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ARTIGO ORIGINAL
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM
PACIENTES COM SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL ESCOLA
DO SUL DE MINAS GERAIS
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH MORTALITY IN PATIENTS WITH
SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK IN INTENSIVE CARE UNIT OF A
HOSPITAL SCHOOL OF SOUTHERN MINAS GERAIS
Nilo César do Vale Baracho1
Gisela Ferraz Lopes2
Thales Duca Araujo2
Thomas Buissa2
Wagner Kendy Yano2.
.
1
Mestre em Fisiologia e
Farmacologia.
Professor Adjunto de Farmacologia e
Bioquímica, Faculdade de Medicina
de Itajubá
2
Acadêmico do 6° ano de Medicina da
Faculdade de Medicina de Itajubá.
Trabalho realizado no Hospital Escola
de Itajubá
Correspondência:
Nilo César do Vale Baracho
Rua Luiz Gonzaga Rennó, 173. Jardim
Eldorado
CEP 37502-154 – Itajubá, MG, Brasil
Tel.: (35) 3621-4610
E-mail: [email protected]
RESUMO
Introdução: A sepse é uma síndrome clínica de resposta inflamatória sistêmica
secundária a um processo infeccioso. Sepse grave e Choque Séptico
compreendem suas formas mais graves. Representa a principal causa de morte
nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) em todo o mundo. Os preditores de
evolução e mortalidade vêm sendo estudados e aplicados, tanto para definir o
melhor gerenciamento de recursos financeiros e alterar a conduta terapêutica,
quanto para monitorar o desempenho da UTI. Objetivos: Determinar e
relacionar os fatores de risco a mortalidade em pacientes com sepse grave e
choque séptico internados na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital
Escola do Sul de Minas Gerais. Métodos: O estudo foi do tipo caso-controle
aninhado a uma coorte prospectiva e observacional, onde foram incluídos
pacientes que apresentavam sepse grave ou choque séptico, no período de 30 de
julho de 2005 a 30 de junho de 2009. A análise foi realizada com auxílio do
programa Minitab versão 15. Foi utilizado o teste de Qui-quadrado de Pearson
para associação das variáveis categóricas, sendo rejeitada a independência
destas, quando p > 0,05. Resultados e discussão: O estudo abrangeu 167
pacientes. Após analise estatística, obteve-se que a maioria dos pacientes
sépticos que evoluíram a óbito eram homens, idosos, com comorbidades, que
ficaram internados por menos de 72h e tiveram o trato respiratório como
principal origem da doença. Conclusão: Os parâmetros associados à maior
mortalidade foram a idade do individuo, o órgão de origem da sepse, presença
de diabetes mellitus e hipertensão arterial.
Palavras-chave: Sepse grave, Choque séptico, fatores de risco, mortalidade,
prognóstico.
ABSTRACT:
Introduction: Sepsis is a clinical syndrome of systemic inflammatory response
secondary to a infection. Severe sepsis and septic shock are the most severe
forms. It represents the main cause of death in Intensive Care Unit (ICU)
patients worldwide. The predictors of mortality and prognosis has been studied
to set a better management of financial resources and change the therapeutic, as
for to control the development of ICU. Objectives: Establish and make
relations of the risk factors to the mortality in patients who were diagnosed with
severe sepsis and septic shock hospitalized in a ICU of a Hospital in South of
Minas Gerais. Methods: The study is a case-control type made with a foresight
and observational coorte, which were included patients with severe sepsis and
septic shock, by the period between June 30th of 2005 to June 30th of 2009. The
analysis was made using the program Minitab version 15. It was used the QuiQuadrado of Pearson test to make associations of the categorical variables, not
considering those, when p>0,05. Results and discussion: the study
encompassed 167 patients. After statistic analysis, it was concluded that most of
septic patients who died were elderly males with co morbidities that were
hospitalized less than 72 hours and had as the main infection focus the
Respiratory System. Conclusion: The most important items associated with the
mortality were the patient’s age, septic original organ, the presence of Diabetes
Mellitus and Hypertension.
