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Transcrição

Regimento do Plano
de Saúde
Maio/2016
ÍNDICE
CAPÍTULOS
PÁGINA
I
DO OBJETIVO ........................................................................................ 3
II
DAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS .............................................. 3
III
DA CONTRATAÇÃO ............................................................................... 3
IV
DAS COBERTURAS ............................................................................... 4
V
DAS EXCLUSÕES DE PROCEDIMENTOS ........................................... 7
VI
DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA .................................................................. 9
VII
DOS TIPOS DE ACOMODAÇÃO............................................................ 9
VIII
DAS CARÊNCIAS ................................................................................... 9
IX
DAS RESPONSABILIDADES ............................................................... 10
X
DA VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO ............................................................ 10
XI
DO ATENDIMENTO .............................................................................. 10
XII
DO REEMBOLSO ................................................................................. 11
XIII
DO PAGAMENTO ................................................................................. 11
XIV
DOS ATRASOS DE PAGAMENTO....................................................... 12
XV
DA EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO..................................................... 13
XVI
DA MUDANÇA DE ACOMODAÇÃO ..................................................... 13
XVII
DO FALECIMENTO .............................................................................. 13
XVIII
DA SEPARAÇÃO JUDICIAL E/OU DIVÓRCIO ..................................... 13
XIX
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS ................................................................. 14
ANEXOS
PÁGINA
1
RELAÇÃO DE GRAU DE PARENTESCO ............................................. 15
2
DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS DE DEPENDÊNCIA .................
OU PARENTESCO ................................................................................ 16
2.1 – POR CONSANGUINIDADE .......................................................... 16
2.2 – POR AFINIDADE .......................................................................... 17
2.3 – DEPENDENTE POR AFINIDADE ................................................. 18
3
GLOSSÁRIO .......................................................................................... 19
ADITIVOS
PÁGINA
1
TABELA DE PROCEDIMENTOS, MATERIAIS, MEDICAMENTOS ........... 23
2
TABELA DE MENSALIDADES ................................................................... 24
3
TABELA CABESP DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS ............... 25
2
Regimento do Plano de Saúde
Cabesp Família
A CAIXA BENEFICENTE DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO – CABESP é uma
associação, com personalidade jurídica de direito privado sem finalidade lucrativa, inscrita no CNPJ sob o nº
62.231.527/0001-84 e registrada na ANS sob o nº 35233-1, operadora do Plano Coletivo de Assistência à Saúde –
Cabesp Família, doravante denominado Cabesp Família.
CAPÍTULO I
DO OBJETIVO
Art. 1º O Cabesp Família é um plano coletivo autossustentável que atende ao Plano de Referência previsto nos
artigos 10 e 12 da Lei 9656/98 e na Resolução Normativa nº 338 de 22/10/2013.
§ 1º O objetivo deste plano é prestar Assistência Médica: ambulatorial, hospitalar, obstétrica e Odontológica
(opcional), em todo Território Nacional.
§ 2º A prestação desta assistência será conforme o plano contratado e nos termos e limites deste regimento, com
livre escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares, por meio da Rede Credenciada, Convênio de
Reciprocidade ou Reembolso de despesas.
CAPÍTULO II
DAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS
Art. 2º Entende-se por beneficiário do Plano:
I - titular – todo aquele que aderir a este plano;
II - dependente – cônjuge ou companheiro(a), filho(a), enteado(a) e/ou aqueles considerados pela
legislação do Imposto de Renda e/ou da Previdência, e que for indicado na Proposta de Inscrição pelo
Titular/Contratante
Parágrafo Único - Considerar-se-ão companheiros os conviventes, inclusive os do mesmo sexo, configurada pela
convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família.
CAPÍTULO III
DA CONTRATAÇÃO
Art. 3º Poderão filiar-se ao Cabesp Família:
I - ex-associados e ex-beneficiários dos planos PAP, PAFE, AR e Assistência Direta;
II - grupo familiar até o 4º grau por consanguinidade e até o 2º grau por afinidade, conforme relação no
ANEXO 1.
Art. 4º A inscrição no Cabesp Família será formalizada por meio do preenchimento e assinatura de formulários
Cabesp, copia de documentos pessoais e de comprovante de vínculo de parentesco ou afinidade e pagamento da
1ª mensalidade.
§ 1º Para a inscrição são necessários:
I - Proposta de Inscrição, preenchida e assinada pelo proponente ou por contratante;
II - cópia do CPF e do R.G. ou documento oficial de identificação de cada beneficiário (titular e
dependentes) que solicitar inscrição no Plano e do contratante, independente da idade;
III - cópias de documentos que comprovem o vínculo de parentesco, consanguíneo ou por afinidade do
beneficiário a ser inscrito como titular ou por contratante, com o associado ou ex-associado da
CABESP, conforme ANEXO 2 e documentos que comprovem a elegibilidade do beneficiário a ser
inscrito como dependente.
§ 2º No caso de Titular menor de 18 anos de idade a inscrição será feita por contratante.
§ 3º A inscrição ao plano poderá ser recusada se o beneficiário titular ou o Contratante estiverem inadimplentes
com a Cabesp ou com os planos por ela administrados ou se a assinatura do contrato não conferir com a constante
no documento de identificação apresentado.
Art. 5º As inscrições poderão ser feitas a qualquer momento e a aprovação depende das formalidades
administrativas da CABESP.
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§ 1º - A inscrição dos beneficiários prevista no Artigo 3º ocorrerá da seguinte forma:
I - sem carência, para os beneficiários originários dos demais planos oferecidos pela CABESP, desde
que a inscrição ocorra no prazo de até 30 (trinta) dias da perda do direito à Assistência:
a) para aqueles que perderam a elegibilidade, por qualquer motivo;
b) por manifestação voluntária, inclusive dos planos PAP, PAFE e AR.
II - a partir de 06/12/2004 e com a carência prevista neste regimento:
a) para o grupo familiar previsto no inciso II do Artigo 3º;
b) para os ex-associados e ex-beneficiários, que perderam o direito à Assistência a CABESP, em
prazo superior a 30 (trinta) dias.
§ 2º Os beneficiários a serem inscritos, devem apresentar documentos onde as informações abaixo relacionadas
sejam idênticas as constantes na Receita Federal e Cartão Nacional de Saúde:
I – Nome do beneficiário;
II – Nome da mãe do beneficiário;
III – Data de nascimento.
Art. 6º Na Proposta de Inscrição serão feitas as seguintes opções, que serão iguais para todos os beneficiários que
tiverem o plano adquirido por um mesmo contratante e para o Titular e seus dependentes, exceto o inciso II:
I - Tipo de Acomodação;
II - Cobertura Odontológica;
III - Forma de pagamento das mensalidades;
IV - Dia do pagamento das mensalidades;
V - Conta para débito ou crédito.
Parágrafo Único. O pagamento da 1a mensalidade deverá ser efetuado através de boleto bancário, e as demais
mensalidades serão cobradas conforme forma de pagamento escolhida na Proposta de Inscrição.
Art. 7º Após a aprovação da Proposta de Inscrição e pagamento do boleto bancário referente à 1a mensalidade,
serão enviados os cartões do plano, o Guia de Leitura Contratual, e o Manual de Utilização com todas as
orientações e instruções, tais como: obtenção de autorizações prévias, solicitação de reembolso e demais
informações pertinentes ao Plano.
CAPÍTULO IV
DAS COBERTURAS
Art. 8º O Cabesp Família compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de
urgência e emergência estabelecidos na Lei 9656/98 e suas atualizações, incluindo os transplantes de coração,
pulmão, medula óssea, fígado, pâncreas, rim, córnea e cirurgia de obesidade mórbida, vinculadas a relação de
procedimentos regulamentados pelo Ministério da Saúde, nos termos desse regimento, e excluídas as despesas
relacionadas no Capítulo V.
§ 1º Cobertura Médica: cobre os atendimentos em consultórios, ambulatórios, clínicas especializadas, laboratórios
ou unidades hospitalares (ressalvado o previsto no Artigo 12 da Lei 9656/98) conforme o tipo de acomodação:
I - a cobertura de internações hospitalares é assegurada da data da admissão até a alta hospitalar do
paciente e em consonância com a determinação do médico assistente e compreende:
a) diária de internação do paciente do plano em quarto individual ou em enfermaria, conforme
opção de acomodação escolhida;
b) serviços gerais de enfermagem, exceto em regime particular;
c) taxas hospitalares relativas ao tratamento do paciente internado;
d) alimentação dietética, nutrição enteral e parenteral;
e) materiais, medicamentos, anestésicos e gases;
f) uso de centro cirúrgico, centro de terapia intensiva ou semi-intensiva ou isolamento;
g) exames complementares para controle da evolução da doença durante o período de
internação;
h) exames anatomopatológicos, radiológicos e cintilográficos durante a internação para controle
da evolução da doença ou a elucidação diagnóstica;
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i)
honorários médicos referentes aos procedimentos clínicos ou cirúrgicos incluindo a equipe
médica conforme previsto na Tabela Cabesp e tipo de acomodação;
j) cobertura de despesas de alimentação e acomodação de acompanhante para pacientes
menores de 18 anos e maiores de 60 anos;
k) cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e
emergência, que necessitem de internação ou quando não houver recursos suficientes na
unidade para atendimento do paciente, conforme solicitação e justificativa do médico
assistente e aceitação da CABESP, respeitadas as condições do presente regimento;
l) hemodiálise e diálise peritonial, hemoterapia, quimioterapia, procedimentos diagnósticos e
terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista e outros recursos
terapêuticos exigidos pelo tratamento durante a internação;
m) a atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento
ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso
terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. Todos os procedimentos
clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao
atendimento das lesões auto-infligidas, estão cobertos;
n) a cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, assim entendido o recurso intermediário
entre a internação e o ambulatório, visando atenção e cuidados intensivos por equipe
multiprofissional, visando substituir a internação convencional, observará os limites
estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS;
o) a coparticipação na internação psiquiátrica será de 50% (cinquenta por cento), das despesas
médicas e hospitalares ocorridas a partir do primeiro dia que ultrapassar 30 (trinta) dias, dentro
de um mesmo período anual de vigência do plano.
