universidade federal do rio de janeiro

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
VIVIAN COSTA BARROS
DEPRESSÃO E APOIO SOCIAL EM GESTANTES DE FETOS COM
MALFORMAÇÕES ATENDIDAS EM UM HOSPITAL MATERNOINFANTIL PÚBLICO DE REFERÊNCIA NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Rio de Janeiro
2013
VIVIAN COSTA BARROS
DEPRESSÃO E APOIO SOCIAL EM GESTANTES DE FETOS COM
MALFORMAÇÕES ATENDIDAS EM UM HOSPITAL MATERNOINFANTIL PÚBLICO DE REFERÊNCIA NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Dissertação
de
Mestrado
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Área Saúde Mental e Violências, do Instituto de
Estudos
em
Saúde Coletiva, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial
à obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Orientador:
Professor Doutor Giovanni Marcos Lovisi
Rio de Janeiro
2013
VIVIAN COSTA BARROS
DEPRESSÃO E APOIO SOCIAL EM GESTANTES DE FETOS COM
MALFORMAÇÕES ATENDIDAS EM UM HOSPITAL MATERNOINFANTIL PÚBLICO DE REFERÊNCIA NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Dissertação
de
Mestrado
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Área Saúde Mental e Violências, do Instituto de
Estudos
em
Saúde Coletiva, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial
à obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Banca Examinadora
Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi, IESC/UFRJ
Prof. Drª. Jacqueline Fernandes de Cintra Santos, IESC/UFRJ
Prof. Dr. Marco Antônio Alves Brasil, HU/UFRJ
Rio de Janeiro
2013
RESUMO
BARROS, Vivian Costa. Depressão e apoio Social em gestantes de fetos com
malformações atendidas em um hospital materno-infantil público de referência na
cidade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2013. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2013
A gestação e o puerpério são os períodos de maior prevalência de depressão na vida da
mulher. Complicações obstétricas, incluindo malformações congênitas, são importantes
fatores de risco para depressão durante a gestação. De acordo com o DSM IV, gestantes de
fetos malformados vivenciam um evento de vida estressante grave. Esse fato pode ser
agravado com a ausência de apoio social. Poucas pesquisas existem no Brasil sobre a
temática, portanto, o presente estudo teve como objetivo estimar a depressão em gestantes
atendidas em um hospital materno-infantil público de referência para malformações fetais na
cidade do Rio de Janeiro. Foram realizadas entrevistas com 86 gestantes de fetos com
malformações, no período compreendido entre agosto de 2011 e julho de 2012. O instrumento
Composite Internacional Development Interview (CIDI) foi utilizado para o diagnóstico da
depressão. A prevalência de depressão durante a gestação foi 17.4% (IC 95% 0,09-0,26),
sendo associada à variável estar desempregada. As dimensões de ausências de apoio
emocional e de informação apresentaram a maior frequência (57%). A depressão é um
transtorno comum em gestantes de fetos com malformações e está associada a indicadores de
privação socioeconômica. Portanto, são necessárias a implementação de políticas sociais e
intervenções psicossociais adequadas para reduzir o sofrimento psíquico da depressão
gestacional nessa população.
Palavras-Chave: Depressão. Apoio social. Gestantes. Malformação.
ABSTRACT
BARROS, Vivian Costa. Depression and Social Support of Pregnant Women in Fetuses
with Malformations attended at a Maternal and Child Hospital Public Reference in the
city of Rio de Janeiro. Master's degree in Public Health. Institute of Studies in Collection
Health. Federal University of Rio de Janeiro, 2013
The pregnancy and postnatal period is the time of major prevalence of depression in
women’s life. Obstetric complications, including congenital malformations are important risk
factors for depression during pregnancy. According to DSM-IV, mothers of fetuses with
malformations experience a severe stressful life event. This fact could be aggravated by lack
of social support. As there are few studies if this issue in Brazil, a cross-sectional study was
carried out with the aim to assess the prevalence of depression and social support in pregnant
women with fetal malformations attended at a reference hospital to fetal malformations in the
Rio de Janeiro. Data were collected on a sample of 86 pregnant women using the Composite
International Development Interview (CIDI) between August 2011 and July 2012. The
prevalence of depression during pregnancy was 17.4% (95% CI 0.09 to 0.26) and associated
factor included being unemployed. The lack of emotional and information supports showed
the highest frequency (57%). Depression is common during pregnancy of women with fetal
malformations and is associated with indicators of socioeconomic deprivation. Psychosocial
interventions and appropriate social policies need to be implemented in this population to
reduce the burden of maternal depression.
Keywords: Depression. Social support. Pregnant. Malformation.
SUMÁRIO
RESUMO
04
ABSTRACT
05
DEDICATÓRIA
08
AGRADECIMENTOS
09
EPÍGRAFE
12
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
13
LISTA DE TABELAS
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
15
1 INTRODUÇÃO
16
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO
20
2.1 Malformação: Conceito e principais aspectos sobre o diagnóstico do recém-
20
nascido
2.2 Depressão durante o período gestacional
23
2.3 Apoio Social: conceito e implicações durante a gestação
26
2.4 Depressão, apoio social e gestação de fetos com malformações: algumas
28
considerações
2.5 Estudos sobre depressão em gestantes de fetos com malformações
29
3 JUSTIFICATIVA
31
4 OBJETIVOS
33
4.1 Objetivo Geral
33
4.2 Objetivos Específicos
33
5 MÉTODOS
34
5.1 Local do Estudo
34
5.2 Desenho do Estudo
36
5.3 População do Estudo
36
5.4 Coleta de Dados
37
5.5 Instrumentos
37
5.5.1 Avaliação das variáveis sociodemográficas
37
5.5.2 Avaliação das variáveis clínicas e obstétricas
38
5.5.3 Avaliação de eventos estressantes durante o último ano
38
5.5.4 Avaliação da Depressão
39
5.5.5 Avaliação de apoio social
39
5.6 Aspectos Éticos
42
5.7 Análise de dados
43
6 ARTIGO
44
6.1 Introdução
45
6.2 Métodos
48
6.3 Resultados
53
6.4 Discussão
64
6.5 Conclusão
67
6.6 Bibliografia
68
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
76
8 REFERÊNCIA
78
9 ANEXOS
85
Dedico este trabalho a todos os sujeitos que vivenciaram ou vivenciam os caminhos sinuosos
da depressão e dia a dia tentam entender acima de tudo, seus próprios silêncios.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por me permitir entender que pela fé os momentos felizes são mais iluminados e que
os difíceis não devem ser tão pesados;
Aos meus pais e irmão por todo amor, carinho, dedicação e compreensão
nos momentos em que não pude estar presente, nos momentos delicados, nos momentos de
vitórias, nos momentos em que eu pouco conseguia falar pela correria de ter que trabalhar e
estudar;
À minha avó Zelma, por me dar força nos momentos em que estava pequena, pelo carinho,
pelo acolhimento, pelo café quando eu tinha que ficar acordada, minha melhor companhia na
hora do almoço em dias que era preciso respirar entre um trabalho, mestrado e outro trabalho;
À todos os meus parentes, tios, tias, primos e extensões familiares, acolhedores e carinhosos,
por compreender minha ausência em vários momentos de confraternização e assim mesmo,
sempre me deram força e torceram por mim; em especial, à minha tia Guaraciara, por todo
incentivo e aprendizado;
À minha analista Carla Pepe, por todo percurso ao meu lado, por estar tão presente mesmo
que por ora internamente, pelo carinho e a quem eu serei eternamente grata;
Ao meu orientador Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi, por todo aprendizado, excelência,
atenção, gentileza, cuidado e presença em todos os momentos deste trabalho;
À banca examinadora, Prof. Drª Jacqueline Cintra e Prof. Dr. Marco Antônio Brasil. pessoas
de ética e compromisso e que gentilmente aceitaram o convite para participação desta banca;
Às professoras, Drª. Lúcia Abelha e Drª. Letícia Legay pelo aprendizado e apontamentos
teóricos sempre tão precisos;
Ao Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC), pelo compromisso com seus alunos e a
todos os funcionários sempre tão acolhedores;
Ao Instituto Fernandes Figueira (IFF), pela ética e compromisso com a sociedade, em
especial, a todos os funcionários do Departamento de Genética Médica;
Às minhas amigas no mestrado: Drª. Simone Agadir, por estar ao meu lado nesta caminhada,
pela paciência, escuta motivação, pelos grandes apontamentos teóricos, revisão, sinceridade,
presença em todos os momentos e antes de tudo, por ser minha amiga. A Dr.ª Priscila Krauss,
por todo apoio, paciência, carinho, gentileza, esclarecimentos, momentos de confraternização
e por mostrar ser mais possível prosseguir. À Mestre em Saúde Coletiva Edna Monteiro, pela
ética, acolhimento, carinho, troca e por falar com o coração...
À doutoranda Daiana Thiengo, pelo comprometimento das trocas, ética, dúvidas esclarecidas,
e momentos de descontração;
Ao doutorando Diego Fonseca, pela ajuda na análise de dados, pela paciência em explicar, por
sua didática e disponibilidade para ajudar;
À doutoranda Tatiana Fernandes, pelas trocas e por sua sociabilidade;
À mestranda Keli Sarução, presente do início ao fim e por compartilhar trajetos tranquilos ou
delicados;
À mestranda Michele, por sua interação social positiva;
A todos os meus colegas de turma de mestrado, principalmente Francisca e Karina; À Karla,
pelos sábados em sua casa para estudar epidemiologia e por me fazer acreditar que é possível;
À Cláudia Oliveira Corrêa, pelos momentos ao meu lado nas aulas de epidemiologia, pelas
valiosas trocas nos almoços;
À Mirian G. Motta Guimarães, por todo carinho, respeito, acolhida em sua casa em todos os
momentos e por compreender-me;
À Diana Prieto, por ter me incentivado e por ter visto o resultado da prova quando não tive
coragem, por toda força de sempre;
Aos meus amigos, Thadeu Vieira, Lorena Lacerda, Michele Azevedo, pela companhia,
mesmo às vezes tão longe fisicamente. E a Juliana Sobral, porque é minha amiga, acreditou e
me fez acreditar que meu inconsciente iria me guiar quando eu não soubesse algo;
À todos os meus colegas do Programa Territórios da Paz da
Secretaria de Assistência Social e Direitos Humanos (SEASDH), trabalho que iniciei na
mesma época em que comecei o mestrado: pelo aprendizado sobre violências sob um outro
paradigma, pelos textos ofertados, pelos momentos de troca e principalmente aos amigos que
lá fiz: Teresa Cristina, minha amiga e companheira na equipe de Gestão do Complexo do
Alemão e que me ajudou MUITO nessa correria que é trabalhar demais e fazer mestrado,
serei grata eternamente; Minha amiga Isis do Mar Martins, pelos momentos de Saúde Mental
e pela marca em todos os momentos; ao amigo Jader Moraes, por sua sabedoria nos
momentos delicados no trabalho e pelas trocas de experiência sobre o que é trabalhar e
estudar; e a amiga Alice Ferraz por toda experiência e por ter gentilmente me substituído nos
momentos em que não pude estar presente.
Às estagiárias Monique, Thaís e Fernanda que em comum, realizaram o campo desta pesquisa
e digitalizaram os dados;
À todas as gestantes que participaram dessa pesquisa, que mesmo passando por um
momento tão delicado, aceitaram contribuir com este trabalho. Sem dúvida, essa pesquisa não
seria possível sem elas;
In memoriam ao meu querido amigo Dr. Carlos Eduardo Mascarenhas, porque ele
vibrou quando fui selecionada para o mestrado e em algum lugar certamente está vibrando
porque estou concluindo, o meu muito obrigda por todos os momentos!!
A gravidez é um período de transição, de metamorfose, período de iniciação. E como todas as
experiências de iniciação, não se sai do mesmo modo que se entrou.”
(FRANCINE DAUPHIN apud SZEJER e STEWART, 2002)
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1- Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas
22
Quadro 2- Instrumentos utilizados na avaliação da depressão e demais variáveis
41
estudadas
LISTA DE TABELAS
Tabela1-Características Sociodemográficas e sua associação com a depressão
55
em gestantes de fetos com malformações atendidas em um hospital maternoinfantil público de referência na cidade do Rio de Janeiro, Brasil
Tabela 2- Associação entre variáveis clínicas e obstétricas e depressão em
57
gestantes de fetos com malformações atendidas em um hospital materno-infantil
público de referência na cidade do Rio de Janeiro, Brasil
Tabela 3- Associação entre eventos de vida estressantes no último ano e
59
depressão em gestantes de fetos com malformações atendidas em um hospital
materno-infantil público de referência na cidade do Rio de Janeiro, Brasil
Tabela 4- Associação entre ausência de dimensões de apoio social e depressão
61
em gestantes de fetos malformados atendidas em um hospital materno-infantil
público de referência na cidade do Rio de Janeiro, Brasil
Tabela 5- Análise Multivariada dos fatores associados à depressão em gestantes
de fetos com malformações atendidas em um hospital materno-infantil na cidade
do Rio de Janeiro, Brasil
63
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
α Alpha de Crombach
APA American Psychiatric Association
CID-10 Classificação Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde
CIDI Composite International Diagnostic Interview
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4ª Edição
dp Desvio – Padrão
DST’s Doenças Sexualmente Transmissíveis
ECLANC Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas
EVE Eventos de Vida Estressantes
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HPA Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
IESC Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
IC Intervalo de Confiança
ISS Social Support Inventory
k Coeficiente Kappa
MOS Medical Outcome Studies
N Tamanho da População
OMS Organização Mundial de Saúde
OR Odds Ratio
p p-valor
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema único de Saúde
UNIFESP Universidade Federal do Estado de São Paulo
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
WHO World Health Organization
WWW World Wide Web
X2 Qui-quadro
YLDs Years of Life Lived with Disability
16
1 INTRODUÇÃO
As malformações, anomalias ou anormalidades congênitas caracterizam-se por
alterações morfológicas ou estruturais, isoladas ou múltiplas, presentes ao nascimento
(PEREIRA et al., 2009; LYNBERG e EDYNBERG, 1995;). São internacionalmente
classificadas segundo critérios anatômicos, funcionais ou genéticos, podendo ser
categorizadas ainda como maiores e menores, segundo o grau de importância médica,
cirúrgica ou estética e impacto sobre a morbiletalidade do recém-nato (FLEISCHER et al.,
1996). Quanto à sua etiologia sabe-se que as anormalidades cromossômicas (fatores
genéticos), os teratógenos (fatores ambientais) e a herança multifatorial (genética e ambiental)
estão envolvidos. A literatura também aponta que muitas causas ainda são desconhecidas.
Embora os fatores genéticos respondam por um terço das anomalias congênitas, fatores
ambientais, tais como exposição a compostos químicos ambientais, radiação, fatores
mecânicos, agentes infecciosos, doenças metabólicas maternas, e exposição a medicamentos
como tabaco, álcool e outras drogas durante o período periconcepcional, também são
importantes fatores de risco para as malformações fetais (MOORE e PERSAUD, 2000).
A
prevalência
de
malformações
na
população
está
em
torno
de
4%
(PENCHASZADEH, 1993; STOLL et al., 2002), sendo mais frequente nas gestantes mais
jovens e naquelas acima de 35 anos, nas tabagistas ou que fazem uso abusivo de álcool e
outras
drogas,
nas
gestantes
com
poucas
consultas
pré-natais
e
desprovidas
socioeconomicamente (BASSO et al, 1999 ; BENNEDSEN, 1998; PENCHASZADEH, 1993;
STOLL et al, 2002; WEBB et al, 2008). Em um estudo realizado no Rio de Janeiro, a
prevalência de malformações chegou em torno de 2%. (COSTA e GAMA, 2006; GUERRA et
al, 2008; GUERRA, 2006)
O diagnóstico de um feto com malformações congênitas, pode ser considerado um
evento estressante grave, visto que as gestantes passam por um momento de grandes
expectativas e risco na gestação (DSM-IV, 1994). Esse filho demandará maior atenção e
cuidado materno na gestação e puerpério, fato que poderá ser percebido pela mãe como uma
carga emocional negativa e possivelmente necessitará de uma estrutura de apoio social
(GOLLOP,1996). O luto vivido pela perda da possibilidade da gestação ideal poderá gerar
grande sofrimento psíquico, processo este aumentado quando o apoio recebido não for sentido
como suficiente frente a todas as necessidades enfrentadas, podendo, em alguns casos,
17
desencadear transtornos mentais, em especial a depressão (MORENO E MORENO, 1995;
LAPLANCHE e PONTALIS, 2000).
