Encontro com o outro na doença terminal

Transcrição

Encontro com o
outro na doença
terminal
Encontro Com o outro
Não
se é neutro na relação com o outro
Alzira David
Alzira David
13.10.2006
Alzira David
Corporeidade
Alzira David
13.10.2006
Corpo
13.10.2006
Cansado por dentro
Alzira David
13.10.2006
Respeito
Não
é uma técnica
Igualdade
É
um saber estar na profissão
Reciprocidade
Alzira David
13.10.2006
Alzira David
13.10.2006
1

Bibliografia

Ir
ao encontro do outro como um tu,
diferente de nós

Alzira David
13.10.2006

FRANCO, V. - «Encontro com o outro na diferença». In:
Cadernos de bioética. 19 (1999), pp. 59-62.
MACHADO, C. G. - «O corpo cansado – que saída
psicológica para a doença». In: Cadernos de bioética. 28
(2002), pp. 77-81.
MAGALHÃES, V. P. - «Encontro com o outro no fim da
vida». In: Cadernos de bioética. 21 (1999), pp. 41-44.
OSSWALD, W. - «O encontro com o outro no fim da vida».
In: Cadernos de bioética. 21 (1999), pp. 37-40.
RENAUD, I. - «A pessoa humana e o direito à saúde». In:
Brotéria. 139 (1994),pp. 323-342.
Alzira David
13.10.2006
Bibliografia – Cont.

RENAUD, I. - «O corpo, silêncio e encontro». In: Cadernos
de bioética. 30 (2002), pp.77-84.
RENAUD, M. - «O encontro com o outro». In: Cadernos de
bioética. 21 (1999) pp. 3-19.
STREET,A. F. - «Constructions of dignity in end-of-life
care». In: Journal of palliative care. 17 (2001), pp. 93-101.
TEIXEIRA, M.M. - «O corpo que vai morrer». In: Cadernos
de bioética. 27 (2001), pp. 129-138.
TEIXEIRA, M.M. - «O doloroso silêncio de quem cuida». In:
Cadernos de bioética. 28 (2002), pp. 83-87.
TEIXEIRA, M.M. - «O encontro na esperança». In: Cadernos
de bioética. 30 (2002), pp. 97-99.
Alzira David
13.10.2006
ENCONTRO TERAPÊUTICO
Alzira David
13.10.2006
2
Introdução
Não quero ouvir, não quero ver
e o que sabem não me chega…
z
A visão actual de intervenção na saúde é feita por
equipas multi / interdisciplinares e compreende a
participação da família / cuidadores
z
Cada vez mais cuidar do doente implica cuidar da
família
z
Em cuidados paliativos, comunicar de forma eficaz,
controlar os sintomas e apoiar a família ao longo do
processo são os três instrumentos principais de trabalho
numa filosofia de trabalho em equipa (Arranz et al 2003)
Sofia Madureira & Ana Bernardo
Objectivos
Introdução II
z
Apresentar o caso de uma família “difícil” e
descrever o seu impacto numa unidade de
cuidados continuados e paliativos
z
Reflectir sobre a melhor forma de
intervenção
z
Comunicar: O quê? Como? Quem?
Doente
Familiares
Equipa
De Apoio
Modelo interactivo em tríade (Arranz et al 2003)
Apresentação do caso
z
António, 59 anos
z
Serviço de urgência
z
z
TAC-CE e RMN
TEP + PCR + reanimação 90 min
Unidade de intervenção intensiva – 2 meses
z
z
z
coma por AVC hemorrágico + hipoxia
traqueostomia definitiva
alimentação por sonda
1
Apresentação do caso
z
genograma
Internado na nossa instituição, mantendo-se
o quadro clínico
z
z
z
z
z
António
Neoplasia
genograma
z
1ª Conferência familiar – 2º dia de internamento
z
55A Susana
Equipa
z
Neoplasia
z
z
15A
32A
Paula
z
+/- 30 A
z
?
z
z
reacções
z
Globais
z
z
Raiva; não aceitação do quadro, responsabilização dos
profissionais de saúde, negação da possibilidade de
agravamento e eminência da morte, resistência em
abordar as possíveis intervenções num cenário realista.
