa coisa
e funciona porque
precisamos ter a inclusão
de HIV em tudo o que fazemos.”
Um outro destaque da campanha foi o evento
realizado no dia 7 de Julho na Suazilândia. O Ministro
da Saúde, S.Excia Bennedict Xaba, excitado pelo
conceito, mobilizou os participantes através da rádio
e televisão antes do evento. Através da sua ajuda e
entusiasmo, a ocasião tornou-se um evento nacional,
começando às 9 de manhã e continuando durante
todo o dia.
Com a participação de cerca de 4.000 pessoas
e muitas organizações locais e internacionais
representadas; o dia providenciou uma excelente
oportunidade para alcançar as pessoas com
informação de HIV como meio para lidar com HIV
no país com a mais alta prevalência no mundo.
Actualmente, a Suazilândia está a implementar
uma grande campanha para encorajar a circuncisão
masculina, dado que o Governo prometeu uma
taxa de circuncisão de 100% entre homens jovens.
O evento do Objectivo da África proporcionou ao
PSI uma oportunidade para aconselhar centenas de
4
jovens masculinos sobre os benefícios de circuncisão
médica masculina, assim como o registo de mais de
100 para o procedimento. Um torneio de futebol e
netbol foi também realizado para todas as escolas
locais na zona. Na cerimónia
de entrega do prémio, o
senhor Xaba falou para os
capitães das equipas de
futebol e apelou para criarem
clubes de saúde nas suas
diferentes escolas. Mostrando
o seu cometimento pessoal,
o senhor Xaba prometeu
colocar um financiamento
para quaisquer grupos que
foram estabelecidos, assim
como assisti-los de qualquer
forma que pudesse. A sua
ideia era de que estes jovens
do sexo masculino seriam
líderes para a sua geração
e seriam instrumentais na
persuasão dos seus amigos e
colegas de turma para parar a
propagação do HIV.
Em toda a campanha, os materiais da SAfAIDS,
q
que incluíam pacotes contendo autocolantes,
p
preservativos, postais, folhetos e cartazes; e bolas
d
de futebol com marcas do lema, assim como as
vvuvuzelas e camisetes, provaram um grande sucesso.
G
Geralmente, os membros da audiência ficavam
absorvidos nos folhetos distribuídos sem notar que
os objectivos estavam a ser atingidos!
Esta não é a primeira expedição do Objectivo da
África – o conceito evoluiu a partir do Campeonato
Mundial de Futebol de 2006 - durante o qual uma
equipa viajou de Quénia para a Costa Ocidental da
Namíbia. Depois dos grandes sucessos atingidos
através desta campanha, está claro que não será a
última.
A campanha do Objectivo da África para 2010
tem o apoio do Governo do Canada, da Fundação
Dinamarquesa para o SIDA, SAfAIDS e PSI Zimbabwe.
Formação Regional sobre o Sistema de
Informação de Desenvolvimento (DevInfo)
A Equipa de Apoio Regional da UNSIDA da
África Austral e Oriental co-facilitou uma formação
de quatro dias sobre o Sistema de Informação de
Desenvolvimento (DevInfo), de 15 a 19 de Fevereiro
de 2010, em Joanesburgo, África do Sul. A formação
teve a participação do pessoal da Equipa Regional de
Apoio e membros da Equipa Regional de SIDA para
África Austral e Oriental (RATESA), que aprendeu usar
e direccionar o DevInfo para gerir dados estatísticos
sobre HIV específico à região.
O desenvolvimento duma base de dados
do DevInfo específico para África Austral e
Oriental foi motivado pela crescente procura
de dados estatísticos sólidos e acessíveis sobre
as tendências da pandemia de HIV e acordados
nacional e internacionalmente sobre os objectivos
de prevenção, tratamento, cuidado e apoio de HIV
(incluindo ODMs).
O DevInfo é um sistema de base de dados
que pode ser usado para organizar, armazenar e
apresentar dados de forma uniforme para facilitar
a partilha de dados a nível nacional, regional e
internacional em todos os departamentos do
governo, das Nações Unidas, organizações da
sociedade civil e parceiros de desenvolvimento. O
DevInfo contém características simples e amigáveis
ao utente que torna fácil produzir tabelas, gráficos
e mapas para inclusão nos relatórios, materiais de
apresentações e advocacia.
O software suporta indicadores padrão (os
48 Indicadores dos ODM) assim como indicadores
definidos para o utente.
Wayne Gill, Conselheiro Regional de Monitoria
e Avaliação da UNSIDA para África Austral e Oriental,
disse: “Espera-se que um armazém regional de
dados se torne uma ferramenta essencial para a
ONUSIDA e membros da RATESA para mapear as
tendências em mudança da pandemia de HIV e
monitorar o progresso sobre as prioridades nacionais
e internacionais, tais como Acesso Universal e os
Objectivos de Desenvolvimento do Milénio. Em
adição, com o novo mecanismo de troca de dados
dos Sistemas de Informação de Resposta Nacional
Automática (CRIS), os indicadores da UNGASS irão ser
facilmente actualizados”.
Espera-se que um armazém regional de dados
melhore a acessibilidade e disponibilidade de dados
e ajude a todos os utentes para gerar relatórios,
mapas, tabelas, apresentações e outros materiais
actualizados indispensáveis a políticas sólidas e
formulação de decisões.
A base de dados foi lançada no dia 4 de Junho de
2010. Para informação adicional, contactar Wayne Gill em
[email protected] ou +27 11 517 15 59
Director Executivo da ONUSIDA
lança a campanha Nacional de
onselhamento de Testagem de HIV
na África do Sul
O Director Executivo da ONUSIDA, senhor Sidibé,
juntou-se ao Presidente da África do Sul, Jacob Zuma,
ao Ministro da Saúde, Dr.
Aaron Motsoaledi,
e a Governadora de
Gauteng, senhora
Nomvula Mokonyane,
para o lançamento
da maior campanha
mundial de testagem e
aconselhamento de HIV
no Hospital de Natalspruit
em Erkuhuleni, leste de
Joanesburgo no dia 25 de
Abril de 2010.
A campanha, que
espera testar 15 milhões
pessoas até ao fim de
Junho 2011, tem o
objectivo de providenciar
O Director Executivo da
medicamentos
ONUSIDA, senhor Sidibé
VOLUME
VOLUME
1616
– PUBLICAÇÃO
– PUBLICAÇÃO
2 >2 2010
> 2010
5
antiretrovirais a 80% dos sul africanos com
necessidade de tratamento. A campanha de
prevenção inclui um aumento na provisão de
preservativos masculinos de 450 milhões para mais
de 1,5 biliões de preservativos.
O senhor Sidibé elogiou o Presidente Zuma
e o Ministro Motsoaledi pela sua liderança e
cometimento para a resposta de HIV na África do Sul
e a mobilização sem precedentes dos sul africanos
para a testagem de HIV. Esta campanha “é a maior
mobilização nacional na África do Sul à volta dum
único assunto desde o fim do apartheid”, disse Sidibé.
“A testagem de 15 milhões de pessoas até ao fim de
2011 é o maior programa no mundo que já vimos.
É histórico”.
O Senhor Sidibé e o Ministro Motsoaledi fizeram
ginástica logo de manhã e depois juntaram-se
ao Presidente Zuma, funcionários do governo e
representantes da sociedade civil na apresentação
de discursos oficiais. O lançamento também incluiu
actuações de artistas da África do Sul, Choome, Arthur
Mofokate e Ihashi Elimhlophe que cantaram canções
carregadas de mensagens sobre a importância de as
pessoas serem testadas.
Na sua intervenção, o Presidente Zuma divulgou
o seu estado seronegativo e encorajou aos sul
africanos a fazerem testes regularmente sem, porém,
serem obrigados a divulgar o seu estado. “O estado
“Devemos trabalhar muito, juntos, para
lutar contra as percepções e o estigma, ele
disse. “Devemos fazer todos os sul africanos
compreenderem que as pessoas vivendo com HIV
não cometeram nenhum crime e que têm direitos
como qualquer outro cidadão”.
A África do Sul tem a maior população do mundo
de pessoas vivendo com HIV; aproximadamente 5,7
milhões de pessoas no país estão a viver com HIV,
representando quase um sexto do encargo mundial
da doença e aproximadamente 18% de adultos na
África do Sul.
RECURSOS
Comissão Permanente Inter-Agências
Abordando HIV em Directrizes de Contextos
Humanitários
As directrizes do Comissão Permanente Inter-Agências
(IASC) para a Abordagem de HIV em Contextos
Humanitários foram concluídas e estão actualmente a
ser publicadas e distribuídas. Está a ser desenvolvido
um pacote de formação para a disseminação das
Directrizes no Zimbabwe (planificado para Maio
de 2010), República Democrática do Congo, Sul do
Sudão e República Centro Africana. Estes países foram
seleccionados pelo Grupo de Trabalho Global sobre HIV
em Contextos Humanitários, que fez a revisão
e
das Directrizes durante os últimos três anos.
d
Um Grupo de Trabalho Regional da
Inter-Agências sobre HIV em Contextos
In
Humanitários para África Oriental, Central e
H
África Austral seleccionou o Malawi e Quénia,
Á
rrespectivamente, como países adicionais para a
disseminação deste ano.
d
PPara as Directrizes sobre a Abordagem de HIV
eem Contextos Humanitários, ver:
http://www.unaidsrstesa.org/files/u1/IASC_
h
HIV_Guidelines_2009_.pdf
H
Fomento da Revolução para HIV
F
O ano de 2010 é o ano definido pela ONU
p
para atingir o acesso universal à prevenção,
ttratamento, cuidados e apoio de HIV.
No ano passado, a ONUSIDA definiu
n
nove prioridades para o Programa Conjunto
Legenda da imagem - O lançamento foi aberto com canções
com objectivos altos, mas alcançáveis. Sete
carregadas de mensagens sobre a importância de as pessoas
dos objectivos focalizam na prevenção,
serem testadas
colectivamente destacando o apelo da
ONUSIDA pela “revolução de prevenção”
- uma revolução que reconhece a
de HIV de qualquer pessoa é privado e confidencial.
heterogeneidade da pandemia de HIV, providencia
A divulgação é uma decisão individual. Devemos
uma prevenção mais direccionada para os grupos
respeitar as decisões dos que escolhem manter o seu
mais em risco e reverte o sub-investimento
estado confidencial, seja positivo ou negativo”, ele disse.
sistemático nas intervenções de prevenção.
O Presidente Zuma disse que a campanha de
testagem e aconselhamento tem o objectivo de mudar
Fonte: The Lancet, Volume 375, Issue 9714, Pages 533 as atitudes e retirar o estigma associado ao HIV.
535, 13 February 2010, ver
http://www.unaidsrstesa.org/files/u1/Sidibé_
Prevention_Revolution_lancet.pdf
6
Tratamento de HIV poderá prevenir pelo
menos nove em cada dez transmissões
Por Gus Cairns & Kelly Safreed-Harmon
Um estudo sobre a transmissão de HIV entre
casais heterossexuais serodiscordantes de longa
data em África descobriu que a oportunidade
de transmissão é reduzida em pelo menos 90%
se o parceiro seropositivo estiver a fazer terapia
antiretroviral.
Em comparação, este é melhor que a eficácia
de 100% de tentativa de uso de preservativo, que
está na ordem de 85% (com uma alta margem de
incerteza).
Houve uma transmissão dum parceiro
que estava a seguir terapia de HIV, porém, a
apresentadora Deborah Donnell disse que
isto indicava que o conselho para os casais
serodiscordantes de que devem manter sexo mais
seguro não deve mudar, mesmo quando o parceiro
seropositivo estivesse em tratamento.
A proporção dos casais que tiveram sexo
desprotegido realmente baixou quando o parceiro
seropositivo começou o tratamento, aliviando
medos sobre a mudança de comportamento, pelo
menos nesta população e a curto prazo.
A outra importante conclusão deste estudo
foi de que os parceiros não tratados com
contagem de CD4 abaixo de 200 células/mm3
foram aproximadamente cinco vezes com mais
probabilidade de transmitir HIV do que aqueles
com contagem de CD4 acima de 350 células/mm3,
fortalecendo o caso para alargar a provisão de
antiretrovirais (ARV) para todas
as pessoas com baixa contagem
de CD4.
Parceiros no
Estudo de
Prevenção
Este sub-estudo foi puramente observacional
– não foi de pessoas ao acaso para a terapia de
HIV – assim os seus resultados não podem ser
considerados como conclusivos. Donnell sublinhou
que para isso, teremos que esperar pelos resultados
do estudo de HTPN 052, que está actualmente em
curso.
No estudo, foram incluídos 3.381 casais
serodiscordantes de sete países da África Austral
e Oriental. A idade média das mulheres no estudo
foi de 29 e 37 homens, e dois-terços dos parceiros
seropositivos eram mulheres. Todos os parceiros
seropositivos tinham HSV-2.
Na linha de base, cerca de 30% dos parceiros
reportaram ter tido sexo desprotegido com o seu
parceiro no mês anterior.
Ninguém estava em tratamento de HIV na linha
de base e um dos critérios da inclusão do estudo foi
de que o parceiro seropositivo tinha que ter uma
contagem de CD4 acima de 250 células/mm3. Uma
contagem média de CD4 da linha de base era acima
de 400 células/mm3.
A contagem de CD4 foi feita em cada seis meses
e avaliado o estado serológico. A terapia de ARV
foi apurada através de auto-relatório: não houve
nenhuma confirmação independente de que as
pessoas estavam de facto a fazer a terapia de HIV.
As mulheres a fazerem terapia a curto prazo para
a prevenção da transmissão de mãe para bebé
(PMTCT) não foram contadas
como estando a seguir ARVs,
e cerca de um-terço das
mulheres de facto tomavam
ARVs para este propósito há
um determinado tempo.
Durante o estudo, 349
pessoas, cerca de 10% do
total, iniciaram o tratamento
de HIV. Aproximadamente
metade das pessoas que
iniciaram o tratamento tinha
uma contagem de CD4 inferior
a 200 células/mm3 no início
e um-terço entre 200 e 350
células/mm3.
Houve 151 novas Infecções de HIV no estudo.
Um aspecto importante do estudo foi de que o vírus
de imunodeficiência humana na transmissão e os
parceiros infectados estavam sequenciados para
mostrar que a nova infecção tinha de facto vindo
Parceiros não
tratados tinham
mais probabilidade
de transmitir HIV
se tivessem baixa
contagem de CD4. s
Este foi um sub-estudo
nos Parceiros no Estudo de
Prevenção, um grande estudo
randomizado controlado
concebido para ver se o
tratamento para vírus de herpes
genital HSV-2 poderia reduzir a
transmissão de HIV. O principal estudo, como
reportado na Conferência de IAS do ano passado
na Cidade do Cabo, descobriu que o tratamento de
herpes era ineficaz como prevenção de HIV.
VOLUME
VOLUME
1616
– PUBLICAÇÃO
– PUBLICAÇÃO
2 >2 2010
> 2010
7
O risco relativo da transmissão
dum parceiro a tomar ARVs,
quando ajustado a tempo no
estudo e contagem de CD4, foi
de 0,08; uma redução de 92% na
transmissão de HIV.
dum parceiro a longo prazo, e 108 estavam assim
ligados: assim 28,5% das infecções vieram de alguém
que não era o parceiro primário. Cinco destas 108
transmissões foram excluídas porque o estado de
ARV do parceiro era desconhecido e uma porque o
parceiro seropositivo era uma mulher que tomava
ARVs para PTMPF.
Apenas uma das transmissões veio dum
parceiro tomando ARVs.
Quando a incidência de HIV foi calculada em
termos de pessoa-anos de seguimento, os utentes
de antiretrovirais e seus parceiros tinham uma taxa
de transmissão de 0,39 por 100 pessoa-anos (1 caso
÷ 256 pessoa-anos) (95% intervalo de confiança [CI],
0,09-2,18). Os não utentes de antiretrovirais e seus
parceiros tinham uma taxa de transmissão de 2,23
por 100 pessoa-anos (102 casos ÷ 4.851 pessoaanos) (95% CI, 1,84-2,70).
Isto significava um risco relativo de transmissão
dum parceiro tomando ARVs, quando ajustado pelo
tempo no estudo e contagem de CD4, foi de 0,08;
uma redução de 92% na transmissão de HIV.
Algumas diferenças significativas foram
observadas entre sub-séries dos participantes
do estudo. Uma proporção mais alta de homens
(12%) do que mulheres (9%) iniciou terapia de
antiretrovirais (p = 0.01). os homens iniciaram a
terapia de antiretrovirais numa contagem média das
células CD4 de 192 células/mm3, enquanto a média
para as mulheres foi de 204 células/mm3 (p = 0,05).
O único caso da transmissão envolveu um
homem que iniciou ARVs 18 dias antes da sua visita
de estudo de 12 meses. Nesta visita, o seu parceiro
testou seropositivo, tendo sido negativo no mês 9.
A sua contagem de CD4 foi na ordem de 200 a 350
células/mm3.
Os parceiros não tratados tinham mais
probabilidade de transmitir HIV se tivessem uma
baixa contagem de CD4. A incidência anual de HIV
entre parceiros seronegativos foi de 8,79% se o seu
parceiro tivesse uma contagem de CD4 inferior a 200
células/mm3, 2,79 para a contagem de CD4 entre
200 e 350 células/mm3, 1,70 entre 350 e 500 células/
mm3, e 1,82 para CD4s acima de 500 células/mm3.
O sexo desprotegido baixou quando os
parceiros começaram os ARVs. Antes do tratamento
de ARV, 6,2% dos parceiros reportaram sexo
desprotegido no mês anterior: 3,7% reportaram
8
depois do início do tratamento não houve mudança
na frequência sexual .
Este estudo teve muitas limitações: não foi
aleatorio, o estado de ARV baseou-se no autorelatório e a transmissão e dados comportamentais
foram apenas seguidos por um máximo de dois
anos. Usando uma única transmissão para calcular
o risco de infecção por uma pessoa tomando ARVs
envolve uma análise estatística sofisticada e, como
notado acima, um intervalo de confiança muito
grande.
Os membros da audiência também comentaram
que a incidência das doenças de transmissão sexual
foi baixa (como, de facto, foram os sintomas de
herpes) e que um estudo similar devia ser realizado
em homens homossexuais.
Não obstante, Donnell comentou que os ARVs
parecem conferir um benefício significativo de
prevenção em todos os intervalos de células CD4
e este estudo vai de alguma forma rumo à sua
correcta quantificação.
É vital que a evidência produzida
pela pesquisa deste tipo
seja destacada no seio das
comunidades e entre as pessoas
com influência nas organizações
doadoras. O acesso universal
ao tratamento é a forma mais
eficiente de garantir que as taxas
de transmissão e novas infecções
sejam reduzidas e é vital que os
fundos para os programas de
tratamento de ARV não sejam
cortados, como actualmente
ameaçados, mas ao contrário,
aumentados e alargados.
Referência: ARTE de Donnell D e outros e risco da
transmissão HIV-1 heterossexual nos pares HIV-1
africanos serodiscordant: um estudo em perspectiva
multinacional. Décima sétima conferência sobre
Retroviruses e infecções oportunistas, San Francisco,
abstrato 136, 2010. Cortesia Reprinted de AIDSMAP
http://www.aidsmap.com/en/news/062B2F32-1B294CCA-A047-820E21721D9B.asp
Uma questão de vida e morte:
Homofobia ameaça trabalho de
prevenção de HIV em África
Por Carolyn Hanson
Em Fevereiro, os educadores de pares numa
clínica de HIV no Quénia, que presta serviço
aos homens que têm sexo com outros homens
(MSM) foram selvaticamente espancados por uma
multidão anti-homossexual que regou alguns dos
homens com petróleo e tentou queimá-los. No
Malawi, um líder dum grupo de base trabalhando
para parar o HIV entre MSM foi à estação da
polícia local para apresentar uma queixa depois
dum arrombamento do seu escritório – e foi
detido por distribuir materiais de prevenção de
HIV que a polícia considerava “pornográfico.” E no
Uganda, a legislatura do país está a considerar
seriamente as leis anti-homossexuais que iriam
tornar fazer sexo consensual entre adultos
seropositivos punível pela morte.
Uma onda de retórica e violência
homofóbicas em alguns países
africanos está a prejudicar os
esforços para combater as altas
taxas de HIV entre MSM.
A homofobia, de facto, está presente em
todo o país. Mas uma onda de retórica e violência
homofóbicas em alguns países africanos está
a prejudicar os esforços para combater as altas
taxas de HIV entre MSM. Activistas dos direitos
humanos, activistas de SIDA e organizações
de MSM de base - incluindo muitos grupos
financiados pela Iniciativa de MSM de amfAR – diz
que o progresso que tinha sido feito ao longo dos
últimos anos em atingir os MSM africanos está
a ser ameaçado por um novo clima de medo e
repressão que está a atingir partes do continente.
Uganda: “Seremos forçados
a trabalhar na clandestinidade”
O comportamento sexual de pessoas do mesmo
sexo foi há muito tempo banido no Uganda, mas
a guerra nacional contra a homossexualidade
começou a escalar na primavera de 2009, quando
muitos clérigos evangélicos dos EUA fizeram uma
visita para orientar uma série de palestras contra a
‘agenda antissexual’. Entre o fervor anti-homossexual
que seguiu, em Outubro, o membro do Parlamento
David Bahati introduziu uma legislação antihomossexual no Parlamento.
A proposta lei iria impor a pena de morte
para a ‘homossexualidade agravada’, que inclui
quaisquer actividades sexuais de pessoas
do mesmo sexo por pessoas seropositivas.
Ela aplica até a prisão perpétua para alguém
condenado pela homossexualidade ou tentativa
de homossexualidade. Seria também aplicada a
pena de prisão a alguém que conhece da conduta
homossexual e não a reporta - efectivamente
criminalizando os esforços de qualquer pessoa
que providencie serviços de HIV aos membros da
comunidade de lésbicas, homossexuais, bissexuais e
transexuais (LGBT).
