Acadêmico Aquiles Mamfrim AVC - Um Enfoque

Acadêmico Aquiles Mamfrim
Titular da cadeira nº 71 da Academia de Medicina do Rio de Janeiro
AVC - Um Enfoque
Hipócrates, foi o primeiro a reconhecer o AVC, há aproximadamente 2400 anos.
Naquela época era chamado de apoplexia, que em Grego quer dizer atingido, derrubado
violentamente, devido ao fato da pessoa desenvolver subitamente uma paralisia e mudar
sua condição de “bem estar”. Os médicos da época tinham pouco conhecimento da
anatomia, da fisiologia cerebral ou como tratar o AVC (History of Stroke, 2004).
Por volta da metade do século XVII, Jacob Wepfer descobriu que pacientes mortos
por apoplexia, poderiam ter sofrido um sangramento ou oclusão em um vaso sanguíneo
cerebral (History of Stroke, 2004).
A ciência médica continuou a estudar as causas, sintomas e tratamento da
apoplexia, até que em 1928 foi dividida em categorias baseadas na fisiopatologia vascular
que a originou (History of Stroke, 2004).
Segundo Kothari et al. (1998), os AVCs podem ser classificados em duas grandes
categorias: Acidentes Vasculares Cerebrais Isquêmicos (AVCI), causados pela oclusão de
vasos sanguíneos que suprem o cérebro (em torno de 75% dos casos) e Acidentes
Vasculares Cerebrais Hemorrágicos (AVCH), que ocorrem devido a rupturas de artérias
cerebrais.
Os AVCIs podem ser de origem trombótica, quando os coágulos desenvolvem-se
dentro da própria artéria acometida e embólica quando tais coágulos são originários de
um outro local do organismo e migram até o encéfalo (embolia artéria-artéria,
cardioembolismo, trombofilias) (Kothari et al., 1998).
A prevalência de AVC em indivíduos acima de 65 anos é de 46 a 72 por 1000
habitantes e a mortalidade um mês após o acidente é de 23%, podendo chegar a 42% em
casos de AVCH. A mortalidade do AVCI é de 16% e da hemorragia subaracnóidea (HSA)
de 32% (Kaiser, 2004).
A partir da liberação do uso de substâncias fibrinolíticas para o tratamento do AVC
isquêmico agudo por parte do Food and Drug Administration (FDA) em junho de 1996,
nos Estados Unidos e da Secretaria de Vigilância Sanitária em setembro de 2001, no
nosso país, foi exaltada a necessidade de tratamento emergencial do AVC (Carmignani et
al., 1999). Acrescidos dos cuidados em Unidades de Terapia Intensiva Neurológica,
terapia endovascular para o tratamento de malformações vasculares, monitorização da
pressão intracraniana, saturação de bulbo jugular, microdiálise, cirurgias descompressivas
precoces e principalmente uma sistematização no atendimento, melhoraram de forma
significativa o prognóstico aos pacientes.
Uma das dificuldades para a realização da Terapia Trombolítica era o curto espaço
de tempo entre o surgimento dos sintomas e o início protocolar do medicamento (até 3
horas), contudo em 2008 foi publicado resultado do European Cooperative Acute Stroke
Study III (ECASS III) que mostrou benefício do uso do ativador do plasminogênio tecidual
recombinante (recombinant tissue plasminogen activator - rt-PA, alteplase) entre 3 e 4,5
horas, alargando a janela terapêutica (Werner et al., 2008).
Durante longo tempo, a neuroimagem exercia papel secundário no diagnóstico das
isquemias. Depois de demonstrada a eficácia dos tratamentos com fibrinolíticos, ela
ganhou papel de destaque (Beauchamp et al., 1999).
A rapidez do diagnóstico do AVC permanece um desafio nos setores de
emergência dos hospitais que se dedicam a tal tratamento, pois a segurança e efetividade
das novas terapias dependem da agilidade e acurácea do diagnóstico, dentro da janela
terapêutica destes atuais recursos médicos (Mullins et al., 2002).
A Tomografia Computadorizada Cerebral (TC) tem sido, atualmente, a técnica de
neuroimagem mais utilizada devido a sua disponibilidade, rapidez, características não
invasivas, custo relativamente baixo, confiabilidade no diagnóstico de hemorragias,
principalmente as intracerebrais agudas e diagnóstico diferencial com outras patologias
que possam mimetizar o AVC como tumores, abscessos, hematomas subdurais, etc. Seu
valor foi demonstrado em vários estudos prospectivos, segundo Carmignani et al., 1999.
Também muito usada, a Ressonância Magnética Cerebral (RM) mostra seu
potencial na avaliação da viabilidade tissular. Isquemias agudas são mais bem
visualizadas na RM, com positividade em torno de 80% no primeiro dia, comparada com
60% da TC. RM é particularmente superior para diagnosticar isquemias agudas de fossa
posterior, onde a TC é limitada pela formação de artefatos de imagem gerados pelos
ossos da base do crânio (Beauchamp et al., 1999).
No período “hiperagudo” das isquemias (6 a 8h do íctus), TC e RM convencional
mostraram sensibilidade inferior a 50%, já as sequências de difusão mostraram
sensibilidade de 88 a 100% e especificidade de 86 a 100% (Mullins et al, 2002).
Os Acidentes Vasculares Cerebrais Hemorrágicos, por sua epidemiologia e alta
mortalidade, exigem um diagnóstico e resposta terapêutica rápida, para que os doentes
recebam o melhor tratamento possível (Siler at al., 1984). Parte desta estratégia passa
pelo diagnóstico radiológico e a correta decisão do tratamento, seja este clínico ou
cirúrgico, com drenagens de hematomas, tratamento de aneurismas e angiomas a céu
aberto ou endovascular, alem dos cuidados pós-operatórios e de reabilitação.
Referências Bibliográficas:
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