Individuais
z
z
z
Mulher: negação parcial
Enteada: negação total aproveitando-se de informações
fora dos circuitos técnicos, manipulação da equipa e da
família
Filha: negação, culpabilidade
32A
Paula
A abordagem inicial
António
Liliana
15A
Liliana
+/- 30 A
actualmente estável hemodinamicamente
59A
55A Susana
59A
coma
alimentação por sonda - PEG
períodos de falência multi-orgãos controlados
infecções respiratórias de repetição
Director Hospital; Médica responsável, Enfermeira de
serviço
Confirmação do quadro clínico e prognóstico
Avaliação do contexto familiar
Permitir expressão de sentimentos
Avaliação e validação das expectativas
Confronto com a inevitabilidade da morte
Abordagem das tomadas de decisão
A abordagem de seguimento
z
Entrevistas individuais (> 8º dia de internamento)
z
Psicóloga
z
z
z
z
Avaliação das expectativas e tentativa da sua
transformação em função do quadro clínico
Validação dos sentimentos e emoções associados
Informação técnica prestada de forma clara e
objectiva com recurso a técnicos especializados (ex:
neurologista)
Disponibilização do apoio e orientação técnicos
2
as relações com a equipa
z
Profissionais Médicos: culpabilização, desconfiança, agressividade
z
Profissionais Enfermagem: testagem permanente da informação e
dos procedimentos, procura de “alianças” que validem as
expectativas (triangulação)
z
Outros profissionais intervenientes:
z
z
Plano de actuação / intervenção
z
Com o doente
z Intervenção nos parâmetros vitais/drenagem brônquica/cuidados
específicos da traqueostomia e da PEG/ intervenção específica
na Alimentação
z Maximização do conforto com o objectivo de promover a
qualidade de vida possível
z
Com a família
z Informação clínica clara e honesta, centralizada em elementos
bem identificados (médica responsável, enfermeira chefe)
z Conferências familiares (ventilação de sentimentos, medos,
culpabilização, raiva, etc.)
z Acompanhamento e validação constante das expectativas por
parte da psicóloga
Auxiliares: testagem permanente da informação, crítica em relação aos
procedimentos
Técnicos especialistas (neurologista, psicóloga, fisioterapeuta):
confronto com informação recolhida fora de circuitos técnicos para
reforço de expectativas de regressão do quadro clínico
Situação actual
z
z
da Família
z não aceitação do quadro com encarniçamento terapêutico
z responsabilização dos profissionais de saúde
z desconfiança em relação à abordagem técnica (avaliação por
neuroimagem) aos procedimentos diários (alimentação,
aspiração)
z resistência em abordar as possíveis intervenções num cenário
realista
das Relações com a equipa
z desgaste da qualidade das relações
z trabalho constante da Equipa para gerir a contra-transferência
z dificuldade na abordagem de aspectos terapêuticos devido a
centralização do tempo de interacção sobre os problemas
funcionais
Conclusão
z
Pensar em cuidados paliativos é pensar numa abordagem
terapêutica familiar
z
Proporcionar conforto ao doente não é suficiente: na filosofia dos
cuidados paliativos, a família é um elemento essencial
z
As dificuldades de intervenção nem sempre são ao nível do
doente mas ao nível do sofrimento subjectivo e disfuncionalidade
da família
z
Reconhecer o envolvimento da família na eficaz abordagem em
cuidados paliativos, traz implicações para a formação das
equipas
z
Como intervir, quando o que sabemos, não nos chega?
3
A via sub cutânea: um recurso a optimizar na prática de cuidados
Via sub cutânea:
um recurso a optimizar na
prática de cuidados
Enf.ª Ana Margarida Faustino
Enf.ª Raquel Calado
Enf.ª Sandra Costa
Objectivos:
• Identificar a taxa de utilização da via sub
cutânea (sc);
• Caracterizar a população abrangida;
• Identificar o motivo do recurso à via sc;
• Determinar o tipo de terapêutica;
• Identificar complicações.
Cuidados Continuados
Cuidados Geriátricos
Cuidados na Doença
Crónica e Reabilitação
Qualidade de Vida
Cuidados Paliativos
ÁREAS CHAVES:
Controlo de Sintomas
• Avaliar e monitorizar os sintomas;
Competências comunicacionais
Apoio à família
Trabalho em equipa
• Estabelecer planos com o doente / família
e explicar a situação;
• Delinear estratégias terapêuticas;
• Reavaliar periodicamente;
Controlo de sintomas
• Dar a atenção aos pormenores…e adequar a
via!
