Síntese

Propedêutica II
Pulmão
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Faculdade Evnagélica
do Parana (FEPAR)
Outubro/2007
Grupo de Estudos em
Semiologia e
Propedeutica (GESEP)
O Exame Físico do Pulmão
Neste módulo estudaremos a propedêutica do pulmão, enfatizando
a ausculta pulmonar e focando as diferentes manobras utilizadas
para avaliação dos seus distúrbios.
Pontos de referência para ausculta
pulmonar:
Linhas torácicas = Linha médioesternal, linha hemiclavicular, linha
axilar anterior, linha axilar média, linha
axilar posterior, linha escapular e linha
médio-espinhal.
Principais regiões toráxicas = Região
supraclavicular, região clavicular,
r e g i ã o i n f r a c u l a v i c u l a r, r e g i ã o
mamária, região inframamária, região
axilar, região interescapular, região
infraescapular.
Inspeção:
Formato do tórax = Chato, em tonel ou
barril, infundibuliforme, cariniforme, em
sino ou piriforme, cifótico, escoliótico e
cifoescoliótico.
Abaulamentos e depressões =
Tumores, más-formações e
consolidações de fraturas de costelas.
Tipo respiratório = Costal superior
(sexo feminino) e toracoabdominal
(sexo masculino). É importante para
reconhecer fadiga respiratória e
paralisia diafragmática (em ambas a
parede abdominal se retraí na
inspiração + alternância de respiração
diafragmática e abdominal + tiragem
intercostal).
Ritmo respiratório = 1) Cheyne-Stokes
(disfunção diencefálica, ICC); 2)
hiperventilação neurogênica central
(lesão mesencefálica); 3) respiração
apnêustica (lesão pontina baixa); 4)
respiração atáxica ou de Biot (lesão
do bulbo); 5) apnéia (falência bulbar);
6) Kussmaul (cetoacidose diabética,
insuficiência renal com uremia).
Amplitude da respiração = Respiração
profunda ou superficial.
Freqüência respiratória = Taquipnéia,
bradipnéia, apnéia e eupnéia.
Tiragem = Depressões que ocorrem
nos espaços intercostais nas regiões
axilares e infra-axilares. Indica
insuficiência respiratória. Pode ser
unilateral ou bilateral.
Pescoço = Retração supraclavicular e
contração do esternocleidomastoideo
(indicam insuficiência respiratória).
Observe se há cianose.
A metodologia de
abordagem do
pulmão se faz através
de 4 momentos:
1.
2.
3.
4.
Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta
Abordagem Geral:
Com o paciente
sentado, examine o
tórax posterior e os
pulmões, cruzando os
braços do paciente,
de tal forma que as
mãos repousem
sobre o ombro
oposto. Com o
paciente em posição
supina, examine o
tórax anterior e os
pulmões (nesta
posição é mais fácil
examinar mulheres).
Palpação:
Ausculta:
Avaliar estrutura da parede torácica.
É a técnica de exame mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrânquica.
Identificar regiões de hipersensibilidade.
Procede-se a ausculta dos sons pulmonares e dos sons vocais.
Testar a expansão respiratória = Colocar
o polegar ao nível do 10o arco costal,
formando com isto pregas cutâneas na
As mãos
região paravertebral.
descansam sobre o arco costal.
Diminuição unilateral da expansão sugere
doença fibrótica crônica do pulmão ou
pleura, derrame pleural, pneumonia lobar
e obstrução brônquica unilateral.
Os sons pulmonares subdividem-se em normais e anormais.
Frêmito Toracovocal = Solicita-se ao
paciente que repita o número 33
repetidamente, sendo mais perceptível
em ápice direito e região interescapular
direita (o brônquio direito é mais curto). É
percebido por meio de palpação em tórax
posterior, sempre através de comparação
simétrica. Se estiver ! = consolidação
(pneumonias, infarto pulmonar). Se
estiver " = derrame pleural,
espessamento pleural, atelectasia por
oclusão brônquica, pneumotórax, tumor
infiltrativo, DPOC e enfisema pulmonar.
