Informação de Inscrição

Departamento de Recursos Humanos da Geórgia
Informação de Inscrição
Quais são os serviços oferecidos pelo DFCS
(Departamento de Serviços da Família e da Criança)?
O DFCS oferece os seguintes serviços:
Assistência alimentícia
Os cupões de alimentos são benefícios que você pode usar
para comprar alimentos em qualquer loja que possua o
emblema EBT/Quest. Nós descontaremos o valor de sua
compra de alimentos de sua conta de cupões de alimentos.
Assistência monetária/Serviços de apoio de empregos
A TANF (Assistência Temporária a Famílias Necessitadas)
fornece assistência monetária por um período determinado e
outros serviços de apoio a famílias com filhos dependentes.
Os pais ou responsáveis que recebem o benefício são
solicitados a participar de um programa de trabalho.
Assistência médica
O Medicaid, para aquelas pessoas que se enquadram no
programa, pode ajudar a pagar contas médicas, consultas
médicas e prêmios de Medicare.
Como devo solicitar os benefícios?
Passo 1. Preencha este formulário.Leia as perguntas cuidadosamente e
forneça informações precisas. Se precisar de ajuda para preencher o
formulário, entre em contato conosco. Assine o formulário, informando a
data.
Passo 2. Entregue o formulário.Envie o formulário por correio, fax ou
entregue-o pessoalmente no escritório do DFCS (Departamento de
Serviços da Família e da Criança) mais próximo. A data em que recebemos
seu formulário com nome, endereço e assinatura é a data inicial de sua
solicitação. Quanto antes você devolver o formulário, mais rapidamente
você saberá se poderá receber os benefícios.
Passo 3. Fale conosco.Talvez seja necessário ser entrevistado por um
gerente de caso. Em caso afirmativo, informaremos a data e o horário.
Consulte as “Perguntas freqüentes” (quadro azul) para obter mais
informações.
Perguntas freqüentes
Quanto tempo leva para receber os
benefícios?
Cupões de alimentos:
até 30 dias
TANF:
até 45 dias
Medicaid:
de 10 a 60 dias
Você poderá receber os cupões de alimentos
em 7 dias, se estiver habilitado.
Quanto receberei?
Sua renda, seus recursos e o tamanho de sua
família determinarão a quantia dos benefícios.
Poderemos oferecer informações específicas
depois de determinar sua elegibilidade.
Como receberei meus benefícios?
Para os cupões de alimentos e o TANF, você
receberá um cartão EBT (Transferência
Eletrônica de Benefícios) para acessar seus
benefícios. Para o Medicaid, você receberá um
cartão médico para cada membro habilitado.
Que informações devo apresentar na
entrevista?
Recomenda-se apresentar o seguinte:
•
Comprovação de identidade, como carteira
de identidade ou de motorista.
•
Comprovação de cidadania dos EUA ou da
condição de estrangeiro
•
Número de Seguridade Social de todos os
solicitantes de assistência
•
Comprovação de renda como contracheque,
pensão alimentícia e cartas de aprovação de
renda.
•
Comprovação de gastos como recibo de
aluguel, contrato de arrendamento,
demonstração de hipoteca, recibos de
cuidado infantil, recibos médicos e
pagamentos de pensão alimentícia
Se precisar de ajuda para obter essas
informações, entre em contato conosco.
De que maneira meus dados pessoais
serão utilizados?
Utilizaremos seus dados pessoais para
determinar sua elegibilidade aos benefícios
solicitados. Também verificamos suas
informações nos registros federais, estaduais e
locais.
Minha inscrição pode ser feita por outra
pessoa?
Sim, você pode pedir que outra pessoa solicite
por você os cupões de alimentos e o Medicaid.
Para o TANF, qualquer pessoa pode fazer a
solicitação, mas os pais ou responsáveis devem
ser entrevistados.
Form 297 (Rev. 10/06)
1
“De acordo com a lei federal e as políticas do USDA (Departamento de Agricultura dos EUA)
e HHS (Departamento de Saúde e Serviços Humanos), é proibida a discriminação, por parte desta instituição,
em quanto a raça, cor, nacionalidade, sexo, idade ou deficiência. Sob a lei de Cupões de Alimentos e a política do
USDA, também é vedada a discriminação com base em crenças políticas ou religiosas”.
