Agenda Tecnológica Setorial – ATS

Transcrição

Agenda Tecnológica Setorial – A T S
Complexo Industrial da Saúde
T ELEMEDICINA
PANORAMA TECNOLÓGICO
Centro de Gestão e Estudos Estratégicos
Ciência, Tecnologia e Inovação
Este texto integra um conjunto de documentos que
compõem o projeto Agenda Tecnológica Setorial (ATS),
que inclui:
Panorama Econômico Setorial
Panorama Tecnológico Setorial
Relatório Descritivo da Consulta Estruturada
Relatório Analítico da Consulta Estruturada
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Sumário
1. Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Telemedicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.1. Breve histórico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2. Conceitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. Panorama mundial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1. Experiências internacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2. Mercado mundial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.3. Patentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4. Panorama nacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1. Principais iniciativas políticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2. Aspectos regulatórios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.3. Experiências nacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.4. Mercado Nacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.5. Capacitação científica nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.6. Patentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5. Perspectivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6. Considerações finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Lista de Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
1
2
3
4
5
–
–
–
–
–
Análise comparativa de definições de telemedicina. . . . . . . . . . . . . 14
Empresas líderes mundiais em telemedicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Os oito maiores beneficiários dos pedidos de patentes no USPTO. 35
Estratificação dos 81 pedidos de patentes de não residentes. . . . . 35
Exemplos de empresas de equipamentos médico-hospitalares e
odontológicos com atuação em telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Tabela 6 – Exemplos de empresas de TI com atuação em telemedicina . . . . . . 68
Tabela 7 – Exemplos de empresas de telemedicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Tabela 8 – Atividades de pesquisa em parceria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Tabela 9 – Atividades de pesquisa em parceria (continuação). . . . . . . . . . . . . 77
Tabela 10 – Pedidos de patentes depositados por norte-americanos . . . . . . . . . 79
Tabela 11 – Pedidos de patentes depositados por residentes . . . . . . . . . . . . . . 80
Tabela 12 – Componentes econômicos e críticos da telemedicina . . . . . . . . . . . 93
Lista de Quadros
Quadro 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Lista de Figuras
Figura 1 – Principais iniciativas de política nacional em telemedicina . . . . . . . . 36
Figura 2 – Síntese dos aspectos regulatórios aplicáveis à telemedicina . . . . . . 42
Figura 3 – Cadeia de suprimentos da telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Lista de Gráficos
Gráfico 1 – Pedidos de patentes nos Estados Unidos segundo a origem do titular,
1987-2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Gráfico 2 – Distribuição por UF dos grupos de pesquisa em telemedicina . . . . 74
Gráfico 3 – Distribuição por área do conhecimento dos grupos de pesquisa em
telemedicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Gráfico 4 – Pedidos de patentes no Brasil segundo a origem do titular, 1996-2012 . . 78
Telemedicina
1. Introdução
Este documento visa detalhar o produto 5, versão final, relativo ao Panorama Econômico
sobre o segmento de Telemedicina, desenvolvido no âmbito do projeto Agendas Tecnológicas Setoriais – ATS.
Telemedicina, em sentido amplo, pode ser definida como o uso das tecnologias de informação e comunicação na saúde, viabilizando a oferta de serviços ligados aos cuidados
com a saúde (ampliação da assistência e da cobertura), nos casos em que a distância é
um fator crítico. Acesso, equidade, qualidade e custo são os principais problemas enfrentados pelos sistemas de saúde em nível mundial, numa realidade na qual a população se
apresenta crescentemente longeva e o perfil epidemiológico se centra em doenças crônicas. Neste contexto, a telemedicina vem sendo vista como uma ferramenta importante
para o enfrentamento destes problemas.
Entre as principais vantagens do uso da telemedicina, citam-se (ATA, 2014a):
• redução de custos e de tempo, pela não necessidade de transportar pacientes;
• eficiência na gestão de recursos de saúde devido à avaliação e triagem por especialistas;
• acesso rápido a especialistas em casos de acidentes e emergências;
• diminuição de internações hospitalares;
• uso mais eficiente de recursos, através da centralização de especialistas e da descentralização da assistência, ampliando-se o atendimento a um maior número de
pessoas;
• cooperação e integração de pesquisadores com o compartilhamento de registros
clínicos; e
• maior qualidade dos programas educacionais para médicos e residentes localizados
em zonas fora de centros especializados.
De um modo geral, a telemedicina é praticada em hospitais e instituições de saúde que
buscam outras instituições de referência para consultar e trocar informações. Atualmente, também vem sendo aplicada para a obtenção de uma segunda opinião médica, na
assistência a pacientes crônicos, idosos e gestantes de alto risco, assim como na assistência direta ao paciente em sua casa. Considera-se, ainda, que a maior parte das especialidades médicas já utiliza tecnologia da informação e da comunicação para o desenvol-
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Panorama Econômico
vimento da prática médica a distância. O contínuo desenvolvimento destas tecnologias
vem abrindo novas possibilidades para a prestação de serviços em regiões distantes.
Acredita-se que uma das principais vantagens da telemedicina seja sua aplicação na
assistência básica a pequenas comunidades em regiões geográficas e/ou socioculturais
distantes dos grandes centros urbanos. Em termos de serviços de saúde, estas regiões
estão entre as áreas de maior risco, devido à escassez de profissionais de saúde em
nível local, ao isolamento intelectual e a escassos recursos de auxílio diagnóstico. Neste
sentido, a telemedicina pode ampliar as ações de profissionais e agentes comunitários
de saúde, integrando-os aos serviços de saúde localizados em hospitais e centros de
referência, no que tange a prevenção, diagnóstico e tratamento.
A telemedicina oferece grandes oportunidades para revolucionar o cenário da saúde. A
maioria dos serviços de telemedicina que incidem sobre diagnóstico e manejo clínico já
são rotineiramente oferecidos nos países desenvolvidos. Além disso, dispositivos de
medição biométricos, tais como monitores de frequência cardíaca, pressão arterial e de
glicose no sangue são cada vez mais usados para acompanhar e gerenciar remotamente
os pacientes com doenças agudas e crônicas. Nos países em desenvolvimento, a telemedicina tem o grande potencial de solucionar os grandes desafios da saúde, nomeadamente, na ampliação do acesso a serviços médicos especializados a locais que não
os apresentam, na melhoria da qualidade da assistência médica, na redução do tempo
gasto entre o diagnóstico e a terapia, na racionalização de custos e no apoio à vigilância
epidemiológica, auxiliando na identificação e rastreamento de problemas de saúde pública (WHO, 2010).
No entanto, a telemedicina enfrenta fatores restritivos à sua plena difusão. Enquanto
nos países em desenvolvimento questões ligadas a recursos, infraestrutura inadequada e expertise técnica escassa são apontadas como principais barreiras à sua efetiva
utilização, nos países desenvolvidos, as razões se associam a questões legais no que
tange à privacidade e confidencialidade das informações do paciente, outras prioridades
dos sistemas nacionais de saúde e uma demanda ainda limitada (WHO, 2010). Mesmo
assim, assiste-se a diversos esforços mundiais nesta área, ao mesmo tempo em que se
vêm criando condições extremamente favoráveis ao seu pleno desenvolvimento.
Pode-se afirmar que o Brasil é um país que oferece oportunidades ímpares para o desenvolvimento e as aplicações da telemedicina. Sua grande extensão territorial, milhares de locais isolados e de difícil acesso, distribuição extremamente desigual de recursos médicos
de boa qualidade, entre outros aspectos, permitem prever a existência de um grande potencial de expansão da telemedicina no país. Os esforços dos governos estaduais e federal
na implementação da telemedicina consubstanciam esta perspectiva (Sabbatini, 2012).
Saliente-se, conforme apresentado no corpo do texto, que a telemedicina é uma atividade relativamente emergente, com uma escassez significativa de trabalhos detalhados,
completos e sistematizados a seu respeito. Na realidade, existem muitas informações e
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Telemedicina
dados fragmentados, a maioria disponibilizados em veículos de comunicação de massa
ou em consultorias internacionais de acesso restrito.
Neste sentido, este trabalho se enquadra na categoria de pesquisa exploratória, já que
visa proporcionar uma visão geral de um determinado fato, do tipo aproximativo, sobre
um assunto ainda pouco conhecido. É realizada sobre um problema ou questão de pesquisa com pouco ou nenhum estudo anterior a respeito e, assim, depende fortemente
da intuição do pesquisador. Dessa forma, este tipo de estudo tenciona proporcionar um
maior conhecimento para o pesquisador acerca do assunto, a fim de que esse possa
formular problemas mais precisos ou criar hipóteses passíveis de serem estudadas posteriormente (Gil, 2010).
Este documento contempla um diagnóstico da telemedicina no mundo e no Brasil. Inicia-se com um breve histórico, discussão dos conceitos de telemedicina e principais aplicações. Em seguida, o panomara mundial dá uma visão das experiências internacionais
em telemedicina, com foco nos Estados Unidos, União Europeia e China, do mercado e
da atividade de patenteamento. O panorama nacional, por sua vez, aborda os seguintes
tópicos: principais iniciativas políticas para a área, aspectos regulatórios, experiências
nacionais, mercado, capacitação científica e patentes. O penúltimo capítulo apresenta as
principais perspectivas no que se refere à telemedicina, e o último capítulo, as considerações finais do trabalho.
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Panorama Econômico
2. Telemedicina
Este tópico é constituído de duas subseções relacionadas à telemedicina. O primeira
apresenta um breve histórico, e o segunda, uma visão conceitual da telemedicina e suas
aplicações principais.
2.1. Breve histórico
A telemedicina não é um fenômeno recente, existindo dificuldades para definir com precisão seu início e, dependendo da aplicação enfocada, mudam a data e o local da experiência pioneira.
O primeiro relato de teleconsulta conjugado com telecuidado vem da Europa na Idade Média,
que estava sendo assolada pelas grandes pragas. Conta-se que, em determinada ocasião,
um médico e seu auxiliar trocaram informações, estando em margens opostas de um rio,
para não aumentar o risco de contágio do médico. O agente comunitário relatava os sintomas e a evolução da doença sem utilizar nenhum aparato tecnológico (Unifesp, 2014a).
Em termos gerais, Khouri (2003) aponta como marco da história da telemedicina a invenção do estetoscópio por Laennec no início do século XIX. O aparato evoluiu da sua forma
original, em tubo de papel, até a forma atual, com dois fones de ouvido, desenvolvida em
1852 pelo Dr. George Camman, de Nova Iorque.
Casos de teleconsulta e telediagnóstico por telégrafo durante a guerra civil nos Estados
Unidos (1861-1864) foram relatados por Dumanskyy e Valdzymyrskyy (2013). Os autores também relataram um segundo caso de uso do telégrafo para a gestão de cuidados
médicos durante a guerra entre a Rússia e o Japão (1904-1905).
O primeiro caso de teleauscutação, uma experiência realizada por Sydney George Brown
e descrita no artigo A Telephone Relay, publicado no Journal of the Institution of Electrical Engineer, ocorreu em 1910. Na ocasião, os sons da batida do coração foram
transmitidos por linha telefônica entre um hospital de Londres e a Isle of Wight, distantes
cerca de 50 milhas. Nesta experiência, Brown utilizou o relé elétrico e o estetoscópio
elétrico, ambos patenteados por ele (Khouri, 2003; Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).
A telecirurgia proporcionou o caso mais curioso. Em 1917, na Austrália, o Dr. Holland
repassou instruções por telégrafo a um funcionário do correio chamado Tuckett, que
realizou os procedimentos cirúrgicos em um cidadão que havia caído de seu cavalo. Entre o acidente e o fim da cirurgia passaram-se 36 horas. Para dar uma ideia da distância
que os separava, o Dr. Holland gastou 11 dias de viagem para visitar o paciente, que
acabou morrendo um dia antes por causas não relacionadas ao procedimento cirúrgico
(Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).
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Telemedicina
Em relação à teleconsulta via rádio, Dumanskyy e Valdzymyrskyy (2013) relatam que o primeiro serviço aconteceu em 1921, nos Estados Unidos, para atender a navios mercantes.
Cerca de um ano depois, a iniciativa passou a envolver todas as estações costeiras de rádio,
expandindo o serviço, que era suprido sem custos pelo Hospital Naval de Nova Iorque. Poucos anos depois, aplicações semelhantes foram realizadas em algumas partes da Europa.
A telecardiologia deu seus passos iniciais em 22 de março de 1905, quando Wilhelm
Einthoven transmitiu dados, vias cabos isolados, de um eletrocardiograma (ECG) e de
um fonocardiograma no Hospital Acadêmico em Leiden (Holanda) para seu próprio laboratório de fisiologia, a uma distância de 1.500 metros. Esta foi a primeira Tele-ECG. Em
1935, na Ucrânia, os professores Marien Franke e Witold Lipinsk organizaram um sistema de tele-eletrocardiografia e conseguiram transmitir o sinal por cerca de 500 metros
(Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).
Na década de 1940, surgiram os primeiros casos de emprego da TV para propósitos médicos. A primeira videoconferência em cores foi realizada pela equipe de cirurgiões supervisionada pelo Dr. Isador S. Ravdin, em 31 de maio de 1949, na Pennsylvania University, Estados
Unidos. Entre 1955 e 1958, uma série de eventos utilizando a tecnologia da “medicina televisiva” ocorreu naquele país, 300 dos quais foram realizados pessoalmente pelo Dr. John K.
Mackenzie, demonstrando assim o potencial da videoconferência para teleconsulta clínica e
para a educação a distância (Khouri, 2003; Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).
Khouri (2003) relata ainda duas outras experiências de teleconsulta e teledidática via TV
na mesma época. A primeira delas ocorreu entre o Nebraska Psychiatric Institute (NIP),
em Omaha, e o Norfolk State Mental Hospital (NSMH), separados por 180 km. A autora
relata que o NIP já havia iniciado experimentos internos com circuito bidirecional de TV
em 1959, nos quais demonstrações com pacientes com problemas neurológicos foram
transmitidas para alunos em instalações separadas do mesmo campus. Em 1961, o NIP
realizou um experimento piloto para aferir a efetividade do tratamento com o novo método de comunicação, não direta, mas pelo circuito bidirecional de TV. Resumidamente, o
Instituto constatou que o circuito bidirecional de TV não teve impacto significativo sobre
o tratamento, nem positivo, nem negativo, permitindo concluir que o método não se
constituía em um problema.
Foi então que, em 1964, o National Institute of Mental Health (NIMH) patrocinou durante
seis anos um programa de circuito bidirecional de TV entre o NIP e o NSMH, que ficaria
disponível 24 horas por dia, atingindo uma média de 45 a 50 horas semanais. O NSMH
enfrentava desafios comuns a hospitais semelhantes localizados em áreas isoladas: dificuldades em treinar e reter pessoal especializado, em oferecer treinamento à equipe e
em disponibilizar serviços somente presentes nos grandes centros médicos. Em poucas
palavras, estas foram as vantagens obtidas pelo programa (Khouri, 2003).
Apesar dos problemas técnicos e de custos, considerados elevados para a época, essa
primeira experiência inspirou a realização de uma segunda em 1968, na qual três hospi11
Panorama Econômico
tais foram conectados com o Centro Médico da Universidade de Nebraska com o objetivo de troca de informações médicas (Khouri, 2003).
Paralelamente, a corrida espacial entre a então União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS) e os Estados Unidos, iniciada no final da década de 1950, tinha como pré-requisito para o seu sucesso o desenvolvimento da medicina espacial. No lado da União
Soviética, a primeira transmissão de informação biológica do espaço aconteceu em 3 de
novembro de 1957, quando foram transmitidos dados sobre a pressão sanguínea, eletrocardiograma e indicadores da atividade pulmonar de Layka, uma cachorrinha enviada ao
espaço (Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013). Em seguida, o Dr. Vasiliy V. Parin – criador
e desenvolvedor da cardiologia espacial e também pioneiro dos estudos sobre eletrônica
médica e cibernética – aprofundou estas pesquisas, chegando a editar, em 1971, o livro
Telemetria Biológica (Grigoriev e Baevsky, 2013).
Da parte dos Estados Unidos, o programa aeroespacial da National Aeronautics and
Space Administration (NASA) também fez importantes avanços na medição por telemetria de vários parâmetros fisiológicos dos astronautas, tanto nas aeronaves quanto nos
seus trajes espaciais. Esta aplicação da telemedicina, baseada em tecnologia de telecomunicação mais avançada, contou com o apoio dos satélites, que também estavam sendo desenvolvidos na mesma época. Desde o final da década de 1960, a NASA passou a
financiar projetos de pesquisa sobre telemedicina, chegando à marca de quinze projetos
ativos no ano de 1975 (Telemedicine, 2014).
Se retirados os programas espaciais da URSS e dos Estados Unidos, de modo geral, os
casos relatados até aqui têm como característica comum o fato de serem esforços individuais ou institucionalmente isolados, envolvendo entusiastas e visionários, que agiam
de modo não necessariamente coordenado.
Nos Estados Unidos, só entre meados da década de 1960 e o final da década 1980
começou a haver um esforço deliberado de pesquisa e alocação de fundos federais de
curto prazo. Resumidamente, apesar do significativo número de projetos e do volume de
investimento, estes foram interrompidos antes da maturidade, sendo possível apenas
obter indícios do potencial da telemedicina (Khouri, 2003).
O surgimento da designada moderna telemedicina aconteceu no início da década de 1990,
associada ao grande desenvolvimento das tecnologias da informação e comunicação (TIC)
no esteio da 3a Revolução Industrial. Em virtude dos problemas da saúde em termos da desigualdade de acesso, distribuição geográfica iníqua dos serviços, crescentes custos, entre
outros fatores, novas e promissoras oportunidades vêm-se abrindo para a telemedicina.
Já em 1993, por exemplo, foi desenvolvido na França o Sistema Zeus, primeiro sistema
de telecirurgia assistido por robô. Em 2001, foi realizada a primeira telecirurgia transatlântica, estando o cirurgião em Nova Iorque e o paciente em Strasbourg (França) (Dumanskyy e Valdzymyrskyy, 2013).
12
Telemedicina
Neste contexto, é possível tecer algumas considerações referentes à telemedicina:
• A telemedicina se desenvolveu paralelamente às tecnologias da comunicação, tendo aproveitado o que as tecnologias disponíveis na época, tais como o telégrafo,
as micro-ondas, os sinais de TV, os cabos elétricos e, posteriormente, o satélite,
tinham a oferecer.
• De modo geral, a preocupação com prover assistência aos pacientes, educar e/
ou treinar os profissionais da saúde, e gerir os serviços prestados estava presente
desde o início.
• Os programas aeroespaciais da URSS e dos Estados Unidos deram um grande
impulso ao desenvolvimento da telemedicina.
As possibilidades abertas pelas tecnologias da informação e comunicação estão não só
aumentando o alcance do que já se pode fazer em telemedicina, mas também ampliando
enormemente seu potencial de aplicação. Sua plena utilização enfrenta, contudo, novos
desafios a serem superados, de ordem técnica, legal, ética, regulatória, cultural, etc.
2.2. Conceitos
Os termos telemedicina, telessaúde e e-saúde não apresentam consistência conceitual entre si e não há consenso entre os diversos autores, variando quanto à sua amplitude, isto é,
suas funções, envolvimentos institucionais e profissionais, contextos e objetivos a serem
alcançados. De um modo geral, estes conceitos referem-se à utilização das tecnologias da
comunicação e da informação na saúde e, muitas vezes, são utilizados como sinônimos.
Para Maheu et al. (2001), por exemplo, telemedicina é a prestação de serviços de saúde,
informação clínica e educação a distância por meio das tecnologias da telecomunicação.
Para Marcolino et al. (2013), telessaúde seria um conceito mais amplo e multidisciplinar
que telemedicina, pois abrangeria todas as outras áreas relacionadas com a saúde, como
enfermagem, odontologia, psicologia, fisioterapia e fonoaudiologia.
Já o termo e-saúde representaria a convergência da internet com a saúde. Neste sentido, refletiria todo o tipo de serviço de saúde viabilizado pela internet, incluindo comércio
eletrônico. Aparentemente, o termo foi usado pela primeira vez por líderes industriais e
profissionais de marketing, e aspectos tais como e-commerce, e-business, e-solutions,
entre outros, fazem parte do seu significado. Todavia, o termo acabou sendo incorporado pelo próprio mundo acadêmico. De acordo com a Organização Mundial da Saúde
(OMS), e-saúde representa a transferência de recursos eletrônicos para a saúde e para
a assistência médica, englobando três áreas principais (WHO, 2010):
• a disponibilização de informação em saúde para profissionais de saúde e consumidores através da internet e das telecomunicações;
13
Panorama Econômico
• o uso do poder das tecnologias da informação e do e-commerce para melhorar os
serviços públicos de saúde pública, por exemplo, através da educação e formação
dos trabalhadores de saúde; e
• o uso das práticas de e-commerce e e-business na gestão de sistemas de saúde.
Do mesmo modo, não existe unanimidade no que tange ao conceito de telemedicina. Tal fato se associa não somente ao seu surgimento recente, mas também aos
avanços nas tecnologias da informação e comunicação. Inovações vêm abrindo novas
possibilidades no campo da telemedicina no que se refere às práticas profissionais,
sendo o processo de conceituação tão dinâmico quanto o próprio processo de desenvolvimento tecnológico. Para o Dr. Chao Wen, presidente do Conselho Brasileiro de
Telemedicina e Telessaúde (CBTms), aplicações, características e desenvolvimento/
incorporação de novas tecnologias explicam a diversidade dos conceitos de telemedicina (Hermes Pardini, 2014).
Refletindo estes aspectos, a tabela 1 apresenta uma síntese dos principais elementos
da definição de telemedicina adotada pela OMS, American Telemedicine Association
(ATA), União Europeia (UE), Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) e CFM do
Brasil. Na tabela 1, o sim significa que o aspecto mencionado na coluna da esquerda é
considerado na definição de cada organização.
Tabela 1 – Análise comparativa de definições de telemedicina
Aspectos enfocados
Tecnologias da informação
e comunicação
OMS
ATA
UE
DeCS
CFM
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Distância entre os
envolvidos
Sim
Sim
Sim
Sim
-
Profissionais da saúde
Sim
-
Sim
-
-
Finalidades enfocadas
Troca de
informações
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
Pesquisa
Avaliação
Educação
continuada
Troca de
informações
Melhoria do
estado de saúde
do paciente
Troca de informações
Prevenção
Diagnóstico
Tratamento
Acompanhamento
de pacientes
Consulta
Diagnóstico
Assistência
Educação
Pesquisa
Fonte: WHO (2010); ATA (2014); UE (2012); DeCS (2014); CFM (2002a)
As cinco definições apresentadas levam em consideração o uso das tecnologias da informação e comunicação e, com exceção do CFM, a distância entre os agentes envolvidos.
Tanto as definições da OMS quanto da UE explicitam profissionais de saúde como os
usuários da telemedicina, enquanto a definição da ATA menciona informações médicas,
e os DeCS e CFM adotam uma perspectiva mais genérica, isto é, saúde.
14
Telemedicina
É no campo das finalidades que as divergências entre os conceitos usados para telemedicina ficam mais evidentes. Nesta perspectiva, apresenta-se a seguir o conceito de
telemedicina da OMS, por ser a mais abrangente entre os cinco (WHO, 2010, p. 9):
A prestação de serviços de saúde, onde a distância é um fator crítico, por todos os profissionais de saúde, utilizando tecnologias da informação e comunicação para a troca de informações válidas para o diagnóstico, tratamento
e prevenção de doenças e lesões, a pesquisa e avaliação, e para a contínua
educação dos profissionais de saúde, tudo no interesse de promover a saúde dos indivíduos e de suas comunidades.
Apresenta-se igualmente o conceito adotado pelo CFM, Art. 1º, já que nele se estabelece o enquadramento legal das atividades de telemedicina no Brasil (CFM, 2002a):
Art. 1º – Definir a telemedicina como o exercício da medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados,
com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em saúde.
Portanto, telemedicina é um termo amplamente utilizado para representar o uso de tecnologias da comunicação e da informação para suportar serviços, treinamento e informação em saúde para provedores de assistência médica e pacientes. O macro-objetivo
neste caso é a oferta de informação e de serviços médicos para indivíduos em suas
próprias comunidades, excluindo a necessidade de locomoção para os centros de referência. Ou seja, telemedicina compreende a oferta de serviços ligados aos cuidados com
a saúde, nos casos em que a distância é um fator crítico; tais serviços são prestados
por profissionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação
para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, prevenção e tratamento de
doenças e a contínua educação de prestadores de serviços em saúde, assim como para
fins de pesquisas e avaliações (Unifesp, 2014b).
Neste sentido, os benefícios da telemedicina incluem, entre outros, acesso local a especialistas, melhoria na atenção primária em saúde e o aumento da disponibilidade de recursos para
a educação médica e informação em saúde em comunidades desprovidas desses recursos.
De maneira geral, a telemedicina é praticada em hospitais e instituições de saúde que
buscam outras instituições de referência para consultar e trocar informações. Atualmente,
também vem sendo aplicada para a obtenção de uma segunda opinião médica, na assistência a pacientes crônicos, idosos e gestantes de alto risco, assim como na assistência direta ao paciente em sua casa. Considera-se, também, que a maior parte das especialidades
médicas já utiliza tecnologia da informação e comunicação para o desenvolvimento da prática médica a distância. O contínuo desenvolvimento da tecnologia de telecomunicações
vem abrindo novas possibilidades para a prestação de serviços em regiões distantes. Entre
os usos de telemedicina mais conhecidos, temos: teleducação, teleconsultoria, segunda
opinião, telediagnóstico, telemonitoramento, teleconsulta e telecirurgia.
15
Panorama Econômico
Teleducação: É a aplicação da telemedicina em processos de educação permanente para
qualificação profissional, por meio de videoconferências, teleconferências e ensino a distância. As áreas remotas e rurais são as principais beneficiárias, uma vez que é facilitado o
acesso a informações, oportunidades de treinamento e troca de experiências profissionais,
ao envolver especialistas e profissionais da área acadêmica (Melo e Silva, 2006).
Teleconsultoria: É o diálogo, por meio de tecnologias da informação e comunicação, entre profissionais da área da saúde, no qual são esclarecidas dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho (Ministério da
Saúde, 2011c).
Segunda opinião: É uma consulta adicional com outro médico ou grupo de médicos que
pode ajudar a se entender melhor uma condição médica mais complexa, responder a
possíveis dúvidas existentes, ajudar no esclarecimento do diagnóstico e apresentar mais
e melhores opções de tratamento, trazendo segurança e tranquilidade para pacientes
e médicos. Em regiões remotas e rurais, onde dificilmente existe acesso a consultas
especializadas, os recursos da telemedicina podem propiciar a melhoria da qualidade da
assistência prestada, evitando o deslocamento de profissionais e/ou de pacientes (Melo
e Silva, 2006).
Quando, em função de sua relevância e pertinência em relação à atenção primária, é
avaliada pelos pares, e na qual a resposta se baseou em levantamento bibliográfico,
destacando-se as melhores evidências científicas e clínicas disponíveis sobre o assunto,
são elaboradas segundas opiniões formativas, que passam a estar disponíveis no Portal
do Telessaúde Brasil.
Telediagnóstico: É o envio remoto de dados de sinais e imagens médicas, dados laboratoriais, etc., para finalidades diagnósticas, tais como: raio X, eletrocardiograma, eletroencefalograma, eletromiograma, eletro-oculograma, eletrogastrograma, pressão e fluxo
sanguíneo, temperatura corpórea, ritmo respiratório, frequência cardíaca, etc. (Maceratini e Sabbatini, 1994).
No âmbito das modalidades de telediagnóstico, saliente-se a telecardiologia e a telerradiologia, que são as que apresentam maior difusão, uma vez que de um modo geral
o processo de trabalho dos profissionais não difere substancialmente com o uso dos
recursos da telemedicina. No primeiro caso, o eletrocardiograma baseia-se em dados
registrados sob a forma de gráfico e, no segundo, em diagnóstico através de imagens.
Do mesmo modo, a teledermatologia e a teleoftalmologia têm grande potencial de se
desenvolverem. A maioria das doenças em dermatologia são visíveis e, portanto, passíveis de diagnósticos através de imagens. O mesmo ocorre na teleoftalmologia, uma vez
que dispositivos ópticos e de imagem fornecem a base para a maioria das avaliações de
pacientes, o que possibilita ao médico diagnosticar, prescrever e tratar o paciente a distância. Acredita-se que estas aplicações ainda não tenham alcançado uma maior aceitação devido à falta de padrões tecnológicos e de protocolos clínicos (Urtiga et al., 2010).
16
Telemedicina
Telemonitoramento: É o acompanhamento de pacientes a distância no que se refere a
parâmetros vitais de cardíacos, mulheres com gravidez de risco, epilépticos, etc., por
serviços automáticos e semiautomáticos de vigilância e alarme. O telemonitoramento
se baseia no conceito de digitalização e envio de sinais biológicos a distância, do local
onde o paciente se encontra a um centro especializado de monitoramento, interpretação
e análise. A diferença em relação ao telediagnóstico é que esta modalidade geralmente
se dá em bases contínuas, periódicas ou sob demanda, sobretudo em pacientes com
doenças crônico-degenerativas e por períodos longos (Maceratini e Sabbatini, 1994).
O telecuidado ou homecare, que é uma modalidade de telemonitoramento, visa à continuidade do tratamento hospitalar no domicílio. Constitui uma estratégia de desospitalização, sendo empregado quando a utilização de recursos tecnológicos e assistenciais da
telemedicina permite a promoção de cuidados médicos e assistenciais a distância, para
pacientes que apresentam necessidades especiais, doenças crônicas, idade avançada,
entre outros limitantes à sua locomoção. Neste tipo de procedimento, os telecuidados
podem ser dispensados a distância, no domicílio ou na instituição em que o paciente resida, em unidades móveis de tratamento intensivo ou ainda em unidades móveis de atendimento médico (Melo e Silva, 2006). Acredita-se que o tratamento destes pacientes,
se desospitalizados, promoverá impactos positivos em termos de custos hospitalares,
ao mesmo tempo em que abrirão leitos para pacientes eletivos. Ademais, este tipo de
procedimento nos casos de emergência, em um país de dimensões continentais como é
o caso do Brasil, poderá salvar muitas vidas (Gadelha et al., 2012).
Teleconsulta: É definida como a modalidade de uso da telemedicina em que a consulta
pode ser realizada sem que o paciente esteja presente. A telemedicina permite transmitir
a qualquer distância vários tipos de imagens médicas e biológicas, tais como radiografias, tomografias, cintilografias, ecografias, imagens histológicas e anatomopatológicas,
fotos de pacientes, etc. No caso do Brasil, país de extensão considerável, o uso desta
modalidade pode favorecer milhões de pessoas, uma vez que torna desnecessária, em
muitos casos, a remoção de pacientes (Maceratini e Sabbatini, 1994).
