tratamento com acupuntura em portadores de

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UNIVERSIDADE MOGI DAS CRUZES
CARMEN MARIA DAS GRAÇAS MARTINS LEME
TRATAMENTO DE ACUPUNTURA EM PORTADORES DE
HEMIPLEGIA COM DOR NO OMBRO
Mogi das Cruzes, SP
2011
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UNIVERSIDADE MOGI DAS CRUZES
CARMEN MARIA DAS GRAÇAS MARTINS LEME
TRATAMENTO DE ACUPUNTURA EM PORTADORES DE
HEMIPLEGIA COM DOR NO OMBRO
Monografia apresentada ao Programa de
Pós Graduação da Universidade de Mogi
das Cruzes, como parte dos requisitos
para a obtenção do título de Especialista
em Acupuntura.
Orientadores: Profa. Bernadete Nunes Stolai
e Prof. Luiz Bernardo Leonelli
Mogi das Cruzes, SP
2011
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CARMEN MARIA DAS GRAÇAS MARTINS LEME
TRATAMENTO DE ACUPUNTURA EM PORTADORES DE
HEMIPLEGIA COM DOR NO OMBRO
Monografia apresentada ao Programa
de Pós-Graduação da Universidade de
Mogi das Cruzes, como parte dos
requisitos para obtenção do título de
Especialista em Acupuntura.
Aprovado em: ....................................
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________
Prof. Bernadete Nunes Stolai
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
_________________________________________
Prof. Luiz Bernardo Leonelli
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
________________________________________
Prof. Romana de Souza Franco
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu marido Otacílio e aos meus queridos e amados filhos,
Guilherme e Renata, pelo amor, carinho, compreensão por horas ausentes, incentivo
em me fazer acreditar que não importa para onde estamos indo, mas sim onde
queremos chegar!
AMO VOCÊS!!!
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Pai Eterno pelo milagre da vida e pela oportunidade do aprendizado,
em permitir através do conhecimento tornar-me capaz e útil em auxílio ao próximo.
Agradeço minha nova amiga, Karina Cruz, estendeu-me suas mãos, seu tempo e
seu carinho e a todos os amigos que fiz nas turmas IV e V, estarão sempre em meu
coração.
Agradeço aos meus queridos professores Bernadete, Luiz Alfredo, Luiz Leonelli e
Romana, pela dedicação , amizade, profissionalismo, competência e tornarem
possível transpor mais uma etapa em minha vida.
Deus os abençoe e ilumine seus caminhos, sempre!!
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RESUMO
A dor no ombro é comum após o Acidente Vascular Encefálico (AVE), doenças de
base, eventos subseqüentes e complicações podem interferir no tratamento de
reabilitação, e uma das complicações é o ombro doloroso, que pode acarretar em
diminuição da funcionalidade, aumentando o grau de dependência. As metas da
terapia são focadas no controle da dor, redução da reação inflamatória e
preservação da mobilidade e função. Os métodos de tratamento podem ser
medicamentoso, fisioterapia, cirurgia e Acupuntura. A Acupuntura é a técnica mais
tradicional da Medicina Oriental que consiste na inserção de agulhas, além de outras
técnicas como eletroAcupuntura, laser, moxa; são aplicações em pontos específicos
que quando estimulados são capazes de aliviar e tratar diversas patologias, desde
dores músculo-esquelética até patologias do Sistema Nervoso Central. A
Acupuntura, tem se mostrado eficaz e aceita nesse tipo de tratamento, baseada em
um grande número de ensaios clínicos, que referem um efeito potente para o
tratamento da dor, além de não produzir nenhum efeito colateral e de fácil manuseio.
Logo, o objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do tratamento de Acupuntura no
ombro doloroso do hemiplégico, além de verificar os benefícios da Acupuntura para
o tratamento de algias. Para isso, foi realizado um levantamento da literatura
científica, em bibliotecas públicas e privadas. Por fim, na conclusão desse trabalho
após revisão da literatura observou-se que vários estudos mostraram resultados
positivos quanto a eficácia do tratamento. Porém um dos problemas encontrados
que torna o resultado dos trabalhos científicos discutível em torno de sua eficácia é
a substancial variação da maneira como é aplicada. A metodologia foi fator
determinante nos resultados aferidos. Os estudos de melhor qualidade metodológica
mostraram resultados positivos menores, enquanto estudos com baixa qualidade
metodológica mostraram maiores resultados positivos no tratamento da dor.
Palavras-chave: Acupuntura, Ombro Doloroso, Hemiplégico, dor.
7
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................
08
2 METODOLOGIA.............................................................................
11
3 MECANISMO DA DOR NO OCIDENTE........................................
12
3.1 Aspectos Somato-Sensorial E Visceral Da Dor....................
3.2 Teoria Do Portão Da Dor.........................................................
3.3 Processo Inflamatório..............................................................
3.4 Ombro Doloroso.......................................................................
3.5 Acidente Vascular Encefálico (Ave)......................................
13
13
14
14
16
4 ACUPUNTURA ...........................................................................
17
4.1 Mecanismos Da Dor Na Terapia Tradicional Chinesa
4.1.1 Etiologia e patologia da dor .......................................................
18
19
4.2 Teoria Do Yin-Yang...................................................................
4.3 Teoria Dos Cinco Movimentos..................................................
4.4 Conceito Do Qi Na MTC............................................................
4.5 Síndrome dos Seis Fatores .....................................................
4.6 Bases Fisiológicas Para Os Efeitos Da Acupuntura...............
4.7 Hemiplegia Na MTC..................................................................
4.8 Acupuntura na reabilitação do Acidente Vascular Encefálico..
19
19
20
5 TRATAMENTO DE ACUPUNTURA EM PORTADORES DE
HEMIPLEGIA COM DOR NO OMBRO .............................................
24
5.1 Dor no ombro............................................................................
5.2 Acupuntura Para Dor Crônica....................................................
27
29
6 CONCLUSÕES...............................................................................
31
REFERÊNCIAS.................................................................................
32
20
21
22
23
8
1 INTRODUÇÃO
A dor no ombro é extremamente comum após o Acidente Vascular Encefálico
(AVE), ocorrendo em 70 a 80% dos casos. Em geral, existe dor relacionada ao
movimento e, em casos graves, ao repouso (O’SULLIVAN, 2004 p. 538).
Doenças de base, eventos subseqüentes e complicações podem interferir no
tratamento de reabilitação de um paciente pós-AVE. Uma das complicações é o
ombro doloroso, que pode acarretar em diminuição da funcionalidade em relação às
atividades básicas e prática da vida diária, aumentando assim, o grau de
dependência (BATISTA et al., 2008).
Plavsic et al. (2009), descrevem que a ocorrência desta síndrome em
pacientes com AVE é o resultado de mais fatores. De acordo com uma investigação
recente, a base é um distúrbio estático da articulação do ombro como uma
conseqüência da redução do tônus nos músculos do ombro, da subluxação da
articulação do ombro e do estiramento da cápsula do ombro. Isto causa dor na
região do ombro e perda de amplitude de movimento. De acordo com alguns
autores, a incidência de dor no ombro hemiplégico varia de 16% a 84%, dependendo
do estágio da síndrome (flácido, espástica ou sinérgica), enquanto o estudo
conduzido por Wanklyn et al. (1996), também encontrou uma associação entre os
movimentos ativos e passivos reduzidos (especificamente a rotação externa) e a dor
no ombro hemiplégico, com uma incidência de até 66%.
Lin et al. (2006), em seus estudos referem que o tratamento da dor envolve
intervenções biológicas e psicossociais que visam à minimização do desconforto, à
melhora da função e à adaptação do indivíduo para o desempenho das atividades.
Isto significa que é a melhora da qualidade de vida e não apenas o alívio da dor o
objetivo da equipe interdisciplinar que assiste os doentes com dor; a completa
eliminação da sensação dolorosa, possível na maioria dos casos de dor aguda, não
é a preocupação primordial da maioria das intervenções realizadas em doentes com
dor crônica.
A presença de dor na hemiplegia/hemiparesia é devastadora para o paciente
e torna o movimento de reeducação difícil. A dor do ombro é a queixa mais
freqüente pós-AVE (UMPHRED, 2004 p. 801).
9
Dor no ombro e no braço é uma queixa freqüente em pacientes em
reabilitação na fase pós-aguda do derrame. A dor tende a se desenvolver cedo, de
algumas semanas até meses após o derrame e podem afetar até 72% dos
indivíduos, principalmente aqueles com hemiplegia grave (DELISA, 2004 p.1247).