II - atendimentos ambulatoriais:
a) consultas médicas;
b) serviços auxiliares de diagnose e terapia de acordo com a solicitação do médico assistente;
c) atendimento em pronto socorro e cirurgias de pequeno porte que não requerem ambiente
hospitalar;
d) materiais cirúrgicos e medicamentos utilizados no atendimento ambulatorial;
e) acupuntura, terapia ocupacional, reeducação postural global, fonoterapia e psicomotricidade;
f) nutrição, limitada a 18 (dezoito) sessões por ano de vigência do plano;
g) psicoterapia, limitada a 40 (quarenta) sessões por ano de vigência do plano, não cumulativas e
independentes da modalidade de serviço prestado (individual, em grupo, casal, familiar,
orientação de pais e familiar);
h) fisioterapia motora e respiratória;
i) psiquiatria, cobrindo os tratamentos ambulatoriais de todos os transtornos psiquiátricos
codificados no CID 10:
1. atendimento de emergência ao beneficiário, em situações que impliquem risco de vida ou de
lesão irreparável para ele ou para terceiros, incluídas as tentativas de suicídio ou autoagressão;
2. tratamento básico, assim entendido aquele prestado pelo médico assistente, ou sob sua
orientação; com consultas, cobertura de serviços de apoio diagnósticos e outros procedimentos
ambulatoriais;
3. atendimento clínico ambulatorial decorrente de transtornos psiquiátricos, incluídos os
procedimentos médicos necessários ao tratamento das lesões auto-infligidas.
j) cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) em casos de pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau
estável há pelo menos 01 (um) ano, com:
1. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a -10,0, com ou sem astigmatismo associado
com grau até - 4,0; ou
2. hipermetropia até grau 6,0 com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.
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III - no atendimento médico ou hospitalar com cobertura do plano, a CABESP poderá disponibilizar os
materiais e medicamentos necessários para o ato, através de terceiros, podendo ser extensivo ao
tratamento domiciliar quando se tratar de medicamentos quimioterápicos orais previstos no rol da ANS.
§ 2º Cobertura Odontológica, adicional e opcional, abrange os seguintes procedimentos em conformidade com a
Lei 9656/98 e suas atualizações, desde que realizados em consultórios:
I - diagnóstico:
a) consulta inicial;
b) exame histopatológico.
II - urgências/ emergências odontológicas:
a) curativo e/ ou sutura em caso de hemorragia bucal/ labial;
b) curativo em caso de odontalgia aguda/ pulpectomia/ necrose;
c) imobilização dentária temporária;
d) recimentação de trabalho protético;
e) tratamento de alveolite;
f) colagem de fragmentos;
g) incisão e drenagem de abcesso intra e extra oral;
h) reimplante de dente avulsionado.
III - radiografias:
a) periapicais;
b) interproximais/ bite-wing;
c) oclusal.
IV - prevenção em saúde bucal:
a) atividade educativa;
b) evidenciação de placa bacteriana;
c) profilaxia–polimento coronário;
d) fluorterapia;
e) aplicação de selante.
V - dentística:
a) aplicação de cariostático;
b) adequação do meio bucal;
c) restauração em amálgama;
d) restauração em resina fotopolimerizável ou ionômero de vidro;
e) núcleo de preenchimento;
f) ajuste oclusal.
VI - periodontia:
a) raspagem supra e subgengival, alisamento e polimento corono-radicular;
b) imobilização dentária;
c) gengivectomia / gengivoplastia;
d) aumento de coroa clínica;
e) cunha distal;
f) cirurgia periodontal a retalho, por dente ou região;
g) sepultamento radicular.
VII - endodontia:
a) capeamento pulpar direto;
b) tratamento e retratamento endodôntico em dentes permanentes com 1, 2, 3 ou 4 condutos;
c) pulpotomia (decíduos e/ou permanentes);
d) remoção de núcleo intraradicular/ corpo estranho;
e) tratamento endodôntico em dentes decíduos;
f) tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta;
g) tratamento de perfuração radicular.
VIII - cirurgia:
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a) alveoplastia;
b) apicectomia em dentes uni, bi ou trirradiculares, com ou sem obturação retrógrada;
c) biópsia;
d) cirurgia de tórus (unilateral/bilateral);
e) correção de bridas musculares;
f) excisão de mucocele e rânula;
g) exodontia a retalho;
h) exodontia de raiz residual;
i) exodontia simples;
j) exodontia de dente decíduo;
k) redução alvéolo palatino - cruenta ou incruenta;
l) frenectomia labial e lingual;
m) cirurgia para remoção de dentes inclusos ou impactados;
n) sulcoplastia;
o) ulectomia/ulotomia;
p) hemisecção com ou sem amputação radicular.
IX - odontopediatria:
a) condicionamento em odontologia;
b) Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato.
X – próteses:
a) coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de RMF (restauração
metálica fundida);
b) Reabilitação com coroa total de cerômero unitária para dentes anteriores;
c) Reabilitação com coroa total metálica unitária para dentes posteriores;
d) Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré fabricado
e) Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária
CAPÍTULO V
DAS EXCLUSÕES DE PROCEDIMENTOS
Art. 9º. Os procedimentos e/ou itens não cobertos no Cabesp Família são:
§ 1º Área Médica:
I - tratamentos clínico ou cirúrgico experimental / alternativo, para fins de pesquisa e/ou não
reconhecidos pelos Órgãos fiscalizadores e regulamentadores da Atividade Médica;
II - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas
autoridades competentes;
III -tratamento no Exterior;
IV-tratamento em clínica de emagrecimento, clínica de repouso e similares, estâncias hidrominerais,
clínicas para acolhimento de idosos e internações sociais que não necessitem de cuidados médicohospitalares;
V - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos ou sociais;
VI -cirurgia plástica em geral, exceto as restauradoras para:
a) correção de lesão proveniente de acidente pessoal ocorrido na vigência do plano, e/ou;
b) correção de lesão decorrente de tratamento cirúrgico de neoplasia maligna que tenha se
manifestado após o início da vigência do plano, estando a cobertura sujeita à apresentação do
laudo anatomopatológico da lesão neoplásica;
c) dermolipectomia para correção de abdômen em avental após tratamento de obesidade mórbida.
VII - tratamentos para esterilidade, infertilidade, impotência e/ou frigidez sexual;
VIII - reprodução assistida (Inseminação / Fertilização artificial);
IX - procedimentos para reversão de esterilização;
X - cirurgias para mudança de sexo;
XI - cirurgia oftalmológica refrativa não contemplada no Art. 8º, § 1º deste Regimento;
XII - check-up;
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XIII - todos os exames para exclusão de paternidade;
XIV - avaliações clínicas e exames laboratoriais para fins de pesquisa;
XV - coleta de exames laboratoriais em domicílio;
XVI - enfermagem particular no hospital ou no domicílio, mesmo que as condições do paciente exijam
cuidados especiais ou extraordinários;
XVII - consulta domiciliar;
XVIII - internação de véspera e internação domiciliar;
XIX - compra ou aluguel de aparelhos, equipamentos e gases medicinais;
XX - suplemento alimentar;
XXI - vacinas, exceto a anti-Rh;
XXII - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar que não requerem administração
assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde
habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquirido por pessoas físicas em
farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde
(hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência), exceto os quimioterápicos orais com
cobertura obrigatória prevista no Rol da ANS;
XXIII - medicamentos e materiais importados não nacionalizados;
XXIV - próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
XXV - curativos, materiais, medicamentos e vacinas ministradas ou utilizadas fora do regime de
internação hospitalar e/ou de atendimento ambulatorial de urgência ou emergência;
XXVI - gastos extras não vinculados diretamente à cobertura, a exemplo absorventes, termômetro, meia
elástica, colete, gesso sintético e materiais assemelhados, produtos de toalete e higiene pessoal,
serviços telefônicos, jornais, TV, frigobar, etc;
XXVII - gastos de qualquer natureza com um acompanhante durante a internação, exceto acomodação
e alimentação, quando o paciente for menor de 18 anos ou maior de 60 anos;
XXVIII - necropsias, preparo de cadáver, velório e afins;
XXIX - consulta médica, exames e avaliação para fins de atestado de saúde, saúde ocupacional,
exames periódicos e para fins de admissão ao trabalho ou atividades em escolas, academias, clubes,
etc;
XXX - consulta para obtenção ou renovação de Carteira Nacional de Habilitação;
XXXI - quaisquer atendimentos reconhecidos pela autoridade competente como epidemias ou
pandemias;
XXXII - quaisquer atendimentos em caso de calamidade pública, atos da natureza, comoções internas,
guerras e revoluções, quando declarados pela autoridade competente;
XXXIII - tratamentos odontológicos de qualquer natureza;
XXXIV - demais procedimentos não incluídos no Art. 8º caput e § 1º deste Regimento.
§ 2º Área Odontológica:
I - ortodontia e ortopedia funcional, inclusive documentação;
II - próteses não especificadas no art. 8º, parágrafo 2º, inciso X;
III - implantes, inclusive documentação;
IV - clareamento dental e tratamentos a laser;
V - enxertos ósseos;
VI - membranas;
VII - tratamentos odontológicos:
a) sob sedação, em qualquer regime de atendimento;
b) em ambiente hospitalar ou domiciliar.
VIII - demais procedimentos não incluídos no Art. 8º, § 2º deste Regimento;
IX - tratamentos prescritos por profissionais não habilitados e procedimentos não consagrados pelos
órgãos oficiais dos profissionais de odontologia.
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CAPÍTULO VI
DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Art. 10. Os procedimentos abaixo estão sujeitos à Autorização Prévia expressa da CABESP:
I - todas as cirurgias;
II - todas as internações clínicas e obstétricas;
III - procedimentos que utilizam material especial;
IV - procedimentos da Área da Saúde Mental;
V - exames e terapias:
a) em regime ambulatorial:
1. hidroterapia;
b) em regime ambulatorial e de internação:
1. angiografias;
2. diálise peritonial e CAPD
3. radioterapia, braquiterapia, cirurgia estereotáxica e radioterapia estereotáxica;
4. quimioterapia do câncer.
VI - remoção;
VII - dermatologia e plástica reparadora;
VIII - procedimentos odontológicos.
CAPÍTULO VII
DOS TIPOS DE ACOMODAÇÃO
Art. 11. Serão oferecidos dois tipos de Acomodação:
I - Quarto Individual: destinado aos atendimentos em rede hospitalar credenciada, com acomodação
privativa;
II - Coletiva: destinado aos atendimentos em rede hospitalar credenciada específica, com acomodação
coletiva ou enfermaria.
Parágrafo Único. O plano Cabesp Família não oferece acomodação coletiva, fora do Estado de São Paulo.
CAPÍTULO VIII
DAS CARÊNCIAS
Art. 12. Os beneficiários inscritos no Plano estarão sujeitos ao cumprimento de carências máximas conforme
prescrito pela Lei 9656/98:
I - 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência / emergência;
II - 30 (trinta) dias para consultas;
III - 90 (noventa) dias para os procedimentos odontológicos, exames, terapias, procedimentos
ambulatoriais (que necessitem ou não de prévia autorização);
IV - 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, exceto para internações obstétricas;
V - 300 (trezentos) dias para internações obstétricas.
Art. 13. Não haverá carência para os seguintes casos:
I - os ex-associados, ex-beneficiários originários dos planos Cabesp Família, PAP, PAFE, AR e
Assistência Direta que fizerem sua inscrição no período de 30 (trinta) dias a partir de seu desligamento
como usuário da CABESP;
II - o filho natural ou adotivo de beneficiário(a) nascido ou adotado na vigência do plano, sem carência a
cumprir e inscrito no plano até 30 (trinta) dias corridos após a data do nascimento ou da adoção.
