Aula- Nutrição na gestação Parte 1

Nutrição na Gestação
Karen de Barros Lima Longo
Graduação em Nutrição – PUCCAMP
Pós Graduação Latu Sensu em Nutrição Clínica Hospitalar – USP
Pós Graduação Latu Sensu em Terapia Intensiva – FAMEMA
Pós graduação Latu Sensu em Nutrição Clínica Funcional – VP Consultoria Nutricional
[email protected]
“ No dramático momento que uma célula
masculina, microscópica e serpenteante,
encaminha-se para uma célula ovo muito
maior e liga-se a ela, um ser humano
começa a existir e a Nutrição tem início.”
Roger J. Williams
Gravidez ou Gestação é o nome dado ao período de
desenvolvimento do embrião no útero desde a
concepção até o nascimento.
Nesta fase ocorrem importantes adaptações para a mãe
e para o feto, sendo heterogêneas nos seus aspectos:
• Anatômicos
• Fisiológicos
• Metabólicos
• Nutricionais
Gestação
“Este período de desenvolvimento, quando as coisas podem ser
definitivamente “certas” ou “erradas”, é de vital importância e a
Nutrição pode exercer uma profunda influência, que se estende
por toda a vida.”
Biochemical Individuality, Roger J. Williams, PhD. 1956
Formação do embrião
BLASTOCISTO
MÓRULA
~ 20h após a fusão, ocorre a primeira
divisão celular
NO ÚTERO
BLASTOCISTO
- bolha sólida cheia de líquido
- um dos pólos, aglomera-se um tipo especial de células
Descida do ovo ao útero e começa
a procurar um lugar para se fixar.
Nutrição:
“Leite
uterino”
2 a 5 dias
7 a 8 dias após a
ovulação
Quando o blastocisto faz contato com
o endométrio, as células do trofoblasto
(que se desenvolvem na superfície do
blastocisto)
atacam
as
células
endometriais e vão destruindo-as.
O SANGUE DA MÃE COMEÇA A ALIMENTAR O FILHO !!!
PROGESTERONA
prepara o endométrio para
alimentar o ovo, mediante
suprimento adicional de glicogênio
e outras substâncias nutritivas.
Etapa inicial da nutrição intra-uterina do embrião
• Na primeira semana após a implantação – A nutrição ocorre via
células endometriais (única forma do embrião obter algum nutriente)
• As células endometriais continuam funcionando como boa parte de
sua nutrição até oito semanas.
• Após ocorrer a implantação, após uma semana, as células
trofoblásticas subjacentes proliferam rapidamente; juntamente com
células do endométrio materno, elas formam a placenta e as
diversas membranas próprias da gravidez.
• Placenta – começa a fornecer substâncias nutrientes a partir do 16
dia de fecundação, uma semana após formação do embrião.
Placenta
• Órgão de alta complexidade metabólica.
• Caracteriza-se como estrutura esponjosa, oval, com
diâmetro de 15 a 17 cm
• Pesa aproximadamente 450g na gestação a termo.
Placenta
Função:
Difusão de substâncias
alimentares do sangue da
mãe para o feto
Difusão dos produtos de
excreção do feto para a mãe
Produção de substâncias e
hormônios necessários ao
crescimento e
desenvolvimento do feto.
Placenta
Placenta - Não é uma barreira
passiva entre mãe e feto
Nos primeiros meses a permeabilidade placentária é
relativamente pequena
A medida que a placenta envelhece, sua permeabilidade
vai aumentando progressivamente até quase o último mês
de gravidez.
A velocidade de transferência de nutrientes aumenta seis
vezes do início até o final da gestação
PLACENTA
TRANSPORTE DE NUTRIENTES - DIFUSÃO
DIFUSÃO SIMPLES
(Diferença no gradiente de concentração)
DIFUSÃO FACILITADA
Glicose
Eletrólitos (Na, K, Cl)
AG livres,
Gases (O2 CO2)
V. Lipossolúveis
PLACENTA
TRANSPORTE DE NUTRIENTES - TRANSPORTE ATIVO
(As moléculas movem-se contra gradiente de concentração
promovendo gasto de ATP)
PROTEÍNA TRANSPORTADORA
• Aminoácidos
• Vitaminas hidrossolúveis
• Cálcio
• Ferro
PLACENTA
PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS
Gonadotropina coriônica humana (hCG)
Estrogênio
Progesterona
Somatomamotropina coriônica humana
•
Insulina
Nas 14 primeiras semanas gestacionais o pâncreas do feto
não consegue produzir sua própria insulina. Nesse período a
placenta produz, temporariamente, uma proteína que exerce
função semelhante à insulina.
