Apresentação do PowerPoint
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ABEMI - Outubro, 2013 A jornada evolutiva G MIRM de mudança cultural para o controle de riscos. Sérgio Médici de Eston Professor Titular Departamento de engenharia de minas e petróleo Escola Politécnica da USP Email: [email protected] Porque estamos aqui?? Não deve ser para manter tudo igual, portanto alguma coisa se pensa em mudar. De que mudança estamos falando? Mudar de casa, de emprego, de mulher, de amante, de opção sexual? É fácil mudar????? INOVAÇÃO - Necessário enfrentar a resistência a mudanças! "Deve-se ter em conta que não há coisa mais difícil de realizar, nem de êxito mais duvidoso, do que a introdução de inovações." “Toda inovação tem, como inimigos, todos aqueles que se deram bem sob as condições atuais, e como defensores tímidos, aqueles que podem se dar bem nas novas condições.” Quem falou isso? a) Getúlio Vargas (ex-presidente) b) Neymar (no jogo Santos 0x8 Barcelona) c) Vanderlei Luxemburgo (para Ronaldinho) d) Aécio Neves (ex-governador para o Serra) e) Silvio Santos (no auditório do SBT) f) Celso Russomano (ex quase prefeito) g) Bruna Surfistinha (escritora da vida) h) Rogério Ceni (ex-batedor de pênaltis) i) Carlinhos Cachoeira (empresário do ilícito) Resp.: N. Machiavel (Italia, ~1500) Segurança é um valor, não uma prioridade. Qual a diferença entre um curso de treinamento e um curso de educação? Qual deles prepara melhor para uma parada de manutenção? Evoluir numa jornada de maturidade 1 - Evolução em SMS 2 - As 4 camadas 3 - Modelos de jornadas 4 - Estrutura do G MIRM 5 – Dicionário técnico 6 - Pessoas erram e sistemas falham 1 - Evolução em SMS Segurança Produtividade Competitividade Produtividade e competitividade Argumento comum – países pobres / empresas pobres não tem condições de investir em ações de higiene e segurança. Não existe evidência de que qualquer (empresa / país) tenha se beneficiado a longo prazo com baixos níveis de segurança e higiene. Estudos - World Economics Forum e do Lausanne Institute of Management IMD demonstram que os países mais competitivos são os de maior nível de saúde /segurança. Optar por estratégias de baixa segurança, baixa saúde e baixa renda não levam a alta competitividade e sustentabilidade. 2 - As 4 camadas Visitas feitas pela Phelps Dodge à Austrália em 2005 Anglo BHP Billiton Newcrest Rio Tinto Xstrata Zinifex Marsh SPS Qest Similaridades no gerenciamento dos riscos avaliação de risco “em 4 camadas” 1 AVALIAÇÃO DE RISCO DE TODA A UNIDADE & DAS CONDIÇÕES PERIGOSAS DE ALTO POTENCIAL (“MAIORES”) 1 2 AVALIAÇÃO DE RISCO DE PROJETOS / MUDANÇAS / INCIDENTES 2 3 AVALIAÇÃO DE RISCO DE TAREFAS ROTINEIRAS E NÃO-ROTINEIRAS 3 4 AVALIAÇÃO DE RISCO CONTÍNUA, INDIVIDUAL E “CARA A CARA” 4 Avaliação de risco “em 4 camadas” Avalie toda a unidade e em função do perfil de risco obtido, identifique os potenciais eventos críticos (decorrentes das CPs de alto potencial – elefantes!). Analise, estabeleça controles, documente, etc. Avaliação de risco “em 4 camadas” Analise projetos, mudanças e incidentes. A avaliação fornecerá boas informações para um plano de melhorias para projetos e mudanças. Avaliação de risco “em 4 camadas” Desenvolva ferramentas efetivas para trabalhos seguros (diretrizes, procedimentos operacionais padrão, planos de trabalho, etc. Avaliação de risco “em 4 camadas” A avaliação fornecerá diretrizes de qualidade para decisões operacionais (do tipo “prosseguir ou parar”) no ato da realização da tarefa. •PARE P •PENSE P •PLANEJE P •PROSSIGA ... se for seguro P 4P, SLAM, Take five, etc. 3 - Modelos de jornadas A jornada significa uma mudança cultural profunda na organização. O objetivo é que todas as pessoas tomem as decisões corretas relativas a segurança. A meta principal é a zero lesão (zero acidente). Todos tem de participar. Veritas e aleteia. Modelo de jornada: G-MIRM RESILIENTE PROATIVO CUMPRIDOR REATIVO BÁSICO Modelo de jornada: Anglo American PESSOAS SISTEMAS RESILIENTE P1. Atitude Pessoal em relação ao Risco P2. Cuidado & Reconhecimento P3. Liderança e Comprometimento da Gerência P4. Responsabilidade pela Segurança P5. Envolvimento dos Funcionários e Consulta a eles P6. Orientação e Tutoria PRÓ ATIVO CUMPRIDOR REATIVO BÁSICO S1. Adoção de Gerenciamento de Risco S2. Planejamento Estratégico S3. Gerenciamento de Projeto & Processo S4. Identificação de Condição Perigosa de alto potencial e Gerenciamento de Riscos Prioritários S5. Gerenciamento de Mudanças S6. Planejamento de Funções e Tarefas S7. Identificação e Relato de condição perigosa S8. Treinamento & Competência S9. Comunicação S10. Gerenciamento do Conhecimento S11. Manutenção S12. Aquisição S13. Gerenciamento de Contratados S14. Investigação e Análise de Incidentes S15. Resposta à Emergência S16. Medida de Desempenho de Segurança S17. Monitoramento e Auditoria O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO NA ANGLO 18 Modelo de jornada: Queiroz Galvão Óleo e Gás PESSOAS P1. Atitude Pessoal em relação ao Risco P2. Cuidado & Reconhecimento P3. Liderança e Comprometimento da Gerência P4. Responsabilidade pela Segurança P5. Envolvimento dos Funcionários e Consulta a eles P6. Orientação e Tutoria SISTEMAS S1. Adoção de Gerenciamento de Risco S2. Planejamento Estratégico S3. Gerenciamento de Projeto & Processo S4. Identificação de Condição Perigosa de alto potencial e Gerenciamento de Riscos Prioritários S5. Gerenciamento de Mudanças S6. Planejamento de Funções e Tarefas S7. Identificação e Relato de condição perigosa S8. Treinamento & Competência S9. Comunicação S10. Gerenciamento do Conhecimento S11. Manutenção S12. Aquisição S13. Gerenciamento de Contratados S14. Investigação e Análise de Incidentes S15. Resposta à Emergência S16. Medida de Desempenho de Segurança S17. Monitoramento e Auditoria O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO Modelo de jornada: Yamana Gold PESSOAS P1. Atitude Pessoal em relação ao Risco P2. Cuidado & Reconhecimento P3. Liderança e Comprometimento da Gerência P4. Responsabilidade pela Segurança P5. Envolvimento dos Funcionários e Consulta a eles P6. Orientação e Tutoria SISTEMAS S1. Adoção de Gerenciamento de Risco S2. Planejamento Estratégico S3. Gerenciamento de Projetos S4. Identificação de Condição Perigosa de alto potencial e Gerenciamento de Riscos Prioritários S5. Gerenciamento de Mudanças S6. Planejamento de Funções e Tarefas S7. Identificação e Relato de condição perigosa S8. Treinamento & Competência S9. Comunicação S10. Gerenciamento do Conhecimento S11. Manutenção S12. Aquisição S13. Gerenciamento de Contratados S14. Investigação e Análise de Incidentes S15. Resposta à Emergência S16. Medida de Desempenho de Segurança S17. Monitoramento e Auditoria O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO 4 - Estrutura do G MIRM 2006 - Cynthia Carrol – encontro de lideranças 2007 - Jim Joy – University of Queensland, Austrália / MISHC 2008, fevereiro, RSA - Sergio / Vicente pela USP 2008, junho – EPUSP: Treinar os treinadores, habilitar, autorizar, preparar material. 2008, novembro - Departamento de Engenharia de Minas e de Petróleo / EPUSP – iniciou-se o programa de treinamento na Jornada G MIRM para empresas no Brasil. Parceria com universidades: presença global Escola de Mineração Camborne Universidade Laurentian Universidade de Queens Universidade de Utah Universidade Kazzinc do Kazakhistão Universidade de Beijing Universidade Católica do Perú Universidade Católica Norte Universidade de São Paulo (USP) Universidade da Pretória Universidade Wits Universidade de Cape Town Universidade de Queensland Parceria atual Prospecção de parceria futura Todos participam. G4 – 1 dia – USP diretorias, superintendências, presidências. G3 – 5 dias – USP Gerentes, cargos de decisão local, níveis superiores, níveis universitários. G2 – 2,5 dias – no site / obra Supervisores, técnicos, pessoal operacional nos sites. G1 – 6 horas – no site, na obra Demais. O programa G MIRM – G3 foi elaborado para todos os níveis universitários e não só engenheiros. Participaram médicos, enfermeiros, advogados, departamento de recursos humanos, administradores, economistas, ... O percurso para “zero lesão” Onde estamos? Manual para diagnóstico atual, por site ou local. Manual detalhado utilizado pelos funcionários. Primeiro produto: diagnóstico = em que estágio se está para cada um dos (6+17) elementos? Modelo de jornada: Queiroz Galvão Óleo e Gás PESSOAS P1. Atitude Pessoal em relação ao Risco P2. Cuidado & Reconhecimento P3. Liderança e Comprometimento da Gerência P4. Responsabilidade pela Segurança P5. Envolvimento dos Funcionários e Consulta a eles P6. Orientação e Tutoria SISTEMAS S1. Adoção de Gerenciamento de Risco S2. Planejamento Estratégico S3. Gerenciamento de Projeto & Processo S4. Identificação de Condição Perigosa de alto potencial e Gerenciamento de Riscos Prioritários S5. Gerenciamento de Mudanças S6. Planejamento de Funções e Tarefas S7. Identificação e Relato de condição perigosa S8. Treinamento & Competência S9. Comunicação S10. Gerenciamento do Conhecimento S11. Manutenção S12. Aquisição S13. Gerenciamento de Contratados S14. Investigação e Análise de Incidentes S15. Resposta à Emergência S16. Medida de Desempenho de Segurança S17. Monitoramento e Auditoria O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO Ferramenta de auto avaliação: “onde estamos?” P1. Atitude Pessoal em Relação ao Risco “cuidando de mim” BÁSICO REATIVO Pouco interesse formal, exposto, regressivo, vulnerável, principiante Responsivo, conhecedor Preventivo, concordante, compreensivo Competente Produtivo, criativo, excelente Os riscos de segurança na indústria de petróleo são aceitos como uma consequência necessária e a pessoa (*) tem uma perspectiva fatalista. Isso é expressado de forma frequente como “perfuração é rude e pessoas são mortas”. Os riscos e a necessidade de controlá-los são reconhecidos, mas a pessoa (*) não percebe que ela própria está exposta. Eles tendem a afirmar “isso não acontecerá A pessoa (*) seguirá procedimentos específicos exceto quando a produção está “em jogo”. Existe uma aceitação para atalhos enquanto nada acontecer. “Eu sigo os procedimentos e regras quando eu sei que alguém está me observando”. A pessoa (*) não coloca a si própria intencionalmente em perigo e sempre segue o procedimento. Atalhos não são vistos como uma opção. “Eu sigo os procedimentos porque eu quero“. A pessoa (*) não executará uma tarefa se esta for insegura, ainda que o procedimento permita isso. Segurança é um valor; isso não é mais visto como uma prioridade competitiva. Todas as pessoas expressam isso como “Essa é apenas a forma como eu faço as coisas”. CUMPRIDOR PRÓ ATIVO RESILIENTE comigo”. (*) - “pessoa” refere-se tanto a funcionários próprios e aos contratados REATIVO Responsivo, conhecedor P1. Atitude pessoal em relação ao risco: “cuidando de mim” Os riscos e a necessidade de controlá-los são reconhecidos, mas a pessoa (*) não percebe que ela própria está exposta. Eles tendem a afirmar “isso não acontecerá comigo”. O percurso para “zero lesão” Para onde vamos? Manual detalhado para plano de ação para cada elemento de pessoas (6) e cada elemento de sistemas (17), para cada um dos 5 estágios. Segundo produto: plano de ação (detalhado para a evolução). A Jornada: Só é oferecida na ordem dos níveis de cima para baixo. Não é oferecida se não houver primeiro o nível 4, para as lideranças. Níveis 4 e 3 na USP (representante no Brasil) Níveis 2 e 1 nos locais, obras, sites. Treinamos para a empresa umas 2 vezes para ela depois replicar para todos seus funcionários. 