apicetomia seguida de obturação retrógrada com agregado

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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, 2005.
ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline
1
APICETOMIA SEGUIDA DE OBTURAÇÃO RETRÓGRADA COM AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL
(MTA) – RELATO DE CASO CLÍNICO
APICECTOMY FOLLOWED BY RETROFILLING WITH MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA) CASE REPORT.
Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa
Walter Blaya Perezb
Sandro Borges Matterc
Diego Segatto Blayad
Ana Cláudia Anhalde
Resumo
A Apicetomia com obturação retrógrada consiste no corte da porção apical da raiz do dente, seguido do
preparo de uma cavidade na porção final do remanescente radicular e a obturação deste espaço com um material
adequado. Este procedimento está indicado em casos onde o tratamento endodôntico convencional fracassou ou em
casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária. No presente caso clínico, optou-se pela
cirurgia porque o dente possuía uma coroa protética. Foi proposto o uso do Agregado Trióxido Mineral (MTA) como
material retro-obturador, devido as suas vantagens quando comparado a outros materiais. Dentre essas vantagens,
podemos citar o menor grau de resposta inflamatória, formação de tecido duro sobre o material, menor infiltração,
hidrofilia, facilidade de manipulação, entre outras. O relato deste caso clínico tem por objetivo a demonstração do
uso do MTA. dentro das suas indicações na clínica diária sendo observado um período de proservação suficiente
exigido pelos requisitos clínicos quanto aos estudos de processos reparativos. As propriedades físicas, químicas e
biológicas do MTA somadas à sua aplicabilidade clínica indicam uma atuação promissora desse material na
Odontologia.
PALAVRAS CHAVES: Endodontia, Apicetomia, MTA
!
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&
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Apicetomia seguida de obturação retrógrada com agregado trióxido mineral (MTA) – relato de caso clínico
2
Abstract
Apicectomy with retrofilling consists of cutting the apical root portion of the tooth, preparing a cavity on the
final portion of the remaining radicular and the obturation of that space with appropriate material. This procedure is
indicated in cases where conventional endodontic treatment fail or in cases where it is impossible to access the
radicular canal through the crown. In this presented case, a surgery was performed because the tooth had a prothesis.
The use of mineral trioxide aggregate (MTA) was chosen as a retro-obturator material, due its advantages when
compared to other materials. Less inflammatory level, hard tissue growth over the material, less infiltration,
hydrophil, easy handling, among other, are some of the advantages of using MTA. The objective of reporting this
clinical case is to show the use of MTA within its indications for the everyday practice, observing and checking it, for
as long as it is required by clinical standards on repairing processes during studies. The physical, chemical and
biological properties of MTA, plus its clinical applicability, indicate a very promising use of this material in
Dentistry.
KEYWORDS: Endodontia, Apicectomy, MTA
INTRODUÇÃO
3
Segundo Soares e Goldberg
, a obturação é o
10
A apicetomia com obturação retrógrada consiste
retrato da endodontia. Leonardo e Leal 5 confirmam isso
no corte da porção apical da raiz do dente, seguido do
afirmando que a incorreta execução de uma das fases do
preparo
tratamento
de
uma
cavidade
na
porção
final
do
levaria
a
dificuldade
nas
fases
remanescente radicular e a obturação deste espaço com
subseqüentes, podendo trazer como conseqüência o
um material adequado. Este deve apresentar boa
fracasso total. Flores3 destaca ainda que perfurações
capacidade
dentais, reabsorções apicais, fraturas de instrumentos,
de
selamento
biocompatibilidade,
não
a
interfira
longo
nos
prazo,
processos
extravasamento
de
material
obturador,
lesões
biológicos do reparo, não seja reabsorvido, possua boa
periapicais não reparadas, inacessibilidade ao ápice
estabilidade dimensional, facilidade de preparo e
podem ser resolvidos com o tratamento cirúrgico. Dessa
inserção, radiopacidade e seja insensível à umidade.
maneira, Lopes e Siqueira
6
consideram que, a despeito
Este procedimento está indicado em casos onde o
de ser um procedimento
invasivo, a terapêutica
tratamento endodôntico convencional fracassou ou em
endodôntica
casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular
tratamento conservador, pois é só através dela que o
por via coronária.
