visualizar - Santa Casa do Pará

Transcrição

SUMÁRIO
EDITORIAL
A REPERCUSSÃO DE UM PERIÓDICO ...................................................................................
7
Alípio Augusto Bordalo
ARTIGOS ORIGINAIS
EFEITO DO ÓLEO DE ANDIROBA NA ISQUEMIA E REPERFUSÃO RENAL EM RATOS ..
EFFECT OF ANDIROBA OIL IN RATS
REPERFUSION
9
SUBMITED TO RENAL ISCHEMIA AND
Brenda Diniz RODRIGUES, Angelo Xerez FONSECA, Marcus Vinicius Henriques BRITO, Nara Macedo Botelho
BRITO e Rosângela Baía BRITO
THE ANTI-PROLIFERATIVE EFFECTS OF THE ETHANOLIC EXTRACT OF Uncaria
tomentosa IN EHRLICH ASCITIC CARCINOMA .....................................................................
17
EFEITOS ANTIPROLIFERATIVOS DO EXTRATO ETANÓLICO DE Uncaria tomentosa SOBRE
O TUMOR ASCÍTICO DE EHRLICH
Raelson Rodrigues MIRANDA and Jofre Jacob da Silva FREITAS
MORFOLOGIA FACIAL DE INDIVÍDUOS PORTADORES DE FISSURA COMPLETA
UNILATERAL DO LÁBIO E PALATO: UM ESTUDO CEFALOMÉTRICO ...............................
23
FACIAL MORPHOLOGY OF INDIVIDUALS WITH COMPLETE UNILATERAL CLEFT LIP AND
PALATE: A CEPHALOMETRIC STUDY
Mariana Carvalho da COSTA, Renata de Oliveira SANTOS e Antonio David Corrêa NORMANDO
DOENÇA DE PAGET - ENFOQUE ATUALIZADO COM ÊNFASE NA ELABORAÇÃO DE
UM DIAGNÓSTICO CORRETO ................................................................................................
33
PAGET ‘S DISEASE - UPDATED FOCUS EMPHASIZING THE DEVELOPMENT OF A CORRECT
DIAGNOSIS
Luciana Dias ALVARES e Mauro José FONTELLES
PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM PACIENTES DIABÉTICOS
NO AMBULATÓRIO DO “HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO” ...
41
ARTERIAL HIPERTENSION PREVALENCE AMONG DIABETC PATIENTS IN AMBULATORY
OF “HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO”
Fernando Teiichi Costa OIKAWA , André PAESE, Teiichi OIKAWA e Karla Sawada TODA
MEDOS, ATITUDES E CONVICÇÕES DE ESTUDANTES DE MEDICINA DE
UNIVERSIDADE PÚBLICA DA REGIÃO NORTE PERANTE AS DOENÇAS E A MORTE ...
45
FEARS, ATTITUDES AND CONVICTION OF THE MEDICINE STUDENT’S OF A PUBLIC
UNIVERSITY IN THE NORTH REGION BEFORE THE ILLNESS AND DEATH
Nara Macedo Botelho BRITO, Thais Kataoka HOMMA, Fabrícia Sarmento dos SANTOS, Fabíola de Arruda
BASTOS e Joana Paula Pantoja Serrão FILGUEIRA
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM DEPENDENTES DE ALCOOL E DROGAS
PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN ALCOHOL AND DRUGS DEPENDENT SUBJECTS .
Silvia Maués Santos RODRIGUES
53
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DOS USUÁRIOS DE FISIOTERAPIA DE CLÍNICA
PARTICULAR COM ÊNFASE EM LOMBALGIA .................................................................
63
EPIDEMIOLOGY STUDY OF PATIENTS FROM THERAPY SERVICE WITHIN EMPHASIS
IN LOW BACK PAIN
Gilmário Pinto RIBEIRO, André Maciel dos SANTOS e Andrelina Ramos de JESUS
RELATOS DE CASOS
NEONATE OF MOTHER WITH CHRONIC HEPATITIS B - CASE REPORT .....................
67
RECÉM-NASCIDO DE MÃE COM HEPATITE B CRÔNICA - RELATO DE CASO
Eliete da Cunha ARAÚJO, Manoel do Carmo Pereira SOARES, Vitória Carvalho CARDOSO e Daniela
Maria Raulino da SILVEIRA
FÍSTULA BILIO-PLEURO-BRÔNQUICA ASSOCIADA À DOENÇA DE CAROLIRELATO DE CASO ................................................................................................................
73
BILIO-PLEURO-BRONCHIAL FISTULA ASSOCIATED WITH CAROLI’S DISEASE- CASE
REPORT
Dinark Conceição VIANA, Geraldo ISHAK, Geraldo Roger NORMANDO JR e Patrícia Maria Pedrosa
PANTOJA
INICIAÇÃO CIENTÍFICA
ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM PACIENTES
EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE ............................................................................
79
ANALYSIS OF RISK FACTORS OF THE ARTERIAL HIPERTENSION IN PATIENTS IN A
BASIC UNIT OF HEALTH
Napoleão Braun GUIMARÃES, Michel Santos PALHETA, Gisele Freire da FONSECA, Marcella Coelho
MESQUITA e Rodolfo Costa LOBATO
ANÁLISE DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM IDOSOS SEDENTÁRIOS ................
81
ANALYSIS OF PEAK EXPIRATORY FLOW IN AGED SEDENTARY
Renato da Costa TEIXEIRA, Lorena Salgado SODRÉ e Luana Almeida de SÁ
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A SINTOMAS DEPRESSIVOS EM PACIENTES DE
CLÍNICA MÉDICA .................................................................................................................
83
RISK FACTORS FOR DEPRESSIVE SYMPTOMS IN PATIENTS WITH CHRONIC PHYSICAL
ILLNESS
Deyvson Diego de Lima REIS, José Carlos Pinheiro MAUÉS, Rafael Gomes PEREIRA, Wesley Farias AMARAL
e Kleber Roberto Silva de OLIVEIRA
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS EM HOSPITAL PÚBLICO GERAL EM BELÉM/PARÁ NOS
ANOS DE 2005 E 2006 ...........................................................................................................
85
NOSOCOMIAL INFECTIONS IN GENERAL PUBLIC HOSPITAL IN BELÉM/PARÁ WE
YEARS OF 2005 AND 2006
Helder Vieira SANTOS, Paula Gabriela Costa da PENHA, Marina Maria Guimarães BORGES e Andréa
Luzia Vaz PAES.
IMAGEM EM DESTAQUE
VOLVO GÁSTRICO ASSOCIADO À HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA .....................................
GASTRIC VOLVULUS ASSOCIATED TO DIAFRAGMATIC HERNIA
Adenauer Marinho de Oliveira GÓES JUNIOR e Cássio Luiz CARRARI
87
CUTANEOUS NECROSIS OF THE ABDOMINAL WALL .........................................................
89
NECROSE CUTÂNEA DA PAREDE ABDOMINAL
André Luiz Santos RODRIGUES, Lucas Crociati MEGUINS, Daniel Felgueiras ROLO, Marcelino Ferreira
LOBATO, Thaiane Lima LAGE e Karla Gouvêa DIAS
QUESTÕES DE LINGUAGEM MÉDICA
PACIENTE OU DOENTE? ..........................................................................................................
91
Simônides da Silva BACELAR
ARTIGOS ESPECIAIS
LUIZ VENÉRE DÉCOURT- UM HOMEM ALÉM DE SEU TEMPO (1911-2007) .....................
93
Alberto Gomes FERREIRA JUNIOR
SOBRE A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE NAS SITUAÇÕES DE LUTO POR MORTE: ALGUMAS
REFLEXÕES ...............................................................................................................................
97
Victor Augusto Cavaleiro CORRÊA, Danielle do Socorro Castro MOURA , Airle Miranda de SOUZA e Janari da
Silva PEDROSO
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ................................................................................................... 101
6
Revista Paraense de Medicina V.22 (2) abril-junho 2008
EDITORIAL
A repercussão de um periódico
TCBC Alípio Augusto Bordalo*
Quando um periódico atinge uma boa repercussão no contexto científico-cultural, resulta da qualidade
e diversidade de temas que despertam a atenção e interesse dos leitores.
Viver é como subir uma montanha e alcançar seu pico, é ganhar elevado conceito, admiração e
respeito. O longo caminho da subida é alavancado pelo idealismo, trabalho e perseverança. Olhar sempre
pra cima, nunca pra baixo.
Assim aconteceu com a Revista Paraense de Medicina RPM. Nasceu, modestamente, idealizada
em 1958, por três ilustres docentes da antiga Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará. Cresceu vencendo
percalços, em especial, ausência de apoio financeiro.
Em 1990, a RPM passou a ser orgão oficial da tricentenária Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Em janeiro de 1995, atendendo convite do então Presidente, Hélio Franco Macedo Jr., assumimos a
responsabilidade editorial.
Durante esses treze anos se adotou uma política editorial de abertura ás diversas áreas da saúde,
como Odontologia, Bioquímica, Nutrição, Psicologia e Fisioterapia. Criaram-se novas secções de artigos
afins, sob títulos – Questões de linguagem médica, Imagens em destaque (ou em foco) e Artigos especiais
com temas de reflexões e memória médica. Valorizou-se, também, a iniciação científica de forma sucinta e
objetiva. O resultado foi positivo.
Após a devida indexação pela LILACS/BIREME/OPAS e classificação níveis A e B pela CAPES/
MEC, a Revista Paraense de Medicina atingiu o ápice da montanha com trabalho de equipe, idealismo e
perseverança.
O resultado maior é a atual repercussão regional e nacional da RPM com crescente oferta de
trabalhos científicos, inclusive de outros estados, assim como, as solicitações oriundas de bibliotecas
universitárias públicas e privadas, de instituições de ensino e pesquisa, hospitais e pesquisadores.
A instituição Santa Casa de Misericórdia do Pará, o Corpo editorial e aqueles que colaboram,
podem se orgulhar da RPM ter alcançado a Biblioteca do Congresso norte-americano, em Washington, a
maior do mundo contemporâneo.
Pode-se repetir o que disse Barack Obama, o grande líder e presidente eleito dos Estados Unidos da
América, - Sim, nós podemos -.
* Da Associação Brasileira de Editores Científicos ABEC
Editor responsável da Revista Paraense de Medicina
7
8
ARTIGO ORIGINAL
EFEITO DO ÓLEO DE ANDIROBA NA ISQUEMIA E REPERFUSÃO RENAL EM RATOS.1
EFFECT OF ANDIROBA OIL IN OF RATS SUBMITED TO RENAL ISCHEMIA AND
REPERFUSION.
Brenda Diniz RODRIGUES 2, Angelo Xerez Cepêda FONSECA2, Marcus Vinicius Heriques BRITO3, Nara Macedo
Botelho BRITO4 e Rosângela Baía BRITO5.
RESUMO
Objetivo: avaliar o efeito do óleo de andiroba no parênquima renal de ratos submetidos à isquemia
e reperfusão. Método: utilizados 24 Rattus norvegicus albinus, Wistar, machos adultos, distribuídos
em 2 grupos: grupo andiroba e grupo controle. No grupo controle, 9 dos 12 ratos foram submetidos
à isquemia renal por 30 minutos, seguido de reperfusão. Posteriormente, realizou-se a nefrectomia
esquerda e envio das peças para análise histopatológica em períodos de 24 (C24), 48 (C48) e 72
horas (C72) de reperfusão. No grupo andiroba foi administrado óleo por gavagem, na dose de 0,63
ml/kg durante 7 dias prévios à cirurgia. Em 9 dos 12 ratos, os animais foram submetidos aos mesmos
procedimentos descritos para o grupo controle. Os demais ratos dos grupos foram submetidos à
nefrectomia esquerda, sem o processo de isquemia-reperfusão. Resultados: o grupo andiroba não
apresentou sinais de necrose tubular nem esteatonecrose renal; o seu infiltrado inflamatório localizouse pericapsular e na gordura perirenal, com variação na distribuição e intensidade: focal leve no
A24 e difuso moderado no A48 e A72. O grupo controle apresentou infiltrado difuso, sendo leve no
C24, moderado no C48 e intenso, C72, com localização em região pericapsular, gordura perirenal
e, no caso do C72, intersticial. Quanto à necrose, C24 mostrou-se ausente e no restante, estatonecrose
renal esteve presente bem como necrose tubular focal em C48 e extensa em C72. Conclusão: o óleo
de andiroba apresentou efeito protetor no parênquima renal dos ratos submetidos a isquemiareperfusão.
DESCRITORES: andiroba, reperfusão, isquemia, rim, ratos.
INTRODUÇÃO
A isquemia tem papel fundamental em
situações clínicas peri-operatórias, contribuindo
para a fisiopatologia do choque e de lesões de
diversos órgãos. No rim, a injúria tecidual
desenvolvida é causa importante de insuficiência
renal (SILVA JR, 2002; LEAL, 2001). Além disso,
a isquemia é fator importante na determinação da
atrofia do parênquima durante obstrução urinária,
podendo participar de déficit funcional observado
após transplante renal (RHODEN, 2001; JERKIC,
1999).
As conseqüências da isquemia dependem
de sua duração, sendo que muitas das lesões são
desenvolvidas durante o estágio de reperfusão,
1
Trabalho realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará
Graduandos do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará – UEPA
3
Professor de Técnica operatória da Universidade do Estado do Pará, Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
4
Professora de Metodologia Científica da Universidade do Estado do Pará. Médica ginecologista.
5
Professora de Patologia da Universidade do Estado do Pará. Médica Patologista.
2
9
podendo resultar em efeitos deletérios: necrose de
células irreversivelmente lesadas, acentuado edema
celular e restauração não uniforme do fluxo para
todas as porções do tecido, denominado no reflow
(SILVA JR, 2002; LEAL, 2001; RHODEN, 2001).
Os mecanismos propostos para explicar a
lesão de isquemia-reperfusão são diversos:
liberação de espécies ativas de oxigênio (EAO)
durante a reperfusão tecidual; subseqüente
liberação de EAO adicionais e enzimas líticas;
hipóxia, acumulação leucocitária e danos induzidos
por radicais livres. Fisiologicamente, o processo
isquêmico no rim é caracterizado por diminuição
do fluxo sangüíneo renal, decréscimo da filtração
glomerular, diminuição do coeficiente de
ultrafiltração renal, além de disfunção tubular
secundária à obstrução e dano do epitélio de
túbulos renais (SINGH, 2005; SILVA JR, 2002).
Os autores têm mostrado o efeito protetor
de antioxidantes nas lesões isquêmicas do rim.
Desta mesma forma, Leal e col. (2001) sugeriram
o efeito protetor da lovastatina após o fenômeno
de isquemia e reperfusão renal, uma vez que os
grupos estudados apresentaram aumento dos níveis
séricos de uréia e creatinina, mas os valores foram,
significativamente, menores nos animais tratados
com a lovastatina. No trabalho de Rhoden et al.
(1998) foi detectado o efeito protetor do alopurinol
(inibidor de radicais de oxigênio) no rim de ratos
submetidos a isquemia e reperfusão renal, havendo
diminuição da concentração de creatinina no sangue
em até 96 horas após procedimento cirúrgico
(LEAL, 2001; SINGH, 2005; RHODEN, 1998).
No entanto, a ciência moderna vem
despertando um crescente interesse em relação ao
poder das plantas medicinais, especificamente as
plantas da região amazônica, visto que o uso
empírico destas atribui a tais ervas efeitos
alcançados, até então, somente por medicamentos
industrializados. Dentre essas plantas, destaca-se
a andiroba (Carapa guianensis), uma árvore da
família Meliacea que pode atingir até 30 metros de
altura. De suas sementes é feito o óleo, que
comprovadamente possui efeitos antiinflamatórios,
cicatrizantes, analgésicos, antirrepelente, entre
outros; e tem como principais componentes
químicos: alcalóide carapina, ácidos esteáricos,
oléicos, mirístico, palmítico, linoléico, tanino e
epoxiazadiradiona. Estudos recentes estão sendo
10
feitos com o intuito de comprovar a ação
antitumoral desta planta (BRITO, 2004; SOUZA
JR, 1999; LORENZI, 1992).
Considerando as propriedades atribuídas a
essa planta, o empirismo popular na sua utilização
e a inexistência de registros na literatura científica
do efeito do óleo de andiroba na injúria renal
decorrente da síndrome isquêmica-reperfusional,
faz-se importante avaliar o efeito do óleo de
andiroba no rim de ratos submetidos à isquemia e
reperfusão renal.
OBJETIVO
Estudar o efeito do óleo de andiroba na
isquemia e reperfusão renal em ratos.
MÉTODO
Utilizados 24 ratos, machos, da espécie
Rattus norvegicus albinus, linhagem Wistar,
pesando entre 250 e 300 g, provenientes do biotério
do Instituto Evandro Chagas (Belém – Pará),
previamente adaptados ao biotério do Laboratório
de Cirurgia Experimental (LCE) da Universidade
do Estado do Pará (UEPA), por um período de 15
dias antes do início do experimento; em ambiente
controlado a 22ºC, com limpeza e troca de gaiolas
segundo normas do COBEA, recebendo água e
ração ad libitum durante toda realização da
pesquisa.
Neste estudo, o óleo de andiroba (Carapa
guianensis) que foi utilizado é proveniente da região
Transamazônica, entre os municípios de Santarém
e Itaituba e foi fornecido pela empresa privada
BRASMAZON na forma de óleo bruto. Sendo a
análise físico-química e a cromatografia realizadas
no Laboratório de Análises Químicas do grupo
Agropalma, sem ônus aos pesquisadores.
Para a execução do estudo, os animais
foram distribuídos em 2 grupos de 12 ratos cada:
Grupo 1 (controle): 9 dos 12 ratos foram
submetidos à isquemia renal por 30 minutos,
seguido de reperfusão. Posteriormente, foi realizada
a nefrectomia esquerda em períodos de 24, 48 e
72 horas após isquemia e reperfusão e as peças
enviadas para exame histopatológico. Para obter
um referencial de normalidade do parênquima renal,
os outros 3 animais foram submetidos à nefrectomia
e posterior confecção da lâmina histológica, sem
que tivessem passado pelo processo de isquemia e
reperfusão.
Grupo 2 (andiroba): em todos animais
administrou-se óleo de andiroba por gavagem, na
dose de 0,63 ml/kg durante 7 dias prévios à cirurgia
(BRITO e col., 1998). Sendo que 9 dos 12 ratos
foram submetidos à isquemia renal por 30 minutos
seguido de reperfusão. Posteriormente, foi realizada
a nefrectomia esquerda em períodos de 24, 48 e
72 horas após procedimento cirúrgico e as peças
enviadas para exame histopatológico. Para obter
um referencial do parênquima renal com o efeito
do óleo de andiroba, os outros 3 ratos do grupo
foram submetidos a nefrectomia e confecção da
lâmina histológica, sem que tivessem passado pelo
processo de isquemia e reperfusão.
Os animais foram anestesiados por via
inalatória por meio de vaporizador artesanal,
utilizando-se como anestésico o éter etílico (BRITO,
1999). Estando em plano anestésico, realizaramse a epilação da parede abdominal interessada e
anti-sepsia local com povidine®. Posteriormente, se
fez laparotomia paramediana superior de
aproximadamente 3 cm de extensão, incisando pele
e tecido celular subcutâneo, abrindo a cavidade
abdominal.
Depois de exposta a cavidade, as alças
intestinais foram afastadas e mantidas com gaze
embebiba em soro fisiológico 0,9%. O rim esquerdo
foi dissecado da gordura perirrenal e seu pólo
superior liberado da glândula supra-renal, de modo
a permitir melhor acesso ao órgão.
O pedículo renal foi cuidadosamente
dissecado com o auxílio de instrumental
microcirúrgico, identificando-se veia, artéria e ureter
proximal. Isolou-se a artéria renal permitindo o
clampeamento desta com clamp vascular durante
30 minutos. Posteriormente, o clamp foi retirado,
restabelecendo o fluxo sanguíneo. Feita, então, a
revisão da cavidade abdominal e fechamento de
suas paredes, por planos, com fio mononylon 5-0.
Decorridas 24 horas após isquemia e
reperfusão, 3 animais de cada grupo foram
novamente anestesiados, conforme elucidado
anteriormente, e submetidos à laparotomia
xifopúbica. Novamente foi isolado o pedículo renal,
procedendo-se a ligadura dos vasos com fio
algodão 3-0 e então realizada nefrectomia, com
posterior envio da peça, acondicionada em
recipiente com formol a 10%, para análise
histopatológica, utilizando-se a coloração
hematoxilina-eosina.
Por fim, os animais foram submetidos à
eutanásia por inalação contínua de éter etílico em
ambiente saturado. Com 48 e 72 horas, outros 3
animais de cada grupo foram submetidos aos
mesmos procedimentos.
Na análise histopatológica observaram-se
parâmetros que serviram de comparação entre os
grupos para a verificação da eficácia do tratamento.
Esses parâmetros foram anotados em protocolo de
pesquisa (APÊNDICE 5) contendo os seguintes
dados:
a) Infiltrado inflamatório:
a.1) Intensidade: ausente (0), leve (1),
moderado (2) e intenso (3);
a.2) Distribuição: focal e difuso.
a.3) Localização: perirenal, pericapsular e
intersticial;
b) Necrose dos túbulos renais e esteatonecrose
renal foram quantificados em ausente (0), focal (1)
e extensa (2).
Após coleta dos dados, estes foram
submetidos à análise estatística pelo Teste U de
Mann-Whitney, fixando-se o nível de significância
da pesquisa em 95%, com nível de decisão alfa=
0,05 para rejeição da hipótese de nulidade, marcado
com asterisco os valores estatisticamente
significante. Todos os procedimentos se realizaram
sob suporte computacional do pacote bioestatístico
BioEstat 4 (AYRES e col., 2005).
RESULTADOS
FIGURA 1 - Corte histológico do rim esquerdo de ratos
corado por hematoxilina-eosina aumento de 90x,
mostrando parênquima renal normal.
11
QUADRO I: Avaliação quantitativa de infiltrado
inflamatório em ratos submetidos à isquemia e reperfusão
renal em quatro momentos do experimento, no Laboratório
de Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do
Pará, 2007.
Infiltrado Inflamatório
Tempo
Amostra
Andiroba
Controle
Zero Hora
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
0
0
0
1
1
1
2
2
2
2
2
2
0
0
0
1
1
1
3
3
3
3
3
3
24 horas
48 horas*
72 horas*
FIGURA 3 - Necrose extensa do epitélio de revestimento
de túbulos renais.
QUADRO III: Avaliação qualitativa da esteatonecrose
renal em ratos submetidos a isquemia e reperfusão renal
quatro momentos do experimento, no Laboratório de
Cirurgia Experimental da Universidade do Estado do Pará,
2007.
*P < 005 (Teste de U de Mann-Whitney)
Tempo
Zero Hora
A
24 horas
48 horas*
72 horas*
FIGURA 2 - Necrose focal do epitélio de revestimento de
túbulos renais
QUADRO II: Avaliação qualitativa da necrose dos túbulos
renais em ratos submetidos a isquemia e reperfusão renal
quatro momentos do experimento, no Laboratório de Cirurgia
Experimental da Universidade do Estado do Pará, 2007.
Necrose
Tempo
Amostra
Andiroba
Controle
Zero Hora
R1
R2
0
0
0
0
R3
R4
0
0
0
0
0
0
48 horas*
R6
R7
R8
0
0
0
1
0
1
72 horas*
R9
R10
R11
0
0
0
1
2
2
R12
0
2
24 horas
R5
FONTE: Protocolo de pesquisa
*P < 005 (Teste de U de Mann-Whitney, p = 0.0495)
12
Amostra
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
R12
Esteatonecrose
Andiroba
Controle
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
2
0
2
0
2
*P < 005 (Teste de U de Mann-Whitney, p = 0.0495)
QUADRO IV: Avaliação da distribuição do infiltrado
inflamatório em ratos submetidos a isquemia e reperfusão
Pará, 2007.
Distribuição do infiltrado
inflamatório
Grupo
A0h
A24h
A48h
A72h
C0h
C24
C48
C72
B
Ausente
Infiltrado focal
Difuso
Difuso
Ausente
Difuso
Difuso
Difuso
QUADRO V: Avaliação da localização do infiltrado
inflamatório em ratos submetidos a isquemia e reperfusão
Pará, 2007.
Grupo
A0h
A24h
A48h
A72h
C0h
C24
C48
C72
Localização do infiltrad o
inflamatório
Ausente
Perirenal, pericapsular
Ausente
Perirenal, pericapsular e
intersticial
FIGURA 6: Adipócitos necrosados (seta) em gordura
perirenal, contendo um material opaco, homogêneo de cor
rosada. Com presença de infiltrado inflamatório
predominantemente constituídos de células
polimorfonucleares.
DISCUSSÃO
Isquemia é definida como sendo o fluxo
arterial insuficiente para manter as funções normais
teciduais, isto é, a diminuição de nutrientes (glicose,
oxigênio, proteínas, vitaminas, enzimas) para os
tecidos e o retardo na retirada dos metabólitos
(COTRAN, 2000; GUYTON, 2002).
A isquemia pode ser total quando o fluxo
arterial for insuficiente para manter a vida celular ou
tecidual, ou parcial que mantém a viabilidade celular,
porém com risco de evoluir para necrose,
dependendo da nobreza do tecido e do tempo em
isquemia (D’ALECY, 1990).
A restauração do fluxo sangüíneo a órgãos
isquêmicos é vital para prevenir lesões ocasionadas
por obstrução arterial. Entretanto, a própria
reperfusão pode causar ou exacerbar efeitos
deletérios: necrose, edema celular e restauração não
uniforme do fluxo sanguíneo (no reflow
phenomenon); que caracteriza um círculo vicioso de
disfunção endotelial-vascular, com redução da
perfusão local, alterações disfuncionais e edema
(SINGH, 2005; SILVA JR, 2002; KHARBANDA
et al, 2001; EVORA, 1996).
Um dos componentes da síndrome isquêmicareperfusional é a liberação de fatores próinflamatórios, fato este que gera aumento da
permeabilidade celular, com conseqüente edema
celular e exudação de infiltrado inflamatório
(D’ALECY, 1990).
Neste estudo os animais com menor tempo
de reperfusão e tratados com andiroba (A24)
apresentaram infiltrado inflamatório leve e focal. Em
contrapartida, aqueles do grupo C24 mostraram um
infiltrado inflamatório leve, mas difuso. Os demais
grupos da pesquisa (A48, A72, C48 e C72)
apresentaram infiltrado inflamatório difuso, sendo
moderado nos animais tratados com andiroba e
intenso nos grupos controle (FIGURA 4),
demonstrando eficácia do efeito antiinflamatório do
óleo de andiroba a partir de 24, prolongando-se até
72 horas (QUADRO I).
Corroborando com estudo de Brito e col.
(2001) que referiram efeito antiinflamatório deste
fitoterápico ao avaliar macroscopicamente feridas
cutâneas abertas em ratos, da mesma forma que
Orellana e col. (2004) atribuíram propriedades
antiinflamatórias ao óleo de andiroba ao pesquisar
terapias alternativas através do seu uso. No entanto
este efeito foi contestado por Brito e col. (2006),
que não observaram resultados estatisticamente
significantes na redução da miosite induzida em ratos
com a utilização do óleo de andiroba, de acordo com
sua metodologia de estudo.