•
(Christensen e Van Winkle, 1995)
PLACENTA
PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS
Gonadotropina coriônica humana (hCG)
•
•
•
•
Secretado para os líquidos da mãe concomitantemente ao
desenvolvimento das células trofoblásticas
Sua função principal é impedir a involução normal do corpo
lúteo
Auxilia o corpo lúteo a secretar estrogênios e progesterona,
enquanto a placenta ainda não os produz em quantidade
suficiente.
Encontrada no sangue oito dias após a fecundação e em 15
dias na urina.
PLACENTA
PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS
Estrogênios
• Aumento do útero – ( da elasticidade da parede uterina)
• Mamogênese – ( das mamas e o crescimento do tecido glandular
mamário)
• Atuam sobre a velicidade de reprodução celular no início da vida
embrionária.
• Preparam a passagem do feto pelo canal do parto – (relaxam
ligamentos pélvicos, de modo que as articulações sacroilíacas ficam
relativamente flexíveis e a sínfise pubiana torna-se elástica)
PLACENTA
PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS
Progesterona
• Aumenta secreções de das trompas uterinas e do útero de modo a
fornecer substâncias nutrientes apropriadas para a mórula e o blastocisto
em desenvolvimento.
• Promove desenvolvimento de células deciduais no endométrio, que
contribuem para a nutrição do embrião em suas fases iniciais.
• Diminuir a contratilidade do útero gravídico, pelo relaxamento da
musculatura lisa (evitando abortamento espontâneo).
• Relaxamento da musculatura lisa do intestino (Obstipação) – permitir
maior tempo para absorção de nutrientes.
• Favorece deposição de gordura, interfere no metabolismo de ácido fólico
e participa da mamogênese.
PLACENTA
PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS
Somatomamotropina coriônica humana
(Implicações nutricionais para a mãe e para o feto)
• Mamogênese
• Deposição de proteínas nos tecidos
• Menor utilização de glicose pela mãe (tornando mais disponíveis
para o feto)
• Liberação de ácidos graxos livres das reservas adiposas da mãe,
como fonte alternativa de energia da mesma
Lactogênio placentário humano (hPL)
• Deposição de proteínas nos tecidos
• Lactogênese nos alvéolos das glândulas mamárias
PLACENTA
PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS
Adaptações fisiológicas à gestação
Aumento volemia (50%)
Aumento entre 30 a 40%
do débito cardíaco
(devido a intensa circulação placentária)*
Aumento fisiológico da pressão arterial.
Circulação placentária:
~ 625 ml de sangue / minuto nas fases finais da gestação
Adaptações fisiológicas à gestação
Por volta de 28 a 32 semanas:
Aumento de 20% no conteúdo de hemoglobina
Porém, como o aumento de volume plasmático é maior do
que seus componentes ( ~ 50%), ocorre queda de ~ 20%
na concentração de hemoglobina plasmática e 15% no
hematócrito.
Aumento do metabolismo basal em 15 a 20%
Devido aumento do peso, demanda de O2 e maior
produção hormonal.
Adaptações fisiológicas à gestação
Elevação dos níveis de estrógeno e progesterona:
Aumentam a vascularização dos centros respiratórios
para suprir o aumento de 20% da demanda de O2
Interferem no paladar - diminuindo a sensibilidade ao sal
Aumenta a capacidade olfatória - contribuindo para
náusea e enjôos
Altera a preferência por alimentos
Adaptações fisiológicas à gestação
Ajustes no metabolismo dos nutrientes para garantir que
o feto receba todos os suprimentos necessários para seu
crescimento.
- O feto em crescimento tem prioridade em relação a muitos dos
elementos nutricionais presentes no corpo da mãe. Ou seja, suas
partes continuam a crescer, mesmo que a mãe não tenha uma dieta
nutritiva.
Aumento da filtração glomerular, em consequência à
diluição da albumina sérica, para facilitar a eliminação de
creatinina, uréia e ácido úrico, produtos do metabolismo
de aa materno e fetal.
- Aumento da diurese
Nutrição durante a gestação
1 trimestre - Intensa divisão celular
Saúde do embrião depende da condição nutricional PRÉ-GESTACIONAL
da mãe
Energia
• Minerais
• Vitaminas (Ácido Fólico)
•
Nessa fase:
náuseas e enjôos – privação alimentar, pequena perda de peso.