órgão dental será preservado.
cirúrgica
Várias
O relato deste caso clínico tem por objetivo a
são
hoje
as
é
considerada
denominações
como
para
os
demonstração do uso do MTA (Agregado Trióxido
procedimentos cirúrgicos que envolvem o periápice:
Mineral) dentro das suas indicações na clínica diária
cirurgia
sendo observado um período de proservação suficiente
paraendodôntica
exigido pelos requisitos clínicos quanto aos estudos de
endodôntica (Peterson e Colaboradores
processos reparativos.
cirurgia perirradicular (Lopes e Siqueira 6).
periapical
(Taylor
e
(Leonardo
Bump
e
11
),
Leal ),
cirurgia
cirurgia
5
) ou ainda
7
Os primeiros relatos de procedimentos de
REVISÃO DE BIBLIOGRAFIA
cirurgia paraendodôntica foram descritos em 1843 por
A obturação do sistema de canais radiculares
tem como objetivo selar toda a extensão da cavidade
endodôntica
(Lopes
e
Siqueira
6
)
tridimensional (Soares e Goldberg
10
de
Desirabode, envolvendo somente a remoção da porção
apical da raiz de um dente (Taylor e Bump 11).
Segundo
forma
Leonardo
e
Leal
,
5
a
cirurgia
). O material
paraendodôntica é um conjunto de procedimentos, cujo
obturador deve ser inerte ou anti-séptico que não
objetivo básico visa resolver complicações decorrentes de
interfira e de preferência estimule o processo de reparo
um tratamento de canal radicular ou seu insucesso.
apical e periapical. Esse deve ocorrer após a conclusão
Flores3
do tratamento endodôntico radical (Leonardo e Leal ).
paraendodôntica: curetagem perirradicular, apicetomia,
5
cita
várias
modalidades
de
cirurgia
apicoplastia, cirurgia com obturação simultânea do
canal, obturação retrógrada, retro-instrumentação com
retro-obturação,
obturação
associada
à
citam que os materiais seladores apicais constituem um
odontossecção
e
ponto crítico, uma vez que devem ser não-tóxicos,
retro-instrumentação
retrógrada,
rizectomia,
estáveis biologicamente e não-reabsorvíveis. Lopes e
cirurgia dos cistos radiculares.
As
principais
4
indicações
das
cirurgias
Siqueira
6
adicionam ainda às propriedades ideais do
paraendodônticas, segundo Lopes e Siqueira , são:
material retro-obturador a adesividade, a estabilidade
patologias
dimensional,
6
perirradiculares
persistentes
após
o
apresentar
presa
rápida,
ter
tratamento ou retratamento endodôntico; obstruções
radiopacidade, ser de fácil manipulação e presença de
que impeçam o retratamento endodôntico; fraturas
atividade antimicrobiana.
transversais do terço apical; reabsorções patológicas e
Segundo Flores3, vários são os materiais que
calcificações radiculares; impossibilidade de tratamento
podem ser utilizados na retro-obturação. Podem ser
endodôntico adequado devido a grandes dilacerações
citados o amálgama, o cianoacrilato e o ionômero de
radiculares, desvios e perfurações; manutenção da
vidro. Quesada8 verificou em sua pesquisa que nenhum
sintomatologia
dente foi infiltrado com corante azul de metileno a 0,2%
dolorosa;
presença
de
exsudato
persistente. São contra-indicações do procedimento
nos
cirúrgico: a não identificação das causas de insucesso do
ionômero de vidro. No entanto, Torabinejad e Chivian
tratamento endodôntico (Peterson e Colaboradores 7); a
descrevem o emprego do MTA (Agregado Trióxido
possibilidade
tratamento/retratamento
Mineral) como alternativa de material retro-obturador
endodôntico; risco de injúria a estruturas anatômicas;
em cirurgias paraendodônticas. Segundo o mesmo
suporte ósseo insatisfatório (Leonardo e Leal Peterson
autor, as principais vantagens observadas para o MTA
e Colaboradores ); acesso cirúrgico dificultado (Lopes e
quando comparado ao amálgama são menor grau de
Siqueira 6, Leonardo e Leal5, Peterson e Colaboradores
resposta inflamatória, formação de cemento sobre o
); dentes com raízes muito curtas ou que já sofreram
MTA e regeneração dos tecidos perirradiculares com
de
realizar
5,
7
7
apicetomia (Peterson e Colaboradores 7); e, complicações
sistêmicas (Lopes e Siqueira
6
, Leonardo e Leal
5,
Peterson e Colaboradores ).