Líder entre as causas de anos de vida vividos com alguma incapacidade (Years of life
Lived with Disability-YLDs) (OMS, 2001; 2008), o transtorno depressivo atinge cerca de 350
milhões de pessoas no mundo todo, sendo duas vezes mais comum em mulheres (5% a 9%)
do que em homens (2% a 3%) (OMS, 2012). A depressão também é o transtorno mais
frequente durante o período gestacional uma vez que este é considerado um evento de vida
estressante (CAMACHO et al, 2006; BENNET et al, 2004; CAMACHO et al, 2006;
ANDRADE et al, 2006). Assim, a gestação é caracterizada como um momento de grandes
mudanças na vida da mulher, tais como mudanças no corpo, na estrutura e dinâmica familiar,
na necessidade do cuidado criterioso com a saúde e com as questões que envolvem o
nascimento do filho. Estes aspectos poderão ser vivenciados pela gestante como fatores
estressores e deverão ser considerados com atenção por todos aqueles envolvidos no cuidado
(BAPTISTA et al, 2004; SJZEJER e STEWART, 1997).
A depressão gestacional tem sido considerada o principal fator de risco à depressão no
pós-parto, sendo esta, muitas vezes, uma continuação da depressão iniciada na gestação
(ALAMI et al, 2006; DA COSTA et al, 2009; DA SILVA et al, 1998; LIMLOMWONGSE,
2006; WISSART et al, 2005). A literatura também aponta que em muitos casos as gestantes
que apresentam depressão, podem negligenciar seus sintomas por acreditar que a gestação
deverá ser um período de satisfação plena (BAPTISTA,1994)
Os principais fatores de risco para depressão no período gestacional são os
antecedentes psiquiátricos, em especial, a história pregressa de depressão (LOVISE et al,
2005; MARCUS et al, 2003; PATEL el al, 2002). Outros fatores também associados à
depressão na gestação são: baixa renda, dificuldades financeiras, baixa escolaridade,
desemprego (DA SILVA et al, 1998; MITSUSHIRO et al, 2006; PATEL el al, 2002), ser
solteira ou divorciada (LIMLOMWONGSE e LIABSUETRAKUL, 2006), eventos de vida
estressantes (EVE) (ALAMI et al, 2006; GULSEREN et al, 2006), gravidez não-planejada
(ALAMI et al, 2006; PATEL el al, 2002), história de violência doméstica (PATEL et al;
LOVISE et al, 2005; FERRI et al, 2007), transtornos relacionados ao uso de álcool e outras
drogas e outros transtornos mentais (BOWEN, 2006; MARCUS et al, 2003) e ausência de
apoio social (ANDERSON et al, 2006; BENNET et al, 2004; HERON et al, 2004;
JOSEFSSON et al, 2001; MOREIRA e SARRIEIRA, 2008; PATEL, DESOUSA e
RODRIGUES, 2003; RODRIGUES e COHEN, 1998; WISSAERT, PARSHAD, KULKARNI,
2005).
18
Considerado como um fator de redução de eventos estressantes, o apoio social
recebido pelas gestantes, é destacado por sua importância principalmente durante a gestação
(LOVISI et al, 2005). Apesar da difícil conceituação metodológica (THOITS, 1992), alguns
autores, para ampliar o conceito de apoio social, dividiram cinco dimensões funcionais para
caracterizá-lo, a saber: apoio material, relacionado à provisão de recursos e ajudas materiais;
apoio informacional, caracterizado pela disponibilidade de pessoas para obtenção de
conselhos e informações fundamentais; apoio afetivo relacionado a demonstrações físicas de
amor e afeto; apoio emocional caracterizado por demonstrações de amor, confiança, escuta e
interesse; e apoio de interação social positiva, caracterizado pela disponibilidade de pessoas
com quem o individuo possa se divertir e relaxar (OSTERGREN et al, 1991; SHERBOUNE
E STERWART, 1991; GRIEP et al, 2003; PINTO et al, 2006 ).
É importante chamar atenção que em muitas vezes, o transtorno mental, no caso a
depressão, pode aparecer como um fator causal que proporciona a ausência de apoio social
uma vez que estaria ligado a dificuldades de relacionamento do indivíduo. Da mesma forma,
a presença de apoio social pode não ser sentido por aqueles que sofrem depressão, justamente
por sua capacidade diminuida nos relacionamentos em geral (HOLAHAN e MOSS,1981;
BAPTISTA et al, 1995).
Até o momento de realização desse estudo, a prevalência de depressão e apoio social
em gestantes de fetos com malformações ainda é escassa. Existem apenas registros de
estudos qualitativos sobre o tema no Brasil (ANTUNES E PATROCINIO, 2007;
VANCONCELOS e PETEAN, 2009) e as poucas pesquisas internacionais existentes são
estudos com dados secundários de base populacional que focam principalmente o desfecho
das gestações de mães com transtornos mentais e suas repercussões na saúde da criança.
(PEREIRA, et al, 2011)
Portanto, o presente estudo tem como objetivo estimar a depressão em gestantes de
fetos com malformações atendidas no Instituto Fernandes Figueira, um centro de referência
materno-infantil do Sistema Único de Saúde (SUS) para malformações fetais, localizado na
cidade do Rio de Janeiro. A pesquisa teve um delineamento seccional e foi realizada com
oitenta e seis gestantes de fetos malformados, no terceiro mês de gestação, que aguardavam
consulta médica pelo Departamento de Genética Médica do IFF. As gestantes responderam
aos instrumentos padronizados, descritos: Composite International Diagnostic Interview
(CIDI) utilizado para detectar a depressão, o Medical Outcome Studies (SHERBOURNE e
STEWART, 1991), questionário para avaliação do apoio social, a escala Stressful Life Events
(KENDLER et al, 1995) para avaliação de eventos estressantes no último ano e um
19
questionário epidemiológico (PEREIRA et al, 2009; THIENGO et al, 2011) para avaliação de
variáveis sociodemográficas, clínicas e obstétricas. As informações apresentadas serão úteis
para novos estudos, além de ampliar o conhecimento das características dessa população.
20
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1- Malformação: Conceito e principais aspectos sobre o diagnóstico do recém-nascido
“Todos os recém-nascidos, vivos ou mortos, são examinados
clinicamente na busca de malformações e esta observação se estende
até sua alta hospitalar, que às vezes é posterior à alta do serviço como
nos casos de transferência devido à cirurgia e etc.” (Estudo
Colaborativo das Malformações Congênitas, 2007)
Caracterizadas por alterações morfológicas ou estruturais, isoladas ou múltiplas,
presentes ao nascimento, as malformações, anomalias ou anormalidades congênitas
(PEREIRA et al., 2009; LYNBERG e EDYNBERG, 1995;) são internacionalmente
classificadas segundo critérios anatômicos, funcionais ou genéticos e podem ser categorizadas
como maiores e menores, segundo o grau de importância médica, cirúrgica ou estética e
impacto sobre a morbiletalidade do recém-nato (FLEISCHER et al., 1996). Quanto à sua
etiologia sabe-se que as anormalidades cromossômicas (fatores genéticos), os teratógenos
(fatores ambientais) e a herança multifatorial (genética e ambiental) estão envolvidos como
fatores causais. Quanto aos fatores ambientais, a exposição a compostos químicos como
radiação, fatores mecânicos, agentes infecciosos, doenças metabólicas maternas, e exposição
a medicamentos, tabaco, álcool e outras drogas durante o período periconcepcional também
são importantes fatores de risco para as malformações (MOORE e PERSAUD, 2000).
A literatura aponta que a prevalência de malformações na população está em torno de
4% (STOLL et al, 2002; PENCHASZADEH, 1993) e no Rio de Janeiro, em torno de 2%
(COSTA e GAMA, 2006; GUERRA et al, 2008; GUERRA, 2008). O risco é aumentado para
as gestantes mais jovens, naquelas com idade acima de 35 anos, nas tabagistas, naquelas que
fazem uso abusivo de álcool e outras drogas, nas gestantes com poucas consultas pré-natais e
nas desprovidas socioeconomicamente (WEBB et al, 2008; STOLL et al, 2002; BASSO et al,
1999; BENNEDSEN, 1998; PENCHASZADEH, 1993). O impacto dos defeitos congênitos,
definição mais ampla de malformações fetais que inclui anomalias funcionais não aparentes
no recém-nascido e manifestadas tardiamente (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE
SAÚDE, 1984) tem aumentado progressivamente no Brasil e passou da quinta para a segunda
causa dos óbitos em menores de um ano entre 1980 e 2000 (HOROVITZ et al, 2005;
ROSANO et al, 2000; SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO,
21
2009). Estudos sobre morbidade infantil indicam que os transtornos genéticos e as
malformações são responsáveis por até 25% das hospitalizações em algumas cidades da
América Latina (CUNHA, 1996).
O diagnóstico de malformação tem se aprimorado consideravelmente nos últimos
anos. A tecnologia de imagem fetal, através da ultra-sonografia pré-natal, possibilita
identificar no feto a maioria das alterações físicas visíveis no recém-nascido, sendo realizado
entre 20 e 24 semanas de gestação (MANNING, 2000). Dessa forma, tornou-se mandatória a
realização do exame de ultra-som durante a gravidez, realizado em mais de 90% das gestações
(STOLL et al, 2002), cobertura esta equivalente a das regiões urbanas do Brasil, como o Rio
de Janeiro (BRASIL, 2007). Além da ultra-sonografia, existem exames complementares que
auxiliam na investigação das malformações fetais, tais como a ressonância magnética,
principalmente nos casos de anomalias do sistema nervoso central, e os exames citogenéticos,
realizados a partir da obtenção de células fetais através da biopsia de vilo corial, amniocentese
e cordocentese, que apesar de mais invasivos, são exames de excelência para as aneuploidias
e outras doenças genéticas.
De acordo com o CID-10-Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (OPAS, 2000), as malformações estão classificadas em
agrupamentos, descritos (Quadro 1 ):
22
(Q00-Q99)
Quadro 1. Malformações congênitas, deformidades e anomalias
cromossômicas
QOO-Q07
Malformações congênitas do sistema nervoso
Q10-Q18
Malformações congênitas do olho, do ouvido, da face e do pescoço
Q20-Q28
Malformações congênitas do aparelho circulatório
Q30-Q34
Malformações congênitas do aparelho respiratório
Q35-Q37
Fenda Labial e Fenda Palatina
Q38-Q45
Outras malformações congênitas do aparelho digestivo
Q50-Q56
Malformações congênitas dos órgãos genitais
Q60-Q64
Malformações congênitas do aparelho urinário
Q65-Q79
Malformações congênitas e deformidades do aparelho osteomuscular
Q80-Q89
Outras malformações congênitas
Q90-Q99
Anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte
Quadro 1-ilustrativo (CIDI-10,1993)
23
Pesquisas sobre anomalias congênitas ainda são raras no Brasil e têm sido limitadas a
dados hospitalares, como aqueles de unidades colaboradoras do Estudo Colaborativo LatinoAmericano das Malformações Congênitas (ECLAMC), um programa de investigação clínica e
epidemiológica dos fatores de risco envolvidos na etiologia das anormalidades congênitas
através de uma abordagem metodológica caso-controle (CASTILLA E ORIOLI, 2004).
Este programa é utilizado pelo Departamento de Genética Médica do Instituto
Fernandes Figueira para as classificações das malformações, exigindo normas descritivas
criteriosas para grupos diagnósticos de malformações. Conceitualmente, o ECLANC, que teve
seu começo em 1967 e desde então é reconhecido pela Organização Mundial de Saúde,
caracteriza-se por ser um acordo voluntário entre profissionais que estudam malformações em
recém-nascidos de maternidades latino-americanas. É um manual com normas operacionais,
tendo como base a uniformidade de critérios a fim de garantir a comparabilidade entre os
diferentes hospitais. As malformações para este estudo são diagnosticadas a qualquer idade,
pré ou pós-natal em um nascimento ocorrido na maternidade, considerando todas as
observações no recém- nascido, sem limites de número (HOROVITZ et al, 2005).
Em termos de prevenção, um importante estudo realizado sobre a atenção aos defeitos
congênitos no Brasil, considerou três iniciativas já implementadas que poderão auxiliar na
programação do atendimento e prevenção, descritas: a fortificação da farinha de trigo com
ácido fólico, pois existe a comprovação cientifica entre a deficiência de ácido fólico e sua
associação com defeitos de fechamento do tubo neural; o Programa Nacional de Imunizações,
que além da infância, foca na vacinação contra rubéola em mulheres adolescentes e naquelas
com até 49 anos de idade no pós-parto e pós aborto. Este Programa foi construído tendo em
vista o vírus da rubéola ser considerado o grande causador de óbito intrauterino e de
malformações congênitas; e a terceira iniciativa, o preenchimento do campo 34 da Declaração
de Recém-nascido Vivo que refere-se à descrição e classificação da anomalia segundo o
CIDI-10. Trata-se de uma medida que visa o acompanhamento de incidências dos defeitos
congênitos para que seja possível a programação de ações de saúde específicas e avaliações
sobre a eficácia de ações já existentes. (HOROVITZ et al, 2005)
2.2 Depressão durante o período gestacional
Dados apontam que mais de 350 milhões de pessoas de todas as idades sofrem de
depressão, sendo mais frequente em mulheres (OMS, 2012). A depressão está associada a
fatores biológicos, psicológicos e socioculturais e quando não tratada, em última instância,
24
pode levar ao suicídio. Apesar da disponibilidade de tratamentos eficazes, constata-se que
muitas pessoas sofrem em silêncio pelo estigma da depressão e/ou são mal diagnosticadas.
(BAPTISTA, 2004)
De acordo com Critérios Diagnósticos do CID-10 (OMS), o transtorno depressivo é
diagnosticado segundo sintomas fundamentais: humor deprimido, perda de interesse e
fatigabilidade. Segundo este critério, a depressão poderá ser classificada como leve, moderada
ou grave, de acordo com a presença de sintomas acessórios (concentração e atenção
reduzidas, baixas de auto-estima e autoconfiança, ideia de culpa e inutilidade, visões
deslocadas e pessimistas do futuro, ideias ou atos autolesivos ou de suicídio, alterações do
sono, alterações de apetite, irritabilidade, impaciência e incapacidade de tomar decisões).
O Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais, DSM-IV (APA, 1994)
classifica o transtorno depressivo, como pelo menos cinco dos sintomas: humor deprimido na
maior parte do dia, quase todos os dias, diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase
todas as coisas, perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, insônia ou
hipersonia quase todos os dias, agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias, fadiga ou
perda de energia quase todos os dias, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
inadequada, capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se e pensamentos de morte
recorrentes. De acordo com esta classificação pelo menos um sintoma, humor deprimido ou
perda de interesse ou prazer na maioria das coisas, deverá ser apresentado pelo indivíduo na
maioria dos dias, por no mínimo duas semanas.
O transtorno depressivo pode aparecer em diversas fases da vida, inclusive durante o
período gestacional. Sabe-se que o período gravídico-puerperal é considerado o de maior
prevalência de transtornos mentais na vida da mulher (BENNET et al 2004).O período
gestacional em si, embora considerado dentro do contexto histórico-social como um momento
de grandes expectativas e mudanças na vida na mulher, é apontado pela literatura como um
evento estressante (CAMACHO et al, 2006). O cuidado com o pré-natal, as consultas de
rotina, as mudanças diárias de vida e o cuidado com as questões que envolvem o nascimento
de um filho, podem ser considerados fatores estressores na vida das gestantes (SJZEJER e
STEWART, 1997).
Após confirmação diagnóstica da malformação de seu bebê, algumas mulheres,
podem tornar-se ainda mais suscetíveis ao transtorno depressivo durante a gestação. O
diagnóstico de um feto com malformações é considerado um evento estressante grave (DSMIV, 1994), visto que mulheres passam por momentos de mudanças em prol de uma nova etapa
de vida que surge e possivelmente este filho demandará maior atenção e cuidado materno. O
25
luto (MORENO E MORENO, 1995) vivido pela perda da possibilidade da gestação ideal
poderá gerar grande carga psíquica e levar em alguns casos a intenso sofrimento emocional,
desencadeando transtornos mentais, como a depressão (LAPLANCHE e PONTALIS, 2000).
