manual de orientação

MANUAL DE ORIENTAÇÃO
PARA A REDE DE PRESTADORES
GUIA DE CONSULTA
Recife/2007
SUMÁRIO
PAG
I–
Objetivos ………………………………………………………..................
02
II –
Orientações Gerais ……………………………………………...................
04
III –
Instruções para preenchimento da Guia de Consulta ……………...............
06
IV –
Anexos ........................................………………………............................
09
OBJETIVO DO MANUAL
Este Manual tem como objetivo, subsidiar a rede de Prestadores com todas as informações
necessárias para viabilizar o atendimento aos Beneficiários da Fachesf, de acordo com a descrição das
coberturas, especificadas nas suas carteiras de assistência à saúde. É a meta mantê-lo atualizado,
permitindo, assim, torná-lo um permanente instrumento de orientação da Rede, à qual solicita-se o
compromisso de seguir todas as instruções nele contidas, atingindo-se, desta forma, a padronização de
procedimentos que evitam transtornos de ordem operacional.
ORIENTAÇÕES GERAIS AO PRESTADOR
As cobranças de serviços prestados serão feitas com base nas tabelas acordadas entre as partes, conforme
abaixo:
• Médicos => Tabela CIEFAS/AMB/CBHPM.
• Psicólogos => Tabela Própria.
• Fonoaudiólogos => Tabela Própria.
• Odontólogos => Tabela Própria.
• Hospitais => Tabela Própria.
As guias de atendimento têm validade de 90 (noventa) dias contados a partir da data de emissão.
O beneficiário irá direto à Rede e o Prestador executante - médico ou hospital - solicitará ao Núcleo de
Regulação, através do telefone 0800.281.7540, autorização para os procedimentos, conforme anexo I. O
Núcleo informará uma autorização (ou senha) e o prestador emitirá a guia correspondente que deverá ser
preenchida de acordo com a orientação da ANS e assinada pelo beneficiário, após o atendimento.
- Caso haja a necessidade de inclusão de outro procedimento em uma guia já autorizada, será
necessário entrar em contato com o Núcleo de Regulação, para solicitar outra autorização.
- Para os procedimentos que não precisam de autorização, só haverá necessidade da emissão da guia com
preenchimentos dos campos exigidos e solicitação da assinatura do beneficiário, após o atendimento.
OBS: Nunca deve ser alterada uma guia sem a correspondente autorização da Fachesf, pois esse
procedimento inviabilizará o pagamento da mesma que, uma vez autorizada, não pode ser alterada ou
rasurada.
Para o correto atendimento, solicita-se observar as seguintes orientações:
Carteiras
- Solicitar a Carteira de Assistência à Saúde em todo início de atendimento;
- Observar os direitos do Beneficiário, de acordo com as indicações constantes do verso da Carteira.
- Atentar para o prazo de validade da carteira e, se a mesma estiver com o prazo vencido, não prosseguir
com o atendimento.
OBS: No caso de recém-nascidos de até 30 (trinta) dias, solicitar a carteira de assistência à saúde da mãe,
a fim de verificar os seus direitos, atendendo, nesse caso, conforme as regras da Fachesf.
Autorizações Especiais
Eventualmente, o beneficiário apresentará ao Prestador uma Autorização de Atendimento, conforme
modelo constante do Anexo II, obtida segundo regras especiais junto à Fachesf, devendo ser preenchida a
guia correspondente(padrão TISS), no ato do atendimento. A referida autorização deve acompanhar a
guia, padrão TISS, encaminhada à FACHESF para cobrança.
Medicina Ocupacional
Medicina Ocupacional, para a qual o beneficiário portará uma autorização (modelo anexo III) emitida
pela CHESF, contendo todos os seus dados e a descrição dos procedimentos a serem realizados. O
Prestador, após o atendimento, emitirá a guia correspondente, anexando a referida autorização, para
cobrança à Fachesf.
Consultas
Atender sem necessidade de autorização, observando a carteira de assistência à saúde do beneficiário;
OBS: Cada consulta dá direito a um retorno ao mesmo Prestador, desde que não ultrapasse o prazo de
30 (trinta) dias. Após este prazo, o executante está autorizado a cobrar outra consulta.
INSTRUÇÕES GERAIS
•
GUIA DE CONSULTA
Finalidade
Tem a finalidade de ser utilizada única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas por credenciado Pessoa
Física (PF) ou Pessoa Jurídica (PJ), sem qualquer outro procedimento associado e desde que não seja uma consulta de
referência. Poderá também ser utilizada por demais profissionais da área de saúde, não sendo exclusiva da atividade médica.