Telecirurgia: É o recurso que permite a utilização da robótica em atos cirúrgicos guiados
a distância, que viabiliza que profissionais menos experientes realizem procedimentos cirúrgicos de urgência com o acompanhamento e auxílio de profissionais mais experientes.
Nesta modalidade, estão incluídas a demonstração por teleconferência de cirurgias realizadas tradicionalmente por uma equipe médica a um grupo distante, o desenvolvimento
de pequenos dispositivos teleguiados por um cirurgião para procedimentos cirúrgicos
em cavidades corporais com pequenas incisões, e a manipulação de instrumentos cirúrgicos tradicionais por robôs controlados por cirurgiões a distância (Corrêa et al., 2008).
A infraestrutura tecnológica necessária à telemedicina envolve equipamentos e softwares específicos, variando de acordo com a complexidade do processo. Pode-se utilizar
desde sistemas de telefonia convencional até sistemas de redes digitais de alta velocidade na transmissão de imagens e em videoconferências, por exemplo, o que permite a
17
Panorama Econômico
troca de grandes volumes de informações em tempo real entre os usuários do sistema.
As informações médicas, quando digitalizadas, podem ser processadas de várias maneiras. Em relação a dados quantitativos, a informática pode tratá-los estatisticamente e formar bancos de dados. Para imagens, a utilização de filtros digitais pode realçar detalhes
que normalmente passariam despercebidos, permite manipular a imagem com rotação,
zoom e edições, acrescentando texto ou indicando uma região de interesse com setas,
por exemplo (Comciência.br, 2002).
O Dr. Chao Wen, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP) e renomado especialista na área, sintetizando o conceito de telemedicina, salienta que esta possui as seguintes características básicas (Hermes Pardini, 2014):
• distância física entre o serviço médico e o paciente;
• uso da tecnologia para realizar a assistência, em substituição à presença física;
• disponibilidade de equipe médica e de profissionais de saúde para prestar o serviço;
• disponibilidade de profissionais das áreas de tecnologia responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção da infraestrutura de telemedicina;
• sistematização do processo de teleassistência, com desenvolvimento de protocolos de dados clínicos; e
• estruturação de segurança, qualidade e sigilo dos dados e serviços oferecidos através da telemedicina.
Ainda de acordo com a mesma fonte, a telemedicina não é uma atividade exclusivamente
médica, e sim a sinergia entre profissionais de saúde e de tecnologia, para o desenvolvimento de atividades multiprofissionais que envolvem gestão e planejamento, pesquisa
e desenvolvimento de conceitos e soluções em educação, assistência e pesquisa científica em saúde, além de aspectos éticos e legais (Hermes Pardini, 2014). Nesta perspectiva, mais que um conjunto de atividades multiprofissionais, é uma área de atuação
interdisciplinar.
18
Telemedicina
3. Panorama mundial
Para a caracterização do panorama mundial, são abordados três tópicos: experiências
internacionais em telemedicina, tendo sido selecionados três casos – Estados Unidos,
União Europeia e China; em seguida, é apresentado o mercado mundial; e, por último, a
atividade de patenteamento.
3.1. Experiências internacionais
Segundo a OMS, a telemedicina tem o potencial de solucionar os grandes desafios
atuais da saúde tanto nos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento,
nomeadamente, na ampliação do acesso a serviços médicos especializados a locais
que não os apresentam, na melhoria da qualidade da assistência médica, na redução do
tempo gasto entre o diagnóstico e a terapia, e na racionalização de custos (WHO, 2010).
Entretanto, a telemedicina enfrenta fatores restritivos à sua plena difusão. Enquanto nos
países em desenvolvimento questões ligadas a recursos, infraestrutura e expertise técnica são apontadas como principais barreiras à sua efetiva utilização, nos países desenvolvidos, as razões se associam a questões legais no que tange à privacidade e confidencialidade das informações do paciente, outras prioridades dos sistemas nacionais de
saúde e uma demanda ainda limitada (WHO, 2010).
Mesmo assim, assiste-se a diversos esforços mundiais nesta área. Apresenta-se a seguir uma visão geral das iniciativas em telemedicina, salientando-se as principais iniciativas nos Estados Unidos, na União Europeia e na China.
Estados Unidos
Nos Estados Unidos, as experiências com a telemedicina foram muito impulsionadas
pelo programa aeroespacial, iniciado na década de 1960, e pelo Veterans Health Administration (VHA), o sistema de saúde integrado, de abrangência nacional, financiado e
operado pelo governo federal para prestar assistência aos veteranos de guerra e suas
famílias. O programa Care Coordination/Home Telehealth, do VHA, é reconhecido como
líder no desenvolvimento e uso da telessaúde, sendo apontado como o maior provedor
de telessaúde no mundo (Cruickshank e Winpenny, 2012). Uma dentre várias experiências privadas de telessaúde nos Estados Unidos é a teleneurologia do Bon Secours
Maryview Medical Center (BSMMC), principal hospital do Bon Secours Hampton Roads
(BSHR Health System) (ATA, 2014b).
19
Panorama Econômico
Quadro 1
No âmbito do Veterans Health Administration (VHA), foi criado, em 2003, o Care Coordination/Home Telehealth (CCHT),
com o objetivo de providenciar homecare, em função do crescente número de idosos (acima de 65 anos) com doenças
crônicas e, concomitantemente, de reduzir internações.
A equipe de trabalho é composta por coordenadores que recebem treinamento específico. Cada coordenador
cuida de 90 a 150 pacientes que recebem serviços de homecare. O coordenador seleciona a tecnologia apropriada a
cada paciente, dá o treinamento necessário ao paciente e seu cuidador e, em base contínua, monitora os dados de
telessaúde e, se for o caso, oferece cuidados ativos.
As tecnologias mais utilizadas são dispositivos de mensagens (85%), seguidos por videotelemonitores (11%) e
videofones (4%). Os dispositivos de mensagens apresentam protocolos de gerenciamento de doenças que contêm
perguntas aos pacientes e, assim, ajudam a avaliar o seu estado de saúde e sua capacidade de autogestão da doença.
Os dispositivos biométricos registram e monitoram dados de sinais vitais. Os videofones e videotelemonitores apoiam
as consultas baseadas em áudio e vídeo.
Promover a autogestão do paciente é um componente fundamental do modelo CCHT, e os dispositivos de mensagens
são a chave para isso. Cada paciente é monitorado diariamente de acordo com limites predefinidos e, se houver
qualquer alteração significativa nos sintomas ou condições de saúde, um sinal de alerta é disparado, o que exige algum
tipo de intervenção por parte do coordenador.
Os resultados deste programa mostram que se obtiveram reduções no número de internações (19,7%) e na ocupação
de cama hospitalar/dia (25,3%), e um índice de satisfação dos pacientes de 86%. O custo por paciente do CCHT é US$
1.600 ao ano, substancialmente menor se comparado aos US$ 13.121 ao ano para serviços domiciliares de atenção
básica do VHA, e US$ 77.745 por ano para serviços privados de enfermagem domiciliar.
Estes serviços de homecare estão agora sendo adotados por todo o VHA como um meio eficiente de reduzir custos na
gestão de pacientes com doenças crônicas, tanto nas áreas urbanas como rurais.
Fonte: Clark e Goodwin (2010)
A Casa Branca promoveu uma grande iniciativa para o desenvolvimento da infraestrutura de informação com abrangência nacional (National Information Infrastructure – NII),
baseada em uma combinação de tecnologias da informação e comunicação. A ideia foi
identificar e resolver questões políticas para acelerar o desenvolvimento e disseminação
de tecnologias de informação e de telecomunicações, não só no governo, mas também
de todo o setor privado, em áreas tais como produção, comércio, educação e saúde,
inclusive a telemedicina (NAP, 1996).
Em 1996, os Estados Unidos decretaram o Health Insurance Portability e Accountability
Act (HIPAA – Lei de Portabilidade e Responsabilidade pelo Seguro Saúde), com dois
títulos. O primeiro título abrangeu a proteção da cobertura de seguro de saúde para as
pessoas que perdem ou mudam de emprego. O segundo título incluiu, entre outras, uma
seção de simplificação administrativa que tratou da padronização dos sistemas de informação na área de saúde, impondo normas que exigiram grandes alterações na operação
do negócio dos prestadores de serviço de saúde (WhatisTechTarget.com, 2014).
O HIPAA possui ainda a chamada Regra de Privacidade, que protege a privacidade das
informações de saúde individualmente identificáveis; a Regra de Segurança, que define
as normas nacionais para a segurança das informações eletrônicas de saúde protegidas;
a Regra de Notificação de Violação, que exige que as entidades e parceiros de negócios
abrangidos forneçam uma notificação se e quando ocorrer alguma uma violação de informações de saúde protegidas; e as disposições de confidencialidade da Regra de Segurança do Paciente, que protegem as informações de identificação a serem utilizadas para
analisar os eventos de segurança do paciente e melhorar sua segurança (HHS, 2014).
20
Telemedicina
Em 1997, com o objetivo de melhorar a qualidade dos serviços de saúde disponíveis em
áreas rurais, foi lançada outra importante iniciativa federal em telemedicina: o Rural Health Care Program – RHCP1 (Programa de Cuidados com a Saúde Rural). Nesse sentido, a
principal estratégia adotada pela Federal Communications Commission (FCC), organização governamental independente que ficou encarregada da implementação do programa,
foi assegurar aos Health-Care Providers – HCP (provedores de serviços de saúde) elegíveis destas regiões o acesso aos serviços de telecomunicações e banda larga a preços
não superiores aos pagos por seus congêneres situados em áreas urbanas próximas. Só
são elegíveis à cobertura do programa: (1) as instituições de ensino pós-secundário que
oferecem instruções de cuidados de saúde, hospitais de ensino e escolas médicas; (2)
os centros de saúde comunitários ou os que prestam cuidados de saúde aos migrantes;
(3) os departamentos de saúde ou agências locais; (4) os centros comunitários de saúde
mental; (5) os hospitais sem fins lucrativos; (6) os postos de saúde rurais; (7) os consórcios de HCPs mencionados nas primeiras seis categorias, desde que sejam ou públicas
ou sem fins lucrativos. Segundo a FCC, o financiamento do programa está limitado a
US$ 400 milhões por ano e continua ativo (FCC, 2012; 2013).
Em fevereiro de 2009, foi promulgada a Lei HITECH2 para estímulo à adoção de Registros
Eletrônicos de Saúde e tecnologia de suporte nos Estados Unidos, como parte do projeto
de estímulo econômico denominado American Recovery and Reinvestment Act (ARRA),
também de 2009. Entre outras providências, aos provedores de serviço de saúde foram
oferecidos subsídios para treinamento de pessoal de suporte e incentivos financeiros para
demonstrar o uso efetivo dos Registros Eletrônicos de Saúde. O prazo de duração desta
oferta iniciou-se em 2011 e vai até 2015. Após este período, os provedores que não demonstrarem o uso efetivo serão penalizados (WhatisTechTarget.com, 2014).
Em 2011, os Estados Unidos adotaram critérios para a certificação de Sistemas de Registros Eletrônicos de Saúde. Esta primeira versão foi revisada, dando origem à edição
de 2014, a partir da qual passou a ser permitido, quando aplicável, o uso dos resultados
dos testes anteriores para a certificação dos sistemas, com base na edição 2014 dos
critérios de certificação (HIMSS, 2012).
Em 2013 eram esperados outros avanços da parte do governo federal (iHealthBeat,
2013), conforme discriminado a seguir.
• A aprovação do projeto de lei H. R. 6719, conhecido como Telehealth Promotion
Act, enviado ao Congresso em 2012. Visa modificar o licenciamento médico por
estado e ampliar a cobertura em todos os programas de seguro patrocinados pelo
governo federal, sendo a primeira proposta legislativa neste sentido.
1
Este programa originou-se do Rural Health Care Pilot Program (RHCP), que em 1996 obteve o reconhecimento por parte do
Congresso por seus valiosos resultados (FCC, 2012). Atualmente, o RHCP abrange quatro outros programas: New Healthcare
Connect Fund, Telecommunications Program, Internet Access Program, e Rural Health Care Pilot Program (HRSA, 2014).
2
Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH Act).
21
Panorama Econômico
• A expansão para outros programas federais da permissão dada aos profissionais de
saúde credenciados no Departamento de Defesa para trabalhar através das fronteiras estaduais, sem ter que obter uma nova licença estadual. Esta permissão foi
aprovada no STEP Act de 2011.
• A promulgação, pela Federal Drug Administration (FDA), de regulamentos revisados para os dispositivos móveis de saúde.
• A efetiva realização do orçamento de US$ 400 milhões por ano alocados ao RHCP,
como resultado da simplificação do processo de candidatura.
• A volta do Center for Medicare and Medicaid Services (CMS)3 à frente da discussão
das regras que afetam, entre outras, as Accountable Care Organizations (ACO),4
as casas de saúde e os centros de atendimento especializado, assim como foi com
outras disposições da Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA).5
Além da legislação no nível federal, os Estados Unidos também apresentam legislação estadual, haja vista que cabe aos estados a responsabilidade pelo licenciamento e por outras formas de regulação dos profissionais de saúde. Para dar uma ideia da importância da legislação
neste nível, as punições por praticar a medicina, enfermagem, odontologia e algumas outras
profissões na área de saúde sem a licença específica do estado em que o profissional atuar
são severas, podendo incluir desdobramentos civis e criminais (NAP, 1996).
Em 2013, estava em discussão uma série de medidas dos governos estaduais, citando-se os aspectos a seguir (iHealthBeat, 2013).
A adição de novos estados que obrigam os contribuintes privados a reembolsar serviços
prestados via telemedicina como se fossem prestados pessoalmente (em 2013, 16 estados já tinham este tipo de legislação).
A expansão da cobertura Medicaid para telemedicina. Naquele ano, todos os estados
cobriam exames de imagem remotos, 14 estados ofereciam alguma cobertura para telemonitoramento, enquanto sete estados cobriam home care baseada em vídeo.
Muitos Conselhos de Medicina estaduais estavam considerando regulamentar os serviços de telemedicina. Alguns blocos pareciam retroceder, ameaçando os serviços de
saúde a distância existentes com novas regras. Por outro lado, a ATA estava incentivan3
Trata-se de uma agência do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos responsável pela administração
de vários programas federais importantes. A CMS supervisiona o Medicare (programafederal de seguro saúdepara os idosos),
o Medicaid (programa federal baseado nas necessidades), o Children’s Health Insurance Program (CHIP – Programa Infantil de
Seguro de Saúde), o HIPAA e as Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA – Emendas para Melhoria do Laboratório
Clínico), entre outros serviços (TechTarget, 2014).
4
São grupos de médicos, hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde, que se unem voluntariamente para dar
atendimento coordenado de alta qualidade aos seus pacientes Medicare (TechTarget, 2014).
5
Também referido como Affordable Care Act (ACA). Em português, Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente.
22
Telemedicina
do seus membros a realizar demonstrações e sessões educacionais para os membros e
agentes desses conselhos, em um esforço para melhorar a compreensão deles.
De modo geral, a autonomia estadual para regulamentar a atuação dos prestadores de
serviço acabou colocando barreiras à expansão da telemedicina. Segundo a ATA, apesar
da existência de diretrizes da indústria e de um forte apoio público para a telemedicina,
alguns conselhos médicos estaduais estabeleceram padrões de prática médica que efetivamente impediram a prestação de assistência por meio da telemedicina no interior dos
respectivos estados (FierceHealthIT, 2014).
Visando remover as barreiras à adoção adequada das tecnologias da telemedicina,
bem como estimular a ação dos legislativos e conselhos médicos estaduais que desejassem estabelecer ou rever sua legislação, a Federation of State Medical Boards
– FSMB (Federação dos Conselhos Estaduais de Medicina) elaborou e disponibilizou
um modelo de política para uso das tecnologias de telemedicina na prática médica. O
modelo tem caráter de recomendação, não de imposição, deixando os Conselhos Estaduais à vontade para adotá-lo do modo que foi elaborado, modificá-lo ou até mesmo
não adotá-lo (FSMB, 2014).
Em agosto de 2014, a situação das políticas estaduais sobre a telemedicina contemplava
22 estados com legislação para cobertura privada; 16 estados com legislação para cobertura pelo Medicaid (principalmente para aplicações videointerativas); 10 estados com
alguma outra lei que afeta o acesso ou a cobertura da telemedicina; e sete estados com
nenhuma legislação sobre estes aspectos (ATA, 2014c).
Adicionalmente, cabe registrar que a telemedicina tem experimentado um rápido crescimento e representa uma parte significativa da assistência à saúde, havendo cerca de 200
redes de telemedicina e 3.500 locais de serviço (ATA, 2014b).
Em síntese, a abordagem dos Estados Unidos é considerada um exemplo de arcabouço
legal altamente desenvolvido focado nas potenciais ameaças e benefícios dos Registros
Eletrônicos de Saúde (RES). Tal abordagem é implementada com soluções de infraestrutura técnica, a fim de manter a privacidade, e contempla também normas nacionais para
proteger as informações eletrônicas de saúde dos indivíduos que sejam criadas, recebidas, usadas ou mantidas por entidades abrangidas pela lei (WHO, 2012).
União Europeia
O processo de integração de 28 estados na União Europeia, em todas as suas dimensões, é o caso exemplar de todo o potencial que a telemedicina representa no
campo da saúde. Todavia, ainda não se concretizou na sua plenitude em virtude,
entre outras razões, das características do próprio processo de integração, do nível
de desenvolvimento de cada estado e do modus operandi da União Europeia. Cada
país tem seu sistema de saúde, seu aparato legal, regulatório, ético, cultural, entre
23
Panorama Econômico
vários outros aspectos. A União Europeia não tem poder de impor leis em cada Estado-membro, e cada decisão no seu âmbito tem de ser referendada pelo parlamento
de cada país.
Assim, a situação da telemedicina entre os diferentes estados da União Europeia é muito
diferenciada, apontando-se a Dinamarca, a Finlândia e o Reino Unido como os sistemas
mais desenvolvidos (fora da União Europeia, destaca-se a Noruega). No âmbito da União
Europeia, a Comissão Europeia tem o papel de destaque na formulação de propostas
neste campo e, desde cedo, se reconheceu a importância da telemedicina em face dos
grandes desafios enfrentados pelos diferentes sistemas de saúde europeus.
Assim, já em 1995, a União Europeia estabeleceu a Diretiva sobre Proteção de Dados
Pessoais, uma regulamentação comum para assegurar que os dados pessoais são salvaguardados pelas mais elevadas normas de proteção em todos os países-membros.
Com isso, todos os cidadãos passaram a ter o direito de apresentar queixa e recorrer à
justiça se os seus dados forem usados de forma abusiva no interior da União Europeia.
A diretiva abrange a transferência de dados pessoais para fora da União Europeia, com
o objetivo de assegurar a melhor proteção possível dos dados pessoais, quando exportados para o estrangeiro (UEJ, 2014).
Em 2004, a Comissão Europeia deslanchou um plano de ação designado Action Plan
of a European Health Area, com o objetivo de se criar uma região com total mobilidade
para os pacientes, com ampliação do exercício de cidadania. O plano era direcionado
aos tomadores de decisão e estimulava a adoção de estratégias nacionais nesta direção.
Focava ainda questões tais como interoperabilidade, sistemas de informação em saúde,
registros eletrônicos, infraestrutura e aspectos legais e regulatórios (Lops, 2008).
A partir de 2006, a Comissão Europeia identificou a telemedicina como área prioritária
e desenvolveu uma série de ações de estímulo ao seu desenvolvimento. Assim, entre
outras, foram adotadas as seguintes ações elencadas abaixo (COCIR, 2014).
• Comunicação em Telemedicina, adotada em 2008, objetiva estimular o uso da telemedicina, nomeadamente, o telemonitoramento, para o enfrentamento dos desafios
impostos pelo envelhecimento populacional, o crescimento de doenças crônicas,
a escassez de profissionais de saúde e o aumento de custos. Foram identificados
três pilares para ação: reforço da confiança e aceitação de serviços de telemedicina; clarificação jurídica; e resolução de aspectos técnicos e desenvolvimento do
mercado.
• Agenda Digital para a EuropeCOM, aprovada em 2010, objetiva maximizar as potencialidades sociais e econômicas das TIC; estimular a inovação, o crescimento
econômico e melhorar a vida quotidiana dos cidadãos e das empresas. Entre outros
aspectos, esta agenda buscava a interoperabilidade em e-saúde, a implantação da
telemedicina e o acesso online aos dados pessoais.
24
Telemedicina
• Envelhecimento Ativo e Saudável, iniciativa proposta em 2010, visa apoiar o desenvolvimento e a ampliação de soluções inovadoras para a gestão de doenças crônicas (Innovation Union, 2010).
• Plano de Ação em Saúde, adotado em 2012, que atualiza o plano de 2004, é focado
em quatro áreas: a interoperacionalidade; pesquisa, inovação e competitividade;
desenvolvimento e difusão; e cooperação internacional.
• Com as ações de interoperacionalidade, que é uma das prioridades no âmbito europeu, objetiva-se ultrapassar problemas relacionados à fragmentação existente,
estimulando o uso de padrões europeus e fomentando a adoção de soluções interoperacionais entre os diversos países.
Especificamente sobre a troca de informações pessoais de saúde, desde 2011 a União
Europeia possui a Directive on Patients’ Rights in Cross-Border Healthcare, originada do
reconhecimento da importância do mercado de saúde para além das fronteiras nacionais
e do valor das ferramentas de e-saúde, inclusive dos Registros Eletrônicos de Saúde,
para facilitar tal mercado (WHO, 2012). Esta diretiva estabelece o direito dos cidadãos
da União Europeia de procurar cuidados de saúde noutro país-membro e de solicitar o
reembolso de gastos, além de criar as bases para o intercâmbio de dados de saúde entre
os países-membros (COCIR, 2014).
Como resultado da necessidade de clarificação jurídica, destacada na Comunicação em Telemedicina de 2008, a Comissão Europeia adotou, em 2012, o designado Working paper
on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services. O documento salienta a legislação atual aplicada a serviços de telemedicina através das fronteiras
no interior da Uniãp Europeia, tais como telerradiologia, teleconsulta e telemonitoramento.
Este documento levanta, ainda, algumas questões fundamentais associadas a aspectos
legais para a difusão da telemedicina na Europa, nomeadamente: a necessidade de licenciamento/registro duplo do profissional de saúde, tanto no seu país de origem como no
do paciente; proteção de dados do paciente; reembolso dos serviços prestados entre
fronteiras no interior da União Europeia; e regime de responsabilidade e jurisdição em
caso de danos (EC, 2012).
Em 2014, o Parlamento Europeu aprovou a Regulação da Proteção de Informações, estabelecendo uma regra comum no âmbito de informações pessoais, o que impacta uma
questão fundamental em telemedicina (ECJ, 2014). Este era um pleito da Comissão Europeia que em 2012 tinha proposto uma reforma do sistema de proteção de informações.
China
A primeira década (1990-2000) de experiências chinesas com a telemedicina foi marcada
pelo estabelecimento de redes digitais de comunicação mais rápidas e de maior banda
25
Panorama Econômico
para chegar mais longe no imenso território do país. No seio dessas redes digitais, floresceram iniciativas de teleducação, teleconferência e teleconsulta, que se tornaram
mais disponíveis, flexíveis, móveis e, às vezes grátis, com o advento da internet e de
programas como o Skype® (Gao et al., 2012).
O mais antigo programa de telemedicina chinês data do ano de 1995, quando a Universidade de Medicina de Shangai lançou um programa de videoconferência por rede de
telefone. Em 1997, o programa foi reconhecido e elogiado pelo governo central, despertando o interesse geral (Alharthi, 2012). O programa ficou conhecido como International
MedioNet of China (IMNC Network), uma das três principais redes de telemedicina do
país, passando a contemplar dois subsistemas, um para teleconsulta e outro para informação médica online (Wang e Gu, 2009).
Ainda em 1997, foi lançada a rede de telemedicina via satélite, denominada Golden Health Network (GHN), com suporte do Ministério da Saúde, à qual muitos hospitais de 21
províncias se juntaram e obtiveram condições de realizar teleconsulta e teleducação com
os hospitais de mais alto nível na China (Alharthi, 2012).
Entretanto, até 2009, a China ainda não tinha desenvolvido ou adotado um padrão nacional aplicável aos dados da saúde, apesar da existência de padrões de dados de saúde internacionais, tais como o HL7, DICOM e SNOMED. O país também não possuía
nenhuma regulamentação nacional de telemedicina, o que limitou o desenvolvimento
desta, haja vista que tal inexistência dificulta a solução de disputas judiciais relativas à
prática de telemedicina, quando estas ocorrem (Wang e Gu, 2009).
Em 2009, no contexto da reforma médica, a China lançou políticas com foco na tecnologia da informação médica e da saúde, no registro eletrônico de saúde (RES) unificado
em nível nacional e no dicionário nacional de informações da saúde. Nesse sentido, o
Ministério da Saúde daquele país publicou o Perfil de Saúde das normas de arquitetura
básica e dados (para aplicação teste), que padronizou cinco tipos de registro eletrônico
de saúde: registro básico de informações pessoais de saúde; de doenças; registro de
controle de saúde materna e infantil; de serviços médicos; e saúde da comunidade. Até
2010, 35 cidades, 2.406 centros de serviços comunitários de saúde e 9.726 estações
de serviço de saúde comunitária haviam estabelecido estes registros. Este esforço de
padronização dos prontuários eletrônicos visava à integração de diferentes fontes de informação, acessibilidade e compartilhamento de uso móvel, e as salvaguardas necessárias para eliminar silos de informação. No geral, isso demonstra o forte apoio do governo
para o desenvolvimento de registro eletrônico de saúde da China, apesar das lacunas de
uniformidade dos sistemas de gerenciamento das informações nos serviços comunitários de saúde (Yun et al., 2010).
Em matéria de regulamentação e controle governamental para o desenvolvimento saudável dos sistemas de gestão de comércio eletrônico farmacêutico – que reforçam a supervisão do mercado, regulam as transações de drogas on-line, certificam a segurança
26
Telemedicina
da informação e salvaguardam a ordem normal das atividades de comércio eletrônico –,
a China conta ainda com as disposições transitórias para gestão da internet e medidas
para proteção da segurança na internet (Yun et al., 2010).
De um modo geral, é possível considerar que a China possui elevado nível de padronização e regulamentação governamental, convivendo com baixo nível de infraestrutura
de TIC e de taxa de penetração de computadores pessoais. Em outras palavras, basicamente a China desenvolveu uma boa governança, padrões de diagnóstico médico,
equipamentos de hardware e software e redes de informação, equipamentos digitais
para tratamento médico, capacidade de produção, e experiências iniciais com o registro
eletrônico de saúde. Por outro lado, as diferenças entre as regiões rurais e as urbanas
continuam desafiando os esforços para a implantação da telemedicina (Yun et al., 2010).
3.2. Mercado mundial
A telemedicina é uma atividade econômica relativamente recente, podendo ser considerada como uma indústria emergente. Porter (2004) define indústria emergente como
aquela recentemente formada ou reformada a partir de inovações tecnológicas, alterações econômicas e sociais, entre outros fatores, que potencializam o aproveitamento de
um novo produto ou serviço como uma oportunidade viável de negócio.
Uma indústria emergente é, portanto, um novo segmento econômico que se baseia em um
conceito inexplorado e provavelmente novo. Uma indústria em processo de conformação
carece de quase todos os componentes que caracterizam uma indústria estabelecida. Especificamente quanto aos elementos estruturais, padrão de competição indefinido, incertezas
competitivas e tecnológicas, processo de nascimento e entrada de novos competidores,
cadeia de fornecedores não estabelecida, altos custos iniciais, qualidade irregular dos produtos, ausência de infraestrutura e de padronização, comportamento incerto dos consumidores, inexistência de fidelidade à marca, entre outros aspectos, são elementos comuns em
indústrias em seu estágio inicial. Todavia, à medida que a indústria se desenvolve, as regras
do ambiente econômico vão se estabelecendo, isto é, seu modus operandi competitivo.
O caráter emergente desta indústria se relaciona, nem tanto à questão temporal, já que os
analistas e estudiosos situam o surgimento da moderna telemedicina na década de 1990,
mas sim ao fato de ela enfrentar desafios de ordem técnica, legal, ética, regulatória, cultural,
etc., o que tem restringido o seu processo de difusão ubíquo. Neste sentido, considera-se
que a indústria de telemedicina ainda se encontra na primeira fase do seu ciclo de vida.
Entretanto, nos últimos anos, vêm-se criando condições extremamente favoráveis ao
seu pleno desenvolvimento, conforme exemplos elencados a seguir.
• Envelhecimento populacional, sobretudo nos países desenvolvidos, o que tem
promovido a ampliação da demanda por serviços de saúde. Em 2050, estima-se
que haverá cerca de 2 bilhões de pessoas no mundo com mais de 60 anos, o que
27
Panorama Econômico
significará que mais de 80% dos custos da saúde estarão relacionados com doenças crônicas (Bloomberg News, 2010).
• Crescimento do mercado, sobretudo dos países em desenvolvimento, essencialmente
no que tange à reformulação dos sistemas de saúde e aumento dos gastos em saúde.
• Pressões progressivas pelo controle dos gastos públicos e privados com a saúde
em nível mundial, em virtude da crescente demanda por serviços de saúde. Nos
Estados Unidos, em 2012, por exemplo, foram criadas pelo US Center for Medicare
and Medical Services penalidades aos hospitais em termos de redução de pagamentos, no que se refere à readmissão de pacientes que tiveram alta em menos de
30 dias. Uma medida desta natureza tem sido vista como mola propulsora na adoção da telemedicina. Outros países, como Reino Unido, França e China, também
estão promovendo a telemedicina como uma medida de redução de custos a longo
prazo (Mobihealthnews, 2012).
• Processo de incorporação de novos desenvolvimentos tecnológicos, o que tem
significado novas possibilidades no campo da telemedicina no que se refere às
práticas profissionais.
• Crescente aceitação da telemedicina, tanto por médicos como por pacientes. Destaque-se, inclusive, que um dos mercados promissores para telemedicina, como
resultado de mudanças comportamentais, é o de pessoas que estão interessadas
apenas em monitorar suas condições de saúde, sem necessariamente nelas ter
sido diagnosticada alguma doença em particular.
