3 - cetcc

MÓDULO 3
APLICAÇÕES CLÍNICAS DA TCC
Rita Amorim
9 8363-3210
Crianças de 0 a 6 anos
A literatura mostra que:
Na infância, ansiedade e depressão costumam se manifestar como problemas
de comportamento tais como:
recusa em fazer atividades, irritação e agressividade.
Crianças com alguma pré-disposição neurobiológica a problemas
comportamentais são mantidos ou desenvolvidos por fatores ambientais
(interação com irmãos, colegas, professores. pais, cuidadores e familiares.
2
Conforme estudos internacionais:
10% de crianças continuam com estes padrões de
comportamento (Kuperschmidt, Bryant, &Willoughby, 2000)
 caminham em direção a transtornos graves de conduta e
até mesmo a transtorno de personalidade antissocial (APA,
2013; Webster-Stratton, 2000)
No Brasil - Alguns estudos mostram tb. a magnitude dos
problemas de comportamento nessa faixa etária:
prevalência pode chegar a mais de 60%
3
principais sintomas  comportamentos opositores, agressivos
e reativos e tb. problemas envolvendo sintomas de ansiedade e
depressão (Bueno & Moura, 2009; Moura, Marinho-Casanova, Meurer & Campana,
2008)
Personalidade: é formada pelas heranças filogenéticas
transmitidas, na qual as características dos pais biológicos se
manifestam através do temperamento da criança.
A outra parte do que dará origem a personalidade será
formada pelas aprendizagens a partir das experiências vividas
que tratam de modelar o caráter do ser humano (Cloninger, 1986)
4
Na infância
não podemos afirmar que há uma variável única que apareça
como a causa da psicopatologia.
O comportamento é multideterminado por um número de fatores
causais (biológicos, genéticos, interpessoais e ambientais) que
interagem contribuindo para o desenvolvimento patológico.
Mas, há evidência empírica relativa a que a
intervenção sobre o processamento individual de informação
apresenta uma importante incidência sobre as manifestações
emocionais e comportamentais (Kendall, 2000)
Os processos cognitivos são condicionados por crenças
que o indivíduo mantêm sobre si mesmo, o mundo e o
futuro.
Quando a resposta emocional ou comportamental da
criança a um evento é desadaptativa,
presume-se a ingerências nas suas habilidades
comportamentais, ou distorções nas crenças e
processos resultantes.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE
EM CRIANÇAS
Como sentimos emocionalmente a ansiedade ?
Normalmente, aparece em nossa vida como um sentimento de
apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, uma
expectativa e um estado de alerta.
A ansiedade é responsável por uma
constante pressa em terminar as coisas que ainda nem
começamos, um estado de "susto crônico e contínuo".
É a corrida para não deixar nada para trás.
É um estado de alarme contínuo e uma prontidão
para o que der e vier.
Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo,
apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de
antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho.
Em crianças, pode causar efeito significativo no funcionamento
diário, criar um impacto na trajetória do desenvolvimento e
interferir na capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento
de amizades e nas relações familiares.
Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer
seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as
menores.
A ansiedade envolve componentes:
Cognitivos: avaliações de situações e eventos são vistas como um
risco antecipado (ideias catastróficas, sensação de insegurança,
sentimentos de inferioridade)
Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça
necessária . Ex. luta ou fuga (taquicardia, opressão no peito,
sintomas respiratórios e gastrointestinais como náuseas)
Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo
futuro.(evitamento/esquiva, inquietação)
Ansiedade é uma resposta normativa concebida para facilitar a
auto-proteção, com o foco particular do medo e da preocupação
variando de acordo com o desenvolvimento da criança e suas
experiências anteriores.
A preocupação é um dos componentes mais importantes da
ansiedade.
O conteúdo foca-se no desempenho escolar, em morrer, na saúde
(machucar e ferir) e nos contatos sociais e pensamentos
autocríticos e de perigo ou ameaça,
porém se alteram ao longo da infância.
Relacionando medo e ansiedade:

Crianças muito pequenas:
ruídos repentinos, acontecimentos inesperados e cautela em
relação a estranhos;
Conforme a criança vai desenvolvendo apego, é comum surgir um
medo de separação no final do primeiro ano.

