Seio maxilar: anatomo-fisiologia e alternativas para a reabilitação

Seio maxilar:
anatomo-fisiologia e alternativas para
a reabilitação do maxilar superior
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MAXILLARIS, Janeiro 2010
Ciência e prática
Resumo
Com a evolução da implantologia, reabilitações mais complexas que técnicas convencionais impediriam de realizar, tornaram-se não só possíveis, como previsíveis. A reabilitação do maxilar superior atrófico, onde a pneumatização do seio impede
a colocação convencional de implantes, é um exemplo desta evolução dos protocolos cirúrgico-protéticos. Pela relevância
anatómica que detém no maxilar superior, e pelas várias formas como pode ser abordado, o seio maxilar reveste-se de uma
particular importância. Descrever a sua anatomia e função, bem como sistematizar as várias técnicas usadas, quer na sua
manipulação quer tentando evitá-lo, é o objectivo deste trabalho.
José Ferreira
José Ferreira.
Médico Dentista.
Licenciado pelo Departamento de Estomatologia, Cirurgia
Maxilo-facial e Medicina Dentária da Universidade de Coimbra.
Diploma em “Implant Dentistry” pela Clínica Aparício/
Universidade de Gotemburgo/Universidade de Barcelona
(Espanha).
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tar em todas as direcções, possivelmente uma reacção
compensatória da perda de função mecânica1.
A sua forma é, por isso, extremamente variável,
O seio maxilar é a mais ampla cavidade dos seios perinasais39, onde se incluem ainda os seios frontais, etmoidais podendo ocorrer, num mesmo indivíduo, formas e volue esfenoidais 39,41. Ocupa o corpo e a apófise palatina do mes diferentes nos seios maxilares de um e outro lado.
osso maxilar superior. A sua forma é sujeita a um sem
número de variações de indivíduo para indivíduo e, 1. Descrição anatómica
numa mesma pessoa, ao longo da vida39,53 (fig. 1). Ao nas- Para facilitar o seu estudo, os anatomistas comparam o
cimento, tem um volume de 0,1 a 0,2 cm 3 e, na idade seio maxilar a uma pirâmide triangular, de base na pareadulta, atinge 12 a 15 cm3. Contudo, com a idade e com de das fossas nasais e vértice no processo zigomático.
A base ou parede nasal, constitui o septo ósseo que
a perda de dentes, a tendência do antro de Highmore, o
outro nome pelo qual também é designado, é de aumen- separa a cavidade nasal do seio maxilar. Estas duas cavida-
Anatomia e fisiologia
Fig. 1. Imagens radiográficas
de seios maxilares.
Fig. 2. Seio maxilar.
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des comunicam através de um orifício natural denominado “ósteum”. É importante reconhecer a sua posição
aquando da elevação do seio pois o material de enxerto
não o deve tapar, de modo a permitir a correcta drenagem.
Gosau18, num estudo com cadáveres, medindo a distância
entre o assoalho das fossas nasais e o ósteum concluiu que
este não estará a uma altura inferior a 18 mm do assoalho
das fossas nasais.
A parede posterior, também designada postero-inferior,
corresponde à tuberosidade do maxilar e, através desta relaciona-se com as fossas infra-temporal e ptérigo-maxilar. Na
sua espessura encontramos os nervos alveolares posteriores41.
A parede superior constitui grande parte do pavimento
da órbita. Por ela passa o sulco infra-orbitário, por onde
correm os vasos e nervo com o mesmo nome, e que se
transforma no canal infra-orbitário.
A parede anterior, a que mais nos interessa, está em
relação com a face interna da bochecha e nela encontramos o buraco infra-orbitário, abertura do canal infra-orbitário descrito na parede superior, a eminência e a fossa
canina, um local de eleição para aceder ao interior do seio.
Dos vários bordos, interessa-nos o bordo inferior, também designado “pavimento do seio”. Este bordo pode ser,
em alguns casos, uma verdadeira face inferior e a sua
importância deve-se ao facto de entrar em contacto com
os apexes dentários, normalmente de pré-molares e molares, sendo o segundo molar, com frequência, o mais intimamente relacionado com esta estrutura39,41,53,25,50 (fig. 1).
No interior do “antro de Highmore”, é frequente encontrar
septos ósseos (fig. 3 e 4). Krennmair, Ulm e Gosau23,24,18 constataram a sua presença em quase 30% dos seios maxilares analisados. Dividem-nos em dois tipos distintos: septos primários
ou congénitos, (septos de Underwood) quando aparecem em
qualquer localização e se vão desenvolvendo durante o crescimento do indivíduo, podendo, eventualmente, dividir o
seio em dois ou mais compartimentos; e septos secundários, se resultam do irregular aumento do seio em indivíduos desdentados23.
