ISSN 2318-9509 | Volume IV - Número I - abril de 2016

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R
foto: Alexandre Macieira, RIOTUR | Museu do Amanhã, Praça Mauá
Publicação oficial da Associação de Cirurgia Pediátrica do Estado do Rio de Janeiro
PEDIATRIA
Estrada dos Três Rios, 1.366,
Freguesia, Jacarepaguá
TEL: (21) 2448 3600
w w w . r i o s d o r. c o m . b r
UTI Pediátrica preparada para assistência à criança e ao adolescente que necessitem de
tratamento intensivo, contando com equipamentos de última geração e uma equipe
multidisciplinar (nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, enfermeiro e psicólogo).
Emergência 24h com 9 leitos de atendimento de repouso e sala de medicação com 6
leitos. Toda a infraestrutura em exames e diagnósticos por imagem no próprio hospital.
Centro cirúrgico composto por 6 salas, onde podem ser realizados desde procedimentos
simples até intervenções de alta complexidade.
Unidade de internação composta por 14 leitos decorados, espaçosos e equipados, além
de quartos com berços para acolher os bebês.
2
Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume IV • Número I • abril de 2016
Editorial | Conselho Editorial
DRA. LISIEUX EYER DE JESUS Editora da Revista CIPERJ | [email protected]
Membro Titular da CIPE e do CBC. Integrante da Câmara Técnica de Cirurgia Pediátrica do CREMERJ.
Vice-presidente da CIPERJ. Universidade Federal Fluminense (UFF), Hospital Federal dos Servidores do
Estado do Rio de Janeiro (HFSE).
EDITORIAL
Olá, amigos!
Apresentamos o número 6 da nossa Revista
CIPERJ.
Estamos atravessando uma tempestade no
Brasil e uma tempestade ainda maior na medicina do
Brasil. Por isso mesmo precisamos acreditar, continuar,
construir, reconstruir. Precisamos de ânimo, ousadia,
vibração, resiliência.
Para combinar com estas premissas, nosso
carro-chefe neste número é a sessão memória, que
apresenta uma longa entrevista com Dr Alberto Pena,
uma das maiores personalidades vivas da cirurgia
pediátrica. Ele, que é latino como nós, divide vivências
bastante semelhantes às nossas em determinados
momentos.
É uma entrevista que traz consigo muitas lições
de vida e de resiliência. Muitos momentos de reflexão e
reconstrução. Mostra até como o acaso ou, talvez
melhor, a capacidade de ver oportunidades e ter
flexibilidade para achar novos caminhos é fundamental.
Leiam, estamos muito orgulhosos de publicá-la
aqui.
Trazemos também um artigo sobre atresia de
reto, uma malformação anoretal rara e uma
comunicação preliminar sobre algo muito prático, o uso
de bloqueadores H2 como forma de tratamento dos
condilomas acuminados pediátricos.
Espero que todos gostem do nosso número 6.
E, como sempre, que tenhamos muitas
colaborações para a próxima revista, nosso número 7.
Um abraço para todos, 2016 começa para nós a todo
vapor!
CONSELHO EDITORIAL
AROVEL OLIVEIRA MOURA JUNIOR
Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Hospital Federal da
Lagoa
CARLOS MURILO GUEDES DE MELLO
Universidade Federal Fluminense (UFF)
DOMINGOS BICA
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
IRNAK MARCELO BARBOSA
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Hospital
Público de Macaé
IVENS BAKER MÉIO
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
JOÃO CARLOS DE OLIVEIRA TÓRTORA
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
LAURA HELMAN
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Federal
dos Servidores do Estado (HFSE)
MARIA APARECIDA SIQUEIRA DE ANDRADE
Hospital Federal Cardoso Fontes
SAMUEL DEKERMACHER
Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE)
SÉRGIO REGO
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
SIMÔNIDES DA SILVA BACELAR
Prof. Titular de Medicina da FACIPLAC e Membro Titular
da Academia de Medicina de Brasília
STELLA SABBATINI
Instituto Fernandes Figueira (IFF) e Hospital Federal
dos Servidores do Estado (HFSE)
Lisieux Eyer de Jesus
Editor-chefe da Revista da CIPERJ
3
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Índice | Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers
ÍNDICE
3 Editorial e Conselho Editorial
4 Índice
4 Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers
5 Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers
6 Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura
10 Memória CIPERJ: Alberto Peña
18 Economia e Investimentos: Previdência Complementar e Portabilidade
20 Classificações em Cirurgia Pediátrica: Classificações Endoscópicas da DRGE
21 Informe CIPERJ e Eventos
22 Expediente
Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers
PERINEAL CONDILOMATA ACUMINATA IN CHILDREN
CAN BE TREATED WITH ORAL H2 BLOCKERS
AUTHORS: Lisieux Eyer de Jesus 1,2; Jessica Bastos 1;
Pedro Camelier 1; Samuel Dekermacher 2.
1 Departamento de Cirurgia e Urologia Pediátrica,
Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade
Federal Fluminense; 2 Departamento de Cirurgia e
Urologia Pediátrica, Hospital Federal dos Servidores do
Estado. RIO DE JANEIRO, BRAZIL. Corresponding
author: Lisieux Eyer de Jesus, [email protected]
INTRODUCTION
Condilomata acuminate (CA) are common in
Pediatrics. This viral infection may be transmitted by the
mother to the neonates during birth or pregnancy, by
sexual abuse, environmental contamination and autoinoculation by a child presenting common warts 1.
The most used treatments are topical agents
(mainly Imiquimod and podophylin), laser and surgery
(curettage and electrocoagulation). Imiquimod is
relatively expensive, must be used for long periods and
may cause skin irritation and itching. Podophylin is
4
relatively difficult to apply, as the substance should reach
exclusively the condilomata, without any contact with the
normal skin. Laser and surgery demand general
anesthesia in small children, cause scars and may be
related to stenosis when extensive CA present near
natural orifices 2.
A safe and efficient oral drug would be
advantageous as an option to treat Pediatric CA. We
report herein the successful usage of ranitidine as
treatment for CA in 2 children.
CASE REPORT
An 8 years-old girl and a 2 years-old boy were sent
to Pediatric Urology Clinics by Pediatric Dermatology in
order to electrocoagulate multiple perianal CA under
general anesthesia. The injuries were present for more
than 2 months in the girl and 5 months in the boy.
The girl had no signs of any sexually transmitted
disease or gynecological complaints. Her physical
examination was normal, except for HPV infection. She
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Perineal condilomata acuminata in children can be treated with oral h2 blockers
exhibited normal female pre-pubertal genitalia, with an
intact hymen. The child presented cutaneous warts in the
right index finger and forearm, a solitary periclitoris wart
and multiple circumferential perianal CA.
The boy presented normal male pre-pubertal
genitalia, except for extensive penoscrotal CA, that were
related to itching and occasional bleeding. Both children
were prescribed oral ranitidine, 4 mg/kg/d, divided in 2
doses, during 3 months. The cutaneous warts and all CA
injuries disappeared in 2 months (in the girl) and 6 weeks
(in the boy). No side effects from the drug were seen in
both patients.
DISCUSSION
The disadvantages of the topical treatments
available for CA in children relate to the need of relative
long-term usage (imiquimod and anti-mithotic creams),
painful or difficult application (podophyllin and injectable
interferon), high cost (imiquimod, interferon and antimitotic creams) and pain/skin irritation caused by the
drug. Curettage, electrocoagulation, cryotherapy and
laser surgery must be used under general anesthesia or
deep sedation in children, need specific equipment and/or
expertise and may cause scarring.
Circa 30% of the CA regress spontaneously: any
treatment must cure above 1/3 of the patients to be judged
more efficient than placebo and the lesions must have
been present for more than 2 months, in order to exclude
an eventual spontaneous cure, independent from the
drug being tested. Despite not being able to attest the
proportion of cures attained by the drug, because of the
limitations of a case report, both of our patients showed
the warts for more than 2 months before consultation.
Oral H2 blockers have been proposed by various
authors to treat common warts, ocular and oropharyngeal
pappilomatosis 3-7. Oral cimetidine (30-40 mg/kg/d
divided in 3 doses, for 3 months) has been first suggested
by Franco et al as primary or secondary treatment for CA
in 4 children 8. The 4 patients were cured, with a 2 years
follow-up. Various authors have proved the efficacy of
cimetidine to treat common warts that were irresponsive
to topical treatments with and approximate 2/3 of cure tax
in children.
Ranitidine was used as treatment of HPV mucocutaneous lesions only once, in adults 10. We chose to use
ranitidine after reading this specific publication,
5
considering the good safety profile and low cost of the
drug, extensive experience and available commercial
presentations for children, favorable dosage (bid) and
availability, considering that cimetidine has been removed
from the market in Brazil.
The mechanism of action of H2 blockers to treat
CA is unknown. Some authors suggest that they act as
local immunomodulators, as in some treated patients a
biopsy of the lesion showed high levels of interleucins and
interferon 9.