6a: continuam as preocupações com a perda do pais ou em se
separar deles;

10 e 13a: surgem temores quanto a ferimentos, morte, perigos
e desastres naturais;

Na adolescência: Temores são baseados em comparações
sociais, é comum a ansiedade em relação a falhas, críticas e
aparência física.
Avaliação Infantil durante anamnese:

Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada
 obter o diagnóstico -
 investigar as informações – identificar e quantificar os
sintomas e áreas de comprometimento - definir alvos de
mudança terapêutica

Auto relatos dos pais – professores - criança
2
1
1 – Hipotálamo
Região neurológica
mais importante para
o início do processo
orgânico de
ansiedade.
Uma região capaz de
integrar uma série de
informações
recebidas pelo SNC.
Sistema Límbico
2 - Depois de
integradas essas
informações, o
Hipotálamo age
sobre a Hipófise.
A Hipófise,
passa a estimular
toda a constelação
endócrina do
organismo.
4 - Através de um
esquema neuroendócrino-visceral
todo organismo
participará da
atitude do Estresse e
da Ansiedade
3 - As Supra-Renais
produz adrenalina e
cortisol
( são glândulas da
maior importância no
processo de Ansiedade
e Estresse)
3
Instrumentos:

MASC

Escala de levantamento de medos

Inventário de Ansiedade Traço Estado para Criança (IDATE),

Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS)

CBCL - Inventário de Comportamentos da Infância e
Adolescência

Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões versão para
crianças (Y-BOCS-VC)

Inventário de Obsessões de Leyton

Inventário de Ansiedade e Fobia Social para Crianças (ISPAIC)Utilizar critérios do DSM IV/V – CID 10
Tratamento farmacológico:
Não são considerados terapêutica de primeira escolha
em crianças e adolescentes.
Há alguns estudos com utilização de fluoxetina e
sertralina associada à TCC
Tratamento com a TCC:
Objetivo: Consiste em ajudar a criança identificar e questionar o
seu pensamento disfuncional  desconfirmar crenças
catastróficas
E não em substituir pensamentos,
Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos,
emocionais, comportamentais-corporais ou somáticos,
cognitivos e interpessoais)
ensinando mais habilidades de enfrentamento.
Envolve :

A psicoeducação (TCC – transtorno - seus aspectos
neurobiológicos e psicológicos) e reações fisiológicas;

A reestruturação cognitiva – erros cognitivos (catastrofização)

As intervenções baseadas em exposições e prevenções de
resposta ao estímulo fóbico.

Intervenções e Técnicas da TCC:

Consciência das reações corporais em estado de ansiedade

Automonitoração

Treino de respiração

Treinamento em relaxamento

Reestruturação cognitiva

Técnica de exposição gradual – imaginação e in vivo

Utilização de recompensas contingentes

Solução de problemas

Correção de pensamentos distorcidos

Treino de habilidades sociais

Prevenção de respostas baseadas em hierarquia de sintomas

Hierarquia de Evitação e Medo  lista-se as “10 mais”
difíceis situações numa ordem estabelecida de acordo com o
nível de medo e\ou evitação.
Estas situações são avaliadas pela ação da criança e dos
pais em uma escala de 0 a 10
(0=sem medo, sem evitação - 10=medo extremo, sempre evita).
Processo
terapêutico
Instrumento
específico
Automonito
raçao
Balões
Determina Unidades subjetivas de sofrimento
Trilhas do
medo
Serve como base para construção de
hierarquia de ansiedade e medo
Termômetro
do medo
Identifica os componentes cognitivos,
emocionais, interpessoais , fisiológicos e
comportamentais do medo
Inventários
de autos
relatos
Objetivo
Avalia o grau de medo e ansiedade – Serve
como base para a intervenção
Avalia quantitativa e qualitativamente os
componentes específicos de medos e
ansiedades. – Fornece alvos para o tratamento
Relaxamento Respiraçao
diafragmática
Relaxamento
Muscular
Progressivo
Diminui a tensão muscular e as queixas
somáticas
ContraDessensibilizaçao
condicioname sistemática
nto
Rompe as associações entre sinais geradores
de ansiedade e resposta do medo
Treinamento Fantoches –
role-play
de
Habilidades
Enevoar-se
Sociais
Prática de HS de maneira divertida e gradual
Ignorar e afastarse
Distração
Observação
Diário de
provocações
Quando sente-se provocado  fingir espanto e
responder com humor ( a criança desaponta
seus provocadores
Observar como o outro lida com as provocações
Registrar (Como fui provocado - Como me
senti - O que passou em minha cabeça - O
que fiz - Como funcionou
t=terrível o=ótimo)


