psicopatologia psychopathology terapêutica therapeutics

PSICOPATOLOGIA
PSYCHOPATHOLOGY
Esquizofrenia e ansiedade
social
Schizophrenia and social anxiety
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A comorbilidade entre estas duas
situações foi estudada por estes
autores em 80 doentes esquizofrénicos em ambulatório, comparando os sintomas ansiosos e o
ajustamento social com um grupo
de 27 doentes não esquizofrénicos
que tinham um diagnóstico de
perturbação de ansiedade social
(DSM-IV).
No grupo dos esquizofrénicos, 41
(51%) tinham critérios para pelo
menos uma perturbação de
ansiedade e 29 (36%) tinham altos
níveis de ansiedade social semelhantes aos do grupo de controlo.
Os doentes esquizofrénicos com
e sem ansiedade social tinham
níveis semelhantes de sintomas
positivos e negativos. No entanto,
os que apresentavam ansiedade
social tinham maiores taxas de
tentativas de suicídio, maior
letalidade dessas tentativas, maior
prevalência de consumo de álcool
e de outras substâncias, pior
ajustamento social e pior qualidade
de vida. Nesta pequena amostra
os doentes esquizofrénicos com
ansiedade social usavam mais
clozapina ou olanzapina, enquanto
que os que não apresentavam
ansiedade social usavam mais
risperidona ou quetiapina.
Um aspecto importante a esclarecer-se é se estes sintomas eram
ou não resultantes de efeitos
colaterais da medicação ou
resultado da forma de lidar com
a doença esquizofrénica. Este
estudo tem a vantagem de alertar
para esta questão, mas são necesVOLUME VI Nº1 JANEIRO/FEVEREIRO 2004
sários mais estudos, sobretudo
com amostras maiores, para se
avaliar o risco de comorbilidade
ansiosa e eventualmente corrigirse os esquemas de tratamento
propostos para esses doentes.
Pallanti S et al. (2004) Am J Psychiatry V161
Morte e demência
Death and demency
A experiência da morte parece
ser uma experiência altamente
stressante a avaliar pelos níveis de
cortisol no liquor dos sujeitos que
acabaram de morrer (20 vezes
superiores às dos que vivem). Estes
efeitos levaram a que estes autores
examinassem os níveis de cortisol
no liquor post-mortem em 85
doentes com Alzheimer, dos quais
73 estavam gravemente dementes
e em 52 controlos não dementes
que tinham morrido em situações
várias. Dessas amostras, 54 doentes
e 19 controlos tinham recebido
morfina no fim da vida. Os autores
pretendiam avaliar em que medida
a morfina ou a presença da demência apagava ou atenuava a produção
de cortisol pelas reacções de stress
relacionadas com aspectos
fisiológicos e psicológicos da morte
iminente.
Os resultados confirmaram dados
anteriores segundo os quais os
níveis de cortisol em todos os
sujeitos eram 15-20 vezes superiores aos que normalmente se
observam em sujeitos vivos. Nos
dementes esses níveis eram cerca
de 70% mais elevados do que nos
controlos. Para além disso, a
administração de morfina não se
correlacionava com os níveis de
cortisol, bem como não se correlacionavam as diferenças na hora e
na estação do ano em que a morte
ocorria, o tempo que mediava a
recolha das amostras após a
morte, o tempo de armazenamento do liquor e a idade da morte.
Os autores lembram que nenhum
dos sujeitos experienciou morte
súbita em razão de condição
médica que pudesse provocar tais
elevações do cortisol.
Se se interpretar tais valores de
cortisol como indicador do stress
da experiência de morte, estes
dados indicam que nem a morfina
nem a demência grave afectam os
níveis de stress. Muito embora se
tenham encontrado níveis elevados
de cortisol em doentes de
Alzheimer vivos, essas elevações
(muito mais pequenas, na ordem
da 1.5-2.5 vezes) não explicam
estes resultados.
Erkut ZA et al.(2003). Neuropsychopharmacology V29
TERAPÊUTICA
THERAPEUTICS
Esquizofrenia, disfunção
cognitiva e antipsicóticos
atípicos
Schizophrenia, cognite deficit and
atypical antipsychotics
A função cognitiva nos doentes
com esquizofrenia é um tema
central nos tempos actuais. Não
apenas pelo valor preditivo que
tem na reabilitação destes doentes
como também pelo efeito negativo
que o tratamento com os neurolépticos clássicos tem sobre essa
função. Mais interesse foi
despertado quando se começou
a s u g e r i r q u e o s n o vo s
antipsicóticos diminuíam a
disfunção daquele conjunto de
funções. Resta ainda grande
desconhe-cimento quanto o efeito
diferencial dos diferentes antipsicóticos
atípicos sobre essa disfunção.
O estudo destes autores vem, de algum
modo, trazer alguma novidade a este tema,
já que avalia os efeitos da mudança de
terapêutica em doentes com esquizofrenia
estabilizados com antipsicóticos
convencionais para o tratamento com a
ziprazidona.
Um total de 270 doentes esquizofrénicos
cuja medicação era mal tolerada ou não
era suficientemente eficaz mudaram para
ziprazidona. Desses doentes, 108 estavam
com antipsicóticos convencionais, 104 com
olanzapina e 58 com risperidona. A dose
desta substância variou entre 20-80 mg
duas vezes por dia, durante 40 dias. À 6ª
semana verificaram-se melhorias
significativas nos testes de memória verbal
secundária e de fluência verbal nos 3 grupos
de doentes e melhorias significativas nos
testes das funções executivas e de vigilância
nos grupos de doentes que antes estavam
a tomar neurolépticos e risperidona.
Análises posteriores revelaram que a
ziprazidona reduzia a disfunção cognitiva
em 3 áreas: competências verbais, atenção
e memória de curta duração, bem como
nas funções executivas.
