protocolo de acidentes por animais peçonhentos

GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS
HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Acidentes por animais peçonhentos
Objetivos
Oferecer à equipe multiprofissional um roteiro básico clínico, laboratorial e terapêutico no
atendimento das crianças que buscam o HIP que tenham como diagnóstico acidentes por animais
peçonhentos. Os pacientes internados em qualquer dependência do HIP receberão plano
terapêutico padronizado e racional, contribuindo para o controle das complicações e de qualquer
possível reação adversa ao soro utilizado para o tratamento destes acidentes.
Acidentes ofídicos em Tocantins
- Os acidentes mais comuns são por Bothrops - “Jararacas” ( cerca de 78,9% ), Crotalus –
“Cascavéis” ( cerca de 8,4% ), Lachesis – “Surucucus-pico-de-jaca” ( cerca de 0,6% ), e
Micrurus/Leptomicrurus– “Corais verdadeiras” ( cerca de 0,4%) e 6,9% sem identificação ( 2010 a
2014).
- O coeficiente de letalidade é maior em acidentes crotálicos, porém no total é em torno de 0,5% a
média nacional e 0,4% no Tocantins.
- A faixa etária mais atingida é entre 20 a 49 anos (49,5%), com frequência de cerca de 76,6% no
sexo masculino.
- Os locais mais comuns de picada são na região dos joelhos para baixo (82%) e nas mãos e
antebraços ( 14% ).
- Quanto maior o intervalo entre a picada e o atendimento médico, maior a chance de complicações (
cerca de 61% procuram o atendimento em até 3 horas.)
- A maioria dos acidentados não utilizava equipamentos de proteção individual, como luvas ou botas.
- Os acidentes em crianças são considerados mais graves, já que a quantidade de veneno injetado é
a mesma, dessa forma a concentração de veneno no organismo é mais alta.
- Os acidentes ofídicos são de frequência baixa na infância devido aos hábitos tanto das crianças
quanto das serpentes. Não é comum encontrarmos uma serpente rastejando pela casa, e também
não é comum encontrarmos uma criança perambulando sozinha pelo campo.
Formas de acidentes
- Botrópico: conhecidas popularmente como jararaca, jararacuçu, ouricana, urutu-cruzeira, malha-desapo, patrona, caiçara, comboia, jararaca-do-rabo-branco, surucucurana, dentre outras
denominações.
- Laquético: São popularmente conhecidas como surucucu, pico-de- jaca, surucutinga, malha-defogo. São as maiores serpentes peçonhentas das Américas, podendo atingir até 3,5 metros.
- Crotálico: Popularmente representadas pela cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga,
maracambóia, maracá, dentre outras.
- Elapídico: São animais de pequeno e médio porte, com tamanhos em torno de 1 metro, conhecidos
popularmente como coral, coral verdadeira, ou boicorá. Apresentam anéis vermelhos, pretos e
brancos, em qualquer tipo de combinação. São confundidas eventualmente com as falsas corais, que
não possuem normalmente anéis envolvendo toda circunferência do corpo.
eeea
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Dr. Allisson Airan Portela Guerra Dra. Elaine Lobo
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Residente de pediatria
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25/05/2015
Data da revisão:
10/07/2015
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Distinção entre serpentes peçonhentas e não peçonhentas
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Cascavel ( Crotálico )
Jararaca ( Botrópico )
Surucucu ( Laquético )
Coral ( Micrurus )
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Caraterísticas do veneno
Gênero
Bothrops
Proteolítica
Coagulante
Lachesis
Proteolítica
Coagulante
Neurotóxica
Coagulante
Neurotóxica
Crotalus
Ação do veneno
Micrurus
Hemorrágico
Hemorrágico
Miotóxica
Neurotóxica
Uma situação muito comum é o acompanhante não trazer a serpente no momento de chegada
ao hospital, e nesses casos deve-se ter em mente que :
•
Há duas formas de se conduzir a terapêutica nesse caso, que dependem dos sintomas
iniciais :
o Quando há dor local ou edema local,e ;
o Quando há fascies neurotóxica ( ptose palpebral bilateral )
Fascies Neurotóxica :
Lesão causando dor e edema local:
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Quando há dor ou edema local :
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Quando há fascies neurotóxica :
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Há algumas medidas inespecíficas que deverão ser tomadas independentes da serpente que
tiver sido envolvida no acidente, e algumas que também serão específicas de cada gênero.