Art. 14. A CABESP, a seu critério, poderá reduzir ou isentar o cumprimento do prazo de carência, àqueles que
possuírem outros planos / seguros de saúde, nas seguintes condições:
I - as coberturas e o tipo de plano anterior sejam equivalentes ao Cabesp Família;
II - não ter interrupção por mais de 30 (trinta) dias e ter vinculação no mínimo de 18 (dezoito) meses
com o plano de origem, até a data da inscrição no Cabesp Família;
§ 1º. Não há isenção e nem redução de carência para internação obstétrica (300 dias) e atendimento de
urgência/emergência (24horas).
§ 2º. A redução das carências está suspensa por tempo indeterminado.
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Art. 15. Em se tratando de solicitação de inscrição de beneficiário proveniente de Planos ou de Seguros de Saúde e
que desejarem a análise de documentação para compra de carência é necessário:
I - preenchimento e assinatura do formulário: Aditivo de Compra de Carência;
II - além dos documentos previstos neste regimento, apresentação também dos seguintes:
a) carta da operadora, com emissão máxima de 30 dias, com informações referentes à data de
início da vigência do plano, número do registro da operadora na ANS ou CNPJ e número de registro
do plano na ANS;
b) comprovante de quitação das 03(três) últimas mensalidades, exceto para planos empresariais;
c) cópia do Cartão do Plano.
CAPÍTULO IX
DAS RESPONSABILIDADES
Art. 16. O Titular/Contratante fica obrigado a:
I - prestar informações verdadeiras quando solicitadas;
II - pagar as mensalidades de acordo com o estabelecido na Proposta de Inscrição e nas condições
vigentes;
III - apresentar o Cartão Cabesp para utilização do plano e o R.G. ou outro documento oficial de
identidade, quando usufruir qualquer um dos benefícios deste plano;
IV - autorizar a CABESP, quando necessário a buscar informações sobre seu prontuário médico, bem
como o de seu (s) beneficiário (a/s) dependente (s);
V - comunicar a CABESP sobre toda e qualquer irregularidade ou acontecimento que interfira neste
regimento.
Parágrafo Único. Cabe ao Titular/Contratante informar a CABESP toda e qualquer alteração cadastral, tais
como: número de conta corrente, endereço, estado civil, etc., sua e de seus beneficiários sob sua responsabilidade.
Art. 17. A utilização indevida do Plano é de responsabilidade do Titular/Contratante, devendo este assumir
integralmente os custos decorrentes deste uso, bem como taxa administrativa de R$ 32,65 (trinta e dois reais e
sessenta e cinco centavos).
Art. 18. Ocorrendo o extravio do Cartão Cabesp ou do convênio de reciprocidade, o fato deverá ser comunicado
imediatamente à CABESP.
CAPÍTULO X
DA VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO
Art. 19. O início da vigência do Plano será a partir da zero hora do dia subsequente à data de pagamento do boleto
bancário referente à 1a mensalidade, precedida da aprovação da Proposta de Inscrição pela CABESP.
Art. 20. O período de vigência será de 12 (doze) meses, sendo renovado automaticamente por igual período, se não
houver comunicação formal em sentido contrário por qualquer das partes, até 30 (trinta) dias antes de seu
vencimento e assim sucessivamente.
CAPÍTULO XI
DO ATENDIMENTO
Art. 21. O participante terá direito ao atendimento a partir da data de início da vigência do plano adquirido,
respeitando-se as condições e o período de carências, se houver.
Parágrafo Único. O recém-nascido, filho natural ou adotivo, quando nascido ou adotado na vigência do plano,
terá cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias, respeitando-se as carências do plano do pai/mãe,
mesmo não inscrito no Plano.
Art. 22. O atendimento será realizado na Rede Credenciada da CABESP e de acordo com o tipo de plano
contratado pelo beneficiário, sendo obrigatória a apresentação do Cartão Cabesp, R.G. ou qualquer outro
documento oficial de identificação com foto.
Parágrafo Único. Fora do Estado de São Paulo:
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I - o plano Cabesp Família não oferece acomodação coletiva;
II - o atendimento médico poderá ser efetuado por Convênio de Reciprocidade quando houver,
respeitadas as condições do plano adquirido.
Art. 23. O Cartão Cabesp é pessoal, intransferível e nele constará discriminadamente:
I - nome do beneficiário;
II - código do beneficiário;
III - tipo de acomodação;
IV - coberturas do plano;
V - carência,
VI - data de validade;
VII – cartão nacional de saúde.
Art. 24. A obtenção de autorização prévia para os procedimentos constantes no capitulo VI será efetuada com base
no Manual de Utilização, por meio de solicitação de liberação à Cabesp.
Art. 25. O atendimento de urgência e emergência, fora do horário comercial, pode ser realizado sem autorização
prévia,será realizado pelo prestador referenciado, que contatará à Cabesp se necessário.
CAPÍTULO XII
DO REEMBOLSO
Art. 26. A CABESP reembolsará os valores gastos pelos beneficiários na utilização dos serviços de profissionais ou
entidades não credenciadas, conforme sua tabela vigente na data da solicitação – ADITIVO 1.
§ 1º A tabela de reembolso será reajustada sempre que houver reajuste da Tabela Cabesp.
§ 2º Para pedido de reembolso, o envio dos documentos, especificados no Manual de Utilização, deverá ocorrer,
nas seguintes condições:
I - para reembolso médico-hospitalar em até 90 (noventa) dias corridos da data da emissão da nota
fiscal, da fatura ou do recibo pelos serviços prestados;
II - para reembolso odontológico, o prazo será de até 180 (cento e oitenta dias) da emissão do
respectivo recibo.
§ 3º O reembolso será feito no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da data de protocolo da solicitação na
CABESP, através de crédito em conta corrente indicada pelo titular/contratante na Proposta de Inscrição.
Art. 27. Conforme o tipo de acomodação, previsto no artigo 11, o reembolso será:
§ 1º Quarto Individual:
I - honorários médicos com paciente internado limitado a Tabela Cabesp de Honorários e Serviços
Médicos com multiplicador 02 (dois);
II - despesas hospitalares, honorários médicos e serviços realizados ambulatorialmente limitados a
Tabela Cabesp de Serviços Hospitalares e de Honorários e Serviços Médicos, com multiplicador 01
(um).
§ 2º Acomodação Coletiva:
I - honorários médicos, serviços médicos e despesas hospitalares limitados a Tabela Cabesp de
Honorários e Serviços Médicos e a Tabela Cabesp de Serviços Hospitalares com multiplicador 01 (um).
Art. 28. Não são passíveis de reembolso as seguintes situações / procedimentos:
I - procedimentos não cobertos pelo plano do beneficiário;
II - gastos ocorridos no período de carência;
III - apresentação de documentos fora das especificações definidas pela CABESP;
IV - procedimentos constantes no artigo 10, quando realizados sem a autorização prévia expressa da
CABESP.
CAPÍTULO XIII
DO PAGAMENTO
Art. 29. O pagamento das mensalidades, do titular e de seus dependentes, quando houver, será efetuado
mensalmente na data escolhida pelo Titular/Contratante, quando do preenchimento da Proposta de Inscrição, que
poderá ser 01, 10 ou 20 por meio de único débito em conta corrente no Santander ou boleto bancário.
11
§ 1º. Será cobrado o “pró-rata” entre a data do início da vigência do plano e a data de vencimento da mensalidade,
no pagamento da segunda parcela.
§ 2º. Quando houver alteração na data de pagamento, ocorrerá cobrança de “pró-rata” proporcional ao período.
Art. 30. O valor da mensalidade na data da inscrição do plano será estabelecido conforme tabela em vigor –
ADITIVO 2, de acordo com a faixa etária em que se enquadrar o Titular e seu(s) dependente(s) nos termos da Lei.
Art. 31. Os Titulares/Contratantes obrigam-se a pagar à CABESP os seguintes valores:
I - as mensalidades, por beneficiário, na data de seus vencimentos;
II - coparticipação, em procedimentos de Saúde Mental, quando devida;
III - utilização indevida, feita por pessoa sem direito à Assistência ou sem autorização prévia;
IV - faltas injustificadas, quando qualquer beneficiário faltar ao procedimento marcado, sem
comunicação prévia de no mínimo 24 (vinte e quatro) horas;
V - emissão de 2ª via do Cartão de identificação do plano Cabesp Família ou do convênio de
reciprocidade.
Art. 32. É vedado ao participante do Plano Cabesp Família efetuar qualquer tipo de pagamento diretamente ao
prestador referenciado, exceto quando se tratar de procedimentos e/ou serviços não cobertos pelo Plano.
Art. 33. Reajuste da Mensalidade:
§ 1º Os reajustes anuais serão aplicados no Plano Coletivo por Adesão no mês de maio de cada ano, sendo o
primeiro em 2004 e assim sucessivamente.
§ 2º Independentemente do reajuste anual, as mensalidades poderão ser majoradas também de acordo com a
variação dos custos médico-hospitalares, despesas comerciais, administrativas e gerais conforme planilha técnica.
§ 3º Os percentuais de reajuste por mudança de faixa etária, na qual o beneficiário se enquadra, incidirão no mês
subsequente ao aniversário, conforme variações de percentuais entre elas, abaixo definidas:
I0 (zero) a 18 (dezoito) anos de idade;
II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos de idade, 16,1127% superior à anterior;
III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade, 16,1087% superior à anterior;
IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade, 16,1095% superior à anterior;
V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade, 16,1058% superior à anterior;
VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade, 16,1113% superior à anterior;
VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade, 16,0982% superior à anterior;
VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos de idade, 34,8261% superior à anterior;
IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos de idade, 34,81% superior à anterior;
X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais de idade, 34,1051% superior à anterior.
Art. 34. Se durante a vigência do contrato, o Titular e seu (s) dependente (s), se houver, não utilizarem qualquer
cobertura, não estarão isentos do pagamento das respectivas mensalidades.
CAPÍTULO XIV
DOS ATRASOS DE PAGAMENTO
Art. 35. O atraso no pagamento da(s) mensalidade(s), coparticipação(ões), utilização(ões) indevida(s), segunda via
do Cartão de identificação Cabesp Família ou do convênio de reciprocidade e de demais valores devidos à Cabesp,
implicará em:
Parágrafo Único. Multa de 2% sobre os valores devidos, além de mora de 0,05% ao dia ou 1,5% ao mês.
Art. 36. Ainda que não receba o documento de cobrança ou o débito em conta corrente, o beneficiário não estará
isento da obrigação do pagamento da mensalidade no seu vencimento.