As metas da terapia em curto prazo são focadas no controle da dor, na
redução da reação inflamatória e na preservação da mobilidade, enquanto a meta
em longo prazo é a normalização completa da função do ombro. Os métodos de
tratamento usados são vários (exemplo: medicamentos, procedimentos de medicina
física, terapia de exercícios, Acupuntura, cirurgia) (PLAVSIC et al., 2009).
Esse mesmo autor relata ainda que a Acupuntura está entre uma das técnicas
que podem ser utilizadas; consiste na inserção de agulhas em pontos específicos
que quando estimulados são capazes de aliviar e tratar diversas patologias, desde
dores músculo-esquelética até patologias do Sistema Nervoso Central.
Lin et al. (2006), descrevem ainda que a Acupuntura clássica, a
eletroacupuntura e a Acupuntura a laser são empregadas no tratamento da dor
decorrente da Síndrome da Dor Miofacial, traumatismos de partes moles, neuralgias,
alterações neurovegetativas, distrofia simpático-reflexa e afecções oncológicas.
Os mesmos autores descrevem ainda que a Acupuntura clássica emprega
agulhas
acionadas
por
movimentos
manuais
de
inserção
e
rotação;
a
eletroacupuntura consiste da estimulação elétrica dos pontos de Acupuntura com
agulhas metálicas; a Acupuntura a laser apresenta mecanismo de ação incerta. A
estimulação dos pontos localizados nos dermatômeros onde a dor é localizada ou
em pontos onde a impedância elétrica do tegumento é reduzida e, não
necessariamente, nos pontos dos meridianos clássicos, proporciona resultados
favoráveis. A aplicação de estímulos de Acupuntura em pontos distantes dos
dermatômeros acometidos pela dor também pode ser eficaz, graças à dispersão e
convergência das informações nociceptivas no sistema nervoso. Não há contraindicações formais para a execução da Acupuntura, exceto a ocorrência de
infecções cutâneas ou uso de eletroacupuntura em doentes com marca-passo
cardíaco de demanda. As complicações representadas por pneumotórax, infecções
pela hepatite B e vírus HLTV2, quebra da agulha, lesões nervosas periféricas e
perfuração de vasos sanguíneos são raras.
A Acupuntura está associada a analgesia por apresentar mecanismos
biológicos relacionados à teoria de portão de controle de endorfina e relaxamento
10
reflexo por estimulação ou por inserção de agulhas a nível miofacial. Contudo,
parece ter capacidade de melhorar a oxigenação, aumentar o aporte sanguíneo e
inibir o ciclo espasmo-dor que associado simultaneamente a cinesioterapia (técnica
ocidental de exercícios manuais utilizadas por fisioterapeutas) potencializa a higidez
da estrutura direta no fuso muscular (SENNA-FERNANDES et al., 2003).
Esses dados corroboram com Medeiros e Saad (2009), quando descrevem
que a ação antiinflamatória da Acupuntura ocorre devido ao aumento na liberação
de beta-endorfinas que interagem com citocinas, algumas das quais modulam o
componente inflamatório de doenças e ainda, é capaz de inibir a permeabilidade
vascular, limitar a aderência leucocitária ao endotélio vascular e suprimir a reação
exsudativa de modo similar ao processo antiinflamatório.
Atualmente, inúmeras são as comprovações da ciência contemporânea em
relação à capacidade real da Acupuntura como mantenedora e promotora da saúde
(SIDORAK, 1984 p.16).
A documentação sobre Acupuntura afirma que este procedimento é eficaz e
seguro. É uma alternativa vantajosa em inúmeras condições clínicas onde o
tratamento convencional pode ser ineficaz ou produzir efeitos colaterais indesejáveis
(SAAD e ALMEIDA, 2005).
Pesquisadores têm obtido melhor compreensão da Acupuntura e de seus
efeitos terapêuticos. Até esta data, algumas teorias são rapidamente desconsideradas nas mais sérias discussões sobre terapias. Primeiro, ela não é “mágica”. A
maioria dos cientistas concorda que a Acupuntura não age como a hipnose; eles
citam que ela alivia a dor nos animais, que não podem ser hipnotizados. A
comunidade científica agora aceita amplamente que a Acupuntura produz mudanças
fisiológicas no corpo humano. Essas mudanças incluem alterações na pressão
sanguínea, nas atividades elétricas cerebrais e no tálamo (MENEZES et al., 2010).
O uso da Acupuntura como um método de alívio da dor está baseado num
grande número de ensaios clínicos e não há dúvida de que a Acupuntura tem um
efeito potente e confirmado no tratamento da dor (ONETTA, 2005).
Visando maior conhecimento cientifico esse trabalho faz uma revisão da
literatura científica com o objetivo de verificar a eficácia do tratamento de Acupuntura
no ombro doloroso do hemiplégico, além de verificar os benefícios da Acupuntura
para o tratamento de algias.
11
2 METODOLOGIA
Foi realizada uma busca por artigos científicos em bases de dados e
bibliotecas públicas e privadas, localizadas na Internet e nas cidades de São Paulo e
Mogi das Cruzes, por ser locais que contêm maior concentração de artigos
científicos da América Latina. As bases de dados utilizadas foram: Bireme, Scielo,
Lilacs, Medline, Scirius, Capes, Pubmed, entre outras. E as bibliotecas visitadas
foram a da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e da Universidade de
Mogi das Cruzes (UMC).
Esses artigos foram coletados tanto no idioma português, quanto nos idiomas
inglês e espanhol. Essa pesquisa foi realizada através do método de busca
booleana, que significa buscar palavras-chave empregadas para localização deste
tema.
Através desses artigos obtidos, foram realizados análise e desenvolvimento
baseando-se nos estudos de diferentes autores, onde se pôde chegar a uma
conclusão para essa revisão bibliográfica.
12
3 MECANISMOS DA DOR NO OCIDENTE
A dor é o tipo de ocorrência que aniquila o bom humor de qualquer pessoa.
Mesmo que apenas seu ombro esteja doendo, parece que tudo mais “dói” junto.
Esse mal generalizado, além de comprometer o corpo, afeta a mente: a dor aguda,
aquela que sentimos ao esmagar o dedo na porta, gera uma intensa agulhada no
cérebro ou a dor em queimação, que como a perder de vista. Já a dor crônica que
tem fôlego para nos acompanhar o tempo todo, costuma desencadear depressão,
entre outros transtornos psíquicos. Em ambos os casos, o resultado é parecido:
noites sem dormir, compromissos adiados, respostas invertidas e até um
desesperador sentimento de impotência (GUSMAM et al., 1997).
A dor é um fenômeno inerente ao ser vivo, considerada um mecanismo de
alerta e de defesa. É definida para fins didáticos pela Associação Internacional de
Estudos da Dor (IASP) como uma experiência sensorial e emocional desagradável
associada ou descrita em termos de lesão tecidual real ou potencial (LIANZA, 2007
p.148).
Dor é uma sensação com mais de uma dimensão. Para o indivíduo, ela é uma
experiência tanto objetiva quanto subjetiva. A dimensão objetiva é o tecido fisiológico
que causa a dor e a subjetiva inclui um componente perceptivo, um afetivo, um
cognitivo e um comportamental. Todos esses comportamentos juntos constituem a
experiência individual de dor (UMPHRED, 2004 p.937).
A dor é o principal motivo que leva o indivíduo a procurar um médico,
especialmente quando se torna insuportável. É uma experiência muito pessoal e
diversificada, variando segundo as aprendizagens ligadas à cultura, atenção,
significado da situação e outros processos cognitivos. A dor é, primeiramente, um
mecanismo protetor do organismo, sinaliza a lesão de algum tecido corporal, porém,
pode persistir anos depois da lesão tecidual e da recuperação dos nervos lesados.
Se uma pessoa concentra a atenção numa situação potencialmente dolorosa, tende
a sentir dores mais intensas do que o normal. Em contraste com o efeito
amplificador da atenção sobre a dor, a distração pode diminuí-la ou aboli-la
(OLIVEIRA et al., 1997).
O autor acima relata que não haver uma relação constante e previsível entre
dor e lesão. Diversos estudos psicológicos e antropológicos demonstram que a dor
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não depende exclusivamente da lesão orgânica, pelo menos nas espécies
superiores. Em vez disso, que a intensidade e o caráter da dor que se sente são
influenciados pelas experiências anteriores, as recordações que delas temos e a
capacidade de compreender suas causas e conseqüências.
