fratura em galho verde cura tempo metacarpo

RADIOLOGIA MUSCULO-ESQUELÉTICA II
Prof. Rodrigo Aguiar
Este capítulo focará principalmente as patologias ósseas e articulares, que
podem ser divididas em doenças traumáticas, inflamatórias, infecciosas,
degenerativas e tumorais. Em grande parte dos casos, o estudo radiológico
convencional é o necessário para o diagnóstico correto. Contudo, em alguns
casos torna-se necessário o uso de outros métodos de imagem, incluindo o
ultrasom, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
TRAUMA
A grande maioria das consultas médicas de urgência está relacionada a
traumatismo. Neste tipo de situação o estudo radiológico é o principal método
diagnóstico, reservando-se geralmente a tomografia para avaliar fraturas
complexas e complicações, principalmente no esqueleto axial.
Existem séries básicas de trauma para as diversas regiões avaliadas. Como
regra, as incidências frontal e perfil (ou oblíqua) são requisitadas, pois em alguns
casos, a fratura pode ser identificada somente em uma das incidências, enquanto
nas outras o estudo encontra-se normal (fig. 1 e 2).
F ig u ra 01. F rat u ra d a d iáf ise d o III met acarp o ( setas) v isív el ap en as n a
in cid ên cia em p e rf il ( B) . In cid ên cia f ro n t al ( A)
F ig u ra
02.
F rat u ra
da
cab eça
do
r á d io ,
co m
ext en são
in t ra- art icu lar,
id en t if icad a ap en as n a in cid ên cia o b líq u a ( set a) , en q u an t o as in cid ên cias
f ro n t al ( A) e p erf il ( B) en co n t ram- se n o rma is.
O
radiologista
enfrenta
um
dilema
no
paciente
traumatizado.
O
reconhecimento da fratura. Embora isso pareça simples, requer que o profissional
tenha um detalhado conhecimento anatômico da região para não confundir
variações anatômicas normais ou superposição de outras patologias com a lesão
traumática (fig. 3).
F ig u ra 3. In cid ên cias o b líq u as d e p és d e p acien t es d if eren t es. Em “ A” n o t e a
f rat u ra n a b ase d o V met at arso ( set a) ext en den d o - se à su p erf ície art icu la r,
en q u an t o em “ B” n o te o cen t ro d e o ssif icação secu n dário ( cír cu lo ) d a b ase
d o V met at arso ( v aria ção d a n o rmalid ad e)
As fraturas são soluções de continuidade do osso. Podem ser classificadas
de diversas formas:
FRATURA COMPLETA X INCOMPLETA (fig. 4 e 5)
Fratura completa é aquela que apresenta solução de continuidade de toda a
espessura óssea, enquanto a incompleta ainda preserva alguma parte do osso
sem lesão, geralmente ocorrendo em crianças (fratura em “torus” e galho verde).
F ig u ra 4. Co n ceit o : F rat u ra co mp let a X in co mp let a.
A
B
C
F ig u ra 5. ( A) F r at u ra co mp let a d a d iáf ise t i b ial; (B) F rat u ra in co mp let a d a
d iáf ise rad ial e u ln ar. No t e q u e p art e d as c o rt icais d o rád io e ú mero n ão
est ão f rat u rad as; ( C) F rat u ra t ip o “ t o ru s” . No t e apen as u ma lin h a escle ró t ica
ó ssea d o rád io a sso c iad o a u m ab au lamen t o d a co rt ical ( set as) .
TRAÇO DE FRATURA (fig. 6)
Existem traços de fratura de diversas formas. Linear, oblíquo, espiral, em
“asa de borboleta” e cominutiva. Este último tipo de traço de fratura é a que
apresenta maior dificuldade de tratamento e consolidação, pois no foco fraturário
ósseo encontra-se fragmentado em diversos pedaços. Como regra, quanto mais
linear o traço de fratura, melhor a aposição entre os fragmentos e mais rápida será
a consolidação.
Fig u ra 6. Alg u n s t ip o s d e d ireç ão d e t raço d e f rat ura.
DESVIADA X NÃO DESVIADA (fig. 7)
Os fragmentos de uma fratura podem estar desviados. O desvio sempre é
referido com relação ao fragmento distal da lesão. Os desvios podem ser
angulares, rotacionais ou do comprimento ósseo. O estudo com incidências
perpendiculares é importante para avaliar o desvio, pois pode passar como normal
em uma determinada incidência e somente ser identificado na outra incidência.
F ig u ra 7. Co n ceit o s : T ip o s d e d esalin h amen t o d e f rat u ras.
INTRA-ARTICULAR X EXTRA-ARTICULAR
Deve-se estar atento se o traço de fratura compromete a superfície articular
óssea. Nestes casos, o alinhamento dos fragmentos deve ser o mais congruente
possível para evitar perda da amplitude do movimento articular ou artrose precoce.
