programa de cuidados clínicos

Programa Melhores Práticas Assistenciais
PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
PRINCÍPIOS PARA USO DE DISPOSITIVOS
DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR
MECÂNICA EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.
Coordenação Cirúrgica:
Dr. Paulo Pego Fernandes
Coordenação Médica :
Dr. Felix J. A. Ramires
Clínico do Núcleo de Tratamento Cirúrgico : Dr. Victor Issa
Coordenação de Enfermagem:
Validação: 02/2014
Revisão Prevista: 02/2015
Carolina P Amorim
PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS
Definições
Diferentes modelos de dispositivos de assistência ventricular mecânica tornaram-se
disponíveis para pacientes com insuficiência cardíaca refratária; habitualmente, os
dispositivos são classificados de acordo com sua durabilidade (curta permanência e longa
permanência), modo de implante (paracorpóreo ou totalmente implantáveis), mecanismo
propulsor (fluxo pulsátil ou contínuo; este último pode ser por bomba axial ou centrífuga) e tipo
de assistência oferecida (ventricular esquerda, ventricular direita ou biventricular). Para uso
prolongado os dispositivos de fluxo contínuo são preferíveis em relação ao de fluxo pulsátil
por apresentarem maior durabilidade, maior conforto para os pacientes e menor incidência de
eventos embólicos. A denominação de coração artificial tem sido reservada a dispositivos que
permitem o explante do coração nativo e sua substituição total por dispositivo de assistência
cardíaca; estes dispositivos encontram-se ainda em fase de investigação.
Coração artificial toral (Cardio West)
Dispositivos de assistência circulatória de curta permanência
Trata-se de dispositivos utilizados por curto intervalo de tempo, habitualmente inferior a
30 dias. Seu implante é realizado de maneira mais simples e rápida do que os outros
dispositivos, e em geral por via percutânea (exceção à ECMO). Diferentes modelos têm sido
testados e os exemplos mais conhecidos são:
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Balão intra-aórtico: dispositivo de implante por via femoral (em casos excepcionais
pode ser utilizada via subclávia) de fácil instalação e manejo. Os melhores
resultados são obtidos em pacientes com isquemia coronária, mas pacientes com
miocardiopatias
também
podem
se
beneficiar.
A
sua
limitação
é
dada
principalmente pela necessidade de imobilidade do paciente e risco de infeção e
plaquetopenia. Pacientes com intensa taquicardia ou arritmias podem ter reduzido o
desempenho do dispositivo.
Impella® (Abiomed): dispositivo de implante por via femoral e locação em região
transvalvar aórtica por punção transeptal; idealizado para fornecer suporte de 2,5 ou
5L/min por curto prazo (semanas), se utiliza de um mecanismo de micro rosca
embutida em um tubo, que ao girar impulsiona o sangue (parafuso de Arquimedes).
Estão aprovados pela ANVISA e disponíveis para uso no Brasil dois modelos:
Impella® LP 2.5 e Impella® LP 5.0
TandemHeart® (Cardiac Assist Inc): bomba centrífuga capaz de fornecer até 5L/min
de fluxo. Pode ser implantado por via percutânea femoral (linhas arterial e venosa)
ou com a colocação da cânula venosa no átrio esquerdo por via transeptal, em sala
de hemodinâmica; pode também ser implantado por toracotomia. Seu uso em geral
é restrito a 3 semanas.
ECMO: dispositivo para assistência circulatória e também respiratória por contar
com oxigenador de membrana; tem com principal vantagem sua ampla
disponibilidade em serviços que realizam cirurgias cardíacas. Entretanto, reações
como plaquetopenia, sangramento, hiperativação sistema inflamatório, coagulopatia
e eventos tromboembólicos limitam o seu uso prolongado. Pode ser implantado por
via venovenosa ou venoarterial. Pode ser implantado por via percutânea ou por
toracotomia, sem esta a via preferível; no caso de assistência ventricular esquerda
habitualmente coloca-se cânula drenando o átrio esquerdo e com retorno na aorta
ou artéria femoral. Nos casos de disfunção ventricular direita concomitante pode-se
implantar assistência biventricular. Há necessidade de manter anticoagulação com
heparina e ajuste pelo tempo de coagulação ativada (TCA aproximadamente 140180 segundos).
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Dispositivos de assistência ventricular mecânica paracorpóreos
Trata-se de dispositivos que têm caráter transitório, mas mais duradouros que os
anteriores, podendo permanecer no paciente por várias semanas ou meses. O implante
destes dispositivos envolve procedimento cirúrgico, sendo as complicações mais comuns o
sangramento, eventos tromboembólicos, infecção e insuficiência renal. Podem fornecer
suporte ao ventrículo esquerdo, direito ou ambos. Diferentes modelos têm sido testados e
para o implante de cada um destes dispositivos, protocolos cirúrgicos e clínicos são indicados
pelos fabricantes com peculiaridades para cada modelo.