Art. 37. O banco não está autorizado a receber o pagamento após 60 (sessenta) dias do vencimento do documento
de cobrança.
Art. 38. À CABESP é assegurado o direito de cobrar em juízo, os valores não pagos pelo titular/contratante,
independentemente da notificação ou interpelação judicial ou extrajudicial.
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CAPÍTULO XV
DA EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIO
Art. 39. O beneficiário será excluído do Plano sem direito a devolução dos valores pagos, ressalvando o disposto no
§ 3º, e, a qualquer título, nas seguintes ocorrências:
I - solicitação de cancelamento de forma escrita e assinada pelo Titular/Contratante;
II - não pagamento da(s) mensalidade(s), coparticipação(ões), utilização(ões) indevida(s), segunda via
do Cartão de identificação do plano Cabesp Família ou do convênio de reciprocidade, por período
superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos;
III - omissão ou prestação de informações incorretas, ou tentativa por qualquer meio doloso ou
fraudulento para obter vantagens deste plano em benefício próprio ou de outrem;
IV - falecimento do beneficiário;
V - recusa ou dificuldade por parte do (s) beneficiário (s) de efetuar exames ou diligências necessárias a
resguardar direitos próprios e da CABESP;
VI - perda da elegibilidade.
§ 1º Em todos os casos de exclusão, o beneficiário se obriga a devolver ou inutilizar os respectivos Cartões
Cabesp e do convênio de Reciprocidade, caso possua.
§ 2º A exclusão do Plano não quita débitos existentes, que serão cobrados oportunamente.
§ 3º Será devolvida a mensalidade "pró-rata" do mês, quando esta estiver quitada, para os itens previstos neste
artigo, exceto inciso II.
Art. 40. O beneficiário que foi excluído por falta de pagamento poderá aderir novamente ao Plano desde que:
I - não existam débitos pendentes junto à CABESP;
II - cumpra as carências previstas neste regimento.
CAPÍTULO XVI
DA MUDANÇA DE ACOMODAÇÃO
Art. 41. O beneficiário já inscrito e que solicitar alteração do padrão de acomodação terá o plano vigente cancelado
concomitantemente à inscrição no novo plano.
Parágrafo Único. Quando a alteração for para um padrão de acomodação superior, o beneficiário continuará a
ter direito às coberturas de sua acomodação de origem desde que já tenha cumprido os prazos de carência, até o
cumprimento da carência do novo padrão de acomodação.
CAPÍTULO XVII
DO FALECIMENTO
Art. 42. O falecimento de beneficiário do plano deverá ser comunicado no prazo de até 30 (trinta) dias à CABESP,
através da apresentação do atestado de óbito.
Art. 43. No caso de falecimento do Titular/Contratante, os beneficiários inscritos na data do óbito poderão
permanecer no plano de Assistência à Saúde, sem interrupção da cobertura, desde que no prazo de 30 (trinta) dias
efetuem a substituição do Titular/Contratante.
§ 1º Existindo o cônjuge/companheiro(a) inscrito(a) no plano, este passará a ser Titular, sendo necessário o
preenchimento
de
nova
Proposta
para
substituição
de
titularidade
do
plano.
§ 2º Na ausência de cônjuge/ companheiro(a) inscrito(a), mas existindo outro dependente capaz, este passará a
ser Titular, sendo necessário o preenchimento de nova Proposta para substituição de titularidade do plano.
§ 3º Inexistindo o cônjuge/companheiro(a) inscrito(a), ou outro dependente capaz, os familiares indicarão um(a)
responsável pela manutenção do plano para o(s) dependente(s), mediante preenchimento de Proposta para
substituição do contratante, sendo que este(a) não ingressará na Assistência Médica.
§ 4º A assinatura da Proposta de Inscrição para substituição da titularidade ou do contratante pelo novo Titular ou
Contratante, implica na sua sub-rogação em todas as obrigações do falecido.
CAPÍTULO XVIII
DA SEPARAÇÃO JUDICIAL E/OU DIVÓRCIO
Art. 44. Em caso de Divórcio ou Separação Judicial do Titular, os dependentes e/ou familiares, já inscritos no
Cabesp Família, poderão nele permanecer, porém, não serão inscritos novos familiares do Ex-Cônjuge do Titular.
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Art. 45. O Ex-Cônjuge do Titular ao permanecer no Plano preencherá uma Proposta de Inscrição, e tornar-se-á
Titular deste novo plano, respeitando-se as carências já cumpridas.
Parágrafo Único. As mesmas condições previstas no “caput” desse artigo, aplicam-se para os beneficiários
qualificados como companheiro(a).
CAPÍTULO XIX
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 46. O presente regimento poderá sofrer alterações a qualquer tempo a critério da CABESP, sempre em estrita
consonância com as normas regulamentadoras dos planos privados de assistência à saúde.
Art. 47. O Titular/Contratante obriga-se a fornecer documentos que venham a ser exigidos pela CABESP para fins
de comprovação, por exemplo, de dados cadastrais, resultados de exames, etc.
Art. 48. A CABESP poderá recusar inscrição de Ex-Associado ou Ex-Titular que tenha sido excluído por fraude.
Art. 49. Nenhuma responsabilidade caberá a CABESP pelos atendimentos previstos neste Plano, por dano
resultante de dolo ou culpa, concordando expressamente o Titular/Contratante e seus dependentes que tal
responsabilidade será exclusiva do profissional ou da entidade hospitalar que a ele deu causa.
Art. 50. As divergências de natureza médica relacionadas à extensão e a forma de cobertura de atendimento
previstas neste regimento serão dirimidas por uma junta médica constituída por três membros, sendo um nomeado
pela CABESP, outro pelo Titular/Contratante e um terceiro, quando necessário, escolhido de comum acordo entre
as partes, sendo o custo do terceiro rateado entre as mesmas.
Art. 51. A partir de 06/12/2004, a inscrição de novos Planos de Acomodação Coletiva ou Enfermaria, prevista no
artigo 11- inciso II, fica suspensa por prazo indeterminado, mantendo-se apenas em vigor aqueles adquiridos até
05/12/2004.
Art. 52. A omissão das partes quanto ao exercício de quaisquer direitos e prerrogativas previstas neste instrumento,
será entendida como mera tolerância, inclusive eventuais coberturas deferidas em caráter de excepcionalidade, que
não caracterizarão novação ou repactuação do contrato.
Art. 53. Todos os casos omissos serão analisados e deliberados pela CABESP.
Art. 54. O presente Regimento obriga as partes por si, seus herdeiros e sucessores.
Art. 55. As partes elegem o Foro de São Paulo - Capital para dirimir quaisquer dúvidas decorrentes do presente
Plano, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
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ANEXO 1
RELAÇÃO DE GRAU DE PARENTESCO
CONSANGUÍNEO
POR AFINIDADE
1º Grau
1º Grau
Pai / Mãe
Sogro / Sogra
Filho / Filha
Genro / Nora
Menor Sob Guarda
Menor Sob Guarda do Cônjuge
Enteado / Enteada
Padrasto / Madrasta do Associado, Ex- Associado e Cônjuge
2º Grau
2º Grau
Irmão / Irmã
Avô / Avó do Cônjuge
Avô / Avó (Paterno e Materno)
Cunhado / Cunhada
Neto / Neta
Neto / Neta do Cônjuge
3º Grau
Bisavô / Bisavó (Paterno e Materno)
Tio / Tia (Paterno e Materno)
Sobrinho / Sobrinha
Bisneto / Bisneta
4º Grau
Primo / Prima
Trisavô / Trisavó
Trineto / Trineta
Tio- Avô / Tia- Avó
Sobrinho- Neto / Sobrinha- Neta
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ANEXO 2
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS DE DEPENDÊNCIA OU GRAU DE PARENTESCO DO
TITULAR DO PLANO COM O ASSOCIADO E EX-ASSOCIADO
2.1 - PARENTES DO ASSOCIADO OU EX-ASSOCIADO POR CONSANGUINIDADE
Para as comprovações de parentesco, além dos documentos abaixo relacionados, anexar documento de identidade do indicador.
1. FILHOS NATURAIS /
ADOTIVOS
- Cópia do documento de identidade do filho ou certidão de nascimento.
2. MENORES SOB GUARDA
- Termo de guarda expedido pelo Poder Judiciário;
- Cópia da certidão de nascimento ou documento de identidade do menor sob
guarda.
3. TUTELADOS
- Termo de tutela expedido pelo Poder Judiciário;
- Cópia da certidão de nascimento ou documento de identidade do tutelado.
4. NETOS
- Cópia da certidão de nascimento do neto.
5. BISNETOS
- Cópias das certidões de nascimento do bisneto e do neto;
- Cópia do documento de identidade do bisneto.
6. PAIS
- Cópia do documento de identidade do pai.
7. IRMÃOS
- Cópia do documento de identidade do irmão.
8. AVÓS
- Cópia da certidão de nascimento do associado ou ex-associado;
- Cópia do documento de identidade do avô.
9. BISAVÓS
- Cópia da certidão de nascimento do avô;
- Cópia da certidão de nascimento do associado ou ex-associado;
- Cópia do documento de identidade do bisavô.
10. TIOS
- Cópia do documento de identidade do tio;
- Cópia do documento de identidade da mãe ou do pai;
- Cópia do documento de identidade do associado ou ex-associado.
11. SOBRINHOS
- Cópia da certidão de nascimento do sobrinho.
12. PRIMOS
- Cópia da certidão de nascimento do primo;
- Cópia do documento de identidade da mãe ou do pai.
13. TRISAVÓS
- Cópia da certidão de nascimento do avô;
- Cópia do documento de identidade do trisavô.
14. TRINETOS
- Cópias da certidão de nascimento do neto;
- Cópia da certidão de nascimento do trineto.
15. TIOS-AVÓS
- Cópia do documento de identidade do tio-avô/tia- avó;
- Cópia da certidão de nascimento do associado ou ex-associado.
16. SOBRINHOS-NETOS
- Cópia da certidão de nascimento do sobrinho-neto;
- Cópia da certidão de nascimento do sobrinho ou cópia do documento de
identidade do irmão(ã) do associado.
16
2.2 - PARENTES DO ASSOCIADO OU EX-ASSOCIADO POR AFINIDADE
Para as comprovações de parentesco, além dos documentos abaixo relacionados, anexar documento de identidade
do indicador.
1. GENRO/NORA
- Cópia da certidão de casamento do genro/nora com filha(o) do associado ou
ex-associado.
2. PADRASTOS
- Cópia da certidão de casamento do pai ou da mãe do associado com o
padrasto/madrasta.
3. PADRASTOS DO CÔNJUGE
- Cópia da certidão de casamento do pai ou da mãe do cônjuge com o
padrasto/madrasta;
- Cópia da certidão de casamento do associado ou ex-associado.
4. CUNHADOS
- Cópia da certidão de casamento do associado ou ex-associado ou copia da
certidão de casamento do irmão do associado.