FRATURA PATOLÓGICA (fig. 8)
Fratura patológica é aquela que ocorre em um osso previamente doente,
com uma força que um osso normal suportaria. Em grande parte dos casos este
tipo de lesão ocorre em casos de pacientes osteoporóticos ou com lesão tumoral
associada. As margens da fratura devem ser avaliadas para averiguar se as
mesmas se completam, como em um quebra-cabeça. Se isso não for possível, a
possibilidade de lesão associada deve ser considerada.
F ig u ra 8. Co n ceit o s d e f rat u ra p o r est r ess e e p at o ló g ica.
FRATURA POR ESTRESSE (fig. 8)
Este tipo de fratura ocorre em um osso saudável submetido à uma carga
constante e repetitiva (figs. 9 e 10). Geralmente associado a atletas com ritmo de
treinamento intenso e pacientes sedentários que resolvem começar uma nova
atividade física ou que mudam ou aumentam bruscamente a carga de treino.
F ig u ra 9. Ev o lu ção d e f rat u ra p o r e st ress e n o t erço méd io d a d iáf ise t ib ial.
No t e em “ A” a p rese n ça d e reação perio s t eal e u ma lin h a t ransp aren t e p o uco
d ef in id a n a co rt ical tib ial. Alg u n s d ias d e p o is se o b serv a melh o r a lin h a de
f rat u ra co rt ical.
F ig u ra 10. L in h a d e f r at u ra esc leró t ica n a t u b ero sid ad e p o st erio r d o calc ân eo
in d ican d o u ma f rat u ra p o r est res se.
FRATURA-LUXAÇÃO
Além da lesão óssea propriamente dita (fratura), o paciente apresenta uma
perda do alinhamento articular (figs. 11 e 12) Quando esta perda é parcial,
denomina-se subluxação, e quanto total, luxação. Nestes casos, além da lesão
óssea definida, o paciente apresenta uma série de lesões ligamentares e de
estruturas intra-articulares associadas.
A
B
F ig u ra 11. A – F rat u ra- lu xação ( su b lu xa ção ) an t ero - in f erio r g len o - u meral.
No t e as lin h as d e f rat u ra d a cab eç a u meral asso ci ad o a u ma p erd a d o
alin h amen t o art icu lar co m a g len ó id e. B – L u xação an t ero- in f erio r d a cab e ça
f emo ral em r elação a o acet áb u lo d ev id o à u m t rau ma d e alt a en erg ia.
A
B
Figura 12. Fratura-luxação do tornozelo. Nota-se fratura da diáfise distal da fíbula, do
maléolo medial da tíbia e rotura (diástase) da articulação tíbio-fibular proximal, associado a
luxação tíbio-talar.
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA NORMAL
A velocidade normal da consolidação óssea da fratura varia conforme
algumas variáveis, incluindo a idade do paciente, as condições do osso fraturado,
o grau de imobilização ou o tratamento empregado. Mas, em geral, a linha de
fratura se consolida através de reação óssea endosteal e periosteal, formando um
calo ósseo na região da fratura, com um desaparecimento gradual da linha
fraturaria (fig. 13).
A
B
F ig u ra 13. Co n so lid a ção ó sse a n o rmal. N o t em o d esapar ecime n t o g rad u al d a
lin h a d e f rat u ra ass o ciad o a f o rmação d e calo ó sseo n a reg ião n a d iáf ise
f emu ral ( A) e rád io e u ln a d ist ais ( B)
COMPLICAÇÕES
São diversas as complicações do trauma.
•
Infecção superposta, principalmente em pacientes que apresentam
fratura exposta (fig. 14).
F ig u ra
14.
In f ecção
ó ssea
ap ó s
f rat u ra n o t erço d is t al d o f êmu r,
co mp ro met en d o a c o n so lid ação e
lev an d o
co m
a
u ma
n ão - u n ião
acen t u ad a
e sclero s e
ó ssea
d as
marg en s f rat u rad a s co m f o rmação
h ip ert ró f ica d e calo ó sseo , co n t u d o
sem
f o rmação
co mp let as.
d e p o n t es ó sseas
•
Desvio ou deformidade do membro (fig. 15).
F ig u ra
15.
( A)
F r at u ra
méd io - d ist al
da
co n so lid ad a
de
do
t íb ia
e
f o rma
t erço
f íb u la,
e rrad a,
lev an d o a u ma d ef o rmid ad e an g u lar
ó ssea.
( B)
su b met id o
a
O
u ma
p acien t e
foi
ciru rg ia
p a ra
co rreç ão d a d ef o rmid ad e, h av en d o
ag o ra alin h amen t o s at isf at ó rio d as
est ru t u ras ó sse as.
•
Déficit de crescimento ósseo
•
Artropatia degenerativa secundária (fig. 16).
Figura 16. paciente com seqüela de fratura e luxação
gleno-umeral, mostrando importante redução do
espaço
articular
e
osteófitos
marginais,
evidente na margem inferior do úmero.
