Re-Varicocelectomia em pacientes com azoospermia

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Sandro C. Esteves
ANDROFERT - Campinas~~ SP
Re-Varicocelectomia
em pacientes com
azoospermia não-obstrutiva
Magnani Jr. D. UroI Essencial 2011 Jan-Mar; 1(1): 6-9
a azoospermia não-obstrutíva (ANO)
o dano é tão grave que o testículo
deixa produzir espermatozóides, ou o faz
em quantidades insuficientes para que se-
nativa até a hipoespermatogênese.
jam ejaculados. O fator causal pode ser de-
mens com ANO representam, historicamen-
terminado, como na criptorquidia,
otqui-
te, os casos mais difíceis de tratamento no
te, uso de gonadotoxinas, trauma e quan-
contexto da infertilidade masculina. Porém,
do existem alterações genéticas (síndrome de K1inefelter e microdeleções na região AZF do cromossomo Y), ou indeter-
desde o advento da fertilização in vitro pela técnica da injeção intracitoplasmática
minado (idiopático). A avaliação genética,
extração de espermatozóides
embora recomendada para todos os indi-
várias gravidezes têm sido obtidas. Infeliz-
víduos com ANO numa diretriz recente da
mente, cerca de 50 % destes indivíduos não
Associação Americana de Urologia e cita-
possuem qualquer produção espermática
da pelo autor do artigo aqui comentado
(Jarow et al. 2010), não é baseada em evi-
e não serão beneficiados pela ICSI em Csipi et al (2009). Outro aspecto importante é
dência. Com base nos conhecimentos atu-
que não existem fatores preditivos
ais, é mais prudente recomendar esta ava-
tos, como exames laboratoriais, de imagem,
liação para todos os casos de falência iaio-
e mesmo a histologia
pática,
e também para os pacientes com
varicocele. Por outro lado, nos casos onde
I
a causa da azoospermia tuio-obsttutive
é
A histopatologia
testicular
destes pa-
cientes compreende um espectro amplo de
alterações, que vai desde a aplasia qetmi-
espermatozóide
Os ho-
do
(ICSI) e dos métodos de
do testículo,
absolu-
testicular, que pos-
sam ser utilizados para diferenciar
aque-
les que terão ou não sucesso na extração
de espermatozóides. Marcadores como FSH,
bem definida, como por exemplo, na ex-
testosterona,
posição à radio/quimioterapia,
etc., refletem apenas a função testicular
na otquite,
inibina, padrão histológico,
trauma, etc., a avaliação genética não é
global e não a existência de um foco avan-
mandatória, e tem valor limitado ou nulo.
çado de espermatogênese
completa.
UROLOGIA
ESSENCIAL
V.1 • N.2 • ABRIL.
JUNHO.
2011
RE: VARICOCELECTOMIA
CARTA AO EDI TO
SANDRO
EM PACIENTES COM AZOOSPERMIA
NÃO-OSTRUTIVA
C. ESTEVES
A varicocele é encontrada em 5-30% dos ho-
minativas no interior dos testículos possam se
mens com azoospermia. Ainda tem sido debati-
beneficiar do tratamento. A única forma de inves-
do se esta pode causar ou contribuir para a azoos-
tigar esta relação seria repetir a biópsia testicu-
permia. Esteves e Glina (2005). Com o advento
lar após a varicocelectomia, a fim de comprovar
da ICSI, surgiu novo interesse sobre a varicocelectomia no homem ezooepétmico. Neste aspecto, o estudo de Weedin et al (2010), representa a
melhor compilação de dados sobre o assunto. Os
autores demonstraram que a histologia testicular foi o único parâmetro preditivo para o sucesso da varicocelectomia. O aparecimento de espermatozóides na ejaculação, no pós-operatório,
a mudança no padrão histológico. Na nossa série, incluída na meta-análise de Weedin et al (2010)
e citada pelo autor do artigo aqui comentado (Esteves e Glina, 2005), nenhum indivíduo com bistologia no padrão SCObeneficiou-se da varicocelectomia. Além disto, todos eles foram re-biopsiados 6 meses após a cirurgia mas o padrão histológico encontrado na nova biópsia permaneceu
foi significativamente
inalterado. A persistên-
Mesmo que se
maior nos pacientes com
histologia revelando hi-
mantenham azoospérmicos
pospermatogênese (Hi-
após a veticocelectotuie,
po) ou parada de maturação germinativa (PM)
cia da aplasia germinativa nestes indivíduos
sugere que a varicocele
apenas coexistia com a
as chances de sucesso
falência testicular, mas
com aplasia germinativa
na extração de
tretanto, vale ressaltar
(Sertoli-cell only) (odds-tetio 9,4; IC 95%: 3,2-
espermatozóides
que o valor da biópsia
27,3)_Infelizmente,
testiculares terão
representa apenas uma
sido otimizadas.
