Nuevos Aspectos en el Manejo de la Mujer Posmenopáusica
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Nuevos Aspectos en el Manejo de la Mujer Posmenopáusica
Nuevos ( ?... ) Aspectos en el Manejo de la Mujer Posmenopáusica en la IV Reunión Hispano-Lusa de Menopausia Canarias, Julio 2007 por Manuel Neves-e-Castro e-mail: [email protected] Lisboa-Portugal En los próximos 30 minutos de mi charla sintética intentaré introducir en vuestro vocabulário los seguientes conceptos: La Medicina Basada en el Género La Medicina Cronológica La Evidencia Basada en la Medicina por oposición a la Medicina Basada en la Evidencia... La Feminologia Holística vs. Ginecologia La Medicina Preventiva La Gestión por Objectivos El Enedadecer... Women’s and Men’s Health Differences ... that Make a Difference Heart Disease – kills 19% more women than men, but 10 years later Depression – 2-3 times more than in men Osteoporosis – 80% of total osteoporotics are women Autoimune Disease – 75% are women Medicina Cronológica menarca Puberdade menopausa Anos reprodutivos Climatério medicina cronológica Infância adolescentes adultas qualidade de vida morbilidade Factores de risco Terapêutica sintomática Terapêutica etiológica PCO + + Ca colo Ca ma Ca endom DCV Osteoporose Depressões idosas Medicina Cronológica Pediatra Anos pré-reproductivos (adolescência) Transição para anos reproductivos (puberdade, um climatério “ascendente”) Internista Anos reproductivos Transição para anos pós-reproductivos (o climatério “descendente”) Anos pós-reproductivos (pós-menopausa) Geriartra Medicina Cronológica Objectivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diagnóstico da Saúde Conservação da Saúde Identificação de Factores de Risco Eliminação de Factores de Risco Diagnóstico da Doença Tratamento da Doença Compressão da Morbilidade 8. Manutenção da Qualidade de Vida menarca Puberdade menopausa Anos reprodutivos Climatério medicina cronológica Infância adolescentes adultas qualidade de vida morbilidade Factores de risco Terapêutica sintomática Terapêutica etiológica PCO + + Ca colo Ca ma Ca endom DCV Osteoporose Depressões idosas EBM ? Como contrapunto de la Medicina Basada en la Evidencia… propongo la Evidencia Basada en la Medicina ! MNC O aún mejor… La Medicina Basada en la Inteligencia ! (Lucas Viana Machado) Science ... is an art of probability Medicine... is an art of uncertainty Sir William Osler Gynaecology: What is it? Gynaecology = gynaeco + logos i.e. the Science or the Study of the Woman, as a whole . Gynaecology: Is today more concerned with the organic pathology of women, without much consideration of their psychic dimension ,and even less with their physical and mental health. Feminologia Holística • Feminologia = femina + logos = el conocimiento del género feminino • Holística = holismo = la dimensión global HOLISM (holos=entire) “The approach to the study of a phenomenon through the analysis of the phenomenon as a complete entity in itself” Stedman’s Medical Dictionary Holistic, integral, or biopsychosocial model An individual is seen as a complex system arising in: the body the psychological life the ecosocial environment the healthcare system Ruiz R, et al. La incorporacion de um nuevo modelo en medicina: consequencias teórico-práticas. Aten Primaria 1992;10:629-34 Health Is an essential wealth that must be enriched by all means The World Health Organization Definition of HEALTH : “a state of complete physical, mental, and social well being and not merely the absence of disease or infirmity” This definition not only expresses the interrelatedness of mind, body, and social context but also stresses the positive meanings of health. This is the global (holistic) dimension of Health Medicine The Science of - Diagnosing - Treating and - Preventing diseases The attending physician must - adopt a holistic vision of the middle age woman who comes to him for support. - be concerned and involved in all the aspects that define health. M.N.C. 10/99 As physicians - gynaecologists: Our mission is: 1. To preserve and to promote the physical and mental health of women. 2. To identify and to modify the risk factors that may lead to diseases. 3. To diagnose and to treat their diseases. MNC 10/99 Preventive Medicine “The branch of medical science concerned with the prevention of diseases, with with promotion of physical and mental health through study of aetiology and epidemiology of disease processes” Stedman’s Medical Dictionary A modern gynecologist must ... know how to identify risk factors and to modify them in order to prevent diseases. M.N.C. 10/99 “The compression of morbidity” Fries JF et al 1981 menarca Puberdade menopausa Anos reprodutivos Climatério medicina cronológica Infância adolescentes adultas qualidade de vida morbilidade Factores de risco Terapeutica sintomática Terapeutica etiológica PCO + + Ca colo Ca ma Ca endom DCV Osteoporose Depressões idosas Attention! -The therapeutic support during the menopause is not confined only to drugs. -It is not the menopause that is going to be treated: -It is a woman,in a very special period of her life,with affective and hormonal imbalances,who needs to be supported and treated as a whole,as she is. M Neves-e-Castro A menopausal woman expects from her attending physician to be receptive to all of her complains, to understand her psychic and physical concerns, to support her insecurity and to help overcome her crisis. MNC/05 We must manage our Clinical Practice by objectives: - Critical Objectives (C.O.) - Specific Objectives (S.O.) - S.O. Targets (S.O.T.) - S.O. Projects (S.O.P.) Critical Objectives a) The diagnosis of health b) The identification of risk factors c) The presence of symptoms • gender related • hormone related • age related Critical Objectives d) The treatment of symptoms e) The elimination of risk factors f) The diagnosis of diseases g) The treatment of diseases Specific Objectives (S.O.) 1. CVD and metabolic diseases a) obesity b) dislipidemias c) hypertension d) insulin resistance (metabolic syndr.) etc S.O. 2. CNS a) vasomotor symptoms b) mood, sleep c) sexual disfunctions, libido, etc S.O. 3. Bone a) osteoarticular, etc S.O. 4. Reproductive organs - vaginal discharges - atrophic vaginitis - fibroids - meno and metrorrhagia, etc S.O. 5. Breast lumps and tenderness, etc S.O. 6. Bladder incontinence chronic cystitis, etc S.O. 7.Contraception S.O. Targets (dianas) 1. 2. 3. 4. exercise nutrition mental health sexual conseling S.O. Projects P, E+P, E Androgens Ca + vit D Bisfosfonates, Strontium Statins IACE Diuretics α and β Blockers Aspirin Serm’s Tibolone Gabapantin Psychotherapy etc routes, schemes of administration ENEDADECER ? Una mujer climatérica és una mujer (medicina basada en el género) és perimenopausica (deficiente hormonal) és una persona maior (geriartria) Envelhecimento ? Envejecimiento? NOT Olding… Ageing = to grow in age, (en+edad+miento) enedadamiento NOT envejecimiento… Envelhecer = Enidadecer Envejecer = Enedadecer Edadecer… és , para una Mujer : Crescer en edad, Crescer en encanto, y Crescer en sabedoria ! Enidadecer crescer em idade a) o facto b) o sujeito c) o actor d) as acções preventivas e) as acções terapêuticas Enidadecer a) o facto metabolismo diminuido aumento de radicais livres dislipidémia osteopénia hipertensão oncogénese menor vitalidade disfunção do SNC Enidadecer b) o sujeito a mulher com mais idade a qualidade de vida a saúde os riscos para doença a doença Conhecer a doença que uma mulher tem é tão importante como conhecer a mulher que tem a doença William Osler Enidadecer c) o actor o profissional da saúde (generalista,feminologista,ginecologista) Enidadecer d) as acções preventivas o exercício físico a nutrição polivitaminicos, cálcio, Vit D, AAS? eliminação do tabaco a ocupação de tempos livres a ocupação mental convívio social consultas semestrais exames bioquímicos exames citológicos, histológicos exames imagiológicos o auto-exame Enidadecer e) as acções terapêuticas Fisioterapia, ginástica Estatinas β bloqueantes IECA’s Diuréticos IRS’s Bisfosfonatos Terapia hormonal (sistémica /local) Psicoterapia ? “The Menopause: an opportunity” Leon Speroff “The Menopause: an alarm clock!” M Neves-e-Castro El Terrorista Hormonal Quiero tomar TRH ! El Terrorista Hormonal Quiero tomar TRH ! Pero algunos médicos dicen que NO !... El Terrorista Hormonal LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR EL TERRORISMO HORMONAL ! ESTRATEGIAS PARA SU DEFENSA Como combatir el terrorismo hormonal? El terrorismo se combate: - con el desarrollo, - con la información y - con la lucha contra la desinformación Las discusiones sobre el climaterio son debidas a: • Una falta de cultura que impide una crítica correcta de los resultados publicados • Una