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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA DIRETORIA DE QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE DO SERVIDOR DADOS FUNCIONAIS 1 - Dados Funcionais 1.1 - Nome do servidor(a) (nome por extenso sem abreviação): 1.2 - Matrícula SIAPE (conforme contracheque): aa aa aa 00000000 1.3 - E-mail institucional/pessoal: [email protected] 1.4 - Telefone do setor de trabalho (34) 3218-0000 1.5 - Celular Pessoal: (34) 32180-0000 1.6 - Regime de Trabalho: 40 horas D.E. (Dedicação Exclusiva) 1.7 - Campus: umuarama 1.7 - Bloco: hc 1.7 - Sala: 22 1.9 - Cargo (conforme contracheque): medico area 1.10 - Setor (extenso)/SIGLA: diretoria hospital clinicas 1.11 - Exerce função de chefia ou direção?: SIM Em caso positivo, qual?: chefe 1.12 Nome da Chefia Imediata(a) (nome por extenso sem abreviação): aaa AAA E-mail institucional/pessoal (Chefia Imediata): [email protected] 1.13 - Nome do(a) Diretor(a) (nome por extenso sem abreviação): AA AAA E-mail institucional/pessoal (Diretor): [email protected] DADOS LABORAIS 2 - Dados Laborais 2.1 - Descreva a natureza, o tipo e as principais atividades realizadas no desempenho das atribuições correspondentes cargo de provimento gfsd s sfgs sf sf fsdfsg df g 2.2 - Exposição Laboral Descrição das exposições EXPOSIÇÃO HABITUAL: Aquela em que o(a) servidor(a) executa atividades de atribuição legal do seu cargo por tempo igual ou superior à metade da jornada de trabalho. EXPOSIÇÃO PERMANENTE: Aquela que é constante, durante toda a jornada laboral e prescrita como principal atividade do servidor; Av. Mato Grosso, 3370 – Bl. 4E - Campus Umuarama - MG – 38405314 Fone: 034 3225 8078 e 034 3225 8081 - E-mail: [email protected] | Rúbrica:_________________ SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA DIRETORIA DE QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE DO SERVIDOR A concessão do adicional de insalubridade por exposição a riscos biológicos, em grau máximo, aplica-se somente àqueles servidores dedicados aos cuidados diretos e em contato permanente com pacientes em isolamento de bloqueio Entende-se que o contato com paciente se caracteriza pela necessidade do contato físico e/ou manipulação de secreções para o exercício da atividade do servidor. Manipula Agentes Químicos durante as atividades laborais? SIM Atividades executadas envolvendo Agentes Biológicos: Contato permanente com carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pelos e dejeções de animais portadores das doenças infectocontagiosas: carbunculose, brucelose, tuberculose e aquelas decorrentes da exposição aos prions. Descreva em detalhes o item assinalado anteriormente fgsdf s sdfg sdf sgfgsfddfsfgsf t stsgf Periculosidade Executa atividade de manutenção, reparo ou testes em circuitos elétricos sem possibilidades de desenergização? NÃO Executa atividades de segurança pessoal ou patrimonial?: NÃO QUADRO DE HORÁRIOS ANEXO I MATERIAIS DIVERSOS 3 - Materiais Diversos 3.1 – EPCs (Equipamento de Proteção Coletiva): Não se aplica 3.2 – EPIs (Equipamento de Proteção Individual): Luvas Óculos Máscara Calçado de segurança Observações TERMOS Declaração Declaro que são verdadeiras todas as informações prestadas neste formulário e ainda, que assumo inteira responsabilidade pelas mesmas e as respectivas consequências legais, as situações descritas poderão ser objeto de comprovação pelo Serviço de Promoção e Vigilância em Saúde. Av. Mato Grosso, 3370 – Bl. 4E - Campus Umuarama - MG – 38405314 Fone: 034 3225 8078 e 034 3225 8081 - E-mail: [email protected] | Rúbrica:_________________ SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA DIRETORIA DE QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE DO SERVIDOR Uberlândia ___ de ____________ de 20__. Assinatura da Chefia ____________________ Assinatura do Servidor ____________________ Av. Mato Grosso, 3370 – Bl. 4E - Campus Umuarama - MG – 38405314 Fone: 034 3225 8078 e 034 3225 8081 - E-mail: [email protected] | Rúbrica:_________________ Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
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