Não acarretam prejuízos ao feto
Nutrição durante a gestação
2 trimestre
Condições ambientais exercem influência direta no estado nutricional
do feto.
Ganho de peso adequado
Ingestão de nutrientes
Fator emocional
Estilo de vida
Determinantes para crescimento
e desenvolvimento do feto
A partir do 4 mês de gestação ocorre a formação de células adiposas e
aumento acentuado das mesmas até o nascimento.
Nutrição durante a gestação
3 trimestre
Maior crescimento do feto
O peso do feto praticamente dobra durante o últimos dois meses
Ocorre o crescimento da massa muscular fetal
- Durante o último mês de gestação a mãe não absorve normalmente
pelo tubo gastrointestinal proteínas, cálcio, fósforo e ferro em
quantidades suficientes para suprir o feto.
- No entanto, desde o início da gravidez o corpo da mãe vinha
armazenando essas substâncias para serem utilizadas nos últimos
meses
- Parte dessa reserva fica na placenta, porém a maior parte fica nos
depósitos de reserva normais da mãe.
Ganho de peso fetal
Diferenciação celular nos períodos gestacionais e aumento de
peso do feto nas últimas 10 semanas
Idade
gestacional
1 trimestre
Tipo de
crescimento
Velocidade
Peso médio do feto
Hiperplasia
Lenta
12ª ~ 300g
Acelerada
27ª ~ 1000g
13 a 27 semanas
Hiperplasia e
Hipertrofia
3 trimestre
Hipertrofia
Máxima
38ª ~ 3000g
12 semanas
2 trimestre
>28 semanas
Vitolo, 2003
Ganho de peso fetal
Estratégias clássicas de saúde pública:
Pré natal para as gestantes
Acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento intra-uterino
Aleitamento materno exclusivo até o sexto mês
Aleitamento materno complementar até 2 anos
Alimentação complementar adequada
Programação metabólica
O termo programação ou imprinting metabólico
descreve um fenômeno através do qual uma
experiência nutricional precoce, durante um período
crítico e específico do desenvolvimento (janela de
oportunidade), acarretaria um efeito duradouro e
persistente ao longo da vida do indivíduo, predispondo
a determinadas doenças.
Waterland, R.A.; Garza, C. Potential mechanisms of metabolic imprinting
that lead to chronic disease. Am J Clin Nutr; 69: 179-97, 1999.
Programação
Metabólica
Exposições nutricionais, ambientais e padrões
de crescimento durante a vida intrauterina e
nos primeiros anos de vida podem ter efeitos
importantes sobre as condições de saúde do
adulto, sendo janelas de oportunidade fatais
para o desenvolvimento de doenças.
Assim, as condições pré-gestacionais e
gestacionais
(principalmente
aquelas
relacionadas à nutrição materna) às quais um
indivíduo é exposto podem “programar” o
desenvolvimento de doenças crônicas na sua
vida adulta.
Naves, A. Nutrição Clínica Funcional: Obesidade –
São Paulo: Valeria Paschoal Editora Ltda., 2009. 384p.
MECANISMO PROPOSTO
Durante períodos de rápido crescimento, o embrião ou feto
são altamente sensíveis à influências do ambiente materno
(intra-uterino).
Os eventos ambientais adversos podem causar distúrbios
nos processos de proliferação e diferenciação celular,
levando a mudanças permanentes na via de maturação de
órgãos e sistemas, o que resulta em um aumento do risco de
doenças na vida adulta.
CRESCIMENTO INTRAUTERINO
Os fatores ambientais
podem suplantar a genética ....???
CRESCIMENTO FETAL
Características morfológicas e funcionais dos
mamíferos se desenvolvem de acordo com o
genoma individual.
Impacto da genética sobre o desenvolvimento tem
sido superestimado
62% das variações do peso humano ao nascimento
resultam do ambiente intrauterino, contra 20% da
herança genética paterna e 18% da materna.
Holt RI. Fetal programming of the growth hormone-insulinlike growth factor axis.
Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 392-397.
CRESCIMENTO FETAL
Retardo do crescimento intra-uterino (RCIU)
PIG
(p < 10*)
Baixo peso
Muito baixo peso
* Curva de crescimento
CRESCIMENTO FETAL
Nutrição materna
+
Capacidade da placenta de
transferir nutrientes e oxigênio
AMBIENTE
INTRA UTERINO
+
=
COMO ISSO SE DÁ?