Abaixo encontram-se as medidas gerais que deverão ser adotadas independente do gênero
envolvido :
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Acidentes Botrópicos
Os acidentes por serpentes desse gênero se dividem em leve, moderado e grave, e devem
ser lembrados sempre os princípios da soroterapia, que serão vistos mais a frente e as medidas
inespecíficas, que pra maioria das serpentes são as mesmas.
Deve-se lembrar que de acordo com a classificação dos sintomas ( descritos abaixo em
quadro ), será feita a escolha do número de ampolas para tratamento.
SAB – Soro antibotrópico pentavalente / SABL – Soro antibotrópico pentavalente e
antilaquético
SABC – Soro antibotrópico pentavalente e anticrotálico
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Acidentes laquéticos
Os acidentes causados por serpentes desse gênero se dividem em moderados e graves, e é
através dessa classificação ( que depende dos sintomas, como apresentados abaixo ) que é
escolhida a dose da soroterapia que será realizada.
SABL – Soro antibotrópico pentavalente e antilaquético
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Acidentes crotálicos
Acidentes por serpentes do gênero crotálico diferem da abordagem convencional a serpentes
em alguns quesitos, incluindo a rotina de exames que deverá ser solicitada, e algumas medicações
que poderão ser utilizadas, principalmente em virtude dos sintomas serem diferentes dos
apresentados pelos outros dois gêneros já discutidos.
Quanto a terapia de suporte, as medicações que tem bastante valor na abordagem
terapêutica, que serão influenciadas principalmente caso apresentem os sintomas relacionados a
baixo débito urinário, são o manitol ( que deve ser utilizado em dosagem de 5 ml /kg em crianças ), e
a furosemida ( que deverá ser utilizada na dosagem 1 mg / kg em crianças ), podendo ser necessária
até a diálise peritoneal em caso de falha na abordagem terapêutica com uso de diuréticos.
SABC – Soro antibotrópico pentavalente e anticrotálico
SAC – Soro anticrotálico
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Acidente elapídico
Todo acidente elapídico já é considerado grave, então será recebida mesma dosagem do
soro nesse tipo de acidente.
Na abordagem deve-se lembrar sempre de pelo menos entrar em contato com o plantonista
da unidade de terapia intensiva de referência, já que são acidentes potencialmente graves, com
grande depressão de função respiratória precoce e súbita, logo deve sempre ter disponível
equipamentos para manter paciente em adequada ventilação (máscara, ambu, tubo orotraqueal e
todo material necessário para aquisição de ventilação mecânica).
Está indicada a administração de neostigmine nesses casos ( teste de neostigmine ) para
prevenção de sintomas relacionados a déficit neurológico. A dose deve ser de 0,05 mg / kg na
criança, e deve ser mantida a cada 4 horas caso sintomas neurológicos estejam em gradual melhora.
SAL – Soro antielapídico bivalente
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Soroterapia:
A via de administração é a intravenosa (IV). Deve ser feito em dose única e o mais
precoce possível.
•A dosagem depende da gravidade, e vale lembrar que não existe contraindicação para gestantes. Infusão em 20 a 60 minutos, sob estrita vigilância médica e da
enfermagem.
• A dose para adultos é igual à dose para crianças.
Objetivo: neutralizar a maior quantidade possível de veneno circulante, independentemente do peso
do paciente.
• Menor frequência de reações quando antiveneno é administrado diluído.
• Normalmente em adultos é realizada a infusão direta, sem qualquer diluição,
porém em crianças é comum utilizar a diluição na razão de 1:2 a 1:5, em soro fisiológico ou
glicosado 5%, com velocidade de infusão de 30-40 gotas por minuto.
- ATENÇÃO: possível sobrecarga de volume em crianças e em insuficiência cardíaca congestiva.
