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PESQUISA
~EMF~
BRASIL
BEMFAM
-
SOCIEDADE
SOBRE
FICHA
CIVIL
SAUDE
FAMILIAR
DE DOMICILIO
BEM-ESTAR
FAMILIAR
NO
NORDESTE
NO
BRASIL
IDENTIFICAÇAO
DISTRITO
OU
MUNICIPIO
ENDEREÇO
DO
DOMICILIO
ESTADO
NO,
DO
CONTROLE
NO.
DO
DOMICILIO
URBANO/RURAL
CIDADE
........................................
.......................................
(urbano=l,
GRANDE=I/CIDADE
rural=2)
.......................
PEQUENA=2/VILA=3/ZONA
VISITAS
DA
1
RURAL=4..°
ENTREVISTADORA
2
3
VISITA
FINAL
DIA
DATA
MES
AMO
NOME
DA
ENTREVISTADORA
CODIGO
ENTREVISTADORA
RESULTADO*
RESULTADO
PROXIMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
NUMERO
TOTAL
DAS VISITAS
VISITA:DATA
HORA
*CODIGO
DE RESULTADOS
ENTREVISTA
REALIZADA
AUSENCIA
DE PESSOA
QUALIFICADA
MORADORES
AUSENTES
ADIADA
RECUSA
TOTAL
DOMICILIO
DESOCUPADO
DOMICILIO
DESTRUIDO
DOMICILIO
NAO ENCONTRADO
OUTRA
(ESPECIFIQUE)
REVISADO
POR:
NO
TOTAL
NO
DOMICILIO
NO.
DE
MIF'S
NO.
MARIDOS
LINHA
DO
ENTREVISTADO
NO.
CAMPO
NOME
DATA
185
REVISADO
ESCRITORIO
DIGITADO
NO
POR:
POR:
fICHA DE
A g o r a go~~ar¡arlO~ de t e r aLyurr~s intormacoe~ Oa~ pe~~oa~ que 9era~r~ente v i v e , , na ~ua
INHA
VI$1TANIE$
CHEFE OO
DOMI£1110
Por favor,
diga-me os
n o ~ s da$ pessoas q u e
r~ram h a b i t u a l m e n t e n e s t a
casa e dos v i s i t a n t e s que
d o r m i r a m a n o i t e passada
a q u i , c¢,'~çaf~o p~Lo
c h e f e da casa.
RESIDENCIA
Qua[ e o
parentesco
(NO~E)
wve
(NOME)
dormiu
(NOME) Quanto
E
anos
de U4OME)
com o c h e f e
da casa •
(*)
habltUaltnente
aqu)~
estJ~
noite
aq~Ji ?
homem
ou
mulher~
(NORE)
tem*
I
(2)
(3)
I
(4)
i
i
(5)
(6)
I
SIM ),AO
SIM ),AO
(7)
I
•
M
EM ANO!
[
i
,
2
1
2
1
2
2
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2
I
2
2
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2
I
2
1
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- - ~
2
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2
~
2
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]
i
I
I--li]_
I
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i----i ]
12
i
I
/
I!,
FTq
FI-I
FI-I_
So pare
conflrm~r
pessoas
es~a
c~Let~
Existem
2)
E x i s t ~ o u t r a s pessoas que nao sejam f a m i l i a r e s , c o ~
I P q u l h n o s ou amigos, que v i v e m h e b ~ t u a [ r r ~ n t e aOUl~
3)
o~tr~s
Se 8 lista
1)
como c r i a n ç a s
ou bebes
Tem hospedes, V l S l [ æ n { ~ s t c m p o r a r l o N ,
dormldo
esta
noite
r~a t ~ s t d ~
elll~Fegado~ d ~ ~ e s t l c o s ,
ou a[guem mal~ que t e n h a
aqul~
* CO~IGOS PARA A PERGUNTA3
REIACAO COM O CHEFE DA CASA
DI= CHEFE DA CASA
02= ESPOSA/ESPOSO
03= FILHO/FILHA
04= CUMHADO/CUNHAOA
05= GENRO/MORA
06= METO/NETA
07= PAIS
186
que nao estejam
08=
09=
10=
11=
1~=
SQG#OS
IRMAO/1RMA
OU$RO FAMIt]AR
FILHO ADOTADO/EN[EADO
SEM PARENTESCO
9 8 = NAO SABE
* * CO~IGOS PARA A PE
GRAU
O= MENOS DE 1 A N C
I= 9R]MEEROGRAU
2= SEGUNDOGRAU
3= UHIVERSIDAOE
8 : NAO SABE
DOMJCttlO
Lrl~a, OU que ~e hospedam agora COm v o t e
I
DADOS SOBRE OS PAIS NATURAIS
EDUCACAO
ELEGIBILIDADE
PAR~ MAIORES DE 6 ANOS
(~O~4E)
Ja t a l
~[gu~a
vez a
~~co[a »
Oual foi
o ultlm~
grau que
c~T~[etou
na escota~
(**)
E qual a
ser~e~
SE NAO
VA
RARA
R 11
PARA
MENORES
DE 25
AROS,
i , - - ,
~sLa
~stu~an~o~
A t~ae na- O ~ I natut u r a t de tal de
(NOME)
(HO(4E) esta
r ~ r a nes- v i v o •
t a casa»
O pai
natura~
de (MO~~E)
mora nest a casa~
SE SIM,
COLOOUE O
NUMERO DA
iL[NHA DA
SE NAO VA
MAE
PARA P, 15
ISE MAO,
iANOTE 00,
SE SIM,
EOLOOUE O
RUMERO DA
L I N H A DO
[pAI,
~E NAO
(NOTE OO*
A ~ e naturaL de
(NOME)est~
v~va?
SE ~AO VA
PARA P 13
FAÇA Uf~ C]RCULO NO NUMERO
DAS MULHERES
ELEG]VEIS PAR~
A ENTREVISTA
E UM(I~IADRADO
MO NUftERO DOS
MARIDOS.
I
(8)
SIM '~~0
(9)
(10)
GRAU SERIE
SIM NAO
(11)
$
N
(12)
(13)
NS
S
H
(14)
(15)
NS
O1
02
i
i
03
04
i
i
05
i
I
I
i
i
I
i
i
i
06
07
i
i
~2
i
~
i
,2
i
08
M
09
10
'~'F¿
11
12
I
13
2
~-
-i
i
14
i
i
i
15
12
i
I-i]
,2
-i
i
i~
16
17
_
i
i
i
i
~8
NUNERO TOTAL DE MULHERES ELEGIVEIS
NUMERO TOTAL DE MARIDOS ELEG]VE]S
"'o [~
SIM
[~
ANOTE CAOA UM NO QUADRO
SIM
n
ANOIE CADA UM NO OUADRO
SIM
~
AMOLE CADA UM NO OUADRO
NAO
GUNTA 9
DB 1o GRAU
(PRiMAR]O E GINASIO)
$ERIE
O= MENOS DE I ANO
I A ~ C] GRAU)
I A 3 (ii GRAU)
I A 6 (UNIVERSIDADE)
ç= NAO SABE
187
[~
~0+
16
PERGUNTAS E F I L F R O S
PROSSIGA
J COM
CATEGORIASDO~COOIGOS
QuaL e a prlnclpat
fonte de abasteclmento
de agua,
utlL~zada
pelos moradores
desta casa, para tavar-se
e lavar
OS p r a t o s
e pane(as •
AGUA ENGANADA DENTRO DE CASA/
TERREMO
. . . . . . . . .
TORNEIRA PUBLICA/CHAFARIZ. . . . .
POÇO MO TERREMO/CACIMBA. . . . . . .
POÇO P U B L I C O . . . . . . . . . . .
NASCE~TE . . . . . . . . . . .
RIO/RIACHO. . . . . . . . . . . . . .
IABOUE/LAGO . . . . . . . . . . . . . . .
REPRESA.
.
.
.
.
.
.
AGUA DE CHUVA . . . . . . . . . . .
CARRO P I P A . . . . . . . . . . . . . .
AGUA ENSARRAFADA . . . . . . . . . . . . .
J
11
,18
12 J
æl
,18
22
|
31
32
33
34
¿I--.18
51
l
61~18
OUTRO
71
I
J
(ESPECIFIQOE)
17
O
a gu.a. . .t o ~~ m
{ :~B~ ~Le vB pB r ~ c"~ga r a t e { . . . . . .
18
A agua para beber em s u a
meB(T~ f o n t e»
casa,
Lh e ~ a
vem da
" O "UTOS
MZ
PROPR' "JO
" LOCA i . . . . . . . . . . . ~
J
SIM . . . . . . . . . . . . . . . . I
NAO . . . . . . . . . . . . . . .
lç
ouat a f o n t e p r l n c l p a L de abasteclmento de agua para
beber,
UtlhzadapeLo$
moradores
desta casa ~
20
A agua
flItrada~
21
oue t l p o de vaso s a n l t a r l o temem sua casa~
p a r a
beber
em s u a c a s a
e ferwda
ou
(LEIA ~S ALTERNATIVAS)
22
Que d e s t l n o e dado aos deJelos hU~nos ( f e z e s )
23
AGUA ENCAMADA DENTRO DE CASA/
TERRENO. . . . . . . . . . . . .
11
TORNEIRA PUBLICA/CHAFARIZ + . ,12
POCO NO TERRENO/CACImBA. . . . .
21
POÇO PUBLICO . . . . . . . . . . . . . . .
22
NASCENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
RIO/RIACHO . . . . . . . . . . .
32
AÇUDE/LAGO . . . . . . . . . . .
33
REPRESA . . . . . . . . . . . .
34
AGUA DE CHUVA . . . . . . . .
41
CARRO çlPA . . . . . . . . . . . .
51
AGUA E~DÂRRAFADA . . . . . . . . . .
61
OUTRO
71
(ESPECIFIOUE)
SIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~AO . . . . . . . . . . . . . . . .
I
2
VASO COM AGUA PRIVATIVO. . . . .
VASO COM AGUA COLETIVO. . . . . .
CASINHA(BURACO NO CHAO). . . . .
MENHUM(MATO/CAMPO) . . . . .
OUTRO
(ESPEEIFIOUE)
11
12
21
31
41
REDE DE ESGOTO . . .
FOSSA S E P I I C A . . . . .
FOSSA RUDIMENTAR. .
VALA ABERTA . . . .
BEM SERVIÇO . . . .
O(JTRA
(EBPECIFIOUE)
(LEIA AS ALTERNATIVAS)
.
. . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
1em em s u a c a s a
Eletrlcldade~
R~dlo~
Televlsao~
Geladelra~
ELETRICIDADE . . . . . .
RADIO . . . . . . . . . . . . .
TELEVISAO . . . . . . . . . . . . . . .
GEIADEIRA . . . . . . . . . .
NAO
2
2
2
I
2
Ouanto$ co~modos sao usados para d o r m r ~
DO#~OOOS . . . . . . . . . . . .
25
MATERIALDO PiSO DA SALA
PISO DE TERRA/AREIA. . . . . .
PISO DE TABUAS DE MADEIRA .
ASSOALHO DE MADEIRA. . . . . . .
RAVlFLEX. . . . . . . . . . . . .
A2ULEJOS DE CERA~ICA . . . .
CEMENTO . . . . . . . . . . . .
CARPETE . . . . . . . . . . . . . . . .
OUTRO
(ESPECIFIQUE)
26
MATERIAL DA PAREDE DA CASA
28
Arguia
das
pessoas
.............
Quanto
ganharam
que ~ram na sua casa
Blc)cleta~
Motoctc~eta~
Carro •
no ultimo
m~s t o d B s
11
12
21
22
23
24
2%
31
T I J O L O REVESTIDO . . . . . . . . . .
11
T I J O L O BEM REVESTIMNETO
. . . 12
ADOBE REVESTIDO . . . . . . . . .
21
ADOBE SEM REVESTIMENTO. . . . . .
22
TAIPA/SOPAPO REVESTIDO ......
31
TAIPA/SOPAPO SEM R E V E S I I M E M T O , , 3 2
MADEIRA . . . . . . . . . . . . . . .
ql
PALHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
~TRO
bl
(ESPECIFIOUE)
(ANOTE A CATEGORIA)
27
11
21
22
31
41
51
SIM
I
1
1
24
(AMOLE A CATEGORIA)
•20
2
SIM
I
1
1
tem:
BICICLETA .................
MOTOCICLETA . . . . . . . . . . . .
CARRO . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8s pessoas
que
(INCLUIRTOOASABFONTESDERENDA)
EMD"'IIIlll
NAO
2
2
2
~
EMSALARIO$
M[NIMOS . . . . . . . . . . . . .
EM BEW$ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NAO SABE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
188
2
6
•