• Aumento da prevalência de doenças crônicas, como doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), insuficiência cardíaca, hipertensão e diabetes, associadas às condições da vida moderna e ao envelhecimento populacional.
Este conjunto de fatores associado às perspectivas de crescimento, cujas previsões
sinalizam uma taxa superior a 55% nos próximos cinco anos para a indústria de telemedicina (Saúde Business, 2010), vem estabelecendo uma convergência de interesses
em torno dessa indústria – além de governos, médicos e pacientes, os fabricantes de
equipamentos e dispositivos de telemedicina, empresas de origem diversa e empresas
de seguros de saúde; nos Estados Unidos, por exemplo, essas empresas já pagam por
alguns dispositivos, tais como medidores de pressão arterial e medidores de glicose,
que ajudam as pessoas com condições crônicas a monitorar a saúde em suas residências. Os próprios planos de saúde visualizam esta área com crescente interesse e,
quando efetivamente pagarem pelos dispositivos de conexão, incluindo os sistemas que
permitem a transmissão de dados, o telemonitoramento deslanchará como uma grande
oportunidade de negócios. Entretanto, terá de haver uma redução geral de preços para
que os planos se disponham a uma cobertura generalizada (Informationweek, 2011).
28
Telemedicina
Outras empresas com potencial interesse pelo mercado de telemedicina são os provedores de telecom, uma vez que os profissionais destas empresas podem desempenhar
um papel importante como intermediários entre médicos e fabricantes de dispositivos.
Estas empresas poderão administrar a segurança e o transporte de informações de registros médicos. Também poderão ampliar seu portfólio, agregando valor aos seus produtos, como, por exemplo, as redes de telefonia móveis poderiam oferecer serviços
on-line de gerenciamento de dados no celular, para pessoas que queiram armazenar e
analisar informações registradas por dispositivos médicos de uso domiciliar (Saúde Business, 2010).
Existe também o grande potencial dos sistemas de telemedicina se fundirem com os sistemas de smartphones, isto é, telemedicina e saúde celular, visando a oferta de serviços
de saúde individualizados sobretudo a pacientes com doenças crônicas, diminuição do
número de atendimentos e de internações e, concomitantemente, redução de custos.
Esta convergência se relaciona igualmente com a perspectiva de as pessoas se tornarem
crescentemente mais responsáveis por suas próprias condições de saúde, ao mesmo
tempo em que abre amplas oportunidades para dispositivos móveis. Assim, as perspectivas de crescimento para o telecuidado e o telemonitoramento são extremamente
significativas (WinterGreen Research Inc., 2013).
Do mesmo modo, aponta-se a possibilidade de a telemedicina emergir essencialmente
como um mercado de software. A queda dos preços dos tablets, por exemplo, generalizará seu consumo, e estes equipamentos poderão desempenhar o mesmo papel dos
smartphones. Quando isto acontecer, as empresas de telemedicina poderão ter um comportamento muito similar ao das empresas telefônicas, ou seja, estabelecer contratos
de prestação de serviços com seus clientes. Acredita-se que a principal fonte de receita
para as empresas de telemedicina provirá, justamente, da oferta de serviços. Neste processo, as seguradoras de saúde seriam responsáveis pelo pagamento destes serviços,
uma vez que já vêm reconhecendo que seus custos de longo prazo serão menores se
providenciarem aos clientes soluções de telecuidado e telemonitoramento (WinterGreen
Research Inc., 2013).
Refletindo esta convergência de interesses, a tabela 2 apresenta, de acordo com a empresa de consultoria WinterGreen Research Inc., as firmas líderes mundiais em telemedicina, país de origem e sua atividade principal, constatando-se que muitas delas são oriundas de indústrias como informática, telecomunicações e eletroeletrônica, entre outras.6
Destaque-se que, das 17 empresas apresentadas na tabela 2, 12 são de origem norte-americana, o que reflete a liderança dos Estados Unidos nesta indústria. A empresa
Honeywell HomMed, por exemplo, liderou em 2009 o mercado de telemedicina naquele
país, com 15,4% de parcela de mercado, seguida da Bosch. com 14,9%. Novos players,
6
Para a empresa de consultoria BCC Research, as 10 maiores empresas mundiais de telemedicina são Alcatel-Lucent, AMD
Telemedicine Inc., Cardiocom, Cisco, Honeywell Hommed, International Business Machines Corp., LifeWatch AG, Polycome,
Roberst Bosch Healthcare e SHL Telemedicine Ltd. (BCC Research, 2012).
29
Panorama Econômico
como Philips Healthcare e Cardiocom, disputam uma fatia maior nesse negócio promissor (Saúde Business, 2010).
Tabela 2 – Empresas líderes mundiais em telemedicina
Empresa
Viteron TeleHealthcare
Care Innovations
Polycom
Logitech
AT&T
Verizon
País
Estados Unidos
Estados Unidos
Estados Unidos
China
Estados Unidos
Estados Unidos
Honeywell
Estados Unidos
Samsung
Wellpoint
Coreia do Sul
Estados Unidos
Philips
Holanda
Bosh
Alemanha
Vidyo
Cisco
Vodafone
McKesson
Apple
Nonin
Estados Unidos
Estados Unidos
Rússia
Estados Unidos
Estados Unidos
Estados Unidos
Perfil
Produtos e serviços de telemedicina
Produtos e serviços de telemedicina
Produtos para videoconferência
Informática
Telecomunicações
Telecomunicações
Empresa diversificada de produtos de consumo, serviços de engenharia e
sistemas aeroespaciais
Eletroeletrônica
Seguros de saúde
Empresa diversificada de produtos eletroeletrônicos, produtos para
cuidados pessoais e iluminação, telecomunicações, informática e
equipamentos médico-hospitalares
Empresa diversificada de produtos para automobilística, tecnologia
industrial (automação e equipamentos de embalagem), tecnologias de
construção (ferramentas eléctricas) e bens de consumo
Produtos de teleconferência e telemedicina
Eletroeletrônica
Telecomunicações
Sistemas médicos e produtos farmacêuticos
Produtos eletroeletrônicos
Equipamentos médicos
Fonte: WinterGreen Research Inc. (2013)
Conforme afirmado, a expectativa é que o mercado de telemedicina tenha uma taxa de
crescimento anual superior a 55% nos próximos cinco anos, que, associada a relativamente baixas barreiras à entrada na fase inicial de conformação da indústria, fazem com
que empresas que ainda não atuam neste mercado tenham interesse em se envolver.
Fabricantes de equipamentos médicos, como Siemens e GE, são exemplos de empresas
que devem prover soluções completas neste mercado (Saúde Business, 2010).
No processo de criação/reforço de competências essenciais necessárias à atuação nesta indústria emergente, as empresas vêm desenvolvendo estratégias cooperativas. Saliente-se, por exemplo, a Care Innovations, uma joint venture formada em 2010 pela GE
e Intel Corporation. Esta aliança conjugou ativos estratégicos da divisão da GE Healthcare’s Home Health com os da Digital Health do grupo Intel, tendo como objetivo principal
soluções para o mercado de telemonitoramento focado em três grandes segmentos:
gerenciamento de doenças crônicas, vida independente e tecnologias de apoio (Intel
Pressroom, 2010).
A Honeywell, por sua vez, vem estabelecendo alianças estratégicas visando à complementaridade tecnológica: com a coreana Samsung, para o fornecimento do tablet
android para o seu dispositivo de saúde pessoal, o Genesis Touch, que foi escolhido
pela sua simplicidade e facilidade de manuseio; com a norte-americana Amaji, para
30
Telemedicina
agregar ao seu registro de dados do paciente LifeStream, o sistema eletrônico de registro médico daquela empresa, objetivando ampliar sua utilização; com a AscentHIT,
empresa norte-americana de tecnologia da informação em cuidados da saúde, para
a ligação entre o hospital e a casa do paciente e vice-versa, usando a plataforma da
Amaji (Honeywell, 2014).
Do mesmo modo, a InterSystems, empresa norte-americana líder mundial em soluções
de imagem para registros eletrônicos de saúde, anunciou a formação de uma aliança com
duas empresas finlandesas, Elisa e Mawell, para fornecer tecnologia ao maior programa
público de m-health da Finlândia, chamado de Apotti. A InterSystems desenvolveu a plataforma InterSystems HealthShare que, com suas características de interoperabilidade,
fornece aos profissionais de saúde acesso a imagens de referência do diagnóstico do
paciente, dados e relatórios clínicos, através de qualquer dispositivo móvel, para informar o paciente sobre suas condições, planos de tratamento e procedimentos futuros
(Intersystems Brasil, 2013).
A Polycom, que é uma das líderes mundiais em teleconferência juntamente com a Cisco
e Logitech, anunciou duas alianças estratégicas. A primeira, com a Anybots, para o desenvolvimento de robôs que integram vídeo, e que podem ser controlados por especialistas da área da saúde. A segunda, com a Vivify Health, para o desenvolvimento de um
aplicativo de videoconferência móvel que integra o sistema de informação de saúde, que
inclui os dados do paciente, e envia as informações para os dispositivos dos profissionais de saúde (IPNews, 2013).
A criação e difusão do conhecimento representam uma força motriz importante em indústrias emergentes. Nesta fase inicial, e na ausência de padrões tecnológicos, a tecnologia
de produto avança rapidamente. Não existe uma tecnologia de produto dominante, e as
empresas rivais competem para firmar suas tecnologias. A competição é essencialmente
inovação de produto, entre tecnologias alternativas e configurações de projeto. Portanto, indústrias emergentes são caracterizadas pela grande variedade de produtos, o que
se reflete na diversidade de tecnologias e de projetos, e na falta de consenso sobre as
preferências do consumidor.
Espelhando esta realidade, assiste-se a um intenso lançamento de novos produtos e
serviços. Apresentam-se a seguir alguns exemplos, divulgados na mídia, que ilustram
este vigoroso movimento.
• Um dos desenvolvimentos da Apple é o Healthbook, central de saúde que vai receber dados do iPhone, do relógio inteligente iWatch e de outros dispositivos, para
gerenciar desde os exercícios físicos do usuário até seus exames de sangue (Exame.com, 2014).
• A Samsung revelou o protótipo de uma pulseira que irá monitorar a saúde da
pessoa através do serviço na nuvem. O aparelho, chamado Simbad, pode medir
31
Panorama Econômico
indicadores de saúde, como ritmo cardíaco e pressão sanguínea, e objetiva criar
uma fonte de informações para pesquisadores da área da saúde digital (Saúde
Online, 2014a).
• A editora britânica British Medical Journal acaba de disponibilizar o aplicativo BMU
Best Practice para que profissionais de saúde tenham acesso a 969 estudos internacionais da área (Saúde Online, 2014b).
• O Google está planejando o lançamento de um serviço de saúde chamado Google
Fit, para concorrer com o Healthkit da Apple. O serviço irá se conectar e agregar
dados coletados por gadgets de monitoramento de saúde ou de aplicativos relacionados à área (Saúde Online, 2014c).
• O Centro Médico Cedars-Sinai de Los Angeles criou um programa chamado BabyTime, que permite que a mãe que fez cesariana ou teve dificuldades durante o
parto possa acompanhar a evolução do recém-nascido internado por meio do iPad
(O Estadão, 2013).
• A Qualcomm, fabricante de chips 3G, premia com € 8 milhões quem integrar a
medição de 15 sinais vitais do corpo humano – como pressão arterial, batimentos
cardíacos, temperatura –, além de armazenar imagens e dados pessoais colhidos
através de sensores. Tudo isso em um aparelho pessoal e portátil com menos de
2,2 Kg (TribunaHoje, 2013).
• A SAP Healthcare lançou em 2014 o aplicativo para tablets e celular chamado Patient Relationship Management, solução que possibilita ao profissional da saúde
uma visão abrangente de cada paciente, com análise integrada de dados, para adequar respectivas ofertas e decisões de tratamento (Saúde Online, 2014d).
• A GE Healthcare desenvolveu o Vscan, ultrassom portátil do tamanho de um smartphone de 390 g indicado para medição e análise em aplicações clínicas de abdômen, cardíacas, urológicas, fetais e obstétricas, entre outras, e para atendimento
em áreas de difícil acesso, como regiões rurais (Saúde Online, 2012).
• Outra inovação da GE Healthcare é o Achilles, dispositivo portátil que avalia a perda
de massa óssea em aproximadamente um minuto: basta o paciente colocar o calcanhar no aparelho, que realiza uma espécie de pré-exame de densitometria óssea
por meio de ultrassom (Saúde Online, 2012).
O processo competitivo na evolução da indústria representa uma seleção dentre as tecnologias disponíveis até que uma tecnologia e uma configuração de projeto se tornem dominantes. Este processo de eliminação envolve, portanto, um processo de padronização. A
transição da fase de heterogeneidade tecnológica para uma crescente padronização e, inclusive, integração das diversas tecnologias, inaugura a fase de crescimento da indústria.
32
Telemedicina
Este conjunto de fatores claramente indica que a indústria, ao superar as barreiras à
plena difusão de suas tecnologias, iniciará sua fase de crescimento, se conformando em
um oligopólio baseado na diferenciação de produtos que serão oferecidos em associação com serviços. Haverá domínio de alguma ou de algumas tecnologias, e a indústria
conhecerá inevitavelmente um processo de concentração industrial, ao mesmo tempo
em que as barreiras à entrada se elevarão. A diferenciação de produtos, baseada na
intensidade de gastos em P&D, com a incorporação de conhecimentos oriundos de outras indústrias, tais como as tecnologias da informação e comunicação, microeletrônica,
informática, telecomunicações, etc., será reforçada pelas marcas estabelecidas e outros
ativos complementares desenvolvidos pelas empresas vencedoras.
3.3. Patentes
Para avaliar a atividade de patenteamento internacional, optou-se pela base de dados norte-americana USPTO, uma vez que os Estados Unidos são o líder mundial nesta indústria,
hospedam as maiores empresas e representam a principal e mais antiga experiência de
institucionalização da telemedicina no mundo, conforme comentado anteriormente.
O gráfico 1 apresenta a distribuição dos pedidos de patentes nos Estados Unidos em telemedicina7 no período de 1987 a 2013, desagregada segundo residentes e não residentes.
Gráfico 1 – Pedidos de patentes nos Estados Unidos segundo a origem do titular, 1987-2013
Fonte: USPTO (2014a; 2014b)
7
Os dados sobre a atividade de patenteamento foram obtidos diretamente da ferramenta de busca disponibilizada pelo USPTO
na Internet (Páginas web: <http://portal.uspto.gov/pair/PublicPair> e <http://patft.uspto.gov/netahtml/PTO/search-bool.html>).
Na referida busca, foram pesquisados todos os campos, tendo sido utilizados os descritores telemedicine, telehealth, e-heath,
homecare e telecare. Desse modo, obteve-se um total de 6267 depósitos, segregado do seguinte modo: 1.525 registros em
telemedicine, 137 em telehealth, 326 em e-health, 3.448 em homecare e 129 registros em telecare. Como neste total bruto havia
registros duplicados, procedeu-se à eliminação destes, resultando no subtotal de 5.662 registros. Em seguida, procedeu-se à
análise, registro a registro, do conteúdo do título do documento, verificando-se assim que 5.091 registros estavam fora do escopo
deste trabalho, restando o total líquido de 571 registros. O período abrangido por esses registros cobre os anos de 1987 a 2013.
33
Panorama Econômico
No período de 1987 a 2013, foram contabilizados 571 pedidos.8 O início da série histórica dos Estados Unidos, nove anos antes da série brasileira, teve apenas dois depósitos
de pessoa física em 1987, sendo um referente a sistema para coleta e distribuição de
dados médicos e o outro relativo a sistema de acompanhamento médico domiciliar. A série norte-americana demonstra irregularidade nos pedidos de patente ao longo dos anos
considerados, havendo anos sem depósito e o ápice ocorrendo no ano de 2009, com 56
depósitos. Todavia, ao se considerar o caráter emergente da telemedicina, os dados são
relativamente significativos.
Dos 571 pedidos mencionados, 490 foram feitos por residentes e 81 por não residentes.
Dos 490 pedidos de residentes, 20 foram feitos em parceria com não residentes, sendo
que a Suíça participou quatro vezes; a Alemanha e Israel, três vezes cada um; Áustria,
Canadá, Índia e Inglaterra, duas vezes cada; e Austrália, Bélgica, França, Japão e Suécia,
uma vez cada.
Ainda no universo dos depósitos feitos pelos residentes, na tabela 3 mostram-se os oito
maiores beneficiários, sendo que 79 pedidos ficaram em nome de pessoas físicas, isto
é, 16,1% do total. No âmbito de pessoas jurídicas, salientem-se a Health Hero Network,
Inc. (Palo Alto, CA), com 26 depósitos, e a Cardiac Pacemakers, Inc. (St. Paul, MN), com
16. As oito primeiras colocadas representam cerca de 22% dos pedidos de pessoas jurídicas e, juntamente com as pessoas físicas, somam 38% do total de depósitos.
Nos restantes pedidos de patentes, não constantes da tabela, nenhuma empresa isoladamente realizou mais que 10 pedidos, sendo que 135 empresas tiveram apenas um
pedido. De um modo geral, verifica-se uma grande dispersão dos titulares desses depósitos. Ao se considerar as empresas líderes mundiais em telemedicina, conforme apresentado na tabela 2, verifica-se a presença da AT&T, da Bosh e da Apple.
8
Conforme é apresentado no item 4.6, Patentes no Brasil, comparativamente, os 571 pedidos do USPTO são quase sete vezes
maiores que os 82 do INPI, sendo que a série histórica brasileira é de 17 anos, contra 27 anos dos norte-americanos. Assim,
a média brasileira é de quase 4,8 pedidos por ano, enquanto a média dos Estados Unidos é de 21,1.
34
Telemedicina
Tabela 3 – Os oito maiores beneficiários dos pedidos de patentes no USPTO
Beneficiário
Nº de pedidos
Pessoa física
79
Pessoa jurídica
107
Health Hero Network Inc.
26
Cardiac Pacemakers Inc.
16
International Business Machines Corp.
14
Medtronic Inc.
14
Sotera Wireless Inc.
14
InTouch Technologies Inc.
12
HealthTrio LLC
11
A tabela 4 apresenta a estratificação dos 81 pedidos de patentes de não residentes.
Tabela 4 – Estratificação dos 81 pedidos de patentes de não residentes
País
Israel
Japão
Canadá
Alemanha
Taiwan
Austrália
Suécia
França
Suíça
Croácia/Suíça
Israel/Canadá
Outros
Total
N° de patentes
14
14
11
9
9
4
4
3
2
2
1
8
81
%
17,3
17,3
13,6
11,1
11,1
4,9
4,9
3,7
2,5
2,5
1,2
9,9
100,0%
Verifica-se que Israel e Japão foram os países com maior participação (14 pedidos cada);
seguidos pelo Canadá (11 pedidos); Alemanha e Taiwan (9 pedidos cada); Austrália e
Suécia (4 pedidos cada um); França (3 pedidos); e Suíça (2 pedidos). Bélgica, China, Coreia, Finlândia, Grécia, Holanda, Hungria e Polônia tiveram um pedido cada país. Também
foram encontrados três pedidos em parceria, sendo dois deles entre a Croácia e a Suíça,
e o outro entre Israel e Canadá.
No cômputo geral, constata-se uma preponderância de pedidos de patentes referentes
a sistemas de informação aplicados a saúde, especificamente, registros eletrônicos de
saúde identificados, e monitores de sinais fisiológicos como glicose, respiração, batimento cardíaco, etc.
35
Panorama Econômico
4. Panorama nacional
No âmbito do panorama nacional, seis tópicos são abordados: as principais iniciativas de
política nacional, aspectos regulatórios, experiências nacionais, mercado, capacitação
científica e patentes.
4.1. Principais iniciativas políticas
No país, as ações em telemedicina vêm sendo realizadas desde o final da década de
1980. A figura 1 apresenta a linha do tempo com as principais iniciativas de política nacional em telemedicina.
Conforme se verifica, o marco inicial se deu em 1989, quando o Ministério da Ciência,
Tecnologia e Inovação (MCTI) criou a Rede Nacional de Ensino e Pesquisas (RNP), visando à construção de uma infraestrutura de rede Internet nacional de âmbito acadêmico.
Em 2002, a RNP foi transformada em organização social e, mediante contrato de gestão
com o MCTI, foram estabelecidos objetivos estratégicos no que se refere à promoção
do desenvolvimento tecnológico, ao provimento de serviços de infraestrutura de redes e
à disseminação de tecnologias (Silva e Moraes, 2012).
Em 2003, o Ministério da Saúde iniciou uma série de esforços para elaborar uma Política
Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNISS),9 que culminou em 2004 com
uma proposta para negociação tripartite e elaboração de planos de ação. Tal proposta
refletia deliberações da 12ª Conferência Nacional de Saúde e do Plano Plurianual do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2004).
Figura 1 – Principais iniciativas de política nacional em telemedicina
Fonte: Elaboração própria
9
A OMS/WHO define política nacional de e-saúde como “a visão e objetivos para promover o uso da tecnologia da informação
e comunicação especificamente no setor da saúde” (WHO, 2011, pág. vi).
36
Telemedicina
Apesar de o processo de elaboração e revisão da PNIIS gradativamente incorporar representantes de diferentes grupos de interesse, uma análise mais profunda revela que,
na verdade, a maioria deles era de representantes do governo, pesquisadores e especialistas da área, carecendo, portanto, de mais representatividade da população e dos profissionais da saúde, tanto os da assistência quanto os da gestão nas esferas estaduais e
municipais. Além disso, as consultas públicas realizadas não alcançaram a população em
geral, tendo, predominantemente, obtido contribuições de especialistas e profissionais
da área de tecnologia da informação (Cavalcante et al., 2013).
Mesmo assim, a construção da PNIIS estava em sintonia com o contexto internacional
de crescente direcionamento das iniciativas de informação e comunicação em saúde.
Resumidamente, a proposta da PNIIS 2004 contemplou, nas suas dezenove diretrizes,
os aspectos da interoperabilidade (diretrizes 4 e 5); e privacidade e confidencialidade
(diretrizes 7 e 8) (Ministério da Saúde, 2004).
Entretanto, a proposta de 2004 da PNIIS não chegou a ser regulamentada (Cavalcante
et al., 2013) e sua construção, como vinha sendo realizada, foi descontinuada, voltando
a ser retomada somente em 2011. Isso não significou que a incorporação de tecnologias
da informação pela Saúde tenha sido interrompida, mas sim que esta continuou sem a
orientação de uma política nacional específica, passando a ocorrer sem um direcionamento explícito e formalizado.
Em 2005, ocorreu o lançamento do Edital – Institutos do Milênio, do Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico (CNPq), que objetivava elevar o padrão de excelência e
produtividade da ciência e tecnologia brasileiras, mediante a formação de redes de pesquisa em todo o território nacional. Entre os temas considerados prioridades estratégicas
nacionais, constava a telemedicina como uma das áreas induzidas (Edital MCT/CNPq nº
01, 2005). Entre os projetos aprovados, saliente-se a Estação Digital Médica, que contou
com nove instituições para ampliação e consolidação da telemedicina no Brasil.
Em 2006, a RNP lançou o projeto Rede Universitária de Telemedicina (RUTE), que contou
com o apoio da Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) e da Associação Brasileira de
Hospitais Universitários (Abrahue), para implantação de infraestrutura de interconexão
nos hospitais universitários e unidades de ensino de saúde no Brasil (RNP, 2014).
Ainda em 2006, ocorreu a publicação da portaria no 561 do Ministério da Saúde, que
instituiu uma Comissão Permanente de Telessaúde do ministério (Ministério da Saúde,
Portaria no 561, 2006).
Em 2007, o Ministério da Saúde, em parceria com o MCTI e o Ministério da Educação e
Cultura (MEC), instituiu o Programa Nacional de Telessaúde, com o objetivo de qualificação das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), integrando num processo de trabalho cooperado e permanente essas equipes a centros universitários de referência, difundindo conhecimentos e melhorando a qualidade do atendimento em atenção primária
37
Panorama Econômico
do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil (Ministério da Saúde, Portaria no 35, 2007).
A integração entre instituições com áreas de excelência complementares em saúde e
educação objetivava criar um núcleo de compartilhamento de conteúdos educacionais e
assistenciais (Monteiro, 2009). A implementação do Programa iniciou-se com o Projeto
Piloto em apoio à atenção primária envolvendo nove Núcleos de Telessaúde, localizados
em universidades nos estados do Amazonas, Ceará, Pernambuco, Goiás, Minas Gerais,
Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. O Programa previa que a
cada núcleo estariam vinculados 100 pontos de telessaúde, perfazendo um total de 900
pontos funcionando em Unidades Básicas de Saúde dos municípios selecionados, com a
meta de qualificar aproximadamente 2.700 Equipes da ESF em todo o território nacional
(Telessaúde Brasil Redes, 2014).
No âmbito da cooperação internacional, saliente-se o acordo estabelecido entre a RNP
e a University Corporation for Advanced Internet Development (Ucaid), ainda em 2007,
para o desenvolvimento de novas tecnologias e aplicações em telemedicina e telessaúde. As duas organizações são responsáveis, respectivamente, pelas redes acadêmicas
brasileira (Ipê) e norte-americana (Internet2). No âmbito regional, destaque-se o estabelecimento de protocolos de Políticas Públicas para telessaúde da América Latina em
2009, projeto aprovado no ano anterior pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento
(BID). Atualmente, são 12 Ministérios da Saúde com compromisso firmado: Brasil, México, Colômbia, Equador, Uruguai, El Salvador, Argentina, Chile, Venezuela, Guatemala,
Peru e Costa Rica (Messina et al., 2012).
Em 2010, a partir dos resultados da avaliação do Programa Nacional de Telessaúde, foi
instituído o Programa Telessaúde Brasil, para ampliar e fortalecer a ESF no que tange a
segunda opinião formativa e outras ações educacionais dirigidas aos profissionais das
equipes. Na mesma portaria, Art. 10, foi criado o Programa Nacional de Bolsas de Telessaúde Brasil (Portaria no 402, 2010).
Em agosto de 2011, o Ministério da Saúde retomou o processo de construção da PNIIS,
com a publicação da Portaria no 2072, que redefiniu seu Comitê de Informação e Informática em Saúde e lhe atribuiu a função de revisar e definir novas diretrizes gerais, além
de promover o fortalecimento desta política (Ministério da Saúde, 2011a).
No mesmo mês, o Ministério da Saúde também publicou a Portaria no 2.073, que
define os padrões de interoperabilidade e informação em saúde para os sistemas de
informação em saúde no âmbito do SUS – nos níveis municipal, distrital, estadual e
federal – e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar (Ministério
da Saúde, 2011b).
Neste processo, a mesma portaria no 2.073 reitera o direito à privacidade do usuário do
SUS. Entretanto, como ressalta a OMS (WHO, 2012), a existência de legislação sobre
privacidade não necessariamente se reflete em respeito à mesma. A questão ganha
ainda mais relevância no âmbito da telemedicina, uma vez que esta lida com grandes
38
Telemedicina
massas de Registros Eletrônicos em Saúde, trocados entre diferentes agentes e instituições, com diferentes níveis de detalhamento e para diferentes propósitos.
Além disso, cabe registrar que a informação e seus processos são um instrumento para
o exercício do poder nas relações sociais. Nesse sentido, a própria construção da PNIIS
é um processo que ocorre sob a influência e o poder de vários atores, que tentam direcionar e criar meios para concretizar suas intencionalidades10 (Cavalcante et al., 2013).
Em outras palavras, empresas privadas de tecnologia têm interesse no mercado consumidor de sistemas de informação e outras soluções tecnológicas, no campo da informação e
informática em saúde no Brasil. Portanto, é preciso reconhecer a influência desses atores
no debate de formulação da política de informação, para confrontá-los e transformá-los em
benefícios para a população, os gestores e os profissionais (Cavalcante et al., 2013)
Além das relações de poder entre o público e o privado, existem as relações entre as
instâncias interministeriais e extraministeriais, e os discursos dos atores sociais de instâncias, ministeriais ou não, estão influenciados por efeitos de poder.
Neste sentido, o debate coletivo é o espaço no qual as várias intenções se manifestam,
algumas de modo complementar, outras de modo antagônico, e algumas de maneira
isolada. Estas várias intenções, que emergem das relações de poder, também norteiam
a construção de uma política de informação e devem ter a gestão eficaz do SUS e a produção de saúde com qualidade como suas premissas máximas (Cavalcante et al., 2013).
Em síntese, o desafio que a questão de poder e intencionalidades impõe à definição da
PNIIS é de criar os meios para que as partes interessadas se façam representar; equilibrar
a influência dessas partes; e garantir que os resultados desse esforço sejam os melhores
possíveis para os gestores e demais profissionais da Saúde, bem como para a população.
Nesse sentido, ao determinar no Art. 6º da Portaria no 2.073/2011 que o Guia de Boas
Práticas e Regulamentação Técnica,11 definido pelo Conselho Nacional de Metrologia,
Normalização e Qualidade Industrial (CONMETRO) e elaborado pelo Comitê Brasileiro
de Regulamentação (CBR), fosse empregado no processo de definição e adoção de
padrões de interoperabilidade, o Ministério da Saúde manteve o processo transparente
e aberto à participação de várias partes interessadas, além de garantir a paridade entre
as partes interessadas e a busca do consenso entre elas.
Ainda em 2011, o Programa Telessaúde Brasil foi renomeado para Programa Nacional
Telessaúde Brasil Redes, comumente designado Telessaúde Brasil Redes. O mesmo
10
Em 2012, uma nova versão da PNIIS foi submetida à consulta pública (Disponível em: <http://200.214.130.94/CONSULTAPUBLICA/
display/dsp_print_completo.php?d=3988>), não tendo sido regulamentada até o momento da elaboração do presente relatório.
11
As referidas boas práticas são colocadas em ação pela observância de sete princípios: transparência, representatividade,
paridade entre as partes interessadas, voluntariedade tanto no processo de desenvolvimento quanto na adoção de normas,
atualização das normas ao longo do tempo, simplificação, e consenso no desenvolvimento da norma (ABNT, 2014).
39
Panorama Econômico
tem como objetivos a melhoria da qualidade e agilidade do atendimento na atenção
primária no âmbito do SUS, redução de custos e do tempo de deslocamentos, fixação
de profissionais em locais de difícil acesso e otimização de recursos (Telessaúde Brasil
Redes, 2014). Pela portaria n° 2546 de 2011, instituiu quatro atividades prioritárias:
teleconsultoria, telediagnóstico, segunda opinião formativa e teleducação (Ministério
da Saúde, 2011c).