É importante ressaltar que os animais do
grupo A0 não apresentaram alterações de
parênquima renal, nem desenvolvimento de infiltrado
inflamatório, descartando possível efeito nocivo do
óleo de andiroba ao parênquima renal, bem como
agente causal de processo inflamatório (FIGURA 1).
Isso concorda com relato da literatura que não
verificou alterações funcionais ao testar o efeito do
óleo de andiroba na função renal de ratas sadias
(BRITO e col., 2004).
13
A isquemia-reperfusão causa alterações
metabólicas e estruturais que tendem a culminar com
a morte celular. Os três principais achados na
histopatologia renal em conseqüência a isquemiareperfusão são: necrose, obstrução tubular por
solidificação protéica ou debris celulares e dano do
epitélio tubular, com conseqüente colapso desses
túbulos, edema e infiltrado inflamatório intersticial
(SCHUSTER e LEFRAK, 1992).
No trabalho em questão, se observou nos
animais do C48 a presença de necrose em gordura
perirenal (FIGURA 7) e necrose focal do epitélio de
revestimento dos túbulos renais (FIGURA 3A). No
C72 também houve esteatonecrose em região
perirenal, no entanto o acometimento necrótico dos
túbulos renais foi extenso (FIGURA 3B) e
acompanhado de infiltrado inflamatório intersticial,
caracterizando maior acometimento neste grupo
(FIGURA 5). Já nos animais do grupo andiroba
(GA24. GA48, GA72) e C24 não houve sinais de
necrose e os túbulos renais se mantiveram íntegros
(FIGURA 1). Houve, dessa forma, proteção do
parênquima renal nos grupos tratados com andiroba
(QUADRO II e III ).
Granger (1988) afirma que os radicais
livres de oxigênio estão intimamente envolvidos na
lesão celular de isquemia e reperfusão. Eles são
gerados por dois sistemas enzimáticos: exógeno
(neutrófilos ativados) e endógeno (na célula
submetida à isquemia). Durante o período isquêmico
a adenosina trifosfato (ATP) é catabolizada para
hipoxantina; durante a reperfusão, o oxigênio
molecular é reintroduzido no tecido, onde reage com
a hipoxantina e xantina oxidase para produzir o ânion
superóxido e o peróxido de hidrogênio. Na presença
do ferro, o ânion superóxido e o peróxido de
hidrogênio reagem para a formação do radical
hidroxil; este é altamente citotóxico e reativo,
iniciando a peroxidação lipídica dos componentes
da membrana celular, com subseqüente liberação de
substâncias que atraem, ativam e promovem a
aderência dos granulócitos ao endotélio e,
conseqüentemente, causam lesão celular.
Há relatos na literatura de substâncias
antioxidantes com ação protetora do parênquima
renal, tal qual alopurinol, vitamina C, beta-caroteno,
catequina, dentre outros (RODEN e col, 1997;
SINGH, 2005). Isso se deve à interferência dessas
substancias nas três principais vias do metabolismo:
xantina-oxidase, óxido nítrico e ácido araquidônico,
que dessa forma levam a proteção renal (SILVA JR,
2002). Portanto, ao observar uma evolução favorável
do grupo andiroba e sabendo-se que agentes
antioxidantes como tanino e epoxiazadiradiona fazem
parte da constituição bioquímica do óleo. Os autores
sugerem que a proteção do parênquima renal na
pesquisa em questão esteja ligada a uma ação
antioxidante do óleo de andiroba.
Diante do exposto, os autores acreditam na
importância de maiores investimentos em pesquisas
e na necessidade de se implementar novos estudos
envolvendo não só óleo de andiroba, bem como
outras opções terapêuticas alternativas que possam
viabilizar proteção renal, a fim de conhecer a extensão
de problemas e propor estratégias de terapêutica mais
eficazes.
SUMMARY
EFFECT OF ANDIROBA OIL IN OF RATS SUBMITED TO RENAL ISCHEMIA AND
REPERFUSION.
Brenda Diniz RODRIGUES, Angelo Xerez Cepêda FONSECA, Marcus Vinicius Heriques BRITO e Nara Macedo
Botelho BRITO
Objective: this study aims to verify the effect of andiroba oil on rats submited ischemia and
reperfusion. Wistar, males, adults, were used, distributed in 2 rgoups: Control Group, in wich 9 of the 12
rats were submitted to 30 minutes of ischemia, than in groups of 3 were nephrectomized after 24, 48 and
72 hours and the kidneys were sent to anathomopathological analysis.; and Andiroba Group, in wich 9
of the 12 rats received andiroba, than were submited to renal ischemia and reperfusion. In groups of 3
were nephrectomized after 24, 48 and 72 hours and the kidneys were sent to anathomopathological
analysis. To get a normality standard of the rats anathomopathological features, 3 animals of each
14
group were nephrectomized and the kidneys were analised without ischemia. Results: the Group A24
had no necrosis and mild focal inflammatory infiltrate. The group C24 also had no necrosis, but showed
diffuse inflammatory infiltrate. Animals from A48 had moderate diffuse inflammatory infiltrate, with no
signs of necrosis. Very different from C48 wich had intense and diffuse inflammatory infiltrate, perirenal
steatonecrosis and focal necrosis of renal tubular epithelium.the group A72 had moderate diffuse
inflammatory infiltrate, with no signs of necrosis. Although the group C72 had intense and diffuse
inflammatory infiltrate, perirenal steatonecrosis and intense necrosis of renal tubular epithelium.
Conclusions: the andiroba oil reduced of the renal injury caused by ischemia-reperfusion.
KEY WORDS: andiroba, reperfusion, ischemia, kidney, rats
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Endereço para correspondência:
Brenda Diniz Rodrigues
Av. Serzedelo Corrêa, 999/1102
Batista Campos, Belém – PA. CEP: 66033-770
Fone: (0xx91) 81572373
E-mail: [email protected]
Recebido em 25.04.2008 – Aprovado em 25.06.2008
16
ARTIGO ORIGINAL
THE ANTI-PROLIFERATIVE EFFECTS OF THE ETHANOLIC EXTRACT OF
Uncaria tomentosa IN EHRLICH ASCITIC CARCINOMA.1
EFEITOS ANTIPROLIFERATIVOS DO EXTRATO ETANÓLICO DE Uncaria tomentosa SOBRE O
TUMOR ASCÍTICO DE EHRLICH.
Raelson Rodrigues MIRANDA2 and Jofre Jacob da Silva FREITAS3
SUMMARY
Objective: to evaluate the antineoplasic effect of ethanolic extract of the vine of Uncaria tomentosa
(cat’s claw) on cell viability and survivorship of Ehrlich tumor-bearing mice. Methods: 2,8x107 Ehrlich
tumor cells were inoculated in the peritoneum of 30 Swiss male mice distributed on 3 groups of 10
animals, which were observed for 30 days and received the following solutions by gavage : CG –
control group, which received NaCl 0,9%; EG 100 – experimental group that received the ethanolic
extract on a 100 mg/Kg dosage; and EG 200 – experimental group that received the ethanolic extract
on a 200 mg/Kg dosage. After eleven days of treatment, 1ml of ascitic liquid was withdrawn of each
animal and cellular counting was made on a Neubauer chamber by optic microscopy using the Trypan
blue stain. Results: there were reduction on tumor proliferation on EG 100 and 200 of 39 and 43,5%,
respectively, and a slightly increase on survivorship of EG 100 compared to control group. Conclusion:
the ethanolic extract of the vine of Uncaria tomentosa had a statistically significant and dose-dependant
anti-proliferative action on Ehrlich tumor. However, on the dosages and routes studied, there was no
significant increase on survivorship of the animals.
KEY WORDS: Neoplasms, Ehrlich Ascitic Carcinoma, Medicinal Plants.
INTRODUCTION
Cancer represents a grave public health
issue on all nations, because of the difficulty on
diagnosis, high cost of trea-tment and increasing
incidence levels.1
Chemotherapy is the method that uses
chemical compounds, that when applied to
neoplasms is called anti-neo-plasic chemotherapy.
Several of the anti-cancer agents used on
chemotherapy today are derived from natural
products, including microorganism like dactinomycin, bleomycin and doxorubicin , besides those
derived from plants like vinblas-tine, irinotecan,
topotecan, etoposide and paclitaxel.2,3,4
It is estimated that of 67% of che-motherapy
agents for cancer treatments approved by United
States’ Federal Drug Agency (FDA) between 1974
and 1996, 50% were plant-based.
Among the phytotherapic drugs used
traditionally by the Amazon region population on
cancer treatment is notable Uncaria tomentosa,
known popularly as cat’s claw, since its thorns
resembles the claws of a cat. It is a giant vine of
Rubiciae family, found on primary forests or in
ancient secondary forests. 5,6,7,8,9,10
1
Research conduced at the Morphophysiopathology Laboratory of State University of Pará – CCBS/UEPA.
Graduate Medicine Student of State University of Pará. Scholarship Holder of Scientific Initiation of CNPq/MCT.
3
Associate Professor of Histology – UEPA. PhD in Cellular and Tissular Biology – USP.
2
17
Uncaria tomentosa is an Amazon plant that
is being more and more used on experimental in vitro
research field, both because of its anti - inflammatory
activity and mainly because of its immunos-timulant
and antiproliferative properties against several forms
of cancer. Its notoriety is evidenced on the number
of patents registered on the last few years. 11
The most recent of those is the drug C-MED
100, an aqueous lyophilized extract, exempt of high
molecular weight substances that has been used as a
source on the most recent in vitro research about its
anti-neoplasic characteristics. 11
Despite of the exposed , the diver-sity of
tumors with varying malignant profile and with
different organic reac-tions increase the difficulty on
the deve-lopment of novel drugs against cancer.
Thus experimental oncology needs new neoplasic
models on animals, so it can be tested anti-neoplasic
properties of novel substances and formulations. 12,13
A vastly used model on that is Ehrlich Tumor
on mice. It is a trans-plantable experimental malignant
neo-plasm originated from epithelial cells, speciesspecific and it is correspondent to the female mouse
adenocarcinoma. It grows on several mice lineages,
as an as-citic tumor when inoculated on perito-neum,
and as a solid mass when ino-culated on subcutaneous
tissue, and it has been used on the study of chemical,
phy-sical and biologic compounds on growth,
pathogenesis, immunology, cytogenetic and therapy
of tumors. 14,15
Thus research with animal experimental tumor
models using medicinal plants like Uncaria
tomentosa are of great relevance on the discovery
of novel substances with anti-neoplasic action that
have positive impact on survivorship and control or
cure of cancer patients.
Laboratory of State University of Pará - CCBS/
UEPA, from March to June of 2007, after ap-proval
of the Animal Research Com-mittee of State
University of Pará (Pro-tocol: 03/07).
Samples
Thirty albino, male, swiss adult young mice
(Mus musculus) weighing between 34 and 63,5g
from Evandro Chagas Institute and transferred to Experimental Surgery Laboratory of UEPA. Standard
rodent chow diets and tap water were provided ad
libitum during the experiment.
Alcoholic Extract prepare
The specimen used on the experiment
(Uncaria tomentosa) was obtained on Bella Vista
area on the city of Belém-Pará, including leaves,
bran-ches and vine on the quantity of 500g. Then,
the material was registered on Bo-tanic
Department of Brazilian Agency of Agriculture and
Pecuary on Belém, to botanic identification (NID:
046/06).
The ethanolic extract was prepared in
technique partnership with Adolpho Duck
Laboratory of Emilio Goeldi Museum (Belém,
Pará, Brazil) under the coordination of the doctor
Graça Bichara Zogbi. First, the vine of the plant
was lightly scrubbed to remove unwanted matter;
after that, it was cut in smaller pieces and put on a
drying area with temperatures of 36º for 15 days.
After the drying process, 250g of the dried bark
were grinded and used for the cold extraction, with
pure ethanol for 48h followed by filtration and
evaporation of the ethanol by rotating evaporator
to the vacuum (Quimis®, Brazil), obtaining as final
byproduct 10g of alcoholic powder Uncaria
tomentosa extract.
OBJECTIVE
Analyze the possible anti-neoplasic action of
alcoholic Uncaria tomentosa extract by gavage on
Ehrlich tumor-bearing mice by the evaluation of
cellular viability of tumor cells, as well as its effect on
survivorship of the treated animals.
METHODS
Tumor inoculation
The ascitic liquid of tumor-bearing ascitic
animals with 8 days of evolution was used on the
inoculation on the studied animals. 2,8x107 cells of
Ehrlich tumor were inoculated on the animals’
abdominal inferior left portion after dilution of the
ascetic liquid on NaCl 0,9% solution on a 1:40
proportion (Figure 1).
An experimental, prospective and analytical
study was performed at the Morphophysiopathology
18
Survivorship and statistical analysis
All animals were observed daily for 30 days
from inoculation day until their death.
All data concerning survival rate and evaluation
of cellular viability were analyzed by Student’s t-test,
using Bio-estat 4.0. The results were organized onto
graphs and tables.
RESULTS
Figure 1 – Detail of tumor inoculation
Extract and placebo administration
After tumor inoculation, the animals were
distributed on three groups of 10 animals, each one
receiving by gavage the following solutions:
Experimental group 100 (EG-100), that received the
ethanolic extract of U. tomentosa (EEUT) on the
dosage of 100 mg/kg; experimental group 200 (EG200), that received EEUT on the dosage of 200 mg/
kg; and Control group (CG), that received NaCl at
0,9 % solution on the dosage of 0,1ml/10g.
Cellular viability evaluation
On 12th day post tumor ino-culation the
cellular viability evaluation was performed using
Trypan blue stain – it stains the unviable cells blue
and does not stain viable cells, therefore making these
transparent on optic microscopy analysis. The
procedure consisted on the withdrawal of 1ml of
ascitic liquid by paracentesis, followed by dilution on
10ul of saline solution on a 1:20 ratio. 10ul of that
solution was stained with Trypan blue on a 1:20 ratio
resulting on a 1:40 final dilution. 10ul of the final
solution was used to count the cells on a
Neubauer®(Germany) chamber (Figure 2).
TABLE 1 – Viable cells existent on ascitic liquid on EG 100,
EG 200 and CG (x107 cells).
Animals
CG
EG 100 *
EG 200 *
1C
2C
3C
4C
5C
6C
7C
8C
9C
10C
76,58
14,94
8,5
14,2
7,84
5,98
5,82
3,7
21,14
1,52
8,0
9,24
11,64
8,68
8,88
11,56
10,42
10,04
9,5
10,18
9,36
7,86
2,22
11,98
9,04
10,12
9,54
9,76
12,88
9,195
X
V
15,4
490,04
9,4
1,3778
8,7
7,344
Source: research protocols
*
p < 0,05 (Student’s t-test).
X = cell count average; v = variance
15,4
15
12,5
10
9,4
7,5
8,7
5
2,5
2,8
0
Dia "0"
Dia "12"
EG 100
EG 200
CG
Figure 1 - Progression curve of average cel-lular
proliferation of Ascitic Ehrlich tumor on EG 100, EG 200 and
CG (x107 cells)
*
Figure 2 – Optic microscopy showing viable cells (white
arrow) and non-viable (black arrow)
19
44
42
43,5%
40
38
39%
36
EG 100
EG 200
EG 100
EG 200
Figure 2 – Tumor growth inhibition rate of EG 100 and EG
200, on 11 days of treatment.
*
120
100%
100
80
70%
60
40
40%
40%
30%
20
0
5º
10º
CG
15º
22º
25º
EG 200
26º
30º
EG 100
Figure 3 – Survival rate of EG 100, EG 200 and CG animals
on 30 days of observation.
pGC/GE100=0,5857; pGC/GE200=0,8074. (Student’s t-test)
DISCUSSION
Our study revealed that the alcoholic extract
of Uncaria tomentosa had a statistic relevant antiproliferative effect on AET, according the analysis
made with t-test.
The Table 1 shows the amount of viable
cancerous cells after 11 days of treatment . It was
shown that groups trea-ted with Uncaria
tomentosa had a de-crease on the tumor growth,
compared to control group. It was noticed as well
the anti-proliferative effect is dose depen-dant, since
the group treated with 200 mg/kg dosage had higher
efficacy than group treated with 100 mg/kg and in
correlation with control group, being respectively
8,7, 9,2 and 15,4 the average of viable cells.
With further analysis, we can obtain the
percentage of tumor growth inhibition from EG-100
and EG-200, which were, respectively, of 39% and
43,5%.
20
The anti-proliferative power of
U.tomentosa was demonstrated also in studies
performed by Riva (2001)16 that investigating its in
vitro anti-proliferative effect against human breast
cancer cells, used the bark and leaves to make an
methanolic extract and found a inhibition cell growth
percentage of 85%.16
Based on that, our results were inferior to
those found by Riva (2001)16. It could be explained
by the difference between methods: our work
consisted on an in vivo study, while the mentioned
author performed an in vitro study.
The process of intestinal absorp-tion and
even the hepatic meta-bolization of the ethanolic
extract given by gavage could inactivate some of
the components toxic to the neoplasm, having an
inferior effect than the one achieved by direct
administration. However, the intraperito-neal
administration has inherent increased risks, like
organ perforation and hemor-rhage. Plus, our study
emulates a real tre-atment on an animal with
functional and structural characteristics similar to
human ones.
We can perceive that our paper
corroborates in vivo the hypothesis of an U.
tomentosa anti-proliferative effect on neoplasic
malignant lineages presented on other studies
performed in vitro. Nonetheless it was not clarified
if the ethanolic extract of U.tomentosa induced
apoptosis on Ehrlich tumor cells, needing therefore
more studies that will investi-gate that theory
further.
Analyzing the survivorship of the treated
animals, we could find that animals of EG 100 had
an average survi-vorship slightly longer than animals
of other groups (Figure 3).
Despite having an increase of survivorship
time of EG 100 animals, the results compared to
control group were not considered statistically
relevant.
Apparently, the treatment proba-bly was not
the major factor related to the survivorship of the
animals in this expe-riment, considering the
resemblance with the results of control group.
Nonetheless, given the inexistency of papers about
this subject, we expect this research to be expanded
on the future, with other types of U.tomentosa
extracts, higher dosages or even by other
administration routes.
CONCLUSION
We concluded that the ethanolic extract of
Uncaria tomentosa vine given on the mentioned
dosage and route had an antiproliferative effect against
Ehrlich tumor on a dose dependant action. In addition,
despite of treated groups pre-sented an increase of
their survivorship period that was not statistically
relevant.
RESUMO
EFEITOS ANTIPROLIFERATIVOS DO EXTRATO ETANÓLICO DE Uncaria tomentosa SOBRE O
TUMOR ASCÍTICO DE EHRLICH.
Raelson Rodrigues MIRANDA e Jofre Jacob da Silva FREITAS
Objetivo: avaliar os efeitos antineoplásicos do extrato etanólico (EA) do cipó de Uncaria tomentosa
(Unha de gato) sobre a viabilidade celular e sobrevida de camundongos portadores do Tumor Ascítico
de Ehrlich (TAE). Método: inoculadas 2,8 x 10 7 células do TAE, por via intraperitoneal, em 30
camundongos suíços, machos, distribuídos em três grupos de dez animais cada, sendo observados por
30 dias e recebendo as seguintes soluções por gavagem, por onze dias, após a inoculação do tumor:
GC – Grupo controle, que recebeu solução salina de NaCl a 0,9%; GE 100 – Grupo experimental que
recebeu o EA na dose de 100 mg/Kg; e GE 200 – Grupo experimental, que recebeu o EA na dose de 200
mg/Kg. Após onze dias de tratamento, foi retirado 1 ml de líquido ascítico de cada animal e feita a
contagem celular sob microscopia óptica em câmara de Neubauer, utilizando a coloração de azul de
Trypan. Resultados: Houve redução na proliferação do tumor dos animais dos grupos GE 100 e GE 200
da ordem de 39 e 43,5%, respectivamente, e um ligeiro aumento da sobrevida dos animais do grupo GE
100 em cerca de três dias, comparado ao grupo controle. Conclusão: o extrato alcoólico do cipó de
Uncaria tomentosa exerceu ação antiproliferativa do TAE, de forma estatisticamente significativa e
dose dependente. Porém, nas doses e vias mencionadas o extrato não aumentou de forma significativa
a sobrevida dos animais.
DESCRITORES: Neoplasias, Carcinoma de Ehrlich, Plantas Medicinais
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Correspondence:
Raelson Rodrigues Miranda
Travessa Timbó, 1568. Residencial Itatins. Apto. 408, Pedreira.
Belém, Pará. CEP: 66085-654.
Tel.: + 55 91 32469516.
22
ARTIGO ORIGINAL
MORFOLOGIA FACIAL DE PORTADORES DE FISSURA COMPLETA UNILATERAL DO
LÁBIO E PALATO: UM ESTUDO CEFALOMÉTRICO 1
PALATE: A CEPHALOMETRIC STUDY
Mariana Carvalho da COSTA 2, Renata de Oliveira SANTOS2 e Antonio David Corrêa NORMANDO3
RESUMO
Objetivo: analisar a morfologia facial de indivíduos portadores de fissura de lábio e palato unilateral
completa. Método: o perfil facial de 25 indivíduos portadores de fissura transforame incisivo unilateral
completo (grupo experimental), operados de lábio e palato convencionalmente, residentes em BelémPa, foi comparado, através do exame cefalométrico obtido através de telerradiografias em norma
lateral da cabeça, com a face de 25 indivíduos (grupo controle) não fissurados, escolhidos
aleatoriamente, e pareados ao grupo fissurado quanto ao sexo e a idade. A análise comparativa foi
realizada entre os grupos foram examinadas através do teste t de Student ao nível de 95% de confiança.
Resultados: as análises cefalométricas dos dois grupos revelaram uma morfologia facial
significativamente diferente entre os mesmos. No grupo fissurado, a maxila apresentou-se mais retroposta
e menor. Como conseqüência, o terço médio da face apresentou uma marcante retrusão, que associada
à severa inclinação palatina dos incisivos superiores agravaram o quadro de retrusão do arco dentário
superior. Os incisivos inferiores apresentaram inclinação lingual, ocasionada por mudanças adaptativas
em sua posição. A mandíbula, por sua vez, era semelhante entre os dois grupos, no que concerne ao
seu tamanho e posição ântero-posterior. Entretanto, um padrão mais vertical da face foi observado
no grupo fissurado. Conclusão: a morfologia facial do portador de fissura completa unilateral de
lábio e palato exibe diferenças marcantes quando comparada à um grupo de indivíduos não fissurados.
DESCRITORES: fissura de lábio e palato; cefalometria; padrão dento-facial.
INTRODUÇÃO
As fissuras unilaterais completas que
envolvem o lábio e o palato, classificadas como fissuras transforame incisivo unilateral - alcançam
uma freqüência de 33% dentre as fissuras que
acometem o homem¹. Essa anomalia ocasiona um
grave comprometimento morfológico que atinge,
unilateralmente, o lábio superior, processo alveolar,
rompe o assoalho nasal, atravessa o forame incisivo,
atinge o palato e alcança a úvula.
As cirurgias plásticas restauradoras,
executadas para fechamento do lábio e/ou palato
são extremamente importantes para restabelecer
1
Trabalho realizado na Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará.
Cirurgiãs-dentistas pela Universidade Federal do Pará, alunas do curso de especialização em Ortodontia da Associação
Brasileira de Odontologia- Pará (ABO-PA).
3
Professor da disciplina de Ortodontia do Curso de Odontologia da UFPA; Coordenador do Curso de Especialização em
Ortodontia da ABO-PA Especialista em Ortodontia pela PROFIS – USP/Bauru; Mestre em Clínica Integrada pela Faculdade
de Odontologia da USP e Doutorando em Odontologia- Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da UERJ.
2
23
estética e a função, sendo primordiais para o
processo de reabilitação. Contudo, essas cirurgias
podem interferir no crescimento da maxila ou
mandíbula, trazendo, como conseqüências, seqüelas
na morfologia da face.
Estudos cefalométricos têm mostrado que
existem diferenças nas relações faciais dos
indivíduos fissurados e não fissurados. Estas
diferenças podem ser atribuídas ao: manuseio
cirúrgico do lábio e/ou palato, mudanças funcionais
resultando na presença mecânica da fissura, padrão
genético ou a combinação desses fatores¹, ². Além
do que diferentes tratamentos, técnicas e épocas
cirúrgicas, experiência e habilidade do cirurgião são
variáveis que também influenciam neste
desenvolvimento³.
De acordo com alguns autores², 4, 5, 6, 7, nos
indivíduos fissurados não-operados, a maxila
encontra-se projetada anteriormente. As causas
relacionadas à essa protrusão são: ausência das
forças funcionais normais que são produzidas pela
musculatura peribucal e continuidade dos tecidos,
pressão da língua anteriorizando a estrutura dentária
e o alvéolo anterior e a pressão do lábio anormal
que não são capazes de equilibrar esta força.
Somando-se a isso, a continuidade do músculo
orbicular, responsável pela estabilidade do arco
dentário, está ausente nestes indivíduos.
A morfologia e a posição espacial, tanto
da maxila quanto da mandíbula, nos indivíduos
fissurados operados, apresentam diferenças
significativas quando comparados a indivíduos
não fissurados. As alterações do crescimento da
maxila possuem fundamental influência nos planos
horizontal, transversal e vertical da face fissurada.
A face fissurada apresenta um limitado
crescimento ântero-posterior, configurando um
tamanho menor e uma retroposição em relação à
base do crânio 7. Além disso, um insuficiente
crescimento vertical da maxila, confere a esta
estrutura uma colocação póstero-superior e um
palato raso e estreito4, 8.
A mandíbula, embora não seja o sítio da
lesão, apresenta alterações morfológicas e espaciais
inerentes à presença da fissura e que não sofrem
alterações das cirurgias reparadoras¹, ³, 9, 10, ¹¹. De
acordo com a literatura, os fissurados, independente
do tipo de fissura, apresentam um tamanho reduzido
24
da mandíbula em relação ao grupo não fissurado,
portador de oclusão normal, quando examinados
numa idade adulta¹, ¹², portanto, as características
mandibulares obedecem a um padrão morfogenético
pré-determinado, ligado à fissura9, 10, ¹¹.
A posição mais posteriorizada da mandíbula
que interligada ao corpo e/ou ramo mandibulares
menores e um ângulo goníaco mais aberto
estabelece um padrão de crescimento
predominantemente vertical e uma altura facial
ântero-inferior aumentada, que mesmo compensada
por uma maxila verticalmente menor, ainda
proporciona ao fissurado de palato uma face
alongada¹, ³, 4, 8, 10, ¹¹.
A relação entre as bases ósseas apicais,
apesar de incrementada pelo posicionamento
vertical da mandíbula, não impede uma
desagradável retrusão do terço médio da face,
criando uma relação deficiente entre as bases
ósseas¹¹ - 15 , sendo evidenciada de forma
inversamente proporcional à idade do paciente.
Entre os arcos dentários ocorre uma
retrusão severa dos incisivos superiores e moderada
dos inferiores, levando ao cruzamento anterior da
mordida, devido ao aumento da tensão do lábio,
após a queiloplastia primária7, ¹¹.