3.1 ASPECTOS SOMATO-SENSORIAL E VISCERAL DA DOR
A pele, devido à sua grande sensibilidade dolorosa, permite uma percepção
mais nítida da dor. A sua sensibilidade cutânea flutua, provavelmente, em virtude da
circulação do sangue ou doutras modificações ao nível da pele e a informação que
transmitem através de todo o sistema nervoso central, é ela própria modificada pelas
mensagens que descem do cérebro. Este recebe impulsos projetados por vários
receptores, estes impulsos combinam-se para formar uma síntese que produz as
atividades neurais, finalmente percebidas e decodificadas no cérebro como DOR. O
tecido visceral é nitidamente deficiente de inervação dolorosa em comparação com a
pele normal. É insensível aos estímulos nocivos, como a laceração ou a
queimadura, mas sensível à dilatação e ao estiramento. É evidente que a dor
depende, em grande parte, das propriedades do tecido lesado (GUSMAM et al.,
1997).
3.2 TEORIA DO PORTÃO DA DOR
A teoria do portão foi elaborada, por Melzack e Wall (1965), para explicar a
influência da estimulação cutânea tátil no alívio da dor.
Gusman et al. (1997), explicou em seu estudo: 1- A transmissão dos impulsos
nervosos é modulada por um mecanismo de controle espinhal, funcionando como
um portão, situado nos cornos posteriores; 2- A atividade nas fibras grossas tende a
inibir a transmissão, ao passo que nas fibras finas tendem a facilitá-la; 3- O
mecanismo de controle espinhal sofre a influência dos impulsos nervosos que
descem do cérebro propriamente dito; 4- Um sistema especializado de fibras
grossas de condução rápida ativa processos seletivos cognitivos, os quais influencia
por meio de fibras descendentes, as propriedades moduladoras do mecanismo de
controle espinhal; 5- Quando o fluxo das células de transmissão da medula
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ultrapassa um nível crítico ativa o Sistema de Ação, isto é, aquelas regiões neurais
responsáveis por esquemas complexos e seqüenciais que se associam ao
comportamento e experiência característicos do fenômeno doloroso.
Figura 1: Via de modulação da dor.
Fonte: Disponível em: http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2008/03/dor.JPG
3.3 PROCESSO INFLAMATÓRIO
A princípio, independente de sua causa, o processo inflamatório se
caracteriza por uma série de reações de células e tecidos a uma agressão, seguindo
um modelo básico e estereotipado que se repete em muitas espécies diferentes.
(SCOGNAMILLO-SZABÓ e BECHARA, 2001).
3.4 OMBRO DOLOROSO
Gonzalez et al. (2003), descreveu em seu estudo que cerca de três quartos
dos pacientes sofrem de dor no ombro durante o primeiro ano após AVE,
aproximadamente 20% deles a dor pode surgir na primeira ou segunda semana.
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Essa dor é progressiva, as causas e os fatores de riscos são desconhecidos,
entretanto, pode ocorrer devidos aos mecanismos de desalinhamento do ombro,
movimentação incorreta, imobilidade, manuseio e posicionamento inadequado do
braço acometido.
No estágio inicial (flacidez), os danos reduzem a sustentação e ação normal,
assim ligamentos e cápsulas tornam-se os únicos sustentáculos do ombro. No
estágio espástico, o tônus muscular anormal contribui para a má posição escapular
(depressão e rotação com depressão) e para a subluxação e restrição dos
movimentos. A lesão do plexo braquial e a capsulite aderente são fatos
potencialmente complicadores. Finalmente o manejo e posicionamento deficientes
do braço hemiplégico foram implicados na produção de microtraumas articulares e
de dor, devido a problemas secundários na cápsula, bolsa ou tendões (STOKES,
2000 p. 45).
Esse mesmo autor descreve que o padrão característico do portador de
seqüela de AVE pode provocar o aumento da tensão capsular e ligamentar, o que
poderia favorecer o processo de capsulite adesiva, característico dessa patologia. É
compreendido como capsulite adesiva, caracterizada por dor e limitação concêntrica
de todos os movimentos (flexão, extensão, abdução, adução e as rotações), por
perda de flexibilidade da cápsula articular. Além disso, a realização dos movimentos
do ombro de maneira indevida, sem haver a redução da cabeça umeral e
reposicionamento adequado da escápula, poderia acentuar a tensão nas estruturas
cápsulo-ligamentares e favorecer a capsulite adesiva. Essa situação pode ocorrer
principalmente durante as sessões de fisioterapia.
A imobilização absoluta de um segmento leva à fraqueza e hipotrofia
muscular por desuso, contraturas musculares, diminuição da massa óssea e
degeneração articular. Em especial, o músculo perderá de 10% a 15% de força por
semana e 50% de trofismo em três semanas de imobilização. Diminuição do tônus
muscular durante o período flácido leva a depressão e báscula medial da escápula,
que compromete a estabilidade articular do ombro por aumento da tonicidade dos
músculos latíssimo do dorso, rombóides, elevadores da escápula e evolui para
escoliose funcional. Estas alterações representam fatores causais do ombro
doloroso (O’SULLIVAN, 2004 p. 542).
16
3.5 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
O acidente vascular encefálico (AVE) é o surgimento agudo de uma disfunção
neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como
resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais
no cérebro (O’SULLIVAN, 2004 p.520). Nitrini e Bacheschi (1999 p. 98), referem-se
ao AVE, como sendo um súbito comprometimento da função cerebral provocado por
uma variedade de alterações histopatológicas. Envolvendo um (focal) ou vários
(multifocal) vasos sanguíneos intra ou extracranianos.
O Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) varia de acordo com a potência dos
vasos. O estreitamento progressivo devido à aterosclerose diminui o fluxo
sanguíneo. Assim como acontece na doença cardíaca coronariana, as alterações
sintomáticas geralmente decorrem de uma restrição superior a 80% do fluxo. A
sintomatologia do AVE depende de vários fatores como (1) o local do processo
isquêmico, (2) o tamanho da área isquêmica, (3) a natureza e as funções das
estruturas envolvidas e (4) a disponibilidade do fluxo sanguíneo colateral. A
sintomatologia pode depender da velocidade da oclusão, pois oclusões lentas
podem permitir que os vasos colaterais assumam a função, ao passo que os
episódios súbitos não o permitem (O’SULLIVAN, 2004 p.523).
Clinicamente, há uma série de déficits possíveis, como alterações do nível de
consciência e comprometimentos nas funções de sentidos, motricidade, cognição,
percepção e linguagem. Para serem classificados como AVE, os déficits
neurológicos focais devem persistir por pelo menos 24 horas. Os déficits motores
caracterizam-se por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia), tipicamente do
lado do corpo oposto da lesão (O’SULLIVAN, 2004 p.520).
O paciente com acidente vascular cerebral apresenta-se ao fisioterapeuta
com um conjunto de problemas físicos, psicológicos e sociais. O inicio de acidente
vascular cerebral é súbito, com déficit máximo no inicio, de modo que o choque para
o paciente e seus familiares pode ser devastador. A prevalência é de
aproximadamente dois em 1000, sendo que o resultado final é óbito nas primeiras
três semanas em aproximadamente 30% dos casos, recuperação total em 30% e
incapacidade residual em 40% (STOKES, 2000 p. 49).
17
4 ACUPUNTURA
A Acupuntura é o conjunto de conhecimentos teórico-empírico da Medicina
Chinesa Tradicional que visa à terapia e à cura das doenças por meio da aplicação
de agulhas e de moxas, além de outras técnicas (WEN, 2006 p.09).
A Acupuntura, técnica curativa milenar, originária da China, tem nas últimas
décadas despertado grande interesse nas comunidades científicas do ocidente
(SIDORAK, 1984 p.15).
A partir do século XVII, passaram a elaborar, na própria China, obras com o
intuito de objetivar e facilitar o uso e a difusão da Acupuntura. Em 1798, foi
publicada a obra “Estudo Facilitado das agulhas e moxas” e sucessivamente outras
foram sendo elaboradas a partir dos textos antigos (SIDORAK, 1984 p.13).
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) é um sistema terapêutico desenvolvido
e praticado na China há milhares de anos. As referências mais antigas da literatura
datam da dinastia Han, século II a.C. A teoria da MTC afirma que existem condutos
no nosso corpo, chamados meridianos, por onde circulam uma influência sutil
denominada Qi. O Qi, na visão chinesa, é à base das funções fisiológicas e
psicológicas do ser humano e quando a sua circulação normal sofre bloqueio ou
obstrução ocorrem às desarmonias nos órgãos internos, podendo gerar quadros de
excesso ou deficiência desta influência sutil (ALMEIDA, BOFE e BONFÁ, 2009).