Pepe Julian Onziema é o Coordenador
do Programa de HIV/SIDA na Minorias Sexuais
do Uganda (SMUG), que recebeu um prémio
comunitário da iniciativa de MSM de amfAR pela
advocacia e extensão com o objectivo de restringir
a propagação do HIV entre MSM. Ao longo de vários
meses, Onziema explicou que a oposição vocal de
SMUG em relação ao decreto lei tornou a meta da
cobertura sensacional da imprensa e criou medos
que qualquer pessoa associada com a organização
será sujeita à violência ou detenção.
A provisão dos serviços de HIV tornou-se quase
impossível. “Referíamos os nossos clientes a médicos
que tinham aceite ajudar-nos, mas torna-se difícil
continuar porque têm medo que algo aconteça nos
seus empregos”, Onziema explicou. “Um médico
ainda consegue dar-nos preservativos, que somos
capazes de distribuir para os MSM através da
organização dos homens. Mas estamos limitados no
número de pessoas que somos capazes de atingir”.
9
Se o decreto-lei for aprovado, Onziema
reconhece, a SMUG será incapaz de continuar
a trabalhar abertamente com os membros da
comunidade de LGBT. “Seremos forçados a trabalhar
na clandestinidade, e isso irá apenas aumentar os
casos de abuso e Infecção de HIV” .
Malawi: “Você pode correr, mas
não“POLÍCIA
podeCAÇA
esconder-se”
HOMOSSEXUAIS
PROEMINENTES.” Este título na edição de 28 de
Fevereiro de 2010 do Jornal malawiano em letras
garrafais em cima duma fotografia de dois homens,
cuja detenção nos finais de Dezembro de 2009
por terem realizado uma cerimónia tradicional de
noivado precipitou uma onda de hostilidade antihomossexual no Malawi. A primeira linha da história
cia para
transmite uma mensagem chocante da polícia
m
os ‘famosos homossexuais’ que alega estarem
a providenciar encorajamento para
os homens noivados e distribuição de
pornografia: “Você pode correr, mas não
pode esconder-se”.
As ‘proeminentes pessoas’ descritas
no artigo são, de facto, membros de
amfAR- grupo de ajuda de base, Centro de
Desenvolvimento das Pessoas (CEDEP), que
providencia a testagem, aconselhamento
de HIV e extensão para MSM e outros gruposs
vulneráveis. A ‘pornografia homossexual’
em questão? DVDs e panfletos informativos
sobre a prevenção de HIV.
Até à altura em que este artigo
inflamatório apareceu, o pessoal de CEDEP
rio
tinha já sido forçado a encerrar o seu escritório
e,
em Blantyre e mudar para a capital, Lilongwe,
depois de dois trabalhadores da saúde da
organização terem sido detidos.
Em Lilongwe, tem sido impossível para CEDEP
continuar as suas actividades de prevenção de
HIV. “Queríamos conduzir um grande estudo
para determinar o tamanho da população de
MSM no Malawi. Mas não podemos fazer isso
agora porque as pessoas não irão aceitar serem
entrevistadas,” explicou o Director de CEDEP, Gift
Trapence. “A comunidade de MSM não pode aceder
a testagem porque foi obrigada a trabalhar na
clandestinidade. Essas pessoas têm medo da polícia
– e as reportagens da imprensa estão a aumentar
a ameaça. A imprensa tem estado a publicar
declarações da polícia dizendo que tem uma lista de
homossexuais e que serão todos detidos”.
Em resumo, ele disse: “Os programas relativos ao
HIV pararam. Estamos apenas a fazer advocacia para
ver se esta situação pode ser melhorada”.
Uganda MSM: Um
treinamento para educadores
do par de MSM em SOBERBO em Uganda.
Devido aos interesses da privacidade e da segurança,
homens
declinados
mostrar suas
caras na
f
fotografi
a. Foto:
Pepe Onziema
juliano
Peterr Njane (direito) e seu colega Solomon Wambua está entre aqueles que trabalham para aumen
aumentar a
consciência de HIV and AIDS entre MSM, de Kenya. Foto: Kelli Anderson
1
10
Em maio 2010 uma comissão apontada por Yowerei Museveni recomendou retirar a conta http://en.wikipedia.org/wiki/Uganda_Anti-Homosexuality_Bill#cite_note
Quénia: “Não há actividades
de prevenção [para MSM] em
curso
agora.”
No Quénia, um ataque de 12 de Fevereiro
numa clínica de HIV na cidade costeira de Mtwapa,
perto de Mombasa, surgiu depois dum rumor de
que dois homens locais estavam a planificar ali uma
cerimónia de casamento. Incitada por reportagens
da rádio local sobre o alegado casamento e por
líderes religiosos que discutiram o assunto durante
as orações da Sexta Feira, uma multidão de várias
centenas atacou a clínica no Instituto de Pesquisa
Médica do Quénia (KEMRI), que implementa um
programa de HIV para MSM. A violência alastrou-se,
à medida que as multidões enfurecidas atacavam as
casas dos homens conhecidos ou suspeitos como
sendo MSM.
A polícia foi capaz de reprimir a violência –
através da detenção de seis dos homens que tinham
sido atacados pela multidão. Peter Njane, director
do grupo Ishtar MSM financiado pela amfAR, esteve
envolvido nos esforços de libertar os homens
da custódia e está agora a trabalhar com outros
activistas para garantir a sua segurança.
Os serviços de HIV na zona dos ataques foram
desde então paralisados. “As pessoas costumavam
obter os seus antiretrovirais em KEMRI”, disse Njane.
“Enquanto estiver encerrado, não há provisão de
preservativos e lubrificantes e não há serviços
médicos para esta comunidade. Algumas destas
coisas, tais como lubrificantes, estão disponíveis em
qualquer lugar noutros sítios. Não há actividades de
prevenção em curso neste momento”.
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Mesmo quando a clínica for capaz de
recomeçar os serviços de HIV, o medo persistente
não será facilmente dissipado, tornando mesmo
mais difícil para atingir a população vulnerável.
“Alguns dos homens que foram atacados não têm
certeza se serão capazes de regressar ao serviço
como educadores de pares”, disse Njane.
“E estamos a ouvir doutras organizações de
SIDA na zona que as pessoas têm medo de ir aos
seus serviços para reuniões”.
Uma
mudança da maré?
Apesar do medo e discriminação - mesmo
a violência e ameaça de serem processados
judicialmente - os que trabalham na linha da
frente na luta pelos serviços de HIV para MSM
permanecem determinados a continuar a sua luta.
Alguns até podem ver a maré a mudar - devagar
mas certamente - a seu favor.
“Há cinco anos, as pessoas não falavam sobre
homossexualidade mas agora tenho diálogos
sobre o mesmo tópico”, disse o queniano Njane.
A crescente atenção da imprensa, ele explicou,
deu à Ishtar MSM uma inesperada plataforma para
atingir os MSM com mensagens de prevenção. “Mais
pessoas sabem sobre a nossa iniciativa. Depois de
termos sido mencionados na imprensa, o nosso
sítio da Internet ficava sempre congestionado.
As pessoas que precisam de informação vêm ter
connosco”.
Em Malawi, Trapence e os seus colegas
permanecem famosos activistas para MSM e outras
minorias, falando para líderes e activistas em casa e
no estrangeiro, e arriscando a sua própria segurança
por falar para a imprensa. Ele tem razão de esperar
que pelo menos alguns no Governo do Malawi
serão receptivos para a sua mensagem. Graças
aos esforços de advocacia de CEDEP, em 2009 os
MSM foram incluídos pela primeira vez no plano
estratégico nacional do Malawi sobre HIV e SIDA.
No Uganda, o SMUG é pioneiro nos esforços
para vencer o decreto-lei de anti-homossexualidade.
Nos princípios de Março, os líderes de SMUG foram
parte duma delegação, incluindo provedores de
serviço de SIDA, activistas dos direitos humanos e
religiosos que apresentaram uma petição assinada
por mais de 450.000 pessoas ao Presidente do
Parlamento do Uganda.
Confrontado com uma intensa pressão de
todo o mundo, Uganda poderá retirar algumas das
disposições mais severas do decreto lei, incluindo
a pena de morte. Mas os opositores indicam que
a aprovação da legislação em qualquer forma
irá mutilar os esforços para combater o HIV no
seio dos MSM do Uganda. Ao conduzi-los para a
clandestinidade e negá-los o acesso à prevenção
e tratamento para a salvação, Uganda irá –
independentemente do que a lei diz – estar a dar a
estes homens uma sentença de morte.
Este artigopublicou-se original naintrodução da mola 2010 das inovações: O boletim de notícias do Amfar, a fundaçãopara a pesquisa do AIDS, e
no website dos Amfar, www.amfar.org. Amfar é dedicado a terminar a epidemia de SIDA global com a pesquisainovativa.
VOLUME
VOLUME
1616
– PUBLICAÇÃO
– PUBLICAÇÃO
2 >2 2010
> 2010
11
Acesso ao tratamento e cuidados de HIV:
As zonas rurais Zimbabweanas estão a
Por Vakai Matutu
Em 2002, o Governo do Zimbabwe declarou
o HIV e SIDA uma emergência nacional. Isto foi
seguido pela adopção duma escalada resposta
multi-sectorial compreensiva para a epidemia
coordenada pelo Conselho Nacional do Combate
ao SIDA. Estes esforços multi-sectoriais viram a
global prevalência de HIV na população adulta
(15-49 anos) doZimbabwe cair duma estimativa
máxima de 24,6% em 2003 para 13,7% em 2009.
Apesar destes esforços, o país registou significativos
impactos negativos da pandemia. Os aspectos mais
importantes dignos de realce são os crescentes
números de órfãos e crianças vulneráveis devido ao
SIDA e a alta morbidade e mortalidade em todos os
sectores da economia e da população. A pandemia
de HIV causou uma grande pressão nos recursos
orçamentais num contexto de constrangimentos
de recursos como é o caso do Zimbabwe, que viu
o sistema nacional de prestação da saúde sendo
sobrecarregado pela procura dos seus serviços, ao
mesmo tempo que a capacidade estava a diminuir
devido aos limitados recursos e grande redução do
pessoal entre os trabalhadores de saúde.
As estimativas de HIV de 2009 colocam a
prevalência de HIV em adultos em 13,7%, enquanto
a prevalência de HIV pelo lugar de residência é
de 14,4% para a zona urbana e 16,1% para a zona
rural. Para os últimos dois anos, a prevalência
rural (em 16,4% em 2008) foi mais alta do que a
urbana (15,3% em 2008), apesar de o Relatório
das Estimativas de HIV de 2009 acautelarem que
esta tendência poderá ser devido à reclassificação
dos dados do censo e a possível sobreposição da
clientela entre as zonas rurais e urbanas, dado que
historicamente, a prevalência foi mais alta nas zonas
urbanas. O número estimado de pessoas vivendo
com HIV (PVHIV) em 2009 era de 1.102.864, inferior
a 1.103.988 em 2008, incluindo adultos e crianças. A
proporção das mulheres vivendo com HIV mantevese em 60% para os anos de 2008 e 2009.
Este artigo argumenta que apesar da resposta
multi-sectorial ao HIV e SIDA, os homens e mulheres,
adultos e crianças vivendo nas zonas rurais não
beneficiaram de forma igual da resposta multisectorial ao HIV. As zonas rurais estão atrasadas,
especialmente no acesso aos serviços de tratamento
e cuidados. As mulheres ocupam um posto
complexo – elas são as provedoras gratuitas dos
serviços de cuidados de HIV enquanto também são
as mais infectadas e afectadas; acima de tudo, elas
estão num quadro social, económico e cultural que
lhes tira o poder em todas as esferas da vida.
12
O tratamento e cuidados de HIV formam o núcleo
da resposta ao HIV. As principais intervenções são:
o tratamento das infecções oportunísticas (OIs) e
doenças de transmissão sexual (DTS); prevenção da
transmissão da mãe para o filho (PTMPF); terapia
antiretroviral (TARV); aconselhamento, apoio
nutricional; cuidados comunitários e domiciliários
(C& HBC); e testagem e aconselhamento de HIV.
Em 2009, o lema da Campanha do Dia Mundial
Contra o SIDA enfatizou a necessidade de escalonar
os serviços de tratamento e cuidados. Em 2010, o
lema é ‘Acesso Universal e Direitos Humanos: Juntos
Venceremos’. A visão do Conselho Nacional do
Combate ao SIDA é ‘Não Transmissão de HIV, Acesso
universal aos Serviços de HIV e SIDA’.
A pergunta é: com toda a pressão colocada no
acesso universal aos serviços de HIV, porque é que
a reposta multi-sectorial fracassou ser inclusiva no
seu alcance? Permanece exclusiva e as zonas rurais,
as mulheres e crianças estão a perder o comboio de
acesso universal aos serviços de HIV.
Acesso aos serviços de tratamento e cuidados
O acesso ao tratamento é importante na redução
da morbidade, melhoramento da longevidade e
qualidade da vida das pessoas vivendo com HIV.
Porém, o acesso ao TARV depende doutros serviços
importantes. Depende da disponibilidade dos
serviços de testagem e aconselhamento, PTMPF e
da existência de sistemas de apoio psicosocial, boa
nutrição e C&HC. Estes complementam-se um ao
outro e o sucesso ou fracasso de um afecta o outro.
O acesso aos serviços de HIV é geralmente para pessoas
vivendo nas comunidades rurais e peri-urbanas em África
O acesso ao tratamento é
importante na redução da
morbidade, melhoramento da
longevidade e qualidade da
vida das pessoas vivendo com
HIV. Porém, existem sérios fossos
na actual provisão de serviços.
A testagem de HIV é o ponto de entrada para
os cuidados e tratamento de HIV e são essenciais
os programas de apoio pós-teste. Quando uma
comunidade vê os membros comunitários vivendo
com HIV no TARV e a terem vidas normais e
produtivas, motiva para as pessoas irem à testagem.
Porém, as zonas rurais não tiveram o pacote
completo de serviços de apoio complementar,
tratamento e cuidados e os serviços de tratamento
e cuidados continuam a ser fragmentados. As zonas
rurais não têm apoio e financiamento suficientes em
cuidados e tratamento de HIV em comparação com
as zonas urbanas. A pergunta é: porquê?
Os fossos
O acesso ao TARV é fundamental para o
tratamento e cuidados para as PVHIV onde quer
que residam. Porém, existem sérios fossos na actual
provisão de serviços, com limitada colaboração
ou integração na linha dos cuidados para as
PVHIV nas zonas rurais. Os conflitos de interesses
prejudicaram muito o serviço para as comunidades
rurais. A situação é exacerbada pela falta da livre
contagem de CD4, função do fígado e outros testes
que são importantes na iniciação de TARV e gestão
permanente, enquanto a falta crítica de pessoal
qualificado no PTMPF, IO e TARV quebrou a corrente
dos serviços de tratamento e cuidados nas zonas
rurais.
Acesso ao tratamento
As PVHIV vivendo nos distritos como Gokwe
North não têm local de TARV permanente para servir
a população de mais de 240.000 pessoas. Não existe
um hospital distrital em funcionamento e apenas
dois hospitais da missão cuja cobertura e capacidade
são limitadas. Os distritos tais como Gokwe South,
Sanyati e Mhondoro-Ngezi têm um local de TARV
cada mas enfrentam o desafio da sua capacidade
para atingir todos os seus cantos.
Uma pesquisa feita pela Rede e Centro de
Recursos das Mulheres do Zimbabwe (ZWRCN)
concluiu que o acesso ao tratamento na maioria
das comunidades rurais era prejudicado pela falta
de dinheiro, longas distâncias e estradas em más
condições.
• As pessoas devem percorrer distâncias
muito longas a pé ou de carroça de tracção
animal e se for para continuar a viagem
para frente, elas enfrentam um sério desafio
para obter dinheiro de transporte, dado
que as pessoas vivendo nas zonas rurais
têm uma disponibilidade muito limitada de
rendimentos.
• As zonas rurais são as mais afectadas pela
redução do pessoal no sistema de prestação
dos serviços da saúde. Más condições de
comunicações e redes rodoviárias e falta de
serviços são factores de preocupação para o
pessoal; isto no topo da baixa remuneração e
sem incentivos para trabalho nas zonas rurais.
Mulheres e crianças
Para as mães grávidas, as longas distâncias
constituem um grande desafio. Muitas recorrem
a partos domiciliários com a ajuda de parteiras
tradicionais não qualificadas. Isto apresenta graves
riscos de transmissão vertical de HIV, para não
mencionar complicações mortíferas que algumas
mães enfrentam. Em Gokwe North, os partos
domiciliários são uma prática comum devido à
limitada cobertura de instalações sanitárias assim
como crenças religiosas e culturais.
Informação
É vital a informação para a compreensão
e absorção de qualquer serviço sanitário, mas
nas zonas rurais, há disseminação limitada de
informação para ajudar as pessoas a tomar
decisões informadas dado que a imprensa escrita
e electrónica geralmente não as atinge. A pouca
informação que chega a elas está em inglês, em
vez de ser nas línguas nacionais, tais como Shona,
Nbebele e Tonga. O estudo da ZWRCN concluiu que
existe pouco conhecimento de TARV em Shurugwi e
Gwanda.
Alimentação e nutrição
O apoio nutricional e a cobertura dos cuidados
domiciliários compreensivos e eficazes têm
sido baixos, juntamente com baixos salários. As
intervenções têm sido escassas, inconsistentes e
insustentáveis devido à implementação esporádica e
fragmentada.
O CHBC ATLAS (2008), uma produção do
Conselho Nacional de Combate ao SIDA, Ministério
da Saúde e Bem-Estar da Criança, com o apoio de
parceiros tais como Rede de Sida do Zimbabwe
(ZAN) e UNICEF, mostra a variação de distrito a
distrito na cobertura dos serviços de tratamento,
cuidados domiciliários, alimentação e nutrição com
alguns distritos, tais como Insiza, Mazowe, Mwenezi
e Tsholotsho registando 100% em todos os serviços,
13
As mulheres nas zonas rurais
estão no centro de produção,
proporcionando mão-de-obra
gratuita sendo igualmente
provedoras de cuidados
domiciliários, mas a sua pesada
carga horária priva-as do acesso
ao tratamento, especialmente
onde elas devem percorrer
longas distâncias, dado que a
maioria das mulheres não tem
remuneração e são incapazes de
pagar para tratamento médico.
enquanto os outros tinham uma cobertura de zero.
Uzumba Maramba Pfungwe, Guruve, Gokwe North,
Centenary e Zaka tinham apenas 3% de cobertura
nos três serviços.
O Atlas não apresenta detalhes sobre a
qualidade, consistência e compreensibilidade dos
serviços sendo prestados para a comunidade, mas
explica a variação na cobertura no seio dos distritos
como sendo devido à presença ou ausência de
organizações implementadoras, sem conhecimento
sobre o porquê estas organizações estão
ausentes em alguns distritos. As parcerias entre as
organizações implementadoras não foram feitas
devido a diferentes fontes de financiamento e o
desejo de ambas as organizações implementadoras
e os seus doadores quererem fazer os seus nomes
na comunidade.
A Avaliação Nacional de 2006 de C&HBC e o
acesso aos serviços de tratamento concluíram que a
falta de informação e abordagens sobre os serviços
pelas diversas organizações implementadoras
resulta nas actividades de C&HBC e TARV sendo
implementadas de forma desintegrada. Assim, as
deficientes ligações e colaboração do programa
destruíram os sistemas de referência e resultaram
em programas fragmentados com poucas sinergias
e fraca utilização dos recursos, o que custa para as
pessoas rurais e para o país.
Mulheres e crianças
As mulheres continuam marginalizadas, apesar
de constituírem a maioria da população rural e
continuarem no centro da epidemia devido às
relações de poder desiguais e valores socio-culturais
que exigem silêncio, submissão e conformismo.
Estes papéis de género tornam difícil para as
mulheres se protegerem (SAfAIDS, 2004).
As mulheres nas zonas rurais estão no centro
de produção, proporcionando mão-de-obra
gratuita sendo igualmente provedoras de cuidados
domiciliários, mas a sua pesada carga horária
14
privaas o acesso ao tratamento, especialmente onde
elas devem percorrer longas distâncias, dado que a
maioria das mulheres não tem remuneração e são
incapazes de pagar para tratamento médico.
A pior manifestação do desequilíbrio do poder
do género é a violência sexual (MOHCW/NAC, 2004)
e a violência geral contra a mulher. A violência expõe
a mulher à infecção de HIV, rebaixa a sua auto-estima
e afecta a sua habilidade para procurar tratamento e
cuidados para a infecção de HIV.
A Avaliação Nacional de 2006 de C&HBC nota
que C&HBC prestou atenção insuficiente para
as necessidades especiais da criança no TARV.
Nas zonas rurais há uma grande falta de pessoal
qualificado em TARV de pediatria. O seguimento
dos bebés expostos ao HIV é crítico se eles forem
para aceder aos serviços de tratamento e cuidados.
Também existe pouco apoio nutricional para as
crianças vivendo com HIV.
O Futuro
Se for para os fossos destacados neste artigo
serem resolvidos, uma mudança deliberada de
políticas é necessária para assegurar que as zonas
rurais recebam os dividendos da resposta multisectorial ao HIV. A actual resposta de HIV deve
ser escalonada, com um especial enfoque nas
zonas rurais, nas mulheres e crianças. Para atingir
isto, os papéis de coordenação, planificação e
monitoria e avaliação do NAC devem ser apoiados.
O NAC também precisa de ser empoderado para
direccionar ou redireccionar os recursos para reduzir
os actuais fossos. O fracasso da provisão do acesso
universal aos serviços de tratamento e cuidados e
de garantir que as mulheres e crianças nas zonas
rurais tenham acesso universal aos serviços de
tratamento e cuidados podem ser considerados
como uma violação dos direitos humanos e devem
ser abordados o mais rapidamente possível.