Reações adversas ao soro:
§
§
§
§
Podem ocorrer reações precoces durante a infusão do antiveneno ou até duas horas após a
infusão do mesmo, dentre as quais se destacam: urticária, náuseas, tremores, tosse, prurido,
rubor facial, ou dor abdominal, ou reações graves como arritmias, hipotensão, choque, ou
anafilaxia.
O tratamento é feito através da suspensão da soroterapia, administração de anti-histamínico,
hidrocortisona 30 mg/kg EV ( dose máxima 1g ) , ou Prometazina 0,5 mg/kg EV com dose
máxima de 25 mg, ou caso não haja resposta adrenalina ( 1:1000 ) diluída a 1:10 na dose de
0,1 ml/kg, até 3 ml via EV.
Podem ocorrer reações tardias ( conhecida como ´´Doença do Soro´´ ), que normalmente
ocorrem cerca de 5 a 24 dias após infusão do soro, e que incluem febre, artralgia,
linfadenomegalia, urticária, e proteinúria ( pela formação de imunocomplexos ); nesses casos
o tratamento é feito com prednisona 1 mg/kg/dia por 5 até 7 dias.
Caso hajam reações adversas, deve ser realizada a suspensão temporária da soroterapia, e
após tratadas as reações deve ser reiniciada a infusão do soro, só que dessa vez diluído,
como demonstrado na forma de administração.
Outras medidas importantes:
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
NÃO indicado uso de antibioticoterapia profilática.
NÃO administrar heparina ou plasma para corrigir distúrbios de coagulação decorrentes do
envenenamento.
Debridamento cirúrgico; aspirar líquido das bolhas devido à presença de veneno.
O debridamento deve ser feito após delimitação de área necrótica.
Fasciotomia: É o tratamento da síndrome compartimental, deve-se manter membro abaixo do
nível do coração após realização da mesma. Realizar apenas após avaliação extremamente
criteriosa.
EVITAR
Torniquete- garroteamento reduz a perfusão, e aumenta a concentração do veneno em uma
região, contribuindo para maior destruição tecidual.
Ø Sucção- contaminação do local com flora bucal humana e aumentando isquemia.
Ø Incisão – aumenta a via de acesso dos microrganismos ao tecido, aumentando risco de
infecção, destruição tissular e sangramento local.
Ø Substâncias sobre o local da picada – contaminação do local.
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Ø
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Acidentes com escorpiões
Não há confirmação da presença do Tityus serrulatus e nem T. bahiensis em Tocantins. Dentre
os escorpiões brasileiros de importância em saúde (T. serrulatus, T. bahiensis, T. stigmurus e T.
obscurus), há suspeita (quase certo já) da ocorrência do T. obscurus – “escorpião preto da Amazônia”
– em Tocantins. Um dos escorpiões comuns em Tocantins é o Rhopalurus sp.
O mais comum são acidentes em membros superiores, diferente dos acidentes ofídicos ( ocorrem
65% em mãos e antebraço ). A taxa de letalidade para acidentes escorpiônicos (período de 2010 a
2014) é de 0,12% no Brasil e de 0,04% em Tocantins.
Os acidentes por escorpião se dividem em leve, moderado e grave, de acordo com os sintomas :
SAEsc - Soro antiescorpiônico ou SAAr- Soro antiaracnídico
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Devem ser solicitados exames de laboratório somente nos casos graves e moderados, e ficar
atento principalmente às alterações cardíacas que poderão surgir durante evolução dos sintomas.
O tratamento inespecífico inclui principalmente a monitorização dos sinais vitais,
principalmente em virtude das alterações cardíacas que podem ocorrer.
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Acidentes por araneídicos
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Todas as aranhas brasileiras são peçonhentas, logo, possuem a “capacidade” de causar
acidentes, porém, poucas efetivamente causam. Das várias aranhas que temos no Brasil, existem 3
(três) gêneros que são de importância em saúde: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus, mas isso não
quer dizer que estas são as que mais causam acidentes no país. Aranhas do gênero Lycosa causam
muitos acidentes o ano todo, porém não apresentam importância (já foram reconhecidas, há muito
tempo, como de importância em saúde, mas não são mais).
