RPMO - Dr Resumo

RPMO
Ruptura das membranas ovulares (cório e âmnio) que ocorre antes de iniciado o trabalho de parto, independente da
idade gestacional (RPM)
Antes de 37 semanas – ruptura prematura pré termo das membranas (RPPM)
As membranas são fortemente aderidas e constituídas de córion e âmnion com células epiteliais, mesenquimais e
trofoblásticas permeadas por uma matriz de colágeno (Parry & Stauss, 1998). Sua integridade está diretamente
relacionada ao equilíbrio entre a concentração de seus componentes, principalmente das metaloproteinases (MP,
formada por colágeno e a elastina) e dos inibidores tissulares específicos (TIMP).
A amniorrexe parece estar associada a um processo natural de amadurecimento, onde a quantidade de colágeno do
córion diminui progressivamente com o avançar da gravidez. Ocorre a diminuição das concentrações de
fosfatidilinositol nas membranas. O fosfatidilinositol tem papel lubrificante na interface entre o córion e o âmnio e
sua diminuição leva a menor distensibilidade das membranas, favorecendo a rotura.
Principal causa: infecção (bactérias infectantes produzem enzimas (proteases, colagenases e elastases) que atuam
sobre as membranas, levando ao enfraquecimento e à ruptura das mesmas)  citocinas e prostaglandinas,
responsáveis pela irritabilidade uterina, diminuição da síntese e aumento da degradação do colágeno.
Outro fator que parece estar envolvido na gênese da RPM é a apoptose na estrutura da membrana.
Período de latência:
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Período que vai da ruptura das membranas ao inicio do trabalho de parto
Varia em razão inversa à idade gestacional em que ocorre a ruptura, na ausência de infecção intra uterina menor a IG, maior tende a ser o período de latência
>34 sem  24 à 72 hs
<34 sem  abaixo de 24 sem  1 sem (40%)
 RPPM + Corioamnionite  24hs
 RPPM + Infecções ascendentes  >1 sem
Fatores de risco
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Remediávais
o Cervicovaginites, Coito
o IIC , Exames cervicais repetidos
o Tabagismo, Deficiência de vit C e minerais
o Amniocentese/Biópsia de vilo corial
Irremediáveis
o Antecedentes de cirurgias prévias, Antecedentes de RPM
o Sangramento vaginal
o Distensão uterina (polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia)
o Mecônio
o Placenta prévia / DPP/Inserção marginal do cordão umbilical
o Sexo fetal masculino
o Doenças maternas  def. alfa 1 antitripsina, anemia falciforme
Infecção do trato genital:
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Principal causa da RPPM e TPP (cervicovaginites). 40% infecção clínica e 70% infecção histológica
Microorganismos no líquido amniótico e conteúdo vaginal e endocervical
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Comprovação histológica de corioamnionite associada ao parto prematuro
Patógenos identificados: E. coli, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus do grupo B, Chlamydia trachomatis ,
Mycoplasma hominis , Trichomonas vaginalis , Gardnerella vaginalis , Bacteróides spp, Haemophilus spp
Biossíntese de
prostaglandinas/
citocinas
Bacteria
Produção de
colagenases/
elastase
Redução da elasticidade e
resistência das membranas
amnióticas
Clínica
Anamnese:
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Perda de líquido: Momento da perda, Quantidade, Aspecto, Odor , Coloração
Dor em baixo ventre
Secreção vaginal fétida
Febre, Taquicardia
Exame físico:
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Inspeção da vulva: saída de líquido pela rima vulvar
Exame especular: saída de liquido amniótico pelo orifício cervical – claro, com ou sem grumos, mecônio
Teste de esforço
Manobra de Tarnier: Elevação da apresentação através da palpação abd e compressão do fundo uterino
Forro vaginal
Diagnóstico laboratorial
1. Medida do Ph vaginal ( normal=4,5-6,0), pH do LA: 7,1 e 7,3
 Fenol vermelho (solução de fenolftaleína a 0,1% -ponto de viragem entre 6,4-8,2): laranja  rosa.
[conteúdo vaginal coletado será disposto sobre uma gaze, a qual acrescido o corante - falso-negativos e
positivos podem ocorrer quando o conteúdo vaginal é escasso e está na presença de sangue, sêmen,
anti-sépticos alcalinos ou vaginose bacteriana]
 Papel de nitrazina  pH > 6,0 (coloração azul)
2. Teste do azul de Nilo 0,1% (ou de Kittrich)
 lâmina com esfregaço vaginal e a substância - Pesquisa de células fetais: orangiófilas (à partir de 32
semanas)
 sensibilidade de 98,5% (3º trimestre)
3. Teste de Ianneta
 material do fundo de saco vaginal  lâmina aquece :
• secreção amarronzada  ausência de líquido
• secreção incolor  líquido amniótico
4. Cristalização do conteúdo vaginal
 Material da vagina  microscópio óptico
• formação arboriforme (folha de samambaia) = líquido amniótico
• Conteúdo vaginal e muco não cristalizam
5. Pesquisa de alfafetoproteína e fibronectina fetal no conteúdo vaginal
 sensibilidade e especificidade em torno de 95%
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alto custo
USG:
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Avaliação do ILA: pode estar nl ou reduzido.