Também em 2011, por meio da portaria no 2.554, o Ministério da Saúde instituiu, no
âmbito do Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (UBS), o componente de informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica, integrado ao
Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Esta medida objetivou dotar as UBS com
equipamentos de informática, para estabelecer a conectividade dessas unidades com
os demais pontos de atenção integrantes da Rede de Atenção à Saúde (Ministério da
Saúde, 2011d).
Em 2012, o Ministério da Saúde passou a integrar o Programa Interministerial de Manutenção e Desenvolvimento da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (PI-RNP), criado em
1999 pelos Ministérios da Ciência, Tecnologia e Inovação e Educação. A incorporação
ao Programa estabeleceu um contrato de colaboração da RNP com o Ministério da Saúde, visando, entre outros objetivos, à interconexão em rede de polos do PSF e pontos
de prestação de serviços de saúde (RNP, 2014).
A RUTE/RNP vem implantando a infraestrutura de comunicação nos hospitais universitários e de ensino nas maiores cidades do país, com a criação de núcleos de telemedicina. O objetivo é permitir que todos os hospitais participantes usem a rede RNP para
aplicações de telemedicina, tais como vídeo e webconferência, palestras, educação permanente, segunda opinião formativa e teleconsulta, formando a base para a colaboração
entre hospitais e centros de atendimento.
Na primeira fase da RUTE, que teve início em 2006, 19 instituições foram beneficiadas.
Em 2007, ocorreu a expansão da rede e o número de instituições participantes passou
para 57. Ainda em 2007, com a institucionalização do Programa Nacional de Telessaúde
aplicado à Atenção Básica do Ministério da Saúde, 26 novos pontos foram implantados.
Em 2009, ocorreu a adesão de mais 50 hospitais públicos com certificação de ensino e
15 instituições da esfera administrativa federal (Messina et al., 2012).
Atualmente, a RUTE conta com 115 núcleos de telemedicina e telessaúde (RUTE,
2015). A RUTE/RNP tem congregado instituições públicas de pesquisa e inovação
a esta temática e apoia operacionalmente grupos multi-institucionais, os Grupos de
Interesse Especial em Saúde (do inglês SIGs – Special Interest Groups), que promovem debates, discussões de caso e diagnósticos a distância. Atualmente, mais de
300 instituições participam de cerca de 65 SIGs em várias especialidades e subespecialidades, como psiquiatria, cardiologia, enfermagem, oftalmologia e dermatologia,
entre outras (RNP, 2014).
40
Telemedicina
Deve-se ainda destacar o lançamento, em 2013, do Programa Inova Saúde, com término
previsto para 2017. Trata-se de uma iniciativa conjunta do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES), da Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) e
do Ministério da Saúde destinada à coordenação das ações de fomento à inovação e ao
aprimoramento da integração dos instrumentos de apoio (BNDES, 2015).
O objetivo principal do Inova Saúde é fomentar e financiar projetos de pesquisa, desenvolvimento e inovação (PD&I) em instituições públicas e privadas atuantes no complexo
econômico-industrial da saúde (CEIS), que contribuam de maneira efetiva para a diminuição da dependência tecnológica do Brasil em relação a importantes insumos e produtos
utilizados no campo da saúde humana, contando, entre as áreas temáticas, a de dispositivos implantáveis
Entre as áreas temáticas, a telemedicina está contemplada no que se refere ao apoio
a empresas e Instituições Científicas e Tecnológicas para o desenvolvimento de novas
tecnologias de informação e comunicação aplicadas na atenção à saúde a distância, dando continuidade às ações de apoio da Finep a esta temática na última década. Uma das
prioridades diz respeito a projetos alinhados às demandas do Programa Telessaúde Brasil Redes (desenvolvimento de equipamentos e aplicativos, isto é, hardware e software),
com vistas à geração de serviços em saúde a distância (teleconsultorias, telediagnóstico
e segunda opinião formativa). Outra prioridade é o financiamento de estudos sobre aspectos legais e de gestão, ética, responsabilidade, padrões, pagamentos e legislação
relacionados aos serviços de saúde à distância (BNDES, 2015).
Reconhecendo a necessidade de aperfeiçoar o Programa Telessaúde Brasil, em especial
na melhoria da qualificação representada pelo serviço de teleconsultoria, o Ministério da
Saúde publicou, em 29 de dezembro de 2014, as portarias nos 2.859 e 2.860. Essas portarias estimulam a criação de novos Núcleos de Telessaúde estaduais e intermunicipais, remunerando os estados e municípios pela sua criação e pelo uso efetivo, medidos por meio
de indicadores criados para esta finalidade. Ao estimular o uso do Programa Telessaúde
pelas equipes da Atenção Básica, o Ministério da Saúde transforma-o no principal instrumento para melhoria da qualificação dos serviços da Atenção Básica, em especial melhoria
da qualificação das Equipes de Saúde da Família (Ministério da Saúde, 2014a; 2014b).
Além disso, a portaria no 2.859 insere as equipes do Programa Telessaúde como essenciais para a melhoria do processo de regulação do acesso dos pacientes aos Serviços
Especializados, ao definir essas equipes como corresponsáveis pelo encaminhamento
dos pacientes para os especialistas ou para os exames especializados (Ministério da
saúde, 2014a).
Esta decisão do Ministério certamente é mais um estímulo para o desenvolvimento da telemedicina no Brasil, e o alinhamento entre os diferentes programas conduz, certamente,
a uma maior racionalização de esforços e de custos, com ampliação e melhoria da oferta
de serviços de saúde.
41
Panorama Econômico
4.2. Aspectos regulatórios
A ação regulatória é exercida pelos órgãos competentes por meio de leis, decretos,
portarias, normas, instruções normativas, padrões, protocolos, resoluções e códigos.
No caso da telemedicina, no que diz respeito aos serviços prestados e à gestão, os
principais aspectos-alvo da regulação são a privacidade, o exercício profissional e a interoperabilidade dos sistemas de informação. No que diz respeito aos equipamentos,
os aspectos-alvo da regulação são, fundamentalmente, a segurança e o desempenho
essencial (eficácia). A figura 2 mostra uma visão geral dos aspectos regulatórios em
telemedicina no Brasil e respectivas instituições envolvidas.
Privacidade dos pacientes, exercício profissional dos agentes de saúde e interoperabilidade dos sistemas apresentam elevado grau de interação, uma vez que são as tecnologias de informação e comunicação que proporcionam as ferramentas e a infraestrutura
necessárias para garantir tanto o direito dos pacientes à privacidade quanto os meios
para o exercício profissional dos agentes de saúde de modo condizente com este direito. Estabelece-se assim um forte vínculo entre os direitos dos pacientes, os deveres do
provedor de saúde (institucional ou profissional) e os sistemas de informação utilizados
na assistência à saúde. A própria OMS considera a existência ou não de legislação sobre
privacidade como um indicador da abordagem de um país em relação à privacidade e ao
direito dos pacientes de ter acesso, corrigir e controlar o uso das informações sobre a
sua saúde (WHO, 2012). Adicionalmente, Rezende et al. (2010) afirmam que o sistema
de informações deve ser dotado de mecanismos de controle de acesso e configuração
de perfil de usuário, conforme a sua função no processo assistencial.
Figura 2 – Síntese dos aspectos regulatórios aplicáveis à telemedicina
42
Telemedicina
O aspecto ético primordial suscitado pela telemedicina é o respeito ao sigilo, à confidencialidade e à privacidade das informações, comumente referidos na literatura apenas por
esta última. Em relação à proteção da privacidade do paciente, a OMS/WHO identificou
como quadro jurídico mais comum, não necessariamente o melhor, o que se baseia em
leis constitucionais de direitos humanos, acopladas com alguns direitos específicos relativos à privacidade no setor das telecomunicações, e apoiado por um código de ética
médica que abranja o respeito pela privacidade na relação médico-paciente. Para a instituição, a abordagem brasileira é um exemplo representativo dessa forma, sendo que a
lei brasileira do habeas data12 é vista como um bom nível de proteção para o indivíduo,
permitindo um razoável nível de controle sobre seus dados (WHO, 2012).
No contexto da telemedicina, quando um provedor de serviços interage com os pacientes, são gerados Registros Eletrônicos em Saúde (RES),13 que ficam armazenados e são
consultados, manipulados e transferidos por meio de um sistema de RES (S-RES).14 Um
desses registros é o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), que é a forma eletrônica
do tradicional prontuário médico.15
Conforme definido pela Medida Provisória (MP) no 2.200, para ter validade jurídica, o
PEP, assim como qualquer outro documento eletrônico no Brasil, deve ser assinado com
um certificado digital padrão ICP-Brasil16 (CFM/SBIS, 2012).
Independentemente do meio em que se apresente, o CFM (2002) considera que o prontuário é um documento valioso para as partes envolvidas (paciente, médico e instituição
de saúde), para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além do seu papel de defesa legal. O prontuário também tem valor para usos secundários, tais como
epidemiológicos e estatísticos. Com o advento do RES, S-RES e PEP, ficou mais fácil
compartilhar as informações de um paciente (CFM/SBIS, 2012).
Visando garantir que o armazenamento, compartilhamento, manipulação e transferência
de RES sejam feitos de modo seguro e garantam sua autenticidade, confidencialidade e
integridade, o CFM realizou pelo menos duas medidas regulatórias de grande importância, em 2002 e 2007.
12
Trata-se de ação jurídica que garante a uma pessoa o acesso as suas informações que estejam em arquivos ou bancos de
dados de entidades governamentais ou públicas, permitindo-lhe também solicitar a correção de dados incorretos (Supremo
Tribunal Federal, Glossário Jurídico).
13 Em Inglês, electronic health record (EHR). A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) define os Registros
Eletrônicos em Saúde (RES) como um repositório de informação de saúde individualizada processável eletronicamente (SBIS,
2013).
14
Um S-RES é um sistema para registro, recuperação e manipulação de um RES (SBIS, 2013).
15
Prontuário médico é o documento único contendo o conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir
de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Tem caráter legal, sigiloso e
científico, possibilitando a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo (CFM, 2002a).
16
Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil). Trata-se de um certificado digital destinado a garantir a autenticidade e
a integridade de documentos eletrônicos através da sistemática da criptografia assimétrica (chaves públicas e privadas) (CFM/
SBIS, 2012).
43
Panorama Econômico
Em 2002, a Resolução CFM nº 1.638 foi expedida para definir o prontuário médico, determinando seu conteúdo mínimo (informações obrigatórias) e atribuindo responsabilidades por seu preenchimento, guarda e manuseio. Adicionalmente, essa resolução tornou
obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde
(CFM, 2002a).
Em 2007, o CFM revogou a Resolução no 1.639 de 2002,17 substituindo-a pela Resolução nº 1.821, na qual aprovou os requisitos técnicos para a digitalização e uso dos
sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes, além
de ter autorizado a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde
(Resolução CFM n° 1.821, 2007).
Alguns aspectos se destacam na resolução CFM no 1.821/2007. O primeiro deles é
a previsão do CRM-Digital, isto é, que o documento de registro médico no Conselho
Regional de Medicina passará gradativamente a ser um cartão digital, possibilitando a
incorporação futura de um certificado digital no padrão ICP-Brasil, que servirá de assinatura digital do médico. O segundo destaque é que o prontuário do paciente (independentemente do meio em que esteja) pertence ao estabelecimento de saúde, cabendo a
este o dever de guardá-lo. Terceiro, ao paciente pertencem os dados contidos no prontuário, devendo este documento ficar permanentemente disponível ao paciente ou seu
representante legal. Destaca-se ainda a certificação obrigatória dos S-RES, conforme
o disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde,
elaborado pelo Conselho Federal de Medicina em convênio de cooperação técnica com
a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Por último, destaca-se a autorização da
troca de informação identificada em saúde (CFM, 2007).
Da parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma medida regulatória
foi a Resolução Normativa RN nº 305 de 2012, que estabeleceu o Padrão para Troca
de Informações na Saúde Suplementar (Padrão TISS), aplicável aos dados de atenção
à saúde dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde (ANS, 2012). Este
padrão definiu os requisitos para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de
planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. Como uma
das três finalidades declaradas no Art. 3º, a ANS pretende que este padrão componha
o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários daqueles tipos de
plano (ANS, 2012).
A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) acrescenta que o objetivo do
Padrão TISS é proporcionar a compatibilidade e interoperabilidade (funcional e semântica)
entre os diversos sistemas independentes, viabilizando a avaliação da assistência à saúde
(caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, bem como orientan17 A Resolução CFM nº 1.639/2002 foi um dos principais marcos regulatórios do CFM no contexto da telemedicina, resultado
da cooperação técnica entre o CFM e a SBIS. Nesta portaria revogada, foram aprovados os requisitos técnicos dos sistemas
informatizados para a guarda e manuseio de prontuários médicos, definindo o tempo de guarda dos prontuários e estabelecendo
os critérios para certificação dos sistemas de informação, entre outras providências (CFM/SBIS, 2012).
44
Telemedicina
do o planejamento do setor. A instituição afirma ainda que a efetiva troca de informação
num cenário distribuído só ocorrerá se os padrões estiverem claramente definidos (SBIS,
2014), deixando explícito o papel crítico da interoperabilidade entre os diferentes S-RES.
Cabe registrar a iniciativa da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), por intermédio do Comitê Especial de Estudos em Informática em Saúde e Telemedicina (CEE78), em estabelecer normas para a informática em saúde, acompanhando e se alinhando
com o movimento mundial semelhante que está sendo executado pelo ISO Technical
Committee 215 Health Informatics (ISO TC 215). Esse trabalho do CEE-78 tem envolvido
uma série de partes interessadas (ABNT, 2014), a seguir relacionadas.
• Clientes/usuários, entre os quais as três esferas de governo, as agências reguladoras (ANS e Anvisa), e outras agências.
• Profissionais da saúde e profissionais de TIC.
• Fornecedores de sistemas de informação em saúde.
• Operadoras de planos de saúde.
• Estabelecimentos de saúde, entre os quais hospitais, clínicas, centros diagnósticos
e suas associações.
• Empresas e associações de desenvolvedores de software.
• Prestadores de serviços de saúde e suas associações.
• A academia.
• Conselhos profissionais.
• Centro de pesquisas e desenvolvimento.
• Associações de consumidores e/ou usuários de serviços de saúde.
A referida normalização engloba quatro áreas: arquitetura; conteúdo semântico; interoperabilidade de sistemas e dispositivos; e segurança (no sentido de confidencialidade,
integridade, disponibilidade, segurança do consumidor e privacidade) (ABNT, 2014).
Em relação à interoperabilidade, ressalva-se que, embora a normalização técnica dos
sistemas de informação em saúde contribua muito para seu alcance, ela não é suficiente,
pois a interoperabilidade depende ainda da maturidade das normas clínicas, do nível de
conformidade dos produtos às normas, e da metodologia de implementação com foco
em interoperabilidade (ABNT, 2014).
45
Panorama Econômico
Quanto ao exercício profissional dos médicos, além do que já foi comentado, merecem
menção a Declaração de Tel Aviv e o Código de Ética Médica. No âmbito mundial, a Declaração de Tel Aviv, Israel (1995, 51a Assembleia Geral da Associação Médica Mundial),
trata das responsabilidades e normas éticas na utilização da telemedicina. Sua determinação básica é que, independentemente do suporte tecnológico utilizado pelo médico,
os princípios da ética médica nunca devem ser comprometidos. Abrange as questões
do sigilo, confidencialidade e privacidade; a necessidade de identificação das partes envolvidas (médico e paciente); bem como a responsabilidade do teleconsultor perante o
médico que presta o atendimento presencial (Rezende et al., 2010).
No Brasil, o instrumento regulatório da profissão médica é o Código de Ética Médica
(CEM), promulgado pela resolução nº 1.931 de 2009 do CFM. O Art. 37 e seu parágrafo único são de particular interesse para a telemedicina, pois veda a prescrição de
tratamento ou outros procedimentos sem o exame direto do paciente, salvo em caso de
urgência ou emergência e impossibilidade comprovada.
Na mesma linha, a Resolução CFM no 1.643/2002 restringe o uso da telemedicina, ao
defini-la, conforme apresentado anteriormente, como o exercício da medicina por meio
da utilização de metodologias interativas de comunicação, audiovisual e dados, aplicadas
apenas com fins de assistência, educação e pesquisa em saúde. Esta definição limita
claramente o potencial de aplicação que a telemedicina apresenta.
Logo, quando a resolução no 1.643 determina que o atendimento médico a distância
sujeita-se à regulamentação do próprio CFM, não abre espaço para a realização, por
exemplo, de teleconsultas – muito ao contrário, veda esta possibilidade.
Especificamente em relação à privacidade do paciente, o Art. 73 do CEM impede
o médico de revelar informações sobre os pacientes sem o consentimento destes.
Pelo Art. 75, o médico fica proibido de fazer referência a casos clínicos identificáveis.
Pelo Art. 85, o médico fica impedido de permitir o manuseio e o conhecimento dos
prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade (CFM, 2009).
Da perspectiva dos provedores de serviço (pessoais ou institucionais, públicos ou
privados), dos formuladores de políticas públicas em saúde, bem como dos órgãos
regulamentadores e reguladores, é justificável seu interesse nas informações geradas para melhorar a eficácia e a eficiência dos próprios serviços. Visto da perspectiva
dos pacientes, cresce a preocupação com a troca autorizada ou não de informações
de saúde identificáveis entre profissionais e instituições de saúde, as quais, com o
apoio de S-RES cada vez mais aperfeiçoados e compatíveis, passam a fazê-lo de
maneira mais fácil.
Em síntese, o marco regulatório da telemedicina procura lidar e equilibrar a tensão existente entre os direitos dos pacientes (com destaque para a privacidade e o controle do
46
Telemedicina
uso das informações de saúde que lhe dizem respeito); o exercício profissional condizente com esses direitos, paralelamente ao direito do próprio profissional da saúde de
compartilhar tais informações para fins de tratamento ou pesquisa; e o uso, por parte dos
provedores de serviços de saúde (públicos e privados), dessas informações para melhorar a qualidade dos serviços de saúde, torná-los mais eficientes e reduzir os custos.
Especificamente em relação aos equipamentos, registra-se a existência de instrumentos
regulatórios emitidos pela Anvisa, entre os quais a resolução RDC no 27 de 2011, que
trata dos procedimentos para certificação compulsória dos equipamentos sob regime de
vigilância sanitária. Seu objetivo é estabelecer requisitos de segurança e eficácia para
esses equipamentos.18 Observa-se que o segundo parágrafo desta resolução inclui as
partes e os acessórios dos equipamentos com finalidades médicas19 no regime citado,
mas não faz distinção entre o uso direto e o indireto (Anvisa, 2011).
A RDC no 27/2011 faz referência à instrução normativa (IN) no 3/2011, substituída pela
IN no 9/2013, que lista as normas técnicas que devem ser aplicadas para a certificação
da conformidade dos equipamentos sob regime de vigilância sanitária. Entre os quatro
subgrupos das normas listadas20 pela IN no 9/2013, os dois primeiros são os de maior
afinidade potencial com a telemedicina. O primeiro deles tem cunho geral, é de aplicação compulsória a todos os equipamentos sob regime de Vigilância Sanitária, e contém
apenas a norma ABNT NBR IEC 60601-1:2010 “Equipamento eletromédico – Parte 1:
Requisitos gerais para segurança básica e desempenho essencial”. O segundo grupo
complementa as normas gerais e descreve requisitos particulares de produtos específicos, contendo também, quando necessário, desvios e/ou modificações dos requisitos
da norma geral. Exemplo dessas normas técnicas específicas ou complementares é a
norma IEC 60601-2-27:2011 “Medical electrical equipment – Part 2-27: Particular requirements for the basic safety and essential performance of electrocardiographic monitoring equipment”, oriunda do IEC21 (Anvisa, 2013).
De modo geral, a certificação da conformidade de um produto ou serviço às normas
técnicas aplicáveis é um processo abrangido pelo Sistema Brasileiro de Avaliação da
Conformidade (SBAC), organizado e mantido pelo Inmetro. A Avaliação da conformidade (AC) baseia-se no tripé de atividades formado pela normalização, metrologia/ensaio
e certificação.
18 Na impossibilidade de os órgãos públicos cobrirem todo o território nacional em tempo real para garantir a segurança e a
eficácia, propriamente ditas, estas somente podem ser alcançadas pelos fabricantes e os usuários, sejam os prestadores de
serviços de saúde, sejam os pacientes. Nesse sentido, os fabricantes precisam aderir às leis, decretos, portarias, normas,
instruções normativas, padrões, protocolos, resoluções e códigos etc., enquanto a população precisa cobrar e exigência do
cumprimento das leis pelos fabricantes.
19
A referida resolução aplica-se também aos equipamentos com finalidades odontológicas, laboratoriais, fisioterápicas e de
embelezamento e estética.
20
Nem todas estas normas foram nacionalizadas pela ABNT.
21 International Electrotechnical Commission, organização internacional de normalização nos campos da eletrotécnica e da
eletrônica.
47
Panorama Econômico
No caso dos equipamentos sob regime de Vigilância Sanitária, categoria em que se enquadram os equipamentos utilizáveis em telemedicina, a referência normativa é dada pela
Anvisa, que exerce o papel de regulamentador, ao definir as normas aplicáveis, como nas
resoluções acima citadas. As atividades de metrologia/ensaio e certificação couberam
ao Inmetro, que expediu a Portaria no 350/2010, na qual definiu as etapas do processo
de avaliação da conformidade. Nesta portaria, o instituto atribui as atividades de certificação aos Organismos de Certificação de Produto, os quais, por sua vez, selecionam,
em comum acordo com a empresa solicitante, os laboratórios de ensaio que devem ser
contratados22 (Inmetro, 2010).
Em suma, os regulamentos emitidos pela Anvisa não tratam especificamente dos equipamentos empregados na telemedicina, mas têm caráter geral, não fazendo distinção
explícita entre equipamentos médicos específicos para telemedicina e os demais.
Adicionalmente, existem, pelo menos, três condições que podem fazer com que os equipamentos em regime de Vigilância Sanitária passem a ter de atender também aos regulamentos impostos pela Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel):
• o equipamento emprega alguma forma de telecomunicação;
• o equipamento emite sinais eletromagnéticos (intencionais ou não) que interferem
com outros equipamentos, diretamente ou pela rede elétrica; e
• o equipamento sofre a interferência eletromagnética de outros equipamentos.
Ainda que não represente uma regulamentação aplicável especificamente aos equipamentos utilizados em telemedicina, a Resolução no 506/2008 contém a Seção III específica para os equipamentos de telemedição biomédica, sendo estebelecidos os parâmetros de funcionamento para tais equipamentos, inclusive os chamados Sistemas de
Comunicações de Implantes Médicos (MICS). Resumidamente, nesta seção determinam-se a faixa de frequência, a intensidade do campo eletromagnético e as condições
especiais de funcionamento dos equipamentos citados (Anatel, 2008).
Uma tendência relatada por técnico do Inmetro aponta que as normas listadas na IN no
9/2013 da Anvisa estão sendo revisadas e que a expressão “equipamento eletromédico” está sendo substituída por “equipamento sob regime de Vigilância Sanitária”, tal
como adotado neste texto, abrangendo assim os equipamentos com fonte de energia
que não seja elétrica. Nesse sentido, registra-se que nem todas as normas de origem
estrangeira abrangidas pela IN no 9/2013 foram nacionalizadas. A nacionalização de uma
22
No dia 28 de agosto de 2014, por meio da publicação da Portaria nº 407/2014 no Diário Oficial da União, foi colocada em
consulta pública a proposta para o aperfeiçoamento dos Requisitos de Avaliação da Conformidade para Equipamentos sob
Regime de Vigilância Sanitária da Portaria no 350/2010.
48
Telemedicina
norma é feita não só por sua adoção, mas também por sua tradução, providência que é
necessária para atender à determinação de vários dispositivos jurídicos brasileiros.23
No que tange à normatização, destaca-se a importância da maior participação do Brasil
nos grupos de discussão de normas internacionais inerentes à telemedicina, no âmbito
da International Telecommunication Union – Telecommunication Standardization Sector
(ITU-T) e Telecommunication Development Sector (ITU-D). A Anatel é representante do
Brasil nestes fóruns; dessa forma, recomenda-se uma maior articulação entre os diferentes atores desse setor, em especial Ministério da Saúde, ABNT e Anvisa, a fim de que
o Brasil participe na definição das recomendações de padrões em conjunto com outros
países, e não isoladamente, definindo recomendações de padrões próprios ou replicando e adaptando as recomendações de padrões estabelecidas nesses fóruns ou outros
correlatos.
4.3. Experiências nacionais
Conforme afirmado, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Telessaúde
em 2007 para qualificação das Equipes de Saúde da Família. A implementação desse
programa envolveu a criação de nove Núcleos de Telessaúde, localizados em universidades nos estados do Amazonas, Ceará, Goiás, Minas Gerais, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo. A seguir, apresenta-se um breve
relato das experiências em telemedicina nesses estados.
Amazonas
O Amazonas merece especial destaque, por ser um estado em que, do ponto de vista
da saúde, a telemedicina assume toda a sua importância. Dimensão geográfica que promove isolamento de comunidades, dificuldades de acesso, infraestrutura precária, condições climáticas extremas, dificuldade de fixação de profissionais de saúde, entre outros
aspectos, são fatores presentes na região.
Com a criação e implementação do PSF, parte das populações do Amazonas, como é o
caso de algumas das populações ribeirinhas, tiveram acesso à saúde. Porém, em função
das características da região, grande contingente de pessoas permanecem completamente isoladas. Nesta perspectiva, a telemedicina contribui para associar tecnologia de
informação e promoção de saúde, diminuindo a distância entre essas populações e os
grandes centros.
23
Documentos utilizados em processos administrativos brasileiros devem estar em português, em atendimento, por exemplo,
ao Art. 13 da Constituição de 1988, que afirma que “A língua portuguesa é o idioma oficial da República Federativa do Brasil”;
ao Código Civil, que estabelece, no Art. 140, que “Os escritos de obrigação redigidos em língua estrangeira serão, para ter
efeitos legais no país, vertidos em português”; ao Código de Processo Civil, Art. 156 e 157, que afirma que “Em todos os
atos e termos do processo é obrigatório o uso do vernáculo” e que “Só poderá ser junto aos autos documento redigido em
língua estrangeira, quando acompanhado de versão em vernáculo, firmada por tradutor juramentado”; e ao Decreto nº 13.609,
que regulamenta o ofício de tradutor público, e estabelece que “nenhum livro, documento ou papel de qualquer natureza que
for exarado em idioma estrangeiro, produzirá efeito em repartições da União, dos Estados ou dos Municípios, em qualquer
instância, juízo ou tribunal ou entidades mantidas, fiscalizadas ou orientadas pelos poderes públicos”.
49
Panorama Econômico
Respondendo a estas dificuldades, o Polo de Telemedicina da Amazônia desenvolve,
em parceria com o CFM, o Programa de Educação Continuada para Médicos do Interior
do Amazonas, pelo qual é repassado conteúdo médico educacional e treinamento para
os médicos inscritos. O Polo dá ainda suporte aos programas de Internato Rural da
Universidade Federal do Amazonas (UFAM) e da Universidade do Estado do Amazonas
(UEA). Participa do projeto Milênio/CNPq e MCTI, do Projeto Nacional de Telessaúde
e também do Programa Teletrauma de Educação Continuada em Cirurgia do Trauma e
Emergência para Médicos do Instituto de Cirurgia do Estado do Amazonas, em parceria
com a Universidade de São Paulo (USP) (Rezende et al. 2010).
Em 2006, foi iniciado um projeto piloto de teleconsultoria, com a colaboração de uma
associação privada sem fins lucrativos denominada Núcleo de Apoio à População Ribeirinha da Amazônia (NAPRA), para a execução da primeira experiência completa de
telemedicina na Amazônia.
A missão do NAPRA é dar suporte ao desenvolvimento de comunidades tradicionais em
áreas ricas em biodiversidade, com ações integradas de saúde, educação e produção e,
ao mesmo tempo, contribuir com o desenvolvimento da consciência de trabalho social e
interdisciplinar de estudantes universitários integrados ao projeto (NAPRA, 2014). Entre
as linhas de atuação, destaquem-se o atendimento médico, odontológico, fisioterapêutico, análises laboratoriais, educação em saúde, formação de educadores, pesquisas de
tecnologias sociais em saúde, educação e produção, suporte à produção e comercialização de produtos florestais não madeireiros e apoio no planejamento das unidades de
conservação local, entre outras. Para cumprir esses objetivos, o NAPRA conta com uma
rede de parceiros e colaboradores de diversas empresas e instituições governamentais
e não governamentais (Machado et al., 2010).
Atualmente, o estado possui três núcleos membros da RUTE, localizados em Manaus:
Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, Fundação Hospital Adriano Jorge e Hospital Universitário Getúlio Vargas (RUTE, 2014).
Ceará
O Núcleo de Telessaúde do Ceará, implantado em 2007, está alocado no Laboratório
de Informática da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC).
Inclui atendimento, assistência e capacitação em saúde, sendo gerenciado pela universidade, com a participação dos seus cursos médicos em Fortaleza, Barbalha e
Sobral, com cooperação técnica da Secretaria Estadual de Saúde e da Secretária de
Saúde do Município de Fortaleza, assim como outras secretarias municipais (Rezende et al., 2010).
O Núcleo de Telessaúde do Ceará trabalha com o atendimento virtual de pacientes do
SUS e a formação de profissionais no interior do estado, através de webconferências.
No primeiro caso, a comunicação se estabelece entre médicos da família no interior e
50
Telemedicina
médicos especialistas em Fortaleza. Por intermédio de webconferência, o especialista
orienta o médico no interior durante uma consulta e, através da internet, diagnostica o
problema do paciente, indica o tratamento adequado ou pede novos exames. No segundo caso, visando fomentar a interiorização do ensino médico no Ceará, o Telessaúde
trabalha com a educação de médicos e enfermeiros que moram no interior, por meio de
cursos e palestras ministrados pela internet (FCPC, 2013).
O Núcleo Cearense de Telessaúde, que no momento abrange as áreas de cardiologia e
dermatologia, pretende expandir suas atividades para outras especialidades, como pediatria e neurologia (FCPC, 2013).
Em 2013, em Fortaleza, já funcionavam três núcleos da RUTE: um da rede estadual, o
Hospital Geral de Fortaleza, e dois da rede federal, a Maternidade Escola Assis Chateaubriand e o Hospital Universitário Walter Cantídio (Saúde Business, 2014a). Em 2014,
foram inaugurados mais cinco núcleos em Fortaleza: Hospital São José de Doenças
Infecciosas, Hospital Geral Dr. César Cals, Hospital Dr. José Frota, Hospital Dr. Carlos
Alberto Studart Gomes e Hospital Infantil Albert Sabin (RUTE, 2014).