1
Via Sub cutânea
Via Sub cutânea: resultados
• População em estudo: doentes internados no HRM,
no período de 4 meses (N=45)
• Censo
Variáveis:
- sexo e idade;
- motivo internamento;
- recurso à terapêutica;
- indicação terapêutica para a utilização da via sc.;
- tipo de terapêutica (fármacos/hipodermóclise);
- fármacos utilizados;
- complicações.
• 33% utilizaram terapêutica sc
• Motivos de internamento:
• 2/3 – género masculino
- exaustão/descanso familiar;
• idades:
- reabilitação;
- máxima: 92 anos
- cuidados paliativos oncológicos;
- cuidados paliativos não oncológicos (demências)
- mínima: 48 anos
• Indicações terapêuticas:
• Tipo de terapêutica:
- dor;
77%
- agitação;
- disfagia;
33%
- náuseas e vómitos;
- prostração/desidratação;
Fármacos
Hipodermóclise
- infecção;
2
• Fármacos:
Levopromazina
3,70%
Tramadol
• Complicações:
7,40%
Metoclopramida
11,00%
Midazolam
14,80%
Haloperidol
- celulite – 1 caso (6,66%);
7,40%
Morfina
11,00%
Dexametasona
14,80%
Ceftriaxone
11,00%
Butilescopolamina
11,00%
Furosemida
7,40%
Síntese
- A via Sc possibilita administrar inúmeros fármacos;
- Surge como alternativa à via oral;
- Percentagem reduzida de complicações;
- Essencial na fase agónica;
- Não está somente indicada em doentes em cuidados
paliativos oncológicos;
- Sc: uma realidade já presente que não deve
ser desvalorizada pelas equipas de saúde.
3
Feridas Tumorais: Uma revisão da
evidência.
O “Mimetismo”no tratamento da lesão maligna
Observa-se na literatura que 5 a 10% das pessoas com cancro
desenvolvem mestátases dérmicas nos últimos seis meses de vida,
situação considerada de mau prognóstico e indício de que o final de
vida está próximo.
Signatário: Carlos Laranjeira
Este flagelo motiva um conjunto de repercussões sobre os doentes,
familiares e profissionais e pode constituir um problema importante
na prática diária do cuidado de enfermagem.
Tendo em vista o aumento do número de casos de cancro e consequente
aumento da incidência das feridas malignas, torna-se pertinente
seleccionar o melhor material a ser utilizado em curativos tumorais
para redução dos sintomas.
III Congresso Nacional de Cuidados Paliativos
Porto, Outubro 2006
Neste sentido, esta revisão bibliográfica tem como objectivos:
METODOLOGIA
1 – Concorrer para um cuidado de enfermagem qualificado no tratamento de
feridas;
Trata-se de uma pesquisa retrospectiva, descritiva
e documental, para analisar através do
levantamento de produções científicas produzidas
entre 1990 e 2005, o papel da enfermagem no
tratamento da lesão tumoral e controlo da
sintomatologia responsável pela angústia do
doente.
2 – Identificar evidências efectivas para o controlo dos sintomas
responsáveis pelo desconforto e constragimento do doente.
Enfermeiro
Sociedade
Para o levantamento bibliográfico, utilizou-se a pesquisa electrónica
através de consultas nas seguintes bases de dados: Medline, Lilacs, e
também através de pesquisas convencionais em bibliotecas onde foram
obtidos artigos, periódicos e volumes nacionais e internacionais. A
colheita de dados foi realizada entre Novembro de 2005 e Março de
2006, tendo sido extraídos 25 artigos relacionados com a temática.
Doente
Resultados e Discussão
Da análise dos 25 artigos foram dissecados os resultados
conforme os núcleos temáticos identificados.
•
1 - CARACTERÍSTICAS DAS FERIDAS TUMORAIS
A ferida maligna resulta de uma solução de continuidade da
epiderme, causada pela infiltração de células cancerígenas no
epitélio de sustentação dos vasos linfáticos ou sanguíneos. Aparece
então, como resultado de um cancro de pele avançado ou sob a
forma de metástases que podem ulcerar e apresentar semelhanças
com lesões dérmicas fúngicas, evoluindo para a formação de uma
cratera com características ulcerativas. (Haisfield-Wolfe ME,
Baxendale-Cox LM , 1999)
•
As feridas podem ser classificadas como fechadas ou abertas. Todas
as lesões fechadas são classificadas como estágio 1; Feridas abertas
são classificadas em 3 estágios:
a) feridas envolvendo a derme e epiderme (estágio 2);
b) feridas espessas que envolvem tecido subcutâneo (estágio 3)
c) feridas invadindo profundas estruturas anatómicas, que
apresentam dor e odor (estágio 4).