Apesar de vários artigos compararem o
padrão facial de fissurados com indivíduos não
fissurados portadores de oclusão dentária normal,
não existem informações na literatura sobre as
diferenças entre a morfologia facial de pacientes
fissurados comparados a uma amostra aleatória, de
indivíduos não fissurados, portadores dos mais
diferentes tipos morfológicos de má oclusão. Essa
avaliação comparativa parece mais adequada para
se avaliar os efeitos inerentes à presença da fissura,
somados à terapêutica cirúrgica necessária para a
reabilitação do paciente, visto que a ocorrência de
oclusão normal é fato pouco comum em uma
amostra aleatória, seja de indivíduos não fissurados
ou fissurados.
OBJETIVO
Analisar o padrão morfológico da face de
fissurados unilateral de lábio e palato operados,
convencionalmente, e compará-lo à face de
indivíduos não fissurados.
MÉTODO
Casuística
A amostra utilizada neste estudo foi
composta por 50 indivíduos de ambos os sexos,
sendo 25 indivíduos portadores de fissura
transforame incisivo unilateral, operados de lábio
e palato, e 25 indivíduos não fissurados (grupo
controle), escolhidos aleatoriamente, pareados
quanto ao sexo e idade ao grupo fissurado. Não
foi possível estabelecer com exatidão as épocas
cirúrgicas, o desconhecimento da idade no
momento das cirurgias reparadoras, bem como,
a verificação da influência da habilidade,
experiência e técnica do cirurgião, além da
quantidade de intervenções cirúrgicas que os
indivíduos fissurados haviam se submetido
durante toda a vida. Nenhum indivíduo, de ambos
os grupos, recebeu tratamento ortodôntico
prévio. A faixa etária da amostra variou de 12 a
29 anos, composta por 17 homens e 8 mulheres
em cada grupo. A idade mínima estabelecida foi
de 12 anos para mulheres e 14 anos para os
homens.
Termo de consentimento livre e esclarecido
foi entregue a cada participante, fornecendo
autorização para a divulgação dos dados obtidos.
E autorização da Comissão de Bioética do Curso
de Odontologia da Universidade Federal do Pará,
de acordo com a Resolução 196/96 do Ministério
da Saúde, reconhecendo a validade técnica e
científica da pesquisa através do parecer nº 029/
2004.
Procedimento
Utilizou-se a cefalometria, derivada a partir
da telerradiografia da cabeça em norma lateral. O
desenho anatômico e os pontos cefalométricos
(Figura 1) foram traçados sobre uma folha de papel
de acetato transparente tipo “ultraphan”, adaptado
sobre cada película radiográfica. Posteriormente,
o cefalograma foi examinado por um ortodontista
para checar a sua exatidão.
Após a demarcação dos pontos
cefalométricos, os mesmos foram digitalizados em
uma mesa digitalizadora (Kye - Genius, 1812 series)
acoplada a um microcomputador. A leitura das
medidas foi obtida por um software SMTC
(Sistema de Medidas e Traçados Cefalométricos),
através do qual fez-se a leitura das medidas
angulares e lineares organizadas da seguinte maneira:
medidas angulares: Gn.SN; GoGn.SN; NAP; SNA;
SNB; ANB; 1.NA. Medidas lineares: Afai (ENAMe); CoA; CoGn; 1.PP; ANL; 1.NB; Dif. MM;
1-NA; 1-NB; IMPA.
Erro do método
O erro sistemático do método foi
examinado, replicando-se as medidas em 20
radiografias escolhidas aleatoriamente. As medidas
foram comparadas através do teste “t” pareado,
ao nível de 5%.
Análise estatística
Os resultados foram estatisticamente
analisados no computador, usando o programa
BioEstat 4.0. Inicialmente procedeu-se a análise de
distribuição normal dos dados amostrais, através
do teste D´Agostino-Pearson. Para cada grandeza
cefalométrica obtiveram-se as médias, desvios
padrões e o valor p para a comparação intergrupos. Para os grupos de dados com distribuição
normal a diferença das médias entre o grupo
fissurado e deste com as amostras normais não
fissuradas foi obtido através do teste “t” de Student
para amostras independentes. As amostras com
distribuição anormal foram comparadas através do
teste não paramétrico de Mann-Whitney. O nível
de probabilidade de erro, em ambos os testes
utilizados foi de 5%.
25
Figura 1: Pontos cefalométricos e linhas de referência utilizados para
obtenção das grandezas cefalométricas examinadas.
RESULTADOS
Os resultados obtidos para a avaliação do
erro do método revelaram que apenas o ângulo 1.NB
(p=0,03) revelou-se com diferença estatisticamente
significante entre a 1ª e a 2ª medida.
26
Os resultados cefalométricos obtidos foram
analisados de acordo com o objetivo da grandeza
cefalométrica utilizada e estão expostos no quadro
1.
Quadro 1 - Médias (X), Desvios-Padrão (DP), diferença das médias e valor p para as medidas obtidas
no grupo fissurado e não fissurado.
FISSURADO
(n=25)
NÃO FISSURADO
(n=25)
Grandezas cefalométricas
X
DP
X
DP
Dif. das
medias
Valor p
Gn.SN
68,63
4,39
66,33
3,65
2,3
0,04 (*)
GoGn.SN
33,78
6,21
29,49
6,33
4,29
0,05 (*)
Afai
69,75
7,21
67,66
7,34
2,09
0,31 (ns)
NAP
2,21
9,23
5,80
5,81
-3,59
0,10 (ns)
SNA
79,86
5,03
82,72
4,64
-2,86
0,04 (*)
SNB
78,53
3,38
78,96
3,90
-0,43
0,67 (ns)
ANB
1,32
4,00
3,75
2,32
-2,43
0,01 (*)
CoA
89,38
6,27
95,10
4,99
-5,72
0,00 (**)
CoGn
118,35
7,60
120,71
8,97
-2,36
0,32 (ns)
Dif. MM
28,98
6,78
25,60
7,02
3,38
0,09 (ns)
1.NA
15,72
9,90
22,89
6,64
-7,17
0,00 (**)
1-NA
3,46
3,41
5,03
2,27
-1,57
0,06 (ns)
1.PP
104,95
10,84
112,48
7,96
-7,53
0,00 (**)
1.NB
21,52
7,52
24,34
7,20
-2,82
0,18 (ns)
1-NB
5,88
2,47
5,32
2,13
0,56
0,39 (ns)
IMPA
87,17
7,04
93,97
8,47
-6,80
0,00 (**)
Direção de crescimento
Relação Max.-mandibular
Padrão dentário
(ns) – não significante, (*) – p<= 0.05, (**) – p<= 0.01.
DISCUSSÃO
Direção do crescimento facial
Na avaliação da orientação do crescimento
facial, os resultados demonstraram que houve
diferenças significantes nos ângulos Gn.SN e
GoGn.SN, os quais se mostraram suavemente
maiores no grupo fissurado comparado com o não
fissurado (Quadro I). O aumento no valor destes
ângulos confirma o padrão de crescimento da face
do fissurado predominantemente vertical (figuras 2
e 3) e amplamente encontrado na literatura¹, ³, 7, 10,
¹¹.
O presente estudo também apresentou
aumento na altura do terço inferior da face do grupo
fissurado (69,75 mm) quando comparado ao grupo
controle (67,66 mm). Contudo, esta diferença de
2,09 mm não alcançou significância estatística
(Quadro 1).
Relação maxilo-mandibular
Na avaliação da relação das bases apicais,
os resultados obtidos demonstraram diferenças
significantes estatisticamente no posicionamento
maxilar em relação à base do crânio, no seu
comprimento efetivo e na relação espacial maxilo-
27
mandibular. Observa-se assim, uma retrusão maxilar
pela severa redução do ângulo ANB e SNA, bem
como diminuição de aproximadamente 6 mm no
comprimento maxilar do grupo fissurado quando
comparado ao grupo controle (Quadro 1).
Comprometendo, dessa forma, a aparência facial,
conferindo a estes pacientes padrão facial côncavo,
tipo III (Figura 3) .
A convexidade facial, embora mostre uma
tendência à concavidade no grupo fissurado, com
diferença média de 3,59° menor do que o grupo
não fissurado, este valor não alcançou diferença
estatisticamente significante (Quadro 1).
A dimensão da maxila (Co-A), obtida para
o grupo experimental, atesta discrepância no sentido
ântero-posterior. Esta diferença foi de 5,72 mm
menor no grupo fissurado, conferindo valor
estatisticamente significante (p=0.00). Alteração esta,
que configura ao terço médio da face uma marcante
retrusão, atribuída às cirurgias plásticas reparadoras
e amplamente citadas na literatura como padrão
marcante da face fissurada³, 4, 8, ¹¹, 13-17.
A relação maxilo-mandibular evidenciou,
basicamente, os resultados já revelados para a maxila.
Nas comparações com o grupo não fissurado,
observou-se um ângulo ANB menor no grupo
fissurado (-2,43°). Apesar da não significância
estatística em relação ao diferencial maxilo-mandibular,
observou-se pela comparação das médias obtidas,
uma discreta tendência de maior agravamento da
relação no grupo fissurado, em 3, 38 mm..
Em relação à mandíbula, nenhuma das
grandezas cefalométricas, quer seja linear ou angular
exibiu diferença estatisticamente significante entre
os grupos fissurado e não fissurado (Quadro 1).
Concordando com o estudo prévio de Almeida,
Capelozza Filho4. Contudo, os resultados desses
estudos não corroboram com os dados do estudo
de Silva Filho et al.¹², que observaram uma
diferença significante no comprimento mandibular
de 4,78 mm menor em relação ao padrão
normativo. Deve-se ressaltar entretanto que o grupo
controle entre esses estudo diferem quanto à
seleção das características oclusais.
Silva Filho et al. 10 concluíram que as
cirurgias reparadoras precoces de lábio e/ou palato
não induzem alterações clinicamente importantes na
morfologia e posição espacial mandibular. Dessa
forma, mostrando que as alterações presentes eram
partes das características morfológicas craniofaciais
28
dos fissurados inerentes à fissura e pouco
influenciável pelos procedimentos cirúrgicos
instituídos. Esses resultados compatibilizam-se com
o do presente estudo, corroborando os trabalhos
de Ross3, Silva Filho et al.¹, ¹², Normando et al.¹.
Na amostra utilizada não foi possível
estabelecer com exatidão as épocas cirúrgicas, o
desconhecimento da idade no momento das
cirurgias reparadoras, bem como, a verificação da
influência da habilidade, experiência e técnica do
cirurgião, além da quantidade de intervenções
cirúrgicas que os indivíduos fissurados se
submeteram, os quais são fatores de variação na
determinação da morfologia crânio-facial.
Padrão dentário
No que se refere aos incisivos superiores,
os resultados demonstram que os mesmos
apresentam-se com severa inclinação palatina,
representada pelas diferenças significantes
estatisticamente dos ângulos 1.NA e 1.PP (Quadro
1, figura 2).
Figura 2: Superposição dos cefalogramas médios,
representativos dos grupos fissurado (vermelho) e não fissurado
(preto). Observa-se, nos indivíduos fissurados, uma nítida
retrusão do terço médio e um alongamento da face.
Quanto aos incisivos inferiores, não
apresentaram diferenças significantes no seu
posicionamento entre os grupos comparados
quando examinados pelas medidas 1-NB. A medida
angular 1.NB deve ser levada em consideração com
ressalvas neste estudo, pois esta foi a única medida
cujo o erro do método (diferença entre a 1ª e 2ª
medidas) foi estatisticamente significante, levandose em consideração para a mesma análise o ângulo
IMPA o qual mostrou-se estatisticamente diferente
entre os grupos fissurado e controle, indicando,
deste modo, em uma inclinação lingual dos incisivos
inferiores no grupo fissurado (IMPA= 87,17°), já
que os indivíduos fissurados são classe III e tendem
a apresentar uma compensação dos incisivos
inferiores. Concordando com estudos de Ross3 e
Lisson et al.7.
CONCLUSÕES
Os resultados obtidos através da análise
cefalométrica comparativa entre os grupos fissurado
trans-forame incisivo e não fissurado permitem
concluir que:
- O padrão dento-facial dos pacientes fissurados
apresentou uma severa retrusão do terço médio,
associada a redução ântero-posterior do
comprimento maxilar, juntamente com a
inclinação palatina dos incisivos superiores.
- A mandíbula não apresentou alterações no
tamanho e posição no sentido ântero-posterior,
entretanto apresentou-se deslocada para baixo,
conferindo uma face mais alongada ao fissurado.
Os incisivos inferiores, por sua vez, mostraram
inclinação lingual.
Figura 3- Perfil facial de um indivíduo fissurado unilateral
de lábio e palato, adulto. Observa-se a retroposição da
maxila, conferindo uma face côncava, associada a uma face
alongada.
SUMMARY
PALATE: A CEPHALOMETRIC STUDY.
Mariana Carvalho da COSTA, Renata de Oliveira SANTOS, Antonio David Corrêa NORMANDO
Objective: to evaluate the dento-facial pattern of complete unilateral cleft lip and palate subjects. Material
and Methods: 25 operated complete cleft lip and palate individuals (experimental group) were compared
through cephalometric lateral radiographies to 25 non cleft subjects (control group) chosen randomly
29
and matched to sex and age to the cleft group. Student’s t test (p<0.05) was used to make statistical
comparison between the cleft and non-cleft groups. Results: the cleft face showed a maxillary
retroposiotioning associated to a smaller length. The midface showed a severe retropositioning which
associated to severe palatine inclination of the upper incisors increased the upper dental arch retrusion.
The lower incisors showed a lingual inclination, caused by adaptive changes in their positions. Mandibular
dimension and horizontal position were similar between the two groups, with no significant difference.
A more vertical pattern of the face was observed in the cleft group. Conclusion: the cleft face displayed
significant changes when compared to a group of non-cleft subjects.
Key words: cleft lip and palate; cephalometrics; facial analysis
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30
Endereços para correspondência:
Antonio David Corrêa Normando
Boaventura da Silva, nº 567, aptº 1201 Bairro: Umarizal.
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ARTIGO ORIGINAL
DOENÇA DE PAGET - ENFOQUE ATUALIZADO COM ÊNFASE NA ELABORAÇÃO DE
UM CORRETO DIAGNÓSTICO1
PAGET´S DISEASE - UPDATED FOCUS EMPHASIZING THE DEVELOPMENT OF A CORRECT
DIAGNOSIS
Luciana Dias ALVARES2 e Mauro José FONTELLES3
RESUMO
Objetivo: a Doença de Paget, uma desordem focal da remodelação óssea, é caracterizada por uma
excessiva reabsorção seguida de intensa neoformação do osso afetado, apresentando um importante
componente genético com evidências de heterogeneidade. De achado geralmente ocasional, típica da
idade adulta e de tratamento variável, a doença é capaz de afetar vários ossos, simultaneamente, e
provocar profundas deformidades, necessitando, portanto, de novos estudos com o intuito de esclarecer
o seu diagnóstico, uma vez que os sintomas nem sempre são elucidativos. Assim, o presente trabalho
objetivou realizar um estudo de atualização da etiologia e dos aspectos clínicos da doença, com a
finalidade de fornecer dados que subsidiem a escolha dos métodos adequados para a realização de um
correto diagnóstico. Método: procedeu-se a uma extensa busca na Internet e na base de dados
internacionais Medline e LILACS, abrangendo os periódicos científicos publicados no período 2000 a
2008, dos quais foram selecionados, para revisão bibliográfica, aqueles mais importantes e de maior
rigor científico acerca desta doença. Livros publicados no mesmo período também foram consultados.
Conclusões: o diagnóstico, geralmente, encontra-se alicerçado nos aspectos clínicos, radiográficos,
bioquímicos, genéticos e histológicos, sendo os métodos por imagem os de mais fácil obtenção, com
ênfase para a radiografia convencional, em razão do baixo custo e de sua especificidade, e para a
cintilografia de corpo inteiro como método de escolha para rastreamento de lesões suspeitas, devido
a sua alta sensibilidade.
DESCRITORES: Doença de Paget, osteíte deformante, remodelação óssea.
INTRODUÇÃO
A Doença de Paget, uma afecção crônica
do tecido ósseo, tem sua descoberta atribuída a
Sir James Paget, um cirurgião inglês que, pela
primeira vez, descreveu o seu curso clínico, em
18771. Caracterizada por uma desordem localizada
da remodelação óssea, que começa, tipicamente,
a partir de uma excessiva reabsorção seguida de
uma intensa neoformação do osso afetado, a doença
1
Trabalho realizado na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará (UFPA).
Cirurgiã Dentista, Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia & Estomatologia pela Faculdade de Odontologia
São Leopoldo Mandic, Campinas-SP. Aluna do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Federal do Pará –
UFPA.
3
TCBC - Doutor em Cirurgia do Trauma. Coordenador do Núcleo de Assessoria em Bioestatística e superintendente de
pesquisa da Universidade da Amazônia – UNAMA. Professor de Anatomia Topográfica do Instituto de Ciências Biológicas
da UFPA.
2
33
foi originalmente denominada como osteíte
deformante, uma vez que era considerada uma
inflamação crônica do tecido ósseo acometido, com
o osso neoformado apresentando-se fragilizado, de
aspecto hipertrófico, menos compacto, mais
vascularizado e mais suscetível a deformidades e a
fraturas, quando comparado ao osso normal2,3,4.
De evolução crônica e com sintomatologia
variada, fato este que dificulta o diagnóstico, a
Doença de Paget é mais comum em homens e
acomete, principalmente, os pacientes de idade mais
avançada, correspondendo a mais freqüente
desordem óssea depois da osteoporose e do
mieloma múltiplo, especialmente em parte da
Europa e da América do Norte, onde cerca de 4%
da população com mais de 40 anos é afetada, com
estimativa de afecção de uma em cada três milhões
de pessoas 1,2,5. Com distribuição geográfica
variável, é mais comum na Inglaterra, nos Estados
Unidos, na Austrália e Nova Zelândia, e mais rara
na Escandinávia, Ásia, África, Índia e Japão. No
Brasil, a doença é predominante em pacientes com
descendência européia.
A correlação entre os resultados obtidos
através dos exames por imagens, aliados aos
resultados de outros exames complementares, deve
ser feita com o objetivo de elaborar um correto
diagnóstico da doença.
OBJETIVO
O presente trabalho objetivou realizar um
estudo de atualização sobre a etiologia e os aspectos
clínicos da Doença de Paget, com a finalidade de
fornecer dados que subsidiem a realização de um
correto diagnóstico.
MÉTODO
Para a realização do estudo procedeu-se a
uma extensa busca na rede mundial de
computadores (Internet) e nas bases de dados
internacionais Medline e LILACS, abrangendo os
periódicos científicos publicados sobre o assunto,
no período 2000 a 2008, dos quais foram
selecionados, para revisão bibliográfica, aqueles
mais importantes e de maior rigor científico acerca
desta doença. Livros especializados também foram
consultados.
34
REVISÃO DE LITERATURA
Etiologia e patogênese
A doença apresenta um importante
componente genético na sua patogênese, com
evidências de heterogeneidade, e muitas famílias,
onde foi herdada como padrão autossômico
dominante, já foram descritas. Várias teorias foram
propostas no intuito de elucidar sua etiologia,
entretanto, ainda não há um critério dominante, e
fatores genéticos, ambientais e virais têm sido
reconhecidos como possíveis causas do seu
aparecimento4,6,7,8. A história familiar encontra-se
presente em cerca de 15% dos pacientes, e parentes
em primeiro grau de pacientes acometidos
apresentam um risco sete vezes maior de
desenvolvê-la4,5,8,9.
Muitos estudos têm demonstrado a
existência de componentes genéticos na Doença de
Paget, a qual apresenta um padrão de herança
consistente com o modelo autossômico dominante,
com alta penetrância por volta da sexta década de
vida intra-uterina e, análises genéticas têm revelado
evidências de ligação ao cromossomo 18q21-22,
em algumas famílias examinadas5,10. O padrão de
herança em um grupo estudado foi consistente com
o modelo autossômico dominante de transmissão
da doença. O locus considerado forte candidato à
associação com este distúrbio encontra-se
localizado no cromossomo 5q35 11,12. O gene
SQSTM1, também conhecido como p-62, ou
sequestosomo 1, localizado no cromossomo 5q35, é uma proteína sinalizadora que parece estar
envolvida nos mecanismos patogênicos em razão
de causar o aumento da atividade
osteoclástica13,14,15,16.
Características Clínicas
As características clínicas da Doença de
Paget variam de acordo com os ossos afetados e
com a severidade das lesões. Como se trata de uma
doença crônica, os sinais e sintomas se desenvolvem
lentamente, sendo os mais freqüentes as dores
acentuadas nos ossos e nas articulações
acometidas, além de cefaléias constantes, que
ocorrem quando os ossos do crânio estão
comprometidos. As deformidades ósseas também
constituem um achado freqüente. Muitos pacientes
são assintomáticos, e descobrem a doença durante
um exame radiológico de rotina1,2,4,8. Entre os ossos
mais afetados estão os da pelve, as vértebras, os
fêmures, as tíbias, úmeros e os ossos do crânio17.
O acometimento das maxilas ocorre em torno de
17% dos casos, sendo estas, duas vezes mais
afetadas do que a mandíbula7,18.
A dor óssea é a queixa mais freqüente,
sendo relatada em até 80% dos pacientes. A
atividade anárquica dos osteoclastos e osteoblastos
é característica da doença, o que traz, como
conseqüência, uma reabsorção desordenada e
aumentada, em cerca de 10 a 20 vezes com relação
ao padrão normal, seguida por neoformação
excessiva do osso anômalo, o qual apresenta-se
pouco resistente18. Assim, três fases distintas da
doença podem ser identificadas: fase de reabsorção
inicial, ou estágio lítico; fase mista, caracterizada
pela lise acompanhada de reparação osteoblástica;
e fase esclerosante aposicional, ou de cicatrização.
Pode ocorrer hipervascularização óssea, o que
contribui para o desenvolvimento de alto débito
cardíaco em alguns pacientes19,20.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Considerando que os sintomas nem sempre
são elucidativos e podem apresentar um curso
bastante variado, a consecução de um correto
diagnóstico deve ser alicerçada na compilação dos
aspectos imaginológicos, bioquímicos, genéticos e
histopatológicos, aliados aos achados clínicos do
paciente. Portanto, os principais exames a serem
solicitados incluem:
Radiografia convencional
Os exames de diagnóstico por imagem
incluem radiografias das áreas afetadas e a
cintilografia óssea de corpo inteiro, com a
radiografia convencional representando o principal
método de diagnóstico, pois fornece imagens
características da doença, sendo que os aspectos
radiográficos dependem do estágio em que ela se
encontra. Na fase inicial, ou lítica, mais comumente
observada nos ossos longos e no crânio, o osso
apresenta áreas radiolúcidas com aspecto granular.
No crânio observam-se alterações características,
denominadas de osteoporose circunscrita, onde uma
ou mais áreas da calota craniana apresentam-se
com diminuição da densidade óssea (figura I).
Figura I. Radiografia lateral de crânio mostrando uma
ampla e bem circunscrita lesão lítica (setas) nos ossos
frontal e parietal - osteoporose circunscrita
(www.emedicine.com).
No estágio bifásico existe uma substituição
do trabeculado ósseo normal pelo osso pagetóide,
o que fornece uma imagem radiográfica
característica da Doença de Paget, tanto na calota
craniana quanto nas maxilas e na mandíbula. Na
calota craniana, a tábua interna torna-se fina e mais
esclerótica. Acima da díploe, múltiplas massas
radiopacas aparecem misturadas às áreas de
rarefação, com aspecto semelhante a “flocos de
algodão” (figura II). A fase de maturação é
caracterizada pelo aumento do crânio, de duas a
cinco vezes19.
Figura II. Radiografia lateral de crânio revelando múltiplas
áreas de osso esclerótico na calvária - aparência de “flocos
de algodão” (www.emedicine.com).
As radiografias constituem o método
considerado mais econômico, além de ser, na
maioria das situações, o instrumento pelo qual o
paciente descobre que é portador da doença20.
Entre as lesões que apresentam imagens
35
radiográficas com algum grau de semelhança com
a Doença de Paget, estão: o granuloma de células
gigantes, o osteossarcoma, o hiperparatireoidismo
e a displasia óssea florida7.
Cintilografia óssea
Tem como objetivo rastrear áreas suspeitas
de envolvimento, e, apesar de tratar-se de um
exame pouco específico, tem alta sensibilidade. O
escaneamento ósseo ajuda na identificação de
diferentes sítios de envolvimento na doença
poliostótica. A cintilografia acompanha a atividade
fisiológica da doença e pode monitorar o tratamento.
A forma poliostótica da doença muitas vezes pode
ser diferenciada de outras múltiplas lesões
metastáticas, embora, ocasionalmente, ocorram
dificuldades. Recomenda-se fazer uma correlação
radiográfica diante dessa situação. Além disso, o
diagnóstico de fratura ou sarcoma pode ser
desafiador, exigindo freqüentemente uma correlação
entre as modalidades diagnósticas2. As áreas
suspeitas devem ser avaliadas em seguida com
radiografias convencionais para proporcionar
informações a respeito de fraturas e lesões líticas8.
A cintilografia localiza o traçador tecnécio-99
(MDP-Tc 99) nas áreas que possuem maior fluxo
sanguíneo e maior taxa de formação óssea18.
Tomografia computadorizada (TC) e imagem
por ressonância magnética (IRM)
A TC e a IRM não são estritamente
necessárias para o diagnóstico da Doença de Paget.
Ambas são úteis na avaliação de complicações,
como nos casos de degeneração neoplásica,
anormalidades articulares, e envolvimento da coluna
espinal, com comprometimento neurológico. As
anormalidades articulares requerem tais exames
para delinear a extensão do envolvimento. Estes
exames também são úteis para diagnosticar e avaliar
complicações neurológicas, como a invaginação
basilar e a hidrocefalia. A estenose espinal e
envolvimento vertebral são melhor visualizadas na
TC ou na IRM. A TC providencia uma melhor
visualização da fossa posterior do crânio e dos
ossos em geral, enquanto a IRM fornece melhores
detalhes do encéfalo, da medula espinal, da cauda
eqüina e dos tecidos moles. Em alguns casos, a TC
é a modalidade de escolha para orientação da
biópsia, quando esta se faz necessária1,2.
36
Exames laboratoriais
Podem ser complementares e de diagnóstico
diferencial. Mesmo em estágios avançados da
doença, os níveis séricos de cálcio e fósforo
geralmente estão com valores normais. A maior
atividade da fosfatase alcalina é reconhecida como
uma característica marcante, embora não exclusiva,
da Doença de Paget, podendo estar elevada a
limites extremos. Essa importante isoenzima está
localizada na membrana plasmática dos
osteoblastos e mostra o número e a atividade dos
mesmos na doença, indicando, também, a
velocidade da formação óssea7,19,21.
