www.bhiva.org

Linhas de Orientação Nacionais do Reino Unido
Despistagem do VIH
2008
Redigidas em conjunto pela
British HIV Association
British Association of Sexual Health and HIV
British Infection Society
NOTA: ESTA É UMA TRADUÇÃO LITERAL DAS GUIDELINES FEITA PELO G.A.T. GRUPO PORTUGUÊS DE ACTIVISTAS SOBRE TRATAMENTODDE VIH/SIDA -PEDRO
SANTOS COMO CONTRIBUIÇÃO PARA O DEBATE NACIONAL.
O GAT NÃO SUBSCREVE ALGUMAS DAS RECOMENDAÇÕES INGLESAS
E ALERTA PARA QUE ESTAS GUIDELINES CONTÊM NORMAS QUE SÓ SÃO
APLICÁVEIS NO CONTEXTO DO REINO UNIDO
Setembro de 2008
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Linhas de Orientação Nacionais do Reino Unido
Despistagem do VIH
2008
Redigidas em conjunto pela
British HIV Association
British Association of Sexual Health and HIV
British Infection Society
Setembro de 2008
British HIV Association · British Association for Sexual Health and HIV · British Infection
Society
Linhas de Orientação Nacionais do Reino Unido
Despistagem do VIH
2008
Todos os direitos estão reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser
traduzida, reproduzida, guardada num sistema de recuperação
ou transmitida sob qualquer forma, electrónica, mecânica,
fotocopiando, gravando, transmitindo por rádio ou televisão
ou qualquer outra forma, sem autorização prévia.
© British HIV Association 2008
Primeira edição Setembro de 2008
Resumo executivo
• Actualmente a infecção pelo VIH é uma doença que tem tratamento e a maioria das
pessoas que vivem com o vírus permanecem saudáveis e com qualidade de vida quando
estão em tratamento.
• No entanto, um número significativo de pessoas desconhece que está infectado pelo VIH e
pode, por isso, pôr em risco a própria saúde e a dos outros, por transmissão inconsciente do
vírus.
• O diagnóstico tardio é o factor mais importante associado à morbilidade e mortalidade
relacionadas com a infecção pelo VIH.
• Deve-se, por isso, propor o teste de despistagem do VIH num espectro mais vasto de
serviços de saúde, encorajando os doentes a aceitá-lo.
• Os doentes com sintomas ou doenças que constituam indicadores específicos devem, por
rotina, ser aconselhados a fazer o teste de despistagem do VIH.
• Todos os médicos, enfermeiros e parteiras deveriam ter a capacidade de obter um
consentimento informado para o teste de despistagem do VIH, de forma semelhante à
actualmente utilizada em outros procedimentos de diagnóstico.
Comissão redactora
British Association for Sexual Health and HIV (BASHH)
Adrian Palfreeman
British HIV Association (BHIVA)
Martin Fisher
British Infection Society (BIS)
Ed Ong
College of Emergency Medicine
James Wardrope
Royal College of General Practitioners
Ewen Stewart
Royal College of Nursing
Enrique Castro-Sanchez
Royal College of Physicians
Tim Peto, Karen Rogstad
Royal College of Paediatrics and Child Heath
Karen Rogstad
British Medical Association
Julian Sheather
Department of Health Expert Advisory Group on AIDS
Brian Gazzard, Deenan Pillay
General Medical Council
Jane O’Brien
Health Protection Agency
Valerie Delpech
Medical Foundation for AIDS and Sexual Health
(MedFASH)
Ruth Lowbury, Russell Fleet
National AIDS Trust
Yusef Azad
Children’s HIV Association (CHIVA)
Hermione Lyall
Society of Sexual Health Advisors
James Hardie
UK CAB
Godwin Adegbite
BASHH Clinical Effectiveness Group
Guy Rooney
Representante Legal
Richard Whitehead
Conteúdos
1 Introdução …..........................................................................................................1
2 Fundamentação………............................................................................................... 2
3 Teste de despistagem do VIH e confidencialidade ……….................................................4
4 Recomendações para a Realização doTeste. ... ...........................................................5
4.1 Quem pode realizar o teste? .............................................. ............................... 5
4.2 A quem deve ser aconselhado o teste? ....... ........................................................ 5
4.3 Com que frequência se deve relaizar o teste?........................................ ............... 6
4.4 Que teste usar?......…........................................................................................ 8
5 Discussão pré-teste .............................................................................................. 10
6 Discussão pós-teste…............................................................................................ 11
7 Suspeita de primo-infecção por VIH .......................................................................13
Apêndices
Apêndice 1: Fornecer confirmação escrita dos resultados. .......................................... 14
Apêndice 2: Discussão pós-teste detalhada e notificação do parceiro ............................ 14
Apêndice 3: Realização do teste do VIH na comunidade ............................................. 14
Apêndice 4: A realização do teste no indivíduo sem capacidade para dar consentimento
(incluindo o doente inconsciente).....................................………. ................................. 15
Apêndice5: A realização do teste nas crianças e jovens.. .............................................. 16
Apêndice 6: O doente fonte ou caso índex num ferimento com agulha ou outra
exposiçõ de
risco ao VIH …................................……………………………………….……………………………………. .... 18
Apêndice 7: O teste de despistagem do VIH e os seguros............................................. 18
Apêndice 8: O teste de despistagem do VIH e a acusação criminial por transmissão de
vírus...............…….................................................................................................. 18
Apêndice 9: Parâmetros Auditados............................................................................ 19
Agradecimentos ..................................................................................................... 20
Refererências ......................................................................................................... 21
1
Introdução
Estas linhas de orientação foram concebidas para incrementar a despistagem do VIH em
todos os serviços de saúde, de acordo com as recomendações dos UK’s Chief Medical Officers
e Chief Nursing Officers [1-4], com o objectivo de reduzir a proporção de pessoas com
infecção pelo VIH não diagnosticada e com o objectivo de beneficiar tanto a saúde individual
como a saúde pública. Continuam a existir ideias erróneas em relação ao teste de
despistagem do VIH que impedem o aumento da despistagem. Em especial, muitos médicos
acreditam que é necessário um longo aconselhamento antes da realização do teste. Estas
linhas de orientação fornecem a informação necessária para que qualquer médico possa
propor um teste de despistagem do VIH de acordo com as boas práticas clínicas e encorajam
a “normalização” deste teste.
Para que esta mudança de abordagem seja benéfica e eticamente aceitável, é imperativo
que, após um diagnóstico positivo para o VIH, a pessoa recém-diagnosticada beneficie de um
encaminhamento imediato e garantido para o serviço onde receberá tratamento e cuidados
apropriados para a infecção pelo VIH.
Este guia dá orientação quer para a realização de testes em pessoas que se apresentam com
“doenças indicadoras clínicas” (i.e. quando a infecção pelo VIH faz parte do diagnóstico
diferencial) quer para o rastreio de populações onde tal é indicado com base nos dados de
prevalência. Incluímos, também, um anexo sobre a acessibilidade à despistagem do VIH em
estruturas de base comunitária (Anexo 3).
Tem de ser realçado que o teste de despistagem do VIH continua a ser voluntário e
confidencial. Tal é plenamente exequível em qualquer serviço de saúde, se estas linhas de
orientação forem aplicadas.