Fig. 3. Septo primário.
É importante a sua identificação pois podem dificultar a
abertura da janela óssea numa abordagem do tipo “CaldwellLuc”24 e, no descolamento da membrana aumentam também
o risco de a romper24,21. É também maior a dificuldade em preencher o espaço obtido entre a membrana Schneideriana e o
pavimento do seio24, quando na presença de septos. Contudo,
uma vez identificados, podem ser ideais para obter uma óptima estabilização inicial dos implantes29.
2. Inervação e irrigação
A inervação da mucosa de Schneider é assegurada pelos
nervos alveolares anteriores, médios e posteriores 39. No
que respeita à irrigação, embora receba ramos terminais
da artéria facial, palatina, etmoidal e esfeno-palatina, são
duas as artérias mais importantes na abordagem cirúrgica
ao seio maxilar. A artéria alveolar antero-superior, ramo
da infra-orbitária e a artéria alveolar postero-superior,
ramo da maxilar interna. Estas artérias anastomosam-se
na espessura da parede anterior do seio e, a sua ruptura,
pode provocar uma importante hemorragia intra-operatória42,12,27,13.
Embora esta anastomose exista em todos os pacientes,
os estudos de Mardinger e Elian27,13, só detectaram, radiograficamente, a presença de um canal intra-ósseo (fig. 5)
que a contenha, em cerca de 50% das tomografias computorizadas analisadas. Sistematizando os dados, Mardinger
propõe a divisão em quatro categorias:
Categoria 1 – não se identifica o canal intra-ósseo.
Categoria 2 – identifica-se um canal com menos de 1
mm de diâmetro.
Categoria 3 – Identifica-se um canal com um diâmetro
entre 1 e 2 mm.
Categoria 4 – Identifica-se um canal com um diâmetro
entre 2 e 3 mm.
Cerca de 7% dos casos são de categoria 4 e 22% dos
casos estudados pertencem à categoria 3. Os dados obtidos sugerem que, em cerca de 30% dos procedimentos de
elevação do pavimento do seio maxilar, poderemos depaFig. 4. Reconstrução maxilar em 3D onde se visualizam
septos primários.
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rar-nos com uma anastomose de um diâmetro superior a
1 mm, o que pode provocar uma hemorragia intra-operatória importante21,27, por si só, razão suficiente para, antes
de iniciar este procedimento cirúrgico, proceder a um
estudo cuidadoso das imagens de TAC.
3. Fisiologia
O seio maxilar constitui uma unidade anatómica, fisiológica e histológica com as fossas nasais e os restantes seios
paranasais 41. Revestido, internamente, por um epitélio
cilíndrico pseudo-estratificado ciliado, com numerosas
células caliciformes produtoras de muco, é incluído nos
epitélios do tipo respiratório. Este epitélio que alguns
autores classificam como mucoperiósteo29, constitui uma
membrana, denominada membrana de Schneider (fig. 6).
Pela histologia se entende a função defensiva deste epitélio. O muco produzido pelas células caliciformes, além de
conter lisozima (antibacteriano), retém bactérias e poeiras
que os cílios se encarregam de transportar para as fossas
nasais através do ósteum. Durante a inspiração, o estabelecimento de uma pressão negativa nos seios perinasais,
favorece esta drenagem41. Sendo assim, é importantíssimo
que nos procedimentos de “sinus lift” este orifício não seja
tapado29. Além desta função defensiva, os seios perinasais
têm também a função de aquecimento do ar inspirado,
para uma temperatura próxima dos 37ºC. Têm ainda um
papel importante na fonação.
Embora Misch 29 tenha notado a mínima presença de
osteoblastos na membrana de Schneider, recentes trabalhos in vitro e in vivo de Srouji43 apontam para uma capacidade osteogénica desta membrana. Esta capacidade pode
ajudar a explicar a formação óssea que ocorre em procedimentos de elevação do seio sem recurso à utilização de
quaisquer materiais de enxerto51.
Fig. 5. Canal na espessura da parede anterior do seio.
Evitando o seio maxilar
Fig. 6. Membrana de Schneider.
1. Implantes convencionais
Nem sempre se torna necessário recorrer a técnicas avançadas
para a reabilitação do maxilar superior. Sempre que a crista
óssea residual tenha 10 mm ou mais, permite a colocação convencional de implantes (figs. 7 e 8).