Key-words: Severe sepsis, septic shock, risk factors, mortality, prognosis
Revista Ciências em Saúde v1, n 1 abr 2011
INTRODUÇÃO
A
Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica (SIRS) caracteriza-se por uma resposta
inflamatória inespecífica do organismo a vários tipos de
agressão (pancreatite, trauma, infarto agudo do
miocárdio, entre outras), manifestada por duas ou mais
das seguintes condições: temperatura corporal superior a
38°C ou inferior a 36°C; frequência cardíaca maior que
90 bpm; frequência respiratória maior que 20/irpm ou
PaCO2 inferior a 32 mm Hg e contagem de leucócitos
superior a 12.000/mm³ ou inferior a 4.000/mm³ ou ainda
com mais de 10% em sua forma jovem. O paciente é
portador de sepse caso apresente SIRS deflagrada por
infecção.1 Sepse grave e choque séptico representam os
espectros mais graves da sepse, associados a sinais de
hipoperfusão, disfunção orgânica e hipotensão responsiva
ou não a ressuscitação volêmica.2
A elevada mortalidade por sepse já supera
doenças clássicas que ocasionam alta mortalidade intrahospitalar, incluindo acidente vascular isquêmico (1219% de morte nos primeiros 30 dias) e infarto agudo do
miocárdio (8% de risco de morte).3 Apesar dos avanços
tecnológicos e científicos dos últimos anos, a mortalidade
pela sepse permanece elevada. A sua incidência sofre
variações dependendo do hospital estudado, sendo maior
naqueles que lidam com pacientes mais graves.
Diagnóstico e tratamento precoce constituem as
principais armas para redução da mortalidade.1
O estudo publicado por Angus e col. mostra
que nos EUA ocorrem aproximadamente 750.000 casos
de sepse por ano, com 215.000 mortes/ano. Nos últimos
dez anos, dados epidemiológicos americanos mostram
aumento de incidência de 91,3% de sepse nas UTIs
daquele país. A mortalidade desta doença é maior que a
de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva,
câncer de mama e cólon e AIDS. Quase se equipara à
mortalidade por síndrome coronariana aguda.4
Recentemente, Alberti e col. publicaram um
completo estudo epidemiológico englobando 28 unidades
de terapia intensiva da Europa. A taxa de mortalidade
hospitalar dos pacientes com sepse ficou entre 44,8 e
67,9% (IC 95%) e dos pacientes com choque séptico,
entre 47,2 e 63,8% (IC 95%). 5
No Brasil, dados coletados por Silva e col.
mostram incidência de sepse grave em torno de 27% em
pacientes com mais de 24 horas de internação em UTI. 3
O estudo Sepse Brasil, feito por Junior e col. evidencia
um número de pacientes com sepse grave e choque
séptico maior que os relatados nas publicações européias
e norte-americanas, com mortalidade de 46,6%. A
mortalidade no choque séptico é uma das mais elevadas
no mundo, com 65,3%. 6
A partir da década de 90, diversos índices
foram criados, baseados em indicadores clínicos e
laboratoriais aferidos nas primeiras 24 horas de
internação que, após cálculos matemáticos, poderiam
prever a taxa de mortalidade. Entre eles, pode-se citar o
APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation 2, que é um sistema de classificação da
gravidade das doenças7 e o SOFA – Sepsis Related Organ
Failure Assessment, que foi inicialmente criado em 1995
para avaliação da morbidade em pacientes sépticos, uma
vez que a sepse é a principal causa de “falência” orgânica
múltipla. 8 A DMOS (Disfunção Múltipla de Órgãos e
Sistemas) tem com fatores de risco a idade, doença
crônica prévia, reanimação inadequada, foco inflamatório
e infeccioso persistente. 9 Além desses escores, existem
indicadores mais tradicionais, que possivelmente
relacionam-se com risco de morte em pacientes sépticos,
tais como lactato, contagem de plaquetas e fibrinogênio.
10-12
Outros possíveis fatores de risco são o tempo
de internação na UTI, origem do paciente (clínica
médica, clínica cirúrgica, pronto socorro e externo), sexo,
faixa etária, foco (órgão de origem da Sepse), análise de
algumas comorbidades pré-existentes, como diabetes e
hipertensão arterial e a International Normalized Ratio
(INR) que é uma quantificação comparada da relação do
tempo de protrombina (TP) de um doente, usada como
padrão para a monitorização dos efeitos da varfarina. A
INR indica o que teria sido a relação do TP do doente se
fosse medida usando o reagente primário de referência
internacional da OMS. 13
Em outubro de 2002, durante o Congresso
Europeu de Medicina Intensiva, foi iniciada uma
campanha denominada “Sobrevivendo a Sepse”, com
objetivo de reduzir a mortalidade por sepse em 25%, nos
cinco anos seguintes. 14 No Brasil, quem coordena a
campanha é o Instituto Latino Americano para Estudos da
Sepse (ILAS), um órgão sem fins lucrativos, com a
finalidade de aprofundar os conhecimentos sobre sepse,
bem como desenvolver programas para a redução da
mortalidade e sequelas em pacientes com sepse. 15 No ano
de 2006, houve a implementação desta Campanha no
Hospital Escola de Itajubá, um município localizado no
sul de Minas Gerais.