Preenchimento dos Campos da Guia
Descreveremos todas as instruções necessárias ao preenchimento dos campos a serem informados pelo prestador,
listados em ordem numérica, de acordo com a guia a que se refere.
Campo:
1.
Registro da ANS: Refere-se ao registro da operadora na ANS, este campo já vem pré-impresso no formulário.
2.
Número da Guia: refere-se ao número da guia (será preenchido pela Fachesf).
3. Data de Emissão da guia: Preencha com a data de emissão da guia (data do atendimento), no formato DD/MM/AA.
(Campo Obrigatório)
4.
5.
Número da Carteira: Preencha com o número da matrícula do beneficiário que será atendido, conforme consta na
carteira de assistência médica, inclusive com os dois últimos dígitos (indicam se é o titular ou seu dependente).
(Campo Obrigatório)
Plano: Preencha com o nome do plano do beneficiário. (campo obrigatório)
6. Validade da Carteira: Preencha com o prazo de validade no formato DD/MM/AA, conforme consta na carteira de
assistência médica do beneficiário.
7. Nome: Preencha com o nome do beneficiário do plano, que será atendido, conforme consta na carteira de assistência
médica. (Campo Obrigatório)
8. Número do Cartão Nacional de Saúde: Preencha com o número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário.
9. Código na Operadora /CNPJ /CPF: Informe o CNPJ (se pessoa jurídica); CPF (se pessoa física) do Prestador.
(Campo Obrigatório)
10. Nome do Contratado: Preencha com o nome do Prestador, credenciado à Fachesf. (Campo Obrigatório)
11. Código CNES: Preencha com o código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento em Saúde) do Prestador.
12. Tipo de Logradouro: Preencha com o tipo do logradouro do Prestador. (Tabela de Domínio 1.1)
13. Logradouro: Preencha com o nome do logradouro do endereço do Prestador, exemplo: Rua das Calçadas, Avenida
Duque de Caxias e etc.
14. Número: Preencha com o número do logradouro do Prestador, exemplo: número do Prédio, da Clínica e etc.
15. Complemento: Preencha com o complemento do endereço do Prestador, exemplo: Bairro, Edifício, Andar, Sala e etc.
16. Município: Preencha com o nome do município do Prestador.
17. UF: Preencha com a sigla da Unidade Federativa do Prestador (Estado).
18. Código IBGE: Preencha com o código IBGE do município do Prestador.
19. CEP: Preencha com o CEP que corresponde ao endereço do Prestador.
20. Nome do Profissional Executante: Preencha com o nome do profissional executante (se pessoa física) ou razão
social (se pessoa jurídica). Obrigatório apenas quando o nome do prestador preenchido no campo 9 se referir a pessoa
jurídica.
21. Conselho Profissional: Preencha com a sigla referente ao conselho de classe da profissão. (Campo Obrigatório)
22. Número no Conselho: Preencha com o número do registro no conselho da classe profissional. (Campo Obrigatório)
23. UF: Preencha com a sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do Prestador. (Campo Obrigatório)
24. Código CBO-S: Preencha com o código da especialidade do Prestador conforme tabela CBO-S (Classificação
Brasileira de Ocupação em Saúde). (Tabela de Domínio 1.25)
25. Tipo de Doença: Indique uma das opções que constam neste campo, referente ao tipo de doença do paciente.
26. Tempo de Doença: Informe o tempo da doença referida pelo paciente.
27. Indicação de Acidente: Indique uma das opções que constam neste campo referente à causa do acidente.
•
OBS: Este campo torna-se obrigatório quando se tratar de atendimento decorrente de acidente. Neste caso o não
preenchimento resultará na devolução da guia.
28. CID principal: Preencha com o código CID 10 o diagnóstico principal.
29. CID (2): Preencha com o código CID 10 o segundo diagnóstico (quando houver).
30. CID (3): Preencha com o código CID 10 o terceiro diagnóstico (quando houver).
31. CID (4): Preencha com o código CID 10 o quarto diagnóstico (quando houver).
32. Data do atendimento: Preencha com a data de realização da consulta, no formato DD/MM/AA.
(Campo Obrigatório)
33. Código da tabela: Preencha com o código da tabela acordada (CIEFAS, CBHPM e etc) para descrever o
procedimento realizado, utilizando os códigos constantes na Tabela de Domínio 1.5 . (Campo Obrigatório)
34. Código do procedimento: Preencha com o código do procedimento realizado. (Campo Obrigatório)
35. Tipo de Consulta: Indique uma das opções que constam neste campo, referente ao tipo de consulta realizada.
(Campo Obrigatório)
•
•
•
Primeira consulta: Corresponde à primeira consulta do paciente no ano civil num determinado prestador.