Goiás
O Telessaúde Goiás iniciou-se com a criação do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde
(NUTT) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) em 2007, o
qual, com atuação multidisciplinar, vem desenvolvendo diversos projetos em teleducação e teleassistência. Projetos Nacionais, como o Telessaúde Brasil e a Rede Universitária de Telemedicina, coexistem com projetos regionais das Faculdades de Medicina,
Odontologia, Enfermagem, Farmácia e Engenharia Elétrica e Ciência da Computação
(NUTT, 2014).
Além de contemplar a atenção primária do PSF, o NUTT oferece suporte a atividades
como o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), o Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), o Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) e outras ações voltadas
para a saúde da mulher, da criança, do adolescente e do jovem, do idoso, entre outras
iniciativas (Bittencourt, 2009).
Apoia atividades de graduação e pós-graduação, através de videoconferências e webconferências, integrando professores e alunos, academia e comunidade em ambientes
virtuais de aprendizado e colaboração. O NUTT realiza ainda consultorias a distância e
sedia a disciplina de Telemedicina, ligada ao Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da UFG. Existem, ainda, serviços de telecardiologia e teleoftalmologia.
Em 2012, foi inaugurado o Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do Hospital das Clínicas
da UFG, no âmbito da RUTE. O Núcleo passa a integrar o hospital a outras unidades de
saúde por meio da utilização de tecnologias de informação e comunicação, na avaliação
remota de casos clínicos, no pré-diagnóstico a distância, na pesquisa e na educação
51
Panorama Econômico
continuada em saúde. A área de coloproctologia será uma das primeiras beneficiadas
pelas atividades do núcleo, que já tem previstas parcerias com a Santa Casa da cidade
de Catalão, no interior do estado, e com o núcleo RUTE da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp) (RNP, 2014).
Minas Gerais
A telemedicina em Minas Gerais iniciou-se em 1998, com a inserção da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG) no projeto Rede Metropolitana de Alta Velocidade
(Remave), coordenado pelo Laboratório de Computação Científica (LCC/CENAPAD)
daquela universidade e com posterior aproximação do Hospital das Clínicas da UFMG
(HC /UFMG) (Alkmim et al., 2010).
Três anos depois, em 2001, iniciou-se o modelo de desenvolvimento da teleconsultoria,
por meio da parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Este modelo objetivava a interação entre especialistas do HC/UFMG e os profissionais de saúde
alocados em centros de saúde municipais. Em 2004, com o projeto BHTelessaúde, atividades de teleconsultoria e teleducação foram estendidas aos profissionais dos centros
de saúde de Belo Horizonte (CTS, 2014).
No ano seguinte, em 2005, foi criado o Centro de Telessaúde (CTS), responsável pela
atividade de telessaúde do Hospital das Clínicas. Ainda nesse ano, o projeto de pesquisa
Minas Telecardio, em parceria com a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
(SES-MG), Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG) e Finep, implementou o serviço de teleassistência em municípios remotos no estado de Minas Gerais.
Sob a coordenação do CTS, foi instituída a Rede de Teleassistência de Minas Gerais
(RTMG), com o objetivo de integrar hospitais de seis universidades públicas à atenção
primária desses municípios remotos – UFMG, Universidades Federais de Uberlândia
(UFU), do Triângulo Mineiro (UFTM), de Juiz de Fora (UFJF), e Universidade Estadual
de Montes Claros (Unimontes). Como as doenças cardiovasculares representavam a
principal causa de mortalidade no estado, a telecardiologia foi o foco inicial do serviço
(Marcolino et al., 2013).
Em sintonia com o Programa Nacional de Telessaúde do Ministério da Saúde de 2007, foi
criado o Núcleo de Telessaúde, sob coordenação da Faculdade de Medicina da UFMG.
Nesse ano, foi assinado convênio com a SES-MG para financiamento da expansão do
Projeto Minas Telecardio e manutenção dos serviços em funcionamento nos municípios
(CTS, 2014).
Em 2009, com o fim do projeto Minas Telecardio, foi lançado o programa Tele Minas Saúde, centrado em teleconsulta. Com a assinatura do convênio com a SES-MG, objetivou-se
a incorporação da telemedicina no sistema público de saúde de Minas Gerais, tendo-se
ampliado o número de especialidades médicas e de municípios atendidos pelo programa,
mas mantendo-se como um de seus principais serviços o Telecardio (ECG a distância).
52
Telemedicina
O 1º Encontro Estadual de Atenção Primária e Telessaúde, realizado em 2010, entre outros
aspectos, promoveu a atualização científica em temas pertinentes à atuação dos profissionais na atenção primária. Também nesse ano, foram iniciadas as atividades de telemedicina
na atenção secundária, com a implantação do Sistema de Telessaúde no Centro Hiperdia
de Jequitinhonha, para atendimento a diabetes e hipertensão (CTS, 2014).
Na área da cooperação internacional, foi celebrado um acordo em 2011 entre o CTS e a
Universidade de Caldas, da Colômbia, para o intercâmbio de experiências e de boas práticas
por meio de mobilidade de técnicos, pesquisadores e acadêmicos, elaboração de artigos
e outros tipos de produção acadêmico-científica. Ainda nesse ano, o CTS foi inserido no
Programa Arcus (2012-2014), uma cooperação universitária e científica entre a região Nord-pas de Calais na França e o Estado de Minas Gerais. Os objetivos do intercâmbio são a
mobilidade acadêmico-científica entre Brasil e França na área de telediabetes e a avaliação
de tecnologias em saúde. Também em 2011, foi inaugurado o Laboratório de Excelência e
Inovação em Telessaúde, localizado em Belo Horizonte. O laboratório tem por objetivo fomentar a articulação de ações de telessaúde entre os países da América Latina e da Europa.
Atualmente, as atividades do CTS abrangem o apoio direto a cerca de 3 mil profissionais
de saúde e benefícios para uma população de cerca de 7 milhões de habitantes. Em termos
de serviços, o CTS oferece teleconsultoria em clínica médica, pediatria, ginecologia/obstetrícia, dermatologia, enfermagem, odontologia, farmácia, fisioterapia, psicologia, nutrição e
fonoaudiologia; a telecardiologia, por seu turno, opera desde 2006 (CTS, 2014).
Além do HC/UFMG, atualmente o estado possui mais nove núcleos membros da RUTE:
em Belo Horizonte, o Hospital de Pronto-Socorro João XXIII, o Hospital Infantil João
Paulo II, o Hospital Municipal Odilon Behrens, o Hospital Universitário Risoleta Tolentino
Neves e o Instituto Raul Soares; no interior do estado, o Hospital de Clínicas de Uberlândia, o Hospital Escola de Uberaba, o Hospital Universitário de Juiz de Fora e o Hospital
Universitário Clemente de Faria, de Montes Claros (RUTE, 2014).
Pernambuco
O Programa Nacional de Telessaúde em Atenção Primária no Brasil de 2007, que visa
à implantação de uma rede nacional de telessaúde, é coordenado em Pernambuco pelo
Núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de Pernambuco (NUTES-UFPE), sediado
no Hospital das Clínicas. O Núcleo, criado em 2003, tem como objetivo coordenar e
executar ações relacionadas às tecnologias da informação e comunicação em saúde no
âmbito do ensino, pesquisa e desenvolvimento de projetos, coordenando ainda a Rede
de Núcleos de Telesaúde de Pernambuco – RedeNUTES (NUTES, 2014).
A RedeNUTES, por sua vez, desenvolve o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes
do Ministério da Saúde. O programa oferece serviços de teleassistência, teleducação e
telegestão para profissionais da rede pública de saúde, prioritariamente da Estratégia de
Saúde da Família, contribuindo para o fortalecimento do SUS (RedeNUTES, 2014).
53
Panorama Econômico
Além do NUTES-UFPE, a RedeNUTES é constituída pelo Núcleo de Telessaúde da Universidade Federal do Vale do São Francisco (NUTESVASF) e pelo Núcleo de Telessaúde da Universidade de Pernambuco (NUTES-UPE).
O NUTESVASF, instituído em 2012 e alocado no Hospital Universitário da Universidade
Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF), dedica-se à disponibilização de capacitação para o uso das tecnologias de informação e comunicação, através da utilização de
multimeios (AVA, videoconferência, webconferência, video streaming e chats) aplicadas
à saúde (NUTEVAST, 2014). O NUTES-UPE desenvolve ações de pesquisa, educação
e inovação na área de telessaúde (NUTES-UPE, 2014).
A RedeNUTES disponibiliza serviços de telediagnóstico, teleducação e teleconsultoria.
No âmbito do telediagnóstico a RedeNUTES disponibiliza o TeleECG (Tele-Eletrocardiografia), que possibilita a emissão de laudos de eletrocardiograma a distância. Em teleducação, a RedeNUTES realiza seminários sobre temáticas que contribuem para a melhoria
dos processos de trabalho e atualização profissional das equipes de saúde e disponibiliza biblioteca virtual. O serviço de teleconsultoria, que objetiva apoiar o profissional de
saúde na tomada de decisão sobre diagnósticos, terapêuticas e definição prognóstica,
é oferecido a todos os profissionais de saúde e teleconsultores nas mais diversas especialidades de saúde – médicos, enfermeiros, agentes comunitários, cirurgiões dentistas,
etc. (RedeNUTES, 2014).
Em 2012, foram inaugurados três Núcleos de Telessaúde da RUTE em Pernambuco: no
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), no Hospital Universitário
Oswaldo Cruz (HUOC) e no Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco
Prof. Luiz Tavares (PROCAPE), os dois últimos da UPE (IMIP, 2012).
O IMIP despontou como um dos pioneiros no uso da telemedicina, através de uma parceria em 2000 com o St. Jude Children’s Research Hospital, a qual objetivou melhorar
a acurácia do diagnóstico do câncer pediátrico no Nordeste brasileiro. A implantação do
Programa de Educação a Distância levou a Superintendência Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extensão da instituição a firmar um Termo de Cooperação Técnica com o NUTES,
visando à implantação do Núcleo de Telessaúde e Telemedicina (Urtiga et al., 2010).
O Hospital Português do Recife mantém um programa com o Hospital Santa Efigênia, de
Caruaru, pelo qual envia uma equipe regularmente para a realização de ecocardiogramas
em fetos de gestantes carentes. Os ecocardiogramas são digitalizados e enviados ao
Hospital Português para serem analisados. O Hospital Santa Efigênia também é ligado
ao Hospital das Clínicas de Recife, que igualmente realiza avaliações a distância a partir
dos exames feitos em Caruaru (Khoury, 2003).
Atualmente, o estado conta com oito núcleos membros da RUTE, todos em Recife
(RUTE, 2014).
54
Telemedicina
Rio de Janeiro
No Rio de Janeiro, papel de destaque é desempenhado pela Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (UERJ). Em 2008, foi criado o Laboratório de Telessaúde da UERJ, cuja
missão é organizar, implantar e dar sustentabilidade a projetos em telemedicina e telessaúde nas áreas de pesquisa, teleducação e teleassistência. Localizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto, o Laboratório sedia o Núcleo de Telessaúde do Rio de Janeiro
e apoia diversas iniciativas em telemedicina e telessaúde, como o Núcleo UERJ Rede
Universitária de Telemedicina, e os projetos Telerradiologia de Baixo Custo, Telessaúde
na Escola: Prevenindo a Obesidade Infantil, Telessaúde na Escola: Tuberculose, Educação e Prevenção e Telessaúde na Escola: Dengue, entre outros (Monteiro et al., 2012).
O Núcleo de Telessaúde do Rio de Janeiro disponibiliza um portal de acesso às ferramentas de interação e de comunicação entre os profissionais envolvidos no processo
de educação permanente e as Equipes de Saúde da Família do estado, por meio de um
sistema de consultoria e segunda opinião educacional, cursos a distância e utilização de
ambientes virtuais de aprendizagem (Núcleo UERJ, 2014).
O Núcleo UERJ Rede Universitária de Telemedicina, associado à RUTE, participa de 29
SIGs e coordena quatro deles (Núcleo UERJ, 2014). A telerradiologia de baixo custo originou-se de um projeto de cooperação entre os três departamentos de radiologia dos hospitais universitários da UERJ, Universidade Federal Fluminense (UFF) e Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ) e contratado pela Finep em 2008, para o desenvolvimento de uma
solução de baixo custo para a digitalização de filmes radiográficos convencionais (Bhayaet
al., 2012). Em um país imenso como o Brasil, com poucos radiologistas atuando no interior, onde a maioria dos aparelhos de raio X (no país e na rede de saúde pública) ainda são
analógicos, a telerradiologia de baixo custo é uma ferramenta extremamente importante.
O Projeto Telessaúde na Escola, no campo da obesidade infantil, tuberculose e dengue,
tem por objetivo a promoção da saúde e a prevenção das doenças, com uso das tecnologias de comunicação e de informação para a comunicação entre profissionais de saúde,
alunos, comunidades e equipes escolares. Este projeto vincula-se ao Programa Saúde na
Escola do Ministério da Saúde, que objetiva ampliar as ações específicas de saúde aos
alunos da rede pública de ensino (Telessaúde na escola, 2014).
Atualmente, no estado são 17 os núcleos membros da RUTE, dos quais, além do Canal
Saúde da Fiocruz, 13 são hospitais, 12 institutos e uma maternidade. Do total, apenas
dois não estão situados na cidade do Rio de Janeiro: O Hospital Geral de Nova Iguaçu e
o Hospital Antônio Pedro, em Niterói (RUTE, 2014).
Rio Grande do Sul
São diversas as iniciativas em telemedicina no Rio Grande do Sul. Em sintonia com o
Programa Nacional de Telessaúde, com o objetivo de qualificação das Equipes de Saúde
55
Panorama Econômico
da Família de 2007, foi criado o Núcleo de Telessaúde deste estado. Dirigido a todos os
profissionais que fazem parte das Equipes de Saúde da Família – médicos, enfermeiros,
odontólogos, técnicos de enfermagem, técnicos e auxiliares em saúde bucal, agentes
comunitários de saúde e demais profissionais que fazem parte das equipes de atenção
primária e/ou dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família –, o TelessaúdeRS é uma estratégia de qualificação dos profissionais envolvidos nesse empreendimento. Objetiva
a oferta de teleconsultorias sobre casos clínicos, processos de trabalho, educação em
saúde, planejamento, monitoramento e avaliação de ações em Atenção Primária à Saúde
(TelessaúdeRS, 2014).
Para facilitar o acesso da população ao exame de espirometria, que auxilia no diagnóstico
das doenças respiratórias crônicas que têm alta prevalência no Rio Grande do Sul, como
asma e doença pulmonar obstrutiva (DPOC), o TelessaúdeRS implantou em 2013 o projeto de telediagnóstico chamado RespiraNet. Sendo o primeiro serviço no Brasil de telediagnóstico para doenças respiratórias crônicas, com capacidade instalada de 1.120 exames/
mês, está disponível para todos os médicos das UBS do estado (Sindessmat, 2014).
O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), que desde 2007 participa da RUTE,
dispõe de um Programa de Telemedicina e Telessaúde, cujo objetivo principal é o desenvolvimento de infraestrutura para interconexão das faculdades e hospitais universitários
de ensino das diferentes regiões do país, permitindo a comunicação e colaboração entre
grupos de pesquisa nacionais. Possui programa de educação a distância, nomeadamente, Atividades Teórico-Complementares ao Programa de Residência Médica e Teledermatologia, discussões de casos clínicos complexos, palestras ou mesas redondas; além
disso, os profissionais e estudantes ligados à instituição participam de diversos SIGs
(TelessaúdeRS, 2014).
No âmbito da dermatologia, por exemplo, desenvolveu-se um estudo no Serviço de
Dermatologia e no Laboratório de Fotomedicina Aplicada e Telemedicina do Centro de
Pesquisas do HCPA, com apoio técnico da disciplina de Telemedicina da Universidade
de São Paulo, que desenvolveu a plataforma educacional Cybertutor, que é um sistema
computacional baseado na web (Soirefmann et al., 2010).
A Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), por intermédio do Laboratório de Telemedicina do Centro de Microgravidade e em parceria com o Centro de
Saúde Bom Jesus, no Distrito Sanitário Leste de Porto Alegre, e do apoio do Ministério
da Saúde, vem desenvolvendo ferramentas e modelos em telemedicina, com o objetivo
de viabilizar o acesso a informação especializada em comunidades remotas ou carentes
deste tipo de serviço, no atendimento especializado de pacientes em diferentes áreas da
saúde (Kessler et al., 2010).
Desde 2008, A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e a Companhia de Processamento
de Dados do Município de Porto Alegre (Procempa) promovem o serviço de telemedicina, por meio de videoconferência, que é oferecido na Rede Básica de Saúde de Porto
56
Telemedicina
Alegre. Este serviço possibilita às gestantes a realização de ultrassonografias obstétricas
no próprio posto de saúde, qualificando o pré-natal. Atualmente, o serviço é oferecido
em quatro macrorregiões, alcançando os extremos leste, sul e norte da cidade. Através
de uma unidade móvel, as gestantes fazem, na unidade básica local, a ultrassonografia
obstétrica com um médico, que é monitorada em tempo real por especialistas do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas. A iniciativa possibilita às gestantes da região, que
antes tinham dificuldade para se deslocar e comparecer aos exames, a realização de pelo
menos uma ultrassonografia durante a gestação, conforme estipula a OMS (PREFEITURA DE PORTO ALEGRE – CMM, 2014).
Em 2013, o Governo do Estado do Rio Grande do Sul contratou a InterSystems para
a implantação do sistema de Prontuário Eletrônico denominado Sistema Integrado de
Gestão em Saúde (SIGS), que permite registrar na nuvem as informações clínicas dos
pacientes. Visando à modernização da rede pública de saúde, o projeto, no qual o Governo do Estado fornece aos municípios toda a infraestrutura de sistemas e datacenter,
envolve dezenas de municípios da 6ª Coordenadoria Regional de Saúde de Passo Fundo
(Intersystems Brasil, 2013).
Em 2014, o Hospital Moinhos de Vento passou a oferecer, por videoconferência, apoio
ao diagnóstico neurológico para emergências de outros hospitais. O serviço foi desenvolvido pelo Programa de Telemedicina do hospital, em parceria com o Centro Avançado
de Neurologia e Neurocirurgia (Ceanne). Para manter o serviço de prontidão em período
integral, o hospital contratou novos neurologistas. O Ceanne, por sua vez, é responsável
pela instalação dos equipamentos de telemedicina da Polycom nos hospitais contratantes. A primeira instituição a contratar o serviço foi o Hospital de Viamão, na região metropolitana da capital gaúcha, mas o Moinhos de Vento pretende comercializá-lo em todo
o país e estendê-lo para outras de suas unidades no estado (Saúde Business, 2014b).
Atualmente, são oito os núcleos membros da RUTE no estado: cinco em Porto Alegre,
o Hospital Cristo Redentor, o Hospital Escola, o Hospital Fêmina, o Hospital Nossa Senhora da Conceição, além do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; o Hospital Escola, em
Pelotas; Hospital Universitário de Santa Maria; e o Hospital Universitário Dr. Miguel Riet
Corrêa Jr., em Rio Grande (RUTE, 2014).
Santa Catarina
Em Santa Catarina, as primeiras ações no campo da telemedicina ocorreram em 2005,
com a criação de infraestrutura tecnológica de envio de exames e de laudos a distância.
Esta iniciativa, uma parceria entre a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
e a Secretaria de Estado da Saúde, contou com tecnologia desenvolvida pelo Projeto
Cyclops, do Departamento de Informática e Estatística, do Centro Tecnológico daquela
universidade (Telessaúde Santa Catarina, 2014).
57
Panorama Econômico
O Núcleo de Telessaúde de Santa Catarina foi em instalado em 2007, como decorrência do Programa Nacional de Telessaúde do Ministério da Saúde em Apoio à Atenção
Primária. Coordenado pelo Grupo Cyclops, em parceria com o Hospital Universitário da
UFSC, Secretaria de Estado da Saúde, Escola de Saúde Pública do Estado e Conselho
de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), a atuação do Telessaúde nos primeiros
anos de funcionamento pode ser dividida em duas etapas. Na primeira, proveu recursos
tecnológicos em unidades de saúde do interior do estado e, em seguida, serviços de capacitação continuada a profissionais da área de saúde. Na segunda, ocorreu a ampliação
do número de municípios participantes, e o programa começou a oferecer a todos os
serviços de educação permanente (Telessaúde Santa Catarina, 2014).
Em 2010, essas duas ações foram integradas e formaram o Sistema Catarinense de
Telemedicina e Telessaúde (STT), com ações totalmente voltadas para atendimento do
SUS. O sistema oferece laudos a distância de diversas modalidades, acesso dos pacientes aos seus exames, palestras temáticas virtuais a profissionais de saúde, segunda
opinião formativa a profissionais da atenção primária e também capacitação continuada,
conforme se segue (Telessaúde Santa Catarina, 2014).
• Teleconsultoria – Refere-se tanto ao esclarecimento de dúvidas clínicas de médicos, enfermeiros e dentistas quanto à solução de dificuldades na organização do
trabalho das equipes.
• Webconferência – Inclui palestras virtuais temáticas realizadas semanalmente com
um profissional com experiência em atenção primária.
• Cursos a distância – Cursos com temas voltados a questões clínicas e à organização de processos de trabalho, que são oferecidos na plataforma Moodle, com
certificação individual.
• Telediagnóstico – Laudos de exames realizados nos municípios e emitidos a distância por especialistas.
• Telemedicina nos hospitais – Instalação, nos hospitais, de sistemas de armazenamento e envio de exames, e facilitação de acesso a exames e laudos.
No estado, são seis os núcleos membros da RUTE. Três em Florianópolis – o Hospital Infantil Joana de Gusmão, o Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago e a Maternidade Carmela Dutra; e três em Joinville – o Hospital Municipal São José,
o Hospital Regional Hans Dieter Schmidt e a Maternidade Darcy Vargas (RUTE, 2014).
São Paulo
Em São Paulo, a telemedicina se consolidou na USP a partir de 1997, com cursos de
graduação e outras atividades de ensino, pesquisa e extensão. Naquele ano, foi criada a
58
Telemedicina
primeira disciplina de telemedicina (DTM) do Brasil, pela Faculdade de Medicina daquela
universidade.
Nos últimos anos, a DTM vem desenvolvendo vários projetos, pesquisando e reunindo
tecnologias para promover a telemedicina de ponta (videoconferência, robótica na cirurgia, ultrassonografia portátil, entre outros), além de construir sistemas para promover a
telemedicina de larga abrangência baseada na internet (Cybertutor e Cyberambulatório).
O Núcleo de Telessaúde de São Paulo está instituído na Disciplina de Telemedicina da
Faculdade de Medicina da USP (Telemedicina – Telessaúde/Núcleo São Paulo, 2014).
Em 2004, ocorreu uma ampliação da infraestrutura, proporcionando, entre outras ações, a
formação da rede de educação e pesquisa – Rede EPESQ. A rede interliga a Faculdade de
Medicina com todo o Complexo Hospital das Clínicas (Faculdade de Saúde Pública, Escola
de Enfermagem, Instituto Médico Legal, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo,
Instituto do Câncer e Instituto Emilio Ribas). Outras unidades de saúde da USP – como o
Hospital Universitário no campus da USP, o Centro de Saúde do Butantã, o Campus da
USP em Bauru, o Hospital das Clínicas e o Campus de Ribeirão Preto da USP, e o Campus
de São Carlos da USP – também foram agregadas à EPESQ (Wen, 2012).
Várias estratégias de ensino vêm sendo utilizadas como ferramentas para a educação em
saúde. Por exemplo, o Projeto Homem Virtual, iniciado em 2003 pela DTM, com utilização
de recursos da computação gráfica, consiste no desenvolvimento de imagens dinâmicas
tridimensionais das estruturas do corpo humano, permitindo não só a compreensão da
anatomia e fisiologia, mas também a demonstração de patologias, das ações dos medicamentos e das técnicas de procedimentos cirúrgicos (Telemedicina-USP, 2014).
O Projeto Jovem Doutor, por sua vez, dirigido a estudantes universitários e de ensino
médio, incentiva a realização de trabalhos cooperados que promovam a saúde e melhorem a qualidade de vida de comunidades necessitadas (Telemedicina-USP, 2014).
Entre os projetos em curso, cite-se o Projeto Cyberambulatório (ambulatório virtual),
que objetiva o desenvolvimento de teleassistência baseado na internet e integrado a um
ambiente de aprendizado baseado em problemas de vigilância epidemiológica. O Projeto Cybertutor (tutor eletrônico) consiste na inserção de cursos na web, oferecendo ao
aluno estudos fracionados e de forma interativa. O Projeto Estação Digital Médica (rede
de telemedicina) tem por objetivo estruturar uma rede de telemedicina, com os centros
hospitalares conectados por sistema de videoconferência e ambulatório virtual, e as redes básicas de saúde conectadas pelo sistema de Cyberambulatório. O Projeto Sala de
Aula Interativa do Futuro, por seu turno, visa estruturar um ambiente educacional virtual
à distância baseado na internet, viabilizando o aprendizado dos alunos mediante a colaboração e interação entre eles (Saúde Total, 2014).
Através do Centro de Tecnologia, a DTM vem promovendo ações conjuntas com outras
entidades e redes, ampliando as áreas de cobertura via telemedicina, a exemplo da inter59
Panorama Econômico
ligação das atividades do Centro Cirúrgico com Técnica Cirúrgica, Serviço de Verificação
de Óbitos, Laboratório de Habilidades, Pronto-Socorro, Anatomia Patológica e Instituto
de Radiologia, associado ao Projeto Homem Virtual para explanação de assuntos práticos aos estudantes (Wen, 2012).
O Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (Incor)
criou já em 1995, na área de telecardiologia, o serviço de ECG-FAX, que oferecia análise
de eletrocardiogramas enviados por fax por outras localidades para serem analisados por
médicos do Incor. No ano seguinte, lançou o serviço ECG-Home, com a finalidade de
monitorar pacientes em seu próprio domicílio. Em 1998, criou o ECG-NET, permitindo a
transmissão de resultados dos eletrocardiogramas através da internet. Data dessa época a implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) (Khouri, 2003). Atualmente,
possui um centro de telemedicina designado Unidade de Apoio Educacional, Telemedicina e Telessaúde (UAETT). Desde 2013, a UAETT integra a RUTE e é responsável por
apoiar, incentivar e auxiliar projetos relacionados à telemedicina em âmbito nacional,
além de promover a integração entre os membros. Entre os serviços oferecidos, saliente-se a modelagem de programas educacionais a distância, inteligência na modelagem
de redes em telemedicina e telessaúde, gestão de projetos e distribuição de sinais via
internet, entre outros (Incor, 2014).
Com recursos no montante de R$ 20,2 milhões do governo federal, o Incor iniciou em
2013 um programa que irá proporcionar a implementação de uma consultoria cardiológica a distância em todo o país, com a utilização de recursos de imagem, som e transmissão de dados da telemedicina. A expectativa é que, em até dois anos, todas as unidades
de saúde do país estejam conectadas (Saúde Online, 2013d).
Atualmente, são 19 os núcleos membros da RUTE em São Paulo. Sete em São Paulo,
três em Campinas, dois em Bauru e um, respectivamente, em Taubaté, Santos, Sumaré,
Ribeirão Preto, Botucatu, Sorocaba e Santo André (RUTE, 2014).
A Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) também vem desenvolvendo atividades
em telemedicina. O Setor de Telemedicina, que integra a RUTE, é um núcleo multidisciplinar para promoção, disseminação e cooperação remota em saúde. O Laboratório de
Telemedicina, inaugurado em 2006, dispõe de um conjunto de equipamentos necessários para a assistência em saúde e educação a distância (Rezende et al., 2010).
O Hospital Sírio-Libanês criou o serviço de telemedicina em 1999, o qual foi incorporado
em 2003 ao Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP). Seus objetivos são a atualização profissional e a investigação, com a finalidade de proporcionar melhor atendimento ao paciente.
O seviço de telemedicina do IEP oferece na área assistencial o programa de Segunda
Opinião Internacional via teleconferência, em convênio com o Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center de Nova Iorque, com o objetivo de chegar a um consenso sobre o diagnóstico e tratamento mais adequado para determinados casos de câncer. Dá, ainda,
60
Telemedicina
apoio aos cursos de pós-graduação lato sensu e outros eventos realizados no instituto,
por meio da educação a distância (Hospital Sírio-Libanês, 2014).
O Hospital Israelita Albert Einstein foi um dos pioneiros no processo de informatização no Brasil. Em 1986, foi criado um sistema de informação hospitalar que incluía as
áreas de cadastro, internação de pacientes, registro de diagnósticos e procedimentos, dados dos medicamentos, alta dos pacientes e fechamento da conta. A partir
de 1995, foi substituído por um sistema integrado denominado MedTrack (Khoury,
2003).
A telemedicina no Albert Einstein é um serviço oferecido a organizações de saúde públicas ou privadas para suprir a necessidade de acesso remoto a especialistas em qualquer área da saúde, interagindo com prontos-socorros, unidades de tratamento intensivo
(UTIs) e enfermarias, acompanhando e orientando passo a passo todo o fluxo de atendimento ao paciente emergencial (Albert Einstein, 2014).
A Central de Telemedicina do Hospital conta com uma equipe composta de 16 médicos
especialistas em medicina intensiva e medicina de urgência em tempo integral. São os
responsáveis por realizar, em tempo real, o primeiro contato para avaliação de casos
graves, podendo ser acionados, em caso de necessidade, profissionais que atuam no
hospital em outras especialidades. A experiência da Central de Telemedicina inclui o
atendimento em casos de politraumatismo, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular
cerebral, choque séptico, trombólises e cirurgias de urgência, entre outras situações de
emergência (Albert Einstein, 2014).
Uma prática que se tornou relativamente comum aos laboratórios de análises clínicas
foi a obtenção de resultados por parte dos clientes via web. O Laboratório Fleury, por
exemplo, disponibilizou essa prática em 1998. Outros serviços também são oferecidos,
como o agendamento de exames via web e o envio de alerta por e-mail, notificando a
disponibilidade de resultados no site. Outros serviços incluem aulas multimídia, publicações científicas, manual de exames, casos médicos e agenda e inscrição de eventos
para médicos e laboratórios associados (Khoury, 2003).
4.4. Mercado Nacional
A telemedicina começou a ser usada mais amplamente no Brasil no final do século
passado e neste início do século XXI. Do ponto de vista governamental, surge como
alternativa estratégica para a descentralização e ampliação do acesso aos serviços
de saúde, uma vez que reduz custos e tempo de deslocamento de pacientes de uma
região isolada em relação aos grandes centros. Favorece e facilita ainda o acesso
a serviços especializados e processos de capacitação e de gestão de serviços de
saúde.