Recent metanalyses concerning the usage of H2
blockers as treatment for HPV muco-cutaneous infections
conclude that the efficacy of those drugs is questionable
for this purpose 11-12. Indeed, H2 blockers are related to
48-71% cure of common warts and CA, which is clearly
not ideal, despite some technical problems noted in the
papers available (dosage variations, predominantly adult
patients, small cohorts, limited follow-ups). A paper
(prospective, randomized) suggested that H2 blockers
were more efficient in younger patients 13.
Despite those arguments, considering their low
cost and favorable safety profile versus the
disadvantages and limitations of other treatments,
especially for children, a possible better response in
children and above 50% chance of cure authorize us to
suggest that an oral H2 blockers 2 months trial may be a
good option to treat CA in Pediatrics.
Adequately powered prospective randomized
studies are obviously needed to better define the role of
H2 blockers to treat muco-cutaneous HPV lesions.
REFERENCES 1 Jesus, LE; Cirne Neto, OL; Nascimento, LMM; Araújo, RC;
Baptista, AA. Anogenital warts in children: sexual abuse or unintencional contamination?
Cad Saúde Publica 2001, 17(6):1383-1391. 2 Allen, AL; Siegfried, EC. What's new in
human papillomavirus infection. Curr Opin Pediatr 2000;12(4):365-9. 3 njunctival
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51(2):109-13. 5 Shields, CL; Lally, MR; Singh, AD; Shields, JA; Nowinski, T. Oral cimetidine
tagamet) for recalcitrant, diffuse conjunctival papillomatosis. Am J Ophtalmol 1999,
128(3):362-4. 6 Fischer, G; Rogers, M. Cimetidine therapy for warts in children. J Am Acad
Dermatol 1997, 37(2pt1):289-90. 7 Sáens-Santamaria, MC; Gilaberte, Y. Cimetidine and
warts. Arch Dermatol 1997, 133(4):530-1. 8 Franco, I. Oral cimetidine for the management
of genital and perigenital warts in children. J Urol 2000, 164(3pt2):1074-5. 9 Mitsuishi, T, Iida,
K; Kawana, S. Cimetidine treatment for viral warts enhances IL-2 and IFn –gamma
expression but not IL-18 expression in lesional skin. Eur J Dermatol 2003, 13(5):445-8. 10
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preliminary study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001, 15(5):495-6. 11 Fit, KE; Williams,
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2007, 41(7):1222-6. 12 Loo SK; Tang WY. Warts (non-genital). Clin Evidence 2009,
09:1710. 13 Rogers, RJ; Gibney, MD; Siegfried, EC; Harrison, BR; Glaser, DA. Cimetidine
therapy for recalcitrant warts in adults: is it any better than placebo? J Am Acad Dermatol
1999, 41(1):123-7.
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Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura
ATRESIA RETAL: RELATO DE TRÊS CASOS E
BREVE REVISÃO DA LITERATURA
AUTHORS: Ewerton Franco de Souza 1; Sérgio Oceliano
da Silveira Moreira 2; Rocino Marinho de Oliveira Neto 3;
João Henrique Freitas Colares 4. 1 Residente de Cirurgia
Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin – HIAS,
Fortaleza – CE; 2 Preceptor do Setor de Gastrocirurgia
do HIAS; 3 Residente de Cirurgia Pediátrica do HIAS; 4
Coordenador do Setor de Gastrocirurgia do HIAS.
Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital infantil Albert
Sabin, Fortaleza, Ceará, Brasil.
RESUMO
Devido à raridade da Atresia Retal, propõe-se
descrever experiências em casos acompanhados em
nosso serviço e realizar uma breve revisão sobre o tema,
o qual é pouco descrito em livros e artigos científicos.
Procedeu-se ao relato de 03 casos, seguido da revisão
da literatura sobre essa doença, bem como consulta a
referências relevantes dos textos obtidos. Constatou-se
que a correção por técnica de anorretoplastia sagital
posterior com preservação da porção anterior do canal
anal pode ser reproduzida com sucesso, que a
colostomia protetora reduz os riscos de infecção e
deiscência e que mais estudos são necessários para
melhor avaliar aspectos relacionados à continência fecal
em crianças submetidas à correção por via sagital
posterior.
ABSTRACT
Due to the rarity of Rectal Atresia, the authors
intend to describe their experiences in cases treated by
our service and to perform a brief review on the topic,
which is shortly described in books and scientific articles.
Three cases are reported, followed by the review of the
literature about this disease, including relevant
references obtained in the revised papers. We conclude
that posterior sagittal anorectoplasty technique with
preservation of the anterior portion of the anal canal can
be reproduced successfully; a protective colostomy
reduces the risk of infection and dehiscence and more
research is needed to better assess aspects related to
fecal continence in children undergoing surgery.
Palavras-chave: Atresia Retal. Anomalia anorretal.
Anorretoplastia sagital posterior.
6
INTRODUÇÃO
A atresia retal (AR) é extremamente rara e faz
parte do espectro de apresentações das Anomalias
Anorretais (AAR). As AAR têm uma incidência de 1: 5.000
1 nascimentos vivos e a AR é responsável por cerca de 1 a
4% desses casos 2-3,4, ocorrendo predominantemente no
sexo masculino. Como características estes pacientes
têm ânus e musculatura esfincteriana normais. A AR é
caracterizada pela presença do reto proximal, que termina
na linha pubococcígea ou acima dela e um ânus distal
bem formado, que está em sua localização normal e tem
uma aparência normal 5-6. A obstrução dista 1 a 3 cm da
borda anal 7.
Nesta anomalia o canal anal e os esfíncteres
externo e interno são bem desenvolvidos. Usualmente
não existe fístula entre o reto e a uretra ou vagina. No
manejo cirúrgico desta condição, uma cirurgia ideal
deveria preservar e usar estes elementos para alcançar
continência fecal pós-operatória 6. A exata
fisiopatogênese da AR ainda é desconhecida.
Tem-se tentado explicar a embriogênese da AR
através das seguintes teorias:
1. Teoria embriológica: o embrião desenvolve AR devido a
um acidente vascular que ocorre entre 13 e 14 semanas
de gestação 7-8.
2. Teoria genética: há uma alta incidência destas
anomalias entre casamentos consanguíneos,
especialmente no sul da Índia. Isto apoia a associação
genética da condição 7.
3. Teoria infecciosa: acredita que a infecção intra-uterina
pode causar trombose dos vasos e levar à atresia
adquirida do reto já formado 9.
O aspecto normal do ânus desses bebês é motivo
de retardo e de dificuldade no diagnóstico 10-11. A
avaliação da permeabilidade do canal anal por meio do
uso de sonda retal é indispensável no RN e propicia a
suspeição precoce dessa anomalia. AR com fístula para o
períneo é uma variante rara, no entanto de fácil
diagnóstico ao simples exame do períneo.
A AR pode ser classificada em cinco tipos de
acordo com Gupta e Sharma 7 (Figura 1A):
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Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura
Figura 1 (A) Classificação
das malformações
anorretais (adaptado de
Holschneider, 2006) e
(B) Colograma distal com
vela de Hegar no canal
anal.
Tipo I: Estenose retal (rara);
Tipo II: Atresia retal com defeito septal;
Tipo III: Atresia retal com um cordão fibroso entre as duas
extremidades atrésicas (mais comum);
Tipo IV: Atresia retal com um intervalo;
Tipo V: Múltiplas atresias retais com estenose (A) e
múltiplas atresias (B - só quatro casos publicados);
As anomalias anorretais estão associadas a
malformações de vértebras, rins, cardíacas, do esôfago
ou traqueia em quase 40% dos casos. Estas podem fazer
parte da síndrome VACTERL 12.
MATERIAL E MÉTODOS
Para o relato de casos: Estudo tipo
observacional, descritivo e retrospectivo de dados.
Realizadas revisões de prontuários de três pacientes
acompanhados no serviço de gastrocirurgia pediátrica
do Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza-CE, no
período de setembro 2012 a setembro 2015, após
aprovação do comitê de ética e pesquisa da instituição (#
981.355).
7
Para revisão da literatura: Para a seleção dos artigos
analisados no preparo desta revisão recorreu-se à
pesquisa da base de dados PUBMED, utilizando os
seguintes termos de busca: atresia AND rectal OR retal
sem restrição de períodos ou datas. Desenho dos
estudos: foram incluídos estudos nas modalidades coorte
prospectivo ou retrospectivo, artigos de revisão
sistemática e não sistemática e ensaios clínicos de AR em
língua portuguesa, inglesa, francesa e espanhola.
Critérios de exclusão: capítulos de livro e artigos
recuperados pelos termos de busca, mas que não tinham
relação com o assunto da revisão.
RELATOS DE CASOS
Caso 1: Paciente nasceu de parto cesáreo por
apresentação pélvica, a termo. Mãe de 25 anos, fez 06
consultas de pré-natal. O paciente desenvolveu distensão
abdominal progressiva em aleitamento materno, na
ausência de eliminação de fezes. Diagnóstico realizado
apenas no 08º dia de vida (DV), com a passagem de uma
sonda retal, encontrando um obstáculo a 02 cm. Feita
radiografia com vela de Hegar no ânus, sugerindo AR. A
criança evoluiu com piora do quadro de obstrução
intestinal devido ao retardo no diagnóstico e realização da
colostomia, consequente a diversas transferências até
chegar a um hospital de referência. Realizada colostomia
em dupla boca entre a fossa ilíaca e flanco esquerdo no
10º DV. O paciente apresentava adicionalmente
cardiopatia sem repercussão hemodinâmica, causada
por Estenose valvar pulmonar moderada, canal arterial
pérvio (PCA), forame oval pérvio e comunicação
interventricular (CIV) pequena.