Seguimento: Ocorre por continuidade ou acompanhamento do paciente no mesmo prestador. Refere-se, portanto, a
todas as consultas subseqüentes à primeira consulta do paciente, necessárias ao seu acompanhamento clínico.
Pré-Natal: A primeira consulta de pré-natal marca-se como “primeira consulta”, as consultas de acompanhamento de
gestação marca-se como “pré-natal”.
36. Tipo de Saída: Indique uma das opções que constam neste campo, referente ao tipo de saída do paciente.
(Campo Obrigatório)
•
OBS: Referência é quando o paciente for encaminhado para outro profissional de saúde (médico ou não-médico)
para diagnóstico e/ou continuidade do tratamento.
37. Observação: Campo para livre preenchimento.
38. Data e Assinatura do Médico: Este campo deve ser assinado e datado pelo profissional executante, bem como
apresentar o carimbo com o número do conselho de classe. (Campo Obrigatório)
39. Data e Assinatura do Beneficiário: Este campo deve ser assinado e datado pelo beneficiário ou responsável.
(Campo Obrigatório)
OBS:
1 - É imprescindível o preenchimento dos campos marcados como obrigatórios. O não preenchimento resultará na
devolução da guia.
2 - Como não há campo para informar o valor do procedimento, solicitamos que o mesmo seja informado no campo
destinado a observações (37) ou ao lado do código do procedimento (campo 34).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
!
$
!
#
"
#
"
%
&
'
'%
(
'
'
%
'
)
*
'
•
•
•
•
•
•
•
+
•
•
•
!
(
(
(
,
$
/
(
'!
'- (. '
0
)
•
•
•
8
(
12
1
'
1
) "
3
4
#
12
9
15
%
4
'
6
76
'
2
ANEXO II – AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO
AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO
NÚMERO: 590
Usuário:
Prestador:
Cidade de prestação do serviço:
Sistema de Atendimento: Rede Credenciada
Tipo de Tratamento: Clínico
Cód. BeneF.:
CPF/CNPJ:
Regime de Atendimento: Ambulatorial/Diagnóstico
Serviços Autorizados
Autorização
Validade
Evento
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) – binocular
Grau Atuação
Honorários Médicos
Local de execução:
14/11/2006
Executor
12/02/2007
4.13.01.250
Qtde
1,00
Senha
3.778
Ceratoscopia computadorizada – monocular
Grau Atuação
Honorários Médicos
Local de execução:
Microscopia especular de córnea – monocular
Grau Atuação
Honorários Médicos
Local de execução:
14/11/2006
Executor
12/02/2007
4.13.01.080
Qtde
2,00
Senha
3.760
14/11/2006
Executor
12/02/2007
4.13.01.269
Qtde
2,00
Senha
3.743
14/11/2006
Executor
12/02/2007
4.15.01.128
Qtde
2,00
Senha
3.751
Paquimetria ultrassonica – monocular
Grau Atuação
Honorários Médicos
Local de execução:
ORIENTAÇÃO AO CREDENCIADO
1.
A cobrança dos serviços somente será aceita pela Fachesf, se a
Prescrição Médica estiver anexada a esta guia.
2. Procedimento Autorizado sujeito a Auditoria Posterior.
3. Fisioterapia em Hospital:
- Deverá ser autorizada 24h após a solicitação em UTI no máximo de 2 por dia, em apartamento 1 por dia, acima destes quantitativos
solicitamos justificativa médica.
____________________
TELEATENDENTE
FACHESF
___________________________
________________
BENEFICIÁRIO
RESPONSÁVEL
PRESTADOR DE SERVIÇOS
Carimbo/Assinatura
ANEXO III - MEDICINA OCUPACIONAL
Autorização de Atendimento
AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO
Data de Emissão:
TIPO
Validade:
20/10/2006
1 – CONSULTA
999999
04/12/2006
1 – Admissional
2 – Periódico
3 - Demissional
2 – EXAME
Matrícula
Nome do Empregado
XXXXXX
GIBSON GREGORIO DOS SANTOS
SERVIÇOS AUTORIZADOS
N.
Descrição
1 CONSULTA COM CARDIOLOGISTA
2 ELETROCARDIOGRAMA
3
4
5
6
7
8
9
10
Emissão
Quantidade
1
1
Total:
Instruções Gerais
1) Só preencher a guia mediante a apresentação da carteira do plano e documento que identifique o
beneficiário;
_____________________
Carimbo / Assinatura
2) Conferir data de validade da carteira; carteira com validade vencida não dá direito ao atendimento;
3) O beneficiário só está obrigado a assinar a guia após o seu preenchimento;
4) Não aceitar esse documento com rasuras;
2
Sigla do Órgão
DABT