A mulher deprimida durante a gravidez, devido aos seus sintomas, geralmente
apresenta uma menor preocupação com seu estado de saúde, não aderindo adequadamente ao
acompanhamento pré-natal, o que tem sido associado ao risco de mortalidade neonatal
(CARVALHO et al, 2007). Além deste fator, pode apresentar insônia, aumento ou falta de
apetite, alterando a quantidade e a qualidade da dieta alimentar e comportamentos de risco,
como maior consumo de álcool, tabaco e outras drogas. Com isso, no período de gravidez e
puerpério, os transtornos mentais maternos afetam não só a saúde e o bem-estar da mãe, como
também podem afetar a saúde e o desenvolvimento do bebê, contribuindo para complicações
obstétricas, tais como baixo peso ao nascer, prematuridade e até mesmo anomalias fetais
(KRAMER et al, 2009; PATEL et al, 2004; PATEL e PRINCE, 2006; RAHMAN et al,
2002), além de comprometer o vínculo afetivo (apego) com o bebê (SCHMIDT e ARGIMON,
2009) e a capacidade materna de cuidado no pós-parto, aumentando o risco de desnutrição
infantil (CARVALHAES e BENÍCIO, 2002), de comprometimento do crescimento da
criança, expresso no baixo peso e altura para a idade (RAHMAN et al, 2002; PATEL et al,
2004), tal como problemas comportamentais e vulnerabilidade para apresentar transtornos
mentais na vida adulta (HUOT et al, 2004).
Alguns sintomas e sinais do transtorno depressivo comumente manifestados
apresentam-se mais intensamente em gestantes, tais como: choro fácil, labilidade afetiva,
sentimentos de culpa e capacidade de concentração prejudicada. Queixas recorrentes de
insônia e perda de apetite também são muito relatadas. (GOLD, 2002; NONACS e COHEN,
1998). É referido na literatura que pelo próprio estigma da depressão, algumas gestantes
negligenciam seus sintomas, visto que a gestação é considerada historicamente de grande
demanda da sociedade como um momento de felicidade, o que poderá deixar a gestante
culpada por seus sintomas. (EPPERSON, 1999).
A literatura aponta que a prevalência de depressão gestacional varia entre 5% a 30%.
Em países com rendas altas essas frequências estão em torno de 5% e em países com renda
baixa e média, em torno de 20%. (THIENGO et al, 2011; PEREIRA et al, 2008; FAISALCURY, 2007, MENEZES, 2007; KITAMURA et al, 2006; RUBERTSSON et al, 2005;
LOVISI et al, 2005; HERON et al, 2004; FELICE et al, 2004; PATEL et al, 2002; FREITAS
e BOTEGA, 2002)
26
Estudos apontam que a prevalência da depressão durante o período gestacional pode
ser maior, uma vez que as pesquisas focam mais o estudo da depressão no puerpério. Sabe-se,
portanto, que a depressão gestacional é o principal fator de risco para depressão no puerpério,
e poderá acarretar danos ao bebê, como baixo peso ao nascer e prematuridade. (PATEL et al,
2006; Rahman et al, 2006)
O principal fator de risco para depressão durante o período gestacional são os
antecedentes psiquiátricos, em especial a história pregressa de depressão (LOVISE et al,
2005; MARCUS et al, 2003; PATEL el al, 2002). Outros fatores estão também associados à
depressão na gestação de populações como baixa renda, tais como: dificuldades financeiras,
baixa escolaridade, desemprego (DA SILVA et al, 1998; MITSUSHIRO et al, 2006; PATEL
el al, 2002), ser solteira ou divorciada (LIMLOMWONGSE e LIABSUETRAKUL, 2006),
eventos de vida estressantes (EVE) (ALAMI et al, 2006; GULSEREN et al, 2006), gravidez
não-planejada (ALAMI et al, 2006; PATEL el al, 2002), história de violência doméstica
(PATEL et a 2006; LOVISE et al, 2005; FERRI et al, 2007), transtornos relacionados ao uso
de álcool e outras drogas, história de outros transtornos mentais (BOWEN, 2006; MARCUS
et al, 2003) e ausência de apoio social (ANDERSON et al, 2006; BENNET et al, 2004;
HERON et al, 2004; JOSEFSSON et al, 2001; MOREIRA e SARRIEIRA, 2008; PATEL,
DESOUSA e RODRIGUES, 2003; RODRIGUES e COHEN, 1998; WISSAERT,
PARSHAD, KULKARNI, 2005).
2.3- Apoio Social: conceito e implicações durante a gestação
Considerado como um fator de redução de eventos estressantes, o apoio social
recebido pelas gestantes, é destacado por sua importância principalmente durante a gestação
(LOVISI et al, 2005). A definição de apoio social está sujeita a muitas limitações pela
diversidade conceitual encontrada na literatura. (THOITS, 1992)
Rodriguez e Cohen (1998) descrevem três tipos de apoio: o apoio social relacionado à
percepção de carinho; apoio instrumental que compreende ajudas tangíveis ou práticas que
pessoas ou instituições podem prover a alguém; apoio informacional que se caracteriza por
noções indispensáveis que o indivíduo recebe para guiar e orientar suas ações, ou
aconselhamento de um profissional de saúde para o tratamento de uma determinada doença.
O apoio social também é definido pelas relações que se estabelecem entre indivíduos,
tal como pela quantidade de pessoas que ele pode contar e com as quais ele pode confiar em
27
qualquer circunstância (BARRÓN, 1996). A literatura também define o apoio social como a
integração social de um indivíduo com o meio externo, além de uma rede de serviços
acessíveis, como os serviços de saúde. Além disto, o apoio social pode estar associado a
percepção do indivíduo sobre as pessoas da comunidade(BAPTISTA e TORRES, 2006).
Cohen e Wills (1985) descrevem, dois tipos de apoio, a saber: “stress buffering” e
“main effect” A palavra inglesa buffer significa “proteção” e main effect “efeito principal”. O
primeiro modelo de apoio, está ligado a uma proteção do individuo, através do qual o apoio
social tem o papel de amortecer as situações de estresse enfrentadas. No segundo, o apoio
social tem um efeito principal e direto na saúde do indivíduo. O presente trabalho, utilizará
como referencial o tipo de apoio buffer, justificado pelo fato do tema estudado avaliar um
evento estressante considerado grave, que é a gestação de um feto malformado (DSM IV,
1994).
Para ampliar a qualidade da conceituação, alguns autores identificam cinco dimensões
funcionais que compõem o apoio social, descritas: apoio material que refere-se a provisão de
recursos e ajudas materiais; apoio afetivo ligados a demonstrações físicas de amor e afeto;
apoio emocional, ligado a expressões de afeto e carinho; apoio informacional, ligado à
disponibilidade de pessoas para obtenção de conselhos e/ou orientações sobre uma
determinada situação; e apoio de interação social positiva, que refere-se à disponibilidade de
pessoas com as quais o individuo pode relaxar (SCHWARTZ et al, 2011;OSTEGREN et al,
1991, SHERBOUNE e STEWART, 1991;GRIEPet al, 2003; PINTO et al, 2006 ). No estudo,
esta definição de apoio social foi utilizada pelo instrumento de coleta de dados sobre apoio
social e consequente discussão dos resultados.
Na perspectiva da Saúde Mental, é relevante destacar que o transtorno mental pode
aparecer como um fator causal que proporciona a ausência de apoio social e poderá estar
diretamente ligado a dificuldade de relacionamentos do indivíduo, como é o caso da
depressão.Da mesma forma, os transtornos psiquiátricos, como a depressão, poderão
influenciar o indivíduo na avaliação sobre o apoio social que recebe, pois aquele acometido
pelo transtorno, pode considerar que recebe pouco apoio social devido a sua baixa capacidade
de relacionar-se com o outro. Este fato pode ser ampliado no caso de uma gestação de alto
risco, visto que por vivenciar um momento de grande estresse, a gestante poderá avaliar o
apoio social recebido com muito mais dificuldade. (HOLAHAN e MOSS,1981)
Em um importante estudo de revisão sistemática sobre a associação entre apoio social
e depressão durante a gestação, foram associadas significativamente à depressão, as variáveis:
baixa renda, baixa escolaridade, ser solteira, conflitos matrimoniais, violência doméstica e
28
eventos de vida estressantes. Este estudo também chamou a atenção para a importância do
tema e a necessidade de realização de novos estudos, para um maior conhecimento do apoio
social em gestantes (THIENGO et al, 2011).
Em relação ao apoio social percebido pelas gestantes e o papel dos serviços de saúde,
um estudo de grande relevância, destacou o quanto um serviço de saúde possui um papel
central e estratégico para a inserção de gestantes em sua rede social através de investimentos
em formações de grupos de cuidado social, inserindo não só a gestante como destinatária de
ações, mas também como protagonista e copartícipe no processo de cuidado de sua saúde. O
achado deste estudo ressalta a importância que as gestantes sejam sujeitos de suas ações no
seu meio social e apresenta ganhos positivos em relação a esta postura mais ativa durante a
gravidez (SCHWARTZ et al, 2011).
O Ministério da Saúde (2006) recomenda aos profissionais envolvidos no cuidado prénatal, acolhimento humanizado, com prioritária atenção às demandas psicossociais das
gestantes, onde cada caso deverá ser contextualizado e avaliado em sua integralidade. Tais
recomendações reforçam a importância do apoio social, abrangendo todas as suas dimensões,
como por exemplo, nas gestações de alto risco, onde inclui-se a gestação de um feto com
malformações.
2.4-Depressão, apoio social e gestação de fetos com malformações: algumas
considerações
Embora o diagnóstico pré-natal de malformações, de acordo com alguns autores, possa
servir de auxílio no preparo emocional dos pais antes do enfrentamento do nascimento de um
filho malformado (KEMP et al, 1998), estudos recentes revelam uma associação significativa
com o aumento do estresse parental (AITE et al, 2002; SKARI et al, 2006). Um filho com
malformação demandará maior atenção e cuidado materno, fato que poderá ser sentido pela
mãe como uma carga emocional e social e possivelmente necessitará de uma estrutura de
apoio social (GOLLOP,1996). Da mesma forma, essas gestantes devem receber especial
suporte clínico e pessoal (NIMBY et al, 1999). Essa questão torna-se importante em termos
nacionais, porque ao contrário de outros países onde a interrupção da gestação é legal, no
Brasil o aborto é permitido apenas em alguns casos, como em gestações incompatíveis com a
vida, por exemplo, a anencefalia. (BRASIL,2011; ROCHE, 2012).
29
Além da notícia da malformação no pré-natal, o parto de um bebê com anomalias pode
ser considerado um importante evento estressante na vida da mulher e desencadear
transtornos mentais maternos, como a depressão durante o período de puerpério,
principalmente em mulheres com antecedentes psiquiátricos (SKARI et al, 2006;
VASCONCELOS e PETEAN, 2009). Estudos longitudinais com gestantes de baixo risco
demonstram que a depressão é mais frequente durante a gravidez e principal
fator de risco à depressão no pós-parto, muitas vezes, uma continuação da depressão
iniciada na gestação (ALAMI et al, 2006; DA COSTA et al, 2009; DA SILVA et al, 1998;
LIMLOMWONGSE, 2006; WISSART et al, 2005).
Portanto, embora seja constatado o avanço de pesquisas sobre depressão durante a
gestação, dados reforçam a importância de estudos mais específicos sobre o período
considerado, por exemplo, com populações de alto risco pouco pesquisadas, como é o caso de
gestantes de fetos com malformações. (BENNEDSEN, 1998)
2.5- Estudos sobre depressão em gestantes de fetos com malformações
Com o objetivo de realizar uma revisão sistemática sobre estudos que abordaram a
temática da depressão em gestantes de fetos com malformações, foram realizadas buscas nas
bases de dados: Lilacs, Scielo e Pepsic com os seguintes descritores: transtornos mentais OR
transtornos do humor OR depressão OR transtornos de ansiedade OR saúde mental AND
gravidez OR complicações na gravidez AND anormalidades congênitas. Não foi encontrado
nenhum resultado para a busca.
Nas bases de dados PubMed/Medline, ISIWEB, Scopus, os descritores foram: mental
disorders OR mood disorders OR depressive disorder OR anxiety disorders AND pregnancy
OR gravidity OR pregnancy complications AND congenital abnormalities OR birth defects
OR congenital defects.
Após, foi realizada uma busca para estudos no pós-parto, já que no período gestacional
não foi encontrado nenhum resultado. Nas bases de dados, Lilacs, Scielo e Pepsic, a busca
teve a seguinte estratégia: transtornos mentais OR transtornos do humor OR depressão OR
transtornos de ansiedade OR saúde mental AND gravidez OR complicações na gravidez
AND período pós-parto AND anormalidades congênitas. Nenhum resultado foi encontrado.
A segunda busca nas bases de dados PubMed/Medline, ISIWEB e Scopus, contou com
os seguintes descritores: mental disorders OR mood disorders OR depressive disorder OR
30
anxiety disorders AND pregnancy OR gravidity OR pregnancy complications AND
postpartum period OR puerperium AND congenital abnormalities OR birth defects OR
congenital defects. Nenhum resultado foi encontrado.
31
3 JUSTIFICATIVA
Dados apontam que o período gravídico-puerperal é o de maior prevalência de
transtornos mentais na vida da mulher, em especial a depressão. O período gravídico, ao
contrário do que o senso comum considera, é apontado por alguns autores, como um evento
estressante, onde a mulher enfrenta muitas mudanças, principalmente, a reorganização de sua
vida, direcionada a uma nova vida que chega e demanda cuidados fundamentais
(LIMLOMWONGSE et al 2006; ANDERSSON et al 2003). Nesse período, a vulnerabilidade
emocional das gestantes poderá ser maior, aumentada pela ausência de apoio social recebido.
(ANDERSON et al, 2006; BENNET et al, 2004; HERON et al, 2004; JOSEFSSON et al,
2001; MOREIRA e SARRIEIRA, 2008; PATEL, DESOUSA e RODRIGUES, 2003;
RODRIGUES e COHEN, 1998; WISSAERT, PARSHAD, KULKARNI, 2005).
Poucos estudos dedicam-se a pesquisas para avaliação de depressão durante a
gestação, sendo as pesquisas no puerpério mais frequentes. Dados também apontam que
grande parte do transtorno depressivo diagnosticado no pós-parto teve seu início na fase
gestacional. O agravante, é o fato da depressão prévia ser o principal fator de risco para a
depressão na gestação, o que também reforça a importância do acompanhamento dessas
mulheres por especialistas, psiquiatras e psicólogos, durante o pré-natal e também após o
parto. Portanto, existe uma necessidade crescente de pesquisas no período pré-natal, para se
aprimorar o conhecimento das características da população de gestantes e maior
conhecimento dos contextos sociais em que as mesmas estão inseridas (BAPTISTA 2004).
Quando então a mulher recebe a notícia de malformação fetal, sua vulnerabilidade
psíquica pode ser maior, pois ter um filho com anomalias congênitas é considerado pelo DSM
IV (1994) um evento de vida estressante grave. Neste sentido, torna-se mandatório a
realização de estudos para estimar a prevalência de depressão durante a gestação de fetos com
malformações e avaliação do apoio social recebido por essa população.
A prevalência de depressão em gestantes de fetos com malformações ainda é escassa.
Na literatura nacional, existem apenas registros de estudos qualitativos (ANTUNES e
PATROCINIO, 2007; VANCONCELOS e PETEAN, 2009). As pesquisas internacionais
existentes trabalham com dados secundários de base populacional e focam em sua grande
maioria o desfecho de gestações de mães com transtornos mentais e suas repercussões na
saúde da criança. (PEREIRA, et al, 2011)
32
O conhecimento das prevalências de depressão nessas gestantes e avaliação do apoio
social recebido por essa população, também será útil para a definição do tipo de intervenção
adequada para o benefício de mães de fetos malformados. Além disto, poderá contribuir para
que Políticas Públicas de Atenção Materno-Infantil e de Assistencial Social estejam mais
integradas e atendam aos diversos contextos sociais.