RCIU
Desnutrição
Doenças na vida adulta
(resultantes de um processo adaptativo de memória)
PROCESSO ADAPTATIVO
Os tecidos e órgãos na vida fetal passam por períodos
chamados períodos críticos do desenvolvimento;
Estes períodos podem coincidir com períodos de rápida divisão
e proliferação celular;
A principal adaptação do feto à falta de nutrientes e oxigênio é
reduzir a taxa de divisão celular, especialmente naqueles
tecidos que não estão no período crítico;
A divisão celular reduz como um efeito direto da desnutrição na
célula ou por intermédio de concentrações alteradas de fatores
ou hormônios de crescimento, os quais insulina e GH são
particularmente importantes;
Até mesmo curtos períodos de privação nutricional podem
reduzir permanentemente o número de células em
determinados órgãos.
PROCESSO ADAPTATIVO
Mudanças metabólicas:
A imediata resposta metabólica do feto à desnutrição é o catabolismo
(consome seus próprios substratos para prover energia);
Ocorre diminuição do crescimento;
Aumenta a habilidade do feto para sobreviver pela redução do uso
dos substratos e da taxa metabólica;
Diminuição do crescimento leva a desproporção no tamanho dos
órgãos (rim, pâncreas, fígado, músculos), que se apresentam no
período crítico;
.
Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease,
diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553
PROCESSO ADAPTATIVO
Redistribuição de fluxo sanguíneo.
Enquanto diminui sua taxa de crescimento o feto
pode proteger tecidos que são importantes para a
imediata sobrevivência, especialmente o cérebro.
Uma das vias pelas quais o cérebro pode ser
protegido é pela redistribuição do fluxo sanguíneo a
seu favor.
Isto gera um custo para outros órgãos e tecidos.
Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease,
diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553
PROCESSO ADAPTATIVO
Mudanças endócrinas:
Nutrição exerce profundos efeitos nos hormônios do feto e nas
interações hormonais e metabólicas entre o feto, a placenta e a mãe,
que dependem de um crescimento fetal coordenado;
Insulina fetal e IGF1 parecem ter um papel central na regulação do
crescimento e respondem rapidamente às mudanças na nutrição;
A queda de insulina e IGF1 reduz a taxa de transferência de
aminoácidos e glicose da mãe para o feto, com consequente
diminuição do crescimento fetal.
Osmond C; Barker DJP.Fetal, Infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease,
diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108:545-553.
EXPLICANDO MELHOR ...
EXEMPLO:
Resistência à insulina e diabetes tipo 2 na vida adulta:
Resulta da persistência do processo de adaptação fetal à
situação de hipoglicemia;
Durante os períodos de desnutrição materna o feto reduz a
secreção de insulina e aumenta a resistência periférica à insulina,
direcionando mais glicose ao cérebro e coração e menos ao
tecidos dependentes de glicose como o músculo esquelético;
Quando na vida pós-natal há abundante disponibilidade de
nutrientes, o organismo reage da mesma maneira (“memória”),
não metabolizando a glicose de forma adequada também nesta
fase.
CONSEQUÊNCIAS FUTURAS
Obesidade
A desnutrição afeta o desenvolvimento cerebral - hipotálamo,
com prejuízos no metabolismo da leptina.
Estudos em animais tem demonstrado aceleração no ganho de
peso e aumento de adiposidade na prole.
Em humanos: o desenvolvimento do hipotálamo e a expressão
gênica da leptina ocorrem a partir de 19 semanas de gestação.
Em RN com RCIU, tem sido encontrados níveis reduzidos de
leptina no cordão umbilical.
Toste et al. Br J Nutr 2006.
CONSEQUÊNCIAS FUTURAS
Hipertensão
Rim exerce papel fundamental na etiologia e regulação da
pressão arterial;
Redução do número de néfrons seria uma das principais
responsáveis pela hipertensão; apesar de um mecanismo
complexo.
Em animais, a desnutrição está associada a diminuição da
nefrogênese
Bagby SP. J Nutr, 2007
CONSEQUÊNCIAS FUTURAS
Diabetes e resistência a insulina:
Em modelos animais: desnutrição resulta em uma diminuição
da massa de células beta, acompanhada de redução
vascularização do pâncreas, além de redução do conteúdo e
excreção de insulina. (especialmente a desnutrição na fase final
da gestação)
Snoeck et al. Biol Neonate, 1990. Dahri et al. Diabetes, 1991.