2. Implantes curtos
Consideram-se implantes curtos os implantes com menos de
10 mm30. Quando nos deparamos com uma altura óssea inferior a 10 mm, coloca-se a opção de realizar uma elevação do
pavimento do seio maxilar ou optar pela colocação de implantes curtos (fig. 9).
Por serem colocados na zona posterior do maxilar superior,
habitualmente com osso tipo III ou IV, e onde são submetidos a
cargas oclusais importantes, a colocação destes implantes
necessita de algumas precauções adicionais. Actualmente, os
implantes utilizados são de superfície rugosa, o que parece ser
positivo também para os implantes curtos36. O uso de um protocolo de preparação do leito implantar que favoreça a estabilidade inicial e a ferulização destes implantes (fig. 11), são factores que melhoram o prognóstico36,37. A excessiva preparação,
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Fig. 7. A crista residual permite a colocação de
um implante de 13 mm (dummy 13x3,75 mm,
Branemark System).
Fig. 8. Imagem de um
implante a substituir o 1.5
onde não há nenhum tipo de
relação com o seio maxilar
(Nobelspeedy 4x15mm).
Fig. 9. Implante curto para substituir o 2.6.
Fig. 10. All-on-6, com o uso de implantes inclinados para distal, contornando a
parede do seio maxilar.
Fig. 11. Recurso a implantes curtos para a reabilitação do 1º quadrante e a
implantes inclinados para a reabilitação do 2º quadrante.
Para desdentados completos, estão amplamente divulgados os conceitos all-on-426 e all-on-6 (fig. 10). Contudo,
este tipo de solução, recorrendo à inclinação dos implantes,
também pode ser utilizada para desdentados parciais4 (fig.
11).
Inicialmente sujeitos a críticas, uma vez que os estudos in
vitro indicavam a possibilidade de grande perda óssea devido ao stress acumulado junto ao colo do implante, têm vindo a demonstrar, quer em novos estudos in vitro54,6, quer na
sua aplicação clínica, serem de grande utilidade e uma alternativa a procedimentos mais invasivos e à execução de próteses com cantileveres4,40,7. De entre as vantagens que podemos atribuir aos implantes inclinados, destacam-se a
possibilidade de colocar implantes mais longos, o que melhora a estabilidade primária, aumenta consideravelmente a
superfície de contacto dente/implante, aumenta a distância
entre implantes contíguos, com vantagens para a irrigação
da zona, diminui a necessidade de recorrer a cantileveres e
evita técnicas mais complicadas2.
Ainda no capítulo dos implantes inclinados, há que fazer
uma referência especial aos implantes ptérigoideus e à “slottechnique” dos implantes zigomáticos.
3. 1. Implantes ptérigoideus
Chamam-se implantes ptérigoideus os implantes que, atravessando a tuberosidade do maxilar e o osso palatino, se
vão inserir, na sua parte apical, na apófise ptérigoide do osso
esfenoide. Para isso as fixações deverão ter como mínimo
13 mm de comprimento podendo atingir, como máximo, 18
ou 20 mm38. A dimensão do implante e o osso mais compacto das apófises ptérigoides fornecem uma estabilidade inicial acrescida, aumentando a sua previsibilidade28. Estes
implantes podem ser importantes em casos de seios muito
pneumatizados, evitando os cantileveres distais5.
A dificuldade técnica na colocação de implantes nesta
localização é evidente. Os implantes devem ser colocados
com uma inclinação de mesial para distal e de vestibular
para palatino. Se a angulação não for a correcta (cerca de
45ºC), pode atingir-se a fossa ptérigo-maxilar (fig. 12), com a
lesão do plexo ptérigoideu ou da artéria maxilar interna,
criando uma complicação hemorrágica perigosíssima29.
Também, na sua inclinação para palatino, pode ser atingido
o buraco palatino maior e a artéria e nervos palatinos posteriores (fig. 13).
por se tratar de implantes de maior diâmetro, deve ser ponderada pelo risco de provocar, quer um sobreaquecimento do tecido ósseo, quer por diminuir a estabilidade inicial.
Uma vez respeitados estes princípios, a taxa de sucessos dos
implantes curtos é sobreponível à obtida para implantes mais
longos e de diâmetro standard30,36,47, e pode ser uma alternativa
com menor morbilidade quando comparada com outras abordagens37.