•
Miosite ossificante (fig. 17).
mais
A
B
F ig u ra 17. M io sit e ó ssif icant e. Em “ A” n o t e a d en sif ica çã o d e p art es mo les
adjacen t es
a
u ma
reg ião
t rau mat iz a d a,
co m
cal cif icaç ão
na
t o p o g raf ia,
co rresp o n d en d o a f ase in ici al d a mio sit e o ssif ican te. Em “ B” n o t e u ma mio sit e
o ssif ican t e em u ma f ase av an çad a, co m o ssif icação d e p art es mo les adjacen t e a
u ma lesão t rau mát ic a p rév ia.
•
Redução da amplitude de movimento articular, com perda funcional do
membro.
•
Osteonecrose (fig.18).
F ig u ra 18. O st eo n ecr o se d o t erço méd io e p ro ximal do esc af o id e d ev id o a f rat u ra
p rév ia. Dev id o à in su f iciên cia v ascu lar ca u sad o p ela f rat u ra, o o sso n ecro sad o
en co n t ra- se mais esc leró t ico d eco rr en t e da f alt a d e v aso s san g u ín eo s n o rmais
p ara a r eab so r ção d o o sso lesado .
•
Distrofia Simpático-Reflexa (algoneurodistrofia) (fig. 19).
Figura 19. Paciente com história prévia de trauma no tornozelo mostrando uma intensa
osteopenia comprometendo os ossos do pé e tornozelo, em uma área onde não houve
diretamente a fratura. Uma das causas relacionadas à esta doença seria uma irregularidade da
atividade do sistema nervoso simpático, levando a uma maior vascularização local e reabsorção
óssea.
•
Pseudoartrose (fig. 20) - Quando a fratura não consolida, com a formação
de uma “neoarticulação” onde deveria existir apenas osso. Geralmente
isso ocorre nos casos de mobilidade excessiva dos fragmentos ósseos,
com não fixação adequada e em casos de lesões com muita perda óssea
ou desvascularização local, impossibilitando o processo de consolidação.
A
B
F ig u ra 20. Área s de p seu d o art ro se d a f ib u la p ro ximal ( A) e f íb u la e t íb ia n o t e rço
méd io ( B) , mo st ran d o a n ão u n ião en t r e o s f rag men t os ó ss e o s, p ermit in d o em
alg u n s caso s a mo b il id ad e p at o ló g ica d o memb ro .
•
Anquilose – sinostose óssea: Formação de pontes ósseas entre ossos
que anatomicamente não deveriam existir, imobilizando o membro lesado.
TRAUMA NÃO ACIDENTAL EM CRIANÇAS
Os profissionais médicos devem estar atentos com esta situação. Fraturas em
crianças com diferentes fases de evolução e em lugares específicos, como nas regiões
metafisárias (fig. 21) e porções posteriores dos arcos costais devem ser
cuidadosamente analisadas. Importante salientar que doenças metabólicas e
displásicas também podem causar lesões semelhantes, devendo-se correlacionar com
os dados clínicos e laboratoriais do paciente.
F ig u ra
21.
F rat u ras
met af isári as
su sp eit as d e t rau m a n ão acid en t al
em crian ç as ( set as) .
DOENÇAS DEGENERATIVAS
As doenças degenerativas são responsáveis por grande parte das queixas
dos pacientes nos consultórios. A artrose compromete principalmente adultos com
idade mais avançada e idosos, podendo se manifestar tanto nas articulações do
esqueleto periférico (joelho, ombro, quadril, tornozelo, mão e pé), quanto no
esqueleto axial (coluna vertebral).
A artrose caracteriza-se radiograficamente por uma série de achados de
imagem que indicam que a articulação está desgastada. Os principais são
redução do espaço articular, esclerose do osso subcondral, osteofitose marginal,
cistos ósseos subcondrais (fig. 22).
Figura
22.
Achados
radiográficos
de
artrose. Redução assimétrica do espaço
articular, mais evidente no compartimento
lateral, esclerose óssea subcondral com
cistos intra-ósseos (geodos) e osteofitose
marginal.
Em geral as articulações que suportam maior peso são as mais
comprometidas, como as do membro inferior (figs. 23, 24, 25 e 26) e a coluna
vertebral. Contudo devido à atividade laboral, algumas articulações do membro
superior, principalmente a mão também podem ser comprometidas (figs. 27 e 28).
Como já exposto no capítulo sobre o trauma, quando a superficie articular
fraturada não é anatomicamente corrigida, a possibilidade de artrose secundária é
muito provável (fig. 29).
A
B
Figura 23. Artrose do quadril em dois pacientes mostrando padrões de redução do espaço
articular. Em “A” nota-se redução do espaço articular superior enquanto em “B” a redução é
medial. Em ambos casos existem esclerose óssea e cistos subcondrais e osteofitose
marginal.