2
Fundamentação
Apesar do acesso à terapêutica anti-retroviral (TAR) ter transformado as perspectivas de
vida das pessoas com infecção pelo VIH, continua a existir uma taxa significativa e evitável
de morbilidade e mortalidade relacionadas com a infecção pelo VIH. Uma auditoria realizada
pela British HIV Association (BHIVA) constatou que, em 2006, 24 por cento das mortes que
ocorreram entre os adultos seropositivos no Reino Unido estavam directamente relacionadas
com um diagnóstico tardio, o que impediu a eficácia do tratamento [5]. Além disso,
demonstrou-se que muitas pessoas diagnosticadas tardiamente tinham sido observadas
pouco tempo antes por profissionais de saúde sem que tivesse sido feito o diagnóstico
adequado [6]. Os dados da vigilância epidemiológica mostram que, no Reino Unido, cerca de
um terço de todas as infecções pelo VIH em adultos continuam não diagnosticadas [7] e que
cerca de 25% das pessoas recém diagnosticadas têm contagens das células CD4 inferiores a
200 (um marcador aceite de diagnóstico “tardio”).
O diagnóstico tardio da infecção pelo VIH tem sido associado ao aumento de mortalidade e
morbilidade [7], à resposta reduzida à TAR [8] e ao aumento de custos dos serviços de
saúde [9]. Além disso, numa perspectiva de saúde pública, o conhecimento do estatuto
serológico para o VIH está associado a uma redução demonstrada de comportamentos de
risco [10] e, portanto, prevê-se que um diagnóstico mais precoce terá como resultado a
redução de transmissões subsequentes [11]. Estudos de modelação têm vindo a sugerir que
mais de 50 por cento das novas infecções nos E.U.A. ocorrem através da transmissão a
partir de pessoas com infecção pelo VIH não diagnosticada. Os estudos de modelação nos
E.U.A. mostram, também, que o rastreio por rotina para a infecção pelo VIH tem uma
relação favorável em termos de custo eficácia, sendo o custo comparável aos custos de
outros rastreios oferecidos por rotina, quando a prevalência do VIH é superior a 0,05 por
cento [12].
Toda a literatura publicada aponta para o facto de que a aceitação do teste aumenta onde
foram adoptadas estratégias universais de rotina (“teste voluntário”) [13-15].
Despistagem universal “voluntária” do VIH significa que o teste de despistagem do VIH é
oferecido e recomendado a todas as pessoas que se dirigem a serviços específicos de saúde
como parte de cuidados de rotina, mas todos têm a opção de recusar o teste.
Antes de 2001 a realização do teste de despistagem do VIH era quase exclusivamente
limitada às pessoas que eram observadas nas consultas GUM (consultas de medicina genitourinária e de saúde sexual no Reino Unido). A aceitação do teste era baixa e sabia-se que
uma proporção significativa de pessoas seropositivas continuava sem ser diagnosticada. A
Estratégia Nacional para a Saúde Sexual e VIH (2001) [16] recomendou que a despistagem
do VIH fosse oferecida a todos os utentes das consultas GUM, com objectivos claros quanto à
proporção a atingir entre testes oferecidos e testes aceites. Desde que esta política foi
introduzida a proporção de infecções que continuam não diagnosticadas tem vindo a
diminuir, mas permanece significativa [25% em heterossexuais, 47% em homens que têm
sexo com homens (HSH)] [7]. A maioria das consultas GUM utiliza actualmente uma
abordagem universal “voluntária” em relação ao teste de despistagem do VIH, conseguindo
uma taxa elevada de aceitação e sucesso, embora se devam ainda estudar as razões pelas
quais algumas pessoas em risco elevado continuam ainda a recusar o teste.
Antes de 2000 a aceitação da despistagem do VIH nos serviços de cuidados pré-natais era
muito variável e dependia mais de factores relacionados com os profissionais de saúde do
que das necessidades clínicas.
O único ensaio randomizado controlado com placebo publicado até hoje [13] sobre métodos
de despistagem, concluiu que uma abordagem universal “voluntária” ao teste, nos serviços
de cuidados pré-natais, foi satisfatória, não causou ansiedade e teve uma aceitação mais
elevada do que outros métodos. O modelo de despistagem das mulheres grávidas com base
na avaliação do risco reduzia apenas o número das que eram testadas e concluiu-se que as
mulheres que recusam o teste pré-natal de despistagem do VIH têm maior probabilidade de
serem seropositivas.
A adopção do teste universal “voluntário” [17] teve como efeito uma franca melhoria nas
taxas de testes pré-natais realizados e uma redução significativa na proporção das infecções
pelo VIH não diagnosticadas antes do parto, de 18 por cento em 2000 para menos de 10%
em 2006 [7]. Além disso, a contagem média das células CD4 nas grávidas diagnosticadas
com a infecção pelo VIH, através do rastreio pré-natal, tem sido mais elevada (de modo
estatisticamente significativo) do que nas restantes mulheres (mesmo após o ajuste para a
idade) e nos homens heterossexuais com teste positivo para o VIH. Isto mostra que os
esforços para detectar a infecção pelo VIH em pessoas assintomáticas, muito provavelmente,
tem como resultado diagnósticos mais precoces, reduzindo-se assim a morbilidade e
mortalidade
nos
indivíduos
diagnosticados,
bem
como
a
redução
do
número
das
transmissões subsequentes [7].
Nos E.U.A., em 2006, os Centers for Disease Control and Prevention (Centros para o
Controle e Prevenção de Doenças, CDC em Inglês) recomendaram a realização de testes
voluntários em todas as pessoas com idades entre 13 e 64 anos, que se apresentassem a
qualquer serviço de saúde (sobretudo Serviços de Urgência) por qualquer razão [18]. Os
relatórios iniciais sugerem que estas medidas foram bem sucedidas e aumentaram o número
dos novos diagnósticos do VIH, mas continuam a existir barreiras, em alguns estados, em
relação à realização do teste, tais como o requisito de um consentimento escrito e o facto de
algumas pessoas com a infecção pelo VIH não terem acesso ao tratamento e cuidados
médicos para o VIH [19].
No Reino Unido, onde a grande maioria dos doentes têm acesso aos cuidados de saúde
gratuitos e tratamento quando indicado, e todas as pessoas têm acesso ao médico de
família, mas onde há grande pressão sobre os Serviços de Urgência para conseguir um
tempo de espera máximo de quatro horas, pensamos que o teste universal voluntário em
todas os serviços de saúde não seja uma abordagem realista, mas apoiamos o teste
universal “voluntário” para a despistagem do VIH em determinadas situações.
3
Despistagem do VIH e confidencialidade
O procedimento para a realização do teste de despistagem do VIH tem sido, desde o início,
considerado como algo de excepcional e tratado de modo diferente em relação à
despistagem de outras doenças graves. Hoje em dia, as perspectivas para as pessoas
seropositivas para o VIH são melhores do que para muitos que têm outras doenças graves e
para as quais os médicos realizam testes por rotina. Embora continue a existir estigma
associado à infecção pelo VIH, este pode ser minimizado seguindo os princípios gerais de
confidencialidade para qualquer doença ou sintoma clínico, como estabelecido pelo General
Medical Council (GMC) no seu guia Confidencialidade: proteger e informar [20].
“Os doentes têm o direito à garantia da confidencialidade em relação à informação que os
concerne por parte dos médicos.
A garantia de confidencialidade é essencial na confiança entre os médicos e os doentes. Sem
garantias relativamente à confidencialidade, os doentes podem não dar ao médico a
informação necessária à obtenção dos cuidados adequados”.
