Sem título-3 - Enfermagem

Transcrição

FIEC / CEPIN - CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM
Curso Técnico em Enfermagem
SAÚDE DA MULHER
Av. Engº Fábio Roberto Barnabé, 3405 • Jardim Regina • Indaiatuba/SP • CEP: 13331-502
Fone: (19) 3834-8688 • Fax: 3834-8699 • Web Site: www.fiec.com.br • E-Mail: [email protected]
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José Onério da Silva
Prefeito Municipal de Indaiatuba
João Martini Neto
Superintendente da FIEC
Hamilton Lombardi Soares
Superintendente Adjunto da FIEC
José Antonio de Goneli Vicentin
Diretor do CEPIN
Elvira Corsi Imanishi
Assessora de Direção
Renata Rotella Magalhães
Coordenadora do Curso Técnico em Enfermagem
Maria Cristina Lazzarini Cury
Maria de Fátima Marques da Silva
Maria de Fátima Raimundo
Mariana Machado Homem
Regina Silvia Pigatto de Borba
Sandra Cristiane Godoy
Silene Silvana Carvalini
Telma Gil
Valmárcia de Fátima Zatarin Laurenciano
Corpo Docente do Curso Técnico em Enfermagem do CEPIN
Simone Elias de Araújo Valim
Monitora do Curso Técnico em Enfermagem
Fabiane de Castro
Samanta de Oliveira
Estagiárias
Elaboração, distribuição e informações:
Renata Rotella Magalhães
Regina Silvia Pigatto de Borba
Simone Elias de Araújo Valim
Fabiane de Castro
Samanta de Oliveira
Diagramação, Fotolito e Impressão:
Rumograf - Gráfica & Editora
Rua José Francisco Ceccon, 44 - Pq. das Nações
CEP 13346-020 - Indaiatuba - SP
Tel.: (19) 3875-6177 - Fax: (19) 3834-3362
www.rumograf.com.br
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SUMÁRIO
SAÚDE DA MULHER
Introdução à Enfermagem Obstétrica ...................................................................... 5
Nomenclatura Obstétrica ......................................................................................... 5
Recordando a Reprodução ...................................................................................... 5
Aparelho Genital Feminino ....................................................................................... 6
Ciclo Menstrual......................................................................................................... 8
Fecundação ............................................................................................................. 9
Crescimento e Desenvolvimento Anatômico e Fetal ................................................ 9
Assistência de Enfermagem ao Período Pré-natal ............................................... 13
Assistência de Enfermagem ao Período Intrapartal ............................................... 18
Assistência de Enfermagem ao Período Puerperal ............................................... 23
Assistência de Enfermagem no Alojamento Conjunto ........................................... 27
Planejamento Familiar ........................................................................................... 27
Patologias Intercorrentes na Gravidez ................................................................... 40
GINECOLOGIA
Conceito ................................................................................................................. 51
A Enfermagem e a Consulta Clínico-ginecológica ................................................ 51
Exames Ginecológicos ........................................................................................... 53
Câncer de Mama .................................................................................................... 55
Exames Complementares ...................................................................................... 58
Síndrome Pré-menstrual (SPM) ............................................................................ 60
Climatério ...............................................................................................................
61
.
Afecções Ginecológicas Relacionadas à Vulva e Vagina ...................................... 61
Afecções Ginecológicas Relacionadas ao Útero ................................................... 64
Afecções Ginecológicas Relacionadas às Tubas Uterinas e Ovários .................... 69
Afecções Relacionadas às Mamas ........................................................................ 71
Programas de Saúde ............................................................................................. 73
Álcool e Outras Drogas .......................................................................................... 74
Maus Tratos e Violência Doméstica ....................................................................... 75
Referências Bibliográficas ...................................................................................... 76
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1) INTRODUÇÃO À ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
1.1) CONCEITO - É a ciência que estuda a reprodução na mulher gestação,
parto e puerpério (em condições normais e anômalas).
1.2) HISTÓRIA - A Obstetrícia enfrentou três fases:
1. Fase ANTIGA - as mulheres faziam seu próprio parto ajudadas pelas mais
velhas e mais experientes ( primeiras parteiras ). O pai tinha a função de identificar
seu filho.
2. Fase MÉDIA - os médicos começaram a ajudar nos partos mais difíceis,
porém eram desprezados. Hipócrates e Sorano muito ajudaram a Medicina e a
Obstetrícia nessa época.
3. Fase MODERNA - é a fase da Renascença, ressurgimento das ciências e
arte dos partos. Ambrosie Paré muito colaborou com a Obstetrícia, fundou a primeira
escola para parteiras.
2) NOMENCLATURA OBSTÉTRICA
1. Embriotomia - consiste em fragmentar o feto no útero para tornar possível
sua extração.
2. Tocurgia - é o estudo de cirurgia na Obstetrícia.
3. Onfalotomia - é o corte do cordão umbilical.
4. Gestação, gravidez ou prenhez - fase da vida da mulher onde se desenvolve
o concepto.
5. Parturiente - toda mulher em trabalho de parto ( perda do tampão mucoso
/ contrações verdadeiras / amniorexe. )
6. Puérpera - toda mulher após a dequitação da placenta.
7. Parir ou parturir - dar à luz a um feto viável vivo ou morto ( sexto mês em
diante ).
8. Gesta - quantas vezes a mulher engravidou.
Nuligesta - nunca engravidou
Primigesta - primeira gestação
Secundigesta - segunda gestação
Multigesta - mais que duas gestação
9. Para - quantas vezes a mulher pariu
Nulípara - nunca pariu
Primípara - pariu uma vez
Secundípara - pariu duas vezes
Multípara - pariu mais que duas vezes
10. Aborto - interrupcão da gravidez antes da 20 ª semana de gestação, ou
seja, antes que o feto alcance viabilidade.
3) RECORDANDO A REPRODUÇÃO
Reprodução é o processo pelo qual novos indivíduos são produzidos e o material
genético é passado de geração para geração permitindo assim a continuidade das
espécies.
A reprodução humana é sexuada, o homem contribui com o espermatozóide e
a mulher com o óvulo e através do ato sexual o espermatozóide encontra o óvulo
fecundando-o, dando origem ao zigoto ou célula-ovo.
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3.1) ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS
Utilizando um espelho, a mulher pode facilmente examinar sua genitália externa
ou vulva - conjunto de formações externas que protegem o orifício externo da vagina
e o meato uretral ou urinário.
Pode também observar a presença de duas formações cutâneas (formadas
por tecido adiposo), recobertas por pêlos pubianos, denominadas grandes lábios.
Envolvidas por eles, há duas pregas cutâneas de coloração rosa, os pequenos
lábios. Ao afastá-los, perceberá que em seu ponto de encontro superior existe um
tubérculo arredondado erétil, o clitóris - fonte de grande prazer feminino , abaixo do
qual nota-se um pequeno orifício para a saída da urina, o meato uretral.
Na extremidade inversa ao clitóris localiza-se o orifício vaginal, que permite
a saída do sangue menstrual, a entrada do pênis quando da relação sexual e a
expulsão da criança, no nascimento. Em suas laterais situam-se as glândulas de
Bartholin, que fornecem a lubrificação necessária à cópula e cuja inflamação resulta
na bartolinite.
Na mulher, desde o nascimento, o ovário traz cerca de 400.000 folículos, dos
quais mais ou menos 300 irão amadurecer desde a menarca (primeira menstruação,
que ocorre em torno de 11 a 13 anos) à menopausa (última menstruação). A partir da
menarca, a cada 28 dias, geralmente, um folículo (óvulo imaturo) migra para a
superfície do ovário.
Os ovários (glândulas anexas, laterais ao útero), responsáveis pela fabricação
dos óvulos, liberam, alternadamente, os folículos, produzindo estrogênio e
progesterona. Estes hormônios, por sua vez, aceleram a maturação final do folículo,
levando-o a romper-se e, assim, liberar o óvulo - processo chamado de ovulação e
que dura aproximadamente 14 dias.
Não sendo fecundado, o óvulo é reabsorvido pelo organismo e os ovários
cessam sua produção até que um novo folículo seja liberado. Nesta circunstância, o
endométrio, camada superficial extremamente vascularizada, descama e expele
determinada quantidade de sangue pela vagina – a chamada menstruação.
Ao ocorrer a fecundação - encontro do óvulo com o espermatozóide - o óvulo
migra para o útero, onde escava a estrutura interna que o recobre (endométrio) e
nela se fixa, fenômeno denominado nidação.
APARELHO GENITAL FEMININO
TUBAS UTERINAS
ÚTERO
FÍMBRIAS
FOLÍCULOS
OVÁRIO DIREITO
COLO UTERINO
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CANAL VAGINAL
TUBAS UTERINAS
OVÁRIO
BEXIGA
ÚTERO
CLITÓRIS
CANAL VAGINAL
VULVA
CANAL URETAL
3.2) - ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS
A genitália masculina é constituída externamente pelo pênis (que contém a
uretra), a bolsa escrotal, os cordões espermáticos e os canais deferentes; e
internamente pela próstata e vesículas seminais.
O pênis é formado por três colunas de tecido erétil vascular reunidas por tecido
fibroso, capazes de sofrer considerável aumento ao se encher de sangue durante a
ereção. Em sua extremidade, há um alargamento cônico que constitui a glande, dotada
de numerosas e diminutas glândulas responsáveis pela produção de esmegma
(substância que serve para lubrificar a uretra distal). O prepúcio é formado pela pele
que, recobrindo o pênis, dobra-se sobre si mesma.
O escroto é uma bolsa frouxa e enrugada, dividida em dois compartimentos
que contêm os testículos, os epidídimos e a parte mais proximal dos cordões
espermáticos. Sua função não é apenas a simples sustentação dos testículos, pois
exerce importante papel na regulação da temperatura local em relação ao ambiente.
Sendo formada de tecido elástico e musculatura lisa, contrai-se quando exposta ao
frio (para aproximar os testículos do corpo) e relaxa-se no calor. Assim, mantém uma
temperatura constante no seu interior, fator fundamental para que os testículos
secretem os espermatozóides.
Os testículos são responsáveis por secretar substâncias que atuam no impulso
sexual e nas características masculinas, além de produzir espermatozóides, as células
responsáveis pela reprodução Sua atividade inicia-se por volta dos dez ou onze anos,
época em que o corpo começa a apresentar modificações - a produção de
espermatozóides, porém, só ocorre após a puberdade.
As vias espermáticas, que conduzem os espermatozóides, são compostas
pelo epidídimo, ducto deferente, ducto ejaculatório e uretra. O epididímo tem sua
gênese nos próprios testículos e terminam na uretra. Nele, ocorre a maturação final
dos espermatozóides e em sua parte terminal os espermatozóides são armazenados
até o momento da ejaculação.
O ducto deferente é a continuação do epidídimo, que conecta-se com o ducto
ejaculador. O ducto ejaculador surge da confluência entre os canais deferentes e os
canais excretores das vesículas seminais, glândulas secretoras de um líquido especial,
rico em frutose, capaz de ativar os movimentos dos espermatozóides e protegê-los
contra a acidez do meio vaginal.
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Outra glândula acessória da reprodução é a próstata, situada sob a bexiga,
diante do reto (o que permite sua palpação pelo toque retal), atrás da sínfise pubiana
e abaixo das vesículas seminais. Localizada em torno da uretra, libera a urina ou o
esperma de acordo com o estímulo - sendo muitas vezes a responsável pela
dificuldade em urinar, nos idosos. Fabrica um líquido de aspecto leitoso que dá ao
esperma a cor e odor característicos.
4) CICLO MENSTRUAL
A mulher apresenta em seus ovários desde o nascimento, folículos primordiais
que começam amadurecer na puberdade e a liberar óvulos ( somente um / mês ). A
função ovariana é regulada pela Hipófise que produz o FSH ( Hormônio folículo
estimulante ) que estimula o amadurecimento dos folículos nos ovários. O folículo à
medida que amadurece produz estrógenos, que promovem a proliferação do
endométrio ( aumenta a espessura e produz substâncias que ajudam na nutrição do
ovo em caso de gravidez ).
Os estrógenos a partir de uma certa concentração no sangue, inibem a hipófise
que pára de secretar o FSH ( efeito feeedback - inibição do estímulo de produção
pela própria substância fabricada ). A partir daí a Hipófise passa a secretar o LH
(Hormônio Luteinizante ) que ajuda na liberação do óvulo, ocorrendo assim a ovulação.
Esta ocorre por volta do 14o. dia do ciclo menstrual ( período fértil ). Poucas horas
após o óvulo ser expulso do folículo, o restante das células foliculares se transforma,
sob a ação do LH, em corpo amarelo ( corpo lúteo ) que passa a produzir o Hormônio
Progesterona que tem a função de preparar o útero para a implantação do ovo
(nidação ) . Se não houver gravidez, aproximadamente 14 dias após a ovulação
ocorre a menstruação (descamação do endométrio ), devido a queda súbita de
estrógeno e progesterona sangüíneos.
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O esquema abaixo auxilia a compreensão do CICLO MENSTRUAL.
hipófise
1
FSH Hormônio
Folículo
Estimulante
2
LH
Hormônio
Luteinizante
PROGESTERONA
OVÁRIO
amadurecimento do Folículo
Produz
Estrógeno efeito
Feed Back
5) FECUNDAÇÃO
Esse fenômeno marca o início da gravidez e ocorre em geral nas tubas uterinas.
É aí que, algumas horas após o ato sexual, milhões de espermatozóides encontram
com o óvulo, mas apenas um é capaz de fecundá-lo, dando origem à célula-ovo ou
zigoto que, logo começa a se dividir, formando o embrião. Este à medida que cresce,
vai descendo pela tuba uterina em direção ao útero, até que aproximadamente uma
semana após a fecundação ele se implanta no endométrio, ocorrendo a nidação.
Ocorrendo a nidação, inicia-se a diferenciação celular que dará origem ao
embrião e placenta .As células trofoblásticas, componentes iniciais da estrutura do
ovo, responsável pela formação placentária, produzem o hormônio gonadotrofina
coriônica humana (HCG) , responsável pela produção de progesterona, que mantém
o endométrio , evitando a menstruação .
6) CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO ANATÔMICO E FETAL
6.1) DESENVOLVIMENTO ANATÔMICO
OVO - desde a fecundação até a nidação, aproximadamente ao final da 1ª
semana.
EMBRIÃO - da nidação ao final da 8 ª semana de gestação.
FETO - a partir de 9 semanas até o final da gestação.
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6.2) DESENVOLVIMENTO FETAL
Os vários órgãos e tecidos do feto não crescem em ritmo idêntico e não
alcançam ao mesmo tempo, o mesmo grau de maturidade. O feto a termo possui
aparelho digestivo, respiratório, circulatório e urinário praticamente prontos para a
vida extra-uterina, enquanto que os tecidos: nervoso e ósseo nessa fase são imaturos
e seu aperfeiçoamento prosseguirá por muito tempo após o nascimento.
Com 4 semanas os olhos já estão em parte formados e o coração já bate.
Na 8ª semana já se identificam boca, nariz, olhos e orelhas. Formam-se os
dedos. Internamente verifica-se o desenvolvimento dos órgãos sensoriais e o início
da ossificação O embrião possui aproximadamente 3,5 cm de comprimento.
Na 12ª semana o feto assemelha-se a um ser humano mas sua cabeça é
desproporcionalmente grande. A pele é delicada e rósea. Cérebro e sangue em
formação. Apresenta aproximadamente 11,5 cm de comprimento.
Ao atingir 5 meses, o feto já tem 20 cm de comprimento e pesa cerca de ½ kg.
Nas semanas seguintes, desenvolve-se o aparelho respiratório, já tem movimentos
próprios, irregulares e esporádicos, como abrir e fechar as pálpebras e contrair os
lábios.
Durante o 8 o e 9 º mês, o crescimento do feto é grande. Os seus movimentos
aumentam, move as pernas e os braços, abre e fecha as mãos com maior freqüência.
Ao atingir o fim do 9º mês, está completamente formado, com todas as funções
vitais, apresenta aproximadamente 52 cm de comprimento e pesa cerca de 3.200 g.
O término da gestação se dá aproximadamente após 280 dias a contar da
data da última menstruação ou 40 semanas ( = 9 meses completos ).
Para cálculo da DPP ( DATA PROVÁVEL DO PARTO ), segue-se a REGRA
DE NAEGELLE que toma como ponto de referência a data da última menstruação
(D.U.M.) de acordo com a tabela abaixo :
Exemplo :
DUM DPP
01 / 06 / 95
+ 07 / - 03 / + 01
08 / 03 / 96
DUM - 27 / 02 / 99
+ 07 / + 09 / 00
DPP
34 / 11 / 99 = 04 / 12 / 99
OBS - quando a soma ultrapassar 30 dias, a DPP será transferida para o
mês seguinte.
6.3) ANEXOS EMBRIONÁRIOS
São estruturas originadas do embrioblasto e que são necessárias à proteção
e nutrição do feto. São elas: as membranas fetais / o cordão umbilical / a placenta .
A-) MEMBRANAS FETAIS - São o amniôn e o córion que junto com o líquido amniótico
formam o sistema amniótico.
ÂMNION - é a mais interna das membranas fetais e recobre a parte interna
onde irá se alojar o feto e que vai ser preenchida pelo líquido amniótico. Começa a se
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desenvolver a partir da segunda semana, envolve completamente o embrião em um
saco membranoso, antes mesmo deste tomar forma e com o progredir da gestação
adere frouxamente ao córion. Recobre todo o cordão umbilical.
CÓRION - é a mais externa, fica mais perto do útero e forma-se à medida que
a implantação do zigoto se efetiva, origina-se da modificação do trofoblasto.
LÍQUIDO AMNIÓTICO - é composto por uma parte líquida ( gravidez normal a
termo em média temos 600 ml de L.A ) e uma parte sólida ( células de descamação
da epiderme do feto, das vias urinárias e digestivas, lanugem e vérnix caseoso ).
Quanto ao aspecto pode ser :
• normal : aspecto de água de arroz com grumos
• marrom : indica óbito fetal intra- útero há mais de 72 horas
• vermelho : sangramento dentro da cavidade amniótica
• esverdeado : indica sofrimento fetal por hipóxia ou anóxia fetal, causada
pela presença de mecônio no líquido.
• amarelo-ouro : pós maturidade fetal - absorção da parte líquida ficando a
sólida
Sua função é permitir a movimentação e nutrição fetal, proteger de traumas
externos e lubrificar o canal de parto. A partir da deglutição deste líquido forma-se o
mecônio.
Através de exame ( amniocentese ) é possível diagnosticar a idade e condições
fetais.
amniocentese retira-se o
liquido amniótico para
verificar possíveis
anormalidades.
B-) CORDÃO UMBILICAL - Apresenta duas extremidades: a materna e a fetal.
Pode ocorrer três tipos de inserção do cordão na placenta: central, intermediária e
periférica.
É revestido externamente pelo âmnion e formado por uma veia e duas artérias,
denominadas respectivamente veia umbilical e artérias umbilicais, que são envoltas
por uma substâncias gelatinosa, a geléia de Wharton. A veia umbilical traz sangue
oxigenado da placenta ao feto e as artérias umbilicais levam sangue desoxigenado
do feto à placenta. O comprimento é variável, em média 60 cm. Pode acontecer de
cordões mais longos dar nó verdadeiro de cordão causando óbito fetal ou ainda
circular de cordão trazendo complicações na hora do parto, principalmente em parto
normal.
C) PLACENTA - Após a nidação, o córion forma prolongamentos que penetram
no endométrio formando-se então a placenta, esses prolongamentos são chamados
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vilosidades coriônicas que produzem um hormônio chamado gonadotrofina coriônica
(HG) que atua sobre o corpo amarelo do ovário impedindo sua involução e ainda
induz o aumento de produção de progesterona e estrógeno até a total formação da
placenta.
Se o corpo amarelo ( ou lúteo ) for eliminado antes da 11 ª semana de gravidez,
ocorre o aborto. Depois desse tempo a placenta é responsável pela produção de
quantidades suficientes de progesterona e estrógeno, substituindo totalmente a função
do corpo amarelo que é reabsorvido, conservando-se assim a gravidez.
O HG é também excretado pela urina da gestante a partir do 8 º ou 10 º dia
após a fecundação, o que confirma o diagnóstico de gravidez através do exame
Pregnosticon ( urina ) e beta-HCG ( sangue ).
No 4 º mês de gestação a decídua basal materna e as vilosidades coriônicas
fetais terão formado a placenta, portanto, ela é constituída de uma face materna e
outra fetal. A face materna tem aspecto irregular e apresenta vários lóbulos separados
por depressões desiguais, denominados cotilédones, são em número de 14 a 20. A
face fetal, tem aspecto brilhante e está coberta pelo âmnion que se estende seguindo
o cordão umbilical até a pele do feto.O peso da placenta é inicialmente maior que o
peso do feto, igualando-se em torno de 16 semanas de gestação a partir daí a diferença
entre ambos é cada vez maior.
A partir da segunda metade da gestação ( 7 º mês ) começa haver um depósito
de cálcio e fibrina na placenta e ela começa a envelhecer.
A placenta tem duas circulações : materna ou uteroplacentária e fetal.
FUNÇÕES DA PLACENTA :
• liga o feto à parede uterina
• é um órgão de nutrição, excreção e respiração fetal
• funciona como barreira de proteção impedindo que certas drogas e germes
penetrem na circulação fetal
• secreta progesterona ( inibe as contrações musculares uterinas ) e
estrógeno (auxilia o crescimento e desenvolvimento fetal e aumenta o volume das
mamas)
6.4) OVÓIDE FETAL - Corresponde à forma que o feto assume dentro da cavidade
uterina ( o feto flete a cabeça sobre o tronco e entrecruza os braços que também se
dobram adotando o formato de um ovóide ). Este ovóide é formado por dois
segmentos:
• OVÓIDE CÓRMICO - formado pelo tronco fetal
• OVÓIDE CEFÁLICO - formado pelo crânio
O crânio é constituído pelo osso frontal, dois parietais, dois temporais, um
osso occipital, um esfenóide e um etmóide. Entre os ossos existe um espaço
membranoso denominado de SUTURAS ( entre dois ossos ) e FONTANELAS ( nos
pontos de convergência de 3 ou 4 ossos ). As fontanelas mais importantes são :1. Fontanela Bregmática ( anterior ou grande fontanela ) - forma losangular,
tem por limites os parietais e frontal.