Exame histopatológico
Biópsia do osso afetado pode ser
necessária, para efeito de diagnóstico, em casos
raros. Ela é indicada quando os resultados dos
exames por imagem e a avaliação dos marcadores
bioquímicos forem inconclusivos. Também pode ser
indicada para a avaliação de possível transformação
maligna. A principal característica histológica da
Doença de Paget é a arquitetura óssea anormal, e
suas três fases distintas podem estar presentes
separadamente, ou simultaneamente, no mesmo
osso. A primeira fase consiste em osteólise, que logo
é acompanhada por uma acelerada e aleatória
deposição de fragmentos ósseos, formando a
chamada fase mista. A fase final consiste em uma
acelerada formação osteoblástica, com um aumento
no número e na atividade dos osteoblastos. Esses
eventos resultam na gradual substituição da medula
óssea normal por tecido fibroso1. O padrão típico
encontrado no exame histopatológico é o de
“mosaico irregular”, com linhas de reversão próprias
das atividades osteoblástica e osteoclástica7,18.
TRATAMENTO
Ainda não há tratamento específico para a
Doença de Paget. Ela pode ser eficazmente tratada
elegendo-se os bisfosfonatos como o tratamento
de escolha 1,5. Nos últimos anos, houve um
substancial progresso com a descoberta de novos
e mais potentes medicamentos deste tipo19,23, sendo
o etidronato o primeiro bisfosfonato usado. A dose
preconizada é de 5mg/kg/dia (dose média: 400mg/
dia), por seis meses. Em geral, pacientes com muita
atividade da doença têm moderada melhora clínica
e bioquímica, e rápida recidiva após a interrupção
da medicação, com tendência a tornarem-se
resistentes depois de repetidos cursos da terapia.
Estudos histológicos do osso mostraram
osteomalácia em osso pagético e não-pagético,
após tratamento com 10 a 20mg por dia, mas não
com dose de 5mg/dia4,8. O etidronato deve ter seu
uso evitado por pacientes que apresentam
comprometimento de membros inferiores, em razão
do aumento do risco de fraturas, que podem
ocorrer pelo bloqueio da mineralização provocado
pelo medicamento (osteomalácia)20. O pamidronato
é 10 a 100 vezes mais potente que o etidronato,
induz à redução da remodelação óssea em 60% a
70% dos casos, e pode ser utilizado por via
parenteral na dose de 60mg, em uma única infusão,
em casos de pouca atividade da doença (fosfatase
alcalina duas a três vezes acima do valor máximo
normal). A dose máxima utilizada em um dia é de
90mg, diluída em soro glicosado ou fisiológico.
Efeitos colaterais podem surgir, tais como
hipercalcemia, febre, sintomas gripais e leucopenia
transitória. Esses sintomas são, também, comuns a
outros bisfosfonatos potentes, quando usados por
via intravenosa. O alendronato oral é mais efetivo
no tratamento da Doença de Paget do que o
etidronato, e pode ser usado na dose de 20 a 40mg/
dia, por seis meses. A normalização da fosfatase
alcalina também é mais freqüente nos pacientes
tratados com alendronato (63,4%) do que com o
etidronato (17%). O alendronato é bem tolerado e
não leva a anormalidades na mineralização,
mostrando-se superior a outras terapias, como o
etidronato e a calcitonina4,8,18. Outros bisfosfonatos,
como risedronato, ibandronato, clodronato e
zoledronato, também constituem opções eficazes.
O ácido zoledrônico (zoledronato) constitui uma
nova geração de bisfosfonato, pois apresenta uma
potencia maior, sendo 10 mil vezes mais potente
que o etidronato, e 100 vezes mais que o
pamidronato. Sua posologia é de 4 a 5mg, em
infusão única intravenosa.
Considera-se a remissão total da doença
quando são atingidos níveis normais dos
marcadores bioquímicos, como a fosfatase alcalina,
e remissão parcial quando há queda superior a 75%,
de três a seis meses após o início do tratamento. A
fosfatase alcalina deve ser dosada a cada três anos
após o curso da terapia, e um novo tratamento
deverá ser instituído quando voltar a se elevar, no
caso de normalização com o tratamento, ou quando
houver elevação de mais de 25% em relação ao
nível pós-tratamento8. Medidas sintomáticas são
adotadas como paliativo no controle da dor, como
a administração de analgésicos e antiinflamatórios
não-esteróides22.
CONCLUSÕES
Os métodos por imagem são os de mais fácil
obtenção, com ênfase para a radiografia
convencional em razão do baixo custo e de sua
especificidade e para a cintilografia de corpo inteiro
como método de escolha para rastreamento de
lesões suspeitas, devido a sua alta sensibilidade. Os
exames bioquímicos e histológicos são
complementares na obtenção do diagnóstico e o
tratamento é variável, incluindo terapia
medicamentosa com os bisfosfonatos e, em alguns
casos, a cirurgia. Vale ressaltar que nenhum
tratamento é totalmente eficaz e novos genes estão
sendo identificados, o que pode levar a uma melhor
compreensão da patogênese da doença e à
obtenção de um diagnóstico mais precoce, além de
um aprimoramento no tratamento.
SUMMARY
PAGET´S DISEASE - UPDATED FOCUS EMPHASIZING THE DEVELOPMENT OF A CORRECT
DIAGNOSIS
Luciana Dias ALVARES, Liliane VILLAR e Mauro José FONTELLES
Objective: The Paget’s disease, a disorder of focal bone remodeling is characterized by an excessive
absorption followed by intense neoformation of the affected bone, presenting an important genetic
component with evidence of heterogeneity. Usually found occasionally, typical of adulthood and variable
37
treatment, the disease is able to affect several bones, simultaneously, causing deep deformities, requiring,
therefore, further studies in order to clarify the diagnosis, since the symptoms are not always clear.
Therefore, this study aimed to update the etiology and clinical aspects of the disease, in order to provide
data that subsidize the choice of methods for the establishment of a correct diagnosis. Method: There
was research on the World Wide Web and the online databases Medline and LILACS, covering journals
published from 2000 to 2008, of which were selected for review the ones of most importance and
rigorous about this disease. Books published in the same period were also consulted. Conclusions: The
diagnosis, generally, is based on clinical, radiographic, biochemical, genetic and histological aspects,
and the methods of image are easier to obtain, with emphasis on conventional radiography because of
low cost and its specificity, and the whole body scintigraphy as a method of choice for tracking suspicious
lesions, due to its high sensitivity.
Keywords: Osteitis deformans, bone remodeling.
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Endereço para correspondência
Luciana Dias Alvares.
Rod. Arthur Bernardes, 1650. Qd. 13 Cs. 26.
CEP: 66825-000
Belém-Pará-Brasil
Telefones: (91)8819-1757, (91)3248-9233
39
40
ARTIGO ORIGINAL
PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM PACIENTES
DIABÉTICOS DO AMBULATÓRIO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS
BARRETO1
ARTERIAL HYPERTENSION PREVALENCE IN AMBULATORY OF “HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO”
Fernando Teiichi Costa OIKAWA2, André PAESE 2, Teiichi OIKAWA3 e Karla Sawada TODA4
RESUMO
Objetivo: verificar a prevalência de hipertensão arterial sistêmica HAS em pacientes diabéticos do
ambulatório de Endocrinologia do Hospital Universitário João de Barros Barreto em 2003. Método:
estudo transversal envolvendo cento e noventa e oito (198) prontuários de pacientes diabéticos com
HAS, selecionados de forma randomizada, com aplicação de ficha de protocolo para a coleta de
dados. Resultados: dos 198 pacientes estudados, 66,7% eram do sexo feminino, 51,0%, pardos,
predominando a faixa etária acima de 60 anos (57,6%); a prevalência de HAS foi de 55,5%. Conclusão:
a HAS aumenta de forma substancial o risco de complicações diabéticas macro e microvasculares,
tornando-se fundamental a instituição de adequado manejo e tratamento para o controle desta
nosologia.
DESCRITORES: prevalência, diabetes, hipertensão arterial sistêmica.
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) eleva
a mortalidade em diabéticos cerca de 7,2 vezes.
Estima-se que 30 a 75% das complicações do
diabetes mellitus (DM) possam ser atribuídas à
HA1. A incidência de HAS é cerca de 1,5 a 3 vezes
maior em diabéticos do que no restante em geral.
Por outro lado, o DM é 2,5 vezes mais freqüente
em hipertensos2. HAS e DM são fatores de risco
independentes para cardiopatias, nefropatias,
oftalmopatias e muitas outras doenças decorrentes
dos acometimentos macro e microvasculares 1,3.
A prevalência de DM tipo 2 aumenta com
a idade, obesidade, dislipidemia e história familiar
positiva, sendo fortemente associada com doença
cardiovascular DCV e HAS4,5,6,7. A prevalência
de HAS aumenta com a idade, sendo mais comum
em negros do que em brancos (38% versus
27%) e, em indivíduos abaixo de 50 anos,
predomina no sexo masculino; acima da referida
faixa etária, acomete, preferencialmente, o sexo
feminino 8.
Observa-se que a coexistência de HAS e
DM é mais freqüente em populações com baixo
poder sócio-econômico, índice de massa corporal
1
Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB)
Médico graduado pela Universidade Federal do Pará
3
Professor adjunto IV da Universidade Federal do Pará
4
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará
2
41
elevada (IMC) elevado e maior tempo de doença
pelo DM8,9.
Em pacientes diabéticos, a maior redução
na mortalidade cardiovascular ocorre com uma PA
diastólica de 80mmHg; deve-se, então, estabelecer
controle rígido da PA10,11. Logo, o tratamento antihipertensivo adequado provavelmente é mais
importante para reduzir os riscos cardiovasculares
do que o controle glicêmico no DM10,12,13.
O desenvolvimento de HAS em pacientes
diabéticos está relacionado com um aumento da
resistência vascular sistêmica, expansão de volume
e anormalidades no sistema renina-angiotensinaaldosterona e correlaciona-se com o aparecimento
de microalbuminúria persistente e progressão de
nefropatia diabética14,15,16.
Figura 2. Distribuição, por cor da pele, dos pacientes
diabéticos matriculados no serviço de Endocrinologia do
HUJBB, 2003.
Fonte: DAME/HUJBB
OBJETIVO
Verificar a prevalência de HAS em
diabéticos no ambulatório do serviço de
Endocrinologia do Hospital Universitário João de
Barros Barreto (HUJBB) no ano de 2003.
MÉTODO
Figura 3. Distribuição, por faixa etária (anos), dos
pacientes diabéticos matriculados no serviço de
Endocrinologia do HUJBB, 2003.
Fonte: DAME/HUJBB
Estudo do tipo transversal em pacientes
diabéticos matriculados no programa HIPERDIA
do HUJBB, entre janeiro a dezembro de 2003.
Estudados 198 pacientes, selecionados de forma
randomizada. Após a aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa do HUJBB, iniciou-se coleta de
dados no Departamento de Arquivo Médico e
Estatístico (DAME) através da aplicação de ficha
de protocolo. Utilizou-se Microsoft Excel 2000
para a construção dos gráficos.
Figura 4. Prevalência de hipertensão arterial sistêmica
nos pacientes diabéticos matriculados no serviço de
Endocrinologia do HUJBB, 2003.
Fonte: DAME /HUJBB
RESULTADOS
DISCUSSÃO
Figura 1. Distribuição, por sexo, dos pacientes diabéticos
matriculados no serviço de Endocrinologia do HUJBB,
2003.
Fonte: DAME/HUJBB
42
Este estudo revelou prevalência de HAS em
55,5% da amostra, encontrando-se na mesma
média identificada em outros estudos2.
Tem-se que 66,7% da amostra são do sexo
feminino e 33,3%, do sexo masculino, o que está
de acordo com a literatura, a qual relata a
prevalência geral mais alta de HAS em mulheres a
partir dos 50 anos, acometendo 65,0% da
população geral na faixa etária de 65 a 74 anos de
idade5,6; encontrou-se, no presente estudo, uma
média de idade superior a 50 anos.
Na distribuição por cor da pele, observase prevalência de pardos em 51,0% da amostra,
refletindo a grande miscigenação presente na região.
De acordo com a literatura, os indivíduos da raça
negra possuem maior prevalência de HAS em
comparação com indivíduos da raça branca16.
A HAS se manteve dentro dos limites a
serem alcançados em 23,3%, onde se mostra
discrepante com a literatura, a qual relata uma taxa
de controle adequado em torno de 50% dos
pacientes tratados1. Credita-se isso, possivelmente,
ao fato de que o baixo nível sócio-econômico, o
intervalo longo entre as consultas e o excessivo
número de pacientes prejudique a resposta do
paciente quanto à assimilação das informações
necessárias para o tratamento correto da sua
doença. No estudo UKPDS, tem-se que a cada
10mmHg de redução da PA média do diabético e
hipertenso, o risco geral de complicações cai em
12,0%, a mortalidade em 15,0%, a incidência de
infarto agudo do miocárdio (cardiopatias) em 11,0%
e de complicações microvasculares em 13,0%1.
As revisões técnicas da ADA sobre
exercícios em pacientes diabéticos têm sumarizado
o valor do exercício no plano de conduta do
DM 17,18,19 . Tem-se mostrado que exercícios
regulares melhoram o controle da glicemia, reduzem
os fatores de risco cardiovascular, contribuem para
perda de peso e melhoram o bem-estar18,20. Além
disso, exercícios regulares podem prevenir DM tipo
2 em indivíduos de alto risco18,19. Assim, torna-se
fundamental estimular mudanças nos hábitos de vida
deletérios dos pacientes, tal como sedentarismo e
alimentação inadequada.
A DCV é, atualmente, a principal causa de
morbidade e mortalidade em pacientes diabéticos.
As principais causas de morte por DCV primária
são: infarto agudo do miocárdio, morte cardíaca
súbita, doença arterial coronariana e acidente
vascular cerebral21.
Dentre os prontuários analisados nesta
pesquisa, baseado nos antecedentes pessoais,
encontrou-se percentagem de cardiopatas igual a
11,6%, a qual não pode ser considerada em toda
sua relevância, haja visto que grande parte 0dos
casos de DCV em diabéticos tem padrão
subclínico.
CONCLUSÃO
Devido a HAS aumentar de forma
substancial o risco para complicações diabéticas
macro e microvasculares, torna-se fundamental a
instituição de adequado manejo e tratamento para
o controle desta nosologia.
SUMMARY
ARTERIAL HYPERTENSION PREVALENCE IN AMBULATORY OF “HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO”
Fernando Teiichi Costa OIKAWA, André PAESE, Teiichi OIKAWA e Karla Sawada TODA
Objective: to verify the prevalence of hypertension in diabetics patientes that were attended in the
endocrinology ambulatory from”Hospital Universitário Joao de Barros Barreto” in 2003. Method: a
transversal study of prevalence based ond data collected by the Departament of Statistics and Medical
Archives of the hospital. One hundred ninety eight (198) patients were randomly selected. Results:of
the 198 patients studied, 66.7% were female and 51.0% brown, mainly the age above 60 years (57.6%).
The prevalence of hypertension was 55.5%. Conclusion: The hypertension increases a substantial
risk of the macro and microvascular diabetic complications, becoming fundamental the institution of
proper management and treatment to control this disease.
KEY WORDS: prevalence, diabetes, Hypertension.
43
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Care, v. 1, n. 2, p. 5-12, jul/ago. 2003.
ENDEREÇOS PARA CORRESPONDÊNCIATeiichi Oikawa
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44
ARTIGO ORIGINAL
MEDOS, ATITUDES E CONVICÇÕES DE ESTUDANTES DE MEDICINA DE
UNIVERSIDADE PÚBLICA DA REGIÃO NORTE, PERANTE AS DOENÇAS E A MORTE1
FEARS, ATTITUDES AND CONVICTIONS OF THE MEDICINE STUDENTS OF A PUBLIC
UNIVERSITY IN THE NORTH REGION BEFORE DISEASES AND DEATH
Nara Macedo Botelho BRITO2, Thaís Kataoka HOMMA3, Fabrícia Sarmento DOS SANTOS3, Fabíola de Arruda
BASTOS3 e Joana Paula Pantoja Serrão FILGUEIRA3
RESUMO
Objetivo: identificar possíveis atitudes, medos e dificuldades apresentados por estudantes de medicina
de uma universidade pública da região norte. Método: aplicado questionário padronizado “Escalas
de atitudes perante a doença” (EAPD) a 240 alunos do Curso de Medicina da Universidade do Estado
do Pará (UEPA), período de outubro 2006/março de 2007. Resultados: verificou-se que todos os
alunos entrevistados demonstraram algum tipo de preocupação com a sua saúde e que, dentre os itens
pesquisados, as escalas que obtiveram uma maior pontuação se referem à “preocupação com o
adoecer” e com “os hábitos de saúde”, não havendo diferença estatística entre as séries pesquisadas.
Conclusão: tais resultados indicam que se torna importante uma maior preocupação pela obtenção
de um melhor equilíbrio entre aspectos informativos e formativos, que ocorrem durante o curso, com
a finalidade de maior humanização na formação médica, tornando-os mais aptos a lidar com a morte
e com as doenças em geral.
DESCRITORES: doenças, Medicina, morte, estresse, hipocondria.
INTRODUÇÃO
O caminho de formação do futuro médico
é extenso e difícil. São seis anos de conhecimentos,
habilidades e atitudes a serem desenvolvidos, numa
convivência quase integral com colegas e
professores, em novos e diferentes ambientes de
aprendizagem. 1
Independentemente das estruturas das
diferentes escolas médicas, estudos realizados em
vários países indicam que estudantes de Medicina
estão expostos durante sua formação acadêmica a
diversas situações geradoras de estresse. 1,2,3,4,5
O jovem estudante de Medicina convive, muitas
vezes, com a ruptura da idealização do curso, ao mesmo
tempo, vai vivendo uma gradual conscientização dos
problemas da profissão médica. 3
Logo ao iniciar o curso médico, defrontase com a morte pelo contato com cadáveres na
disciplina de anatomia. Diversos autores referem
que o manuseio e a dissecação dos cadáveres, além
de ser um meio de aprendizado de anatomia, seria
um ato simbólico carregado de significado
emocional e constituiria um ritual solene de iniciação
médica que, sucessivamente, coloca o estudante à
prova, integrando dialeticamente vida e morte. 5,6,7
1
Trabalho realizado na Universidade do Estado do Pará (UEPA).
Profª. Drª. Adjunta da Disciplina Metodologia Científica do Curso de Medicina da UEPA.
3
Graduandas do Curso de Medicina da UEPA.
2
45
No decorrer do curso, o aluno passa a ter
convívio direto e concreto com pacientes
portadores de todos os tipos de doenças e de
prognósticos ruins, expondo-os a situações que
podem desencadear vivências emocionais intensas,
3,4,5
fazendo-o vivenciar momentos de dor em
intensidade e freqüência variáveis pelo contato mais
usual com o sofrimento e a morte, que o levariam a
uma maior necessidade de “metabolização” da dor
física e mental decorrentes das experiências da
carreira profissional. 3
Junto à isso, ainda existem todas as crenças
acumuladas no ideário da sociedade e reforçadas
por aqueles que vivem próximo ao jovem estudante,
colocando-o numa posição delicada e, por vezes,
insustentável. É preciso salvar pessoas, tolerar
frustrações, assumir uma postura, muitas vezes, de
negação da morte. 3
O despreparo do estudante para lidar com
estas situações pode trazer repercussões
importantes em seu desempenho acadêmico, em sua
saúde e em seu bem-estar psicossocial. 2
Em relação aos mecanismos utilizados para
lidar com essas crises e conflitos, um estudo
realizado detectou que os profissionais de saúde
utilizavam, em uma proporção duas vezes superior
à dos controles, os mecanismos de reações
hipocondríacas, auto-agressão e formação reativa;
além disso, alguns pareciam ter uma espécie de fobia
a procurar ajuda. 8
Dentre esses mecanismos, destaca-se a
manifestação hipocondríaca, levando-o a ter uma
convicção patológica de que está doente. Na maior
parte das vezes, é de caráter transitório, mas, faz
com que o estudante confronte sua própria
mortalidade e, conseqüentemente, com a
experiência do valor da própria vida. 9
A despeito da enorme projeção alcançada
pelo assunto em anos recentes, os sentimentos e
atitudes dos estudantes de medicina e dos médicos
com relação à doença, à morte e ao morrer são
pouco conhecidos. Compreendê-los melhor
poderia resultar, não apenas na resolução de
determinadas dificuldades inerentes ao tema, como
aprimorar a relação médico-paciente,
especialmente, os pacientes terminais. 9 O presente
inquérito, procura estabelecer, então, um perfil dos
estudantes na sua relação com as doenças e a
morte, buscando identificar possíveis atitudes,
46
medos e dificuldades apresentadas pelos estudantes
de Medicina de uma universidade pública.
OBJETIVO
Avaliar a presença de medo e atitudes diante
das doenças, convicções hipocondríacas e medo
da morte nos estudantes de uma universidade
pública da região norte durante sua formação
médica.
MÉTODO
Todos os sujeitos da pesquisa foram
estudados segundo os preceitos da Declaração de
Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitandose as normas de pesquisas envolvendo seres
humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho
Nacional de Saúde e após a aprovação do
anteprojeto pelo Núcleo de Pesquisa e Extensão
em Medicina e Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Estado do Pará (UEPA),
autorizado pela coordenação do Curso de Medicina
da UEPA e pelos sujeitos da pesquisa, por meio de
termo de consentimento livre e esclarecido.
Estudo transversal, utilizando-se dados
coletados a partir de um questionário padronizado
“Escalas de atitudes perante a doença” (EAPD).
O EAPD foi elaborado por Robert Kellner
em 1983 e por ele revisado em 1987 (versão
utilizada neste estudo), por meio do qual se pretende
medir atitudes, medos e convicções associados à
psicopatologia da hipocondria e ao comportamento
anormal perante a doença. 10
O EAPD é um questionário de autoaplicação. Muitas de suas escalas são altamente
intercorrelacionadas, o que se reflete na avaliação
de um fator geral: a preocupação com a doença.
As oito escalas compreendem: (1) preocupação
com o adoecer; (2) preocupação com a dor; (3)
hábitos de saúde; (4) convicções hipocondríacas;
(5) tanatofobia; (6) medo de doença; (7)
preocupações somáticas; (8) experiências de
tratamento. Cada escala, com exceção da última,
consiste em três questões com cinco alternativas
de respostas: (0) não, (1) raramente, (2) de vez em
quando, (3) freqüentemente, (4) praticamente
sempre. Essas alternativas recebem,
respectivamente, pontuação de zero a quatro;
portanto, o escore total em cada escala varia de
zero a doze. 5
A casuística constou com 240 estudantes
de medicina, sendo 112 homens e 128 mulheres,
com faixa etária entre 17 e 33 anos que aceitaram
se submeter à pesquisa por meio de TCLE e que
estavam regularmente matriculados e cursando do
primeiro ao quarto ano na Universidade do Estado
do Pará, entre outubro de 2006 a março de 2007.
Nos casos em que o entrevistado tinha idade
inferior a 18 anos, o termo de consentimento livre e
esclarecido deveria ser aceito e assinado pelo
próprio sujeito da pesquisa e por seus responsáveis,
caso houvesse recusa, este, também, era excluído
da pesquisa.
Administrou-se o questionário antes do
início ou após o término de uma aula regular.
Consultaram-se os estudantes sobre a
disponibilidade para participar de um estudo de
atitudes perante a doença, não tendo havido recusa
em preencher o questionário. Os alunos que não
responderam ao EAPD estiveram ausentes das
atividades escolares no período por razões de
natureza diversa.
As informações coletadas foram submetidas
à análise estatística, sendo as tabelas e gráficos
construídos no Microsoft EXCEL 2003. Para
análise da significância, foi utilizado o teste QuiQuadrado (c2), com nível a = 0,05 (5%), através
do software BioEstat 4.0.
RESULTADOS
QUADRO 1 – Média de pontos obtida por alunos do
curso de medicina, de uma universidade pública da região
norte, no questionário EAPD, no período de outubro de
2006 à março de 2007.
Turmas do Curso Médico
Pontuação
0 +
11 +
21+
31+
41+
51+
61+
71+
81+
10
20
30
40
50
60
70
80
96
1º
ano
6
5
24
19
5
1
-
2º
ano
6
8
22
15
8
1
-
3º
ano
1
14
16
9
14
3
2
1
-
4º
ano
8
12
14
15
6
4
1
-
TOTAL
1
34
41
69
63
22
8
2
-
Pd”0,05 (Qui-Quadrado)
QUADRO 2 – Pontuação obtida por alunos do curso de
medicina, de uma universidade pública da região norte,
de acordo com cada escala do questionário EAPD, no
período de outubro de 2006 à março de 2007.
Escalas
Preocupação
com o adoecer
Preocupação
com a dor
Hábitos de
saúde
Convicções
hipocondríacas
Tanatofobia
Turmas do Curso Médico
1º
2º
3º
4º
MÉDIA
ano ano ano ano
6,45 6,36 5,48 6,42
6,17
4,13
5,02
3,72
4,95
4,45
7,12
6,40
6,37
6,70
6,64
2,32
2,27
2,20
2,13
2,23
4,22
4,75
4,35
4,38
4,42
Medo
de 5,37
doença
Preocupações
3,66
somáticas
4,73
Experiências
de tratamento
4,92
3,95
4,82
4,76
3,75
3,08
3,50
3,49
4,16
4,18
4,98
4,51
Pd”0,05 (Qui-Quadrado)
DISCUSSÃO
A existência de fontes de estresse durante a
formação médica é fato bastante conhecido na
literatura. 1,2,3,4,5,8,11 Além do curso longo, ministrado
em tempo integral, com grande volume de
informações, competição entre os colegas, exame
de residência e escolha de uma especialidade, outros
fatores aumentam os níveis de ansiedade entre os
estudantes, tais como o contato com a morte,
mutilações, deformidades e limitações das doenças
crônicas. 3,4,5,6,7,12,13
Todos esses fatores irradiam intensos
estímulos emocionais, gerando um ambiente
psiquicamente insalubre, levando os estudantes de
Medicina a entrar em contacto com sua própria
fragilidade e finitude. 12,13
Estudos indicam que quando o médico e a
equipe de saúde defrontam-se com pacientes que
vão morrer, são mobilizados por idéias, sentimentos
e fantasias de variadas intensidades. Há fortes
indícios de que os médicos, provavelmente, têm
mais medo da morte que outros profissionais, ainda
que de forma não-consciente. 8,11,14
Dessa forma, a opção profissional seria
embasada, em parte, na experiência de angústias
47
primitivas, presentes em todo indivíduo, como
fragilidade, desamparo e medo da própria
destrutibilidade. Assim, um médico crê que, por
meio de sua profissão, tenha a possibilidade de
salvar todas as vidas e, sobretudo, a de impedir
sua própria morte. É como se o médico refletisse
no doente suas próprias dificuldades (vontade
inconsciente de curar e tratar de si, mesmo através
da outra pessoa). 14
Tal fato foi confirmado neste estudo, onde
foi verificado que todos os alunos entrevistados
demonstraram algum tipo de preocupação com a
sua saúde (QUADRO 1).
Dentre os itens pesquisados, as escalas que
obtiveram u’a maior pontuação foram a
“preocupação com o adoecer” e com os “hábitos
de saúde”, sendo manifestados como uma
preocupação freqüente do estudante de Medicina
(QUADRO 2).