Editor: Este artigo destaca o crescente fosso entre
a vida rural e urbana que ocorre em todo o continente
africano. Se for para genuinamente abordarmos os
assuntos de acesso universal ao tratamento, lavagem de
cérebro e pobreza rural, então as agências multilaterais
devem estar preparadas para apoiar o melhoramento
dos programas, abordando a falta de instalações e infraestruturas básicas nas zonas rurais.
Bibliografia
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Ministry of Health and Child Welfare and National AIDS
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Zimbabwe, Harare
National AIDS Council (2006) National Review of Comuity
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Zimbabwe, Harare
SAfAIDS (2004) SAfAIDS News Vol.1, Harare
Zimbabwe Women Resource Centre and Network (sem data)
Picture My Life, Experiences of Women and Men Affected by
HIV/AIDS in Gwanda and Shurugwi, Harare
Vakai Matutu é atualmente coordenador do distrito HIV/AIDS
para Sanyati e Mhondoro-Ngezi. vakaimatutu@ yahoo.co.uk
Testagem e tratamento de HIV para prevenir TB
O diagnóstico precoce de HIV e o início do
tratamento antiretroviral (TARV) seriam as armas
mais importantes na batalha contra a tuberculose
associada ao HIV, mas isto necessitaria duma grande
injecção de recursos na África Austral, onde as duplas
epidemias de TB e HIV reivindicam a maioria das vidas.
Os autores dum artigo, parte dum seriado sobre
TB na revista médica britânica, The Lancet, notam
que a doença foi responsável por mais de um quarto
de dois milhões de mortes atribuídas a doenças
relacionadas com HIV em 2008 e é a causa número
um da doença e morte em pessoas vivendo com
HIV em África, apesar de os esforços para conter a
co-infecção de TB-HIV terem sido “tímidos, lentos e
descoordenados”.
Está em curso uma mudança rumo à testagem e
tratamento precoces de HIV. Muitos países adoptaram
as directrizes de 2009 da Organização Mundial da
Saúde (OMS) que elevaram o limite para o início do
tratamento antiretroviral de uma contagem de CD4
inferior a 200 para 350.
O tratamento precoce de ARV como ferramenta
para prevenir a TB recebeu menos atenção, mas a
realidade é que “muitas pessoas com infecção de
HIV começam o TARV (tratamento antiretroviral)
demasiado tarde, especialmente em África e
já desenvolveram TB até ao tempo em que se
apresentam aos serviços sanitários para cuidados”,
disseram os autores.
O Professor Anthony Harries, Conselheiro Sénior
para a União Internacional Contra a Tuberculose
e Doença do Pulmão e autor principal do artigo,
Muitas pessoas com Infecção
de HIV iniciam o tratamento
antiretroviral demasiado tarde,
especialmente em África e já
desenvolveram a TB até ao
tempo em que se apresentam
aos serviços sanitários
para cuidados.
congratula-se com as directrizes da OMS mas apoia
uma abordagem mais radical, ainda que se sujeitem
a triagens de campo da testagem de HIV de todos os
adultos uma vez por ano e iniciar imediatamente os
ARVs para todas as pessoas cujos testes saírem positivos.
Esta estratégia, baseada em conclusões de
modelo matemático publicadas no The Lancet em
Novembro de 2008, poderia reduzir a prevalência de
HIV para menos de 1% dentro de 50 anos num país
com uma epidemia generalizada, como é o caso da
África do Sul.
Usando o mesmo modelo, Harries e os seus coautores estimaram que a incidência de TB associada
à TB poderia ser mais de metade se o tratamento de
ARV começasse dentro de cinco anos da infecção.
O diagnóstico precoce de HIV e o início do
tratamento antiretroviral (TARV) seriam as armas
mais importantes na batalha contra a tuberculose
associada ao HIV, mas isto necessitaria duma grande
injecção de recursos na África Austral, onde as duplas
epidemias de TB e HIV reivindicam a maioria das vidas.
Os autores dum artigo, parte dum seriado sobre
TB na revista médica britânica, The Lancet, notam
que a doença foi responsável por mais de um quarto
de dois milhões de mortes atribuídas a doenças
relacionadas com HIV em 2008 e é a causa número
um da doença e morte em pessoas vivendo com
Materiais de TB disseminados na reunião em Quénia, 2007
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HIV em África, apesar de os esforços para conter a
co-infecção de TB-HIV terem sido “tímidos, lentos e
descoordenados”.
Os 3Is
Na ausência do diagnóstico precoce e tratamento
de HIV, o artigo de The Lancet argumenta que muitas
vidas poderiam ser salvas pela melhor implementação
de políticas para a prevenção de TB associada ao HIV
conhecida como os 3Is: intensificação da busca activa
da TB, controlo de infecção e terapia preventiva com
isoniazida.
Uma das principais dificuldades na
implementação dos 3Is foi o diagnóstico de TB em
doentes seropositivos, particularmente em países
de baixa renda sem equipamento para conduzir
a testagem de culturas, a forma mais fiável para
diagnosticar a TB, em que as amostras são cultivadas
num líquido especial.
O diagnóstico problemático dificultou por
seu turno o uso de isoniazida para tratar a infecção
latente de TB. O medo de criar resistência
de medicamento por receitá-lo a doentes
com TB não detectada significou que
Botswana é o único país na África Austral
que incorporou esta abordagem nas suas
políticas nacionais de TB.
Harries, que trabalhou como
conselheiro técnico para o Departamento
de HIV/SIDA e o seu programa de controlo
da TB no Malawi, disse que os programas
de HIV devem ser responsáveis pela
implementação dos 3Is, garantindo que os
doentes diagnosticados com HIV recebam
cuidados antes de iniciar o tratamento de
ARV .
“Na maioria dos países pobres da
África, as pessoas fazem o teste de HIV e
talvez nem obtêm a contagem de CD4,
assim alguém faz a avaliação clínica e
decide se o doente está na fase três ou
quatro (quando o tratamento de ARV
geralmente começa). Se o doente estiver
na fase um ou dois (assintomáticos), então
basicamente é dito, “Pode ir e virá ter
connosco quando estiver doente,” disse ele.
“Precisamos de cuidados de pré-TARV:
uma clínica onde as pessoas iriam de três
em três meses para serem testadas e dadas
cotrimoxazol, um antibiótico que ajuda a
prevenir as infecções oportunísticas) ou
isoniazida.”
Uma abordagem mais inovadora,
mas ainda não testada, que Harries e os
seus co-autores propõem no artigo de The
16
Lancet, seria providenciar o tratamento de TB a todos
os pacientes infectados com HIV que estão doentes e
com baixa contagem de CD4.
“Sabemos que é difícil diagnosticar a TB num
contexto [de baixa renda],” disse ele, mas colocando
esses doentes em tratamento de TB, “você previne
que a pessoa transmita TB todas as vezes que vai
à clínica, e se não tiver TB, esta é uma boa terapia
preventiva.”
Harries apelou para uma maior colaboração
entre os programas de TB e de HIV . “No mundo de
HIV/SIDA, o activismo desempenhou essa grande
parte; na comunidade de TB não somos bons a isso.
Devemos ter doentes de TB que foram curados, que
estão articulados e eles devem ser activistas de TB e
trabalhar com activistas de HIV para lidarem com os
legisladores.”
Cortesia Reprinted de Irinmais a noticia:
www.plusnews.org./report.aspx?ReportiD=89188
Crianças cuidando de pais com HIV
Por Dr. Ruth Ivan
Este artigo discute a recente pesquisa que
explorou as experiências e perspectivas de crianças
e jovens cuidando de pais seropositivos no Norte
e Sul global. Apresenta conhecimentos únicos nas
similaridades e diferenças nas experiências das
crianças e dos pais em diversos contextos socioeconómicos, culturais e de bem-estar.
O objectivo da pesquisa, liderada pelo Professor
Saul Becker, da Universidade de Nottingham, e
Dra. Ruth Evans, foi de investigar as experiências,
necessidades e resistência das crianças e jovens
cuidando de pais ou familiares com HIV e SIDA
(‘pequenos cuidadores’). Eles procuraram alguns dos
principais assuntos e desafios a serem abordados se
as políticas, serviços e intervenções para crianças e
famílias afectadas com HIV devem ser mais sensíveis
às suas necessidades.
Usando a evidência da Grã-Bretanha e Tanzânia,
a pesquisa destacou as experiências dos jovens
cuidando de um membro da família com HIV a partir
de múltiplas perspectivas (mães com HIV, jovens e
provedores de serviço), em muitos contextos socioeconómicos, culturais e de bem-estar diferentes. A
pesquisa qualitativa envolveu entrevistas profundas
com 33 crianças e jovens (com 9 – 24 anos) que
cuidavam dum pai ou mãe ou familiar com HIV;
33 mães ou familiares com HIV; e 27 provedores
de serviço na Inglaterra e Tanzânia. Foram usados
métodos de pesquisa participativos com jovens
(incluindo livros de histórias da vida, fotografias e
desenhos) para ganhar o conhecimento de diferentes
domínios nas suas vidas. A maioria dos jovens na
Tanzânia e Grã-Bretanha cuidava duma mãe com
HIV e algumas vezes irmãos com HIV em agregados
familiares apenas com pai ou mãe; a maioria dos
jovens provedores de cuidados é constituída por
raparigas.
Devido às dificuldades no recrutamento
de jovens dos serviços de jovens provedores
de cuidados, a maioria dos respondentes na
amostra da Grã-Bretanha foi recrutada através
de organizações voluntárias e comunitárias que
ajudam os pais e seus filhos vivendo com HIV,
baseados predominantemente em Londres. Desde a
década de 1990, a pandemia global de HIV afectou
negativamente as famílias dos emigrantes africanos
recém-chegados na Grã-Bretanha e a maioria dos
respondentes da Grã-Bretanha vinha das famílias
de emigrantes africanos. Um pequeno número de
famílias tinha um estado inseguro de emigração
que, como a outra pesquisa mostrou, juntou as
suas experiências de viver com HIV. As famílias de
refugiados africanos afectadas com HIV poderão estar
particularmente marginalizadas, dado que enfrentam
as pressões financeiras e emocionais ligadas às
A principal mensagem
emergente da pesquisa é
a necessidade do maior
reconhecimento das políticas
nacionais e globais das
responsabilidades de cuidados
relativos ao género e idade
dos jovens no seio das famílias
afectadas com HIV.
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17
políticas restritas de imigração e asilo, desigualdade
no acesso ao bem-estar, serviços de saúde e serviços
de cuidados sociais, discriminação racial e processos
mais amplos da exclusão social.
A pesquisa revelou o estigma e discriminação
associados com HIV que poderão confrontar os
pais e crianças na Grã-Bretanha e Tanzânia; a
natureza recíproca e interdependente das relações
de provisão de cuidados no seio familiar; as formas
que as responsabilidades de cuidados dos jovens
mudam ao longo do tempo e lugar; as limitações
dos serviços existentes e estratégias para ajudar os
pais e seus filhos com HIV; e os desafios para o futuro
desenvolvimento de políticas, serviços e apoio a níveis
locais, nacionais e globais.
A principal mensagem emergente da pesquisa
é a necessidade do maior reconhecimento das
políticas nacionais e globais das responsabilidades de
cuidados relativos ao género e idade dos jovens no
seio das famílias afectadas com HIV.
A pesquisa destacou a necessidade de maior
engajamento com crianças e famílias e uma
resposta de políticas ‘coordenadas’ dos provedores
estatais, voluntários, privados e informais de
serviço, exigindo uma integração mais estreita dos
seus esforços e serviços. Ao invés de direccionar
o apoio e intervenções apenas para jovens com
responsabilidades de provisão de cuidados, deve
ser adoptada uma abordagem familiar holística para
apoiar as crianças e os pais afectados com HIV.
A evidência da pesquisa destaca o facto de que
as relações de provisão de cuidados no seio familiar
são geralmente caracterizadas por dependência
mútua.
Os jovens geralmente viam as suas
responsabilidades de provisão de cuidados como
‘normais’ e parte das suas responsabilidades
quotidianas rumo à sua família. Também, os pais com
HIV, mesmo aqueles portadores de deficiência física
A provisão de cuidados não é
apenas um processo unidireccional
entre jovens como “provedores
de cuidados” e os seus pais como
‘beneficiários dos cuidados”.
Pelo contrário, está incorporada
nas relações sociais entre filhos,
pais, familiares e membros da
comunidade em geral.
A comunidade baseou voluntários escuta durante um diálogo da comunidade, em Zimbabwe, 2008
18
REVISTA SAfAIDS
mais
Género e sexualidade: perspectivas emergentes da
epidemia heterossexual na África do Sul e implicações
para o risco e prevenção de HIV
Rachel Jewkes1*, Robert Morrell2
Abstracto
A pesquisa mostra que a desigualdade do poder de género em
relações e violência de parceiros íntimos coloca as mulheres
em maior risco de infecção de HIV. Os homens que tiverem
sido violentos contra as suas parceiras têm mais probabilidade
de ter HIV. Os comportamentos dos homens mostram uma
proliferação de práticas sexuais violentas e de risco, sugerindo
importantes ligações. Este artigo parte da noção de Raewyn
Connell de masculinidade hegemónica e reflexões sobre as
feminidades enfatizadas para argumentar que estas práticas
sexuais, violentas e masculinas estão enraizadas em e fluem
de ideais culturais de identidades de género. A última parte
permite-nos compreender porquê os homens e mulheres
comportam-se como fazem, e o contexto emocional e material
dentro do qual os comportamentos sexuais acontecem. Na
África do Sul, enquanto as identidades de género mostram
a diversidade, o ideal dominante da masculinidade da África
negra enfatiza dureza, força e expressão de sucesso sexual
prodigioso. É a masculinidade que as mulheres desejam;
porém, é sexualmente arriscado e uma barreira para os homens
se engajarem em tratamento de HIV. Hegemonicamente,
espera-se que os homens masculinos estejam em controlo
das mulheres e a violência poderá ser usada para estabelecer
este controlo. Em vez de resistir a isto, o ideal dominante da
feminidade abraça obediência e tolerância de comportamento
violento e nocivo, incluindo infidelidade. As mulheres parceiras
de homens hegemonicamente masculinos estão em risco de
HIV porque elas não têm controlo das circunstâncias do sexo,
particularmente durante os encontros de risco. Elas geralmente
apresentam a sua condescendência ao comportamento
dos seus parceiros como moeda de troca para assegurar
a recompensa social ou material, dado que este ideal de
feminidade é acolhido, não pela violência por si, por um
* Correspondência: : [email protected] 1Gender & Health
Research Unit, Medical Research Council, Private Bag X3985, Pretoria 0001
South Africa
© 2010 Jewkes and Morrell; licensee BioMed Central Ltd. Este é um
artigo de Acesso Aberto distribuído nos termos da Creative Common
Attribution License (http://creativecommums.org/licenses/by/2.0), que
permite o uso, distribuição e reprodução sem restrições em qualquer
meio, mediante a citação adequada do trabalho original.
2010 Vo
l.16 No.2
sistema cultural de sanções e recompensas. Assim, os homens
e mulheres que adoptam estas identidades de género seguem
os ideais com profundas raízes em processos sociais e culturais,
e assim, eles são modelos de comportamento que poderá ser
difícil para as pessoas criticarem e no qual exercerem escolha.
As mulheres que são material e emocionalmente vulneráveis
são menos capazes de arriscar a enfrentar sanções ou renunciar
estas recompensas e assim são mais vulneráveis aos seus
parceiros. Argumentamos que os objectivos da prevenção
de HIV e a optimização dos cuidados podem ser melhor
alcançados através da mudança nas identidades de género,
em vez de ser através do enfoque nos comportamentos
sexuais individuais.
Introdução
AsIntersecções de HIV, desigualdade do poder de género
em relações e violência: evidência a partir da epidemiologia
Nos países da África subsahariana, com uma pandemia
de HIV predominantemente heterossexual, a prevalência em
mulheres sobe abruptamente nos finais da adolescência,
que é cinco anos antes da mesma ocorrer em homens. Em
geral, uma proporção maior da população feminina adulta
torna-se infectada [1,2]. Compreendendo esta diferença entre
as mulheres e os homens é crítico para a prevenção de HIV.
Enquanto há diferenças sexuais na susceptibilidade para o
HIV, que, como todas as diferenças sexuais, estão enraizadas
na biologia [3], os padrões da prevalência têm origens mais
complexas. Não é biologia, mas diferenças de género na
socialização sexual que são mais importantes em influenciar
àqueles essas mulheres e homens se associam, , quando e em
que circunstâncias.
A chave aqui são as diferenças na forma em que
os homens e as mulheres se posicionam e agem como
seres sociais, isto é, as diferenças nas formas socialmente
definidas e construídas de ser homem ou mulher, e o poder
e possibilidades inerentes. Assim, é o género, não sexo, que
é mais influente na determinação do comportamento. Numa
determinada relação, por exemplo, espera-se que um homem
lidere e controle as relações sexuais e a sua parceira obedeça,
e ele poderá achar-se com o direito de ter sexo com outras
mulheres, mas esperar que a sua parceira permaneça fiel. As
1
diferenças de género tomam muitas formas diferentes em
diferentes contextos, mas uma área de comunalidade existe
nas diferenciais no poder. Existe uma forte evidência de que
a desigualdade do poder de género nas relações, que é uma
causa de violência de parceiros íntimos, coloca as mulheres em
maior risco da infecção de HIV.
A África do Sul é um país que exemplifica as duplas
epidemias de violência baseada no HIV e género. Tem
actualmente 5,5 milhões de pessoas vivendo com HIV, duma
população de aproximadamente 47 milhões [1], a maior
epidemia de HIV no mundo. A sociedade é fortemente
patriarcal e a violência contra mulheres é generalizada. A taxa
de violação sexual na África do Sul é considerada a mais alta de
todos os países membros da INTERPOL [4], com mais de 55.000
violações sexuais reportadas à polícia anualmente [5].
A violência de parceiros íntimos é também comum. A
pesquisa descobriu que entre 25% e 55% das mulheres já
enfrentaram violência física de parceiros íntimos [6-8], e a taxa
de homicídios femininos por um parceiro íntimo é seis vezes
a média global [9]. Nas entrevistas, 42% dos homens revelam
perpetração de violência de parceiros íntimos [10,11] e 28%
revelam violação sexual duma mulher ou rapariga [10].
Estas duas epidemias proporcionaram um importante
factor para a pesquisa na ligação de género e HIV, e o país
providencia uma importante oportunidade para compreender
estes problemas e as suas implicações para as respostas ao HIV.
Uma década de pesquisa transversal de países africanos,
incluindo Rwanda, Tanzânia, África do Sul e mais recentemente,
Índia, concluiu consistentemente que as mulheres que
enfrentaram violência perpetrada pelo parceiro têm mais
probabilidade de ser infectadas com HIV [12-15]. Dois
estudos mostraram que as mulheres que foram sexualmente
coagidas pelos parceiros em Rwanda (n = 914) e Tanzânia
(n = 245) tinham uma prevalência mais alta de HIV, com um
odds ratio ajustado (aOR) de 1,89 (1,20, 2,96) em Rwanda, e
2,39 (1,21, 4,73) na Tanzânia [12,13]. O estudo da Tanzânia foi
conduzido entre mulheres numa clínica oferecendo testagem e
aconselhamento voluntários e também mostrou que as pessoas
com menos de 30 anos de idade que já tinham enfrentado a
violência física de parceiros íntimos tinham significativamente
mais probabilidade de ter HIV [13].
Na África do Sul, entre mulheres (n = 1366) em cuidados
antenatais tendo testagem de HIV como parte do tratamento
para a prevenção da transmissão da mãe para o filho, aquelas
enfrentando a maior desigualdade do poder de género nas
relações quando comparadas com o poder mais equitativo
das três categorias [aOR 1,56 (1,15, 2,11)], assim como
aquelas enfrentando violência física ou sexual [aOR 1,53
(1,10, 2,04)] tinham mais probabilidade de ser seropositivas
[14]. A evidência emergente de dados longitudinais ainda
não publicados da África do Sul mostra que as mulheres
que enfrentaram violência de parceiros íntimos e com maior
desigualdade do poder de género nas relações estão num
elevado risco de adquirir HIV. Em ambos os casos, há uma
estreita relação da resposta [16].
A pesquisa da Índia, analisando dados de pares maridoesposa (n = 20,425) que providenciou a revelação da violência
de parceiros íntimos (IPV) e o estado serológico mostrou que
as esposas abusadas enfrentam um risco acrescido de HIV,
com base na maior probabilidade da infecção de HIV entre
os maridos abusivos e a elevada transmissão de HIV no seio
de relações abusivas. Isto sugere as funções de IPV como
causadoras de risco e como um factor de risco de HIV entre as
mulheres [15].
Num esforço para explicar porquê a violência perpetrada
pelo parceiro e a desigualdade do poder e relações de
género devem colocar as mulheres em risco de HIV, a
pesquisa foi conduzida com homens. Ela mostrou que como
2
as suas contrapartes indianas, os homens sul africanos que
foram fisicamente violentos contra as parceiras têm mais
probabilidade de ser infectados com HIV [10,15]. Algumas
indicações de porquê os homens que foram violentos
têm mais probabilidade de ser infectados com HIV podem
ser vistas nas análises que focalizam nas interrelações da
perpetração da violência com base no género e uma gama
de práticas sexuais de risco.
A pesquisa sul africana mostra uma aparente proliferação
de práticas sexuais violentas, anti-sociais e de risco, sugerindo
que estas estão ligadas. Assim, os homens que foram
violentos contra as parceiras íntimas têm mais probabilidade
de violar sexualmente, ter muitas parceiras, beber muito,
não usar preservativos, ter sexo com prostitutas e praticar
sexo transaccional [17]. Os homens que violam sexualmente
têm mais probabilidade de ter tido sexo transaccional, ser
fisicamente violentos contra as parceiras, ter muitas parceiras,
beber muito e praticar sexo transaccional [18]. Os homens que
praticam sexo transaccional têm mais probabilidade de ser
fisicamente violentos contra as parceiras, ter muitas parceiras,
beber muito e violar sexualmente [19]. Na essência, os homens
que são violentos têm mais probabilidade de ser um risco
sexual e vice versa. A questão chave é: qual é a base e natureza
desta ligação? E quais são as implicações das mesmas para o
risco, prevenção e cuidados de HIV?