Segundo a teoria da Acupuntura, todas as estruturas do organismo se
encontram originalmente em equilíbrio pela atuação das energias Yin (negativas) e
Yang (positivas). Por outro lado, um desequilíbrio gerará a doença. A arte da
Acupuntura visa, através de suas técnicas e procedimentos, estimular os pontos
reflexos que tenham a propriedade de restabelecer o equilíbrio, alcançando-se,
assim, resultados terapêuticos (WEN, 2006 p.10).
O conceito Yin-Yang, juntamente com o do Qi, tem permeado a filosofia
chinesa há milênios, sendo radicalmente diferente de qualquer idéia filosófica
ocidental (MACIOCIA, 2007 p. 3).
Para Rebelo, Costa e Vasconcelos (2006), o Yin e o Yang são duas energias
distintas, que se complementam entre si e ambas precisam estar em perfeita
harmonia para o corpo estar em perfeita saúde. Quando há uma patologia, essas
energias ficam estagnadas, não percorrendo todo o organismo como deveriam.
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Os meridianos são canais de fluxo de energia vital Qi do corpo humano.
Quando o fluxo permanece constante a temperatura dos órgãos se mantém,
ocorrendo o equilíbrio e mantendo o corpo saudável. Quando ocorre um bloqueio
deste fluxo de energia, a temperatura dos órgãos internos se adultera e
automaticamente inicia-se um processo de desequilíbrio, ocasionando uma
deficiência de nutrientes. Estudos da MTC afirmam que esse desequilíbrio é
energético e que o indivíduo somente atinge a cura de seu estado de saúde após o
re-equilíbrio do organismo com o meio externo. Já a medicina ocidental em geral,
explica que os desequilíbrios se dão devidos aos maus hábitos de vida das pessoas
(GONZÁLEZ et al., 2003).
4.1 MECANISMOS DA DOR NA TERAPIA TRADICIONAL CHINESA
A dor é uma das manifestações clínicas mais freqüentes. É um sintoma que
surge toda vez que ocorre uma agressão física, química, mecânica ou psíquica
contra nosso corpo. Dentro da concepção energética, esses fatores promovem
concentração maior de polaridade positiva (Yang) ou negativa (Yin) que estimulará
os diferentes tipos de receptores da dor espalhados pelo corpo, principalmente nas
camadas superficiais, mas também presentes em tecidos mais internos, como
Periósteo, cápsulas e ligamentos articulares e paredes arteriais. A dor pode ser
classificada em três diferentes tipos dependendo dos fatores energéticos causais:
Fator Yang, que apresenta a polaridade positiva: provoca o aparecimento de dor
aguda, intensa, localizada, do tipo pontada. Pode manifestar-se por dor latejante,
sensação de choque elétrico ou de cólica; Fator Falso-Yang, que também aumenta a
polaridade positiva, mas partindo de deficiência do Yin Qi. Manifesta-se por dor tipo
queimação e ardor. É uma algia com características intermediárias entre o tipo Yin e
o Yang; Fator Yin, que aumenta a polaridade negativa conseqüente à presença de
Frio e Umidade. Provoca o aparecimento de dor contínua, insidiosa, de localização
pouco nítida que é sentida não na superfície, mas sim no interior do corpo, sendo
profunda com graus variáveis de intensidade. A esse grupo pertence à dor tipo em
peso, constritiva ou em aperto (YAMAMURA, 2001 p. 764 e 765).
A dor também pode ser classificada segundo critérios qualitativos – descreve
variações de acordo com o fator patogênico; quantitativos – definem deficiência ou
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excesso (Qi Ortodoxo versus fator patogênico). No caso de excesso, deve-se:
distinguir entre estagnação do Qi ou estase do sangue; identificar as causas do
excesso; topográficos – situam o processo doloroso, como relacionado aos órgãos
internos (Zang Fu), ou ao sistema musculoesquelético (Jing Luo); e de acordo com
os fatores patogênicos (CAPILI et al., 2010).
4.1.1 ETIOLOGIA E PATOLOGIA DA DOR
De acordo com Maciocia (2007 p.264) a dor pode ser decorrente das
seguintes condições: Excesso: Invasão de fatores patogênicos exteriores; Frio ou
Calor interior; estagnação de Qi ou Sangue (Xue); retenção de alimento; obstrução
pela Fleuma, todos eles levam a obstrução para a circulação do Qi nos canais e,
conseqüentemente, dor. Deficiência: Deficiência de Qi e Sangue (Xue); consumo
dos Fuidos Corpóreos decorrentes de deficiência de Yin, essas condições causam
subnutrição dos canais e, consequentemente, dor. As causas mais comuns de dor
crônica em condições internas são estagnação de Qi, estase de Sangue, subida do
Yang do Fígado e Frio.
4.2 TEORIA DO YIN-YANG
Na China antiga, as primeiras observações efetuadas levaram à conclusão de
que a estrutura básica do ser humano era a mesma do universo. Então, todos os
fenômenos da natureza foram classificados em dois pólos opostos: o Yin (negativo)
e o Yang (positivo). Aqueles que apresentam como características força, calor,
claridade, superfície, grandeza, dureza, peso etc. pertence ao Yang. Ao contrário, os
que apresentam características opostas às mencionadas pertencem ao Yin (WEN,
2006 p.20).
4.3 TEORIA DOS CINCO MOVIMENTOS
Constitui o segundo pilar da filosofia e da Medicina Tradicional Chinesa. A
concepção dos Cinco Movimentos baseia-se na evolução dos fenômenos naturais,
20
como os vários aspectos que compõem a Natureza geram e dominam uns aos
outros. Desse modo, o Movimento Água gera o Movimento Madeira, este gera o
Movimento Fogo, o qual gera o Movimento Terra, este o Movimento Metal, e por sua
vez, gera o Movimento Água (YAMAMURA, 2001 p.46).
4.4 CONCEITO DO QI NA MTC
O Qi é um estado constante de fluxo em estados variáveis de agregação.
Quando o Qi se condensa, a energia se transforma e se acumula em forma física;
quando se dispersa, o Qi origina as formas mais sutis de matéria. O Qi é uma
energia que se manifesta simultaneamente sobre o nível físico e espiritual
(MACIOCIA, 2007 p.36).
4.5 SÍNDROMES DOS SEIS FATORES OU SEIS EXCESSOS
Há seis fatores que, em determinadas circunstâncias, podem provocar ou
desencadear doenças. São eles: Vento, Frio, Calor , Umidade, Secura e Fogo. A)
Síndrome do Vento, pertence ao Yang, e se associa, aos fatores: Frio, Umidade e
Fogo, causando doenças; B) Síndrome do Frio é mais grave durante o inverno e
causa doenças mais complexas que podem começar exteriormente e ir,
gradualmente, se interiorizando no organismo, passando do Frio para o Calor; C)
Síndrome do Calor freqüentemente se associam aos fatores Vento e Umidade; D)
Síndrome da Umidade. Há Umidade externa e interna. A Umidade externa tem
relação com os fatores climáticos e a Umidade interna está relacionada com a
função dos Rins e do Baço-Pâncreas; E) Síndrome da Secura ocorre no outonoinverno, desencadeada pela secura do meio ambiente que rouba água do organismo
e F) Síndrome de Fogo, divide-se em excesso e deficiência. (WEN, 2006 p.49-54).
21
4.6 BASES FISIOLÓGICAS PARA OS EFEITOS DA ACUPUNTURA
Em um estudo histológico dos pontos de Acupuntura, verificou-se uma
concentração fibrilar neural, uma rede capilar bem desenvolvida e uma concentração
aumentada de mucopolissacarídeos. Esses dados demonstram a diferença na
estrutura dos pontos de Acupuntura, postulando sua especificidade no tratamento
(MEDEIROS e SAAD, 2009).
O estímulo por Acupuntura pode induzir o óxido nítrico endógeno no núcleo
grácil, que desempenha um papel importante na regulação de dor e homeostase
cardiovascular. Essa é a primeira descoberta de uma substância endógena,
contribuindo para sinalizar a transmissão de informação da Acupuntura desde a
descoberta de efeitos mediados por peptídeos opióides (USICHENKO e XING,
2004).
