SCA COM SU PRA -ST ou BRE NOVO SCA SEM SUPRA -ST

PROTOCOLO SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Corrente de Eficácia no
Manuseio das SCA
Real Hospital Português de
Beneficência em Pernambuco
MEDIDAS INICIAS
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ECG realizado em <10 minutos
Monitorização (MCC + PNI + oximetria)
Acesso venoso + O2 sob cateter
AAS 200mg mastigável + ticagrelor* 180mg (2cp.)
Tratar dor: nitrato SLEV ; Morfina
Coleta de exames
SCA COM SUPRA-ST ou
BRE NOVO
1.REPERFUSÃO
DT<12h
DT=12-24h
DT>24h
IAM anterior com grande
área em risco ao ECG
CATE
imediato
Seguir protocolo
SCA sem supra
CATE ?
Dor refratária, arritmia
ventricular, choque,
complicação mecânica.
2.TERAPIA ADJUNTA
Nitrato SL  venoso
b-bloqueador oral
Atorvastatina 80mg/dia
IECA ou BRA (se intolerância ao IECA)
Manutenção Aspirina 100mg/dia e
Ticagrelor 90mg 12/12h
• Inibidor GPIIbIIIa e/ou heparina venosa
(a critério do hemodinamicista)
• Outros: enoxaparina em dose profilática,
pantoprazol S/N, benzodiazepínico
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3.ESTRATIFICAÇÃO
• Classificação de Killip
• Rastrear complicações mecânicas e arrítmicas
Infarto de VD, rotura de papilar, CIV, choque, disfunção de VE (EAP p.ex)
Arritmias ventriculares, bloqueios atrioventriculares
• Ecocardiograma
• Avaliar risco de sangramento (idade, f. renal, crusade)
Escolha e ajuste de dose dos anticoagulantes e antiplaquetários
• Há indicação de pesquisa de isquemia ?
• Indicação de teste funcional para programar
reabilitação antes da alta ?
EXAMES
ECG: 12 derivações + V3R, V4R, V7 e V8. Repetir caso mudança do estado clínico e após uso do nitrato na SCA com supra-ST (descartar espasmo). Repetir a cada 8 horas.
Laboratório: Marcadores de Necrose Miocárdica (CK-massa, troponina) na admissão, repetir após 3 e 9 horas e após isso diariamente. Dosar na admissão também função renal, ionograma,
hemograma com plaquetas, INR e PCR. Próximo jejum: acrescentar lipidograma e glicemia. HGT mesmo em não-diabético. Se aumento inquestionável de troponina=não necessário seriar
EcoDopplercardiograma: Avaliar alterações segmentares, fração de ejeção, valvopatias e complicações mecânicas das SCA com supra-ST.
• Nitrato: Dinitrato 5mg SL. Nitrato venoso – nitroglicerina EV (iniciar 5mcg/min, titular a cada 5-10 minutos de acordo com PA e
alívio dos sintomas). Evitar no IAM de VD, PAS<90mmHg, uso de sildenafil ou vardenafil<24 horas, tadalafil <48 horas.
• Morfina:caso não alívio da dor com nitrato fazer 2-3mg EV a cada 15 minutos. Cuidado com depressão respiratória.
• b-bloqueador EV: Não fazer de rotina. Como anti-isquêmico: fazer quando FC elevada ou hipertensão: metoprolol 5mg a cada 5
minutos (total 15mg). Evitar se alto risco para insuficiência cardíaca aguda (PAS<100, congestão, IAM anterior extenso p.ex)
• b-bloqueador VO: metoprolol 50mg 12/12h. Evitar se FC < 60, asma, DPOC e BAV de 2o e 3o graus.
• IECA: ramipril 5mg/dia (ajuste de acordo com PA). Se intolerância trocar por BRA (valsartan 80mg/dia).
• Estatina: atorvastatina 80mg/dia (ajustado durante o internamento s/n).
• Anticoagulação: o uso de bolus de heparina EV a critério do hemodinamicista.
SCA com supra
Enoxaparina
Angioplastia primária (ótima)
Dose profilática
Reperfusão (angioplastia) não
realizada ou não satisfatória
Dose plena
(1mg/kg 12/12h)
Trombo intracardíaco, fibrilação
atrial ou FEVE<30%
Dose plena
(1mg/kg 12/12h)
SCA sem supra
Enoxaparina
Dose usual
1.0mg/kg de 12 / 12h
> 75 anos
0.75mg / kg de 12 / 12h
ClCr entre 10 e 30
COMPLICAÇÕES DO IAM
heparina não fracionada
SCA sem supra
Fondaparinux
Fondaparinux (ClCr>20)
2.5mg SC ao dia
• Reduzir dose inicial do metoprolol (25mg/dia) ou manter
dose prévia. Suspendê-lo se necessitar de vasoativos.