Este artigo procura ir para além da epidemiologia e
medição de comportamentos e associações e permitir-nos
compreender estas conclusões empíricas. Ao fazer isso,
tomamos em consideração os recursos teóricos da área dos
estudos críticos dos homens, e em particular, a noção da
masculinidade hegemónica, inicialmente desenvolvida e
exposta por Raewyn Connell [20,21], e a discussão relacionada
de feminidades. Iremos descrever o quadro teórico, discutir
a sua relevância em termos de conclusões da pesquisa sul
africana sobre a masculinidade hegemónica e femininidades e a
sua relação ao risco de HIV, e relacioná-la às preocupações mais
gerais na prevenção e cuidados de HIV.
Perspectivas teóricas sobre os homens e o género
Os estudos feministas de sexo e género historicamente
colocaram em primeiro lugar a opressão das mulheres. Os
debates sobre as causas de, particularmente, opressão sexual
frequentemente invocaram a binária natureza/criação para
explicar os padrões globais da dominação dos homens
contra as mulheres. A anterior abordagem, que focalizava
nas desigualdades genéticas ou físicas para explicar as de
género, tem as grandes desvantagens de falhar em explicar a
diversidade entre os homens e entre as mulheres e falta de um
modelo de como tornar as coisas melhores. Os modelos que
focalizam em como o género é um comportamento aprendido
permite mais para a diversidade e providencia a claridade
conceptual sobre as formas em que a desigualdade acontece
e como as desigualdades ocorrem. Tal análise também pode
sugerir intervenções de equidade de género.
O enfoque na construção social do género gerou no
último quarto do século uma sofisticada literatura sobre as
identidades de género de homens e mulheres, masculinidades
e femininidades. Isto permitiu a inclusão conceptual dos
homens dentro do âmbito dos estudos do género, uma
iniciativa fortemente associada com o trabalho teórico de
Raewyn Connell [20,21].
Connell [20,21] descreve a existência de múltiplas
configurações de masculinidade que são hierarquicamente
organizadas e estruturadas ao longo das linhas de dominação
de género (de homens em relação às mulheres, de homens
poderosos em relação a homens menos poderosos, de homens
adultos em relação a homens mais jovens). Ela identifica
uma posição masculina que é dominante e refere a ela como
2010 Vol.
16 No.2
“masculinidade hegemónica”. É esta posição que é geralmente
associada com a subordinação e opressão das mulheres.
O conceito de hegemonia, citado do trabalho de Antonio
Gramsci, refere ao exercício do poder através da criação de
consentimento através do estabelecimento de ideias ou valores
aceites. O conceito é geralmente usado descritivamente para
identificar qual é a forma de masculinidade que legitima a
subordinação das mulheres. É neste sentido que o quadro
permite uma análise do poder do género enquanto também
permitindo para a existência de formas divergentes de
expressão masculina que poderão, por exemplo, desafiar o
inquestionável direito dos homens para este poder.
Já houve várias interpretações de masculinidade
hegemónica pela própria Connell [22] e outros. Algum
enfoque na fluidez e natureza contestada do conceito,
enquanto os outros destacam a natureza da hegemonia da
organização, estruturada e estruturação. Neste último sentido,
a masculinidade hegemónica representa o modelo cultural
dominante da masculinidade idealizada. É a moldura usada
pelos homens individuais para julgar o seu “sucesso” como
homens. Num país altamente desigual em termos de género,
como África do Sul, a masculinidade hegemónica mobiliza e
legitima a subordinação e controlo das mulheres pelos homens.
Concebido desta maneira, a masculinidade hegemónica é um
elemento necessário e integral do patriarcalismo, a organização
social que aloca, distribui e assegura o poder dos homens em
relação às mulheres.
A masculinidade hegemónica é caracterizada por um
conjunto de práticas que expressam tanto o poder dos homens
dentro do sistema social e serve para segurar este poder. Na
essência, As práticas fluem a partir do ideal hegemónico.
Implícito na ideia da “hegemonia” é o reconhecimento de
que a ascendência social deste ideal de masculinidade não é
atingida através de força brutal, embora a violência possa ser
usada pelos homens para segurar este ideal, mas através duma
complexa teia de processos que se estendem na organização
da vida privada e arranjos culturais [21]. Assim, os princípios
da cultura e religião e, por exemplo, a operação do sistema
legal, poderá funcionar para preservar a ascendência dum
determinado ideal cultural de masculinidade.
Connell [21] argumenta que não há uma noção
equivalente de “feminidade hegemónica” porque existe
mais diversidade nos ideais femininos, embora as mulheres
sejam globalmente subordinadas aos homens. Ela descreve
uma forma, ou formas, de “feminidade enfatizada” que é
caracterizada pela obediência com a subordinação das
mulheres e uma orientação rumo à acomodação dos interesses
e desejos dos homens. Por outras palavras, as mulheres
“concordam” com a estruturação desigual das relações, não
desafiam estas relações e finalmente pactuam na distribuição
desigual do poder do género com os homens. Outras formas
de feminidade são amoldadas à volta das estratégias de
resistência e algumas combinam a obediência, resistência e
cooperação [21].
Assim como a masculinidade hegemónica é dada poder
como “norma cultural”, as formas de feminidade que tanto no
seu todo ou parcialmente enfatizam a obediência com ela são
expressas como ideais culturais da feminidade e são geralmente
de alguma forma socialmente recompensadas. As mulheres
que adoptam as femininidades baseadas na resistência, ou
de facto se engajam em actos de resistência, podem ser
marginalizadas e estigmatizadas. As sociedades patriarcais são
heteronormativas, isto é, requerem homens e mulheres para
demonstrarem o seu género através da participação activa em
heterosexo ou afirmação do desejo heterosexual [23].
Apesar de existirem formas socialmente diferentes em que
isto poderá ser feito, as transgressões da heteronormatividade
são punidas e na África do Sul, geralmente de forma violenta.
2010 Vo
l.16 No.2
A violação sexual em grupo das lésbicas africanas e outros
casos de violência homofóbica são particularmente exemplos
horríveis disto [24,25]. Tendo dito isto, é importante notar
que as identidades de género mudam ao longo do tempo
e que face a determinadas circunstâncias, poderão mudar
rapidamente, por exemplo, quando os contextos legais
ou materiais mudam dramaticamente. Na África do Sul, há
evidência de que as identidades de género estão de facto a
mudar, embora para os nossos propósitos a persistência da
violência do género continue uma continuidade preocupante
que amolda e liga as formas da feminidade e masculinidade.
Enquanto a masculinidade hegemónica e a feminidade
enfatizada englobam práticas que se estendem para além
da arena das relações domésticas, sexuais e até íntimas com
mulheres (e homens), é a expressão destas práticas nestes
domínios que é particularmente pertinente para consideração
das intersecções da desigualdade do poder de género e
violência de parceiros íntimos e risco de HIV. Uma lente da
identidade do género providencia um quadro através do qual
podemos começar a compreender porquê os homens e as
mulheres comportam-se da forma como fazem. Providencia
uma forma de reflexão sobre o contexto emocional e material
dentro do qual os comportamentos sexuais são ordenados,
em particular, as guerras, aspirações, desejos e necessidades
em geral que motivam o comportamento dos homens e
mulheres. Daqui resulta que apenas quando compreendemos
isto seremos capazes de mudar os comportamentos sexuais (e
assim reduzir o risco de infecção de HIV).
Forma de masculinidades e femininidades entre africanos
negros na África do Sul
A ordem do género na África do Sul durante o
colonialismo e apartheid era fortemente na base da raça [26].
Duas grandes características são relevantes aqui. A primeira é
que a integração racial ocorreu de forma muito limitada e isto
garantiu que os sul africanos negros e brancos vivessem de
forma muito separada, encontrando-se no local de trabalho
em condições de desigualdade (os brancos dominando os
postos de profissionais e de negócios e os negros limitados
de forma esmagadora nos postos de operários ou agricultores
de subsistência). Este arranjo permitiu para persistirem
arranjos de género muito distintos com base na raça, com
talvez a característica mais notável ser a retenção das
formas tradicionais da autoridade (dominada pelo homem)
(por exemplo, chefes tradicionais). A segunda importante
característica foi o surgimento de ideais de género distintos
para os homens e mulheres brancos e negros.
As desigualdades materiais e a demografia espacial
associada (com os negros proibidos por um longo período
de viver nas cidades a menos que ao serviço da indústria
pertencente ao branco, e portanto confinados nas crescentes
empobrecidas zonas rurais), que são uma característica da
vida sul africana até hoje, com impacto nas construções
da masculinidade e feminidade. Apresentando uma ampla
descrição da topografia do género sempre corremos riscos,
mas para os nossos propósitos, iremos aventurar algumas
generalizações. Fazemo-lo mesmo reconhecendo que as
mudanças desencadeadas pelos desenvolvimentos políticos
nacionais (especialmente a subida ao poder do Congresso
Nacional Africano em 1994) e as forças económicas globais
fizeram significativas alterações à gritante imagem que
pintamos aqui.
Até 1994, os homens e mulheres brancos tinham o voto,
tinham acesso pronto ao poder económico ou, pelo menos,
emprego seguro, e a formas de estado social e público [26].
Isto influenciou os ideais para os quais tanto os homens e
as mulheres brancos aspiravam. Os homens brancos eram
profundamente investidos em realizações materiais, postos
3
públicos e personificação que encontravam uma particular
expressão nas realizações desportivas. As mulheres brancas,
por outro lado, eram investidas de menos autonomia
profissional, apesar de elas beneficiarem de educação gratuita
em instituições bem apetrechadas. As suas identidades eram
edificadas primariamente à volta dos filhos e casa.
Para os homens e mulheres negros, os desafios materiais
da vida eram dominantes. Os homens eram geralmente
empregues em postos de empregados, mal pagos e muitos
encontravam apenas formas sazonais e inseguras de assegurar
a sobrevivência ou passavam muito do seu tempo sem
qualquer forma de emprego remunerado [26]. Isto tornava
difícil para a maioria dos homens negros exercerem a sua
masculinidade em realizações materiais ou profissionais e
aumentava a probabilidade de encontrar a afirmação masculina
em contextos homo-sociais (algumas vezes criminais) e nas suas
relações com mulheres negras. As mulheres negras, geralmente
sem meios para serem economicamente independentes,
foram geralmente dependentes dos homens negros e isto,
juntamente com práticas culturais de respeito, promoveu
obediência e passividade como marcas da feminidade africana.
Com a história do colonialismo e apartheid da África do Sul,
todas as identidades de género são até certo ponto marcadas
pela violência. Voltaremos para este tema dentro de instantes.
As perspectivas históricas sobre sexo na África do Sul
revelam dois discursos concorrentes sobre a sexualidade.
Num, enraizado em cristianismo, o sexo está localizado no
casamento para a procriação. O outro discurso reflecte as ideias
tradicionais dos negros de que sexo é normal e saudável e uma
característica essencial da vida para todas as idades, e algo
sobre o qual deve haver abertura e comunicação [26]. Este
último discurso normaliza a brincadeira sexual na infância e
apresenta a exploração sexual como uma actividade natural,
incluindo durante a adolescência. Historicamente, o sexo de
penetração antes do casamento era proibido, mas agora é
norma e, de facto, metade de todas as mulheres negras tiveram
bebé até à idade de 21 anos, principalmente fora do casamento
[27]. Dentro do quadro da abertura sexual, as mulheres
africanas são construídas como seres sexuais e o sexo é visto
não apenas como normal nas relações, mas como essencial
para o seu sucesso [27,28]. Outrossim, no domínio da cura, o
sexo é visto como um processo de limpeza e é comunalmente
aconselhado pelos curandeiros tradicionais (e enfermeiras) para
uma gama de doenças [29].
Para o nosso propósito, é importante fazer algumas
declarações especificamente sobre o género na África do
Sul desde 1994, quando o país formalmente entrou num
período de transição, desmantelando o edifício do apartheid
e construindo um novo quadro legal e político para uma
democracia não racial. Este período foi visto com maior
diversidade e fluidez públicas nas identidades de género. A
mais óbvia indicação disto é a emergência dum movimento
homossexual público na sequência da protecção constitucional
atribuída à orientação sexual na Declaração de Direitos na
Constituição em 1996, embora o movimento homossexual por
si só tenha precedido isto há muito tempo [30].
Para as mulheres, houve um conspícuo surgimento,
primariamente nos contextos urbanos, das femininidades da
“rapariga moderna”, associada ao exercício da independência,
o uso de produtos específicos de moda e “eroticismo explícito”
[31]. Este é um ideal da feminidade que é principalmente o
domínio daquelas mulheres com acesso (pelo menos algumas)
aos recursos materiais. Se estas raparigas e jovens mulheres
procuram emancipação política, ou independência económica
ou sexual, o surgimento deste fenómeno chamou atenção para
a questão da agência feminina.
Apesar desta diversidade, há padrões claros de poder e
dominação. Enquanto não existir uma forma masculina única,
dominante que sirva como modelo para todos os homens,
4
está empiricamente claro que diversas formas de masculinidade
racializadas são dominantes. São estas masculinidades que
prescrevem determinadas formas de ser como homem e
legitimam as práticas desiguais de género. Um exemplo da
masculinidade hegemónica negra existe no conceito de isoka
em zulu, um homem viril heterossexual idealizado, que é
desejado por mulheres e cujo sucesso sexual prodigioso é uma
inveja dos outros homens [32]. Uma pesquisa etnográfica na
província de Cabo Oriental mostrou que o elemento chave da
masculinidade africana bem sucedida é o sucesso heterossexual
e isto é provado por ser capaz de “ganhar” mulheres desejosas,
mantê-las (e assim prevenir que sejam seduzidas pelos
outros) e mostrar evidência de ser um homem em controlo
(dos outros) [33].
Enquanto o poder dos homens não é de forma alguma
estabelecido através do uso da força, de facto as fundações
culturais de patriarcalismo e processos através dos quais é
mantido são amplas e profundas, e o uso de violência, dentro
de limites e em determinados contextos, é visto por muitos,
mas não todos, os homens como legítimo no âmbito dos seus
objectivos [34]. Isto é aplicável no público (por exemplo, os
homens resolvendo as diferenças entre um e outro usando a
violência física [35]) e os domínios privados (onde a violência
doméstica, incluindo femicídio, é comum).
Todas as masculinidades sul africanas valorizam os
atributos marciais da força física, coragem, dureza e uma
aceitação da autoridade hierárquica, mas a maioria de todas
exige que os homens sejam capazes de exercer controlo
(em relação às mulheres e outros homens) [36]. Dentro das
relações com as mulheres, as expectativas de estabelecimento
de controlo providencia espaço para o uso de violência física
e sexual contra as mulheres, em esforços para atingir isto
e demonstrá-lo. Enquanto não se espera que os homens
provoquem ferimentos nas mulheres, e actos de extrema
crueldade geralmente incorrem à ira familiar e comunitária
[34], o uso moderado da violência pelos homens (e noutras
circunstâncias, por mulheres) é tolerada e geralmente não é
vista como evidência de fraqueza ou falta de auto-controlo.
Com o sexo visto como uma necessidade, particularmente
dos homens, mas dentro de contexto, também de mulheres,
cortejando as mulheres com ofertas, ou trocar dinheiro ou
outros serviços para sexo são vistos como práticas larga e
culturalmente aceitáveis [19]. Historicamente, as relações
sexuais entre pessoas eram parte (integrante) de relações
socialmente negociáveis entre famílias, com casamentos
formalizados através de pagamento pelos homens de
lobolo, a riqueza da noiva. Hoje em dia, o casamento ocorre
relativamente tarde na vida adulta (numa idade média de 28
anos para mulheres [27]), se acontecer, e sexo principalmente
acontece fora do casamento, e “séria” intenção é demonstrada
pela entrega da oferta. Neste meio cultural, é fácil para os
homens assumirem alguma forma da apropriação patriarcal
em relação às mulheres e estabelecer ou demonstrar isto com
violência física. Desta maneira, a masculinidade hegemónica
inextrincavelmente liga o ter múltiplos parceiros sexuais com
a subordinação das mulheres para o controlo masculino, se
necessário com o uso de violência.
Outras práticas que fluem da masculinidade hegemónica
envolvem formas sexuais e outras de assumir o risco. Isto inclui
conduzir carros rápida e perigosamente e consumo excessivo
de álcool; de facto, as normas sociais à volta do consumo do
álcool são tais que a África do Sul tem o nível mais alto de
consumo por consumidor de qualquer país no mundo [26,37].
Dirige-se escárneo àqueles que “falham” em navegar estes
riscos sem perder controlo ou mostram fraqueza, se mostrado
pelas suas vidas sendo destruídas por alcoolismo ou por se
tornar infectado com HIV. Assim, a culpa é orquestrada em
termos de fraqueza individual, ao contrário de ser colocada na
2010 Vol.
16 No.2
ordem global do género que providenciou o contexto dentro
do qual estas práticas eram e são encorajadas [38,39].
Desta forma, a masculinidade hegemónica pode ser
vista como um ideal cultural que liga as práticas sexuais
de risco e o uso de violência e outros comportamentos de
controlo contra as mulheres, particularmente as parceiras. São
identidades de género masculino e os processos através dos
quais são construídas, aprovadas e reproduzidas, que explicam
a proliferação da violência e práticas sexuais de risco vistas
nos estudos epidemiológicos (discutidos acima). Vistas através
destas lentes, estas práticas são vistas como tendo significado
que estendem para além dos motivos e recompensas do
acto individual.
Com jovens mulheres negras na vanguarda da pandemia
de HIV na África do Sul, é adequado que nos apliquemos
da mesma maneira que as jovens femininidades negras. A
nossa compreensão da sexualidade das mulheres pode ser
consideravelmente avançada através da reflexão de forma
semelhante na identidade do género e o respectivo significado
das práticas. Uma pesquisa emergente, mas não publicada
ainda, pelos autores, baseada em extensas entrevistas
qualitativas e observação do participante ao longo de 10
meses com mulheres do Cabo Oriental, mostra que a ideia
dominante da jovem feminidade bem sucedida é uma onde
o sucesso é provado por ser desejável aos homens. Isto é
claramente cúmplice com a masculinidade hegemónica como é
moldada de forma que encoraje a ressonância, ao contrário de
discordância com essas ideias.
Com muitas mulheres avaliadas pelos homens, mulheres
que desejam ser “bem sucedidas” estão sob grande pressão
para conformar a ordem social dominante, incluindo aceitar o
controlo pelos homens. Mas existem outras forças poderosas
em jogo. Num contexto de escassos recursos, namorar e
encontrar-se com namorados providencia horas de acessível
entretenimento. Assim, as mulheres divertem-se, competem
e medem a sua desejabilidade através de namoro e propostas
encorajadoras de homens, enquanto lembrando que isto é no
fim de contas “aprovado” através de ter um namorado. Dada a
ameaça de ser solteira para o estado social e auto-estima e o
risco de aborrecimento, muitas mulheres preferem ter mais que
um namorado (referido como “andar com duas pernas) a não
ser que separe com um deles. Os termos em Sotho e isiXhosa de
nyatsi e khwapheni referem aos parceiros concorrentes secretos
que é culturalmente aceite para as mulheres, assim como para
os homens, providenciando relações conduzidas de forma
respeitosa do principal parceiro, isto é, secretamente [14,40].
Com sexo visto como “natural”, o desejo sexual das
mulheres é reconhecido como uma expectativa de que sexo
deve ser prazeroso, preferivelmente sexo “carne a carne” e assim
sem uso de preservativo [41]. Enquanto houver uma sugestão
na literatura sobre sexualidade que é uma exigência masculina,
os autores também encontraram que as mulheres geralmente
negam o uso do preservativo devido a preocupações sobre
o seu prazer sexual, assim como a consistente desconfiança
de que as suas oportunidades de manter os seus parceiros no
mundo competitivo de múltipla concorrência são maiores com
sexo carne a carne [41]. A ênfase na prerrogativa heterossexual
dos homens num contexto de grandes desigualdades de
género conduziu geralmente a tratar as mulheres como
sexualmente passivas, simplesmente esperando que os homens
proponham e depois aceitarem passivamente [42]. Algum
contrate a isto, tendo múltiplos parceiros é num nível uma
expressão de resistência à dependência de, e mesmo controlo
por, um homem. Porém, a aceitabilidade cultural da prática
permite as mulheres fazerem isso sem se considerarem como
estando a engajar-se numa resistência à ordem do género
como todo.
l.16
2010 Vo
No.2
Enquanto o ideal dominante da feminidade é
fundamentalmente subordinado, as mulheres não enfrentam
todas o controlo do comportamento pelos seus parceiros
à mesma magnitude. Os namorados arquetipicamente
controladores, porém, esperam saber onde as suas parceiras
estão toda a hora, proíbem-nas de ver outros homens, esperam
encontrá-las em casa quando telefonam e tê-las dispostas a se
libertarem de tudo o que estiverem a fazer e estarem prontas
para sexo à demanda [33]. É quase surpreendente que as
mulheres com parceiros violentos e controladores mostrem
tendo sexo mais frequente e usarem preservativos poucas
vezes [8,43-45]. Espera-se que as mulheres evitem comportarse de forma que ameacem o sentido de controlo dos homens;
desobedecendo isso, espera-se que elas suportem e aceitem a
punição física [33].