A
B
C
F ig u ra 24. Art ro se d o jo elh o p red o min an d o n o co mp art imen t o med ial, co m
red u ção d o esp a ço art icu lar, escl ero s e e cist o s ó s seo s su b co n d rais e
o st eo f it o se marg in al ( A e B) . Em C exist e u ma art rose av an çad a, p ro v o can d o
u ma d ef o rmid ad e an g u lar d o jo elh o .
F ig u ra
25.
asso ciad o
Art ro se
à
co rp o s
do
co mp art imen t o
liv res
f êmu ro- t ib ial
in t ra- art icu lares
no
med ial
reces so
do
jo elh o
su p ra- p at elar
e
p o st erio r.
F ig u ra 26. Est u d o p o r Res so n ân cia M ag n ét ica p o n d erad a em T 1 e T 2 G RE
mo st ran d o co rp o s liv res in t ra- art icu lare s n o recesso p o st er io r d o jo elho ,
mais e sp ecif icam en t e n a b o ls a d o sem imemb ran o so - g ast ro cn êmio med ial
( set as) .
F ig u ra
27.
f req ü en t e,
art ro se
Ap es ar
se
m en o s
co mp arad o
das
memb ro
de
co m
a rt icu laçõ es
in f erio r,
do
p acien t es
co m
id ad e av an çad a p o dem ap resen t ar
art ro se
do
o mb ro ,
mo st ran d o
caract e ríst ico s
in f erio res
Nest es
o st eó f it o s
na
ca b eça
c aso s,
d escart ad a
a
d ev e
u meral.
semp r e
h ip ó t ese
de
se r
le são
d eg en erat iv a secu n d ária à t r au ma
o u lesão d o man g u it o ro t ad o r.
F ig u ra 28. Ar t ro p at i a d eg en er at iv a
da
mão
co mp ro met en d o
caract e ríst ico s
art icu laçõ es
co mo
lu g ares
as
i n t erf alân g icas
p ro ximais ( n ó d u lo s d e Bo u ch ard ) e
d ist ais ( n ó d u lo s d e Eb erd ein ) , além
da
do
art icu lação
p o leg ar
ca rp o- met acárp ica
( riz o art ro se) .
F ig u ra 29. Art ro p at i a d eg en erat iv a p ó s-t rau mát ica d o q u adril d ireit o em
p acien t e jo v em, mo st ran d o d ef o rmid ad e d o acet áb u lo e ca b eça f emo ral ,
d ev id o a t rau mat ism o p rév io , co m f rat u ra d o acet áb ulo n ão co rrig id a. No t em
a escle ro se ó s sea e o s cist o s su b co n d rais asso ciad o a o st eo f it o se marg in al.
Na coluna vertebral, a fisiopatologia da artrose se caracteriza pelo
achatamento e desidratação do disco vertebral, que reduz sua mobilidade e efeito
de absorção de impacto entre as vértebras. A carga então é conseqüentemente
transmitida para as vértebras e articulações da região, com a formação de
esclerose e osteófitos nos platôs vertebrais e articulações interapofisárias (fig. 30).
Os grandes osteófitos vertebrais também são chamados de “bico de papagaio”,
podendo pinçar as estruturas nervosas que ali transitam. Além disso, os próprios
discos vertebrais podem herniar, reduzindo as dimensões dos canais ósseos por
onde transitam as estruturas nervosas.
A
B
F ig u ra 30. Esp o n d ilo art ro p at ia d eg en erat i v a d a co lun a lo mb ar co m red u ção
d o s esp aço s d isc ais e o st eo f it o se an t erio r, p o st erio r e lat e r al, q u e p o d em
red u z ir o s can ais ó ss eo s p o r o n d e t raf eg a m as est rut u ras n erv o sas.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS (não infecciosas)
Diversas doenças inflamatórias podem comprometer o sistema osteomuscular, principalmente as articulações. Entre estas se destacam a artrite
reumatóide (artrite soropositiva) e as soronegativas como a espondilite
anquilosante, enteropática, reiter e psoriase. Além destas causas, também pode
ocorrer artrite no lupus eritematoso sistêmico, febre reumática e doenças de
deposições de cristais de cálcio, como a tendinite calcificante e a gota.
ANATOMIA ARTICULAR
As articulações são conecções funcionais entre diferentes ossos do
esqueleto. Elas são comumente classificadas de acordo com sua composição
estrutural e o grau de mobilidade. Articulações fibrosas (sinartrose), que são
imóveis, como as suturas cranianas; cartilaginosas (anfiartrose), que são
discretamente móveis, como a sínfise púbica e articulações disco-vertebrais e
articulações sinoviais (diartrose), que são muito móveis, como as articulações do
joelho e ombro.