Depressão
Infantil
Transtorno
Bipolar
Infantil
A depressão se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criança
FAIXA
ETÁRIA
Feto
AUTOR
REFERE QUE:
Eduardo Sá
(2001)
Os fetos podem deprimir, devido por ex.:
 Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no
desenvolvimento fetal ou após o nascimento.
Primeira
Clerget (1999)
Infância (0 a 2
anos):,
A ansiedade pode se apresentar com:
 Recusa em alimentar-se;
 Atraso no crescimento, no desenvolvimento
psicomotor, da linguagem;
 Perturbação do sono e afecções somáticas.
Idade préKashani, et al.
escolar (2 a 6 (1987)
anos):
A perturbação depressiva, se manifesta por
 Distúrbios de humor
 Distúrbio vegetativo;
Clerget (1999)
Nas crianças pequenas, podem existir:
 Comportamentos regressivos a todos os
níveis, nomeadamente a nível esfincteriano,
FAIXA
ETÁRIA
AUTOR
Idade Escolar
Clerget
(6 a 12
(1999)
anos):,
REFERE QUE:
Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolongada,
ansiedade de separação e sintomas
psicossomáticos.
Acima de 8 anos: expressam os seus sentimentos
depressivos através de baixa auto-estima, ideias
autodepreciatórias, sintomas psicossomáticos,
baixa de energia, interesse e desespero, etc.
Muitas vezes manifesta dificuldades escolares,
elevação da ansiedade, do desinteresse, das
dificuldades da concentração intelectual e dos
problemas de comportamento, além dos
problemas alimentares e de sono.
Podem também surgir queixas psicossomáticas.
Sintomas comuns:
 Humor depressivo ou irritável,
 Dificuldade de concentração, alteração do sono (frequente
hipersonia em crianças)
 Diminuição de interesses,
 Isolamento social
 Declínio escolar,
 Fadiga
 Pensamentos de morte ou suicídio,
 A irritabilidade e o comportamento agressivo (frequentes
entre os adolescente principalmente no sexo masculino).
Comorbidades
 Ansiedade,
 Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade,
 Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e
 Transtorno de conduta.
É comum também:
problemas neurológicos nos que sofreram danos cerebrais,
portadores de epilepsia ou enxaqueca.
Avaliação:

Entrevista com pais e outros;

Observações em sessões, em casa e na escola

Desenhos, redações, argila, etc...

Inventários e monitoramento de atividades diárias;

Investigações das principais características e funcionamento
social e conjugal dos pais que podem estar influenciando
direta ou indiretamente o comportamento da criança
e
Na comunicação familiar, desempenho de papéis, regras,
punições, etc...

Comportamentos familiares que exponha a criança a riscos,
como violência doméstica (incluindo negligência, abuso
psicológico, físico e sexual), alcoolismo, drogadição, etc...
Modelo cognitivo da depressão proposto por Beck
Alterar a visão de si, dos outros e do futuro (tríade
cognitiva),
uma vez que elas podem ser errôneas, demasiadamente
rígidas, difíceis de serem mudadas, levando o sujeito à
disfuncionalidade.
Técnicas

Psicoeducação;

Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade

Treinamento de Resolução de Problemas

Modelação – estimular o paciente na busca de um
comportamento desejado.