2. Fontanela Lambdóide ( posterior ou pequena fontanela ) - forma triangular,
tem por limites o occipital e os parietais.
3. Fontanela Ptéricas ( látero-anteriores ) - tem por limites o frontal, o temporal,
o parietal e o esfenóide.
4. Fontanela Astéricas ( látero-posteriores ) - tem por limites o occipital, o
temporal e o parietal.
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7) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PERÍODO PRÉ-NATAL
7.1) CONCEITO - É a supervisão médica e de enfermagem dada à gestante durante
a gravidez, tem caráter preventivo e visa atingir os seguintes objetivos:
• assegurar boa saúde materna e bom desenvolvimento fetal
• identificar, tratar ou controlar patologias pré existentes que complicam ou
agravam a gravidez e o parto
• reduzir os índices de morbidade e mortalidade materna e fetal
• dar noções de puericultura
• orientar hábitos de higiene e alimentação da gestante
• preparar a mulher para ser mãe e continuar a ser esposa
7.2) DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ - deve ser feito o mais cedo possível e pode ser
feito através de :
• exame clínico - o diagnóstico é feito através da avaliação do conjunto de
sinais e sintomas que possam ser manifestados na gravidez. Em 1/3 dos casos é
difícil o diagnóstico antes do 2 º trimestre devido a variação dos sintomas, possibilidade
de tumores e obesidade.
O exame clínico é composto pelo exame geral e exame ginecológico
incluindo inspeção, palpação, toque e exame especular.
• teste imunológico - através da pesquisa do HG excretado pela urina da
gestante ( a partir de 10 dias de amenorréia ) ou presente no sangue ( beta HCG ) a
partir de 2 dias.
• ultrassonografia - usado como método auxiliar ou para diagnóstico diferencial
de gravidez ectópica, mola hidatiforme, abortamento retido, pseudociese e outros.
• sinais prováveis de gravidez - amenorréia, naúseas e vômitos ( enjôos
matinal - cessam em torno do 3 º ou 4 º mês ), alteração do apetite, sialorréia, pirose,
polaciúria, taquicardia, sonolência, ansiedade e desejos, aumento das mamas e
escurecimento aréola primária, amolecimento do colo uterino e aumento do volume
abdominal.
• sinais de certeza - percepção e palpação dos movimentos e partes fetais,
imagem do feto pelo US, ausculta dos BCF a partir de 10 a 12 semanas de gravidez
pelo sonar de Doppler ou estetescópio de Pinard a partir de 20 a 22 semanas de
gravidez.
8) - PRÉ-CONSULTA - É o conjunto de ações que preparam a gestante para a consulta.
Entre elas podemos citar :- recepção da cliente, verificação de sinais vitais e peso,
anotação na ficha da gestante, encaminhar a cliente ao consultório pedindo para
esvaziar a bexiga, colocá-la em posição de acordo com a solicitação do médico (
dorsal ou ginecológica ).
9) - CONSULTA PROPRIAMENTE DITA
- A consulta no pré natal é a avaliação clínico obstétrica, periódica e contínua,e
o 1º passo para a vivência da gestação, parto e nascimento saudável e humanizado.As
consultas no pré natal de acordo com o médico Rezende devem ser :
• mensais - do 1 º ao 6 º mês
• quinzenais - no 7 º e 8 º mês
• semanais - no 9 º mês
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A CONSULTA DEVE INCLUIR ESSES DADOS:
9.1) IDENTIFICAÇÃO E SOCIOECONÔMICO: (idade/ estado civil/ profissão – risco
de intoxicação profissionais de ação lenta ) antecedentes familiares e pessoais
(questiona-se principalmente antecedentes obstétricos e ginecológicos)
9.2) - ANAMNESE OBSTÉTRICA ATUAL - Indagar sobre :
• D.U.M. para cálculo da D.P.P.
• Queixas como: enjôos, cefaléia, tonturas, sialorréia, pirose, constipação
intestinal, melasma, aumento de varizes, etc.
• Intercorrências : indagar sobre viroses, principalmente a rubéola quando
incide no 1º trimestre. Atenção a estado gripal ( diagnóstico diferencial com
toxoplasmose ). No 1 º trimestre de gestação a ocorrência de perda sangüínea vaginal
é denominada aborto. Outros fatores podem provocar sangramento vaginal durante
a gestação como: pólipocervical, cervicite, carcinoma, G.E., M.H.. Os sangramentos
da segunda metade da gestação podem ser decorrentes de PP, DPP, rutura uterina.
Estas caracterizam quadro de urgência e necessitam de conduta ativa e imediata.
• aumento de peso : deve ser rigorosamente controlado no pré natal e segundo
Rezende o aumento desejado é :6 Kg + 5 % do peso inicial
6 Kg == 3,5 Kg feto
5% == à embebição
0,5 Kg placenta gravídica
1,0 Kg líquido amniótico
1,0 Kg crescimento uterino
exemplo: gestante de 80 Kg .......................... à termo = 90 Kg
80 Kg x 5% = 4 Kg + 6 Kg = 90 Kg
Outro dado a ser registrado no cartão é a situação vacinal da gestante. Sua
imunização com vacina antitetânica é rotineiramente feita no pré-natal, considerandose que os anticorpos produzidos ultrapassam a barreira placentária, vindo a proteger
o concepto contra o tétano neonatal.
- Pois a infecção do bebê pelo Clostridium tetani pode ocorrer no momento do
parto e/ou durante o período de cicatrização do coto umbilical, se não forem
observados os adequados cuidados de assepsia. Ressalte-se que este procedimento
também previne o tétano na mãe, já que a mesma pode vir a infectar-se por ocasião
da episiotomia ou cesariana. A proteção da gestante e do feto é realizada com a
vacina dupla tipo adulto (dT) ou, em sua falta, com o toxóide tetânico (TT)5 . O
esquema recomendado é o seguinte: Para que ocorra a imunidade eficaz do binômio
mãe filho, faz-se necessária a administração de duas doses da vacina.
Gestante não-vacinada
O esquema básico consta de três doses, podendo-se adotar um dos seguintes:
1º DOSE
PRECOCE
2º DOSE
30-60 dias depois da 1º dose
PRECOCE
60 dias depois da 1º dose
3º DOSE
Reforços: de dez em dez anos. A dose de reforço deve ser antecipada se,
após a aplicação da última dose, ocorrer nova gravidez em cinco anos ou mais.
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O auxiliar de enfermagem deve atentar e orientar para surgimento das reações
adversas mais comuns, como dor, calor, rubor e endurecimento local e febre. Nos
casos de persistência e/ou reações adversas significativas, encaminhar para consulta
médica. A única contra-indicação é o relato, muito raro, de reação anafilática à
aplicação de dose anterior da vacina. Tal fato mostra a importância de se valorizar
qualquer intercorrência anterior verbalizada pela cliente.
9.3) EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
• Inspeção geral : emagrece nas primeiras semanas e tende a engordar depois,
apresentando rosto cheio, respiração ativa, cintura alargada e curva do quadril
apagada. O aumento do volume e peso do útero recalca a parede ventral e faz com
que a grávida desloque seu centro de gravidade para trás para manter seu equilíbrio,
a base de sustentação é aumentada pelo afastamento e desvio dos pés para fora A
marcha é pesada e oscilante, lembra a do pato.
• Controle de Peso e da Pressão arterial - verificar em todas as consultas no
pré natal para prevenção da toxemia gravídica. Admite-se como limite da normalidade
para a grávida níveis pressóricos até 140/90 mmHg.
• Inspeção obstétrica : consiste da inspeção das partes do corpo com a devida
orientação.
9.3.1) CABEÇA
• LANUGEM : surgem no 2 º mês de gestação decorrentes de uma aumento
da circulação e maior nutrição dos folículos pilosos ( SINAL DE HALBAN ), é normal
e desaparece no puerpério.
• MELASMA OU MÁSCARA GRAVÍDICA : é a hiperpigmentação da face em
regiões mais expostas (fronte, nariz e zigomático), para evitar passar protetor solar e
evitar o sol, normalmente não desaparece após o puerpério, somente diminui sua
pigmentação.
• INFILTRAÇÃO PALPEBRAL : significa a embebição gravídica e é devido à
retenção de líquido.
9.3.2) TÓRAX
MAMAS:
• aumenta de volume tornando-se globosas e pendentes.
• do 2 º mês em diante observa-se a secreção de colostro que é um pré leite
de aspecto aquoso e cor amarelada, podendo ser percebida através da expressão
da mama.
• A aréola primária torna-se mais escura e aparece a aréola secundária, menos
pigmentada e de limites imprecisos ( aréola gravídica ).
• Aparecem durante a gestação os Tubérculos de Montegomery (de 12 a 15)
que são glândulas mamárias acessórias ou glândulas. Sebáceas hipertrofiadas que
regridem no puerpério e secretam um substancia gordurosa que protege e lubrifica a
região.
• Aparece ainda a Rede de Haller que é a evidenciação do aumento da
circulação venosa periférica da mama.
• Estrias pela hiperdistensibilidade ( antigas são brancas e as recentes são
rósea ).
• Os mamilos podem ser pequenos, planos, umbilicados, retráteis ou invertidos.
15
• Pode apresentar fissuras na derme mais profunda (pequenas rachaduras
que provocam dor e sofrimento para a mãe na hora de amamentar).
ORIENTAÇÕES
• Uso obrigatório de sutiã de alças largas e curtas com bojo que abrange toda
a mama.
• Limpeza várias vezes ao dia da mama evitando crostas de colostro.
• A aréola primária, a secundária, os tubérculos de Montegomery, a rede de
Haller são sinais da gravidez que regridem no puerpério.
• Passar óleo ou creme para prevenir estrias.
• Para evitar fissuras deve tomar sol até 10:00 horas por 5 minutos diariamente
ajuda a fortalecer a pele do mamilo e prevenir fissuras.
9.3.3) ABDOME
• aumenta de volume e torna-se globoso ou ovóide.
• aparecimento de estrias pela hiperdistensibilidade - massagear com óleos.
• linha nigra - escurecimento da linha alba ( pêlos da cicatriz umbilical até o
púbis ) e que regride no puerpério.
• cicatriz umbilical torna-se plane a até saliente.
• O uso de cinta elástica somente com prescrição médica.
9.3.4) GENITAIS EXTERNOS
• podem aparecer varizes vulvares, principalmente em multíparas.
• ocorre modificação na coloração da mucosa tornando-se tumefeita e
cianosada,
• orientar quanto à higiene externa em água corrente com sabão neutro,
limpar sempre de frente para trás e enxugar em toalha própria.
9.3.5) MEMBROS INFERIORES
• presença de varizes e edema, principalmente no final da gestação. Orientar
o repouso pelo menos 30 minutos por dia em posição de trendelemburg.
• o uso de meia elástica só com ordem médica devendo-se colocá-la antes
de se levantar ou após ficar 20 minutos em repouso.
9.4) MENSURAÇÃO - É a medida da ALTURA UTERINA com a fita métrica entre o
bordo superior da sínfise púbica até o fundo uterino, aumenta em média 4 cm/mês.
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9.5) PALPAÇÃO - Constitui valioso recurso com a finalidade de identificar as
características das diferentes partes do feto e modificações do útero.
Na palpação podemos identificar três tipos de apresentação fetal :
• PÉLVICA : nádegas fetal na escava
• CEFÁLICA : cabeça fetal na escava
• TRANSVERSA : dorso fetal na escava
9.6) AUSCULTA - processo que permite reconhecer os ruídos maternos e fetais através
do sonar de Doppler ou do estetoscópio de Pinard ( alumínio, madeira ou plástico ).
Objetivos :
• confirmar o diagnóstico de gravidez e a vitalidade do feto.
• diagnosticar o número de fetos
• controlar a evolução do parto e a existência de sofrimento fetal.
• determinar a apresentação, posição e variedade do feto.
Método :
9 preparo psicológico da gestante orientando para esvaziar a bexiga.
9 colocá-la em posição dorsal com os membros em extensão e abdome
descoberto e colocar-se de preferência do lado que vai auscultar.
9 procurar pela palpação o dorso fetal, posicionar o Doppler ou o Pinard para
ausculta dos BCF e observar a freqüência, intensidade, timbre e ritmo durante um
minuto completo, registrando em seguida no prontuário.
10) CLASSIFICAÇÃO DOS RUÍDOS - MATERNOS E FETAIS
10.1) RUÍDOS MATERNOS
• sopro uterino - som semelhante à sílaba “ VU “, às vezes é tão intenso que
mascara os BCF, é variável em ritmo e intensidade e sincrônico com o pulso materno.
É produzido pela passagem de sangue pelas veias uterinas dilatadas.
• sinal de Boero - é a grande audibilidade dos batimentos da Aorta abdominal,
é decorrente da reabsorção de líquido amniótico. Aparece 2 a 3 semanas após o
óbito fetal e é sincrônico com o pulso materno.
• borborismo - são ruídos surdos, decorrentes do peristaltismo das alças
intestinais e produzidos pela presença de flatos.
10.2) RUÍDOS FETAIS : São os BCF que geralmente são ouvidos após a 18 ª ou 20ª
semana e que tem as seguintes características.
• Freqüência - oscila entre 120 a 160 bpm, em média 140 bpm, podendo
sofrer alterações em caso de hipertermia da mãe e sofrimento fetal ( causa taquicardia
fetal ) ou na contração uterina e amniorexe ( causa bradicardia transitória ).
• Intensidade - é o grau de audubilidade dos BCF, no início da gravidez é
fraca depois vai aumentando acompanhando o desenvolvimento fetal. Deve-se
procurar no abdome o local onde os ruídos são mais audíveis ( foco de escuta ).
Pode influenciar na audibilidade o excesso de peso da mãe, ascite e edema e ainda
o excesso de líquido amniótico.
• Timbre - vibração característica, foco surdo e seco.
• Ritmo - os BCF normalmente seguem um ritmo próprio e a arritmia pode
ocorrer em:
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- rutura da bolsa das águas ( na amniorexe ou na amniotomia ) e determina
uma arritmia fisiológica.
- quando há sofrimento fetal na circular de cordão, compressão dos estiramento
do cordão umbilical.
- nos casos de cardiopatia fetal.
11) EXAMES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES - São os exames pedidos na
primeira consulta.
• Urina I: para verificar densidade, sedimento e elementos anormais.
• Sangue: hemograma completo ( hematimetria/ leucometria/ hematócrito e
hemoglobina / glicemia)
• Sorologia para Lues (VDRL ) para sifilis
• Sorologia para Toxoplasmose e Rubéola
• Tipagem ABO e fator Rh, para mães Rh - pedir Teste de Coombs indireto
• Teste de HIV
• Protoparasitológico
• Citopatológico ou C.O
Os demais exames serão solicitados de acordo com as necessidades clínicas
e em decorrência dos resultados das análises anteriores.
Orientar quanto ao local e coleta dos exames solicitados.
PÓS-CONSULTA
Consiste no agendamento da próxima consulta e orientação quanto à
alimentação, repouso, medicação, encaminhamentos, esclarecimentos de dúvidas,
exames e ainda apoio psicológico.
12) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PERÍODO INTRAPARTAL
12.1) CONCEITO - É o período que vai desde o início do trabalho de parto até a
dequitação da placenta.
A duração do parto não é igual entre as mulheres, geralmente dura em média
de 12 a 20 horas para as primigestas e de 7 a 10 horas nas multigestas.
12.2) CAUSAS QUE LEVAM AO TRABALHO DE PARTO
• envelhecimento placentário pelo depósito de fibrina
• insinuação ( ocorre de 10 a 14 dias antes do início do T.P. )
• contrações uterinas regulares que se tornam mais freqüentes, intensas e
prolongadas, as contrações são percebidas no dorso e irradiam para o abdome..
• amniorexe ( 10 % dos casos )
• perda do tampão mucoso ( amostra sanguinolenta = sinal de dilatação
cervical )
12.3) EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
• I PERÍODO - inicia-se com a 1a. contração verdadeira (início da dilatação)
e persiste até a dilatação completa
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• II PERÍODO - desde a dilatação completa até o nascimento da criança=
expulsão.
Seqüência de dilatação e apagamento do cólo do útero
A
Primípara
B
Multípara
• III PERÍODO - desde a dilatação completa até o nascimento da
criança = expulsão.
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• IV PERÍODO - vai desde a expulsão da criança até a dequitação da
placenta = dequitação.
Dequitação espontânea
• IV PERÍODO - corresponde à 1ª hora pós parto, após a dequitação da
placenta onde é grande o risco de hemorragia = período greemberg.
13) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO 1º PERÍODO DO PARTO
1. Recepcionar a gestante dando atenção e indagar sobre os sinais do trabalho
de parto.
2. Verificar Sinais Vitais e fazer o exame físico (AU, palpação, ausculta dos
BCF, controle da dinâmica uterina, toque obstétrico).
3. Uma vez confirmado o início do trabalho de parto encaminhá-la à internação
(registrar todos os dados no prontuário e anexar o cartão de pré natal) e proceder
aos cuidados:
3.1 TRICOTOMIA - ampla, desde a região abdominal até o períneo.
3.2 ENEMA - contra indicado no período expulsivo, dilatação maior que 7 cm,
apresentações anômalas, partos prematuros, sangramentos vaginais e bolsa rota.
3.3 BANHO DE ASPERSÃO - vestir após camisola adequada.
4. Controle da Parturiente: - Ao recebê-la no pré parto tratar com brandura e
atenção, verificar se o prontuário está completo e ajudá-la a deitar no leito.
• Verificar S.V. e BCF regularmente (de hora em hora ou ACM).
• Fazer a Dinâmica da Contrações a fim de avaliar a contratilidade uterina:
- espalmar a mão no abdome da gestante e contar durante 10 minutos
observando o seguinte :
- a freqüência das contrações (normal de 02 a 05 contrações).
- a intensidade ( avaliar a consistência da musculatura uterina, que pode
apresentar-se fraca / moderada / forte conforme a rigidez apresentada ).
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- a duração ( vai desde a primeira sensação de endurecimento do músculo
uterino até o início do relaxamento - em média de 45 a 60 segundos ).
OBS - Anotar no prontuário o resultado da DU. Exemplo: 10:00 horas - Dinâmica
uterina - em 10’ - 3 contrações de fraca e forte intensidade com 30", 50" e 55" de
duração. ASSINAR.
• Toque vaginal é realizado pelo médico ou enferneira obstétrica e serve para
avaliar a espessura do colo e sua dilatação. Se houver dilatação verificar as condições
da bolsa das águas ( íntegra ou rôta ), e ainda a situação, posição e apresentação
fetal, bem como sua progressão. Pesquisar eventuais anomalias de implantação da
placenta. O nº de toques deve ser reduzido ao mínimo necessário. É contra-indicado
nos casos de ruptura prematura da bolsa das águas, sangramento vaginal, edema
de cérvix e dos genitais externos e nos condilomas. Deve-se realizar pelo médico.
• Controle das perdas vaginais - amniorexe ( ruptura espontânea ) ou
amniotomia ( feita pelo médico com o rompedor de bolsa ). Observar as características
do L. Amniótico, se de cor normal com grumos ou se tem presença de mecônio e/ou
sangramento.
• Deambulação e Controle das eliminações - observar micções e evacuação,
poderá ir ao banheiro somente até a bolsa não romper, após a ruptura recomenda-se
o uso da comadre e repouso no leito em decúbito lateral esquerdo.
• Alimentação - dieta líquida enquanto não estiver em T.P., devendo-se
suspender a alimentação em franco T.P. pelo risco de parto cirúrgico.
• Preparo psicossomático - orientação quanto à respiração e relaxamento
nas contrações. Orientar para inspirar profundamente quando ocorrer a contração e
em seguida expirar lentamente como se estivesse soprando uma vela acesa.
Respirar em movimentos curtos e rápidos, imitando um cão fatigado e aumentar
a freqüência e superficialidade quando aumentam a intensidade e ritmo das
contrações.
• Medicação - administrar todos os medicamentos prescritos, tomando especial
cuidado na administração de ocitócico ( medicamento para aumentar a freqüência,
intensidade e duração das contrações )- Pyton, Orastina, Syntocinon. O estímulo
uterino máximo instala-se dentro de 30 a 90 minutos.
• Sempre adicionar o medicamento ao soro e fazer controle rigoroso de
gotejamento ( Máximo 10 gts/minuto ou ACM ).
• Qualquer anormalidade comunicar ao médico ( contrações que se instalam
com menos de 2’de intervalo ou que duram mais que 1’).
• Fazer controle rigoroso de BCF e dinâmica das contrações uterinas.
• Anotar no prontuário - toda a assistência prestada e eventuais anormalidades.
• Uma vez instalado o período expulsivo ( aumento da D.U. / abaulamento do
períneo / vontade de evacuar / aumento da transpiração ) encaminhá-la à sala de
parto.
MEDICAÇÃO ESPECÍFICA
Medicamentos ocitócitos – costumam ser administrado após a expulsão da
placenta para estimular a contração das fibras musculares uterinas.
Os medicamentos usados com essa finalidade são: alcalóide ocitócio do
esporão do centeio (maleato de ergonovina =Ergotrate, nome cormecial do
medicamento), natural ou sintético, assim como o principio do hormônio Hipofisário
posterior na forma sintética.
A contração do músculo uterino é mantida após a administração do
medicamento , ajudando no controle do sangramento pós-parto.
21
Pode ser administrado por via oral ou IM (0,2 mg). , sendo que o músculo se
contrai rapidamente, dentro de poucos minutos após a injeção IM e até mesmo de 5
a 10 minutos após a administração por via oral.
Um derivado sintético da ergonovina é o maleato de metilergonovina (metergina)
usado com freqüência como substituto dela. É igualmente administrado 0,2 mg por
via oral ou parenteral e IM.