Existem 3 (três) gêneros aranhas de importância em saúde no Brasil, todas com ocorrência
em Tocantins: Phoneutria( aranha armadeira ), Loxosceles ( aranha marrom ) e Latrodectus ( viúva
negra ).
Aranha armadeira
Viúva negra
Aranha marrom
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Acidentes por Phoneutria
Os acidentes por aranha armadeira ( Phoneutria ) se dividem em leves, moderados, e graves,
e tem seu potencial de mortalidade aumentado principalmente em idosos, e em menores de 14 anos.
Alguns sintomas devem ser destacados, como os de repercussão hemodinâmica, que devem
ser tratados assim que diagnosticados, e o priapismo, que é uma condição que ocorre somente nos
acidentes por aranha dessa espécie, que requer avaliação da equipe de cirurgia logo que
diagnosticada.
Em casos moderados e graves, devem ser pedidos exames laboratoriais, e realizado o
tratamento inespecífico, como descrito abaixo :
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Acidentes por Loxosceles ( aranha-marrom )
Os acidentes por aranha-marrom também se dividem em leves, moderados, e graves. Podem
ocorrer sinais locais exuberantes, com formação inclusive de placa marmórea (áreas de equimose
mescladas com palidez - lesão esta característica de acidentes por Loxosceles ).
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Os exames laboratoriais, assim como no acidente por aranha armadeira, devem ser
solicitados em casos moderados e graves, conforme quadro abaixo, e em seguida iniciado tratamento
de acordo com sintomas :
O tratamento da lesão característica ( placa marmórea ) teve boa resposta com uso de
dapsona, que restringe a necrose ao bloquear a diapedese de polimorfonucleares ao local da lesão.
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Acidentes por Latrodectus ( viúva negra )
Os acidentes por aranhas dessa espécie podem causar diversos sintomas, inclusive as
facies características, que são conhecidas como facies latrodectísmica, que causam espasmos de
musculatura facial, edema palpebral, e lacrimejamento em excesso. Pode ser visualizada a seguir
imagem característica :
O tratamento, assim como a descrição dos sintomas característicos de cada um dos graus de
acidentes estão descritos abaixo, assim como a descrição dos exames que devem ser solicitados :
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Observações:
Ø
Ø
Ø
Ø
A principal causa de óbito no acidente por aranha marrom é a insuficiência renal aguda, que
ocorre após um ciclo de reações que se iniciam com a hemólise intravascular.
Assim como outros animais peçonhentos, a reação é mais exacerbada em crianças, em
virtude do maior proporção de veneno por superfície corpórea.
A maioria das aranhas tem hábitos noturnos, portanto é a hora em que mais acontecem os
acidentes.
As aranhas de jardim não exigem tratamento especifico, por não possuírem repercussão
clínica exuberante.
Acidentes por centopeias e lacraias
Os acidentes por lacraias e centopeias não exigem tratamento com soroterapia especifica, e
caso ocorram normalmente medidas simples serão suficientes para seu adequado manejo. Porém
deve-se lembrar sempre de se fazer o diagnóstico diferencial caso não haja certeza se o acidente
realmente foi causado por lacraias ou centopeias.
Centopeia venenosa
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Lacraia
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As medidas basicamente se resumem a tentar diminuir a sintomatologia local, com
compressas quentes no local, e analgesia, como pode ser visto no quadro abaixo :
Acidentes por coleópteros ( Potós )
O potó é um pequeno besouro que quando comprimido contra a pele humana libera uma
substância chamada pederina ( que tem propriedades caústicas e vesicantes ). Essa substância pode
gerar manifestações clinicas de intensidade variável.
Eles também se dividem em acidentes leves, moderados, e graves, e o tratamento deve ser
feito o quanto antes para evitar que as manifestações se agravem.
Potó ( coleóptero )
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As medidas incluem basicamente lavar o local com água e sabão e evitar o desenvolvimento
das lesões secundárias, que pode ser feito através da assepsia local e da corticoterapia, que pode
ser realizada somente com pomada tópica de dexametasona.