Nas articulações sinoviais, as duas superfícies ósseas são revestidas por
cartilagem hialina, conectadas por ligamentos, e revestidas por uma membrana
sinovial que secreta o líquido sinovial, funcionando como um lubrificante articular,
reduzindo o atrito entre as cartilagens.
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS ARTICULARES
A membrana sinovial, por diversas causas, pode apresentar um processo
inflamatório e hipertrofiar, liberando também uma série de enzimas líticas no
líquido sinovial. Estas enzimas podem comprometer a cartilagem articular, assim
como as demais estruturas intra-articulares, como ligamentos e meniscos. Além
disso, a membrana inflamada e hipertrofiada, também chamada de pannus, pode
erodir as margens ósseas articulares. Durante o processo inflamatório existe uma
hiperemia periarticular, com um aumento de partes moles na região. Em alguns
casos esta hiperemia também pode causar uma osteopenia local, como nos casos
de artrite reumatóide.
DOENÇAS ESPECÍFICAS
ARTRITE REUMATÓIDE
Artrite freqüente, de etiologia desconhecida, que causa inflamação sinovial
e destruição articular, comprometendo várias articulações ao mesmo tempo
(poliarticular). As mulheres de meia idade são as mais afetadas. 90 a 95 % dos
pacientes são fator reumatóide positivo.
Entre as alterações radiológicas temos aumento de partes moles periarticulares, osteopenia peri-articular, redução simétrica do espaço articular,
erosões ósseas peri-articulares, cistos ósseos, e desvios angulares das
articulações (figs. 31, 32 e 33).
Figura 31. Osteopenia periarticular com redução dos espaços articulares associados a
erosões
periarticulares
das
metatarsofalângicas
característico da artrite reumatóide.
e
metacarpofalângicas.
Aspecto
Figura 32. Estudo radiográfico do joelho mostrando redução simétrica do espaço articular
associado a osteopenia periarticular e aumento de partes moles ao redor do joelho,
compatível com sinovite associado à derrame articular.
Figura 33. Ressonância magnética do joelho mostrando sinovite e derrame articular
associado à erosões periarticulares, redução simétrica do espaço articular e lesões císticas
posteriores, incluindo cisto de Baker.
ARTROPATIA SORONEGATIVA
Nesta parte incluem-se a espondilite anquilosante, artropatia enteropática,
síndrome de Reiter e psoríase. Estas doenças também tem causa desconhecida e
tendem a ser poliarticulares, sendo que a espondilite anquilosante é a artropatia
soronegativa mais comum e geralmente envolve o esqueleto axial (fig. 34),
incluindo a coluna vertebral e articulações sacro-ilíacas; e grandes articulações do
esqueleto periférico (ombro e quadril), enquanto Reiter e psoríase envolvem o
esqueleto periférico distal, como pés e mãos (fig. 35). Estes pacientes são fator
reumatóide negativo e antígeno HLA B27 positivo. Alguns autores chamam estas
doeças de espondiloartropatia devido a alta incidência de comprometimento
principalmente das articulações sacro-ilíacas (sacro-ileíte) (fig. 36).
Entre as alterações radiológicas encontramos alterações semelhantes a
artrite reumatóide, como aumento de partes moles e erosões ósseas periarticulares, contudo não se observa osteopenia. Nota-se também proliferação
óssea peri-articular associada além da formação de entesófitos adjacentes as
inserções tendíneas.
Figura 34. Estudo radiográfico de paciente jovem (30 anos), masculino, com espondilite
anquilosante, mostrando sindesmófitos (setas) ligando diversas vértebras lombares,
produzindo o aspecto de coluna em bambu.
Figura 35. Paciente feminina com artropatia psoriática mostrando erosões peri e intraarticulares, deformidades angulares e alterações osteohipertróficas associadas.
Figura 36. Paciente com síndrome de Reiter mostrando fusão óssea (anquilose) das
articulações sacro-ilíacas, bilateralmente, devido à sacroiliíte.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E FEBRE REUMÁTICA
São duas doenças que causam deformidades articulares não erosivas, que
podem ser corrigidas. Geralmente comprometem as articulações das mãos.
ESCLERODERMIA
Doença sem etiologia definida que causa lesão de pequenos vasos e
fibrose associada. As alterações radiográficas mostram atrofia e calcificação de
partes moles, mais evidente na ponta dos dedos.
DOENÇAS DE DEPOSIÇÃO DE CÁLCIO
Entre estas doenças destaca-se a gota (deposição de cristais de urato de
cálcio),
deposição
por
hidróxiapatita
(também
chamada
de
tendinopatia
calcificante) e por pirofosfato de cálcio (conhecida como pseudo-gota).
A artrite gotosa é uma sinovite causada pela deposição de cristais de urato
de cálcio, que pode ser limitado a ataques agudos ou tornar-se uma artropatia
crônica, com deposição de cristais intra e peri-articulares. Geralmente ocorre em
homens de meia idade ou mais velhos. Os ataques agudos podem ocorrer até 12
anos antes das manifestações radiológicas, são edema de partes moles,
calcificações peri-articulares, ausência de osteopenia ou de redução importante do
espaço articular e presença de alterações osteohipertróficas e erosões periarticulares. A principal articulação comprometida é a metatarsofalângica do hálux
(fig. 37).