Para as mulheres africanas, o perdão ao comportamento
masculino é uma parte integral da feminidade dominante e
essencial para manter o homem certo. No sentido prático, isso
implica tolerância da violência (se ele for violento), tolerância
das suas outras parceiras (ou quando isto falhar, a direcção da
agressão contra elas e não para ele), e assegurando que o sexo
com o homem certo é “o melhor” (isto é, sem preservativos). Isto
é apoiado pela esperteza cultural, como dizer que “espancar
é um sinal de amor”. Esta forma dominante da feminidade
assim exige que as mulheres sejam fortes e capazes de aceitar
e aguentar com as pressões que a vida traz, incluindo aquelas
causadas pela posição de subordinada das mulheres nas
suas relações.
A feminidade e masculinidade hegemónicas
condescendentes são ambas ideais culturais e são acolhidas por
um sistema de sanções e recompensas. As mulheres que não
obedecem, ou expressam resistência, sofrem marginalização
e estigmatização. Por exemplo, o divórcio é o acto final da
desobediência e para as mulheres na cultura africana, é
fortemente estigmatizada e acontece infrequentemente. Em
2007, mais sul africanos brancos divorciaram-se do que negros
(9.935 versus 9.055), apesar do facto de que os primeiros
representam apenas 9% da população, em comparação com
os 80% do último grupo [46]. A posição destas mulheres foi
recentemente descrita por uma política idosa Xhosa, quando
disse, “Na nossa língua [isiXhosa] temos iin-tombi (raparigas
solteiras) e a iintombazana (mulheres casadas). Não temos
nenhuma palavra para as mulheres que se divorciam, não
sabemos onde colocá-las.” [47]
Isto não quer dizer que não haja espaço social na África
do Sul para a diferença de género. Há muitos homens de todo
o espectro social que adoptam masculinidades que incorporam
contra-práticas hegemónicas, tais como engajamento em
cuidados infantis e cuidando de familiares doentes e portadores
de deficiência, ou ajudar para a igualdade de género e oposição
à violência contra as mulheres [48,49]. Também existem
muitas mulheres que são mães solteiras e economicamente
independentes de homens [27]. Mas igualmente é importante
ler estes comportamentos através de lentes históricas
e culturais.
Na África do Sul, a divisão do género da mão de obra
constantemente evoluiu e mudou. As mulheres historicamente
engajaram-se no trabalho doméstico e provisão de cuidados
[50]. Elas adoptaram posições de género como “esposas” em
contextos institucionais de sexo único [51-53] e as mulheres
chefiaram famílias que são economicamente independentes
dos homens [54]. A longa trajectória histórica mostra o
dinamismo e fluidez das relações de género mas não mostram
que estas mulheres e homens resistem a ordem de género
fundamental que subordina as mulheres aos homens [48]. É
possível ocupar posições de género aparentemente dissidentes
sem montar um desafio total para a ordem do género ou apoiar
uma visão da sociedade alternativa, equitativa ao género.
5
A obediência à feminidade condescendente dominante
é recompensada, não apenas pelos homens, mas por
outras mulheres. As mulheres com parceiros desejáveis são
admiradas pelos seus pares e respeitadas nas famílias e
comunidades. Assim como os homens hegemonicamente
masculinos procuram parceiras submissas para que as suas
relações possam ser relativamente harmoniosas, em vez
de caracterizadas por forte resistência, as mulheres bem
sucedidas desejam homens hegemónicos [55]. Vistos como
“homens reais”, a sua exibição de masculinidade hegemónica é
interpretada por muitas mulheres como sexual e socialmente
desejável, e a pesquisa pelos autores e outros mostra que os
homens que praticam masculinidades mais equitativas ao
género são geralmente marginalizados pelas mulheres.
Discussão
É importante para este argumento não ser lido de
forma que seja culturalmente determinista ou acusadora da
vítima. Argumentamos que em seguimento da masculinidade
hegemónica, assim como a feminidade enfatizada dominante,
os homens e mulheres estão a seguir ideais com profundas
raízes culturais e assim, os modelos de comportamento que
poderão ser difíceis para as pessoas criticarem e exercitarem
as reais escolhas à sua volta. De facto, invocamos a noção da
escolha para as mulheres com considerável cautela, dados os
grandes constrangimentos no poder das mulheres jovens,
pobres numa sociedade patriarcal com uma hierarquia
etária marcada.
Não obstante, há uma considerável diversidade nas
reais práticas dos homens, escolhas dos parceiros pelas
mulheres e graus de cumplicidade, cooperação e resistência.
Existem mulheres de todo o espectro social que resistem a
desigualdade do género e há uma história de orgulho dos
movimentos das mulheres na África do Sul e dos modelos de
papéis das mulheres que afirmaram um considerável poder das
diferentes formas dentro das comunidades [56,57]. Quando
interpretar a formulação de decisões das mulheres sobre os
parceiros e respostas à violência masculina e controlo das
práticas, é aparente que as mulheres diferem no grau para o
qual aceitam e perdoam-nos. Enquanto em alguns casos isto
é um produto das circunstâncias sociais e financeiras que não
deixam opções, a sua visibilidade das relações de namoro das
raparigas que são apoiadas financeiramente nas suas famílias
revela que a imagem é mais complexa.
As mulheres que enfrentam desigualdade de género mais
marcada e violência nas relações estão em risco de HIV porque
têm falta de controlo das circunstâncias do sexo durante os
encontros particularmente de risco, mas a sua exposição para
tal desigualdade e violência de género é geralmente relativa à
cumplicidade com um ideal de masculinidade hegemónica.
Quando as mulheres são condescendentes e aceitam
o controlo e violência masculinos, o seu comportamento é
considerado como uma moeda de troca feita a partir duma
expectativa de recompensa social (ou financeira). O grau em
que as mulheres se sentem capazes de perder o risco (ou não
aquisição) destas recompensas difere de acordo com as outras
dimensões da sua vulnerabilidade material e emocional. Assim,
as mulheres mais pobres e marginalizadas e as que têm sido
consideradas vulneráveis noutras formas, tais como através de
abuso na infância, poderão ser menos capazes de tomar o risco
de mostrar sinais de inconformidade e resistência e de resistir a
tendência patriarcal da sua subordinação passiva aos homens.
Quais são as implicações para a prevenção e cuidados?
Até aqui argumentámos que as práticas sexuais estão
enraizadas nas e fluem de (embora não sempre de forma
consistente e linear) identidades de género e portanto
devemos prestar a nossa atenção para a mudança da maior
6
imagem, ao contrário dos comportamentos individuais. Em
termos reais, isto significa dar enfoque e atenção na edificação
de masculinidades mais equitativas ao género e de provisão de
cuidados e menos feminidades condescendentes. Ao fazer isso,
as intervenções são necessárias a níveis de políticas, serviços
e comunidades, assim como a nível individual [58]. Isto deve
incluir, por exemplo, investimento na educação, mudança para
o quadro de políticas legais nacionais relativas à equidade
de género, apoiar as políticas para o empoderamento
económico das mulheres e direitos de propriedade e herança
e fortalecimento do currículo escolar e ambiente institucional
para que possa promover a equidade de género e proteger as
raparigas estudantes da violência e assédio nas escolas.
Tanto as mudanças de políticas bem como o
fortalecimento de serviços são necessários para fortalecer
eficazmente a legislação que protege as mulheres e raparigas
da violência baseada no género e permitir cuidados eficazes
e emenda e protecção legais para os sobreviventes. Há
necessidade para as iniciativas em todos os níveis para
promover o ambiente dos homens na economia dos cuidados,
incluindo na África do Sul, promovendo o envolvimento dos
homens como pais, tanto financeira e socialmente, nas vidas
dos seus filhos.
As intervenções a nível individual e as que lidam com as
normas comunitárias sobre o género e HIV foram desenvolvidas
em muitos contextos. Algumas destas são sensíveis ao género,
em que reconhecem as necessidades e realidades específicas
dos homens baseadas na construção social dos papéis de
género. As melhores são “transformadoras ao género” no
sentido de que procuram transformar os papéis do género e
promover mais equidade de género e assim abordarem-se para
mudar como os homens se vêem e assim comportar-se como
homens [59].
Exemplos são as intervenções que focalizaram em
mudar as normas prejudiciais ao género fora das atitudes
e comportamentos que afectam negativamente a saúde
da mulher e risco de HIV através de iniciativas tais como as
Melhores Opções da Vida para Rapazes que foi implementada
em todos os 11 estados indianos nas escolas com mais de 8000
rapazes [60]. Existem também exemplos de grandes iniciativas
dos órgãos de comunicaçâo de cobertura nacional, tais como
a Campanha do Sexto Sentido na Nicarágua, a Campanha
dos Irmãos para a Vida na África do Sul que procura mudar as
normas da sociedade sobre a masculinidade e as Campanhas da
Fita Branca (iniciada no Canada) que focalizaram na crescente
consciencialização sobre a mudança das normas sobre a
violência baseada no género em muitos países.
O Sexto Sentido foi largamente avaliado e mostrou ser
eficaz na edificação de atitudes de equidade do género,
comunicação sobre HIV e uso do preservativo [61]. Os outros
exemplos incluem a educação de grupo de intervenção do
Programa H e campanha de marketing social, desenvolvida no
Brasil, que tiveram enfoque no melhoramento da saúde sexual
e redução do risco de HIV através da mudança das normas
do género e redução da violência. A sua avaliação mostrou o
impacto sobre as atitudes de género e a prevalência de doenças
de transmissão sexual auto-declaradas [62]. A avaliação
sugere que as intervenções transformadoras de género sejam
mais eficazes que aquelas que meramente reconhecem ou
mencionam as normas e papéis do género.
O pequeno, mas emergente, organismo da literatura
sobre avaliações das intervenções comportamentais da
prevenção de HIV na África sub-sahariana mostrou que isto
é geralmente mal sucedido, especialmente quando usando
marcadores biológicos do risco sexual [63,64]. Uma excepção
é dos Stepping Stones. Esta intervenção, primeiramente
desenvolvida por Alice Welbourn para Uganda e agora usada
em mais de 40 países, procura ser transformadora ao género.
2010 Vol.
16 No.2
Os Stepping Stones envolvem uma abordagem participativa
que inclui uma reflexão crítica para encorajar práticas sexuais
mais seguras através do desenvolvimento de relações mais
equitativas de género. A avaliação da sua eficácia num
ensaio randomizado controlado mostrou que era bem
sucedida em alcançar uma redução tanto num indicador
biológico (infecções de HSV-2) nos homens e mulheres e
na perpetração da violência de parceiros íntimos acima
de dois anos de seguimento [65]. No primeiro ano,
foram observadas mudanças noutras práticas sexuais
masculinas. É adequado especular se o sucesso dos
Stepping Stones foi um produto do seu engajamento
com identidades de género, mais notavelmente visto
numa avaliação qualitativa do seu impacto sobre aqueles
homens [66].
Interessantemente, os Stepping Stones tiveram impacto
nas infecções de incidentes de HSV-2 das mulheres, mas a
mudança avaliada nas práticas sexuais não foi observada [65].
É difícil saber se as mudanças em HSV-2 foram um produto da
mudança nos comportamentos não medidos como resultados
secundários, mas a intervenção não teve impacto sobre a
maioria das mulheres em risco de HIV porque não reduziu a sua
probabilidade de nova infecção de HIV.
A pesquisa qualitativa mostrou que a intervenção foi
geralmente empoderadora para as mulheres e pareceu
empoderar as mulheres nas suas pequenas relações sexuais
(com khwapheni, parceiros concorrentes secretos), mas havia
evidência mais limitada do empoderamento com o seu parceiro
sexual principal [66]. A evidência sugere que dentro da ordem
prevalecente do género, as mulheres consideravam-se ser
incapazes de influenciar o comportamento dos seus parceiros’;
elas consideravam que se se tivessem afirmado, o preço teria
sido o fim da relação. Algumas mulheres aceitaram isto, mas
dado que muitas das suas aspirações a curto e longo prazos
e o sentido do valor foram incorporadas nessas relações e
geralmente houve incerteza sobre se o próximo parceiro
seria diferente do que este, para a maioria, um preço que era
demasiado alto para pagar.
Isto destaca o valor das intervenções em contextos de
fracos recursos que combinam o enfoque na equidade de
género e intervenções mais estruturais, tais como vistos no
estudo da IMAGEM, que combinam micro-finanças com um
programa sobre a violência baseada no género e a acção
comunitária conexa [67].
As ideias de masculinidade e feminidade também tiveram
impacto na testagem de HIV e assim o acesso ao tratamento
em diferentes formas. Os ideais da masculinidade hegemónica
que são predicados na dureza e estar em controlo dão pouco
espaço para os homens reconhecerem a vulnerabilidade
através da testagem para HIV e usando os serviços sanitários.
A sua relutância para fazer isto foi bem descrita. Na África do
Sul, o Inquérito Nacional de SIDA de 2008 mostrou que 43%
de homens e 57% de mulheres já tinham feito o teste de HIV,
e 20% de homens e 29% de mulheres disseram que tinham o
feito no ano anterior [2].
Há evidência dos serviços nos múltiplos contextos, e
mesmo regiões globais, que os homens entram no tratamento
antiretroviral na contagem de CD4 mais baixa que as mulheres
e têm uma mortalidade mais alta no tratamento [68,69]. O
modelo dominante da feminidade, nestes respeitos, beneficia
as mulheres dado que são diagnosticadas o HIV mais cedo
e têm mais probabilidade de iniciar o tratamento e terem
sucesso. Mudar as construções da masculinidade é essencial
para encorajar os homens a engajar-se na procura de saúde
produtiva numa era de HIV.
A discussão do género e HIV não deve ser concluída
sem reflectir sobre como o HIV cria possibilidades para a
transformação do género. É imperioso desenvolver práticas
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2010 Vo
No.2
sexuais mais seguras porque providenciam possibilidades de
engajamento na mudança da ordem do género e encorajam
homens mais equitativos ao género [70]. A pesquisa também
sugere que para os homens, a experiência de ter HIV pode
ser parte do processo da transformação do género [71]. Para
muitos homens, ser diagnosticado com HIV é um evento de
mudança da vida que muda a forma em que eles se posicionam
a respeito das suas famílias e parceiras. Assim, perante as suas
próprias vulnerabilidades, há múltiplos relatos de homens
que se envolvem na provisão de cuidados e apoio para as
suas parceiras e famílias alargadas [48]. Similarmente nos seus
relatos de mudança para o ideal Zulude isoka (o desejável
homem heterossexual, personificado pelos homens que
tinha múltiplas parceiras sexuais), Mark Hunter descreveu
como alguns homens concluíram que a sua própria
sobrevivência é previsível no seu engajamento com novas
formas de ser homem [72].
Conclusões
Há um crescente corpo de evidência mostrando que as
mulheres que enfrentaram mais desigualdade do poder de
género nas suas relações e violência do género estão em maior
risco de HIV. Dado que os homens que foram violentos têm
mais probabilidade de ser infectados, parece que as mulheres
são menos capazes de se proteger quando estiverem em
relações com homens que constituem o maior risco para elas.
Reflectindo sobre a proliferação de práticas sexuais
masculinas violentas e de risco, argumentámos que estas
fluem de ideais dominantes de masculinidade. A exposição
das mulheres para estes está relacionada com a sua adopção
de femininidades que perdoam e acomodam a equidade
masculina de género e o comportamento anti-social. Estes
ideais de femininidades estão incorporados em processos
culturais que recompensam a obediência. As mulheres que
são mais vulneráveis material e emocionalmente são menos
capazes de rejeitá-los, e assim, mais vulneráveis à violência e
controlo masculino, e consequentemente ao HIV.
A compreensão das práticas sexuais como fluindo de
identidades de género ajuda-nos a compreender porquê
elas são tão difíceis para mudar e como a mudança deve ser
abordada. A evidência está a sugerir que são as identidades
subjacentes de género que devem ser mudadas para o avanço
da prevenção e cuidados de SIDA.
A nossa compreensão de como mudar as identidades
de género e desenvolver a equidade de género para prevenir
as infecções de HIV está ainda na sua infância; porém, a
experiência de muitos países ensina-nos que é possível
avançar rumo à equidade de género. Alinhando as agendas da
prevenção de HIV e desenvolvendo a equidade de género irá
ajudar a alargar os direitos humanos globalmente, assim como
tornar a prevenção de HIV mais eficaz. Porém, os recursos para
este trabalho continuam seriamente e desproporcionalmente
limitados. É essencial que os financiadores e políticos,
pesquisadores e activistas trabalhem para assegurar que sejam
disponibilizados recursos para o desenvolvimento e testagem
de estratégias para criar masculinidades e femininidades mais
equitativas ao género e implementar estratégias eficazes
para abordar os problemas inseparavelmente interligados de
desigualdade do género, violência e HIV.
Detalhes do Autor
1
Gender & Health Research Unit, Medical Research Council,
Private Bag X3985, Pretoria 0001 South Africa.
2
Research Office, University of Cape Town, P/Bag, Rondebosch 7701,
South Africa.
Contribuições dos Autores
Este artigo foi escrito pelos dois autores.
Conflito de interesses
Os autores declaram que eles não têm conflito de interesses.
Recebido: 16 de Setembro de 2009 Aceite: 9 de Fevereiro de 2010
Publicado: 9 de Fevereiro de 2010
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Zyl J, Parker W, Zungu NP, Pezi S, the SABSSM III Implementation Team: South
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2010 Vol.
16 No.2
que recebiam os cuidados na cama durante meses ou,
em alguns casos, anos, continuavam a desempenhar
o seu papel de pai ou mãe, providenciando amor,
cuidados e apoio e orientação para os seus filhos. .
Isto foi de muita importância na protecção dos
jovens dos impactos emocionais de HIV na família e
muitos jovens sentiam que tinham se tornado mais
perto dos seus pais ou familiar como resultado das
suas responsabilidades de provisão de cuidados.
As crianças e os pais também desenvolveram
redes de apoio informal e formal entre familiares,
amigos, vizinhos, trabalhadores de ONGs e outros
membros da comunidade local, que mitigavam os
impactos materiais e emocionais de HIV na família e
ajudavam a aliviar o trabalho de provisão de cuidados
dos jovens. A provisão de cuidados não é assim
apenas um processo unidireccional entre os jovens
como ‘provedores de cuidados’ e os seus pais como
“beneficiários dos cuidados”, pelo contrário, está
incorporada nas relações sociais entre os filhos, pais,
familiares e membros da comunidade em geral.
Esta pesquisa sugere a necessidade de
providenciar apoio direccionado aos jovens com
responsabilidades de provisão de cuidados e os
pais com HIV, assim como serviços universais. Os
serviços especializados para jovens afectados com
HIV foram altamente valorizados pelos jovens
entrevistados na Grã-Bretanha e Tanzânia, por
proporcionarem oportunidades para actividades
sociais e apoio emocional de pares com outros em
situações similares. Porém, as diferenças de idade,
género, raça, etnicidade, classe, deficiência e outras
características crucialmente afectaram as experiências
e responsabilidades dos jovens no seio familiar. O
apoio direccionado deve continuar sensível para
estas diferenças para assegurar que os serviços sejam
sensíveis às diversas necessidades dos jovens e suas
famílias.
A maioria dos jovens entrevistados na GrãBretanha regularmente frequentava pelo menos um
grupo juvenil especializado direccionado a jovens
afectados com HIV ou jovens das comunidades
africanas (e um pequeno número de casos, grupos
de jovens provedores de cuidados). Porém, a maioria
destes projectos estava concentrada em Londres e
um apoio de especialidade estava desenvolvida de
forma desigual fora da capital. Outrossim, havia uma
considerável apreensão entre os pais e provedores de
serviço sobre a acessibilidade dos projectos de jovens
provedores de cuidados para jovens cuidando de
membros da família com HIV devido a preocupações
sobre o estigma, confidencialidade e adequação
cultural dos serviços, particularmente para famílias
de refugiados africanos. Isto sugere que, onde não
existem serviços de HIV especializados para a família,
há necessidade de mais projectos inclusivos de jovens
provedores de cuidados e outros serviços de inclusão
sensíveis às necessidades de apoio culturalmente
diverso dos jovens e pais vivendo com HIV.
Embora o apoio juvenil especializado para
os jovens afectados com HIV não estivesse
amplamente disponível na Tanzânia, os poucos jovens
entrevistados que foram capazes de frequentar
os clubes de memória ou outras oportunidades
terapêuticas valorizaram muito a oportunidade
para aprender mais sobre HIV, para desenvolver
as habilidades para a vida e partilhar os seus
sentimentos com outros jovens em situações
semelhantes.
Além do apoio direccionado, a pesquisa destaca
a necessidade para aumentar a capacidade dos
serviços de inclusão para prestar apoio culturalmente
adequado para crianças, jovens e pais afectados com
HIV que seja sensível ao estigma e à necessidade
de confidencialidade. Os provedores de serviço
na Grã-Bretanha e Tanzânia sugeriram que os
profissionais nos serviços de inclusão poderão ter
uma compreensão e perícia limitadas em apoiar
as famílias com assuntos associados ao HIV. Eles
também revelaram a necessidade para um maior
engajamento entre, por um lado, provedores
inclusivos e instituições de acção social, por outro
lado, organizações especializadas de HIV e grupos
comunitários que estão actualmente a apoiar estas
famílias. Isto ajudaria a melhorar a acessibilidade e
adequação dos serviços universais, desenvolvimento
de capacidade dos profissionais para lidar com a
complexidade dos assuntos à volta de HIV no seio
familiar, em adição à provisão de cuidados dos jovens.
As experiências dos provedores de serviço, os
jovens e pais levantam muitos desafios importantes
no desenvolvimento dos serviços e apoio para este
grupo escondido de jovens provedores de cuidados
e suas famílias. As políticas, serviços e intervenções
que começam a partir da compreensão das diversas
dinâmicas relativas ao género e idade e dos papéis e
responsabilidades da provisão de cuidados no seio
das famílias afectadas com HIV e que prestam apoio a
crianças, pais, familiares e comunidades nestes papéis
irão ajudar a promover a acção social, bem-estar,
resistência e capacidade de provisão de cuidados das
famílias e comunidades no Norte e Sul globais.