3. 2.“Slot technique” para implantes zigomáticos
Esta modificação da técnica para a colocação de implantes
zigomáticos, descrita por Stella e Warner em 200044, pretende que o implante se situe sobre a crista óssea, numa posição mais favorável sob o ponto de vista protético. A tradicional incisão tipo “Le Fort 1” é substituída por uma incisão
crestal, com um retalho de menores dimensões, o que melhora o pós-operatório44,33,34. A preparação do leito implantar
faz-se executando uma ranhura na parede antral através da
3. Implantes inclinados
qual o implante segue um trajecto extra-sinusal, ficando
É também possível a colocação de implantes fazendo com que ancorado na parede do seio enquanto penetra na apófise
se desviem do seio maxilar, inclinando-os, quer mesialmente zigomática, o que resulta numa maior superfície de contacto
quer distalmente ao seio47.
implante/osso e num maior grau de estabilidade inicial3.
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1. Implantes zigomáticos com trajecto intra-sinusal
Chamam-se “implantes zigomáticos” às fixações de comprimento entre 35 e 55 mm, e que se vão inserir, não só no osso alveolar, mas também na apófise zigomática17. Estas fixações foram
originalmente desenhadas para a reabilitação de maxilares com
defeitos ósseos extensos causados por tumores, traumatismos
ou defeitos congénitos. Contudo, têm vindo também a ser utilizados para a reabilitação do maxilar atrófico, evitando procedimentos de elevação do seio maxilar3,17 e colocação de enxertos
(fig. 14). Esta técnica, inicia-se pela execução de uma incisão tipo
“Le Fort 1”, e um descolamento muco-periósteo que exponha a
apófise zigomática e o buraco infra-orbitário (fig. 15). O seio
maxilar é acedido através de uma janela óssea, o mais possível
próxima do apex do seio (imaginando-o com a forma de uma
pirâmide triangular), que permita o descolamento e afastamento da membrana. A preparação do leito implantar é feita seguin-
do um trajecto intra-sinusal até levar o implante a fixar-se no
osso zigomático.
2. Sinus lift
Alguns autores, como Frank Renouard 35, entendem que,
por razões biomecânicas, será preferível o uso de implantes rectos, o que, em situações de maior pneumatização
do seio maxilar, implica a elevação do assoalho do seio.
Desde que Tatum apresentou pela primeira vez este procedimento em 1976, muitas foram as alterações propostas 53, quer no que respeita à técnica de acesso à membrana de Schneider, ou no que respeita aos materiais
utilizados como enxertos, quer ainda na possibilidade de
colocar os implantes na mesma fase cirúrgica ou de forma diferida. Por uma questão de sistematização, iremos
seguir, na generalidade, a proposta de Misch 29 na escolha do tipo de elevação do seio a realizar.
Assim sendo, são propostas três técnicas, dependendo
da quantidade de osso residual: com menos de 10 mm de
osso – Técnica de Summers; com 5 mm de osso – Técnica de
Caldwell-Luc e colocação do implante na mesma sessão
cirúrgica; e com menos de 5 mm de osso – Técnica de Caldwell-Luc e colocação diferida do implante.
Fig. 12. Simulação da colocação de um implante ptérigoideu. O círculo assinala a
fossa ptérigo-maxilar com a artéria maxilar interna.
Fig. 14. Exposição do seio maxilar, afastamento da membrana de Schneider,
implante zigomático colocado (cortesia Nobel Biocare Portugal).
Manipulando o seio maxilar
Neste capítulo, abordaremos a colocação de implantes
zigomáticos com um trajecto intra-sinusal, bem como as
técnicas de elevação do seio maxilar.
Fig. 13. Imagem do buraco palatino maior.
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Fig. 15. Exposição do nervo infra-orbitário.
2.1. Técnica de Summers45
Esta técnica, também conhecida por “elevação atraumática” do seio, baseia-se numa abordagem crestal ao antrum,
evitando, desta forma, um descolamento mais extenso do
retalho cirúrgico.
Após uma preparação do leito implantar, preferencialmente realizada com osteótomos, e que deveria terminar
um pouco antes da totalidade da altura óssea disponível,
um último osteótomo, cortante, é colocado na preparação
e, com uma pancada seca, a pequena porção de osso entre
o assoalho do seio e o leito implantar preparado, é fracturada. Com a colocação do implante, esta porção de osso é
arrastada pelo apex da fixação, elevando a membrana do
seio neste movimento (fig. 16). Antes da introdução do
implante, pode ser compactado algum material de enxerto.