A
B
Figura 37. Gota. Em “A” nota-se tofo gotoso calcificado localizado próximo ao olecrano da
ulna.
Em
“B”
notam-se
tofos
gotosos
localizados
adjacentes
às
articulações
metatarsofalangeana e interfalangeana do hálux.
A doença de depósito de pirofosfato de cálcio (pseudogota) pode se
manifestar clinicamente de modo semelhante à gota. Estes pacientes podem
apresentar calcificações da cartilagem hialina e de estruturas meniscais e
ligamentares chamada de condrocalcinose (fig.38) e desenvolver alterações
degenerativas articulares secundárias. Diferente da gota, pode comprometer além
dos homens, as mulheres de meia idade ou mais velhas. Radiograficamente, o
que se vê são depósitos de cálcio intra-articular associado padrões de artrose
específicas para determinadas articulações.
Figura 38. Paciente com calcificação intra-articular relacionado à cartilagem hialina e
meniscos (condrocalcinose) devido à deposição de cristais de pirofosfato de cálcio
(pseudogota). Nota-se redução dos espaços articulares e esboços osteofitários marginais,
devido a artrose secundária.
A doença por deposição de hidroxiapatita também é conhecida como
tendinopatia calcária, compromentendo principalmente os tendões periarticulares,
principalmente ao redor do ombro. Em alguns casos existe a deposição intraarticular dos cristais, levando a uma artropatia inflamatória-degenerativa localizada.
MISCELÂNIA
Existem várias outras causas de artropatias que não cabe maior descrição
no presente material, entre eles existem doenças metabólicas, como o
hiperparatiroidismo, doenças hematológicas como a hemofilia além de outras
patologias de origem pouco conhecidas como a sarcoidose.
INFECÇÃO
Doenças infecciosas podem comprometer tanto o osso (osteomielite)
quanto a articulação (artrite séptica). As causas podem variar, incluindo lesões de
fonte hematogênica (por via sanguínea), por contiguidade de partes moles, póstraumáticas (ferimentos abertos) e iatrogênicas (após procedimentos médicos) (fig.
39). Nas crianças, as lesões por via hematogênicas são mais comuns, enquanto
nos adultos a causa pós-traumática ocupa a primeira posição.
A
B
Figura 39. Vias de disseminação da osteomielite (A) e artrite séptica (B)
Radiologicamente a osteomielite aguda apresenta-se com destruição óssea
focal que pode estar associado a esclerose óssea, reação periosteal e edema de
partes moles (fig. 40), enquanto a osteomielite crônica mostra um osso com
trabeculado irregular, com áreas de esclerose e líticas, com margens pouco
definidas, reação periosteal irregular e deformidade óssea (fig. 41). Nos casos
crônicos, a infecção óssea pode ser sustentada, apesar do tratamento, por áreas
de tecido ósseo necrosado, onde habitam as bactérias que dão continuidade a
infecção. Esta área de osso necrosado é chamada de “seqüestro ósseo”, e
geralmente apresenta-se como um fragmento esclerótico (fig. 42).
Figura 40. Osteomielite aguda da região metadiafisária distal do fêmur com alteração do
trabeculado ósseo associado à reação periosteal laminar e aumento de partes moles.
Figura 41. Osteomielite crônica mostrando alteração esclerótica do trabeculado ósseo,
reação periosteal irregular e edema de partes moles. Note também uma fratura patológica
adjacente a placa de crescimento.
Figura 42. Osteomielite crônica. Paciente com osteomielite crônica após fratura aberta da
diáfise distal do rádio, mostrando fragmento ósseo mais denso no interior da diáfise radial,
compatível com seqüestro osso. Este tecido desvitalizado abriga os microorganismos que
perpetuam a osteomielite crônica.
Em geral o paciente tem uma história de dor ou trauma recente associado a sinais
de infecção (febre, limitação de movimentação, calor e rubor local.
Um dos grandes problemas da osteomielite deve-se ao atraso das
manifestações radiográficas em relação ao início da doença. Em alguns casos,
pode demorar em torno de 10 a 14 dias para as primeiras alterações ao raio-X. O
uso da medicina nuclear (cintilografia) e da ressonância magnética podem ser
muito úteis para o diagnóstico precoce. O ultra-som pode avaliar bem a infecção
localizada em partes moles e em algumas articulações, como o quadril pediátrico,
enquanto a tomografia pode ser útil na avaliação de casos localizados no
esqueleto axial, onde o raio-X pode apresentar imagens com muita sobreposição
de estruturas, dificultando o diagnóstico.