mala práctica de Medicina que ignora a la mujer en su totalidad. • “Lobbies” políticos de NIH … • Una falta de honestidad científica manifestada por muchos de los relatores del WHI • “Lobbies” de varias industrias farmacéuticas a través de actividades de muchos médicos bien conocidos que se ofrecen para transmitir como suyos los mensajes… MNC Todas las discusiones sobre la Menopausia ( la Reina !) parecen implicar que nada mas hay sino la TRH … La Reina esta desnuda !... La Reina está desnuda… Reina Menopausia Neves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7 La mejor estrategia… La estrategia mas importante es la lucha contra el no saber leer ! Tenemos que enseñar a las gentes (mujeres y algunos médicos) como leer la epidemiología ! Sin saber leer no hay información fidedigna. For this, the most important and indispensable instrument at the disposable of a physician is called “dialogue”, a mix of listening and talking, which means intercommunication, through a language that is understandable by that particular woman. MNC/05 Hay riesgos? Es indispensable que sea dada información sobre las diferencias entre riesgos relativos y riesgos absolutos una vez que los primeros son la principal causa de desinformación y alarmismo, siendo los favoritos de los medios… MNC Riesgo ? Qual és su definición ? … Este és un… Riesgo actual ! Explique los riesgos por una forma compreensible... Compare los riesgos de la TRH con otros riesgos màs conocidos MNC/05 Riesgo de una mujer que no toma TRH Riesgo de una mujer progestágeno) TRATADA con TRH (estrógeno/ (5.2 años)! Riesgo de una mujer (6.8 años)! TRATADA con TRH estrógenos solos Risks of Breast Cancer according to different factors Los riesgo de muerte de las mujeres blancas entre los 50 y 94 años son: 31.0% enfermedades del corazón 2.8% cáncer de mama 2.8% fractura de cadera Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775 Competence and caring in relation to building trust. Adapted from Spencer Paling, J. BMJ 2003;327:745-748 Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd. Entonces… Estamos siendo bien informados? ò “BIEN” DESINFORMADOS? WHY ? Menopausal women and their doctors are scared about the side effects of HRT… mainly about breast cancer MNC/05 Cáncer de Mama Efecto sobre el riesgo de cáncer de mama WHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por 10.000 mujeres) NO SIGNIFICATIVO ! HERS incremento del riesgo : RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres) NO SIGNIFICATIVO ! Cáncer de mama WHI RR = 1.26 ARc = 30 / 10.000 / yr C.I. (1.00 – 1.59) ARt = 38 / 10.000 / yr Riesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr = 1 / 1.250 / yr NNH = 1.250 / yr El Cáncer de Mama El riesgo de cáncer de mama con los E+P combinados contínuos es mínimo. Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH) durante 1 año hasta que se diagnostique 1 cáncer de mama (lo que es equivalente al riesgo relativo de 23%!) La obesidad y un embarazo tardío llevado a término son, entre otros, factores de riesgo de cáncer de mama prevenibles, que son más importantes que las TH’s en general. Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683 Cancer de Ovário Risco relativo ou maior que a TH são encontrados na obesidade (RR=2.5, primeira gestação acima de 35 anos (RR=1.4), nuliparidade (RR=1.30), menopausa acima de 52 anos (RR=2.0), consumo de alcóol (RR=1.3), hiperlipidemia (RR=1.5) “over 5 year period use of HRT resulted in about one extra case of ovarian cancer in every 2.500 users and one extra death from malignancy in every 3.300 users”. WHI (Women´s Health Initiative) O que é que mudou? NADA ! NADA! e por quê?... porque só agora é que a comunidade científica percebeu o que é o WHI e o que não é o WHI… “El estudio de Salud de las Enfermeras y otros como él pueden estar en lo correcto, y el WHI estar equivocado, o viceversa” Rossouw J, 2003 “Si los dos estudios están en lo correcto, podría ser porque las mujeres estudiadas en ambos son diferentes, en algún aspecto que los investigadores no han descifrado”. Rossouw J, 2003 ”Puede ser también, que cada uno de ellos esté equivocado. Quizás el estrógeno en píldoras no sea el químico en el cual debemos enfocarnos” Rossouw J, 2003 “Cabe la posibilidad de que ambos esten en lo correcto. Los diferentes resultados pueden deberse a las diferencias entre las mujeres estudiadas” Grodstein F, 