Treinamento aos pais
Fase aguda:
Monitoramento do estado de ânimo
Habilidades Sociais
Atividades agradáveis
Manejo da ansiedade
Reestruturação cognitiva
Técnicas de comunicação
Resolução de problema
Com pais (2 sessões):
Treinamento em habilidades de resolução de conflitos
Transtornos de comportamento
 TDAH
 Transtorno
desafiador de
Oposição (TDO)
 Transtorno de
conduta
Crianças que não conseguem parar quietas, estão o tempo todo
“aprontando”, “a mil”, como se estivessem “ligadas na tomada”.
Muitas vezes parecem não ouvir quando chamadas, e quando
“ouvem” parecem ter muita dificuldade em se organizar para
fazer o que lhes é pedido.
Frequentemente têm dificuldade em aguardar sua vez nas
atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de forma
recorrente e agem impulsivamente, chegando a apresentar
comportamentos agressivos.
Na escola apresentam, frequentemente, dificuldades no
aprendizado, assim como no relacionamento com seus colegas,
levando tanto a repetências quanto à evasão escolar, a
expulsões e a sentimentos de menos valia e baixa autoestima.
Etiologia:
Barkley: que a conduta disfuncional da criança seria
problemática multicausal relacionando os fatores:
Características
da
criança:
Fatores
neurobiológicos,
que
influenciam no seu temperamento e no funcionamento das áreas
do córtex pré-frontal orientadas ao planejamento, inibição e
controle das condutas.
Estressantes ambientais: características do ambiente de criação
e desenvolvimento da criança.
Consequências: reforço positivo e negativo dos comportamentos
disfuncionais.
Características dos pais: possível psicopatologia em figuras
significativas
 podem
apresentar
déficits
na
flexibilidade
ou
adaptabilidade, na tolerância à frustração e\ou na resolução
de problemas.
Isso seria produto das dificuldades nas funções executivas,
habilidades de processamento verbal, regulação das emoções,
flexibilidade cognitiva (ex. pensamento de tudo ou nada,
concreto) e nas habilidades sociais
Um transtorno de origem na infância que
caracteriza-se por dificuldades intensas e persistentes na
regulação da atenção e/ou impulsividade e hiperatividade
frequente, levando ao comprometimento da vida social,
profissional e acadêmica.
Sabe-se que várias áreas cerebrais estão envolvidas no TDAH,
principalmente o córtex pré-frontal, que funciona como um “freio”
inibitório.
Para prestar atenção a um estímulo precisamos constantemente
filtrar, ou inibir os demais estímulos a nossa volta.
Portanto, um comprometimento dessa região torna a pessoa mais
desatenta, hiperativa e impulsiva.
Avaliação diagnóstica do TDAH:
É feito a partir da demonstração de características
neurocomportamentais , de desatenção e
hiperatividade/impulsividade comprometedoras do
funcionamento do indivíduo e impróprias para determinada fase
do desenvolvimento.
Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade
É preciso descartar a hipótese de Retardo Mental.
• Não existem exames laboratoriais específicos;
• Como pesquisa utiliza-se a tomografia, ressonância
magnética ou SPECT cerebral;
• Utiliza-se a história clínica completa, entrevistas (com
criança, pais e professores)
• Avaliação médica neurológica
• Avaliação neuropsicológica (WISC-IV-WAIS e outros)
Comorbidades com o TDAH:
• Transtornos disruptivos
(transtornos de conduta e transtorno desafiador de oposição) –
entre 30 e 50%
• Depressão – entre 15 a 20%
• Transtornos de ansiedade – aproximad. 25%
• Transtorno de Aprendizagem – 10 a 25%
• Abuso e/ou depend.de drogas – entre 9 e 40%
É a maior comorbidade encontrada em crianças e
adolescentes. Sua incidência pode chegar à
65% dos casos de TDAH (DDA) dos quais
63% são meninos e 32% são meninas.
Caracteriza-se por um comportamento desafiador e opositivo
com relação às figuras de autoridade, principalmente pais e
professores.
Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam
regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando
limites e direitos alheios. Esse comportamento resulta em
respostas punitivas, raivosas, descontroladas às quais
crianças e adolescentes revidam descontroladamente.
Geralmente sentem-se injustiçados por tantas críticas e
punições, gerando uma maior baixa autoestima, mais
agressividade, maiores taxas de disfunção escolar e
transtornos antissociais.
TDO
Etiologia:
Acredita-se que fatores genéticos
associados a desencadeadores ambientais possam estar
envolvidos (práticas parentais
inflexíveis/inadequadas/inconsistentes.
Sintomas:
Iniciam-se normalmente antes dos 8 anos de Idade;