Editor: Enquanto esta útil pesquisa destaca alguns dos
significativos fossos no apoio necessário para e prestado
aos jovens provedores de cuidados, há uma necessidade
urgente para a réplica da pesquisa na África Austral,
onde vive a maioria dos infectados e afectados pelo HIV.
Os desafios em termos de serviços disponíveis devem
ser mesmo maiores para os jovens, que geralmente se
encontram socialmente isolados e sem recursos financeiros
suficientes. Não obstante, a informação apresentada
aqui proporciona importantes directrizes para os
legisladores e devem estimular a nova e mais compreensiva
implementação do programa.
A Dra. Ruth Evans é Docente de Geografia Social e
Cultural na Universidade de Reading. Esta pesquisa foi
financiada pela ESRC e foi recentemente publicada num
livro por Ruth Evans e Saul Becker, intitulado: Children
caring for parents with HIV and AIDS: global issues and
policy responses, 2009 The Policy Press, UK.
VOLUME
VOLUME
1616
– PUBLICAÇÃO
– PUBLICAÇÃO
2 >2 2010
> 2010
19
A relação entre género,
parcerias concorrentes,
migração e HIV na Zâmbia
Por Oda Shor Gilleberg
“Você não pode falar sobre o HIV sem falar sobre
o género.On deháuma desigual dade do génerohá
HIV. Tudo é relacionado,” disse a Mercê Halwiindi,
um dos participantesem um génerorecente,
a migração e a oficina do treinamento do HIV
organizadapelaorganizaçãointernacionalpara
a migração (IOM) empapéis e emnormas de
Zambia. Gender fazem-lhe o culto do diparaque as
mulheresprotejam-se de encontroao HIV e aoabuso.
Nitionssociais e culturais do de da
masculinidade e do meio do femininity
queoshomensprendemgeralmente o poderiniciar e
ditarostermos do sexo. A desigualdade do género e o
baixoestatuto da mulherpodemimpedir o serhumano
e o desenvolvimentoeléctrico e agravarosimpactos
do HIV e dos AIDS. O comportamento sexual
do uence cultural do in das normas, incluindo a
ocorrência de parcerias simultâneas que, junto com
a migração, é um dos seis excitadores chaves da
epidemia do HIV em Zambia.
Recent research1 conduziupelo International
de FamíliaSaúde (FHI), naparceria com IOM, o
Conselhonacional do AIDS (NAC) e o programa
comum de United Nations em HIV/AIDS naZâmbia,
indicaque as parcerias simultâneas sãodifundidas.
Os resultados finais da pesquisa são devidos ser
publicado em finais de 2010 mas os resultados
adiantados - que foram apresentados na conferência
semestral do AIDS em Viena em julho 2010 - indicam
que isso as parcerias simultâneas de sobreposição
são freqüentes entre homens e mulheres em
relacionamentos estáveis2.
1
“Mais do que dois terços dos homens (70.7%) e
quase metade das mulheres (46.3%) entrevistados
informaram que se tinham envolvido em relações
concorrentes coincidentes nos últimos 12 meses.
Quase todos aqueles que afirmaram ter mais do que
um parceiro sexual nos últimos 12 meses tinham
mais parceiros concorrentes do que sequenciais.
As descobertas indicam que explicações
normativas de parcerias múltiplas concorrentes
centradas em dinheiro e dinâmicas do poder de
género, a mobilidade e o uso de álcool como
“Muitos dos trabalhadores da mina
dizem que têm permissão para ter
namoradas conforme queiram. O
abuso psicológico é actualmente
o pior para as mulheres e a
normalização de parcerias sexuais
concorrentes é parte disso. É
impossível manter isto como
um segredo e as mulheres são
ensinadas a preservá-lo. Não há
nada que as mulheres possam
fazer sobre isso.”
A pesquisa foi conduzida por uma equipa do Centro de Pesquisa de Doenças Tropicais (TDRC) com liderança científica e técnica fornecida pela
Family Health International (FHI) e financiada e com assistência técnica do Conselho Nacional de SIDA (NAC), Nações Unidas (OIM, ONUSIDA,
UNICEF, FNUAP e OMS), e a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), 2010.
2
O estudo tinha por objectivo produzir informação específica de contexto sobre a prática de parcerias sexuais concorrentes no contexto de
relações estáveis. Os pesquisadores usaram uma estratégia de amostragem intencional (não-casual) para inscrever homens e mulheres que
se consideram como estando envolvidos em relações estáveis e que concordam em participar em entrevistas aprofundadas. As entrevistas
aprofundadas foram conduzidas com 301 homens e mulheres entre os 16 e 49 anos de idade e de sete diferentes lugares na Zâmbia. O
estudo procurava realçar percepções e conhecimentos da comunidade sobre o risco do HIV; para fortalecer a evidência baseada no diálogo
comunitário sobre a prevenção do HIV dentro de relações estáveis; e fortalecer os sistemas de monitoria que seguem os dados da tendência do
comportamento que influencia a epidemia do HIV na Zâmbia.
20
desinibidor. Acima da metade dos homens
(51%) entrevistados e um quarto das mulheres
participantes (26%) disseram que estiveram em
parcerias sexuais concorrentes cuja residência
primária era diferente das suas próprias.
Os participantes que admitiram a concorrência
coincidente informaram sobre o uso inconsistente
de preservativo e notaram uma variedade de razões
para o não uso de preservativos incluindo: falta
de prazer, razões médicas ou de saúde e uma falta
de confiança no preservativo. Cerca de metade de
homens e mulheres que afirmaram ter-se envolvido
em relações monogâmicas indicaram ‘nenhum uso
de preservativo’ enquanto um quarto revelou uso
inconsistente do preservativo.
Mercy Halwiindi que trabalha com a ONG
Programa de Gestão Compreensiva de HIV e SIDA
(CHAMP) na região mineira do cobre da Zâmbia,
implementando o HIV e programas de mudança
social de género com trabalhadores da mina,
confirma as descobertas do estudo: “A maioria dos
trabalhadores da mina dizem que têm permissão
para ter como namoradas conforme queiram. O
abuso psicológico é actualmente o pior para as
mulheres zambianas e a normalização de parcerias
sexuais concorrentes é parte disso. É impossível
manter isto como um segredo e as mulheres
são ensinadas a preservá-lo. Não há nada que as
mulheres possam fazer sobre isso”.
Para responder a algumas destas mudanças
relacionadas com o género a OIM Zâmbia,
em parceria com a CHAMP e a Aliança para o
Milhares emigram da Zâmbia todos os anos
Desenvolvimento Global (GDA), está a levar a cabo
uma série de formações em Género, Migração e HIV
para Agentes de Mudança prómissores em locais
de trabalho pelo país. À medida que o programa
avança, as formações serão implementadas com
trabalhadores de muitas das maiores empresas
mineiras e agro-comerciais na Zâmbia; incluindo a
Açucareira da Zâmbia, First Quantum Mining Limited,
Mopani Mines e Dunavant Cotton Limited.
“A formação em género é uma componente
chave dos programas de HIV da OIM Zambia que tem
por objectivo reduzir as vulnerabilidades relacionadas
com o HIV de emigrantes e comunidades anfitriãs na
Zâmbia”, diz Katy Barwise, Oficial de Programa para
Saúde de Migração na OIM Zâmbia. “Tal como hoje,
em certas regiões da África Austral, uma camponesa
podia perder seu emprego – e sustento – se se
recusasse a ter sexo com seu supervisor,” continua
Barwise.
De acordo com um levantamento sobre
violência baseada no gênero (GBV) conduzida pelo
Escritório de Estatística Central da Zâmbia (CSO)
em 2006, 4% de homens e mulheres zambianos
de idades compreendidas entre 15-49 anos foram
apontadas como tendo experimentado abuso sexual,
com mais mulheres informando sobre abuso sexual
em tanto na área rural como na urbana. Contudo,
segundo os participantes baseados na comunidade
nas formações de género da OIM, o abuso sexual
doméstico é muito mais comum do que este número
indica.
“O abuso doméstico sexual e físico aqui referido
poderá ser apenas a ponta do iceberg”, diz David
Kabati, o coordenador para Dunavant Cotton de
CUIDADOS DE HIV E SIDA. “As esposas não falam
de violação doméstica, porque ‘tal coisa não existe’.
Todos aprenderam que um marido pode fazer sexo
com sua esposa sempre que quiser e que ela deve
perseverar”.
Mas apesar disso, tanto homens como mulheres
jogam um papel em perpetuar as normas de género
que encorajam o abuso doméstico e parcerias
concorrentes: “Os papeis de género são protegidos
por mulheres que as entendem como morais e
africanos”, diz Sgidi Sibeko, consultor de Género,
Migração e HIV na Organização Internacional para
Migração. Sibeko realça que as mulheres não deviam
apoiar práticas e valores tradicionais que favoreçam
sua marginalização.
Estas normas rígidas de género onde os homens
podem comportar-se livremente, com a conivência
de mulheres, são muitas vezes protegidas por
argumentos religiosos. Nos seminários da OIM com
trabalhadores da mina em Solwezi (na região mineira
do cobre) os participantes masculinos expressaram
sua crença de que ‘biblicamente, os homens são mais
inteligentes do que as mulheres’, e ‘biblicamente, a
mulher foi criada justamente para apoiar o homem.
Inicialmente todos os empregos foram feitos para
serem feitos apenas pelo homem’.
3
O género baseou o relatório sumário do exame 2006 da violência (GBV):
http://www.zamstats.gov.zm/media/gender_based_violence.pdf
VOLUME
VOLUME
1616
– PUBLICAÇÃO
– PUBLICAÇÃO
2 >2 2010
> 2010
21
Seja como for, os homens sofrem de expectativas
inflexíveis de género. A saúde e o bem estar dos
homens são postos em perigo pelas normas
tradicionais de género. Em alguns casos os homens
são encorajados a associar violência, consumo
de álcool e substâncias tóxicas, a perseguição de
parceiros múltiplos e a domínio sobre mulheres
com ‘masculinidade’. As normas contemporâneas de
gênero deixam tanto os homens como as mulheres
vulneráveis à infecção e reduzem a possibilidade
de que os homens venham a procurar serviços de
testagem do HIV ou o acesso aos serviços médicos
até que já estejam muito doentes. Por esta razão, o
programa de formação em género da OIM centra-se
no papel de homens como agentes de mudança e no
fundo é a abordagem de Um Homem Pode.
A Campanha Um Homem Pode foi lançada em
2006 pela Rede de Justiça de Género de Sonke na
África do Sul. A campanha foi implementada em
Burundi, Quénia, Malawi, Moçambique, Namíbia
e Uganda e actualmente está a ser integrada nos
programas de saúde da OIM Zâmbia. O significado
desta ideologia é que cada um de nós pode fazer uma
diferença e os homens são especialmente encorajados
a advogar simples e colectivamente por igualdade
de género.
A mudança de comportamento é gradual e não
acontece de um dia para o outro. “Sabemos que o
regime patriarcal concede poder ao homem sobre a
mulher. Como resultado, os homens gozam de certos
privilégios na sociedade. Nada deve ser considerado
como estando a ameaçar ou a corroer esse poder.
Caso isso aconteça, o homem pode responder
com violência para restabelecer ou maltratar para
garantir que está bem firme”, explica Sibeko.
Por outro lado, os participantes do sexo feminino
numa das formações de género disseram que tinham
passado pela experiência de serem contraladas por
homens. Uma delas contou pormenorizadamente sua
experiência: “Há pouco tempo recebi uma mensagem
dum número que não conheço. Meu namorado
ordenou que eu lesse a mensagem e depois deu-me
uma sova. Continuei a receber tais mensagens e meu
namorado sempre me dava uma sova embora eu não
as respondesse. Um dia achei um cartão de telemóvel
no nosso quarto de dormir e descobri que havia sido
o meu namorado a enviar-me aquelas mensagens em
primeira mão.”
Embora os papéis de género possam mudar e
de acordo com Sibeko, tanto homens como mulheres
precisam de um envolvimento constante por forma a
mudar seu comportamento. Apesar dos desafios, ele
realça que os papéis de género e o comportamento
mudam com o passar do tempo. Abordar a igualdade
de género é uma parte essencial da resposta ao HIV,
“o desequilíbrio de género é um dos móbeis do HIV e
precisamos de envolver todos os sectores
da sociedade”.
Os participantes destas formações de género,
todos para quem trabalham ao nível da base e que
diariamente testemunham as desigualdades de
género, acreditam que a igualdade de género pode
ser alcançada na Zâmbia. “Pode levar uma década. O
que é importante é começar em qualquer parte e nós
já começamos,” conclui Kabati.
Oda Shor Gilleberg trabalha para OIM Zâmbia
As normas contemporâneas de género deixam tanto homens como
mulheres vulneráveis à infecção do HIV e reduzem a possibilidade de que
os homens venham a procurar serviços de testagem do HIV ou o acesso aos
serviços médicos até que já estejam muito doentes.
Os mineiros muitas vezes vivem fora de casa por longos períodos de tempo
22
Os estudos da prevenção do HIV para
jovens em África são muitas vezes de
baixa qualidade e de efeito limitado
Por Michael Carter
A qualidade de pesquisa examinando os
programas de prevenção do HIV que visava os
jovens em África é baixa, de acordo com os autores
duma revisão sistemática e meta-análise publicada
na edição online da AIDS. Além disso, a evidência
de que tais programas de prevenção tinham um
efeito era limitada e confinada a sub-grupos.
“Surpreendentemente pouca informação estava
disponível nas intervenções dos jovens na África subSariana: foram identificados apenas 28 estudos com
escassos dois estudos de recolha de termos biológicos
e muitos estudos tinham esboço sub-perfeito”,
escrevem os investigadores.
A pesquisa dos investigadores identificou 758
artigos. Contudo, só 31 estudos reportados em 28
intervenções satifizeram os critérios de inclusão dos
investigadores. Onze destes estudos foram ensaios
randomizados, 15 usaram um desenho transversal
e 13 foram estudos de coorte. Muitos (16) foram
conduzidos em escolas; oito foram realizados na
comunidade e quatro em escolas e comunidade.
A duração de intervenções variava de uma hora a
três anos. As medidas de resultados incluem o uso
do preservativo, mudança de comportamento e
resultados biológicos tais como infecções com HIV ou
uma infecção de transmissão sexual..
Uso do preservativo
Os jovens constituem um dos focos
da epidemia do HIV. Na África do Sul
4% de mulheres jovens com idades
compreendidas entre os 15 e 24
anos são HIV-positivas, com 2% de
rapazes neste grupo etário também
com infecção por HIV.
Um grande número de programas de prevenção
visa pessoas mais jovens, com o objectivo de reduzir
seu comportamento de risco. É importante saber
se estas intervenções funcionam. Contudo, os
investigadores conduziram uma revisão sistemática
e meta-análise para avaliar a eficiência de programas
de prevenção para os jovens. Eles observaram, “...esta
é a primeira meta-análise do impacto de intervenções
de comportamento para jovens na África sub-Sariana”.
Para estarem inclusos na revisão, os estudos
que tinham que ter um grupo de controle, com
enfoque para jovens (idades 10 a 25), foram realizados
depois de 1990 e reportam as intervenções do
comportamento visando a prevenção da transmissão
do HIV através da redução do risco de infecção sexual.
Um total de 18 estudos avaliaram o uso do
preservativo. Seus resultados eram altamente
variáveis. Em geral, as intervenções tinham um
impacto maior no uso do preservativo por homens
do que por mulheres. Na meta-análise , o uso do
preservativo era 46% mais alto durante a última
relação sexual entre homens que receberam a
intervenção do que entre os que não receberam.
As intervenções também aumentaram o uso geral
do preservativo entre rapazes (RR = 1.32; 95% IC,
1.25 a 1.40). Três estudos examinaram a intenção
dos participantes em usar preservativos. Um estudo
teve um efeito positivo, outro teve resultados
negativos e a intervenção no terceiro estudo não teve
absolutamente nenhum impacto.
Comportamento sexual
A avaliação mais comum de comportamento
sexual (onze estudos) foi nunca fazer sexo. Em geral,
não havia nenhuma evidência de que a participação
em programas de prevenção de HIV aumentava a
actividade sexual.
A abstinência sexual foi examinada em
três estudos. As taxas referidas em dois destes
aumentaram, mas caíram no terceiro. A recente
actividade sexual foi avaliada em sete estudos.
Um estudo verificou uma redução, enquanto que três
identificaram um aumento.
23
Há uma falta de estudos de alta
qualidade examinando a eficiência
de intervenções da prevenção do
HIV para jovens em África. Isto está
particularmente a preocupar dada
a dimensão da vulnerabilidade
da infecção por HIV que os 125
milhões de jovens enfrentam na
África sub-Sahariana e a presença
de numerosas iniciativas de
prevenção do HIV e oportunidades
de financiamento na região.
linear. Além do mais, nenhum dos dois estudos usou
os mesmos métodos de análise ou registo de dados e
os indicadores de resultados eram nitidamente muito
diversos ”.
Contudo, eles recomendaram que “devia haver
mais estudos que usem um esboço de avaliação forte
e medidas de resultados biológicos”. Em relação ao
resultado dos estudos, os investigadores acharam
‘encorajador’ que as intervenções não tenham
aumentado o risco de infecção sexual. Eles comentam,
“a eficiência de intervenções de prevenção do HIV em
todo o comportamento sexual, até a data, contudo,
parece relativamente pequena”.
A informação sobre estudos da mina estava
disponível nos seus efeitos sobre parcerias sexuais
múltiplas. Mais uma vez, havia pouca evidência de
que estes aumentaram entre aqueles que receberam
a intervenção da prevenção do HIV. Nos cinco estudos
em que a intervenção foi com sucesso, em três os
efeitos foram mais pronunciados em rapazes do que
em raparigas.
Resultados biológicos
Apenas dois estudos examinaram resultados
biológicos. As taxas de HSV-2 foram mais baixas no
grupo de intervenção num estudo da África do Sul,
mas a intervenção não teve nenhum impacto na
incidência do HIV ou gravidez. Um estudo tanzaniano
também mostrou que a intervenção não tinha
nenhum impacto nas taxas de HIV ou gravidez.
Os investigadores expressaram surpresa
e preocupação pela falta de estudos de alta
qualidade examinando a eficiência de intervenções
da prevenção do HIV para jovens em África. Eles
escrevem,
“...isto é particularmente preocupante dada a
dimensão da vulnerabilidade da infecção por HIV
que 125 milhões de jovens enfrentam na África subSahariana e a presença de numerosas iniciativas de
prevenção e oportunidades de financiamento na
região”.
Além disso, os investigadores constataram que
havia pouca consistência nas abordagens de revenção
dos estudos que eles identificaram e que alguns “se
tinham baseado no conhecimento prévio duma forma
Referência
Michielsen K et al. Eficiência de prevenção do HIV para jovens na África
Sub-Sariana: revisão sistemática e análise de metas de experiências
aleatoriamente seleccionadas e não seleccionadas. SIDA, edição online,
DOI: 10.1097/
http://www.aidsmap.com/en/news/BB8BF6B1-81F2-4EC5-80A25E935FB2942C.asp
24
Os jovens estão
desproporcionalmente infectados
pelo HIV e precisam de respostas
dirigidas
Pesquisa realça a prevalência do HIV
e a vulnerabilidade dos camponeses
Por Nosipho Theyise
A Organização Internacional de Migração (OIM),
com o parceiro Hoedspruit Training Trust (HTT),
implementaram uma Pesquisa Integrada Biológica e
de Comportamento (IBBS) em dez farmas na zona de
Hoedspruit na Província do Limpopo, África do Sul em
2008.
A pesquisa envolveu 1.500 camponeses e a
gestão que todos se voluntariaram a participar.
O estudo considerou que os camponeses são
altamente vulneráveis ao HIV: 28.5% de camponeses
estavam infectados pelo HIV. As trabalhadoras
estavam significativamente mais em risco do
que os trabalhadores em 32.5% versus 20.9%
respectivamente. A pesquisa anônima da prevalência
do HIV estava ligada a um questionário para
melhor compreender a relação entre o HIV e vários
factores sociais, económicos, de mobilidade e de
comportamento que são prevalecentes em estados
de agricultura comercial.
O Dr Clive Evian, que conduziu a pesquisa,
caracterizou os resultados como uma “epidemia
séria” e realçou a necessidade de fortalecer os actuais
serviços de testagem, cuidados e apoio de HIV. . As
principais achados sugerem que:
• As trabalhadoras, especialmente aquelas
que têm abaixo de 30 anos de idade
parecem ser particularmente vulneráveis à
infecção. As raparigas trabalhadoras (na faixa
etária de 18 – 24 anos) são três vezes mais
susceptíveis de serem infectadas do que
rapazes da mesma idade.
•
As trabalhadoras que viajam diariamente
por mais de uma hora para o local de
trabalho são mais susceptíveis de serem
infectadas pelo HIV do que a sua contraparte
masculina – e as mulheres gastam mais
tempo dirigindo-se para o serviço do que
homens.
•
Mulheres solteiras e homens casados
parecem ser mais vulneráveis à infecção do
HIV.
•
A maioria (60% de todos os trabalhadores
e 53% de trabalhadores HIV positivos) não
conhece o seu estado de HIV.
•
Um quarto (25%) dos trabalhadores HIV
positivos que afirmaram conhecer seu
estado serológico não usam preservativos.
•
A circuncisão masculina parece providenciar
protecção parcial apenas. 71% de todos os
homens HIV positivos afirmaram terem feito
a circuncisão quer de adultos quer quando
crianças. Contudo, a prevalência do HIV é
significativamente mais baixa entre homens
que afirmaram terem feito a circuncisão
quando crianças (abaixo dos 15 anos).
O Dr Evian realçou que uma vez que a
comunidade agrícola abrange uma grande
percentagem de jovens trabalhadoras, “o enfoque de
questões que afectem raparigas é crítico e da mais
alta prioridade”.