Umas das explicações é que Acupuntura agiria como um estímulo
nociceptivo, estimulando a fibra A delta, cujos impulsos trafegam mais velozmente
do que os estímulos de dor carregados pelas fibras C não mielinizadas, e através de
conexões neuronais dentro do mesencéfalo, gerariam um impulso inibitório
descendente gerando analgesia. Isso em parte explicaria por que uma agulha
espetada em um local longe do sítio de dor poderia levar a analgesia do mesmo (LIN
et al., 2006).
A Acupuntura também estimularia a liberação de opióides endógenos e
neurotransmissores como serotonina, o que explicaria o mecanismo de controle da
dor aguda e crônica, além de possíveis ações em distúrbios depressivos. Outros
estudos demonstraram que níveis de endorfina e encefalina no líquor são
influenciados pela Acupuntura e cujos efeitos são bloqueados por naloxone. Por
outro lado, a presença de uma agulha pode ser interpretada como um estímulo
imunomodulador, ativando a liberação de fatores mediadores de inflamação
localmente, além da elevação de ACTH e conseqüentemente corticosteróide
endógeno (SIERPINA e FRENKEL, 2005).
Lin et al. (2006), descreve que a Acupuntura clássica, a eletroacupuntura e a
Acupuntura a laser são empregadas no tratamento da dor. Atua via estimulação de
estruturas nervosas discriminativas dérmicas, sub-dérmicas e musculares que
ativam o sistema supressor de dor na medula espinal e no encéfalo, promovendo
22
analgesia e relaxamento muscular. A Acupuntura da elevada amplitude e baixa
freqüência (Acupuntura clássica) apresenta propriedades aditivas, atuam no sistema
endorfinérgico e encefalinérgico e induz liberação de ACTH pelo hipotálamo.
Esse mesmo autor completa, a Acupuntura de baixa amplitude e elevada
freqüência atua em vias noradrenérgicas e serotoninérgicas e não apresenta efeito
aditivo. A integridade do sistema nervoso sensitivo periférico e central e a
estimulação das fibras do tipo II que veiculam a sensibilidade proprioceptiva e
melhoram o resultado da Acupuntura. A Acupuntura clássica emprega agulhas
acionadas por movimentos manuais de inserção. A aplicação de estímulos de
Acupuntura em pontos distantes dos dermatômeros acometidos pela dor também
pode ser eficaz, graças à dispersão e convergência das informações nociceptivas no
sistema nervoso central.
4.7 HEMIPLEGIA NA MTC
A hemiplegia é causada pela obstrução dos canais por ação do Vento e da
Fleuma. A rigidez pronunciada das articulações e a contração muscular indica
estagnação de Sangue. Os fatores patogênicos obstruem os canais contra um fundo
de deficiência de Qi, sangue ou Yin. O Golpe de Vento é principalmente proveniente
de deficiência de Sangue e Fleuma. A hemiplegia é resultante da Fleuma (em geral);
se o lado esquerdo for afetado, é resultante de deficiência e estagnação de Sangue;
se o lado direito for afetado, é resultado de Fleuma, Fogo e deficiência de Qi
(MACIOCIA, 2009 p.986).
Segundo Carnello (2004), o AVE na MTC ocorre pelo vento ativo, surgindo
da hiperatividade do Fígado, ou pelo vento endógeno causado pela fleuma, isto é,
calor após dieta adiposa e uso de bebidas alcoólicas. O AVE ocorre muitas vezes
pela deficiência constitucional do Qi e do Sangue e do desequilíbrio de Yin e Yang
entre os órgãos: Coração, Fígado e Rim. Confirmando o estudo de Maciocia (2009),
quando descreve que a hemiplegia é decorrente da fleuma, do golpe de vento e da
deficiência de Sangue.
23
4.8 ACUPUNTURA NA REABILITAÇÃO DO ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO
Furlan et al. (2006) após revisão sistemática no período de 1990 a 2006
descreve que o tratamento de reabilitação pós-AVE do Conselho Sueco de
Avaliação de Tecnologia em Saúde (Acupuncture treatment for stroke) de 2000
concluiu que há moderada evidência científica para o uso da Acupuntura no
Acidente Vascular Encefálico, porém os achados dos estudos são divergentes e as
conclusões são incertas. Portanto, a Acupuntura não deveria ser utilizada
rotineiramente na reabilitação pós-AVE até que estudos randomizados mostrem
resultados benéficos. Se fosse assumido o resultado dos estudos positivos, haveria
economia de milhões, pela redução de cuidados institucionais dos pacientes pósAVE. Por outro lado, se fossem considerados os resultados dos estudos negativos,
haveria um gasto importante por ano, sem benefício para os pacientes.
Smith et al. (2009) avaliou a evidência de efetividade da Acupuntura na
reabilitação do AVE e concluiu que não há estudos de boa qualidade sobre o uso da
Acupuntura na reabilitação do AVE mostrando benefícios.
Zhang et al. (2006) descreve que a Acupuntura parece ser segura, mas sem
clara evidência de benefício. O número de pacientes é muito pequeno para que se
possa afirmar que a Acupuntura seja efetiva no tratamento de reabilitação do
acidente vascular cerebral hemorrágico ou isquêmico.
Entretanto Plavsic et al. (2009), descreve que na Medicina Tradicional
Chinesa, em uso no Ocidente, uma série de variações pode ser encontrada no
tratamento de Acupuntura em AVEs. O tratamento pode começar uma semana após
o acidente, mas é mais comum iniciar o tratamento entre duas a quatro semanas
após. A literatura científica inclui vários relatórios sobre os efeitos positivos da
Acupuntura nas habilidades motoras, na fala, e funcionalidade em pacientes
afetados por AVE. Há também dados que a Acupuntura elétrica pode aliviar a dor no
ombro em pacientes que sofreram um ataque cerebrovascular.
24
5 TRATAMENTO DE ACUPUNTURA EM PORTADORES DE
HEMIPLEGIA COM DOR NO OMBRO
A Acupuntura, na aplicação da ciência ocidental, funciona em caso de dor
porque ela ajuda o cérebro a liberar endorfina, o analgésico natural do organismo.
Isto foi comprovado experimentalmente mediante a punção de amostra sangüínea
de um sujeito após tratamento de Acupuntura, a qual evidenciou presenças de
endorfinas (OLIVEIRA et al., 1997).
Plavsic et al. (2009), descrevem um estudo no qual
os pacientes foram
tratados com Acupuntura tradicional nos mesmos acupontos indicados para ombro
congelado são eles: VB21(Jianjing), IG15(Jianyu), IG14(Binao), IG11 (Quchi),
ID9(Jianzhen),
TA5(Waiguan),
IG4(Hegu),
IG1(Shangyang),
E38(Tiakou),
VB34(Yanglingquan) e também em pontos específicos geralmente usados após um
AVE - Du20(Baihui), Du19(Houding), Du21(Gianding), VB7(Qubin), VB20(Fengchi),
Du14(Dazhui), Ren14(Juque), Ren6(Qihai), Ren12(Zhongwan) e E25(Tianshu) – e
um ponto na orelha com retenção, o ponto Shenmen. O tratamento de Acupuntura
foi aplicado cinco vezes por semana, por 20 minutos, durante quatro semanas e os
resultados foram positivos quanto à melhora da dor e a funcionalidade, e confirmou
a hipótese de que a Acupuntura e a terapia de exercícios são úteis no tratamento e
que os efeitos ainda estão presentes após seis meses.
Corroborando com o autor acima, Taffarel e Freitas (2009), descreve em seu
estudo para o tratamento de dor os seguintes acupontos: IG4 (Hegu) é indicado para
tratamento da dor e paralisia do membro superior, dores de dente e mandíbula,
dores oculares, cefaléia, paralisia facial, artrite temporomandibular, dor abdominal.
Associado ao M-MS-30 (Bizhong) e IG11 (Quchi) para paralisia de membro superior
ou neuralgia do antebraço; e segundo Silva et al., (2005), ainda promove a liberação
de endorfinas.
Esse mesmo autor cita o ponto VB34 (Yanglingquan), para o tratamento de
edemas faciais, dores na articulação do joelho e membro inferior, lombalgia, dor na
face lateral da perna, dores torácicas, periartrite de ombro.
Montenegro et al. (2010), verificou que com TENS Acupuntural aplicado na
área que envolve os acupontos TA5(Waiguan), e CS6(Zhigou) é eficaz em aumentar
25
a latência do limiar de dor em indivíduos saudáveis, sugerindo que os mecanismos
centrais para o alivio da dor foram ativados.