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
TDAH - TDO
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EM CONSENSOS DE
ESPECIALISTAS - TDAH
NOME QUÍMICO
NOME
COMERCIAL
DOSAGEM
DURAÇÃO
APROXIMADA
DO EFEITO
PRIMEIRA ESCOLHA: ESTIMULANTES (em ordem alfabética)
Lis-dexanfetamina Venvanse
30, 50 ou 70mg
pela manhã
12 horas
Metilfenidato (ação
Ritalina
curta)
5 a 20mg de 2 a 3
vezes ao dia
3 a 5 horas
Concerta
18, 36 ou 54mg
pela manhã
12 horas
Metilfenidato (ação
prolongada)
Ritalina LA
20, 30 ou 40mg
pela manhã
8 horas
SEGUNDA ESCOLHA: caso o primeiro estimulante não tenha obtido o
resultado esperado, deve-se tentar o segundo estimulante
TERCEIRA ESCOLHA
Atomoxetina (1)
Strattera
10,18,25,40 e 60mg 1 vez ao 24 horas
dia
QUARTA ESCOLHA: antidepressivos
Imipramina
(antidepressivo) Tofranil
2,5 a 5mg por kg de peso
divididos em 2 doses
Nortriptilina
(antidepressivo) Pamelor
1 a 2,5mg por kg de peso
divididos em 2 doses
Bupropiona
(antidepressivo) Wellbutrin SR
150mg 2 vezes ao dia
QUINTA ESCOLHA: caso o primeiro antidepressivo não tenha obtido o
resultado esperado, deve-se tentar o segundo antidepressivo
SEXTA ESCOLHA: alfa-agonistas
Clonidina
(medicamento
Atensina
anti-hipertensivo)
(2)
0,05mg ao deitar ou 2 vezes ao 12 a 24
dia
horas
OUTROS MEDICAMENTOS
Modafinila
(medicamento
para distúrbio do
sono)
Stavigile
100 a 200mg por dia, no café
Outros medicamentos que ainda não existem no Brasil:
Focalin – um “derivado” do metilfenidato (uma parte da própria molécula)
Daytrana – um adesivo (para colocar na pele) de metilfenidato
Dexedrine – uma anfetamina (Dextroanfetamina); existe a formulação de
ação curta e de ação prolongada
Adderall – uma mistura de anfetaminas; existe a formulação de ação curta e
de ação prolongada - See more at: http://www.tdah.org.br/br/sobretdah/tratamento.html#sthash.VBxNbZS7.dpuf
Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência
é um dos quadros mais problemáticos por situar-se nos limites da
psiquiatria com a moral e a ética.
Anteriormente chamado de Delinquência, o qual se caracteriza por um
padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou
desafiadora, por no mínimo seis meses.
Causa sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos de
conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais
transtorno de conduta.
A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de
irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade
exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de
comportamento vingativo e desaforado.
Sintomas:
Crueldade com animais
Destruição propriedade alheia
Brigas
Fuga de casa
Imposição de sexo a força
Crueldade com pessoas
Uso de armas
Provocação de incêndio
Ausência na escola
Roubos …….
O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito
cuidadosamente, pois pode ser indício do TDAH, ou Retardo
Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou
mesmo a Esquizofrenia.
Tratamento psicofármaco
Estimulantes: metilfenidato (reduzem comportamento desinibido)
Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes (reduzem
descontrole comportamental)
Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do SNC)
Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a tolerância a
frustração)
Foco da TCC está nas percepções e nos pensamentos das
crianças agressivas, que costumam se caracterizar pela
percepção de ameaças e frustrações;
Nas funções cognitivas de autocontrole, ajuste, avaliação e
resolução de problemas (Kendall, 2000)
As técnicas e objetivos  estão direcionados aos déficits e as
distorções do processamento cognitivo dos eventos e a sua
regulação sobre emoções, principalmente a ira.
 Abordagens com a TCC
 Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de capacidades
de raciocínio moral (sugestão de dilemas morais)
 Automonitoração (modelo ABC)
 Proporcionar consequências imediatas do bom e do mau
comportamento. (o que ganha\o que perde)
 Treinamento no manejo da raiva
 Habilidades comportamentais básicas (HS)
 Treinamento de empatia
 Resolução de problemas
Abordagens com a TCC
 Análise racional (RPD – reatribuiçao - Qual seria outra
explicação para a situação?)
Projeção do tempo
Abordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer)
Técnicas de relaxamento e de respiração
Modelagem
Manejo do comportamento em público
Programas de treinamento de pais (TP)
Formas de disciplina moderada
Trabalhando com pais
(Orientação e treinamento)
Rita Amorim
Psicóloga
Neuropsicóloga
9 8363-3210
[email protected]
E POR QUE
TREINAR PAIS?????