Devido aos factores de crescimento produzidos pelas células
neoplásicas, o tumor cresce e aumenta a sua rede neovascular,
provocando pressão sobre os tecidos, levando a um desequilíbrio
fisiológico que causa o sangramento da ferida.
1
•
O crescente aumento do exsudado observado nas lesões malignas
da pele é atribuído a vários factores (Naylor W, 2003) :
a) primeiro, o tumor é hiper-permeável ao fibrinogénio e
plasma:
b) segundo, muitos tumores secretam um factor de
permeabilidade vascular;
c) terceiro, o grande número de microorganismos anaeróbios
que ficam confinados na superfície da lesão, quando infectada,
produzem uma larga quantidade de exsudado fibrinoso, além de
libertarem ácidos voláteis, responsáveis pelo odor, que é de difícil
controlo.
2 - TRATAMENTO DAS FERIDAS TUMORAIS
• O tratamento deste tipo de feridas é de grande dificuldade, devido
à escassez de pesquisas sobre a melhor terapia para este tipo de
lesão.
• Entre as várias modalidades terapêuticas existentes, estão:
(a radioterapia, a quimioterapia, a hormonoterapia, a laserterapia
e a cirurgia paliativa)
2.1 ) Limpeza e controlo do odor e hemorragia
A limpeza da ferida é o primeiro passo do tratamento tópico,
estratégias de prevenção de hemorragia devem ser realizadas,
através da humidificação do curativo antes da tentativa de
remoção. Para minimizar o potencial de sangramento e dor pode-se
utilizar um curativo de gaze impregnada com Petrolatum ou
vaselina gel. Outra solução passa pelo uso de nitrato de prata
(AgNO3), cauterizando a superfície dos vasos.
2.2 – Controlo do exsudado e da dor
O controlo do exsudado é importante pelos seguintes factores:
diminuição do odor, protecção da pele sadia peri-lesional, aumento
do conforto do doente e melhoria da auto-estima.
•Mesalt é um produto 100% de algodão impregnado com cristais
de cloreto de sódio. Ele cria um meio hipertónico, estimula a
limpeza da ferida, remove o excesso de líquidos e diminui o edema
intersticial. Deve ser aplicado apenas em feridas com exsudado
moderado a intenso.
•A aplicação de um desbridante enzimático ou autolítico pode
resultar na diminuição da quantidade de exsudado.
•Curativos volumosos são efectivos para a contenção do exsudado,
mas comprometem a estética do doente.
•
•
•
Indissociáveis da patologia oncológica surgem as deficiências
nutricionais, as quais prejudicam a formação de fibroblastos,
estruturas responsáveis pela contracção tecidual e portanto
envolvidas no processo de cicatrização.
O crescimento tumoral rápido e desordenado origina a dor
neuropática, determinando a sensação dolorosa no leito da ferida.
O trauma provocado pela realização de curativos também
ocasiona a sensação dolorosa.
Limpeza e controlo do odor e hemorragia (cont.)
• O alginato de cálcio é o material de primeira escolha no
tratamento das feridas tumorais exsudativas e hemorrágicas.
• A adrenalina é outro recurso que pode ser usado, em caso de
hemorragia persistente directamente no leito da lesão dérmica.
• O uso do metronidazol em feridas com odor fétido, tem sido
contestada, todavia é amplamente utilizado para reduzir o odor,
já que a flora residente destas lesões está bem definida e portanto
pouco sujeita a alterações provocadas pelas propriedades
antibioterapêuticas do metronidazol.
• Curativos com carvão activado e prata 0,15% são eficazes para
absorver o exsudado e odor produzidos pois a prata, tem uma
acção bactericida potente, contudo é uma terapêutica dispendiosa.
• A Dakin´s Solution (Hipoclorito de Sódio a 0,25 ou 0,025%) é
uma solução de baixo custo e é um efectivo desodorizante da
ferida.
Conclusões
•A polémica sobre o assunto atingiu proporções dignas de uma
revisão sistemática. Embora as feridas tumorais sejam um
fenómeno antigo associado ao cancro, poucas são as pesquisas com
números satisfatórios sobre este tema, o que compromete de forma
ignóbil a qualidade de vida dos seus portadores.