2.2. Antrostomia lateral (Caldwell-Luc)
Esta abordagem ao seio maxilar, após uma incisão crestal
ligeiramente palatinizada e o descolamento do retalho
muco-periósteo, continua pela execução de uma janela
óssea (fig. 17) na parede anterior do seio. Apesar de inúmeras variações, na técnica tradicional, esta janela é mobilizada para o interior do seio tornando-se o seu novo pavimento (fig. 18). O espaço assim ganho pode ser preenchido por
um material de enxerto. Variadíssimos materiais têm sido
testados. O material de eleição seria o osso autólogo10,52,
predominantemente proveniente da crista ilíaca, embora
outros materiais como a hidroxiapatite52,19, vidros bio-activos 8, hidroxiapatite com origem em algas 16, osso bovino
desproteínizado46, e a combinação entre eles (por exemplo, osso bovino desproteínizado e osso autólogo), tenham vindo a ser utilizados com o objectivo de simplificar
a técnica e diminuir a morbilidade de procedimentos mais
invasivos. De facto, revisões da literatura efectuadas por
Testori e Massimo del Fabbro, indicam não só que os substitutos ósseos têm um comportamento comparável ao do
osso autólogo como podem mesmo ter um desempenho
ligeiramente superior10,14,15,11,9. Publicações de Lars Sennerby
apontam ainda para a possibilidade de formação óssea em
redor dos implantes, mesmo sem usar nenhum material de
enxerto no espaço obtido depois da elevação da membrana de Schneider51.
A colocação dos implantes, pode ser ou não nesta
fase. Embora haja opiniões distintas 32, o mais comummente aceite é que, não existindo um mínimo de 4 ou 5
mm de crista óssea residual, os implantes não terão uma
boa estabilidade inicial e, por este facto, não se deva
avançar com a sua colocação no mesmo acto cirúrgico20,
dando um prazo de até 12 meses para a sua colocação
diferida29.
2.3. Complicações
Embora o procedimento de “sinus lift” seja bastante previsível e com uma baixa morbilidade, algumas complicações podem ocorrer. De todas, a mais frequente é a perfuração da membrana de Schneider 48,31,22. Segundo a
literatura, poderá ocorrer de 10 a 35% dos casos29, embora outras revisões apontem para um valor até 56% 49.
Fig. 16. Esquema ilustrativo da técnica de Summers: preparação do leito
implantar, osteótomos em posição, implantes colocados.
Algumas particularidades apontam para uma maior probabilidade de ocorrência desta complicação. Entre elas a presença de septos, conforme acima descrito, o facto de os
pacientes serem fumadores21,29, e a menor espessura da
membrana, característica que recentes estudos parecem
apontar para ter uma relação directa com o biótipo gengival1 e, por isso, poder ser previsível. Contudo, esta complicação não parece ter qualquer influência na taxa de sobrevivência dos implantes21. Relacionada com a perfuração da
Membrana de Schneider, pode ocorrer a entrada de material do enxerto para o interior do seio, com a sua eliminação
a dar-se através do nariz ou, com a possibilidade de obstrução do ósteum, o que significa a impossibilidade de drenagem do seio maxilar21,29. Também, como descrito quando
abordamos a vascularização do seio, embora pouco frequente, é possível a ocorrência de hemorragia importante
no decorrer do acto cirúrgico.
Outro grupo de complicações tem a ver com a possibilidade de ocorrerem infecções pós-operatórias. Estas, apesar
de também pouco frequentes, parecem estar ligadas a uma
maior taxa de insucessos dos implantes21. Podem ocorrer
infecções a nível da linha de incisão, edema pós-cirúrgico
que pode ser complicado com aparecimento de pus e/ou
hemorragia, aparecimento de uma fístula oro-antral ou, a
longo prazo, o desenvolvimento de uma sinusite ou de quistos, denominados quisto pós-cirúrgico, mucocelo ou quisto
perinasal pós-operatório21,29.
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Fig. 17. Desenho da janela óssea.
Fig. 18. Mobilização da janela óssea.
Contudo, como nos recorda Misch, os insucessos oco- sua zona posterior, conta com uma variedade de abordagens
rrem mais por um plano de tratamento mal elaborado e que permitem ao cirurgião, para cada caso, seleccionar a que
mal executado, que pelas complicações pós-cirúrgicas mais vantagens trará para a reabilitação do paciente.
que possam ocorrer.
Conclusão
Embora possa revestir-se de um maior grau de dificuldade,
pela presença de um seio maxilar com características individuais muito marcadas, e cuja anatomia, no mesmo indivíduo, se vai alterando, a reabilitação do maxilar superior, na
Agradecimentos
Este trabalho foi realizado com a colaboração do Departamento de Anatomia e Embriologia Humana da Faculdade de Medicina da Universidade de Barcelona (Espanha). Fica o agradecimento na pessoa do seu director, o
Professor Mariano Monzo Planella.
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