A ocitocina, o principio ocitócito do hormônio da Hipófise posterior também
produz fortes contrações uterinas, porém estas duram de 5 a 10 minutos. A ocitocina
é produzida sinteticamente (sintocinoon), pode ser administrado por IM ou EV, por
via oral não tem nenhum valor. Quando administrado no músculo após o parto, a
dose habitual é de 10 unidades, quando administrado na veia diluir em solução de
Glicose 5% e fazer controle rigoroso do Gotejamento/DU/BCF/.
USO NA INDUÇÃO DO PARTO
Além da administração pós parto pode ser usada para indução do parto (com
extrema cautela, por via EV, bem diluída e bem lenta, por causa dos perigos das
contrações uterinas violentas).
A indução com ocitocina pode ser administrada por gotejamento muito lento
com controle rigoroso de gotejamento ou por bomba de infusão continua. O controle
da parturiente deve ser feito pelo médico controlando as contrações/ dilatações e
BCF.
A injeção IM para indução de parto é contra indicad , visto que o medicamento
não pode ser removido no caso de reação indesejável e seu efeito continua até a
completa absorção.
Os alcalóides do centeio – espigado não são empregados para indução do
trabalho de parto por provocar contrações de natureza hipertônica ou continua ou de
freqüência inadequada não permitindo relaxamento do músculos uterinos.
IMPORTANTE: a monitorização cuidadosa é absolutamente essencial durante
a indução do trabalho de parto pois uma estimulação inapropriada da musculatura
uterina pode levar a hipóxia fetal e também pode por em perigo a mãe.
Ocitócio = significa parto rápido. É um agente que promove a rapidez do trabalho
de parto.
1. Arrumar a sala de parto de acordo com a rotina do hospital.
2. Receber a parturiente, ajudando-a a passar da maca para a mesa de parto
e posicionar adequadamente com a chegada do médico.
3. Verificar o prontuário.
4. Preparo psicossomático - orientar para ter as seguintes atitudes durante as
contrações :• inspirar profundamente, fechar a boca e reter a respiração.
• encostar o mento no esterno e fazer força de evacuação usando a
musculatura abdominal.
• aguentar o máximo de tempo possível até passar a contração, se não
conseguir, expirar e inspirar novamente reiniciando o procedimento.
• no intervalo das contrações relaxar, respirar fundo para ganhar novas forças
e oxigenar o feto.
• Auxiliar o médico a paramentar-se e oferecer material necessário à realização
do parto.
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• Verificar S.V., BCF e DU quando possível, administrar medicamentos
solicitados e acompanhar a evolução do parto.
5. Anotar no prontuário as ocorrências do parto do RN e da placenta.
1. Antes da expulsão da placenta se a mãe for Rh negativo colher sangue do
cordão umbilical para Teste de COOMBS.
2. Após a dequitação da placenta administrar ocitócico ( Methergin ) IM ou EV
para uma boa contração urterina,.
3. Verificar AU que deve estar na altura da cicatriz umbilical e se o Globo de
segurança de Pinard está formado, indica boa contração uterina. Fazer massagem
circular no abdome para ajudar sua formação s/n.
4. Observar sangramento vaginal e Sinais Vitais.
5. Fazer a limpeza do púbis, períneo e nádegas, colocar o forro perineal e
ajudar a passar para a maca.
6. Encaminhar para a sala de recuperação ou o próprio quarto e anotar no
prontuário toda a assistência prestada.
EPISIOTOMIA - É o corte do pube para aumentar o orifício de saída do RN.
É feita com tesoura ou bisturi e a mais indicada é a médio lateral.
Deve ser realizada em todas as primigestas, nos partos prematuros e sempre
que a distensão exagerada do períneo sugerir feto grande.
A episiorrafia deve ser feita com fio Catigut cromado e os pontos soltam
sozinhos em alguns dias.
1. Controle rigoroso dos sinais vitais, tônus uterino e sangramento.
2. Observar condições da episiorrafia ( verificar hematomas ).
3. Administrar medicação prescrita e observar sinais incomuns.
4. Manter ambiente calmo e tranqüilo e proporcionar repouso adequado.
5. Proporcionar higiene e conforto quando necessário.
17) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PERÍODO PUERPERAL
17.1) CONCEITO - Corresponde ao período pós parto onde se desenrolam todas as
manifestações involutivas do organismo materno às condições pré gravídicas. O início
se dá após a dequitação da placenta e dura em média de 6 a 8 semanas. ( 40 dias =
DIETA ).
17.2) CLASSIFICAÇÃO
• Puerpério imediato - dentro das primeiras 24 horas.
• Puerpério mediato - até o 10 º dia.
• Puerpério tardio - do 10 º ao 40 º dia.
17.3) INVOLUÇÃO PUERPERAL - É a volta à normalidade e divide-se em involução
geral ( todo o organismo ) e involução obstétrica ( órgãos específicos ) como :• Útero - formação do Globo de segurança de Pinard, logo após o parto a AU
está na cicatriz umbilical ( 14 a 16 cm ), no 10 º dia em torno de 7 cm, oculto atrás da
sínfise púbica.
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• Vagina - após o parto fica distendida e hiperemiada e edemaciada, por isso
recomenda-se a abstenção do coito no período da dieta.
• Vulva - fica edemaciada com apagamento dos pequenos lábios, pode
apresentar lacerações pequenas e a episiorrafia.
• Músculo perineal e abdominal - ficam sem tônus e aos poucos vão se
recuperando.
• Mamas - presença do colostro. O leite propriamente dito desce no 3O. dia
pós parto = Apojadura.
• Dores de Torto - são espasmos dolorosos que se observa nos primeiros
dias do puerpério e são provocados pela eliminação de coágulos, reflexo da sucção
nas mamadas e pela administração do ocitócico.
• Lóquios - é a secreção que sai pela vagina em decorrência da ferida onde
estava implantada a placenta. A quantidade em média é de 300 a 500 ml na primeira
semana, o odor é sui generis e a coloração é de aspecto vermelho nos primeiros
dias, tornando-se amarelado e transparente até desaparecer por vota do 10 º dia.
17.4) CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Recepcionar a puérpera passando para a cama, proporcionar posição
confortável, agasalhar s/n e dar apoio psicológico.
• Verificar o prontuário e a prescrição médica, administrar os medicamentos
e cuidados prescritos.
• Controle rigoroso de S. Vitais, involução uterina através da AU e do
sangramento vaginal através da observação dos lóquios (quantidade, cor e odor).
• Proporcionar higiene externa sempre que necessário, trocando o forro
perineal e fazer curativo da episiorrafia com Andolba spray.
• Orientar quanto aos cuidados pós operatórios (anestesia, repouso,
alimentação, deambulação e banho, curativo da cesárea).
• Anotar no prontuário os cuidados prestados e as observações de
enfermagem, qualquer anormalidade comunicar o médico.
17.5) COMPLICAÇÕES NO PUERPÉRIO
As complicações que podem ocorrer com maior freqüência no puerpério são:
A) HEMORRAGIAS PUERPERAIS - Pode ocorrer logo após o parto ou no decorrer
de alguns dias. São perdas sangüíneas às vezes graves. As causas mais comuns
são:• retenção de restos placentários : os restos da placenta e das membranas
podem permanecer após a dequitação e determinam a hemorragia.
• hipotonia ou atonia uterina : principalmente em multíparas, não forma o
globo de segurança de Pinard.
Cuidados de Enfermagem
• controle rigoroso dos S.V. e sangramento
• massagem uterina
• manter veia com S.F. 0,9%
• adm. medicamentos prescritos
B) INFECÇÃO PUERPERAL - origina-se no aparelho genital decorrente de parto
recente. Em geral ocorre nas lacerações ou feridas do canal de parto ou zona de
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implantação da placenta, podendo comprometer todo o aparelho genital e organismo
materno.
Sintomas - temperatura superior a 38 º C, lóquios fétidos e dor
• adm. medicação prescrita (antibióticos/ antitérmicos)
• orientar quanto à higiene perineal
• cuidados pré e pós operatório caso necessite curetagem.
C) MASTITES - aparecem com maior freqüência em puérperas com fissuras e/ou
mamas ingurgitadas.
Cuidados de enfermagem
• em mastite sem abcesso não suspender a amamentação
• fazer ordenha manual
• curar as fissuras e manter a mama limpa e seca
• em caso de abcesso suspender a amamentação, o médico deverá proceder
à drenagem e entrar com antibioticoterapia.
D) HEMATOMAS VULVARES - quando fica algum vaso sangrando após a realização
da episiotomia, deve-se abrir novamente e fazer a hemostasia do vaso.
• adm. medicamentos prescritos ( analgésicos e antibióticos)
• observar e fazer curativo da episiorrafia quando necessário
E) DEISCÊNCIA DA EPISIORRAFIA - é tratada com analgésicos, antibióticos e
curativo local.
• orientar quanto à higiene e curativo diário quantas vezes necessário.
• evitar esforço físico.
• adm. medicamentos prescritos.
18) ORIENTAÇÕES E RECOMENDAÇÕES DE ALTA DA MÃE E DO R.N
Orientar quanto à necessidade de:
REPOUSO - no mínimo 30 minutos por dia em posição de Trendelemburg para prevenir
edemas e varizes dos MMII. O levantar precoce é o melhor modo de prevenir a
retenção urinária e a constipação intestinal e ainda ajuda na involução. O uso de
meia elástica somente com ordem médica.
ALIMENTAÇÃO - rica em proteínas, vitaminas e sais minerais, pode comer de tudo
devendo-se evitar alimentos gordurosos, que produzem gazes ( repolho, grão de
feijão, pimentão ) e frutas ácidas.
HIGIENE CORPORAL - tomar banho diariamente, pode lavar os cabelos normalmente,
evitando correntes de ar. Após eliminações, limpar da frente para trás e fazer a higiene
do períneo com água e sabão neutro, secar em toalha própria e trocar o forro perineal
sempre que necessário. Os pontos da episiorrafia caem sozinhos por volta do 10º
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dia, devendo-se manter sempre limpa e seca, usar Andolba spray. Manter o curativo
da cesárea limpo e seco, lavar durante o banho diário e retornar ao médico após 7
dias para a retirada de pontos.
ABSTENÇÃO DO COITO - durante a dieta para ajudar na involução uterina e evitar
complicações. Retornar ao médico após a dieta para a revisão do parto e planejamento
familiar.
CUIDADO COM AS MAMAS E A AMAMENTAÇÃO - manter higiene rigorosa, uso
obrigatório de sutiã de alças largas e curtas e bojo que abrange toda a mama. Após
a apojadura evitar o ingurgitamento mamário através do total esvaziamento das mamas
em cada mamada evitando assim inflamação e até mastite. O esvaziamento mamário
pode ser feito por ordenha manual ou mecânica.
Os horários das mamadas não são rígidos, varia de acordo com o bebê ( de 2
a 3 horas ) e regulariza com o tempo. Para mamar a criança deve estar desperta,
limpa e com fome, num ambiente tranqüilo e agradável e ambos em posição
confortável a mãe de manter mamilo e aréola entre polegar e indicador formando “C”
a fim de faciliatr a boa pega. Lavar as mãos e limpar os mamilos antes e após as
mamadas, mantendo-o sempre limpo e seco.
Convém acostumar o bebê a mamar na posição clássica e inversa a fim de
promover o completo esvaziamento da mama e para interromper a sucção colocar o
dedo mínimo no canto da boca do bebê permitindo a entrada de ar e o desprendimento
do mamilo sem causar lesão e dor.
Oferecer as duas mamas em cada mamada , começando sempre pela mama
que foi dada por último na mamada anterior. Após a mamada colocar o bebê em pé
junto ao ombro para arrotar ou sentado tipo cavalinho.
18.1) CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO
• Banho diário no melhor horário para a mãe, evitando correntes de ar.
• Fazer o curativo do coto umbilical após o banho com álcool a 70%, limpando
e secando bem com cotonete para ajudar na cicatrização e limpeza do local ( O
umbigo cai em torno de 7 a 10 dias e continuar fazendo o curativo por mais 3 dias
após cair ).
• Banho de sol no período das 8 as 10 horas ou após as 16 horas, devendose despir a criança e colocá-la num ambiente arejado com os vidros fechados,
deixando os raios solares passar pelo vidro. Começar com 2 minutos de cada lado (
frente e costas ) e ir aumentando até chegar a 5 minutos. O sol ajuda na sintetização
da vitamina D que previne o raquitismo e na absorção de bilirrubina da pele que
provoca a icterícia fisiológica.
• O quarto do bebê deve ser arejado e limpo, devendo vestir a criança conforme
a temperatura do dia, evitando muita roupa em dias quentes ( desidratação ) e pouca
roupa em dias frios ( pneumonia e gripes ).
• Trocar a fralda do bebê sempre que necessário e fazer a higiene adequada
dos genitais para evitar assaduras. S/n usar pomadas à base de vitamina A ( hipoglós,
dermodex ).
• Levar a criança ao pediatra mensalmente até completar o primeiro ano de
vida para acompanhamento do desenvolvimento e crescimento neuro-psico-motor e
ficar atenta ao calendário de vacinas, a primeira vacina é a BCG que protege contra
a Tuberculose e deve ser dada até a criança completar um mês de vida, as outras
vacinas serão agendadas conforme o calendário vigente.
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19) ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO
ALOJAMENTO CONJUNTO
O alojamento conjunto é o sistema hospitalar no qual o RN permanece ao lado
de sua mãe 24 horas por dia, desde o nascimento até a alta hospitalar. A adoção
desse sistema proporciona vantagens para todos os envolvidos. Para a mãe, favorece
a interação com o bebê por permitirlhe que cuide de seu filho desde os primeiros
momentos; facilita a lactação (formação, secreção e excreção do leite), favorecendo
o processo de amamentação; proporciona um intercâmbio de informações entre as
mães e a participação do pai no cuidado do filho; permite maior relacionamento com
a equipe de saúde, oferecendo assim satisfação, tranqüilidade e segurança.
Para o RN, oferece satisfação de suas necessidades biológicas e emocionais,
pois os cuidados são realizados de forma mais imediata; possibilita que seja alimentado
quando desejar e existe menor risco de que adquira infecção hospitalar, uma vez que
sua permanência no berçário o expõe a tal.
Inicialmente, todas as mães podem ir para o alojamento conjunto, com exceção
daquelas cujas condições de saúde não permitam cuidar de seus filhos.
A mãe deve participar ativamente dos cuidados de seu filho, porém cabe à
equipe de enfermagem estar atenta a algumas observações: coloração da pele,
freqüência e aspecto das eliminações, aspecto do coto umbilical, capacidade de
sucção, sinais vitais e qualquer alteração de seu estado geral. Além disso, deve
ajudar a mãe em suas necessidades básicas como: higiene corporal, cuidados com
as mamas, alimentação, sono e repouso.
No sistema de alojamento conjunto é importante estar aberto para ouvir a mãe
sobre suas reocupações, ansiedades ou medos, pois o fato de retornar para casa
com um bebê pode deixá-la insegura e preocupada.
20) PLANEJAMENTO FAMILIAR
O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, do Ministério da Saúde
(PAISM/MS), teve como ponto de partida o debate sobre a questão do planejamento
familiar em nosso país, tendo sido incorporado ao conjunto das ações de saúde
previstas por este programa. O planejamento familiar, como o próprio nome indica,
se refere ao planejamento da família e pressupõe-se que cada cidadão deva gozar
de plena liberdade para planejar o tipo de família que deseja constituir, inclusive no
que diz respeito ao número de filhos.
A assistência ao planejamento familiar deve prever o acompanhamento, tanto
dos casais que desejam evitar a gravidez, quanto daqueles que desejam engravidar
mas que por alguma razão não conseguem.
O Ministério da Saúde recomenda que a atuação dos profissionais de saúde
esteja pautada pelos princípios da integralidade, eqüidade e, no que se refere à
questão do planejamento familiar, o pressuposto básico é o de que todas as pessoas
têm o direito à livre escolha dos padrões de reprodução que lhes convenham como
indivíduos ou casais.
Ao contribuir para que as mulheres conheçam melhor seu próprio corpo e
valorizem a sua trajetória de vida, o PAISM antecipou a discussão acerca do
rompimento com a passividade e submissão da clientela através da socialização e
discussão do saber técnico e do saber popular, da reflexão das vivências e do exercício
da crítica e da participação, direitos básicos da cidadania.
27
Neste sentido, o Ministério da Saúde recomenda que as atividades educativas
sejam desenvolvidas com o objetivo de oferecer à clientela os conhecimentos
necessários para a escolha livre e consciente do método anticoncepcional, assim
como propiciar a reflexão sobre temas relacionados à prática da contracepção,
inclusive a sexualidade.
Todo o trabalho educativo deve buscar romper com o autoritarismo e o
distanciamento que historicamente marcaram a relação profissional-cliente, e este
trabalho deve ser o primeiro a ser encorajado e realizado ao se implantar o programa
de planejamento familiar.
Cabe acrescentar que não existe método contraceptivo ideal e que este deve
ser escolhido pelas próprias mulheres e seus parceiros, em função das características
do método e de razões pessoais. Por isso, uma mesma mulher poderá, ao longo de
sua vida, utilizar vários métodos, de acordo com a fase que esteja vivendo.
20.1) - ASSISTÊNCIA AOS CASAIS FÉRTEIS
É o acompanhamento dos casais que não apresentam dificuldades para
engravidar, mas que não o desejam. Desta forma, estudaremos os métodos
contraceptivos mais conhecidos e os oferecidos pelas instituições.
Durante muitos anos, a amamentação representou uma alternativa exclusiva
e eficaz de espaçar as gestações, pois as mulheres apresentam sua fertilidade
diminuída neste período, considerando que, quanto mais freqüentes são as mamadas,
mais altos são os níveis de prolactina e conseqüentemente menores as possibilidades
de ovulação. Os fatores que determinam o retorno da ovulação não são precisamente
conhecidos, de modo que, mesmo diante dos casos de aleitamento exclusivo, a partir
do 3º mês é recomendada a utilização de um outro método. Até o 3º mês, se o
aleitamento é exclusivo e ainda não ocorreu menstruação, as possibilidades de
gravidez são mínimas.
Atualmente, com a descoberta e divulgação de novas tecnologias
contraceptivas e a mudança nos modos de viver das mulheres em relação a sua
capacidade de trabalho, o seu desejo de maternidade, a forma como percebe seu
corpo como fonte de prazer e não apenas de reprodução foram fatores que
incentivaram o abandono e o descrédito do aleitamento como método capaz de
controlar a fertilidade.
Outro método é o coito interrompido, sendo também uma maneira muito antiga
de evitar a gravidez. Consiste na retirada do pênis da vagina e de suas proximidades,
no momento em que o homem percebe que vai ejacular. Desta forma, evitando o
contato do sêmen com o colo do útero é que se impede a gravidez.
Seu uso está contra-indicado para os homens que têm ejaculação precoce ou
não conseguem ter controle sobre a ejaculação.
Os métodos naturais ou de abstinência periódica são aqueles que utilizam
técnicas para evitar a gravidez e se baseiam na auto-observação de sinais ou sintomas
que ocorrem fisiologicamente no organismo feminino, ao longo do ciclo menstrual, e
que, portanto, ajudam a identificar o período fértil. Quem quer ter filhos, deve ter
relações sexuais nos dias férteis, e quem não os quer, deve abster-se das relações
sexuais ou nestes dias fazer uso de outro método – os de barreira, por exemplo.
A determinação do período fértil baseia-se em três princípios científicos, a
saber:
• ovulação costuma acontecer 14 dias antes da próxima menstruação (pode
haver uma variação de 2 dias, para mais ou para menos);
• O óvulo, após a ovulação, tem uma vida média de 24 horas;
28
• O espermatozóide, após sua deposição no canal vaginal, tem capacidade
para fecundar um óvulo até o período de 48-72 horas.
20.2) - OS MÉTODOS NATURAIS, DE ACORDO COM O MINISTÉRIO DA
SAÚDE, SÃO:
a) Método de Ogino-Knaus
Esse método é também conhecido como tabela, que ajuda a mulher a descobrir
o seu período fértil através do controle dos dias do seu ciclo menstrual. Logo, cada
mulher deverá elaborar a sua própria tabela. Sabemos que a tabela foi vulgarizada,
produzindo a formulação de tabelas únicas que supostamente poderiam ser utilizadas
por qualquer mulher. Isto levou a um grande número de falhas e conseqüente
descrédito no método, o que persiste até os dias de hoje. Para fazer a tabela deve-se
utilizar o calendário do ano, notando em todos os meses o 1º dia da menstruação. O
ciclo menstrual começa no 1º dia da menstruação e termina na véspera da
menstruação seguinte, quando se inicia um novo ciclo.
A primeira coisa a fazer é certificar-se de que a mulher tem os ciclos regulares.
Para tal é preciso que se tenha anotado, pelo menos, os seis últimos ciclos.
Como identificar se os ciclos são regulares ou não?
Após anotados os seis últimos ciclos, deve-se contá-los, anotando quantos
dias durou cada um. Selecionar o maior e o menor dos ciclos. Se a diferença entre o
ciclo mais longo e o mais curto for igual ou superior a 10 dias, os ciclos desta mulher
serão considerados irregulares e, portanto, ela não deverá utilizar este método. Além
do que, devem procurar um serviço de saúde, pois a irregularidade menstrual indica
um problema ginecológico que precisa ser investigado e tratado.
Se a diferença entre eles for inferior a 10 dias, os ciclos são considerados
regulares e esta mulher poderá fazer uso da tabela.
Como fazer o cálculo para identificar o período fértil?
Subtrai-se 18 dias do ciclo mais curto e obtém-se o dia do início do período
fértil. Subtrai-se 11 dias do ciclo mais longo e obtém-se o último dia do período fértil.
Após a determinação do período fértil, a mulher e seu companheiro que não desejam
obter gravidez, devem abster-se de relações sexuais com penetração, neste período,
ou fazer uso de outro método. Caso contrário, deve-se intensificar as relações sexuais
neste período.
Recomendações Importantes:
• O parceiro deve sempre ser estimulado a participar, ajudando com os cálculos
e anotações.
• Após a definição do período fértil, a mulher deverá continuar anotando os
seus ciclos, pois poderão surgir alterações relativas ao tamanho do maior e menor
ciclo, mudando então o período fértil, bem como poderá inclusive surgir,
inesperadamente, uma irregularidade menstrual que contra-indique a continuidade
do uso do método.
• Não se pode esquecer que o dia do ciclo menstrual não é igual ao dia do
mês.
• Cada mulher deve fazer sua própria tabela e a tabela de uma mulher não
serve para outra.
29
• No período de 6 meses em que a mulher estiver fazendo as anotações dos
ciclos, ela deverá utilizar outro método, com exceção da pílula, pois esta interfere na
regularização dos ciclos. Os ciclos irregulares e a lactação são contra-indicações no
uso desse método.
Os profissionais de saúde deverão construir a tabela junto com a mulher e
refazer os cálculos todas as vezes que forem necessárias, até que a mulher se sinta
segura para tal, devendo retornar à unidade dentro de 1 mês e, depois, de 6 em 6
meses.
As constantes 18 e 11 (números que não variam) foram determinadas por
Ogino e Knaus, pelo estudo dos três princípios científicos.
Os ciclos irregulares são muito comuns nas adolescentes, nos primeiros ciclos
após a interrupção do uso de contraceptivos hormonais (pílulas), na pré-menopausa,
pós-parto e pós-aborto, nas mulheres que acabaram de retirar o DIU.
b) Método da Temperatura Basal Corporal
É o método que permite identificar o período fértil por meio das oscilações de
temperatura que ocorrem durante o ciclo menstrual, com o corpo em repouso.
Antes da ovulação, a temperatura do corpo da mulher permanece em nível
mais baixo. Após a ovulação, com a formação do corpo lúteo e o conseqüente aumento
da produção de progesterona, que tem efeito hipertérmico, a temperatura do corpo
se eleva ligeiramente e permanece assim atéma próxima menstruação.
Deste modo, o aumento da temperatura indica que a ovulação já ocorreu.
Como construir a Tabela ou Gráfico de Temperatura?
A partir do 1º dia do ciclo menstrual, deve-se verificar e anotar a temperatura
todos os dias, antes de se levantar da cama, depois de um período de repouso de 3
a 5 horas, usando-se sempre o mesmo termômetro. A temperatura deve ser verificada
sempre no mesmo local: na boca, no reto ou na vagina. A temperatura oral deve ser
verificada em um tempo mínimo de 5 minutos e as temperaturas retal e vaginal, no
mínimo 3 minutos, observando-se sempre o mesmo horário para que não haja
alteração do gráfico de temperatura. Caso a mulher esqueça de verificar a temperatura
um dia, deve recomeçar no próximo ciclo.
Registrar a temperatura a cada dia do ciclo em um papel quadriculado comum,
em que as linhas horizontais referem-se às temperaturas, e as verticais, aos dias do
ciclo. Após a marcação, ligar os pontos referentes a cada dia, formando uma linha
que vai do1º ao 2º, do 2º ao 3º, do 3º ao 4ºdia e daí por diante. Em caso de quebra do
termômetro, deve-se anotar o dia em que isto ocorreu.
Em seguida, verificar a ocorrência de um aumento persistente da temperatura
basal por 3 dias seguidos, no período esperado da ovulação. O aumento da
temperatura varia entre 0,2ºC a 0,6ºC.
A diferença de no mínimo 0,2ºC entre a última temperatura baixa e as três
temperaturas altas indica que a ovulação ocorreu e a temperatura se manterá alta
até a época da próxima menstruação.
O período fértil termina na manhã do 3º dia em que for observada a temperatura
elevada. Portanto, para evitar gravidez, o casal deve abster-se de relações sexuais,
com penetração, durante toda a primeira fase do ciclo até a manhã do 3º dia de
temperatura elevada.
Após 3 meses de realização do gráfico da temperatura, pode-se sempre dizer
a data da ovulação e, a partir daí, a abstinência sexual poderá ficar limitada ao período
de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulação até a manhã do 3º dia de temperatura
alta. Os casais que quiserem engravidar devem manter relações sexuais neste período.
30
Durante estes 3 meses, enquanto estiver aprendendo a usar a tabela da
temperatura, deverá utilizar outro método contraceptivo, com exceção do contraceptivo
hormonal. A ocorrência de qualquer fator que pode vir a alterar a temperatura deve
ser anotada no gráfico. Como exemplo, tem-se: mudança no horário de verificação
da temperatura; perturbações do sono e/ou emocionais; algumas doenças que podem
elevar a temperatura; mudanças de ambiente e uso de bebidas alcoólicas.
Esse método é contra-indicado em casos de irregularidades menstruais,
amenorréia, estresse, mulheres com períodos de sono irregular ou interrompido (por
exemplo, trabalho noturno).
Assim como no método do calendário, para a construção do gráfico ou tabela
de temperatura, a mulher e/ou casal deverá contar com a orientação de profissionais
de saúde e neste caso em especial, no decorrer dos três primeiros meses de uso,
quando, a partir daí, já se poderá predizer o período da ovulação. O retorno da cliente
deverá se dar, pelo menos, em seis meses após o início do uso do método. Em
seguida, os retornos podem ser anuais.
c) Método da ovulação ou do muco cervical ou Billings
É o método que indica o período fértil por meio das características do muco
cervical e da sensação de umidade por ele provocada na vulva. O muco cervical é
produzido pelo colo do útero, tendo como função umidificar e lubrificar o canal vaginal.
A quantidade de muco produzida pode oscilar ao longo dos ciclos.
Para evitar a gravidez, é preciso conhecer as características do muco. Isto
pode ser feito observando-se diariamente a presença ou ausência do muco através
da sensação de umidade ou secura no canal vaginal ou através da limpeza da vulva
com papel higiênico, antes e após urinar. Esta observação pode ser feita visualizandose a presença de muco na calcinha ou através do dedo no canal vaginal.
Logo após o término da menstruação, tem-se, em geral, uma fase seca (fase
pré-ovulatória). Quando aparece muco nesta fase, geralmente é opaco e pegajoso.
Na fase ovulatória, o muco, que inicialmente era esbranquiçado, turvo e
pegajoso, vai-se tornando a cada dia mais elástico e lubrificante, semelhante à clara
de ovo, podendo-se puxá-lo em fio. Isto ocorre porque neste período os níveis de
estrogênio estão elevados e é nesta fase que o casal deve abster-se de relações
sexuais, com penetração, pois há risco de gravidez. O casal que pretende engravidar
deve aproveitar este período para ter relações sexuais.
31
O último dia de muco lubrificante, escorregadio e com elasticidade máxima,
chama-se dia ápice, ou seja, o muco com a máxima capacidade de facilitar a
espermomigração. Portanto, o dia ápice só pode ser identificado a posteriori e significa
que em mais ou menos 48 horas a ovulação já ocorreu, está ocorrendo ou vai ocorrer.
Na fase pós-ovulatória, já com o predomínio da progesterona, o muco forma
uma verdadeira rolha no colo uterino, impedindo que os espermatozóides penetrem
no canal cervical. É um muco pegajoso, branco ou amarelado, grumoso, que dá
sensação de secura no canal vaginal. No 4º dia após o dia ápice, a mulher entra no
período de infertilidade.
As relações sexuais devem ser evitadas desde o dia em que aparece o muco
grosso até quatro dias depois do aparecimento do muco elástico.
No início, é bom examinar o muco mais de uma vez ao dia, fazendo o registro
à noite, preferencialmente, no mesmo horário. É importante anotar as características
do muco e os dias de relações sexuais.
Quando notar, no mesmo dia, muco com características diferentes, à noite, na
hora de registrar, deve considerar o mais indicativo de fertilidade (mais elástico e
translúcido). No período de aprendizagem do método, para identificar os dias em que
pode ou não ter relações sexuais, o casal deve observar as seguintes recomendações:
Só deve manter relações sexuais na fase seca posterior à menstruação e, no
máximo, dia sim, dia não, para que o sêmen não interfira na avaliação. Evitar relações
sexuais nos dias de muco, até três dias após o dia ápice.
É importante ressaltar que o muco não deve ser examinado no dia em que a
mulher teve relações sexuais, devido à presença de esperma; depois de utilizar
produtos vaginais ou duchas e lavagens vaginais; durante a excitação sexual; ou na
presença de leucorréias.
É recomendável que durante o 1º ciclo, o casal se abstenha de relações sexuais.
Os profissionais de saúde devem acompanhar semanalmente o casal no 1º ciclo e
os retornos se darão, no mínimo, uma vez ao mês do 2º ao 6º ciclo e semestral a
partir daí.
32
d) Método sinto-térmico
Baseia-se na combinação de múltiplos indicadores de ovulação, conforme os
anteriormente citados, com a finalidade de determinar o período fértil com maior
precisão e confiabilidade. Associa a observação dos sinais e sintomas relativos à
temperatura basal corporal e ao muco cervical, levando em conta parâmetros
subjetivos (físicos ou psicológicos) que possam indicar ovulação, tais como sensação
de peso ou dor nas mamas, dor abdominal, variações de humor e da libido, náuseas,
acne, aumento de apetite, ganho de peso, pequeno sangramento intermenstrual,
dentre outros.
É preciso saber diferenciar as secreções normais daquelas que ocorrem devido
a inflamações e/ou infecções às quais podem se apresentar com odor fétido, coloração
amareloesverdeado, presença ou não de prurido.
20.3) - OS MÉTODOS DE BARREIRA SÃO AQUELES QUE NÃO PERMITEM À
ENTRADA DE ESPERMATOZÓIDES NO CANAL CERVICAL. PODEM SER:
a) Condon Masculino
Também conhecido como camisinha, camisa de vênus ou preservativo, é uma
capa de látex bem fino, porém resistente, descartável, que recobre o pênis
completamente durante o ato sexual. Evita a gravidez, impedindo que os
espermatozóides penetrem no canal vaginal, pois retém o sêmen ejaculado. O condom
protege contra as doenças sexualmente transmissíveis e por isso seu uso deve ser
estimulado em todas as relações sexuais.
Deve ser colocado antes de qualquer contato do pênis com os genitais
femininos, porque alguns espermatozóides podem escapar antes da ejaculação.
Deve ser colocado com o pênis ereto, deixando um espaço de
aproximadamente 2 cm na ponta, sem ar, para que o sêmen seja depositado sem
que haja rompimento da camisinha.
As camisinhas devem ser guardadas em lugar fresco, seco e de fácil acesso
ao casal. Não deve ser esticada ou inflada, para efeito de teste. Antes de utilizá-la,
certifique-se do prazo de validade. Mesmo que esteja no prazo, não utilizá-la quando
perceber alterações como mudanças na cor, na textura, furo, cheiro diferente, mofo
ou outras. A camisinha pode ou não já vir lubrificada de fábrica.
A colocação pode ser feita pelo homem ou pela mulher. Sua manipulação
deve ser cuidadosa, evitando-se unhas longas que podem danificá-la. Deve-se
observar se o canal vaginal está suficientemente úmido para permitir uma penetração
que provoque pouca fricção, evitando- se assim que o condom se rompa. Lubrificantes
oleosos como a vaselina não podem ser utilizados. Caso necessário, utilizar
lubrificantes a base de água. Cremes, geléias ou óvulos vaginais espermicidas podem
ser utilizados em associação com a camisinha.
Após a ejaculação, o pênis deve ser retirado ainda ereto. As bordas da
camisinha devem ser pressionadas com os dedos, ao ser retirado, para evitar que o
sêmen extravase ou que o condom se desprenda e fique na vagina. Caso isto ocorra,
é só puxar com os dedos e colocar espermaticida na vagina, com um aplicador. Caso
não consiga retirar a camisinha, coloque espermaticida e depois procure um posto
de saúde para que a mesma seja retirada. Nestes casos, não faça lavagem vaginal
pois ela empurra ainda mais o espermatozóide em direção ao útero. Após o uso,
33
deve-se dar um nó na extremidade do condom para evitar o extravasamento de
sêmen e jogá-lo no lixo e nunca no vaso sanitário.
O uso do condon é contra-indicado em casos de anomalias do pênis e de
alergia ao látex.
b) Condom feminino ou camisinha feminina
Feita de poliuretano, a camisinha feminina tem forma de saco, de
aproximadamente 25 cm de comprimento, com dois anéis flexíveis, um em cada
extremidade. O anel menor fica na parte fechada do saco e é este que, sendo
introduzido no canal vaginal, irá se encaixar no colo do útero. O anel maior fica
aderido às bordas do lado aberto do saco e ficará do lado de fora, na vulva. Deste
modo, a camisinha feminina se adapta e recobre internamente toda a vagina.
Assim, impede o contato com o sêmen e consequentemente tem ação
preventiva contra as DST. Já está sendo disponibilizada em nosso meio. Sua
divulgação tem sido maior em algumas regiões do país, sendo ainda pouco conhecida
em outras.
34
c) Espermaticida ou Espermicida
São produtos colocados no canal vaginal, antes da relação sexual. O
espermicida atua formando uma película que recobre o canal vaginal e o colo do
útero, impedindo a penetração dos espermatozóides no canal cervical e,
bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os espermatozóides, impedindo desta
forma a gravidez.
Podem se apresentar sob a forma de cremes, geléias, óvulos e espumas.
Cada tipo vem com suas instruções para uso, as quais devem ser seguidas. Em
nosso meio, a geléia espermaticida é a mais conhecida. A geléia espermaticida deve
ser colocada na vagina com o auxílio de um aplicador. A mulher deve estar deitada e
após a colocação do medicamento, não deve levantar-se mais, para evitar que esta
escorra. O aplicador, contendo o espermaticida, deve ser inserido o mais
profundamente possível no canal vaginal. Da mesma forma, quando os espermaticidas
se apresentarem sob a forma de óvulos, estes devem ser colocados com o dedo ou
com aplicador próprio no fundo do canal vaginal.
É recomendável que a aplicação da geléia seja feita até, no máximo, 1 hora
antes de cada relação sexual, sendo ideal o tempo de 30 minutos para que o agente
espermaticida se espalhe adequadamente na vagina e no colo do útero. Deve-se
seguir a recomendação do fabricante, já que pode haver recomendação de tempos
diferentes de um produto para o outro.
Os espermicidas devem ser colocados de novo, se houver mais de uma
ejaculação na mesma relação sexual. Se a ejaculação não ocorrer dentro do período
de segurança garantido pelo espermicida, deve ser feita outra aplicação. Deve-se
evitar o uso de duchas ou lavagens vaginais pelo menos 8 horas após o coito.
Caso se observe algum tipo de leucorréia, prurido e ardência vaginal ou peniana,
interromper o uso do espermaticida. Este é contraindicado para mulheres que
apresentem alto risco gestacional
d) Diafragma
É uma capa de borracha que tem uma parte côncava e uma convexa, com
uma borda de metal flexível ou de borracha mais espessa que pode ser encontrada
em diversos tamanhos, sendo necessária avaliação pelo médico e/ou enfermeiro,
identificando a medida adequada a cada mulher.
A própria mulher o coloca no canal vaginal, antes da relação sexual,cobrindo
assim o colo do útero, pois suas bordas ficam situadas entre o fundo de saco posterior
da vagina e o púbis.
Para ampliar a eficácia do diafragma, recomenda-se o uso associado de um
espermaticida que deve ser colocado no diafragma em quantidade correspondente a
uma colherinha de café no fundo do mesmo, espalhando-se com os dedos. Depois,
colocar mais umpouco por fora, sobre o anel.
O diafragma impedirá, então, a gravidez por meio da barreira mecânica e,
ainda assim, caso algum espermatozóide consiga escapar, se deparará com a barreira
química, o espermaticida.
Para colocar e retirar o diafragma, deve-se escolher uma posição confortável
(deitada, de cócoras ou com um pé apoiado sobre uma superfície qualquer), colocar
o espermaticida, pegar o diafragma pelas bordas e apertá-lo no meio de modo que
ele assuma o formato de um 8. Com a outra mão, abrir os lábios da vulva e introduzilo profundamente na vagina. Após, fazer um toque vaginal para verificar se está bem
colocado, ou seja, certificar-se de que está cobrindo todo o colo do útero. Se estiver
fora do lugar, deverá ser retirado e recolocado até acertar. Para retirá-lo, é só encaixar
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o dedo na borda do diafragma e puxálo para fora e para baixo. É importante observar
os seguintes cuidados, visando o melhor aproveitamento do método: urinar e lavar
as mãos antes de colocar o diafragma (a bexiga cheia poderá dificultar a colocação);
antes do uso, observá-lo com cuidado, inclusive contra a luz, para identificar possíveis
furos ou outros defeitos; se a borracha do diafragma ficar enrugada, ele deverá ser
trocado imediatamente.
O espermaticida só é atuante para uma ejaculação. Caso aconteça mais de
uma, deve-se fazer uma nova
aplicação do espermaticida, por
meio do aplicador vaginal, sem
retirar o diafragma.
O diafragma só deverá ser
retirado de 6 a 8 horas após a última
relação sexual, evitando-se o uso
de duchas vaginais neste período.
O período máximo que o diafragma
pode permanecer dentro do canal
vaginal é de 24 horas. Mais que isto,
poderá favorecer infecções.
Após o uso, deve-se lavá-lo
com água fria e sabão neutro,
enxaguar bem, secar com um pano
macio e polvilhar com amido ou
talco neutro. Não usar água quente.
Guardá-lo em sua caixinha, longe
do calor e da luz.
Será necessário reavaliar o
tamanho do diafragma depois de
gravidez, aborto, ganho ou perda de
peso (superior a 10 kg) e cirurgias
de períneo. Deverá ser trocado
rotineiramente a cada 2 anos. As
contra-indicações para o uso desse
método ocorrem no caso de
mulheres que nunca tiveram
relação sexual, configuração
anormal do canal vaginal, prolapso
uterino, cistocele e/ou retocele
acentuada,
anteversão
ou
retroversão uterina acentuada,
fístulas vaginais, tônus muscular vaginal deficiente, cervicites e outras patologias do
colo do útero, leucorréias abundantes, alterações psíquicas graves, que impeçam o
uso correto do método.
Os contraceptivos hormonais orais constituem um outro método muito utilizado
pela mulher brasileira; são hormônios esteróides sintéticos, similares àqueles
produzidos pelos ovários da mulher.
Quando a mulher faz opção pela pílula anticoncepcional, ela deve ser submetida
a uma criteriosa avaliação clínico-ginecológica, durante a qual devem ser realizados
e solicitados diversos exames, para avaliação da existência de possíveis contraindicações.
36
20.4) - O contraceptivo hormonal oral só impedirá a gravidez se tomado
adequadamente. Cada tipo de pílula tem uma orientação específica a considerar.
Os tipos de contraceptivos hormonais orais são:
Pílulas combinadas
São aquelas que contêm em sua fórmula uma combinação de estrógenos e
progestógenos durante todo o ciclo, numa série de 21 comprimidos. Atuam como
contraceptivo basicamente através da inibição da ovulação, mas também provocam
alterações no muco cervical, tornando-o hostil à espermomigração; provocam ainda
alterações no endométrio, que dificultam a nidação e criam alterações na motilidade
das tubas uterinas, dificultando a captação do óvulo.
Ao utilizar este método, deve-se, no 1º mês de uso, tomar o 1º comprimido da
cartela no 5º dia do ciclo (ou do 1º ao 5ºdia do ciclo, nunca após o 5º dia), todos os
dias, de preferência no mesmo horário. Ao final da cartela, parar por 7 dias, durante
os quais ocorrerá o sangramento vaginal, e reiniciar nova cartela.
O dia de início de uma cartela coincidirá todos os meses. Por exemplo: se a 1a
cartela foi iniciada num sábado, todas as demais cartelas serão iniciadas aos sábados.
Caso a mulher esqueça de tomar um comprimido, deverá tomar a pílula
esquecida assim que lembrar, mais a pílula do dia, no horário de sempre, ou então as
duas pílulas no horário habitual. Se esquecer de tomar a pílula por dois dias, abandonar
a cartela em uso e começar a utilizar outro método contraceptivo. Aguardar a próxima
menstruação e recomeçar nova cartela no 5º dia do ciclo. Na ausência de sangramento
transvaginal, deve procurar o serviço de saúde.
Outras recomendações importantes: no primeiro mês de uso, utilizar outro
método concomitante como, por exemplo, a camisinha; no caso de vômitos ou diarréia
por dois dias, procurar um serviço de saúde, evitando relações sexuais ou se
protegendo com outro método, pois é possível que os hormônios da pílula não tenham
sido absorvidos; deve-se evitar ingerir a pílula com o estômago vazio.
Quando a mulher quiser engravidar, recomenda-se interromper o uso por três
meses antes e neste período deverá ser utilizado outro método.
No caso de não ocorrer o sangramento vaginal no período de pausa, a mulher
deve procurar o serviço de saúde.
Minipílula
Consiste numa baixa dose de progestógeno puro, de uso contínuo, numa série
de 35 comprimidos. Seu mecanismo de ação se exerce através das alterações que
provoca no desenvolvimento do endométrio, diminuição da motilidade das trompas e
espessamento do muco cervical, tornando-o impróprio à espermomigração. A
minipílula não impede a ovulação.
É freqüentemente utilizada pelas mulheres que estão amamentando por não
conter estrógeno, não interferindo assim na produção de leite. Orienta-se o seu uso
da seguinte forma: tomar o 1º comprimido da cartela no 1º dia da menstruação e
seguir tomando um comprimido ao dia, de preferência no mesmo horário, todos os
dias, sem interrupção.
Ao término de uma cartela, reiniciar a outra, sem pausas. Em caso de
esquecimento, deve-se proceder da mesma forma que é recomendada para as pílulas
combinadas.
As clientes, usuárias de pílulas, devem ser reavaliadas pelos profissionais de
saúde a cada 6 meses e devem fazer o exame colpocitológico anualmente.
37
c) Pílula do dia seguinte:
A pílula do dia seguinte é a pílula de uso pós-coito. Deve ser utilizada em
casos de coito não protegido ou protegido de modo inadequado, na época prevista
da ovulação, ou ainda em casos de estupro.
A administração desta pílula deve ser iniciada até 72 horas após o coito, porque
é o período no decorrer do qual costuma ocorrer a fecundação. Seu mecanismo de
ação se dá por meio da redução da motilidade das tubas uterinas, o que dificulta a
viagem do óvulo eventualmente fecundado até o útero, impedindo a nidação. Um
segundo efeito se dá sobre o próprio endométrio, o que também dificulta a nidação.
No caso de ocorrência de gravidez, não se conhecem os riscos para o embrião.
Teoricamente, também é maior a possibilidade de gravidez tubária.
O DIU (Dispositivo Intra-Uterino) é um artefato feito de polietileno, com ou sem
adição de substâncias metálicas ou hormonais, que tem ação contraceptiva quando
posto dentro da cavidade uterina.
Também podem ser utilizados para fins de tratamento, como é o caso dos
DIUs medicados com hormônios. Podem ser classificados em DIUs não medicados
aqueles que não contêm substâncias ativas e, portanto, são constituídos apenas de
polietileno; DIUs medicados que além da matriz de polietileno possuem substâncias
que podem ser metais, como o cobre, ou hormônios.
Os DIUs mais utilizados são os T de cobre (TCu), ou seja, os DIUs que têm o
formato da letra T e são medicados com o metal cobre. O aparelho vem enrolado em
um fio de cobre bem fino.
A presença do DIU na cavidade uterina provoca uma reação inflamatória crônica
no endométrio, como nas reações a corpo estranho. Esta reação provavelmente
determina modificações bioquímicas no endométrio, o que impossibilita a implantação
do ovo. Outra ação do DIU é o aumento da contratilidade uterina, dificultando o
encontro do espermatozóide com o óvulo. O cobre presente no dispositivo tem ação
espermicida.
A colocação do DIU é simples e rápida. Não é necessário anestesia. É realizada
em consultório e para a inserção é utilizado técnica rigorosamente asséptica. A mulher
deve estar menstruada. A menstruação, além de ser uma garantia de que não está
grávida, facilita a inserção, pois neste período o canal cervical está mais permeável.
Após a inserção, a mulher é orientada a verificar a presença dos fios do DIU no canal
vaginal.
Na primeira semana de uso do método, a mulher não deve ter relações sexuais.
O Ministério da Saúde recomenda que após a inserção do DIU a mulher deva retornar
ao serviço para revisões com a seguinte periodicidade: 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6
meses e 12 meses. A partir daí, se tudo estiver bem, o acompanhamento será anual,
com a realização do preventivo.
O DIU deverá ser retirado quando a mulher quiser, quando tiver com a validade
vencida ou quando estiver provocando algum problema.
A validade do DIU varia de acordo com o tipo. A validade do DIU Tcu,
disponibilizado pelo Ministério da Saúde, varia de 3 a 7 anos. Os problemas que
indicam a retirada do DIU são dor severa, sangramento intenso, doença pélvica
inflamatória, expulsão parcial, gravidez (até a 12ª semana de gravidez, se os fios
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estiverem visíveis ao exame especular, pois indica que o saco gestacional está acima
do DIU, e se a retirada não apresentar resistência).
20.5) - ASSISTÊNCIA AOS CASAIS PORTADORES DE ESTERILIDADE E
INFERTILIDADE
A esterilização cirúrgica foi maciçamente realizada nas mulheres brasileiras, a
partir das décadas de 60 e 70, por entidades que sob o rótulo de “planejamento
familiar” desenvolviam programas de controle da natalidade em nosso país.
O reconhecimento da importância e complexidade que envolve as questões
relativas à esterilização cirúrgica tem se refletido no âmbito legal.
A Lei do Planejamento Familiar de 1996 e as Portarias 144/97 e 48/99 do
Ministério da Saúde normatizam os procedimentos, permitindo que o Sistema Único
de Saúde (SUS) os realize, em acesso universal. Os critérios legais para a realização
da esterilização cirúrgica pelo SUS são: ter capacidade civil plena; ter no mínimo 2
filhos vivos ou ter mais de 25 anos de idade, independente do número de filhos;
manifestar, por escrito, a vontade de realizar a esterilização, no mínimo 60 dias antes
da realização da cirurgia; ter tido acesso a serviço multidisciplinar de aconselhamento
sobre anticoncepção e prevenção de DST/AIDS, assim como a todos os métodos
anticoncepcionais reversíveis; ter consentimento do cônjuge, no caso da vigência de
união conjugal.
No caso do homem, a cirurgia é a vasectomia, que interrompe a passagem,
pelos canais deferentes, dos espermatozóides produzidos nos testículos, impedindo
que estes saiam no sêmen. Na mulher, é a ligadura de trompas ou laqueadura tubária
que impede o encontro do óvulo com o espermatozóide.
O serviço que realizar o procedimento deverá oferecer todas as alternativas
contraceptivas visando desencorajar a esterilização precoce. Deverá, ainda, orientar
a cliente quanto aos riscos da cirurgia, efeitos colaterais e dificuldades de reversão.
A lei impõe restrições quanto à realização da laqueadura tubária por ocasião do parto
cesáreo, visando coibir o abuso de partos cirúrgicos realizados exclusivamente com
a finalidade de realizar a esterilização.
A esterilização não é um método contraceptivo devido ao seu caráter
irreversível, apesar de existirem numerosas pesquisas buscando a reversibilidade
do procedimento.
A abordagem desta problemática deve ser sempre conjugal. Tanto o homem
quanto a mulher podem possuir fatores que contribuam para este problema, ambos
devem ser investigados.
39
A esterilidade é a incapacidade do casal obter gravidez após pelo menos um
ano de relações sexuais freqüentes, com ejaculação intravaginal, sem uso de nenhum
método contraceptivo. Pode ser classificada em primária ou secundária. A esterilidade
primária é quando nunca houve gravidez. Já a secundária, é quando o casal já
conseguiu obter, pelo menos, uma gravidez e a partir daí passou a ter dificuldades
para conseguir uma nova gestação.
A infertilidade é a dificuldade de o casal chegar ao final da gravidez com filhos
vivos, ou seja, conseguem engravidar, porém as gestações terminam em abortamentos
espontâneos ou em natimortos.
A infertilidade também pode ser classificada em primária ou secundária.
A infertilidade primária é quando o casal não conseguiu gerar nenhum filho
vivo. A secundária é quando as dificuldades em gerar filhos vivos acontecem com
casais com filhos gerados anteriormente.
De acordo com o Ministério da Saúde, para esta classificação não são
consideradas as gestações ou os filhos vivos que qualquer dos membros do casal
possa ter tido com outro(a) parceiro(a).
A esterilidade/infertilidade, com freqüência, impõe um estresse e tensão no
inter-relacionamento. Os clientes costumam admitir sentimentos de culpa,
ressentimentos, suspeita, frustração e outros. Pode haver uma distorção da autoimagem, pois a mulher pode considerar-se improdutiva e o homem desmasculinizado.
Portanto, na rede básica caberá aos profissionais de saúde dar orientações
ao casal e encaminhamento para consulta no decorrer da qual se iniciará a investigação
diagnóstica com posterior encaminhamento para os serviços especializados, sempre
que necessário.
PATOLOGIAS INTERCORRENTES NA GRAVIDEZ
21) Patologias do primeiro trimestre
21.1) GRAVIDEZ ECTÓPICA
O óvulo fertilizado implanta-se fora da
cavidade uterina, normalmente nas tubas
uterinas ( 90% dos casos ).
Incidência - uma a cada 300 gestações,
aumenta em grupos sócio-econômicos
inferiores.
Fatores predisponentes
Tubárias - inflamações, aderências
peritubárias, tortuosidades, endometrioses.
Ovarianas - óvulos grandes, implantação
precoce.
Sinais e Sintomas • amenorréia - sintomas inerentes à gravidez ( Pregnosticon + / naúseas,
enjôos, ... )
• dor do lado afetado
• massa pélvica palpável, posterior ou lateral ao útero.
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• choque em 40% dos casos ( palidez, pulso rápido e filiforme ...)
• temperatura normal ou baixa ( diferenciar gravidez tubária rota de salpingite
aguda )
• Sinais e Sintomas de gravidez tubária rota ( hemorragia/ dor intensa/ a rotura
geralmente ocorre dentro das 12 primeiras semanas ).
Diagnóstico Diferencial - apendicite/ salpingite/ abortamento uterino.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
1. preparar a paciente para exame de confirmação diagnóstica.
2. preparo pré operatório ( salpingectomia ou salpingotomia ).
3. observar sianais vitais e sinais de choque.
4. puncionar veia de grosso calibre ( administração rápida soro e sangue )
5. administrar medicação prescrita
6. proporcionar cuidados pós operatório.
21.2) MOLA HIDATIFORME
É uma anomalia no desenvolvimento da placenta que resulta na conversão
das vilosidades coriônicas em uma massa de vesículas claras e viscosas, com aspecto
de uva, denominadas Hidátides.
Existem três tipos morfológicos :• mola propriamente dita - caracterizada pelo aparecimento das vesículas
sem infiltração.
• corioadenoma - formação das vesículas com infiltração no endométrio (forma
benigna)
• coriocarcinoma - infiltra no endométrio e há metástase ( forma malígna ).
Incidência - um caso a cada 2000 gravidez, com tendência a recidiva.
Sinais e Sintomas
• Pregnosticon ( dosagem HCG ) urina e sangue.
• crescimento uterino desproporcional à idade gestação.
• sangramento ( de poucas gotas até grandes quantidades )
• pode ocorrer pré eclâmpsia ( aparecimento da tríade de sintomas ) no 2º
trimestre
Diagnóstico :
• através de ausência das partes fetais ( palpação e U.S. )
• nível elevado de HCG sangue 100 dias ou mais da DUM.
• diagnóstico Diferencial com gravidez gemelar
• eliminação das vesículas.
Tratamento:
• curetagem para retirada da mola
• histerectomia nos casos de corioadenoma e coriocarcinoma
• dosagem periódica de beta - HCG
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
1. apoio psicológico
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2. administração de medicamentos prescritos
3. preparo pré e pós operatório
4. controle das perdas vaginais ( sangramento e vesículas )
5. orientar para evitar gravidez por um ano ( pl. familiar )
21.3) ABORTAMENTO
É a interrupção da gravidez antes que o feto alcance viabilidade ( antes da
20a. semana ).
Incidência - uma a cada 10 gestações.
Fatores predisponentes • ovulares - óvulos e espermatozóides defeituosos
• diminuição da progesterona - que determina maior sensibilidade uterina e
contrações que podem levar ao abortamento.
• infecções ( sífilis, rubéola, etc )
• traumas
• incompetência cervical
QUADRO EVOLUTIVO
Temos ainda o Abortamento terapêutico e Aborto provocado.
Complicações - grandes hemorragias / perfurações uterinas / infecções (endometrite/
salpingite/ septicemia ) / esterilidade / salpingite crônica / partos prematuros/ inserção
anormal da placenta/ abortamentos habituais.
Tratamento e cuidados de Enfermagem
1. providenciar hospitalização
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2. controle de S. V. e prováveis sinais de choque
3. avaliar sangramento e observar perdas vaginais ( embrião / coágulos )
4. adminsitrar medicamentos prescritos ( antibióticos, analgésicos, sangue )
5. preparo pré operatório e apoio psicológico
6. cuidados pós operatórios ( observar sinais de infecção )
7. cuidados com as mamas ( medicação que inibe a lactação ) , não realizar
ordenha nem compressas quentes.
22) PATOLOGIAS DO 2° TRIMESTRE DA GRAVIDEZ
22.1) INCOMPETÊNCIA CERVICAL - É um defeito mecânico do colo uetrino que se
torna incapaz de manter a gravidez até o termo ocorrendo abortos ou parto prematuro.
O tratamento é através da cerclagem.
22.2) HIPEREMESE GRAVÍDICA - Condição clínica e de alto risco caracterizada por
vômitos constantes que determinam graves alterações hidroeletrolíticas e nutricionais.
22.3) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO - Infecção das mais freqüentes durante a
gestação. Sintomas - disúria, polaciúria, lombalgia ( uni e bilateral ), náuseas e vômitos,
febre e calafrios , irritabilidade uterina que pode levar ao trabalho de parto prematuro.
22.4) ANEMIA - Hb > 10g% normalmente por deficiência de ferro. Fatores: dieta
inadequada/ parasitoses instestinais/ multiparidade/ menstruações abundantes /
pequeno intervalo inter-partal.
Sintomas - fadiga, sonolência, astenia, mucosas descoradas.
22.5) TRABALHO DE PARTO PREMATURO – O trabalaho de parto prematuro é
aquele que se inicia antes da 37ª semana de gestação.
Manifestações Clínicas:
• Contrações uterinas regulares e palpáveis.
• Alterações progressivas no colo uterino.
• Às vezes, aminiorrexe.
Conduta de Enfermagem:
• Providenciar hospitalização.
• Manter repouso no leito em DLE.
• Estabelecer cateterismo vesical.
• Administrar medicação que poderão ser prescritas, como:
• Sedativos (diazepan)
• Ringer-lactado para superhidratação (cerca de 2000 ml/8 horas).
• Uterolíticos (bricanyl)
• Corticoidoterapia (gestações entre 28 e 32 semanas)
• Observar se rotura das membranas amnióticas.
• Avaliar dinâmica uterina.
• Avaliar alterações do colo uterino.
• Controlar frequentimente os BCF.
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22.6) AMINIORREXE PREMATURA – é a rotura espontânea e evidente das
membranas amnióticos, com saída nítida de liquido aminiótico. Há risco de infecção
e dilatação precoce do colo uterino, levando ao trabalho de parto prematuro.
Conduta de Enfermagem:
Feto imaturo:
• Manter repouso absoluto no leito.
• Orientar paciente para evitar relações sexuais, duchas vaginais e banhos
de imersão.
• Alertar paciente para sinais e sintoams de infecção.
• Alertar a paciente para a presença de contrações uterinas.
• Controlar temperatura e pulso 4 vezes ao dia.
• Aletar a paciente para aspecto do liquido amniótico (liquido meconial).
• Realizar cardiotocografia a cada dois dias.
• Evitar o toque vaginal.
Feto maduro:
• Providenciar hospitalização.
• Decúbito indiferente.
• Reduzir o numero de toques vaginais.
• Controlar a temperatura axilar 4 vezes ao dia.
• Controlar BCF, observando alterações.
• Controlar dinâmica uterina.
• Observar sinais e sintomas de infecção.
• Adiministrar corticóide para acelerar a maturidade fetal.
• Administrar antibioticoterapia profilática.
• Observar aspecto fisico do liquido amniótico.
• Observar se não há prolapso de cordão umbilical.
23) PATOLOGIAS DO TERCEIRO TRIMESTRE
23.1) PLACENTA PRÉVIA - ( PP ) É a causa mais comum de hemorragia no último
trimestre. Ocorre quando a placenta se fixa no segmento inferior do canal cervical ou
próximo a ele.
Classificação • PP lateral ou Grau I — a placenta está inserida no segmento inferior, porém,
distante do colo.
• PP marginal ou Grau II – a placenta está inserida na margem do colo uterino.
• PP centro parcial ou Grau III - a placenta cobre metade do orifício interno do
colo.
• PP centro total ou Grau IV - a
placenta recobre todo o orifício interno
do colo uterino.
Causas predisponentes :
- falta de vascularização no fundo
do útero causada por infecções e várias
gravidez anteriores.
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Sintomas
• hemorragia imotivada e sem dor, o sangue é vivo com tendência a aumentar
conforme progride a gravidez e o trabalho de parto, podendo levar a mulher ao choque.
• a PP interfere na apresentação fetal pois o feto se ajeita conforme a posição
da placenta. Cada episódio de hemorragia é maior que o anterior.
Diagnóstico
- presença de hemorragia no 3º trimestre, - ausculta BCF negativo. Nos casos
graves : hemorragias, óbito fetal e ao toque observa-se consistência esponjosa da
placenta e algo que interpõe a apresentação e ainda Ultrassonografia.
TRATAMENTO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM :
1. cuidado com o toque.
2. tipagem ABO e fator Rh com disponibilidade de sangue.
3. atitude expectante na gravidez.
4. repouso absoluto e s/n internação
5. se as hemorragias são freqüentes aguardar a viabilidade do feto e fazer
cesárea ou se elas cessarem aguardar o início do trabalho de parto para adotar uma
conduta adequada.
6. controle rigoroso de Sinais Vitais e perdas sangüíneas através de
compressas. ( OBS cor do sangue ).
7. não realizar toque vaginal, s/n fazer com cuidado.
8. controle rigoroso BCF e tônus uterino.
9. medidas de suporte em caso de Choque.
23.2) DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ( DPP ) - É o descolamento
da placenta antes da saída do feto. Difere de PP pela localização e pela dectação da
placenta que se dá após a saída do feto.
Etiologia - traumatismos ( impacto sobre o abdome / compressão da veia cava inferior
que leva a degeneração das arteríolas - diminui O2 e descola / relações sexuais ) /
hipertensão materna / tração da placenta por cordão muito curto .
Quadro clínico
• hemorragia ( o sangue extravasado pode :1) permanecer somente no sítio retroplacentário (80 % dos casos )
2) deslocar as membranas e sair pela vagina ( 20 % dos casos )
3) passar pelas membranas e ir para a cavidade amniótica
4)infiltrar nos interstícios das fibras do miométrio ocasionando apoplexia uterina
( atonia do útero pós parto ).
• dor abdominal de intensidade variada
• à palpação - útero contraído e por causa da hipertonia não se percebe as
partes fetais
• AU maior que a idade gestacional
• BCF negativos indicando OF.
Diagnóstico
• através do quadro clínico e hipertonia devendo-se fazer diagnóstico
diferencial com PP e rotura uterina.
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Tratamento e cuidados de Enfermagem:
1. conduta expectante quanto ao sangramento leve e moderado ( tranfusão
sangue - perde /repõe )
2. fazer cesárea quando :- o feto está vivo e nas hemorragias graves
3. na apoplexia uterina faz-se Histerectomia
4. controle rigoroso S.V./ BCF / Tônus uterino / e perdas sangüíneas .
5. observar cor sangramento e AU / repouso absoluto.
6. não realizar toque vaginal nem enteroclisma.
7. soro/ hidratação / administração medicamentos prescritos.
8. medidas de urgência em caso de Choque hipovolêmico.
23.3) DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ ( D.H.E.G. )
Distúrbio observado durante o último trimestre de gravidez e início do puerpério
caracterizado por hipertensão, edema e proteinúria ( pré -eclâmpsia ) e nos casos
mais graves convulsões e coma ( eclâmpsia ), também denominada toxemia gravídica.
Fatores predisponentes
• idade e multiparidade (primigestas jovens e multíparas)
• condições pré existentes - nefropatias, Hipertensão arterial crônica, Diabetes
melittus, gravidez múltiplas, fetos grandes, polihidrâmnio.
• condições nutricionais (dieta hipoproteíca, hiperglicídica e excesso de sal).
Etiologia
• causas desconhecidas, porém aceita-se isquemia a nível placentário
ocasionada por fatores hormonais // diminuição do fluxo sangüíneo para o útero e
placenta.
Quadro clínico
• PRÉ - ECLÂMPSIA :
1) HIPERTENSÃO ARTERIAL - geralmente a P.A ultrapassa 140 x 90 mmHg
podendo chegar a 300 x 150 mm Hg em pacientes que não fazem pré natal.
2) AUMENTO DE PESO - edema oculto, o edema é observado principalmente em
dorso dos pés, tornozelo, face e região pré tibial e nos casos graves chega a anasarca
(edema generalizado).
3) PROTEINÚRIA - principalmente a Albumina (normal 0,6 g / 24 h pode chegar a
60 g/ 24 h)
Quando não tratada a tríade começam a aparecer complicações como :- diplopia
/ escotomas / cefaléia / sonolência / dor epigástrica e finalmente as convulsões e o
coma, chegando ao quadro de ECLÂMPSIA.
Ao final da 1ª e 2ª convulsão a gestante pode voltar à consciência sem lembrar
do ocorrido, mas, da 3a. em diante já é considerado estado de coma (mau prognóstico).
Dependendo da maior gravidade outros sinais clínicos podem ser observados
e indicam piora do quadro ( oligúria, anúria, temperatura, icterícia e coma persistente).
Diagnóstico
• através dos sinais e sintomas apresentados pela gestante e dados dos
exames laboratoriais ( dosagem de proteinúria ) e para eclâmpsia o quadro anterior
de toxemia.
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TRATAMENTO E CUIDADOS DE ENFERMAGEM 1. fundamental e importante o acompanhamento pré natal.
2. observar sintomas e tratar precocemente a tríade.
3. repouso absoluto / observar dieta equilibrada / e adm. medicamentos
prescritos (sedativos / hipotensores / diuréticos).
4. interromper a gravidez conforme a gravidade da toxemia (cuidado com riscos
de prematuridade) * importante presença do Pediatra na sala de parto.
5. na eclâmpsia - reduzir estímulos ( luz/ barulho ) / repouso absoluto / medidas
gerais durante as convulsões - cânula de guedel / aspiração de secreções / evitar
quedas e traumatismos).
6. oxigenação por cateter, SV demora para controle de diurese.
7. controle rigoroso de S V (PA) e BCF.
8. avaliar condições da gestante para conduta adequada (cesárea / indução
de parto).
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GINECOLOGIA
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50
1) CONCEITO
É o ramo da medicina que estuda as doenças do aparelho genital feminino e
outros assuntos pertinentes à saúde da mulher.
2) A ENFERMAGEM E A CONSULTA CLÍNICO-GINECOLÓGICA
Quando recebemos uma mulher na Unidade de Saúde, é importante valorizar
suas queixas e perceber com que urgência suas necessidades precisam ser atendidas.
O exame preventivo deve ser feito anualmente e após dois resultados negativos
consecutivos o intervalo deverá ser de 3 anos.
Porém a mulher deve procurar a unidade de saúde, caso sinta qualquer sinal
ou sintoma diferente em seu corpo. A consulta clínico-ginecológica tem por objetivo
identificar o mais precocemente possível distúrbios que afetam especialmente os
órgãos reprodutores femininos e as mamas, além de olhar para a saúde da mulher
de uma maneira geral. Os principais sintomas ginecológicos que levam as mulheres
a buscarem atendimento são: a dor, as modificações dos ciclos menstruais, as
hemorragias e o corrimento vaginal.
A dor é um sintoma muito freqüente em ginecologia, quase sempre subjetiva
e inconstante. É importante identificar a origem, o tipo, a intensidade e em que
momento ou situação ocorre. As modificações ou perturbações dos ciclos menstruais
podem se caracterizar em diferentes formas:
a) Alterações no volume: hipermenorréia (aumento do volume sangüíneo) o
hipomenorréia (diminuição do volume sangüíneo).
b) Período dos ciclos: polimenorréia (ciclos menstruais freqüentes),
oligomenorréia (diminuição dos ciclos menstruais) ou amenorréia (ausência de
menstruação). As amenorréias podem ser primárias quando aparecem na
adolescência, e secundárias, quando presentes em mulheres ou adolescentes que
já menstruaram e cujos ciclos se interromperam por pelo menos três meses.
c) A menorragia representa o aumento quantitativo dos sangramentos
menstruais, com alongamento freqüente da duração das menstruações. As
menorragias se diferenciam da metrorragias, que são sangramentos que aparecem
fora dos ciclos menstruais.
d) A dismenorréia ou menstruação dolorosa pode surgir antes, no
desencadeamento ou durante o ciclo menstrual. Em seu mecanismo estão presentes
fenômenos espasmódicos, vasculares, congestivos e, com freqüência, também
psicológicos.
As hemorragias genitais podem ser provenientes de qualquer ponto do aparelho
genital, mas geralmente procedem do útero e de seus anexos e através do canal
vaginal exteriorizam-se na vulva. Têm valor diagnóstico muito grande. Por isso, devese especificá-las considerando principalmente as características abaixo relacionadas:
• Cor vermelho vivo ou escurecido, com ou sem coágulos;
• Volume;
• Associação com outros sintomas, notadamente dores, leucorréias e
menstruação;
• Tempo de aparecimento, duração e periodicidade;
• Associação com outras doenças;
• Existência de outros elementos, como as secreções purulentas,
51
• urina (no caso de fistulas vesico-uterinas) e/ou tecido necrótico ou
embrionário.
O corrimento vaginal, chamado leucorréia, é representado pela saída de
secreção de coloração e abundância variável. A leucorréia fisiológica é uma secreção
normalmente produzida pelas mucosas vulvares, endocervical, ectocervical e
sobretudo vaginal que pode ocasionar corrimento sem dar motivo para inquietação
e/ ou tratamento. As leucorréias patológicas estão ligadas a inflamações vulvovaginais,
e pela sua relevância e freqüência devem ser diagnosticadas e tratadas.
2.1) No exame físico geral deve-se:
• verificar sinais vitais
• observar o aspecto geral - condição de nutrição, coloração das mucosas,
edemas, distribuição de pêlos e o panículo adiposo ( a hipertricose ou a obesidade
podem ser devidas a alterações endócrinas ).
• examinar os diversos segmentos do corpo assim como os diversos aparelhos.
2.2) No exame ginecológico deve-se proceder nesta ordem:
Examinar as mamas, o abdome, os órgãos genitais externos, os órgãos genitais
internos, fazer o exame especular e o toque.
A prevenção do câncer de colo de útero ou cérvice, com a coleta da citologia
oncótica, e o exame clínico das mamas com orientação para o auto exame, ocupam
um lugar importante na consulta. O colo é a parte do útero que se encontra no fundo
do canal vaginal e pela sua localização torna-se mais exposto ao risco de desenvolver
doenças. Para a detecção precoce de fatores predisponentes do câncer de colo do
útero é feito o exame de papanicolau que consiste em retirar uma pequena quantidade
de material do colo do útero para análise em laboratório especializado.
O câncer cérvico-uterino, juntamente com o de mama, representaram no
período de 197a 1986 as maiores taxas de mortalidade entre as mulheres. A
distribuição de óbitos por essas duas doenças apresenta diferenças regionais,
relacionando-as ao grau de desenvolvimento econômico- social. O câncer cérvicouterino aparece com maior freqüência em mulheres que moram nas regiões Norte e
Centro-Oeste do país.
O câncer de mama ocupa o primeiro lugar em incidência nas regiões Nordeste,
Sul e Sudeste de acordo com o Instituto Nacional do Câncer. Esta doença é mais
freqüentemente descoberta entre os 40 e 60 anos de idade. Já no câncer de colo, a
faixa etária priorizada é de 25 a 60 anos, para realização do exame. As ações de
controle do câncer cérvico-uterino compõem-se de: consulta clínico- ginecológica,
colheita de material para esfregaço cérvico-vaginal (colheita de preventivo), tratamento
dos processos inflamatórios e neoplasias, encaminhamento para clínica especializada
para dar continuidade aos tratamentos. A etiologia do câncer cérvico-uterino ainda é
desconhecida. Sabe-se que, como todo câncer, é uma doença que atinge as células
do colo uterino, desordenando seu crescimento até formar um tumor. Porém existem
fatores de risco que estão relacionados, tais como:
• Início da atividade sexual em idade precoce;
• Vários parceiros;
• História de doenças sexualmente transmissíveis, principalmente
• decorrentes de infecções por papilomavírus e herpes vírus;
• Baixo nível socioeconômico;
52
• Tabagismo;
• Carências nutricionais, como a hipovitaminose A.
De acordo com o Ministério da Saúde, as variáveis acima descritas caracterizam
o comportamento de risco de câncer-cérvico uterino e devem ser consideradas na
determinação da população-alvo do programa.
As peculiaridades regionais e a incidência por grupo etário podem determinar
um perfil diferenciado. O processo de instalação do câncer de colo demora muitos
anos (10 a 20 anos) e as alterações celulares são facilmente detectadas através do
exame citológico. Por isso, as possibilidades de cura são de 100% se a mulher fizer
o exame periódico e seguir o tratamento adequado. Para o exame é necessário o
preparo do ambiente para que a cliente não se sinta constrangida e favoreça a colheita
adequada. O ambiente deverá propiciar privacidade e especialmente segurança. Os
materias para a realização do exame são: espéculos vaginais (descartáveis ou não)
de tamanhos adequados com relação à idade e à paridade (número de filhos) da
cliente; campo estéril, espátula de madeira (tipo ayre ou similar), escovinha Campos
da Paz, swab de cabo longo (para colheita em mulheres virgens), lâmina, frasco,
fixador, foco de luz e biombo.
Para garantir a boa qualidade do exame, o auxiliar de enfermagem deve orientar
a mulher quanto a alguns cuidados importantes antes da realização do mesmo, como:
não realizar o exame no período menstrual ou de sangramento, não ter relações
sexuais por 24 horas e não utilizar duchas, lavagens e medicamentos via vaginal por
48 ou 72 horas que antecedem o exame. Ao proceder o preparo da cliente na unidade
de saúde, devemos orientá-la a urinar, pois o esvaziamento vesical permite um maior
relaxamento. Devemos oferecer uma camisola com a abertura voltada para a frente
e um local para que a cliente retire toda a roupa com total privacidade. Ao colocar a
cliente na mesa em posição ginecológica, as nádegas devem estar na borda da
mesa e os pés no local próprio para apoio. Atentar para que apenas a área que será
examinada deva permanecer exposta.
Durante o exame, visando proporcionar
relaxamento à cliente, é importante orientá-la sobre o procedimento, mostrando que
todo o material a ser utilizado é descartável e/ou esterilizado e estimulá-la a inspirar
e expirar profundamente.
Faz parte do exame ginecológico a inspeção da vulva, do canal vaginal e do
colo uterino. Durante o exame, deve-se atentar para sinais de inflamação (dor, calor
e rubor), sangramento ou alterações locais da pele e mucosa, como a presença de
lesões e parasitas. No canal vaginal e no colo uterino, deve-se observar a coloração
da mucosa, a presença de secreções, lesões e corpo estranho, encaminhando ao
enfermeiro ou médico, nos casos de anormalidade.
EXAMES GINECOLÓGICOS
3) COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (OU PAPANICOLAU)
É o estudo das células obtidas na coleta da secreção cérvico-vaginal para
pesquisa de tumor e lesão cervical, com o objetivo de prevenir o carcinoma invasor,
através do diagnóstico precoce e tratamento das lesões cervicais pré invasoras.
3.1) CONDUTA MÉDICA OU DE ENFERMAGEM :- (A coleta de C.O pode ser realizada
tanto pelo médico como também pela enfermeira, ou ainda pelo técnico ou auxiliar
de enfermagem, sob a supervisão da enfermeira).
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1. Após a anamnese, exame físico e exame ginecológico, colhe-se o
Papanicolau, tomando-se o cuidado para não realizar o toque vaginal antes de colher
o material.
2. Em caso de leucorréia, remover o excesso de secreção com chumaço de
algodão, sem esfregar.
3. Antes da coleta do exame, certificar-se de que a paciente não está
menstruada / não teve relações sexuais nas últimas 48 horas / não fez lavagem
vaginal ou usou medicamentos intravaginais.
4. Identificar a lâmina com o nome e número de matrícula da paciente, se
houver.
5. Esvaziamento da bexiga.
6. Com a paciente já posicionada e após o exame especular , proceder à coleta
de C.O .
7. Recomenda-se a coleta tríplice (fundo de saco vaginal posterior, ectocérvice
e endocérvice).
Etapas da coleta:
a) local - fundo de saco posterior
Retirar o material do fundo de saco posterior, com a extremidade arredondada
da espátula tipo Ayres ou similar, colocando-o em seguida na parte central da lâmina,
já identificada
b) local - ectocérvice
Com a outra extremidade da espátula de Ayres, que apresenta uma reentrância,
fazer um raspado do ectocérvice realizando um movimento rotativo de 360 º a fim de
destacar as células da mucosa. E em seguida, fazer o esfregaço na extremidade
distal da lâmina. Este material é o mais importante.
c) local - endocérvice
Introduzir a “escovinha” própria no canal cervical, levemente umedecida em
soro fisiológico e, colher o material do endocérvice com um leve movimento rotativo.
Fazer o esfregaço na extremidade proximal da lâmina.
• O esfregaço deve ficar uniformemente distribuído e fino. Colocar a solução
fixadora na lâmina e deixar secar em superfície plana.
• Retirar o espéculo. Ajudar a paciente a se levantar da mesa de exames.
• Preencher a requisição do exame e encaminhar a lâmina ao laboratório.
• Orientar a paciente para o retorno na data marcada para saber o resultado.
OBSERVAÇÃO:
• Em mulheres grávidas fazer coleta dupla ( saco vaginal posterior e
ectocérvice).
• Em alguns serviços usa-se o fixador nos esfregaços, devendo-se deixar
secar em superfície plana para depois encaminhar ao laboratório; em outros serviços
usa-se colocar a lâmina em um vidro contendo solução de partes iguais de álcool a
95% e éter.
• Pode-se ainda colocar os esfregaços em uma única lâmina como o descrito
acima ou em duas lâminas devidamente identificadas com o nome da paciente e
local de onde o material foi colhido.
• O exame deverá ser repetido anualmente, caso não haja anormalidade.
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CLASSIFICAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DO PAPANICOLAU
CLASSE I - citologia normal (negativo para células neoplásicas)
CLASSE II - citologia inflamatória, freqüentemente associada a
Leucorréias
CLASSE III - células atípicas, suspeitas de malignidade, mas sem indício de
positividade. Divide-se em:
a) displasia leve - atinge somente o terço inferior do epitélio escamoso do
revestimento do colo uterino.
b )displasia moderada - as alterações já atingem metade do epitélio do colo
uterino.
c) displasia grave - as alterações atingem mais da metade do epitélio do colo
uterino.
CLASSE IV - toda estrutura epitelial está desarranjada por atipismo e (Ca in situ)
alterações estruturais sérias ( células atípicas sugestivas de malignidade).
CLASSE V - carcinoma invasivo (em 97% dos casos adenocarcinoma epidermóide e
3% células neoplásicas de outras origens).
CONDUTA MÉDICA :- Nos casos de CLASSE III - tratar e repetir o exame em 30
dias. Persistindo o quadro, realizar biópsia.
Nas classes IV e V realizar a biópsia.
4) CÂNCER DE MAMA
As ações de controle do câncer de mama são: auto-exame das mamas, exame
clínico das mamas e exames complementares. Estas ações têm como principal
objetivo a detecção precoce de alterações que podem sugerir ou constituir uma
neoplasia. Aqui vamos priorizar o exame clínico das mamas e o auto-exame, citando
os exames complementares.
O câncer de mama geralmente apresenta-se como um nódulo. Leva
aproximadamente de seis a oito anos para atingir um centímetro de diâmetro. Esta
lenta evolução possibilita a descoberta ainda cedo destas lesões, se as mamas são
periodicamente examinadas.
As primeiras metástases comumente aparecem nos gânglios linfáticos das
axilas. A doença é descoberta entre os 40 e os 60 anos de idade e os fatores de risco
envolvidos são: menarca antes dos 11 anos; primeiro parto após os 30 anos;
nuliparidade; menopausa após os 55anos; história pessoal ou familiar de câncer de
mama. Existem fatores de risco que podem ser controlados, pela própria mulher
desde que orientada a não ingerir dieta rica em gordura e pobre em fibras e vitaminas;
evitar exposição a radiações. O que se sabe hoje sobre o câncer de mama ainda não
é o suficiente para a utilização de medidas que evitem o aparecimento da doença
(prevenção primária). Os esforços para o controle são direcionados para a detecção
precoce (descoberta de pequenos tumores).
Aproximadamente, 80% dos tumores são descobertos pela própria mulher,
tocando sua mama incidentalmente. Portanto, é muito importante que o exame das
mamas seja feito pela mulher e pelo profissional de saúde na consulta O auto-exame
das mamas é um procedimento que permite à mulher participar do controle de sua
saúde. Recomenda-se que ele deve ser realizado mensalmente, uma semana após
a menstruação, período em que as mamas não apresentam edema. As mulheres
que não tem mais menstruação devem fazer o exame no mesmo dia de cada mês,
para evitar o esquecimento. O auxiliar de enfermagem deve orientar as clientes sobre
55
o auto exame durante a pré consulta, em reuniões educativas e nas oportunidades
que surgirem.
Nestas orientações, é necessário lembrar que as mamas nem sempre
possuem o mesmo tamanho, que mesmo fazendo o auto-exame não se deve deixar
de fazer a consulta ginecológica periódica e que a presença de nódulo não significa
que seja câncer. As etapas do auto-exame são:
a) Inspeção em frente ao espelho
• A mulher deve estar de pé, sem roupa da cintura para cima, braços estendidos
ao longo do corpo. Ao se olhar, deve prestar atenção e comparar uma mama com a
outra, observando tamanho, posição, cor da pele, vasos ressaltados, repuxamento
da pele, ou qualquer alteração que não havia percebido antes.
• Depois, levantar os braços acima da cabeça e fazer as mesmas
comparações, observando se existe presença de massa tumoral.
• Finalmente colocar as mãos nos quadris, pressionado-os para baixo, para
que o contorno das mamas fique saliente.
INSPEÇÃO
b) Palpação
• Deitar com o ombro elevado (usar embaixo do ombro uma toalha dobrada).
• Examinar a mama esquerda com a mão direita até a axila.
• Examinar a mama direita com a mão esquerda até a axila.
• Proceder a expressão da aréola mamária observando a presença de
secreção purulenta, serosa ou sanguinolenta. Pode estar associado a processo
inflamatório, lesão benigna ou lesão maligna. Vale lembrar que as mulheres que
tomam contraceptivos orais por tempo prolongado podem apresentar saída de líquido
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Palpação
EXPRESSÃO
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claro, como também as mulheres que insistentemente estimulam a saída de secreção
fazendo expressão .
A realização do exame mamário pela mulher (auto-exame) não substitui o
exame clínico realizado pelo profissional. São dois procedimentos importantes que,
somados, garantem à mulher maior possibilidade de identificação precoce e rapidez
para alcançar a cura.
O auxiliar de enfermagem que desenvolve suas atividades junto à mulher,
devendo lembrar sempre que o câncer é uma doença que afeta a auto-imagem, a
feminilidade, a amamentação, o relacionamento sexual. Portanto, deve estar atento
para amenizar as dificuldades da cliente e compreender seus sentimentos de culpa,
vergonha, depressão, dificuldade no relacionamento familiar, medo. O acolhimento
da cliente e seus familiares por toda a equipe é um fator fundamental para o sucesso
do tratamento.
5) EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares mais usados em Ginecologia são :5.1) COLPOSCOPIA
É feita através do colposcópio, um aparelho com lentes de aumento que, sob
iluminação adequada, permite a inspeção do colo uterino, indicando áreas suspeitas
nas quais deve ser feita biópsia para exame anátomo-patológico.
Procedimento :
1. O médico realiza o exame físico e a seguir, seca o muco e outras secreções
do colo uterino com bola de algodão utilizando uma pinça longa ( PEAN ).
2. Esfrega o colo uterino com solução salina para permitir a visualização dos
padrões vasculares e da junção escamosa-colunar (JEC ).
3. Examina os tecidos com o colposcópio e após pinta o colo uterino com
ácido acético a 3%. O ácido acético é um agente mucolítico e faz sobressair a
topografia epitelial.
4. Observar os padrões colposcópicos e se necessário fazer a biópsia.
5. Se ocorrer sangramento, fazer pressão direta ou cauterizar com nitrato de
prata bastão.
6. Se necessário, colocar um tampão vaginal para absorver secreções que
poderá ser removido após 6 horas.
7. A enfermagem tem a função de posicionar a paciente e auxiliar o médico
no que for necessário.
5.2) EXAME DOS CORRIMENTOS - BACTERIOSCOPIA
Colhe-se a secreção vaginal, utilizando-se uma espátula e fazendo o esfregaço
sobre uma lâmina que é enviada ao laboratório para que seja feito o exame
bacterioscópico do esfregaço.
O exame informará sobre a presença ou não de microorganismos patogênicos,
sobre a flora vaginal e sobre a presença de fungos.
Pode ser feita também cultura e antibiograma se necessário.
5.3) TESTE DE SCHILLER
Este teste serve para delimitar o epitélio doente do colo uterino, através da
embrocação do mesmo com solução de Lugol. Em colos normais, deverá dar a
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coloração marrom, devido à combinação do iodo com os produtos do desdobramento
do glicogênio citoplasmático.
Este teste deverá ser realizado após a coleta da Citologia oncótica e antes da
realização deste teste, deve-se remover o excesso de leucorréia com algodão seco
fixado à ponta da pinça Cherron.
5.4) BIÓPSIAS
As biópsias mais realizadas em Ginecologia são as seguintes :1. Biópsia de mama - indicada quando existe formação tumoral, ou
espessamento suspeito do parênquima.
2. Biópsia do endométrio - indicada no estudo da fisiologia e na pesquisa de
esterilidade.
3. Biópsia de gônodas - indicada nos casos de estados intersexuais.
4. Biópsia de colo uterino - indicada na presença de lesões suspeitas de
malignidade.
5. Biópsia de vulva - indicada nos casos de ulcerações, alterações da pele e
tumores dos genitais externos.
5.5) CURETAGEM DE PROVA
É a raspagem do endométrio. É indicada para corrigir hemorragias disfuncionais
e para colher material para exame anátomo-patológico do endométrio e da mucosa
endocervical, nos casos de suspeita de alterações malígnas.
Às vezes faz-se a curetagem fracionada do útero: em uma mesma cirurgia
cureta-se primeiro o canal cervical e depois o endométrio, separando os materiais
obtidos para exame histopatológico.
5.6) HISTEROMETRIA
É a mensuração, com instrumento chamado histerômetro, da distância entre o
óstio cervical e o fundo uterino, que normalmente é de 7 a 8 cm.
A histerometria pode informar a respeito de miomas ou ajudar no diagnóstico
diferencial de neoplasias pélvicas.
5.7) MAMOGRAFIA
É a radiografia da mama feita sem injeção de meio contraste. Ela tem indicação
na avaliação de uma área suspeita, onde não se observam anormalidades como os
nódulos, tornando possível o diagnóstico mais precoce. Está indicada também em
pacientes com história familiar de câncer de mama, em mamas nodulares ou muito
grandes, difíceis de examinar e como rotina a partir de 35 anos de idade deve ser
feita anualmente.
5.8) HISTEROSSALPINGOGRAFIA
Consiste na radiografia do útero e das trompas após injeção de contraste em
suas cavidades, avaliando-se, assim, a forma e permeabilidade das trompas. É útil
na pesquisa de infertilidade.
5.9) DOSAGENS HORMONAIS
A dosagem hormonal é solicitada para avaliação do funcionamento das
glândulas de secreção interna integrantes do aparelho genital ou com ele relacionadas.
Geralmente são solicitados os seguintes exames :Av. Engº Fábio Roberto Barnabé, 3405 • Jardim Regina • Indaiatuba/SP • CEP: 13331-502
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•
•
•
•
•
dosagem de gonadotropinas hipofisárias ( FSH, LH, Prolactina )
dosagem de gonadotropina placentária ( HCG )
dosagem de estrógeno e progesterona
dosagem de pregnandiol ( forma de excreção da progesterona )
dosagem dos 17-cetoesteróides ( forma de eliminação dos androgênios )
5.10) ULTRASSONOGRAFIA
É indicada na investigação de tumores pélvicos sólidos ( miomas uterinos )
ou císticos ( cistos ovarianos ), localização do DIU ou para avaliação da consistência
do nódulo mamário.
Para sua realização é necessário que a paciente beba 3 a 4 copos de líquido,
30 a 40 minutos antes do exame. A bexiga distendida facilita a visualização do conteúdo
pélvico, além de afastar as alças intestinais que impedem a passagem da onda ultrasônica.
5.11) TESTES PARA DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Esses testes baseiam-se na pesquisa de gonadotropina coriônica humana
(HCG) na urina (Pregnosticon) ou no sangue (beta-HCG).
Para o exame urinário, deve-se colher a primeira amostra da manhã, jato médio,
por esta ser mais concentrada.
6) SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL (SPM)
É um conjunto de sinais e sintomas físicos e emocionais que ocorrem
ciclicamente antes da menstruação e que diminuem ou desaparecem após a mesma.
Sua etiologia ainda não está bem definida mas as principais hipóteses são as
alterações endócrinas, como :• a alteração na relação entre estrógeno e a progesterona.
• a diminuição da progesterona na fase lútea do ciclo menstrual.
• os níveis séricos de prolactina aumentados na fase lútea.
Sua incidência ocorre em grau mínimo, cerca de 40% das mulheres e, em
casos extremos em 10% das mulheres.
SINTOMAS
• Tensão, ansiedade, depressão, irritabilidade, hostilidade, melancolia,
irritação, crise de choro.
• Alterações da libido, hipersonia, fadiga, letargia e agitação.
• Dificuldade de concentração, indecisão, paranóia e pensamentos suicidas.
• Alteração na coordenação motora, inabilidade, tonteira, vertigens e tremores,
parestesia.
• Isolamento aumentado, modificação nos hábitos de trabalho, tendência para
provocar brigas, motivação e eficiência diminuídas, deficiência no controle de impulsos,
abstenção de contato sexual.
• Dor nas costas, cefaléia, edema, mastalgia, dor muscular e articular.
• Timpanismo abdominal, aumento de peso, retenção hídrica e oligúria.
• Naúseas, vômitos, suores, alteração do apetite, diarréia ou constipação.
• acne, cabelos oleosos ou secos.
CONDUTA MÉDICA E DE ENFERMAGEM
1. A conduta deve ser individualizada visando atender a principal área do
problema.
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2. Orientar a paciente para reconhecimento de sinais e sintomas e procurar
controle ou tratamento, fazendo-a aceitar que sofre de SPM.
3. Em casos leves orientar dieta equilibrada e adequada e exercícios físicos
que podem resolver o problema. A dieta deve ser hiperprotéica, hipossódica e
hipoglicídica, devendo-se evitar gorduras, temperos, chá, café e bebidas alcoólicas.
4. Praticar alguma esporte regularmente, 3 vezes por semana , para aumentar
os níveis de endorfinas ( dá a sensação de bem estar ).
5. Podem ser prescritos pelo médico alguns medicamentos como :- diuréticos,
tranqüilizantes ou estimulantes, conforme o caso, hormonoterapia ( A Oral - para
inibição da ovulação podem curar algumas pacientes ) e vitamina B6 ( sua deficiência
leva a queda de neurotransmissores, provocando depressão e crise de choro ).
7) CLIMATÉRIO
É o período da vida da mulher que vai desde o fim da fase reprodutora até o
início da velhice. Durante esse período acontece a última menstruação, chamada de
menopausa. A menopausa é reconhecida após um ano de ausência de menstruação.
O climatério ocorre por volta dos 45 aos 60 anos e a menopausa entre 45 e 50 anos.
FISIOLOGIA - Acontece uma involução do sistema hormonal reprodutivo devido a
uma esclerose fisiológica dos vasos ovarianos e alteração do metabolismo de trocas
dos ovários por aumento do tecido conjuntivo. Há um envelhecimento dos vasos e da
glândula.
SINTOMAS - ondas de calor / suores e sufocações / bem como alterações
neurovegetativas / vaginite atrófica / prurido vulvar / prolapsos / infecções
urinárias e sangramentos. Podem ocorrer ainda: hipertensão arterial / nefropatia
/ diabetes / cardiopatia / naúseas / irritações / insônia / palpitações /
formigamentos / choro / medo / pânico / alterações da memória e da libido.
CONDUTA MÉDICA E DE ENFERMAGEM 1. Hormonoterapia - geralmente é administrada uma pequena dose de
estrogênio, devendo-se estar alerta a história familiar de câncer, obesidade, diabetes
e hipertensão arterial.
2. Estar alerta para sinais e sintomas de superdosagem como:
hipersensibilidade das mamas, mucorréia, naúseas, cefaléias, ganho excessivo de
peso, sangramentos.
3. A assistência assim como o tratamento deve ser individualizado.
4. Orientar para exame ginecológico a cada 6 meses.
5. Pode ser indicada a psicoterapia para melhor adaptação emocional da
paciente a essa nova fase.
6. Quanto à nutrição: alimentação adequada para prover as necessidades
metabólicas, dando atenção especial à ingestão de cálcio ( osteoporose ).
7. Terapêutica medicamentosa não hormonal pode ser indicada e exercícios
físicos, ressaltar sua importância.
8) AFECÇÕES GINECOLÓGICAS RELACIONADAS
À VULVA E VAGINA
A) VULVOVAGINITE - Processo infamatório desta região e ocorre mais comumente
por monilíase, tricomoníase, herpes genital, Gardnerella vaginallis, vulvo-vaginites
atróficas e / ou alérgicas e outras DST.
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Fatores predisponentes - multiplicidade de parceiros, uso de anticoncepcional
oral, ducha vaginal, alterações anatômicas e da flora intestinal, uso inadequado de
antibióticos e gravidez.
Diagnóstico - clínico, devendo-se realizar bacterioscopia da secreção vaginal
para determinar o agente infeccioso causador e fazer o tratamento específico.
Vaginite Atrófica - É a atrofia da mucosa vaginal após a menopausa. A mucosa
fica sensível a infecção e irritação,e a mulher pode apresentar dispareunia.
SINTOMAS - prurido e queimação, irritação vaginal e escassez da secreção normal.
TRATAMENTO - Feito com a administração de estrógenos aplicados através de creme
vaginal regularmente ( 2 a 3 x / semana ), devendo-se continuar o tratamento por
toda a vida para evitar recidiva.
B) BARTHOLINITE - É a inflamação da glândula de Bartholin, que se apresenta
como uma tumoração nos pequenos lábios e o agente causador mais comum é o
gonococo.
SINTOMAS - Dor e queimação ( hiperemia e edema de um ou ambos os lados),
tumoração da glândula e dispareunia.
CONDUTA MÉDICA E DE ENFERMAGEM –
• administrar analgésicos e antibióticos de amplo espectro.
• aplicar compressas quentes ou banho de assento morno várias vezes ao
dia.
• preparar a paciente para drenagem de abcesso s/n.
• nos casos de infecções repetidas pode ser necessário fazer a
Bartholinectomia.
• orientar higiene da paciente.
C) FÍSTULA VAGINAL - É a comunicação anormal entre dois órgãos vizinhos com
desvio dos seus respectivos excretos.
FATORES PREDISPONENTES - traumatismo obstétrico ( partos a fórceps e período
expulsivo prolongado ).
- após cirurgia pélvica ( principalmente de reconstituição de vagina ).
- extensão de um carcinoma.
SINTOMAS - depende do tipo da fístula que se apresenta :• fístula urétero-vaginal ( entre o ureter e a vagina ) - ocorre gotejamento
urinário contínuo pela vagina, havendo micção normal, pois a urina chega a bexiga
através do ureter são.
• fístula uretro-vaginal ( entre a uretra e a vagina ) - ocorre eliminação de
urina pela vagina na micção.
• fístula vesico-vaginal ( entre a bexiga e a vagina ) - não há micção normal
de urina e a urina escoa pela vagina à medida que chega na bexiga.
As fístulas urogenitais causam irritação, prurido, lesões eczematosas, além
de exalar odor de urina e pode ocorrer ainda ITU.
• fístula entero-vaginal - ( entre o intestino e a vagina ) 62
• fístula reto-vaginal - ( entre o reto e a vagina ) Nas fístulas entero e reto-vaginais ocorre incontinência fecal e de gases e
podem surgir sinais de vulvovaginites.
TRATAMENTO E CONDUTA DE ENFERMAGEM
1) Orientar a paciente para fazer banhos de assento freqüentes, usar
absorventes ou fraldas.
2) Preparar para cirurgia, pois raramente as fístulas cicatrizam sem cirurgia.
3) Prestar assistência pós operatória adequada devendo-se dar apoio
psicológico, administrar medicamentos como antibióticos, analgésicos e outros.
4) no pós operatório de fístulas urogenitais, manter SVD por aproximadamente
15 dias e controlar débito urinário.
5) Nas cirurgias enterovaginais é necessário preparar o intestino com
antibióticos intestinais para diminuir a flora patogênica.
6) Dieta pobre em resíduos por alguns dias no pré e no pós operatório.
D) CISTOCELE - É o deslocamento da bexiga para dentro do canal vaginal,
geralmente está relacionado a traumatismo obstétrico e relaxamento dos músculos
do assoalho pélvico.
SINTOMAS - incontinência urinária aos esforços ( tosse, riso, ...), disúria, pressão
pélvica.
TRATAMENTO - cirúrgico através da Colpoplastia.
E) RETOCELE - É o deslocamento do reto para o canal vaginal. Também geralmente
está relacionado aos traumatismos obstétricos e relaxamento dos músculos do assalho
pélvico.
SINTOMAS - sensação de peso e constipacão.
TRATAMENTO - cirúrgico através da Colpoplastia.
PRÉ-OPERATÓRIO
1. ppp e explicar sobre o pós operatório.
2. efeito da cirurgia na relação sexual.
3. na sala de cirurgia : posição litotômica
PÓS-OPERATÓRIO
1. Normalmente a paciente vem do CC com SVD que deverá ser retirada
após 2 a 4 dias. Se não vier com sonda, anotar rigorosamente o débito urinário para
não exercer pressão nas linhas de sutura.
2.higiene genital após cada evacuação e micção.
3.aplicação de medicação prescrita ( Andolba spray ou bolsa de gelo podem
aliviar o desconforto e dor )
4.observar sangramento.
5.o tampão vaginal deve ser retirado após 24 horas.
6.pode ser prescrito os exercícios de Kegel e creme vaginal após a alta.
7.orientar o retorno ao ginecologista.
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F) CARCINOMA DE VULVA - É o tumor malígno localizado na vulva e acomete
mais freqüentemente os lábios e clítoris podendo invadir a uretra. Maior incidência
em mulheres idosas (em média 65 anos), podendo ocorrer em qualquer idade.
É o quarto câncer genital mais freqüente, depois do colo, endométrio e ovário.
SINTOMAS - prurido vulvar intenso, nodulação e ulceração, corrimento fétido e pode
ocorrer sangramento mais tardiamente.
TRATAMENTO
- É cirúrgico, dependendo do tipo de lesão e estágio da doença. No carcinoma
de células basais - faz-se a hemivulvectomia superficial.No carcinoma invasivo - fazse a vulvectomia radical e ressecção bilateral dos gânglios linfáticos.
CUIDADOS PRÉ OPERATÓRIOS 1. preparo psicológico, conversando com a paciente sobre a aceitação da
cirurgia, pois o medo da mutilação e da perda da função sexual é grande.
2. fazer higiene externa e ducha vaginal.
3. tricotomia da região pubiana e raiz das coxas.
4. utilização de laxantes para melhorar o esvaziamento do trato intestinal e
depois enteroclisma s/n.
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS 1. controle rigoroso de sinais vitais e sangramento.
2. a posição de decúbito lateral é mais confortável e diminui a pressão sobre a
ferida.
3. dieta com resíduos facilita a evacuação.
4. cuidados com a SVD que está no local da cirurgia.
5. orientar quanto à higiene íntima.
G) CÂNCER DE VAGINA - O câncer primário da vagina é raro, geralmente decorre
em conseqüência de metástase do carcinoma de cérvix ou órgãos adjacentes, como
o útero, a vulva, bexiga ou reto.
A incidência ocorre entre as idades de 45 e 65 anos de idade e é mais freqüentes
em mulheres brancas.
FATORES PREDISPONENTES - Estão incluídos a neoplasia malígna prévia e história
de HPV.
SINTOMAS - Hemorragias ou corrimentos sanguinolentos, dor e sintomas urinários
ou retais.
TRATAMENTO - O tratamento com Laser está se tronando uma opção cada vez
mais freqüente no câncer vaginal, também são utilizados a radioterapia exclusiva e a
cirurgia dependendo da extensão da doença.
9) AFECÇÕES GINECOLÓGICAS RELACIONADAS AO ÚTERO
A) PROLAPSO UTERINO -É a descida do útero para o canal vaginal devido ao
relaxamento dos ligamentos uterinos e dos músculos do assoalho pélvico que fazem
a sustentação. Geralmente está associado a enterocele, cistocele e retocele.
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FATORES PREDISPONENTES - traumatismo obstétrico, obesidade, multiparidade,
deficiência do assoalho pélvico e dos ligamentos uterinos, principalmente do ligamento
úterossacro.
TIPOS
• LEVE - quando o útero desce um pouco no fundo vaginal.
• MODERADO - o útero desce até o intróito vaginal.
• ACENTUADO - o útero atravessa a vagina e se exterioriza parcial ou
totalmente.
SINTOMAS - sensação de peso devido à tração sobre os ligamentos uterinos.
Paciente pode sentir o colo uterino descido e pode ocorrer incontinência urinária
aos esforços, ou, às vezes, polaciúria.
TRATAMENTO - Cirúrgico para fazer a correção. ( histeropexia ).
B) CERVICITE - É um processo inflamatório agudo ou crônico do colo uterino.
FATORES PREDISPONENTES - multiplicidade de parceiros, início precoce da
atividade sexual, uso de Anticoncepcional oral, uso de DIU e gravidez.
SINTOMAS - corrimento vaginal, disparunia, dor pélvica, colo uterino hiperemiado, e
com erosão sangrando facilmente ao contato.
CONDUTA MÉDICA E DE ENFERMAGEM
1. o médico deverá tratar infecções vaginais prévias e descartar a hipóteses
de DST.
2. o tratamento poderá ser local ( aplicação de antibióticos na forma de creme
vaginal, preferencialmente à noite, antes de se deitar ) e sistêmico ( antibióticos como
Tetraciclinas ou Ampicilina ).
3. orientar sobre a necessidade de abstinência sexual durante o tratamento e
retorno após o mesmo para nova avaliação.
4. poderá ser indicada uma cauterização, se houver persistência do processo
inflamatório.
C) ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE - É caracterizada pela presença de tecido
semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina. Sua incidência é maior na raça
branca ( 25 a 35% das mulheres ), em nulíparas e na idade entre 20 e 40 anos.
CLASSIFICAÇÃO - Adenomiose - tecido localizado no miométrio. Endometriose tecido localizado em outras estruturas próximas.
SINTOMAS - Depende da localização da doença. Os sintomas mais comuns são
ciclos hipermenorrágicos / disminorreía / dor pélvica e em baixo-ventre / dispaurenia
e dor retal e às micções / esterilidade.
DIAGNÓSTICO - Feito através de Laparoscopia.
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CONDUTA MÉDICA E DE ENFERMAGEM 1. Na forma leve: administrar analgésicos e Anticoncepcional Oral para inibir a
ovulação.
2. Administrar hormonoterapia, para reduzir o fluxo menstrual e a função
ovariana, diminuindo a possibilidade de migração de novos tecidos e de sangramento.
3. Na forma mais grave: quando o número e tamanhos dos focos de
endometriose aumentaram e estão comprometendo útero, trompas, ovários e bexiga
e já surgiram aderências, está indicada cirurgia por laparoscopia que, por meio de
laser ou pinças, destruirá o tecido endometrial preservando os demais.
4. Associado à cirurgia, pode ser prescrito temporariamente um supressor de
estrógeno para inibir o estímulo do crescimento do tecido menstrual que migrou para
outras partes do corpo.
5. Em casos extremos, quando há aderências hemorrágicas internas e
comprometimento de outros órgãos, poderá ser realizada a pan-histerectomia
provocando, desta maneira uma menopausa cirúrgica, que exige reposição hormonal.
D) HISTERECTOMIA - É a retirada do útero.
Existem três tipos :
H. Sub-total - o coto cervical permanece.
H. Total - todo o útero é retirado
Pan-histerectomia - retirada do útero, trompas e ovários
PRÉ-OPERATÓRIO
• apoio psicológico e ppp são muito importantes.
• tricotomia ( períneo/ abdome ), limpeza com água e sabão.
• enteroclisma e esvaziamento da bexiga ou SVD devido à proximidade desses
órgãos com o útero.
PÓS-OPERATÓRIO
• geralmente a paciente retorna com SVD, fazer controle da diurese e se não
retornar com sonda, e não urinar após 8 horas fazer cateterismo vesical.
• pode ser indicada SNG para aliviar distensão abdominal.
• no 1O. dia oferecer dieta líquida e a seguir dieta branda.
• se houver flatulência pode ser prescrito sonda retal, ou calor sobre o abdome.
• mudança de decúbito constante e deambulação precoce são indicados.
• orientar a paciente quanto à; voltar a ter relações sexuais, assumir atividades
físicas normais e retorno ao ginecologista.
Pode-se também realizar histerectomia por via vaginal nos casos de prolapso
uterino.
E) CURETAGEM UTERINA - É a raspagem do endométrio sob analgesia com a
cureta, com a finalidade de obter tecido endometrial e endocervical para exame
citológico, corrigir sangramento uterino e tratar o abortamento incompleto.
CONDUTA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO
1. Esclarecer dúvidas e fazer o ppp informando o que irá acontecer.
2. Observar jejum pré-operatório e realizar enema s/n e se prescrito SVD ou
então, pedir à paciente para esvaziar a bexiga.
66
3. Normalmente é desnecessária a tricotomia genital, dependendo da rotina
do serviço.
NO PÓS-OPERATÓRIO
1. Observar jejum ou providenciar dieta prescrita, e promover repouso no leito
dependendo da anestesia.
2. Controlar sinais vitais e sangramento vaginal, trocar forro sempre que
necessário.
3. Administrar medicamentos prescritos ( normalmente analgésicos e
antibióticos ) e manter venóclise se prescrito.
F) CARCINOMA DE COLO UTERINO - É um tumor malígno do colo uterino, mais
comum entre os 35 e 55 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade, também tem
maior incidência em mulheres com padrão sócio econômico mais baixo.
FATORES PREDISPONENTES - atividade sexual precoce, multiplicidade de parceiros,
erosões prévias do colo uterino e infecções crônicas.
SINTOMAS - é assintomático no início, podendo aparecer aos poucos sangramento
pós coito, sangramento vaginal irregular (entre as menstruações ou após menopausa).
Leucorréia que vai aumentando e apresenta-se com aspecto purulento e odor
fétido.
No colo pode aparecer uma lesão ulcerosa ou um tecido em couve-flor e a
paciente pode estar ainda assintomática, daí a importância dos exames periódicos. A
medida que a doença progride, o câncer se confirma com características invasivas e
o processo avança até comprometer o fundo uterino, aqui, a dor se apresenta forte,
intolerável, com irradiações para os MMII. A paciente começa a emagrecer, tem febre,
por abcesso de tecidos vizinhos, que determinam uma infecção secundária.
DIAGNÓSTICO - exame físico e ginecológico Exames como a Colposcopia, Teste de
Schiller, Citologia Oncótica e biópsia constituem elementos essenciais para o
diagnóstico.
TRATAMENTO - No carcinoma in situ a escolha é histerectomia total. A amputação
cervical, a conização pode ser uma alternativa aceitável para mulheres jovens que
ainda desejam ter filhos.
No carcinoma invasivo, o tratamento é individualizado, podendo-se efetuar
uma terapia com radiação, dependendo do estágio da lesão, idade e estado físico
geral da paciente.
Se o câncer é determinado precocemente apresenta altíssimos índices de
cura com tratamento cirúrgico dos casos ( por histerectomia radical, via abdominal
ou histerectomia, via vaginal - ambas, serve para remover o útero, os anexos, vagina
proximal e o sistema linfático regional ).
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIO
1. Preparo psicológico adequado, conversando com a paciente e a família
esclarecendo dúvidas.
2. preparo físico, incluindo tricotomia, enema e sondagem vesical.
67
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO 1. Controle rigoroso dos sinais vitais e sinais de sangramento através de forro
perineal que deve ser trocado sempre que necessário.
2. Controle de diurese.
3. Mudança de decúbito constante, exercitar os MMII.
4. Observar sinais de distensão abdominal.
5. Orientar a deambulação precoce e sobre a higiene rigorosa dos genitais.
6. Dar as orientações de alta ( retorno às atividades normais, relação sexual,
retorno ao ginecologista, curativos e outros ).
ORIENTAÇÕES PROFILÁTICAS
• Melhorar higiene pessoal, principalmente após ato sexual.
• Tratar as leucorréias, vulvovaginites e cervicites.
• Evitar o início precoce da atividade sexual.
• Diminuir o número de parceiros e usar camisinha.
• Realizar exame ginecológico anualmente.
G) CARCINOMA AVANÇADO DE COLO UTERINO - Câncer em estágio avançado e
que muitas vezes e, por diversas causas, pode ser feito apenas um tratamento paliativo
com analgésicos, depois com opiáceos. A paciente se apresenta com diversos
sintomas que deverão ser tratados adequadamente conforme surgirem com
antibióticos ( infecção ), duchas vaginais ( leucorréias fétidas ), radioterapia se for o
caso, e se aparecer processo obstrutivo intestinal ( será feita colostomia ).
H) CARCINOMA DO CORPO UTERINO - É um tumor malígno que pode atingir
qualquer parte do útero. Sua incidência é maior em multíparas entre 35 e 45 anos.
SINTOMAS - metrorragia, leucorréia serosa e fétida (muitas vezes negligenciada
pela paciente), associado ou não a pequena sanguinolência, dor na fase invasiva
tardia, anemia (sangramento considerável).
TRATAMENTO - Pode ser cirúrgico ( histerectomia ) , radioterápico ou quimioterápico,
dependendo do estágio da doença. A radioterapia normalmente é indicada para
pacientes com risco cirúrgico ou ser associada à cirurgia., sendo feita antes ou depois
da mesma.
I) CÂNCER DO ENDOMÉTRIO - Das doenças malígnas que afetam as mulheres, o
carcinoma endometrial é o mais freqüente após o carcinoma da mama. O
adenocarcinoma do útero origina-se dos elementos epiteliais do endométrio e produz
metástase vaginal causando secreção sanguinolenta, a qual leva ao exame a ao
diagnóstico nos estágios mais avançados. Ocorre geralmente na pós menopausa,
entre as idades de 50 e 60 anos, onde pode haver história de menstruação irregular
e infertilidade.
FATORES PREDISPONENTES - pacientes diabéticas, obesidade, hipertensão,
hipotireoidismo, história de câncer de mama, menarca precoce, menopausa tardia e
nulíparas.
SINTOMAS - sangramento uterino inapropriado após a menopausa. Metrorragia em
pacientes pré menopausa. Secreção mucóide ou aquosa, podendo preceder um
sangramento por várias semanas ou meses.
68
DIAGNÓSTICO - O Papanicolau é útil, porém não confirmativo, alguns esfregaços
pode ser falso-positivos. Deve-se evitar lavagem vaginal pelo menos 24 horas antes
do exame. A biópsia endometrial pode mostrar um achado positivo de carcinoma. Se
o câncer não for diagnosticado, a escolha é a curetagem fracionada que permite a
confirmação histológica, graduação do tumor e seu estadiamento, que é importante
no planejamento da terapia.
TRATAMENTO - Vai depender dos fatores prognósticos como:- tipo histológico e
grau de diferenciação / idade da paciente / volume uterino / intensidade da inflamação
miometrial / estadiamento clínico / grau de comprometimento linfonodal / obesidade.
O tratamento pode ser radioterápico, quimioterápico ou cirúrgico ( histerectomia
total por via abdominal, em alguns casos histerectomia radical ).
J) MIOMAS - Também chamado de fibroma, é um tumor benígno, de evolução lenta,
que se desenvolve no miométrio, tem o corpo constituído de fibras musculares lisas
e tecido conjuntivo, pobre de vasos, crescendo em forma de nódulos. Instala-se com
maior freqüência no corpo uterino. Sua maior freqüência é em mulheres negras, na
idade entre 35 e 45 anos, raramente surgem após a menopausa.
SINTOMAS - Os tumores pequenos não produzem sintomas. Pode ocorrer presença
de tumoração uterina com conseqüente aumento do volume uterino e ainda alterações
menstruais ( menorragia ou hipermenorréia ).
• Dor em baixo ventre, fraqueza e anemia.
• Abortamento de repetição. Pode haver febre baixa.
• Infertilidade por obstrução ou deslocamento do trato genital.
DIAGNÓSTICO - através da palpação abdominal e ultrassonografia pélvica.
TRATAMENTO - O tratamento deverá ser conservador se a paciente estiver em
idade fértil e desejar ter filhos, caso contrário será cirúrgico.
Miomectomia - se o mioma for pequeno.
Histerectomia - se o mioma for grande.
10) AFECÇÕES GINECOLÓGICAS RELACIONADAS ÀS
TUBAS UTERINAS E OVÁRIOS
A) SALPINGITE - É um processo inflamatório agudo ou crônico, que ocorre nas
tubas uterinas, também chamada DIP ( Doença Inflamatória Pélvica ).
O agente causador mais comum é o gonococo, podendo também ser causada
por estreptococos ou outros.
FATORES PREDISPONENTES
• multiplicidade de parceiro
• uso do DIU
• início precoce da atividade sexual
• curetagem
• abortamento provocado
69
SINTOMAS
Na fase AGUDA - algia pélvica que aumenta gradualmente /
corrimento
cervical purulento intenso / dor à palpação dos anexos ( tubas e ovários) e na
mobilização do colo uterino / febre e o exame hematológico apresenta leucocitose
e hemossedimentação elevada.
Na fase CRÔNICA - dispaurenia / infertilidade / massa pélvica dolorosa /
disminorréia / febrícula recorrente.
CONDUTA MÉDICA E DE ENFERMAGEM 1. recomendar repouso.
2. administrar analgésicos e antibioticoterapia se prescrito.
3. pode ser necessário intervenção cirúrgica ( fazer preparo pré operatório ).
B) CÂNCER DA TUBA UTERINA - É o de menor freqüência entre os tumores da
genitália feminina. O câncer primário da tuba uterina é raro, porem é comum o
aparecimento de câncer da tuba por metástase de lesão sediada no endométrio.
Predomina em mulheres na faixa etária de 45 a 60 anos de idade.
FATORES PREDISPONENTES - processos inflamatórios crônicos ( DIP) sífilis e
endometriose.
SINTOMAS - sangramento uterino / dor abdominal baixa, tipo cólica, pode haver
aumento da tuba uterina e eliminação de secreção aquosa, levemente amarelada.
TRATAMENTO - Consiste na pan-histerectomia com lavagem da cavidade peritoneal
antes e após a cirurgia. Indica-se ainda como complemento do tratamento a radio e/
ou quimioterapia.
C) CISTO DE OVÁRIO - Tumor que pode ocorrer em um ou ambos os ovários com
conteúdo líquido, semi-líquido ou pastoso. Podem ser únicos ou múltiplos e o tamanho
varia desde o tamanho de uma ervilha até o de uma melancia.
SINTOMAS - a maioria dos cistos são assintomáticos e de resolução espontânea,
entretanto alguns podem se tornar malígnos. Pode ocorrer ainda infertilidade /
amenorréia / oligomenorréia / sangramento uterino disfuncional / desconforto
abdominal decorrente do aumento do volume dos ovários, provocando constipação
por compressão do reto, edema de MMII por compressão de vasos.
TRATAMENTO - Clínico com a administração de hormonoterapia. Cirúrgico - retirada
do cisto ( cistectomia ) ou de todo o ovário (ooforectomia ). Os cuidados pré e pós
operatórios são comuns a qualquer cirurgia abdominal.
D) CARCINOMA DE OVÁRIO - É um tumor malígno que se desenvolve no ovário.
Uma vez fora do ovário é freqüentemente disseminado para toda a cavidade peritoneal
e pelve, podendo haver envolvimento do fígado e do pulmão.
INCIDÊNCIA - aumentada em mulheres com mais de 40 anos.
70
FATORES PREDISPONENTES - dieta rica em gorduras / tabagismo e alcoolismo /
história de câncer de mama, cólon, ovário e endométrio na família / nuliparidade /
infertilidade e anovulação.
SINTOMAS - O início da doença é de natureza insidiosa e os sintomas mais
importantes são :- vago desconforto abdominal / queixas disgestivas leves / distensão
abdominal / ascite / dor pélvica / anemia e emagrecimento mais tardiamente.
DIAGNÓSTICO - Qualquer ovário aumentado deve ser investigado. O exame
ginecológico não detecta precocemente o Ca de ovário e o esfregaço de Papanicolau
do fundo de saco vaginal pode conter células anormais indicando doença maligna do
ovário. As radiografias podem mostrar metástases distantes para o pulmão e ossos.
TRATAMENTO - Geralmente é cirúrgico através da pan-histerectomia abdominal,
porém a radioterapia e a quimioterapia estão se tornando progressivamente mais
úteis e sob reavaliação contínua. Toda lesão suspeita deve ser submetida à biópsia.
O tratamento profilático das neoplasias malígnas do ovário deve fundar-se
em: - exames pélvicos periódicos preventivos após os 35 anos.
Controle rigoroso de pacientes previamente tratadas por câncer de mama.
Estudos recentes sugerem como papel preventivo do câncer de ovário o uso
de pílulas contraceptivas.
CONDUTA DE ENFERMAGEM - Apoio psicológico, medidas de conforto são auxílio
significativos ao paciente e sua família.
Cuidados específicos da administração de quimioterapia ou radioterapia.
Cuidados pré e pós operatórios gerais.
11) AFECÇÕES RELACIONADAS ÀS MAMAS
A) DISPLASIA MAMÁRIA - Caracterizada por um conjunto de alterações
histopatológicas benigna da mama que ocorrem a menacme e estão relacionadas
com disfunção hormonal.
CLASSIFICAÇÃO:
• MASTODINIA: caracterizada por dor nas mamas de caráter transitório, mais
freqüentemente no período pré menstrual. Não apresenta alterações morfológicas
pois os fenômenos proliferativos são pouco acentuados.
• ADENOSE: sintomas iguais a mastodinia, mas, à palpação percebe-se
espessamento granuloso do tecido mamário.
• DOENÇA CÍSTICA: nesta também há dor e à palpação percebe-se um ou mais
cistos, ligeiramente móvel.
CONDUTA MÉDICA E DE ENFERMAGEM 1. Como medida geral, restringir líquidos e sal, principalmente no período pré
menstrual.
2. Administrar analgésicos e s/n diuréticos alguns dias antes da menstruação.
3. Poderá ser indicado somente pelo médico tratamento com anti-estrogênicos
nos casos de dor intensa e para minimizar o edema e a proliferação celular.
71
4. Reforçar a importância do auto exame mamário, porém para pacientes com
displasia ele torna-se mais difícil e também que alterações palpáveis podem mascarar
um câncer subjacente.
5. A maioria dos cistos pode ser tratado por aspiração do líquido sob anestesia
local. Se os cistos são reincidentes pode ser indicado biópsia.
6. A incidência de câncer nos casos da doença cística é o geralmente é o
dobro da reincidência geral nas mulheres, portanto, enfatizar a importância de exames
periódicos
B) CARCINOMA MAMÁRIO - Tumor malígno que ocorre na mama. Pode disseminarse para os pulmões, ossos, fígado e cérebro.
INCIDÊNCIA - Geralmente ocorre após os 35 anos. Tem maior incidência em mulheres
solteira e menor nas mulheres que amamentaram. Quanto à pílula não existe nada
de concreto para ser considerado agente causador.
FATORES PREDISPONENTES - menarca precoce / menopausa tardia / primigesta
acima de 30 anos / nuliparidade / doença benígna da mama / doença tireoidiana
/ exposição prévia a radiação ionizante / história familiar de câncer de mama /
câncer prévio da mama / dieta rica em gorduras / biópsia prévia da mama.
SINTOMAS - nódulos ou tumores mamários / pele enrrugada ou filtrada por edema
/ assimetria das mamas pela elevação de uma das mamas / retração do mamilo /
saída de secreção do mamilo.
DIAGNÓSTICO - ë feito pelo exame clínico, biópsia de nódulos ou pela mamografia.
A maioria dos nódulos são detectados pela própria paciente.
TRATAMENTO - Normalmente é feita a remoção cirúrgica da mama, músculos da
parede torácica e dos linfonodos, se o câncer disseminou para as axilas.
Os tratamentos cirúrgicos podem ser através da mastectomia radical,
quadrantectomia ou tumorectomia de acordo com o caso.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 1. apoio emocional da enfermagem, médico e familiares.
2. importante que a paciente esteja em boas condições nutricionais e físicas.
3. verificação de sinais vitais freqüentemente observando sinais de
hemorragias.
4. após anestesia posição de fowler e cuidados com os drenos (curativos
diários).
5. apoiar o braço em tipóia para evitar pressão no local da incisão.
6. fisioterapia e exercícios podem ser indicados.
7. quimioterapia e/ou radioterapia conforme o caso.
IMPORTANTE - Orientar e ensinar o auto-exame das mamas e sobre a importância
dos exames periódicos para a prevenção do Câncer de mama. Fazer campanhas e
distribuir folhetos explicativos comunidade podem ser fatores decisivos na prevenção
e diagnóstico precoce do Câncer da Mama.
72
12) PROGRAMA DE ATENDIMENTO AOS DESNUTRIDOS
E ÀS GESTANTES EM RISCO NUTRICIONAL
Este programa está baseado no diagnóstico precoce do estado nutricional de
gestantes e crianças entre seis e vinte três meses de idade. O diagnóstico é feito na
comunidade, nos postos e centros de saúde e os dados são encaminhados para o
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), que está sob a
responsabilidade dos estados e municípios.
Aquelas crianças que passaram por uma avaliação nutricional e foram
consideradas em situação de risco recebem do governo uma suplementação alimentar
com leite integral em pó ou leite pasteurizado e óleo de soja, periodicamente, bem
como recebem tratamento e acompanhamento adequados.
É fornecido à mãe um litro de leite ou 120 gramas de leite integral em pó por
dia e uma lata de óleo de soja por mês.
Todas as crianças que fazem parte do programa devem ser prioritariamente
acompanhadas uma vez por mês e o peso anotado no Cartão da Criança, sendo
necessária a busca ativa na ausência de comparecimento.
Caso seja detectado que ela tenha carência de vitamina A ou de ferro, será
providenciado o tratamento adequado, como também acompanhamento para
prevenção e recuperação nutricional.
13) PROGRAMA SAÚDE DO ADOLESCENTE (PROSAD) E
PROJETO ACOLHER: UM COMPROMISSO DA ENFERMAGEM
COM O ADOLESCENTE BRASILEIRO
A preocupação com a saúde dos adolescentes tem aumentado nos últimos
anos, mais precisamente na última década, devido aos problemas encontrados nessa
população, agravados pela situação social e econômica. A adolescência é considerada
pelo Ministério da Saúde como a fase compreendida entre os 10 e os 19 anos. Durante
esse período, ocorrem mudanças e transformações marcantes na vida do indivíduo,
como já vimos.
Esse grupo tem sido considerado de risco porque os jovens estão cada vez
mais sujeitos a situações de privação, quais sejam: fome, desnutrição, analfabetismo;
defrontam-se com a violência; sujeitam-se à prostituição e às drogas; vivem situações
de desintegração familiar e social.
Ao atender um adolescente nas unidades de saúde, os profissionais da área
devem levar em consideração que ele poderá estar passando por alterações
biológicas, psicológicas, sociais e culturais. Pensando em tais possibilidades, o
Ministério da Saúde propõe como ação básica atender o adolescente de maneira
integral, determinando como prioridade o acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento.
O Projeto Acolher, criado por uma parceria do Ministério da Saúde e da
Associação Brasileira de Enfermagem, tem como objetivo propor e desenvolver ações
integradas que propiciem transformações no modo de pensar e de fazer enfermagem,
renovando seu compromisso com a integralidade da assistência ao adolescente.
Para tal, é necessário sensibilizar o corpo profissional e dar condições para que
enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem atuem de maneira diferenciada na
atenção à saúde do adolescente, planejando, implementando e avaliando as ações
previstas no projeto.
73
A equipe de enfermagem deve proporcionar ao adolescente a possibilidade
de exercer um papel ativo na construção de sua vida pessoal e nas relações em seu
contexto social, na busca de autonomia, exercício da cidadania e assunção da
responsabilidade social.
Devemos reconhecer a adolescência como um momento diferenciado da vida
do indivíduo; assim, é preciso abandonar os preconceitos e julgamentos e manter
com o jovem uma relação humanizada.
Esse cuidado deve incluir sua família, pois é aí que ele estabelece vínculos
que levam à construção da sua identidade e totalidade como ser humano.
14) ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
Em nossa sociedade existem drogas que são permitidas (lícitas) e outras que
são proibidas (ilícitas). O uso do álcool e do fumo é permitido, exceto aos menores
de 18 anos. No entanto, isso não impede que crianças e adolescentes os utilizem, às
vezes com o conhecimento e aceite da família. Muitas delas experimentam cigarros
na infância e mais tarde passam a fazer uso do fumo em ocasiões especiais, como
festas, em clubes e a partir daí não param mais. O tipo de droga utilizada pela
população infanto-juvenil depende de diversos fatores, como situação socioeconômica
e história familiar.
Álcool, fumo e outras drogas são encontradas em grande variedade e com
grande facilidade de aquisição. Hoje em dia, estão presentes em todos os espaços
em que há crianças e adolescentes — na rua, nas casas, nas escolas —
proporcionadas pelo adulto. Muitos acidentes de trânsito, provocados por jovens,
estão relacionados ao uso do álcool e de outras drogas, como maconha, cocaína.
Os adolescentes, em processo de auto-afirmação e busca de identidade, muitas
vezes apresentam manifestações de rebeldia e são alvo fácil. Se acrescentarmos a
isso o dado da aceitação social, chega-se ao consumo indiscriminado.
De maneira geral, as substâncias mais utilizadas por essa faixa da população
são o álcool e o fumo (tabagismo). Em nossa sociedade, assistimos diariamente, nos
meios de comunicação, a propagandas com imagens sedutoras associando fumantes
e alcoolistas a pessoas bonitas, ricas e bem-sucedidas. Tudo Isso mexe com a fantasia
das crianças e adolescentes, estimulando o consumo.
Os adultos devem discutir com eles os perigos do fumo, como a redução da
capacidade do pulmão, informar que a adolescente grávida, por exemplo, poderá ter
um filho com baixo peso ao nascer, enfim, abordar os diversos problemas relacionados,
principalmente, para aqueles que são alérgicos.
No que se refere ao consumo de álcool, seu uso produz uma sensação de
relaxamento e de prazer, porém as conseqüências advindas do uso são variadas,
podendo gerar desde problemas no seio da família até no ambiente sociocultural
mais amplo.
É preciso investir em medidas preventivas, como a promoção da educação
em saúde junto ao adolescente e à criança, incentivando, por exemplo, a prática de
esportes. Devemos mantê-los informados sobre os riscos e seqüelas (conseqüências)
que podem comprometê-los de forma permanente, principalmente pelo fato de estarem
em fase de transformações biológicas, físicas e emocionais. Deve-se discutir com
eles os motivos que levam as pessoas ao consumo de drogas, seus efeitos no
organismo, os problemas e as complicações do uso. Assim procedendo, oderemos
ajudar na desmistificação da imagem da droga como produtora de prazer e facilitadora
de boas relações.
74
15) MAUS TRATOS E VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
O termo “maus tratos” pode referir-se a uma ação prejudicial por negligência
ou a um ato intencional, provocando danos de ordem física e emocional, e ao abuso
sexual. Trata-se de problema social grave que tem afetado crianças e adolescentes
em todo o país, provocando-lhes inclusive a morte.
Considera-se que houve negligência em relação à criança quando a pessoa
encarregada de cuidar dela não o faz, privando-a do atendimento em suas
necessidades básicas. A negligência pode ser de natureza física — privação de
alimentação, higiene, abrigo, vestimenta e outros — ou emocional —privação de
afeto, atenção e apoio emocional.
Os maus tratos emocionais muitas vezes são dispensados de modo deliberado
pela rejeição, humilhação, isolamento, comprometendo autoestima da criança.
Os maus tratos físicos provocam lesões as mais variadas, como queimaduras,
traumatismos, envenenamento, que podem comprometer toda a vida da criança.
Grande parte das vítimas de maus tratos físicos apresenta lesões que podem
ir de hematomas a ossos fraturados. Tais agressões normalmente acontecem dentro
de casa, onde deveriam sentir-se mais seguras. Isso geralmente acontece com
crianças cujos pais também sofreram coisas semelhantes quando crianças.
A violência doméstica quase não aparece nas estatísticas oficiais, no entanto,
sabemos que a agressão física contra crianças e adolescentes é uma prática comum
em nossa sociedade.
O abuso sexual é um tipo de violência cometido pelos próprios pais, padrastos
ou por outros familiares, vizinhos e conhecidos28. O estupro é uma violência que
atinge meninas e meninos, adolescentes e mulheres no Brasil e no mundo e produz
seqüelas físicas e psicológicas sérias. As crianças e adolescentes que sofreram
violência sexual devem ser atendidas por uma equipe multiprofissional composta por
médicos, pessoal de enfermagem e psicólogos, principalmente.
Esse grupo deve ser capaz de estabelecer uma relação de confiança, respeito
e ajuda, em local adequado e reservado para a realização da entrevista, do exame
clínico (inclusive do aparelho genital, principalmente nos casos de gravidez).
Devem ser também realizados exames laboratoriais, a saber: tipo sangüíneo,
sorologia para sífilis, hepatite B e anti-HIV, cultura de secreção vaginal. Deve-se
proceder, na medida do possível, à coleta de material para identificar o agressor,
administrar medicamento de emergência para evitar a gravidez e verificar se houve
contágio por doenças sexualmente transmissíveis, tomando as providências cabíveis.
Em caso de gravidez já constatada, o aborto para a mulher que assim o desejar
é permitido por lei, de acordo com a idade da gestação, desde que abaixo de 20
semanas.
A equipe de saúde e educadores — em particular a enfermagem — devem
estar preparados para identificar situações que possam caracterizar maus tratos e
oferecer suporte (inclusive tratamento) à criança maltratada e sua família.
Mais do que identificar e tratar é necessário promover campanhas para a
prevenção de violência contra crianças e adolescentes, com participação da
comunidade, da escola, da igreja e de toda a sociedade civil.
75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
OBRAS CONSULTADAS
•
•
•
•
•
•
•
Ministério da Saúde – Secretária de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.
Departamento de Gestão e Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização
dos Trabalhadores da Área de Enfermagem – obra consultada Saúde da Mulher,
da criança e do Adolescente.
Ministério da Saúde – Secretária de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.
Departamento de Gestão e Educação na Saúde. Projeto de Profissionalização
dos Trabalhadores da Área de Enfermagem – obra consultada Instrumentalizando
a Ação Profissional 1.
CARVALHO, Geraldo Mota de, Enfermagem em Obstetrícia, E.P.U., São Paulo,
- 1990.
CARVALHO, Geraldo Mota de, Enfermagem em Ginecologia, E.P.U., São Paulo,
- 1996.
MARCONDES, Ayrton César, Programas de Saúde, Editora Atual, São Paulo,
-1983.
NUNES, M.A G, Apostila de Enfermagem Obstétrica, Campinas, 1983.
OSTEGARD, DONALD, Manual de Ginecologia e Obstetrícia, Gráfica Europan,
São Paulo. 1992.
SITES CONSULTADOS:
• www.cade.com.br
• www.google.com.br
NOTA: Apanhado das obras acima, de acordo com o art. 46, inciso IV da Lei
n º 9.610, de 19 de fevereiro de 1998, para o uso exclusivo dos alunos do curso
TÉCNICO DE ENFERMAGEN do CEPIN – Indaiatuba, em sala de aula. Distribuição
gratuita. Proibida sua utilização fora do ambiente escolar.
76

Sem título-3 - Enfermagem

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