5. SOGROS
6. AVÓS DO CÔNJUGE
- Cópia da certidão de casamento do associado ou ex-associado;
- Cópia da certidão de nascimento e/ou casamento e/ou R.G. de um dos pais do
cônjuge.
7. NETOS DO CÔNJUGE
- Cópia da certidão de nascimento do neto;
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2.3 – DEPENDENTES DO TITULAR, ASSOCIADO OU EX-ASSOCIADO POR AFINIDADE
1. CÔNJUGE
- Cópia da certidão de casamento.
2. COMPANHEIRO (A)
- Documento que comprove o estado civil do companheiro(a) e do Titular do plano,
associado ou ex-associado:
I – Solteiro: certidão de nascimento atualizada;
II – Viúvo: certidão de casamento com averbação atualizada;
III - Separado judicialmente ou divorciado: certidão de casamento com averbação
atualizada, decisão judicial definitiva decretando separação judicial ou divórcio,
ou escritura pública de separação ou divórcio.
- Documentos para comprovação de união estável:
I - A prova de possuir filho em comum poderá ser feita:
a) através de Certidão de Nascimento;
b) decisão proferida em ação de investigação de paternidade transitada em julgado.
II - A comprovação da união estável e dependência econômica far-se-á através dos
seguintes documentos:
a) prova de dependência junto ao IR;
b) declaração por instrumento público de união estável (lavrada em cartório
de notas);
c) disposições testamentárias;
d) anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados;
e) contrato de locação de imóvel destinado à residência comum, com firma
reconhecida;
f) escritura definitiva de imóvel adquirido em nome dos interessados,
devidamente registrada em cartório de Registro de Imóveis;
g) compromisso de venda e compra de imóvel a ser utilizado como
residência comum, com firma dos promitentes reconhecida;
h) abertura e movimentação de conta bancária conjunta;
i) outorga de procuração ou concessão de fiança, de um para outro ou
reciprocamente, com firma reconhecida;
j) prova de mesmo domicílio;
k) registro na Previdência Social em que o(a) companheiro(a) figure como
dependente;
l) seguro de vida em que conste o companheiro(a) como beneficiário ou
vice-versa.
m) declarações de dependência expedidas por pessoas jurídicas, tais como,
clubes recreativos, associações, fundações, etc.;
Para a referida comprovação, os documentos enumerados nos itens a, b, c e d,
constituem, por si só, prova bastante e suficiente, devendo os demais serem
considerados em conjunto, sendo necessário apresentação de no mínimo três
comprovantes distintos .
Serão consideradas certidões atualizadas aquelas com data de expedição do
cartório de até 90 dias.
Observação: Não será admitida declaração por instrumento particular para
comprovação de união estável.
- Cópia da certidão de casamento do titular;
3. MENORES SOB GUARDA
- Termo de guarda expedido pelo Poder Judiciário em nome Cônjuge;
DO CÔNJUGE
- Cópia da certidão de nascimento.
4. ENTEADOS
- Cópia da certidão de nascimento e/ou documento de identidade do enteado;
- Cópia da certidão de casamento do associado/titular.
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ANEXO 3 – GLOSSÁRIO
Autorização prévia – é o conjunto de procedimentos relacionados no Regimento do Plano (capítulo VI, artigo 11) e
no Manual de Utilização, que somente poderão ser realizados após anuência expressa da CABESP.
Beneficiário – é o próprio Titular e seus Dependentes ou usuário que teve seu plano contratado por terceiro,
aceitos pela CABESP e efetivamente incluídos no plano Cabesp Família.
Carência – é o período de tempo durante o qual o Beneficiário, mesmo com o pagamento da mensalidade em seu
nome, não tem direito a determinadas coberturas do plano, inclusive as doenças ou lesões pré-existentes.
Certidão atualizada – é aceita como atualizada a certidão de nascimento ou casamento emitida em cartório no
prazo máximo de 90 dias.
Compra de Carência – é a redução ou isenção do período de carência, de uma ou mais modalidades, que é
realizada a critério da operadora.
Conceitos da Tabela de Reembolso de Serviços
I- Diárias Hospitalares:
a) Apartamento e Acomodação Coletiva: estão inclusos no valor das diárias: dieta do paciente de
acordo com a prescrição médica, incluindo preparo das dietas enteral e parenteral; aposentos;
registros hospitalares (boletim de internação e alta, censo hospitalar, relatórios, resumo de alta,
prontuário etc.); mudança de decúbito e transporte do paciente dentro do hospital; higiene e
anti-sepsia do paciente; inalações; preparo do paciente (tricotomia, enteroclisma, etc.) para
procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e/ou terapêuticos; assepsia e anti-sepsia de
equipamentos e materiais; equipamentos permanentes do aposento; transporte de
equipamentos (raio x, eletrocardiógrafo, ultrassom, desfibrilador, monitores, etc.); troca de
roupa de banho/cama do paciente e acompanhante, quando for o caso; higienização e
desinfecção das dependências; acomodação de um acompanhante quando disponibilizado
pela acomodação utilizada; consumo de eletricidade; os seguintes procedimentos de
enfermagem: aplicação de medicação ou soros por qualquer via (oral, retal, tópica, etc.),
instalação e manutenção de venoclise e aparelhos, enemas, irrigações, lavagens gástrica,
vesical e retal, controle de sinais vitais (pulso, PA, temperatura, freqüência cardíaca e
respiratória), controle de peso, diurese, medida de débitos (fístulas, sondas), curativos, trocas
de fraldas, aspiração orotraqueal, nasotraqueal, oral, vesical, gástrica e outras; serviços
administrativos; orientação nutricional no momento da alta.
b) Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Pediátrica, Neonatal e Semi-intensiva: além dos descritos
acima, inclui também a monitorização cardíaca, desfibrilador/cardioversor, reanimação, monitor
cardíaco, oxímetro de pulso, nebulizador, aspirador a vácuo, entubação e respirador;
c) Berçário Normal: inclui serviços de enfermagem e berço. Exclui: Fototerapia, medicamentos,
materiais descartáveis, gases inalantes, honorários médicos, SADT. Nos casos de alojamento
conjunto (Mãe/RN), não será cobrada a diária do berçário;
d) Berçário Patológico: inclui berço especial, incubadora/isolete, monitores cardíacos,
desfibrilador/cardioversor, serviços de enfermagem, taxa de desinfecção terminal e taxa
administrativa. Exclui: Uso de aparelhos com exceção de monitores cardíacos, medicamentos
e materiais descartáveis, hemoterapia, raio-x, ultrassonografia, exames de patologia e
anátomo patologia, procedimentos especiais, líquor, despesas de procedimentos eventuais;
gases inalantes (oxigênio, óxido nitroso); honorários médicos.
II- Centro Cirúrgico e Obstétrico: compreende local, mesa operatória, rouparia, entubação, serviço de
enfermagem do procedimento, assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente), focos, controle de sinais
vitais, instrumental, equipamento de anestesia, respirador, monitor cardíaco, aspirador elétrico ou a
19
vácuo, oxímetro de pulso, cardioversor, instrumental básico para cirurgia, hamper, taxa de instalação
de oxigênio, locomoção do paciente, kit de reanimação de RN, cuidados de higiene e limpeza do RN.
III- Sala de Recuperação Pós Anestésica: compreende a utilização das instalações permanentes e
serviços de enfermagem, sob responsabilidade e indicação do médico anestesista, sendo obrigatório
sua utilização nos casos de anestesia geral. Exclui: utilização de oxigênio, medicamentos, materiais
descartáveis e procedimentos ou aparelhagem para os quais exista tabela específica.
IV- Sala de Endoscopia e Quimioterapia: compreende a rouparia da sala, enfermagem e médicos,
serviços de enfermagem do procedimento, mesa principal e auxiliar, focos, instrumental cirúrgico,
preparo do paciente (tricotomia, sondagens), anti-sepsia da sala e instrumental.
V- Sala de Observação e Repouso (até 06 horas): compreende as instalações da sala, serviços de
enfermagem.
Consulta Médica – é o encontro médico-paciente para fins diagnósticos, através de anamnese e exame físico do
paciente ou para acompanhamento da evolução da doença, incluídos todos os recursos necessários para a
realização do ato.
Contratante – Aquele que contrata o plano para um ou mais beneficiários.
Convênio de Reciprocidade – é a assistência médica e hospitalar disponibilizada pela CABESP através de
empresas de autogestão em saúde em outros estados nas condições de atendimento por elas estabelecidas.
Coparticipação – é a parte assumida pelo Titular/Contratante nos procedimentos realizados pelos beneficiários
conforme cobertura relacionada ao plano escolhido que será debitada em conta corrente no mês imediatamente
subsequente ao da apresentação da fatura na CABESP pela Rede Credenciada e na data de pagamento da
mensalidade. No reembolso de despesas cobertas conforme plano escolhido o valor da coparticipação será
deduzido pela CABESP do valor a ser reembolsado ao Titular/Contratante.
Data de Início da Vigência – é a data subsequente ao pagamento da 1ª mensalidade do plano.
Emergência – são os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizados pelo médico assistente.
Internação Hospitalar Cirúrgica e Obstétrica - é o período no qual o beneficiário fica hospitalizado para realizar
um ato cirúrgico ou obstétrico, compreendendo, o ato e o pós-operatório. A internação deverá ser realizada no
próprio dia do ato, à exceção da justificada tecnicamente pelo profissional solicitante e aceitação expressa da
CABESP.
Internação Hospitalar Clínica – é o período no qual o beneficiário fica hospitalizado para tratamento de doenças
que não exigem a realização de um procedimento cirúrgico.
Internação Hospitalar Eletiva – é a internação hospitalar para tratamentos cirúrgicos ou não que, não sendo de
urgência ou de emergência, são programados com antecedência pelo médico assistente.
Leito de Alta Tecnologia – unidade de terapia intensiva, unidades de terapia semi-intensiva, recuperação pósanestésica, unidades intermediárias, unidades coronarianas, unidades de tratamento de pacientes queimados e
unidades de isolamento.
Material Especial – são os utilizados em diagnose e cirurgias por videolaparoscopia, órteses (auxilia o desempenho
de um órgão do corpo, p.ex. marca passo, etc), próteses (substituem de forma artificial uma parte do corpo
danificada por doença ou acidente, p.ex. pinos, placas, parafusos, válvula cardíaca, etc.), desde que façam parte da
cobertura do plano.
Mensalidade – é o valor pago mensalmente e antecipadamente pelo Titular/Contratante, em moeda nacional
corrente, para ter direito às coberturas estabelecidas neste regimento.
Plano AR – Assistência Médica Reembolsável: plano de pós-pagamento, ressarcido integralmente pelos
associados, e destinado a dependentes que na extinção do plano em 05/05/1990 possuíam mais de 70 anos de
idade.