Isto pode estar relacionado à própria
formação médica do aluno que mantém ativada
permanentemente duas preocupações que
caracterizam a vulnerabilidade do ser humano:
o sofrimento e a morte. Fazendo com que os
estudantes se sintam, possivelmente, mais
vulneráveis às doenças e, conseqüentemente,
levando a u’a maior preocupação com sua
saúde. 5
No que se refere às atitudes quanto aos
hábitos de saúde, segundo Avancine e Jorge
(2006) 5, o aluno iniciaria o curso com uma
perspectiva de cuidados com a própria saúde que
poderia estar sujeita a dois tipos de forças. A
primeira proveria de possível doença expressa por
meio da hipocondria e outra seria oriunda da mídia,
ou seja, de propagandas contra o fumo, de
informações sobre alimentos contaminados por
agrotóxicos ou sobre poluição, etc. Esta
característica, entretanto, poderia ser inerente à
população em estudo, porém não há dados que
permitam a comparação da população com outros
grupos.
Para Kauffman (1988 apud RamosCerqueira, Lima, 2002)15, entretanto, o médico
complementaria o papel do seu doente,
representando a saúde, o poder e a vida. Assim, se
tornaria quase obrigatório para ele o desempenho
constante deste papel, cujo objetivo seria se manter
jovem, saudável e, portanto, eternamente vivo, em
48
antítese ao paciente envelhecido, doente, mortal,
sem poder...
O estudante de Medicina, dessa forma,
poderia ser levado ao desejo universal de
imortalidade fazendo-se necessário praticar hábitos
saudáveis na tentativa de superar essa
vulnerabilidade, se idealizando como um ser
onipotente capaz de retardar, deter ou mesmo anular
a ameaça de morte.
Dentre os outros itens pesquisados, a
“preocupação com a dor e com a doença” e as
“experiências de tratamento” foram relatadas
como existentes, porém com uma menor
freqüência.
Segundo trabalho realizado por Horish
(1976 apud Avancine e Jorge, 2001)16 ao longo do
curso médico ocorre uma diminuição da
preocupação com a dor, concomitantemente, ao
envolvimento progressivo do aluno com o
sofrimento de outrem, ou seja, os pacientes. Ao viver
seu processo de profissionalização, o estudante
colocaria no paciente sua própria vulnerabilidade,
de certa forma, livrando-se dela.
Entretanto, neste estudo, a preocupação do
estudante apresentou-se durante todo o curso sem
variações significativas entre as várias turmas. Tais
resultados poderiam, então, estar vinculados a uma
demanda relativamente pequena para o estudo, ou
mesmo, ao fato de não ter abrangido todas as séries
do curso médico.
Em relação às “preocupações com a
doença”, de acordo com Avancine e Jorge (2001)
5
as perguntas dessa escala referem-se a uma
entidade nosológica, pressupostamente, definida
(medo de câncer, de doença cardíaca ou de alguma
outra doença grave). O medo da existência de
doenças configuradas apresenta particularidades
que têm a ver com o psiquismo do indivíduo, ligadas
a uma cadeia associativa de conteúdo simbólico e
vinculada a sua história de vida. Dessa forma, essa
estrutura pode não ser modificada pela
profissionalização médica.
No que se referem às “experiências de
tratamento”, de acordo com Horish (1976 apud
Avancine e Jorge, 2001), 16 no decorrer do curso,
o aluno, ao adquirir o papel de médico, tende a
cristalizar um sentimento de invulnerabilidade a partir
das equações doença=doente e saúde=médico,
levando-se a uma menor procura por tratamentos.
Ainda assim, é importante ressaltar, que apesar
da procura por profissionais de saúde não ter sido
relatada como freqüente, sendo muitas vezes, dito
como inexistente, um fator que se mostra evidente é
que os estudantes relataram terem se submetido a
alguma forma de tratamento, mostrando a existência
de uma possível auto-medicação por parte dos
estudantes entrevistados.
Outros itens que também tiveram uma boa
pontuação foram os referentes às “preocupações
somáticas e o medo de morrer”.
Segundo trabalho de diversos autores, 5,6,7 para
o estudante de Medicina, o corpo que estava ao seu
alcance até o início da faculdade era o seu próprio.
Com o decorrer do curso, outras fontes e corpos lhe
são oferecidos. Essa situação, associada à aquisição
do conhecimento científico, favorece que, no decorrer
de sua formação, o aluno diminua o interesse pelo
próprio corpo. Como se constatou, o estudante passa
a dirigir sua atenção para o conhecimento do corpo
do outro (o paciente), diminuindo as preocupações
somáticas localizadas em si mesmo.
Em relação ao “medo de morrer”, não foi
encontrado diferenças significativas quanto a esse
aspecto entre as diversas turmas do curso médico.
Em estudo realizado por Vianna e Picelli em
1998, 9 foi constatado que mais de 55% dos
entrevistados (médicos, estudantes e professores de
Medicina) relataram alguma dificuldade em tratar sobre
o assunto, sendo essa dificuldade maior entre os
estudantes. Foi constatado, ainda, que
aproximadamente 81% pensavam eventualmente na
própria morte e 12% pensavam constantemente.
Segundo esses mesmos autores, a Medicina,
mais do que qualquer outra ciência, coloca
diretamente a problemática da morte diante do
profissional. E o médico responderia a esse desafio
muitas vezes com ansiedade, medo e até como
ameaça à própria vida, pois o medo da morte de
outrem remeteria ao medo da própria morte.9
Pensar na morte, considerá-la em
profundidade, seria, então, algo doloroso ao homem
e traria à tona lembranças de perdas antigas, a dor do
luto, o sentimento de finitude e o medo de um futuro
completamente desconhecido e incerto. 9
Ainda assim, a pontuação não muito elevada
poderia estar relacionada, também, ao “complexo
tanatolítico” descrito por Simon.17 Segundo esse autor,
o indivíduo idealiza-se como um ser onipotente que
pode bloquear, postergar ou, até mesmo, anular
a ameaça da morte no outro e, assim, assume
compromissos onipotentes dentro de sua
profissão médica. 5,17,18
Segundo Kovács (1991 apud Vianna,
Picceli, 1998),19 se o medo da morte estivesse
sempre presente, não se conseguiria realizar nada,
assim os estudantes/profissionais da área da saúde
se valeriam de mecanismos de defesa, tais como
a evitação, a racionalização e a negação, que seria
uma grande dádiva, por permitir que se viva num
mundo de fantasia, onde, aparentemente, exista
a ilusão da imortalidade. Dessa forma, o aluno,
para evitar a morte do outro, pode estabelecer
identificação total com o ser tanatolítico,
assegurando sua própria imortalidade.
Já o item “convicções hipocondríacas”
obteve a menor pontuação entre as escalas.
Isso pode ter se dado devido a um
possível bom relacionamento médico-paciente
pré-existente, que possibilitou o estabelecimento
de uma relação de confiança, levando o estudante
a manifestar aceitação frente aos diagnósticos
dados pelos médicos.
Outra característica que poderia estar
relacionada seria toda a deificação existente em
relação aos médicos, que os julgam isentos de
erros.
Associado a isso, ainda estaria o
conhecimento científico adquirido pelos
estudantes que lhes possibilita aprofundar o nível
de informação sobre as diversas nosologias.
Concomitantemente, a não concretização dos
supostos medos adiciona-se à vivência da
experiência clínica, o que levaria à desmistificação
dos autodiagnósticos. Os alunos chegariam,
então, ao final de sua formação com descrédito
em suas supostas doenças e se sentindo
fortalecidos pela aquisição de conhecimentos e
pela própria prova da realidade e da experiência
clínica. 5
Foram detectadas, ainda, evidências
sugestivas de que uma parcela da população seja
um grupo de risco em relação a distúrbios
emocionais, apresentando, portanto, u’a maior
vulnerabilidade psicológica.
Todos esses fatos inferem que o curso de
Medicina, da maneira como está estruturado
atualmente, exerce, freqüentemente, efeitos
49
negativos no desempenho acadêmico, na saúde e
no bem-estar psicossocial do estudante.
Estudos indicam que a formação médica
comporta-se como fator de risco para o
desenvolvimento de distúrbios emocionais, como
o estresse e o aumento da incidência de doenças
depressivas. 2,3,4,5,8,9,20
Além disso, o ensino médico influenciaria,
também, o futuro profissional do estudante. A forma
como cada profissional trabalha dependeria da sua
estabilidade/maturidade emocional, da sua atitude
frente à morte e à doença e das suas experiências
pessoais prévias. Assim, o ensino médico que não
reflete sobre o ser humano que há no médico,
participa de modo, altamente, prejudicial nas
deformações adaptativas do futuro profissional,
levando à atitudes que se traduzem numa relação
distante, fria e desumanizada. 8,11,21
É um contra-senso sabermos que os
estudantes aprendem e trabalham nas consideradas
melhores faculdades, com as melhores equipes, e a
sensibilidade geral da equipe hospitalar negligencia
a saúde do estudante, principalmente, com atitudes
pejorativas em relação à doença mental. Os
esforços das faculdades de medicina, nas últimas
décadas, em dar assistência psicológica ao aluno
ainda ressoa pouco. 18
Neste sentido, torna-se importante maior
preocupação pela obtenção de um melhor equilíbrio
entre aspectos informativos e formativos, que
ocorrem durante o curso, com a finalidade de
melhor humanização na formação médica, tornandoos mais aptos a lidar com a morte e com as doenças
em geral.
CONCLUSÃO
Todos os alunos entrevistados
demonstraram algum tipo de preocupação com a
sua saúde e, dentre os itens pesquisados, as escalas
que obtiveram maior pontuação se referem à
“preocupação com o adoecer” e com “os hábitos
de saúde”, não havendo diferença estatística entre
as séries pesquisadas. Tais resultados indicam que
se torna importante maior preocupação pela
obtenção de um melhor equilíbrio entre aspectos
informativos e formativos que ocorrem durante o
curso, com a finalidade de humanização da
formação médica, tornando-os mais aptos a lidar
com a morte e com as doenças em geral.
SUMMARY
FEARS, ATTITUDES AND CONVICTIONS OF THE MEDICINE STUDENTS OF A PUBLIC
UNIVERSITY IN THE NORTH REGION BEFORE DISEASES AND DEATH
Nara Macedo Botelho BRITO, Thaís Kataoka HOMMA, Fabrícia Sarmento DOS SANTOS, Fabíola de Arruda BASTOS
e Joana Paula Pantoja Serrão FILGUEIRA
Objective: identify possible attitudes, fears and difficulties presented by Medicine’s students of a public
university in the North Region. Method: the study was accomplished with 240 medicine students of the
Universidade do Estado do Pará (UEPA). The information was collected in a standardized questionnaire
named “Scales of attitudes about the illness” (EAPD), in the period between october of 2006 and march
of 2007. Results: it was verified that all the interviewed students demonstrated some type of fear about
his health and about the things researched, the scales that gotten a higher punctuation were about “fear
of his health” and “the habits of health”, not having difference statistics between the searched series.
Conclusion: these results indicate that a balance between informative and formative aspects becomes
important during the course, with the purpose of a better humanization in the medical formation, making
them more apt to deal with the death and general illnesses.
KEYWORDS: illness, Medicine, death, stress, hipocondric
50
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artigo2.pdf. Acessado em 20 de fevereiro de 2007.
51
Dra. Nara Macedo Botelho Brito
Endereço: Trav. Padre Eutíquio 2264, apt. 1101 - Marco
CEP: 66.033-000 – Belém – Pará
Telefones: (91) 3276-0829 / 8854-8896
52
ARTIGO ORIGINAL
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM DEPENDENTES DE ÁLCOOL E DROGAS
PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN ALCOHOL AND DRUGS DEPENDENT SUBJECTS
Silvia Maués Santos RODRIGUES1
RESUMO
Objetivo: estudar o perfil de pacientes internados para tratamento de transtornos decorrentes do uso
de substâncias psicoativas e avaliar a prevalência de comorbidades psiquiátricas existentes. Método:
selecionada amostra de 117 pacientes admitidos para tratamento hospitalar, no município de Belém
do Pará, período de dois anos; realizado um estudo de corte transversal, utilizando-se questionário
padronizado para pesquisa em prontuários. Resultados: na amostra, 84,62% eram homens; e, 15,38%,
eram mulheres, em sua maioria, sem ocupação, e com maior prevalência na faixa etária de 25 a 34
anos, revelando uma média das idades maior entre os usuários de álcool, que também apresentam um
tempo maior de consumo (22,4 anos). O gênero feminino e a escolaridade superior incompleta, revelam
tendência por maconha. Quanto ao estado civil, há uma preferência pela cocaína entre os solteiros e
pelo álcool entre os casados. A substância preferencial de uso é cocaína e o diagnóstico mais prevalente
nas admissões é de dependência por múltiplas substâncias. O diagnóstico comórbido mais freqüente é
o transtorno afetivo bipolar. Conclusões: os resultados desta pesquisa, confirmam a forte associação
entre transtornos por uso de substâncias e transtorno bipolar, em população de enfermos com grau
acentuado de severidade.
DESCRITORES: comorbidade, epidemiologia, psiquiátrica, bipolar
INTRODUÇÃO
O reconhecimento, nas últimas décadas, da
importância da co-ocorrência de transtornos mentais
e transtornos por uso de substâncias,
particularmente, de transtornos de humor, pode ser
observado através de crescente número de
publicações1,2,3.
O termo comorbidade foi introduzido por
Feinstein, referindo-se à presença de duas ou mais
doenças coexistindo em um paciente, sendo que
sua presença pode afetar o curso clínico da doença
índice, alterando o período necessário para a
detecção desta, prognósticos iniciais, escolha
1
terapêutica adequada e os resultados obtidos após
o tratamento4.
Os transtornos por uso de substâncias
psicoativas (SPA), apesar de prevalentes e
produzirem grau elevado de incapacidade,
freqüentemente, não são corretamente
diagnosticados e tratados. Anthony e Chen
destacam estimativas que sugerem que cerca de até
90% de pessoas jovens, com problemas com
drogas ilegais nos Estados Unidos, não recebem
nenhum tratamento para estes problemas5. O
problema é confirmado em estudo sobre a
Professora de Psiquiatria do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará
53
ocorrência de comorbidades, revelando 46% dos
pacientes com doença mental severa e 65%
daqueles com um ou mais sintomas mentais, não
receberam qualquer tratamento, ou seja, as
comorbidades não implicavam em um aumento no
uso de cuidados de saúde6.
Estudos realizados com amostras de
pacientes recebendo algum tipo de tratamento para
transtornos decorrentes do uso de SPA, revelam
estimativas elevadas de comorbidades, que podem
variar entre 41,73%, para doença psiquiátrica
severa como esquizofrenia, transtorno bipolar ou
depressão maior2; 51% de transtornos de ansiedade
e 30% de transtornos depressivos7 . Em amostra
de dependentes a benzodiazepínicos, também, são
observadas altas taxas de comorbidades, 83% com
outros transtornos por uso de substâncias
psicoativas e 20% com transtorno de ansiedade
generalizada8.
Os estudos de base populacional realizados,
principalmente, nos Estados Unidos e Reino Unido,
vêm confirmando a importância da co-ocorrência
entre transtornos por uso de substâncias e outros
transtornos mentais na população em geral9,10,11,12.
É relatado um risco populacional para abuso de
substância em decorrência de doença psiquiátrica
de 14,2%13. Recentemente, resultados de uma
pesquisa epidemiológica de base populacional sobre
álcool e condições relacionadas, realizado nos
Estados Unidos, o NESARC (National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions), demonstram fortes associações entre
transtornos do humor, ansiedade e transtornos de
personalidade com a dependência do álcool3.
Silveira e Jorge14, no Brasil, destacam que
em estudos epidemiológicos, a associação de dois
transtornos sugere que uma das nosologias possa
ter uma relação causal com a outra ou, então, que
existiriam fatores de vulnerabilidade comuns a
ambas. A tentativa de estabelecer se o trantorno
por uso de substâncias é causa ou conseqüência de
transtorno mental é um aspecto relevante presente
em alguns estudos, que concluíram que os
transtornos de personalidade antisocial e fóbico
eram, principalmente, primários e os transtornos de
ansiedade generalizada secundários. A dependência
do álcool, depressão e distimia, eram de modo
equilibrado primários ou secundários15. Na mesma
linha, estão as pesquisas onde a preocupação é a
54
distinção entre psicose induzida por substâncias e
transtornos psicóticos primários16.
Com relação à importância de quadros
psicóticos relacionados ao uso de substâncias,
particularmente, a maconha, encontramos uma
revisão demonstrando que os estudos
epidemiológicos revelam, de modo consistente, a
prevalência maior de uso e abuso de cannabis em
pessoas com psicoses17.
Outros estudos procuram entender a
correlação do tabagismo com transtornos mentais
evidenciando uma clara relação entre dependência
de nicotina, álcool e drogas e outras morbidades
psiquiátricas18,19.
Vários autores enfatizam ser de fundamental
importância o diagnóstico correto das doenças
envolvidas em comorbidades1. Estudos sobre a
confiabilidade do diagnóstico em transtorno por uso
de substâncias, foram realizados, confirmando a
validade dos diagnósticos do DSM-IV em
transtornos por uso de substâncias20. Outros autores
fazem críticas exatamente aos diagnósticos do
DSM-IV, relativo aos transtornos por uso de
substâncias e sua interface com psicoses primárias
e síndromes induzidas por substâncias, apontando
dificuldades práticas nessa distinção21.
Além dos aspectos referentes à detecção e
a etiologia relacionados às comorbidades, as p
pesquisas vêm tentando obter um melhor
entendimento acerca dos padrões de ocorrências,
utilizando indicadores, como por exemplo, gênero,
idade e raça, que possam implicar na terapêutica e
oferta de serviços9,22.
Convém destacar que os portadores de
comorbidades enfrentam barreiras quanto a
receberem cuidados especializados. Alguns autores
reportam essas barreiras e enfatizam que o
tratamento de transtornos por uso de substâncias
não é problematizado nos serviços de atenção à
saúde que privilegiam a atenção ao transtorno mental
isoladamente6,23, o que talvez seja, indiretamente,
indicado em estudo que encontrou uma grande
proporção de sujeitos com comorbidades, que
tinham preferido lidar sozinhos com seus sintomas,
ao invés de buscar serviços especializados24.
Apesar da importância do tema, as
publicações nacionais ainda são em número
reduzido e, em nível regional, inexistentes, o que,
somado a um número reduzido de serviços
especializados no atendimento a dependentes de
SPA na região norte do Brasil, realça a importância
de melhor compreensão da ocorrência na
comunidade local, principalmente, levando em
consideração que o tipo e disponibilidade de
substâncias psicoativas podem variar
geograficamente de maneira significativa e, frente a
esta realidade, modificar a apresentação do
problema.
OBJETIVO
Estudar o perfil de pacientes internados para
realizar tratamento por transtornos decorrentes do
uso de SPA e avaliar a prevalência de
comorbidades psiquiátricas existentes.
MÉTODO
Realizado estudo epidemiológico,
transversal, de clientela formada por pacientes
internados para tratamento de transtornos
decorrentes do uso de substâncias psicoativas
(SPA), período de 01/01/2006 a 31/12/2007, em
clínica psiquiátrica privada, no município de Belém,
Estado do Pará (Brasil). As informações
selecionadas foram coletadas diretamente nos
prontuários, após consentimento livre e esclarecido
e aprovado por Comitê de Ética. Utilizou-se
questionário padronizado, buscando-se variáveis
demográficas como, bairro, procedência, idade,
sexo, naturalidade, religião, estado civil,
escolaridade, profissão, ocupação e variáveis
relacionadas ao transtorno por uso de SPA que
motivou a internação, transtornos mentais
associados, drogas preferenciais de abuso e outras
adicionais, tempo de uso de SPA, presença de
familiares com histórico de uso de SPA, sendo
obtida uma amostra de 117 indivíduos, realizada a
leitura dos prontuários e registradas as informações
selecionadas.
A definição de dependência de substâncias
psicoativas, neste estudo, é baseada nas definições
e diretrizes diagnósticas da Classificação
Internacional de Doenças, a CID, em sua 10ª
revisão25.
Na análise estatística foram aplicadas
Estatísticas Descritivas e Inferenciais. A estatística
descritiva foi realizada através do cálculo de média
aritmética, desvio-padrão e porcentagens. Quanto
às Estatísticas Inferenciais, estas foram aplicadas
para as variáveis categóricas - o teste do QuiQuadrado e teste G -, para comparar as proporções
de pacientes relacionando com as substâncias
psicoativas preferenciais de abuso. O teste ANOVA
Kruskal-Wallis se aplicou para comparar as
diferenças entre as médias de variáveis numéricas.
O nível de significância adotado foi de 5% para
rejeição da hipótese de nulidade. Os valores
significativos foram assinalados com asterísticos. Os
softwares utilizados para os resultados do estudo
foram o BioEstat 5.026, Prism 4 e MS Excel.
RESULTADOS
Dos 117 indivíduos analisados, 84,62%
eram homens e 15,38% eram mulheres, com idades
compreendidas entre 14 e 69 anos, com tendência
para faixa etária de 25 a 34 anos no sexo feminino,
enquanto no masculino há tendência para a faixa
etária de 14 a 34 anos e maior ou igual a 55 anos
(Gráfico 1).
As substâncias psicoativas (SPA) por
ordem de preferência foram cocaína (69,23%),
álcool (16,23%) e maconha (8,54%). As demais
SPA (anticolinérgicos, sedativos e hipnóticos, chá
do Santo Daime) somaram juntas 5,98% das
preferências. Foram comparadas as variáveis idade,
sexo, escolaridade, estado civil e religião com o
tipo de SPA preferencial de abuso.
Gráfico 1: Distribuição do sexo segundo a faixa etária.
Com relação à idade, observa-se uma
diferença entre as médias das idades, que é maior
entre os usuários de álcool (46,4 anos).
Com relação ao sexo, no feminino, há uma
tendência para a preferência por maconha e, no
masculino, não há diferenças entre as substâncias
55
(Gráfico 2). Quanto à escolaridade, os que
possuem nível superior incompleto, estão
relacionados de modo significativo à preferência por
maconha (70,0%). Nas demais escolaridades não
há diferenças. Com relação ao estado civil, há uma
preferência pela cocaína entre os solteiros e pelo
álcool entre os casados. Para a variável religião,
observa-se apenas uma tendência pela preferência
pela maconha por outras religiões, excetuando a
católica e protestante. (Tabela 1)
Gráfico 2: Sexo conforme SPA preferencial
Tabela 1 - Sexo, Escolaridade, Estado civil e Religião entre 117 internos com comorbidades psiquiátricas e dependências
de substâncias psicoativas, em Belém (PA), de acordo com a substância psicoativa preferencial de abuso, no período
de 2006 a 2007
Álcool
n=19
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Escolaridade
Fund. Incompleto
Fundamental
Médio Incompleto
Médio
Sup. Incompleto
Superior
Estado Civil
Solteiro
União Estável
Casado
Viúvo
Separado
Divorciado
Religião
Católico
Protestante
Outros
Sem Religião
Cocaína
n=81
Maconha
n=10
Outros
n=7
p-valor
n
18
1
%
94.7
5.3
n
72
9
%
88.9
11.1
n
6
4
%
60.0
40.0
n
3
4
%
42.9
57.1
0.4973
0.0260*
3
4
0
5
0
7
15.8
21.1
0.0
26.3
0.0
36.8
1
10
1
23
38
8
1.2
12.3
1.2
28.4
46.9
9.9
2
0
0
0
7
1
20.0
0.0
0.0
0.0
70.0
10.0
0
1
0
2
3
1
0.0
14.3
0.0
28.6
42.9
14.3
0.0861
0.2171
ns
0.5243
0.0013*
0.1463
7
1
9
0
0
2
36.8
5.3
47.4
0.0
0.0
10.5
65
4
6
0
0
6
80.2
4.9
7.4
0.0
0.0
7.4
10
0
0
0
0
0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
2
0
2
0
0
3
28.6
0.0
28.6
0.0
0.0
42.9
0.0355*
0.5122
0.0044*
ns
ns
0.5640
5
0
5
9
26.3
0.0
26.3
47.4
45
0
9
27
55.6
0.0
11.1
33.3
3
0
6
1
30.0
0.0
60.0
10.0
3
0
1
3
42.9
0.0
14.3
42.9
0.2684
ns
0.0280*
0.1345
Fonte: Protocolo de pesquisa
Para a variável procedência, apenas um
bairro do município de Belém, o da Cidade
Velha, apontou uma tendência significativa para
a preferência pelo uso de maconha. Quanto à
variável ocupação, observa-se uma tendência
para indivíduos sem ocupação, com 70% dos
casos. O tempo médio de internação, os anos
decorridos desde o início de uso, os diferentes
tipos de substâncias em uso e a presença de
familiares com histórico de uso, também foram
56
comparados com os diferentes tipos de SPA
preferenciais de abuso. O tempo médio de
internação não revela diferenças entre as
categorias comparadas. Quanto ao tempo de
início do uso, observa-se que os usuários de
álcool são os que apresentam o maior tempo de
consumo, em média 22.4 anos. Os que têm
preferência por cocaína ou maconha, apresentam
um consumo médio de outras substâncias
psicoativas maior, sendo para ambas de 3, ou
seja, tendem a usar mais dois outros tipos de SPA
(Tabela 2). Não foram evidenciadas associações
entre, a quantidade de membros da família que
também são usuários, ao consumo de uma SPA
preferencial de abuso sendo sua frequência
similar nas várias categorias (Gráfico 3).
Gráfico 3: Quantidade de Familiares conforme os tipos de SPA
Tabela 2: Tempo de internação, anos de início do uso de SPA, quantidade de SPA em uso e quantidade de familiares em
uso de SPA, entre 117 internos, com comorbidades psiquiátricas e dependências de SPA, em Belém (PA),
de acordo com a Substância Psicoativa preferencial de abuso, no período de 2006 a 2007.
Variáveis
Tempo de Internação
Média
Desvio -Padrão
Anos Início Uso Psicoativos
Média
Desvio -Padrão
Quantidade de Drogas
Média
Desvio -Padrão
Quantidade de Familiares
Média
Desvio -Padrão
Álcool
n=19
Cocaína
n=81
Maconha
n=10
Outros
n=7
26.89
16.78
28.69
20.89
28.5
19.25
18.28
13.04
0.6171
22.47
13.96
11.01
6.71
5.4
3.38
8.77
9.81
< 0.0001*
2.00
0.73
3.00
0.89
3.00
0.94
2.00
0.37
< 0.0001*
1.57
1.53
1.19
1.73
0.9
0.7
0.71
0.48
0.5659
p-valor
Fonte: Protocolo de pesquisa
O Gráfico 4 apresenta as distribuições de
diagnóstico na admissão comparadas à principal SPA
consumida pelo paciente, destacando-se as
dependências por múltiplas substâncias (F19.2), com
71,80% dos casos; do álcool (F10.2), com 11,96%;
de cocaína (F14.2), com 7,70% dos casos e de
sedativos ou hipnóticos (F13.2), com 1,70% dos
casos, além dos diagnósticos de psicoses induzidas
por múltiplas substâncias (F19.5), com 3,41% dos
casos.
Com relação aos diagnósticos de
comorbidades encontrados na amostra, os pacientes
com diagnóstico de dependência do álcool (F10),
de cocaína (F14) e os de múltiplas drogas (F19)
apresentaram uma tendência significante para
transtorno afetivo bipolar, (em suas várias
apresentações, mas com predomínio dos estados
maníacos, em 47,86% da amostra e depressão
bipolar, em 11,96%) como indicado pelo
Gráfico 4: Diagnóstico na admissão conforme SPA preferencial
57
p-valor na Tabela 3. Os pacientes admitidos com
dependência de sedativos e hipnóticos (F13) não
apresentaram tendência significativa (p>0.05) para
nenhum diagnóstico em particular.
