indicadores biológicos e ambientais no monitoramento em

INDICADORES BIOLÓGICOS E
AMBIENTAIS NO MONITORAMENTO
EM SAÚDE OCUPACIONAL
Dra. Nelly Mayumi Kon
Resumo

Monitoramento biológico: o que é e o que não é incluído no
conceito

Quem tem que ser monitorizado e quando

Como devem ser interpretados os resultados

Quais as condutas médico administrativas a serem tomadas
Qual o objetivo do
monitoramento?

Atendimento de legislação (NR)

Atendimento de demanda (sindical/ pericial?)

Cumprimento de pacote vendido (padrão)

Oferta de mercado – pago por procedimento

Saúde do trabalhador (higiene e toxicologia)
TOXICOCINÉTICA
Dose do
AGENTE
QUÍMICO
• Estudo da relação entre a
quantidade de um agente
tóxico
que atua sobre o
TOXICOCINÉTICA
organismo e a
 concentração
Comportamentodele
do agente
no
tóxico após
seu contato com
plasma.
o organismo.
• Relaciona
os processos
absorção,
Absorção, distribuição
transporte,
de
edistribuição,
eliminaçãotransformação,
do agente,
acumulação e excreção.
em função do tempo.
TOXICODINÂMICA
AGENTE
QUÍMICO
no Local de
Ação
Resposta
Tóxica
Relaciona a dose interna com a
resposta do órgão alvo =
EFEITO ADVERSO
TOXICODINÂMICA
•
•
•
•
ATIVAÇÃO
Mecanismos de ação tóxica
exercida por substâncias
DESTOXIFICAÇÃO
químicas sobre o sistema
CITOPROTEÇÃO
biológico.
HOMEOSTASE
TOXICOCINÉTICA
Dose do
AGENTE
QUÍMICO
Relaciona a dose externa
com a quantidade que
alcança o órgão alvo =
DOSE INTERNA
•
•
•
•
biodisponibilidade
clearance
meia vida
acúmulo
TOXICODINÂMICA
AGENTE
QUÍMICO
no Local de
Ação
Resposta
Tóxica
Relaciona a dose interna com a
resposta do órgão alvo =
EFEITO ADVERSO
•
•
•
•
ativação
destoxificação
citoproteção
homeostase
Relação entre toxicocinética e toxicodinâmica. – RENWICK, in BALLANTYNE, 1999
Dose Externa
Dose Interna
Armando Meyer – IESC/UFRJ
Estratégias de Monitoramento Ocupacional

Caráter Preventivo
 Monitoramento Ambiental
 Monitoramento

Biológico
Outras Estratégias
 Monitoramento
Clínico
Monitoração Ambiental

Determinação da concentração do tóxico no ambiente de trabalho
(dose externa)

Utiliza como critério de aceitabilidade os valores máximos
admissíveis: VLE (valores limite de exposição), TLV (threshold limit
values), OEL (occupational exposure limits), MAK (maximale
arbeitsplatz konzentration)

Representam a maior concentração de uma substância química a
que a quase totalidade dos trabalhadores pode estar exposta, ao
longo da jornada de trabalho, sem que tenha efeito adverso para a
saúde.
Monitoração Biológica

É a determinação de agentes químicos ou seus metabólitos em
tecidos, fluidos, secreções, excreções, ar expirado ou em quaisquer
combinações, conduzidas para avaliar a exposição e o risco à saúde,
quando comparadas a uma referência apropriada.

Sobre o próprio indivíduo exposto.

Avaliar o risco derivado da exposição não pela presença do agente
no ambiente, mas em função da quantidade que efetivamente
penetrou no organismo.

Não deve ser confundido com os procedimentos que visam o
diagnóstico.

Papel fundamental: avaliar a absorção sistêmica ou a exposição e
vincular esses dados aos efeitos biológicos.
Indicador Biológico de Exposição (IBE)

IBE: compreende toda substância cuja determinação nos fluidos
biológicos (sangue, urina), tecidos ou ar exalado, avalie a
intensidade da exposição e o risco à saúde.