20
Plano PAFE – Plano autossustentável de Assistência aos Filhos solteiros maiores de 24 anos e aos Equiparados:
menor sob guarda, enteado e tutelado.
Plano PAP – Plano autossustentável de Assistência aos Pais de associados.
Proposta de Inscrição – é o documento formal e legal que contém o questionário a ser preenchido pelo
titular/contratante, e a Inscrição de beneficiários.
Rede Credenciada – é a relação de prestadores de serviços médicos e hospitalares (médicos, dentistas,
psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, laboratórios, clínicas, hospitais, pronto
socorros, entre outros) que formam a Rede Credenciada Cabesp à disposição do beneficiário. Os atendimentos
cobertos pelo plano, realizados na Rede Credenciada, serão remunerados por conta e ordem do beneficiário,
diretamente ao prestador pela CABESP, mediante apresentação de guia específica.
* A Rede Credenciada poderá variar de acordo com o plano escolhido pelo titular e as regiões. As coberturas
disponibilizadas pela CABESP aos Beneficiários na Rede Credenciada são aquelas resultantes de negociação
realizada entre a CABESP e o prestador do serviço (perfil de atendimento da Rede Credenciada).
* A inclusão de prestadores na Rede Credenciada, dependerá da concordância do prestador do serviço, como
também da análise feita pela CABESP, que decidirá quanto à inclusão. A exclusão ocorrerá a pedido do prestador
ou por iniciativa da CABESP, respeitada a legislação vigente. Por essa razão, a Rede Credenciada poderá sofrer
alteração a qualquer época. No entanto, essas alterações estarão à disposição do beneficiário através da Central de
Atendimento por Telefone, Internet e Intranet e que poderão, a qualquer momento, fornecer informações atualizadas
sobre a Rede Credenciada.
Reembolso – é o ressarcimento ao Titular/Contratante do plano das despesas médicas, odontológicas e
hospitalares efetuadas pelo beneficiário, em serviços não referenciados, realizados em conformidade com as
condições do plano escolhido a exemplo da cobertura e valor estabelecido.
Remoção do Beneficiário – se em caso de doença ou acidente, após os primeiros socorros terem sido prestados,
for verificada necessidade de remoção para hospital com recurso, desde que o local onde se encontra não seja
credenciado ou não possua recurso para cuidar do paciente, a CABESP organizará os contatos entre sua equipe
médica e o estabelecimento hospitalar em que o Beneficiário estiver.
- Nenhum outro motivo que não o da estrita indicação médica poderá determinar a remoção do beneficiário, bem
como o seu tipo, se simples ou de suporte avançado. A remoção com cobertura é a terrestre. A decisão da CABESP
será tomada mediante relatório do médico assistente ou do serviço hospitalar em que o beneficiário estiver
hospitalizado.
- Se a decisão médica for no sentido de remover o beneficiário para hospital melhor equipado, a CABESP contratará
e assumirá as despesas com o translado até o estabelecimento de saúde com infra-estrutura adequada mais
próxima, cabendo ao familiar ou a quem solicitar o serviço, a reserva e a confirmação da disponibilidade de vaga no
hospital de destino. As remoções realizadas por instituições não pertencentes a Rede Credenciada terão os valores
reembolsados ao Titular/Contratante conforme o plano escolhido.
- A remoção do beneficiário será realizada com início a partir do estabelecimento hospitalar que tiver prestado os
primeiros socorros. O trajeto até o hospital de destino, não poderá ser superior à distância entre o local do acidente
e o município de residência do Titular/Contratante do plano. Os casos de urgência e emergência deverão ser
regularizados nas primeiras 24 horas subsequentes ao feito.
- As despesas médicas de hospitalização, diagnose, terapia, materiais e medicamentos, não cobertos pelo plano,
correrão por conta do Titular/Contratante.
- A remoção do beneficiário não será realizada se este estiver em carência para internação ou para obstetrícia.
Retorno – é considerado retorno qualquer encontro médico-paciente para fins de entrega e/ou avaliação de
resultados de exames complementares, ou exclusivamente para prescrição de medicamentos. Os retornos não são
cobertos pelo plano.
21
Tabela Cabesp de Honorários Odontológicos – é a que apresenta a relação de procedimentos cobertos, e suas
normas de utilização. Essa tabela define também o valor a ser considerado para cada procedimento, inclusive para
fins de reembolso e consta no Manual de Utilização.
Tabela Cabesp de Honorários e Serviços Médicos – é baseada nas Tabelas AMB/92 e CBHPM-5ª
edição, com deflator, que são de domínio público, contendo a relação de procedimentos cobertos
bem como daqueles que dependem de autorização prévia da CABESP.
Tabela Cabesp de Serviços Hospitalares – é a tabela que define os serviços hospitalares (diárias, taxas e
equipamentos) cobertos.
Urgência – São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação:
 Acidentes Pessoais – eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo
humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde,
como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.
 Complicações na Gestação – alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez
tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento.
22
ADITIVO 1 - TABELA DE REEMBOLSO
Evento
CONSULTA MÉDICA EM CONSULTÓRIO
SESSÃO DE ACUPUNTURA
AVALIAÇÃO COM NUTRICIONISTA
AVALIAÇÃO INICIAL PISICOLOGO
PSICOLOGIA INDIVIDUAL (SESSÃO)
PSICOTERAPIA EM GRUPO (SESSÃO)
AVALIAÇÃO INICIAL TERAPIA OCUPACIONAL
TERAPIA OCUPACIONAL INDIVIDUAL (SESSÃO)
TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO (SESSÃO)
AVALIAÇÃO INCIAL FONOAUDIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA INDIVIDUAL (SESSÃO)
FONOAUDIOLOGIA EM GRUPO (SESSÃO)
RPG - REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (SESSÃO)
FISIOTERAPIA NEUROLOGICA (SESSÃO):
FISIOTERAPIA VASCULAR (SESSÃO):
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (SESSÃO)
FISIOTERAPIA REUMATOLOGIA (SESSÃO)
FISIOTERAPIA ORTOPEDIA (SESSÃO)
FISIOTERAPIA CARDÍACA (SESSÃO)
FISIOTERAPIA DERMATOLOGIA (SESSÃO)
Valor
100,00
52,00
46,00
48,00
38,40
24,00
48,00
28,80
16,80
48,00
28,80
16,80
40,80
24,96
13,44
14,88
20,64
17,76
15,36
12,00
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA (SADT): Remuneração de 1 (uma) vez a Tabela Cabesp.
HONORÁRIOS MÉDICOS: Remuneração através da Tabela Cabesp, sendo que os honorários dos pacientes
internados em acomodação individual serão remunerados em até 2 (duas) vezes a Tabela Cabesp, os atendimentos
em acomodação coletiva em 1 (uma) vez a Tabela Cabesp.
ODONTOLOGIA: Remuneração de 1 (uma) vez a Tabela Cabesp.
FILME RADIOLÓGICO: Valor Cabesp = R$21,70 (vinte e um reais e setenta centavos) o metro quadrado.
MATERIAIS e MEDICAMENTOS: Tabela Brasíndice.
MATERIAIS ESPECIAIS (ÓRTESES, PRÓTESES): Cotação Cabesp da data da utilização (atendimento).
23
ADITIVO 2
TABELA DE MENSALIDADES - VIGÊNCIA 01/05/2016
PLANO DE REFERÊNCIA (AMBULATORIAL, HOSPITALAR E OBSTETRÍCIA)
ACOMODAÇÃO
QUARTO INDIVIDUAL
FAIXA ETÁRIA
ACOMODAÇÃO
COLETIVA*
I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos
371,30
308,56
II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos
431,12
358,27
III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos
500,64
415,97
IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos
581,31
483,00
V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos
674,83
560,83
VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos
783,60
651,18
VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos
909,76
755,98
VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos
1.226,52
1.019,29
IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos
1.653,53
1.374,05
X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais
2.217,48
1.830,45
*Somente para contratos adquiridos até 05/12/2004
PLANO DE ODONTOLOGIA - ADICIONAL E OPCIONAL
FAIXA ETÁRIA
TODAS AS IDADES
MENSALIDADE POR BENEFICIÁRIO
20,42
24
ADITIVO 3
TABELA CABESP DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
VIGÊNCIA: PARA GUIAS ABERTAS A PARTIR DE 06/04/2015
25
TABELA CABESP DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
VIGÊNCIA: PARA GUIAS ABERTAS À PARTIR DE 06 DE ABRIL DE 2015
Fluxo do Atendimento Odontológico – Passo a Passo
Siga os passos a seguir:
1. Após o exame clínico do paciente e plano de tratamento, preencher a GTO;
2. Ligar para o DISQUE CABESP: 4004-2636 (capitais e regiões metropolitanas)
e 0800 722-2636 (demais localidades) para cadastramento da solicitação
TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA,
com exceção dos procedimentos de Urgência/ Emergência Odontológica;
3. Anotar as informações passadas pelo atendente, nos campos correspondentes;
4. Somente após ter obtido o número da Guia de Tratamento Odontológico, e
senha, o atendimento poderá ser iniciado;
5. A cada procedimento realizado, anotar seu código, descrição, e respectiva
data de execução, bem como solicitar a assinatura do paciente/ beneficiário.
Caso o paciente seja menor, solicitar assinatura do responsável;
6. Ao término do tratamento, a Guia de Tratamento Odontológico deverá ser
encaminhada à CABESP, com a documentação necessária;
7. Necessitando de alteração ou continuação do tratamento, entrar em contato
com o Disque CABESP.
RX OBRIGATÓRIO
CÓDIGO
8.10.00065
PROCEDIMENTOS
R$
UNIDADE
INICIAL
FINAL
IDADE
RECORRÊNCIA
PERMITIDA
OBSERVAÇÕES
CONSULTAS
Não pode ser cobrado concomitante aos procedimentos listados como urgência/emergência.
Consulta odontológica inicial
R$ 33,70
ato
N
N
6 meses
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Consultas de urgência / emergência não necessitam de autorização prévia. Verificar a cobertura do paciente na carteira CABESP. Não pode ser realizada concomitante ao código
8.10.00049 (**)
8.20.00468 (**)
8.20.00484 (**)
Consulta odontológica de urgência
Controle de hemorragia com aplicação de agente
hemostático em região buco-maxilo-facial
Controle de hemorragia sem aplicação de agente
hemostático em região buco-maxilo-facial
R$
35,70
ato
N
N
R$
34,90
ato
N
N
R$
34,90
ato
N
N
Utilizar este código quando o procedimento
realizado não se enquadrar em nenhum
outro código de emergência/urgência.
Necessário informar o procedimento
realizado e dente/região..
Não pode ser cobrada concomitante aos
códigos 8.20.00484 e 8.20.01499
Não pode ser cobrada concomitante aos
códigos 8.20.00468 e 8.20.01499
Coberto em caso de traumatismo. Não
pode ser cobrada concomitante aos
códigos 8.20.00468 e 8.20.00484;
procedimento já incluso em todas as
cirurgias odontológicas.