O resultado de um teste de despistagem do VIH (se positivo) deve ser entregue
directamente pelo médico (ou equipa) que o realizou e não por intermédio de uma terceira
parte, incluindo familiares ou outras equipas clínicas, a não ser que a pessoa testada tenha
dado especificamente consentimento para tal (ver secção sobre discussão pós-teste).
4. Recomendações para a realização do teste
4.1. Quem pode realizar o teste?
A obtenção do consentimento e a condução do teste devem incluir-se nas competências de
qualquer médico, parteira, enfermeiro ou outro técnico de saúde treinado.
4.2. A quem deve ser aconselhado o teste?
A. A realização universal do teste de despistagem do VIH está recomendada
em todos os seguintes locais e circunstâncias:
1.
Consultas de saúde sexual e de doenças genito-urinárias.
2.
Serviços pré-natais
3.
Serviços de interrupção da gravidez
4.
Programas de dependência de drogas
5.
Serviços de saúde prestados às pessoas com diagnóstico de tuberculose, hepatite B,
hepatite C e linfoma.
B. Deve ponderar-se a realização do teste de despistagem do VIH nos
seguintes locais, nas regiões onde a prevalência de VIH diagnosticada na
população local exceda os 2 por 1 000 (ver os dados relativos ao PCT –
Primary Care Trust - local1):
1.
todos os homens e mulheres inscritos nos Médicos de Família.
2.
em todas as admissões médicas gerais.
A introdução da realização universal da despistagem do VIH nestes locais deve ser
exaustivamente avaliada no que respeita ao grau de aceitação da medida e à sua
exequibilidade, devendo os dados resultantes desta avaliação ser disponibilizados, com o
objectivo de melhor informar a contínua implementação desta recomendação.
C. A realização do teste de despistagem do VIH também deve ser recomendada
e aconselhada por rotina aos seguintes doentes:
1.
a todos os doentes que solicitem cuidados de saúde, sempre que a infecção pelo VIH,
incluindo a primo-infecção, faça parte do diagnóstico diferencial (ver a tabela de
doenças indicadoras e a secção sobre primo-infecção pelo VIH)
2.
a todos os doentes com o diagnóstico de uma infecção de transmissão sexual
3.
a todos os parceiros/as dos homens e mulheres que se sabe serem seropositos para
o VIH
4.
a todos os homens que revelarem ter tido contacto sexual com outros homens
5.
a todos os contactos sexuais femininos dos homens que têm sexo com outros
homens
6.
a todas as pessoas com história de uso de drogas injectáveis
7.
a todos os homens e mulheres originários de países com elevada prevalência de
infecção pelo VIH (>1%*)
8.
a todos os homens e mulheres que refiram contacto sexual no Reino Unido ou no
estrangeiro com pessoas originárias de países com elevada prevalência de VIH *.
* Para uma lista actualizada consultar
http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/Epidemiolog
y/latestEpiData.asp
1
A
prevalência
diagnosticada
constitui
um bom
indicador
da
prevalência
não
diagnosticada numa população (ratio 2:1). Todos os PCTs (Primary Care Trusts) são
informados sobre a taxa de prevalência diagnosticada, a partir dos dados do Health
Protection Agency (HPA) Survey of Prevalent HIV Diagnoses (SOPHID), anualmente
(para mais informação sobre os dados do SOPHID e a sua divulgação consulte:
http://www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_
C/1201767906579).
Uma prevalência diagnosticada superior a 2 em 1000, na faixa etária dos 15 aos 59 anos,
constitui um indicador de uma prevalência não diagnosticada superior a 1 em 1000, limiar
para o qual se assume que a realização do teste por rotina começa a ser custo-eficaz, de
acordo com dados norte-americanos [18].
D. O teste de despistagem do VIH também deve ser realizado por rotina nos
seguintes grupos, de acordo com orientações do Departamento de Saúde:
1.
dadores de sangue
2.
doentes em diálise
3.
dadores e receptores de transplantes de órgãos
4.3. Com que frequência se deve realizar o teste?
Deve repetir-se o teste nos seguintes grupos:
1.
a todos os indivíduos com um teste de despistagem do VIH negativo, mas em que
tenha ocorrido uma possível exposição durante o período de janela.
2.
nos homens que têm sexo com homens (HSH) – anualmente ou com maior
frequência se a sintomatologia clínica sugerir seroconversão ou se existir, de forma
continuada, exposição de alto risco ao vírus.
3.
utilizadores de drogas injectáveis – anualmente ou se a sintomatologia clínica for
sugestiva de seroconversão (ver a secção sobre infecção VIH primária).
4.
cuidados pré-natais – às mulheres que recusem a realização do teste quando se
inscrevem, deve-se voltar a propor o teste. No caso de voltarem a recusar, o teste
deve ser-lhes proposto uma terceira vez, às 36 semanas. Às mulheres que se
dirigem aos serviços de saúde pela primeira vez já em trabalho de parto deve-se
oferecer um teste rápido (POTC).
Também deve ser considerada a realização de um teste rápido (POCT) aos filhos das
mulheres que recusarem realizar o teste durante a gravidez.
Nas regiões com maior seroprevalência, ou nos casos em que existam outros factores de
risco, pode aconselhar-se um segundo teste de rotina às mulheres que quando se inscrevem
são seronegativas para o VIH, às 34-36 semanas de gestação, tal como é recomendado nas
linhas de orientação da BHIVA para a gravidez [21].
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Doenças definidoras de SIDA
Outras patologias em que o teste do VIH
deve ser aconselhado
Pneumologia
Tuberculose
Pneumocystis
Pneumonia bacteriana
Aspergilose
Neurologia
Toxoplasmose cerebral
Linfoma cerebral primário
Meningite criptocócica
Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
Meningite asséptica/encefalite
Abcesso cerebral
Lesão ocupando espaço de causa
desconhecida
Síndrome de Guillain-Barré
Mielite transversa
Neuropatia periférica
Demência
Leucoencefalopatia
Dermatologia
Sarcoma de Kaposi
Gastrenterolo
gia
Criptosporidiose persistente
Dermatite seborreica grave ou recalcitrante
Psoríase grave ou recidivante
Herpes zoster recorrente ou
multidermátomo
Candidose oral
Leucoplasia pilosa cavidade oral
Diarreia crónica de origem desconhecida
Perda de peso de origem desconhecida
Salmonella, Shigella ou Campylobacter
Infecção hepatite B
Infecção hepatite C
Linfoma não-Hodgkin
Oncologia
Cancro do colo do útero
Ginecologia
Cancro anal ou Displasia intra-epitelial anal
Cancro do pulmão
Seminoma
Cancro da cabeça e pescoço
Linfoma de Hodgkin
Doença de Castleman
Neoplasia vaginal intra-epitelial
Neoplasia intra-epitelial cervical grau 2 ou
superior
Hematologia
Retinite a citomegalovírus
Qualquer discrasia hematológica incluindo:
- trombocitopénia
- neutropénia
- linfopénia
Oftalmologia
Doenças infecciosas da retina incluindo por
herpes vírus e toxoplasma
Qualquer retinopatia inexplicada
ORL
Linfadenopatia de origem desconhecida
Parotidite crónica
Quistos parotídeos linfoepiteliais
Outros
Síndrome mononucleose-like (primoinfecção pelo VIH)
Síndrome febril indeterminado
Qualquer linfadenopatia de origem
desconhecida
Qualquer infecção transmitida sexualmente
indicadoras de infecção VIH pediátrica
Doenças definidoras de
SIDA
Parotidite crónica
Infecções do ouvido recorrentes ou
complicadas
ORL
Cavidade Oral
Candidose oral recorrente
Higiene dentária deficiente
4.4
Que
Pneumologia
Pneumocistys
Pneumonite a CMV
Tuberculose
Neurologia
Encefalopatia a VIH
Meningite/encefalite
teste
usar
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Nos
Dermatologia
Sarcoma de Kaposi
Gastrenterolo
gia
Síndrome de emaciação
Criptosporidiose persistente
Oncologia
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
cuida
dos
de
saúde
de
rotina
Outras patologias em que se deve ponderar
a realização do teste do VIH
Pneumonia bacteriana recorrente
Pneumonite intersticial linfóide
Bronquiectasias
Atraso do desenvolvimento
AVC infantil
Dermatite grave ou recalcitrante
Herpes zoster recorrente ou multidermátomo
Infecções fúngicas recorrentes
Verrugas extensas ou molluscum
contagiosum
Hepatoesplenomagália persistente
inexplicada
Infecção hepatite B
Infecção hepatite C
há
dois
Hematologia
méto
dos
para
realiz
ar
o
teste
Retinite a citomegalovírus
Oftalmologia
Outros
de
despi
Infecções bacterianas
recorrentes (e.g. meningite,
sépsis, osteomielite,
pneumonia, etc.)
Pirexia de origem
desconhecida
Qualquer discrasia hematológica inexplicada
incluindo:
- trombocitopénia
- neutropénia
- linfopénia
Qualquer retinopatia inexplicada
stage
m do
VIH, ou por venopunção sendo o sangue enviado para um laboratório para ser testado, ou
através de um teste rápido - Point-of-Care Test (POCT).
Testes ao sangue
O teste recomendado em primeira linha é o que detecta a presença de anticorpos anti-VIH e
antigénio p24 simultaneamente. São denominados testes de 4ª geração, e têm a vantagem
de reduzir o tempo entre a infecção e um resultado positivo para um mês, valor que é cerca
de uma a duas semanas inferior ao valor conseguido pelos testes de terceira geração (que
detectavam apenas os anticorpos) [22]. Espera-se que exista uma distribuição universal
destes testes, embora eles não sejam disponibilizados por todos os laboratórios de rastreio
primário.
Os testes quantitativos de RNA do VIH (testes de carga viral) não estão recomendados como
testes de rastreio, dada a possibilidade de ocorrência de resultados falsos positivos e exista
apenas uma vantagem marginal sobre os testes de 4ª geração para detectar a primoinfecção.
Testes de confirmação
Os laboratórios que realizam testes de rastreio deveriam estar também capacitados para
confirmar a presença de anticorpos e de antigénio/RNA. É necessário que existam 3 testes
independentes, capazes de distinguir a infecção pelo VIH 1 da infecção pelo VIH 2. Estes
testes poderiam ser disponibilizados pelo laboratório de testes primário ou por um
laboratório de referência. Todos os novos diagnósticos de infecção pelo VIH só deveriam ser
feitos após a realização de testes de confirmação apropriados numa segunda amostra.
A realização dos testes, incluindo a confirmação, deverá ser feita de acordo com protocolos
emanados pela Health Protection Agency [23].
Testes rápidos
Os testes rápidos (Point-of-Care) têm a vantagem de disponibilizar o resultado a partir de
uma picada no dedo ou de um pequeno esfregaço da boca, em poucos minutos. São fáceis
de usar, pelo que constituem uma vantagem quando a venopunção não é possível (por
exemplo, quando o teste é realizado fora dos serviços de saúde convencionais), ou quando
uma demora na obtenção do resultado é uma desvantagem, embora estes factores devam
ser considerados, tendo em conta as desvantagens do teste, que apresenta uma
especificidade e uma sensibilidade reduzidas, em comparação com os actuais testes de 4ª
geração atrás referidos.
Devido à baixa especificidade dos POCT e, portanto, ao seu reduzido valor preditivo positivo,
todos os resultados positivos devem ser confirmados por testes serológicos, uma vez que
existirão falsos positivos, em particular nas áreas de menor prevalência. Apenas devem ser
usados os kits de testes rápidos POCT (CE) e, no que diz respeito a questões de directivas,
orientação e garantia de qualidade do processo de realização do teste, deve ser prestada
assistência por um laboratório de patologia clínica creditado.
O teste rápido é, assim, recomendado nos seguintes contextos (ver o BASHH Point of Care
Testing Guidance) [24]:
1.
instituições de saúde onde é desejável uma rápida obtenção de resultados
2.
centros comunitários onde se realizem testes
3.
obtenção urgente do resultado em caso de acidente com exposição ao vírus
4.
circunstâncias nas quais a venopunção seja recusada.
Questões laboratoriais gerais
Todos os laboratórios que prestem serviços na área do diagnóstico da infecção pelo VIH
devem ser capazes de apresentar dados externos de controlo de qualidade satisfatórios em
relação aos testes que efectuam, e devem estar munidos de acreditação completa pelas
entidades competentes [23] [Como a acreditação em patologia clínica – CPA, Clinical
Pathology Accreditation].
Todos os laboratórios devem ter disponíveis sistemas de confirmação do diagnóstico do VIH
satisfatórios, de forma a permitir a realização de diagnósticos definitivos atempados. Tal
pode incluir a referenciação para laboratórios especializados em virologia, ou mesmo para
laboratórios nacionais de referência.
Todos os locais de prestação de cuidados de saúde agudos devem ter acesso ao resultado de
um rastreio urgente ao VIH idealmente no espaço de oito horas, e definitivamente no espaço
de 24 horas, de forma a providenciar um apoio considerado óptimo aos acidentes com
exposição ao vírus.
Os resultados dos testes voluntários (“opt-out”) de rotina devem estar disponíveis no prazo
de 72 horas.
5 Discussão pré-teste
O objectivo primário da discussão pré-teste é obter consentimento informado para o teste de
despistagem do VIH. Não é necessário um aconselhamento pré-teste longo, a não ser que a
pessoa a quem é proposto o teste o requeira ou necessite [1-4].
Os elementos essenciais que a discussão pré-teste tem de abranger são:
• os benefícios da realização do teste para a pessoa
• os detalhes sobre como serão entregues os resultados.
Esta abordagem tem sido bem sucedida nas consultas GUM e pré-natais, e é geralmente
satisfatória.
Em certas circunstâncias, na abordagem da questão do teste do VIH, podem ser necessárias
mais explicações para esclarecer por que razão o médico ou enfermeiro recomendam o teste,
por exemplo no caso de um doente se apresentar com sintomas que são comuns na infecção
pelo VIH.
Como em qualquer outro procedimento médico, a discussão deve abranger qualquer questão
que possa ser levantada pela pessoa a quem é proposto o teste e é importante que esta
tenha a oportunidade de tomar uma decisão baseada em informação adequada sobre o teste
e o vírus.
Se alguém recusa o teste, devem ser verificadas as causas que levam a esta opção, para
garantir que a recusa não tem por base crenças incorrectas sobre o vírus ou sobre as
consequências do teste. Se, para explicar a recusa, são levantadas questões relativas a
problemas legais com seguros ou à possibilidade de acusação criminal caso haja transmissão
da infecção a outros, estas devem ser ulteriormente exploradas e qualquer imprecisão
factual corrigida (ver Anexo 6 e 7).
Algumas pessoas podem precisar de apoio adicional para tomar uma decisão, por exemplo,
devido a questões linguísticas. É essencial garantir que estas pessoas perceberam o que lhes
é proposto e porquê. É também importante garantir que a pessoa percebe o que significa um
resultado positivo ou negativo, em termos da infecção pelo VIH, dado que algumas pessoas
podem interpretar um resultado “positivo” como uma boa notícia.
As crianças, os mais jovens e os que têm problemas de aprendizagem ou de saúde mental
podem precisar de apoio e tempo adicional para perceber o que lhes é proposto e para tomar
uma decisão (ver Anexo 3 e 4).
Como em qualquer outro procedimento médico, a proposta de realização de um teste do VIH
tem de ser documentada na ficha clínica da pessoa a quem é proposto o teste, com registo
das partes relevantes da discussão. Se uma pessoa recusa um teste devem ser
documentadas as razões. Geralmente, o consentimento escrito não é necessário e pode
desencorajar a realização do teste por torná-lo algo de excepcional.
Os concelhos acima referidos estão de acordo com o capítulo do guia do General MedicaL
Guidance (GMC) Consent: patients and doctors making decisions together (Consentimento:
doentes e médicos decidem em conjunto) [25].
6 Discussão pós-teste
À semelhança de outros actos médicos, é essencial que sejam estabelecidos procedimentos
bem definidos sobre como se procede à entrega do resultado, com particular atenção ao
modo como será comunicado um resultado positivo.
No momento da realização do teste, deve sempre existir acordo com a pessoa testada sobre
o modo como será comunicado o resultado, sobretudo se o teste é realizado em ambulatório
ou num serviço de urgência.
Recomenda-se vivamente a entrega presencial dos resultados do teste de despistagem do
VIH às pessoas:
• internadas num hospital
• que têm mais probabilidade de ter um resultado positivo
• que têm problemas de saúde mental ou estão em risco de suicídio
• cuja língua materna não é a do país
• jovens com menos de 16 anos
• ansiosas ou vulneráveis.
Discussão pós-teste quando o resultado é negativo
Considera-se boa prática propor rastreios para infecções sexualmente transmissíveis,
enquanto promoção da saúde, e aconselhamento sobre a redução de risco ou mudança de
comportamento, incluindo a discussão relativa à profilaxia de pós-exposição (PEP em inglês)
para as pessoas com risco mais elevado de repetir a exposição à infecção pelo VIH. O melhor
modo de alcançar este objectivo é através do encaminhamento para uma consulta GenitoUrinary Medicine (GUM em inglês), para os serviços especializados em VIH ou para as
associações não governamentais.
Deve discutir-se a necessidade da repetição do teste do VIH caso o teste tenha sido realizado
ainda no período de janela, após uma exposição específica. Embora os testes de quarta
geração encurtem o tempo entre a exposição e a detecção da seroconversão, é recomendado
repetir o teste após três meses para excluir definitivamente a infecção pelo VIH.
Ocasionalmente, há resultados do teste de despistagem do VIH que são reportados como
indeterminados. Estas pessoas podem estar em fase de seroconversão (ver secção sobre
infecção primária do VIH) e a gestão deste segundo teste pode ser complexa. Por isso,
recomenda-se o encaminhamento destes utentes, o mais rapidamente possível, para os
serviços especializados em VIH.
Discussão pós-teste quando o resultado é positivo
Considera-se boa prática clínica, em qualquer situação em que é comunicada uma má notícia
médica, que o resultado seja dado presencialmente, de modo claro e directo e num ambiente
onde a pessoa testada sinta que a confidencialidade está garantida. Se existe dificuldade
linguística da pessoa testada, deve utilizar-se um serviço confidencial de tradução.
Se o resultado positivo é entregue por alguém não especializado, antes de entregar os
resultados é essencial fornecer informação precisa sobre os serviços locais especializados em
VIH e garantir o encaminhamento.
Recomenda-se que qualquer pessoa com um teste positivo para o VIH seja observada por
um especialista (médico especializado em VIH, enfermeiro especializado, técnico de
aconselhamento da saúde sexual ou um técnico de aconselhamento do sector voluntário), de
preferência nas 48 horas após a recepção do resultado do teste ou o mais tardar nas duas
semanas seguintes [26].
Uma discussão pós-teste mais detalhada (incluindo avaliação do estádio da doença,
considerações relativas ao tratamento e proposta de testar o(s) parceiro(o) terá lugar com a
equipa de especialistas da consulta GUM ou infecciologistas.
Quando resultados positivos não são levantados
Recomenda-se a existência de um procedimento de localização de acordo com a pessoa
testada caso esta não compareça para receber um resultado positivo, exactamente como se
faz em qualquer outra doença.
Como em qualquer outro procedimento médico, é da responsabilidade do profissional de
saúde que requer o teste, assegurar que todos os resultados do exame sejam entregues e,
quando necessário, que seja garantido o encaminhamento adequado.
Se não há modo de contactar a pessoa testada ou se todas as tentativas falharam,
recomenda-se consultar a equipa local da consulta GUM ou dos cuidados para o VIH que têm
experiência e meios para lidar com esta situação.
7 Suspeita de primo-infecção por VIH
A primo-infecção por VIH (PIV) ou seroconversão ocorre em cerca de 80% dos indivíduos,
tipicamente entre duas a quatro semanas após a infecção. Na medida em que o indivíduo
infectado apresenta um grau de infecciosidade consideravelmente maior nesta fase, é bem
reconhecido o facto de que esta representa uma oportunidade única para prevenir a
transmissão do vírus. Além disso, esta pode constituir a única oportunidade, em termos
clínicos, para detectar o VIH antes da fase de imunodepressão avançada, muitos anos mais
tarde.
É sabido que as características da PIV são inespecíficas, e que os indivíduos afectados
habitualmente consultam os serviços de saúde (cuidados primários ou urgências), embora
muitas vezes não se suspeite e não se investigue este diagnóstico.
A sintomatologia típica inclui a combinação de quaisquer dos seguintes sinais e sintomas:
- febre
- rash (maculo-papular)
- mialgia
- faringite
- cefaleia/meningite asséptica.
Esta sintomatologia resolve espontaneamente no prazo de duas ou três semanas, pelo que,
se houver uma suspeita de PVI, esta deve ser investigada na altura e não adiada.
Está recomendado que se pondere a realização do teste do VIH em todas as pessoas com
estes sintomas em que se perceba haver risco de infecção. É sabido que nas instituições de
saúde não dedicadas à saúde genito-urinária, pode ser difícil avaliar os detalhes relacionados
com o risco sexual, embora o limiar para aconselhar o teste do VIH deva permanecer baixo.
Ainda que com os testes de 4ª geração a infecção possa ser detectada muito mais cedo do
que antigamente (veja-se a secção sobre testes de rastreio primários), nos casos de infecção
muito recente – quando os doentes podem estar mais sintomáticos – o teste pode ser
negativo.
Neste
caso,
se
existe
suspeita
PIV,
recomenda-se
ou
a
referenciação
a
serviços
especializados (consultas ou serviços de saúde sexual ou infecciologia) ou a repetição do
teste sete dias depois. A avaliação da carga viral do VIH pode ser efectuada no primeiro
serviço onde o doente é observado, embora se recomende que apenas seja realizada com o
apoio de um especialista.