Estabelecidos a partir de estudos de dose-efeito

Não visa fixação de limites entre o que se considera são e doente

Não são utilizáveis para quantificação de efeitos nocivos ou para o
diagnóstico
NR 9 - PPRA
NR 9.3 DO DESENVOLVIMENTO DO PPRA
NR 9.3.6 - Do Nível de Ação

valor acima do qual devem ser iniciadas as ações preventivas de
forma a minimizar a probabilidade de as exposições
ultrapassarem os limites de exposição. Devem incluir o
monitoramento periódico da exposição, a informação aos
trabalhadores e o controle médico.

Deverão ser objeto do controle sistemático as situações acima
do NA :

agentes químicos = LTA / 2
Prevenção de Efeitos
Monitoramento Ambiental
LTA
NA
Exposição Externa
Dose Interna
Efeitos Adversos
LTB
Monitoramento
Biológico
Vigilância à Saúde
Prevenção de Efeitos
Detecção de Efeitos
Diagrama de monitoramentos - Lauwerys
3 categorias de IBE

Indicadores biológicos de dose interna/ de exposição: substância
exógena, ou seu metabólito, que é mensurado em um compartimento
dentro do organismo. Reflete a dose real da substância no sítio de
ação ou seu produto de biotransformação.

Indicadores biológicos de efeito: alteração bioquímica, fisiológica,
comportamental, ou outra, dentro de um organismo que dependendo
da magnitude, pode ser reconhecida como associada com um
estabelecido ou possível déficit da saúde. Revela alterações no
organismo resultantes da ação do agente químico em qualquer
tecido, órgão ou sistema.

Indicadores biológicos de susceptibilidade: indicador de capacidade
herdada ou adquirida de um organismo em responder à exposição a
uma substância xenobiótica específica.
Indicadores biológicos
Amorim, 2003
Biomarcador de
susceptibilidade

Citocromo P450


Enzima relacionada a bioativação/ destoxificação
Glutationa Transferase (GST)


Enzima detoxificadora que cataliza ataques ao núcleo
Alelo variante => isoforma de GST => reduzida atividade
catalítica => menor capacidade de destoxificação
Indicadores biológicos
Amorim, 2003
Adutos de macromoléculas
(proteínas e DNA)

Aduto = adição direta de duas ou mais moléculas diferentes,
resultando em um único produto de reação (com todos os átomos
dos componentes iniciais).

Agentes carcinogênicos

Dose-alvo ou dose biológica efetiva – específica molécula-alvo

Biomarcadores multifuncionais

Exposição: medida da exposição

Efeito: indica dano na molécula alvo. Efeito precoce e reversível

Susceptibilidade: reflete grau de ativação metabólica/ reparo de DNA
Desenho Correto - Expectativa técnica e legal
1- Estudo de Risco químico identificando determinado GHE
(trabalhadores elencados), qualificando e quantificando a
exposição a um determinado produto ou substância.
2- PPRA especificando exposição de risco (> NA) para o GHE.
3- PCMSO especificando o GHE como submetido a risco significativo
de saúde, estabelecendo a monitorização biológica com todas as
características técnicas.
4- ASO do trabalhador especificando o risco (nome da
substância/produto), o exame / IBE e a data de realização.
5- PPP especificando os riscos, exames-datas, interpretação.
NR 7 - PCMSO
NR 7.4. DO DESENVOLVIMENTO DO PCMSO


Para os trabalhadores cujas atividades envolvem os riscos
discriminados nos quadros I e II desta NR, os exames médicos
complementares deverão ser executados e interpretados com base
nos referidos quadros e anexos.
A periodicidade de avaliação dos IBE do Quadro I deverá ser, no
mínimo, semestral.

Para os agentes químicos não constantes nos Quadros I e II,
outros indicadores biológicos poderão ser monitorizados.

Outros exames complementares usados normalmente em patologia
clínica para avaliar o funcionamento de órgãos e sistemas
orgânicos podem ser realizados.
NR 7 – Quadro I – Parâmetros para Controle
Biológico na Exposição Ocupacional a Alguns
Agentes Químicos
Agente
Material
biol.
Indicador
biol.
VR
IBMP
Método Amostr. Interp.
Análise
NR 7 – Anexo do Quadro I
Abreviaturas

IBMP – Índice Biológico Máximo Permitido é o valor máximo do
indicador biológico para o qual se supõe que a maioria das
pessoas ocupacionalmente expostas não corre risco de dano à
saúde.