2003 WHI Que vantagens trouxe? A forma como se interpretaram os resultados em termos de: - Risco Absoluto (RA ou AR) Risco Relativo (RR ou RR) Risco Atribuível (RAt ou AtR) Número Necessário para Causar Dano (NNCD ou NNH) Uma chamada de atenção para em termos gerais de THM - se estudarem doses mais baixas do E e P - se estudar o benefício/risco a) das vias de administração b) das moléculas de P e E usadas c) da duração das THM - se determinar qual a idade pósmenopáusica segura para se iniciar uma THM The Right Dose for the Appropriate Duration According to the Individual Patient´s Needs Why el WHI ? Lo que se dijo y ... Lo que no se ha dicho... WHI ... LA VERDAD ! An update of the WHI Study ! WHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96). Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363 Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65 Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65 Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65 entonces… que es lo que tenemos aprendido sobre la Menopausia? Cuales son los mejores tratamientos durante y después del climaterio? No se ha prestado la debida atención a otras intervenciones farmacólogicas (no hormonales) y estrategias que se sabe con certeza que son importantes para la prevención de esas enfermedades y para el mantenimiento o mejoría de la salud. MNC Por lo que recalcamos la necesidad de implementar medidas colaterales muy importantes, como: - normalización del peso corporal, - abstención de tabaco, - bajo consumo de alcohol, - ejercicios, - dieta mediterránea, etc . Nurses’s Health Study from 1980 to 1994 CHD 31% Smoking Obesity THS Better nutrition 13% 8% 9% 16% Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart Disease and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537. Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina Hipócrates Em mulheres de 45 a 64 anos houve Redução de: - 40% em todas as causas de mortalidade - 35% em DCV Quando: - comeram 5 frutos e vegetais/dia fizeram exercício de 2,5 horas/semana mantiveram o IMC entre 18.5 e 30 não fumaram Am J Medicine 2007;120(7):598-603 Entonces repetimos la definición de: MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH basados en las conclusiones de los previamente mencionados estudios Las conclusiones de estos estudios sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH - Entre 50-59 años de edad. - Con síntomas vasomotores - Menos de 10 años después de la menopausia - Tratada con estatinas - Con un buen perfil de lípidos. - Con un Indice de Masa Corporal >25 Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518 Este es precísamente el perfil de la gran mayoría de mujeres que llegan a nuestras clínicas. Parece ser que lo que los ginecólogos están haciendo a su población de pacientes no es inseguro, y por el contrario están contribuyendo no solo a una buena calidad de vida, sino también a la prevención. Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518 Entonces... cual es el mejor tratamiento ? Clinical Practice ... Discuss Life style modifications Nutritional changes Exercise techniques Treatment options Overall benefits Overall risks Be her partner in the decision making process Make a deal for one year and reevaluate it, thereafter, every year. pero… no és fácil … HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER Creemos que la principal indicación de TRH en la menopausia es el alivio de síntomas y la calidad de vida. Sin embargo, no descartamos la posibilidad de su efecto de prevención primaria al ser dada temprano luego de la menopausia, particularmente en términos de ECV, osteoporosis y cáncer de colon. Cual es el mejor tratamiento ? • En términos generales es uno que esté sensatamente indicado, sin contraindicaciones, despues de un análisis de beneficios y riesgos, de todas las estrategias e intervenciones hormonales y no hormonales • Debe estar dirigido a objetivos específicos que serán evaluados regularmente de modo que podamos determinar su eficacia y verificar una eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo que determinará la duración del tratamiento MNC “No hay lugar a LIMITACIONES sobre la duración de TE/TEP, si la duración de esta es consistente con los objetivos terapéuticos y es monitorizada regularmente.” “Ningúna reglamentación se ha hecho con respecto a cuando y como reducir o detener la