Além dos acupontos, o ombro doloroso pode ser tratado através dos canais
tendinomusculares (TM) de cada meridiano, que correspondem especificamente:
TM Pulmão é indicado para contraturas musculares no trajeto do canal, associadas
aos sinais de opressão torácica e ansiedade, ombro doloroso com limitação de
abdução e dor na região do hipocôndrio, o tratamento consiste em tonificar P11
(Shaoshang), sedar VB22 (Yuanye) e o ponto de tonificação é o P9 (Taiyuan)
(YAMAMURA, 2001 p. 571-572).
TM Intestino Grosso é indicado para dores, contraturas e câimbras musculares no
trajeto do canal, cefaléias com irradiação da dor “em faixa”, quando o membro
superior não realiza o movimento de abdução, limitação do pescoço nos movimentos
de rotação, dor na região da escápula e próximas ao VG14(Dazhui), o tratamento
consiste em tonificar IG1(Shangyang), sedar VB13(Benshen) e o ponto de
tonificação é o IG11(Quchi) (YAMAMURA, 2001 p. 579).
TM Bexiga indicado para dores lancinantes e edema doloroso no 5° dedo do pé e na
região do calcâneo, contratura dos músculos da região posterior do membro inferior,
sensação de dor semelhante à de fratura na coluna vértebra, contratura dos
músculos ao longo da coluna vertebral e do pescoço, impossibilidade de levantar o
braço e de movimentar o ombro, dor lancinante localizada na escápula e na região
da fossa supraclavicular, hemicrania e nevralgias faciais, o tratamento consiste em
tonificar B67(Zhiyin), sedar ID18(Quanliao) e o ponto de tonificação é o B67(Zhiyin)
(YAMAMURA, 2001 p. 561).
TM Triplo Aquecedor indicado para dor no 4° dedo da mão, dificuldade de mover o
braço, principalmente para flexão e abdução, impossibilidade de realizar rotação do
pescoço, dor ocular irradiada para região frontal, o tratamento consiste em tonificar
TA1(Guanchong), sedar VB13(Benshen) e o ponto de tonificação é o TA3
(Zhongzhu) (YAMAMURA, 2001 p. 578).
26
Figura 2: Pontos utilizados para o tratamento da dor no ombro.
Fonte:Disponível:http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.kyokushinkaikan.com.br/v2007/
fotos/terapia/Acupuntura %2520010.jpg&imgrefurl=http://www.kyokushii.
Entretanto, Plavsic et al. (2009), descreve ainda que os resultados sem
dúvida confirmam a tese de que a Acupuntura é significante para o tratamento do
ombro congelado em pacientes com AVE, estão cientes de que o pequeno número
de pacientes é uma das principais restrições para uma verificação final. No entanto,
estão encorajados a continuar os estudos.
Ainda, Senna-Fernandes et al. (2003), em seus estudos avaliaram dor,
amplitude articular, tônus e o percentual de melhora dos quadros ficou em média de
50-100% para um tempo de recuperação muito abaixo da média de um tratamento
convencional de reabilitação. Foi observado que a Acupuntura é um excelente
recurso pré-cinético na fisioterapia por apresentar quesitos favoráveis à inibição do
ciclo espasmo-dor. Assim, a Acupuntura potencializa a ação da cinesioterapia
levando a uma reabilitação mais eficaz.
Segundo Maciocia, (2009 p.470), não se pode deixar de enfatizar a
importância da escollha dos pontos locais de acordo com o canal envolvido
(identificado mediante inspeção da sensibilidade mediante pressão) e não de acordo
27
com idéias pré-concebidas acerca de um determinado ponto. Sugere os seguintes
como pontos principais locais para cada canal, sendo para Intestino Grosso: IG15
(Jianyu), IG 14(Binao); para Intestino Delgado: ID9 (Jianzhen), ID10 (Naoshu), ID11
(Tianzong),
ID12
(Bingfeng),
ID13
(Quyuan),
ID14
(Jianwaishu)
e
ID15
(Jianzhongshu); para Triplo Aquecedor: TA14 (Jianliao), TA13 (Naohui), TA15
(Tianliao); para Vesícula Biliar: VB21 (Jianjing); para Pulmão: P2 (Yunmen) e para
Coração: C1 (Jiquan).
Kozu et al. (2000), mostraram que o ponto de Acupuntura E 37 (Shangjuxu)
no tratamento de ombro doloroso teve resultado significativo comparando-se o pré e
pós tratamento. Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, existe relação entre o
ponto E 37 (Shangjuxu) e o ombro, pois este é regido pelo canal de energia principal
do Da Chang (Intestino Grosso), de modo que a estimulação deste ponto, situado na
face lateral da perna pode influir na fisiologia energética do ombro por meio do
sistema Yang Ming. Os movimentos de abdução, flexão e rotação externa do ombro
melhoram significantemente com a aplicação de Acupuntura no E37 (Shangjuxu),
enquanto os movimentos de extensão e de rotação interna melhoram parcialmente.
Certo grau de mobilidade maior da articulação do ombro (abdução passiva e
ativa), com significativa melhora da dor no grupo com Acupuntura, nos faz concluir
que o efeito analgésico da Acupuntura é ao menos parcialmente “responsável” por
melhores resultados (PLAVSIC et al., 2009).
5.1 DOR NO OMBRO
Green et al. (2005), avaliou a eficácia e segurança da Acupuntura no
tratamento de adultos com dor no ombro. Foram selecionados ensaios clínicos
randomizados e quase-randomizados, e excluídos os estudos com duração da dor
no ombro menor que três semanas, artrite reumatóide, polimialgia reumática, dor
cervical referida e fratura. Foram selecionados nove estudos clínicos de qualidade
metodológica variada. Não houve diferença significativa a curto prazo na melhora
com Acupuntura quando comparada com placebo. A Acupuntura foi mais benéfica
que o placebo para melhora funcional em quatro semanas, porém em quatro meses
era improvável que esse benefício fosse substancial. Devido ao pequeno número de
estudos e a variação metodológica, pouco se pode concluir dessa revisão. As
evidências são fracas para confirmar ou refutar o uso da Acupuntura para dor no
28
ombro, embora possa haver benefício a curto prazo em relação à dor e à função.
São necessários mais estudos bem desenhados.
Hodges e Maskill (2002), em uma revisão sistemática, avaliaram a efetividade
da Acupuntura no tratamento e reabilitação de doenças músculo-esqueléticas
relacionadas a acidente, entre elas a tendinite do manguito rotator. Dos ensaios
clínicos randomizados que preencheram os critérios de inclusão desta revisão, três
avaliaram o papel da Acupuntura na tendinite do manguito rotator. Dado o pequeno
número de estudos encontrados e sua heterogeneidade, não foi possível obter
nenhuma conclusão sobre a efetividade da Acupuntura no tratamento e reabilitação
de doenças músculo-esqueléticas.
Em estudos sobre Acupuntura, há grandes dificuldades metodológicas para
se realizar ensaios clínicos randomizados cegos controlados por placebo. Embora
haja muitos estudos sobre sua utilidade potencial, muitos desses levaram a
resultados não conclusivos devido ao desenho do estudo, tamanho das amostras,
uso de controles inapropriados e outros fatores. Apesar disso, a literatura médica
fornece dados suficientes para se afirmar que a Acupuntura age por mecanismos
fisiológicos independentes do efeito placebo. Há evidência suficiente do valor da
Acupuntura para expandir seu uso e encorajar mais estudos de sua fisiologia e
potencial clínico (MEDEIROS e SAAD, 2009).
São necessários mais estudos para compreender os mecanismos de ação
desta técnica milenar que apresenta resultados práticos satisfatórios, mas que para
ciência ainda tem muito a explicar, mesmo o porquê abordam conceitos interdisciplinares relativos à Física, Anatomia, Embriologia, Genética, Neurofisiologia,
Farmacologia, Endocrinologia e fatores ambientais (MENEZES et al., 2010).
Green et al. (2006), em sua meta análise no uso da Acupuntura para a dor no
ombro, concorda que há um pequeno número de testes clinicamente e
metodologicamente diferentes, portando existe pouca evidência para apoiar ou
refutar o uso da Acupuntura para dor no ombro.
Entretanto, Levitt (1975) já demonstrava o resultado com uma diminuição da
dor logo nas primeiras sessões, em média 50%, porém com a necessidade de um
tratamento mais prolongado para melhor resultado. Quanto aos efeitos colaterais ou
a piora das dores, os resultados foram baixos.