61
Panorama Econômico
Do ponto de vista da iniciativa privada, perspectivas de crescimento do mercado, oportunidades de negócios, ampliação dos serviços prestados, potencial redução do número de
atendimentos e de internações, aumento da prevalência de doenças crônicas, controle de
custos, entre outros fatores, explicam o crescente interesse nesta indústria emergente.
A figura 3 apresenta uma visão geral da cadeia de suprimentos da indústria de telemedicina no Brasil. Na parte superior da figura, observa-se a presença de órgãos formuladores
de política, regulação, fomento e apoio que interferem, direta e indiretamente, no modus
operandi da indústria, a exemplo do Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior (MDIC), Ministério da Saúde, MCTI, Anvisa, Inmetro, BNDES e Finep, entre
muitos outros.
Do lado esquerdo, os fornecedores são classificados em dois tipos: fornecedores de
equipamentos médico-hospitalares e odontológicos; e fornecedores de serviços, de
equipamentos e de infraestrutura de comunicação.
No âmbito dos fornecedores de equipamentos médico-hospitalares, inclui-se, potencialmente, parte significativa de empresas pertencentes à indústria de equipamentos e materiais médico-hospitalares e odontológicos que, ao transformarem seus produtos analógicos em digitais, embarcarem nesses produtos sistemas de informações e os dotarem
com interfaces de comunicação de dados, se tornam aptas a atuar em telemedicina.
A Fanem, empresa brasileira de produtos de neonatologia e de laboratório, fornece um
exemplo claro. A empresa, que já vem introduzindo em seus produtos características alinhadas à telemedicina, anunciou, em 2014, investimento na startup Sensorweb, empresa
catarinense de TI. A atuação conjunta envolverá a integração das tecnologias de telemetria, monitoramento, transmissão e gerenciamento de variáveis de controle (Fanem, 2014).
62
Telemedicina
63
Panorama Econômico
Fonte: Elaboração própria, a partir de Marques et al. (2013)
Figura 3 – Cadeia de suprimentos da telemedicina
Inicialmente, a tecnologia será aplicada à linha laboratorial para monitoramento e registro
de informações da cadeia do frio (temperatura e umidade). Posteriormente, a mesma
tecnologia, que envolve também acesso remoto, internet e armazenamento em nuvem,
poderá ser utilizada em outras linhas de produtos (Fanem, 2014).
A tabela 5 apresenta exemplos de empresas da indústria de equipamentos e materiais
médico-hospitalares e odontológicos que oferecem produtos/soluções no âmbito da telemedicina para monitoramento individual, imagens, fitness e soluções para transmissão
de exames em forma de dados, etc.24
A Gelt Tecnologia e Sistemas, do Paraná, por exemplo, é uma empresa fundada em 2003
que oferece soluções de gestão empresarial para os mais diferentes setores industriais.
Em 2013, com tecnologia própria, lançou um aparelho de eletrocardiograma digital, o CardioCare, uma inovação em telemedicina cardíaca, o qual, inclusive, recebeu o prêmio Honorable Mention promovido pelo Massachusetts Institute of Technology (MIT) de Portugal.
O aparelho, que possui uma plataforma baseada em Cloud Computing e em que os aplicativos são acessados de qualquer local através da internet, foi patenteado (Gelt, 2014).
Outro exemplo é a 3M do Brasil, que comercializa o estetoscópio eletrônico modelo
4100WS, o qual possui amplificação e tecnologia de redução do ruído ambiental. O processamento por sinal digital permite gravação, armazenamento e execução, assim como
a possibilidade de transferir sons gravados via infravermelho para outros estetoscópios,
computadores e dispositivos portáteis (3M do Brasil, 2014).
Tabela 5 – Exemplos de empresas de equipamentos médico-hospitalares
e odontológicos com atuação em telemedicina
Astus Medical
Unidade da
Federação (UF)
SP
Cardios
SP
Dorja
SP
Endobrax
MG
Gelt Tecnol. e
Sistemas
PR
Icelera
SP
Inbrasport
RS
Lifemed
SP
Meditron
DF
Empresa
Atuação em telemedicina
Instrumentos e equipamentos de videolaparoscopia com tecnologia digital
Equipamentos para eletrocardiologia não invasiva e MAPA. Sistema CardioNet
de Transmissão de exames e laudos via internet Gravador digital CardioLight
Espirômetro Sibelmed, que possui banco de dados interno para até 1 mil
testes gráficos, conectividade USB e bluetooth
Monitores multiparamétricos com possibilidade de interligação em rede, com
ou sem fio
Soluções de gestão hospitalar, eletrocardiograma digital
Aparelhos de polissonografia e eletroencefalografia com transferência de
exames integrada ao software
Sistemas de ergometria com transmissão de dados
Central LifeView, com capacidade de monitorar sinais vitais de até 32
pacientes
Transferência remota de dados de eletroencefalograma e polissonografia
Fonte: Elaboração própria, a partir de Hospitalar (2014) e de sites institucionais
24 Os dados foram obtidos confrontando-se informações dos expositores da Feira Internacional de Produtos, Equipamentos,
Serviços e Tecnologia para Hospitais, Laboratórios, Farmácias, Clínicas e Consultórios, realizada em São Paulo em 2014, que
é o maior evento especializado nesta área em todo continente americano, com os sites institucionais das empresas (Hospitalar,
2014).
64
Telemedicina
Em geral, a digitalização dos produtos e a introdução de sistemas de informação pode se
dar pela própria indústria de equipamentos médicos, com o desenvolvimento evolutivo
de seus processos/produtos, ou pelo simples estabelecimento de relações de compra
e venda, isto é, pela aquisição de tecnologias do segundo grupo de fornecedores, especificamente, de produtos, aplicativos e equipamentos. Pode-se também pensar que esta
tradicional relação cliente-fornecedor possa evoluir para o estabelecimento de parcerias
mais duradouras no que se refere, por exemplo, a desenvolvimentos conjuntos, ou seja,
cooperação em atividades de P&D, tomada de participação acionária, acordos que comportem cláusulas de exclusividade, entre outras formas de integração.
O segundo grupo inclui fornecedores de serviços, sobretudo empresas de TI, e de equipamentos, tais como aparelhos de comunicação, computadores (hardware), equipamentos
de transmissão e recepção (modems, roteadores, etc.), cujos produtos e serviços são
adquiridos quer pelas empresas de equipamentos médicos quer pelas empresas de telemedicina. Inclui também as empresas e provedoras de infraestrutura de comunicação (sistemas de telefonia, de telecomunicações, de satélites, etc.), que viabiliza a telemedicina.25
Neste segundo grupo, destaca-se a indústria de software, com o desenvolvimento de
sistemas de informações customizados para atender a uma demanda cada vez maior de
novas e diversificadas aplicações da telemedicina.
Saliente-se, por exemplo, a Sensorweb, que abriu participação acionária à Fanem, e
que faz parte do Midi Tecnológico de TI, incubadora de empresas mantida pelo Serviço
Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas (Sebrae) em Florianópolis. Com
tecnologia própria, a empresa dispõe de soluções que abrangem desde os sensores até
o portal web para registro e monitoramento das informações. Entre as soluções, destaque-se uma plataforma de software que permite interagir com diversos tipos de sensores e equipamentos eletrônicos através da internet (em computador, smartphone ou
tablets) e sensores sem fio de temperatura, umidade e detecção de abertura de portas,
abrangendo os processos de produção, armazenamento, transporte e comercialização
de produtos de saúde e alimentos (Fanem, 2014).
A Orion Digital, de São Paulo, dedica-se ao desenvolvimento e implantação de soluções
de tecnologia da informação. A empresa desenvolveu o sistema CardioCloud, direcionado a clínicas e consultórios cardiológicos, que integra as funcionalidades de atendimento,
módulo de laudos, administração, além de oferecer faturamento integrado com operadoras de saúde. O sistema, que opera na nuvem, integra exames de imagens, com captura
em tempo real diretamente do equipamento médico, e armazenamento dos dados. Para
garantir a segurança das informações armazenadas em nuvem, a empresa optou pela
Terremark, do grupo Verizon, que disponibiliza mais de 50 data centers, 10 operadoras
25
As empresas apresentadas ao longo deste item (4.4 – Mercado nacional), foram sendo coletadas à medida que se procedeu
ao levantamento de informações para a realização deste trabalho, em informes, notícias, trabalhos e outras fontes. Tal tarefa
foi complementada por pesquisa na internet.
65
Panorama Econômico
via satélite e micro-ondas e único NAP (Network Access Protection – Proteção de Acesso à Rede) do Brasil (Administração em saúde, 2013).
A Alibi, empresa sediada em São Paulo, SP, oferece soluções em software baseadas na
web, sobretudo em sistemas corporativos de gestão hospitalar (Alibi, 2014). A Eco Sistemas, do Rio de Janeiro, também uma empresa de tecnologia da informação, oferece
soluções de gestão hospitalar, registro eletrônico de pacientes, prontuário eletrônico,
entre outros produtos. Em parceria com a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de
Janeiro, vem atuando, entre outras atividades, na implantação de Unidades de Pronto
Atendimento – UPAs (Eco Sistemas, 2014).
A Benner Sistemas, de São Paulo, empresa do Grupo Globalweb Data Services Corp.,
é especializada em sistemas de gestão hospitalar. Em 2012, anunciou uma joint venture
com a Alert, empresa portuguesa especializada em soluções de prontuário eletrônico e
gestão clínica para hospitais e com forte presença no mercado brasileiro. A nova empresa
Alert&Benner, que combina a expertise das empresas-mãe, visa à oferta de soluções integradas de gestão de instituições públicas e privadas de saúde (Saúde Business, 2012c).
A MV Sistemas, localizada no Rio de Janeiro, fornece soluções para gestão hospitalar e
planos de saúde, tendo como atividade principal o desenvolvimento de softwares, complementado por serviços de consultoria (MV Sistemas, 2014).
A Benner Solution, com sede em Blumenau (SC), é uma empresa de TI para o segmento
de operadoras de saúde (Benner, 2014). Em 2012, passou a oferecer serviços de gestão
de planos de saúde em regime de business process outsourcing (BPO), que permite o
gerenciamento do plano de assistência médica. A tecnologia da empresa envolve a plataforma Benner Gestão de Operadoras de Serviços de Saúde, Portal de Inteligência em Negócios de Saúde (PINS), Gestão de Programas de Prevenção, Portal de Relacionamento
com os prestadores e credenciados, WorkFlow, entre outros, além de soluções como Autorizador Web e Gerenciamento Eletrônico de Documentos (GED). Seus serviços podem
incluir infraestrutura completa de TI e datacenter (Tier 3) (Blumenau TI, 2012).
A Pixeon, com sede em Florianópolis, atua no segmento de sistemas de comunicação e arquivo de imagens (picture archiving and communication systems – PACS), tecnologia que
permite a gestão e o processamento digital de imagens médicas. Por sua vez, a Medical
Systems, de São Bernardo do Campo (SP), opera com sistemas de gestão com foco em
centros de medicina diagnóstica – RIS (radiology information system – sistema de informação radiológica) e LIS (laboratory information system – sistema de informação laboratorial).
Em 2012, essas empresas se fundiram, criando a Pixeon Medical Systems, que recebeu
também um aporte de capital da Intel, que já era acionista minoritária da Pixeon (Pixeon,
2014).
Por sua vez, a Microcity, de Minas Gerais, é uma empresa brasileira de outsourcing para
redes de internet (LAN) e desktops, fornecendo infraestrutura ide TI como serviço (IaaS
66
Telemedicina
– infrastructure as a service). Seu portfólio contempla dispositivos de acesso em nuvem,
soluções para virtualização, consolidação de servidores, rede, segurança, comunicação
unificada, videoconferência, mobilidade, automação comercial, serviços de missão crítica, migração de plataforma e bodyshop (Microcity, 2014). Em 2012, a Microcity fechou
contrato com o Laboratório Sabin de Análises Clínicas, o qual possui mais de 100 unidades, para a terceirização e atualização de todas as estações de trabalho (desktops),
abrangendo as unidades em Barreiras (BA), Belém (PA), Brasília (DF), Manaus (AM),
Palmas (TO) e Uberaba (MG) (Bahia.com, 2012).
A empresa i9Access, do Rio Grande do Sul, cujos proprietários são professores da UFRGS, oferece soluções em telemedicina. Além de tecnologia para homecare, a empresa
provê outros módulos para a plataforma (tele-eletrocardiologia, telerradiologia, teleultrassonografia), como também um sistema multimídia para salas de cirurgia inteligentes, MIR
(multimedia integrated operating room) (i9Access, 2014).
Em 2012, a i9access Tecnologia e a Unit Care Saúde criaram a Unit Care Tecnologia,
uma joint venture que irá atuar em saúde, com foco em telemedicina para pacientes crônicos e oferta de sistemas PACS/RIS (picture archiving and communication systems/
radiology information systems) e HIS (hospital information systems), disponíveis na nuvem computacional (Saúde Business, 2012b).
A InterSystems do Brasil, subsidiária da Intersystems Corporation, uma empresa norte-americana de software, fornece para o mercado brasileiro o Caché, banco de dados
pós-relacional com opções integradas de acesso, o TrakCare, sistema de informação
para a saúde, o Ensemble e o HealthShare, plataformas de informação em saúde, entre
outros (Intersystems Brasil, 2014).
A tabela 6 apresenta uma relação de empresas de TI com atuação em telemedicina no
Brasil.
O segundo grupo de fornecedores é constituído ainda por empresas de produtos
e equipamentos tais como aparelhos de comunicação, computadores (hardware),
equipamentos de transmissão e recepção (modems, roteadores, etc.), entre outros. Citam-se como grandes empresas deste grupo a Cisco, a LG, a Samsung, a
Huawei e a Asga.
Já os fornecedores de infraestrutura de comunicação oferecem redes de cabos coaxiais,
sistemas de telefonia e telecomunicações, sistemas de satélites, sistemas de rádios,
redes de fibra ótica, etc. – portanto, infraestrutura que viabiliza a telemedicina.
Neste caso, incluem-se as empresas de telecom. No caso brasileiro, por exemplo,
para o grupo telefônico Vivo, a saúde é campo de crescente interesse. Neste sentido,
a empresa estabeleceu em 2013 uma parceria com a Faculdade de Medicina da USP,
na qual a universidade entra com o conteúdo acadêmico e a Vivo com a conectividade,
67
Panorama Econômico
para a USP difundir o material para os estudantes e agentes da atenção primária com
foco no PSF. Para a multinacional, além de testar sua tecnologia, lançará produtos e
serviços de e-health, que poderão ter o conteúdo em tecnologias embarcadas (Saúde
Online, 2013c).
Tabela 6 – Exemplos de empresas de TI com atuação em telemedicina
Empresa
Alert
Alert Benner
Alibi
Benner Sist.
Benner Solution
Biocam
DaySoft
UF
MG
SP
SP
SP
SC
SP
PR
Eco Sistemas
RJ
Gelt
i9Access
Innovix
Microcity
MV Sistemas
PR
RS
DF
MG
RJ
Orion Digital
SP
Pixeon Med. Systems
Sensorweb
SC
SC
Signove
PB
Unit Care Tecnologia
SP
Soluções integradas de informatização dos cuidados de saúde
Sistemas de gestão em saúde
Soluções de gestão hospitalar
Soluções de gestão hospitalar
Soluções de gestão de planos de saúde
Soluções para telemonitoramento
Soluções para gestão de pacientes crônicos e gestão ambulatorial
Soluções de gestão hospitalar, registro eletrônico de pacientes, prontuário
eletrônico
Soluções de gestão empresarial, eletrocardiograma digital
Desenvolvimentos de softwares para telemedicina
Soluções customizadas baseadas em TI (telemetria)
Soluções de gestão de operadoras de saúde
Soluções de gestão hospitalar e planos de saúde
Soluções de tecnologia da informação clínicas e de consultórios cardiológicos
(sistema CardioCloud)
Soluções em PACS, RIS e LIS para hospitais, clínicas e centros de diagnóstico
Sensores, portal web, plataforma de software
Plataforma Sig Health, sistema de telemonitoramento integrado a diversos
dispositivos
Soluções em PACS, RIS e LIS para operadoras de saúde
Fonte: Elaboração própria, a partir de sites institucionais
Esta é a segunda ingressão da Vivo no setor saúde. Também em 2013, por meio da Telefónica Digital, braço global de inovações digitais da multinacional, adquiriu a brasileira
Axismed, empresa que oferece o serviço Gerenciamento de Doentes Crônicos (GDC),
voltado para as operadoras de planos de saúde, indústrias farmacêuticas e para o mercado
corporativo. A Telefónica Digital já tem algumas soluções para no setor de saúde, como
produtos para o agendamento de consultas e exames médicos, gestão de exames de imagem, acompanhamento e monitoramento de pacientes crônicos, atendimento e triagem de
pacientes através de call center e uma solução para o PSF (Saúde Online, 2013c).
Na parte central da figura 3, aparecem as empresas de telemedicina nacionais e subsidiárias de multinacionais. Destaca-se que, no Brasil, a maioria das empresas neste grupo se
constitui de prestadoras de serviços de telemedicina, por exemplo, serviços de laudos a
distância, ou telediagnóstico, em especial laudos de ECG e radiologia, adquirindo seus
equipamentos dos fornecedores desta cadeia de suprimento. Apresentam-se a seguir
alguns exemplos de empresas que compõem este grupo.
O grupo RTR Tecnologia, de Belo Horizonte, é formado por empresas de base tecnológica, possuindo duas unidades independentes, uma que atua em TI e outra em tele68
Telemedicina
medicina. A eMaster® desenvolve soluções para o gerenciamento do ambiente de TI,
com fornecimento de serviços, outsourcing de equipamentos e uso de metodologias de
gestão, enquanto a PoIP® é uma unidade que desenvolve métodos para monitoramento
cardiológico de longa duração e seus sistemas complementares, permitindo o acompanhamento do paciente, e o auxílio ao diagnóstico para o profissional de saúde (POIP,
2014)
A Brasil Telemedicina, de Campinas, é uma empresa composta por uma equipe de
médicos de várias especialidades que realiza laudos de exames possíveis de serem
analisados a distância, como eletrocardiograma, eletroencefalograma, espirometria,
Holter, MAPA, teste ergométrico, acuidade visual, campimetria, colposcopia, triagem
de lesões dermatológicas, tomografia computadorizada e exames de radiologia (Brasil
Telemedicina, 2014).
Outro exemplo de empresa que presta serviços de telemedicina é a Telemedicina da
Bahia. A empresa fornece laudos a distância nas áreas cardiológica e de imagens de
raios X digitalizadas. Participa também de um programa de rastreamento de infarto do
miocárdio em diversas cidades do país. Cada cidade dispõe de uma unidade de telemedicina, composta de um computador, um sistema wincardio para a realização do ECG e,
através da internet, o exame é enviado para a Telemedicina da Bahia para a realização do
laudo (Telemedicina da Bahia, 2014).
A Radiologista Online é outra empresa especializada no fornecimento de laudos de exames a distância. A empresa, sediada em Jaraguá do Sul (SC), fornece laudos em espirometria, raio X, densitometria óssea e mamografia (Radiologista Online, 2014).
A Telelaudo é uma empresa especializada em telerradiologia. Situada no interior do estado da Bahia, fornece laudo a distância na área médica (ressonância magnética, tomografia computadorizada, raio X, mamografia, densitometria óssea e Pet-CT) e odontológica
(ATM, cone beam, dental slice, Dolphin, radiografia interproximal, de mão e punho, oclusal, panorâmica, periapical e telerradiografia) (Telelaudo, 2014).
A Teleimagem, de São Paulo, é especializada em telerradiologia, com capacitações no
envio de imagens e na entrega de laudos. Dispõe de um sistema de telerradiologia próprio, para o qual fornece suporte técnico (Teleimagem, 2014).
Outra empresa de telerradiologia é a DiagRad, também de São Paulo, que realiza laudos
a distância em ressonância magnética, tomografia computadorizada, radiografia, mamografia, densitometria óssea e medicina nuclear (DiagRad, 2014).
Também em São Paulo, a Telecardio é uma empresa atuante em telemedicina, realizando
diagnósticos a distância e oferecendo monitoração remota nas áreas de eletrocardiograma, eletroencefalograma e espirometria (Telecardio, 2014).
69
Panorama Econômico
Laudo a Distância é uma empresa de Belo Horizonte especializada em telemedicina para
exames ocupacionais. A empresa desenvolveu um sistema que permite gerar um arquivo
digital do exame, que por sua vez pode ser enviado e distribuído através da web, o que
também ocorre com o laudo posterior (Laudo a Distância, 2014).
Sediada no Rio de Janeiro, a AR2 do Brasil realiza laudos a distância em telerradiologia
(raio X digital, tomografia computadorizada, ressonância magnética, densitometria óssea
e mamografia digital) e noutros serviços (tele-eletrocardiografia, tele-eletroencefalografia, tele-espirometria, teleaudiometria, teleacuidade visual e telecampimetria) (AR2 do
Brasil, 2014).
A ITMS é uma empresa especializada na prestação de serviços de telemedicina, subsidiária
do grupo suíço Global Telemed Systems. Com sede em Uberlândia (MG), a empresa oferece serviços de tele-eletrocardiografia, tele-UTI, teleimagens, telemapa, tele-holter, tele-espirometria, teleconsulta, homecare, videoconferência e educação continuada (ITMS, 2014).
Localizada em São Paulo, a Unicare Saúde, da Global Care, lançou em 2012 uma plataforma de telemedicina composta de sete equipamentos modulares que trabalham para
monitorar doenças de alta complexidade por meio de uma Central de Exames remota. O
serviço consiste em oferecer aparelhos de captura de sinais vitais, como pressão sanguínea, oximetria, temperatura, peso, nível de glicemia, que são conectados via bluetooth a
um receptor, que transmite as informações a uma central onde os dados são analisados
e armazenados, pela internet ou pela rede celular. A plataforma foi desenvolvida pela
i9access Tecnologia, com a qual a Unicare Saúde fez uma joint venture em 2012 (Saúde
Online, 2013b).
A tabela 7 apresenta uma relação de empresas que prestam serviços de telemedicina
com atuação no Brasil.
Tabela 7 – Exemplos de empresas de telemedicina
Empresa
UF
AR2 do Brasil
RJ
Laudos a distância
Brasil Telemedicina
SP
Laudos a distância
DiagRad
SP
Laudos a distância
ITMS
MG
Laudos a distância
Laudo a Distância
MG
Laudos a distância
Radiologista Online
SC
Laudos a distância
RTR Tecnologia
MG
Sistema de monitoramento cardiológico
Telecardio
SP
Laudos a distância
Teleimagem
SP
Laudos a distância
Telelaudo
BA
Laudos a distância
Telemedicina da Bahia
BA
Laudos a distância
Unicare Saúde
SP
Sistema de monitoramento de sinais vitais
Fonte: Elaboração própria, a partir de sites institucionais
70
Telemedicina
No âmbito dos serviços em telemedicina, saliente-se uma área que vem apresentando
crescimento significativo: a educação a distância. Com a oferta crescente de cursos de
extensão e de pós-graduação em todo o país, sobressaem, no âmbito público, a USP,
a Unifesp, a Unicamp, a Escola Nacional de Saúde Sérgio Arouca da Fiocruz e a UERJ,
entre outros exemplos. Na esfera privada, salientem-se empresas detentoras de tecnologia de suporte à educação a distância, como TES, CardGuard, Aethra Ameris, Metron,
Diebold-Procomp, entre outras (Sabbatini, 2012).
Sob o ponto de vista dos fornecedores desta cadeia de suprimentos, é possível identificar na educação a distância os mesmos elementos comuns a outros produtos da
telemedicina (digitalização dos produtos, sistemas de informação e interfaces de comunicação). Por exemplo, estas empresas adquirem dos fornecedores os equipamentos que
permitem a realização desde uma simples teleconferência até atividades de capacitação
altamente complexas, a exemplo da transmissão online de uma nova técnica de cirurgia.
No lado direito da figura 3, observam-se três níveis de clientes. No primeiro nível estão
os distribuidores, atacadistas e representantes. No segundo nível, destacam-se clientes
públicos e privados representados pelo próprio Ministério da Saúde, secretarias estaduais e municipais de saúde, Núcleos e pontos de Telessaúde, UPAs, hospitais públicos,
filantrópicos e privados, consultórios clínicos e odontológicos, laboratórios de diagnósticos, entre outros exemplos citados no tópico deste texto sobre experiências nacionais.
No terceiro nível de clientes, situam-se os usuários finais de equipamentos e aparelhos
associados, sobretudo, ao homecare e ao telemonitoramento.
O crescente interesse das multinacionais pelo mercado brasileiro deverá se intensificar
no futuro próximo. O Brasil, que já tem papel econômico de destaque no âmbito da
América Latina e que conta com a melhor rede de telecomunicações da região, deverá
ser um polo de atração de investimentos externos diretos e de outras estratégias das
multinacionais, tais como aquisições e fusões, parcerias, etc., para conquista do mercado nacional. Com uma população de 200 milhões associada à crescente demanda
por serviços de saúde, esta área é uma das mais promissoras para fornecedores de
tecnologia.
A busca por vantagens competitivas específicas de alguns players internacionais no
mercado brasileiro, a exemplo da Unicare, Cisco, GE Healthcare, Intel, Siemens, entre
outros – melhor adaptação do produto à demanda local, melhor qualidade, custos mais
baixos prestados aos clientes, capacidade de atendimento às exigências dos consumidores, entre outros aspectos –, ou mesmo atendimento do mercado público e privado
em expansão, deverá induzir, no âmbito da mútua interdependência oligopolista, movimentos similares de outros competidores mundiais. Neste processo, fácil é de se prever
a conformação do espaço econômico nacional à lógica e dinâmica de funcionamento da
indústria de telemedicina internacional.
71
Panorama Econômico
A formalização da joint venture Alert-Benner em 2012, a incorporação da empresa brasileira WPD, uma das principais empresas de TI em saúde no Brasil, em 2011, pela Agfa
Healthcare, as aquisições da Tecso, empresa focada em Radiology Information System,
e da Wheb Sistemas, empresa especializada em sistema de gestão hospitalar, pela Philips, ambas em 2010, sinalizam claramente que o processo já está em curso (Saúde Business, 2012c). Do mesmo modo, a aliança estratégica anunciada em 2014 pela Totvs,
Microsoft, Intel e Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein para a oferta
a hospitais de solução composta por software de gestão e mobilidade aponta na mesma
direção (RNP em Revista, 2014).
Dentro desta lógica assiste-se, igualmente, a um ritmo significativo no que tange ao lançamento/difusão de novos produtos e serviços no mercado nacional, como ilustram os
exemplos relatados a seguir:
• O novo aplicativo da YepDoc permite aos médicos o acesso a informações de seus
pacientes, prontuário on-line e agenda de consultas por meio de seus celulares e
tablets. O objetivo é oferecer mais mobilidade aos médicos, que podem acessar
essas informações a partir de qualquer local (Saúde Online, 2013a).
• A eWave MD, empresa de TI com sede em Israel, lançou no Brasil o software Artec, produto de telemedicina baseado na nuvem. O recurso permite que o médico
supervisione a distância o trabalho de uma equipe técnica previamente treinada, em
áreas rurais mais distantes dos centros urbanos (Diagnóstico Web, 2012).
• A Novartis lançou no Brasil, em 2012, o Atlas Diabetes, seu primeiro aplicativo para
médicos e profissionais da saúde envolvidos no diagnóstico e tratamento dessa
doença. Disponível para iPhone e iPad, o serviço é gratuito e contempla uma enciclopédia com imagens em alta qualidade para ajudar os médicos na explicação aos
seus pacientes como o diabetes atua no organismo em seus diferentes estágios.
O aplicativo dispõe de ferramenta de busca, sendo dividido em quatro grandes seções: Anatomia e fisiologia, Diabetes, Tratamento do diabetes e Complicações do
diabetes (Saúde Business, 2012a). Em 2013, foi a vez do Atlas da Oncologia, dirigido para profissionais da saúde envolvidos no diagnóstico e tratamento do câncer.
Semelhante ao aplicativo anterior, é dividido em três seções: As bases biológicas e
moleculares do câncer, Oncologia clínica e Tratamento oncológico (Novartis, 2013).
• A GE Healthcare criou em 2013 a mochila da saúde, kit composto por 13 equipamentos portáteis para uso médico, a partir de um projeto piloto realizado na comunidade Santa Marta, no Rio de Janeiro. O kit, para atendimento residencial e ambulatorial, com peso total de 15 kg, inclui ultrassom portátil VScan, eletrocardiógrafo,
medidor de pressão, estetoscópio, tablet, balança de bioimpedância, medidores de
glicose e marcadores cardíacos e de coagulação do sangue. O sistema de informática e as ferramentas de telemedicina que produzem dados estatísticos transferem
informações para uma central e monitoram os atendimentos a distância são da própria GE (GE Imprensa Brasil, 2013).
• A editora do periódico científico British Medical Journal lançou no Brasil um aplicativo
grátis no qual o profissional de saúde pode acessar, em tempo real, os principais estu72
Telemedicina
•
•
•
•
•
dos internacionais. A tecnologia faz uma análise dos sintomas do paciente, seus possíveis diagnósticos e tratamentos e fornece uma espécie de segunda opinião instantânea
(Saúde Online, 2014e).
A Cisco tem uma parceria com a Universidade Federal de Sergipe (UFS) por meio da
qual a multinacional financia o Programa Avançado de Colaboração e Educação em
Saúde, que conecta, por meio de telepresença e videoconferência, médicos da família
de duas cidades do interior do estado, Lagarto e Tobias Barreto. Embora a parceria
não gere retorno monetário para a Cisco, existe a tendência tanto de o setor público
investir cada vez mais nestas tecnologias, como a perspectiva de entrada de recursos
substanciais oriundos dos campos de petróleo do pré-sal nas secretarias de saúde.
Neste sentido, a recente parceria tem potencial de gerar subsídios para futuras oportunidades (Saúde Business, 2014c).
Nesta mesma perspectiva, a Intel, grande fabricante mundial de processadores, promoveu a transformação digital de Parintins (AM). Com o apoio do governo estadual,
da Cisco e da Embratel, implantou a rede de acesso à internet que integrou centros
de saúde e instituições de ensino do município com outras cidades do Estado (RNP
em Revista, 2014).
A Microsoft está implantando, na área de telemedicina, o já existente dispositivo Microsoft Kinect, tecnologia de sensor de movimento utilizado em jogos de vídeo. O
cirurgião poderá interagir com a tela sem a necessidade de tirar as luvas, durante
as operações, caso precise acessar ou visualizar diferentes imagens e diagnósticos
(RNP em Revista, 2014).