Tabela 3. Comorbidades psiquiátricas e dependências de SPA, entre 117 internos, em Belém (PA), de acordo com o
diagnóstico de admissão, segundo a CID10, no período de 2006 a 2007.
F10
1
F13
2
F14
3
F19
4
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Demência Alcoólica
Episódio Depr essivo
1
1
7.1
7.1
0
0
0.0
0.0
0
0
0.0
0.0
0
3
0.0
3.3
1
4
0.9
3.4
Esquizofrenia e outras
Sem Comorbidade
0
1
0.0
7.1
0
0
0.0
0.0
0
0
0.0
0.0
8
7
8.7
7.6
8
8
6.8
6.8
Transtorno Afetivo Bipolar
8
57.1
2
100.0
7
77.8
65
70.7
82
70.1
Transtornos de Conduta
0
0.0
0
0.0
0
0.0
2
2.2
2
1.7
7
7.6
12
10.3
Depressão Recorrente
3
21.4
0
Total
p-valor
14
100.0
0.0235*
2
0.0
100.0
0.9236
2
22.2
9
100.0
0.0327*
92
100.0
<0.0001*
117
100
<0.0001*
Fonte: Protocolo de Pesquisa
DISCUSSÃO
Uma das maiores dificuldades na abordagem
do paciente com comorbidade repousa no
diagnóstico, não sendo tarefa simples estabelecer
a presença de comorbidade psiquiátrica frente ao
abuso de substâncias psicoativas1.
Neste estudo, há fortes evidências de que a
comorbidade entre dependência de substâncias e
os transtornos de humor sejam um problema
importante, confirmando os dados da literatura,
mostrando percentuais significantes de 57.1%,
77.8% e 70.7% de transtorno afetivo bipolar para
as dependências do álcool, cocaína e por múltiplas
substâncias, respectivamente.
O transtorno bipolar e o uso indevido de
substâncias psicoativas são doenças com alto
potencial de limitação de autonomia, tornandose ainda mais sérias quando associadas27. A
severidade do transtorno está fortemente
relacionada ao número de diagnósticos
comórbidos, sendo classificados como sérios,
aqueles casos com 3 ou mais diagnósticos12, o
que confirma os achados deste estudo, onde as
dependências de cocaína e maconha são
relacionadas ao uso de pelo menos 3 substâncias
psicoativas diferentes, e com comorbidade
relacionadas a graves transtornos do humor.
Vários autores reportam a elevada
prevalência de transtornos por uso de substâncias
58
psicoativas e transtorno bipolar, que provoca
mudanças na apresentação da doença, com índices
mais elevados de severidade dos sintomas28,29. As
taxas mais altas de comorbidades com transtornos
mentais, estão entre os transtornos por uso de outras
drogas, que não o álcool, em torno de 53% dos
casos, sendo o transtorno bipolar I, de longe o mais
prevalente, com taxas de 46.2% e 40.7% entre os
transtornos pelo uso de álcool e transtornos
decorrentes de outras drogas, respectivamente.
Indivíduos tratados em ambientes clínicos
especializados em saúde mental e transtornos
aditivos têm, significativamente, taxas mais elevadas
de transtornos comórbidos28, o que foi confirmado
neste estudo.
Cabe destacar que, apesar de o uso de
maconha estar relacionado dentre as três principais
drogas preferenciais de abuso, não houve
internações por dependência de maconha;
exclusivamente, a predileção de seu uso está
relacionada ao diagnóstico de dependência por
múltiplas substâncias, que é o mais prevalente na
amostra (75.2%). O uso de maconha nesta
amostra, é feito em geral, conjuntamente ao uso
de cocaína, em “cigarros” fabricados com uma
mistura de pasta de cocaína com maconha. Além
disso, há uma tendência da predileção pela
maconha no gênero feminino (40%) e em um
percentual significativo de pessoas de
escolaridade superior incompleto (70%),
possívelmente indicando um padrão de abuso
entre a população universitária da amostra.
Do mesmo modo, a cocaína sendo a
primeira SPA em ordem de predileção (69.2%),
caracteriza apenas cerca de 6.69% dos
diagnósticos de admissão usada isoladamente,
na forma de cloridrato de cocaína em pó ou
crack e gerando o diagnóstico de dependência
de cocaína. Na maior parte dos casos, a cocaína
é usada, concomitantemente, com outras SPA,
principalmente, a maconha. Dentre as SPA
preferenciais de abuso, a cocaína foi a única que
gerou diagnóstico de psicose induzida (F19.5),
em comorbidade com outras SPA, mas em
todos os casos havia o uso de maconha, como
segunda ou terceira droga de abuso,
corroborando os achados de outras pesquisas17.
Este estudo não corrobora os dados na
literatura7,8 com relação a percentuais elevados
de comorbidades com transtornos de ansiedade
e de personalidade anti-social, provavelmente,
devido a diferenças nas amostras estudadas,
indicando a nessidade de estudos futuros, com
o uso de instrumentos padronizados para o
diagnóstico, que possam rastrear com maior
confiabilidade os achados nestas populações
que já se destacam pelo elevado grau de
severidade utilizando os diagnósticos da CID10 reportados.
CONCLUSÕES
Os resultados desta pesquisa confirmam a
forte associação entre transtornos por uso de
substâncias e transtornos do humor, particularmente
com transtorno bipolar, em população de enfermos
com grau acentuado de severidade que mereça uma
hospitalização e aponta para peculiaridades regionais
através do exame de variáveis demográficas,
principalmente, relacionadas ao padrão de consumo
de substâncias que tende a ser de usuário de
múltiplas substâncias, em faixas etárias mais jovens
e alcoolista em faixas etárias mais avançadas.
AGRADECIMENTOS
Nosso agradecimento a Alex Assis Santos
dos Santos por sua colaboração na análise
estatística.
SUMMARY
PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN ALCOHOL AND DRUGS DEPENDENT SUBJECTS
Silvia Maués Santos RODRIGUES
Objetive: to study the characteristics of patients hospitalized for the treatment of disorders caused by
the use of psychoactive substances, and to estimate the prevalence of psychiatric comorbidities. Method:
a sample consisted of 117 patients admitted for treatment at a hospital in Belém, PA, Brazil, over a 2year period, was selected for this study. A cross-sectional study was performed using a standardized
form to collect information from medical records. Results: the sample was comprised of 99 (84.6%) men
and 18 (15.4%) women, most of them without occupation, and predominantly aged between 25 and 34
years. The results revealed that alcohol users had a higher average age and a longer time since onset
of use (mean, 22.4 years). Females and patients with an incomplete college education had a tendency to
use marijuana. With regard to marital status, there was a preference for cocaine among single patients,
and for alcohol among married patients. The most preferred substance was cocaine, and the most
prevalent diagnosis on admission was dependence on multiple substances. The most common comorbid
diagnosis was bipolar affective disorder. Conclusions: the results obtained in this study confirm the
strong association between substance use disorders and bipolar disorder in a population of patients
with a high degree of severity.
Key-Words: Comorbidity; substance use disorders; psychiatric epidemiology.
59
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Silvia Maués Santos Rodrigues
Av. Gov. José Malcher, 1716/101 - Nazaré
CEP 66060-230 Belém – PA
Telefones: (91) 3266 26 95 (residência);
(91) 3223 44 88 (consultório);
(91) 9941 1959 (celular)
61
62
ARTIGO ORIGINAL
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DOS USUÁRIOS DE FISIOTERAPIA DE UMA CLÍNICA
PRIVADA, COM ÊNFASE EM LOMBALGIA1
EPIDEMIOLOGY STUDY OF PATIENTS FROM A PHYSIOTHERAPY PRIVATE CLINIC, WITH
EMPHASIS IN LUMBAR PAIN
Gilmário Pinto RIBEIRO2, André Maciel dos SANTOS3 e Andrelina Ramos de JESUS4.
RESUMO
Objetivo: descrever as características epidemiológicas dos pacientes com lombalgia que utilizaram o
Serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA. Método: estudo transversal de prevalência, onde se utilizou
como protocolo de pesquisa a revisão de 110 prontuários, considerando-se os dados prevalentes das
seguintes variáveis: sexo, grupo etário, profissão, condições de trabalho, Classificação Nacional de
Atividades Econômicas e etiologia de lombalgia. Resultados: 72 pacientes (65%) eram do sexo
feminino; 73 (66,36%) compreendiam o grupo etário de 30 a 59 anos; 81 (73,64%) eram trabalhadores
ativos; 44 (40%) se encontravam em condições de trabalho grave; e 53 (48,18%) possuíam atividades
profissionais com grau de risco 2 segundo a NR-4. Conclusão: a lombalgia foi o sintoma prevalente
no sexo feminino, em trabalhadores ativos em condições de trabalho grave.
DESCRITORES: lombalgia, fisioterapia, traumatologia.
INTRODUÇÃO
A POLICLÍNICA é uma unidade hospitalar
e ambulatorial particular, em Santa Izabel Pará, que
atende pacientes provenientes da 2º Centro
Regional de Proteção Social do Estado do Pará e
outros municípios, oferecendo, dentre outras
clínicas, o serviço de Fisioterapia.
Com a necessidade de conhecer melhor os
pacientes atendidos por esta unidade, o Serviço
de Fisioterapia agregou informações em um estudo
epidemiológico, enfatizando os achados de
lombalgia, pois tal afecção é o segundo maior
motivo de consultas médicas ambulatoriais
atualmente. Caracterizada como uma alteração
muscular esquelética, a lombalgia tem maior
prevalência na população adulta, sendo causada por
fatores específicos e inespecíficos.
OBJETIVO
Descrever as características epidemiológicas dos pacientes com lombalgia que utilizaram
o Serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA de
Santa Izabel do Pará.
1
Trabalho realizado na POLICLÍNICA/Santa Izabel do Pará
Diretor Clínico / Técnico e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da POLICLÍNICA. Pós-graduado em
administração Hospitalar – Universidade de Ribeirão Preto / UNAERP do Estado do Pará / UEPA
3
Fisioterapêuta responsável da POLICLÍNICA-Pós-graduado em Cinesiologia / UEPA
4
Fisioterapêuta da POLICLÍNICA- Pós-graduada em Cinesiologia / Univ. do Estado do Pará / UEPA
2
63
MÉTODO
RESULTADOS
Estudo transversal de prevalência, de
característica quali-quantitativa, realizado a partir
da coleta de dados de arquivos prontuários do
serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA,
período de fevereiro a julho de 2007.
Foram incluídos no estudo pacientes de
ambos os sexos, de faixa etária de cinco (05) a
70 anos que utilizaram o Serviço de Fisioterapia,
período supracitado e apresentavam sintomas de
lombalgia. Assim, dos 190 arquivos prontuários,
foram selecionados 110 para análise.
Excluíram-se os demais pacientes
atendidos fora do período, que não eram
encaminhados ao serviço e que não possuíam
sintomas de lombalgia.
Analisaram-se, nos arquivos prontuários, as
seguintes variáveis: sexo, grupo etário, situação
profissional, condições de trabalho, grau de risco
da profissão e a etiologia de lombalgia.
As condições de trabalho foram
classificadas, qualitativamente, conforme Lima et
al.1e Vasconcelos2, a partir do questionário de
qualidade de vida do trabalhador. Sendo definida
como: satisfatória, as que obedeciam a critérios
ergonômicos quanto à garantia de segurança do
trabalhador, mobiliário adequado, ambiente físico
confortável (boa ventilação, iluminação adequada
e poucos ruídos), espaço físico adequado; crítica,
quando ofereciam risco de segurança física do
trabalhador, porém, garantiam os demais pontos;
grave, quando além de oferecer risco ao
trabalhador, apresentavam mobiliário no local de
trabalho inadequado, ambiente físico
desconfortável e espaço físico inadequado.
As atividades profissionais foram
qualificadas conforme os graus de risco, seguindo
normas de Segurança e Medicina do Ttrabalho que
obedecem a uma escala crescente de 1 a 4 da
Norma Regulamentadora nº 4 – NR-43.
A análise estatística aplicada foi do tipo
descritiva, utilizando-se o software Microsoft ®
Office Excel 2003 SP2.
TABELA I – Sexo, idade e profissão dos pacientes com
lombalgia atendidos pelo serviço de Fisioterapia da
POLICLÍNICA de Santa Izabel do Pará, fevereiro - julho
de 2007.
VARIÁVEIS
SEXO
FEMININO
MASCULINO
TOTAL
GRUPO ETÁRIO
12 |-- 21ANOS
21 |-- 30ANOS
30 |-- 60ANOS
60 |-- >60 ANOS
TOTAL
N
72
38
110
%
65
35
100
N
6
9
73
22
110
%
5,45
8,18
66,36
20,00
100
SITUAÇÃO PROFISSIONAL
TRABALHADOR
ATIVO
ESTUDANTE
APOSENTADO
N
%
81
8
21
73,64
7,27
19,09
TOTAL
110
100
Fonte: POLICLÍNICA / Prontuários 2007
TABELA II – Condições de trabalho dos pacientes com
lombalgia atendidos pelo serviço de Fisioterapia da
POLICLÍNICA de Santa Izabel do Pará, fevereiro a julho
de 2007.
CONDIÇÃO DE TRABALHO
N
%
29
3
34
44
26,36
2,73
30,91
40,00
110
100
NÃO CLASSIFICAVEL*
SATISFATÓRIA
CRÍTICA
GRAVE
TOTAL
* Estudantes e aposentados.
TABELA III – Classificação nacional de atividades
profissionais dos pacientes com lombalgia atendidos pelo
serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA de Santa Izabel
do Pará, fevereiro a julho de 2007.
CLASSIFICAÇÃO
NACIONAL DE ATIVIDADE
PROFISSIONAL
NÃO CLASSIFICAVEL*
GRAU DE RISCO 1
GRAU DE RISCO 2
GRAU DE RISCO 3
GRAU DE RISCO 4
TOTAL
N
%
29
3
53
25
0
26,36
2,73
48,18
22,73
0
110
100
* Estudantes e aposentados.
64
TABELA IV – Etiologia de lombalgia dos pacientes
atendidos pelo serviço de Fisioterapia da POLICLÍNICA
de Santa Izabel do Pará, fevereiro a julho de 2007.
ETIOLOGIA DE
LOMBALGIA
N
%
21
20
6
19,09
18,18
5,45
63
57,27
110
100
OSTEOARTROSE
ESCOLIOSE
HERNIA DISCAL
OUTRAS CAUSAS DE
LOMBALGIA
TOTAL
DISCUSSÃO
A lombalgia foi destacada neste estudo em
função da grande quantidade de pacientes com esse
sintoma na Policlínica de Santa Izabel, sendo que
dos 190 indivíduos atendidos pelo setor de
Fisioterapia no período de fevereiro a julho de 2007,
110 (57,89%) apresentaram lombalgia. Este dado
corrobora com os estudos de Ponte4, os quais
relataram haver lombalgia em aproximadamente
50% da população portuguesa e espanhola e, até
60% na população inglesa. No Brasil esta
prevalência é de 53%5.
Estudos realizados por Choratto 6
mostraram uma predominância do sexo feminino,
sugerindo como fator de risco, o sexo, quanto à
apresentação de lombalgia, corroborando com os
achados deste estudo, onde o sexo feminino estava
presente em 65% dos casos.
É válido lembrar que a POLICLÍNICA
abrange a maioria dos municípios da região
atendida pelo 2º Centro Regional de Proteção Social
(Santa Izabel do Pará, Bujarú, Colares, São
Caetano de Odivelas, Santo Antonio do Tauá, Vigia,
Acará, Concórdia do Pará, Tomé Açu) além de
Benevides, Marituba e Santa Bárbara7.
Segundo o Boletim da OMS8, os casos de
lombalgia são copiosos na faixa etária de 49 a 59
anos, principalmente em trabalhadores ativos.
Alexandre9 ainda relata que existe alta prevalência
em grupos acima de 30 anos com maior tempo de
serviço. Tais dados estão coerentes com este
estudo, onde a prevalência se deu em pessoas de
30 a 59 anos (66,36%) e em trabalhadores ativos
(73,64%). Andrusaist10 refere ser a lombalgia o
maior motivo de consultas médicas, sendo
responsável pelo absenteísmo laboral.
Conforme o Boletim da OMS8, alguns
fatores de risco de lombalgia estão ligados às
condições de trabalho. Quando um indivíduo
permanece por um longo período de tempo em pé
ou sentado, sem condições físicas e ambientais
adequadas, existe uma propensão maior ao
aparecimento dos sintomas de lombalgia8. Isto pode
ter relação com os achados deste estudo, onde a
maioria dos trabalhadores ativos se encontra em
uma condição crítica (30,91%) ou grave (40%)
de trabalho.
Segundo os critérios de Segurança e
Medicina do Trabalho, mais da metade dos
trabalhadores ativos com lombalgia foram descritos
com grau de risco 2 (48,18%) e 3 (22,73%), numa
classificação crescente de risco de 1 a 4 (Norma
Regulamentadora nº 4 – NR-43), sugerindo uma
possível relação entre grau de risco de atividades
profissionais e a lombalgia.
A origem de lombalgia pode ser dada por
fatores mecânicos (desvios), posturais, entorse
do canal raquiano, espina bífida, espondilolistese,
hérnias discais, degenerações articulares da
coluna, síndrome miofascial e, causa não
específicas (infecciosas, tumorais e
traumáticas) 11, 12. Observou-se assim, algumas
causas específicas de lombalgia neste estudo
como: osteoartrose (19,09%), escoliose
(18,18%) e hérnias de disco (5,45%). É valido
lembrar, que grande parte das lombalgias possui
fundo psicológico, sendo prudente considerá-lo
na hora do tratamento11.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos mostraram uma
predominância dos sintomas de lombalgia em
indivíduos do sexo feminino (65%), na faixa etária
de 30 a 59 anos (66,36%) e em trabalhadores
ativos (73,64%).
A maioria dos trabalhadores estava em
condições grave (40%) de trabalho e se encontrava
em atividades profissionais classificadas em grau de
risco 2 (48,18%), sugerindo relação entre esses
fatores e a lombalgia.
65
SUMMARY
EPIDEMIOLOGY STUDY OF PATIENTS FROM A PHYSIOTHERAPY PRIVATE CLINIC, WITH
EMPHASIS IN LUMBAR PAIN
Gilmário PINTO RIBEIRO, André Maciel dos SANTOS e Andrelina Ramos de JESUS
Objective: The aim of this paper was describe the epidemiologist’s characteristic of low back pain
patients who have used the Physical Therapy Service of POLICLÍNICA. Method: Study cross-sectional
of prevalence, where was used as research protocol the 110 handbooks. The variables considered was:
sex, age, profession, working conditions. Activity and low back pain etiology. Results: 72 patients
(65%) were female; 73 (66,36%) were age from 30 to 59 years; 81 (73,64%) were labours active; 44
(40%) were serious working conditions; e 53 (48,18%) were kind of work with risk 2 according to RN4. Conclusion: Low back pain was the prevalent symptom found female up, it was found also labours
active on serious working conditions.
KEY WORD: lumbar pain, physiotherapy , traumatology.
REFERÊNCIAS
1. LIMA, HKB; FERREIRA, MC; ANTLOGA CS. Precariedade das condições de trabalho e custo humano. Grupo de
Estudo e Pesquisa em Ergonomia – UNB. 2006
2. VASCONCELOS, AF. Qualidade de vida no trabalho: origem, evolução e perspectivas. Cad Pesq Admin. 2001. 8(1):2435.
3. MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO - PORTARIA N. 3.214. In: Equipe Atlas (coord.). Segurança e medicina do
trabalho. 48ªed. São Paulo: Atlas. 2001. 20-412.
4. PONTE, C. Lombalgia em cuidados de saúde primários: sua relação com características sociodemográficas. Rev Port
Clin Geral. 2005. 21: 250-267.
5. TOSCANO, JJO; EGYPTO, EP. A influência do sedentarismo na prevalência de lombalgia. Rev Bras Med Esport.2003.
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7. GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ. 2ª Regional de Proteção Social (2º CRPS/SESPA). Secretaria Executiva de Saúde
Pública do Estado do Pará (SESPA). 2007. Disponível em: http://portal.sespa.pa.gov.br/images/sespa/html/
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8. EHRLICH, GE. Low Back Pain. Bulletin of the World Health Organization. 2003. 81(9): 671-676.
9. ALEXANDRE, NMC. et al. Predictors of compliance with short-term treatment among patients with back pain. Rev
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10. ANDRUSAITS, SF. Study of the prevalence and risk factor for low back pain in truck driver. Clincs. 2006. 61(6): 503510.
11. IMAMURA, ST; KAZIYAMA, HHS; IMAMURA M. Lombalgia. Rev Med (SP) 2001. 80(2): 375-390.
12. ANDRADE, SC. et al. “Escola de Coluna”: Revisão histórica e sua aplicação na lombalgia crônica. Rev Bras
Reumatol. 2005. 45(4): 224-228.
Gilmário Pinto Ribeiro
Rua Dr. Malcher 571 – Cidade Velha – Belém – Pará.
Fones: 091 88020618 / 09137441817 Fax: 09137441646
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66
RELATOS DE CASO
RELATO DE CASO
NEONATE OF MOTHER WITH CHRONIC HEPATITIS B - CASE REPORT1
RECÉM-NASCIDO DE MÃE COM HEPATITE B CRÔNICA – RELATO DE CASO
Eliete da Cunha ARAÚJO2, Manoel do Carmo Pereira SOARES3, Vitória Carvalho CARDOSO4 e Daniela Maria Raulino
da SILVEIRA4
SUMMARY
Objective: report a case of neonate of mother with chronic asymptomatic hepatitis B. Case report:
M.L.R.N, 34 years, brow skin, the childbirth happened in FSCMPA to a female child, gestational age
of 40 weeks, weight 2870 grams and APGAR 4/9. The patient was included in the extension project of
UFPA “Amendment to the Lacking” and she accomplished serologic markers turn of the hepatitis B,
with compatible result with chronic hepatitis B (not a routine procedure). Mother with chronic hepatitis
B; apprenticeship 1; activity 0-1; Metavir = F2A1. The outline for the prophylaxis of the vertical
transmission was incomplete due the results of the serologic be only known after the discharge of the
binomial mother/son. The infant developed serologic marker compatible with immunity (Anti HBs)
after to 1st dose of the vaccine in 11/09/2004. Final considerations: The knowledge of the pregnant
woman’s state serologic makes possible the institution of the outline for the prophylaxis of the vertical
transmission. To extend the application of the vaccine against hepatitis B to the women in fertile age
would contribute to the reduction of the vertical transmission and, consequently, for the decrease of
the circulation of the virus.
Key words: chronic hepatitis B, pregnancy, prophylaxis
INTRODUCTION
According to the World Health
Organization (WHO) about two billion people have
already had contact with hepatitis B virus and 325
million are chronic carriers. In Brazil, the Ministry
of Health estimates at least 15% of the population
had been infected. The chronic cases accomplish
for about 1% of the Brazilian population. Most of
the people ignore their carrier status, what
represents an important link in the transmission
chainof the virus, what perpetuates the disease 1,2,3,4
For Pan American Health Organization
(PAHO) there are three endemic patterns of
hepatitis B: high, median and low endemicity,
according the estimative prevalence of asymptomatic
carriers.
The first pattern comprises prevalence up
to 7% and it is observed in the Amazon Region, in
the State of Espírito Santo and in the west of Santa
1
Study performed at Maternity of the Hospital Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA)
Professor of Pediatrics, doctor in Tropical Medicine, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz - RJ)
3
Virologist doctor of the Instituto Evandro Chagas (IEC)
4
Medicine students of the Universidade Federal do Pará (UFPA).
2
67
Catarina. Prevalence between 2% and 5 % defines
median endemicity and it is found in Northeast and
Midwest of Brazil. The last pattern (low endemicity)
that means prevalence under 2% is reported in other
States from the South and from the Southwest of
Brazil. This kind of distribution of asymptomatic
carriers of hepatitis B reflects the increase of
prevalence from the South to the North of the
Country 5
Transmission of the virus occurs through
many routes, being the most important the blood,
due to infection of nom-disposable syringes, blood
products or contamination with puncture-cutting
objects; sexual intercourse and perinatal
contamination. Breast milk may also harbour the
hepatitis B virus, but without epidemiological
significance 6.
Perinatal transmission is the predominant
mechanism areas where it is observed the greatest
prevalence of chronic carriers of hepatitis B, since
usually pregnants do not screen for hepatitis B in
their pre-natal appointments7.
years old. She had no history of drug addiction, nor
blood transfusion or surgery. She denied previous
jaundice.
OBJECTIVE
TABLE II – Exams result accomplished in the mother, in
10/09/2004, in IEC.
Physical Examination
Good general health, conscious, absence of
pallor, heart and pulmonary normal at auscultation,
pregnant womb.
LABORATORY RESULTS
TABLE I – Exams result accomplished in the mother, in
11/08/2004, in IEC.
VIRAL
RESULT
OPTIC REFERENCE
MARKER
DENSITY
VALUE
HBsAg
+
1,816
? 0,114
Anti-HBs
0,082
? 0,273
Anti-HBc
+
0,055
? 0,315
HBeAg
0,008
? 0,116
Anti-HBe
+
0,006
? 0,700
Anti-HDV
1,327
? 0,678
Anti-HCV
0,062
? 0,475
Report a case of a carrier chronic
asymptomatic hepatitis B in a childbirth woman as
well as the evolution of her neonate.
VIRAL RESULT OPTIC REFERENCE
MARKER
DENSITY
VALUE
CASE REPORT
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HCV
M.L.R.N, 34 years old, brown skin. She
worked as a maid servant. About her level of
education, she completed high school. She was from
the state of Maranhão, living in Belém since she was
11 years old.
She was admitted at “Maternidade da
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
(FSCMPA)” in August, 10Th, 2004. She delivered
a female newborn, weighting 2870g, Apgar 4 and
9, respectively, in the 1st and in the 5th minute. Prenatal care was performed at FSCMPA and included
the screening for hepatitis B (not a routine
procedure) because she was registered in a special
program to pregnants. Personal records revealed it
was her second pregnancy (a spontaneous
miscarriage had occurred seven years ago), history
of having had three sexual partners and regular use
of condom. Her first sexual intercourse was at 19
68
+
+
-
? 3.000
0,048
0,050
? 0,106
? 0,421
? 0,664
TABLE III – Exams result accomplished in the mother, in
11/11/2004, in IEC.
MARKER
DENSITY
VALUE
HBsAg
HBeAg
Anti-HBe
+
+
? 3.000
0,003
0,004
? 0,108
? 0,030
? 0,761
TABLE IV – Exams result accomplished in the neonate, in
10/09/2004, in IEC.
MARKER
DENSITY
VALUE
HBsAg
0,055
? 0,106
Anti-HBs
0,148
? 0, 273
Anti-HBc
+
0,049
? 0,421
Anti-HCV
0,049
? 0,664
PICTURE V – Exams result accomplished in the child, in
11/11/2004, in IEC.