29
Contudo, Silva et al. (2008), referem que a Acupuntura mesmo não fazendo
parte das recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia, deve ser
medida a ser considerada no tratamento da dor. O suporte para seu uso é dado por
estudo multicêntrico de 26 semanas, coordenado pelos Institutos de Saúde dos
Estados Unidos, utilizando como instrumentos de avaliação Western Ontário and
McMasters Osteoarthritis Index (WOMAC) para dor e função, que ao final mostrou
um desempenho favorável da Acupuntura Tradicional Chinesa contra Acupuntura
simulada. Tanto que Yeng et al.(2001), relataram
que alguns trabalhos meta-
analíticos sobre a eficácia da Acupuntura no tratamento da dor crônica mostraram
também que os resultados foram superiores ao do placebo.
5.2 ACUPUNTURA PARA DOR CRÔNICA
A revisão sistemática de Ezzo et al. (2001), avaliou a efetividade da
Acupuntura como um tratamento para dor crônica no contexto de estudos com boa
qualidade metodológica. Cinqüenta e um estudos foram selecionados, sendo que a
heterogeneidade impediu a realização de uma metanálise. Os resultados foram
positivos em 21 estudos, negativos em três e neutros em 27. Setenta e cinco por
cento dos estudos receberam um escore de baixa qualidade e estavam
significantemente associados com resultados positivos (p=0,05). Os mesmos
concluíram que as evidências são limitadas de que a Acupuntura seja mais efetiva
do que o não tratamento para dor crônica e as evidências são inconclusivas de que
a Acupuntura Sistêmica seja mais efetiva do que o placebo. A revisão sistemática da
Tait (2002), também encontrou evidências insuficientes para recomendar a
Acupuntura para dor crônica.
No entanto Menezes et al. (2010), em sua revisão da literatura com o objetivo
de ascender à questão do tratamento das dores crônicas pela acupuntura, constatou
que o método é qualificado como útil e adequado na terapêutica da dor crônica,
porém ainda não está bem resolvida essa questão por motivos de estudos mais
desenhados.
Em seus estudos Onetta (2005), também observou que muitos estudos foram
realizados com pequeno número de pacientes, prejudicando a aplicação de testes
de significância estatística. Em muitos casos, os critérios para a seleção inicial dos
30
pacientes a serem incluídos no estudo são imprecisos ou mal definidos; em outros,
os critérios para a definição do que deve ser considerado sucesso ou falha do
tratamento não foram bem estabelecidos desde o início do estudo.
Levitt (1975) descreveu que a Acupuntura já vinha evoluindo muito nas
últimas décadas, principalmente através do interesse científico dado ao assunto na
tentativa de desmistificá-la e usá-la como mais uma arma terapêutica em benefício
do paciente. Hoje se evolui bastante em entender as bases neurofisiológicas da
analgesia pela Acupuntura, mas compreende-se que não é apenas isto, e que o
tratamento pela Medicina Tradicional Chinesa é muito mais que a simples colocação
de agulhas.
De acordo com Furlan et al. (2006) um dos problemas da decisão baseada
em evidências na Acupuntura é a substancial variação da maneira com que é
aplicada, principalmente em relação aos sítios de punção, profundidade da punção
(superficial ou profunda), duração da estimulação (30 segundos a 30 minutos), tipo
de estimulação (manual ou elétrica), e quantas sessões de tratamento são
necessárias. Além disso, não é possível saber se o tipo de Acupuntura utilizada nas
pesquisas que mostraram resultados positivos está disponível em nossa realidade
local. Há um viés de publicação dos estudos de Acupuntura. Dos estudos publicados
na Ásia oriental, 100% mostram resultados positivos com a Acupuntura, enquanto
50% dos estudos publicados na América do Norte mostram esses resultados. Outra
tendência é que os estudos de melhor qualidade metodológica fornecem resultados
negativos, enquanto que os estudos de baixa qualidade tendem a relatar resultados
positivos.
31
6 CONCLUSÃO
Através da revisão da literatura, observou-se que embora muitos estudos
mostrem resultados positivos quanto à eficácia do tratamento através da aplicação
da técnica de Acupuntura no ombro doloroso e os benefícios da mesma para
tratamento das algias, as evidências são fracas para afirmar ou refutar o uso da
Acupuntura para dor no ombro como único tratamento, embora possa haver
benefício a curto prazo em relação à dor e à função, deve ser utilizada em conjunto
com outras alternativas. A Acupuntura parece ser segura, mas sem clara evidência
de benefício. Um dos problemas encontrados que torna os resultados dos trabalhos
científicos discutível em torno da sua eficácia é a substancial variação da maneira
como é aplicada, principalmente em relação aos sítios de punção, profundidade da
punção (superficial ou profunda), duração da estimulação (30 segundos a 30
minutos), tipo de estimulação (manual ou elétrica), e quantas sessões de tratamento
são necessárias. Além disso, não é possível saber se o tipo de Acupuntura utilizada
nas pesquisas que mostraram resultados positivos está disponível em nossa
realidade local. Há uma diferença considerável variando em função do local e da
metodologia utilizada nas pesquisas, contudo a tendência é que os estudos de
melhor qualidade metodológica fornecem menores resultados positivos, enquanto
que os estudos de baixa qualidade tendem a relatar maiores resultados positivos. A
Acupuntura vem evoluindo muito nas últimas décadas, principalmente através do
interesse científico dado ao assunto na tentativa de desmistificá-la e usá-la como
mais uma arma terapêutica em benefício do paciente. Serão necessários mais
estudos bem desenhados, com amostras significativas e metodologias mais bem
definidas para que se possam ter evidências mais aceitáveis no meio científico.
32
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, H.J.; BONFÁ, X.F.; BOVE, C. A Acupuntura como um recurso
Fisioterapêutico. 2009. 28f. Trabalho de Conclusão de Curso – Universidade de
Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, 2009.
BATISTA, M.M; CARAVIELLO, E.Z; PICCOLOTO, P; FERREIRA, M.S; MASIERO,
D; CHAMLIAN, T.R. O uso da terapia por ondas de choques radiais no ombro
doloroso por subluxação após um acidente vascular cerebral – série de casos. Acta
Fisiatr. São Paulo, v.15, n. 2, p.122-126, 2008.
CAPILI, B; ANASTASI, J.K; GEIGER, J.N. Adverse event reporting in acupuncture
clinical trials focusing on pain. Clin J Pain. Nova York, v. 26, n. 1, p. 43-8, 2010.
CARNELLO, E.R. Acupuntura no tratamento da constipação intestinal por seqüelas
de Acidente Vascular Cerebral isquêmico. Porto Alegre, 2004. Disponível em:
http://cieph.com.br/reforma_visual/downloads/Monografias/Monografia%20Eduardo
%20Riberiro%20Carnello.pdf. Acesso em: 26/10/2010, 16h45.
DELISA, G. Tratado de Medicina de Reabilitação. 3 ed. v. 2, São Paulo: Manole,
2004.
EZZO, J; BERMAN, B; HADHAZY, V. A; Is acupuncture effective for the treatment of
chronic pain? A Systematic Review. Pain, v. 93, n. 2, p. 198-200, aug, 2001.
FURLAN, L. H.P; OLIVEIRA, C. A. C; ATALLAH, A. N; PAGNONCELLI, A; KELLES,
S. M. B; CANTANHEDA, C. R. O; ALONSO, J. Indicações de Acupuntura para
diferentes entidades clínicas. Cochrane Library. Oxford, v.1 n.2,p. 15, 2006.
GONZÁLEZ, A.A; GAFA, C.U; BENITO, O.A; RODRIGUES, I.R.H; SUÁREZ, S.C.
Tratamiento del dedo en resorte con Laserpuntura. Rev Cubana Méd Milit. Cuba, v.
32, n. 2, p. 125-9, 2003.
GREEN, S; BUCHBINDER, R; HETRICK, S. Acupuncture for shoulder pain.
Cochrane Database Syst Rev. Austrália, v. 2, n.4, p. 2-39, 2005.
GREEN, S; BUCHBINDER, R; HETRICK, S. Acupuncture for shoulder pain.
Cochrane Review. In: The Cochrane Library. Oxford, v. 1, n. 2,p. 9, 2006.