Para registrar uma queixa de discriminação, você pode entrar em contato com Programa de Direitos Civis do DFCS,
Two Peachtree Street, N.W., Suite 19-252, Atlanta, Ga. 30303, ligar para (404) 657-3735 ou enviar um fax para
(404) 463-3978.
Você também pode entrar em contato com o Escritório de Direitos Civis do HHS, Room 506F, 200 Independence
Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, ou ligar para (202) 619-0403 (representante) ou (202) 619-3257
(atendimento eletrônico).
Somente para Cupões de Alimentos – você pode entrar em contato com o Escritório de Direitos Civis do USDA,
1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, ou ligar para (800) 795-3272 (representante) ou
(202) 720-6382 (atendimento eletrônico). O USDA e o HHS são mantenedores e empregadores que oferecem
igualdade de oportunidades.
O que significam as palavras usadas no formulário?
O quadro abaixo explica o significado das palavras usadas no formulário.
Responsável
Pai, parente ou tutor legal que solicita a TANF para menores sob seus cuidados.
Desqualificado
A ação tomada para retirar um indivíduo de um caso de cupões de alimentos ou TANF
por não ter fornecido informações verdadeiras e por ter recebido benefícios que não
deveria ter recebido.
EBT (Transferência
Eletrônica de
Benefícios)
O sistema utilizado na Geórgia para pagar benefícios às pessoas qualificadas para
receber os Cupões de Alimentos ou a TANF. Para as pessoas que recebem assistência,
é emitido um cartão de débito EBT que é usado para retirar benefícios em dinheiro e
para acessar suas contas de cupões de alimentos.
Membros da família
Pessoas que moram na sua casa.
Renda
Pagamentos como diárias, salários, comissões, bônus, indenização de trabalhado,
pensão, pensão por deficiência, aposentadoria, juros, pensão alimentícia ou qualquer
outra forma de dinheiro recebido.
Trabalhadores
rurais migrantes
Trabalhadores rurais por temporadas que se mudam de uma cidade a outra para
trabalhar ou procurar trabalho rural.
Recursos
Dinheiro, propriedades ou ativos como contas bancárias, veículos, estoques, títulos de
dívida e seguro de vida.
Trabalhadores
rurais sazonais
Indivíduos que trabalham durante determinados períodos do ano plantando, colhendo ou
empacando produtos. Eles são contratados de maneira temporária quando uma tarefa
exige mais trabalhadores do que a fazenda emprega normalmente.
Tráfico
Venda ou troca de benefícios de cupões de alimentos para obter lucro.
USCIS (Serviços de
Cidadania e
Imigração dos EUA)
Agência anteriormente conhecida como INS (Serviço de Imigração e Naturalização).
Form 297 (Rev. 10/06)
2
Departamento de Recursos Humanos da Geórgia
Informação de Inscrição
Que benefícios estou solicitando?
Estou solicitando os seguintes benefícios:
‰ Cupões de alimentos
O programa de Cupões de Alimentos ajuda a atender às necessidades alimentares e nutricionais das
famílias qualificadas.
‰ TANF (Assistência Temporária a Famílias Necessitadas)
A TANF (Assistência Temporária a Famílias Necessitadas) realiza pagamentos temporários mensais
em dinheiro, pagamentos únicos em dinheiro ou outros serviços de apoio, para auxiliar as famílias
qualificadas com crianças. Se você é o pai ou responsável da criança que você deseja que receba o
benefício, você será solicitado a participar de um programa de trabalho.
‰ Assistência monetária a refugiados
O programa de assistência monetária a refugiados fornece auxílio financeiro a famílias refugiadas que
não se qualificam para o programa TANF. O termo refugiado inclui refugiados, cubanos/ haitianos,
vítimas do tráfico, amereurasiáticos e menores refugiados desacompanhados.
‰ Medicaid
Medicaid oferece cobertura médica a idosos ou adultos inválidos, mulheres grávidas, crianças e
famílias. No momento da inscrição, consultaremos todos os programas Medicaid e decidiremos para
qual deles você está qualificado.
Fale sobre você
Que idioma você utiliza mais? ________________________________________________________________
Complete o quadro com informações sobre você.