Stanley G. P. Hall, em 1888, fundou a primeira instituição
destinada ao estudo do desenvolvimento infantil e em
específico à educação de pais, estabelecendo nova perspectiva
sobre o cuidado aos filhos.
Na segunda metade do século XX surgiu a necessidade de os
pais adotarem postura democrática na educação de seus filhos,
baseada no respeito mútuo, no reconhecimento dos
sentimentos da criança e no favorecimento do
autoconhecimento.
O papel dos pais foi considerado vital para o adequado
desenvolvimento dos filhos, na perspectiva denominada
abordagem ecológica do desenvolvimento.
Hoje - Treinamento a pais - Objetivos incluem:
Melhorar a competência e habilidades parentais para
lidar com os problemas do comportamento infantil;
Aumentar o conhecimento parental sobre as causas do
comportamento infantil inadequado, e
Os princípios que estão submetidos ao aprendizado
social deste comportamento;
Melhorar aceitação pela criança das ordens e regras
dadas pelos pais
É direcionado aos pais de crianças com problemas de
comportamentos que não preenchem
necessariamente os critérios diagnóstico psicológico
e em ensinar aos pais a desenvolver práticas
educativas mais assertivas, valendo-se de estratégias
de contingência como reforço, punição e extinção,
time out e economia de fichas.
A orientação a pais busca assim intervir no contexto
familiar, investigando quais reforçadores contribuem
na manutenção do comportamento desadaptativo da
criança e alterando o padrão de relação entre os pais
e filhos, de modo que seja reforçado e apoiado
diretamente o comportamento pró-social em vez de
comportamentos coercitivos
(Kazdin, 1988 apud Caballo, 2007).
Antes de alterar os comportamentos da criança,
é importante compreender os fatores causais desses
comportamentos, como:
As características da criança
Os estressores ambientais
As características dos pais
As consequências situacionais
Para modificar o ambiente de uma
criança é necessário:
que os pais se
disponibilizem a trabalhar em conjunto
com o terapeuta no mesmo
“plano de jogo”
para que a criança
receba os mesmos sinais sem confusão.
Primeira estratégia no trabalho com os pais é:
EDUCAÇÃO / Psicoeducação:
Papel do Terapeuta:
Assegurar-se de que eles tenham informações básicas gerais, como
conhecimento do comportamento ao desenvolvimento e
reconhecimento dos antecedentes e das consequências do
comportamento.
A educação se dá através de discussões, leituras, modelagem e lição de
casa.
Educar clientes e pais sobre o modelo de tratamento é um
passo fundamental para desmistificar a terapia e incentivar
uma atitude colaborativa.
(A.T.Beck e col., 1979)
Aprendizagem
Por meio de modelos, observando o comportamento
de outras pessoas e nele fundamentando
os próprios padrões.
É necessário que os pais tenham informações básicas gerais
como:
 Conhecimento do comportamento adequado ao
desenvolvimento 
discussões, leituras e modelagem, folhetos, livros para leitura
sobre a TCC e desenvolvimento infantil
 Reconhecimento dos antecedentes e das consequências dos
comportamentos deles e de seus filhos.
A função do terapeuta no TCC infantil é
ensinar aos pais um conjunto de habilidades comportamentais
e técnicas para ajudá-los a modificar os seus comportamentos
e os das crianças.
Alguns padrões de interação familiar podem contribuir com os
problemas comportamentais desafiadores dos filhos:
1. Baixo nível de reforço para qualquer obediência existente 
Pais passam a negligenciar comportamento positivos dos filhos
e consideram quase que exclusivamente os negativos
Comportamentos negativos  ciclo de punição
inconsistente  ameaças raivosas 
relacionamento pais e filhos deteriora-se com insultos,
afrontas e palavrões destrutivos, conflitos interpessoais
aumentam e a auto estima de todos fica abalada 
Pais começam abdicar de seu papel parental, desistem de
acompanhar o comportamento dos filhos e adotam atitude
“seja o que Deus quiser”.
Agressão
Seja por meio de comportamentos verbais ou não-verbais, a
agressão pode ser reforçada, quando o indivíduo consegue algo
numa relação social (Fariz, Mías & Moura, 2005).
Os pais que utilizam o castigo físico como meio de interromper o
comportamento agressivo de uma criança podem reduzir a
frequência ou intensidade do mesmo, no momento em que o
castigo é imposto; no entanto, oferecem também um modelo
agressivo à criança (Bandura, Ross, & Ross, 1961)
A agressão pode causar 2 efeitos colaterais ao outro:
o comportamento de agressão e o contracontrole.
Efeito Agressão
 O comportamento agressivo pode ser induzido por punição 
tem oportunidade de atacar quem puniu.
 Efeito é o contracontrole:
o indivíduo punido encontra uma forma de controlar quem o puniu,
este controle pode ou não envolver agressão aberta:
Ex: uma criança pode adoecer, vomitar, ficar inquieta coagindo
os pais a disponibilizarem atenção, entre outras
possibilidades.
TÉCNICAS
E
INSTRUÇÕES AOS PAIS
1. Definir problemas
Modelo ABC
(conhecimento do comportamento adequado e do inadequado)
A = Antecedentes ou gatilhos para o comportamento
(o que vem antes);
B = significa o comportamento;
C = representa as consequências que aumentam ou
diminuem a frequência do comportamento (o que
vem depois).
ABC
A = dar uma ordem ao filho ou solicitar para repartir
alguma coisa
B = acessos de raiva (gritos, choros, chutes, palavrões,
jogar-se no chão.........)
C = a) Mandar limpar o quarto, colocar de castigo
(diminui comportamento indesejável)
b) Dar risadas, ficar quietos, fingir que nada aconteceu..
(aumenta comportamento indesejável)
2. Definir comportamento desejável / esperado
Ajudar aos pais a desenvolver expectativas mais realistas
para o comportamento de seus filhos,
de acordo com seu nível de habilidades e desempenho
anterior neste sentido.
3. Utilizar do Reforço + e
Reforço (-)
Para aumentar comportamentos desejáveis:
 Reforço + : Uma consequência desejada que vem
imediatamente depois de um comportamento, que aumenta a
probabilidade de que a mesma volte a se repetir.
Algo bom é adicionado (dar mais atenção ao filho, elogiá-lo,
sorrisos abraços, tapinhas nas costas, presente....)
 Reforço (– ):
é a suspensão de uma situação negativa pré-existente ou a
evitação de uma consequência indesejada.
Trata-se de algo que se quer evitar.
Algo ruim ou aversivo é retirado ou evitada para aumentar a
frequência do comportamento desejado
(ex. os pais param de gritar, xingar de desleixado, preguiçoso, etc.
4. Extinção /Ignorar comportamentos
Inclui desviar toda atenção.
Os pais não podem responder ao comportamento, às discussões ou ao
choramingo da criança.
1º - Pais precisam ter certeza de que podem ignorar o
comportamento, considerando-o se é perigoso ou destrutivo;
2º - Devem ser capazes de ignorar a intensidade total do
comportamento e resistir a explosão de intensidade antes que ele se
acalme;
3º - Devem se preparar para “um aumento de
frequência do comportamento a ser extinto”
5. Time-out
Iniciar o processo identificando e explicando à criança os
comportamentos que querem extinguir:
A criança deve ficar numa cadeira em local da casa com o
mínimo possível de distrações e de reforçadores, até que o
comportamento seja extinto;
Deve também saber as razões do time-out e sua duração (deve
ser breve 1 min por ano de idade);
Se a criança estiver gritando e/ou levantando a cadeira, o
pai deve dizer:
“Você só sairá quando estiver sentada na cadeira e quieta”;
O Time-out somente terminará quando a criança estiver
comportando-se adequadamente.
Deverá reforçar positivamente com um sorriso, dizendo
“parabéns é dessa forma que deve agir, mas sem que seja um
ganho secundário para a criança.
6. Manejo das Ordens
Observar o entendimento das ordens pelo filho e se
necessário, repeti-las  Modelagem e feedback corretivo das
ações;
 Atenção seletiva às posturas corporais e faciais no momento
da ordem (pais precisam emitir sinceridade com o comando ao
filho)
Ordens e autoridade
Dar comando = dar uma ordem (não fazer pedidos)
Praticar comandos é reforçar obediência, restabelecer o
funcionamento executivo adequado aos pais 
 reafirmar sua autoridade legítima em casa sem apelar
para coação e punições.
Ordens e autoridade
 É importante os pais deem apenas as que eles estão
dispostos a fazer cumprir;
 Comandos devem ser específicos com tempo para término
esperado - 1 de cada vez –
com explicações firmes,
rápidas, claras e objetivas –
e assegurar que a criança está prestando atenção e
entendendo as ordens
 Elogiar a criança por obediência espontânea diminui o
pensamento tudo-ou-nada das famílias e a visão do filho que os
pais o veem apenas em seu aspecto ruim
Evitar súplicas ao filho
(por favor parem de brigar, pelo menos por mim!)
 Dar comando específicos com tempo determinado, uma ordem
de cada vez de forma clara e objetiva e direta.
7.Treinamento de resolução do problema familiar Afrouxar
padrões rígidos 
diferenciar entre questões negociáveis e inegociáveis e ajudar a
lidar com frustrações da falta de gratificação na maioria das
exigência dos adolescentes)
Ouvir o problema do ponto de vista do outro (quando as