MARKER
DENSITY
VALUE
HBsAg
0,061
? 0,108
Anti-HBs
+
? 3.000
? 0,345
Anti-HBc
+
0,052
? 0,376
PICTURE VI – Exams result accomplished in the child, in
31/01/2005, in IEC.
MARKER
DENSITY
VALUE
HBsAg
0,061
? 0,108
Anti-HBs
+
? 3.000
? 0,345
Anti-HBc
+
0,052
? 0,376
THE RESULTS OF LIVER BIOPSY IN THE
MOTHER PERFORMED IN JUNE, 2005 AT
FSCMPA.
Chronic hepatitis B; apprenticeship 1; activity 0-1;
Metavir = F2A1.
• National Classification:
- Structural Alteration = ¼;
- Inflammatory portal-septal
Infiltrated = ¼;
- Periportal/periportal Activity =
0/4;
- Parenchyma Activity = ¼;
- Histological Marker for VHB =
cytoplasm in frosted glass.
Infant’s Evolution
The infant received three doses of hepatitis
B vaccine, respectively in August/September, 2004
and in January, 2005. In the interval between the
first and the second dose, the infant presented a
positive anti-HBS, serological marker linked to
immunity.
DISCUSSION
The probability of vertical transmission of
hepatitis B virus in chronic maternal infection is
about 60% 10. Early prophylaxis (performed in the
first twelve hours of child’s life) is an essential to
avoid vertical transmission 7.
In Brazil, the screening for hepatitis B is not
included in the routine exams of pre-natal care at
Health Public Units. Children who have been infected
by vertical route may present chronic liver disorder,
such as chronic hepatitis, after a short or medium
period of time and cirrhosis or hepatocellular
carcinoma after along period of time7. Women that
have acute hepatitis B in the first six months of
pregnancy have 5% to 10% of chance to transmit
the infection to their concepts. In those infected in
the last three months of pregnancy or pregnants that
are chronic hepatitis B carriers, as in the case
reported, the risk of vertical transmission is about
60% 10.
Prophylaxis to hepatitis B in the new born is
based on prescription of hyperimmune
immunoglobulin, followed by three doses of hepatitis
B vaccine according to the schedule regimen, that
is, the first dose is applied soon after birth, the
second dose in the first month of life and the third
dose at six months of age. This prophylactic
procedure decreases the risk to 2% of the children
being a chronic carrier.
In the case reported the child did not receive
the hyperimmune immunoglobulin since the
serological results were released with delay, after
the binomial mother–child had been discharged from
the hospital.
The single administration of hepatitis B
vaccine is not a guarantee to prevent vertical
transmission of hepatitis B virus.
The absence of HbeAg, serological marker
of hepatitis B virus replication in the mother serum
may have protected the newborn to be affected by
the disease, since HBeAg increases the risk of
vertical transmission up to 90% 12.
FINAL COMMENTS
In Hepatitis B the evolution to a chronic
pattern is directly related to the age the person is
infected with the virus: 5% to 10% of adults and
about 90% of the newborn will develop the chronic
form of the disease with the risk to present cirrhosis
or hepatocarcinoma in a medium or long period of
time12. Therefore to extend the application of
hepatitis B vaccine to all reproductive age women
would decrease the circulation of the virus, what in
69
a certain degree contributes to prevent vertical
transmission. Another impact measure would be the
screening of hepatitis B in the pre-natal care as a
routine in order to have the mother result of the
serological markers on time, giving the newborn the
right to have benefits of administration of
hyperimmune immunoglobulin.
RESUMO
RECÉM-NASCIDO DE MÃE COM HEPATITE B CRÔNICA – RELATO DE CASO
Eliete da Cunha ARAÚJO, Manoel do Carmo Pereira SOARES, Vitória Carvalho CARDOSO e Daniela Maria
Raulino da SILVEIRA
Objetivo: Relatar o caso de recém-nascido de mãe com hepatite B crônica, assintomática. Relato do
caso: M.L.R.N, 34 anos, faioderma, deu a luz em 10/08/2004 na FSCMPA a uma criança do sexo
feminino, idade gestacional 40 semanas, peso 2870 gramas e APGAR de 4/9. A paciente foi incluída no
projeto de extensão da UFPA “Atendimento ao Menor Carente” e realizou sorologia para marcadores
virais da hepatite B, com resultado compatível com hepatite B crônica (não é rotina a pesquisa de
marcadores sorológicos para o vírus da hepatite B em puérperas no Sistema Único de Saúde). Mãe com
hepatite B crônica; estágio 1; atividade 0-1; Metavir = F2A1. O esquema para a profilaxia da transmissão
vertical foi incompleto devido aos resultados da sorologia só serem conhecidos após a alta do binômio
mãe/filho. O lactente desenvolveu marcador sorológico compatível com imunidade (Anti HBs) após a 1ª
dose da vacina em 11/09/2004. Considerações Finais: o conhecimento do estado sorológico da gestante
e/ou puérpera possibilita a instituição do esquema para a profilaxia da transmissão vertical. Estender
a aplicação da vacina às mulheres em idade fértil, amplia a imunidade dessa população contribuindo
efetivamente para a redução da transmissão vertical e conseqüentemente para a diminuição da circulação
do vírus.
DESCRITORES: hepatite B crônica, gravidez, profilaxia.
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Diagnóstico das Hepatites – Informações Elementares, 2001.
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Transmissíveis no Brasil. Brasília: MS, 2002. p. 31-33.
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está atento. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília - DF, 2003.
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Transmissíveis e AIDS. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 2ª Ed. Brasília – DF,
2002.
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Número de Casos de DST no Pará. Belém: SESPA, 1998.
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Journal of Infectious Diseases, v.10, supplement.1, p.6-10,agosto.2006.
70
13. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Documento Científico. Consenso do Departamento de Gastroenterologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria. Hepatites Virais – Vacinas, abril. 2004.
Address mail:
Eliete da Cunha Araújo
Rua João Balbi, 983. Apt° 902. Nazaré, Belém – PA.
CEP: 66060-280. Brasil.
Telephone: (0xx91)3222.19.46/ (0xx91)9986.5237
Email: [email protected]
Daniela Maria Raulino da Silveira
Avenida Gentil Bittencourt, 1390. Apt° 329-B. .Nazaré, Belém – PA.
CEP: 66040-000. Brazil.
Telephone: (0xx91)3212.98.02 / (0xx91)8114.35.27
Email: [email protected]
71
72
RELATOS DE CASO
FÍSTULA BILIO-PLEURO-BRÔNQUICA ASSOCIADA À DOENÇA DE CAROLI1
BILIO-PLEURO-BRONCHIAL FISTULA ASSOCIATED WITH CAROLI’S DISEASE
Dinark Conceição VIANA2, Geraldo ISHAK,2, 3 Geraldo Roger NORMANDO JUNIOR,2, 3 e Patrícia Maria Pedrosa
PANTOJA2
RESUMO
Objetivo: relatar um caso de fístula bilio-pleuro-brônquica em um paciente portador de Doença de
Caroli. Relato do caso: homem de 37 anos, com história de quadro grave de colangite há seis anos,
quando foi submetido à derivação biliodigestiva, após diagnóstico de Doença de Caroli. Evoluiu com
vários episódios de colangite e, recentemente, apresentou sinais de hepatopatia crônica e sintomas
pneumônicos, apresentando posteriormente bilioptise. Exames de imagem revelaram a presença de
abscesso pulmonar direito, múltiplos abscessos hepáticos e a existência de um trajeto fistuloso entre
a via biliar intra-hepática e a árvore brônquica. Realizou-se pleurostomia em hemitórax direito e alça
de Fung que possibilitaram a resolução do quadro. Considerações finais: a doença de Caroli pode
apresentar-se com colangite que demonstrou ser fator predisponente a formação de fistula biliopleuro-brônquica.
DESCRITORES: fístula, doença de Caroli, colangite, abscesso, alça de Fung
INTRODUÇÃO
A doença de Caroli (DC) caracteriza-se pela
dilatação congênita multifocal das vias biliares intrahepáticas (VBIH). Esta situação favorece a
estagnação de bile com a formação de litíase biliar
intra-hepática e episódios recorrentes de colangite.1,
2, 3, 4
Devido às suas complicações é considerada
condição predisponente para formação de
abscessos hepáticos. 3, 4, 5
Segundo a classificação etiológica proposta
por Saylan, 1974, a comunicação entre o sistema
biliar e a árvore brônquica, que é uma afecção rara,
pode ocorrer devido a abscessos piogênicos ou
amebianos hepáticos e cistos hidáticos.6
A fistulação bilio-brônquica ocorre devido
à associação de fator mecânico (obstrução biliar)
e infeccioso (abscesso subfrênico ou intrahepático). Esta condição resultará em colangite
com extravasamento de bile para o espaço
subfrênico, com conseqüente infecção secundária.
6, 7
Devido à compressão diafragmática ocorre
adesão pneumofrênica que, através de contigüidade,
será responsável por pleurite e ruptura transdiafragmática com formação de fístula bilio-pleural,
seguida de fístula bilio-brônquica.6,7 Condição essa
passível de ocorrer em paciente portador de Doença
de Caroli; entretanto, não há descrição desta
associação na literatura.
1
Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto/UFPA (HUJBB/UFPA)
Faculdade de Medicina e Cirurgia do Pará – ICS/UFPA
3
Serviço de Cirurgia Geral do HUJBB/UFPA
2
73
OBJETIVO
Relatar um caso de paciente portador de
Doença de Caroli que desenvolveu trajeto fistuloso
entre a via biliar intra-hepática e estruturas
intratorácicas.
RELATO DO CASO
ASSF, sexo masculino, 37 anos, natural de
São Francisco do Pará. Refere episódios de icterícia
flutuante de repetição na infância. Apresentou, em
2002, quadro grave de colangite sendo internado e
submetido à colecistectomia e hepaticojejunostomia
em Y de Roux após diagnóstico radiográfico de
Doença de Caroli (DC).
Figura 1 – Tomografia computadorizada de tórax:
Abscesso com nível hidroaéreo, reação e derrame pleural
na base do pulmão direito.
Em setembro de 2007, foi internado no
Hospital Universitário João de Barros Barreto
cursando com sinais de encefalopatia hepática,
tríade de Charcot, colúria, acolia fecal, dispnéia,
tosse com expectoração amarelada e elevação das
escórias renais. Introduziu-se Cefepime e
Metronidazol. Evoluiu em 10 dias com quadro de
bilioptise.
Realizada tomografia computadorizada
(TC) de tórax e abdômen que identificaram a
presença de abscesso pulmonar em base direita
(Figura 1) e múltiplos abscessos hepáticos.
Posteriormente, a ultrassonografia (USG) e
ressonância magnética nuclear (RMN) abdominal
74
ratificaram a hipótese de Doença de Caroli com
litíase intra-hepática e demonstrou a co-existência
de uma fistula bilio-brônquica e sinais de
hepatopatia cirrótica secundária (Figura 2).
Broncoscopia revelou leve grau de bronquite.
Com esses achados, indicou-se
pleurostomia realizada por incisão em 7º espaço
intercostal direito com saída de líquido de aspecto
bilioso, lama biliar e cálculos pigmentares.
Evoluiu com melhora dos sinais colestáticos,
e cessação da bilioptise; a cultura do aspirado
pleural isolou E. coli. Suspendeu-se esquema
antibiótico anterior e introduziu-se Ertapenem 1 g/
dia.
Figura 2 – Ressonância magnética de abdome
demonstrando dilatação das vias biliares intra-hepáticas
e pneumobilia.
Apresentou evolução satisfatória do
quadro recebendo alta hospitalar em dezembro de
2007, com acompanhamento ambulatorial da
drenagem torácica aberta (débito bilioso de 100600 mL/dia); entretanto, necessitou ser novamente
internado em abril de 2008 com novo quadro de
colangite.
Submetido à reconfecção da
hepaticojejunostomia em Y de Roux, desta vez,
aumentando-se o comprimento da alça aferente e
implantando o estoma no subcutâneo da parede
antero-lateral direta do abdome – Técnica de Fung
(Figura 3). Apresentou melhora considerável da
colestase e fechamento espontâneo da fístula o que
possibilitou a reexpansão torácica.
DISCUSSÃO
A doença de Caroli (DC) é afecção
congênita rara que, normalmente, permanece
assintomática durante os 20 primeiros anos de vida.
Entretanto, quando sintomática cursa com declínio
clínico progressivo devido aos episódios repetidos
de colangite, litíase, formação de abscessos intrahepáticos e deterioração da função hepática. 1, 4, 8
Fístulas bilio-pleural e bilio-brônquica são
condições extremamente raras. Na maioria dos
A
casos são causadas por outras afecções, tais como
cistos hidáticos, abscessos hepáticos ou
subfrênicos.6, 9, 10, 11
O paciente relatado desenvolveu abscesso
hepático que, por contigüidade, provocou irritação
e inflamação do diafragma. Na seqüência, houve
perfuração para cavidade torácica, cuja expressão
clínica se deu pela formação de abscesso pulmonar
e empiema pleural, condição incomum na literatura.
10
B
Figura 3- (A) Anastomose término-lateral entre o ducto hepático comum, no porta hepatis, e o jejuno. (B) Local de
implantação do estoma da alça aferente jejunal (seta).
Os métodos de maior sensibilidade para o
diagnóstico dessas afecções são a colangiografia
transparietohepática, colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada e a colangioressonância.
Na DC é possível observar a continuidade das
lesões císticas com a árvore biliar intra-hepática e
na fístula bilio-brônquica se evidenciou o refluxo
do contraste para a arquitetura pulmonar, simulando
a broncografia.1, 4, 6, 8, 9, 12
Neste trabalho optou-se pelo uso da USG,
TC e RMN que se mostraram eficientes para esse
fim.
O tratamento para a DC deve ser a
ressecção cirúrgica para pacientes com
acometimento unilobar. Aqueles com acometimento
difuso ou comprometimento da função hepática
devem ser acompanhados com procedimentos
paliativos, visto que, nesses casos o transplante
ortotópico de fígado é a única opção curativa. 8, 13
Os procedimentos de drenagem
endoscópica ou cirúrgica são, frequentemente,
realizados. 8,13 Entre estes a realização da derivação
biliodigestiva neste paciente, foi a opção
previamente adotada por outro serviço de cirurgia,
que se demonstrou pouco eficiente por seis anos.
Outra opção favorável envolvendo as duas
modalidades, cirúrgica e endoscópica, consiste na
realização de hepaticojejunoanastomose em Y de
Roux com estoma de acesso permanente – alça de
Fung, onde a alça de jejuno distal é prolongada,
do ponto do bypass bilioentérico e fixada no
subcutâneo da parede anterior do abdome. Isto
permite o acesso percutâneo, após a maturação da
alça, das vias biliares intra-hepáticas através de
endoscópio que extrai os cálculos, diante de
obstruções. 14, 15
Quanto à terapêutica das fístulas biliobrônquica e bilio-pleural, a condição primária para
75
o sucesso é a drenagem ampla dos canais biliares
para o trato digestivo, sem a qual qualquer
modalidade de tratamento falha. 9, 12
Situações em que existe patência dos canais
biliares e persistência da fístula, a toracotomia está
indicada. Por esta via o trajeto fistuloso é
completamente ressecado e a doença hepática é
reparada, quando possível, para assegurar a
drenagem da bile. A abordagem por laparotomia e
toracolaparotomia deve ser realizada em casos
particulares. 9, 11, 16, 17
No caso relatado a perviedade da
derivação biliodigestiva apresentava-se
comprometida, o que favorecia o refluxo biliar
através do trajeto fistuloso. Indicou-se, portanto,
inicialmente, a realização de uma pleurostomia com
drenagem torácica aberta com objetivo de tratar a
infecção torácica e descomprimir a via biliar.
Posteriormente, a realização da alça de Fung
contribuiu também para debelar o processo
fistuloso e possibilitará, futuramente, a drenagem
da via biliar intra-hepática em vistas de novos
episódios de hepatolitíase.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O caso relatado demonstra que a doença
de Caroli é uma desordem, frequentemente,
diagnosticada tardiamente, pois se manifesta
somente diante do aparecimento de complicações
importantes, como a colangite; esta pode predispor
a formação de coleções que perfuram o diafragma
e comunicam a árvore biliar com a cavidade
torácica. Essa condição é responsável por lesões
nos níveis abdominal, diafragmático e pleuropulmonar e, ainda, requerem alto índice de
suspeição diagnóstica e estratégia terapêutica bem
planejada.
A técnica da alça de Fung é procedimento
preconizado em portadores de litíase intra-hepática.
SUMMARY
BILIO-PLEURO-BRONCHIAL FISTULA ASSOCIATED WITH CAROLI’S DISEASE
Dinark Conceição VIANA, Geraldo ISHAK, Geraldo Roger NORMANDO JUNIOR e Patrícia Maria Pedrosa
PANTOJA
Objective: to report the case of a patient with Caroli’s disease who had developed bilio-pleuro-bronchial
fistula. Case report: six years ago, a 37-year-old male presented with a severe picture of cholangitis
when he underwent bilioenteric derivation after diagnosis of Caroli’s disease. He developed several
episodes of cholangitis, chronic hepatopathy and pneumonic symptoms, presenting bilioptysis later.
Detection images revealed an abscess cavity in the right lung, multiple hepatic abscesses and a fistula
connecting the bronchial tree and the intrahepatic biliary tract, through the diaphragm. It was
performed pleurostomy on the right hemitorax and loop’s Fung that made possible the clinical
improvement. Final considerations: the Caroli’s disease can come as cholangitis that demonstrated to
be predisposing factor to formation of bilio-pleuro-bronchial fistula.
KEY WORDS: fistula, Caroli’s disease, cholangitis, abscess, Loop’s Fung
REFERÊNCIAS
.
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76
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17. BOTIANU, AM. Bilio-Thoracic Fistulae. Chest. 2003, 124(4): 235.
Dinark Conceição Viana.
Rua Napoleão Laureano, nº568 - Guamá.
CEP: 66073-640 – E-mail: [email protected]
Belém – Pará – Brasil.
Telefone: (91) 3274-3998 e 81060504
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ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM PACIENTES
ATENDIDOS EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
ANALYSIS OF FACTORS OF RISK OF THE ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS TAKEN
CARE IN A BASIC UNIT OF HEALTH
Napoleão Braun GUIMARÃES, Michel Santos PALHETA, Gisele Freire da FONSECA, Marcella Coelho MESQUITA e
Rodolfo Costa LOBATO
Introdução: as doenças coronárias e os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) são as principais causas de
morbi-mortalidade da população mundial. Essas doenças têm como o fator de risco primordial para suas
ocorrências a hipertensão arterial. Estudos epidemiológicos mostram que, no Brasil, há cerca de 17 milhões de
hipertensos, sendo que 50% desconhecem que são portadores da doença.
Objetivo: analisar os fatores de risco da hipertensão arterial em pacientes atendidos na Unidade Básica de
Saúde da Vila da Barca.
Método: estudo transversal, realizado à partir de entrevista, por meio de formulário de pesquisa, com uma
casuística de 110 pacientes. As informações coletadas dizem respeito a: sexo, idade, raça, procedência, tabagismo,
alcoolismo, diabetes, hereditariedade, consumo excessivo de sal, obesidade, atividade física, estresse e controle
da pressão arterial.
Resultados: observou-se que 62,7% dos pacientes eram do sexo feminino; 32,7% com idade entre 50 e 59
anos; prevaleceram os de raça não branca (64,1% para negros e 78,3% para pardos); a maioria, da cidade de
Belém; 74,2% fumavam; 72,2% alcoólatras; 51,1% diabéticos; 64,5% com antecedentes genéticos; 72,1%
consumiam sal em excesso; 62,1% obesos; 55,6% não praticavam atividade física; 64,8% se consideravam
estressados; 94,3% não estavam com sua pressão arterial controlada.
Considerações finais: conclui-se que idade, raça, tabagismo, alcoolismo, hereditariedade, consumo excessivo
de sal, obesidade, atividade física e estresse são os fatores de risco mais significantes para a ocorrência de
hipertensão arterial, com os pacientes atendidos na UBS da Vila da Barca.
DESCRITORES: hipertensão arterial, fatores de risco
Trabalho realizado na UBS Vila da Barca, como Conclusão de Estágio I no Curso de medicina, Centro de Ciências Biológicas
e da Saúde da Universidade do Estado do Pará – UEPA
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80
ANÁLISE DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM IDOSAS SEDENTÁRIAS
PEAK ANALYSIS OF EXPIRATORY FLOW IN SEDENTARY AGED
Renato da Costa TEIXEIRA, Lorena Salgado SODRÉ e Luana Almeida de SÁ
Objetivo: analisar o Pico de Fluxo Expiratório (PFE) em um grupo de idosas institucionalizadas,
comparativamente, a um grupo de idosas ativas.
Método: foram selecionadas, com base em uma ficha de critérios, 15 idosas ativas para o grupo G1 (idade
média 65,27) e 15 sedentárias para o grupo G2 (idade média 69,73). As voluntárias foram instruídas sobre a
técnica de utilização do aparelho Peak Flow Meter modelo Mini-Wright e suas medidas anotadas em uma ficha
de avaliação, sendo analisadas e comparadas entre si e com os valores considerados normais. Utilizou-se o
teste ANOVA para verificar se havia diferença significativa entre os grupos em relação ao PFE obtido e em
relação ao percentual do valor previsto para esses dois grupos, sendo estabelecido um p < 0,05 para nível de
significância.
Resultados: Em relação às variáveis idade e IMC; observou-se um p > 0,05 ao comparar os dois grupos,
mostrando que houve diferença, estatisticamente, significante em relação a esses dados. Entretanto, no que diz
respeito aos valores de PFE, ao se comparar os valores entre os dois grupos e com os valores previstos, obtevese um p<0,05, indicando uma diferença estatística significante em relação a esse parâmetro.
Conclusão: o comportamento respiratório foi diferenciado entre os grupos, acreditando-se que os dados obtidos
possam ser indicativos de diminuição da força de explosão dos músculos expiratórios, em idosas sedentárias e
não a uma obstrução, havendo necessidade de compararmos estes dados às Pressões Expiratórias Máximas.
Descritores: envelhecimento, atividade física, fisioterapia
Programa de Iniciação Científica 2006, Universidade do Estado do Pará UEPA
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FATORES DE RISCOS ASSOCIADOS A SINTOMAS DEPRESSIVOS EM PACIENTES DA
CLÍNICA MÉDICA
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH DEPRESSIVE SYMPTOMS IN PATIENTS OF MEDICAL
CLINIC
Deyvson Diego de Lima REIS, José Carlos Pinheiro MAUÉS, Rafael Gomes PEREIRA, Wesley Farias de AMARAL,
Kleber Roberto da Silva Gonçalves de OLIVEIRA
Introdução: os transtornos depressivos conformam o grupo de diagnósticos psiquiátricos mais prevalente
nos hospitais gerais. O desconforto, o comprometimento da aparência física, a incapacitação e a mudança de
vida, associados à doença clínica são fatores de risco para a depressão, particularmente em indivíduos com
história familiar dessa doença.
Objetivo: avaliar fatores de riscos associados a sintomas depressivos em pacientes da clínica médica atendidos
no Centro Saúde Escola do Marco.
Método: realizado um estudo transversal, com 100 pacientes atendidos nos consultórios de clínica médica
do Centro Saúde Escola do Marco, período de outubro a novembro de 2006. Para coleta de dados foi
aplicado um questionário auto-avaliativo padronizado (Inventário de Depressão de Beck) e um questionário
epidemiológico para análise dos fatores de risco.
Resultados: a prevalência foi de 68% de pacientes com sintomas depressivos entre os entrevistados, sendo
12% classificados como depressão grave. A idade a partir de 50 anos pode ser considerada um fator de
risco, pois a maioria dos pacientes com idade superior ou igual a 50 anos apresentaram sintomas depressivos,
representando 23,5% desse grupo. Ser solteiro, divorciado ou viúvo também pode ser considerado outro
fator de risco, representando a maioria dos pacientes com sintomas depressivos (64,7%). Entre os que têm
patologia crônica, a maioria desenvolveu sintomas depressivos representando 35,3% dos pacientes com
sintomas depressivos.
Conclusão: há uma estreita associação entre idade, estado civil e patologia crônica com o transtorno
depressivo.
DESCRITORES: depressão, fatores de risco, clínica médica.
Trabalho apresentado na VI Jornada de Trabalho Científico do Curso de Medicina/UEPA
Centro de Saúde Escola do Marco/Universidade do Estado do Pará
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INFECÇÕES HOSPITALARES EM HOSPITAL PÚBLICO GERAL EM BELÉM/PARÁ NOS
ANOS DE 2005 E 2006
NOSOCOMIAL INFECTIONS IN GENERAL PUBLIC HOSPITAL IN BELÉM/PARÁ WE YEARS OF
2005 AND 2006
Helder Vieira SANTOS, Paula Gabriella Costa da PENHA, Marina Maria Guimarães BORGES e Andréa Luzia Vaz PAES
Introdução: a Infecção Hospitalar (I.H.) constitui uma das maiores causas de morte no mundo. E estimase que 300.000 pessoas morram todos os anos em decorrência desse tipo de infecção em todo planeta. E
segundo a Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas, não há hospital no mundo que não tenha infecção
hospitalar.
Objetivo: identificar a ocorrência e as principais características das infecções hospitalares na Fundação
Santa Casa de Misericórdia do Pará comparando os anos de 2005 e 2006.
Método: trata-se de um estudo descritivo e transversal, analisando 2893 episódios de IH nos anos citados.
Foi realizada análise estatística usando o BioEstat 4.0, admitindo como significativo estatisticamente p d”
0,05.
Resultados: em 2005 26,3% das IH ocorreram na Neonatologia, em 2006 25,6% na UTI Neonatal; as IH
de Corrente Sanguínea foram mais prevalentes em 2005 (50,6%) e 2006 (38,6%); procedimentos invasivos
estiveram presentes em 80,7% em 2005 e 58,7% em 2006; Pseudomonas aeruginosa foi o agente etiológico
mais encontrado em 2005 (18,5%) e 2006 (20,3%) e as doenças potencialmente fatais foram observadas em
45,6% dos óbitos associados às IH em 2005 e 52,6% em 2006.
Conclusão: verificou-se uma diminuição na ocorrência de infecções hospitalares em 2006 quando comparadas
a 2005. Quanto às características das infecções, encontrou-se predomínio nas unidades de atendimento
neonatal, as infecções de corrente sanguínea foram as mais freqüentes associadas à presença de
procedimentos invasivos e Pseudomonas aeruginosa foi o agente etiológico mais freqüente.
DESCRITORES: Infecções Hospitalares, Fatores de Risco, Epidemiologia.
Trabalho de Iniciação Científica financiado pela Universidade do Estado do Pará e realizado na Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará
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IMAGEM EM DESTAQUE
VOLVO GÁSTRICO ASSOCIADO À HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA1
GASTRIC VOLVULUS ASSOCIATED TO DIAFRAGMATIC HERNIA
1
Adenauer Marinho de Oliveira GÓES JUNIOR 2 e Cássio Luiz CARRARI 2
Sexo feminino, 83 anos, admitida no pronto socorro queixando-se de dor abdominal e tosse; após
alguns minutos apresentou vômito em grande quantidade, broncoaspiração e choque. Foi submetida a intervenção cirúrgica durante a qual foi confirmado o diagnóstico de volvo gástrico associado à hérnia diafragmática.