Os preditores de evolução e mortalidade vêm
sendo extensamente estudados e aplicados, tanto para
definir o melhor gerenciamento de recursos financeiros e
alterar a conduta terapêutica, quanto para monitorar o
desempenho de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
16
A análise dos fatores de risco associados à
mortalidade em pacientes com sepse grave e choque
séptico mostra-se relevante, uma vez que a sepse grave e
sua evolução para choque séptico são causas frequentes
de óbito e todos os esforços de médicos intensivistas
devem ser voltados para detecção precoce do problema
ainda na sala de emergência, com implantação de
protocolos rigorosos de medidas que reduzam a
mortalidade na sepse, procurando reduzir os índices de
mortalidade por esta doença.
O objetivo desse estudo foi verificar a
associação entre os diferentes parâmetros clínicos,
epidemiológicos e laboratoriais com a mortalidade de
pacientes com sepse grave e choque séptico internados
numa unidade de terapia intensiva de um Hospital Escola
do Sul de Minas Gerais.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi do tipo caso-controle aninhado a
uma coorte prospectiva e observacional, onde foram
incluídos, de forma consecutiva, todos os 167 pacientes
que apresentavam sepse grave ou choque séptico no
momento da internação na UTI, ou que desenvolveram
tais doenças após a admissão, no período de 30 de julho
de 2005 a 30 de junho de 2009. O grupo de casos foi
definido como o de pacientes sépticos que evoluíram para
o óbito e o grupo-controle como pacientes sépticos que
receberam alta da UTI.
Revista Ciências em Saúde v1, n 1 abr 2011
A população do estudo e os dados para análise
foram obtidos através dos Livros de Registro de
Admissão dos pacientes na UTI do Hospital Escola. Os
dados relativos ao órgão de origem da sepse e presença
de diabetes mellitus e hipertensão arterial foram obtidos a
partir dos prontuários dos pacientes. Uma vez coletados,
os dados foram repassados para uma ficha (anexo 1).
Foi avaliada a associação entre as variáveis
independentes e a evolução dos pacientes a óbito. A
análise foi realizada com auxílio do programa Minitab
versão 15. 17 Foi utilizado o teste de Qui-quadrado de
Pearson para associação das variáveis categóricas, sendo
rejeitada a independência destas, quando p < 0,05.
RESULTADOS
Nos pacientes que evoluíram a óbito, houve
predominância do sexo masculino 53,19% (N=25), mas
não houve associação entre a evolução para óbito e o
sexo, tanto nos pacientes com sepse grave, quanto nos
com choque séptico, o que está de acordo com a literatura
consultada. A média de idade foi de 59,3 (±19,82) anos
para sepse grave e de 64,2 (±16,40), para choque séptico.
Foi possível estabelecer associação entre evolução para
óbito e faixa etária apenas dos pacientes com sepse grave
(p=0,052), o que difere da literatura. (Quadro 2)
O tempo médio de internação dos pacientes
com sepse grave foi de 7,5 (±7,11) dias e com choque
séptico 9,2 (±10,83), tendo a maioria internação por mais
de 72 horas, mas não houve associação entre o tempo de
internação e a evolução dos pacientes. (Quadro 3)
A amostra foi composta por 167 pacientes,
sendo 56,28% (N=94) do sexo masculino, com discreta
predominância de pacientes admitidos com choque
séptico, 52,10% (N=87). 65,27% (N=107) dos pacientes
evoluiu a óbito e 34,73% (N=58) recebeu alta da UTI. A
mortalidade foi maior em pacientes com choque séptico
68,96% (N=60), não sendo possível estabelecer
associação entre a gravidade da sepse e o risco de morte
discordando da literatura consultada.18 (Quadro 1)
Revista Ciências em Saúde V1, N 1, abr 2011
A maioria dos pacientes com sepse grave e
choque séptico foi oriunda da clínica médica, 37,50%
(N=30) e 41,20% (N=35), respectivamente, mas não foi
estabelecida associação entre a origem do paciente e sua
evolução a óbito. (Quadro 4)
O trato respiratório foi o principal foco inicial
da infecção, tanto em pacientes com sepse grave, quanto
com choque séptico. Mesmo com essa diferença
significativa nos focos, este esteve associado à evolução
apenas nos pacientes com choque séptico. (Quadro 5).