verdadeiras motivações aparecem, cada membro da família
beneficia-se da perspectiva mais ampla).
Situação-Reação-Consequência
Co mpo rtamento do
filho (Situação )
Reação dos
pais
R eação d o F i l ho
( ap ó s i nt er venção
d o s p ai s)
8. Avaliar frequência intensidade e duração do
problema  gravidade
Seg
x
ter
quarta quinta sexta
xxxxx
xx
7h
8h
xx
9h
10h
11h
12h
13h
14h
15h
xxxx
16h
17h
18h
Mapa de frequência
sab
dom
x
x
x
xxxx
x
de Taylor
9. HORA DE BRINCAR
Ter o tempo de brincar
Brincar com as crianças
seguindo a liderança dela
(tempo de chão).
Com adolescentes:
• Passar um tempo não-eventual  permitir que o filho escolha
coisas que aprecia  devem participar com observações positivas,
mas não fazer perguntas
• dar orientações ou fazer correções  Ser interativo,
•mas não crítico
MODELO DE INTERVENÇÃO COM PAIS
COMPORTAMENTOS
HUMOR/ APATIA/ DESÂNIMO
PRINCIPAIS TÉCNICAS
Psicoeducação, Reforço positivo (elogios); Monitoramento do comportamento;
Role-playing; Ordens e instruções claras
ANSIEDADE/ AGITAÇÃO / EVITAÇÕES
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios); Monitoramento do comportamento;
Role-playing; Ordens e instruções claras
DESATENÇÃO/ IMPULSIVIDADE/
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios) Remover recompensas e privilégios
HIPERATIVIDADE
Monitoramento do comportamento; Role-playing; Modelagem; Time-out;
Controle de fichas; Ignorar comportamentos indesejáveis; Ordens e instruções
claras
DESRESPEITO
A REG R A S / AGRESSIVIDADE
Psicoeducação; Reforço positivo (elogios) Remover recompensas e privilégios;
Monitoramento do comportamento; Role-playing; Modelagem; Time-out;
Controle de fichas; Ordens e instruções claras; Ignorar comportamentos
indesejáveis
Sessões
1. Psicoeducação sobre a TCC
2. Psicoeducação sobre agressão e aprendizagem social
3. Contrato
4. Identificação de metas e objetivos:
 O que eu quero que meu filho mude?
 Como eu quero que meu filho seja?
5. Apresentação dos conceitos de reforço e punição
6. Levantamento de características positivas e negativas do filho
7. Levantamento das formas atuais de manejo dos
comportamentos-problemas e formas de reforço e punição
8. Definição de comportamentos problemas – reais
9. Debate e instruções sobre reforço e punição a partir dos
comportamentos problemas-reais dos filhos
10.Treinamento de reforço e punição a partir dos
comportamentos já listados / confrontar com a conduta já
tomada pelos pais
11. Treinamento para dar ordens e instruções
12. Role-play: ensaio de cenas de comportamentos adequados e
inadequados e de oferta de reforço/punição
13. Avaliação das modificações de manejo das mudanças
comportamentais infantis
14. Prevenção de recaída
OBRIGADA
Rita Amorim
Rua Loefgreen, 1279 – sala 702 –
Vila Clementino
[email protected]
Tel. 9 8363-3210
BIBLIOGRAFIAS
Bunge, E. Terapia cognitiva com crianças e adolescentes: Aportes
técnicos – Casa do Psicólogo.
Clark D.A. Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia
cognitiva - Sinopsys
Daniel J. Carlat – Entrevista Psiquiátrica – Artmed
Dorothy Stubbe – Psiquiatria da Infância e Adolescência – Artmed;
Judith S. Beck – Terapia Cognitiva – Teoria e Prática – Artmed
 João Ilo Coelho Barbosa - O surgimento das TCC e suas conseq. para o
desenv. de uma abord. clínica analítico-comport. dos eventos privados
Mark A. Reinecke, Frank M. Dattilio, Arthur Freeman – Terapia
Cognitiva com Crianças e Adolescentes – Manual para a prática clínica –
Artmed
Moura Cynthia Borges de, Venturelli Marlene Bortholazzi.
Direcionamentos para a condução do proc. terapêutico comport. com
crianças. Rev. bras. ter. comport. cogn. [periódico na Internet]. 2004 Jun
[citado 2014 Mar 03]; 6(1): 17-30. Disponível em:
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151755452004000100003&lng=pt.
Paul Stallard – Bons Pensamentos – Bons Sentimentos– Artmed
Paulo Kanapp e outros - Terapia Cognitivo-Comportamental no Déficit
de Atenção/Hiperatividade –– Artmed
Paulo Knapp & Colaboradores – Terapia Cognitivo Comportamental na
Prática Psiquiátrica - Artmed;
Renato Maiato Caminha, Marina Gusmão Caminha –
A Prática Cognitiva na Infância –– Roca
Robert D. Friedberg, Jéssica M. Mc Clure - A Prática Clínica de
Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes –– Artmed;
Russell A. Barkley - TDAH – Guia completo para profissionais,
professores e pais –- Artmed
http://www.tdah.org.br/br/sobre-tdah/tratamento.html
 Yvanna Aires Gadelha, Izane Nogueira de Menezes - Estratégias lúdicas
na relação terapêutica com crianças na terapia comportamental