CONSEQUÊNCIAS FUTURAS
Dislipidemia:
Estudos têm mostrado que recém-nascidos que nascem
desproporcionados (cabeça em relação ao corpo), normalmente
persistem com distúrbios do metabolismo do colesterol e da
coagulação sanguínea;
Isto é creditado a desnutrição no último trimestre de gestação; O feto se adapta desviando fluxo sanguíneo para sustentar o
cérebro;
Isto afeta o crescimento do fígado, que é responsável pela
regulação do colesterol e coagulação;
Estes distúrbio parece ser permanente e é um importante fator
de risco para doença coronariana)
Barker et al. Br Med J, 1992. Barker et al. Br Med J, 1995.
Programação metabólica
Uma má nutrição intrauterina pode resultar na perda de unidades
estruturais como néfrons, cardiomiócitos, ou células betapancreáticas nos sitemas orgânicos em desenvolvimento,
resultando na capacidade funcional desses órgãos.
McMillen, I.C.; Robinson, J.S. Developmental origins of the metabolic syndrome: prediction,
plasticity, and programming. Physiol Rev; 85: 571-633, 2005
O retardo do crescimento intrauterino e o ganho de peso excessivo
nos primeiros anos de vida têm sido associados com o aumento
do risco para a obesidade, hipertensão, síndrome metabólica,
resistência insulínica e doenças cardiovasculares na vida adulta.
Barker, D.J.; Eriksson, J.G.; Forsen, T. et.al. Fetal origins of adult disease: strength of effects and
biological basis. Int J Epidemiol; 31: 1235-9, 2002.
Programação metabólica
A má nutrição fetal pode ser consequência da má nutrição
materna ou da insuficiência placentária no fornecimento dos
nutrientes.
Sugere-se que a má nutrição durante esse período de rápido
desenvolvimento propicia ao feto um fenótipo thrifty (fenótipo
poupador), que propõe que o feto é capaz de se adaptar a um
ambiente intrauterino adverso otimizando o uso de suprimentos
energéticos reduzidos, no sentido de garantir sua sobrevivência.
Entretanto, esse processo adaptativo levaria ao favorecimento
metabólico de órgãos nobres em detrimento de outros, conferindo
alterações persistentes no crescimento e na função dos tecidos.
Hales, C.N.; Barker, D.J. Type 2 (non-insulin-dependent diabetes mellitus: the thrifty phenotype
hypotesis. Diabetologia; 35: 595-601, 1992.
MÁ NUTRIÇÃO MATERNA
MÁ NUTRIÇÃO FETAL
ALTERAÇÃO NO CRESCIMENTO, NA VASCULARIZAÇÃO
E METABOLISMO
RINS
Hipertensão
Doença
Renal
CÉLs BetaPancreáticas
Disfunção da
célula beta no
adulto
Músculo,
Figado, Tecido
adiposo
HHA, SN
SIMPÁTICO
RESISTÊNCIA INSULÍNICA
Cedido por DrªAndréa Naves -
British Medical Bulletin 60: 5-20,2001
BASES EPIDEMIOLÓGICAS
Recente revisão sistemática da literatura relata
evidente relação peso de nascimento e diabetes tipo
2, onde para cada aumento de 1Kg no peso de
nascimento, há dimiuição de 25% no risco de diabetes
na vida adulta.
Whincup PH, Kaye SJ, Owen CG, Huxley R, Cook DG, Anazawa S, Barrett-Connor E,
Bhargava SK, Birgisdottir BE, Carlsson S, de Rooij SR, Dyck RF, Eriksson JG, Falkner B, Fall
C, Forsén T, Grill V, Gudnason V, Hulman S, Hyppönen E, Jeffreys M, Lawlor DA, Leon DA,
Minami J, Mishra G, Osmond C, Power C, Rich-Edwards JW, Roseboom TJ, Sachdev HS,
Syddall H, Thorsdottir I, Vanhala M, Wadsworth M, Yarbrough DE: Birth weight and risk of type
2 diabetes: a systematic review. JAMA 2008; 300: 2886–2897.
BASES EPIDEMIOLÓGICAS
Indicadores
antropométricos
de
crescimento
desproporcional também estão associados a certas
doenças. Vários estudos de coorte têm mostrado que
indivíduos que nasceram magros (baixo índice ponderal)
exibiam intolerância à glicose na infância e mais
comumente desenvolviam diabetes tipo 2 na vida adulta.
Phillips DI, Barker DJ, Hales CN, Hirst S, Osmond C: Thinness at birth and insulin resistance in
adult life. Diabetologia 1994; 37:150–154. Law CM, Gordon GS, Shiell AW, Barker DJ, Hales CN:
Thinness at birth and glucose tolerance in seven-year-old children. Diabet Med 1995; 12: 24–29.
Godfrey KM, Hales CN, Osmond C, Barker DJ, Taylor KP: Relation of cord plasma concentrations
of proinsulin, 32–33 split proinsulin, insulin and C-peptide to placental weight and the baby’s size
and proportions at birth. Early Hum Dev 1996; 46: 129–140. Yajnik CS, Fall CH, Coyaji KJ, Hirve
SS, Rao S, Barker DJ, Joglekar C, Kellingray S: Neonatal anthropometry: the thin-fat Indian baby.
The Pune Maternal Nutrition Study. Int J Obes 2003; 27: 173–180.
NUTRIÇÃO MATERNA E PROGRAMAÇÃO
METABÓLICA PARA A OBESIDADE
O principal determinante do crescimento fetal é o ambiente
nutricional e hormonal que o feto se desenvolve
NUTRIÇÃO MATERNA
Dieta materna
Rica em carboidratos
Recém nascidos com probabilidade de se tornarem
obesos, pois se tornam mais sensíveis aos sinais
orexigênicos e alteram sua preferência pela
sacarose quando adultos
Kozac et.al. 2000; Kozac et.al. 2005
NUTRIÇÃO MATERNA
A ingestão adequada de lipídeos durante a préconcepção, gestação e lactação ajuda a prole de
fêmeas a lidar com as condições intra-uterinas
deletérias
FENÓTIPO DE SACIEDADE
GALLOU-KABANI C et.al. Am J Physiol Endocrinol Metab 292: E1095-E1100, 2007
NUTRIÇÃO MATERNA
Ácido docosaexaenoico (DHA)
Ácido graxo essencial (não produzido pelo organismo) do tipo
ômega 3.
Importante componente estrutural de cortex cerebral, espermas,
testículos e retina.
Encontrado em peixes de águas frias e profundas
(Salmão, Arenque, Anchova, Atum, Sardinha)
NUTRIÇÃO MATERNA
DHA durante a gestação (1g /dia)
> desenvolvimento neuro-cognitivo
KOLETZTKO, B. et.al.J. Perinat. Med. 36:5-14, 2008
DHA durante amamentação
Desenvolvimento neuro-cognitivo e acuidade visual
SILVA, DRB et.al. Rev. bras. Saúde matern. Infant; 7(2):123-133, 2007
NUTRIÇÃO MATERNA
As proteínas (aminoácidos) exercem papel chave no crescimento fetal
Agem como substratos para o crescimento celular, são precursores
hormônios e outras moléculas sinalizadoras.
DESNUTRIÇÃO = RESTRIÇÃO PROTÉICA
Redução da massa de células pancreáticas, nefrogênese,
músculo esquelético, alteração no metabolismo de vários tecidos
sensíveis à insulina.
Fase da gestação também é importante
(último trimestre: rim, fígado, pâncreas)
Excesso de aminoácidos e seus derivados: podem agir como fatores
patogênicos no estresse oxidativo e doença cardiovascular.
NUTRIÇÃO MATERNA
Anemia
Deficiência materna de ferro é o problema mais comum
encontrado em gestantes
Isso gera:
Complicações na vascularização da placenta;
Desregulação dos hormônios fetais e maternos;
Risco de parto prematuro e pré-eclâmpsia na mãe;
Inibição da produção do IGF1, com impacto no crescimento fetal ;
Ozanne SE, Warner MJ. Mechanisms involved in the developmental programming of adulthood
disease. Biochem J Metab 2010;333-347.
MECANISMOS EPIGENÉTICOS
Epigenética: - é o estudo das mudanças que ocorrem na função
do genoma, sem causar alterações na sequência do DNA
É mediado por mudanças do padrão de metilação do DNA e/ou
modificações da acetilação da histona;
Durante a embriogênese ocorre frequentemente o processo de de
metilação e remetilação do DNA;
Estudos em animais comprovam que a dieta materna (restrição
protéica) pode alterar permanentemente o processo de metilação de
DNA.
Zeisel SH: Epigenetic mechanisms for nutrition determinants of later health outcomes. Am J Clin Nutr
2009; 89: 1488S–1493S.
EPIGENÉTICA
Alterações estáveis nas expressão gênica ao longo de diversas
divisões celulares, mas que não envolvem mudanças na
sequência de DNA do organismo
Regulação
epigenética do
gene
Metilação do DNA
Modificação das Histonas
REGULADOS
PELO AMBIENTE
Pode ser
transmitida
para gerações
futuras
WATERLAND, RA E MICHELS, KB, Annu. Rev. Nutr., 27: 363-388, 2007.
Em adição ao grande número de genes suscetíveis, indivíduos com
síndrome metabólica, obesidade e diabetes tipo 2, podem não só
apresentar uma vida de desequilíbrio nutricional, mas também
podem ter sofrido uma programação epigenética imprópria durante o
início de seu desenvolvimento devido a insuficiência placentária,
nutrição materna inadequada e disturbios metabólicos
Silenciamento ou expressão
de genes chaves para a
regulação do metabolismo
JUNIEN, C & NATHANIELSZ, P. Obesity Rev., 8: 487-502, 2007
A exposição embrionária a:
Colina
Betaína
Ácido Fólico
Vitamina B12
Metionina
Zinco
Metilação do DNA
Suplementação
materna
Suscetibilidade genética no
desenvolvimento de Obesidade,
Diabetes e Câncer
COONEY, CA et al., J. Nutr., 132 (suppl 8): 2393S, 2002
Princípios da programação (programming)
- Existem períodos críticos de vulnerabilidade a um ambiente intrauterino
sub-ótimo;
- Os efeitos da programação são permanentes;
- O desenvolvimento fetal é atividade-dependente, ou seja, cada fase do
desenvolvimento, fornece a condição necessária para a próxima fase do
desenvolvimento;
- A programação resulta em remodelação estrutural de importantes
órgãos;
- A placenta exerce um papel-chave na programação fetal;
- A compensação fetal em resposta a um ambiente intrauterino
desfavorável é importante para a sobrevivência, mas tem um custo alto,
que são as consequências a longo prazo;
- Efeitos da programação podem ser transmitidos a gerações futuras;
- Tentativas de reverter as consequências da programação após o
nascimento pode causar efeitos indesejados.
Nathanielsz PW. Life in Womb: The Origin of Health and
Disease. Ithaca, NY: Promethean Press; 1999
Exposição Tóxica Intrauterina
TOXINAS AMBIENTAIS
11.000.000 substâncias químicas conhecidas
3.000 são produzidas em larga escala
FONTENELE, E.G.; MARTINS, M.R.; QUIDUTE, A.R. et al. Contaminantes ambientais e os
interferentes endócrinos. Arq. Bras. Endocrinol Metabol; 54(1):6-16, 2010
TOXINAS AMBIENTAIS
Metais tóxicos (chumbo, mercúrio, arsênico, cadmo, alumínio)
Compostos orgânicos voláteis
Solventes
Pesticidas
Herbicidas
Medicações
Álcool
Plásticos
Hormônios
Antibióticos
CHO refinados
Aditivos alimentares (corantes, conservantes, edulcorantes)
Exposição Tóxica Intrauterina
Bisfenol A (BPA)
Dietilstibestrol (DES)
Tributiltin (TBT)
Dicloro-difenil-
dicloroetileno(DDE)
Bifenil-policlorinado(PCB)
Di-etilhexil-ftalato(DEHP)
Cádmio
DISRUPTORES
ENDÓCRINOS
Puberdade precoce
Infertilidade
Esteatose hepática
Resistência à insulina
Diabetes
Obesidade
GRUN, F. et al., 2006; GODFREY, K.M. et. al., 2007; NEWBOLD, R.R. et.al., 2007; DOLINOY, D.C. et.al., 2007; LANG, et.al., 2008;
CASALS-CASAS, D.C., 2008; HEINDEL, J.J. et al., 2009; NEWBOLD, R.R. et.al., 2009; VERHULST, S.L. et.al., 2009
IMUNOTOXICIDADE ADQUIRIDA
Imunotoxicidade precoce e desenvolvimento de doenças na vida adulta
Doença
Disfunção Imunológica
Asma e
doenças alérgicas
Bloqueio da maturação das
células dendríticas,
hiperprodução de IgE e aumento
da produção de citocinas
Fatores ambientais de risco
Fumo durante a gestação
Exposição a metais tóxicos
Uso de antibióticos no pré-natal
Parto cesárea
Exposição a alérgenos
Doenças autoimunes
Disfunção na regulação das
células T, hiper-inflamação
Xenoestrogênios
Exposição à metais tóxicos