Apêndices
Apêndice 1: Fornecer confirmação escrita dos resultados
Pode haver ocasiões em que os doentes solicitem ou necessitem de uma confirmação escrita
do seu resultado.
Recomenda-se um protocolo escrito para o estabelecimento dos critérios sobre o modo como
proceder para as pessoas que recebem os resultados desta forma.
Os médicos que não conhecem pessoalmente a pessoa que solicita um documento com essas
características devem pôr a hipótese de referenciar o doente de volta ao seu médico de
família.
Se o doente pedir uma carta a confirmar o seu estado serológico, certifique-se que se
procede a uma correcta identificação da pessoa, tanto na altura da colheita de sangue, como
aquando da entrega do resultado, através, por exemplo, de identificação fotográfica
(passaporte ou carta de condução), assim como nos registos no processo e na
correspondência.
É preferível ter uma carta escrita assinada pelo médico (ou outro técnico de saúde
apropriado) do que uma cópia do resultado do teste, devendo a carta ser dirigida
especificamente a um indivíduo concreto em vez de a alguém em geral ou ninguém em
particular (devendo evitar-se fórmulas genéricas do tipo “Para os devidos efeitos...”).
Apêndice 2: Discussão pós-teste detalhada e notificação do parceiro
Estas questões devem habitualmente ser resolvidas no serviço especializado em VIH.
Quando uma pessoa tem um resultado positivo, a discussão pós-teste constitui uma
oportunidade para abordar dúvidas e preocupações imediatas e para avaliar a rede de apoio
do indivíduo e as suas necessidades de informação.
Recomendam as boas práticas que se avalie nessa ocasião se o indivíduo apresenta
problemas médicos imediatos. Perante a presença de qualquer sintoma, pode estar indicado
o contacto imediato com um enfermeiro ou um médico.
Constitui igualmente boa prática agendar consultas de seguimento – que incluam a
realização de testes, sempre que for relevante -, bem como apoio em permanência ao
doente, ao parceiro ou à família, sempre que for adequado, embora isto possa ser feito pelo
serviço da especialidade em VIH.
Deve ser considerada a discussão relativa à notificação do parceiro. Esta questão dependerá
do indivíduo, mas os serviços devem estar munidos de linhas de orientação claras relativas à
notificação dos parceiros, ao modo como é feita, incluindo a opção de escolha dos
profissionais de saúde.
Questões relacionadas com a prevenção da transmissão do VIH e os aspectos médico-legais
relacionados, bem como a profilaxia pós-exposição para os parceiros actuais e futuros que
possam estar em risco, também devem ser discutidas.
Apêndice 3: Realização do teste do VIH na comunidade
Historicamente, a realização do teste de despistagem do VIH tem sido levada a cabo quase
exclusivamente em instituições de saúde. Recentemente, porém, alguns programas
exploraram a hipótese de se proceder à realização do teste em locais no seio da comunidade.
Tais programas reconhecem que algumas pessoas podem preferir realizar a despistagem do
VIH fora dos serviços de saúde, ou podem não estar registadas nesses serviços, ou podem
sentir-se estigmatizadas ao dirigir-se a esses serviços e serem levadas a realizar o teste, ou
ainda podem não estar preparadas para revelar aos profissionais de saúde a existência de
comportamentos de risco ou outros factores, incluindo a orientação sexual.
A possibilidade de realizar a despistagem do VIH em serviços da comunidade tem sido
amplamente reforçada pelo desenvolvimento de novos testes, em particular os testes
rápidos(veja-se a secção “Testes rápidos”).
Alguns estudos-piloto mostraram que a realização do teste na comunidade é aceitável e
exequível e pode encorajar as pessoas em potencial alto-risco a fazê-lo - pessoas que, em
princípio, não realizariam o teste nos serviços convencionais [27]. O desenvolvimento deste
tipo de serviços, complementar à expansão dos disponibilizados através dos serviços de
saúde convencionais, deveria pois ser estimulado e avaliado, em particular nas regiões onde
se verifica uma elevada prevalência de infecções não diagnosticadas. É vital garantir que os
serviços da comunidade que realizam os testes trabalham em parceria com os serviços de
saúde locais especializados em VIH, de forma a garantir que os doentes tenham acesso aos
cuidados necessários de forma pronta e adequada, através de circuitos claros de
referenciação.
As potenciais desvantagens da realização dos testes na comunidade incluem as limitações
das actuais tecnologias dos testes rápidos, tais como a possibilidade de que uma infecção
recente possa não ser diagnosticada, ou a presença de taxas mais elevadas de resultados
falsos positivos, por comparação com os testes convencionais realizados em laboratórios. É
essencial que alguém que realize o teste fora dos serviços de saúde convencionais beneficie
dos adequados parâmetros gerais de orientação nesta área, incluindo os de garantia de
qualidade.
A taxa de falsos positivos afectará em particular os indivíduos com baixo risco de infecção
pelo VIH, sendo por isso recomendado que este tipo de programas sejam dirigidos sobretudo
às comunidades onde a prevalência das infecções por VIH não diagnosticadas é elevada, em
particular os HSH e as comunidades de imigrantes.
Se os indivíduos referirem uma actividade de alto risco durante o período de janela dos
testes rápidos (actualmente, 12 semanas), deve ser estimulada ou a repetição do teste 12
semanas depois, ou a marcação de uma consulta num serviço local especializado em VIH
onde se realizem testes.
As pessoas com um resultado negativo do teste de despistagem do VIH mas que apresentem
um risco apreciável de outras infecções de transmissão sexual (em particular, os HSH)
devem ser estimuladas a dirigir-se às consultas locais de saúde sexual, de forma a
realizarem testes de diagnóstico de outras infecções e a garantirem a adequada imunização
contra os vírus das hepatites.
Apêndice 4: A realização do teste no indivíduo sem capacidade para dar
consentimento (incluindo o doente inconsciente)
A legislação na Inglaterra, País de Gales e Escócia proporciona um enquadramento para a
tomada de decisão em nome dos adultos maiores de 16 anos que não estejam capacitados
para tomar decisões em seu nome. A Lei sobre Capacidade Mental de 2005 aplica-se à
Inglaterra e ao País de Gales. No caso da Escócia, aplica-se a Lei sobre Adultos com
Incapacidade de 2000, para a qual existe uma nota de orientação da BMA separada. Na
Irlanda do Norte aplica-se a lei geral.
Diz-se que uma pessoa não tem capacidade se, na altura em que a decisão tem de ser
tomada, ele ou ela não consegue tomar a decisão devido a perturbação mental, ou se não
consegue comunicar a decisão. No decorrer da avaliação da capacidade, deve ter-se em
atenção os seguintes pontos-chave:
5.
A avaliação da capacidade está relacionada com a questão específica em causa –
neste caso, o consentimento para a realização do teste de despistagem do VIH.
6.
Parta da suposição que o doente tem capacidade para tomar esta decisão.
7.
Perceba se o doente entende a decisão que lhe estão a pedir que tome e se é capaz
de pesar a informação relevante para tomar a decisão; o doente percebe as
consequências da tomada de decisão?
8.