Esta pesquisa realçou áreas que precisavam
de foco imediato, especialmente em termos da
vulnerabilidade de raparigas. Também encorajou
farmeiros e camponeses a irem para a testagem
e informou a todos os trabalhadores acerca das
políticas de HIV no local de trabalho que os apoiem,
bem como outros serviços, incluindo medicamentos
antiretrovirais que estão disponíveis para aqueles que
deles precisam.
Camponeses na farma no Limpopo, África do Sul
VOLUME
1616
– PUBLICAÇÃO
2 >2 2010
VOLUME
– PUBLICAÇÃO
> 2010
25
• Trabalhadoras com idades
compreendidas entre 18 – 24 são
três vezes mais susceptíveis de
serem infectadas do que homens
da mesma idade
• Trabalhadoras que diariamente
viajam por mais de uma hora para
o serviço são mais susceptíveis de
serem infectadas pelo HIV do que
sua contraparte masculina
• Mulheres solteiras e homens
casados parecem ser mais
vulneráveis à infecção do HIV
• 60% de todos os trabalhadores
e 53% de trabalhadores HIV
positivos não conhecem o seu
estado de HIV
• Um quarto (25%) dos
trabalhadores HIV positivos que
informaram conhecer seu estado
não usam preservativos
• A circuncisão masculina parece
prover protecção parcial apenas.
71% de todos os homens HIV
positivos afirmaram terem feito a
circuncisão quer quando adultos
quer em crianças.
A pesquisa irá prover aos empregados,
empregadores, bem como os fazedores de política,
uma apreciação exacta da epidemia no sector
agrícola e assim, dar melhor assistência no desenho
do programa bem como na monitoria. A pesquisa
foi implementada como parte da Parceria da OIM na
Mobilidade e HIV na África do Sul (PHAMSA) que tem
por objectivo reduzir a incidência do HIV e o impacto
da SIDA entre imigrantes e trabalhadores móveis e
seus familiares.
Acerca de PHAMSA: O programa regional da
Organização Internacional de Migração (OIM),
Parceria sobre HIV e Mobilidade na África do Sul
(PHAMSA) tem por objectivo reduzir a incidência
do HIV e o impacto da SIDA entre imigrantes e
trabalhadores moveis e seus familiares na região da
Comunidade de Desenvolvimento para África Austral
(SADC). Activa desde 2004, a PHAMSA implementa
projectos de prevenção do HIV em sectores que
sejam caracterizados por altos níveis de população
móvel. Estes sectores incluem construção, transporte,
agricultura comercial, pescas, exploração mineira
bem como populações móveis e imigrantes vivendo
e trabalhando nas zonas fronteiriças, tais como
funcionários das alfândegas e da Migração bem como
os comerciantes informais que atravessam a fronteira.
Nosipho Theyise email: [email protected]
26
Dirija o fazendeiro vegetal baseado em Chiredzi,
Zimbabwe do cuidado
Prevenção do HIV e tratamento
não acessível a trabalhadores
imigrantes na África Austral
Por Nosipho Theyise
Um estudo recente da Organização
Internacional de Migração (OIM) descobriu que
trabalhadores imigrantes na África Austral têm
acesso relativamente limitado e inadequado aos
serviços de prevenção e tratamento do HIV, embora
enfrentem vulnerabilidade aumentada à infecção.
As descobertas têm como base uma avaliação
regional das vulnerabilidades ao HIV de imigrantes
e trabalhadores móveis na região da África Austral
encomendada pela Agência dos Estados Unidos
para o Desenvolvimento Internacional (USAID) e
financiada pela Iniciativa de Prevenção da África
Austral do Plano de Emergência do Presidente dos
Estados Unidos para Alívio ao SIDA (PEPFAR).
Conduzido em oito países (Angola, Lesoto,
Malawi, Moçambique, Namíbia, África do Sul,
Suazilândia e Zâmbia) durante um período de cinco
meses de Julho a Novembro de 2009, a avaliação
centrava-se primeiramente em trabalhadores
imigrantes empregados na agricultura comercial,
exploração mineira, transporte, construção,
trabalho doméstico, comércio informal
transfronteiriço e sectores marítimos. Os imigrantes
irregulares foram um foco secundário.
O estudo achou que numerosos factores
contribuem para a vulnerabilidade aumentada
do HIV de trabalhadores imigrantes, populações
móveis (e as comunidades com que eles
interagem), incluindo:
• Aborrecimento e solidão resultantes dos
longos períodos de tempo passados fora de
casa;
• Ambientes sociais baixos em que
álcool e sexo são as únicas formas de
entretenimento;
• Parcerias sexuais múltiplas e concorrentes,
incluindo sexo comercial e transaccional;
• Baixo conhecimento do HIV e inconsistente
uso de preservativo;
• Acesso limitado aos serviços de prevenção
do HIV;
• Baixa cobertura de programas de
comunicação social e de mudança de
comportamento
Por outro lado, o estudo achou que imigrantes
irregulares e sem documentos enfrentam
vulnerabilidades especiais de saúde na medida em
que evitam chegar a serviços de saúde pública,
razões relativas à cidade tais como custo elevado;
medo de ser deportado; barreiras de linguagem e
atitudes possíveis de xenofobia de provedores de
serviços de cuidados de saúde.
Descobertas e recomendações
específicas por sector:
Sector de Agricultura Comercial
Condições de vida desfavoráveis, mobilidade
sazonal, aborrecimento e solidão, falta de acesso
aos serviços de saúde e desigualdades de género
entre outras coisas, contribuem para o aumento da
vulnerabilidade de camponeses ao HIV. Em alguns
casos, porque os camponeses trabalham num sistema
‘quem não trabalha não recebe pagamento’, não tiram
folga para procurar atenção médica ou então estar
em condições de receber tratamento, até que seja
demasiado tarde.
Recomenda-se que os negócios agrícolas levem
a cabo exames gerais periódicos que incluam a
despistagem voluntária para infecções de transmissão
sexual e HIV. As ONGs são também encorajadas a
apoiarem governos no alcance de estabelecimentos
agrícolas isolados com cuidados de saúde básicos
adequados, incluindo serviços de prevenção de HIV.
Trabalho de Construção
Os trabalhadores de construção vivem
tipicamente em acomodação temporária em locais
de construção e muitas vezes em áreas remotas.
Esta separação das famílias, aliada às limitadas
actividades de recreio ou entretenimento em lugares
remotos fazem deles vulneráveis, já que podem
envolver-se em sexo transaccional com membros das
comunidades à sua volta. Eles têm também falta de
acesso aos serviços por causa da localização muitas
vezes distante de locais para construção.
As recomendações para este sector que, nos
casos em que os serviços de cuidados de saúde locais
não estão disponíveis, todos os trabalhadores de
construção devem beneficiar do acesso aos serviços
de saúde móvel no próprio local. Por outro lado, todos
os projectos de construção novos devem conduzir a
avaliações de impacto social sobre a maneira como
os desenvolvimentos de construção propostos irão
afectar as dinâmicas sociais de comunidades vizinhas
tanto a curto como a longo prazos.
27
Trabalho Doméstico
Trabalhadores domésticos são vulneráveis ao HIV
muitas vezes por causa de suas vidas desfavorecidas e
condições de trabalho; possíveis práticas de trabalho
ilegais por entidades patronais; o tempo gasto fora de
casa; possível violência baseada em sexo e género; e
falta geral de acesso a serviços de cuidados de saúde.
As recomendações para o sector de trabalho
doméstico incluem a formalização do
trabalho doméstico pelos governantes
para limitar as práticas de trabalho ilegais;
maior aplicação de regulamentos sobre
entidades empregadoras individuais
provendo-lhes incentivos para permitir
acesso regular a serviços e informação
de prevenção do HIV para trabalhadores.
transaccional. Além disso, por estarem sempre na
estrada com cargas caras para proteger, são relutantes
em deixar seus camiões abandonados por mais de
poucos minutos. Quer isto dizer que os motoristas
de camião raras vezes procuram cuidados de saúde
enquanto estão na estrada, o que contribui para a sua
vulnerabilidade ao HIV.
Pescas
Os marinheiros passam a maior
parte do seu tempo no mar, o que limita
o seu acesso aos serviços de cuidados de
saúde. Como todos os outros sectores
mencionados, o tempo gasto fora de
casa faz deles pessoas vulneráveis e eles
podem abusar do álcool e envolver-se
em comportamentos sexuais de alto risco
como trabalhadoras de sexo quando têm
licença para ir a terra. O relatório
recomenda que além da provisão
de serviços de saúde em ‘zonas
perigosas’ do HIV como portos,
Monte de pessoas na terminal de autocarros de Road Port em Harare,
serviços de saúde a bordo devem
Zimbabwe. . Uma estação de autocarros chegando de ou se dirigindo a África
também ser providenciados a todos
do Sul e Botswana. Muitos Zimbabweanos têm recursos para viajar aos países
os trabalhadores.
vizinhos para comprar diferentes produtos para revenda em casa.
Tsvangirayi Mukwazhi
Sector de Exploração Mineira
Alguns dos factores que influenciam as
vulnerabilidades dos trabalhadores da mina são
condições de trabalho deploráveis e identidades
masculinas; viver longe das famílias; acesso limitado
aos cuidados de saúde; campos de de exploração
mineira em lugares isolados, muitas vezes desertos
e inóspitos ; e comunidades abastecedoras de
trabalhores mineiros empobrecidas.
As recomendações feitas para este sector
incluem: programas de HIV no local de trabalho
devem estar disponíveis a todos os mineiros
independentemente da sua situação contratual
(permanente ou não permanente); desenvolvimento
e implementação de intervenções de comunicação
para mudança de comportamento e social
culturalmente forte e baseada em evidências; e a
introdução de serviços de cuidados de saúde de
forma amigável para mineiros que sejam acessíveis
durante muitas horas.
Sector deTransporte
O serviço de motorista de camião é solitário.
Eles passam muitas vezes por longas demoras nos
portos e postos fronteiriços onde podem levar
acima de cinco dias à espera da documentação.
Alguns motoristas de camião vão aos bares próximos
passar o tempo e, podem envolver-se em sexo
28
O relatório recomenda entre outras coisas, a
uniformização de procedimentos de certificação
alfandegária nos postos fronteiriços na região
por forma a reduzir o tempo de espera; e maior
coordenação entre países da SADC para providenciar
instalações de saúde acessíveis e serviços de
prevenção do HIV em todos os países da região.
Negócio Informal Transfronteiriço
Tal como os motoristas de camião, os
comerciantes informais transfronteiriços passam
longos períodos de tempo nos postos fronteiriços.
Passam tempo limitado com suas famílias porque
seus movimentos freqüentes de travessia de fronteira
e, devido à sua situação financeira restrita poderão ser
incapazes de pagar pela acomodação e cuidados nos
países de destino. Isto faz deles vulneráveis à infecção
do HIV na medida em que eles podem envolver-se
em sexo transaccional em troca de tais coisas como
acomodação, transporte ou mesmo comida.
As recomendações feitas são no sentido de
que ONGs e governos devem introduzir centros de
serviços de prevenção do HIV e clínicas de saúde
que estejam abertos depois das horas normais em
zonas de alto risco onde comerciantes informais
transfronteiriços se encontram.
Em suma, a avaliação revelou que apesar de
um aumento nos serviços de prevenção do HIV
aos serviços de prevenção do HIV e o tratamento
para trabalhadores imigrantes, seus familiars
e as comunidades em seu redor permanecem
inadequados.
O relatório faz um número de recomendações
compreensivas para ajudar a reduzir a vulnerabilidade
ao HIV de trabalhadores imigrantes e populações
móveis, tais como a necessidade de olhar para os
imigrantes dentro dum contexto de saúde pública
e o desenvolvimento de programas para imigrantes
e as comunidades com quem eles interagem, em
particular “espaços de vulnerabilidade”, tais como nas
zonas de tensão dos postos fronteiriços e corredores
de transporte; a necessidade de mais pesquisas
para examinar parceiros de comportamento sexual
dentro do processo de migração; e a necessidade
dos governos introduzirem políticas compreensivas
de HIV que cubram as vulnerabilidades específicas
encaradas pelos imigrantes; em particular, o acesso
aos cuidados de saúde no local de trabalho e nos
grandes corredores de trânsito.
O relatório também encoraja os governos a
assumirem uma atitude rígida para fazer cumprir os
regulamentos para assegurar que todas as empresas,
incluindo as mais pequenas, forneçam políticas
no local de trabalho e acesso regular aos serviços
de prevenção do HIV para todos os trabalhadores,
independentemente da sua situação contratual.
O Director da Missão da África Austral da USAID,
Sr. Jeff Borns, disse, “a USAID apoiou esta valiosa
pesquisa a descobrir quão susceptíveis os imigrantes
estão ao HIV e SIDA e a obter uma orientação valiosa
para aqueles procurarem abordar as necessidades de
uma tal vulnerabilidade e grupo imerecido.”
Editor: Esta pesquisa ajuda a preencher uma
grande lacuna nas actividades de prevenção em redor
do HIV e populações móveis e vulneráveis, apontando
as lacunas que os outros podem seguramente colmatar.
Certamente que há aqui um campo de acção para
parcerias público/privadas que irão permitir ao
sector privado apoiar aos esforços de prevenção do
sector público nos postos fronteiriços e em qualquer
outra parte. Soluções simples tais como a provisão
de instalações de cinema que podem fornecer
entretenimento seguro enquanto se está longe por
muitas horas, bem como exibir vídeos educacionais e
outros materiais sobre prevenção e sexo mais seguro,
podem ser implementados através de tais parcerias.
Quem sabe, talvez eles possam até começar a gerar seus
próprios fundos em vez de estarem constantemente a
pedir apoio a doadores. No mínimo, chefes de indústria
em cada um dos sectores destacados deve receber
cópias gratuitas deste relatório.
O relatório completo intitulado Avaliação Regional
sobre necessidades de prevenção do HIV de Populações
Emigrantes e Móveis na África Austral 2009 pode ser baixado
do sítio:http://iom.org.za/site/index.php?option=com_
docman&task=cat_view&gid=22&Itemid=238
Nosipho Theyise é Funcionário de Informação de Saúde
para a Migração na Organização Internacional de
Migração E-mail: [email protected]
Skype ID: Sipps1
http://iom.org.za
Motorista
as de camiã
ão nu
um possto fronteirriço entre Zâmbia e
Zimbabwe
e. Os motorrista
as passsam muito tempo na
as estradass
sem acessso aos cuida
adoss de sa
aúde
VOLUME
1616
– PUBLICAÇÃO
2 >2 2010
VOLUME
– PUBLICAÇÃO
> 2010
29
Não Há Tempo para Desistir:
lacuna no tratamento
aumenta em África
Relatório especial por MSF
No final dos
anos 90, a
Médicos Sem
Fronteiras (MSF)
envolveu-se em
HIV porque o
consideravam
como uma
emergência.
Hoje a MSF
ainda crê que
esta é uma
crise que
requer resposta
excepcional.
Desde o início
da epidemia, o
HIV criou uma
crise aguda
na saúde pública em muitos países exigindo uma
resposta de emergência para a alta mortalidade
e a expansão da doença. Até à data, muito foi
feito para prevenir o HIV, mas a emergência da
situação ainda exige uma resposta sustentada
e dilatada por um longo período de tempo — a
batalha ainda não terminou.
Através do seu trabalho médico humanitário na
maioria dos países mais afectados da África SubSahariana, a MSF começou recentemente a observar
uma mudança preocupante entre a comunidade
doadora. Depois de anos de boa-vontade política
e compromisso financeiro para combater o HIV,
os doadores parecem agora estar distanciados da
luta, deixando para trás pessoas que ainda têm
necessidade urgente de primeiros socorros. Em 20092010, a MSF realizou uma profunda análise de campo
em oito países chave – República Democrática do
Congo (DRC), Quénia, Lesoto, Malawi, Mozambique,
África do Sul, Uganda e Zimbabwe – onde nós
temos estado a prestar cuidados e tratamento de
HIV por muitos anos. As descobertas confirmam
nossas preocupações em termos de os doadores
retrocederem nos compromissos para aumentar a luta
contra a epidemia do HIV. Hoje, este distanciamento
está a tornar-se visível no campo e o nível de cuidados
de HIV está a começar a deteriorar.
30
Incerteza e insegurança de financiamento do
doador levou a que se deixasse de registar novos
pacientes e colocou em risco o fornecimento de
medicamentos antiretrovirais (ARVs) do médio a
longo prazos. Os doadores também enfraqueceram
sua inicial abordagem de emergência e mudaram
os financiamentos para outras questões de saúde,
ignorando os provados benefícios transversais de
intervenção de HIV efectiva em cuidados de saúde
em geral. Ironicamente, ao mesmo tempo, à medida
que o nível e fontes de financiamento diminuem,
os doadores esperam que o dinheiro dedicado a
combater o HIV financie significativamente pacotes
compreensivos estendendo-se a outras prioridades
dentro do sector de saúde.
Ao retirar-se, um possível doador não apenas
dificulta o aumento no tratamento do HIV, mas
ameaça enfraquecer todos os efeitos positivos e
perspectivas futuras que a alta cobertura de TARV traz
em termos de redução de mortalidade, morbilidade e
transmissão na grande comunidade.
Qualquer desistência dos actuais esforços
para aumentar o TARV terá um grande alcance
e consequências negativas muito reais para os
pacientes e trabalhadores da linha da frente em
cuidados do HIV.
Combinado com os efeitos da crise económica
em países de baixo rendimento e em particular nas
pessoas vulneráveis, a fadiga do doador sobre o HIV
irá mais adiante estender-se à falha de tratamento do
HIV na África Sub-Sahariana.
Em termos concretos, reduzir financiamentos para o
tratamento do HIV e TARV significa que:
• Os pacientes terão que esperar mais tempo
para começar o TARV e poderão morrer antes
que possam ter acesso a medicação de socorro.
• Os pacientes deixados sem tratamento
arriscam-se a sucumbir a infecções
oportunistas e contagiosas tais como a TB.
• A implementação das directrizes da OMS que
dão aos pacientes os benefícios de tratamento
antecipado irá cessar.
• Irá frustrar os esforços de fornecimento de
antiretrovirais já de si frágeis, significando mais
esgotamento e ruptura de stock e esforços
adicionais na carga de trabalho da ‘aderência e
serviços de saúde’ do paciente.
•
Mais reduções nas ambições de resultados
tangíveis e inclusão de grupos vulneráveis
específicos nos países afectados.
A partir da perspectiva do campo, a desistência
do doador irá mudar o carácter da epidemia, com
o aumento no número de pacientes procurando
cuidados, mais pacientes doentes e subida do índice
de mortalidade na comunidade — lembrando o início
dos anos 2000 quando o TARV era racionalizado para
alguns.
Um breve estudo dos planos dos doadores para
os próximos anos ilustra o desafio.
Se o financiamento para o tratamento
continua a encolher:
• Pacientes com mais baixa contagem
de CD4 serão mais afectados.
Aqueles que iniciam com mais baixa
contagem de CD4 requerem cuidados
mais freqüentes, mais intensivos
e mais dispendiosos. Ao mesmo
tempo, eles têm menores chances
de sobreviver e levam mais tempo a
recuperar.
• As cargas do paciente dos serviços
de saúde irão aumentar e os
trabalhadores da saúde ficarão
desencorajados pelo agravamento de
resultados nos pacientes a quem eles
prestam cuidados.
• Os pacientes poderão começar
a partilhar seus comprimidos,
baixando efectivamente sua
dosagem e aumentando os riscos de
transmissão do vírus e a resistência
e as tensões irão aumentar entre
aqueles em tratamento e os que não
estão.
• As taxas da tuberculose irão
aumentar, apresentando uma carga
adicional nos já concorridos serviços
de saúde.
• A mortalidade entre adultos na
primavera de suas vidas e o número
de órfãos irá subir mais.
• Um abrandamento proporcional
das actividades de testagem e
aconselhamento será necessário
Um doador chave,o PEPFAR, nivelou seus
financiamentos para 2009-2014, e desde 20082009, reduziu mais suas alocações do orçamento
anual estendendo o período de cobertura com
o mesmo valor em dinheiro. O financiamento
para compras de ARV será também reduzido,
convertendo para menos pessoas o TARV, como se
viu na África do Sul e Uganda.
O Banco Mundial actualmente prioriza o
investimento no sistema de saúde fortalecendo
e promovendo capacitação em planificação e
gestão de fundos dedicados ao HIV. Contudo, sem
financiamento para medicamentos ARV e despesas
relativas, o impacto de tal capacidade para apoiar os
cuidados de HIV permanecerá muito limitado.
A UNITAID está a retirar gradualmente seu
financiamento. Até 2012, os medicamentos e outras
aquisições de produtos médicos organizados pela
Fundação Clinton para o HIV e financiados por
UNITAID para a segunda linha de ARVs e produtos
pediátricos devem terminar na RDC, Malawi,
Moçambique e Zimbabwe.
O Fundo Global enfrenta um défice sério de
financiamento. Os doadores têm solicitado ao Fundo
Global para baixar mais sua ambição financeira. Os
cenários actuais de financiamento já são adequados
na medida em que não incluem recursos adicionais
requeridos para implementar as novas directrizes da
OMS. Com muito poucas excepções, outros actores
da saúde não financiam directamente o tratamento
do HIV e quase nunca financiam fornecimentos de
ARVs, a não ser através de sua contribuição para o
Fundo Global. Eles são incapazes de preencher a
lacuna criada pelo défice actual, embora permaneçam
relutantes em aumentar seu apoio ao Fundo Global.
Embora a mobilização de recursos desde 2001
nos tenha permitido lutar efectivamente contra
a epidemia do HIV durante os anos passados, um
sentido de recusa instalou-se entre a comunidade
doadora sobre a crise em curso. Durante o último
ano e meio, os doadores exprimiram preocupação
relativamente ao custos, sustentabilidade e a relativa
prioridade de HIV, contra os antecedentes duma
pretensa falta de fundos. Isto desmente a evidência
dos benefícios globais a longo prazo de se envolver
decididamente na luta contra o HIV hoje.