O perfil farmacológico único da ziprazidona
(alta afinidade para os receptores 5-HT1A,
1D e 2C, efeitos negligenciáveis nos receptores adrenérgicos α1, histaminérgicos e
colinérgicos muscarínicos, a sua alta
potência de inibição da recaptação da
serotonina e da noradrenalina e o seu
antagonismo para os receptores 5-HT2AD2) augura um efeito particularmente eficaz
no funcionamento cognitivo dos doentes
esquizofrénicos quando comparada com
outros antipsicóticos.
Contudo, este estudo, pelo facto de ser um
estudo aberto, necessita de ser replicado
com uma metodologia mais rigorosa.
das hormonas da reprodução. Como
controlos foram estudados 41 homens
sem epilepsia e que não tomavam
antiepilépticos. Os quadros clínicos
dividiam-se por epilepsia parcial (33
sujeitos, 15 a tomar carbamazepina e 18
a tomar oxicarbamazepina) e por epilepsia
generalizada (27 sujeitos, a tomarem
valproato de sódio).
Comparados com os níveis séricos dos
controlos, os sujeitos epilépticos que
tomavam carbamazepina apresentavam
níveis séricos significativamente inferiores
de deidroepiandrosterona e os sujeitos
que tomavam valproato de sódio
apresentavam concentrações séricas
médias de androstenediona significativamente superiores. Nos sujeitos que
tomavam oxicarbamazepina não havia
diferenças, comparativamente com os
controlos, das medições endócrinas. Por
outro lado, nos homens com epilepsia
foram encontradas múltiplas anomalias no
sémen, estando todos os antiepilépticos
associados com um aumento da frequência
de anomalias morfológicas no esperma.
Os homens que tomavam valproato de
sódio apresentavam volumes testiculares
menores e maior frequência de alterações
no esperma, bem como menor mobilidade
dos espermatozóides. Os que tomavam
carbamazepina apresentavam maior
frequência de concentração espermática
baixa e de baixa motilidade dos
espermatozóides.
É certo que muitas destas alterações se
podem dever à doença subjacente, mas o
que se verifica é que os diferentes
antivonvulsivantes apresentam efeitos
diferentes. Os resultados indicam que estas
medicações podem ter efeitos adversos
na fertilidade masculina, mesmo nos
doentes que tomem estes fármacos para
outras doenças de tipo psiquiátrico.
Isojärvi JIT et al.(2004), Neurology V62
Harvey PD et al.(2004), Schizophr Res V66
Antiepilépticos e função reprodutiva
Antiepileptics and reproductive function
Se os efeitos dos antiepilépticos sobre a
função reprodutora feminina estavam bem
documentados, o mesmo não acontece
para esses mesmos efeitos no homem.
Neste estudo, 60 homens que estavam a
tomar medicação anticonvulsivante para
a epilepsia, foram sujeitos a análises do
sémen, a ultrassonografia testicular e a
avaliações do volume testicular e dos níveis
Psicoterapia e resposta neuroanatómica
Psychoterapy and neuro-anatomic
response
Os efeitos da psicoterapia e dos fármacos
antidepressivos nos doentes com diferentes
formas de depressão são diferentes nos
períodos iniciais do tratamento: enquanto
que a psicoterapia afecta primariamente a
ideação suicida e a disfunção psicossocial,
os antidepressivos afectam primariamente
os sintomas negativos.
Este estudo revelou-se muito interessante,
dado que os investigadores utilizaram
dados dos PET scans para avaliar os efeitos
da psicoterapia. A 17 doentes não tratados
com depressão major, promoveram 15-20
sessões de terapia cognitivo-comportamental e identificaram padrões de
mudança nos PET scans de 14 doentes
que completaram com melhoria significativa
do humor as sessões de terapia. Depois
compararam esses scans com outros de
um estudo anterior em 13 doentes com
depressões unipolares que tinham
respondido a 6 semanas de tratamento
com paroxetina. O metabolismo regional
cerebral ou a gravidade da depressão não
diferia entre os dois grupos de doentes.
Os resultados demonstraram que ambos
os grupos diminuíram o metabolismo no
córtice préfrontal ventral, mas o grupo de
psicoterapia, ao contrário do da paroxetina,
aumentou o metabolismo na região
mediana do lobo cingulado e diminuiu nas
regiões medianas préfrontais e posteriores
da mesma região. Por sua vez, os doentes
do grupo da paroxetina, mas não os da
psicoterapia, aumentaram o metabolismo
do tronco cerebral e do cerebelo e
reduziram o metabolismo da insula e do
lobo cingulado na região sub-geniculada.
Por fim, os doentes do grupo da
psicoterapia reduziram o metabolismo no
córtice parietal inferior e préfrontal
dorsolateral e aumentaram o metabolismo
no córtice hipocâmpico , enquanto que o
grupo de doentes com paroxetina
apresentavam um padrão inverso a este.
O aumento de actividade nas áreas límbicas
e uma diminuição nas áreas corticais nos
doentes em psicoterapia poderá indicar
que a psicoterapia actua na modulação
frontal dos afectos negativos alterando o
processamento cognitivo negativo da
informação, aumentando a atenção para a
informação emocionalmente relevante e
reduzindo as associações mal adaptativas.
Por sua vez, os antidepressivos parecem
reduzir primariamente a hiperactividade
límbica e subcortical que altera os viés
da resolução de problemas.
Quer a acção “top-down” da psicoterapia,
quer a acção “bottom-up” dos antidepressivos parece normalizar a relação entre
os sistemas que interpretam e respondem
à activação emocional e os que regulam a
activação.
Goldapple K et al.(2004), Arch Gen Psychiatry,V61
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