Jamais auscultar o tórax sobre a roupa.
Abaixo seguem os mais importantes elementos da ausculta pulmonar.
Sons Respiratórios Normais
Sons Respiratórios Anormais
Percussão:
A vibração da percussão penetra somente
5 a 7 cm no tórax, não auxiliando na
detecção de lesões situadas mais
profundamente.
Omita as regiões escapulares.
O paciente deve manter os braços
cruzados a frente do tórax.
Outros Sons Respiratórios
Submacicez = Ocorre quando um fluído
ou um tecido sólido ocupa o espaço
pleural ou o pulmão, tal como pneumonia
lobar, derrame pleural, hemotórax,
empiema pleural ou tumor.
Hiperressonância unilateral =
pneumotórax.
Procure identificar a macicez
diafragmática. Um nível de macicez muito
alto sugere derrame pleural ou um
diafragma elevado, tal como ocorre na
atelectasia ou paralisia diafragmática.
Sons Vocais
Existem 5 notas de percussão, tal como
demonstrado abaixo:
As Cinco Notas de Percussão Pulmonar
Sobre a ressonância vocal:
Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede
torácica constituem o que se chama ressonância
vocal.
= Ápice do
Ressonância vocal aumentada
pulmão direito, regiões interescápulo-vertebrais e
esternal superior (mesmas áreas onde se
ausculta a respiração broncovesicular).
O aumento patológico da ressonância vocal é a
broncofonia.
Alguns Síndromes Pulmonares Importantes
Pneumonias Comunitárias Atípicas:
Ausência de dor traqueobrônquica.
Início mais gradual.
Tosse seca.
A imagem do Rx é pior do que os sintomas do paciente.
Pode haver mais membros da família com sintomas semelhantes.
Sintomas extrapulmonares proeminentes (cefaléia, mialgia, fadiga, dor de
garganta, náusea, vômitos e diarréia).
Poucos achados ao exame físico do pulmão, quando muito crepitantes sobre a
área afetada.
Alguns dos principais agentes infecciosos relacionados: Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Pneumocystis carinii,
anaeróbios orais e vírus.
Pneumonias Comunitárias Típicas:
Febre de início súbito.
Tosse produtiva com escarro purulento.
Dor Traqueobrônquica presente.
Presença de sinais de consolidação pulmonar (macicez a percussão, frêmito
toracovocal aumentado, egofonia, sopro tubário e crepitantes presentes na área
comprometida).
O principal agente causador é o Streptococcus pneumoniae.
Pneumonias Nosocomiais:
São as que ocorrem mais de 48 horas após admissão no hospital, podendo
apresentar os achados característicos (infiltrado pulmonar, secreção purulenta,
febre e leucocitose) de forma pouco clara ou podem até mesmo estar ausentes.
Derrame Pleural:
Considerar que o espaço pleural contêm entre 7 e 14 ml de fluído.
Pequenos derrames geralmente são assintomáticos (200 e 300ml).
Geralmente ocorre dor pleurítica, dispnéia e tosse seca.
Ao exame constata-se ! do frêmito toracovocal, macicez a percussão e ! do
murmurio vesicular na área afetada.
Podem ocorrer dois tipos de derrame pleural: exsudação (" da permeabilidade dos
vasos pleurais) ou transudação (" da pressão hidrostática). Considerar ainda que
lesões do sistema linfático acarretam diminuição da drenagem do líquido pleural.
No exsudato pleural geralmente o pH < 7,2.
Considerar os critérios de Light para exsudato:
Proteína do líquido pleural / protéina sérica > 0,5
LDH líquido pleural / LDH sérica > 0,6
LDH líquido pleural > 2/3 limite superior normal para LDH sérica
Causas de exsudato pleural: Empiema pleural, tuberculose, neoplasia, pneumonia,
uremia, embolia pulmonar.
