a SIDA - World Bank

Public Disclosure Authorized
RELATÓRIO DO BANCO MUNDIAL
SOBRE INVESTIGAÇÃO E POLÍTICA GERAL
FÂZEI F,EN E!
PRIORIDADES D
ACÇAO PUBLICA
PERANTE UMA
Public Disclosure Authorized
- -AS
MUNDIAL
E-EPIDEMIA
Public Disclosure Authorized
17286
Af4in$
PORTUGUESE
-
Public Disclosure Authorized
PRUDENCE
Strong for imum Protaueon
mum PlemueSensblIvefor l
1
L-
Relatório do Banco Mundial
sobre investigação e política geral
Fazer frente a
SIDA
As prioridades da acção pública perante
uma epidemia mundial
RESUMO
Banco Mundial
Washington, D.C.
Aviso ao Leitor
Este folheto contém um resumo do relatório intitulado Fazer
frente à SIDA: asprioridadesda acçãopúblicaperante uma epidemia
mundial assim como o prefácio, a introdução e o índice dessa
obra.
O relatório foi publicado na sua versão integral pela Oxford
University Press para o Banco Mundial. Pode ser encomendado
utilizando o formulário incluído no fim desta brochura.
O 1997 Banco Internacional de Reconstrução
e Desenvolvimento/BANCO MUNDIAL
1818 H Street, N.W.
Washington, D.C. 20433
Todos os direitos reservados
Realizado nos Estados Unidos da América
Primeira tiragem: Outubro de 1997
Fotografias:Uma mãe e seufilho, Curt Carnemark/BancoMundial;
uma caixa de preservativos, Serviços internacionaisde população (PSI); cartaz de
uma associação contra a SIDA, Warren Parker/PSI;um agente de saúde e um
doente de um dispensário, ONUSIDA/Yoshi Shimizu
ISBN 0-8213-4140-5
®
Impresso em papel conforme com as normas dos Estados Unidos
(American Nacional Standard for Permanence of Paper for
Printed Library Materials) Z39.48-1984
Prefácio
A
SIDA JÁ CAUSOU UMA ENORME DEVASTAÇÃO, NÃO APENAS
porque esta doença causa a morte daqueles que a contraem,
mas também porque ela faz pagar um pesado tributo às famílias e comunidades das pessoas afectadas, cujo número não deixará de
aumentar se não for encontrada uma cura e remédios a preço abordável. Noventa por cento das infecções causadas pelo VIH foram registadas nos países em desenvolvimento, os quais têm menos recursos para
fazer frente a essa epidemia. Porém, o curso desta epidemia ainda não
foi fixado inexoravelmente.
A presente obra avança a ideia de que é possível erradicar a pandemia mundial do VIH/SIDA. As autoridades nacionais têm a responsabilidade singular de evitar que o VIH continue a propagar-se e de
minorar o impacto causado pela SIDA. Mas elas não podem vencer por
si sós a epidemia, e aliás nem sempre se têm mostrado à altura de o
fazer. As organizações não governamentais e outros grupos da sociedade
civil, incluindo as pessoas que vivem com o VIH, têm desempenhado e
devem continuar a desempenhar um papel crucial na formulação da
acção governamental, e para levar os cuidados preventivos e curativos às
pessoas que as autoridades não conseguem facilmente atingir. A comunidade internacional também pode fazer muito para apoiar os países e
as regiões em desenvolvimento a financiar programas que visem a prevenção e uma maior equidade no acesso a esses cuidados. Pode também
prestar apoio na produção e difusão de informações pelo mundo inteiro, assim como investir na investigação sobre as abordagens de prevenção, as vacinas, e o tratamento profilático eficaz e de baixo custo que
pode ser aplicado nos países em desenvolvimento.
O presente relatório é o fruto dos esforços da cooperação internacional para dar resposta a esta epidemia. Os serviços de investigação do
Banco receberam um auxílio precioso do Programa comum das Nações
Unidas sobre o VIH/SIDA (ONUSIDA) e da Comissão Europeia, sob
a forma de informações técnicas, conselhos e apoio financeiro. Este
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇAO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
relatório de investigação constitui uma contribuição valiosa para o
debate que tem lugar a nível internacional sobre o papel que os governos devem assumir perante a epidemia da SIDA nos países em desenvolvimento. As recomendações formuladas no presente relatório só
devem ser atribuídas aos seus autores, e não reflectem necessariamente
as posições das respectivas instituições.
O mundo pode vencer a epidemia do VIH. Todas as pessoas que
dispuserem de informações e meios necessários são capazes de, com a
apoio da comunidade internacional, modificar o seu comportamento
por forma a reduzir o risco de contrair e transmitir o vírus. Porém, há
certas medidas que não podem ser tomadas apenas pelas autoridades, e
estas não têm frequentemente demonstrado a vontade necessária para o
fazer. O custo da inacção poderá ser considerável. Os responsáveis pela
acção pública que fazem prova de determinação ao colaborarem de uma
maneira criativa com as pessoas mais fortemente afectadas pelo
VIH/SIDA têm uma oportunidade única de erradicar uma pandemia
mundial e de salvar milhões de vidas.
James D. Wolfensohn
Presidente do Banco Mundial
João de Deus Pinheiro
Membro da Comissão da União Europeia
Peter Piot
Director Executivo
Programa comum das Nações Unidas sobre o
VIH/SIDA
Iv
Introduçao
O
S
PAíSES EM DESENVOLVIMENTO NÃO PODEM CERTAMENTE
permanecer inactivos perante a epidemia do VIH/SIDA. Segundo a ONUSIDA, a SIDA causou a morte a aproximadamente 1,5 milhões de pessoas em 1996; todos os dias cerca de 8.500
pessoas, das quais 1 000 crianças, são infectadas pela SIDA. Aproximadamente 90 por cento dessas infecções ocorrem nos países em desenvolvimento, nos quais a doença vai provavelmente exacerbar a pobreza e as
desigualdades. Mas o VIH/SIDA não é o único problema ao qual as
autoridades devem prestar atenção. As medidas necessárias para fazer
frente à SIDA podem absorver os recursos limitados que poderiam servir para satisfazer as necessidades prementes, sobretudo nos países mais
pobres. Como podem os governos dos países em desenvolvimento e a
comunidade internacional identificar as prioridades públicas para
enfrentar esta epidemia de proporções mundiais?
Esta obra contém informações e uma análise destinadas a ajudar as
autoridades responsáveis pela acção pública, os especialistas do desenvolvimento e os peritos em saúde pública, e todos aqueles que contribuem para orientar a acção pública contra o VIH/SIDA, a formular
uma estratégia eficaz para fazer frente à epidemia. Ela apoia-se em três
ramos do conhecimento: a epidemiologia do VIH; os princípios de
saúde pública em matéria de luta contra as doenças; e sobretudo a economia pública que tem por objectivo a avaliação das escolhas implicadas na afectação de recursos públicos limitados.
O relatório mostra de maneira convincente que as autoridades públicas poderiam salvar milhões de vidas humanas e evitar sofrimentos
indizíveis a 2,3 biliões de pessoas que vivem nas regiões do planeta nas
quais a epidemia ainda se encontra em estado incipiente, tomando
medidas decididas para encorajar as pessoas, que correm o maior risco
de serem infectadas pelo vírus e de o transmitir, a adoptarem um comportamento mais prudente. Mesmo nos casos nos quais o vírus se propagou à população em geral, a prevenção entre os indivíduos que mais
v
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
probabilidades têm de a contrair e de a disseminar é ainda a maneira
mais eficaz em relação aos custos de reduzir as taxas de infecção.
O Estado não é evidentemente o único a lutar contra esta epidemia.
Os doadores bilaterais e multilaterais assumiram a liderança, proporcionando importantes recursos financeiros aos programas nacionais de
prevenção da SIDA, especialmente nos países em desenvolvimento mais
pobres, e realizando a investigação básica para encontrar uma vacina e
uma cura. As organizações não governamentais locais e internacionais
têm frequentemente prestado assistência e por vezes assumido a liderança na luta contra a epidemia. As autoridades públicas podem melhorar grandemente a eficácia da sua acção neste campo se colaborarem
com as diversas entidades em presença.
Contudo, o Estado é o único que tem os meios e o dever de fornecer
aquilo que os economistas qualificam de bem público. No que respeita o
VIH/SIDA, isso significa fornecer informações sobre a distribuição dos
casos de infecção e os comportamentos que levam à sua transmissão,
assim como sobre os custos e a eficácia dos programas de prevenção e
das medidas tomadas no sentido de atenuar os efeitos da epidemia. Os
governos nacionais têm também uma missão singular a cumprir, a qual
consiste em reduzir as externalidades negativas dos comportamentos de
risco, encorajando as pessoas mais susceptíveis de transmitir o vírus a
adoptarem comportamentos mais prudentes.
Por mais acertadas que elas sejam, as medidas consideradas podem
ser difíceis de aplicar por razões políticas. De facto, como a transmissão
do VIH/SIDA pode estar associada a comportamentos privados que
muitas pessoas deploram - relações sexuais com numerosos parceiros
ou consumo de estupefacientes por injecção -, os governos que se
esforçam por moderar a transmissão do vírus por essas vias podem dar
às suas populações a impressão de serem deliberadamente indulgentes
em relação a tais actos imorais. Eles devem, portanto, mostrar claramente que a melhor maneira de proteger a população inteira contra o
VIH consiste em auxiliar as pessoas, cujo comportamento é mais arriscado, a não contrair o vírus.
Visto os recursos serem limitados, é importante que eles sejam afectados da melhor maneira possível. As decisões tomadas nesse sentido
podem ter repercussões consideráveis para certas pessoas. Mas existem
também dilemas dolorosos. Nos países nos quais a epidemia do VIH é
generalizada, ela vai intensificar fortemente a procura dos cuidados de
saúde e a necessidade de prestar auxílio aos pobres. Os governos dos
países pobres têm que enfrentar um problema difícil, o qual consiste
Vi
INTRODUÇÃO
em satisfazer as necessidades novas dos pobres que são afectados pela
SIDA, sem negligenciar aqueles que sofrem de outras doenças ou de
outras causas de pobreza. O relatório apoia-se na experiência dos países
que se viram confrontados a esse dilema para sugerir medidas que sejam
mais humanas e de custo mais abordável.
O relatório intitulado Fazerfrente à SIDA: as prioridadesda acção
pública perante uma epidemia mundial é o sexto da série de Relatórios
do Banco Mundial que têm por objectivo apresentar a um vasto auditório as conclusões dos estudos dedicados a um aspecto fundamental do
desenvolvimento. Ele foi elaborado pelos investigadores do Banco
Mundial, e não reflecte necessariamente as opiniões dos membros do
Conselho de Administração ou dos países que eles representam.
Joseph E. Stiglitz
Primeiro Vice-Presidente e
Economista Principal
Economia do Desenvolvimento
Banco Mundial
vi.
Resumo
UAS DÉCADAS APÓS O SURGIMENTO DO VÍRUS
Sq
da imunodeficiência humana (VIH), calcula-se
que o número de pessoas infectadas é de 30 mi-
-1
lhões, tendo o número de óbitos causados pela
síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA)
sido estimado em 6 milhões. Cerca de 90 por
cento dos casos de infecção pelo VIH foram detectados nos países em
desenvolvimento, nos quais esta doença já reduziu, em alguns casos, a
esperança de vida em mais de dez anos. A epidemia do VIH já está
generalizada em muitos países da África Subsariana e é possível que
esteja prestes a explodir noutras regiões. Visto a maioria das pessoas
atingidas pela SIDA serem jovens adultos na pujança da vida, esta
doença faz pagar um pesado tributo aos membros sobreviventes das
suas famílias, sobretudo às crianças, e poderá vir a exacerbar a pobreza e
as desigualdades. Esta epidemia causa evidentemente uma enorme
devastaçáo nos seres humanos, mas os países de baixos rendimentos
enfrentam um grande número de outras necessidades prementes. De
que maneira devem os governos dos países em desenvolvimento e os
membros da comunidade internacional fazer frente a esta situação?
Para responder a esta pergunta, o relatório intitulado Fazerfrente à
SIDA: as prioridades da acção pública perante uma epidemia mundial
apoia-se em três ramos do conhecimento: a epidemiologia do VIH; os
princípios de saúde pública em matéria de luta contra as doenças; e
sobretudo a economia pública, ciência que tem por objectivo avaliar as
escolhas implicadas na afectação de recursos públicos limitados. Se o
relatório se apoia principalmente neste último tipo de análise, isso não
significa de modo algum que nós não apreciamos a validade de outros
pontos de vista. Numerosos estudos foram dedicados a esta epidemia,
inseridos na óptica da saúde pública, das ciências médicas, e dos direial
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
tos humanos. O presente documento, que é um relatório do Banco
Mundial sobre as políticas de acção pública, distingue-se dos outros na
medida em que se coloca mais sob a óptica dos responsáveis pela acção
pública que operam fora do sector de saúde para guiar os esforços
nacionais de luta contra a doença. A este auditório, o relatório apresenta o argumento que a SIDA é um problema de grande envergadura,
que está a agravar-se, e que as autoridades públicas podem e devem
fazer frente a esta epidemia, esforçando-se por evitar o surgimento de
novos casos de infecção e por atenuar o impacto das infecções que já
ocorreram. Ele chega à conclusão de que algumas políticas de acção
pública serão muito mais eficazes do que outras para reduzir a propagação do VIH e minorar o seu impacto, e estabelece um quadro destinado a ajudar a fazer a distinção entre as actividades que podem ser
empreendidas pelas famílias e o sector privado, inclusivamente as organizações não governamentais (ONG), aquelas que deveriam ser empreendidas pelos governos dos países em desenvolvimento, e as que deveriam receber um apoio mais decidido da comunidade internacional
interessada no desenvolvimento.
Embora possam ser apresentados argumentos claros a favor da intervenção governamental para diminuir o ritmo de propagação do VIH, as
normas sociais e os aspectos políticos colocam obstáculos singulares.
Isso é especialmente o caso durante as fases iniciais da epidemia, isto é,
na altura em que a intervenção do Estado seria mais benéfica, mas em
que a gravidade potencial do problema ainda não é aparente. Segundo
o relatório, as autoridades públicas têm o dever de aprovar e subvencionar as intervenções preventivas que permitem reduzir os riscos de aquisição e transmissáo do VIH, sobretudo nas pessoas que correm um
maior risco de contrair e propagar o vírus, protegendo-as simultaneamente contra a estigmatização.
O relatório é um documento de estratégia. Foi escrito para informar
e motivar os líderes políticos, os responsáveis pela acção pública e os
especialistas em desenvolvimento a apoiarem a comunidade de saúde
pública, a sociedade civil interessada e as pessoas que vivem com SIDA
a enfrentar esta pandemia. Alguns leitores poderão já saber muito sobre
as políticas públicas e o VIH/SIDA; outros poderáo considerar esta
doença pela primeira vez sob uma perspectiva de saúde pública. O relatório interessa aos países que se encontram no estádio inicial da epidemia, assim como àqueles que sofrem a devastação causada por esta
doença há mais de uma década. Se bem que o relatório cite exemplos
de programas adoptados em numerosos países, com resultados extraor-
RESUMO
dinários em alguns deles, ele não pretende de modo algum ser um guia
prático para a concepção e execução de programas específicos. Há muitas outras fontes desse tipo de informações, cuja enumeração estaria
fora do alcance deste relatório. O que efectivamente fornece o relatório
é uma estrutura analítica para se decidir quais das intervenções governamentais deveriam ser prioritárias para abordar a epidemia do VIH/
SIDA nos países em desenvolvimento, preconizando, com base nessa
estrutura, uma estratégia geral que poderá ser adaptada pelos países, em
função dos seus recursos e da fase atingida pela epidemia.
Capítulo 1 A SIDA: um desafio para o Estado
E
STE CAPíTULO APRESENTA INFORMAÇÕES DE ORDEM GERAL
acerca da natureza do VIH/SIDA, da amplitude da epidemia e do
impacto presente e futuro sobre os indicadores de bem-estar, tais
como a esperança de vida, a saúde, e o crescimento económico. Visto a
SIDA atingir os adultos nos anos mais produtivos da sua vida económica, e ser quase sempre fatal apesar dos avanços recentes da medicina,
ela reduz a esperança média de vida (por vezes drasticamente), aumenta
a procura de cuidados médicos, e muito provavelmente exacerba a
pobreza e as desigualdades. A interacção entre as políticas de desenvolvimento económico e o VIH é complexa: as informações recolhidas nos
diferentes países levam com efeito a pensar que a epidemia da SIDA
provavelmente afecta e é afectada pelo desenvolvimento económico.
Contudo, os decididores políticos têm frequentemente hesitado em
intervir. Confrontados à concorrência na procura dos escassos recursos
públicos, e conscientes de que o VIH/SIDA é transmitido sobretudo
através de comportamentos sexuais privados e do consumo de estupefacientes por injecção, os governos poderáo concluir que a doença não é
uma prioridade pública. Fundando-se em princípios bem assentes relacionados com o papel a desempenhar pelo governo, os quais fazem
parte da economia pública, este capítulo explica a razão pela qual os
governos devem participar activamente na luta contra a SIDA.
Partindo do princípio que o governo tem por missão melhorar o
bem-estar económico e promover a distribuição equitativa do produto
da sociedade, o capítulo aplica a economia pública para arguir que o
governo não pode relegar a luta contra o VIH/SIDA para o sector privado. Em primeiro lugar, nos países que desejam subvencionar a maior
3
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
parte do custo dos cuidados de saúde, a SIDA vai engendrar enormes
despesas para o governo relacionadas com os cuidados de saúde; isto é
em si uma justificação suficiente para a prevenção precoce e eficaz. Em
segundo lugar, sempre que uma transacção entre duas partes impõe
efeitos negativos, ou externalidades, a uma terceira pessoa - como é o
caso de uma relação sexual entre duas pessoas que faz aumentar o risco
de infecção pelo VIH a outros parceiros - a intervenção do governo é
justificada com base nos princípios de economia pública. Em terceiro
lugar, a difusão de informações sobre o estado da epidemia ou da-eficácia dos remédios alternativos corresponde à definição dos economistas
de bem público, isto é, uma coisa que beneficia a sociedade mas que os
empresários do sector privado não são suficientemente incentivados a
produzir por si mesmos. O argumento da economia pública é que os
governos podem frequentemente melhorar o bem-estar da sociedade,
assegurando a prestação adequada desses serviços. Em quarto lugar, as
autoridades públicas devem esforçar-se por impedir a propagação da
epidemia e atenuar os seus efeitos por razões de equidade e de amerceamento em relação aos pobres. Para terminar, os governos influenciam as
normas sociais e promulgam legislação que afecta os direitos, tanto dos
que foram, como dos que não foram infectados pelo VIH. As medidas
tomadas para proteger as pessoas mais fracas e vítimas de preconceitos,
sectarismos e exploração vão simultaneamente ajudar a proteger o conjunto da população contra a epidemia da SIDA.
Capítulo 2 Lições estratégicas fundadas
na epidemiologia do VIH
E
M
ALGUNS PAÍSES, O VIH INFECTOU APENAS UMA íNFIMA
percentagem da população e os seus efeitos são praticamente
invisíveis; noutros países, o vírus propagou-se de maneira tão
generalizada que poucas famílias escapam à tragédia da doença e morte
provocadas pela SIDA. Como se explicam estas diferenças? Ao examinar a maneira como o VIH se transmite nas populações e os factores
biológicos e de comportamento, este capítulo identifica os grandes
princípios epidemiológicos necessários para uma acçáo eficaz: estes
princípios servirão de base à formulação das medidas prioritárias que as
autoridades públicas deverão tomar a fim de impedir a propagação do
VIH (capítulo 3).
4
RESUMO
Para que o VIH se possa manter no seio de uma população, é necessário que cada pessoa infectada o transmita, em média, a pelo menos
uma outra pessoa durante o ciclo de vida. A rapidez com a qual ele se
propaga na população depende, tanto de factores biológicos, como do
comportamento das pessoas. Entre os principais factores biológicos
encontram-se o longo período assimptomático do VIH, o risco de infecção por contacto segundo o modo de transmissão, e a existência de
co-factores, tais como a infecção por outra doença transmitida por via
sexual (DTS). A transmissão do VIH pode, porém, ser drasticamente
retardada através de uma mudança de comportamento: redução do
número de parceiros sexuais e de consumidores de estupefacientes, utilização de preservativo durante as relações sexuais, e utilização de material de injecção esterilizado. Até que exista uma vacina ou cura a preço
abordável para os países em desenvolvimento, a maneira mais eficaz de
conter a epidemia será de dar às pessoas a possibilidade de reduzir os
comportamentos de risco que as expõem à infecção e facilitam a propagação do HIV. As medidas específicas que podem ser tomadas para
reduzir esses comportamentos a nível dos indivíduos e da sociedade são
examinadas no capítulo 3.
A epidemiologia do VIH/SIDA sugere dois objectivos importantes
que deveriam prosseguir os programas públicos para retardar e impedir
a propagação do VIH:
Agir o mais rapidamentepossivel. Quase metade da população mundial vive em áreas nas quais a incidência do VIH é rara, mesmo entre as
pessoas cujo comportamento poderia expô-las a um elevado risco de
infecção. Ao investir nos esforços de prevenção quando poucas pessoas
são infectadas pelo VIH, antes de a SIDA se tornar um grave problema
de saúde, os governos podem conter a epidemia a um custo relativamente baixo. Mesmo nos países nos quais o vírus já infectou uma
grande parte da população, a tomada imediata de medidas de prevenção eficazes permitirá salvar a vida a muitas pessoas que, sem isso,
seriam infectadas.
Evitar a infecfão das pessoas mais susceptíveis de contrair e propagar
o VIH. As pessoas que contraem o vírus não são todas igualmente susceptíveis de o transmitir a outras pessoas. Aqueles que têm o maior número de parceiros e que tomam menos precauções (que não utilizam
preservativo ou material de injecção esterilizado, por exemplo) têm mais
probabilidades de contrair e transmitir o vírus involuntariamente. Cada
caso de infecção pelo VIH que for evitado directamente nas pessoas,
cujo comportamento implica um risco elevado, vai evitar indirectamente
5
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES
DA ACÇÃO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
muitas infecções secundárias no resto da população - tem de um certo
modo um efeito "multiplicador". As outras pessoas cujo comportamento
implica um menor risco por terem um número reduzido de parceiros,
por utilizarem sistematicamente preservativo, ou por utilizaram material
de injecção esterilizado, têm poucas probabilidades de propagar o VIH,
mesmo se elas próprias forem infectadas. A probabilidade de uma pessoa
contrair e transmitir o VIH é determinada pelo nível de risco que o seu
comportamento implica. Os estudos sobre o comportamento mostram
que as características individuais observáveis, como a ocupação, a idade,
ou a orientação sexual, podem determinar em parte a existência de um
comportamento de risco e, assim, orientar os esforços de prevenção.
Contudo, os indivíduos cujo comportamento é mais arriscado variam de
um país para outro e de um período para outro. Por exemplo, os(as)
profissionais do sexo têm um grande número de parceiros sexuais e, se
não utilizarem preservativo, correm um risco muito elevado de contrair
e, involuntariamente, propagar o vírus. Em contrapartida, nas regiões
nas quais eles(elas) usam normalmente esse tipo de protecção, as outras
pessoas é que correm um maior risco de contrair e propagar o VIH.