Primeiro Nome
Inicial do segundo nome
Sobrenome
Endereço onde você reside
Cidade
Sufixo
Apto.
Estado
CEP
Endereço para correspondência (caso seja diferente)
Cidade
Estado
CEP
Número de telefone residencial
Outro número de contato
Endereço de e-mail
Assinatura
Data
Assinatura da testemunha, se assinalado com ‘X’
For Office Use Only
Form 297 (Rev. 10/06)
Date Received By The County
3
Estou qualificado para receber Cupões de Alimentos mais rapidamente?
Responda estas perguntas sobre você e os membros de sua família para ver se você pode obter os Cupões
de Alimentos dentro de 7 dias.
1. Você ou algum membro de sua família é um trabalhador rural sazonal ou migrante?
2. Quanto você e todos os membros da sua família receberão este mês?
‰ Sim
‰ Não
US$ _________________
3. Quanto você e todos os membros da sua família possuem em dinheiro ou no banco? US$ _________________
4. Quanto você e todos os membros da sua família pagam por aluguel ou hipoteca?
US$__________________
5. Quanto você e todos os membros da sua família pagam pelos serviços de luz elétrica, gás, água, etc.? US$ ____
Posso escolher alguém para solicitar os Cupões de Alimentos ou Medicaid por mim?
Complete esta seção somente se desejar que outra pessoa complete sua inscrição, faça a entrevista por você
ou use seu cartão EBT para comprar comida caso você não possa fazê-lo.
A pessoa que escolho é:
Nome:
_______________________________________
Telefone: _____________________________
Endereço: _______________________________________
Apto.: _______________________________
Cidade:
Estado: _______ CEP: __________________
_______________________________________
Fale sobre você e os membros da sua família
Complete o quadro com informações sobre você e todos os membros da sua família.
Primeiro
Nome
Inicial 2o.
Nome
Sobrenome
Relação
com
você
Data
de nasc.
Número de
seguridade
social
Hispânico
ou latino?
Sexo
(Sim/Não)
Código
de raça
(consulte
abaixo)
Cidadão
dos
EUA
(Sim/Não)
o
próprio
Código de raça (escolha todos os que correspondam):
AI – Índio americano/nativo do Alaska
AS – Asiático
HP – Nativo do Havaí ou das Ilhas do Pacífico
WH – Branco
Form 297 (Rev. 10/06)
BL – Negro/Afro-americano
4
Fale mais sobre você e os membros da sua família
Necessitamos mais informações sobre você e os membros da sua família para decidir se estão aptos a
receber os benefícios. Responda as seguintes perguntas:
‰ Sim ‰ Não
1. Alguém recebeu algum benefício em outro país ou estado?
Quem:__________________________________
O quê:__________________________________
Onde: __________________________________
Quando: ________________________________
‰ Sim ‰ Não
2. Há alguma mulher grávida na família?
Quem:__________________________________
Data estimada do parto: ____________________
3. Alguém necessita o Medicaid para pagar contas médicas descobertas dos
últimos 3 meses?
‰ Sim ‰ Não
4. Há alguém desqualificado para os programas de Cupões de Alimentos ou TANF?
‰ Sim ‰ Não
Quem:__________________________________
Onde: __________________________________
5. Há alguém tentando invalidar um processo ou sentença de prisão por um delito grave?
‰ Sim ‰ Não
Quem:__________________________________
6. Há alguém violando as regras de suspensão condicional da pena ou liberdade condicional? ‰ Sim ‰ Não
Quem:__________________________________
7. Há alguém condenado por delito grave relacionado a violência ou drogas?
‰ Sim ‰ Não
Quem:__________________________________
Quando: ________________________________
Eu li e preenchi tudo o que se aplica a minha família neste formulário. Todas as informações que
apresentei são verdadeiras e completas até onde eu sei. Entendo que posso ser punido de acordo com
a lei se não disser a verdade completa.
_______________________________________________________________
________________________________________________
Assinatura
Data
_______________________________________________________________
________________________________________________
Representante autorizado
Data
_______________________________________________________________
________________________________________________
Gerente de casos
Data
Form 297 (Rev. 10/06)
5
OBSERVAÇÕES DO TRABALHADOR
Form 297 (Rev. 10/06)
6