Idade gestacional
Grau da placenta
Perfil biofísico fetal
Deformidades esqueléticas
Hipoplasia pulmonar
Riscos: prolapso e compressão de cordão umbilical, descolamento placentário, oligodramnia, infecção e
prematuridade.
Corioamnionite:
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perda do efeito bacteriostático protetor do líquido
o aumento da corioamnionite e da sepse neonatal com o decréscimo da idade gestacional e com o aumento
do período de latência
relacionada com: freqüência de exames vaginais, TP, microorganismos patogênicos na vagina e falha da
atividade antimicrobiana do líquido amniótico, que habitualmente é observado após a 30ª semana de
gestação, aumentando até o termo
caracterizada pela presença e proliferação microbiana na cavidade amniótica e ou anexos fetais, pode ser
clínica, subclínica e histopatológica.
complicações são: morbidade febril pós-parto, septicemia materna e neonatal e óbito fetal.
Hipertermia > 37,8º C
Sensibilidade ou dor à mobilização uterina
Taquicardia materna e/ou fetal
Odor fétido no LA
Leucocitose materna ascendente
Tto: a interrupção da gestação e o uso de antibioticoterapia, com início precoce, de preferência
aminoglicosídeo e anaerobicida.
Contraindicação corticoesteróides
Conduta:
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varia em função da idade gestacional, da presença de maturidade pulmonar, de infecção, de sofrimento fetal
e de recursos técnicos neonatais
Conduta expectante
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Entre 24 – 34 sem
o Mortalidade perinatal elevada
o Risco de prematuridade e Risco de sepse neonatal
o Risco de: banda amniótica, pé torto congênito, hipoplasia pulmonar
o Sobrevida: 2-3% a cada dia adicional in utero entre 23-30 sem
o conduta conservadora deve ser a priorizada porque permite um tempo maior para o
amadurecimento fetal e ganho de peso, salvo os casos de maturidade pulmonar comprovada,
presença de sofrimento fetal ou corioamnionite
Ausência de infecção, trabalho de parto avançado e sofrimento fetal
Objetivos
o Aumentar o período de latência –maturidade funcional
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o Trabalho de parto espontâneo
Avaliação fetal intensiva
o CTB a cada 48h
o Mobilograma
o USG semanal
 ILA
 movimentos respiratórios fetais
 crescimento fetal restrito peso fetal inferior ao percentil 10 e assimetria fetal relevante
(CC/CA e CF/CA)
Parâmetros maternos
• leucograma e VHS/PCR a cada 48 hs – corticóide pode alterar
• controle de temperatura e pulso a cada 4 hs (corioamnionite – hipertermia > 37,8º C sem
outros focos)
• Cultura de secreção vaginal
• Toque vaginal : padrão contrátil regular
Hiperhidratação
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ILA < 5
Ringer lactato 4000 ml EV
ILA a cada 3 dias  se >6 hidratação VO 3-4 l em 24 hs
Corticoterapia
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betamtasona 12mg IM de 24/24h por 2 dias OU dexametasona 6 mg IM de 12/12 h por 2 dias
aceleração da maturação pulmonar fetal (diminui SARA), reduz risco de hemorragia intraventricular,
enterocolite necrozante
Antibioticoterapia
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Reduz risco
o parto pré termo em 1 sem
o Infecções maternas e neonatal
Infecções associadas (clamydia, mycoplasma, ureaplasma) –
o estearato de eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias
o azitromicina 1g VO dose única
Ampicilina - redução de corioamnionite e aumento do período de latência
Não é utilizado de maneira profilática ???
Pode prolongar o período de latência por mais de 7 dias, reduzir a freqüência de corioamnionite clínica e de
hemorragia intraventricular, no entanto, não altera a ocorrência de enterocolite necrotizante, sepse
neonatal e morte perinatal
Conduta ativa:
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Corioamnionite clínica
Sofrimento fetal e peso > 2500g
Trabalho de parto espontâneo (aguarda-se de 12 a 24 hs > 34 semanas)
<24sem ou > 32sem  resolve
> 36sem: ausência de corioamnionite e sofrimento fetal o TP espontâneo pode ser aguardado por 24 a 48 h,
e após este período deve-se iniciar a indução (Febrasgo)