A correção cirúrgica da AAR foi realizada com 01
ano e 07 meses de idade. Abordando pela via sagital
posterior, incisamos na linha mediana do cóccix até a
borda anal posterior, preservando tanto a parede anterior
quanto a posterior da porção distal do canal anal. Houve
dificuldade técnica para realização da anastomose da
porção proximal à distal, não tendo sido possível
visualizar as camadas das alças para uma sutura
controlada. Este paciente evoluiu com estenose parcial da
anastomose diagnosticada em exame proctológico a
posteriori, antes do fechamento da colostomia, sendo
então realizada dilatação instrumental com velas de
Hegar. Feito tratamento para fissura anal com 02 anos e
03 meses de idade e reconstrução do trânsito intestinal
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Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura
com 02 anos e 06 meses. O paciente evoluiu com 02
evacuações diárias com consistência pastosa aos 03
anos e 07 meses de idade.
Caso 2: Paciente nasceu de parto normal. Mãe de 27
anos, consanguínea com o pai da criança, fez 09
consultas de pré-natal, apresentando infecção do trato
urinário (ITU) no 3º trimestre de gestação. O paciente
apresentou no 1º DV distensão abdominal e tentou-se
passar sonda retal sem êxito. No 3º DV tinha um abdome
globoso, com circulação colateral e hiperemia da parede
abdominal e foi submetido a uma colostomia em dupla
boca no cólon descendente. Nos exames de rastreio
para anormalidades tinha apenas um forame oval pérvio
no ecocardiograma. A ultrassonografia abdominal era
normal. Previamente à correção da anomalia foi feito um
estudo contrastado de cólon distal com uma vela de
Hegar no canal anal, verificando-se uma distância de 3
cm entre os cotos (Figura 1B).
Realizada correção definitiva da AAR com 01 ano
e 01 mês de idade, com a técnica de preservação apenas
da parede anterior, aplicando os preceitos da
anorretoplastia sagital posterior, na qual o nosso serviço
já tem experiência 5,13, abrindo a parede posterior do
canal anal distal, o que facilitou bastante o procedimento,
para uma anastomose ampla e segura.
O fechamento da colostomia ocorreu com 01 ano
e 05 meses de idade. O paciente foi seguido até os 02
anos e 06 meses de idade evacuando 01 vez por dia sem
o uso de laxativos, com fezes bem formadas.
Caso 3: Paciente nasceu de parto normal. Mãe de 26
anos, fez 04 consultas de pré-natal. Teve alta da
maternidade sem diagnóstico, passando o RN a
apresentar distensão abdominal e ausência de
evacuações no 5º DV, quando procurou atendimento
médico. Realizada colostomia em dupla boca no 6º DV.
Adicionalmente, o neonato era portador de sífilis
congênita, comunicação interatrial e interventricular com
atresia pulmonar. Foi realizada cirurgia cardíaca paliativa
aos 02 meses de idade e programada a definitiva para
quando atingisse 04 anos.
Corrigida a AR por técnica semelhante à do
segundo caso da nossa série, com fácil reprodutibilidade,
quando o paciente tinha 07 meses de idade. (Figura 2).
Evoluiu com infecções de vias aéreas superiores
8
Figura 2 Reparo com
dreno de Penrose do
cordão fibroso entre o
coto retal proximal e
o canal anal distal
(que teve sua parede
posterior aberta).
de repetição, sem condições clínicas de se submeter à
intervenção cirúrgica para o fechamento da colostomia,
indo a óbito com 01 ano e 07 meses por complicações da
cardiopatia.
Todos os pacientes nasceram a termo e do sexo
masculino, apresentavam na inspeção do períneo a
genitália normal, sem fístula urinária e o ânus
aparentemente bem formado. Entretanto, o canal anal
terminava em fundo cego, entre 1,5 e 3,0 cm proximais à
linha pectínea.
Foi identificada atresia retal do tipo cordão fibroso
entre os dois cotos nos 03 casos operados. A dilatação da
anastomose por via anal com velas de Hegar foi iniciada
02 semanas após a cirurgia em todos os casos, e
continuada até atingir o calibre ideal para idade, quando
foi programado o fechamento da colostomia.
DISCUSSÃO
A incidência da AR na maioria dos estudos é de 1:
500.000 a 1:125.000 nascidos vivos. No nosso trabalho foi
verificada uma relação de 1:130.000. A literatura é
escassa no que tange AR especificamente: predominam
dados sobre as AAR em geral. Considerando a raridade
desta malformação, que tem numa série de 17 casos a
maior casuística individual relatada 14, acreditamos que
nosso estudo de 3 casos em 3 anos tenha relevância,
apesar dos limites explicitados com relação à avaliação
de continência fecal pós operatória.
Observamos a prevalência do sexo masculino em
todos os pacientes acompanhados em nosso serviço,
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Atresia retal: relato de três casos e breve revisão da literatura
divergindo de outros estudos que apresentam apenas
leve predominância (7:3) 15. Tivemos em dois dos casos
malformações associadas (todas cardíacas), uma
prevalência de casos um pouco maior que o da literatura
(40%).
Na nossa casuística, observamos que uma das
mães era consanguínea com o pai da criança e duas
apresentaram infecção intrauterina, reforçando as
teorias da embriogênese da AR.
O retardo de 06 dias para a realização da
colostomia do nosso primeiro paciente se deveu à
demora na transferência do paciente da maternidade de
origem para o hospital referência em cirurgia pediátrica,
além do retardo no diagnóstico, devido à característica
da doença, na qual a criança aparentemente tem um
ânus bem formado. O fato de alguns serviços não
persistirem fazendo rotineiramente a passagem de
sonda retal em todo recém-nascido é um detalhe
fundamental. Consequentemente, dois dos casos
apresentavam quadro de abdome agudo obstrutivo.
Todos os pacientes foram colostomizados e em nenhum
dos pacientes houve infecção de ferida operatória ou
deiscência da sutura, corroborando que o desvio do
trânsito intestinal antes do reparo definitivo da anomalia
pode estar relacionado a uma menor incidência dessas
complicações cirúrgicas 14,16.
O tipo de AR encontrada em todos os pacientes
foi a do tipo 3 da classificação de Gupta e Sharma
(cordão fibroso), o mais comum.
O tratamento cirúrgico ideal desta condição visa
preservar e usar os elementos normais para conseguir
continência fecal pós-operatória. Foram desenvolvidas
para isso várias técnicas operatórias, em tempo único ou
estagiadas (com colostomia), dentre elas mobilização
total do reto, anastomose término-terminal,
anoretoplastia sagital posterior e suas adaptações 17.
A avaliação da continência fecal só pode ser
realizada com valor real a partir dos 03 anos de idade.
Neste estudo apenas um dos três pacientes atingiu esta
faixa etária, restringindo a aplicação de um questionário
validado. Entretanto, sabe-se que esse tipo de AAR
evolui com boa continência fecal 18-19, por nascerem com
um canal anal normal e o ânus bem centrado no
complexo muscular.
9
CONCLUSÃO
Na AR, devido ao aspecto exterior normal do ânus,
o diagnóstico pode passar despercebido na sala de parto,
pela não introdução de uma sonda retal, levando o recémnascido a quadros de obstrução intestinal.
Acredita-se que o desvio do trânsito intestinal
através de uma colostomia seja importante para evitar
complicações pós-operatórias como infecção de ferida
operatória e deiscências.
A anorretoplastia sagital posterior abrindo a
parede posterior do canal anal e preservando a parede
anterior se apresenta como uma técnica exequível,
reprodutível e facilitadora da anastomose.
REFERÊNCIAS
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Roca; 2008. 2. Klein M, Thomas R. Surgical conditions of the anus rectum and
colon. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Gene JW, Schor NF, Behrman RE.
Nelson Textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Elsevier; 2007. p. 1635-40.
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Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume IV • Número I • abril de 2016
Memória CIPERJ: Alberto Peña
MEMÓRIA CIPERJ: ALBERTO PEÑA
Porque cirugia pediatrica? Que lo llevo a escoger
esta especialidad que era muy nueva en los años
70s? Un desafio?. La oportunidad de desarrollar
cosas nuevas en la medicina? . Haberse identificado
con la medicina de los niños?
Al principio, durante la Carrera de Medicina, en la
Escuela Medico Militar de Mexico, me senti atraido por la
pediatria, probablemente porque tuve un brillante
profesor que era tambien cirujano pediatra, el Dr. y
General Jesus Lozoya Solis.
La decision de dedicarme a la cirugia pediatrica,
tuvo su origen en el nacimiento de mi primer hijo Gustavo
en 1965. Desafortunadamente, padecio de atresia de las
vias biliares. En esa epoca, la operacion de Kasai no
habia
sido aceptada en este hemisferio y no existian los
informações:
transplantes hepaticos.
Mi maestro, el Dr. Lozoya, pionero de la cirugia
[email protected]
pediatrica en Mexico, me ayudo economicamente para
ANUNCIE NA
REVISTA CIPERJ
10
llevar a mi hijo a Boston, para que el Dr. Robert Gross,
lider de la cirugia pediatrica, iniciador de la cirugia
cardiovascular en el mundo y amigo personal del Dr.
Lozoya, lo operase. Como era de esperarse, la operacion
mostro que mi hijo tenia una atresia de las vias biliares y
no habia “nada que hacer”. Mi hijo murio 4 ½ años
despues. Creo que su breve paso por este mundo, me
permitio comprender el dolor de los padres de niños
enfermos, lo cual ha influenciado mi actitud como
cirujano, frente a los padres de mis pacientes y explica
en mucho mi exito profesional.
Durante los dias que estuve en Boston, tuve la
oportunidad de observar las operaciones practicadas por
el Dr. Gross. Esto represento una revelacion para mi. Me
enamore de la tecnica quirurgica, cuando es practicada
con elegancia, limpieza, y meticulosidad. En esa epoca,
no pasaba por mi mente la posibilidad de hacer una
conrtribucion a la cirugia pediatrica. Yo solo queria
aprender a operar niños, en forma excelente y poniendo
lo mejor de mi.
Cual fue su trayectoria profesional inicial? Se adiestro
profesionalmente en Mexico?
Despues de la operacion de mi hijo, regrese a
Mexico, mi pais de origen y termine mi adiestramiento en
medicina y cirugia general, asi como pediatria médica y
quirurgica. Durante todo mi adiestramiento, tenia ya fija
en mi mente la idea de ser cirujano pediatra.
Como es la experiencia de un joven que opta por un
cambio radical de vida y un gran esfuerzo,
escogiendo un adiestramiento professional arduo y
largo fuera de su pais nativo?
Habiendo terminado mi adiestramiento formal en
Mexico (6 años), como era de esperarse, pude empezar
a trabajar, privadamente, ademas de mi vida academica,
recibiendo una mayor remuneracion, lo cual significaba un
gran alivio para mi familia, entonces constituida por mi, mi
esposa, mi hijo enfermo, un hijo sano y otro en camino.
Sin embargo, yo no me sentia satisfecho con mi
adiestramiento. Las imagenes y vivencias de las
operaciones presenciadas en Boston me perseguian y me
causaban desasosiego. La posibilidad de adiestrarme
en Estados Unidos, era una verdadera utopia, que
parecia por demas irrealizable. Los hospitales
Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume IV • Número I • abril de 2016
Memória CIPERJ: Alberto Peña
Americanos que adiestraban cirujanos pediatras, exigian
un adiestrameinto previo, en Estados Unidos, en cirugia
de adultos (5-6 años). Ademas, para tener acceso a las
solicitudes de adiestramiento en Estados Unidos habia
que pasar un examen llamado ECFMG. Asumiendo que
aprobara el examen, que me aceptasen en un programa
de Cirugia General y posteriormente en un programa de
Cirugia Pediatrica; todo ello significaria un total de 7 u 8
años, recibiendo un salario que dificilmente alcanzaba
para la supervivencia de una persona.
Se me planteaba entonces un dilema dificil: se
justificaba sacrificar la comodidad de mi familia y
exponerla a toda suerte de posibles problemas, solo para
satisfacer mi deseo de superarme? Durante largas
horas de meditacion, me auto-justificaba pensando que
si mi proyecto tenia exito, mi familia se beneficiaria al
igual que yo, pero me asaltaba la duda: Se trataba solo
de una racionalizacion para justificar una actitud egoista
y megalomana?
Mientras meditaba para tomar mi decision, decidi
estudiar y aprobar el examen ECFMG. Finalmente, una
mañana, tome la decision de perseguir mis sueños y
fantasias. Algunos amigos y parientes, consideraron mi
decision una manifestacion de irresponsabilidad. En
retrospecto, fue una de las mejores decisiones de mi
vida.
Nuevamente, con la ayuda del Dr. Lozoya, y la
buena voluntad del Dr. Gross, consegui una posicion en
el laboratorio de cirugia cardiovascular, del Dr. Gross en
Boston en 1969!! Alla fui, con mi familia, la vida no era
facil; sin embargo en forma providencial, siempre
encontramos gentes buenas dispuestas a ayudarnos.
Confirmamos que: “Cuando una puerta se cierra,
otra se abre” y pude reafirmar mi posicion filosofica,
esencialmente optimista.
Recuerdo que me repetia y lo sigo haciendo: “Has
todo, lo mejor que puedas y dejale lo demas a los
Dioses”.
La investigacion en cirugia cardiovacular era
apasionante, pero yo queria operar niños. Todos los
dias, al terminar mis actividades de laboratorio, me iba a
las salas de operaciones del hospital a observar con
envidia las operaciones.
Los siguientes eventos de mi vida profesional,
11
fueron muy afortunados y son todavia dificiles de creer.
La llamada suerte o bien la serendipia, jugaron un papel
muy importante. La tragica Guerra de Vietnam,
ironicamente me favorecio, porque el gobierno de los
Estados Unidos se vio obligado a reclutar cirujanos, entre
ellos, algunos Residentes de cirugia pediatrica del
Hospital de Niños de Boston. Esto me permitio abandonar
el laboratorio y obtener una plaza de Residente “Junior”
en el magnifico Hospital de Niños de Boston, cuna de la
cirugia pediatrica de este continente. !!
Mas suerte, mas serendipia; despues de un
año de fungir como Residente “Junior”, el Jefe de
Residentes Quirurgicos, del hospital de Niños de
Boston, descubrio que sufria de tuberculosis pulmonar y
por ello tuvo que renunciar a su cargo . Fui entonces
nombrado Residente “Senior” y con ello complete mi
adiestramiento!! Tuve entonces el privilegio de ser uno de
los ultimos Residentes del Dr. Gross; el se retiro un año
despues de mi partida.
Como fue su experiencia al retornar a Mexico despues
de su adiestramiento en Estados Unidos?. Cuales
eran sus expectativas al retornar? Cual fue el
resultado del encuentro entre lo aprendido en el
extranjero y los conceptos tradicionales de su pais.?
Como se afectaron sus relaciones personales?
Cuales son los desafios que se sufren al tratar de
readaptarse a su pais de origen despues de un
adiestramiento superior en otro pais?
Desde antes de ir a entrenarme a los Estados
Unidos, yo habia observado los conflictos que se
producian entre los medicos adiestrados en el extranjero y
los nacionales. Habiendo aprendido de ellos, yo me
propuse no cometer los errores de algunos medicos que
me antecedieron. Era, o quiza es todavia, comun
observar entre aquellos medicos que hemos tenido el
privilegio de adiestarnos en el extranjero, una actitud de
arrogancia y aire de superioridad, combinada con una
tendencia a mencionar repetidamente el nombre del
Hospital Americano en el que se adiestaron, asi como los
nombres de cirujanos extranjeros. Tambien suelen
intercalar palabras del idioma Ingles, durante las
conversaciones. Todo esto produce una reaccion
negativa y un marcado rechazo entre los medicos locales.
A esto suele sumarse la franca antipatia y prejuicio que
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Memória CIPERJ: Alberto Peña
algunos medicos nacionales tienen en contra de aquellos
que regresan de un adiestramiento supuestamente
superior obtenido en otro pais.
A pesar de haberme propuesto evitar las
actitudes arrogantes y extranjerizantes de mis
antecesores, descubri a mi regreso, que la aceptacion
entre mis colegas Mexicanos, no era facil. En general,
podian distinguirse dos grupos de medicos: aquellos
que glorificaban la medicina proveniente del extranjero
y criticaban severamente a todo lo que se producia en
Mexico y otro grupo de ultranacionalistas que criticaban
todo lo que provenia de otro pais y pensaban que solo lo
que tenia su origen en Mexico era bueno. Yo solia
recomendar que cada uno de nosotros deberia usar un
buen juicio critico y aceptar las cosas valiosas por su
valor intrinseco, independientemente de su origen,
porque: “La ciencia y el arte no tienen fronteras”.
Mi buena fortuna continuo. La vida me brindo
oportunidades que nunca hubiese imaginado. Cuando
faltaban tres meses para terminar mi adiestramiento en
Boston, recibi una llamada telefonica de Mexico. El
Director General de un flamante Hospital de Niños,
(llamado Hospital IMAN, ahora conocido como el
Instituto Nacional de Pediatria) construido por el
Gobierno de Mexico, me ofrecio la Jefatura de Cirugia
(!!). En Mexico es comun que cuando alguien ocupa un
puesto privilegiado, se le atribuya a alguna “coneccion”
politica y no a un merito propio. Yo no tenia ninguna
relacion politica. Las autoridades de la nueva institucion
sufrian muchas presiones para nombrar a los Jefes de
Servicio del nuevo Hospital y por ello decidieorn buscar
jovenes medicos que se estuviesen entrenando en el
extranjero; asi fue como supieron de mi. Que gran
privilegio !, ser Residente en Boston el 30 de diciembre
de 1971 y Jefe de Cirugia del Hospital mas moderno de
mi pais, el dia 2 de enero de 1972. (!)
Este nombramiento me facilito mucho mi
adaptacion a mi regreso a Mexico. Sin embargo, aunque
esos puestos en hospitales gubernamentales son muy
honorificos, los salarios no son suficientes para mantener
a una familia con cuatro hijos. Al terminar mis labores en
el hospital, tenia que trabajar en clinicas privadas, para
completar mi presupuesto. No fue facil lograr que los
pediatras refiriesen sus pacientes privados para ser
12
operados por mi, particularmente en un pais en el que
existia una practica poco etica que consiste en que el
cirujano debe compartir un porciento de sus honorarios
quirurgicos con el pediatra que le envio el paciente. Esta
era una practica que nunca acepte, ni adopte. Fue
entonces que aprendi que: “La carrera es de resistencia,
no de velocidad” o bien, confirme que: “El que persevera
alcanza”.
En general, la re-adaptacion a mi pais, fue
satisfactoria. No puedo quejarme. Tanto en mi practica
privada, como en la academica, tuve un gran exito al
paso del tiempo.
Dentro del Hospital IMAN, disfrute enormemente
mi trabajo, particularmente mi relacion con mis jovenes
Residentes, con quienes estableci una relacion de
Profesor-Alumno y de amistad que perdura hasta el
momento actual.
Como se desarrollo su investigacion en anomalias
anorectales, que culmino con el diseño del abordaje
sagittal posterior?. Fue una idea que ocurrio de
improviso o fue una consecuencia de la necesidad de
crear una nueva alternative tecnica, en vista de los
resultados insatisfactorios, obtenidos con las
tecnicas usadas en esa epoca en el manejo de las
malformaciones anorectales ?
La respuesta a esta pregunta nos lleva a un tema
apasionante que es el de la CREATIVIDAD. Siempre
me ha interesado saber como se genera el maravilloso
fenomeno de la creatividad.
Si observamos las vidas de los grandes hombres,
gigantes, cuyos descubrimientos cambiaron el curso de
la historia, (Galileo, Copernico, Newton, Darwin, Einstein,
y muchos mas) y nos preguntamos que tenian en comun ?
Es facil, creo yo, distinguir que todos ellos tenian una
curiosidad abrumadora. Una curiosidad abrasadora que
era mas fuerte que su voluntad. Se planteaban una
pregunta y no podian librarse de ella; tenian que
contestarla !. No importaba el costo. Eso los hacia verse
como seres distraidos, frecuentemente descuidados de
su persona, desinteresados en los asuntos mundanos.
La curiosidad era intrinseca, pura; es decir, ellos no
querian contestar la pregunta que los atormentaba, con el
fin de ganar dinero, ganar fama, poder o ascender
academicamente. Ellos solo querian contestar su(s)
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Memória CIPERJ: Alberto Peña
preguntas para satisfacer su curiosidad, sin importarles
las implicaciones buenas o malas de la respuesta. De
esta observacion, conluyo que el primer ingrediente
necesario para “crear”, es la CURIOSIDAD. Creo que el
grado de curiosidad de cada persona esta determinado
geneticamente. La curiosidad puede promoverse o
puede reprimirse por circunstancias ambientales, pero
creo que tiene esencialmente una base genetica.
Naturalmente que todos estos genios tenian,
ademas de su curiosidad, una gran informacion sobre el
tema que les apasionaba; es decir tenian elementos
necesarios para formular sus hipotesis. En otras
palabras, Newton o Einstein no podian hacer un
descubrimeinto en medicina, no por falta de
inteligencia, (eran enormemente inteligentes) sino
porque no tenian informacion medica para formularse
preguntas medicas, ni tenian interes en el tema. De aqui
se deriva el siguiente elemento necesario para crear, que
es la INFORMACION sobre el tema.
Finalmente, existen casos en que la creatividad
se produjo por necesidad, bajo condiciones de presion,
necesidad extrema o situaciones de supervivencia.
En el caso de mi modesta contribucion al campo
de las malformaciones anorectales, creo que actuaron
todos estos factores. Es decir, mi curiosidad, la
informacion que yo habia adquirido durante mi
adiestramiento y la necesidad de darles a estos niños
una mejor calidad de vida con una tecnica que lograse
mejores resultados funcionales. La conjuncion de
estos factores, en mi caso, se produjo, nuevamente, por
suerte y (o) serendipia. Al ocupar el puesto de Jefe de
Cirugia de una Institucion de primera categoria, me
percate de la necesidad y obligacion moral que
teniamos de hacer estudios prospectivos y lograr hacer
contribuciones al campo de la Cirugia pediatrica. Para
ello, se me ocurrio, que cada uno de mis colaboradores
escogiese un tema o area de la cirugia pediatrica y
profundizase en el estudio de la misma, acumulando una
gran experiencia, analizandola y asi tener la posibilidad
de concebir una mejor forma de tratar el padecimiento.
Cada uno de mis cirujanos escogeria una malformacion
y yo me encargaria del tema que nadie escogiese, Asi
acontecio, que nadie escogio el tema de las
malformaciones anorectales y tuve que encargarme
13
de el………..!!!
La tecnica de “moda” para reparar
malformaciones anorectales, en el año 1972, era la del
Profesor Australiano Douglas Stephens, quien habia
impresionado a toda la comunidad de cirujanos pediatras
del mundo con su idea de que la continencia fecal en los
pacientes con malformaciones anorectales, dependia
del “fasciculo puborectal”. Con la tecnica -por demas
ciega-, que el proponia, se suponia que se preservaba ese
fasciculo. Estos conceptos yo los aprendi en Boston y los
aplique en Mexico durante 8 años. Sin embargo, me
sentia muy incomodo, practicando una tecnica quirurgica
ciega, diseñada para preservar un “fasciculo muscular”
que alguien decia haber visto en cadaveres. No habia
ninguna fotografia real del famoso fasciculo. Habia
muchas variantes
tecnicas quirurgicas, pero todas
destinadas a preservar ese misterioso fasciculo que
nadie habia visto. Al paso del tiempo, mi curiosidad, por
ver directamente el fasciculo puborectal, aumentaba. Asi
fue que decidi ampliar la incision que recomendaba el
Profesor Stephens y ademas decidi emplear un
estimulador electrico, para ser mas objetivo en mis
observaciones, al provocar una contraccion muscular
con la corriente electrica.
En Marzo de 1980, en Colorado Springs, CO,
U.S.A., en la reunion anual de la Pacific Association of
Pediatric Surgeons, presente un trabajo que planteaba
mis dudas relacionadas con las caracteristicas del
famoso fasciculo. La audiencia, incluyendo los cirujanos
Australianos, reacciono con escepticismo, casi enojo y
rebatieron mis ideas con la autoridad que les conferia su
prestigio. Esta experiencia fue un tanto frustrante cuanto
motivadora; me dejo meditando varios dias, en forma
obsesiva. Afortunadamente, decidi creerle a mis propias
observaciones, a pesar de las opiniones de los “expertos
internacionales”. Regrese a Mexico y decidi explorar
ampliamente, en forma exhaustiva el area anatomica en
cuestion, para ver directamente el famoso fasciculo. Fue
el 10 de Agosto de 1980 que lleve a cabo la primera
exploracion quirurgica de una malformacion anorectal,
por via sagital posterior. El resultado: la anatomia no era
como habia sido descrita por el Dr. Stephens y sus
seguidores. No encontre el famoso musculo. Treinta y
seis años despues y 2400 exploraciones quirurgicas
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practicadas, todavia no encontramos una estructura que
se parezca al fasciculo puborectal.
Asi pues, todo empezo con una controversia sobre
una estructura anatomica imaginaria. Yo no me
percataba de que al explorar quirurgicamente estos
pacientes por via sagital posterior, estaba abriendo una
“Caja de Pandora“. Estabamos viendo por primera vez,
en forma directa la anatomia intrinseca de estas
malformaciones. Con ello, estabamos explicandonos el
origen de las complicaciones genitourinarias que estos
pacientes sufrian al ser operados con tecnicas ciegas, y
concibiendo la forma de prevenirlas. Estabamos
descubriendo tambien,que las malformaciones no se
presentaban en grupos de “altas”, “intermedias” y”bajas”
como se decia en esa epoca.. Estas malformaciones,
como la mayoria de los fenomenos biologicos se
presentan en forma de espectro. Habia que cambiar las
clasificaciones existentes y la terminologia.
Como fueron recibidas inicialmente sus
aportaciones y propuestas, por los cirujanos
pediatras de la epoca?.Mostraron entusiasmo ?
Hicieron criticas? Mostraron una actitud
conservadora? Hicieron propuestas para realizar
estudios prospectivos?
Las respuestas variaron; entre sorpresa,
escepticismo, enojo y en algunos casos, un gran
entusiasmo. En general, el entusiasmo y las actitudes
positivas, provinieron, como era de esperarse, de los
jovenes. Sorprendentemente, las criticas mas
severas, casi insultantes, provinieron de algunos
compatriotas, quienes defendian las ideas de Stephens
en forma mas apasionada que el propio Stephens.
Eran: “Mas Papistas que el Papa”.
Los primeros cirujanos que solicitaron venir a mi
hospital a observar las operaciones que yo practicaba,
provenian del extranjero. Asimismo, los colegas,
cirujanos pediatras de la provincia Mexicana, fueron mas
receptivos que los colegas de la capital. Confirme que:
“Nadie es profeta en su tierra”.
Debo decir que muchos cirujanos pediatras
mexicanos, amigos mios, me invitaron a sus hospitales,
generalmente de provincia, a hacer demostraciones
quirurgicas. Asi fue como, gracias a ellos, pude
acumular en corto tiempo, una serie de casos muy
14
importante, a la vez que establecia lazos de amistad
que aun perduran.
Muy pronto comence a recibir invitaciones para
operar en el extranjero, principalmente de USA.
Una experiencia reveladora para mi fue el
confirmar, que los jovenes mostraban una mayor apertura
mental. No es facil, para un cirujano viejo, reconocer que
todo lo que hizo para reparar una malformacion, durante
30 años, estaba equivocado. Sin embargo, conoci
cirujanos viejos, extraordinarios, que mostraron un
enorme entusiasmo por lo que yo les mostraba y exhibian
una mentalidad mas abierta y jovial que la de muchos
jovenes.
Animado por el exito, lleve mis conferencias y
demostraciones a la mayoria de los paises del mundo, lo
cual fue y sigue siendo un experiencia extraordinaria.
Aqui, un pequeño parentesis, para emitir un
mensaje a los jovenes de los paises llamados “en
desarrollo”: Cuando nacemos y crecemos en un pais
“subdesarrollado”, corremos el riesgo de observar una
conducta tambien “sub-desarrollada”. Es decir, tendemos
a infravalorarnos, sobretodo al presenter nuestras tesis e
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ideas, frente a los llamados “expertos mundiales”. Los
Profesores de Medicina y Cirugia de los paises “en
desarrollo”, tenemos la enorme responsabilidad de
inculcar en nuestros alumnos, una actitud inquisitiva y un
escepticismo sano, que debe ser ejercido en todo
momento, a lo largo de su practica profesional. Una
actitud que cuestione todo lo escrito y solo respete la
verdad y la evidencia, sin importar si proviene de un pais
del llamado “primer mundo” o de uno del llamdo “tercer
mundo”. Debemos estimular la actitud creativa y
optimista entre nuestros jovenes y convencerlos de
que tenemos el capital humano necesario para hacer
contribuciones en nuestras especialidades.
Su trabajo es uno de los mejores ejemplos
mundiales de protocolos de estudio prospectivo y
del uso de evidencias sistematicamente
acumuladas y revisadas, para identificar problemas
que requieren de una solucion, a partir del analisis
de los resultados. Por favor hablenos de eso.
Esta es una pregunta que me parece muy
interesante. Las ideas creativas surgen en la mente sin
esfuerzo. Como mencione antes, ocurren como
consecuencia del encuentro entre la curiosidad y la
informacion. Surgen espontaneamente. Sin embargo, la
siguiente etapa es mucho mas importante y requiere de
un verdadero esfuerzo y trabajo. Se trata de la
implementacion de la idea, el ponerla en practica, el
presentarla ante los foros de expertos, el defenderla y
el documentar los resultados. En Mexico conoci muchos
medicos que tuvieron excelentes ideas creativas. Ideas
que fueron expresadas verbalmente, pero nunca fueron
implementadas, nunca fueron probadas . El verdadero
merito esta en esta etapa, que podriamos llamar
logistica. Es aqui donde se abandonan y fracasan la
mayoria de los proyectos. Esto es particularmente cierto
y critico en los paises como los Latinoamericanos, en los
que muy poco, o nada, se premian los meritos
academicos. El tiempo que ocupa un medico en escribir
un protocolo u organizar una presentacion, es un tiempo
en el que el , deja de ganar dinero para el presupuesto
familiar. La asistencia a un congreso debe ser sufragada
por el mismo medico. De aqui que yo no me canso de
expresar mi admiracion y respeto por nuestros
compañeros medicos que hacen contribuciones
15
importantes a la ciencia medica, aun bajo condiciones
adversas.
Recuerdo que tuve la buena idea de documentar
cada uno de los casos operados, anotando los datos
tecnicos que considere importantes. Esto lo hice en un
cuaderno barato “Scribe”, de los que usan los niños en las
escuelas. Posteriormente los transcribi a unas libretas
mas “decentes” y finalmente, cuando empece a trabajar
en New York, solicite, como una condicion muy
importante, el tener un tecnico con una computadora,
encargado de documentar todos y cada uno de mis
casos, para poder hacer estudios retrospectivos.
Independientemente de los archivos medicos
oficiales de cada paciente, yo tuve la buena idea de
hacer un breve resumen, escrito a mano, de cada
operacion; incluyendo mis dudas, mis errores y
confesiones.
“No es tan grave cometer errores, lo grave es no
reconocerlos y no tratar de evitarlos”
Otro aspecto que es sumamente importante en la
practica de la cirugia, es el intentar el seguimiento a largo
plazo de todos nuestros pacientes. Con ello obtenemos
enormes satisfacciones al ver, años despues, que
pudimos influir positivamente para mejorar la calidad de
vida de un ser humano. Asimismo, es importante, porque
la observacion de las secuelas que sufren nuestros
pacientes, representan un recordatorio viviente de
nuestros errores y nos ayudan a evitar repetirlos.
Como divulgar y enseñar algo que depende de la
actividad practica sistematica, en ambientes que
varian desde extremadamente sofisticados logistica
y tecnologicamente, hasta instalaciones precarias y
pobreza extrema?
El area anatomica de mi especialidad, no era
conocida y por tanto, me di cuenta de que era
necesario hacer uso de medios audiovisuales de
primera categoria, para lograr un impacto entre los
cirujanos. Recuerdo que al poco tiempo de empezar a
practicar el abordaje sagital posterior, fui a Boston a
presenter mi material al Dr. Hardy Hendren, un cirujano
pediatra famoso que trabajaba en el Hospital General de
Massachussetts. Aunque yo no me adiestre formalmente
con el, tuvo una gran influencia en mi forma de operar;
aprendi muchas cosas de el. Recuerdo que pase dos
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horas con el solo, en una aula, mostrandole mis
diapositivas y mis peliculas caseras super 8 mm. El Dr.
Hendren me observo callado y al final me dijo:” Esta
tecnica va a ser la tecnica aceptada en todo el mundo
para la reparacion de las malformaciones anorectales.
Te va a llevar aproximadament ocho años introducirla,
pero esto solamente ocurrira si tu usas un buen material
audiovisual, no esta basura que estas usando”.
Regrese a Mexico y tuve que invertir mucho dinero de mi
exiguo presupuesto, para tener ilustraciones, fotografias
y peliculas aceptables. Años despues, en USA disfrute de
lo que yo llamo “el sueño de un Mexicano”, al poder
contratar ilustradores medicos profesionales, muy caros,
pero pagados por la institucion en que trabajo.
Algo muy importante, que considero vital en la
transmision de conocimientos, es la SIMPLICIDAD y la
CLARIDAD. He aprendido a evitar el uso de palabras
sofisticadas, elegantes y prefiero el lenguaje llano. La
audiencia lo aprecia.
Me gusta repetir: “La maxima sofisticacion es la
simplicidad “, Leonardo Da Vinci.
Cual es el significado de optar por vivir fuera de su
pais? Como ve esta opcion pragmatica?. El
reconocimiento del merito?. El esfuerzo personal ?
Las condiciones mejores de trabajo?. La
posibilidad de llevar sus conocimientos a todas las
naciones, en forma universal, reconociendo que las
fronteras culturales no son importantes ?
Esta es la pregunta mas dificil de responder. Han
pasado muchos años y no creo tener una respuesta
adecuada.
No me fue facil tomar la decision de dejar mi pais.
Amo a Mexico. En Mexico estan mis raices, muchisimos
amigos, ex-residentes, familiares, pacientes, vivencias
inolvidables, melodias, imagenes y sabores.
Recuerdo que me hicieron una primera oferta
para trabajar en Atlanta Georgia, en 1983. Acepte y
mientras se llevaban a cabo los tramites necesarios para
trabajar en USA, celebramos (mi familia y yo), la llegada
del año Nuevo. Lo celebramos a la usanza Mexicana, con
musica tipica nostalgica, cantos, gritos, cohetes y llanto.
Al dia siguiente llame a mis amigos de Atlanta para
comunicarles que cancelaba el compromiso, habia
decidido no salir de Mexico, el costo emocional era
16
demasiado elevado para mi.
Un año despues recibi otra oferta de trabajo en
Long Island, New York. Una oferta mucho mas generosa
y con condiciones academicas muy superiores. Esta vez,
no pude resistir la tentacion y émigré a este pais, en Julio
de 1985.
El debate interior sobre la justificacion de
abandonar mi pais, no ha terminado y probablemente
nunca termine. Por una parte, el pesar de no quedarme
en Mexico, luchando por la mejoria de la Cirugia
Pediatrica Mexicana, la enseñanza de mis compatriotas
jovenes y la posibilidad de beneficiar a muchos niños
mexicanos y por otra las ventajas personales y para mi
familia que significo el mudarme a USA. Racionalizo y
me justifico diciendo que, primeramente, nadie es
indispensable. Mexico tiene muchos medicos brillantes.
Asimismo, mi trabajo en USA, me ha permitido proyectar
mi influencia academica en forma global, mi proyeccion
ha sido mayor. Me gusta pensar que ahora soy
“ciudadano del mundo”. Me gusta creer, que bajo ciertas
circunstancias, uno puede ser mas util a su pais, estando
fuera de el, que dentro del mismo. Sigo amando a mi
pais, pero la experiencia de recorrer el mundo ha sido
invaluable e incluso me ha ayudado a ver a Mexico
desde una perspectiva mucho mas amplia,
reconociendo sus grandes valores y sus defectos. Yo le
debo a Mexico y a su Escuela Medico Militar, lo que soy.
Mexico fue y sigue siendo extraordinariamente generoso
conmigo. Algun sabio escribio y yo repito: “Puedo
cambiar mis hojas, pero no puedo cambiar mis raices”.
Tambien he aprendido a sentirme Japones cuando estoy
en Japon, Brasileño cuando estoy en Brasil y Kenyano
cuando estoy en Kenya.
Como lidiar con los tabus culturales relacionados con
la manipulacion anal y genital, presentes en diversas
culturas?
El primer principio de caracter universal que
debemos observar es el RESPETO a las ideas, creencias
y supersticiones de los seres humanos. No tenemos
derecho a juzgar a otras personas, en virtud de que no
conocemos sus circunstancias. Si nosotros
hubiesemos nacido y crecido rodeados de circunstancias
similares, probablemente tendriamos las mismas
creencias, tabues y supersticiones.
Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume IV • Número I • abril de 2016
Memória CIPERJ: Alberto Peña
Cabe mencionar otro factor muy importante al
respecto de este tema, que es la relacion entre el
medico y la madre. La confianza que la madre siente por
el cirujano que va a operar a su hijo (a).
Me siento muy orgulloso al decir que tuve mucho
exito en Mexico, en mi relacion con las madres de mis
pacientes, basado en la confianza y cooperacion que
mostraron. Al mudarme a U.S.A., algunos amigos,
medicos Mexicanos, me advirtieron que probablemente
no tendria el mismo exito al tratar con madres
Anglosajonas. Treinta años despues, puedo decir con
satisfaccion, que he gozado de una gran confianza de
parte de los padres de mis pacientes, no solamente
Anglosajones, sino de todo el mundo. Creo que las
madres, de todos los paises, niveles sociales, niveles
educacionales, de todas las creencias, ideologias y
razas, tienen algo en comun, que es una INTUICION que
les permite reconocer en el cirujano, el interes verdadero
y sincero por ayudar a sus hijos. Ese interes, no se
puede fingir y es la clave del exito en la relacion medicopaciente. Por encima de las creencias y tabues, en
general, las madres se preocupan por el bienestar del ser
que mas aman que es su hijo.
Despues de tantos desafios, cual es su propuesta
para el futuro? Cual quisiese que fuese su legado
para las generaciones futuras, desde el punto de
vista tecnico, asi como desde el punto de vista
etico-filosofico ?
Como consecuencia de mis experiencias, soy
una persona sumamente optimista. Creo en el futuro de
la humanidad. Creo en las nuevas generaciones. Creo en
la creatividad de los jovenes que vienen detras de
nosotros. Los pesimistas, al expresar opiniones
negativas, alarmistas y catastrofistas, solo reflejan las
malas experiencias que han tenido en su paso por este
planeta. Si mi generacion no tuvo la capacidad, ni el
ingenio, para mejorar las condiciones de vida de la
mayoria de los seres de este planeta, no tenemos
derecho para pensar que la nueva generacion no podra
remediar los problemas de la humanidad. Me gusta
decir que los Einsteins, los Mozarts, los Picasos, los
Newtons, los Darwins del futuro, son niños y (o) jovenes
que estan entre nosotros, atormentados por su
curiosidad abrumadora y listos para plantear soluciones
17
para los problemas que abruman a los viejos pesimistas.
Mas especificamente, en tratandose de
medicina y cirugia, no importa como este el mundo, no
importa que sistema politico adopte, que religion tenga y
que nivel economico obtenga, siempre habra un ser
humano que sufre y necesita ayuda. Los medicos somos
los seres privilegiados, capaces de aliviar el sufrimiento y
con ello cumplimos una mision fundamental y justificamos
nuestro paso por este mundo.
Si ademas, somos
cirujanos, nuestra capacidad curativa es aun mayor.
Finalmente, si tenemos la fortuna de encargarnos de
curar a los seres mas valiosos de nuestra sociedad, los
niños, creo que no podemos pedir mas.
Gracias a los maravillosos adelantos cientificos
que estamos presenciando, nuestra practica de la
cirugia va a cambiar, pero siempre existira en nuestra
especialidad, el binomio medico-paciente, con la
presencia amorosa de la madre.
Es posible que los adelantos cientificos,
finalmente nos permitan manipular nuestro material
genetico y con ello habremos de plantearnos dilemas
eticos y filosoficos, nunca antes contemplados, pero al fin
y al cabo fascinantes. Los medicos tenemos la
obligacion de mantenernos debidamente informados,
para participar activamente en el proceso de toma de
decisions que afectaran a los seres humanos.
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Economia e Investimentos
A PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR E A PORTABILIDADE
Antes de comentar sobre portabilidade,
algumas recordações sobre previdência aberta
complementar merecem ser feitas.
A previdência privada pode ser um
instrumento muito útil no planejamento sucessório,
além, é claro, de ser um investimento financeiro de
longo prazo que pode ajudar a realizar objetivos
como aquisição de imóvel, aposentadoria ou
educação dos filhos.
Não há come-cotas em seus fundos.
Quem declara o imposto de renda pelo
formulário completo e é contribuinte do INSS pode
deduzir até 12% da renda bruta tributável anual se
contribuir para um plano de previdência PGBL. Veja
o exemplo comparativo a seguir.
Observe apenas que, neste exemplo, o
contribuinte precisará colocar R$ 12.000,00 em um
PGBL, durante o ano, para economizar R$ 3.300.00
de IR. Na realidade isto é só um adiamento. Lá na
frente, quando for resgatar o seu plano, o imposto
18
incidirá em cima do valor total acumulado.
No caso de um plano de previdência VGBL,
que não é dedutível do IR, o imposto incidirá
somente em cima do ganho.
É importante lembrar que o imposto, tanto no
PGBL quanto no VGBL, incide sobre o valor nominal,
ou seja, a inflação entra no cálculo, como em
qualquer outro investimento.
O regime de tributação, em ambos os casos,
pode ser progressivo ou regressivo. O que isso
significa?
No regime progressivo há uma dedução de
15% na fonte, no momento do resgate. O restante
dependerá do valor acumulado e da tabela do leão.
O regressivo obedece à tabela mostrada
adiante, com algumas considerações:
- é feita uma média ponderada entre os aportes ao
longo do tempo, no caso de um resgate total.
- se a pessoa fizer resgates parciais vale a regra
PEPS (primeiro que entra é o primeiro que sai).
- se houver um “vai quê” antes de 6 anos de
contribuições, no máximo há a cobrança de imposto
na faixa de 25%.
É claro, o contribuinte pode optar por não
resgatar o valor total acumulado do plano e
transformar isso em renda. Nesse caso entra em
cena a tal da tábua atuarial que estima a
sobrevivência das pessoas. Essa tábua biométrica e
as modalidades de renda possíveis podem ser
explicadas em outro momento.
Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume IV • Número I • abril de 2016
Economia e Investimentos
Há também questões envolvendo
carregamentos sobre os aportes (na entrada ou na
saída), taxas de administração e tipos de fundos
disponíveis. Toda essa conversa, no entanto se
resume a “quanto minha previdência poderá
render?”.
Quem não acompanha o desempenho de seu
plano deveria fazê-lo, pois estamos falando do seu
suado dinheirinho. Mais importante, há uma saída
para se procurar o melhor rendimento.
Mudar para outra instituição e/ou fundo mais
rentável é simples. A memória do plano de
previdência permanece. Não tem custos. Pode ser
repetido de tempos em tempos. Não há mistério!
Isso se chama PORTABILIDADE. Ela pode
ser interna ou externa. É Interna se mudar de fundo,
porém ficar na mesma instituição. Externa se for
para outro fundo de outra instituição.
Para fazer um estudo, basta um extrato do
plano atual. Com ele na mão, um profissional irá
buscar uma instituição e/ou um fundo que mais
desempenho ofereça, dentro do seu grau de risco e
levando em consideração o valor acumulado ou seus
aportes regulares.
Em resumo, não mantenha estática sua
previdência pensando em ajudar os outros a bater
metas. Procure dinamizá-la. Bata suas próprias
metas. Basta sair um pouco da zona de conforto
neste assunto.
Acelere seu futuro!
AUTORES
Paulo César I. Domingues, nascido em 1954, é engenheiro eletrônico pela UERJ e profissional CFP
(CERTIFIED FINANCIAL PLANNER), certificação concedida pelo IBCPF e reconhecida
internacionalmente, além de possuir outras certificações no segmento financeiro.