33
4 OBJETIVOS
4.1-Objetivo Geral
O objetivo do estudo foi estimar a prevalência de depressão em gestantes de fetos com
malformações, atendidas em um hospital materno-infantil público de referência para
malformações da cidade do Rio de Janeiro.
4.2-Objetivos Específicos
 Descrever o perfil sociodemográfico de gestantes de fetos malformados entrevistadas;
 Estimar a prevalência das variáveis clínicas e obstétricas;
 Estimar a prevalência dos eventos de vida estressantes no último ano;
 Avaliar o apoio social em gestantes de fetos com malformações;
 Avaliar a associação significativa de depressão durante a gestação e os demais variáveis
estudadas.
34
5 MÉTODOS
5.1-Local do Estudo
O Brasil ocupa o
lugar entre
pa ses em termos de indicadores de sa de.
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). O sistema público de saúde (SUS - Sistema
Único de Saúde) atende a maioria dos brasileiros. A cidade do Rio de Janeiro tem cerca de
seis milhões de habitantes, sendo que 35 % desta população vive abaixo da linha da pobreza.
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2007) A cidade possui
uma das mais altas taxas de violência do mundo, sendo a maioria ocorrendo em áreas pobres,
onde muitas das mulheres que participaram do estudo residem. (SZWARCWALD et al, 2005)
Os hospitais do Sistema Único de Saúde são responsáveis por 77,8 % dos partos do
estado do Rio de Janeiro e a maioria das gestantes que são atendidas em hospitais públicos do
estado é de baixa renda, com baixo nível de escolaridade (SMSERJ, 2005; SCHRAMM et al,
2002) Cerca de 80 % dessas mulheres têm entre 20 e 35 anos de idade, e 16 % têm menos de
18 anos (INSITUTO FERNANDES FIGUEIRA, 2012)
O estudo proposto foi realizado no Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e faz parta do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta localizado na
zonal sul da cidade do Rio de Janeiro e caracteriza-se por ser uma instituição de assistência
materno-infantil que ocupa importante papel no cenário das instituições públicas do Rio de
Janeiro. O Hospital foi criado em 1924, com o nome de Abrigo Hospital Arthur Bernardes,
por iniciativa de Carlos Chagas, na época, Diretor do Departamento de Saúde Pública do
Ministério da Justiça e Negócios Interiores, e de Antonio Fernandes Figueira, chefe da
Inspetoria de Higiene Infantil do mesmo Departamento, para suprir a falta de um
estabelecimento destinado ao atendimento específico das crianças. O Abrigo começou a se
constituir num grande centro de pediatria brasileira e colaborador de estudos nesta área. Em
1946 passou a chamar-se Instituto Fernandes Figueira, em homenagem ao seu patrono,
falecido em 1928. A partir desse momento, assumiu o papel de Centro Científico destinado a
promover pesquisas relativas à higiene e à medicina da criança, estudos e pesquisas
biomédicas sobre maternidade, infância, adolescência e problemas sociais correlatos,
tornando-se em 1970 uma Unidade Técnico-Científica da Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ) (IFF, 2010).
35
Em 2010, passou a se chamar Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do
Adolescente Fernandes Figueira, tendo como função ser um órgão auxiliar do Ministério da
Saúde em desenvolvimento, coordenação e avaliação das ações integradas e direcionadas à
área da saúde feminina e infanto-juvenil em âmbito nacional. Tem como missão melhorar a
qualidade de vida e promover a saúde da mulher, da criança e do adolescente (IFF, 2012).
Dentre os vários serviços oferecidos pelo instituto, destacam-se aqueles exercidos
pelos departamentos de Obstetrícia, Neonatologia e Genética Médica. O departamento de
obstetrícia possui basicamente duas frentes de assistência: a Unidade de Pacientes Externos
(assistência pré-natal e Setor de Medicina Fetal) e a Unidade de Pacientes Internos
(enfermaria de gestantes e alojamento conjunto). O Departamento de Neonatologia é
composto pelo Berçário de Alto Risco, pelo Berçário Intermediário, pelo Alojamento
Conjunto e pelo Ambulatório de “Follow up” (seguimento). O Departamento de Genética
Médica assume atividades de assistência, ensino e pesquisa, a partir dos seguintes referenciais
clínicos: malformações,retardo mental, síndromes genéticas, aconselhamento genético, prénatal de alto risco fetal e tratamento para as doenças genéticas através das infusões venosas e
terapias de reposição enzimática. O departamento é membro colaborador do Estudo
Colaborativo Latino-Americano das Malformações Congênitas (ECLAMC) cuja visão é
investigar de forma sistemática em recém nascidos consecutivos fatores epidemiológicos
associados aos defeitos congênitos.
O IFF atende pacientes da rede pública, o que representa o atendimento de pacientes
de baixa classe socioeconômica. Cerca de 70% das mulheres brasileiras são usuárias do SUS
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). No serviço de pré-natal desse instituto são inscritas
anualmente cerca de 1000 gestantes. Destas, aproximadamente 30% são gestantes de fetos
malformados, já que se trata de uma instituição de referência para casos de malformações em
todo estado do Rio de Janeiro. Essas mães chegam ao IFF encaminhadas de diversas outras
unidades de saúde de todo o estado do Rio, contudo, a maioria delas, 95 % são oriundas da
região metropolitana do Rio de Janeiro. (GUERRA, 2001)
Segundo estudo realizado com dados do DATASUS para os anos de 2000 a 2004, o
IFF foi responsável pelo atendimento de cerca de 19% do total de nascidos vivos com defeitos
congênitos no Rio de Janeiro.(GUERRA et al, 2008) Os demais atendimentos realizados no
serviço de pré-natal do IFF são de gestantes de alto risco fetal sem diagnóstico de
malformações e algumas poucas gestantes de baixo risco.
O serviço de pré-natal desse instituto recebe anualmente cerca de 1000 gestantes, cerca
de 30% são encaminhadas para o Departamento de Genética Médica por representarem grupo
36
de risco para malformação congênita fetal. Desses casos, destacam-se: gestantes com suspeita
de malformação fetal, com história de malformação fetal na família, com gestações anteriores
de fetos malformados e com gestação de alto risco pela idade, a saber, pouca idade ou idade
avançada. Em média, no período considerado, são confirmados cerca de 100 casos de
malformação congênita fetal na atual gestação. (IFF, 2012)
5.2-Desenho do Estudo
O trabalho trata-se de um estudo seccional, no qual as mães participantes foram
entrevistadas após a consulta de pré-natal no ambulatório de Genética Médica do IFF, no
terceiro trimestre de gestação, decorrido pelo menos um mês da confirmação diagnóstica da
anomalia congênita pela Medicina Fetal.
5.3-População do Estudo
Os indivíduos entrevistados foram todas as gestantes de fetos com malformações,
maiores e menores, atendidas no pré-natal do departamento de Genética Médica, cujo
diagnóstico tenha sido realizado ou confirmado pela Medicina Fetal do IFF, com assistência
pré-natal integralizada nesta instituição durante o período de agosto de 2011 a julho de 2012.
Essas gestantes chegam ao serviço de pré-natal do IFF encaminhadas por outras
unidades de saúde em todo o estado do Rio de Janeiro com a suspeita de malformação fetal.
Após a confirmação diagnóstica da malformação congênita através do exame ultrasonográfico, realizado pela Medicina Fetal do IFF, as mães são acompanhadas no Instituto
durante o pré-natal, parto e pós-parto. São encaminhados para o pré-natal da Genética todos
os casos de malformações fetais identificados pelo ultra-som na gravidez em curso, e ainda
casos em que há idade materna elevada, história de perdas fetais e anormalidades
cromossômicas na família. Foram excluídas do estudo as gestantes que se recusaram a
participar da entrevista e não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
37
5.4-Coleta de dados
As gestantes participantes do estudo tinham pelo menos um mês da confirmação
diagnóstica de malformação pelo exame ultra-som morfológico, realizado pela Medicina Fetal
do IFF. Essas gestantes eram convidadas a participar do estudo pelas mesmas entrevistadoras
que também conduziam o processo de aplicação dos instrumentos (cinco pesquisadoras
treinadas previamente, durante três dias sob orientação da Universidade Federal do Estado de
São Paulo (UNIFESP)
As entrevistas foram realizadas na seguinte ordem: questionário epidemiológico (para
coletar variáveis sociodemográficas, variáveis clínicas e obstétricas), escala para avaliação de
eventos durante o último ano, instrumento para o diagnóstico de depressão e escala de
avaliação de apoio social.
5.5-Instrumentos
Os principais instrumentos utilizados na avaliação da depressão e das demais variáveis
estudadas estão resumidos no Quadro 2, sendo detalhadamente descritos a seguir.
5.5.1 Avaliação das variáveis sociodemográficas
O questionário sociodemográfico foi construído por perguntas elaboradas pelos
pesquisadores. Foram registrados dados sobre idade, estado civil, escolaridade, cor/etnia,
naturalidade, nacionalidade, profissão e religião.
A variável faixa-etária foi agrupada em duas categorias: a) 13 até 24 anos para agrupar
a faixa etária de adolescentes (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS) ou jovens adultos
(EISENSTEIN, 2005) e b) ≥
anos.
A variável renda salarial foi agrupada em duas categorias: a) 1 a 3 salários mínimos e
b) igual ou maior a três salários mínimos, tomando-se como base o salário mínimo dos anos
de vigência da pesquisa (FERREIRA et al, 2009).
38
5.5.2 Avaliação das variáveis clínicas e obstétricas
Foi utilizado um questionário para variáveis clínicas e obstétricas baseado em estudos
anteriores (THIENGO et al 2011, PEREIRA et al, 2010; SANTOS et al, 2010; PEREIRA et
al, 2009; LOVISI et al, 2005). As variáveis clínicas investigadas foram: História patológica
pregressa (diabetes, hipertensão crônica-HAS, cardiopatia, hepatite, nefropatia, pneumopatia,
neuropatia, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis-DST’s e ginecopatia), história
psiquiátrica (história anterior de depressão, tratamento psiquiátrico/psicológico prévio,
tabagismo durante a gestação e uso de álcool durante a gravidez). Variáveis obstétricas:
Primíparas, se pensou em aborto, complicações obstétricas atuais, história de doenças
gestacionais anteriores (hipertensão na gravidez, pré-eclampsia, sangramento anômolo,
ruptura prematura de membrana, placenta prévia, placenta acreta), história de baixo peso ao
nascer, história de prematuridade, atual gravidez não planejada, história de malformações
fetais em gestações anteriores, história de malformações fetais na família, nº de consultas
pré-natal, início do pré-natal e local de início do pré-natal).
As variáveis Início do pré-natal e Nº de consultas foram categorizadas de acordo com
as recomendações do Ministério da Saúde (2006) cujo início do pré-natal deverá ser realizado
no 1º trimestre de gestação e deverão ser realizadas durante o período de considerado até 6
consultas médicas.
5.5.3 Avaliação de Eventos de vida estressantes no último ano
Para avaliar a presença de eventos de vida estressantes (EVE) no último ano foi
utilizada a escala Stressful Life Events (KENDLER et al, 1995) que se baseia em uma lista de
acontecimentos considerados estressantes, como divórcio, falecimento de pessoa próxima,
perda do emprego, entre outros eventos que provocam mudanças significativas na vida do
indivíduo. Através dessa escala, adaptada e validada para uso no Brasil (LOPES et al, 2003),
foram investigados neste estudo quatorze eventos estressantes: conflitos matrimoniais;
história de separação ou divórcio; perda do emprego; conflitos com pessoas próximas;
problema físico grave; problemas financeiros; envolvimento judicial; história de acidente de
trânsito, incêndio ou catástrofe; história de sequestro; falecimento de pessoa próxima; história
de abuso sexual; história de furto; história de agressão e história de assalto residencial.
39
5.5.4 Diagnóstico da Depressão
O Composite International Diagnostic Interview (CIDI - versão 2.1) foi utilizado para
detectar a depressão. Trata-se de uma entrevista diagnóstica estruturada que pode ser utilizada
por entrevistadores leigos e treinados e que fornece o diagnóstico de transtornos mentais
baseado nos critérios do CID-10 (OMS, 1993) e do DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION,1994), através de um algoritmo computadorizado. Ele foi traduzido do inglês
para o português e validado para o uso no Brasil por psiquiatras brasileiros do departamento
de psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), apresentando alta
confiabilidade diagnóstica (k>0,90) (WITTCHEN et al, 1991). O CIDI é o instrumento
padronizado para o diagnóstico de transtornos mentais mais utilizados no mundo, que foi
desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde para uso em diferentes culturas e contextos.
Foi validado em vários países, o que permite a comparação com estudos internacionais. Além
disso, o CIDI também fornece o diagnóstico diferencial, através do diagrama de especificação
de repostas, para os sintomas físicos típicos da gravidez e pós-parto, muitas vezes
confundidos com sintomas depressivos.
Esse instrumento detecta os transtornos mentais nos seguintes períodos: nas últimas
duas semanas, no último mês, nos últimos seis meses, no último ano e durante a vida. No
presente estudo, foi avaliada a depressão durante o último ano, baseando-se nos critérios
diagnósticos do CID-10 (OMS, 1993). Com o CIDI é possível observar se a depressão teve
início após o diagnóstico da malformação na gestação (considerando a data de início do
episódio) ou se já era um quadro pré-existente.
5.5.5 Avaliação de Apoio social
Foi aplicado o questionário Medical Outcome Studies (SHERBOURNE e STEWART,
1991), traduzido e validado para o português, com boa confiabilidade e alta validade de
construto com kappa entre 0,62 e 1 (GRIEP et al, 2005; SILVA e COUTINHO, 2005) para
estimar o apoio social recebido pelas gestantes. Trata-se de um instrumento autoadministrável, multidimensional, com cinco categorias de apoio social: material (4 perguntas
– provisão de recursos práticos e ajuda material); afetivo (3 perguntas – demonstrações físicas
de amor e afeto); emocional (4 perguntas – expressões de afeto positivo, compreensão e
sentimentos de confiança); interação social positiva (4 perguntas – disponibilidade de pessoas
para se divertirem ou relaxarem) e informação (4 perguntas – disponibilidade de pessoas para
40
a obtenção de conselhos ou orientações). Para cada item, a gestante deveria indicar com que
frequência considerava cada tipo de apoio, através de uma escala ordinal: nunca (1),
raramente (2), às vezes (3), quase sempre (4), ou sempre (5). Os escores foram calculados por
meio da soma dos pontos das respostas dadas às perguntas de cada uma das dimensões e
divididos pelo número máximo de pontos possível de ser obtido na mesma dimensão. Para
padronizar os resultados de todas as dimensões, pois estas eram constituídas por diferentes
números de perguntas, o resultado da razão (total de pontos obtidos/pontuação máxima da
dimensão) foi multiplicado por 100. (ROBAINA, 2009)
Os escores desta escala são distribuídos em baixo, médio e alto. Este estudo analisou
apenas dois níveis, a saber: ausência de apoio social, constituída pelos níveis baixo e
intermediário e presença, pelo nível alto. Esta divisão foi realizada para padronizar as
variáveis, sendo este mesmo procedimento realizado por outros estudos que avaliaram apoio
social e utilizaram a mesma escala, como Robaina (2009) e Lovise et al (2005).
41
Quadro 2. Instrumentos utilizados na avaliação da depressão e demais variáveis estudadas.
Variável
Instrumento
Variáveis
sociodemográficas,
Clínicas e
Obstétricas
Questionário
Epidemiológico
Eventos
Estressantes
Stressful Life
Events Scale
Depressão
CIDI (Composite
International
Diagnostic
Interview)
Apoio Social
Medical
Outcome Studies
Tempo
médio de
aplicação
10 minutos
5 minutos
30 minutos
10 minutos
Momento
de aplicação
Pré-natal
Pré-natal
Pré-natal
3˚ trimestre
Pré-natal
Fonte de
informação
Descrição do instrumento
Paciente
Instrumento elaborado por
pesquisadores para coleta de
dados epidemiológicos das
gestantes
Paciente
Escala que avalia a presença
de 14 eventos estressantes no
último ano, tais como
conflitos matrimoniais, perda
do emprego, história de
acidentes
Paciente
Entrevista padronizada e
estruturada elaborada pela
OMS que fornece o
diagnóstico de transtornos
mentais baseados nos critérios
do CID-10 e DSM-IV
Paciente
Instrumento autoadministrável,
multidimensional que avalia
cinco categorias de apoio
social: interação social
positiva, apoio afetivo, apoio
emocional, apoio de
informação e apoio material.