VR – Valor de Referência da Normalidade é o valor possível de
ser encontrado em populações não expostas ocupacionalmente.

NF – não fumantes
NR 7 – Anexo do Quadro I
Método Analítico Recomendado






E – Espectrofotometria Ultravioleta/Visível;
EAA – Espectrofotometria de Absorção Atômica
CG – Cromatografia em Fase Gasosa
CLAD – Cromatografia Líquida de Alto Desempenho
IS – Eletrodo Íon Seletivo
HF – Hematofluorômetro
NR 7 – Anexo do Quadro I
Condições de Amostragem










FJ – Final do último dia de jornada de trabalho (evitar 1ª jornada
da semana)
FS – Final do último dia jornada da semana
FS+ – Início da última jornada da semana
PP+ – Pré e pós a 4ª jornada de trabalho da semana
PU – Primeira urina da manhã
NC – Momento de amostragem “não crítico”: qualquer dia e
horário, desde que o trabalhador esteja em trabalho contínuo
nas últimas 4 semanas sem afastamento maior que 4 dias
T-1 – Iniciar monitorização após 1 mês de exposição
T-6 – Iniciar monitorização após 6 meses de exposição
T-12 – Iniciar monitorização após 12 meses de exposição
0-1 – Pode-se fazer a diferença entre pré e pós-jornada
FS+
FS
FJ
PP+
PP+
NR 7 – Anexo do Quadro I
Interpretação

EE – O indicador é capaz de indicar uma exposição ambiental
acima do limite de tolerância, mas não possui, isoladamente,
significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, não indica
doença, nem está associado a um efeito ou disfunção de
qualquer sistema biológico.

SC – Além de mostrar uma exposição excessiva, o indicador
biológico tem também significado clínico ou toxicológico próprio,
ou seja, pode indicar doença, estar associado a um efeito ou
uma disfunção do sistema biológico avaliado.

SC+ – O indicador biológico possui significado clínico ou
toxicológico próprio, mas, na prática, devido sua curta meia-vida
biológica, deve ser considerado como EE.
NR 7 – Quadro I
Agente
Material
biol.
Indicador
biol.
VR
IBMP
Método Amostr. Interp.
Análise
Agente
Material
biol.
Indicador
biol.
VR
IBMP
Método Amostr. Interp.
Análise
LTA x LTB – Monóxido de
carbono
LTA x LTB - Benzeno

Convocação Polícia Civil e Militar segue testes rigorosos: análise
de cabelo para excluir usuários de drogas em atividades de alto
risco

Não é possível dosar quantidade de drogas

Longa janela de detecção: 90 a 180 dias

Possibilidade de avaliação do padrão de consumo
NR 7 –
Quadro II
Parâmetros
para
Monitorização
da Exposição
Ocupacional a
Alguns Riscos à
Saúde
NR 7 – Quadro II
Quando monitorar?
Quando monitorar?

Admissão

Periódico

Mudança de função

Demissional
Aleatoriamente em:

Épocas de produção normal

Épocas de produção intermitente

Picos de exposição por picos de produção

Por ocasião de acidentes
Quem monitorar?
Quantos monitorar?
Quantos monitorar?
Número de Empregados
Número de Amostras
1-20
20-100
+ de 100
N/2
10 + (n-20) / 10
25 + (n -100) / 20
NIOSH – Confiança de 0,85
Quantos monitorar?
n=
N. 1
E²
N+1
E²
E = confiança estipulada
N = pessoas expostas
n = pessoas a monitorar
NIOSH
Fatores que afetam a monitorização
biológica

Fatores intrínsecos ao trabalhador: constituição física, tipo de
alimentação, atividade enzimática, sexo, idade, patologias,
medicações

Fatores relacionados com atividade profissional: carga de trabalho
física, duração e intensidade exposição, diversidade de fontes de
exposição, temperatura e umidade do local de trabalho