Tome todas as medidas necessárias para ajudar os indivíduos a tomar a decisão por
si próprios (por exemplo, disponibilizando a informação de uma forma mais acessível
– através de desenhos, registos gravados, etc.). Se achar que o indivíduo em causa
não tem capacidade para decidir sobre a realização do teste do VIH, procure
perceber se esta incapacidade é temporária ou permanente. Se for temporária,
deverá adiar o teste até que o doente recupere a capacidade de decidir, a menos que
o teste seja imediatamente necessário para salvar a vida do doente ou evitar uma
deterioração séria do seu estado de saúde.
Se a falta de capacidade for permanente - ou aparente ser com grande probabilidade
permanente -, deve procurar a decisão junto de qualquer pessoa com poderes relevantes de
representação do doente, ou seguir os requisitos constantes de declarações válidas
previamente celebradas. Se o doente não nomeou um representante legal/advogado, nem
deixou qualquer declaração, o teste de despistagem do VIH pode realizar-se nos casos em
que for considerado do melhor interesse do doente (Inglaterra e País de Gales) ou em que
seja necessário e para benefício do doente (Escócia).
As orientações para a avaliação da capacidade encontram-se publicadas pela BMA [28-30].
Encontra-se também disponível, nos códigos estatutários de conduta relevantes em
Inglaterra [31] e na Escócia [32], aconselhamento sobre como avaliar o tratamento
adequado dos doentes sem capacidade para decidir.
No caso do doente recuperar a consciência, o resultado do teste deve ser-lhe comunicado
assim que for viável.
Se o doente morrer, deve tomar-se uma decisão sobre a revelação do resultado de acordo
com as circunstâncias, como a existência de outras pessoas em risco e a vontade prévia do
doente.
Apêndice 5: A realização do teste nas crianças e jovens
Qualquer bebé, criança ou jovem que se pense estar em risco significativo de infecção pelo
VIH, incluindo todos aqueles com pais ou irmãos infectados pelo VIH, deve realizar o teste. A
realização do teste é, nestas circunstâncias, do melhor interesse do bebé/criança/jovem,
embora seja necessário realizá-lo com urgência apenas nas crianças em risco de progressão
rápida da doença.
Em quem se deve considerar a realização do teste?
- bebés e crianças de qualquer idade cuja mãe esteja infectada pelo VIH ou possa ter
morrido devido a uma doença associada ao VIH
- bebés de mães a quem se detectou a infecção pelo VIH durante a gravidez
- bebés de mães que tenham recusado o teste do VIH durante a gravidez
- bebés e crianças deixados para acolhimento/adopção nos casos em que haja risco de
infecções transmitidas através do sangue [33]
- bebés e crianças recém-chegados ao Reino Unido, provenientes de regiões com elevada
prevalência do vírus (podem ser menores não acompanhados)
- bebés e crianças com sinais e sintomas compatíveis com o diagnóstico de VIH
- bebés e crianças rastreadas para uma imunodeficiência congénita
- bebés e crianças em circunstâncias de profilaxia pós-exposição [34]
- bebés e crianças em casos de abuso sexual (ver mais à frente).
Obtenção de consentimento de crianças para a realização do teste de despistagem
do VIH
Na Inglaterra e País de Gales, são definidos como crianças todos os indivíduos com menos de
18 anos (Lei da Infância de 1989); na Escócia, todos aqueles com menos de 16 anos (Lei –
escocesa - da Infância, de 1995).
De acordo com a lei inglesa, pressupõe-se que as pessoas com 16 ou mais anos têm a
capacidade para consentir num tratamento médico, devendo ser tratadas como os adultos.
No caso das pessoas com menos de 16 anos que procuram cuidados de saúde sexual (onde
se incluiria o teste de despistagem do VIH, como parte do rastreio de saúde sexual) sem
estarem acompanhadas por um dos pais ou por um tutor, deve proceder-se à avaliação das
respectivas competências para consentimento [35].
A realização do teste numa criança não competente
Se uma criança não tem capacidade para consentir, é suficiente o consentimento de um dos
pais ou de um cuidador com responsabilidade parental. Se souber da existência de
desacordo parental, obtenha orientação na GMC [36].
Recusa do teste por parte de um jovem com competência para decidir
Trata-se duma questão difícil, que varia de acordo com os países do Reino Unido.
Na Escócia, os pais não podem ultrapassar ou ignorar a recusa do teste por parte de um
jovem competente para decidir.
Na Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte, a lei sobre a posição dos pais perante a
recusa dum jovem com competências para decidir é complexa.
Deve procurar-se aconselhamento jurídico sobre a hipótese de se recorrer ao tribunal se se
concluir que a realização do teste é feita no melhor interesse da criança que, tendo
competência para decidir, o recusa.
Recusa do teste por parte dos pais de uma criança ou jovem sem competência para
decidir
Se os pais recusarem a realização do teste no caso em que este é claramente do superior
interesse de uma criança ou jovem não competente, deve ponderar-se envolver outros
membros da equipa multidisciplinar e um defensor independente ou um médico nomeado
para a protecção da criança, antes de se procurar aconselhamento jurídico. Esta solução
também se aplica no caso de tanto o jovem capacitado para decidir como os seus pais
recusarem a realização do teste.
Realização do teste em crianças vítimas de abuso sexual
A realização do teste em crianças vítimas de abuso sexual deve ser considerada em todos os
casos, de acordo com os factores de risco [36]. O teste deve ser realizado sempre que se
estiver a pensar administrar profilaxia pós-exposição.
Nos casos em que o consentimento parental for no sentido da recusa consultar a secção
sobre consentimento das linhas de orientação do RCPCH sobre sinais físicos de abuso sexual
infantil [37].
Realização do teste em crianças filhas de pais seropositivos para o VIH
O teste deve ser proposto em todos os casos em que haja risco de transmissão vertical. A
evidência científica que mostra que uma criança infectada por via vertical consegue
sobreviver até à adolescência sem ser diagnosticada tem vindo a aumentar. Não se pode,
pois, presumir que as crianças mais velhas filhas de mães seropositivas para o VIH não
precisam de realizar o teste. Esta situação pode acarretar alguns problemas relacionados
com o consentimento informado destes jovens, em particular se eles não estão a par do
diagnóstico da mãe.
A realização do teste em recém-nascidos, crianças e jovens cuja mãe recusa o
consentimento ou a revelação do seu estado serológico constitui uma área complexa.
A consideração primordial deve ser a do melhor interesse da criança, devendo procurar-se a
tomada de decisão em equipa multidisciplinar e o aconselhamento especializado, incluindo
aconselhamento jurídico, sempre que apropriado. Não é aceitável aceitar simplesmente uma
recusa da mãe. É fortemente recomendada a referenciação do caso a um centro pediátrico
com experiência na abordagem e tratamento de crianças infectadas pelo VIH.
Os pais podem necessitar de apoio na tomada de decisão; está disponível, a nível nacional,
apoio na área da infecção pelo VIH pediátrica, através da Children’s HIV National Network
(CHINN), cujos detalhes podem ser encontrados no site da Children’s HIV Association,
www.chiva.org.uk.
O que precisam as crianças de saber sobre a realização do teste do VIH?
Uma das principais razões pelas quais os pais não querem que os seus filhos façam o teste é
porque têm receio de partilhar o diagnóstico com eles. Deve ser explicado aos pais que deve
ser dada uma explicação à criança de acordo com a sua idade e desenvolvimento e que isto
não significa o uso obrigatório do termo “VIH”.
6.