Revista Ciências em Saúde V1, N 1, abr 2011
Em relação à presença de co-morbidades, a
maioria dos pacientes portadores era hipertensa, mas não
diabética. Não foi estabelecida associação entre a
presença de hipertensão arterial e a evolução do paciente
com sepse grave; apenas pacientes com choque séptico
mostraram esta associação, o que não está de acordo com
a literatura. (Quadro 6)
DISCUSSÃO
grave e choque séptico como um marco que discriminará
uma tendência para óbito ou não. Esta observação é mais
um dado a reforçar a campanha mundial de sobrevivência
na sepse (Survival Sepsis Campaign), na qual as
sociedades médicas em todo o mundo apregoam
abordagens rápidas, precoces e protocoladas das ações
terapêuticas. 22
O estudo também se assemelhou aos dados de
outros centros que mostram a maioria de internações nas
UTI gerais serem decorrentes de problemas clínicos. 23,25
O foco principal de sepse grave e choque
séptico foi o trato respiratório, sendo que no choque
séptico houve associação com a mortalidade, o que está
de acordo com diversas publicações, como as de Koury e
col. 18 Na verdade, cada vez mais o sítio respiratório tem
sido implicado na fonte do processo infeccioso, o que é
compatível com um número cada vez maior de pacientes
sob ventilação mecânica e com internação prolongada nas
unidades de terapia intensiva.
As co-morbidades estiveram associadas à maior
risco de mortalidade, exceto pela hipertensão arterial no
choque séptico. Dados semelhantes foram encontrados
por Silva e col. 3 Isso é explicado pelo fato de que comorbidades como hipertensão arterial sistêmica e
diabetes são reflexos de uma idade avançada e podem
causar maior susceptibilidade no indivíduo para
desenvolver complicações graves.
Parâmetros laboratoriais como o INR e o
lactato também foram analisados nesse estudo. Porém, o
número de prontuários com tais informações não tinha
significância estatística para a inclusão neste trabalho.
Acredita-se que isso tenha ocorrido pela ausência da
aplicação do protocolo criado pela Campanha
No
presente
estudo
houve
discreta
predominância de pacientes com o diagnóstico de
Choque Séptico (52,10%), assim como esta afecção foi a
maior causa de mortalidade (68,96%). Este dado condiz
com os apresentados por Junior e col. no Estudo Sepse
Brasil, no qual a mortalidade por Choque Séptico foi de
65%.19 Este resultado, porém, continua elevado quando
comparado com dados mundiais. Em uma revisão da
mortalidade no choque séptico, a mortalidade global
encontrada foi de 49,7%. 20
Eliézer e col. mostraram recentemente no
estudo BASES, dados epidemiológicos semelhantes ao
presente estudo, incluindo idade e predominância do sexo
masculino. 21 A idade média observada (59,3 anos para
Sepse Grave e 64,2 anos para Choque Séptico) e a
predominância do sexo masculino é uma constante em
todos os estudos.
Assim como esperado, o sexo não foi associado
com a mortalidade. A idade avançada, ao contrário,
esteve relacionada com a mortalidade em pacientes com
sepse grave. Acredita-se que isso seja consequência de
um perfil de paciente com maior presença de comorbidades, além de apresentar uma diminuição da
resposta imune. O mesmo não ocorreu para idosos com
choque séptico, o que neste estudo, foi discordante com a
literatura.
O tempo de internação do paciente na UTI não
esteve relacionado com a mortalidade, porém a alta
incidência de óbitos em internados com menos de 72
horas (70% dos pacientes com sepse grave e 85,7% dos
pacientes com choque séptico) parece confirmar a
relevância dos três primeiros dias de evolução da sepse
Revista Ciências em Saúde v1, n 1 abr 2011
Sobrevivendo a Sepse, no qual o hospital em estudo só
passou a fazer parte no ano de 2006.
CONCLUSÃO
12.
Sepse grave e choque séptico continuam com
elevada incidência e mortalidade. Os resultados dessa
pesquisa refletiram o perfil do paciente com sepse grave e
choque séptico numa UTI, mostrando ser um problema
comum em homens, idosos, que tem como principal foco
de origem o trato respiratório, além de frequentemente
apresentarem co-morbidades. Os parâmetros associados à
maior mortalidade foram a idade do individuo, o órgão de
origem da sepse, diabetes mellitus e hipertensão arterial.
13.
14.
15.
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