O abcesso de Brodie é uma forma de osteomielite subaguda – crônica onde
forma-se um abcesso intra-ósseo que apresenta margens escleróticas e bem
definidas, em geral nas regiões metaepifisárias (fig. 43). Esta lesão tem um
aspecto alongado e em alguns casos pode ser confundido com tumor.
Figura 43. Abcesso de Brodie. Imagem radioluzente bem definida, com margens escleróticas
e formato alongado no perfil, localizado na região metafisária proximal da tíbia.
Nos casos de artrite séptica, os achados radiográficos são o edema periarticular, causado principalmente pelo derrame articular e inflamação de partes
moles adjacentes (fig. 44); osteoporose devido ao aumento da vascularização
local; redução simétrica e rápida do espaço articular devido à destruição articular;
erosões ósseas, que podem levar secundariamente a uma infecção óssea
(osteomielite) (fig. 45 e 46), e como seqüela, anquilose óssea (fusão óssea entre
as superfícies articulares). Este diagnóstico deve ser feito o mais rápido possível,
pois em poucos dias pode haver uma acentuada destruição, levando a um
comprometimento irreversível, limitando significativamente o paciente, que em
alguns casos terá que colocar uma prótese articular no futuro.
A
B
Figura 44. Artrite séptica inicial do joelho. Note o aumento de partes moles adjacentes à
articulação sem sinais evidentes de destruição óssea associado.
Figura 45. Artrite séptica do quadril direito em uma fase mais avançada demonstrando
destruição articular e óssea associadas, causando uma deformidade articular no paciente.
Figura 46. Complicação de artrite séptica mostrando a destruição da cabeça femural.
Devido ao caráter agressivo e crônico da infecção, em alguns casos a lesão
pode ser confundida radiograficamente com tumor, sendo o diagnóstico correto
efetuado apenas com o estudo histológico – microscópico ou com prova
terapêutica (tratamento empírico com antibióticos).
NEOPLASIAS
Para a avaliação das lesões ósseas tumorais, um estudo multidisciplinar é
recomendável, incluindo o radiologista, patologista e o oncologista. O raio-X é de
extrema importância na avaliação da lesão. O estudo por ressonância magnética
torna-se importante para a melhor visualização de partes moles adjacentes ao
osso doente (fig. 47).
A
F ig u ra 47. p acien t e co m o st eo ssarco ma d a f íb u la d ist al. No t e co mo a
resso n ân cia mag n ét i ca ap r esen t a m elh o r d ef in ição d a ext en s ão d e le são d e
p art es
mo les
( C)
em
co mp aração
co m
o
raio- X
( A)
e
t o mo g raf ia
co mp u t ad o riz ad a ( B) .
Várias neoplasias podem comprometer o sistema osteo-muscular, sendo
divididos em benignas e malignas. As neoplasias malignas são mais freqüentes,
principalmente devido às metástases. Os tumores malignos primários são bem
menos
comuns,
destacando-se
o
tumor
de
Ewing,
osteossarcoma,
condrossarcoma, mieloma múltiplo, plasmocitoma.
Existem diversas características radiográficas que devem ser avaliadas nos
casos de lesão tumoral:
•
Contornos (bem definido = geográfico, pouco definido = roído de
traça, indefinido = permeativo) (fig. 48).
F ig u ra 48. Pad rõ es d e d est ru ição ó ssea. Q u an t o mais d ef in id a f o r o s limit es
d a lesão , maio res à c h an ces d e se r b en ig n a.
•
Margens (escleróticas ou não) (fig. 49).
F ig u ra 49. M arg en s d a lesão . Q u an t o mais escleró t ic a a b o rd a d a lesão , m aio r
a ch an ce d e b en ig n id ad e ( 1 A) .
•
Localização intra-ossea no plano vertical (epífise, metáfise ou diáfise)
e horizontal (excêntrica ou central)
•
Reação periosteal (laminar, multilaminar, raios de sol, casca de ,
cebola, em pente de cabelo) (fig. 50).
F ig u ra 50. Pad rõ e s d e rea ção p e rio st eal. O s p ad rõ es co n t ín u os ( in it erru p t ed )
t em maio r p ro b ab ilid ad e d e a co mp an h ar l esõ es b en ig nas, en q u an t o o p ad rão
in t erro mp id o ( in t erru p t ed) t em maio r ch an ce d e aco mp an h ar le sõ es malig n a s
o u d e alt a ag ress iv id ad e.
•
Rotura da cortical e extensão para partes moles (fig. 51)
F ig u ra 51. O s t u mo res malig n o s cu rs a m mais co m ro t ura d a co rt ical e
ext en são p ara p art es mo les.
•
Matriz que pode estar calcificada ou não, sendo que alguns tipos de
calcificação podem ajudar na definição do tipo histológico da lesão
(fig. 52).
F ig u ra 52. E xemp lo d e t ip o s d e m at riz es calcif ic ad as q u e in d icam u m t u mor
d e n at u rez a cart ilag i n o sa.