O capítulo termina com uma descrição geral do nível e da distribuição do VIH nos países em desenvolvimento, por região. Nos países nos
quais a epidemia é nascente, a prevalência do VIH é baixa, mesmo
entre as pessoas cujo comportamento é muito arriscado. Nos países nos
quais a epidemia é "concentrada", os casos de infecção são muito frequentes nas pessoas cujo comportamento é mais arriscado, estando
assim preenchidas as condições para que o VIH se propague ao resto da
população. Nos países nos quais a epidemia é "generalizada", a prevalência do VIH é elevada mesmo nas pessoas cujo comportamento não
expõe os outros à contaminação provocada pelo VIH. O estádio atingido pela epidemia tem importantes implicações para as medidas prioritárias que os governos devem tomar a fim de evitar a propagação do
VIH, como é explicado no capítulo 3.
Capítulo 3 Estratégias eficazes e equitativas de
prevenção das infecções causadas pelo VIH
A
POLITICA PÚBLICA PODE AFECTAR OS COMPORTAMENTOS
privados conducentes à propagação do VIH? No caso afirmativo, quais são as medidas que os governos deveriam tomar
6
RESUMO
prioritariamente para produzirem um maior impacto? É a estas duas
perguntas fundamentais que este capítulo tenta responder.
Apesar de os comportamentos que levam à propagação do VIH
serem de natureza privada, os governos têm a faculdade de escolher os
meios de influenciar as decisões das pessoas que correm um maior risco
de contrair e propagar o vírus. As políticas públicas podem influenciar
directamente o comportamento individual que implica um risco elevado, seja reduzindo os "custos" de um comportamento mais seguro
(como, por exemplo, subvencionando a prestação de informações de
vários tipos, os preservativos e o acesso a material de injecção não contaminado), seja incrementando os "custos" dos comportamentos susceptíveis de propagar o VIH (como, por exemplo, tomando medidas de
luta contra a prostituição ou o consumo de estupefacientes por via
injectável). Este capítulo descreve o êxito obtido pelos programas do
primeiro tipo. Se bem que a segunda abordagem seja por vezes atraente
do ponto de vista político, a epidemia pode ser exacerbada por medidas
que tornam difícil atingir as pessoas com maior probabilidade de contrair e disseminar o vírus, e encorajá-las a adoptar um comportamento
mais seguro.
Uma abordagem complementar importante é a de promover uma
mudança de comportamento indirectamente, por meio de políticas que
visem a eliminar os constrangimentos sociais e económicos que se colocam à adopção de um comportamento mais seguro. Um conjunto de
actividades consistiria em promover normas sociais conducentes a comportamentos mais prudentes, o que inclui tornar o preservativo socialmente mais aceitável. Outro conjunto de actividades visaria melhorar a
condição feminina, pois o baixo estatuto social e económico da mulher
reduz a sua capacidade para insistir na fidelidade sexual e negociar relações sexuais seguras. Nestas políticas estão incluídas aquelas que elevam
o nível de instrução da mulher e as suas oportunidades de emprego;
que garantem os direitos básicos de herdar, de serem proprietárias e de
terem a custódia dos filhos menores; e que proíbem e castigam severamente a escravatura, o estupro, os maus tratos conjugais e a prostituição
infantil. Finalmente, as políticas tendentes a reduzir a pobreza abrandarão os constrangimentos económicos enfrentados pelos pobres quando
se trata de pagar pelos serviços essenciais de prevenção do VIH, tais
como, o tratamento das doenças transmitidas sexualmente (DTS) e o
preservativo. Muitas destas acçóes têm por objectivo fundamental o
desenvolvimento, assim como numerosos outros benefícios, além de
retardarem a propagação do VIH. Os benefícios são por vezes dificeis
7
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
de quantificar, mas eles complementam em grande medida as políticas
que afectam directamente os custos e benefícios dos comportamentos
de risco.
Que estratégia de prevenção deveriam os governos prosseguir para
produzirem o máximo de impacto com recursos limitados? Aplicando
os princípios da economia pública, o Estado deve ele mesmo financiar
ou realizar as intervenções essenciais para cessar a propagação do VIH,
mas que náo suscitam interesse suficiente nas pessoas ou empresas para
que estas aceitem assumir o seu custo. Como indicado no capítulo 1, as
três áreas principais nas quais isto se aplica são: a redução das externalidades negativas dos comportamentos de risco, o fornecimento ou a
regulamentação dos bens públicos, e a protecção dos pobres contra a
infecção pelo VIH. Os programas concebidos para atingir estes objectivos vão melhorar a eficácia e a equidade dos esforços de prevençáo do
sector público. Adicionalmente, como demonstrou o exame dos factores epidemiológicos apresentados no capítulo 2, os programas serão
mais eficazes se as autoridades agirem rapidamente e conseguirem evitar
o surgimento de novos casos de infecção em indivíduos que correm um
maior risco de contrair e propagar o vírus. Os princípios de economia
pública, assim como os princípios epidemiológicos, mostram portanto
até que ponto é importante tomar prioritariamente medidas que visem
a evitar os casos de infecção nas pessoas que correm um maior risco de
contrair e transmitir o vírus. As diferentes componentes dos programas
poderão ter efeitos directos ou indirectos, e um impacto mais imediato
ou a mais longo prazo, mas a eficácia com a qual eles permitem retardar
a propagação da epidemia depende do grau da sua contribuição para
alcançar este objectivo. Estas recomendações não visam limitar a esfera
de acçáo dos governos que dispõem de amplos recursos e estão dispostos a realizar esforços suplementares. O relatório, mais exactamente,
limita-se a descrever um programa mínimo de actividades que deveriam
empreender todos os países para melhorarem a eficácia e equidade dos
programas de prevenção, e uma ordem racional para eles desenvolverem
a sua acção, segundo os meios que tiverem à sua disposição.
Os governos dispõe de muitos meios para executar esta estratégia,
tais como, a prestação directa de serviços, as subvençóes, os impostos e
os poderes de regulamentação, e muitas vezes recorrem simultaneamente a vários destes métodos para atingir qualquer um dos objectivos
visados. A fim de maximizar o impacto dos escassos recursos, os programas públicos de prevenção deveriam conduzir a evitar o maior número
8
RESUMO
possível de infecções secundárias causadas pelo VIH, por cada dólar
retirado dos recursos públicos. Adicionalmente, deveria ser dada a prioridade às intervenções que aumentam (e não se substituem a) os serviços do sector privado. Os programas de prevenção do VIH trazem frequentemente grandes benefícios à sociedade, além daqueles que estão
associados à prevençáo da epidemia; esses benefícios, e as sinergias criadas entre as intervenções e as políticas, deveriam ser levados em consideração na avaliação dos custos e benefícios. Algumas intervenções, tais
como, o ensino em matéria de saúde reprodutiva e de VIH/SIDA nas
escolas, oferecem benefícios sociais generalizados além dos benefícios
associados à prevenção do VIH, não são onerosos, e portanto são frequentemente um bom investimento. Os critérios existentes para alvejar
os programas são imperfeitos, e também pode ser difícil atingir as pessoas que correm um elevado risco de contrair e propagar o VIH. É
muitas vezes possível incrementar a eficácia em relação aos custos dos
programas públicos de prevenção de infecções causadas pelo VIH
fazendo participar na sua concepção e execução as ONG e outros grupos fortemente afectados.
Esta estratégia geral de prevenção, que se funda na epidemiologia da
doença e na economia pública, oferece uma orientação aos países em
todos os estádios da pandemia. Por exemplo, tanto a epidemiologia
como a necessidade de reduzir as externalidades negativas do comportamento de alto risco militam a favor da concessão de fortes subvençóes
para encorajar a adopção de um comportamento mais prudente pelas
pessoas que maior risco correm de contrair e propagar o VIH. Este tipo
de acção, por si só, pode retardar consideravelmente a propagação de
uma epidemia nascente. Nos países nos quais a epidemia está concentrada e naqueles em que ela é generalizada, é essencial evitar a transmissão do VIH entre as pessoas que correm e suscitam um maior risco,
para atrasar a propagação da epidemia, e as medidas tomadas nesse sentido podem ter uma excelente relação custo-eficácia. Será contudo
necessário, além disso, mudar os comportamentos arriscados para poder
inverter a direcção seguida pela epidemia. À medida que esta se propagar, a eficácia em relação aos custos da prevenção, entre as pessoas cujo
comportamento é moderadamente arriscado, aumenta. No que respeita
a equidade dos programas de prevenção do VIH nas áreas nas quais a
sua disseminação ainda não é generalizada, os governos podem proteger
melhor os pobres se tomarem medidas antecipadas para evitar a pandemia. Nos países nos quais a epidemia é generalizada, as autoridades
9
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PúBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
públicas podem assegurar que os pobres tenham acesso às informações,
pessoas competentes e meios que lhes permitirão proteger-se contra
oVIH.
Embora este capítulo identifique alguns dos princípios básicos subjacentes a uma estratégia nacional eficiente e equitativa para evitar a disseminação do HIV, os países individuais têm que identificar a combinação específica de políticas, intervenções e programas necessários para
prosseguir esta estratégia de uma maneira eficaz em relação aos custos.
A selecção dos programas depende necessariamente do país em questão
porque os custos e a eficácia das intervenções variam, evidentemente,
muito de uma situação para outra, conforme os factores, como sejam, a
fase de avanço da epidemia, os padrões de comportamento sexual e de
injecção de estupefacientes, os factores socioeconómicos que podem
constituir um obstáculo à adopção de comportamentos prudentes, os
custos locais, e as capacidades de cada país. As características dos indivíduos que mais correm o risco de contrair e transmitir o VIH também
variam muito de um país para outro.
Em que medida já estão os governos a prosseguir a estratégia sugerida neste capítulo? Muitos países em desenvolvimento já iniciaram
programas de prevenção da transmissão do HIV que abarcam todo um
conjunto de intervenções, mas há poucas informações disponíveis sobre
até que ponto eles atingiram, colectivamente, as pessoas com um risco
mais elevado de contrair e disseminar o HIV, e os levaram a adoptar
um comportamento mais seguro. Do exame de alguns dados disponíveis pode-se tirar algumas conclusões.
Em primeiro lugar, é deplorável a penúria de dados básicos sobre os
esquemas de infecção pelo VIH e os comportamentos sexuais, sem os
quais não é possível decidir de uma maneira racional sobre a afectação de
recursos entre as diversas intervenções preventivas que podem ser efectuadas. Muitos governos, especialmente aqueles que enfrentam epidemias nascentes ou não documentadas, necessitam de ampliar a sua colecta e análise de dados sobre o nível de infecção pelo HIV nos diferentes
grupos populacionais, e sobre a natureza e frequência dos comportamentos que favorecem a transmissão do vírus, especialmente nos países nos
quais a epidemia apenas começa a propagar-se, ou nos quais os casos de
infecção não são declarados. É indispensável dispor deste tipo de informações para se poder dar uma definição operacional dos indivíduos que
correm um risco maior de contrair e transmitir o VIH. As autoridades
IO
RESUMO
públicas dos países nos quais a epidemia está concentrada ou generalizada devem seguir de perto os custos e efeitos das intervenções para poderem melhorar a relação custo-eficácia das acções de prevenção.
Em segundo lugar, apesar dos esforços mais decididos até agora realizados, os programas que foram concebidos para modificar o comportamento dos indivíduos que maior risco correm de contrair e disseminar
o vírus, só atingem um número muito pequeno desses indivíduos.
Parece que muito poucos programas nacionais avaliaram sistematicamente o alcance dos programas de prevenção do Estado e das ONG isto é, a proporção de pessoas mais susceptíveis de contrair e propagar o
vírus que beneficiam das acções de prevenção. É relativamente fácil e
pouco oneroso para o Estado atingir os membros de grupos profissionais específicos, como os efectivos das forças armadas e da polícia, os
quais em muitos lugares têm mais parceiros sexuais do que o resto da
população. Ora, os programas de informação sobre o emprego de preservativo e os métodos de prevençáo destinados a estes grupos são raros,
e os que existem são muitas vezes inadequados.
Finalmente, a eficácia das actividades desenvolvidas pelo Estado para
fazer com que os pobres beneficiem de medidas de prevenção foi raramente avaliada. Por exemplo, a distribuição subvencionada de preservativos é um meio muito eficaz para aumentar a sua utilização. Não se
sabe porém em que medida esse programa beneficia os pobres, aumenta
o uso de preservativos pelos indivíduos que mais frequentemente
mudam de parceiros, e completa ou substitui o fornecimento de preservativos pelo sector privado.
Os capítulos 2 e 3 alegam que a eficácia dos programas de prevenção
seguidos pelas autoridades públicas para impedir a propagação do VIH
depende, acima de tudo, de até que ponto eles reduzem os riscos
inerentes ao comportamento dos indivíduos mais susceptíveis de contrair e transmitir o vírus. Para concluir, o capítulo 3 do relatório indica
que o principal obstáculo a melhorar a eficácia dos programas públicos
de prevenção da difusão do VIH é a falta de determinação que demonstram os responsáveis pela acçáo pública, quando se trata, primeiro, de
colectar dados sobre a prevalência das infecções pelo VIH, os comportamentos de risco e a relaçáo custo-eficácia das intervenções, os quais
são necessários para formular programas eficazes e, segundo, de colaborar de uma maneira construtiva com as pessoas mais susceptíveis de
contrair ou transmitir o vírus.
II
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PUBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
Capítulo 4 Conviver com o impacto da SIDA
SE
EM CERTOS PAÍSES AINDA É POSSIVEL EVITAR UMA EPIDEMIA
de SIDA de grandes proporções, noutros países o VIH já se propagou ao conjunto da população. Que medidas eficazes e abordáveis poderão ser tomadas para ajudar os doentes com SIDA nos países
em desenvolvimento? Que repercussóes terão a morbilidade e a mortalidade associadas à SIDA sobre o sistema de saúde e sobre a pobreza? E,
finalmente, de que maneira a sociedade e as autoridades públicas
podem atenuar esses efeitos? São estas as três questóes que são abordadas no capítulo 4.
O impacto mais imediato, e também o mais fundamental, do VIR/
SIDA é exercido sobre aqueles que contraem a doença. Este capítulo
examina a maneira na qual os medicamentos, que agem sobre as manifestações e tratam as infecções oportunistas, podem atenuar o sofrimento e prolongar a duração de vida produtiva das pessoas infectadas
pelo vírus, por vezes a baixo custo. Contudo, à medida que o sistema
imunitário dos doentes se debilita, os tratamentos disponíveis tornamse cada vez mais onerosos e a sua eficácia cada vez menos certa. A terapêutica antiretrovírica, que permitiu melhorar consideravelmente o
estado de saúde de certos indivíduos nos países de rendimentos elevados, é actualmente demasiado dispendiosa e exige serviços clínicos de
grande envergadura para poder dar uma esperança realista aos milhões
de pobres com SIDA nos países em desenvolvimento. Em contrapartida, a análise dos diferentes tratamentos e opções dos cuidados de
saúde revela que, se bem que estes transfiram frequentemente os custos
do contribuinte nacional para a colectividade local, os cuidados oferecidos às famílias pela colectividade fazem reduzir significativamente esses
custos, permitindo esperar que a qualidade dos últimos anos de vida
dos doentes de SIDA possa ser melhorada a um custo razoável.
Em segundo lugar, a epidemia leva a um aumento da procura dos
cuidados médicos e à redução da oferta dos mesmos a uma determinada qualidade e preço. À medida que o número de pessoas infectadas
pelo VIH aumenta, o acesso aos cuidados de saúde diminui e o seu
custo ascende para o conjunto da população, inclusivamente para as
pessoas que não estão infectadas, e o montante global das despesas de
saúde sofre um incremento. Será provavelmente exercida pressão sobre
os poderes públicos no sentido de estes aumentarem a participação do
12
RESUMO
Estado nos gastos com os cuidados de saúde, e subvencionarem o tratamento dos casos de infecção pelo VIH/SIDA. Infelizmente, os recursos
são limitados e os governos não podem, nem querem, onerar as despesas públicas de saúde em medida suficiente para compensar a subida
dos custos, de modo que, tanto num caso como no outro, a epidemia
pode ter um impacto ainda mais pronunciado sobre o sector da saúde,
e a maioria da população que não estiver infectada pelo vírus pode ter
cada vez mais dificuldade em obter tratamento. Os poderes públicos
podem, contudo, tomar certas medidas. Eles devem assegurar-se que os
doentes infectados pelo vírus têm o mesmo acesso aos serviços de saúde
que as pessoas não infectadas, que sofrem de doenças comparáveis e
têm a mesma capacidade de pagar. Acontece por vezes que as pessoas
infectadas pelo VIH são objecto de discriminação, é-lhes recusado tratamento, ou elas têm dificuldade em obtê-lo, não sucedendo o mesmo
ao resto da população. Também é verdade que as pessoas infectadas
pelo VIH podem beneficiar de terapêuticas inovadoras subvencionadas,
enquanto que os indivíduos que sofrem de outras doenças graves e difíceis de tratar não têm um acesso comparável a tratamentos de custo
semelhante. Se bem que os doentes que sofrem de doenças associadas
ao VIH tenham necessidade, e devam beneficiar, de um conjunto de
serviços diferentes das pessoas que têm, por exemplo, cancro, diabetes
ou uma nefropatia, conviria que eles pagassem a mesma porcentagem
dos custos dos cuidados de saúde que recebem, tal como as pessoas que
sofrem de outras doenças. Os poderes públicos poderiam e deveriam
também fornecer, entre outras coisas, informações sobre a eficácia dos
diferentes tratamentos disponíveis para as doenças oportunistas e a
SIDA, subvencionar o tratamento das DST e das doenças oportunistas
infecciosas, assim como lançar programas de segurança da transfusão
sanguínea e do tratamento da SIDA, e proporcionar aos membros mais
pobres da população acesso aos cuidados de saúde, quer eles estejam
infectados pelo vírus quer não.
O terceiro grande impacto da epidemia é exercido sobre as famílias e
tem, de um maneira geral, uma influência sobre a magnitude e a intensidade da pobreza à escala nacional. O agregado familiar e a família
alargada enfrentam o melhor que podem o falecimento de adultos na
pujança da vida causado pela SIDA. E redistribuem os seus recursos
retirando, por exemplo, as crianças da escola para que participem nos
trabalhos domésticos, trabalhando mais horas, ajustando a estrutura familiar, ou vendendo os seus bens; voltam-se também para os amigos e
13
FAZER FRENTE À SIDA: AS PRIORIDADES DA ACÇÃO PÚBLICA PERANTE UMA EPIDEMIA MUNDIAL
parentes para obterem ajuda monetária ou auxílio sob a forma de serviços. As famílias mais pobres que à partida dispõe de menos bens, têm
mais dificuldade em fazer frente a tal situação. Os filhos podem sofrer
durante toda a vida as consequências de uma malnutrição agravada ou
de terem abandonado os estudos. As autoridades públicas e as ONG
não deveriam, porém, esquecer que os países de baixos rendimentos são
povoados por famílias semelhantes a estas, as quais, se bem que não
tenham sido atingidas pela SIDA, são tão pobres que os seus filhos são
igualmente desfavorecidos. Também há algumas famílias com recursos
suficientes para poderem enfrentar o falecimento de um adulto sem necessitarem da ajuda do Estado ou de uma ONG. Portanto, para poderem atingir o objectivo de equidade que se fixaram, as autoridades públicas terão geralmente interesse em alvejar a sua ajuda, tendo em conta
os indicadores directos de pobreza e a existência de um caso de SIDA
na família, e não unicamente com base em um ou outro destes factores.
O capítulo termina formulando recomendações específicas destinadas a
assegurar que os recursos disponíveis beneficiem as famílias mais necessitadas, por meio de esforços concentrados na redução da pobreza e de
programas concebidos para atenuar o impacto da epidemia.
Capítulo 5 Um esforço colectivo para
fazer frente ao VIH/SIDA
OS
GOVERNOS NACIONAIS TÊM O DEVER DE PROTEGER A
população, impedindo que a pandemia se propague e minorando os seus efeitos uma vez que esta estiver generalizada.
Eles não são, porém, os únicos a participarem nesse esforço. Os doadores bilaterais e multilaterais têm dirigido e proporcionado recursos consideráveis para os programas nacionais de luta contra a SIDA, especialmente nos países em desenvolvimento de baixos rendimentos. As ONG
locais e internacionais intervieram para prestar ajuda e, por vezes, incitar os governos hesitantes a tomarem medidas. O desafio que se coloca
para os governos nacionais é o de definirem a sua contribuição para a
luta contra a epidemia, prestando-a em colaboração com as outras
entidades.
Este capítulo já não trata das medidas específicas tomadas pelos países, mas das funçóes estratégicas que os diferentes protagonistas assumem no âmbito das políticas. Começa pela contribuição dos governos
14
RESUMO
nacionais e dos doadores para o financiamento da luta contra a SIDA
nos países em desenvolvimento, argumentando que, em numerosos países, as autoridades públicas deveriam tomar medidas mais enérgicas
nesta área, seja directamente, seja em colaboração com as ONG.
Muitos tipos de ONG contribuem potencial e efectivamente para este
esforço, inclusivamente as firmas com e sem fins lucrativos, as sociedades de beneficência com um amplo raio de acção, e os "grupos de afinidade" formados por pessoas afectadas pelo VIH/SIDA. O capítulo faz
notar em seguida que, apesar das contribuições substanciais que investiram para combater a epidemia, os doadores bilaterais e as organizações
multilaterais não prestam suficiente atenção à necessidade urgente de
aumentar o volume dos investimentos destinados aos bens públicos
internacionais e, nomeadamente, a difundir informações sobre as abordagens de prevenção e os métodos de tratamento e de investigação para
encontrar uma vacina que dê resultado nos países em desenvolvimento.
Adicionalmente, os doadores bilaterais e multilaterais têm a responsabilidade de coordenar mais efectivamente as suas actividades a nível
nacional. Para concluir, o capítulo examina a maneira como a opinião
pública e a política orientam a luta contra a SIDA, como os governos
dos países em desenvolvimento podem aproveitar os conselhos dos diferentes parceiros e colaborar com eles a fim de atenuar e ultrapassar os
obstáculos que se põe à tomada de medidas racionais de luta contra
a SIDA.
Capítulo 6 Das lições do passado para as
perspectivas futuras
RELATóRIO TERMINA COM UMA RECAPITULAÇÃO DAS
principais recomendaçóes formuladas para a acção pública, e
examina as oportunidades que têm os países de agir sobre a
evolução da epidemia nos seus diferentes estádios.
Épossível obter informações sobre os aspectos económicos do VIH/SIDA
através da Worid Wide Web, dirigindo-sea http.:/www. worldbank.
org/aids-econ/.
'5
indice
do Relatório
Prefácio
Introdução
A Equipa Encarregada do Relatório
Agradecimentos
Definições
Resumo
1. A SIDA: um desafio para o Estado
O que é a SIDA e de que maneira se propaga?
O impacto da SIDA sobre a esperança de vida e a saúde
A SIDA e o desenvolvimento
O papel do Estado no contexto da SIDA
Os obstáculos colocados pelas normas sociais e políticas na luta
contra a SIDA
Estrutura geral do relatório
Apêndice 1.1 Diferentes estimativas da amplitude actual e futura
da epidemia do VIH/SIDA
2. Lições estratégicas fundadas na epidemiologia do VIH
Incidência e prevalência do VIH, mortalidade da SIDA
A biologia e o comportamento influem na propagação do VIH
Consequências para a acção pública
Nível e distribuição das infecções pelo VIH nos países em
desenvolvimento
3. Estratégias eficazes e equitativas de prevenção do VIH/SIDA
Influenciar o comportamento das pessoas
Reduzir os obstáculos sociais à adopção de um comportamento
prudente
Estabelecer as prioridades da acção pública para evitar a
propagação do VIH
Medidas tomadas pelas autoridades públicas
i6
RESUMO
4. Conviver com o impacto da SIDA
Os cuidados de saúde para os doentes de SIDA
A política de saúde e as escolhas difíceis impostas por uma grave
epidemia de SIDA
A SIDA e a pobreza: a quem se deverá prestar ajuda?
Como podem as autoridades públicas lidar com o impacto do
VIH/SIDA sobre os cuidados de saúde e a pobreza
5.
Um esforço colectivo para fazer frente ao VIH/SIDA
As autoridades públicas, os doadores e as ONG
Os financiamentos bilaterais e multilaterais e o estádio da epidemia
Quem vai investir na informação e na tecnologia?
Ultrapassar os obstáculos a uma política da SIDA eficaz
6. Das lições do passado para as perspectivas futuras
As lições obtidas com a experiência dos últimos 20 anos
O papel das autoridades públicas
As oportunidades de mudar o curso da epidemia
Os desafios que se colocam à comunidade internacional
Apêndices
Apêndice A: Avaliações rigorosas de intervenções realizadas para
evitar a transmissão do VIH nos países em desenvolvimento
Apêndice B: Alguns estudos sobre a relação custo-eficácia das
intervenções de prevenção nos países em desenvolvimento
Apêndice estatístico
Nota bibliográfica
Documentos de referência
Bibliografia
I7
LCupão de Encomenda de Publicações do Banco Mundial
CLIENTES FORA DOS ESTADOS UNIDOS
Contacte o seu distribuidor local de publicações do Banco
para obter informações sobre preços em moeda nacional e
condições de pagamento. (Ver na página seguinte uma
lista completa dos distribuidores). Se não estiver indicado
nenhum distribuidor no seu país, utilize este formulário
de encomenda e envie-o para o endereço nos Estados
Unidos. As encomendas que forem enviadas para o
endereço nos Estados Unidos provenientes de países
onde houver distribuidores serão devolvidas ao cliente.
CLIENTES NOS ESTADOS UNIDOS
Preencher este cupão e devolvê-lo a:
Banco Mundial
P.O. Box 7247-8619
Philadelphia, PA 19170-8619
U.S.A.
Debite no seu cartão de crédito telefonando
para o (703) 661-1580 ou enviando por telefax
este cupão de encomenda devidamente preenchido
para o (703) 661-1501.
No. de
Inventário
Título
Quantidade
61117
Confronting AIDS: Public Priorities
in a Global Epidemic
Preço
l $30.00
Subtotal
for utilizada a ordem de compra, será cobrada a franquia
postal em efeito. Se o pagamento for efectuado por meio de
cheque ou cartão de crédito, os encargos relativos à franquia
postal e ao envio são de US$ 5.00 por encomenda. Para o envio
por correio aéreo fora dos E.U.A., os encargos serão de US$
13.00 pelo primeiro artigo e US$ 6.00 por cada artigo adicional.
* Se
Preço
Total
Franquia postal e envio
Total
US$
USS
US$
MARCAR COM "V" O MÉTODO DE PAGAMENTO
Q Junto envio um cheque pagável ao Banco Mundial.
z
Debitar no meu cartão
O
VISA
z~MasterCard
O
American Express
número do cartão de crédito
Data em que expira
Q
Assinatura (necessária para validar todas as encomendas)
Favor enviar a factura. (Apenas para clientes que são instituições. Deve incluir-se a rdem de compra.)
FAVOR INDICAR CLRAMENTE EM LETRA DE IMPRENSA
Nome
Endereço
Cidade
Estado
País
Telefone
Código Postal
1276
Distribuidores das Publicações do Banco Mundial
ARGENTINA
Oficina del Libro Internacional
Av. Cordoba 1877
1120 Buenos Aires
Tel: (54 1) 815-8354
REPÚBLICA CHECA
National Information Center
peodajna, Konviska 5
CS-113 57 Prague 1
Tel: (42 2) 2422-9433
iNDIA
Allied Pubhshers Ltd.
751 Mount Road
Madras - 600 002
Tel: (91 44) 852-3938
AUSTRÁLIA, FIJI, PAPUA NOVA GUINÉ,
ILHAS SALOMÃO, VANUATU E SAMOA
OCIDENTAL
D.A. Information Services
648 Whitehorse Road, Mitcham 3132
Victoria
Tel: (61) 3 9210 7777
DINAMARCA
SafundsLiteratur
Roscnocms Alle 11
DK-1970 Frederiksberg C
Tel: (45 31) 351942
INDONÉSIA
Pt. Indira Limited
Jalan Borobudur 20, P.O Box 181
Jakarta 10320
Tel: (62 21) 390-4290
EQUADOR
Libro Mundi
Libreria Intemacional
P.O. Box 17-01-3029, Juan Leon Mera 851
Quito
Tel: (593 2) 521-606; (593 2) 544-185
IRÃO
Katab Sara Co. Publishers
Khaled Eslamboll Ave., 6'1'Street
Delafrooz Alley No. 8
P.O.Box 15745-733
Teheran 15117
Tel: (98 21) 8717819;8716104
ÁUSTRIA
Gerold and Co.
Weihburggasse 26
A-1011 Wien
Tel: (43 1) 512-47-31-0
BANGLADESH
Micro Industries Development
Assistance Society (MIDAS)
House 5, Road 16
Dharuynondi R/ Area
Dhaka 1209
Tel: (880 2) 326427
BÉLGICA
Jean de Lannoy
Av. Du Roi 202
1060 Brussels
Tel: (32 2) 538-5169
BRASIL
Publicações Técnicas Inernacionais Ltda.
Rua Peixoto Gomide, 209
01409 São Paulo, SP
Tel: (55 11) 259-6644
CANADÁ
Renouf Publishing Co. Ltd.
5369 Canotak Road
Ottawa, Ontário KIJ 9J3
Tel: (613) 745-2665
CHINA
China Financial & Econornic Publishing House
8, Da Fo Si Dong Jie
Beijing
Tel: (86 10) 6333-8257
COLÔMBIA
Infoenlace Ltda.
Carrera 6 No. 51-21
Apartado Aéreo 34270
Santafé de Bogotá, D.C.
Tel: (57 1) 285-2798
CÔTE D'IVOIRE
Centre d'Edition et de Diffusion Africaines
(CEDA)
04 B.P 541, Abidjan 04
Tel: (225) 24 65 10; 24 65 11
CHIPRE
Center for Applied Research
Cyprus College
6, Diogenes Street, Engomi, P.O. Box 2006
Nicosia
Tel: (357 2) 44-1730
EGIPTO, REPÚBLICA ÁRABE DO
AI Ahram Distribution Agency
AI Galaa Street, Cairo
Tel: (20 2) 578-6083
The Middle East Observer
41, Short Street, Cairo
Tel: (20 2) 393-9732
FINLÂNDIA
Akateeminen Kirjakauppa
PO. Box 128, FIN-00101 Helsinki
Tel: (358 0)121 4418
FRANÇA
World Bank Publications
66, avenue d'Iéna
75116 Paris
Tel: (33 1) 40-69-30-56 / 57
ALEMANHA
UNO- Verlag
Pappelsdorfer Allee 55
93115 Berlin
Tel: (49 228) 949020
GRÉCIA
Papasotiriou SA.
35, Soumada Str.
106 82 Athens
Tel: (30 1) 364-1826
HAITI
Culture Diffusion
5, Rue Capois, C.P. 257
Port-au-Prince
Tel: (509) 23 9260
Kowkab Pubhshers
PO. Box 19575-511
Teheran
Tel: (98 21) 258-3723
IRLANDA
Government Supphes Agency
Oling an Soláthair 4-5 Harcourt Road
Dubhn 2
Tel: (353 1) 661-3111
ISRAEL
Yazmoe Literature Ltd.
P.O Box 56055, 3 Yohanan Hasandiar St.
Tel Aviv 61560
Tel: (972 3) 5285-397
R.O.Y. International
PO. Box 13056
Tel Aviv 61130
Tel: (972 3) 5461423
Palestinian Authority/Middle East
Index Information Services
P.O. B. 19502 Jerusalem
Tel: (972 2) 6271219
ITÁLIA
Licosa Comnússionata Sansoni SPA
Via Dues Di Calabria, 1/1
Casella Postale 552
50125 Firenze
Tel: (55) 645-415
HONG KONG, MACAU
Asia 2000 Ltd.
Sales & Circulation Department
Seabird House, unit 1101-02
22-28 Wybdham Street, Central
Hong Kong
Tel: (852) 2530-1409
JAMAICA
Ian Randle Pubhshers Ltd.
206 Old Hope Road, Kingston 6
Tel: 876-927-2085
JAPÃO
Eastern Book Services
3-13 Hongo 3-chome, Bunkyo-ku
Tokyo 113
Tel: (813) 3818-0861
QUÉNIA
HUNGRIA
Euro Info Service
Margotzgeti Europa Haz
H-1138 Budapest
Tel: (36 1) 111 6061
Africa Book Service (E.A.) Ltd.
Quaran House, Mfangano Street
P.O. Box 45245
Nairobi
Tel: (254-2) 223 641
COREIA, REPÚBLICA DA
Daejon Trading Co. Ltd.
PO. Box 34, Youida, 706 Seoun Bldg.
44-6 Youido-Dong, Yeonogchongpo-Ku
Seoul
Tel: (82 2) 785-1631/4
MALÁSIA
University of Malaya Cooperative
Bookshop, Limited
P.O. Box 1127, Jalan Pantai Baru
59700 Kuala Lampur
Tel: (60 3) 756-5000
MÉXICO
INFOTEC
Av. San Fernando No. 37
Col. Tornella Guerra
14050 México, D.F.
Tel: (52 5) 624-2800
Mundi-Prensa Mexico S.A. de C.V.
c/Rio Panuco, 141-Colonia Cuauhtemoc
06500 México, D.E
Tel: (52 5)533-5658
NEPAL
Everest Media International Services (F.)
Ltd.
GPO Box 5443, Kathmandu
Tel: (977 1) 472 152
PAÍSES-BAIXOS
De Lindeboom/lnOr-Publikaoes
PO. Box 202 7480 AE Haaksbergen
Tel: (31 53) 574-0004
NOVA ZELANDIA
EBSCO NZ Ltd.
Private Mail Bag 99914, New Market
Auckland
Tel: (64 9) 524-8119
NIGÉRIA
University Press Limnited
Three Crowns Building Jericho
Private Mail Bag 5095
Ibadan
Tel: (234 22) 41-1356
NORUEGA
NIC Info A/S
Book Department, Postbooks 6512 Etterstad
N-0606 Oslo
Tel: (47 22) 97-4500
PAQUISTÃO
Mirza Book Agency
65, Shahrah-e-Quaid-e-Azum
Lahore 54000
Tel: (92 42) 735 3601
PERU
Editorial Desarrollo S.A.
Apartado 3824, Lima 1
Tel: (51 41) 285380
FILIPINAS
International Booksource Center Inc.
1127-A Antipolo St. Baranguay, Venezuela
Makan City
Tel: (63 2) 896 6501; 6505; 6507
POLÓNIA
Intemational Publishing Service
Ul. Piskna 31/37
00-677 Warzawa
Tel: (48 2) 628-6089
SRI LANKA, MALDIVAS
Lake House Bookshop
100, Sir Chittampalan Gardiner Mawatha
Colombo 2
Tel: (94 1) 32105
SUÉCIA
Wennergren Williams AB
PO. Box 1305
5-171 25 Solas
Tel: (46 8) 705-97-50
SUIÇA
Librairie Payot Service Institutionnel
Côtes-de-Moritbenon 30
1002 Lausanne
Tel: (4121) 341-3229
PORTUGAL
Livraria Portugal
Apartado 2681, Rua do Carmo, 70-74
1200 Lisboa
Tel: (1) 347-4982
ADECO Van Diermen Editions Techniques
Ch. De Lacust 41
CH1807 Elonay
Tel: (41 21) 943 2673
ROMÉNIA
Compani De Librarii Bucaresd S.A.
Str. Lipscani, no. 26, sector 3
Bucharest
Tel: (40 1) 613 9645
TAILÂNDIA
Central Books Distribution
306 Stiom Road
Bangkok 10500
Tel: (66 2) 235-5400
FEDERAÇÃO RUSSA
Isdarelsvo "Ves Mir"
9a, Lolpaduuy Felculok
Moscow 101831
Tel: (7 095) 917 87 49
TRINIDAD & TOBAGO E CARAíBAS
Systematics Studies Ltd.
St. Augustine Shopping Center
Eastem Main Road, St. Augustine
Trinidad & Tobago, West Indies
Tel: (868) 645-8466
SINGAPURA, TAIWAN, MYANMAR,
BRUNEI
Ashgate Publishing Asia Pacific Ftr., Ltd.
41 Kallang Pudding Road #04-03
Golden Wheel Building
Singapore 349316
Tel: (65) 741-5166
UGANDA
Guscro Ltd.
PO Box 9997, Madhvani Building
Plat 16/4 Jinya Rd.
Kampala
Tel: (256 41) 251-467
ESLOVÉNIA
Gospodarski Vestnik Publishing Group
Dunajska cesta 5
1000 Ljubljana
Tel: (386 61) 133 83 47;132 12 30
REINO UNIDO (INGLATERRA)
Microinfo Ltd.
P.O. Box 3, Alton, Hampshire GU34 2PG
England
Tel: (44 1420) 86848
ÁFRICA DO SUL, BOTSUANA
Para títulos individuais:
Oxford University Press Southem Africa
Vasco Boulevard, Goodwood
PO. Box 12119, Nl City 7463
Cape Town
Tel: (27 21) 595 4400
VENEZUELA
Tecni-Ciencia Libros, S.A.
Centro Ciudad Comercial Tamanco
Nivel C2, Caracas
Tel: (58 2) 959-5547; 5035; 0016
Paraassinaturas:
Intemational Subscription Service
PO Box 41095, CraighaUl
Johannesburg 2024
Tel: (27 11) 880-1448
Oxford University Press
5 Bangalore Town
Sharare Faisal
PO Box 13023
Karachi 75350
Tel: (92 21) 446307
ESPANHA
Mundi-Prensa Libros, S.A.
Castello 37
28001 Madrid
Tel: (341) 431-3399
Pak Book Corporation
Aziz Chambers 21, Queen's Road
Lahore
Tel: (92 42) 636 3222; 636 0885
Mundi-Prensa Barcelona
Consell de Cent, 391
08009 Barcelona
Tel: (34 3) 488-3492
ZÂMBIA
University Bookshop, University of Zambia
Great Fast Road Campus
PO. Box 32379
Lusaka
Tel: (260 1) 252 576
BANCO MUNDIAL
-
1818 H Street, N.W.
Washington, D.C. 20433 USA
Telefone: 202-477-1234
Facsimile: 202-477-6391
Telex: MCI 64145 WORLDBANK
MCI 248423 WORLDBANK
Web: http://www.worldbank.org/
Wide
World
E-mail: [email protected]
* *
*
*
*
**
*
**
COMISSÃO
EUROPEIA
*
Directorate-General for Development
Health, Family Planning and AIDS Unit (VIII/G/1)
Rue de la Loi, 200
B-1049 Brussels, Belgium
Telefone: (32.2) 296.36.98
Facsimile: (32.2) 296.36.97
World Wide Web: http://europa.eu.int/
flPNUSIDA
UNICEF * PNUD * FNAUP
UNESCO * OMS*BANCO MUNDIAL
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
20, avenue Appia
CH-1211
Geneva 27, Swirzerland
Telefone. (41.22) 791.3666
14 140O
Facsimile. <-4l.22 791.4187
World \Vide Web: hup:,/wwwunaids.o>rg/
9 780821 341407
ISBN-0-821 3-41 40-5
DENHADo Pa
EDmaRD TmWLEU