Complicações no parto
Infecção materna
Doenças
infecciosas
e respostas
ineficaz de
vacinas
Desequilíbrios nas atividades Th,
hiper-inflamação, interferência
na atividade das células
dendríticas, redução na
migração dos leucócitos
Exposição à metais tóxicos
Uso de antibióticos no pré natal
Fumo durante a gestação
Ingestão de álcool na gestação
Desnutrição no pré-natal
Dietert RR, Dieterb JM, 2007
IMUNOTOXICIDADE ADQUIRIDA
Imunotoxicidade precoce e desenvolvimento de doenças na vida adulta
Doença
Disfunção Imunológica
Fatores ambientais de risco
Supressão das citocinas das céluas
Th1, supressão da atividade das
células NK e supressão dos linfócitos
T citotóxicos
Fumo durante a gestação
Aterosclerose
Disfunção da atividade dos
macrófagos, hiper-inflamação
Chumbo e Cádmo
Hipertensão
Infiltração programada de células
imunológicas do fígado no pré-natal
Baixa ingestão de proteína
Disfunção inflamatória das células,
hiperprodução de citocinas próinflamatórias
Infecção materna
Cancer
Doenças
Neurodegenerativas
Exposição a metais tóxicos
Uso de alcool durante a gestação
durante a gestação
Exposição à IL-6 durante a
gestação
Estresse
Chumbo e outros metais tóxicos
Dietert RR, Dieterb JM, 2007
Microbiota Intestinal Materna
Microbiota Intestinal Materna
Estudo randomizado e controlado
Mulheres normoglicêmicas a partir do primeiro mês de gestação
receberam uma dieta suplementada com probióticos durante toda a
gestação e um ano após o parto:
196 mulheres gestantes forma divididas em três grupos:
G1 (n=60) Controle-placebo
G2 (n=70) Orientação dietética – placebo
G3 (n=66) Orientação dietética – suplementação com probiótico
Lactobacillus rhamnosus GG
Bifidobacterium lactis Bb12
1010 UFC de cada
Mulheres normoglicêmicas a partir do primeiro mês de gestação
receberam uma dieta suplementada com probióticos durante toda
a gestação e um ano após o parto:
Conclusão:
Probióticos melhoram a glicemia até mesmo em
indivíduos normoglicêmicos
A modulação da microbiota intestinal pelos probióticos
modula sua função imune
Profilaxia efetiva na prevenção das desordens
metabólicas programando o bebê para um menor risco no
desenvolvimento das doenças na vida adulta
LAITINEN, K et.al.Proiotics and dietaty counselling contribute to glucose regulation during and after
pregnancy: a randomised controlled trial. British Journal of Nutrition (2009), 101, 1679-1687
Ganho de peso durante a gestação pode
influenciar a primeira colonização
Ganho excessivo de peso e gestantes obesas:
Clostridium histolyticum
Bacteroides
S. Aureus (efeito inflamatório)
Bifidobactérias (quanto maior o número melhor correlação positiva
com normalização da inflamação)
Monitorar e modificar a microbiota da gestante a fim de influenciar
a primeira inoculação e transferência ao recém-nascido
COLLADO, M.C. et. al. Distinct composition o gut microbiota during pregnancy em overweight and normal-weight
women. Am J Clin Nutr 2008; 88:894-9
Diferenças na microbiota ao nascer podem
preceder o desenvolvimento do sobrepeso
Maior número de Bifidobactérias e menor de S.
aureus no primeiro ano de vida podem garantir maior
proteção contra o excesso de peso e
desenvolvimento de obesidade
KALLIOMAKI, M. et. al. Early differences in fecal microbiota composition in children may
predict overweight. Am J Clin Nutr, 87:534-8, 2008
Preparo da mulher para a gestação
A exposição a uma restrição calórica durante o período pré-
gestacional pode, teoricamente, afetar a saudabilidade da gravidez,
interferindo na nutrição do embrião e da placenta
Mulheres obesas que pretndem engravidar devem ser preparadas
Sugere-se a “preparação” da mulher
O controle de peso deve ser feito antes de engravidar. Porém, deve
existir um espaço importante entre a restrição energética para o
controle do peso e início da gestação