Causas de transudato pleural: Insuficiência cardíaca congestiva, cirrose com
ascite e síndrome nefrótica, embolia pulmonar, oclusão de veia cava superior.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica:
Compreende pacientes com enfisema pulmonar ou bronquite crônica.
Enfisema pulmonar = Aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais
ao bronquíolo terminal, com a destruição de suas paredes na ausência de fibrose
evidente.
Bronquite crônica = Secreção excessiva de muco pelos brônquios. Ocorre tosse
produtiva por três meses ou mais durante pelo menos dois anos consecutivos, na
ausência de outra doença que possa ser reponsável pelo sintoma.
Principais Achados Clínicos na DPOC
Asma:
Doença caracterizada pela hiperreatividade da traquéia e dos brônquios a vários
estímulos (poeira, odores ou ar frio), acarretando um estreitamento difuso das vías
aéreas. O quadro apresenta diferentes níveis de gravidade, podendo levar até fadiga
respiratória.
Ocorre sibilância difusa, sensação de aperto no peito, aumento do tempo expiratório,
dispnéia e tosse.
Embolia Pulmonar:
Impactação de algum tipo de material nos ramos do leito arterial pulmonar
Geralmente associado a liberação de trombos do sistema venoso profundo dos
membros inferiores (95% dos casos), trombos originados do lado direito do coração,
tumores que invadem a cirulação venosa, líquido amniótico, ar, gordura, etc.
Sempre considerar outros fatores de risco: idade superior a 50 anos, uso de
estrogênio, gravidez, trombose venosa profunda prévia, insuficiência cardíaca
congestiva, imobilização, trauma e queimaduras.
O início dos sintomas é súbito, porém pode assintomático em 40 a 60% dos casos.
Padrões clínicos básicos:
Dispnéia súbita somente com taquipnéia.
Dor torácia pleurítica súbita e dispnéia acompanhadas por sinais de derrame pleural e
consolidação e apreensão súbita.
Desconforto torácico e dispnéia com achados de cor pulmonale agudo.
Quando a embolia é maciça pode levar ao Cor Pulmonale Agudo, ocorrendo galope
ventricular direito, B2 hiperfonética, distensão venosa jugular e desdobramento fixo de
B2.
Pode ocorrer atrito pleural e evidência de derrame pleural.
Considerações Gerais:
Sinal de Lemos Torres = Abaulamento expiratório localizado, observado em um ou
dois dos três últimos espaços intercostais, na linha axilar posterior e que indica
derrame pleural.
Dissincronia toracoabdominal ou respiração paradoxal ou Sinal da Gangorra =
Em situações normais, a inspiração acompanha-se de protusão tanto da parede
anterior do tórax como do abdômen. Na fadiga diafragmática, a flacidez do
diafragma não só impede a sua contração como permite o seu deslocamento cranial,
o que leva a um abaixamento da parede abdominal.
Cornagem = É uma respiração ruidosa por obstáculos a passagem do ar pelas vias
aéreas superiores, traquéia ou laringe. Se ocorrer abaixamento da cartilagem
cricóide ou tireóide indica lesão em laringe (inflamação ou neoplasia).
Consolidações de Brônquio aberto = Pneumonia, Tuberculose, TEP com Infarto
de pulmão.
Consolidações de Brônquio fechado = Neoplasia ou atelectasia.
Professores
Bibliografia Consultada:
BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2004.
Dr. Ivan Paredes
SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.
Dr. Carlos Caron
EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
Dr. Joachim Graf
TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do diagnóstico
físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo
“portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens,
etc.
http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados
por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc.
Contato com o grupo de professores:
[email protected]
Home Page da Disciplina:
http://web.mac.com/ivanjose/GESEP
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica)
Faculdade Evangélica do Paraná
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR