Portuguese - State of New Jersey

APLICAÇÃO E DECLARAÇÃO DE
ASSISTÊNCIA PÚBLICA
WFNJ-1J (Rev. 2/12)
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Portuguese
_______________________________________________________________________________________________________
APENAS PARASO INTERNO
IM de Funcionário
Data
Nº de Processo
IM de Supervisor
Estado TANF: ( ) NA
Data
( ) RA
( ) RO
( ) TR
Nº de Processo Relacionado
Data de Registro
SECÇÃO I
CANDIDATO: Por favor use uma caneta para preencher este formulário com cuidado e precisão. SE NÃO TIVER A CERTEZA DA
RESPOSTA, DEIXE O ESPAÇO EM BRANCO. Se tiver alguma dúvida, entre em contacto com o funcionário de assistência social municipal.
NÃO ESCREVA NAS CAIXAS SOMBREADAS
1. Em Que Programa(s) Se Deseja Aplicar ou Reaplicar?
( ) ASSISTÊNCIA TEMPORÁRIA PARA FAMÍLIAS CARENTES (TANF) ( ) APENAS AFDC MEDICAID
( ) ASSISTÊNCIA GERAL
( ) PROGRAMA NJ SNAP
( ) PROGRAMA DE REINSTALAÇÃO DE REFUGIADOS
( ) ASSISTÊNCIA DE EMERGÊNCIA
( ) PROGRAMA DE SUBSÍDIO DE CUIDADOS DE PARENTESCO
Eu (nós) compreendo(emos) que como condição de elegibilidade WFNJ, eu (nós) sou(somos) obrigado(s) a procurar emprego de forma active
e continua para ganhar auto-suficiência.
Eu (nós) sou(somos) obrigado(s) a efectuar um registro para trabalhar com o New Jersey One Stop Career Center.
2. Está disposto a trabalhar? [ ] SIM
[ ] NÃO
3. Nome do requerente:
(APELIDO)
(PRÓPRIO)
(MI)
(SOLTEIRO)
4. Endereço de Residência: O seu local de residência:
(NÚMERO E RUA OU RFD)
(CIDADE)
(ESTADO)
(CÓDIGO POSTAL)
Endereço de envio do seu correio, se diferente do seu endereço de residência anterior.
(CAIXA POSTAL, RUA OU RFD)
(CIDADE)
O seu número de telefone: CASA (
) ____ _____ _ ___ TRABALHO (
(ESTADO)
(CÓDIGO POSTAL)
) ________________ TELEMÓVEL (
) __________________
5. Residência de New Jersey (NÃO APLICÁVEL PARA NJ SNAP)
VERIFICAÇÃO DE RESIDÊNCIA
Pretende continuar a viver em New Jersey? [ ] SIM
[ ] NÃO
Se “NÃO”, EXPLIQUE:__________________________________________________________________________________________.
6. Pode autorizar uma pessoa(s) for a do seu domicílio a se candidatarem para NJ SNAP ou GA por si, para obter subsídios NJ SNAP ou GA,
ou para usar os subsídios NJ SNAP na obtenção de alimentos para si. Se estiver elegível para os subsídios NJ SNAP, o indivíduo designado
por si, irá receber um cartão FAMILIES OWN EBT, que poderá usar na obtenção de alimentos para si. Complete a informação seguinte se
desejar designar esse indivíduo:
Nome do Representante
Data de
SSN
Nº de
Autorizado
Nascimento
Endereço
(Opcional)
Telefone
QUESTÕES 7 e 8 SEGUINTES – APENAS PARA REQUERENTES NJ SNAP
7. Tem o direito de apresentar uma aplicação para o NJ SNAP imediatamente, através do fornecimento do seu nome, endereço, assinatura e
data da assinatura. Se for considerado elegível, os seus subsídios serão pagos a partir dessa data. (Se apresentar uma aplicação e fornecer
toda a informação necessária sobre as suas circunstâncias e for considerado elegível, pode obter os subsídios NJ SNAP no prazo de 30 dias
a partir da data em que o departamento NJ SNAP receber a sua aplicação.)
8. Se tiver um rendimento e recursos baixos, poderá ser elegível para receber subsídios rápidos. AS SUAS RESPOSTAS PARA AS
RESPOSTAS SEGUINTES IRÃO DETERMINAR SE SE QUALIFICA PARA ESTE SERVIÇO:
(a) O total do seu rendimento mensal total bruto doméstico é inferior a $150.00 e o total dos seus recursos líquidos domésticos (yal como
contas poupança/corrente ou numerário) é $100.00 ou menos ? [ ] SIM
[ ] NÃO
(b) O total da sua renda ou hipoteca mais utilitários é superior ao total do seu rendimento bruto mensal mais o total de recursos líquidos? [
] SIM
[ ] NÃO
(c) O seu agregado família trabalha em agricultura sazonal ou migrante com pouco ou sem rendimento ?
[ ] SIM
[ ] NÃO
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APENAS PARA USO INTERNO
ELEGIBILIDADE CATEGÓRICA:
Todos os membros do agregado familiar recebem Assistência Pública (WFNJ) ou SSI?
[ ] SIM
[ ] NÃO
9. ___________________________________________________________________________________________________________________________
(ASSINATURA DO INDIVÍDUO A INICIAR A APLICAÇÃO)
(DATA DE ASSINATURA)
SECÇÃO II
10. INFORMAÇÃO BÁSICA: (Liste cada pessoa do seu agregado familiar para quem está a ser feita a aplicação, incluindo
você próprio.)
Liste os requerentes adultos, começando com o adulto do sexo feminino, seguindo-se do filho mais velho para o filho mais
novo.
Para fins do NJ SNAP, indivíduos que vivem, adquirem alimentos e fazem a sua alimentação consigo, devem ser
consideradas como membros do seu agregado familiar.
NOTA: A apresentação de números de Segurança Social (SSNs) para todos os membros é autorizada pela Lei de Vales-alimentação
de 1977, conforme alterada, 7 U.S.C. 2011-2036; A Lei Pública 104-193 exige a apresentação de SSNs para todos os indivíduos que
se candidatam para WFNJ. O seu SSN será usado para determinar se o seu agregado familiar está elegível ou continua elegível para
participar no Programa NJ SNAP e/ou o programa WFNJ. Iremos verificar esta informação através de programas informáticos
correspondentes. Esta informação também será usada para monitorar a conformidade com os regulamentos do programa e para
gestão do programa. Esta informação será divulgada para outras agências Estatais e Federais para examinação oficial, e a agentes
da lei para deter indivíduos que não cumpram ou evitem a lei. Se for feita uma reclamação por parte de NJ SNAP contra o seu
agregado familiar, a informação desta aplicação, incluindo todos os SSNs, pode ser referida para agências estatais e federais, assim
como para agências de cobrança de reclamações privadas, para acções de reclamações. Ao fornecer as informações requeridas,
incluindo o SSN para cada membro do seu agregado familiar, ficará automaticamente voluntariado para propósitos de NJ SNAP. No
entanto, se não fornecer esta informação, não será elegível para subsídios NJ SNAP e/ou subsídios WFNJ.
A questão seguinte tem fins de pesquisa de acordo com a 2 Nativo do Alasca ou Índio Americano
Lei de Direitos Civis de 1964. (A sua resposta não tem
Nativo do Havai ou Outras Ilhas do
influência na determinação de elegibilidade.) Apenas para
Pacífico
fins de NJSNAP! Se não responder, o seu funcionário de 3 Nativo do Alasca ou Índio Americano e
elegibilidade irá completá-la por si. Deve completar a
Branco
APENAS
PARA
USO
DE
secção de RAÇA e ETNIA.
4 Asiático e Negro ou Afro-Americano
TANF/MEDICAID
5 Asiático e Nativo do Havai ou Outras
RAÇA
Ilhas do Pacífico
I Nativo do Alasca ou Índio Americano
6 Asiático e Branco
A Asiático
7 Afro-Americano ou Negro e Nativo do
Havai ou Outras Ilhas do Pacífico
B – Afro-Americano ou Negro
Data de Conclusão de WFNJ-1L
8 Afro-Americano ou Negro e Branco
H – Nativo do Havai ou outras Ilhas do Pacífico
9 Branco e Nativo do Havai ou Outras Ilhas
WBranco
_____________________
do Pacífico
Etnia
0 – Índio Americano ou nativo do Alasca e Asiático
1 – Índio Americano ou nativo do Alasca e Afro1 Hispânico ou Latino
Americano ou Negro
2 Não Hispânico ou Latino
APENAS PARA USO INTERNO
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Portuguese
Nome
Número
Segurança
Social
de Data
Nascimento
Local
Nascimento
de Relação
com Sexo
(F)
Requerente
ou
(M)
de
Raça/Etnia
Estrangei Estado
ro Legal e Civil
Estado
BCIS
Nível
Escola
e
Requerente
PA
APELIDO
NJ SNAP
MA
PRÓPRIO
m.i.
Apenas
INTERNO
para
USO
Outro Requerente
PA
APELIDO
NJ SNAP
MA
PRÓPRIO
Apenas
INTERNO
m.i.
para
USO
Outro Requerente
PA
APELIDO
NJ SNAP
MA
PRÓPRIO
Apenas
INTERNO
m.i.
para
USO
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Nome
Número
Segurança
Social
de Data
Nascimento
Local
Nascimento
de Relação com Sexo
(F)
Requerente
ou
(M)
de
Raça/Etnia
Estrangei Estado
ro Legal e Civil
Estado
BCIS
Nível
Escola
e
Outro Requerente
PA
APELIDO
NJ SNAP
MA
PRÓPRIO
Apenas
INTERNO
m.i.
para
USO
Outro Requerente
PA
APELIDO
NJ SNAP
MA
PRÓPRIO
Apenas
INTERNO
m.i.
para
USO
Outro Requerente
PA
APELIDO
NJ SNAP
MA
PRÓPRIO
Apenas
INTERNO
m.i.
para
USO
Outro Requerente
PA
APELIDO
NJ SNAP
MA
PRÓPRIO
Apenas
INTERNO
11.
m.i.
para
USO
Lista de Nomes de Estrangeiros/Não-Cidadãos no seu Agregado Familiar
NOME
DATA
DE
ENTRADA/
PAÍS
DE ORIGEM
REGISTRO #
NOME
DO ENDEREÇO
DO DATA
PATROCINADOR/AGÊN PATROCINADOR/AGÊNCIA
CIA
DE DE REASSENTAMENTO
REASSENTAMENTO
DE RENDIMENT
APLICAÇÃO
O
PARA
PATROCINA
DO
CIDADANIA
DOR
12. Lista de Outros Indivíduos não Listados Anteriormente (Inclua Hóspedes/Pensionistas)
NOME
12a. Liste uma Pessoa de Contacto de Emergência (Apenas Casos GA)
RELAÇÃO COM REQUERENTE
_________________________________________.
Nº Telefone_____________________ Endereço_________________________________________________________.
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Portuguese
13. Nome da Mãe Grávida
Nome do Médico
14.
Data de Nascimento Esperada_____________________
Endereço do Médico_______________________________________
Qual é o idioma principal falado na sua casa? _______________________________________.
15. Recebe ou já foi recebido por si ou por qualquer membro do agregado familiar
requerente TANF em New Jersey ou qualquer outro Estado, território ou Assistência
[ ] SIM [ ] NÃO
Geral (GA) em New Jersey desde Abril de 1997?
Indivíduo a Receber Assistência
Tipo de Assistência
Quando
Fornecedor de Assistência
16. É, ou qualquer membro do seu agregado familiar um criminoso em fuga ou a
violar uma condição de liberdade condicional imposta por um tribunal estatal ou
federal?
Indivíduo em Fuga ou em Violação
Em Fuga de
17. Já foi, ou qualquer membro do seu agregado familiar, condenado subsídios
recebidos de fraudulentamente em dois ou mais locais ao mesmo tempo?
Indivíduo Condenado por Fraude
Local de Ocorrência da
Quando
Fraude
18. Desde 22 de Agosto de 1996, cometeu, ou foi cometido e por um membro do seu
agregado familiar, e condenado por posse, uso ou distribuição de uma substância
controlada, que é uma infracção grave? Apenas para GA
Indivíduo que Cometeu a Ofensa
Tipo de Ofensa
19. Se já foi condenado por um delito por posse ou uso, participou ou completou um
programa residencial de tratamento de drogas do Departamento de Saúde e Serviços
Sénior licenciado e aprovado?
Indivíduo a Receber Tratamento
[ ] SIM
[ ] NÃO
[ ] SIM [ ] NÃO
Que Subsídios
[ ] SIM
[ ] NÃO
Local de Ocorrência da Ofensa
[ ] SIM
Instalações de Tratamento
[ ] NÃO
Data de Tratamento
19. a. Se não tiver participado ou completado um programa residencial de tratamento de drogas do Departamento de Saúde e
Serviços Sénior licenciado e aprovado, indique a razão?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
20. Algum membro do seu agregado familiar despediu-se de forma voluntária de um emprego?
Nos últimos 90 dias para WFNJ
[ ] SIM [ ] NÃO
Se SIM, Quem? ___________________________________.
Nos últimos 60 dias para NJ SNAP
[ ] SIM [ ] NÃO Se SIM, Quem? _____________________________.
Se SIM, Porquê? ___________________________________________________________________________________.
21. Existe algum indivíduo do seu agregado familiar em greve? [
_________________________________.
]
SIM
[
]
NÃO
Se
SIM, Quem?
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22. Qual foi a última data de emprego? ___________________________.
22a. O que tem feito desde o seu ultimo emprego? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________.
23. Apenas para fins de WFNJ, liste todos os empregos de cada indivíduo a requerer assistência nos últimos 3 anos, a partir do
mais recente.
Nome
Nome da
Patronal
Entidade
Endereço da Entidade Patronal
Data
Início
de
Data de
Conclusã
o
24. É esperada, por si ou qualquer membro do seu agregado familiar, uma alteração nas circunstâncias num futuro próximo,
tais como alterações em rendimento, tamanho da família, mudança de residência, custos de habitação, ou compra ou venda de
um automóvel?
[ ] SIM [ ] NÃO Se “SIM”, Que alterações:____________________________________________________________
.
25. RENDIMENTO: Recebe, ou algum membro do seu agregado familiar, dinheiro para trabalhar, cuidar de crianças, por conta
própria, biscates, vendas ou outro rendimento? [ ] SIM
[ ] NÃO Se “SIM”, forneça as seguintes informações para cada
indivíduo:
APELIDO
NOME PRÓPRIO
HORAS POR SEMANA
FREQUÊNCIA
DE
PAGAMENTO
NOME E ENDEREÇO DA
ENTIDADE PATRONAL OU
PRÓPRIO
SE
TRABALHADOR
POR
CONTA PRÓPRIA
DATA
MONTANTE BRUTO DE
PAGAMENTO (ANTES DE
DEDUÇÕES) E DATAS
MONTANTE
DATA
MONTANTE
DATA
MONTANTE
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26. CUIDADOS COM ADULTOS/CRIANÇAS: Algum indivíduo do seu agregado familiar incluído na sua assistência social ou
NJ SNAP paga cuidados com adultos ou crianças devido a um emprego, escolar ou procura de trabalho? [ ] SIM [ ] NÃO
Se “SIM”, indique o nome da criança/adulto que obteve cuidados? (Liste Em Seguida)
NOME
CRIANÇA/ADULTO
DA
CUIDADO
FORNECIDO
POR (INDIVÍDUO)
DIAS POR
SEMANA
CUSTO
POR
HORA
TOTAL
DE DIAS
MONTANTE PAGO/POR
QUEM
VERIFICAÇÕES
27. ABONO DE FAMÍLIA: Está legalmente obrigado a pagar abono de família a uma criança que não viva no seu domicílio?
[ ] SIM [ ] NÃO
Se “SIM”, preencha a seguinte informação: (Inclua os pagamentos em atraso da abono de família que
deve legalmente pagar.)
PARA QUEM
ENDEREÇO
IDADE
DA
CRIANÇ
A
MONTANTE
PAGO/FORNEC
IDO
NÚMERO
DE
ORDEM JUDICIAL
28. SEGURO DE SAÚDE: Quem está coberto pelo seguro de saúde? SE NINGUÉM, MARQUE ( ) AQUI.
APELIDO, PRÓPRIO NAME
COMPANHIA DE SEGUROS
NÚMERO
POLÍTICA
DE
TITULAR
POLÍTICA
DA
29. Existe algum cônjuge ausente que tenha um seguro de saúde cuja cobertura o inclua [ ] SIM [ ] NÃO Se “SIM”, que
seguro?
__________________________________________________________________________________________.
30. Existe algum pai/mãe ausente que tenha um seguro de saúda cuja cobertura inclua qualquer uma das crianças
requerentes?
[ ] SIM [ ] NÃO Se “SIM”, que seguro, e para quem?
.
31. Requereu ou algum membro do seu agregado familiar outros programas Medicaid? Se “SIM”, que programa?
_______________________________________________________. Data de aplicação ___________________________.
32. OUTRO RENDIMENTO: Você ou alguém incluído na sua assistência social ou agregado familiar NJ SNAP (incluindo
padrastos) receberam ou requereram qualquer um dos seguintes: SIM ___ NÃO___ SE SIM, MARQUE TODAS AS OPÇÕES
APLICÁVEIS.
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Seguro de Desemprego
Subsídios de Veteranos
Aposentadoria de Ferrovia/Segurança
Social
Receitas de Segurança Suplementar
(SSI)
Pagamentos por Invalidez
Adopção Subsidiada
Juros/Dividendos de Acções, Títulos,
Contas Bancárias, etc.
Subsídios de Anuidade (Incluem os
Dividendos de Seguros de Vida)
Apoio de Permanência de Cuidados
Relativos DYFS
Rendimento
de
Aluguer
de
Propriedade
Rendimento de Hóspede(s) e/ou
Pensionistas
Rendimentos de Parentes, Amigos,
Alojamento ou Uniões
Restituição de Imposto ou Crédito
de Rendimentos Auferidos
Pagamentos
de
Guarda
de
Crianças
Fundo Fiduciário
Pagamentos de Montante Fixo (de
Subsídios Retroactivos, Montantes
de Acções Judiciais, etc).
Ofertas, Ganhos e Rendimentos de
Montante Fixo
Programas de Subsídio de Tutela
Legal DYFS
Compensação
Trabalhadores
Subsídios
Previdenciários/União
Abono de família
de
Alocação de Partilha de um
Militar
Assistência Geral
Subsídio de Formação
Empréstimos de Estudantes,
Subvenções, Bolsas de Estudo
Apoio de Trabalho Suplementar
Outros Rendimentos, tais como
abono de família (Especifique):
Forneça as seguintes informações para os itens marcados anteriormente:
APELIDO, NOME PRÓPRIO
Fonte de Rendimento
Datas de Recepção
Montante Total
VERIFICAÇÕES
33. RECURSOS: (Aplicação a agregados familiares NJ SNAP não elegíveis para elegibilidade categorial expandida)
Possui ou alguém na sua residência, dinheiro, contas correntes ou de poupança, acções, títulos, fundos mútuos IRA´s/Keogh,
C.D.´s, fundos de investimento, Títulos de Poupança dos EUA, contas poupança para a época natalícia/férias ou outro clube,
numerário ou valores num cofre particular num banco, notas ou contractos de valor, propriedade de hipotecas ou outros
recursos? [ ] SIM [ ] NÃO
Indivíduo
Recursos
Que
Possui
VERIFICAÇÕES
os
Indique o Recurso
Indique o
Recurso
Local
do
Indique o Valor do
Recurso
34. Liste todos os veículos possuídos por indivíduos do agregado familiar do requerente. Inclua todos os tipos de transporte tais
como automóveis, carrinhas, tractores-reboque, carrinhas de caixa aberta, trailers, autocaravanas, motocicletas, barcos, etc.
SE NENHUM, MARQUE ( ) AQUI.
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Nome do Proprietário
Modelo/Marca
Ano de Fabrico
Utilização
Valor
de
Bluebook
Kelley
35. É proprietário ou algum membro do seu agregado familiar, de terrenos ou de imóveis, para além do imóvel em que reside?
[ ] SIM [ ] NÃO
Se “SIM”, explicar: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
36. Foi comerciado, doado, transferido ou vendido quaisquer imóveis ou propriedade móvel
[ ] SIM
(incluindo acções):
Para fins TANF e GA nos últimos 12 meses?
[ ] SIM
Para fins NJ SNAP nos últimos 3 meses?
Indique o que foi
Total de Valor
vendido, transferido,
Por Quem?
Para Quem?
Data
de
de Mercado
Transferência
ou
etc.?
Venda?
[ ] NÃO
[ ] NÃO
Montante
Recebido
37. Existem reivindicações tais como processos judiciais, divórcio, liquidações, heranças, reivindicações de acidentes, venda de
propriedade, outras reivindicações pendentes, ou emprestou, ou algum membro do seu agregado familiar, fez algum
empréstimo a terceiros? [ ] SIM [ ] NÃO
Se “SIM”, explique: __________________________________________________________________________________.
____________________________________________________________________________________.
DATA DE CONCLUSÃO DE WFNJ-10D _______________________. (Não aplicável a clientes apenas de NJ SNAP)
38. Algum membro do seu agregado familiar possui: (Não aplicável a NJ SNAP)
(a) Propriedade parcial ou total de propriedade pessoal de valor tais como jóias, colecções de moedas/selos, peles, etc.?
[ ] SIM [ ] NÃO Se “SIM”, Explique ______________________________________________________________.
(b) Acordo funerário ou sepultura
?
[ ] SIM
[ ] NÃO SE “SIM”, INDIQUE O VALOR ________________________.
NJ SNAP E GA
INFORMAÇÃO DE RESIDÊNCIA: Para preencher se o agregado familiar requerer a participação no Programa NJ SNAP e/ou
GA.
39. Paga ou assiste em pagamentos, ou algum membro do seu agregado familiar, de quaisquer despesas domésticas?
SIM [ ] NÃO
Se “SIM”, preencha o seguinte:
TIPO DE DESPESA DE PAGO POR QUEM
PAGO ATRAVÉS DE
MONTANTE PAGO PERIDIOCIDA
RESIDÊNCIA
DE
DA
COBRANÇA
[
]
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40. CUSTOS DE RESIDÊNCIA (Liste as despesas domésticas para o seguinte:)
APENAS PARA USO INTERNO
DESPESAS
RESIDÊNCIA
Renda/Hipoteca
Impostos
Propriedade
Seguros
Residência
DE
MONTANTE
PAGO
PERIDIOCIDADE
COBRANÇA
DA
CUSTOS
MENSAIS
de
$
$
$
$
na
$
$
SUBTOTAL
RESIDÊNCIA
DE
$
Electricidade
Gás
Combustível
Água
Serviços Sanitários
Remoção de Lixo
Custo de Instalação
de Serviços
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Outros (Carvão,
Querosene)
$
$
Madeira,
SUBTOTAL
SERVIÇOS
DE
41A. Paga por serviços (não incluídos na sua renda) para aquecimento ou
arrefecimento da sua residência?
[ ] SIM
[ ] NÃO
41B. Se o seu agregado familiar for responsável pelo pagamento de serviços para
além de água, sanitários, e remoção de lixo, o seu agregado familiar pode estar
qualificado para escolher entre receber subsídios de serviços de aquecimento
ou padrão.
Se a usar
HCSUA
HCSUA
$
ou
$
ou
MENSAL. TOTAL. RESIDÊNCIA
OPÇÃO
DE
DATA
SELECCIONADA
42.
EXCESSO DE DESPESAS MÉDICAS
Existe algum membro do seu agregado familiar com 60 anos ou mais, e/ou certificado para Rendimento de Segurança
Suplementar Federal (SSI), pagamentos de Veteranos ou Segurança Social de Invalidez? [ ] SIM [ ] NÃO Se "SIM",
preencha o seguinte. Se "NÃO", continue na Página 12.
APENAS PARA USO INTERNO
Para além de despesas médicas regulares,
VERIFICAR RECEPÇÃO DE SSI
Montante
Periocidade de
Total
liste outros serviços médicos que possa ter
Pago
Cobrança
Mensal
requerido.
________ PARTE FEDERAL
$
$
Serviços Médicos e Odontológicos
$
$
Cuidados de Enfermagem e Médicos
$
$
Medicamentos Prescritos por um Médico
$
$
Dentaduras, Aparelhos Auditivos e Óculos
$
$
Custos de Transporte Para Obter Cuidados
Médicos
$
$
Serviços de um Assistente ou Enfermeira
$
$
Outro (Indique)
$
SSA e SSI Listados na
42A.
Liste os nomes dos membros do seu agregado familiar que têm
Página 6
TOTAL
essas despesas:
42B. Existem algumas despesas médicas (das listadas anteriormente) que sejam pagas parcialmente ou reembolsadas por
outra fonte fora do seu agregado familiar, tal como um seguro medico, Medicare, PAAD ou outro indivíduo?
[ ] SIM [ ] NÃO Se "SIM", que despesa(s) é(são) paga(s)? Especifique o montante pago.
-
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APENAS PARA USO INTERNO
REGISTRO DE WORK OWN NEW JERSEY E/OU NJ SNAP WORK
NOMES
(IDADE
SUPERIOR A 16 ANOS)
CÓDIGO WFNJ
DE INSENÇÃO
DATA
WFNJ
OBRIGATÓRI
A
DATA WFNJ
VOLUNTÁRIA
CÓDIGO DE
INSENÇÃO
NJSNAP
WORK
DATA
DE
REFERÊNCI
A
DATA DO
REG.
43. FAMILIARES LEGALMENTE RESPONSÁVEIS. (APENAS APLICÁVEL PARA MEDICAID.)
Indique o nome do seu cônjuge, se NÃO viver na sua residência. Indique o(s) nome(s) de quaisquer crianças com
idade inferior a 55 anos para as quais NÃO foi requerida assistência. Se tiver menos de 18 anos de idade, indique o
nome dos seus pais.
NOME
ENDEREÇO
RELAÇÃO
IDAD
E
44. HOME ENERGY ASSISTANCE
As suas respostas para as questões seguintes serão usadas para determinar a elegibilidade para subsídios Home Energy
Assistance (HEA) e o montante dos mesmos. Através da lista seguinte, indique que item melhor descreve a sua situação de
vida/ aquecimento.
( ) Serviço de aquecimento pago por outros. (A)
CÓDIGO HEA: ___________
( ) Serviço de aquecimento fornecido por uma autoridade de habitação pública ou recebo um subsídio de aluguer, e o serviço
está incluído no montante da renda. (C)
( ) Pago apenas por uma fonte secundária de aquecimento (como fogão a lenha, aquecedor a querosene, aquecedor eléctrico,
etc.). (E)
( ) Partilho o custo do aquecimento com outros. (F)
( ) Aquecimento incluído na renda, para a qual não recebo subsídio. (G)
( ) Pago uma taxa separada ao meu senhorio para obter um serviço de aquecimento. (W)
Pago directamente ao meu fornecedor de combustível para uma fonte primária de aquecimento na minha casa ou apartamento.
A minha fonte de aquecimento é:
( ) óleo combustível (J)
( ) querosene (M)
( ) madeira (R)
( ) electricidade (K)
( ) botija de gás (L)
( ) gás natural (N)
( ) carvão (P)
( ) Não desejo receber subsídios HEA. (T)
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AVISO IMPORTANTE
OUTRAS SANÇÕES (cont.)
AS INFORMAÇÕES FORNECIDAS NESTE FORMULÁRIO SERÃO
SUJEITAS A VERIFICAÇÃO POR OFICIAIS DO ESTADO, FEDERAIS E/OU
CONDATO. SE ESTIVEREM INCORRECTAS, PODERÁ NÃO ESTAR
ELEGÍVEL PARA SUBSÍDIOS NJ SNAP E/OU SUJEITO A PROCESSO
CRIMINAL POR FORNECIMENTO CONSCIENTE DE INFORMAÇÕES
FALSAS.
Por razões de conformidade com 45 CFR 206.10(a)(iii) e 7 CFR 273.2(b),
notificamos que a informação de rendimento e elegibilidade para BCIS,
agências de abono de família locais e estatais, serão obtidos os
arquivos de Desemprego e Salário Estadual, ficheiros de Subsídio e
Salário de Segurança Social através do(s) seu(s) número(s) de
Segurança Social, que serão usados para determinar a sua elegibilidade
continua. Existe a possibilidade de ser necessário contactar a sua
entidade patronal, banco e terceiros.
AS SANÇÕES PREVISTAS EM SEGUIDA APLICAM-SE A:
QUALQUER BENEFICIÁRIO DE NJ SNAP QUE VIOLA DE FORMA
INTENCIONAL QUALQUER UMA DAS REGRAS MENCIONADAS SOBRE
APLICAÇÃO; OU
QUALQUER INDÍVIDUO QUE REQUER SUBSÍDIOS NJ SNAP PARA OS
QUAIS NÃO É ELEGÍVEL POR TER INTENCIONALMENTE:
FEITO DECLARAÇÕES FALTAS OU ENGANOSAS.
COMETIDO QUALQUER ACTO QUE CONSTITUE UMA VIOLAÇÃO
DO ACTO DE VALES-ALIMENTAÇÃO, REGULAMENTOS DO
PROGRAMA NJ SNAP OU DE LEGISLAÇÃO PRÓPRIA SOBRE O
USO,
APRESENTAÇÃO,
TRANSFERÊNCIA,
AQUISIÇÃO,
RECEPÇÃO OU POSSE DE SUBSÍDIOS NJ SNAP BENEFITS OU
ADISPOSITIVOS DE ACESSO (TAIS COMO CARTÕES EBT
FAMILIES OWN).
VIOLAÇÕES
AS SANÇÕES PRECEDENTES INCLUEM A NÃO ELEGIBILIDADE DE UM
INDÍVIDUO NO PROGRAMA NJ SNAP COMO SE SEGUE:
PRIMEIRA VIOLAÇÃO - *12 MESES
SEGUNDA VIOLAÇÃO - *24 MESES
TERCEIRA VIOLAÇÃO – DESQUALIFICAÇÃO PERMANENTE
*PODE SER IMPOSTA UMA SUSPENSÃO ADICIONAL DE 18 MESES
(CONSECUTIVO A ESTE PERÍODO) PELO TRIBUNAL A QUALQUER
INDIVÍDUO CONDENADO POR UM CRIME OU DELITO MENOR.
O INFRACTOR PODE SER MULTADO ATÉ $250.000, SUJEITO A PRISÃO
ATÉ 20 ANOS, OU A PROCESSO SOB OUTRAS LEIS FEDERAIS
APLICÁVEIS.
OS RESTANTES MEMBROS DO AGREGADO FAMILIAR PODEM
TAMBÉM SER OBRIGADOS A REEMBOLSAR QUAISQUER SUBSÍDIOS
NJ SNAP RECEBIDOS DE FORMA ILEGÍTIMA.
P.L. 103-66 E 104-193 ESTABELECE SANÇÕES PARA INDIVÍDUOS
CONDENADOS NUM TRIBUNAL LOCAL, ESTATAL OU FEDERAL DE:
1) TROCAR SUBSÍDIOS NJ SNAP POR ARMAS,
EXPLOSIVOS OU SUBSTÂNCIAS CONTROLADAS; OU
UM INDIVÍDUO CONSIDERADO CULPADO POR UM TRIBUNAL DE
JURISDIÇÃO APROPRIADA DE TER FORNECIDO INFORMAÇÕES
FRAUDOLENTAS DE FORMA DELIBERADA, PARA OBTER SUBSÍDIOS
NJ SNAP DE MAIS DE UMA JURISDIÇÃO SERÁ:
 DESQUALIFICADO DO PROGRAMA NJ SNAP DURANTE 10 ANOS
AVISO DE SANÇÕES
NÃO forneça informações falsas ou oculte informações ao requerer ou
receber ou continuar a receber os subsídios NJ SNAP.
NÃO forneça ou venda os subsídios NJ SNAP ou acesso os mesmos
através do uso de cartões EBT Families Own, a um individuo não
autorizado para o seu uso em nome do seu agregado familiar.
NÃO use os subsídios NJ SNAP para adquirir itens inelegíveis, tais como
bebidas alcoólicas e tabaco.
NÃO use subsídios NJ SNAP para os quais você ou o seu agregado
familiar não são elegíveis.
NÃO defraude ou aja de forma desonesta para obter subsídios NJ SNAP
para os quais você ou o seu agregado familiar não são elegíveis.
NÃO transfira recursos para um indivíduo que não faça parte do seu
agregado familiar para requerer ou receber subsídios NJ SNAP.
OCULTADO OU OMITIDO FACTOS.
-
DESQUALIFICAÇÃO PERMANENTE DO PROGRAMA NJ SNAP
MUNIÇÕES,
2) UTILIZAR, TRANSFERIR, ADQUIRIR, OU POSSUIR SUBSÍDIOS NJ
SNAP ATRAVÉS DO USO DE CARTÕES EBT FAMILIES OWN, OU
UTILIZAR OS SUBSÍDIOS NJ SNAP PARA PAGAMENTO, CONSCIENTE
DE SUA OBTENÇÃO OU TRANSFERÊNCIA FRAUDULENTA, SE O
VALOR FOR DE $500 OU SUPERIOR.
Compreendo as questões neste formulário. Declaro de pleno
conhecimento que as minhas respostas estão correctas e completas.
Compreendo que serei entrevistado e que devo cooperar com o
departamento NJ SNAP.
Compreendo o aviso de penalidade.
Compreendo que poderá ser requerido que forneça documentos para
provar o que afirmei. Concordo em fazê-lo. Se os documentos não
estiverem disponíveis, concordo em fornecer o nome de um indivíduo ou
organização que possa ser contactada pelo departamento NJ SNAP para
obter as provas necessárias. Compreendo que se não incluí qualquer
rendimento neste formulário, devo relatar qualquer alteração sobre o
rendimento não salarial superior a $50.00, ou o recibo de rendimento no
espaço de 10 dias a partir da data do recebimento do seu salário.
Compreendo que se não tiver rendimento, devo relatar todas as
alterações na composição de agregado familiar (incluindo o estado de
estudante), alterações na residência e as alterações de custo de
habitação resultantes, as alterações na minha obrigação legal de pagar
ou fornecer abono de família, alterações no montante da mesma, se tiver
um registro de pagamento inferior a 3 meses e se a alteração for superior
a $50.00, a compra de um veículo ou um aumento de recursos de
agregado familiar (contas correntes e poupança, numerário, acções ou
pagamentos de montante fixo, qualquer numerário da venda ou troca de
um veículo) se atingido ou excedido o limite de recurso máximo.
Compreendo que forneci informações do meu rendimento, ou faço parte
do fornecimento de informações a cada 6 meses, sou obrigado a
fornecer informações apenas alterações no meu rendimento total mensal
que exceda 130 por cento do limite de nível de pobreza federal. A minha
entidade patronal irá fornecer com aviso desse limite. Também
compreendo que posso requerer uma audiência administrativa da
decisão tomada sobre a minha candidatura para subsídios NJ SNAP. Se
precisar de mais informação sobre os subsídios NJ SNAP, posso entrar
em contacto com o departamento NJ SNAP.
Compreendo que posso, ou o meu representante, requerer um processo
equitativo, quer oralmente ou por escrito, se descordar com qualquer
decisão tomada no meu processo. O meu processo pode ser
apresentado na audiência por qualquer indivíduo escolhido por mim.
ESTADO DE IMIGRANTE LEGAL/CIDADÃO DOS E.U.A
(PARA EFEITO DO PROGRAMA NJ SNAP, MEDICAID E WFNJ)
Para cada indivíduo que não seja um cidadão dos E.U.A, deverá fornecer
ao funcionário da agência de assistência social municipal documentação
A PARTIR DE 22 DE SETEMBRO DE 1996, OS INDIVÍDUOS
CONDENADOS POR UM TRIBUNAL DE JURISDIÇÃO ADEQUADA, DE
TEREM COMETIDO AS VIOLAÇÕES ANTERIORES ESTARÃO SUJEITOS
A:
do Departamento de Serviço de Imigração e Cidadania (Bureau of
Citizenship and Immigration Service – BCIS) ou outros documentos que
a agência estatal determinar como prova do seu estado de imigração. O
estado de imigrante e pode requerer verificação com o BCIS através da
submissão de determinada informação deste formulário ao BCIS. A
informação recebida do BCIS pode afectar a elegibilidade do seu
agregado familiar e nível dos subsídios. Deve certificar que cada
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Portuguese
membro do seu agregado familiar é um cidadão dos E.U.A e está a
residir nos E.U.A. com um estado de imigração legal.
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LEIA O SEGUINTE ANTES DE ASSINAR. SE NÃO COMPREENDER OU TIVER QUESTÕES, POR FAVOR CONTACTE-NOS.
*Compreendo/Compreendemos que as declarações feitas neste formulário, segundo o/nosso conhecimento, verdadeiras e competes.
Tenho/Temos conhecimento de que a não veracidade nas declarações sobre a minha/nossa situação, não fornecer a informação necessária ou
impedir outros de fornecer informação é uma violação da lei e pode sujeitar-me/sujeitar-nos a processos legais.
*Compreendo/Compreendemos que qualquer informação fornecida será verificada pela Agência de Assistência Social Municipal, e/ou a Divisão
de Assistência Médica e Serviços de Saúde.
*Autorizo/Autorizamos a Agência de Assistência Social Municipal, Divisão de Desenvolvimento Familiar e/ou Divisão de Assistência Médica e
Serviços de Saúde a contactar qualquer indivíduo e outra fonte que possa ter informações sobre as minhas/nossas circunstâncias (incluindo o
IRS, agências de apoio à criança local e estatal, arquivos de Rendimento de Segurança Social e Subsídio, arquivos de Desemprego e
Rendimento Estatal, serviços de informação de crédito, assim como funcionários, bancos e terceiros) para verificar as declarações feitas.
Compreendo/Compreendemos que qualquer informação de elegibilidade ou rendimento obtida será usada para determinar a minha/nossa
elegibilidade contínua.
*Compreendo/Compreendemos que, de acordo com o Work Own New Jersey Act, Legislação Pública de 1997 c.13, c.14, c.37 e c.38, a
aplicação para assistência pública irá incluir todos os membros futuros da unidade de orçamento, quer por nascimento, adopção, ou por
mudança para a residência da unidade de orçamento após a data da aplicação original.
*Tenho/Temos conhecimento de que a informação fornecida na minha/nossa aplicação para assistência pública (incluindo Medicaid), subsídios
NJ SNAP, subsídios de assistência de energia doméstica, subsídios de Universal Service Fund e outros subsídios para os quais
poderei/poderemos ser elegível(eis).
*Compreendo/Compreendemos que se esta aplicação for aceite para a categoria WFNJ, eu/nós e todos os membros do meu/nosso agregado
familiar inscritos no New Jersey One Stop Career Center e pode ser necessário participar em actividades de colocação de emprego, avaliação
profissional, formação e educação.
*Compreendo/Compreendemos que todos os pagamentos de assistência de energia doméstica estão sujeitos à disponibilidade de verbas
federais.
*Compreendo/Compreendemos que todos os pagamentos de assistência de energia doméstica efectuados serão usados para adquirir energia
de aquecimento/arrefecimento.
*Recebi/Recebemos e, se necessário, fui/fomos informados sobre, a informação relativa aos meus/nossos direitos e responsabilidades.
(Consulte o Manual WFNJ sobre os meus direitos e responsabilidades.)
*Concordo/Concordamos informar imediatamente a Agência de Assistência Social Municipal sobre quaisquer alterações nas condições de vida,
situação financeira ou rendimento obtido (excepto rendimento sujeito a requisitos de informação a cada 6 meses) de qualquer fonte, quando
aplicável. (Consulte o Manual WFNJ.)
*Compreendo/Compreendemos que é possível requerer uma audiência administrativa por mim/nós ou o meu/ nossos representante, quer
oralmente ou por escrito, se não estiver/estivermos satisfeito(s) com qualquer decisão tomada pela Agência de Assistência Social Municipal. O
meu/nosso processo pode ser apresentado na audiência por qualquer pessoa escolhida por mim/nós.
*Compreendo/Compreendemos que ao assinar a aplicação para fins de assistência WFJN ou Medicaid, permito/permitimos à Agência de
Assistência Social Municipal o direito de apoiar, incluindo qualquer pagamento em atraso acumulado, a qualquer outro indivíduo em meu/nosso
nome ou no nome de qualquer membro do meu agregado familiar incluindo no requerimento ou a receber ajuda.
*Compreendo/Compreendemos que, como condição da elegibilidade para assistência médica, atribuo/atribuímos os direitos de apoio ao
Comissário para cuidados médicos, como determinado por ordem administrativo ou judicial e quaisquer direitos de pagamento de cuidados
médicos de terceiros.
*De acordo com a lei Federal e a política do Departamento da Agricultura dos Estados Unidos da América (USDA) e o Departamentos de
Saúde e Serviços Humanos dos E.U.A. (HSS), esta instituição é proibida de fazer discriminação com base em raça, cor, nacionalidade, sexo,
idade ou deficiência. Sob a política USDA e o Acto de Vales-alimentação, é também proibida discriminação com base em credos ou crenças
políticas. Podem ser apresentadas queixas de discriminação por escrito para:
HHS, Director
Office of Civil Rights
Federal Building
26 Federal Plaza
New York, New York 10007
PREENCHER
ANTES DE
ASSINAR
OU
USDA, Director
Office of Civil Rights
Whitten Building, Rm. 326-W
1400 Independence Ave. SW
Washington, D.C. 20250- 9410
OU
Office of the Director
Division of Family Development
New Jersey Department of Human Services
P.O. Box 716
Trenton, New Jersey 08625
Li/Lemos o Aviso Importante na Página 10 deste formulário sobre sanções NJ SNAP e Estado de Imigrante
Legal/Cidadão
( ) SIM
( ) NÃO
*Afirmo/Afirmamos que li/lemos e concordo/concordamos com estas declarações e compreendo/compreendemos plenamente que a Agência de
Assistência Social depende da veracidade e exactidão das minhas/nossas declarações.
*Certifico/Certificamos que, sob pena de perjúrio, ao assinar o meu/nosso nome abaixo, que eu/nós e todos os membros do agregado familiar
para quem os subsídios são requeridos são cidadãos NJ SNAP são cidadãos dos E.U.A. ou imigrantes no estado de imigração legal.
*Certifico/Certificamos sob pena de perjúrio, que, tanto quanto sei/sabemos, as minhas/nossas respostas sobre a aplicação para o Programa
NJ SNAP e/ou o programa WFNJ estão correctas e completas.
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Portuguese
*Recebi/Recebemos uma orientação sobre os requisitos de trabalho WFNJ pelo representante da agência, se aplicável.
Assinatura do Requerente
______
Data
__
RECONHECIDO E SUBSCRITO DIANTE DE MIM
Este
Assinatura do Co Requerente
Data
Dia
2
____________________________
(Representante da Agência)
WFNJ-1J (Rev. 2/12) Página 16 de 16
Portuguese
AVISO IMPORTANTE
ISENÇÃO DE DEDUÇÃO DE RENDIMENTO NJ SNAP
SE NÃO DECLARAR OU VERIFICAR SOBRE AS SEGUINTES DESPESAS PAGAS POR SI
OU POR QUALQUER MEMBRO DO SEU AGREGADO FAMILIAR, SIGNIFICARÁ QUE
NÃO DESEJA RECEBER UMA DEDUÇÃO DE RENDIMENTO POR ESSAS DESPESAS
NÃO DECLARADAS.
•
DESPESAS DE CUIDADOS DE DEPENDENTES, SE ESTIVE A PAGAR POR
CUIDADOS DE UMA CRIANÇA OU OUTRO DEPENDENTE PARA QUE UM MEMBRO
DO AGREGADO FAMILIAR POSSA TRABALHAR, PROCURAR EMPREGO, OU
FREQUENTAR FORMAÇÃO OU AULAS DE EDUCAÇÃO PARA SE PREPARAR PARA
UM EMPREGO;
•
DESPESAS MÉDICAS NÃO REEMBOLSADAS, INCLUÍNDO MEDICAÇÃO PRESCRITA,
SEGURO DE HOSPITALIZAÇÃO OU DE SAÚDE, ÓCULOS OU PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS;
•
PAGAMENTO DE ABONO DE FAMÍLIA PAGOS POR UM MEMBRO DO AGREGADO
FAMILIAR SOB OBRIGAÇÃO LEGAL, INCLUÍNDO PAGAMENTOS EM ATRASO; OU
•
DESPESAS DE HABITAÇÃO, TAIS COMO RENDA, SERVIÇOS (INCLUÍDO CUSTOS DE
INSTALAÇÃO), IMPOSTOS DE PROPRIEDADE, SEGUROS DE PROPRIETÁRIO E
CUSTOS DE REPARAÇÃO DA SUA CASA DEVIDO A UM DESASTRE NATURAL.
MESMO SE NÃO NOS INFORMAR (OU VERIFICAR) QUE TEM UMA DESTAS
DESPESAS AO REQUERER NJ SNAP, PODE AINDA RECEBER
POSTERIORMENTE UMA DEDUÇÃO DE RENDIMENTO SE DECLARAR (OU
VERIFICAR) QUE ESTÁ A PAGAR UMA DESTAS DESPESAS. A DEDUÇÃO
NÃO SERÁ RETROACTIVA PARA OS MESES NÃO DECLARADOS.
ASSINATURA DO REPRESENTANTE DO AGREGADO FAMILIAR
DATA DE HOJE
S:\working\wfnjform\WFNJ-1J.doc