fração dos túbulos semi-
em comparação àqueles
es-
tudos controlados e randomizados não existem
e os estudos incluídos na
meta-análise de Weedin et el (2010) são série de
não era causa desta. En-
testicular é limitado, pois
níferos existentes no testículo. Sabe-seque a dis-
tribuição dos túbulos contendo espermatogêne-
tado. Embora possa ser argumentado que o gru-
se no interior do testículo é heterogênea, e a bióPsi{pode não refletir o foco mais avançado de
po controle permaneceria azoospérmico, não é
espermatogênese ativa. Mesmo nos casos ANO
raro observar que homens com ANO ocasional-
com padrão histológico SCO é possível extrair es-
mente ejaculam quantidades mínimas de esper-
permatozóides do testículo caso existam focos
matozóides, independente de qualquer interven-
isolados de produção. Esteves et al (2006)
casos onde não havia um grupo controle não-tra-
ção. Assim, não se pode excluir que a ejaculação
Havendo sucesso após a varicocelectomia nos
de pequenas quantidades de espermatozóides
indivíduos com ANO e histologia favorável, é im-
após a varicocelectomia seja mera coincidência.
portante aconselhar estes pacientes no sentido
É ainda mais intrigante observar que dois estu-
velando SCO. É altamente improvável que ho-
de que a reprodução assistida via ICSI será necessária para a grande maioria, pois de forma
geral o número de espermatozóides ejaculados
após a cirurgia é muito reduzido para permitir
outras formas de concepção. Entretanto, é pre-
mens com varicocele que não tenham células ger-
ferível utilizar espermatozóides móveis ejacula-
dos incluídos na meta-análise citada reportaram
ejaculação de espermatozóides pós-varicocelectomia em alguns casos de histologia testicular re-
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JUNHO.
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A TA AO EDITO
RE: VARICOCELECTOMIA
SANDRO c. ESTEVES
EM PACIENTES
COM AZOOSPERMIA
NÃO-OSTRUTIVA
dos para a ICSI, pois o potencial fértil destes é
testiculares aumentaram 2,6 vezes se a varico-
superior aos extraídos do testículo. Verza e Es-
cele havia sido tratada antes do procedimento
teves (2008).
de extração.
O ultimo aspecto a ser comentado é que a
Embora limitadas, as evidências existentes
maioria dos pacientes com ANO submetida à va-
sugerem que homens inférteis com ANO e veii-
ricocelectomia permanecerá azoospérmica. Nes-
coce1eclínica devam ser operados. A biópsia tes-
tes casos, a única opção para a obtenção da gra-
ticular pré-operatória, percutânea ou aberta, po-
videz biológica é a tentativa de extração de es-
de ser indica da antes da cirurgia para identifi-
permatozóides testiculares para ICSI. Schlegel
car os indivíduos com melhor prognóstico para
et alo reportaram 60% de sucesso nestes casos,
ejacularem espermatozóides após o tratamento.
utilizando a técnica de microdissecção testicu-
Mesmo que se mantenham azoospérmicos após
lar. Schlegel et a1 (2004). Recentemente, Inci et
a varicocelectomia, as chances de sucesso na ex-
al (2009), num estudo retrospectivo, demonstra-
tração de espermatozóides testiculares terão si-
ram que as chances de obter espermatozóides
do otimizadas.
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