Figura 1: Radiografia panorâmica de abdome. Contraste
instilado por sonda nasogástrica. Nota-se o desvio da sonda
para o lado direito e a imagem incomum do contorno gástrico
1
2
Figura 2: Radiografia do tórax em perfil. Presença de
nível aéreo no mediastino (fundo gástrico)
Hospital Maria Braido- São Caetano do Sul- SP
Médico especialista em Cirurgia Geral
87
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IMAGEM EM DESTAQUE
CUTANEOUS NECROSIS OF THE ABDOMINAL WALL
NECROSE CUTÂNEA DA PAREDE ABDOMINAL
André Luiz Santos Rodrigues1; Lucas Crociati Meguins2; Daniel Felgueiras Rolo2; Marcelino Ferreira Lobato3;
Thaiane Lima Lage2; Karla Gouvêa Dias2
A 53 year-old woman with morbid obesity came to our service presenting a large cutaneous necrosis
of the abdominal wall. She was diabetic, hypertense and had a BMI of 49 Kg/m2. On examination, beside the
large cutaneous necrosis of the abdominal wall she presented with an incisional hernia due to previous
gynecologic surgery. The patient had to go through a resection of the cutaneous necrotic area, but the
herniary sac was not surgically treated because of the underlying infection. After the surgical procedure,
daily healing curatives were performed with good clinical results. After 6 months, the patient is well with
complete granulomatous healing of the resected area.
Figure 2: Intraoperative aspect of the resected area
Figure 1: Large cutaneous necrosis of the abdominal
wall.
1
Surgeon. Department of General Surgey. Hospital de Pronto Socorro Dr. Humberto Maradei Pereira. Belém, Pará, Brazil.
Medical Student. Instituto de Ciências de Saúde. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Pará. Belém, Pará,
Brazil.
3
Medical Student. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Faculdade de Medicina. Universidade do Estado do Pará.
Belém, Pará, Brazil.
Correspondence to: [email protected]
2
89
90
QUESTÕES DE LINGUAGEM MÉDICA
PACIENTE OU DOENTE?
Simônides Bacelar 1
Consagrou-se o termo paciente para indicar
as pessoas que recebem cuidados de profissionais
da área assistencial. Como padrão, é bom termo,
pois doente ou enfermo são denominações que
podem deprimir o assistido se usadas de modo
sistemático. No entanto, em redação e estilo, a
repetição rotineira em um mesmo texto é
desaconselhável. Pode-se também usar doente,
enfermo, assistido, inválido, deficiente, portador de,
valetudinário, indivíduo, pessoa, internado,
adoentado, sujeito, acamado, operado, queixoso,
vítima, cliente, usuário. Cliente é amiúde usado em
referência a pacientes particulares, embora, em
sentido amplo, tenha conotação comercial, situação
contestável na relação médico-paciente.
É possível, também, referir-se ao paciente
jovem como criança, menino/a, lactente, prematuro,
recém-nascido, homem, mulher, idoso. Em medicina,
paciente não significa propriamente pessoa que tem
paciência, apesar da justificável comparação. Indica
essencialmente aquele que sofre, por extensão,
pessoa que está sob cuidados médicos. Do latim
patiens, patientis, que sofre, que suporta, particípio
presente do verbo pati, sofrer, daí, suportar, aturar,
conexo com permitir, consentir. O Aurélio1 e outros
bons dicionários trazem resignado, conformado,
como primeiro sentido, seguido de aquele que espera
serenamente um resultado, tranqüilo, condições não
aplicáveis a pessoas doentes, cujo estado psíquico
denota o contrário, isto é anseia por pronto
atendimento e estão angustiadas.
Acrescenta-se que é questionável denominar
um paciente de caso, pois, freqüentemente, caso
designa uma doença e, nesse ponto, um doente pode
ter mais de uma enfermidade, o que acarretaria
ambigüidade. Paciente como tradução e uso tem
freqüentemente influência do inglês patient.
1
Seguem alguns usos que podem induzir a
questionamentos.
Paciente alcoólico
Melhor adjetivação: paciente alcoolista, já
que alcoólico indica essencialmente o que é relativo
ao próprio álcool.
Paciente alimentou
Desalinho gramatical. Recomenda-se: o
paciente se alimentou. Alimentar não é transitivo, ou
seja, precisa de complemento e, no presente caso, é
verbo pronominal.2
Paciente anticoagulado
Expressão muito usada no âmbito médico.
No entanto, em rigor, não é o paciente, mas seu
sangue é que está sem coagulação por força de
medicamentos específicos anticoagulantes. Pode-se
dizer paciente sem hemocoagulação ou em uso de
anticoagulante.
Paciente babando
Gíria a ser evitada nas comunicações
formais. Significa que o paciente está com hemorragia
pouca e persistente geralmente sangramento cirúrgico
iatrogênico. É fonte de ambigüidade: Pode-se
confundir com sialorréia (babice) ou com
sangramento transvaginal ou, ainda, com eliminação
de lóquios no período pós-parto. Melhor: paciente
com pequena hemorragia persistente.
Paciente crítico
Recomendável: paciente em estado mórbido
crítico ou paciente em estado crítico, visto que o
próprio doente como pessoa não é crítico, mas o
estado de sua doença.
Médico assistente, professor voluntário, Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília UnB
91
Paciente crônico
A cronicidade refere-se propriamente à
doença. Em lugar de “paciente crônico de enfisema”,
pode-se dizer: paciente com enfisema crônico.
Paciente de um rim só; paciente que só tem um
rim; paciente de rim único
Em lugar de expressões coloquiais como as
mencionadas, pode-se dizer paciente monorrenal,
termo regular, que aparece na literatura médica, como
nas expressões: “...apesar da paciente ter feito
anteriormente plástica renal e vesical, já como doente
monorrenal”, “Não usar hífens em compostos com
os seguintes prefixos: exceção: quando a palavra
seguinte for iniciada por ‘h’, por questão estética.
Obs: finais ‘r’ou ‘s’, estes se duplicam. Exemplos:
[...] mono: monoftalmo, monomolecular,
monomorfismo, monorrenal, monossílaba,
monossintoma, monórquido”.3
Paciente diagnosticado
Construção controversa. Diagnóstico indica
e refere-se a doenças das quais o doente é portador.
Em lugar de “Os doentes portadores de cardiopatia
congênita foram diagnosticados corretamente”,
pode-se dizer: a cardiopatia congênita foi
corretamente diagnosticada nos pacientes portadores
da doença. Ou: os pacientes portadores de
cardiopatia congênita tiveram o diagnóstico correto
da doença.
Paciente do sexo (ou do gênero) masculino
Paciente masculino (ou feminina) é expressão
mais curta. O hábito de acrescentar “do sexo” pode
levar a estas frases: “Relatamos caso de uma
adolescente do sexo feminino”, “Aplicado o
questionário a alunos do sexo feminino”, em lugar
de: relatamos caso de uma adolescente. Aplicado o
questionário a alunas.
REFERÊNCIAS
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impressão, Curitiba: Ed. Positivo; 2004.
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3. Perspectivas Médicas, Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo; 2004. p. 48, http://www.fmj.br/Pdfs/
revista_2004.pdf. acessado em 2-12-2008.
92
ARTIGOS ESPECIAIS
LUIZ VENÉRE DÉCOURT - UM HOMEM ALÉM DE SEU TEMPO (1911-2007)
Alberto GOMES FERREIRA Junior *
Em maio de 2007 falecia no INCOR, em
São Paulo, o Professor Luiz Venére Décourt. Seu
desaparecimento deixa um enorme vazio no meio
de seus familiares, de seus discípulos, da medicina
e, em especial, da cardiologia brasileira.Quero aqui
deixar meu testemunho pessoal, com alguns
registros a respeito de sua personalidade como
homem, médico e professor. Esse depoimento
reflete um convívio de mais de trinta anos, durante
os quais procurei absorver os exemplos de seu
edificante caráter. No verão de 2005, quando de
uma das freqüentes visitas que lhe fazia,
conversamos longamente em sua residência,
oportunidade na qual me relatou fatos de sua longa
e profícua existência, que tentarei aqui reproduzir.
O homem
Nasceu em Campinas, onde passou sua
infância, transferindo-se posteriormente para São
Paulo a fim de aprimorar seus estudos e,
futuramente, seguir a carreira médica.
Seu grande mestre foi seu pai, Professor Paulo
Décourt, biólogo e professor com quem adquiriu o
hábito e o gosto pela leitura, do jornal diário aos
grandes clássicos da literatura brasileira e
internacional. Contou-me que, desde pequeno, o pai
com ele sentava e lia diariamente o Estado de São
Paulo, comentando e interpretando as notícias
relevantes, aguçando em seu espírito o componente
crítico que seria de extraordinário valor em suas
atividades futuras como médico e professor e que ele,
como poucos, soube utilizar com grande sabedoria.
Aprendeu a respeitar e entender o ser
humano, observando-o em toda sua plenitude,
reconhecendo seus méritos, estimulando o seu
talento, admirando suas virtudes e, principalmente,
compreendendo suas carências e limitações. Para
eles nunca faltou com a palavra de carinho, com
uma atitude humilde e positiva para expressar seu
entendimento. Jamais fazia comentários desairosos
ou desabonadores com alguém sobre a conduta de
outrém. Ao contrário, procurava enxergar o que
cada um possuía de positivo e guardar estritamente
para si o que lhe parecia negativo. Essa
compreensão, evidentemente, não se prestava para
acobertar qualquer desvio de conduta ética ou
moral.
Homem de personalidade cativante e
despojado de vaidade que, conforme dizia, só
aceitava a fisiológica. Possuía uma invejável
formação intelectual, grande conhecedor e
apreciador de música erudita, de vinhos, de culturas
milenares como as dos egípcios, gregos, chineses e
outros, sem jamais ter visitado os lugares onde elas
floresceram. Deixava a impressão que uma
distância abissal nesse particular nos separava dele.
Foi o que senti ao encontrá-lo pela primeira vez,
em sua modesta sala, no distante julho de 1975,
quando vim do Norte em busca de aprimorar meus
conhecimentos de cardiologia.
O médico
Como médico soube como poucos reunir
em torno de sua liderança, indivíduos da mais
* Especialista em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo; Prof. Adjunto IV de Clínica Médica da Faculdade de Medicina
da Universidade do Estado do Pará
Diretor-Presidente da Fundação Luiz Décourt
93
variada procedência que, a luz do talento e da
enorme criatividade do mestre, transformaram a 2ª
Clínica Médica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo em um celeiro de produção científica de alto
nível, lançando as bases da moderna cardiologia
que, no final dos anos setenta, se consolidaria no
INCOR, sonho acalentado e pacientemente
construído com seu inseparável amigo e
companheiro desde os tempos da Casa de Arnaldo,
Euríclydes de Jesus Zerbini.
No exercício da medicina foi um exemplo,
um verdadeiro paradigma para qualquer um que,
como eu, tenha tido o privilégio e o orgulho de ser
seu discípulo. A postura ética, o respeito e a
dignidade no trato com os subordinados, o carinho
e amor que dedicava aos pacientes foram as suas
destacadas características. Amparava os pacientes
no seu sofrimento, propiciando-lhes acolhimento
inclusive material, especialmente em datas como o
Natal, quando não faltavam brinquedos às crianças
e roupas, agasalhos e mantimentos para os adultos,
diligentemente adquiridos e distribuídos. A
recompensa? O sorriso das crianças e a gratidão
dos adultos.
Como legado de seus mais de sessenta e
seis anos de atividade profissional ininterrupta,
verdadeiro sacerdócio - exerceu a medicina até os
90 anos de idade -, deixa-nos um CREDO, um
extraordinário código de profundo sentimento
humanístico, no qual destaco o parágrafo final:
“Creio na Medicina que sendo técnica e
conhecimento, é também ato de solidariedade e de
afeto; que é dádiva não apenas de ciência, mas ainda
de tempo e de compreensão; que sabe ouvir com
interesse transmitindo ao enfermo a segurança de
que sua narração é recebida como o fato mais
importante desse momento. Medicina que é amparo
para os que não tem amparo; que é certeza de apoio
dentro da desorientação, do pânico ou da revolta
que a doença traz.
Na Medicina que serve os doentes e nunca se
serve deles”.
Em uma profissão cada vez mais
influenciada pelo desenvolvimento tecnológico, seu
CREDO é um chamamento ao dever e a
responsabilidade que o médico deve ter perante o
paciente como ser humano e o controle preciso e
94
seguro do uso da máquina, desprovida de alma e
sentimentos.
O mestre
Sua contribuição como professor foi intensa,
profícua e plena de virtudes. Elaborou e defendeu
teses de grande relevância para o aprendizado
clínico. Uma delas lhe assegurou a cátedra da 2ª
Clínica Médica em 1950, aos 39 anos de idade.
Produziu e publicou diversos trabalhos científicos
em periódicos nacionais e estrangeiros, além de
vários livros. Orientou diversas teses, contribuindo
para formar uma legião de cardiologistas no Brasil
e na América Latina. Fluíam daí jovens cada vez
mais interessados em disputar uma das vagas de
seu prestigiado Curso de Especialização em
Cardiologia, que formou 21 turmas até a última, em
1981.
Como mestre sabia reconhecer e prestigiava
o talento intelectual de cada um, canalizando o
conhecimento em benefício da coletividade. Essa
virtude permitiu que alguns de seus discípulos se
tornassem epônimos na Medicina.
Se hoje podemos nos orgulhar de possuir
uma Escola Brasileira de Cardiologia de
reconhecimento internacional, a ele devemos esta
conquista, fruto de sua visão altruísta, de seu espírito
agregador e sua liderança incontestável.
Como tive oportunidade de expressar no
dia 07 de dezembro de 1977, na qualidade de
orador da XVII Turma de seu Curso de
Especialização, a famosa “mística” da 2ª Clínica
Médica estava identificada com a sua própria
pessoa - o mito Décourt. Aliás, como revelou-me
várias vezes, o 07 de dezembro tinha para ele um
significado especial, era sua data “tríplice coroada”:
seu aniversário natalício, sua formatura em 1935 e
o aniversário de casamento com a inseparável
companheira Dona Guiomar, sua fonte de inspiração
e sustentáculo que lhe permitiu alicerçar e
desenvolver sua brilhante trajetória nesta vida.
Em mim, que sempre o considerei como um
Pai que me acolheu com extrema generosidade e a
quem devo toda minha formação e a permissão para
utilização de seu nome na Fundação que criei em
1986, em Belém do Pará, permanecerá o
reconhecimento pela amizade, carinho e apreço com
que sempre me distinguiu.
Requiescat in pacem .
Rua Jerônimo Pimentel, 519 - Umarizal
Belém-PA - CEP: 66055-202 Tel: (91) 32414478 - 32235253
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96
ARTIGOS ESPECIAIS
SOBRE A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE NAS SITUAÇÕES DE LUTO POR MORTE:
ALGUMAS REFLEXÕES1
Victor Augusto Cavaleiro CORRÊA2, Danielle do Socorro Castro MOURA 3, Airle Miranda de SOUZA4,
Janari da Silva PEDROSO5
INTRODUÇÃO
O luto atravessa a existência humana em
múltiplas configurações, na diversidade de
experiências relacionadas à perda. Nesse texto,
pretende-se compreender o luto enquanto um
processo de elaboração frente a uma perda,
especificamente, por morte de uma pessoa de
vinculação importante. Discute-se a relevância da
assistência em saúde, na rede pública, no que se
refere à prevenção e a manutenção da qualidade
do viver às pessoas que vivenciam esse processo.
Em termos conceituais o luto consiste em
uma reação diante de perdas e separações,
particularmente, frente à morte de ente querido.
Constitui-se em uma vivência inevitável que se
apresenta às pessoas em algum momento de suas
vidas, uma vez que a morte compõe com a vida
um processo contínuo, um ciclo permanente.
Portanto, o luto é um estado a ser experenciado
ao longo da existência (BROMBERG1).
Viver o luto, em geral, remete a um universo
complexo de sentimentos, de mobilização
emocional e de uma possível conturbada travessia
para quem sofre a perda. E, embora as
1
2
3
4
5
especificidades de cada evento e a singularidade
inerente ao modo como a perda é vivida e significada
por cada um e seu respectivo grupo social, é
esperado que a pessoa atravesse um processo de
elaboração, momento em que os afetos encontram
correspondência em palavras de (para a)
simbolização, na transposição da tristeza em
saudade, na permissão de guardar lembranças de
momentos que se construiu e se compartilhou, de
revisitá-las e mantê-las aquecidas na memória.
Tal processo é considerado “saudável” por
sintetizar o percurso “normal”, esperado de
adaptação e reorganização da vida frente à perda
de um ente querido (ROSENBERG)2.
Cabe destacar, que podem ocorrer outros
possíveis desdobramentos, pouco adaptativos e por
isso com implicações importantes na vida da pessoa
em luto.
Esta compreensão longe de configurar-se
em uma noção “patologizante” do luto, pretende
sim, a um reconhecimento de um processo natural,
que ao longo da história ocidental vem assumindo
múltiplas possibilidades, diferentes significações
sociais, culturais e de impactos significativos na
maneira de se experenciar a perda de um ente
Artigo financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES.
Terapeuta Ocupacional da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), Mestrando em Psicologia da
Universidade Federal do Pará (UFPA), Pesquisador do Laboratório de Estudos sobre Luto e Saúde –LAELS e bolsista
CAPES.
Psicóloga, Mestranda em Psicologia – UFPA, Pesquisadora do LAELS e bolsista CAPES.
Psicóloga, Doutora em Saúde Mental – UNICAMP. Docente Adjunto IV do Programa de Pós-Graduação em Psicologia
(UFPA), Coordenadora do Plantão Psicológico ao Enlutado (Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza - UFPA),
Coordenadora do LAELS.
Psicólogo, Doutor em Ciências (UFPA/Núcleo de Altos Estudos Amazônicos - NAEA). Docente Adjunto II da Faculdade
de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação em Psicologia – UFPA, Coordenador do Laboratório de Desenvolvimento
e Saúde - LADDS.
97
querido. Entre essas outras possibilidades,
Rosenberg, ressalta ainda uma reação
psicofisiológica, em que frente à perda a pesssoa
reage à crise com dificuldades em elaborar o luto,
com manifestações no corpo, na mente e/ou nos
relacionamentos interpessoais do enlutado.
Entre as condições indicativas de possíveis
alterações no curso denominado “normal” para o
processo de luto, Parkes3, destaca a predominância
de momentos de intensa agitação, ansiedade e
dúvidas, incredulidade em relação à perda do ente
querido. Um estado de desconforto e sofrimento
que pode alterar funções, desdobrando-se para
episódios depressivos; tendência ao isolamento; e
suscetibilidade a somatizações de diversas ordens,
como dores no peito, exaustão, ansiedade, insônia
e falta de apetite, condições que implicam uma
atenção à saúde.
Portanto, ressalta-se que uma das principais
contribuições nessa área é a possibilidade de refletir
sobre a relevância de serviços em saúde que visem
o acolhimento e enfrentamento das condições de
um luto complicado e ao desenvolvimento de ações
preventivas quanto à ocorrência das manifestações
patológicas e crônicas desse processo.
REFLEXÕES
Sobre morte, luto e a assistência em saúde
Para Ariés4, o homem ocidental possui
dificuldade em lidar com questões relativas à morte,
especificamente, às situações de perda e os
sentimentos mobilizados. Tais entraves derivam,
entre outros fatores, do não reconhecimento da vida
e da morte enquanto faces de um mesmo processo
dinâmico, que organiza e equilibra a natureza e os
homens num refazer-se contínuo. Ao contrário, o
olhar predominante tende a reduzir as experiências
de perda e luto a eventos negativos, que devem ser
afastados dos pensamentos e verbalizações, sendo
negados das experiências cotidianas.
Destaca esse autor que a cultura ocidental
incentivou as construções de castigo e punição que
a morte e o morrer assumiram na atualidade e, por
conseguinte, a articulação de sentimentos como a
dor e o sofrimento como indissociáveis à vivência
do luto. Nesse sentido, a representação da morte
como atestado de finitude humana conduziu a um
necessário distanciamento e mesmo recusa a admitir
98
a morte, evitando um possível fracasso perante a
vida. De um evento natural, esperado, fora reduzido
a um drama terrível que a qualquer custo deve ser
evitado.
A vivência do luto e suas possíveis
implicações às condições de saúde têm mobilizado
a produção de conhecimento e estratégias que
priorizem o atendimento de tais demandas e a
prevenção de manifestações severas e limitantes ao
bem-estar e à qualidade do viver.
Nesse processo a pessoa pode experimentar
algumas reações e sintomas, que conforme a
ocorrência e a severidade das manifestações,
desorganizam ou mesmo desestabilizam sua rotina,
no que diz respeito ao autocuidado, vínculos e
relacionamentos, atividades de trabalho, entre
outros, implicações estas que interferem nas
condições de saúde, na inserção e participação
social.
Diante das perdas, é preciso compreendêlas enquanto potencializadoras de alterações
psíquicas, somáticas, sociais, laborativas, entre
outras, e assim, também reconhecer o luto e a
influência de seus sintomas no cotidiano a fim de se
prevenir à evolução para fases mais graves.
Pensar em serviços especializados e de
pronto acesso para atender as pessoas em situação
de luto e acolher os sentimentos mobilizados frente
à perda por morte corresponde a uma proposta
relevante, mas ainda recente e pouco estruturada
nos serviços públicos de saúde no Brasil. Constituise uma possibilidade de inversão do modelo
baseado na cura e na reabilitação de quadros de
doenças e alterações já instalados para a
disponibilidade de serviços públicos destinados à
prevenção e promoção à saúde, ao favorecimento
da expressão e elaboração do luto, numa
compreensão holística de homem.
Tal proposta encontra referência teórica na
noção ampliada de saúde e nos princípios de
universalidade e integralidade. Na concepção (ideal)
de (serviço de) saúde que alcance o ser humano
como um ser integral, biopsicossocial e o atenda
em sua totalidade, em todos os níveis de
complexidade (Lei Orgânica de Saúde nº. 8080/
905).
No campo dos conceitos, Brasil 2
acrescenta: a “saúde significa os momentos da vida,
nos quais somos capazes de pensar, sentir e assumir
nossos atos e decisões”. Problematizar a saúde
como direito, enquanto busca consciente, exercício
político do dia-a-dia, auxilia no desvelamento das
dimensões envolvidas na produção da saúde; que
entre os quais, exige do trabalhador da área a
ultrapassagem das veredas biológicas para a
conjugação, a interdependência de fatores culturais,
sociais, psicológicos, econômicos, que se articulam
na significação do processo saúde e doença. A
assistência, então emerge, nessa perspectiva global,
e não somente para a doença, o que exige que as
estratégias e serviços em saúde estejam preparados
para compreender as causas, tratar os danos, e
principalmente, diminuir os riscos, prevenir.
Nesse sentido, destaca-se a relevância de
serviços e profissionais que atendam às questões
que a pessoa apresenta nas condições de luto, e
ainda de profissionais que questionem o modelo
produtor de saúde vigente na atualidade. Os serviços
de saúde devem antecipar outras necessidades,
como a promoção e a prevenção, práticas
profissionais que promovam e priorize a produção
e manutenção de saúde.
Considera-se a importância em ampliar a
visão clínica da atenção em saúde pública, dispondo
de tratamentos que vão além do modelo
reducionista de cura, do alívio da dor e do
sofrimento, e que trilhe um novo referencial de
assistência em saúde, sensível naquilo que se refere
à autonomia dos usuários, sendo esse um agente
ativo e protagonista na produção e cuidado à saúde
pessoal e coletiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A morte e o morrer fazem parte do ciclo da
vida tanto do paciente e sua família como do
profissional que atua na área de saúde. O
enlutamento está inserido na dinâmica do viver, das
relações e do trabalho, assim pensar sobre os
estados de luto e suas vicissitudes é também
problematizar as condições de saúde e de sua
promoção.
Discutir a assistência em saúde nas
condições de luto implica compreender a saúde
como direito fundamental, englobando uma
assistência permanente de ações e serviços tanto
curativos como preventivos, considerados no
âmbito individual e social.
Se na cultura ocidental o tema da morte
tende a ser ocultado e o morrer pode significar
fracasso do viver e/ou do cuidar, considera-se a
necessidade de serviços especializados para o
atendimento dessa população. E a compreensão
dos possíveis desvios no processo de luto
complicado e suas implicações à saúde integral, o
que representa também fazer valer os princípios de
integralidade e universalidade em saúde.
Na arena da saúde, prestar assistência aos
que nascem e acompanhar o fim de muitas vidas
constituem o fazer dos trabalhadores, um exercício
complexo de técnicas e afetos no lidar com a vida
e a morte; no enfrentamento da perda e elaboração
do luto por um paciente; na dificuldade de contato
(ou não) com os familiares que perderam o ente
querido. Contudo, os profissionais tendem a não
reconhecer e mesmo não buscar a atenção e os
cuidados às suas vivências afetivas e conflitivas que
a morte e o morrer mobilizam.
Prossegue a relevância de se refletir
continuamente sobre a experiência da perda e
elaboração do luto; A necessidade de incluir o
morrer como etapa do ciclo da vida; O sofrimento
físico, psíquico, ocupacional e social frente à perda;
As evidências dos efeitos do luto complicado; A
necessidade de assistir o enlutado.
REFERÊNCIAS
1. BROMBERG, MHPF. A psicoterapia em situação de perdas e luto. Campinas: Livro pleno, 2000.
2.ROSENBERG, JL. Perda e luto. Temas sobre o desenvolvimento (1995). São Paulo, v. 15, n. 27, p. 14 – 17.
3. PARKES CM. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. São Paulo: Summus, 1998.
4. ARIÉS, P. Sobre a História da morte no Ocidente. Lisboa: Teorema, 2.edição. 1989.
5. BRASIL, Lei nº. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Diário Oficial [República Federativa do
Brasil], Brasília, (1) Leg. Fed. p. 487- 427.
99
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101
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obedecendo o estilo Vancouver, em ordem
numérica conforme a citação no texto, máximo
de 30 citações.
Exemplificando Artigos:
TEIXEIRA, JRM .- Efeitos analgésicos da
Maytenus guianensis: estudo esperimental, Rev.
Par. Med. 2001, 15(1): 17-21
O nome do periódico é de forma itálica.
Livro e monografia:
COUSER, WG – Distúrbios glomerulares.
In:CECIL – Tratado de Medicina Interna, 19 ed.
Rio de Janeiro : Ed. Guanabara, p. 477-560, 1993
Internet:
MOKADDEM, A (e colaboradores).
Pacemaker infections, 2002. Disponível em http:/
www.pubmed.com.br – Acessado em ....
As qualidades básicas da redação científica são:
concisão, coerência, objetividade, linguagem correta
e clareza.
Atualização/revisãoObedece o mesmo padrão do artigo original,
dispensando o ítem RESULTADOS, máximo, máximo
de 5 a 6 laudas.
Relato de casoDeve ter relevância científica, conciso,
máximo de 3 laudas, esquemático e didático; o método
é o próprio relato do caso e dispensa resultados.
102
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laudas
Iniciação científica
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