A Siemens, por meio de sua divisão Healthcare, oferece inovações que combinam
diagnósticos laboratoriais, tecnologias de diagnóstico por imagem e soluções de TI,
para identificar doenças no seu estágio inicial, aumentando a precisão e os cuidados
com o paciente. Entre os lançamentos, saliente-se o mamógrafo Mammomat 3000,
os raios X móvel e digital Mobillet Mira e Multix, o analisador de cuidados de diabetes DCA Vantage, entre outros (RNP em Revista, 2014).
No âmbito das tecnologias emergentes, a Philips apresentou, na 21a Feira Internacional de Produtos, Equipamentos, Serviços e Tecnologia para Hospitais, Laboratórios, Farmácias, Clínicas e Consultórios, a primeira prova de conceito Google
Glass IntellVue Solutions, de transferência contínua de sinais do paciente para o
Google Glass. Google e Philips IntellVue Solutions simularam o uso do dispositivo
para permitir ao cirurgião controlar os sinais vitais do paciente e operar, sem tirar
os olhos do procedimento, utilizando o acesso a dados críticos controlado por voz
(Panorama Hospitalar, 2014).
Ainda que fragmentados, os exemplos apresentados ao longo da cadeia de suprimentos de
telemedicina mostram uma fotografia dos principais agentes que a compõem. É possível imaginar que movimentos de integração total ou parcial ao longo da cadeia venham a ocorrer, em
função da dinâmica evolutiva da indústria e da própria busca por vantagens competitivas dos
agentes empresariais – o investimento da Fanem na startup Sensorweb oferece um primeiro
exemplo. Sinalizam também o crescente interesse empresarial nacional e internacional nesta
indústria emergente no Brasil. Neste sentido, abrem-se francas oportunidades para a cons73
Panorama Econômico
trução de vantagens competitivas em determinados nichos de mercado para as empresas
nacionais envolvidas ao longo da cadeia de suprimentos de telemedicina.
4.5. Capacitação científica nacional
No âmbito da capacitação científica nacional, existem 70 grupos de pesquisa cadastrados no CNPq com foco em telemedicina.26 A distribuição destes grupos por Unidade da
Federação (UF) é apresentada no gráfico 2.
Gráfico 2 – Distribuição por UF dos grupos de pesquisa em telemedicina
Fonte: CNPq (2014)
Pode-se constatar que São Paulo é o estado com maior número de grupos de pesquisa,
com um total de 17, seguido do Rio Grande do Sul, com11 grupos. De acordo com o
descrito nas experiências nacionais, de fato, é nestes estados que ocorrem as maiores
iniciativas no campo da telemedicina. Santa Catarina e Pernambuco aparecem a seguir,
com seis grupos de pesquisa cada um. Verifica-se também que já existem grupos de
pesquisa em 16 UFs. Este aspecto mostra claramente que, embora uma área emergente, a telemedicina vem despertando crescente interesse das instituições acadêmicas e
de seus grupos de pesquisa.
O gráfico 3 apresenta a distribuição das áreas de conhecimento predominantes das atividades de pesquisa desenvolvidas pelos 70 grupos.
Gráfico 3 – Distribuição por área do conhecimento dos grupos de pesquisa em telemedicina
26
Para a consulta à base de dados do CNPq, foram utilizados três descritores – e-saúde, telessaúde e telemedicina –, tendo-se
obtido um total de 87 grupos de pesquisa. Todavia, em função de 13 grupos estarem cadastrados em mais de um descritor, o
montante total de grupos resultou em 70.
74
Telemedicina
Fonte: CNPq (2014)
Refletindo o caráter interdisciplinar da telemedicina, o gráfico mostra a dispersão das áreas de conhecimento dos grupos de pesquisa com atuação no setor, embora ciências da
saúde seja predominante, com 63% do total de projetos, isto é, 44 projetos. Ciências da
terra aparece em segundo lugar, com 12 projetos, e Engenharias em terceiro, com nove.
Um detalhamento maior mostra que, em termos de subáreas, ciências da saúde contemplam medicina, com 29 grupos; saúde coletiva, com cinco; fonoaudiologia, com quatro; e
enfermagem e odontologia, com três grupos de pesquisa cada uma. Ciências exatas e da
terra envolvem 12 grupos de pesquisa com foco em ciência da computação. Engenharias,
por sua vez, englobam seis grupos de engenharia biomédica e três de engenharia elétrica.
Relativamente às instituições envolvidas, existe uma grande dispersão. Das 16 UFs, em
13 as respectivas universidades federais detêm grupos de pesquisa em telemedicina.
Em São Paulo, sobressai a USP, com 13 dos 17 grupos do estado; e no Rio Grande do
Sul, a UFRGS tem quatro grupos.
A tabela 8 apresenta para estes grupos a atividade de pesquisa desenvolvida em parceria. Sobressai o fato de apenas 20 grupos dentro do universo de 70 desenvolverem
projetos de pesquisa cooperativos. Saliente-se, igualmente, que a maioria é feita com
outras instituições públicas de cunho acadêmico.
Apenas seis grupos de pesquisa desenvolvem atividades de pesquisa em parceria com o
setor produtivo. Destaque-se a parceria do grupo de estudos em Ciência Aeroespacial da
PUCRS, cujo foco é o desenvolvimento de projetos de pesquisa relativos à fisiologia humana
antes, durante e depois de simulações de microgravidade e de voos parabólicos, medicina de
aviação e engenharia biomédica aeroespacial, com as empresas Lifemed e Toth Tecnologia,
cujo foco é a pesquisa científica, todavia, com considerações de uso imediato dos resultados.
Do mesmo modo, o grupo Telessaúde da UFRGS, com atuação na área de ciência da
computação, inclui como parceiras a I9Access Tecnologia, a Unit Care e a Global Care,
envolvendo a pesquisa científica e a transferência de tecnologia. O grupo de pesquisa
75
Panorama Econômico
desenvolveu trabalhos em teleultrassonografia, plataforma de home care, sistema de
sala cirúrgica multimídia, sistema de atendimento via videoconferência, entre outros.
Tabela 8 – Atividades de pesquisa em parceria
Universidade/
grupo de pesquisa
UFSC
Pesquisa Clínica,
Tecnologias e Informática
em Saúde e Enfermagem
Unifesp
Gestão e Informática em
Saúde
UFSC
Cyclops
PUCRS
Ciência Aeroespacial
UFRJ
Hansenologia
USP
Interdisciplinaridade
e Integralidade nos
Cuidados em Sáude
USP
Meios Eletrônicos
Interativos
UFC
Tecnologias e Educação a
Distância em Saúde
Parceiro
Objetivo
Escola de Enfermagem – UFRGS
Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC)
Pesquisa científica
Escola de Enfermagem – USP
Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto
Escola de Artes, Ciências e Humanidades – USP
Faculdade de Odontologia de Bauru
Faculdade de Matemática – UFU
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Inst. de Ciências Matemáticas e de Computação – USP
Centro de Ciências Exatas e Tec. – UFS
Departamento de Informática – Universidade Federal do Paraná
(UFPR)
Departamento de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Itajaí
(UNILAVI)
Centro de Educação de São José – UNILAVI
Escola Técnica Federal de Santa Catarina
Campus Blumenau, SC
Campus Ibirama, SC
Lifemed
Toth Tecnologia
UFSM
Sistemas de Computação
Móvel
76
Telemedicina
Consultoria
UNESP
Faculdade de Odontologia de Bauru
Escola Politécnica da USP
Associação do Laboratório de Sistemas Integráveis Tecnológico
Atividades de
engenharia
Instituto de Prevenção à Desnutrição e à Excepcionalidade
Treinamento de
pessoal
Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa
Catarina (FAPESC)
Finep
UFSC
UFMA
UERJ
UFF
Telemedicina e Telessaúde
UFRJ
Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Hospital Parque Belém
UFRGS
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
Telessaúde
I9Access Tecnologia
UniCare
Global Care Assistência Domiciliar
USP
Otologia
Transferência de
tecnologia
Desenvolvimento
de software
Fund. Alfredo da Matta – AM
UNESC
Tecnologia da Informação
e Comunicação na Saúde
UERN
Engenharia de Software
Office Consultoria de Informática
Quali Engenharia
Includesign
Fund. Otorrinolaringologia
Centro de Estudos e Desenvolvimento Avançado em
Otorrinolaringologia
Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
Universidade Católica de Pelotas (UCPel)
UFRGS
UFSC
Vivo
Transferência de
tecnologia
Desenvolvimento
de software
Transferência de
tecnologia
Consultoria
Tabela 8 – Atividades de pesquisa em parceria (continuação)
Universidade/
grupo de pesquisa
Parceiro
Objetivo
USP
Psiquiatria do
Desenvolvimento para
Infância e Adolescência
Centro de Ciências da Saúde – UFPE
Departamento de Psiquiatria – Unifesp
Escola de Enfermagem – USP
Faculdade de Medicina – UFGRS
Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino
Duke University Medical Center
Treinamento de pessoal
Transferência de tecnologia
UFF
Comunicação de Dados
Multimídia
RNP
Peta5 – Telec. e Software Livre
Empresa Amazonense de Transmissão de Energia
Listic Tecnologia
Desenvolvimento de
software
Atividades de engenharia
UNIDAVI
Mídia e Conhecimento do
Alto Vale do Itajaí
Associação dos Municípios do Alto Vale do Itajaí
Desenvolvimento de
software
IFSC
Modelagem do
Conhecimento
Instituto de Desenvolvimento Empresarial
UFU
Inovação e Avaliação
Tecnológica em Saúde
EMG System do Brasil
Desenvolvimento de
software
UFC
Tecnologias e Educação a
Distância em Saúde
Instituto de Prevenção à Desnutrição e a
Excepcionalidade
Treinamento de pessoal
Fonte: CNPq (2014)
Conforme mencionado, a i9access e a Unit Care, subsidiária da Global Care, criaram a
Unit Care Tecnologia, uma joint venture com foco em telemedicina para pacientes crônicos e oferta de sistemas PACS/RIS.
Por sua vez, o grupo Engenharia de Software da UERN desenvolve um projeto em parceria com três empresas, a Office Consultoria de Informática, a Quali Engenharia e a
Includesign, para o desenvolvimento de software e transferência de tecnologia. A Officee
a Includesign são empresas de informática e a Quali atua em construção civil.
Destaque-se que, entre os parceiros do grupo de pesquisa em Sistemas de Computação
Móvel da UFSM com foco em pesquisa científica, consta a Vivo. Conforme mencionado,
saúde é um campo de crescente interesse da empresa.
O grupo de pesquisa em Comunicação de Dados Multimídia da UFF desenvolve esta
atividade em parceria com três empresas: Peta5 – Telecomunicações e Software Livre,
Empresa Amazonense de Transmissão de Energia e Listic Tecnologia, além da RNP. A
parceria engloba pesquisa científica, desenvolvimento de software, transferência de tecnologia e atividades de engenharia. A Peta5 é uma empresa de instalação e manutenção
de centrais e acessórios de telecomunicação, a Empresa Amazonense de Transmissão
de Energia atua em transmissão de energia elétrica, e a Listic Tecnologia, na fabricação
de periféricos para equipamentos de informática.
77
Panorama Econômico
Por último, o Núcleo de Inovação e Avaliação Tecnológica em Saúde da UFU dispõe de
uma parceria com a EMG System do Brasil, empresa de fabricação de aparelhos eletromédicos e eletroterapêuticos e equipamentos de irradiação, para a pesquisa científica,
desenvolvimento de software e transferência de tecnologia.
4.6. Patentes
O gráfico 4 apresenta o total de pedidos de patentes no Brasil em telemedicina,27 desagregado entre residentes e não residentes, no período de 1996 a 2012.
No período considerado, foram depositados 82 pedidos de patentes no Brasil. A série
histórica mostra, além de uma atividade de patenteamento relativamente reduzida, uma
grande irregularidade na quantidade de pedidos de patentes, o que claramente aponta
para o caráter emergente desta indústria. A série inicia-se em 1996, com o depósito de
três pedidos de patentes de pessoa física brasileira, referentes a sistemas para diagnóstico de eletrocardiograma a distância. Ocorrem anos em que não houve nenhum depósito, e 2011 figura como o ano com maior número de depósitos, num total de 14.
Gráfico 4 – Pedidos de patentes no Brasil segundo a origem do titular, 1996-2012
Fonte: INPI (2014)
Dos 82 pedidos de patentes, 41 foram de residentes e 41 de não residentes. Os dados
mostram que este universo é composto por 71 patentes de invenção, isto é, produtos ou
processos que atendam a requisitos de atividade inventiva, novidade e aplicação indus-
27
Os dados sobre a atividade de patenteamento foram obtidos diretamente da ferramenta de busca disponibilizada pelo Instituto
Nacional de Propriedade Industrial (INPI) em seu sítio na Internet (Página web: <https://gru.inpi.gov.br/pPI/jsp/patentes/
PatenteSearchBasico.jsp>). Na referida busca, foram pesquisados os campos título e resumo, tendo sido utilizados os descritores
telemedicina, telessaúde, e-saúde, telecuidado e atenção domiciliar, sendo que para estes dois últimos não se obtiveram
resultados. Desse modo, obtiveram-se para os três primeiros descritores, respectivamente, os quantitativos de seis, um e
1.861 registros, perfazendo um total bruto de 1.868 registros. Como neste total bruto havia registros duplicados, procedeu-se à
eliminação destes, resultando no subtotal 1.721 registros. Em seguida, procedeu-se à análise, registro a registro, do conteúdo do
título do documento, verificando-se assim que 1.638 registros estavam fora do escopo deste trabalho, restando o total líquido de
82 registros. O período abrangido por esses registros cobre os anos de 1996 a 2012.
78
Telemedicina
trial, e por 11 modelos de utilidade, que são objetos de uso prático para os quais é exigido um grau menor de atividade inventiva. Os modelos de utilidade são todos brasileiros.
No âmbito dos 41 pedidos de patentes de não residentes, 36 são de origem norte-americana, três da Organização Europeia de Patentes, um da Dinamarca e um da Finlândia.
A tabela 9 discrimina, para os pedidos de patentes norte-americanos, o nome do depositante e o respectivo número de pedidos.
Tabela 10 – Pedidos de patentes depositados por norte-americanos
Depositante
N° de pedidos
Philips
6
3M Innovative Properties Co.
5
Bodymedia Inc.
3
Kimberly-Clark
2
Bayer Healthcare
2
Card Guard Scientific Survival
2
Healthwatch
2
Outros
14
Total
36
Fonte: INPI (2014)
Saliente-se a Philips, multinacional holandesa e uma das líderes mundiais em telemedicina. Outros representam empresas que apenas efetuaram um pedido de patente,
a exemplo de Tyco, Johnson & Johnson e GE. Existem ainda duas patentes de pessoas físicas. De um modo geral, estes pedidos de patentes referem-se a sistemas e
aparelhos de monitoramento, sistemas de gerenciamento de informações da saúde,
sistemas de arquivamento de dados dos pacientes, registros eletrônicos de saúde,
entre outros.
No que tange aos pedidos de patentes da Organização Europeia de Patentes, dois são
da Philips e um da Universidade de Aalborg, da Dinamarca, os três em sistemas de monitoramento. O pedido de patente dinamarquês é da empresa Novo Nordisk e o finlandês
é da empresa IHQ Innovation Headquarters, os dois também em sistemas de monitoramento em saúde.
Para os pedidos de patentes de residentes, no total de 41, em 11 o depositante é pessoa jurídica e 30 pertencem a pessoas físicas. A tabela 10 apresenta um detalhamento
do total de pedidos de patentes depositados por residentes.
Saliente-se que Gelt, i9Access, Pixeon, Computo Saúde, E-Business e Idmed são empresas de TI. Os pedidos da Gelt referem-se ao eletrocardiograma digital CardioCare
e a dispositivo para transmissão e processamento de sinais vitais; o do i9Access é um
sistema para monitoramento de sinais vitais; o da Pixeon é um negatoscópio digital que
permite a manipulação digital de imagens médicas, armazenadas em um servidor ou
79
Panorama Econômico
rede; o da Computo Saúde é um sistema de disponibilização de dados clínicos; o da
E-Business refere-se a um sistema de informação em saúde; e o da Idmed é um sistema
de identificação médica via eletrônica.
Tabela 11 – Pedidos de patentes depositados por residentes
Depositante
Pessoas jurídicas
Gelt Tecnologia e Sistemas
i9Access
Pixeon
Marketing Brasil
Computo Saúde e Informática
E-Bussiness Soluções Interativas
Idmed Portais Prov. de Conteúdo
Telcor Telemedicina
UFMG/Ecovec SA
Fundação Ezequiel Dias/FAPEMIG
Pessoas físicas
Total
N° de pedidos
11
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
30
41
Fonte: INPI (2014)
A Telcor, por sua vez, fornece laudos a distância na área cardiológica. Ainda no âmbito
de pessoas jurídicas, aparecem dois depósitos de pedido de patentes provenientes de
duas parcerias: da UFMG com a Ecovec SA, uma empresa mineira de biotecnologia e
bioinformática, em sistemas de monitoramento e controle de endemias; e da Fundação
Ezequiel Dias com a FAPEMIG, ambas também daquele estado, em métodos de cultivo
e transporte para diagnóstico e monitoramento do controle da tuberculose. Note-se que,
apesar do significativo número de grupos acadêmicos de pesquisa no país, apenas uma
universidade, a UFMG, consta da relação de depositantes de pedidos de patentes.
Um ponto a destacar é o elevado número de pedidos de patentes depositados por pessoas físicas, que representa 73% do total de depósitos efetuados por residentes. Esta
atividade inventiva, embora louvável, não representa necessariamente avanços tecnológicos em termos da introdução no mercado de novos produtos e/ou processos, isto é,
de inovações.
80
Telemedicina
5. Perspectivas
Todas as perspectivas apontam para um crescimento excepcional da telemedicina, cujas
previsões variam de acordo com a fonte consultada. Para a empresa de consultoria WinterGreen Research Inc., o mercado mundial de telemedicina, dispositivos e software est ava
avaliado, em 2012, em US$ 843 milhões, devendo atingir o montante de US$ 2,9 bilhões em
2019. Por sua vez, o mercado mundial de m-health,28 em 2012, era de US$ 1,4 bilhão, esperando-se que atinja a marca de US$ 1,5 trilhão em 2019 (Winter Green Research Inc., 2013).
Para a Morgan Stanley, que utiliza um conceito de telessaúde que inclui videoconferência,
transmissão de imagens, e-saúde, portais, telemonitoramento, educação, etc., o mercado
mundial em 2014 será de US$ 207 bilhões. A PricewaterhouseCoopers estima que o mercado mundial de cuidados médicos personalizados, incluindo telemedicina, tecnologias da informação em saúde e outros serviços seja de US$ 100 bilhões em 2015 (InteractiveMD, 2014).
Para a BCC Research, o mercado mundial de telemedicina em 2010 era de US$ 9,8
bilhões, US$ 11,6 bilhões em 2011, e deverá triplicar até 2016, quando atingirá o montante de US$ 27,3 bilhões, o que representa uma taxa composta de crescimento anual
de 18,6% em cinco anos (BCC Research, 2012).
A BCC Research desagrega o mercado em dois segmentos principais: a telemedicina
hospitalar, isto é, serviços que são providos dentro ou entre hospitais, clínicas e outros
provedores de saúde, e o telecuidado. Em 2010, o mercado mundial do primeiro segmento era avaliado em US$ 6,9 bilhões e o do segundo, em US$ 2,9 bilhões. Em 2011,
os montantes eram, respectivamente, US$ 8,1 bilhões e US$ 3,5 bilhões. Entretanto,
o telecuidado deverá apresentar um crescimento mais rápido, com uma taxa composta
de crescimento anual de 22,5% em cinco anos, comparativamente ao segmento de telemedicina hospitalar/clínica, cuja taxa será de 16,8%. Em 2016, o mercado mundial do
primeiro segmento será de US$ 17,6 bilhões, enquanto o do segundo será de US$ 9,7
bilhões (BBC Research, 2012).
Num outro enfoque, a BCC Research sugere a desagregação do mercado mundial de telemedicina em dois segmentos: tecnologia e serviços. O mercado de tecnologia deverá
crescer de US$ 3,8 bilhões em 2010 para US$ 4,6 bilhões em 2011, e atingir o montante
US$ 11,3 bilhões em 2016, o que representa uma taxa composta de crescimento anual
de 19,8% em cinco anos. O mercado de serviços, por sua vez, deverá evoluir de US$
5,9 bilhões, em 2010, para US$ 7 bilhões em 2011 e cerca de US$ 16 bilhões em 2016,
impulsionado principalmente pelo crescimento do mercado de serviços de telemedicina
hospitalar/clínica (BBC Research, 2012).
28
M-health é uma abreviatura para a saúde celular, isto é, um termo usado para a prática da medicina e da saúde pública
suportado por dispositivos móveis.
81
Panorama Econômico
Segundo um estudo de consultoria da empresa norte-americana MarketsandMarkets, o
mercado global de aplicativos para m-health era de US$ 6,6 bilhões em 2013, devendo
superar US$ 20,7 bilhões até 2018. A MarketsandMarkets estima que a América do
Norte represente o maior mercado mundial, com US$ 2,9 bilhões do total em 2013.
Reino Unido, Índia, China, Japão, África e Austrália seriam os maiores mercados emergentes em m-health (Vieira, 2013).
A empresa classifica este mercado em duas grandes vertentes, dispositivos e aplicativos,
sendo que este último dominará as receitas em cerca de 80%. O mercado de dispositivos
é segmentado, por ordem decrescente de importância, em monitores cardíacos, aparelhos
para gestão do diabetes, rastreadores multiparâmetros, entre outros, incluindo monitores
respiratórios e de apneia. O mercado de aplicativos móveis, por sua vez, também é segmentado em dois: para saúde e para medicina. Nos primeiros, estão os aplicativos voltados para
prática de exercícios, perda de peso, saúde da mulher, sono e meditação, alertas para medicação, etc. Entre os segundos, estão aplicativos para referências médicas, saúde mental,
tratamento dermatológico e respostas em emergência, etc. (Vieira, 2013).
O relatório mostra ainda que os maiores impulsionadores deste mercado são o crescimento da incidência de doenças crônicas, assim como da adoção de smartphones,
da penetração das redes de banda larga móvel (3G e 4G) e a promessa de mais saúde
individual com menores custos. Contribuem também a baixa quantidade de médicos em
países em desenvolvimento. Em sentido oposto, o relatório ressalta que a pressão de
órgãos reguladores e a insegurança dos dados gerados nestes aplicativos podem ser
fatores inibidores ao pleno desenvolvimento deste mercado (Vieira, 2013).
Por sua vez, a Delloite Center for Health Solutions avalia o mercado mundial de telemedicina para 2015 em £$14,3 bilhões, salientando o potencial crescimento do mercado
europeu em função dos investimentos públicos em infraestrutura. Contudo, na medida
em que este mercado é ainda relativamente pequeno, altamente fragmentado e enfrenta
barreiras de ordem social, institucional, econômica e técnica, seu potencial crescimento
é imprevisível (Deloitte, 2012).
Em 2014, a indústria de telemedicina nos quatro países fundadores do BRICS – Brasil,
Rússia, China e Índia –, em conjunto, deve representar um valor de US$ 418,4 milhões,
com uma taxa composta de crescimento anual de 15,8% de 2009 a 2014. Este mercado
pode ser desagregado em tecnologia e serviços de telemedicina. O primeiro deve alcançar um valor de US$ 307,4 milhões em 2014, com uma taxa de crescimento composta
de 16,6% de 2009 a 2014. O segundo, por sua vez, representará um montante de US$
111 milhões em 2014, com uma taxa de crescimento composta de 13,8% no mesmo
período (MarketsandMarkets, 2010).
Identifica-se que os fatores essenciais para o grande crescimento da demanda por telemedicina nestes quatro países são o aumento do número de pacientes com doenças
crônicas e os investimentos em tecnologias da informação e comunicação, incluindo as
82
Telemedicina
redes de telecomunicações, a par da crescente demanda por melhores serviços de saúde (MarketsandMarkets, 2010).
O comércio internacional de equipamentos de telemedicina em 2010 era avaliado em
apenas US$ 163 milhões, com a América do Norte e do Sul respondendo por 33%
desse total. Medidores digitais de glicose, monitores de pressão arterial, balanças, oxímetros de pulso e medidores de pico de fluxo portáteis estão entre os produtos mais
comercializados (Dolan, 2010). As previsões indicam que esse montante subirá para
US$ 990 milhões em 2015 (Informationweek, 2011).
O número de pacientes no mundo que fazem uso da telemedicina era avaliado em 2,8
milhões em 2012. O mercado norte-americano lidera o cenário mundial, detendo cerca
de 75% destes pacientes, estimando-se uma evolução de 600% no número de pacientes
até 2017, sobretudo, em função do crescimento do telemonitoramento. Outros países
com mercados importantes nesta área são o Reino Unido, a China e o Japão (Comstock,
2013). O número total de pacientes no mundo que utilizará serviços de telemedicina em
2018 chegará a 7 bilhões (IHS Pressrroom, 2014).
No Brasil, uma série de fatores retardou o início do desenvolvimento da telemedicina.
Entre eles, questões culturais referentes tanto aos profissionais de saúde quanto aos
pacientes, custo dos equipamentos, infraestrutura insuficiente e sua distribuição extremamente desigual no território nacional, modelo de negócio ainda indefinido, isto é, a
falta de um modelo de pagamento pelos serviços de telemedicina, e aspectos éticos e
legais. Todavia, o Brasil é um país que oferece grandes oportunidades para o desenvolvimento e difusão da telemedicina. Extensão territorial, milhares de locais isolados e de
difícil acesso, distribuição extremamente desigual de recursos médicos, melhor rede de
telecomunicações da América Latina, entre outros aspectos, sinalizam o grande potencial de expansão da telemedicina no país (Sabbatini, 2012).
Acredita-se que uma das principais vantagens da telemedicina é sua aplicação na assistência básica a pequenas comunidades em regiões geográficas e/ou socioculturais
distantes dos grandes centros urbanos. Em termos de serviços de saúde, estas regiões
estão entre as áreas de maior risco, devido à escassez de profissionais de saúde em
nível local, ao isolamento intelectual e a escassos recursos de auxílio diagnóstico.
A atenção primária, ou atenção básica, como é conhecida no Brasil, tem recebido um especial destaque no SUS. Porta de entrada preferencial e primeiro nível de atenção do sistema,
tem, entre outros objetivos: oferecer práticas integrais e acesso universal aos usuários, coordenar os fluxos para os níveis mais complexos de cuidado (atenção especializada e hospitalar) e programar ações intersetoriais de promoção de saúde e prevenção de doenças.29
29
Segundo os Descritores da Ciência da Saúde, a atenção primária à saúde é “a assistência sanitária essencial baseada em
métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundados e socialmente aceitáveis, postos ao alcance de todos os indivíduos e
famílias da comunidade mediante a sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar, em todas
e cada etapa do seu desenvolvimento, com um espírito de autorresponsabilidade e autodeterminação” (DECS, 2014).
83
Panorama Econômico
À atenção primária, cujo carro-chefe é o Programa Saúde da Família, também conhecido como Estratégia de Saúde da Família, cabe resolver a grande maioria dos agravos à
saúde, além do “recrutamento” dos níveis subsequentes. É na atenção primária que se
define quando um paciente deve ser referenciado aos níveis de mais alta complexidade.30
As UBS são o local prioritário de atuação das equipes que compõem a atenção primária,
e esse nível de atenção deve estar presente em todos os municípios.
Como a maior parte dos casos pode ser resolvida na atenção primária, não existe a
necessidade de se construir um hospital em cada município, mesmo que em todos os
lugares haja pacientes que, em determinado momento, apresentam demandas que careçam de atendimento especializado. Entretanto, todos os municípios devem contar com
recursos de atenção primária – a OMS recomenda e existência de uma UBS para cada
20 mil habitantes (Marques e Mendes, 2002).
Visando à ampliação da cobertura populacional e à reorganização da atenção, o PSF tem
recebido importantes incentivos financeiros. Entretanto, os desafios persistem e indicam
a necessidade de articulação de estratégias de acesso aos demais níveis de atenção à
saúde, de forma a garantir o princípio da integralidade, assim como a necessidade permanente de ajuste das ações e serviços locais de saúde, visando à apreensão ampliada
das necessidades de saúde da população e à superação das iniquidades entre as regiões
do país (Matta e Morosini, 2009).
Com foco na atenção primária, conforme salientado, o Ministério da Saúde instituiu em
2007 o Programa Nacional de Telessaúde, que foi ampliado em 2011, passando a ser
designado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Inicialmente, o Programa tinha
como meta qualificar 2.700 Equipes de ESF e previa a criação de nove núcleos em nove
estados brasileiros, sendo que, a cada núcleo, estariam vinculados 100 pontos de telessaúde instalados e funcionando em UBS em municípios selecionados, perfazendo um
total de 900 pontos. Atualmente, está presente em 23 estados e, com um total de 8.097
pontos, atende a 3.417 municípios (RNP em Revista, 2014).
Em termos dos serviços oferecidos, estes englobam iniciativas em teleconsultoria, segunda opinião, laudos a distância e teleducação. No âmbito do programa, teleconsultoria
é o diálogo, por meio de instrumentos de telecomunicação, entre profissionais da área
da saúde, no qual são esclarecidas dúvidas. Segunda opinião, conforme afirmado, é uma
teleconsultoria com outro médico ou grupo de médicos que pode ajudar a se entender
melhor uma condição médica mais complexa, responder a possíveis dúvidas, ajudar no
30
O sistema de saúde é estruturado em níveis de atenção, em que cada estrato tem suas prerrogativas e responsabilidades e
atende a demandas com determinada complexidade, custo e necessidade de uso de tecnologia. Além da atenção primária,
é composto pela atenção secundária e terciária. A atenção secundária é o segundo nível de atenção do Sistema de Saúde e
opera quando há necessidade de consultas com especialistas, exames complementares e internações hospitalares por agravos
que não requerem grande uso de tecnologia. Compreende clínicas e centros de especialidades, serviços de apoio diagnóstico
e terapêutico e mais recentemente os serviços pré-hospitalar e unidades intermediárias de pronto-atendimento. Por sua vez,
a atenção terciária é integrada pelos serviços ambulatoriais e hospitalares especializados de alta complexidade. É responsável
por um número muito menor de condições, mas que demandam muitos recursos tecnológicos e atuação de subespecialidades,
isto é, casos mais raros e com necessidade de cuidados mais específicos.
