Marcador do segundo trimestre

Marcadores ultrassonográficos e bioquímicos
de aneuploidia no primeiro trimestre gestacional
Ricardo C Cavalli
DGO – HCFMRP – USP
23 a 26 de março de 2011
Objetivos
• Topografia da gestação
• Vitalidade fetal
• Determinação da idade gestacional
• Diagnóstico precoce das grandes malformações
• Gemelaridade – determinação da corionicidade
• Avaliação uterina e de anexos maternos
• AVALIAÇÃO DE RISCO PARA ANEUPLOIDIAS
Avaliação do risco de aneuploidias fetais
• Langdon Down (1866)
1866) – portadores de T21
– deficiência de elasticidade na pele
– face plana
– nariz pequeno
• Nicolaides et al.
al. (1992
1992)) – características puderam ser vistas por
meio do exame ecográfico
• Excesso de líquido na nuca fetal → translucência nucal (TN)
• Associação entre ↑TN e fetos cromossomicamente anormais
Avaliação do risco de aneuploidias fetais
• Risco de feto portador de cromossopatia é universal
• Cálculo do risco paciente
paciente--específico
idade materna
risco basal
X
fatores de correção
de outros métodos
de screening
idade gestacional
=
novo risco
basal
Avaliação do risco de aneuploidias fetais
Avaliação do risco de aneuploidias fetais
Avaliação do risco de aneuploidias fetais
• Medida da TN – teste de rastreio
• Outros testes de screening
– Osso nasal
– Ducto venoso
– Regurgitação tricúspide
– Outros marcadores (CCN, FCF, malformações)
– Marcadores bioquímicos maternos (β-HCG e PAPP-A)
Translucência nucal
• Aumenta com o CCN
– P95 é 2.5 mm
• Aumento de complicações com o aumento da TN
Translucência
nucal
Anomalias
cromossômicas
Cariótipo normal
Óbito fetal
Malformações
< 95o percentil
0.2%
1.3%
1.6%
97%
95o- 99o percentil
3.7%
1.3%
2.5%
93%
3.5 - 4.4 mm
21.1%
2.7%
10.0%
70%
4.5 - 5.4 mm
33.3%
3.4%
18.5%
50%
5.5 - 6.4 mm
50.5%
10.1%
24.2%
30%
> 6.5 mm
64.5%
19.0%
46.2%
15%
RN saudável
Translucência nucal
• Combinada com risco basal
– Taxa de detecção de 75%
– 5% de falsosfalsos-positivos
– regras padronizadas pela Fetal Medicine Foundation
– IG entre 11 – 13 semanas e 6 dias
Translucência nucal
Conduta na TN aumentada
Primeiro trimestre
(11 – 14 sem)
Avaliação
Cariótipo
rigorosa da
(biópsia de vilo)
anatomia
Rastreio de infecções
maternas
Conduta na TN aumentada
Segundo trimestre
(20 – 24 sem)
Ultrassom
Cariótipo
morfológico
(amniocentese)
+
Ecocardiografia
fetal
Marcadores
ecográficos do
segundo trimestre
Osso nasal
• 11-14 sem: + (ausência) ou – ausência em 60-70% dos fetos com
trissomia do 21 e em <1% dos fetos
normais
– Outras cromossomopatias: 33% ausente
• Fatores de variação: alteram taxa de
probabilidade
– ↑ com TN, ↓ com CCN
– ↑ em afro-caribenhos e orientais
Osso nasal
• Associação entre osso nasal ausente e aneuploidias
– 2/3 fetos T 21, 1/2 fetos T 18, 1/3 fetos T 13
– 1.2% dos fetos cromossomicamente normais
• Não há benefício na medida de seu comprimento
• Ausência do osso nasal
– ↑ com a espessura da TN
– Mais freqüente entre afroafro-caribenhas
Osso nasal
Rastreio seqüencial para diagnóstico de aneuploidias
idade materna
idade gestacional
espessura da TN
osso nasal
taxa de detecção 90%
Osso nasal
Osso nasal ausente
• Indicação de cariótipo
• Ultrassonografia morfológica
• Marcador do segundo trimestre