• Espironolactona 25mg/dia
• Se congestão: furosemida e prolongar o uso de nitratos
• Se choque avaliar indicação de BIA
SCA SEM SUPRA-ST
Ticagrelor (Brilinta®)
180mg (=2cp)
90mg 12 / 12h
Prasuprel (Effient®)
60mg (=6cp)
10mg 1x dia
Clopidogrel (Plavix®)
600mg (=8cp)
75mg 1x dia
Situação
Uso preferencial
1º Ticagrelor
2º Clopidogrel
Insuficiência renal
Score de sangramento aumentado
Hepatopatia moderada / grave
Uso de cetoconazol, claritromicina,
inibidores protease
Paciente não candidato a angioplastia
1º Prasugrel
2º Clopidogrel
Clopidogrel
• Seguir protocolo específico
• Nas arritmias ventriculares tratar hiperatividade
simpática em primeiro lugar, além de dosar eletrólitos
• Score TIMI >5
• IAM sem supra-ST
• Anginá pós-infarto
• Alterações dinâmicas de ST
2.ESTRATIFICAÇÃO
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Calcular Score TIMI
EcoDopplercardiograma
Existe risco de sangramento? (idade, escore crusade)
Risco de nefropatia de contraste pós-CATE ?
Responsivo ao tratamento anti-anginoso ?
Enzimas dosadas pelo menos até a 9ª hora
Causas secundárias de angina ? anemia p.ex.
3.CATETERISMO E REPERFUSÃO
• De acordo com a estratificação, visando tratar lesão-alvo
• Não suspender anticoagulante
• Score TIMI 3 ou 4
• Diabetes
• Novo déficit contrátil ao ECO
• Score TIMI < 2
• Enzimas normais + função do
VE normal ao ECO
Outras comorbidades graves ?
Alto risco para nefropatia contraste ?
Cateterismo
em até 3 dias
As SCA sem supra devem ir para
unidade coronária, e permanecer pelo
menos até a confirmação da troponina
da 9ª hora negativa (muito baixo
risco).
Manutenção
Bradiarritmia
• Nitrato SL  venoso (s/n)
• b-bloqueador oral
• Enoxaparina 1mg/kg 12/12h ou
Fondaparinux 2.5mg SC/dia
• Atorvastatina 80mg/dia
• IECA (BRA se intolerância)
• Manutenção Aspirina 100mg/dia e
Ticagrelor* 90mg 12/12h
• Inibidor de glicoproteína IIbIIIa: a critério
do hemodinamicista ou isquemia refratária
em que a intervenção não é possível.
• Outros: pantoprazol, benzodiazepínico.
Os pacientes com SCA com supra-ST
devem ser encaminhados para
hemodinâmica antes de serem
admitidos na UTI coronária.
Dose de ataque
Peso < 60kg
1.TERAPIA ADJUNTA
• Isquemia refratária: angina ou
alterações ST-T recorrentes
• Sinais de insuficiência cardíaca,
instabilidade hemodinâmica ou
arritmias ventriculares graves
Droga
(em ordem preferência)
Idade >75 anos
1mg/kg 1x ao dia
ClCr<10, diálise, fará CRM<24h
*Antiplaquetário Adicional
Este protocolo deve ser individualizado
em cada situação, e obviamente
prevalecendo quando possível a opção do
médico assistente.
A decisão em relação a cateterismo de
urgência não deve ser retardada pela
tentativa de contato com médico
assistente.
Transferência da UTI
para apartamento
* Considerar tratamento conservador
Teste Indutor de Isquemia
• Teste ergométrico
• Cintilografia miocárdica
• Eco-estresse
se alterado, programar
cateterismo
A maioria das condutas aplicadas são
para pacientes considerados de risco
intermediário a alto. Pacientes de baixo
risco, especialmente aqueles ainda em
protocolo de dor torácica devem ter
conduta individualizada.
Protocolo revisado em março/2014
Baseado na diretriz SBC de síndrome coronariana (2014) e ACC/AHA 2013
Disponível em www.realcor.com.br/protocolos