42
5.6-Aspectos Éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes
Figueiras e pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. Antes da entrevista cada
mulher foi informada sobre a pesquisa e esclarecida sobre suas dúvidas, sendo convidada a
participar. Foram asseguradas de sua participação voluntária e sem prejuízos para o seu
atendimento médico, tendo plena liberdade para sair do estudo a qualquer momento e recusarse a responder às perguntas que possivelmente poderiam ocasionar constrangimentos de
alguma natureza.
De acordo com o previsto, não ocorreu transtornos decorrentes da pesquisa. Em alguns
casos, quando o pesquisador avaliou desconforto emocional durante a entrevista, as gestantes
foram orientadas para suporte terapêutico no Serviço de Psicologia Médica do Instituto
Fernandes Figueira. Cabe ressaltar que as entrevistas aconteceram antes da consulta com a
Medicina Genética e as equipes, tanto da Genética quanto a Psicologia do IFF estava ciente da
pesquisa, o que facilita ainda mais as pesquisadoras o encaminhamento das gestantes quando
percebiam a necessidade de suporte psicológico. Dessa forma, foi assegurado o atendimento
às mulheres que apresentaram desconforto emocional durante a entrevista e também àquelas
que foram identificadas com depressão ou outros transtornos mentais.
É importante ressaltar que o Serviço de Psicologia Médica do IFF manifestou
formalmente compromisso com esses atendimentos, como também o Serviço de Genética
Médica ao longo da pesquisa esteve sempre presente quando solicitado pelas pesquisadoras
para esclarecimentos de dúvidas clínicas, o que foi de grande importância para os
encaminhamentos realizados ao Serviço de Psicologia do IFF.
Durante a abordagem para entrevista, as gestantes fizeram todas as perguntas que
julgaram necessárias antes de concordar em participar do estudo e receberam das
entrevistadoras os esclarecimentos adequados. Antes do início de cada entrevista, era assinado
pela gestante o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias, uma que ficava
com ela e outra em posse do pesquisador.
As entrevistadas não tiveram ganhos financeiros para participação na pesquisa, no
entanto, foi assegurado que em possíveis casos quando então as gestantes tivessem que
comparecer ao hospital para conclusão da pesquisa, em turnos ou dias diferentes das consultas
médicas, as despesas com alimentação e transporte poderiam ser custeadas pela pesquisa.
43
Contudo, nenhum caso desse tipo ocorreu e por isso, nenhuma ida da gestante ao hospital foi
custeada pela pesquisa.
É importante ressaltar que a identidade das entrevistadas será mantida em todas as
publicações da pesquisa como uma informação confidencial. Estes dados serão sempre
mantidos em sigilo pelo pesquisador.
5.7-Análise de Dados
Foi calculada a prevalência de depressão (com Intervalo de Confiança de 95%),
definindo o transtorno de acordo com a classificação do CID-10 e primeiramente, realizada
uma análise univariada dos dados. Foram utilizados o Teste do Qui-quadrado e o Teste de
Fischer para variáveis categóricas e o Teste de Pearson para variáveis contínuas. Em todos
estes testes foi considerado um nível de significância de 5%. Os Odds Ratios (razão de
chances) e os respectivos Intervalos de Confiança também foram calculados.
As variáveis associadas com a depressão na análise bivariada, considerando um pvalor igual ou menor a 0,10, entraram no modelo de regressão logística. Foi considerado
estatisticamente significante quando o p-valor foi igual ou menor que 0,05. Para o modelo
final foram calculados Odds Ratio (razão de chances) com um intervalo de confiança de 95%.
O programa SPSS 16 (Statistical Package for the Social Sciences) foi utilizado na análise
estatística dos dados.
44
6 ARTIGO
6 ARTICLE
Depressão e Apoio Social em Gestantes de Fetos com Malformações
atendidas em um Hospital Materno-Infantil Público de Referência no Rio
de Janeiro
Depression and Social Support of Pregnant Women in Fetuses with
Malformations attending at a Maternal and Child Hospital Public Reference in
Rio de Janeiro
Barros, V.C.; Lovisi, G.M.
Resumo
A gestação e o puerpério são os períodos de maior prevalência de depressão na vida da
mulher. Complicações obstétricas, incluindo malformações congênitas, são importantes
fatores de risco para depressão durante a gestação. De acordo com o DSM IV, gestantes de
fetos malformados vivenciam um evento de vida estressante grave. Esse fato pode ser
agravado com a ausência de apoio social. Poucas pesquisas existem no Brasil sobre a
temática, portanto, o presente estudo teve como objetivo estimar a depressão em gestantes
atendidas em um hospital materno-infantil público de referência para malformações fetais na
cidade do Rio de Janeiro. Foram realizadas entrevistas com 86 gestantes de fetos com
malformações, no período compreendido entre agosto de 2011 e julho de 2012. O instrumento
Composite Internacional Development Interview (CIDI) foi utilizado para diagnóstico da
depressão. A prevalência de depressão durante a gestação foi 17.4% (IC 95% 0,09-0,26),
sendo associada à variável estar desempregada. As dimensões de ausências de apoio
emocional e de informação apresentaram a maior frequência (57%). A depressão é um
transtorno comum em gestantes de fetos com malformações e está associada a indicadores de
privação socioeconômica. Portanto, são necessárias a implementação de políticas sociais e
45
intervenções psicossociais adequadas para reduzir o sofrimento psíquico da depressão
gestacional nessa população.
Palavras-Chave: Depressão; Apoio social; Gestantes; Malformação.
Abstract
The pregnancy and postnatal period is the time of major prevalence of depression in
women’s life. Obstetric complications, including congenital malformations are important risk
factors for depression during pregnancy. According to DSM-IV, mothers of fetuses with
malformations experience a severe stressful life event. This fact could be aggravated by lack
of social support. As there are few studies if this issue in Brazil, a cross-sectional study was
carried out with the aim to assess the prevalence of depression and social support in pregnant
women with fetal malformations attended at a reference hospital to fetal malformations in the
Rio de Janeiro. Data were collected on a sample of 86 pregnant women using the Composite
International Development Interview (CIDI) between August 2011 and July 2012. The
prevalence of depression during pregnancy was 17.4% (95% CI 0.09 to 0.26) and associated
factor included being unemployed. The lack of emotional and information supports showed
the highest frequency.(57%) Depression is common during pregnancy of women with fetal
malformations and is associated with indicators of socioeconomic deprivation. Psychosocial
interventions and appropriate social policies need to be implemented in this population to
reduce the burden of maternal depression.
Keywords: Depression. Social support. Pregnant.Malformation.
6.1-Introdução
As malformações, anomalias ou anormalidades congênitas caracterizam-se por
alterações morfológicas ou estruturais, isoladas ou múltiplas, presentes ao nascimento
(LYNBERG e EDYNBERG, 1995; PEREIRA et al., 2009). São internacionalmente
classificadas segundo critérios anatômicos, funcionais ou genéticos, podendo ser
categorizadas ainda como maiores e menores, segundo o grau de importância médica,
cirúrgica ou estética e impacto sobre a morbiletalidade do recém-nato (FLEISCHER et al.,
46
1996). Quanto à sua etiologia sabe-se que as anormalidades cromossômicas (fatores
genéticos), os teratógenos (fatores ambientais) e a herança multifatorial (genética e ambiental)
estão envolvidos. A literatura também aponta que muitas causas ainda são desconhecidas.
Embora os fatores genéticos respondam por um terço das anomalias congênitas, fatores
ambientais tais como exposição a compostos químicos ambientais, radiação, fatores
mecânicos, agentes infecciosos, doenças metabólicas maternas e exposição a medicamentos,
como tabaco, álcool e outras drogas durante o período periconcepcional, também são
importantes fatores de risco para as malformações (MOORE e PERSAUD, 2000).
A prevalência de malformações fetais na população está em torno de 4%
(PENCHASZADEH, 1993; STOLL et al, 2002), sendo mais frequente nas gestantes mais
jovens e naquelas acima de 35 anos, nas tabagistas ou que fazem uso abusivo de álcool e
outras drogas, nas gestantes com poucas consultas pré-natais e nas desprovidas
socioeconomicamente (BASSO et al, 1999 ; BENNEDSEN, 1998; PENCHASZADEH, 1993;
STOLL et al, 2002; WEBB et al, 2008). Em um estudo realizado no Rio de Janeiro, a
prevalência de malformações fetais chegou em torno de 2%. (COSTA e GAMA, 2006;
GUERRA et al, 2008; GUERRA, 2008)
O diagnóstico de um feto com malformações, pode ser considerado um evento
estressante grave, visto que as gestantes passam por um momento de grandes expectativas e
risco na gestação (DSM-IV, 1994). Esse com malformação demandará maior atenção e
cuidado materno na gestação e puerpério, fato que poderá ser sentido pela mãe como uma
grande carga emocional e possivelmente necessitará de uma estrutura de apoio social
(GOLLOP,1996). O luto vivido pela perda da possibilidade da gestação ideal poderá gerar
grande sofrimento psíquico, processo este aumentado quando o apoio recebido não for sentido
como suficiente frente a todas as necessidades enfrentadas, podendo levar, em alguns casos,
desencadear transtornos mentais, em especial a depressão (MORENO E MORENO, 1995;
LAPLANCHE e PONTALIS, 2000).
Líder entre as causas de anos de vida vividos com alguma incapacidade (Years of life
Lived with Disability-YLDs) (OMS, 2001; 2008), o transtorno depressivo atinge cerca de 350
milhões de pessoas no mundo todo, sendo duas vezes mais comum em mulheres (5% a 9%)
do que em homens (2% a 3%) (OMS, 2012). A depressão também é o transtorno mais
frequente durante o período gestacional, uma vez que também pode ser considerado um
evento de vida estressante (CAMACHO et al, 2006; BENNET et al, 2004; CAMACHO et al,
2006; ANDRADE et al, 2006). Assim, a gestação é caracterizada um momento de grandes
mudanças na vida da mulher, tais como mudanças no corpo, na estrutura e dinâmica familiar,
47
necessidade do cuidado criterioso com a saúde e com as questões que envolvem o nascimento
do filho. Estes aspectos poderão ser vivenciados pela gestante como fatores estressores e
deverão ser considerados com atenção por todos aqueles envolvidos no cuidado (BAPTISTA
et al, 2004; SJZEJER e STEWART, 1997).
A depressão gestacional, tem sido considerada o principal fator de risco à depressão no
pós-parto, sendo esta, muitas vezes, uma continuação da depressão iniciada na gestação
(ALAMI et al, 2006; DA COSTA et al, 2009; DA SILVA et al, 1998; LIMLOMWONGSE,
2006; WISSART et al, 2005). A literatura também aponta que em muitos casos as gestantes
que apresentam depressão, podem negligenciar seus sintomas por acreditar que a gestação
deverá ser um período de satisfação plena (BAPTISTA, 1994).
Os principais fatores de risco para depressão no período gestacional são os
antecedentes psiquiátricos, em especial, a história pregressa de depressão (LOVISE et al,
2005; MARCUS et al, 2003; PATEL el al, 2002). Outros fatores também associados à
depressão na gestação são: baixa renda, dificuldades financeiras, baixa escolaridade,
desemprego (DA SILVA et al, 1998; MITSUSHIRO et al, 2006; PATEL el al, 2002), ser
solteira ou divorciada (LIMLOMWONGSE e LIABSUETRAKUL, 2006), eventos de vida
estressantes (EVE) (ALAMI et al, 2006; GULSEREN et al, 2006), gravidez não-planejada
(ALAMI et al, 2006; PATEL el al, 2002), história de violência doméstica (PATEL et al 2002;
LOVISE et al, 2005; FERRI et al, 2007), transtornos relacionados ao uso de álcool e outras
drogas e outros transtornos mentais (BOWEN, 2006; MARCUS et al, 2003) e ausência de
apoio social (ANDERSON et al, 2006; BENNET et al, 2004; HERON et al, 2004;
JOSEFSSON et al, 2001; MOREIRA e SARRIEIRA, 2008; PATEL, DESOUSA e
RODRIGUES, 2003; RODRIGUES e COHEN, 1998; WISSAERT, PARSHAD, KULKARNI,
2005).
Considerado como um fator de redução de eventos estressantes, o apoio social
recebido pelas gestantes é destacado por sua importância principalmente durante a gestação
(LOVISI et al, 1996). Apesar da difícil conceituação metodológica (THOITS, 1992), alguns
autores, para ampliar o conceito de apoio social, dividiram cinco dimensões funcionais para
caracterizá-lo, a saber: apoio material, relacionado à provisão de recursos e ajudas materiais;
apoio informacional, caracterizado pela disponibilidade de pessoas para obtenção de
conselhos e informações fundamentais; apoio afetivo relacionado a demonstrações físicas de
amor e afeto; apoio emocional caracterizado por demonstrações de amor, confiança, escuta e
interesse; e apoio de interação social positiva, caracterizado pela disponibilidade de pessoas
48
com quem o individuo possa se divertir e relaxar (OSTERGREN et al, 1991; SHERBOUNE
E STERWART, 1991; GRIEP et al, 2003; PINTO et al, 2006 ).
É importante chamar atenção que em muitas vezes, o transtorno mental, no caso a
depressão, pode aparecer como um fator causal que proporciona a ausência de apoio social
uma vez que estaria ligado a dificuldades de relacionamento do indivíduo. Da mesma forma,
a presença de apoio social pode não ser sentido por aqueles que sofrem depressão, justamente
por sua capacidade diminuida nos relacionamentos em geral (HOLAHAN e MOSS,1981;
BAPTISTA et al, 1995).
Até o presente momento desse estudo, a prevalência de depressão em gestantes de
fetos com malformações ainda é escassa. Existem apenas registros de estudos qualitativos ou
sobre o tema no Brasil (ANTUNES E PATROCINIO, 2007; VANCONCELOS e PETEAN,
2009). As poucas pesquisas internacionais existentes são estudos com dados secundários de
base populacional que focam principalmente o desfecho das gestações de mães com
transtornos mentais e suas repercussões na saúde da criança. (PEREIRA, et al, 2011)
Portanto, o presente estudo teve como objetivo estimar a depressão em gestantes de
fetos com malformações atendidas no Instituto Fernandes Figueira, um centro de referência
materno-infantil do Sistema Único de Saúde (SUS) para malformações, localizado na cidade
do Rio de Janeiro.
6.2-Métodos
 Local de Estudo
O estudo foi realizado no Instituto Fernandes Figueira (IFF), da Fundação Oswaldo
Cruz (FIOCRUZ) que faz parte do Sistema Único de Saúde e está localizado. O IFF está
localizado na zona sul da cidade do Rio de Janeiro e caracteriza-se por ser uma Instituição de
assistência materno-infantil que ocupa importante papel no cenário das Instituições públicas
do Rio de Janeiro. O hospital foi criado em 1924, com o nome de Abrigo Hospital Arthur
Bernardes, por iniciativa de Carlos Chagas, na época, Diretor do Departamento de Saúde
Pública do Ministério da Justiça e Negócios Interiores, e de Antônio Fernandes Figueira,
chefe da Inspetoria de Higiene Infantil do mesmo departamento, para suprir a falta de um
estabelecimento destinado ao atendimento específico de crianças. Em 1946 passou a chamarse Instituto Fernandes Figueira, em homenagem ao seu patrono, falecido em 1928. A partir
desse momento, assumiu o papel de Centro Científico destinado a promover pesquisas
49
relativas à higiene e à medicina da criança, estudos e pesquisas biomédicas sobre
maternidade, infância, adolescência e problemas sociais correlatos, tornando-se em 1970 uma
Unidade Técnico-Científica da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) (IFF, 2010).