84
Telemedicina
esclarecimento do diagnóstico e apresentar mais e melhores opções de tratamento e,
em função de sua relevância, pertinência e enfoque metodológico adotado, pode originar
uma segunda opinião formativa. Já os laudos a distância, no âmbito do telediagnóstico,
referem-se, principalmente, a eletrocardiogramas, embora exames radiológicos, dermatológicos, oftalmológicos, espirometrias, entre outros, também venham ocorrendo (Haddad, 2012). Conferências, aulas e cursos ministrados por meio da utilização das tecnologias de informação e comunicação incluem-se entre as iniciativas da teleducação. Desde
a instituição do Programa, já foram realizados 204 mil teleconsultorias, 714 segundas
opiniões formativas e mais de 1,7 milhão de telediagnósticos (RNP em Revista, 2014).
Neste processo, reconhece-se que a evolução e tipo de serviço prestado no âmbito do
Programa Telessaúde Brasil difere entre as UFs. Conforme apresentado anteriormente,
por exemplo, Minas Gerais atribuiu ênfase na implantação do serviço de ECG a distância,
em função da importância de doenças cardiovasculares no perfil epidemiológico do estado. No Rio de Janeiro, o TeleRX possibilita que exames radiológicos comuns de tórax
realizados em serviços de atenção primária sejam digitalizados e enviados para avaliação
de radiologistas teleconsultores. No Rio Grande do Sul, saliente-se a implantação do
primeiro serviço, no Brasil, de telediagnóstico para doenças respiratórias crônicas, que
têm alta prevalência naquele estado, e de ultrassonografias obstétricas com o uso da
telemedicina. Através de uma unidade móvel, as gestantes podem fazer, na unidade básica local, ultrassonografia obstétrica monitorada em tempo real, a distância, por médicos
especialistas. Santa Catarina desenvolve ampla rede de transmissão de exames, entre
eles, ECG, tomografia computadorizada, ultrassom e ressonância magnética. Exames
obtidos em hospitais do interior do estado são laudados por médicos especialistas em
centros colaboradores. São Paulo, por sua vez, tem-se destacado em teleducação, com
iniciativas como o Projeto Homem Virtual, o Projeto Jovem Doutor, o Projeto Cybertutor,
o Projeto Sala de Aula Interativa do Futuro, entre outros.
Outra iniciativa governamental importante no âmbito da telemedicina, conforme relatado,
foi a criação, em 1989, da RNP, visando à construção de uma infraestrutura de rede de
internet nacional de âmbito acadêmico. Em 2006, a RNP lançou o projeto RUTE, para implantar infraestrutura de interconexão nos hospitais universitários e unidades de ensino
de saúde no Brasil. Atualmente, a RNP, que conta com o apoio do MCTI, do Ministério
da Saúde e do MEC, está presente em 27 UFs. A RUTE, por sua vez, conta com 108
núcleos de telemedicina e telessaúde (RUTE, 2015).
Conforme abordado no item 4.1, vêm ocorrendo no país nos últimos 25 anos diversas
iniciativas políticas governamentais relacionadas à telemedicina e à informação e informática em saúde, sendo, sem dúvida, o Programa Telessaúde Brasil e a RNP/RUTE as
mais importantes. Em que pesem os avanços obtidos, pode-se afirmar que essas ações
têm sido marcadas por certa descontinuidade, fragmentação e dispersão em diferentes
programas. Do mesmo modo, verifica-se que estas iniciativas têm sido lideradas basicamente pelos Ministérios da Saúde e da Ciência, Tecnologia e Inovação. Elas não se
configuram em verdadeiras políticas de Estado cristalizadas em uma articulação intermi85
Panorama Econômico
nisterial, ou seja, com a coparticipação de vários órgãos decisores. Causa estranheza,
por exemplo, a ausência neste esforço de órgãos de decisão econômica, a exemplo do
MDIC, no que tange às implicações para a base produtiva nacional em telemedicina, embora as primeiras discussões sobre o tema tenham ocorrido recentemente no âmbito do
Grupo Executivo do Complexo Industrial da Saúde (GECIS),31 ou da recente iniciativa do
BNDES/Finep, o Programa Inova Saúde.
Ou seja, os esforços nacionais em telemedicina têm sido orientados basicamente para
a ampliação e melhoria da oferta de serviços da saúde. Todavia, a saúde comporta duas
dimensões: a econômica e a social. A primeira leva em conta que todos os produtos e
serviços da saúde são gerados a partir de uma base produtiva, pública e privada, cujas
atividades compartilham entre si alto grau de inovação e apresentam elevado dinamismo
em termos de taxa de crescimento e de competitividade. Neste sentido, constitui-se em
um espaço no qual se geram oportunidades de investimento, renda e emprego, ou seja,
é um lócus essencial de desenvolvimento econômico. Deve-se levar em conta que o setor saúde teve uma participação de mais de 10% do produto interno bruto (PIB) brasileiro
em 2013 (RNP em Revista, 2014).
Na segunda dimensão, a saúde constitui um valor humano e um direito de cidadania associado à construção de Estados de Bem-Estar e sistemas nacionais de proteção social,
levando a uma ação política e social para o acesso a bens e serviços de saúde da população em geral e, simultaneamente, para o estabelecimento de limites à ação econômica
dos agentes. No Brasil, a partir de 1988 o direito à saúde é um preceito constitucional.
Pode-se afirmar, então, que ação do Estado neste campo se relaciona à mediação e modulação das tensões e interesses entre a dimensão econômica, vinculada ao processo
de inovação, de acumulação e de eficiência econômica, e a dimensão sociossanitária,
vinculada aos interesses da população e à equidade, a partir da compreensão da saúde
como direito de cidadania. A dimensão social pode se constituir em uma alavanca potencial de inovação e desenvolvimento das atividades produtivas da saúde por representar
fonte de demanda, de financiamento, de prioridades às atividades de P&D, entre outras
condições sistêmicas de competitividade que incidem favoravelmente no desempenho
dos agentes públicos e privados da saúde (Gadelha, Maldonado e Costa, 2013).
Nesta perspectiva, uma efetiva ação interministerial teria o mérito de promover as duas
dimensões mencionadas: a ampliação e melhoria da oferta de serviços de saúde e o
potencial de desenvolvimento de uma base produtiva e inovativa endógena em telemedicina. Do mesmo modo, um maior alinhamento entre os diferentes programas conduziria,
certamente, a uma maior racionalização de esforços e de custos e evitaria a dispersão
de iniciativas.
31
O GECIS, criado em 2008 no âmbito do Ministério da Saúde, é um fórum permanente envolvendo vários ministérios e instituições
estratégicas para o Complexo Econômico-Industrial da Saúde, do qual o MDIC faz parte, objetivando uma articulação entre
atores do campo da política industrial e de CT&I, da saúde e a sociedade civil para a proposição de ações consideradas
relevantes e estratégicas para o desenvolvimento do marco regulatório de implantação da estratégia de desenvolvimento para
a área da saúde.
86
Telemedicina
Conforme salientado, a telemedicina oferece o potencial de solucionar grandes desafios
de saúde atuais, numa realidade em que a população se apresenta crescentemente longeva, o perfil epidemiológico se centra em doenças crônicas e a necessidade de racionalização de custos se coloca cada vez mais premente.32 Neste cenário, o Brasil é o único país
do mundo que reúne dimensões continentais, população de 200 milhões de habitantes e
assumiu o desafio de construir um Sistema Único de Saúde, que se pretende universal,
integral e equânime. As perspectivas para a telemedicina apresentam-se extremamente
promissoras, ao mesmo tempo em que se abrem oportunidades para a construção de vantagens competitivas para as empresas ao longo da sua cadeia de suprimentos.
Do ponto de vista da iniciativa privada, perspectivas de crescimento do mercado, oportunidades de negócios, ampliação dos serviços prestados, potencial redução do número
de atendimentos e de internações, aumento da prevalência de doenças crônicas, controle de custos, entre outros fatores, explicam o crescente interesse nesta indústria
emergente. No país, assiste-se a um movimento inicial de agentes empresariais se posicionando nesta indústria, a exemplo de algumas empresas da indústria de equipamentos
e materiais médico-hospitalares e odontológicos, empresas de TI, empresas prestadoras
de serviços, entre outras, oferecendo ao mercado produtos e/ou serviços de telemedicina e adotando estratégias de reforço de suas competências, como o caso da Fanem-Sensorweb ilustra. Dentre elas, devem-se destacar as empresas de TI, inclusive, no
âmbito da atividade de patenteamento, conforme apresentado no item 4.6; a robustez e
o tamanho do mercado brasileiro de informática, avaliado em 2013 em R$ 102,6 bilhões,
certamente explica esta perspectiva (Fórum Editorial, 2014). Este conjunto de empresas
nacionais pioneiras constitui o núcleo a partir do qual se pode efetivamente construir uma
base produtiva e inovativa em telemedicina.
Do mesmo modo, verifica-se a crescente adoção destas tecnologias por hospitais públicos e privados, e acredita-se que as empresas de seguros e de planos de saúde, entre
outras operadoras, seguindo a tendência mundial, intensifiquem o uso destas tecnologias, o que ampliará a demanda.
O mesmo vem ocorrendo com os agentes empresariais internacionais que visualizam as
economias emergentes, incluindo o Brasil, como grandes oportunidades de negócios. O
contínuo lançamento de novos produtos, os primeiros movimentos de formação de joint
ventures, a incorporação e aquisição de empresas locais, conforme reportado, consubstanciam esta perspectiva. Entretanto, sua crescente presença no mercado brasileiro é
claro sintoma da conformação do espaço econômico nacional à lógica e à dinâmica de
funcionamento da indústria de telemedicina internacional.33
32 O programa de home care do Veterans Health Administration dos Estados Unidos, detalhado no item 3.1 – Experiências
internacionais, evidencia claramente os resultados obtidos em termos de reduções do número de internações, ocupação de
cama hospitalar/dia, satisfação dos pacientes e diminuição de custos.
33
Em janeiro de 2015, a Medida Provisória nº 656/2014 foi convertida na Lei nº 13.097/2015, cujo capítulo XVII autoriza a entrada
do capital estrangeiro no setor de saúde (Lei no 13.097, 2015), o que reforça a perspectiva apresentada.
87
Panorama Econômico
Nesta fase de conformação da indústria, as oportunidades para a construção de vantagens competitivas para as empresas são francamente maiores. Todavia, à medida que
a indústria for crescendo, seguramente se conformará em um oligopólio diferenciado,
com o predomínio de grandes multinacionais e, concomitantemente, a concorrência se
acirrará, ao mesmo tempo em que serão erigidas altas barreiras à entrada.
O risco existente é que a indústria nacional se acomode com um padrão pouco inovador, ofertando ao mercado produtos e/ou serviços tecnologicamente pouco intensivos,
e o país se contente a desempenhar um papel de usuário de tecnologias desenvolvidas
alhures. A baixa atividade de patenteamento e os poucos casos identificados de parcerias entre instituições científicas e tecnológicas e a iniciativa privada são sintomas que
apontam nesta direção, se bem que a existência de 70 grupos de pesquisa cadastrados no CNPq com foco em telemedicina seja um dado auspicioso. O grande desafio
que emerge é, portanto, como vincular potencial do mercado nacional com estratégias
agressivas de inovação.
Neste sentido, vale lembrar o papel do Estado brasileiro enquanto grande comprador de
produtos da saúde. No caso da indústria de equipamentos e materiais médico-hospitalares e odontológicos, apenas para se citar um exemplo, a demanda do poder público
representava, em 2009, 21,5% das compras desta indústria; todavia, como ressaltam
Pieroni et al. (2010), parte significativa das compras de entidades privadas é reembolsada pelo sistema público de saúde, o que, na prática, aponta para uma demanda próxima
de 50% dos produtos vendidos pela indústria. Assim, o Estado, pelo seu potencial papel
de grande consumidor de bens e serviços da indústria de telemedicina, pode direcionar
o desenvolvimento produtivo e inovativo do setor, por meio do uso do seu poder de
compra e, ao mesmo tempo, promover a ampliação e melhoria da oferta de serviços de
saúde pela adoção maciça destas tecnologias.
Impõe-se, para tanto, a adoção de visões sistêmicas que envolvam tanto as perspectivas
social e econômica da saúde, como as diferentes dimensões da criação/reforço das vantagens competitivas das empresas – industrial, tecnológica, comércio exterior, recursos
humanos, entre outras –, e levem em conta a forte interdependência e complementaridade entre as diferentes atividades no âmbito da cadeia de suprimentos, e não o foco em
atividades específicas. Ademais, deve-se considerar que telemedicina tem uma natureza
interdisciplinar, isto é, seus desenvolvimentos carecem do concurso de diversas áreas
do conhecimento – médica, TIC, microeletrônica, informática, telecomunicações, equipamentos, entre outras –, o que reforça a necessidade de uma perspectiva sistêmica e de
ações conjuntas e coordenadas entre diferentes instâncias decisórias, com a participação da indústria, da academia, de instituições científicas e tecnológicas, de associações
de classe, entre outros agentes relevantes no processo de inovação.
Neste sentido, Gadelha et al. (2012) notam que o uso do poder de compra do Estado
orientado para a inovação reside em seu potencial de articular a demanda para se alcançarem objetivos relacionados ao desenvolvimento nacional, a exemplo da sinalização
88
Telemedicina
para o setor privado das necessidades públicas, estimulando o desenvolvimento de soluções inovadoras para o perfil de demanda da sociedade.
A indústria de telemedicina, claramente, se constitui em uma área estratégica no que se
refere ao seu potencial intrínseco de ser fonte geradora de inovações, por demandar e
incorporar fortemente avanços tecnológicos oriundos de outras áreas, a exemplo das
tecnologias da informação e comunicação, microeletrônica, informática, telecomunicações, etc. e, em função de sua natureza interdisciplinar e de suas inter-relações dinâmicas, por seu potencial de impulsionar distintas indústrias, como a própria indústria de
equipamentos e materiais médico-hospitalares e odontológicos, fornecedores de serviços, de equipamentos, de infraestrutura, entre outros exemplos.
Constitui-se, igualmente, em área estratégica no âmbito da saúde em um país imenso
como o Brasil. A telemedicina, além de agregar eficiência e reduzir custos, pode ampliar
a atenção primária, significando o acesso a serviços de saúde a regiões remotas, uma
vez que tem o potencial de ampliar as ações dos profissionais de saúde, integrando-os
aos serviços de saúde localizados em hospitais e centros de referência, no que tange à
prevenção, diagnóstico e tratamento.
De acordo com o Dr. Chao Wen (Wen, 2008, p. 9):
A telemedicina ou telessaúde, mais do que um recurso tecnológico para proporcionar a realização de atividades a distância, adquire efetividade quando
está associada a planos estratégicos que incluam um processo de logística
de distribuição de serviços de saúde. Sua vinculação com estratégias é devido à necessidade da telemedicina estar inserida dentro de um plano global
de ação, considerando-se fatores como tempo (momento) e espaço (local
geográfico). Isso significa que a telemedicina deve estar contextualizada em
relação ao momento temporal e às características da localidade onde será
implantada, para que seja possível definir os tipos de atividade a serem
realizadas. Inserir a telemedicina numa estratégia significa colocá-la numa
posição exclusiva e valiosa.
Para o Brasil significa reafirmar, por um lado, a necessidade de uma efetiva política de
Estado que, com um esforço conjunto e coordenado entre diversas instâncias decisórias
e com participação de diferentes áreas de interesse em torno dessa política, estabeleça
uma estratégia nacional de desenvolvimento e difusão da telemedicina; por outro, em
função das características do país enquanto economia emergente, com grandes problemas na saúde a serem resolvidos e diferenças regionais marcantes, a opção por trajetórias tecnológicas possíveis, factíveis e adequadas ao perfil de demanda da sociedade,
que sejam, a um só tempo, economicamente competitivas e socialmente inclusivas, o
que reforça o foco na atenção primária.
89
Panorama Econômico
6. Considerações finais
A telemedicina, no que se refere ao seu pleno desenvolvimento e difusão, enfrenta diversos desafios, e a própria inconsistência em suas definições, salientada no início deste
trabalho, aponta para o fato de ser uma indústria emergente, na qual constantes inovações vêm abrindo novas possibilidades no que se refere às práticas profissionais, sendo
o processo de conceituação tão dinâmico quanto o próprio processo de desenvolvimento tecnológico.
O fato de se constituir em uma indústria emergente, por outro lado, aponta para a indefinição dos elementos estruturais que caracterizam o modus operandi de indústrias já
estabelecidas. A telemedicina, nesta fase inicial do seu ciclo de vida, se caracteriza pela
heterogeneidade tecnológica e pela ausência de padrões tecnológicos definitivos. Não
existe uma tecnologia de produto dominante, e as empresas rivais competem para firmar
suas tecnologias. A competição é essencialmente inovação de produto, entre tecnologias alternativas e configurações de projeto.
No âmbito do processo inovativo, deve-se também ressaltar que existe uma estreita correlação entre o potencial da telemedicina e a própria configuração dos serviços de saúde.
Inovações de telemedicina têm um caráter sistêmico, isto é, estão fortemente associadas
à forma de como os serviços são organizados e prestados. Os maiores ganhos destas
inovações, em termos dos serviços prestados ao paciente, da redução de custos e do
número de atendimentos, entre outros, advirão da reconfiguração dos serviços de saúde
ou de mudanças no seu interior no que tange à combinação de competências e de especialidades que podem, efetivamente, promover sua ampla adoção (Clark e Goodwin, 2010).
A estreita interdependência entre telemedicina e configuração dos serviços de saúde
gera significativas barreiras à difusão das novas tecnologias. A adoção de inovações
organizacionais nos serviços tende a ser um processo muito mais lento do que a incorporação de produtos inovadores, uma vez que a combinação da adoção de novas tecnologias com redesenho desses serviços impõe, de uma maneira geral, grandes desafios
ao modus operandi das organizações (Clark e Goodwin, 2010).
Neste sentido, cabe mencionar aspectos culturais como fatores restritivos adicionais à
disseminação da telemedicina, tanto por parte das organizações quanto dos profissionais de saúde, que têm de ajustar seus processos de trabalho em função da adoção das
novas tecnologias. As tecnologias disponibilizadas pela telemedicina, em muitos casos,
significam mudanças na tradicional relação médico-paciente, devendo haver um processo de aceitação geral para uma certa intermediação tecnológica que ela providencia.
Revelando também o caráter emergente desta indústria, existe uma dissintonia entre o
imenso potencial que estas tecnologias apresentam e o aparato ético e legal prevale90
Telemedicina
cente. Argumenta-se, de um modo geral, que as normas de conduta, padrões e regulamentações necessárias para sua aplicação de modo ético e legal são insuficientes e
que essas tecnologias podem representar uma ameaça para a tradicional relação médico-paciente, constituindo, portanto, uma prática médica insegura. Os princípios éticos
envolvidos na telemedicina abrangem privacidade, confidencialidade, segurança, consentimento informado, responsabilidade, jurisdição, competência, remuneração por serviços
e padrões tecnológicos. Quanto aos aspectos legais, existe vasta jurisprudência nos
países desenvolvidos, nos quais a telemedicina tem importância crescente e é praticada
pelos sistemas de saúde. No Brasil, a legislação é restrita e o uso da telemedicina acarreta grande responsabilidade ao médico, havendo necessidade de desenvolvimento de
regulamentações e diretrizes para o atendimento a distância. Conforme mencionado, o
CFM restringe o uso da telemedicina a assistência, educação e pesquisa em saúde.
Os principais objetivos do marco regulatório nesta área referem-se ao estabelecimento
de um aparato que dê conta dos direitos dos pacientes, os deveres do provedor de saúde (institucional ou profissional) e os sistemas de informação utilizados. Conforme comentado na subseção 4.1, contrariamente à tentativa inicial de se estabelecer um corpo
de diretrizes possivelmente encabeçado por uma política nacional abrangente, como a
PNIIS, para organização e regulação da telemedicina no Brasil, o presente levantamento
revelou um quadro geral de fragmentação, caracterizado por uma diversidade de leis,
decretos, portarias, normas, instruções normativas, padrões, protocolos, resoluções e
códigos emitidos por diferentes órgãos e com distintos enfoques. Em que pese o fato de
que dificilmente um só instrumento conseguiria mesmo atingir tais objetivos, essa fragmentação pode consistir em uma dificuldade a mais para a consecução do potencial da
telemedicina. A título de exemplo, mencionam-se os equipamentos eletromédicos dotados de comunicação, os quais, dependendo do caso, precisam atender os regulamentos
técnicos de pelo menos dois órgãos de regulação: Anvisa e Anatel. Adicionalmente, se
algum fabricante pretende ter um equipamento incorporado à lista de produtos e serviços
disponibilizados pelo SUS à população, terá ainda de atender aos critérios de eficácia,
segurança e custo-efetividade estabelecidos na Lei no 12.401 de 2011, passando por
um processo de análise com previsão de término de 180 dias. No caso dos Sistemas de
Registros Eletrônicos da Saúde, e, por exemplo, no que diz respeito à interoperabilidade,
não é diferente, tendo estes sistemas de atender os regulamentos da ANS, do CFM e
do Ministério da Saúde.
Do ponto de vista técnico, ressaltam-se a interoperabilidade e a padronização como requisitos para a plena difusão da telemedicina. Tais condições implicam que todas as tecnologias sejam compatíveis e sigam as mesmas normas, para assegurar o intercâmbio
de informações digitais (imagens, textos, segmentos de vídeo e áudio) em nível nacional
e internacional. Esses padrões garantem a interoperabilidade entre componentes heterogêneos e permitem o desenvolvimento de sistemas baseados na descentralização.
Conforme abordado no item 4.1, o Ministério da Saúde, com a Portaria n° 2.073 de
2011, definiu os padrões de interoperabilidade e informação em saúde para os sistemas de informação em saúde no âmbito do SUS e para a saúde suplementar. Embora
91
Panorama Econômico
a normalização técnica dos sistemas de informação em saúde contribua muito para seu
alcance, ela não é suficiente, pois a interoperabilidade depende ainda da maturidade das
normas clínicas, do nível de conformidade dos produtos às normas, e da metodologia de
implementação com foco em interoperabilidade.
Entre outras barreiras à sua efetiva utilização, citam-se a escassez de recursos e expertise técnica, bem como a questão da infraestrutura. O Brasil é um país de distribuição
regional extremamente desigual no que tange à disponibilidade de banda larga. No caso
do telediagnóstico, por exemplo, cada imagem de radiografia ocupa 6 Mb de memória, e
uma tomografia, 400 Kb, o que exige bastante capacidade de transmissão para a adoção
completa da prática. Isso sem contar a taxa de conexão necessária para a realização de
videoconferências (Guia, 2008). Ou seja, a infraestrutura da rede de dados com banda
larga é um dos principais fatores restritivos à expansão da telemedicina no interior do país.
Em que pesem estes desafios, o Brasil apresenta amplo potencial para o pleno desenvolvimento da telemedicina. Dimensão continental, mercado nacional, tamanho do SUS
e o fato de o Estado ser um grande comprador de produtos da saúde, capacitação
científica, núcleo de empresas nacionais pioneiras, iniciativas políticas, entre outras, são
apontadas como vantagens competitivas iniciais do país para esta indústria emergente.
A busca pela solução destes desafios, a par de um esforço conjunto e coordenado entre
as diversas áreas de interesse, certamente configurarão um futuro auspicioso para a
telemedicina no Brasil.
A tabela 11, objetivando sintetizar os principais aspectos abordados ao longo do trabalho, apresenta, para cada aplicação da telemedicina, os seus componentes econômicos
e críticos.
Conforme mencionado, a telemedicina tem o potencial de solucionar grandes problemas
da saúde, entre outros, no que se refere à ampliação do acesso a serviços de saúde,
à melhoria da qualidade da assistência médica, à redução do tempo gasto entre o diagnóstico e a terapia, à racionalização de custos e ao apoio à vigilância epidemiológica,
auxiliando na identificação e rastreamento de problemas de saúde pública.
92
Telemedicina
Tabela 12 – Componentes econômicos e críticos da telemedicina
Aplicação
Vantagens
Componente econômico
Teleducação
– Qualificação dos profissionais
de saúde
– Qualificação dos serviços de
saúde
– Atendimento educacional em
áreas remotas e rurais
– Redução de custos com capacitação de
profissionais de saúde
– Demanda por equipamentos de educação a
distância
– Demanda por plataformas síncronas de
colaboração (dados, áudio e vídeo)
– Qualificação dos serviços de saúde
– Troca de experiência entre
profissionais de saúde
Teleconsultoria – Disseminação de melhores
práticas (procedimentos clínicos,
ações de saúde, processos de
trabalho)
Segunda
opinião
– Maior rigor no diagnóstico e
tratamento
– Ampliação dos serviços de
saúde a locais remotos
– Otimização de recursos
Telediagnóstico humanos
– Otimização da organização
geográfica dos serviços de
saúde
Aplicação
Vantagens
– Desospitalização
saúde
– Promoção de cuidados
médicos e assistenciais a
Telemonidistância
toramento
– Atendimento a pacientes com
dificuldades de locomoção
– Medicina preventiva
– Controle remoto de
medicamentos (garantia de
tratamento terapêutico)
– Atendimento de pacientes a
distância
saúde a locais remotos
– Acesso da população a maior
Teleconsulta
número de especialidades médicas
– Diminuição da necessidade de
remoção de pacientes
– Diminuição da necessidade
de distribuição geográfica de
médicos
Telecirurgia
saúde a locais distantes
– Pronta intervenção cirúrgica
Componente crítico
– Infraestrutura de
telecomunicações com
banda larga no interior
e localidades remotas
– Interoperabilidades
de sistemas, padrões,
interfaces e dados
– Redução de custos com melhoria na
qualificação dos profissionais de saúde
– Sistemas de
(redução de novas consultas e deslocamentos)
comunicação
– Demanda por plataformas síncronas de
colaboração (dados, áudio e vídeo)
– Otimização dos serviços de saúde
– Redução de custos, com diminuição da
demanda por serviços adicionais de saúde
(novas consultas, número de análises
laboratoriais, etc.)
– Demanda por equipamentos de
comunicação e soluções de TI
– Redução de custos com otimização dos
serviços de saúde
– Demanda por equipamentos de diagnóstico
tecnologicamente mais sofisticados e portáteis
– Demanda por componentes de maior valor
agregado
– Demanda por soluções de TI
Componente econômico
– Sistemas de
comunicação
– Base de informações e
de dados
banda larga robusta
– Sistema de segurança
de dados
– Interoperabilidade
Componente crítico
– Otimização dos serviços de saúde
– Redução de custos hospitalares
– Demanda por equipamentos e sensores
de biomonitoramento de baixo custo, com
portabilidade, conectividade e segurança para
que possam ser operados por não especialistas
– Demanda por sensores, dispositivos e
acessórios
banda larga
– Padrão aberto para
interoperabilidade dos
equipamentos
– Redução de custos com menor número de
deslocamentos e otimização dos serviços de
saúde
– Ampliação da produtividade da atenção
primária
– Demanda por equipamentos para
videoconferência
– Restrição regulatória
(fora do escopo da
definição do CFM)
banda larga robusta
– Redução de custos com menor número de
deslocamentos para cirurgias de urgência
– Demanda por equipamentos de robótica
– Demanda por equipamentos de maior
conteúdo tecnológico
– Demanda por novos instrumentos médicos
– Mudanças na infraestrutura do ambiente
cirúrgico
– Tecnologias em
desenvolvimento
banda larga robusta
93
Panorama Econômico
Pode-se pressupor que todas as perspectivas futuras em torno da telemedicina são
extremamente positivas. A título de exemplo, no final de 2014, a empresa de consultoria IDC Health Insights, objetivando subsidiar as empresas líderes norte-americanas na
definição de estratégias que lhes possibilitem capitalizar oportunidades, sobretudo nas
economias emergentes, apresentou previsões para a saúde, vis-à-vis o crescente uso
das tecnologias da informação e comunicação. Tais previsões, que de um modo geral
impactam direta ou indiretamente a telemedicina, são descritos a seguir (IDC, 2014).
• A partir de 2016, devido ao crescimento dos custos, a ineficiência operacional será
um ponto crítico para cerca de 25% dos hospitais que precisarão desenvolver uma
estratégia digital.
• Em 2015, 50% das organizações de saúde sofrerão de um a cinco ataques cibernéticos, o que exigirá investimentos em sistemas de segurança de dados.
• A partir de 2016, em função da necessidade de melhorar a qualidade dos serviços
prestados associada à gestão de custos, cerca de 15% dos hospitais irão elaborar
planos de tratamentos personalizados para seus pacientes.
• Em 2020, cerca de 80% das informações da saúde estarão registradas em centros
de dados em nuvem.
• Em 2018, como resultado do crescente foco no paciente, 65% das transações entre as organizações de saúde e os pacientes serão realizadas usando-se tecnologia
móvel.
• Em 2018, objetivando-se controle de custos relacionados a pacientes com doenças
crônicas, 70% das organizações de saúde no mundo investirão em aplicações móveis, dispositivos wearables (“tecnologias para vestir”), monitoramento remoto de
saúde e cuidados virtuais.
• Em 2018, em função da contínua inovação tecnológica, mais de 50% da rotina operacional será automatizada, reduzindo-se em muito a necessidade de recursos de
TI especializados.
• Em 2018, devido à crescente terceirização, mais de 50% das organizações dividirão
a responsabilidade do atendimento e dos resultados financeiros com os parceiros
prestadores de serviços.
• A partir de 2018, objetivando-se melhores resultados e a oferta de serviços mais
eficientes, novos modelos de reembolso serão desenvolvidos pelas empresas de
seguro e de planos de saúde, sobretudo na América do Norte e na União Europeia.
94
Telemedicina
• Em 2020, mais de 40% das informações de saúde estarão disponíveis na web, o
que, novamente, reforça a necessidade por sistemas de segurança.
Observa-se, pelo conjunto de informações deste trabalho, que há importantes oportunidades para as empresas ao longo da cadeia de suprimentos de telemedicina. De um
lado, por suas inter-relações dinâmicas, a telemedicina tem o potencial de impulsionar
todo um conjunto de empresas fornecedoras, com especial destaque para equipamentos
biomédicos e soluções de TI, cujos produtos têm a característica de serem tecnologicamente interdependentes. Analogamente, gera oportunidades para as empresas provedoras de infraestrutura de banda larga e de equipamentos das tecnologias da informação e
comunicação. De outro lado, tem o potencial de dinamizar e otimizar todo o sistema demandante de seus produtos e serviços, isto é, os sistemas público e privado de saúde.
95
Panorama Econômico
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