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Acidentes por lagartas urticantes
Os acidentes por esse tipo de lagarta inclui principalmente as formas larvárias de borboletas e
mariposas, que normalmente são chamadas de taturanas. Os pelos desses animais, em alguns casos
mais graves, podem produzir acidentes hemorrágicos ( Lonomia ) através de peçonhas produzidas
pelas lagartas dessa espécie.
Automeria sp
O atendimento para casos de lagartas, exceto por Lonomia, deve ser realizado da seguinte
forma :
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Acidentes por lagartas do gênero Lonomia
Acidentes por Lonomia diferem do restante dos acidentes devido principalmente à gravidade
associada ao mesmo. Podem ocorrer hemorragias sistêmicas, que podem levar o individuo a óbito
em alguns casos. Elas são encontradas principalmente em seringueiras de várzea, apesar de
estarem relacionadas também a outros tipos de árvores ( ipês, ou arvores frutíferas como
abacateiros, ou pessegueiros ).
É um acidente mais comum nos estados de Goiás e Mato Grosso, porém já foram relatados
casos no Tocantins.
Lonomia sp
O acidente por Lonomia pode evoluir com algumas sintomatologias, como cefaleia
holocraniana, mal-estar geral, náuseas, e vômitos, além de mialgias e hipotensão. Após cerca de 8
horas começam a surgir sintomas de discrasias sanguíneas com manifestações hemorrágicas, como
equimoses, hematomas, hematúria, hemorragias intraparenquimatosas cerebrais, ou abdominais;
casos mais graves evoluem com insuficiência renal e choque, podendo ser fatais.
A conduta em acidentes por Lonomia difere portanto deve ser abordado de forma diferente do
causado pelo restante das lagartas, devido ao risco aumentado de hemorragias, tendo inclusive
soroterapia especifica, como pode ser visto no fluxograma em próxima página :
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Acidentes por peixes de águas fluviais
Acidentes por peixes podem ser ativos, ou passivos, que diferem principalmente pelo
acidente passivo ser causado quando são ingeridos ( baiacu ). Já os ativos ocorrem por
peixes peçonhentos ( arraia e bagre ) ou peixes que produzem acidentes traumáticos (
piranha, candiru ).
Nesse protocolo serão focados os peixes com peçonha, ou seja, a arraia e o bagre.
A conduta frente a ambos acidentes é similar, apesar da diferenciação na forma da
lesão, e na gravidade.
É muito importante saber que são ferimentos com grande quantidade de peçonha e
com grande quantidade de material infectado ( material de fundo de rio ), logo serão
necessárias essas medidas em todos casos.
Arraia
Peixe bagre
Úlcera com necrose por cuidados ineficazes após acidente com arraia
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Referências Bibliográficas
1.Brasil: Ministério da Saúde. Manual de Diagnóstico e Tratamentode Acidentes por Animais Peçonhentos. Fundação Nacional
de Saúde, 1998.
2. Schvartsman S. Plantas venenosas e animais peçonhentos. 1a ed.
São Paulo: Sarvier; 1992.
3. Jorge MT, Ribeiro LAR. Acidentes por serpentes peçonhentas do Brasil. Rev Assoc Med Bras 1990; 36:6677.
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eeea
Verificado por
Elaborado por
Dr. Allisson Airan Portela Guerra Dra. Elaine Lobo
Pediatra
Residente de pediatria
Dra. Larissa Nascimento
Pediatra
Data da
elaboração:
25/05/2015
Data da revisão:
10/07/2015
GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS
HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS
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Dr. Allisson Airan Portela Guerra Dra. Elaine Lobo
Pediatra
Residente de pediatria
Dra. Larissa Nascimento
Pediatra
Data da
elaboração:
25/05/2015
Data da revisão:
10/07/2015
GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS
HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS
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Verificado por
Elaborado por
Dr. Allisson Airan Portela Guerra Dra. Elaine Lobo
Pediatra
Residente de pediatria
Dra. Larissa Nascimento
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Data da
elaboração:
25/05/2015
Data da revisão:
10/07/2015