O serviço de pré-natal desse Instituto recebe anualmente cerca de 1000 gestantes,
sendo aproximadamente 30% encaminhadas para o Departamento de Genética Médica por
representarem grupo de risco para malformação fetal. Desses casos, destacam-se: gestantes
com suspeita de malformação fetal, com história de malformação na família, com gestações
anteriores de fetos malformados e com gestação de alto risco pela idade, a saber, pouca idade
ou idade avançada. Em média, no período considerado, são confirmados cerca de 100 casos
de malformação fetal na atual gestação. (IFF, 2012)
 População de estudo
A população do estudo consistiu de todas as gestantes de fetos com malformações
atendidas no pré-natal do departamento de Genética Médica, cujo diagnóstico foi realizado ou
confirmado pela Medicina Fetal do IFF, com assistência pré-natal integralizada nesta
Instituição durante o período de agosto de 2011 a junho de 2012.
 Coleta de Dados
As mães participantes do estudo estavam no terceiro trimestre de gestação, decorrido
pelo menos um mês da confirmação diagnóstica de malformação pelo exame ultrassom
morfológico, realizado pela Medicina Fetal do IFF. Essas gestantes eram convidadas a
participar do estudo pelas mesmas entrevistadoras que também conduziam o processo de
aplicação dos instrumentos (cinco pesquisadoras treinadas previamente, durante três dias sob
orientação da Universidade Federal do Estado de São Paulo -UNIFESP)
As entrevistas foram realizadas na seguinte ordem: questionário epidemiológico (para
coletar variáveis sociodemográficas, variáveis clínicas e obstétricas), escala para avaliação de
eventos durante o último ano, instrumento para o diagnóstico de depressão e escala de
avaliação de apoio social.
50
 Instrumentos
 Avaliação das variáveis sociodemográficas
O questionário sociodemográfico foi construído por perguntas elaboradas por
pesquisadores em estudos anteriores. (THIENGO et al, 2011, PEREIRA et al, 2010). Foram
registrados dados sobre idade, estado civil, escolaridade, cor, naturalidade, nacionalidade,
profissão e religião.
A variável faixa-etária foi agrupada em duas categorias: a) 13 até 24 anos para
agrupar a faixa etária de adolescentes (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS) ou
Jovens Adultos (EISENSTEIN, 2005) e b) ≥
anos.
A variável renda salarial foi agrupada em duas categorias: a) 1 a 3 salários mínimos e
b) igual ou maior a três salários mínimos, tomando-se como base o salário mínimo dos anos
de vigência da pesquisa (BANCO MUNDIAL, 2009)
 Avaliação das variáveis clínicas e obstétricas
Foi utilizado um questionário para variáveis clínicas e obstétricas baseado em estudos
anteriores (THIENGO et al 2011, PEREIRA et al, 2010; SANTOS et al, 2010; PEREIRA et
al, 2009; LOVISI et al, 2005). As variáveis clínicas investigadas foram: História patológica
pregressa (diabetes, hipertensão crônica-HAS, cardiopatia, hepatite, nefropatia, pneumopatia,
neuropatia, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis-DST’s e ginecopatia), história
psiquiátrica (história anterior de depressão, tratamento psiquiátrico/psicológico prévio,
tabagismo durante a gestação e uso de álcool durante a gravidez). Variáveis obstétricas:
primíparas, se pensou em aborto, complicações obstétricas atuais, história de doenças
gestacionais anteriores (hipertensão na gravidez, pré-eclampsia, sangramento anômolo,
ruptura prematura de membrana, placenta prévia, placenta acreta), história de baixo peso ao
nascer, história de prematuridade, atual gravidez não planejada, história de malformações
em gestações anteriores, história de malformações fetais na família, nº de consultas prénatal, início do pré-natal e local de início do pré-natal).
As variáveis Início do pré-natal e Nº de consultas foram categorizadas de acordo com
as recomendações do Ministério da Saúde (2006) cujo início do pré-natal deverá ser realizado
51
no 1º trimestre de gestação e deverão ser realizadas durante o período de pré-natal até 6
consultas médicas.
 Eventos de vida estressantes
Para avaliar a presença de eventos de vida estressantes (EVE) no último ano foi
utilizada a escala Stressful Life Events (KENDLER et al, 1995) que se baseia em uma lista de
acontecimentos considerados estressantes, como divórcio, falecimento de pessoa próxima,
perda do emprego, entre outros eventos que provocam mudanças significativas na vida do
indivíduo. Através dessa escala, adaptada e validada para uso no Brasil (LOPES et al, 2003),
foram investigados neste estudo quatorze eventos estressantes: conflitos matrimoniais;
história de separação ou divórcio; perda do emprego; conflitos com pessoas próximas;
problema físico grave; problemas financeiros; envolvimento judicial; história de acidente de
trânsito, incêndio ou catástrofe; história de sequestro; falecimento de pessoa próxima; história
de abuso sexual; história de furto; história de agressão e história de assalto residencial.
 Diagnóstico da Depressão
O Composite International Diagnostic Interview (CIDI - versão 2.1) foi utilizado para
detectar a depressão. Trata-se de uma entrevista diagnóstica estruturada que pode ser utilizada
por entrevistadores leigos e treinados e que fornece o diagnóstico de transtornos mentais
baseado nos critérios do CID-10 (OMS, 1993) e do DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION,1994), através de um algoritmo computadorizado. Ele foi traduzido do inglês
para o português e validado para o uso no Brasil por psiquiatras brasileiros do departamento
de psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), apresentando alta
confiabilidade diagnóstica (k>0,90) (WITTCHEN et al, 1991). O CIDI é o instrumento
padronizado para o diagnóstico de transtornos mentais mais utilizados no mundo, foi
desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde para uso em diferentes culturas e contextos
e validado em vários países, o que permite a comparação com estudos internacionais. Além
disso, o CIDI também fornece o diagnóstico diferencial, através do diagrama de especificação
de repostas, para os sintomas físicos típicos da gravidez e pós-parto, muitas vezes
confundidos com sintomas depressivos.
52
Esse instrumento detecta os transtornos mentais nos seguintes períodos: nas últimas
duas semanas, no último mês, nos últimos seis meses, no último ano e durante a vida. No
presente estudo, foi avaliada a depressão durante o último ano, baseando-se nos critérios
diagnósticos do CID-10 (OMS, 1993). Com o CIDI é possível observar se a depressão teve
início após o diagnóstico da malformação na gestação (considerando a data de início do
episódio) ou se já era um quadro pré-existente.
 Avaliação de Apoio social
Foi aplicado o questionário Medical Outcome Studies (SHERBOURNE e STEWART,
1991), traduzido e validado para o português, com boa confiabilidade e alta validade de
construto com kappa entre 0,62 e 1 (GRIEP et al, 2005; SILVA e COUTINHO, 2005) para
estimar o apoio social recebido pelas gestantes. Trata-se de um instrumento autoadministrável, multidimensional, com cinco categorias de apoio social: material (4 perguntas
– provisão de recursos práticos e ajuda material); afetivo (3 perguntas – demonstrações físicas
de amor e afeto); emocional (4 perguntas – expressões de afeto positivo, compreensão e
sentimentos de confiança); interação social positiva (4 perguntas – disponibilidade de pessoas
para se divertirem ou relaxarem) e informação (4 perguntas – disponibilidade de pessoas para
a obtenção de conselhos ou orientações). Para cada item, a gestante deveria indicar com que
frequência considerava cada tipo de apoio, através de uma escala ordinal: nunca (1),
raramente (2), às vezes (3), quase sempre (4), ou sempre (5). Os escores foram calculados por
meio da soma dos pontos das respostas dadas às perguntas de cada uma das dimensões e
divididos pelo número máximo de pontos possível de ser obtido na mesma dimensão. Para
padronizar os resultados de todas as dimensões, pois estas eram constituídas por diferentes
números de perguntas, o resultado da razão (total de pontos obtidos/pontuação máxima da
dimensão) foi multiplicado por 100. (ROBAINA, 2009)
Os escores desta escala são distribuídos em baixo, médio e alto. Este estudo analisou
apenas dois níveis, a saber: ausência de apoio social, constituída pelos níveis baixo e
intermediário e presença, pelo nível alto. Esta divisão foi realizada para padronizar as
variáveis, sendo este mesmo procedimento realizado por outros estudos que avaliaram apoio
social, como Robaina (2009) e Lovise et al (2005).
53
 Análise de dados
Foi calculada a prevalência de depressão (com Intervalo de Confiança de 95%),
definindo o transtorno de acordo com a classificação do CID-10 e primeiramente realizada
uma análise univariada dos dados. Foram utilizados o Teste do Qui-quadrado e o Teste de
Fischer para variáveis categóricas e o Teste de Pearson para variáveis contínuas. Em todos
estes testes foi considerado um nível de significância de 5%. Os Odds Ratios (razão de
chances) e os respectivos Intervalos de Confiança também foram calculados.
As variáveis associadas com a depressão na análise bivariada, considerando um pvalor igual ou menor a 0,10 entraram no modelo de regressão logística. Foi considerado
estatisticamente significante quando o p-valor for igual ou menor que 0,05. Para o modelo
final foram calculados Odds Ratio (razão de chances) com um intervalo de confiança de 95%.
O programa SPSS 16 (Statistical Package for the Social Sciences) foi utilizado na análise
estatística dos dados.
 Aspectos Éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes
Figueiras e pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ (PARECER nº 021/10)
Antes da entrevista cada mulher foi informada sobre a pesquisa e convidada a
participar do estudo, devendo para tanto, assinar o termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. As gestantes foram asseguradas que a participação seria voluntária, sem prejuízos
para o seu atendimento médico, tendo plena liberdade para sair do estudo a qualquer momento
e recusar-se a responder às perguntas que pudessem ocasionar constrangimentos de qualquer
natureza. Aquelas que apresentaram desconforto emocional ou apresentaram diagnóstico de
depressão, foram orientadas a procurar o Serviço de Psicologia do Instituto ou unidades de
saúde de sua região.
6.3-Resultados
Das noventa e três gestantes convidadas a participar do estudo, sete recusaram-se,
informando desconforto emocional pela expectativa da consulta no ambulatório de Genética.
Portanto, a população do estudo foi constituída por oitenta e seis gestantes de fetos
54
malformadas (taxa de participação de 92,5%), entrevistadas no período entre agosto de 2011 e
julho de 2012. A prevalência de depressão durante a gestação foi de 17,4% (IC 95%: 0,090,26)
 Características sociodemográficas da amostra
A idade das gestantes variou de 13 a 47 anos, com uma média de 25,9 anos (desviopadrão = 7,7 anos). As características sociodemográficas que predominaram foram: faixa
etária de até 24 anos de idade (52,3%), cor/etnia parda (46,5%), casada/união estável (66,3%),
ser natural do Estado do Rio de Janeiro (77,9%), ter mais de oito anos de estudos (75,6%), ter
trabalho formal (46,5%), ter renda média de 1 a 3 salários (61,6%) e ter religião (75,6%). As
gestantes desempregadas apresentaram associação significativa à depressão durante a
gestação (57,1%; OR 6,93 IC 1,17-40,98; p= 0,03), assim como aquelas com renda média de
1 a 3 salários mínimos (24,5%; OR 0,123 IC 0,15-0,99; p= 0,02). (Tabela 1)
55
Tabela 1. Características sociodemográficas e sua associação com a depressão em gestantes de fetos
com malformações atendidas em um hospital materno-infantil público de referência na cidade do Rio
de Janeiro, Brasil
Características*
População
Depressão
N
%
n
%
OR (IC 95%)
p-valor
45
52,3
8
17,8
1,05(0,34-3,21)
0,93
41
47,7
7
17,1
1
Branca
27
31,4
6
22,6
1.07(0,26-4,47)
0,93
Parda
40
46,5
5
12,5
0,54(0,13-2,28)
0,40
Negra
19
22,1
4
21,1
1
Casada/Mora junto
57
66,3
4
19,3
1,44(4,99)
Solteira
28
32,6
11
14,3
1
Rio de Janeiro
67
77,9
9
13,4
2,97 (0,9-9,83)
Outros
19
22,1
6
31,6
1
≤ 8 anos de estudo
21
24,4
6
22,6
0.40 (0,12-0,13)
>8 anos de estudos
65
75,6
9
13,8
1
Desempregada
7
8,1
4
57,1
6,93(1,17-40,98)
0,03
Trabalho informal
8
9,3
1
12,5
0,74(0,74-7,44)
0,80
Trabalho formal
40
46,5
5
12,5
0,74(0,20-22,84)
0,66
Estudante/Do lar
31
36,0
5
16,1
1
1 a 3 salários
53
61,6
13
24,5
0,12(0,15-0,99)
≥ 3 salários
26
30,2
1
3,8
1
Não
21
24,4
3
14,3
1,36(0.34-5,37)
Sim
65
75,6
12
18,5
1
Faixa Etária
13 até 24 anos*
≥
anos
Cor/Etnia
Estado Civil
0,57
Naturalidade
0.07
Escolaridade
0,12
Ocupação
Renda Média
0,02
Religião
N= 86
OR - Odds ratio; p-valor= ≤0,0 .
* O total de observações pode variar devido à ocorrência de ausência de informações
0.66
56
 Variáveis Clínicas e Obstétricas
Em relação às variáveis clínicas e obstétricas, foram mais frequentes as primíparas
(58,1%), a gravidez não planejada (55,8%), com até seis consultas no pré-natal (68,6%),
início do pré-natal no primeiro trimestre (80,2%), início do pré-natal fora da instituição do
estudo (87,2%), a história de malformação em gestações anteriores (21,1%) e com algum tipo
de malformação na família (18,6%). Chamou atenção que cerca de 30,0% das gestantes
relataram história anterior de depressão, enquanto apenas 11,6% informaram já ter realizado
algum tratamento psiquiátrico prévio. (Tabela 2)
57
Tabela 2. Associação entre variáveis clínicas e obstétricas e depressão em gestantes de fetos
com malformações atendidas em um hospital materno-infantil público de referência na cidade
do Rio de Janeiro, Brasil.
Variáveis Clínicas*
População
Depressão
N
%
n
%
OR (IC 95%)
p-valor
16
18,6
3
18,8
1,12(0,28-4,53)
0,88
História anterior de
depressão
26
30.2
7
26,9
2,4(0,76-7,51)
0,13
Tratamento
psiquiátrico/psicológico
prévio
10
11,6
2
20
1,21(0,23-6,38)
1,00
Tabagismo durante a
gravidez
6
7
0
-
0,81(0,73-0,90)
0,59
Uso de álcool durante a
gravidez
4
4,7
0
-
0,82(0,74-0,90)
1,00
Variáveis Obstétricas*
N
%
n
%
OR (IC 95%)
p-valor
Primíparas
50
58,1
9
18,0
1,1(0,35-3,42)
0,87
Pensou em aborto
24
27,9
3
12,5
0,6(0,15-2,33)
0,45
Complicações obstétricas
atuais
14
16,3
3
21,4
1,36(0,33-5,64)
0,67
História doenças
gestacionais anteriores
9
10,5
-
-
0,80(0,72-0,90)
0,15
História baixo peso ao
nascer
8
22,2
2
25,0
2,0(0,29-13,62)
0,47
História prematuridade
7
19,4
2
28,6
2,50(0,36-17,57)
0,35
Atual gravidez não
planejada
38
55,8
5
33,3
0,56(0,18-1,86)
0,35
História de malformações
em gestações anteriores
8
21,1
1
12,5
0,71(0,07-7,16)
0,77
História de malformações
fetais na família
16
18,6
3
20,0
1,15(0,28-4,53)
0,88
Nenhuma
2
2,3
1
50,0
6,67 (0,32-137,4)
0,22
Até 6 consultas
59
68,6
10
16,9
1,36(0,34-5,47)
0,66
Acima de 6 consultas
23
26,7
3
13,0
1
1º trimestre
69
80,2
12
17,4
1,02(0,25-4,10)
Demais trimestres
20
23,3
6
30,0
1
11
12,8
1
9,1
2,3(0,27-19,43)
História Patológica
Pregressa
História Psiquiátrica
Nº de consultas prénatais
Início do Pré-Natal
(semanas de gestação)
0,98
Local Início Pré-Natal
IFF
Outros
75
87,2
14
18,7
1
OR - Odds ratio; p-valor= ≤0,0
*O total de observações pode variar devido à ocorrência de ausência de informações
0,68
58
 Eventos de Vida Estressantes no Último Ano
Os eventos de vidas estressantes mais frequentes foram: conflitos matrimoniais e com
familiares (38,4%, cada), problema financeiro (26,7%) e falecimento de pessoa próxima (20,9%).
Os eventos associados significativamente com a depressão foram: conflitos matrimoniais (p=0,06),
separação/divórcio (p= 0,03), perda de emprego (p=0,004), conflitos com familiares (p= 0,01),
história de sequestro (p= 0,03), história de agressão (p=0,001). (Tabela 3)
59
Tabela 3. Associação entre eventos de vida estressantes no último ano e depressão em
gestantes de fetos com malformações atendidas em um hospital materno-infantil público de
referência na cidade do Rio de Janeiro, Brasil.
Eventos
Estressantes no
último ano
Depressão
População
N
%
n
%
OR (IC 95%)
p-valor
33
38,4
9
27,3
2,94(0,94-9,22)
0,06
História de
Separação/Divorcio
13
15,1
5
38,5
3,94(1,07-14,47)
0,03
Perda de Emprego
17
19,8
7
41,2
5,34(1,58-17,99)
0,004
Conflito familiares/
amigos/vizinhos
33
38,4
10
30,3
4,17(1,28-13,62)
0,01
Problema Físico
Sério
3
3,5
1
33,3
2,46(0,21-29,08)
0,46
Problema
Financeiro
23
26,7
5
21,7
1,47(0,44-4,89)
0,53
Envolvimento
Judicial
7
8,1
2
28,6
2,03(0,34-11,62)
0,42
História de acidente
2
2,3
1
50
5,0(0,30-84,78)
0,22
História de
Sequestro
1
1,2
1
100
0,17(0,102-0,27)
0,03
Falecimento de
Pessoa Próxima
18
20,9
3
16,7
0,93(0,23-3,74)
0,92
História de Abuso
2
2,3
1
50
5,0(0,30-84,78)
0,22
História de Furto
4
4,7
1
25
1,62(0,16-16,73)
0,68
História de
Agressão
6
7
4
66,7
12,55(2,05-78,87)
0,001
História de Assalto
Residencial
1
1,2
-
-
0,82(0,75-0,91)
0,64
Conflitos
Matrimoniais
N= 86
OR - Odds ratio; p-valor ≤ 0,0
60
 Apoio Social
A média geral das cinco dimensões de apoio social foi de aproximadamente 88,4%
(desvio=padrão 13,52). O apoio afetivo obteve a maior média com 95,1% (desvio padrão=
11,25), enquanto que o apoio material apresentou uma menor média com 82,5% (desvio
padrão= 18,93).
A maior parte da população apresentou ausência de apoio emocional e de informação
(57,0%, cada). As ausências de apoio associadas significativamente à depressão em gestantes
de fetos malformados foram: ausência de apoio afetivo (OR 0,30 IC 0,09-1,02; p= 0,05) e
ausência de apoio de interação social positiva (OR 0,35 IC 0,10-1,22;p=0,09). (Tabela 4)
61
Tabela 4. Associação entre ausência de dimensões de apoio social e depressão em gestantes
de fetos malformados atendidas em um hospital materno-infantil público de referência na
cidade do Rio de Janeiro, Brasil.
Apoio Social
População
Depressão
N
%
n
%
OR(IC 95%)
p-valor
Ausência de Apoio
Emocional
49
57,0
10
20,4
0,61 (0,12-1,97)
0,40
Ausência de Apoio
Material
47
54,7
9
19,1
0,77(0,25-2,39)
0.65
Ausência de Apoio
de Informação
49
57,0
11
22,4
0,42 (0,12-1,44)
0.16
Ausência de Apoio
Afetivo
18
20,9
6
33,3
0,30(0,09-1,02)
0.05
Ausência de Apoio
de Interação Social
46
53,5
11
23,9
0,35(0,10-1,22)
0,09
OR - Odds ratio; p-valor ≤ 0,0
62
 Análise Multivariada
As variáveis naturalidade (p=0,06), ocupação/profissão (p=0,03), renda média (0,024),
história de conflitos matrimoniais (p=0,06), história de separação/divórcio(p=0,03), perda de
emprego (p=0,004), conflitos familiares (p=0,01), história de sequêstro (p=0,03), história de
agressão (p=0,001), ausência de apoio afetivo (P=0,05) e ausência de apoio de interação
social positiva (p=0,09) foram associadas (p≤0, 0) à depressão na gestação e entraram no
modelo de regressão logística.
Baseando-se na relevância clínica e no p-valor “borderline” (entre 0,0
e 0, 0)
(BROWER, 2006), a variável ocupação/profissão (estar desempregada; p=0,07), embora
marginalmente associada à depressão gestacional, foi considerada significativa. (Tabela 5)
63
Tabela 5. Análise Multivariada dos fatores associados à depressão em gestantes de fetos com
malformações atendidas em um hospital materno- infantil na cidade do Rio de Janeiro, Brasil.
Vaiável
OR bruto
OR ajustado
IC 95%
p=valor
Desempregada
6,93
20,31
0,802-514,274
0,07
N=86
OR - Odds ratio; p-valor ≤ 0,0
OR ajustados para variáveis: Naturalidade, ocupação/profissão, renda média, história de conflitos matrimoniais,
história de separação/divórcio, perda de emprego, conflitos com familiares, amigos ou vizinhos, história de
sequestro, história de agressão, ausência de apoio afetivo, ausência de apoio de interação social positiva.
64
6.4-Discussão
A prevalência total de depressão na gestação estimada neste estudo foi de 17,4% (IC
95%:0,09-0,26). Este resultado está em consonância com a literatura, cuja prevalência de
depressão varia entre 13% a 25% (THIENGO et al, 2011; SPOOZAL et al, 2009; PEREIRA
et al, 2009, FERRI et al, 2007, MIRSHUHIRO et al, 2006; LOVISI et al, 2005; BLANEY et
al, 2004), embora estes estudos não tenham avaliado a especificidade de uma gestação com
feto malformado.
Considerado um evento de vida estressante grave (DSM IV,1994), vivenciar a
gestação de um feto com malformações, pode também significar para essas gestantes a
necessidade de adaptar-se a essa nova realidade, marcada por situações específicas, como por
exemplo, o aumento do cuidado pré-natal (KEMP et al, 1998). Assim, apesar de um possível
aumento da vulnerabilidade emocional dessas mulheres após a notícia de malformação do
feto, mecanismos de defesa podem estar presentes. Esses mecanismos são descritos na
literatura como essenciais na constituição do sujeito e capazes de proporcionar uma
viabilidade psíquica entre o indivíduo e a realidade diante de situações de eventos estressantes
graves, como o apoio social recebido (BOTEGA, 2006; LAPLANCHE; PONTALIS, 2000).
Em relação ao apoio social recebido pelas gestantes, a dimensão apoio afetivo
caracterizado por demonstrações físicas de amor e afeto (SCHWARTZ et al, 2011; PINTO et
al, 2006, GRIEP et al, 2003; OSTEGREN et al, 1991, SHERBOUNE e STEWART, 1991)
apresentou a maior média (88,4%) em relação às outras dimensões. Esta dimensão de apoio
social foi associada significativamente à depressão durante a gestação na análise bivariada
(p=0,05), fato que foi congruente com outros estudos (ANDERSON et al, 2006; BENNET et
al, 2004; HERON et al, 2004; JOSEFSSON et al, 2001; MOREIRA e SARRIEIRA, 2008;
PATEL, DESOUSA e RODRIGUES, 2003; RODRIGUES e COHEN, 1998; WISSAERT,
PARSHAD, KULKARNI, 2005).
Cabe ressaltar que a literatura aponta a relevância do apoio afetivo, considerado
muito importante como um fator de redução de impacto (LOVISE et al, 2005). A gestante de
um feto com malformações , também está vivenciando um momento de luto (MORENO e
MORENO, 1985;LAPLANCHE e PONTALIS, 2000) do bebê “ideal”, a desidealização de
uma gestação sem problemas. Este fato poderá mobilizar um maior número de amigos,
familiares e pessoas mais próximas que, diante da notícia de malformação, expressam maiores
demonstrações físicas de afeto, numa tentativa de reduzir o impacto da notícia da
65
malformação fetal recebida pela gestante e o possível aumento de sua vulnerabilidade
emocional. Na ocasião da ausência desse apoio, considerado um fator de proteção nesses
casos, poderá tornar essas gestantes ainda mais vulneráveis emocionalmente, principalmente,
ao transtorno depressivo, fato que explica a associação estatisticamente significativa na
análise bivariada entre depressão durante a gestação e ausência de apoio afetivo.
Na análise final, a associação significativa de desemprego com depressão durante a
gestação, foi também constatada em outros importantes estudos (THIENGO et al, 2011,
PEREIRA et al, 2010, MITSHURO et al, 2006, PATEL et al, 2003). A população estudada
apresentou maior frequência na faixa de renda mensal equivalente a 1-3 salários mínimos
(61,6%), o que caracteriza uma população com rendimento baixo à médio. Essas categorias de
rendimentos são em sua grande maioria representadas por indivíduos que possuem trabalho
autônomo ou estão desempregados, segundo classificação do Banco Mundial. (FERREIRA et
al,2013). Portanto, apesar do estudo não ter privilegiado uma categoria para trabalho
autônomo e não ser possível uma análise mais detalhada, a associação significativa de
depressão gestacional com desemprego na análise final, esteve em consonância com a
literatura consultada.
Gestar um feto com malformações, para essas mulheres, poderá suscitar a prioridade
da presença de recursos materiais para o cuidado com o filho. O achado sobre a maioria da
população estudada de pertencer à categoria de rendimentos baixos e médios sugere uma
ligação com ausência de apoio material, que apresentou alta frequência no estudo (54,7%),
como também pode explicar a associação de depressão gestacional com desemprego.
Possivelmente a perda de emprego para essa população de gestantes, poderá significar perder
quase todas as possibilidades de recursos materiais para o cuidado de um filho com
malformações .
Nesse contexto, o pouco acesso às informações sobre as Políticas de Saúde e Políticas
de Assistência Social existentes, poderão aumentar a vulnerabilidade emocional das gestantes,
sendo este fato ilustrado, pela alta frequência de ausência de apoio informacional encontrada
no estudo (57%). O apoio informacional está relacionado com a disponibilidade de pessoas e
Instituições para oferecer informações e orientações ao indivíduo (SCHWARTZ et al, 2011;
PINTO et al, 2006, GRIEP et al, 2003; OSTEGREN et al, 1991, SHERBOUNE e STEWART,
1991). Sua ausência na população estudada poderá contribuir para o aumento da
vulnerabilidade para transtornos mentais, como a depressão, que pode ser agravada pelo
desemprego. É importante destacar que a associação na análise bivariada entre depressão
gestacional e o evento estressante perda de emprego no último ano (p=0,004), corroborou
66
com o achado na associação final de depressão durante a gestação e com a variável estar
desempregada.
Cabe ressaltar que a história de agressão no último ano apresentou associação
significativa com depressão gestacional (p=0,001) na análise bivariada, o que esteve em
consonância com outros estudos (LOPES et al, 2003; PEREIRA et al, 2009). A associação de
conflito com familiares, amigos e vizinhos com depressão na gestação na análise bivariada
(p=0,01) e a chance encontrada para o aumento da depressão gestacional (4,17: 1,28-13,62)
foi também um ponto de destaque neste estudo. A literatura aponta que o grupo de pessoas
mais próximo de um indivíduo, pode ser considerado em muitos casos, uma rede relacional
ampliada, que poderá oferecer algum tipo de suporte em caso de necessidade (MACEDO,
1979; ANDOLFI, 1988, 1988; MINUCHIN, 1999; 1980; OSÓRIO, 1996; SOUSA,1997;
SLUZKI,1997, SCHNITMAN,1997, WOORTMANN,1987).
Ter vivenciado conflitos com essa rede no último ano, poderá ser percebido pela
gestante como um evento estressor relevante, pois poderá considerar que sua rede de apoio
está comprometida. Nesse âmbito, duas ausências de apoio podem também estar relacionadas:
a ausência de interação social positiva (53,5%) e a ausência de apoio emocional (57%). A
primeira dimensão de apoio está ligada à capacidade do indivíduo ter pessoas com quem
possa relaxar e se divertir. A segunda relaciona-se a expressões de afeto positivo,
compreensão e sentimentos de confiança. Vivenciar a possibilidade dessas ausências de
dimensões de apoio tão importantes para a qualidade de vida dos indivíduos em geral, poderá
ser mais um fator impactante para a gestante. (SCHWARTZ et al, 2011; PINTO et al, 2006,
GRIEP et al, 2003; OSTEGREN et al, 1991, SHERBOUNE e STEWART, 1991)
Apesar de não ter encontrado associação estatisticamente significativa neste estudo
entre a depressão gestacional e história anterior de depressão, um grande número de mulheres
relatou ter vivenciado depressão ao longo da vida, fato consistente com outros estudos
(THIENGO et al 20111, PEREIRA et al, 2010, RICH-EDWAERDS, 2006, KIM et al, CHEE
et al, 2005, FELICE et al 2004, MARCUS et al, 2003, PATEL et al 2002, LUIS et al, 1998).
Sabe-se que história de depressão prévia é o principal fator de risco para a ocorrência desse
transtorno durante o período gravídico, em especial, tratando-se de uma gravidez com
malformações (BAPTISTA,2004). Chamou também atenção que apesar da alta frequência de
história de depressão anterior à gestação, poucas mulheres relataram história de
acompanhamento psiquiátrico/psicológico anterior (11,6%). Sendo a depressão uma condição
crônica e recorrente (CID-10, 1993),a baixa frequência de tratamento psiquiátrico/psicológico
prévio aponta a importância da assistência em saúde mental para esse grupo populacional.
67
Nesse sentindo, as avaliações psiquiátricas/psicológicas realizadas e a importância dos
encaminhamentos de pacientes para os Serviços de Saúde Mental mostram-se necessárias e
urgentes. Destaca-se a necessidade de uma melhor integração entre as políticas de Saúde
Mental nos serviços de saúde em geral.
Em relação às variáveis obstétricas, apesar da alta frequência de gestantes que não
planejaram a gravidez (55,8%), os achados apontaram que tanto o número de consultas de
pré-natal (68,6%- até 6 consultas), como seu início desejável no primeiro trimestre de
gravidez (80,2%) e começo dessas consultas na atenção básica (87,2%), estão de acordo com
as orientações do Mistério da Saúde (2006).
Fato que pode ser destacado neste estudo, foi a alta frequência (65%) de gestantes que
informaram possuir alguma religião. A religião é apontada pela literatura como um potencial
racionalizador que leva um sentido à vida e oferece um suporte alternativo para criação de
motivação para enfrentar a pobreza (MARIS e MACHADO, 1994; MACHADO, 1996). Este
fato sugere que mesmo com as ausências das dimensões de apoio social encontradas no
estudo e considerando o contexto socioeconômico em que as gestantes estão inseridas, a
religião pode ter sido vivenciada nesta população como um suporte emocional.
Limitações
Dentre as limitações encontradas no estudo, destaca-se o fato de ter um desenho
seccional e, portanto, não passível de inferir causalidade (MEDRONHO et al,2005). Também
é importante destacar que os achados neste estudo, não podem ser generalizados para toda
população da cidade do Rio de Janeiro/Brasil. Entretanto, sabe-se que a maior parte da
população brasileira é atendida pelo Sistema Único de Saúde e que o Instituto Fernandes
Figueira, além de ser um hospital federal, é um centro de referência para malformação na
cidade do Rio de Janeiro e no Brasil.
6.5-Conclusão
A prevalência de depressão foi de 17,4% (IC 95%: 0,09-0,26) e está em consonância
com a literatura nacional e internacional, demonstrando a importância da Saúde Mental para
essa população. Esse achado reforça a relevância dos estudos sobre transtornos mentais em
gestantes de fetos malformados, em especial, àqueles que avaliam depressão. Na análise final,
68
observou-se que a associação entre estar desempregada e depressão durante a gestação foi
relacionada à ausência de apoio material.
Chamou atenção, a importância do acolhimento às demandas sociais pelos
profissionais de saúde envolvidos no cuidado pré-natal e quando preciso, a realização de
encaminhamentos aos serviços competentes. Em países com grande desigualdade
socioeconômica como o Brasil, o impacto da gestação de um feto com malformações deve ter
atenção especial, pois, nessas mulheres as ausências de apoio social, agravam as adversidades
sociais que enfrentam.