Todos estas características da lesão devem ser avaliados associados a
idade e o sexo do paciente, importante para a hipótese diagnóstica final.
Como regra geral os tumores benignos apresentam contornos geográficos,
margens escleróticas e bem definidas, reação periosteal laminar sólida ou ausente,
sem rotura da cortical ou extensão para partes moles (figs. 53 e 54).
figura 53. Lesão óssea bem definida, com margens escleróticas, sem rotura da cortical ou
extensão para partes moles, localizada na epífise proximal da tíbia. Diagnóstico:
condroblastoma.
Figura 54. Lesão óssea com margens definidas, porém não escleróticas, sem rotura da
cortical ou extensão para partes moles, em uma localização muito específica para dois tipos
de tumores: 1 – cisto ósseo e 2 – lipoma do calcâneo. Neste caso foi o diagnóstico foi cisto
ósseo.
Enquanto as lesões malignas apresentam margens não escleróticas e
pouco definidas, em roído de traça ou permeativas, associado a reação periosteal
multilaminar, em raios de sol ou pente de cabelo, podendo apresentar rotura da
cortical e extensão para partes moles (figs. 55, 56 e 57). Em pacientes acima de
40 anos, mesmo as lesões com características benignas devem ser observadas
com bastante cautela devido ao importante aumento do número de metástases
nesta faixa etária.
Figura 55. Raio-X de pacientes com osteossarcoma mostrando lesões com margens pouco
definidas, rotura da cortical com reação periosteal imatura (com formação de triangulo de
Codman – setas) e extensão para partes moles.
Figura 56. Osteossarcoma do fêmur distal mostrando lesão mal definida, com rotura da
cortical, reação periosteal imatura e extensão para partes moles, melhor mostrada nas
imagens por tomografia computadorizada (C e D) e ressonância magnética (E).
Figura 57. Neoplasia de partes moles mostrando calcificações, com margens bem definidas
na porção inferior, contudo nota-se margens indefinidas e irregulares junto a margem
superior, compatível com lesão mais agressiva associada. As imagens por tomografia
computadorizada e ressonância magnética também mostram a lesão com uma porção mais
definida e outra mais irregular. Diagnóstico: condroma de partes moles com transformação
maligna para condrossarcoma.
Algumas lesões de aspecto agressivo, como a osteomielite (fig. 58), cisto
ósseo aneurismático e tumor de célula gigantes podem apresentar achados
radiográficos que sugiram malignidade.
A
B
Figura 58. Dois pacientes com osteomielite (A – aguda e B – crônica) mostrando lesões com
margens irregulares e pouco definidas, de aspecto misto (lítico e esclerótico), reação
peristeal irregular e edema de partes moles. Estas alterações são identificadas também em
lesões tumorais malignas.
LESÕES TUMORAIS BENIGNAS
As lesões tumorais benignas tem uma incidência maior nas três primeiras
décadas. São classificadas com relação ao seu tipo histológico:
•
Ostoblásticas
(formadoras
de
osso):
osteoma,
ilhota
óssea
(enostose), osteoblastoma, osteoma osteóide.
•
Condroblásticas (formadoras de cartilagem): encondroma, condroma
periosteal,
condroma
de
partes
moles,
osteocondroma,
(fibroma
não-ossificante),
condroblastoma, fibroma condromixóide.
•
Fibrogênico:
defeito
cortical
fibroso
histiocitoma fibroso benigno, displasia fibrosa, fibroma desmoplasico,
tumor lipoesclerosante mixofibroso.
•
Tumores de cel. Redondas: histiocitose X.
•
Vascular: hemangioma, angiomatose cística, linfangioma.
•
Miscelânia (alguns desses tumores apresentam variações malignas):
Tumor de céls. Gigantes, cisto ósseo simples, cisto ósseo
aneurismático, lipoma intra-ósseo, adamantinoma, cordoma.
PRINCIPAIS LESÕES TUMORAIS MALIGNAS
As lesões tumorais malignas tem dois picos de incidência. Nos pacientes
mais jovens, nas duas primeiras décadas, predominam o osteossarcoma e o
tumor de Ewing, enquanto no paciente mais velho (quinta década em diante)
predominam as metástases e o mieloma múltiplo.
•
Osteoblásticas (formadoras de osso): Osteossarcoma,
•
Condroblásticas (formadoras de cartilagem): condrossarcoma.
•
Fibrogênica: fibrossarcoma e histiocitoma fibroso maligno.
•
Tumores de cel. Redondas: Tumor de Ewing, linfoma, plasmocitoma,
mieloma múltiplo.
•
Vascular: Angiossarcoma, hemangiopericitoma.
•
Miscelânia: Tumor de céls. Gigantes, cisto ósseo simples, cisto
ósseo aneurismático, lipoma intra-ósseo, adamantinoma, cordoma.