7
dentes
apicetomizados
e
retroobturados
com
12
conformação semelhante à normal.
Schwartz e Colaboradores
9
destacam que,
desde a sua aprovação em 1998 pela Administração de
A apicetomia com obturação retrógrada consiste
Alimentos e Drogas dos Estados Unidos, o Trióxido
no corte da porção apical da raiz de um dente, seguido
Mineral Agregado tem se tornado um material com
do preparo de uma cavidade na porção final do
numerosas aplicações na clínica endodôntica e seu uso
remanescente radicular e a obturação deste espaço com
tende à expansão. Com o objetivo de analisar a
um material adequado (Leonardo e Leal5). Segundo
informação que os cirurgiões-dentistas residentes na
Lopes e Siqueira , objetivo da obturação retrógrada é o
cidade de Santa Maria (RS-Brasil) têm sobre o MTA,
selamento hermético da região apical, propiciando o
Carvalho e Colaboradores
processo de cura e reparação. Trope e Colaboradores
por meio de questionário e concluíram que apenas
6
15
1
realizaram uma pesquisa
32,46%
dos
entrevistados
conhecem
o
5
Em 1993, ao comparar a capacidade de
material,
selamento do MTA, amálgama e super EBA utilizando
enquanto que 67,53% não o conhecem.
O MTA é um pó constituído de silicato
corantes, Torabinejad e Colaboradores
14
demonstraram
tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico, óxido de
que o MTA demonstrou menor quantidade de infiltração
silicato, óxido de bismuto e ainda pequenas quantidades
que
de outros óxidos que modificam propriedades químicas e
apontaram como vantagens a facilidade de inserção,
físicas (Schwartz e Colaboradores ).
manipulação,
9
os
demais
materiais.
remoção
de
No
mesmo
excessos
trabalho,
e
ainda
o
comportamento favorável frente à umidade. O longo
mecanismo de ação do MTA é similar ao hidróxido de
tempo de presa do material (3 a 4 horas) foi apontado
cálcio. O óxido de cálcio, um dos constituintes do MTA,
como a principal desvantagem em seu emprego.
Segundo
Holland
e
Colaboradores
4
ao realizar-se a preparação da pasta com água, seria
De acordo com Schwartz e Colaboradores 9, a
convertido em hidróxido de cálcio. Este por sua vez, em
deposição de cemento sobre o MTA e o estabelecimento
contato com os fluidos tissulares, se dissociaria em íons
de um ligamento periodontal são preferíveis á formação
cálcio e hidroxila. Na seqüência, haveria a formação de
de tecido fibroso que acontece com outros materiais. O
uma ponte de tecido duro. O pó de MTA é constituído
cemento pode formar um selamento biológico que é
ainda por finas partículas hidrofílicas, que favorecem o
semelhante ao de uma superfície de raiz normal.
uso na presença de umidade, sendo esta propriedade
Segundo Holland e Colaboradores 4, após a sua
presa, o MTA passa a conter óxido de cálcio, que
requerida nas cirurgias paraendodônticas.
Comparando os efeitos antimicrobianos da
reagindo com os fluidos teciduais origina o hidróxido de
pasta de hidróxido de cálcio, MTA, cimento Portland,
cálcio. Assim, o seu possível mecanismo de ação pode
Sealapex e Dycal, Estrela e Colaboradores verificaram
ser semelhante ao produzido pelo hidróxido de cálcio,
que os efeitos da pasta de hidróxido de cálcio foi
estimulando a deposição de tecido duro.