Inclusa imobilização dentária. Não pode ser
cobrado concomitante com os códigos
8.53.00020 e 8.50.00787
8.20.01499 (**)
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial
R$
34,90
ato
N
N
8.20.01251
Reimplante dentário com contenção
R$
83,30
ato
S
S
8.51.00048 (**)
Colagem de fragmentos dentários
R$
33,70
ato
N
N
8.20.01022
Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma
e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
R$
35,70
ato
N
N
8.20.01030
Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma
e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
R$
35,70
ato
N
N
Não pode ser cobrado concomitante ao
código 8.53.00063
8.20.01197 (**)
Redução simples de luxação de articulação têmporomandibular (ATM)
R$
33,70
ato
N
N
Coberto quando sua realização for passível
em ambiente ambulatorial. Necessário
envio de justificativa na guia assinada pelo
paciente (ou responsável) e pelo
profissional.
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL
obs.: Estes códigos não podem ser utilizados como restaurações próvisórias em caso de endodontia e dentística.
8.53.00055
Remoção dos fatores de retenção do Biofilme dental
(Placa Bacteriana)
R$
7,20
ato
N
N
8.30.00135
Restauração atraumática em dentes decíduos
R$
7,20
ato
N
N
8.51.00080
Restauração atraumática em dente permanente
R$
7,20
ato
N
N
8.52.00085
Restauração temporária / tratamento expectante
R$
7,20
8.10.00421
8.10.00375
8.10.00383
8.10.00294
até 15
anos
até 12
anos
até 15
anos
1 por profissional
Procedimentos deste grupo são permitidos
por paciente
apenas para pacientes com alto risco, em
início de tratamento. Necessário
justificativa do responsável pelo
beneficiário e do profissional.
ato
N
N
RADIOLOGIA
Obs.: só serão remuneradas radiografias enviadas à CABESP, devidamente identificadas, posicionadas, reveladas e fixadas.
Radiografia periapical
R$
9,80
dente
N
S
Obrigatório o envio da radiografia realizada
Radiografia interproximal - bite wing
R$
9,80
lado
N
S
para pagamento
Radiografia Oclusal
R$ 15,80
arcada
N
S
Levantamento Radiográfico (Exame Radiodontônico)
R$
84,20
boca toda
N
S
>15 anos
12 meses
Levantamento radiográfico da boca toda,
incluindo rx periapicais e interproximais.
Mínimo de 09 radiografias em regiões
distintas. Obrigatório o envio das
radiografias realizadas para pagamento.
PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL
8.40.00090
Aplicação Tópica de Flúor
R$
12,10
hemi-arco
N
N
até 15
anos
6 meses
Não pode ser realizado concomitante aos
códigos 8.40.00201, 8.40.00171 e
8.40.00031
8.40.00201
Remineralização
R$
18,00
hemi-arco
N
N
até 15
anos
6 meses
Necessário justificativa na guia, com
assinatura do profissional e do responsável
pelo paciente. Não pode ser realizado
concomitante aos códigos 8.40.00090,
8.40.00171 e 8.40.00031. Mínimo de 03
elementos no mesmo segmento.
8.40.00171
Controle de cárie incipiente
R$
9,10
dente
N
N
até 15
anos
6 meses
Necessário justificativa na guia, com
assinatura do profissional e do responsável
pelo paciente. Não pode ser realizado
concomitante aos códigos 8.40.00090,
8.40.00201 e 8.40.00031
até 12
anos
12 meses
Permitido apenas em dentes hígidos.
Dentes decíduos: apenas em dentes
posteriores; Dentes permanentes:
posteriores e face palatina de dentes
anteriores superiores.
8.40.00074
Aplicação de selantes de fóssulas e fissuras
R$
26,50
dente
N
N
8.40.00139
8.40.00163
Atividade educativa em saúde bucal
controle de biofilme (placa bacteriana)
R$
R$
11,30
15,20
ato
ato
N
N
N
N
6 meses
6 meses
8.40.00198
Profilaxia: polimento coronário
R$
18,00
hemi-arco
N
N
6 meses
Não pode ser realizado concomitante aos
códigos 8.53.00047 e 8.53.00039
8.40.00244
Teste de fluxo salivar
R$
17,00
ato
N
N
Para pagamento é necessário envio de
relatório contendo hipótese diagnóstica,
1 por profissional
técnica empregada, medidas obtidas e
por paciente
conduta tomada frente ao resultado obtido.
Necessário assinatura do paciente (ou
responsável) e do profissional.
8.40.00252
Teste de PH salivar
R$
17,00
ato
N
N
1 por profissional necessário envio do resultado obtido com a
por paciente
assinatura do profissional e do beneficiário.
ODONTOPEDIATRIA
8.10.00014
Condicionamento em odontologia
R$
26,30
ato
N
N
até 7
anos
8.40.00031
Aplicação de cariostático
R$
14,20
dente
N
N
até 5
anos
8.30.00151
8.30.00127
8.30.00089
Tratamento endodôntico em dente decíduo
Pulpotomia em dente decíduo
Exodontia simples de decíduo
R$
R$
R$
67,40
52,50
33,70
dente
dente
dente
S
S
N
S
S
N
até 3
sessões/ano
Consultas de adaptação para pacientes
com comportamento não cooperativo ou de
difícil manejo. Não pode ser liberado para
pacientes com tratamentos já realizados
com o mesmo profissional.
1 por dente
1 por dente
1 por dente
1 por dente
8.50.00787
Imobilização dentária em dentes decíduos
R$
47,60
segmento
S
S
6 meses
8.30.00020
Coroa de acetato em dente decíduo
R$
91,70
dente
S
S
5 anos
8.30.00046
Coroa de aço em dente decíduo
R$
91,70
dente
S
S
5 anos
8.30.00062
Coroa de policarbonato em dente decíduo
R$
91,70
dente
S
S
5 anos
limitada a 4 rx por endodontia
Já inclusa a contenção. Mínimo de 3
dentes no segmento. Liberado apenas em
caso de traumatismo dentário. Não pode
ser cobrado concomitante ao código
8.20.01251
Coberto para dentes não passíveis de
reconstrução por meio direto.
PRÓTESES
Obs.: COBERTURA APENAS PARA PRÓTESES UNITÁRIAS. PEÇA PROTÉTICA JÁ INCLUSA. NÃO SERÃO REMUNERADAS QUANDO FIZEREM PARTE DE PRÓTESES PARCIAIS FIXA.
TODOS OS REEMBASAMENTOS JÁ INCLUSOS.
8.54.00076
Coroa provisória com pino
R$ 102,40
dente
S
S
1 por dente
8.54.00084
Coroa provisória sem pino
R$ 102,40
dente
S
S
1 por dente
8.54.00459
Provisório Para Restauração metálica fundida
R$ 102,40
dente
S
S
1 por dente
Coberto apenas para dentes posteriores
8.54.00114
8.54.00149
8.54.00220
Coroa total em cerômero
Coroa total metálica
Núcleo metálico fundido
R$ 450,00
R$ 321,30
R$ 129,10
dente
dente
dente
S
S
S
S
S
S
5 anos
5 anos
5 anos
Coberto apenas para dentes anteriores
Coberto apenas para dentes posteriores
8.54.00262
Pino pré-fabricado
R$ 119,00
dente
S
S
5 anos
8.54.00556
Restauração Metálica Fundida
R$ 321,30
dente
S
S
5 anos
8.54.00467
Recimentação de trabalhos protéticos
R$
35,70
dente
N
N
6 meses
Pino intra-radicular. Coberto apenas em
dentes permanentes com tratamento
endodôntico prévio
Coberto apenas em dentes permanentes
posteriores com comprometimento de 3 ou
mais faces.
autorizado para dentes pilares
8.54.00505
Remoção de trabalho protético
R$
57,20
dente
S
S
12 meses
Valor por coroa unitária ou prótese fixa.
8.70.00040
Coroa de acetato em dente permanente
R$
91,70
dente
S
S
5 anos
reconstrução por meio direto, em pacientes
não cooperativos / difícil manejo
8.70.00059
Coroa de aço em dente permanente
R$
91,70
dente
S
S
5 anos
8.70.00067
Coroa de policarbonato em dente permanente
R$
91,70
dente
S
S
5 anos
8.51.00099
8.51.00102
8.51.00110
8.51.00129
8.51.00196
8.51.00200
8.51.00218
8.51.00226
8.51.00137
8.51.00145
8.51.00153
8.51.00161
DENTÍSTICA
Obs.: incluídas as restaurações provisórias (quando necessárias), forramentos, ajustes e polimentos.
Restauração de amálgama - 1 face
R$
46,60
dente
N
N
12 meses
Restauração de amálgama - 2 faces
R$
57,30
dente
N
N
12 meses
R$
72,80
dente
N
N
12 meses
R$
96,60
dente
N
N
12 meses
Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face
R$
47,70
dente
N
N
12 meses
Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces
R$
79,90
dente
N
N
12 meses
R$ 103,70
dente
N
N
12 meses
R$ 113,20
dente
N
N
12 meses
Restauração em ionômero de vidro - 1 face
R$
34,70
dente
N
N
12 meses
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
R$
34,70
dente
N
N
12 meses
R$
34,70
dente
N
N
12 meses
R$
34,70
dente
N
N
12 meses
Necessário informar faces
8.51.00064
Faceta Direta em resina fotopolimerizável
R$ 125,20
dente
S
S
12 meses
Permitido apenas em dentes anteriores.
8.54.00211
Núcleo de preenchimento
R$
40,60
dente
S
S
12 meses
8.54.00017
Ajuste oclusal por acréscimo
R$
69,10
sessão
N
N
6 meses
8.54.00025
Ajuste oclusal por desgaste seletivo
R$
69,10
sessão
N
N
6 meses
Excluída a restauração.
Permitido apenas 1 ato. Para analise
oclusal da boca toda e todos os ajustes
oclusais necessários. Não pode ser
cobrado concomitante ao código
8.54.00025
Permitido apenas 1 ato. Para analise
oclusal da boca toda e todos os ajustes
oclusais necessários. Não pode ser
cobrado concomitante ao código
8.54.00017
ENDODONTIA
Obs.: já inclusos todos os curativos necessários.