É também importante um diálogo constante na rede de saúde, sobre novas estratégias
que visem melhorar o atendimento e encaminhamento psiquiátrico/psicológico das mulheres
aos serviços, principalmente àqueles que possuem pré-natal. Nestes serviços, quando a
gestante recebe o diagnóstico sobre a malformação de seu feto, a presença do serviço de
Saúde Mental atuante, torna-se fundamental. Portanto, tendo como base a complexidade da
população estudada, é relevante reforçar que os profissionais de saúde envolvidos no cuidado,
tenham atenção integral às demandas apresentadas pelas gestantes de fetos malformados.
Com base nos achados do estudo, torna-se fundamental a importância de novas
pesquisas, principalmente com desenhos longitudinais, como estudos de coortes e casoscontrole, para o conhecimento dos fatores de risco da depressão durante a gestação e apoio
social nesse grupo populacional. Estes achados permitirão que políticas de saúde estejam mais
integradas com as políticas de assistência social e consequente melhora da qualidade da
assistência.
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76
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com o presente estudo, constatou-se que, apesar da gestação de um feto
malformado ser considerado um evento estressante grave e de grande relevância no período
pré-natal, ainda não existem na literatura estudos focados na depressão gestacional e apoio
social neste período. O período gestacional, já considerado pela literatura um evento
estressante, quando associado ao diagnóstico de malformação, poderá deixar as gestantes
ainda mais vulneráveis psicossocialmente, influenciando tanto no cuidado consigo, como no
cuidado de seu bebê. Tendo em vista estas constatações, o conhecimento das prevalências de
depressão e apoio social das gestantes no período considerado, torna-se prioritário, tanto para
o redimensionamento das avaliações durante o pré-natal, como para o planejamento de novas
estratégias de diagnóstico precoce, tratamento da depressão e melhor qualidade do
acolhimento dessas gestantes pelas equipes de saúde envolvidas no cuidado, nos serviços de
pré-natal.
Verificou-se que, a depressão gestacional e o apoio social recebido por essas mulheres,
mesmo em populações que não apresentam a especificidade de um feto com malformações, é
um problema de saúde pública ainda pouco estudado. A grande maioria dos estudos dedicamse às pesquisas no puerpério, apesar da literatura já apontar que a depressão nesse período, em
muitos casos, tem seu início no pré-natal. No presente estudo, foi possível observar que, uma
grande parte das gestantes, possui história prévia de depressão ao período gestacional, e que
em grande parte dos casos, não são tratados, tornando o problema da prevalência da depressão
nas mulheres em idade fértil, um problema muito mais grave.
Portanto, o estudo também ressalta a importância da desconstrução do estigma da
depressão especialmente no período pré-natal, a importância de diagnósticos bem realizados e
encaminhamentos dessas pacientes para os Serviços de Saúde Mental. Em especial,
investimentos no esclarecimento sobre a saúde mental das gestantes, é de suma importância,
tanto para aquelas que vivenciam uma gravidez de baixo risco, quanto as de alto risco e
passam por um evento estressante grave. Dessa forma, o planejamento em saúde pré-natal
atenderá um maior contingente, permitindo um manejo mais adequado da depressão
gestacional e no puerpério, como a melhora da qualidade de vida dessas mulheres.
Assim, de acordo com os achados encontrados, foi também chamada atenção para a
necessidade da construção de novos estudos, principalmente longitudinais, para o
conhecimento dos fatores de risco envolvidos e um melhor entendimento da dinâmica social
77
das gestantes de fetos com malformações. Nesse sentido, evidencia-se que um maior
conhecimento sobre a temática em questão, permitirá que Políticas de Saúde estejam em
consonância com Políticas de Assistência Social.
78
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85
9 ANEXOS
86
ANEXO A
87
ANEXO B
88
ANEXO C
89
ANEXO D
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Pesquisa: “Depressão e Fatores Associados em Gestantes de Fetos com Malformações
Congênitas Atendidas em um Hospital Materno-infantil Público de Referência do RJ”
1. Esta pesquisa tem por objetivo avaliar casos de depressão em mães de bebês com
malformação durante a gravidez, bem como avaliar a sua relação com o bebê, o apoio social
recebido, a história de violência, a presença de eventos estressantes e as estratégias de
enfrentamento dos problemas. Estas informações contribuirão para o conhecimento da
frequência de depressão materna em casos de malformação do bebê e para a construção de
uma assistência em saúde mental integrada ao cuidado pré-natal, visando o bem-estar físico e
emocional dessas mães.
2. A pesquisa consistirá em uma entrevista face a face, que acontecerá após a consulta de prénatal com a Genética, sem prejudicar o seu atendimento médico.
3. A sua participação nesse estudo é voluntária. Mesmo que você decida participar, você tem
plena liberdade para sair do estudo a qualquer momento, sendo-lhe assegurado o direito de
recusar-se a responder às perguntas que ocasionem constrangimentos de alguma natureza,
sem incorrer em nenhuma penalidade. O seu atendimento médico não será prejudicado caso
você decida não participar ou caso decida sair do estudo já iniciado.
4. Você poderá fazer todas as perguntas que julgar necessárias antes de concordar em
participar do estudo, ou a qualquer momento, e receberá do entrevistador os esclarecimentos
adequados. O Comitê de Ética em Pesquisa do IFF também estará à disposição para eventuais
esclarecimentos e outras providências que se façam necessárias.
5. De um modo geral, não há riscos associados ou decorrentes da pesquisa, mas em caso de
possível desconforto emocional durante a entrevista e nos casos em que forem identificados
depressão ou outros transtornos mentais será oferecido suporte terapêutico no Serviço de
Psicologia Médica deste instituto.
6. Não há ganhos financeiros para as participantes da pesquisa, no entanto, nos casos em que
as entrevistas acontecerem em turnos ou dias diferentes das consultas médicas, as despesas
com alimentação e transporte poderão ser custeadas pela pesquisa.
7. A sua identidade será mantida como informação confidencial. Os resultados do estudo
podem ser publicados, mas sua identidade não será revelada. Os registros médicos, porém,
poderão ser consultados pelos monitores do estudo, pelo Comitê de Ética e pelas autoridades
de saúde.
Eu, __________________________ li e entendi todas as informações sobre esse
estudo e todas as minhas perguntas foram respondidas a contento. Portanto, consinto
voluntariamente em participar desse estudo.
Assinatura da paciente ________________________ Local/data __________________
Assinatura do pesquisador ______________________Local/data __________________
Pesq. Responsável: Priscila Krauss Pereira (CRP 05/33758)
Praça Jorge Machado Moreira, Ilha do Fundão - Tels: (21) 2598-9274 / 3795-0120 / 8866-6626
Comitê de Ética em Pesquisa do IFF-FIOCRUZ
Av. Rui Barbosa 716, Flamengo – [email protected]. Tel: (21) 2554-1730 / fax 2552-8491
90
ANEXO E
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Identificação
Nome:
___________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Telefone:____________________________________
CEP:_________________________
Idade:___________ Data de nascimento: ____________
Estado civil:_____ 0- solteira 1- casada 2-divorciada 3- viúva
Escolaridade:____ 0 - analfabeta 1- Ensino fundamental (1º grau) 2- Ensino
médio (2º grau) 3- Ensino superior (3º grau)
Cor: ______ 0- branca 1- parda 2- negra 3- indígena
Naturalidade:_____ 0- Rio de Janeiro 1- Estado 2- Sudeste 3- Nordeste 4- Outros
Nacionalidade:____ 0- Brasileira 1- Estrangeira
Quanto tempo mora no Rio de Janeiro:_________________
Profissão:______ 0- desempregada 1- trab. Informal 2- trab. Formal 3- do lar 4estudante
91
ANEXO F
QUESTIONÁRIO SOBRE VARIÁVEIS CLÍNICAS E OBSTÉTRICAS
História patológica pregressa:____ 0- não 1- sim
Diabetes____ Nefropatia____ Tuberculose____
HAS crônica____ Pneumonia____ DST____
Cardiopatia____ Traumatismo____ Ginecopatia____
Hepatite____ Neuropatia____ Outros_________
Fatores de reprodução:
N° de gestações:____
N° de crianças:____
N° de abortamentos:____ induzidos____ espontâneos____
Quantas vezes amamentou:____
História de doenças gestacionais anteriores:____ 0- não 1- sim
História de baixo peso ao nascer anteriormente:____ 0- não 1- sim
História de prematuridade:____0- não 1- sim
Atual gravidez foi planejada:____ 0- não 1- sim
História psiquiátrica:
História de depressão:____ 0- não 1- sim
Tratamento psiquiátrico prévio:____ 0- não 1- sim
Fuma:____ 0- não 1- sim
Uso abusivo de álcool:____ 0- não 1- sim
Uso de drogas ilícitas:____ 0- não 1- sim
92
ANEXO G
EVENTOS DE VIDA ESTRESSANTES NO ÚLTIMO ANO:
Conflitos matrimoniais:____
História de separação/divórcio:____
Perda de emprego:____
Conflitos com familiares, amigos ou vizinhos:____
Problema físico sério:____
Problemas financeiros:____
Envolvimento judicial:____
História de acidente de trânsito/incêndio/catástrofe:____
História de seqüestro:____
Falecimento de pessoa próxima:____
História de abuso sexual:____
História de furto:____
História de agressão:____
História de assalto residencial:____
93
ANEXO H
AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO (CIDI)
94
95
96
97
98
99
100
ANEXO I
101
ANEXO J
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP
ACOMPANHAMENTO DE PESQUISA – 2004.2
Instruções para preenchimento: clique aqui
I.CADASTRO
*Campo a ser preenchido pelo CEP
*PROTOCOLO CEP N.º 0035/10
*ENTRADA
*Aprovado em
1ª instância
2ª instância
3ª instância
4ª instância
*CONEP:
Processo N.º
0035.0.008.2310
*Parecer N.º 021/10
*Aprovado em
1ª instância
2ª instância
3ª instância
4ª instância
*DELIBERAÇÃO
*DELIBERAÇÃO
CEP- IFF
CEP- FIOCRUZ (antecedeu Res. 196/96)
*Análise
realizada
CEP-IFF + CEP de outra(s) IES
II. PESQUISADOR RESPONSÁVEL
PRISCILA KRAUSS PEREIRA
Nome completo
Formação Acadêmica
Psicóloga doutoranda em Saúde Coletiva pelo IESC/UFRJ
Endereço Residencial
CEP:
Bairro:
Telefones
Cidade: Rio de Janeiro
Fax:
Estado:
Celular:
e-mail
PESQUISADOR
MESTRADO
PESQUISADOR VISITANTE
ESPECIALIZAÇÃO
DOUTORADO
Outros (especificar)
Depressão e fatores associados durante a gravidez de bebês
Título completo e atual do projeto
com malformações congênitas atendidas em um hospital
materno-infantil público de referência do Rio de Janeiro
REALIZAÇÃO
Orientador(es) Nome(s)
Giovanni Marcos Lovisi
Formação Acadêmica e
Citar maior Titulação
Medicina/UFJF
Origem(Instituição)
Universidade Federal do
Rio de Janeiro
Doutorado em Saúde
Pública/ENSP-FIOCRUZ
III.Grupos (segundo Folha de Rosto da CONEP)
Área Temática Especial *Campo a ser preenchido pelo CEP
102
*GRUPO II
*GRUPO I
*GRUPO III
(projetos que devem ser
acompanhados pela CONEP)
(projetos que dependem da aprovação da CONEP)
Genética humana
Reprodução humana
Novos equipamentos, insumos, dispositivos
Novos procedimentos
Populações indígenas
Biossegurança
Cooperação internacional
Todos os outros que
não se enquadram em
áreas
temáticas
especiais
Novo fármaco
Nova vacina
Novo teste diagnóstico
Organismo geneticamente modificado - OGM
Projeto com cooperação estrangeira
SIM (Anexar CQB – Lei 8.974/95)
NÃO
SIM
NÃO
IV. INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
Revisão teórica
Coleta de material
Estágio
atual
da
Cronograma(duração total): 1 ano
Análise
pesquisa (assinalar mais
de um, se necessário)
Término:___________
Interrompido (justificar)
EQUIPE Citar todos os participantes (Incluir quantas linhas forem necessárias)
Nome Completo
Formação
Acadêmica
Instituição
Departamento
Atividade a ser
desempenhada na
pesquisa
UFRJ
Coordenadora/pesquisad
ora
UFRJ
Pesquisadora/Entrevista
dora
UFRJ
Pesquisadora/Entrevista
dora
UFRJ
Entrevistadora
Entrevistadora
Taís Suane
Psicóloga
doutoranda em
Saúde Coletiva
Psicóloga
mestranda em
Saúde Coletiva
Psicóloga
mestranda em
Saúde Coletiva
Estagiária
Monique Félix
Estagiária
UFRJ
Fernanda Lourenço
Estagiária
UFRJ
Priscila Krauss Pereira
Keli Rodrigues Sarução
Vivian Costa Barros
Resultados encaminhados à publicação
Entrevistadora
SIM (anexar cópia dos trabalhos)
NÃO (Ainda em
análise de dados)
V. MATERIAL UTILIZADO (assinalar mais de um, se necessário)
fetal
DNA
placentário
células germinativas
ginecológico
soroteca
registro de dados
dados de prontuário
dados de questionário
depoimentos
outros (especificar)
sangue
medula óssea
liquor
arquivo de tecido
arquivo fonográfico
arquivo iconográfico
Imagem
VI. SUJEITO DA PESQUISA
O sujeito da pesquisa pertence a algum dos grupos a seguir (assinalar mais de um, se necessário)
103
populações indígenas
grupos religiosos
militares
presidiários
doentes mentais
idosos
crianças e adolescentes
parturientes
Previsão de ressarcimento de
gastos
aos
sujeitos
da
pesquisa
SIM - valor:
NÃO
retardo mental
gestantes
doenças genéticas
nenhuma das citadas(especificar)
R$ ___________________
VII. PROPRIEDADE DAS INFORMAÇÕES
SIM
NÃO
Restrição quanto à divulgação
SIM
pública dos resultados
NÃO
Uso, destino e propriedade do material e/ou dados coletados (Descrever)
Os dados coletados serão utilizados na construção de teses e dissertações e para a confecção de
artigos científicos. O material coletado será armazenado, em local seguro, para consulta futura caso
seja necessário, por pelo menos 5 anos.
Medidas
de
proteção
à
SIM
confidencialidade dos dados
NÃO
Modificação na metodologia
SIM
após aprovação pelo CEP
NÃO
Se afirmativa a questão
SIM
anterior,
encaminhou
por
NÃO
escrito ao CEP
Houve incidente ético durante
SIM (descrever anexo)
a pesquisa
NÃO
Se afirmativa a questão
SIM
anterior, autoriza o CEP tomar
NÃO
medidas cabíveis.
O material será utilizado
SIM
exclusivamente para esta
NÃO(justificar anexo)
pesquisa
Pesquisa envolvendo patente
VIII. CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Foi utilizado em sua pesquisa
Quem obteve
Foi preenchido em 2 vias,
ambas identificadas com o
nome do participante e do
representante legal, datas e
assinadas
Entregou uma das vias ao
participante
Arquivou
a
pesquisador
via
do
Uso de Imagem de algum
sujeito da pesquisa
Participação de voluntário
e/ou
representante
legal
ANALFABETO
Algum
voluntário
e/ou
responsável legal demonstrou
dificuldade para entender e/ou
compreender os objetivos da
pesquisa
SIM
NÃO(justificar anexo)
Próprio Pesquisador
Outra pessoa da pesquisa
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
104
Quantos explicitaram tais
dificuldades
Houve recusa de algum
voluntário após apresentação
dos objetivos da pesquisa
Quantos se retiraram da
pesquisa após terem dado
consentimento
Considera
que
o
CEP
contribuiu para sua formação
como pesquisador
O CEP tem sido importante na
condução
ética
de
sua
pesquisa
1
3
5
10
SIM
NÃO
1
5
10
SIM
NÃO
SIM
NÃO
+ de 10
Vários
Nenhum
Vários
Nenhum