Os exemplos mais conhecidos são:
CentriMag® (Levitronix/Thoratec): bomba centrífuga com propulsor sob levitação
magnética; oferece assistência uni ou biventricular
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Abiomed® BV5000: bomba pneumática pulsátil; oferece assistência uni ou
biventricular
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Excor® (Berlin Heart®): bomba pneumática pulsátil; oferece assistência uni ou
biventricular
Thoratec VAD®: bomba pneumática pulsátil; oferece assistência uni ou biventricular
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Dispositivos de assistência ventricular mecânica implantáveis
Trata-se de dispositivos implantados na cavidade torácica ou abdominal, para longa
permanência, possibilitando a alta hospitalar. Podem fornecer suporte ao ventrículo esquerdo,
direito ou ambos. Para a assistência ventricular esquerda, há implante de cânula de aspiração
na ponta do ventrículo esquerdo e de retorno na aorta; a bomba propulsora é implantada em
região infradiafragmática e a exteriorização de cabos da bateria é feita pelo subcutâneo da
parede abdominal. Diferentes modelos têm sido testados e os exemplos mais conhecidos são:
Heart Mate II® (Thoratec®)
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Excor® (Berlin Heart®):
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Indicações
São reconhecidos objetivos para o implante de um suporte de assistência ventricular
Assistência para o transplante cardíaco: suporte circulatório para manutenção do
estado clínico e hemodinâmico do paciente até a realização do transplante cardíaco; a
escolha do tipo de dispositivo dependerá fundamentalmente da expectativa de duração
da espera até o transplante. Por sua vez, a duração da espera dependerá da condição
do paciente (estado de priorização, peso, tipo sanguíneo, sensibilização imunológica),
bem como da disponibilidade de órgãos e estrutura da equipe para a captação.
Assistência para decisão/recuperação: suporte circulatório implantado em pacientes
com instabilidade hemodinâmica apesar de tratamento medicamentoso e que
apresentam
condição
cardíaca
com
potencial
de
recuperação
(miocardite,
miocardiopatia periparto, isquemia miocárdica, estado pós-operatório, entre outros) ou
com condição que contraindica o transplante cardíaco em dado momento, mas que
possui potencial de recuperação (insuficiência renal por baixo débito cardíaco,
insuficiência respiratória por insuficiência cardíaca, entre outras). Nestas circunstâncias
são utilizados apenas dispositivos paracorpóreos.
Assistência como terapia definitiva: suporte circulatório implantado em pacientes
com contraindicação ao transplante cardíaco; nestas circunstâncias são utilizados
apenas dispositivos implantáveis, que permitam o seguimento ambulatorial do
paciente.
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Fluxograma:
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Apresentação clínica
O estado clínico do candidato a transplante tem sido categorizado de acordo com
classificação proposta pelo registro norte-americano INTERMACS (Interagency Registry for
Mechanically Assisted Circulatory Support); a importância deste tipo de categorização decorre
do fato de estar relacionada à evolução do paciente após o implante do dispositivo.
ADULT
PROFILES
CURRENT
IV INO*
Official Shorthand
NYHA
CLASS
Assumed
CMS – DT
Functional
Modifier option
Indication
INTERMACS
LEVEL1
Met
X
“Crash and burn”
IV
TCS
A
INTERMACS
LEVEL 2
Met
X
“Slidling fast” on inotropes
IV
TCS
A
INTERMACS
LEVEL 3
Met
X
“Stable”
dependent*
IV
TCA if hosp
FF if home
A
continuous
inotrope
Can be in hospital ora t home
INTERMACS
LEVEL 4
+ Peak
VO2≤12
Resting symptoms on oral therapy at
home
AMB
IV
FF
A
INTERMACS
LEVEL 5
+ Peak
VO2≤12
“Housebound”
Confortable at rest, symtoms with
minimum activity ADL
AMB
IV
FF
A
INTERMACS
LEVEL 6
“Wlaking wounded” – ADL possible bul
meaningful activity limited
IIIB
FF
A
INTERMACS
LEVEL 7
Advanced Class III
III
A only
Avaliação da função ventricular direita
Um aspecto central na avaliação de candidatos a suporte ventricular mecânico é a
avaliação da função ventricular direita, pois a presença de disfunção de ventrículo direito pode
determinar falência do suporte após o implante. Deve-se salientar que mesmo acentuado grau
de disfunção ventricular direita pode estar presente em pacientes de forma subclínica em
pacientes com insuficiência cardíaca, mas, após o implante e recuperação da função de
bomba à esquerda, torna-se manifesta a disfunção do ventrículo direito que passa a não
conseguir manipular o retorno venoso aumentado. O paciente pode com isto passar a
apresentar choque, congestão direita refratária ou piora de função renal, secundárias à
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falência ventricular direita. Desta forma, é de grande importância a avaliação funcional do
ventrículo direito antes do implante do suporte ventricular. Não há uma medida definitiva, mas
diferentes parâmetros são utilizados em conjunto (tabela). Alguns parâmetros clínicos têm
sido persistentemente associados a risco aumentado de disfunção ventricular direita no pósoperatório como elevação da creatinina, hiperbilirrubinemia, elevação de transaminases e
necessidade de vasopressores.
Os principais parâmetros hemodinâmicos da função do ventrículo direito são:
TAPSV (tricuspid annulus peak systolic velocity);
Índice de esfericidade;
Fractional area;
Fração de ejeção;
Pressão de átrio direito;
Pressão de artéria pulmonar;
Índice de trabalho do ventrículo direito.
Contraindicações
Choque cardiogênico ou parada cardíaca com estado neurológico incerto.
Disfunção de múltiplos órgãos.
Contraindicação ao transplante, quando a assistência não é feita como terapia
definitiva ou ponte para recuperação.
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal.
Doença concomitante que limite o prognóstico.
Comorbidade grave e limitante quer seja insuficiência renal, insuficiência hepática,
doença neuromuscular, insuficiência arterial periférica ou doença pulmonar.
Plaquetopenia (<50.000).
Plaquetopenia induzida por heparina.
Trombose intracardíaca que não seja passível de remoção.
Disfunção de ventrículo direito (pode ser necessário suporte biventricular).
Infecção ativa.
Insuficiência aórtica que não seja passível de correção.
Falta de condições sociais e psicológicas.
Impossibilidade de anticoagulação.
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