8.52.00034
8.52.00166
8.52.00140
8.52.00158
8.52.00115
8.52.00093
8.52.00107
8.52.00123
Pulpectomia
Tratamento endodôntico unirradicular
Tratamento endodôntico birradicular
Tratamento endodôntico multirradicular
Retratamento endodôntico unirradicular
Retratamento endodôntico birradicular
Retratamento endodôntico multirradicular
Tratamento de perfuração endodôntica
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
35,70
140,30
185,60
263,70
172,90
224,40
314,20
91,70
dente
dente
dente
dente
dente
dente
dente
dente
N
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
12 meses
12 meses
12 meses
12 meses
12 meses
12 meses
12 meses
8.52.00077
Remoção de núcleo intrarradicular
R$
57,20
dente
S
S
12 meses
Remoção de corpo estranho intracanal
R$
34,90
dente
S
S
R$
66,71
dente
S
S
1 por dente
R$
51,20
dente
S
S
1 por dente
R$
31,10
dente
S
S
1 por dente
8.52.00050
8.52.00042
Tratamento endodôntico de dente com rizogênese
incompleta
Pulpotomia
8.51.00013
Capeamento pulpar direto
8.52.00131
8.53.00047
8.53.00039
PERIODONTIA
Procedimentos de periodontia: se o paciente for encaminhado ao periodontista, este terá prioridade à realização do procedimento.
Já inclusa profilaxia. Não permitido
Raspagem supra-gengival
R$ 24,80 hemi-arco
N
N
6 meses
concomitante a raspagem sub-gengival
(mesmo hemi-arco)
Permitido em regiões com alteração do
nível ósseo. Já incluso profilaxia e/ou
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
R$
83,60 hemi-arco
S
N
6 meses
raspagem supra-gengival (mesmo hemiarco). Rx com validade de 02 anos
8.20.00417
Cirurgia periodontal a retalho
8.53.00063
Tratamento de abscesso periodontal agudo
R$
8.20.00948
Gengivoplastia
8.20.00212
Aumento de coroa clínica
8.53.00020
Limitada a 4 rx por endodontia
Exclui tratamento endodôntico
Permitido quando com finalidade
endodôntica
Permitido quando com finalidade
endodôntica
Inclusa todas as intervenções necessárias.
Exclui a endodontia
Já incluso na endodontia
Necessário justificativa na guia com
assinatura do dentista e paciente (ou
responsável).
Imobilização dentária em dentes permanentes
R$ 129,10
S
N
33,70
ato
N
N
R$
85,90
segmento
S
N
12 meses
Não permitido concomitante as demais
cirurgias periodontais. Necessário
justificativa na guia com assinatura do
profissional e do paciente (ou responsável)
R$
75,30
dente
S
S
12 meses
cirurgias periodontais. Necessário
justificativa na guia com assinatura do
profissional e do paciente (ou responsável)
R$
47,60
segmento
S
6 meses
assinatura do profissional e do paciente (ou
responsável). Não permitido concomitante
às demais cirurgias periodontais
segmento
código 8.20.01030
S
6 meses
8.20.00557
Cunha proximal
R$
30,40
dente
S
N
8.53.00012
Dessensibilização dentária
R$
24,20
sessão
N
N
1 por dente
8.20.01707
Ulectomia
R$
34,90
dente
S
S
1 por dente
8.20.01715
Ulotomia
R$
34,90
dente
S
S
1 por dente
8.54.00246
Órtese miorrelaxante (Placa oclusal estabilizadora)
R$ 172,90
boca toda
N
N
6 meses
8.20.00662
Enxerto Gengival Livre
R$ 122,20
dente
N
N
1 por dente
8.20.00689
Enxerto Pediculado
R$ 122,20
dente
N
N
1 por dente
8.20.01685
Tunelização
R$ 122,20
dente
N
N
1 por dente
> 15
anos
6 meses
Já incluso a contenção. Mínimo de 3
dentes no segmento. Liberado em caso de
doença periodontal ou trauma. Não pode
ser cobrado concomitante ao código
8.20.01251
cirurgias periodontais.
Inclusas todas as intervenções necessárias
Já inclusos todos os ajustes necessários.
NÃO COBERTO PARA O PLANO
CABESP FAMÍLIA.
CIRURGIAS
Obs.: todos os tratamentos incluem todas as manobras cirúrgicas necessárias para a realização do procedimentos, bem como suturas, consultas pós-cirúrgicas, remoção de suturas,
etc. (#) PROCEDIMENTOS SÃO COBERTOS QUANDO A LOCALIZAÇÃO E CARACTERÍSTICA DA LESÃO PERMITIREM A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE
AMBULATORIAL.
8.20.00875
Exodontia simples de permanente
R$ 51,30
dente
N
N
1 por dente
Exodontia de permanente por indicação
8.20.00832
R$ 51,30
dente
N
N
1 por dente
ortodôntica/protética
8.20.00816
Exodontia a retalho
R$ 63,50
dente
S
S
1 por dente
responsável)
8.20.00859
Exodontia de raiz residual
R$ 52,50
dente
N
N
1 por dente
8.20.01286
Remoção de dentes inclusos/impactados
R$ 192,80
dente
S
S
1 por dente
8.20.01294
Remoção de dentes semi-inclusos/impactados
R$ 192,80
dente
S
S
1 por dente
8.20.01650
Tratamento de alveolite
R$
33,70
ato
N
N
8.20.01073
Odonto-secção
8.20.00182
8.20.00174
8.20.00085
Finalidade de manutenção da parte sadia e
a remoção da parte comprometida.
81,90
dente
S
S
1 por dente
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
R$ 148,10
dente
S
S
1 por dente
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
R$ 160,70
dente
S
S
1 por dente
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
R$ 202,30
dente
S
S
1 por dente
8.20.00077
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
R$ 215,40
dente
S
S
1 por dente
8.20.00166
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
R$ 202,30
dente
S
S
1 por dente
8.20.00158
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
R$ 215,40
dente
S
S
1 por dente
8.20.00298
Bridectomia
R$
50,10
segmento
N
N
1 por segmento
responsável). Não pode ser realizada
concomintante ao códigos 8.20.00301
8.20.00301
Bridotomia
R$
50,10
segmento
N
N
1 por segmento
responsável). Não pode ser realizada
concomintante ao código 8.20.0298
8.20.00883
Frenulectomia labial
R$
50,10
lábio
N
N
1 por segmento
responsável). Não pode ser cobrado
concomitante ao código 8.20.00905
8.20.00905
Frenulotomia labial
R$
50,10
lábio
N
N
1 por segmento
8.20.00891
Frenulectomia língual
R$
50,10
língua
N
N
1 por segmento
8.20.00913
Frenulotomia lingual
R$
50,10
língua
N
N
1 por segmento
8.20.00034
Alveoloplastia
R$
49,40
segmento
S
N
1 por segmento
Não é permitido concomitante às
extrações. Permitido em regiões edêntulas
8.20.00190
Aprofundamento/aumento de vestíbulo
R$ 100,00
arcada
S
S
1 por arcada
8.20.00395
Cirurgia para torus palatino
R$ 120,10
arcada
S
S
1 por arcada
Cirurgia para torus mandibular - bilateral
R$ 122,30
arcada
S
S
1 por arcada
Cirurgia para torus mandibular - unilateral
R$
70,20
arcada
S
S
1 por arcada
arcada
1 por arcada
8.20.00360
8.20.00387
R$
Permitido em arcadas edêntulas.
código 8.20.00352
código 8.20.00352 e 8.20.00387
Não pode ser cobrado concomitante aos
códigos 8.20.00352, 8.20.00360
código 8.20.00395
8.20.00352
Cirurgia para exostose maxiliar
R$
70,20
S
S
8.20.01170
8.20.01189
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
R$
R$
83,30 segmento
62,00 segmento
S
S
S
S
8.20.00255
Biópsia de lábio
R$
46,00
lábio
N
N
8.20.00263
Biópsia de língua
R$
46,00
língua
N
N
8.20.00247
Biópsia de glândula salivar
R$
46,00
região
N
N
8.20.00239
Biópsia de Boca
R$
47,20
N
N
8.20.00271
Biópsia de mandíbula
R$
69,10 segmento
S
N
8.20.00280
Biópsia de maxila
R$
69,10 segmento
S
N
8.20.00794
Exérese ou Excisão de mucocele
R$
89,80
ato
N
N
Necessário envio de anátomo patológico.
8.20.00808
Exérese ou Excisão de rânula
R$
89,80
ato
N
N
Necessário envio de anátomo patológico.
8.20.00778
Exérese ou excisão de cálculo salivar
R$
89,80
ato
S
S
8.20.00050
Amputação radicular com obturação retrógrada
R$
81,00
dente
S
S
Coberto desde que realizado em ambiente
ambulatorial. Necessário envio de cópia de
anátomo patológico
Utilizar este código quando a região da
biópsia não estiver específicada em código
próprio. Coberto desde que realizado em
ambiente ambulatorial. Necessário envio de
cópia de anátomo patológico
1 por dente
Finalidade de tratamento da área
periodontal afetada, com a manutenção
das estruturas dentárias seccionadas.
8.20.00069
Amputação radicular sem obturação retrógrada
8.20.01510
8.20.01529
Finalidade de tratamento da área
periodontal afetada, com a manutenção
das estruturas dentárias seccionadas.
81,00
dente
S
S
1 por dente
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal (#)
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal (#)
R$ 133,60
R$ 133,60
dente
dente
S
S
S
S
1 por dente
1 por dente
8.20.01588
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (#)
R$ 189,20
segmento
S
S
Não pode ser cobrado concomitante as
cirurgias de tórus/exóstoses. Necessário
envio de cópia do anátomo patológico.
8.20.01596
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (#)
R$ 189,20
segmento
S
S
Não pode ser cobrado concomitante as
cirurgias para remoção de tórus/exostóses
e hiperplasias óssesas. Necessário envio
de cópia do anátomo patológico.
8.20.01553
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles
na região buco-maxilo-facial (#)
R$
86,90
hemi-arco
N
N
R$
86,90
segmento
N
N
8.20.01618
8.20.01634
8.20.00786
8.20.00441
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos
moles na região buco-maxilo-facial (#)
Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos
benignos - sem reconstrução (#)
Exérese ou excisão de cistos odontológicos (#)
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da
região buco-maxilo-facial (#)
8.20.01103
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial (#)
PRAZOS PARA
PAGAMENTO
REDE CREDENCIADA:
REEMBOLSO:
R$
R$ 189,20
segmento
S
S
R$ 189,20
segmento
S
S
R$
48,40
ato
N
N
R$
48,40
ato
N
N
Permitido em arcadas edêntulas.
Necessário envio de cópia do anátomo
patológico.
patológico.
patológico.
Necessário envio de cópia de anátomo
patológico.
Necessário envio de cópia de anátomo
patológico.
REMESSAS PROTOCOLADAS NA CABESP ATÉ O DIA 20 DE CADA MÊS: PAGAMENTO EM ATÉ 30 DIAS
CORRIDOS
REMESSAS PROTOCOLADAS NA CABESP ENTRE O DIA 21 E O ÚLTIMO DIA DE CADA MÊS: PAGAMENTO EM
ATÉ 40 DIAS CORRIDOS
PAGAMENTO EM ATÉ 30 DIAS CORRIDOS

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