5 – Dicionário técnico É o terceiro produto do curso, uma só empresa. Termos como condição perigosa (“hazard”), perigo (“danger”), dano (“damage”), risco (“risk”), incidente (“incident”), controles (“controls”), ALARP / ALARA, matriz de risco (“risk matrix”), etc. IDENTIFICAÇÃO DE CONDIÇÕES PERIGOSAS ANÁLISE DE RISCO VALORAÇÃO DE RISCO MONITORAMENTO E ANÁLISE CRÍTICA COMUNICAÇÃO E CONSULTA ESTABELECIMENTO DO CONTEXTO (escopo) Versão adaptada da norma ABNT NBR ISO 31000:2009 (Gestão de Riscos) AVALIAÇÃO DE RISCO TRATAMENTO DO RISCO Escopo Treinamento, comunicação Terminologia, métodos de identificação Ferramentas de análise de risco: WRAC,. Bowtie, FTA/LTA, |ETA, HAZOP, FMECA, etc. Cálculo de risco, matrizes de risco, tomadas de decisão, tipos de decisão (operacional, tática, estratégica) Dois exemplos Comunicação – sabe com quem está falando? Quem é o culpado principal? Produçãosegura - a roda de Nertney Comunicação A necessidade de um dicionário para se usar as palavras certas num processo de gerenciamento de risco. O que será lido? – priorização Para quem se destina – público alvo Como será lido e entendido? de modo que uma criança de 10 anos entenda 6 - Pessoas sentem e erram, sistemas falham. Entendendo porque de: COMPORTAMENTO MOTIVAÇÃO ATITUDE O que é o erro humano? Ato inseguro! Violação Cultural Específica Sabotagem Quem aqui nunca andou num carro ...... Qual a probabilidade de falhar? Qual a consequência? Qual o risco? 39 Análise de risco - ferramentas Nível G3 - WRAC, Bowtie, HAZOP, FMECA, LTA, FTA, ETA. Nível G2 - JSA, APR, What if, PHA, ... Nível G1 - 4P, SLAM, Take 5, .... Engenharia de fatores humanos (Human factors engineering“) Planeje, inove, aproveite as oportunidades. EMERST “Earth moving equipment round safety table” Valoração do Risco Quantitativo -calculado – número - R = P x C (num intervalo de tempo) Qualitativo - adjetivado Semi-quantitativo - matrizes Priorização dos riscos – semi-quantitativo Consequência (impacto) Probabilidade muito baixo baixo médio alto muito alto (frequência) muito alta 19 12 5 2 1 alta 18 15 7 4 3 média 22 17 13 8 6 baixa 21 16 16 10 9 muito baixa 23 20 15 14 11 Matriz 5x5 do Federal Highway Administration, 2006 Controle do risco: modelo do “Queijo Suíço” Risco = com controles ineficientes temos probabilidades / consequências maiores Controles de gerenciamento do risco e redundância. Hierarquia de controles: escala de efetividade Mais efetivo ELIMINAÇÃO DIMINUIÇÃO ENGENHARIA ADMINISTRATIVO EPI Menos efetivo (no sentido de ainda ter o erro humano) ALARP ALARA Vacinas são seguras? E a BP Texas? E a Exxon? Melhorias no desempenho de segurança de longo prazo (DAFWCF) 1988-2004 Desde 1988, a nossa taxa DAFWCF declinou de 1.5 DAFWC por 200.000 horas-homem para 0.09 em 2003 e para 0.08 em 2004. (DAFWCF): Days away from work case frequency // Freqüência de dias longe do trabalho – é a freqüência anual (por 200.000 horas) de ferimentos que resultam em uma pessoa (funcionário ou contratado) estar inapta para trabalhar durante um dia (turno) ou mais. Para uma compreensão total dos dados fundamentais do DAFWCF, consulte a nossa página da internet. Quão baixa tem de ser uma probabilidade para que você a perceba com nula? PB futebol Quão alta tem de ser uma probabilidade para que você a considere como certeza? Exemplo: Todos morreremos mas estatisticamente a amostra atual da população .... Risco, decisões e ética. Risco é um número. Mas quem toma a decisão é você! Toda decisão tomada tem influência de sua cultura, de suas atitudes e de sua ética. Exemplo: Dirigir caminhões fora de estrada. Produçãossegura O processo de trabalho da produçãossegura. A Roda de Nertney Jornadas G MIRM e a evolução em SMS: Prescritivo sobre ações Prescritivo sobre processos Habilitador por resultados (“safety cases”) Habilitador Caso de segurança (“safety case’) Descreve uma proposta de empreendimento em que a operação é gerenciada com riscos claramente definidos e aceitáveis. Descrição das instalações Sistema de gerenciamento de segurança Avaliação formal de segurança (avaliação de risco e registro de risco) “The Safety Case process in mining is potentially the key to the next step change in safety in the mining industry.” D. Griffith N. Gunningham Atuação responsável - ABIQUIM A indústria age como um grupo Se você quer ir depressa, vá sozinho. Se você quer ir longe, vá em grupo. A Jornada G MIRM é para uma empresa ou um grupo de empresas. Não é oferecida a pessoas físicas, mas a “grupos de pessoas”. Obrigado. Merci. Thank you.