(21) 98133-2379 | [email protected] | [email protected]
Marcelo de A. I. Domingues, nascido em 1980, é Professional Coach formado pela Sociedade Latino
Americana de Coaching - SLAC, mestre em Ciências Econômicas pela UFRJ e profissional CFP
(CERTIFIED FINANCIAL PLANNER), certificação concedida pelo IBCPF e reconhecida
internacionalmente.
(21) 97176-7052 | [email protected]
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Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume IV • Número I • abril de 2016
Classificações em Cirurgia Pediátrica
CLASSIFICAÇÕES ENDOSCÓPICAS DA DOENÇA DO
REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA
São duas as classificações mais usadas para a doença do refluxo gastroesofágico: Classificação SavaryMiller, modificada e a Classificação de Los Angeles.
CLASSIFICAÇÃO SAVARY-MILLER MODIFICADA
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES
Observação: As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite
CLASSIFICAÇÃO DO ESÔFAGO DE BARRETT – CRITÉRIOS DE PRAGA C&M
Figura 1
Figura 2
Extensão circunferêncial (cm) C e extensão máxima (cm) M; não valorizando extensão menor que 1 cm e ilhotas; com
insuflação maxima do endoscópio (Fig 1– Classificação esquemática e Fig 2- Foto exemplo).
1 Savary M, Miller G. The Esophagus. Handbook and Atlas of Endoscopy. Solothurn, Switzerland: Verlag Grassmann, 1978; pp. 135-42. 2 Lundell LR, Dent J,
Bennett JR et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles Classification. Gut
1999;45:172-80.
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Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume IV • Número I • abril de 2016
Informe CIPERJ
PRÓXIMOS EVENTOS
ABRIL
X Curso Internacional de Cirurgia Pediátrica e Neonatal 6 a 8 de abril (quarta a sexta-feira), no Chile.
Global Health and Innovation Conference 16 e 17 de abril (sábado e domingo), nos Estados Unidos.
Pacific Association of Pediatric Surgeons 24 e 28 (domingo e quinta-feira), no Havaí, nos EUA.
MAIO
American Pediatric Surgical Association 14 a 17 de maio (sábado a terça-feira), em San Diego, nos EUA.
The 24th Congress of the Asian Association of Pediatric Surgeons (AAPS2016) 24 e 26 (sábado a segunda-feira),
em Fukuoka, no Japão.
JULHO
MIS Neonatal Course 7 e 8, em Nápoles, na Itália.
AGOSTO
VII Congreso Iberoamericano de Cirugía Pediátrica 24 a 26 (quarta a sexta-feira), em Lima, no Perú.
SETEMBRO
Papsa 2016 Conference 18 e 24 (domingo a sábado), em Lagos, na Nigéria
Canadian Association of Paediatric Surgeons 22 a 24 (quinta-feira a sábado), em Vancouver, no Canadá
OUTUBRO
2016 World Congress of Pediatric Surgery 8 a 11 (sábado a terça-feira), em Washington (EUA).
American Academy of Pediatrics, Section on Surgery 22 a 25 (sábado a terça-feira), em San Francisco, nos EUA
NOVEMBRO
XXXIV Congresso Brasileiro de Cirurgia Pediátrica 13 a 17 (domingo a quinta-feira), em Campo Grande (MS).
INFORME CIPERJ
EDUCAÇÃO CONTINUADA
O X Curso de Educação Continuada em Cirurgia
Pediátrica CIPERJ/CREMERJ ocorreu no dia 4 de março,
no auditório do Hospital Municipal Alcides Carneiro, em
Petrópolis, e contou com cerca de cem pessoas. Houve
as seguintes palestras: Tratamento do empiema:
Fibrinolítico x Toracoscopia, com a Dra. Raquel Lameira
Bernardo da Paz, Patologias Cirúrgicas do Canal
Inguinal, com o Dr. Vinicius Alves Pinto, Apendicite: ainda
se opera?, com o Dr. André Lima da Cunha, Aspectos
clínicos do Tratamento do Refluxo Vesicoureteral, com a
Dra. Marcia de Sá Fortes Gullino de Faria, Aspectos
radiológicos do Refluxo Vesicoureteral, com a Dra.
Renata do Amaral Nogueira, e Aspectos cirúrgicos em
Refluxo Vesicoureteral, com a Dra. Patrícia Mortimer
Ferraz.
A diretoria da CIPERJ aproveita para agradecer a
equipe do Hospital Municipal Alcides Carneiro pela
oportunidade de realizar o curso no local.
O XI Curso de Educação Continuada ocorrerá em
setembro, em Macaé.
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REUNIÕES CIENTÍFICAS E JORNADA CARIOCA
A I Jornada Carioca de Cirurgia Pediátrica contou
com 57 inscritos e foi realizada no dia 28 de novembro no
auditório do Hospital Rios D´Or, em Jacarepaguá. A 2ª
edição do evento
Já cada reunião científica de 2016 da CIPERJ
contará com um palestrante de fora do Rio de Janeiro e
apresentação de casos clínicos por residentes de
Cirurgia Pediátrica de serviços do Rio de Janeiro.
Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume IV • Número I • abril de 2016
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Edição de novembro de 2015 a março de 2016
EXPEDIENTE
A Revista CIPERJ é uma publicação da Associação de Cirurgia Pediátrica
do Estado do Rio de Janeiro (CIPERJ), com sede à Rua Mem de Sá, 197,
Lapa, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20230-150, TEL: 55 (21) 96988-8467, email [email protected]
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presidente Kleber Moreira Anderson vice-presidente Lisieux Eyer de Jesus
tesoureiro Sandoval Lage da S. Sobrinho secretário Marco Daiha
EDITORA Lisieux Eyer de Jesus
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Irnak Marcelo, Ivens Baker Méio, João Carlos de Oliveira Tórtora, Laura Helman, Lisieux Eyer de Jesus,
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Sérgio Rêgo.
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Julio Gois
O conteúdo e as opiniões expressas nos casos e artigos aqui publicados são de responsabilidade exclusiva de
seus autores, não expressando a posição da revista.
A Revista CIPERJ é um instrumento de divulgação de trabalhos de interesses técnicos e geral dos cirurgiões
pediatras do Estado do Rio de Janeiro; de educação em Cirurgia Pediátrica aos especialistas, médicos
trabalhando em campos correlatos e médicos em formação e de divulgação de eventos e informativos da
Associação de Cirurgia Pediátrica do Estado do Rio de Janeiro.
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editor ao autor. Artigo Original: É o relato completo de uma investigação clínica ou experimental e seus resultados. Constituído de Resumo/Abstract,
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for multicêntrico, informar em números arábicos a procedência de cada um dos autores em relação às instituições referidas. Os autores deverão enviar junto
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resultados, conclusões e até 5 descritores na forma referida pelo DeCS (http://decs.bvs.br). O abstract deve ser estruturado da mesma forma que o Resumo e
seguido pelas keywords conforme o sistema MESH (PUBMED). Devem conter no máximo 2.420 palavras e 45 referências. Artigo de Revisão: Versando sobre
temas de interesse para a Cirurgia Pediátrica, incluindo uma análise crítica. Não serão aceitas simples descrições cronológicas da literatura. Devem ser
descritos na introdução os motivos que levaram à redação do artigo e os critérios de busca, seguidos de texto ordenado em títulos e subtítulos de acordo com
complexidade do assunto. Resumo e abstract não são estruturados. Devem conter no máximo 2.420 palavras e 45 referências. Nota Prévia: Observação
clínica original ou descrição de inovações técnicas apresentadas de maneira concisa, não excedendo a 500 palavras, cinco referências, duas ilustrações e
abstract não estruturado. Até 3 autores. Relato de Caso: Descrição de casos clínicos de interesse pela raridade, pela apresentação ou formas inovadoras de
diagnóstico ou tratamento. Máximo de 1.420 palavras. Resumo e abstract não estruturados, até 15 referências e duas ilustrações. Máximo de 5 autores.
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evitadas. Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a realização da pesquisa ou escritura do
manuscrito.TABELAS E FIGURAS Numeradas no corpo do texto com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas, explicações dos símbolos no
rodapé. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. São consideradas figuras fotografias, gráficos e desenhos. Todas as
figuras devem ser referidas no texto, numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e acompanhadas de legendas descritivas.
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PEDIATRIA
Estrada dos Três Rios, 1.366,
Freguesia, Jacarepaguá
TEL: (21) 2448 3600
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UTI Pediátrica preparada para assistência à criança e ao adolescente que necessitem de
tratamento intensivo, contando com equipamentos de última geração e uma equipe
multidisciplinar (nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, enfermeiro e psicólogo).
Emergência 24h com 9 leitos de atendimento de repouso e sala de medicação com 6
leitos. Toda a infraestrutura em exames e diagnósticos por imagem no próprio hospital.
Centro cirúrgico composto por 6 salas, onde podem ser realizados desde procedimentos
simples até intervenções de alta complexidade.
Unidade de internação composta por 14 leitos decorados, espaçosos e equipados, além
de quartos com berços para acolher os bebês.

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