às crianças mais velhas (habitualmente às maiores de 11 anos) deve pedir-se
consentimento para a realização do teste.
7.
Às crianças entre os 5 e os 10 anos pode dizer-se que o teste serve para detectar um
“bicho” no sangue.
8.
As crianças em idade pré-escolar e as mais pequeninas não precisam de uma
explicação formal sobre a razão pela qual lhes está a ser feita esta análise.
Testes de despistagem do VIH apropriados para recém-nascidos e crianças
Crianças com mais de 18 meses: teste de anticorpos, como para os adultos.
Crianças com menos de 18 meses: os recém-nascidos filhos de mães infectadas pelo VIH
recebem anticorpos anti-VIH maternos transplacentários, que podem habitualmente ser
detectados no sangue do recém-nascido até aos 18 meses. Por esta razão, deve procurar-se
evidência genómica do VIH, por PCR, devendo ser este, pois, o teste a realizar. Para mais
detalhes sobre esta questão, pode consultar as linhas orientadoras da BHIVA sobre a
abordagem e gestão do VIH na gravidez [21].
Apêndice 6: O doente fonte ou caso índex num ferimento com agulha ou outra
exposição de risco ao VIH
A Lei dos Tecidos Humanos (2004), que regula a obtenção de consentimento por parte do
doente fonte ou caso índex, sobreleva as anteriores orientações da GMC.
Deve sempre obter-se o consentimento do doente fonte para realizar o teste. O
consentimento deve ser obtido por um técnico de saúde diferente daquele que sofreu o
ferimento. Se a fundamentação do processo de realização do teste for explicada, é pouco
habitual que o consentimento seja recusado. Se o doente não quiser saber o resultado, deve
ser considerada a opção de realizar o teste sem qualquer documentação.
Para obter orientação sobre a realização do teste num doente fonte num acidente por picada
de agulha que esteja inconsciente ou incapaz de dar consentimento, procure aconselhamento
especializado, uma vez que a lei sobre este tema está a ser revista. As orientações sobre a
profilaxia pós-exposição na exposição ocupacional ao VIH estão publicadas pelo Expert
Advisory Group on AIDS (EAGA) da CMO do Reino Unido [38].
Apêndice 7: O teste de despistagem do VIH e os seguros
O código de conduta da ABI de 1994 afirma que nunca devem ser colocadas questões sobre
se um indivíduo alguma vez fez o teste do VIH ou teve um resultado negativo. Os
candidatos, porém, devem, se inquiridos, declarar a existência de quaisquer resultados
positivos, tal como deve acontecer para qualquer outra doença [39, 40].
Apêndice 8: o teste de despistagem do VIH e a acusação criminal por transmissão
do vírus
A preocupação com este assunto não deve constituir uma barreira à realização do teste.
Tem-se verificado a existência de algumas acusações contra indivíduos, ao abrigo da Lei de
Ofensas contra a Pessoa de 1861, por transmissão imprudente do VIH. Entre estas
acusações conta-se a de um indivíduo que não tinha realizado o teste do VIH.
Encontra-se disponível orientação detalhada sobre as implicações legais destas questões,
proveniente das associações não governamentais, assim como aconselhamento sobre as
práticas sexuais mais seguras, destinadas a minimizar o risco de transmissão do VIH a
outras pessoas [41, 42].
Apêndice 9: Parâmetros Auditados
Parâmetro
Proposta e realização do
teste do VIH em consultas
GU
Proposta e realização do
teste nos cuidados prénatais
Proposta e realização do
teste nos serviços de
toxicodependência
Proposta e realização do
teste nos serviços de
interrupção da gravidez
(“TOP services” no
original)
Proporção de casos de
VIH não diagnosticados
(por grupos de risco)
Proporção de novos
diagnósticos de VIH com
CD4<200
Proporção de novos
diagnósticos de VIH com
CD4<350
Número de testes do VIH
realizados nos Cuidados
Auditoria a partir
de que dados e
por que
entidades?
GUMCAD; HPA
Com que
frequência?
Comentários
Anualmente
Relatório nacional;
feedback local
National Antenatal
Infections Screening
Monitoring
programme
(NAISM); HPA
Dados sentinela de
seroprevalência
anónimos não
cruzados; HPA
Fontes de dados
clínicos locais
Anualmente
Relatório nacional;
feedback local
Anualmente
Relatório nacional
Anualmente
Relatório nacional;
discussão com equipa
local
Dados sentinela de
seroprevalência
anónimos não
cruzados; HPA
Novos diagnósticos
/SOPHID/vigilância
CD4; HPA
Novos diagnósticos
/SOPHID/vigilância
CD4; HPA
Laboratório local
com base nos
Anualmente
Relatório nacional
Anualmente
Relatório nacional;
feedback local
Anualmente
Relatório nacional;
feedback local
Anualmente
Encontro local com o
PCT se não se
registar aumento
Primários
serviços
GU/VIH/Infecciologi
a
Número de testes do VIH
realizados nos Cuidados
Secundários
Laboratório local com
base nos serviços
GU/VIH/Infecciologia
Anualmente
Proporção de indivíduos
com doença indicadora a
fazer o teste do VIH
Fontes de dados locais
(usando os Registo
Informático ou
auditorias dos
processos clínicos)
Anualmente
Proposta e realização do
teste nos doentes com TB
Serviços
Pneumologia/Infecciol
ogia
(usando os Registo
Informático ou
auditorias dos
processos clínicos)
Serviços Oncologia
(usando os Registo
Informático ou
auditorias dos
processos clínicos)
Serviços
Hepatologia/Infecciolo
gia/Gastrenterologia
(usando os Registo
Informático ou
auditorias dos
processos clínicos)
Anualmente
Encontro e debate
conjunto
Anualmente
Encontro e debate
conjunto
Anualmente
Encontro e debate
conjunto
Proposta e realização do
teste nos doentes com
linfoma
Proposta e realização do
teste nos doentes com
hepatite B e C
Encontro local com as
equipas relevantes se
não se registar
aumento
Discussão com a
equipa local
Agradecimentos
Os autores agradecem a todos os abaixo citados que responderam aos nossos pedidos de
pareceres durante a redacção deste guia, contribuindo com inúmeros comentários
construtivos, a maioria dos quais foram incorporados na versão final.
No entanto, não foi possível conciliar e incluir todas as sugestões e conselhos recebidos, por
discordâncias na abordagem de algumas questões. Por isso, disponibilizamos no website da
BHIVA, www.bhiva.org., todos os comentários ao texto original utilizado no processo de
consulta pública.
The Terence Higgins Trust
The National Aids Trust
HIV Scotland
Hardwick
Sigma Research
Evans
African HIV Policy Network
Positively Women
GMFA
POZFEM
George House Trust
Waverley Care
Royal College of Paediatrics
and Child Health
and
Children’s HIV Association
Professor Jackie Cassell
Professor Sebastian Lucas
Dr Alastair Mille
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Dr
Mary Poulton
Andrew Winter
C Mitsides
Helen Lacey
Ann Sullivan
John White
Clive Taylor
Dr Rudiger Pittrof
Dr John Parry
Roger Pebody
Christine
Babs
Gus Cairns
Hilary Curtis
Claire Blackstock
Kevin Miles
Kavita Dass
Max Courtney
Bev Ibbetson
Janet Murat
Association of
Medical Microbiologists
Dr Frances Sanderson
Sascha Auweiler
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