TRH” NAMS 2005 Cual es el mejor tratamiento ? • El medico tiene que tener en cuenta las necesidades y preferencias de la mujer • No debe olvidarse que a pesar de haber muchos tratamientos disponibles no es indispensable el uso de TRH. • El médico tiene el deber de dar la mejor información posible, de modo que ellas puedan hacer una escogencia acertada y así favorecer la permanencia en el tratamiento. • La mujer es quien toma la decisión, si para el médico no hay contraindicaciones. • Por tanto el mejor tratamiento es aquel que la mujer escoja. MNC As terapias hormonais não são substitutivas após a menopausa As hormonas sexuais são fármacos, como os demais, cuja finalidade principal é a terapia sintomática. En conclusión, a la luz de la presente evidencia, doctores y mujeres deben estar seguros que indicar TRH para el alivio de los síntomas en la menopausia es seguro y muy efectivo Mortalidad Asociada con TRH en mujeres jóvenes y mayores Con la Terapia de Reemplazo Hormonal: mortalidad total reducida en estudios con participantes de menos de 60 años. No se han observado cambios en la mortalidad en estudios con mujeres mayores de 60 años. Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804 No hay mejor tratamiento para los síntomas del climaterio que los tratamientos hormonales! Mensajes Finales (1) Prescriban tratamientos hormonales en la postmenopausia cuando estén clínicamente indicados, sin contraindicaciones MNC Mensajes Finales (2) La prescripción de tratamientos hormonales de larga duración depende siempre de un análisis beneficio/riesgo en comparación con medicaciones no hormonales y estrategias no medicamentosas MNC Mensajes Finales (3) Los resultados de los ensayos clínicos en curso no son indispensables para que se pueda practicar en la actualidad una buena Medicina MNC Ella vivia antes de La Medicina de la Mujer Madura... Rodin Ellas viven después de La Medicina de la Mujer Madura! (hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc) Y por esso se notan las diferencias… Y tambien algunos secretos para una vida larga ... Secreto para una vida larga Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz? Secreto para una vida larga Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz? “Yo fumo 4 paquetes de cigarrillos por dia. Antes de me acostar fumo tambien un gran puro. Además yo bibo una botella de Jack Daniels todas las semanas y solo como alimentos malos. Y tambien no hago ningun ejercicio fisico!” Secreto para una vida larga Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz? “Pero esso es absolutamente extraordinario en su edad”, dijo el medico. “Y quantos años tiene Ud?” Yo24 I’m tengo years24 años... old... Evitar que una mujer reciba los beneficios de la TRH, debido al temor de unos raros efectos secundarios no parece ser una buena práctica médica . M.Neves-e-Castro, 2000 UNA MUJER en el otoño de su vida merece un verano índio más bien que un invierno de desazón… Robert B Greenblatt Que sabemos hoy? Algunos conceptos para no olvidar… La mente es como ... el paracaídas Ambos trabajan mejor cuando se abren ! Lord Thomas Dewar As convicções são inimigos mais perigosos da verdade do que as mentiras Friedrich Wilhelm Nietzsche There are no really “safe” biological active drugs... There are only “safe” physicians ! Kaminetzy HA 1993 “Aquele que aprende mas não pensa está perdido. O que pensa mas não aprende é perigoso Confucius Se aprendermos e pensarmos… nem estaremos perdidos nem seremos perigosos para as nossas doentes posmenopausicas Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9 “Estamos afogados em informação mas famintos de sabedoria” John Naisbilt Is there a Menopausal Medicine? There is only ONE Medicine (L.Speroff) There are only TWO Medicines (MNC): a BAD Medicine and a GOOD Medicine Therefore, what we must learn, is… how to practice a GOOD MEDICINE ! MNC/05 como concluir ?... este no es el fin, no es siquiera el principio del fin, pero talvez sea... el fin del principio... este no es el fin, no es siquiera el principio del fin, pero talvez sea el fin del principio... Winston Churchill Y termino con una alusión a esta charla…sobre… El Arbol por Henfil (poeta de Brasil) Si no hay frutos,, Vale por la belleza de sus flores; Si no hay flores, , Vale por la sombra de sus hojas; Si no hay hojas,, Vale por la intención de sus semillas … “…this is my way…” Frank Sinatra FIN