• ↑ 10 X o risco de aneuploidia
Ducto venoso
• Sonograma característico
S
D
A
• Associação de Doppler anormal com aneuploidias,
malformações cardíacas e mau prognóstico
• 80% trissomia 21 e 5% fetos normais
Ducto venoso
• 9 x mais complicações fetais
• Melhora do rastreio de aneuploidias e a capacidade
preditiva de MF cardíacas e de grandes vasos
• Parâmetros qualitativos
– Onda A ausente ou reversa
• Indicação de cariótipo e ecocardiografia fetal no
segundo trimestre
Ducto venoso
Regurgitação tricúspide
• Novo marcador de aneuploidias
– 2/3 fetos com T 21
– 1/2 fetos com T 18 / 13
– 8.5% dos fetos normais
• Regurgitação tricúspide
– ↓ com CCN
– ↑ com a espessura da TN
– Mais freqüente entre fetos com cardiopatia
Regurgitação tricúspide
• Melhora do screening para aneuploidias e a capacidade
preditiva de malformações cardíacas e de grandes vasos
• Indicação de cariótipo e ecocardiografia fetal no segundo
trimestre
Regurgitação tricúspide
Marcadores Bioquímicos
• fβhCG
• PAPP-A
• α-fetoproteína
• Estriol
• Inibina - A
Marcadores Bioquímicos
• Primeiro trimestre (11+0 a 13+6 semanas)
f- βhCG e PAPP-A
• Segundo trimestre ( 22-24sem)
f- βhCG, PAPP-A, Inibina – A, estriol e
fetoproteína
Marcadores Bioquímicos
Cowans et al .Prenat Diagn 2010; 30: 449 -453.
Marcadores Bioquímicos
Síndrome de
Down
Normalmente
f- βhCG
Normalmente
PAPP - A
Síndrome de
Down
Para uma determinada idade gestacional, cada
nível desses marcadores representa um fator de
correção que é multiplicado pelo risco relativo a
priori para se calcular o novo risco
f – βhCG e
PAPP-A maior será o risco para a Síndrome de Down
Marcadores Bioquímicos
Nas trissomia dos
cromossomos 13 e 18
Nas
f – βhCG e PAPP - A
anomalias de cromossomos sexuais, a fração livre de
βhCG está normal e o nível de PAPP-A encontra-se diminuído
OSCAR
Introdução da técnica random acess
immuoassay analyzer using time-resolvedamplified- cryptate-emission
OSCAR (One –
Assessment of Risk)
Stop
Única visita ao consultório
Clinic
for
Osso nasal
Rastreio seqüencial para diagnóstico de aneuploidias
idade materna
idade materna
idade gestacional
idade gestacional
espessura da TN
espessura da TN
osso nasal
osso nasal
taxa de detecção 90%
taxa de detecção 95%
β-HCG
PAPP-A
Regurgitação tricúspide
• Melhora do screening para aneuploidias e a capacidade
preditiva de malformações cardíacas e de grandes vasos
• Indicação de cariótipo e ecocardiografia fetal no segundo
trimestre
idade materna
idade gestacional
espessura da TN
RT
β-HCG
PAPP-A
taxa de
detecção 90%
Evolução do rastreamento durante o
primeiro trimestre de gestação
Nicolaides KH, Fetal Medcine Foundation. 2004.
Outros marcadores
• Trissomia 18
– restrição de crescimento intra-útero
– bradicardia (< 120 bpm)
– onfalocele (30%)
– osso nasal ausente (55%)
– artéria umbilical única (75%)
Outros marcadores
• Trissomia 13
– restrição de crescimento intra-útero
– taquicardia (> 170 bpm)
– onfalocele (40%)
– megabexiga
– holoprosencefalia
Outros marcadores
• Triploidia
– restrição de crescimento intra-útero
– bradicardia
– onfalocele (40%)
– cistos de fossa posterior (40%)
– holoprosencefalia
– degeneração molar da placenta (30%)
• Turner
– restrição de crescimento intra-útero
– Taquicardia (50%)
OBRIGADO