Os pacientes necessitados de tratamento
salva-vida não se vão embora; os números de
pessoas necessitando de cuidados urgentes irão
aumentar e terão impacto negativo em suas famílias,
comunidades e sistema de cuidados de saúde. Os
custos de inactividade serão de longe mais elevados
do que os de acção. http://www.zamoya.net/project/
ratn/images/index_r5_c3.jpg Nossa responsabilidade
colectiva para com as pessoas vivendo com HIV nos
países mais duramente atingidos deve permanecer
firme. Esta é uma oportunidade histórica para a
comunidade internacional renovar seu compromisso
de combater a epidemia do HIV e apoiar as pessoas
e países que enfrentam o desafio de providenciar
tratamento a todos os necessitados. Isto depende
criticamente do contínuo apoio financeiro por
agências doadoras tais como PEPFAR, UNITAID e o
Fundo Global e exige a expansão do cometimento
daqueles países doadores cujo apoio tem sido até
agora limitado.
Não nos devemos esquecer do motivo por que
começámos a luta contra o HIV. Estavamos a reagir a
uma doença inútil e perdas excessivas de vida entre
jovens, comunidades perdendo energia e experiência
valiosas, profundas feridas causadas ao tecido social,
e sobretudo, a injustiça do sofrimento desnecessário
e da morte.
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31
sumario
da pesqu
isa
Prevalência do HIV, riscos de infecção por HIV e direitos humanos entre homens que fazem sexo com
homens (MSM) em Malawi, Namíbia e Botswana
Redes sexuais e capital social: parcerias sexuais concorrentes e múltiplas como uma resposta racional
para redes sociais instáveis
Acesso aos cuidados de HIV e SIDA para mães e filhos na África Sub-Sahariana: aderência aos
programas PTV pós-natal
Isolamento da tuberculose associada ao HIV durante a pesquisa intensiva de casos nos postos de
recursos limitados: uma revisão sistemática e meta-análise
Prevenção do HIV em jovens na África Sub-Sahariana: uma revisão sistemática
Prevalência do HIV, riscos de
infecção por HIV e direitos
humanos entre homens que
fazem sexo com homens (MSM)
em Malawi, Namíbia e Botswana
Autores: Baral S; Trapence G; Motimedi F; Umar
E; Iipinge S; Dausab F; Beyrer CIipinge S; Dausab F;
Beyrer C
Fonte: PLoS One 26 Mar 2009; 4(3): e4997.
ANTECEDENTES: Nas epidemias generalizadas de
HIV na África Sub-Sahariana, os homens que fazem
sexo com homens foram largamente excluídos da
vigilância e pesquisa do HIV. Dados epidemiológicos
do MSM na África Austral estão entre os globalmente
mais raros e o risco de HIV entre aqueles homens que
têm já que ser caracterizados na maioria dos países.
METODOLOGIA: Uma investigação anónima
tranversal de 537 homens recrutados com
amostragem não probabílistica entre homens
que afirmaram nunca terem feito sexo com outro
homem em Malawi, Namíbia e Botswana usando um
instrumento de pesquisa estruturada e despiste de
HIV com o kit do teste rápido OraQuick(c).
32
PRINCIPAIS DESCOBERTAS: A prevalência do HIV
entre os que estão em idades compreendidas entre 18
e 23 anos foi de 8.3% (20/241); 20.0% (42/210) entre
os 24-29; e 35.7% (30/84) entre os que têm acima dos
30 para uma prevalência total de 17.4% (95% IC 14.420.8). Em regressões logísticas multivariadas, estando
acima dos 25 anos (aOR 4.0, 95% IC 2.0-8.0), e sem
usar sempre preservativos durante as relações sexuais
(aOR 2.6, 95% CI 1.3-4.9) foram significativamente
associados com ser HIV-positivo. A concorrência
sexual era comum; com 16.6% tendo contínuas
relações concorrentes estáveis com um homem e
uma mulher e 53.7% tinham parceiros sexuais tanto
masculino e feminino nos seis meses precedentes.
A relação anal desprotegida era comum e o uso de
lubrificantes com base em petróleo era também
comum quando se usavam preservativos. Os abusos
dos direitos humanos, incluindo chantagem e recusa
de habitação e cuidados de saúde era prevalecente
com 42.1% (222/527) contando pelo menos um abuso.
CONCLUSÕES: Os MSM constituem um grupo
de alto risco para a infecção do HIV e abusos dos
direitos humanos em Malawi, Namíbia e Botswana.
Concorrência de parcerias sexuais com parceiros de
ambos os géneros podem desempenhar um papel
importante na propagação do HIV nestas populações.
É necessária uma pesquisa adicional epidemiológica
e avaliativa para avaliar a contribuição do MSM para a
epidemia do HIV da África Austral e de como melhor
mitigá-la. Estes países devem iniciar e financiar
adequadamente na base de evidências e programas
de prevenção do HIV orçamentados para MSM.
Redes sexuais e capital social:
parcerias sexuais múltiplas e
concorrentes como uma resposta
racional para redes sociais
instáveis
Autor: Robert Thornton
Fonte: Revista Africana de Pesquisa do SIDA Out 2009;
8(4): 413–421.
Parcerias sexuais múltiplas e concorrentes (PMC) são
prevalecentes na África Austral e foram identificadas
como uma causa fundamental de alta prevalência do
HIV nesta região. As ligações sexuais com parceiros
múltiplos serve para aumentar o tamanho e a
diversidade da rede social e sexual dum indivíduo
e, por conseguinte, aumentar seu capital social. Esta
maximização de capital social pode minimizar o risco
de relação no custo de maximizar o risco biológico
de infecção por HIV. Muitos indivíduos sexualmente
activos parecem negligenciar seu risco biologico de
infecção por HIV para maximizar seu ‘capital social.’
Da perspectiva de qualquer actor individual isto iria
parecer irracional, mas numa escala social mais vasta,
pode dar aos indivíduos melhor acesso a alguns
bens sociais e económicos. Este artigo defende
que pessoas em partes menos ligadas e instáveis
da rede sexual são as mais activas na construção
de suas redes sexuais, mesmo quando não sejam
especificamente promíscuas. Contudo, tais estratégias
podem aumentar a exposição à infecção por HIV em
particular das populações, tais como utilizadores de
drogas intravenosas, trabalhadoras de sexo e homens
fazendo sexo com homens, bem como a população
em geral de heterossexuais da África Austral. O que
estas populações com alta prevalência de HIV têm em
comum é sua participação em redes sexual–social em
que indivíduos tentam maximizar seu capital sexual
através da extensão da diversidade e densidade
de suas redes sexuais. A discussão muda a atenção
analítica para lá da noção de práticas sexuais de
mais alto risco de indivíduos para a consideração da
estrutura e dinâmicas de redes sociais e sexuais ao
nível da sociedade.
Acesso aos cuidados de HIV e
SIDA para mães e filhos na África
Sub-Sahariana: aderência ao
programa pós-natal PTV
Autores: Mercy Nassali; Damalie Nakanjako; Daniel
Kyabayinze; Jolly Beyeza; Anthony Okoth; Twaha
Mutyaba
Fonte: Cuidados do SIDA, Volume 21, Assunto 9
Setembro de 2009, páginas 1124 - 1131.
Apesar do aumento de intervenções da prevenção
perinatal de transmissão de HIV de mãe-para-filho
(PTMPF), a continuidade de cuidados pós-natal
compreensivos de HIV para mãe e filho permanece
um desafio nos países em vias de desenvolvimento.
Nós determinamos a aderência aos programas
pós-natal PTMPF e os factores associados entre
mães num hospital público urbano em Uganda.
Entrevistamos mães HIV-positivo pós-natais com alta
e determinamos a aderência a PTMPF pela proporção
de mães que honraram com as consultas marcadas
oito semanas depois do parto. Realizamos discussões
de grupos focais para avaliar factores que influenciam
a aderência ao PTMPF. De 289 mães, apenas 110 (38%)
aderiram a PTMPF. Assistência prévia numa revisão
pós-natal de rotina e tendo acesso a um telefone
foram significativamente associados com a aderência
a PTMPF entre mães com idades superiores a 25 anos
(taxa de probabilidades (OR) 3.6 (95% intervalo de
confiança (IC); 1.2-10.4)) e (OR 3.1 (95% IC; 1.3-7.1)),
respectivamente. Por outro lado, a Cristiandade
(OR 3.2 (95% IC; 1.1-9.0)) estava significativamente
associado com aderência a PTMPF entre mães abaixo
de 25 anos de idade. Os benefícios percebidos pelas
mães do programa PTMPF, o fácil acesso ao programa
e o apoio social de um cônjuge foram motivadores
importantes para mães aderirem ao PTMPF. Mesmo
com a melhoria dos serviços pré-natais e intra-parto,
apenas uma terça parte das mães infectadas pelo
HIV aderiram ao programa PTMPF. As mães que
assistiram aos cuidados pós-natais de rotina foram 3.6
mais susceptíveis de aderir a PTMPF. Recomendamos
estratégias para aumentar a aderência das mães às
intervenções do MPFV para aumentar o acesso aos
cuidados de HIV para mães e crianças na África Sub-Sahariana.
33
Produção da tuberculose
associada ao HIV durante
a busca activa de caso nos
estabelecimentos com recursos
limitados: uma revisão
sistemática e meta-análise
Fonte: The Lancet, Doenças Infecciosas, Volume 10, Edição
2, Páginas 93 - 102, Fevereiro de 2010. Acesso aberto através
de registo livre na The Lancet
Autores: Katharina Kranzer, Rein MGJ Houben, Judith R
Glynn, Linda-Gail Bekker, Robin Wood Stephen D Lawn A
busca activa de caso é o despiste regular para evidência
de tuberculose em pessoas infectadas com HIV, em
alto risco de HIV, ou vivendo grupos congregados. Nós
sistematicamente fizemos a revisão de estudos de busca
activa de casos publicados entre Janeiro de 1994, e Abril
de 2009. Em 78 estudos elegíveis, o número de pessoas
com tuberculose detectada durante busca activa de
casos s clínicos variava substancialmente entre países
e grupos alvo de pacientes. A média da prevalência de
recentemente diagnosticada da tuberculose foi de 0•7%
em pesquisas com base na população, 2•2% em estudos
de investigação de contacto, 2•3% nas minas, 2•3% em
programas de prevenção da transmissão de HIV de
mãe-para-filho, 2•5% em prisões, 8•2% em clínicas de
tratamento médico e antiretroviral e 8•5% em serviços
de testagem e aconselhamento voluntário. A análise
de meta-regressão de estudos que incluiam apenas
pessoas vivendo com HIV mostraram que para cada
incremento na prevalência nacional de tuberculose de
100 casos por uma população de 100,000, a descoberta
de caso intensificado identificou um caso adicional
por 100 indivíduos despistados (p=0•03). O exame
do escarro microbiológico de todos os indivíduos
sem selecção anterior por despistagem de sintoma
forneceu quatro casos adicionais por 100 indivíduos
examinados (p=0•05). Dados no uso de despistagem em
série, resultados de tratamento em casos activamente
identificados de tuberculose e despesas de efectividade,
estavam em falta. É necessária uma acção concertada
para desenvolver a busca intensiva de casos como um
método importante para o controlo da tuberculose.
34
Prevenção do HIV em jovens da
África Sub-Sahariana:
Uma revisão sistemática
Fonte:http://www.aidsportal.org/Article_Details.
aspx?id=12769&nex=30
Por razões sociais, culturais, económicas e biológicas,
os jovens são particularmente vulneráveis à
infecção do HIV. Os objectivos globais para reduzir a
vulnerabilidade e prevenir o HIV em jovens realça a
opinião cada vez mais crescente de que os esforços
de prevenção do HIV devem incluir um enfoque
nos jovens. Os recursos para a prevenção do HIV em
todos os países são limitados e, por conseguinte, é
imperativo que os recursos sejam eficientemente
usados. Um caso emocionante pode ser feito para
a necessidade de intervenções com enfoque para
prevenir HIV entre jovens, mas não está tão claro
como exactamente isto deverá ser feito.
Este relatório representa uma actualização da
primeira revisão sistematica Firme, Pronto, Vá! ,
somando avaliações de intervenções em escolas
na África Sub-Sahariana, serviços de saúde ou
comunidades geograficamente definidas com
resultados divulgados entre Janeiro de 2005 e
Dezembro de 2008. Os resultados do número limitado
de estudos que revelaram o impacto em HIV e/
ou outros resultados biológicos foi apresentado
separadamente. Uma despistagem inicial de
quase 1,200 citações resultou em 23 estudos que
satisfizeram os critérios de inclusão. Este número
relativamente grande de estudos divulgados num
recente período de quatro anos reflecte um crescente
reconhecimento da importância da prevenção do HIV
entre jovens e a necessidade de estudos para avaliar a
eficiência de intervenções que tenham por objectivo
alcançar isso. A revisão utilizou uma metodologia
conhecida como a abordagem Firme,Pronto, Vá!, onde
diferentes tipos de intervenções do HIV para jovens
em diferentes cenários foram sistematicamente
revistos em colaboração com um e outro usando
uma metodologia similar e classificada para a sua
eficiência. Um grande enfoque desta metodologia
é usar as implicações dos resultados para produzir
recomendações claras para políticas e programações.
Novas publicações no SAfAIDS Resources Centre Network
1. Visando a Tuberculose. Porter, John;
Leth van Frank. London: Joint Clinical
Research Centre, 2009.
Este documento tem por objective
desenvolver novos conhecimentos,
ferramentas e abordagens para um
controlo de doenças contagiosas mais
eficiente, conduzindo a melhor saúde para os
desfavorecidos e vulneráveis.
2. Não Mais Pessoas Vivendo Com HIV
Morrendo de TB. Organização Mundial
de Saúde. New York: WHO, 2009
O controlo da infecção envolve a
introdução de medidas para limitar a
expansão da TB em lugares onde as
pessoas com TB e HIV congregam, tais
como em clínicas, hospitais, prisões
ou quartéis militares.
3. Um Corte Acima da Base: Uma
Apreciação Crítica Sobre A Promoção Da
Circuncisão do Adulto Masculino Como
Uma Estratégia de Prevenção. Grund,
Jonathan. Atlantia, IAVI,2010
Passaram dois anos desde que a revista
TIME considerou a circuncisão masculina
para a prevenção do HIV o topo do progresso
da medicina do ano. Isto resultou de três
experiências clínicas em Quénia, Uganda e África
do Sul que mostraram que homens circuncisados estão
aproximadamente 60% menos susceptíveis de apanhar HIV
a partir de sexo heterossexual.
4. Questões emergentes de Diálogos
Políticos: Explorando Ligações Entre
GBV, HIV e Cultura. SAfAIDS.
Harare: SAfAIDS, 2009
Manual de política explorando as
ligações entre violência com base
em gênero, HIV e cultura. O livro
apresenta questões levantadas
durante diálogos de políticas que
SAfAIDS conduziu em Zimbabwe.
5. Mapa Do Caminho Para a Igualdade: Lições
Aprendidas Na Campanha Para O
Protocolo da SADC Sobre Género E
Desenvolvimento. Made, Pat; Morna, Lowe
Colleen. Johannesburg: Southern Africa Gender
Protocol Alliance, 2009
A visão da Southern African Gender Protocol
Alliance é de uma região em que mulheres e
homens são iguais em todas as esferas.
6. Anticorpos Para Além Da Neutralização:
Abafando O HIV À Nascença. Kresge, Jill
Kristen. New York: IAVI, 2010. Desde que o
HIV foi descoberto, pesquisadores foram
examinando o ciclo de vida do retrovírus.
Alguns de seus progressos recentes
foram realçados durante o anual
Simpósio de Base sobre Biologia do HIV.
7. Estatísticas de Saúde Mundial. Boerma, Ties,
AbouZahr. Geneva: WHO,2010
A série Estatísticas de Saúde Mundial
é uma compilação anual da OMS
de dados relacionados com a saúde
para seus 193 Estados Membros e
incluem um resumo do progresso
feito para alcançar os Objectivos
do Desenvolvimento do Milénio
relacionados com a saúde e respectivos
orçamentos.
8. Cuidar do Ambiente e das Pessoas. Baya,
Stanley. London: Tearfund, 2010
O Arabuko-Sokoke Forest em Quénia é o
que resta duma floresta costeira da África
Oriental que usou a extensão da Somália a
Moçambique. São agora apenas 40km de
comprimento e precisam de protecção
internacional urgente.
9. Directrizes para o
Tratamento da Tuberculose. WHO.
Geneva: WHO, 2010
O Departamento Páre a TB da
Organização de Saúde Mundial
preparou esta quarta edição do
Tratamento da Tuberculose: Directrizes,
aderindo completamente ao novo
processo da OMS para directrizes com base
em evidência
10. Consequências da Saúde do Pulmão da Exposição ao
Fumo do Uso Doméstico dos Combustíveis Sólidos: Um
Princípio Orientador para Países de
Baixo Rendimento sobre O Que É e O
Que Fazer Sobre Isso. Enarson, Donald;
Ait-Khaled, Chen-Yuan Chiang.
Paris: A União, 2009
A “causa” da doença é agora reconhecida
como sendo mais complexa do que
foi entendida anteriormente. Não
podemos mais confiar na idéia de
que um simples agente determina a
presença ou efeitos da doença.
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35
Revisão do livro
Desacreditar ilusões: os bastidores da história da
Campanha de Acção para o Tratamento (2010)
Por Nathan Geffen
Publicado por Jacana Media (Pty) Ltd in 2010
ISBN 978-1-77009-781-0
Este livro ‘apaixonadamente escrito’ por Nathan
Geffen dá uma ideia geral da história da luta da
Campanha de Acção para o Tratamento contra
a ideia da recusa de SIDA que foi descrita como
“uma das mais icónicas lutas por justiça social no
século 21na África do Sul”. Geffen deita a culpa e
responsabilidade por centenas de milhares de mortes
de SIDA com firmeza nos ombros de Thabo Mbeki e
sua anterior Ministra de Saúde, Dra Manto TshabalalaMsimang. Ele defende que Mbeki e TshabalalaMsimang activamente obstruiram políticas para se
aproveitarem dos medicamentos de reanimação de
pessoas vivendo com HIV, criaram dúvidas entre a
multidão ao não falar com clareza acerca do HIV e
SIDA e promoveram e protegeram medicamentos por
testar.
Como um dos líderes da Campanha de Acção
para o Tratamento desde 2000 e editor do Tratamento
Igual da revista do TAC, Geffen descreve suas
experiências e documentos da campanha do TAC para
mudar a resposta da situação do HIV. Usando estudos
de casos e testemunhos, Geffen dá uma ideia geral
da luta contra a contínua ideia da recusa de SIDA e do
estado de charlatanismo patrocinado (definido como
apoio para patrocinadores ignorantes/desonestos e
tratamentos ineficazes ou ou por testar). Recorrendo
às experiências da vida real, tais como a história
de Andile Madondile, ele revela o impacto do
‘charlatanismo’ e da idéia de recusa nas vidas de
pessoas vivendo com HIV.
Desde as declarações iniciais de Mbeki
questionando a ligação entre HIV e SIDA, (e,
embora mais tarde se retractasse disto), as
políticas e estruturas de saúde sob seu Governo
criaram terreno fértil para a contínua ideia de
recusa e o desenvolvimento de tratamentos
por aprovar. Rupturas tais como a questão do
Virodene consideraram a erosão da autoridade do
Conselho do Controlo Médico (MCC) para decidir
que medicamentos são efectivos ou seguros para
experiências clínicas nos humanos. Geffen também
relata as histórias de Tine van der Maas, Matthias
Rath e Zeblon Gwala, que cada um vendeu seus
‘tratamentos’ de HIV por testar para pessoas
vulneráveis e que não desconfiam de nada, que
passaram muitas vezes por experiências fatais.
Geffen sublinha
que apesar de que a
advocacia e litígios do
o
TAC têm sido efectivos,
os,
uma estratégia chave
para contrariar a
situação da idéia de
recusa patrocinada,
era sua ênfase
na educação do
tratamento. O
essencial das
sessões de
educação e
informação foi dado
dentro das comunidades
des para
pessoas vivendo com HIV, muitas vezes por
pessoas vivendo com HIV. “foi através da educação
do tratamento que TAC desenvolveu uma filiação
que podia explicar, discutir e debater HIV.” Mais do
que simplesmente advogar para a provisão de ARVs,
foi essencial que as pessoas tivessem informação e
competências para compreender a ciência entre a
doença e os medicamentos usados para a tratar. Com
uma massa crítica de pessoas nas comunidades que
foram capazes de discutir a ciência do HIV, foi criado
um ‘consenso de que as políticas de Mbeki estavam
erradas’.
Com o afastamento de Mbeki, a resposta do
governo da África do Sul ao HIV mudou. O novo
Governo colocou maior ênfase na abordagem do
HIV e providenciou serviços de tratamento. Contudo,
usando as actuais investigações de ‘e-Saúde’ e ‘3º
grau’ (programas da TV do jornalismo investigativo
na África do Sul) Geffen sublinha que ‘charlatões’ na
forma de ignorantes ou desonestos patrocinadores, e/
ou idealistas da recusa de SIDA, continuam a emergir
e promovem tratamentos que estão por testar e que
potencialmente prejudicam as pessoas vivendo com
HIV. Estes tratamentos roubam das pessoas dinheiro,
tempo e muitas vezes sua saúde.
A educação do tratamento e informação com
base em evidência acerca de HIV e seu tratamento
são fundamentais. As pessoas vivendo com HIV
precisam de permanecer vigilantes e para advogar
por políticas e serviços que protejam seus direitos e
sua saúde, conforme estabelecidos na Constituição
da África do Sul.
Noticias SIDA é publicada pelo Serviço de Disseminação de Informação de HIV e SIDA da Africa Austral
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Escritório Nacional - Zâmbia: Plot No. 4, Lukasu Road, Rhodes Park, Lusaka, Zambia. Tel: +260-125-7609 Fax: +260-125-7652 E-mail: [email protected]
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