2
superior a todas as outras substâncias enquanto que o
MTA apenas apresentou zona de difusão. No entanto,
Torabinejad e Colaboradores
13
relataram que o MTA
apresenta propriedades antimicrobianas para 5 das 9
bactérias facultativas mais encontradas em canais
radiculares infectados, mas não tem efeito sobre
bactérias
estritamente
Colaboradores
9
anaeróbias.
Schwartz
e
descrevem que a ação antimicrobiana
do material pode estar relacionada ao pH de 12,5,
observado após a colocação do MTA, que é semelhante
ao do hidróxido de cálcio.
RELATO DO CASO
6
A trepanação na região apical para exposição do ápice
Paciente do sexo feminino, 36 anos, procurou a
radicular foi feita com broca para osso nº. 8 (SS White,
clínica de odontologia para exames de rotina. Foi
SP, Brasil). Foi feita a curetagem perirradicular para
diagnosticada
remoção da lesão,
no
exame
radiográfico
uma
lesão
periapical no dente 12, a qual não havia regredido ao
tratamento endodôntico convencional. No entanto, a
paciente era portadora de uma coroa protética nesse
dente, tornando-se arriscado o acesso ao canal radicular
via coronária.
Figura 1 - Radiografia panorâmica e
periapical evidenciando a lesão no ápice
do incisivo lateral superior
Figura 3 – Ostectomia para exposição do ápice
radicular, curetagem periapical, remoção da lesão e
ápice radicular após a remoção da lesão
Optou-se, então, pela apicetomia seguida de obturação
retrógrada. Após preparo da mesa cirúrgica e campo
a ressecção radicular realizou-se com uma ponta
operatório, foi realizada anestesia do nervo alveolar
diamantada cilíndrica nº 1090 (KG Sorensen, SP,
ântero-superior de ambos os lados e nervo nasopalatino
Brasil) a 2 mm do ápice seguindo o sentido longitudinal
e incisão de Newman modificada para levantamento de
da raiz e preparou-se uma retrocavidade.
retalho mucoperiósteo.
Figura 4 - Ressecção radicular em torno de 2 a 3 mm do
ápice e visão após a ressecção radicular.
Figura 2 - Levantamento do retalho mucoperiósteo
7
Após foi realizada a manipulação e aplicação do
Agregado Trióxido Mineral (MTA - Angelus®, Londrina,
Paraná, Brasil) material na cavidade, remoção dos
excessos, indução de sangramento para o material
entrar em contato com o sangue e tomar presa,
reposicionamento do retalho e sutura simples.
Figura 6 - Radiografia tirada logo
após a cirurgia e após 2 anos de
proservação
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos em várias pesquisas
indicam
o
emprego
do
MTA
como
material
retrobturador. Suas propriedades físicas, químicas e
biológicas,
tais
como
vedamento
marginal
ótimo,
biocompatibilidade e indução de reparo por deposição de
Figura 5 - Controle da umidade local, manipulação e
aplicação do material na cavidade, indução de
sangramento para o material entrar em contato com o
sangue e endurecer, reposicionamento do retalho e
sutura.
cemento, confirmam a sua aplicabilidade clínica. Por ser
um material hidrofílico, a umidade freqüentemente
presente nas manobras cirúrgicas paraendodônticas não
afeta suas propriedades. No caso relatado usou-se o
MTA - Angelus®, mostrando excelentes resultados.
Foi realizada também uma tomada radiográfica pós-
As propriedades físicas, químicas e biológicas
operatória para controle e orientações sobre os cuidados
do MTA somadas à sua aplicabilidade clínica indicam
pós-operatórios ao paciente. O controle pós-operatório
uma atuação promissora desse material na Odontologia.
foi realizado a cada 6 meses. Após 2 anos observou-se
um reparo ósseo considerável.
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