Fatores ambientais externos: poluição ambiental, contaminação de
alimentos e águas nas zonas de residência

Fatores relacionados com modo de vida: atividades extraprofissionais
com exposição ao agente, higiene pessoal, hábitos de vida e de
trabalho, outras exposições domésticas e de lazer

Fatores de natureza metodológica: contaminação de produtos
colhidos para análise, má conservação dos produtos e variações dos
métodos analíticos
Interpretação de Resultados
e Condutas Médico-Administrativas
Interpretação de Resultados











Explicar ao trabalhador
Afastá-lo da atividade (Remanejar?)
EE ou SC+
Verificar as causas da exposição
Exposição
Verificar interação bioquímica/patológica
Estudar a predisposição individual
Avaliar clínica e laboratorialmente a intoxicação
Emitir CAT? (sem perda de tempo)
Comunicar à Segurança e Higiene do Trabalho
Liberar retorno à atividade se saneada, e após IBE
normalizado
Reavaliar os indivíduos do grupo de risco
Registrar todo processo em prontuário
Interpretação de Resultados













Explicar ao trabalhador
Afastá-lo da atividade (Remanejar?)
SC ou II
Verificar as causas da intoxicação/ exposição
Intoxicação
Verificar interação bioquímica/patológica
Estudar a predisposição individual
Repetir o exame se o ambiente estiver controlado
Analisar o caso com técnico experiente
Emitir CAT
Comunicar à Segurança e Higiene do Trabalho
Avaliar o trabalhador no retorno
Liberar retorno à atividade se saneada, e após IBE
normalizado
Reavaliar os indivíduos do grupo de risco
Registrar todo processo em prontuário
Análise estatística dos resultados do GHE
1.
Média abaixo do LTB. Todos os valores individuais abaixo do LTB:
Ambiente/exposição OK
2.
Média abaixo do LTB. Até 5% dos valores individuais acima do LTB:
Ambiente/exposição OK
3.
Média abaixo do LTB. Mais que 5% dos valores individuais acima do
LTB: Exposição fora do padrão desejado / Avaliar os casos e as
exposições
4.
Média acima do LTB. Poucos valores altos muito discrepantes (< 5%
dos casos): Avaliar os casos e as exposições
5.
Média acima do LTB com significativo número de resultados acima
do LTB: Exposição fora do padrão desejado
Detecção e avaliação dos
efeitos

Contato direto com o trabalhador:







história ocupacional
interrogatório sobre queixas ou sintomas
outras informações ou impressões
exame clínico
procedimentos complementares
exames laboratoriais
Análise epidemiológica
VIGILÂNCIA
DE SAÚDE
Detecção e avaliação dos
efeitos

Qual o papel dos exames de saúde voltados para programas de
qualidade de vida e de prevenção de doenças crônicodegenerativas aplicados de modo concomitante ao PCMSO em
situações de estudos de exposição a agentes químicos?




Função e excreção hepática
Álcool e outras drogas
Hemograma e VHS
Glicose, colesterol e outros, uréia e creatinina
Monitorização Biológica e Ambiental
Monitoração Biológica x
Ambiental

Representam informações diferentes mas complementares
Monitoração Biológica

Reflete a totalidade da exposição (todas as fontes, todas as vias)

Indica verdadeira dose interna

Pode ser utilizada posteriormente aos acontecimentos (importante
para incidentes/emergências)

Avalia eficácia de medidas ambientais de controle

Geralmente é mais prática, rápida e econômica que a avaliação
ambiental
Referências

NR 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional

COUTO, H. (org) Guia prático. Monitorização Biológica. Ergo
Ed. 1996 (Edna Leite, Maria Elisa Siqueira, Mina Kato, Gilmar
Trivellato, Arline Arcuri)

LAUWERYS, R. Occupational toxicology. In Klaassen, CD.
Cassarett and Doull’s toxicology. 5th ed. cap 33. NY:McGrrawHill,1996.

Committee for occupational medicine of the DGUV. Guide for
occupational medical examinations. Gentner Verlag. Stuttgart,
Germany. 2009
Obrigada pela atenção!!
[email protected]