33
GUSMAN, A. C; COSTA, G. D; BASTOS, J. C; MAGALHÃES, K. S; MAIA, L. R;
PENA, M. G. M; XAVIER, P. F; FARIA, T. P; THOM, V. PIMENTEL-SOUZA, F. A dor
e o controle do sofrimento. Revista De Psicofisiologia. Minas Gerais, v.1, n.1,
p.18, 1997
HODGES, I; MASKILL, C. Effectiveness of acupuncture for the treatment and
rehabilitation of accident-related musculoskeletal disorders: a systematic review of
the literature. Christchurch: New Zealand Health Technology Assessment
(NZHTA) Reports. Nova Zelandia, v. 5, n. 3, p. 9, jun, 2002.
KOZU, K. T.; MUNIZ, M. V. T.; PASCHOALIN, C. P. B.; HENRIQUES, L. T.;
YAMAMURA, Y. Efeito do Ponto E 37 (Shangjuru) no Tratamento de Ombro
Doloroso. Revista Paulista de Acupuntura , São Paulo, v. 6, n. 1 p. 7- 11, jan/jul.
2000.
LEVITT, E. E; WALKER, F. D. Evaluation of acupunture in the treatment of chronic
pain. J Chronic Dis. Oxford, v. 28, n. 5-6, p. 311-6, 1975.
LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
2007.
LIN, C. A; HSING, W. T; PAI, H. J. Acupuntura : uma modalidade terapêutica
validada no arsenal terapêutico do médico atual. Rev Méd. São Paulo, v. 85, n. 3, p.
110-3, jul-set, 2006.
MACIOCIA, G. A Prática da Medicina Chinesa, 2 ed. São Paulo: Roca, 2009.
MACIOCIA, G. Os Fundamentos da Medicina Chinesa, 2 ed. São Paulo: Roca,
2007.
MEDEIROS, R; SAAD, M. Acupuntura : efeitos fisiológicos além do efeito placebo.
O Mundo da Saúde. São Paulo, v.33, n.1, p.69-72, 2009.
MELZACK, R.; WALL, P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science, v.150, n.3699,
p.971-979,1965. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v6n3/13894.pdf. Acesso
em: 17/05/2010, 11h00.
34
MENEZES, C.R.O; MOREIRA, A.C.P; , BRANDÃO, W.B. Base neurofisiológica para
compreensão da dor crônica através da Acupuntura . Rev Dor. Bahia, v.11, n.2,
p.161-68, 2010.
MONTENEGRO, E.J.N; ALBUQUERQUE, N.B; MARIZ, L.M.R; COSTA, R.C.S;
MONTARROYOS, C.S; MOTTA, M.A. Ação da TENS Acupuntura l em acupontos na
dor induzida pela hipotermia local (0-2ºC). Fisioter. Mov. Curitiba, v.23, n. 3, p. 483492, jul-set, 2010.
NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A Neurologia que todo médico deve saber. São
Paulo: Santos, 1999.
OLIVEIRA, C.C.,MAUGIN, C; OLIVEIRA, E.C.F; MELO, F.D.P; SILVA, F.C.A; DIA, F.
E.J; PARREIRA, G. S; SÉRVULO, J.A; SANTOS, R.P. A Dor e o controle do
Sofrimento. Revista de Psicofisiologia. Minas Gerais, v.1, n. 1,p. 22-23, 1997.
ONETTA, R.C. Bases neurofisiológicas da Acupuntura no tratamento da dor.
Cascavel, 2005. Disponível em:
httpwww.unioeste.brprojetoselrfmonografias2005pdfronny.pdf. Acesso em:
13/07/2009, 17h42.
O’SULLIVAN, S.B; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 4 ed.
São Paulo: Manole, 2004.
PLAVSIC, A; FOTI, C; BELLA, G. D; BRDARESKI, Z; NIKCEVIC, L;
KONSTANTINOVIC, L. Evaluation of long term effects of acupuncture and
therapeutic exercises on frozen shoulder in stroke patient. Acta Fisiatr. São Paulo,
v.16, n. 3, p. 121-125, 2009.
REBELO, T. F; COSTA, C.R. L; VASCONCELOS, L. Efeitos Analgésicos da
Acupuntura Associada à Reeducaçao Postural Para pacientes Portadores de Hérnia
de Disco Lombar: uma Proposta de Terapêutica complementar. Revista
Fisioterapia Brasil, São Paulo, v.7, n.6, p. 411-416, Nov/dez, 2006.
ROSS, J. Zang Fu: Sistemas órgãos e vísceras da Medicina Tradicional
Chinesa. 2.ed. São Paulo: Roca, 2003.
35
SAAD, M; ALMEIDA, C. I. Analgesia por Acupuntura : eficácia, limites e cuidados
recomendados. Rev Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo, v. 3, n.
3, p. 220, 2005.
SCOGNAMILLO-SZABÓ, M. V. R; BECHARA, G H. Acupunture: Scientific Basis
And Applications. Cienc. Rural. Santa Maria v.31, n. 6, p.34, dec, 2001.
SENNA-FERNANDES, V; FRANÇA, D; CORTEZ, C. M.; SILVA, G.; PEREIRA, F.
Acupuntura Cinética: Tratamento Sistemático do Aparelho Locomotor e
Neuromuscular da Face por Acupuntura Associada à Cinesioterapia. Revista
Fisioterapia Brasil, São Paulo, v. 4, n. 3, p. 185 – 194, mai/jun, 2003.
SENNA-FERNANDES, V; FRANÇA, D; FILHO, S. S.D.;CORTEZ, C; BERNARDO
FILHO, M.; GUIMARÃES, M.A.. Acupuntura Cinética como Tratamento Coadjuvante
na Qualidade de Vida de Pessoas com distúrbios Osteomusculares Relacionados ao
trabalho. Revista Fisioterapia Brasil, São Paulo, v. 6, n. 4, p. 204-210, mai/jun,
2005.
SIDORAK, M. Porque Acupuntura . 1 ed. Rio de Janeiro: Colina, 1984.
SIERPINA, V.S; MOSHE A; FRENKEL, M.D. Acupuncture: a clinical review. South Med
J. Texas, v. 98, n. 3, p. 330-7, 2005.
SILVA, A.F.F; BANDEIRA, L.P.F; ROSSAGA, P; BERALDO, P.C; Tratamento
fisioterapêutico por meio da Acupuntura nas lombalgias. Rubs, Curitiba, v.1, n.2,
p.1-50, abril-junho, 2005.
SILVA, N.A; MONTANDON, A.C.O.S; CABRAL, M.V.S.P. Doenças osteoarticulares
degenerativas periféricas. Einstein. v. 6, n. 1, p. 21-8, 2008.
SMITH, L. A; MOORE, O. A; MCQUAY, H. J; MOORE, A. Assessing the evidence
of effectiveness of acupuncture for stroke rehabilitation: stepped assessment of
likelihood of bias. Medical Acupuncture. Oxford, v. 17, n. 1, 2009.
STOKES, M. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000.
36
TAFFAREL, M. O. FREITAS, P.M.C. Acupuntura e analgesia: aplicações clínicas e
principais acupontos. Ciência Rural, Santa Maria, v. 39, n. 9, p. 2665-2672, 2009.
TAIT, P. L; BROOKS, L; HARSTALL, C. Alberta Heritage Foundation for Medical
Research. Acupuncture: Evidence from Systematic Reviews and Meta-analysis.
Health Technology Assessment. Canada, v. 148, n. 2, p. 147-159, mar, 2002.
UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. 4 ed. São Paulo: Manole, 2004.
USICHENKO T.I, XING, M. S. Basic science meets clinical research: 10th North
American Symposium on Acupuncture. Evidence-Based Complementary And
Alternative Medicine. Oxford, v.1, n. 3, p. 343-4, 2004.
WANKLYN, P; FORSTER, A; YOUNG, J; Hemiplegic shoulder pain (HSP): natural
history and investigation of associated features. Disabil Rehabil. Reino Unido, v. 18,
n. 10, p. 497-501, 1996.
WEN, S.T. Acupuntura Clássica Chinesa. 11 ed. São Paulo: Cultrix, 2006.
YAMAMURA, Y. Acupuntura Tradicional: A arte de inserir. 2.ed. São Paulo:
Roca, 2001.
YENG, L.T; STUMP, P; KAZIYAMA, H.H.S; TEIXEIRA, M.J; IMAMURA, M; GREVE,
J.M.D.A. Medicina física e reabilitação em doentes com dor crônica. Rev Méd. São
Paulo, v. 80, n.2, p. 245-55, 2001.
ZHANG, S. H; LIU, M; ASPLUND K; LI, L. Acupuncture for acute stroke (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Oxford: v. 1, 2006. Disponivel em:
http://cochrane.bireme.br. Acesso em: 24/05/09.
37