•É necessária a criação de directrizes de tratamento de acordo
com os sintomas e características da ferida maligna, e ainda
indicações sobre os critérios de aplicação dos vários produtos
disponíveis. Os doentes com feridas malignas representam um
desafio e um apelo à multidisciplinaridade entre os profissionais
de saúde os quais devem basear a sua actividade, numa filosofia
holística.
2
Bibliografia:
1. Doyle D, Hanks G, Mac Donald N. Textbook of palliative care. 2nd ed. Canada: Oxford; 1999.
2. Haisfield-Wolfe ME, Baxendale-Cox LM. Staging of malignant cutaneous wounds: a pilot study. Oncol Nur
Forum. 1999 Jul;26(6):1055-64.
3. Ellis LM, Liu WF,Fan F,Reinmuth N, Shaheen RM, Jung YD, et al. Role of angiogenesis inhibitors in cancer
treatment. Oncology. 2001 Jul;15(7 Suppl 8):39-46.
4. Carruth AK. Antifungal agent used topically to control odor. Oncol Nur Forum. 1993;20(8):1262.
5. Upright C, Salton C, Fred R, Murphy J. Evaluation of mesalt dressings and continuous wet saline dressings in
ulcerating metastatic skin lesions. Cancer Nurs. 1994;17(2):149-55.
6.Manning MP. Metastases to skin. Semin Oncol Nur.1998 Aug;14(30):240-3.
7.Haisfield-Wolfe ME, Rund C. Malignant cutaneous wounds: a management protocol. Ostomy Wound Manage.
1997 Jan-Feb;43(1):56-60.
8.Haisfield-Wolfe ME, Rund C. Malignant cutaneous wounds: developing education for hospice, oncology and
wound care nurses. Int J Palliat Nurs. 2002;8(2):57-66.
9.Bates-Jensen B, Early L, Seaman S. Skin disorders. In: Ferrell BR, Coyle N. Textbook of palliative nursing. New
York: Oxford University Press; 2001. p. 226-34.
10.Naylor W. Palliative management of fungating wounds: clinical management. Eur J Palliat Care. 2003;10(3):93-7.
11.Piggin C. Malodorous fungating wounds: uncertain concepts underlying the management of social isolation.
Int J Palliat Nurs. 2003;9(5):216-21.
12.Miller C. Nursing aspects. In: Doyle D, Geoffrey WCH, Mc Donald N. Oxford textbook of palliative medicine. 2nd
ed. New York: Oxford University Press; 1998. p. 646-7.
13.Schulz V, Triska OH, Tonkin K. Malignant wounds: caregiver-determined clinical problems. J Pain Sympton
Manage. 2002 Dec;24(6):572-7.
14. Bauer C, Geriach MA, Doughty D. Care of metastatic skin lesions. J Wound Ostomy Continence Nurs.
2000;27:247-51.
15.Jorge AS, Dantas PE. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu; 2003.
3
“Permissão para Partir”
Uma história de vida
III Congresso ANCP
Outubro 2006
Cátia Ferreira
Serviço de Assistência Domiciliária
Serviço de Cuidados Paliativos–IPO Porto
• Melhorar a qualidade de vida do doente
oncológico em situação de doença
avançada, progressiva e incurável, inscrito
no IPO.
• Proporcionar a permanência do doente no
seu ambiente familiar, evitando
hospitalizações e dignificando os últimos
dias de vida
Uma história de Vida
• Mulher, 52 anos, viúva,
• Vive com uma filha, solteira de 23 anos
• Antecedentes:
– Lobectomia inferior direita em 1976 por
bronquiectasias
- Adenocarcinoma Gástrico operado em
Fevereiro de 1999 seguido de QT adjuvante
Os cuidados aos doentes em
fase terminal no seu domicílio
desafiam as nossas
habilidades obrigando a
constantes exigências
pessoais e profissionais.
“Estratégias de actuação
multidisciplinares”.
Ajustar expectativas
Estabelecer objectivos
Trabalho em
equipa
interdisciplinar
Prevenir /
aliviar o
sofrimento
dos doentes
e seus
cuidadores
Compromisso mútuo
Discussão
Partilha
Hospital
Domicilio
articulação das
diferentes
valências do SCP
Internamento /
SAD
Respeito
Dignidade
Autonomia
Uma história de Vida
• Janeiro 2006
– internada por icterícia – obstrutiva
Adenocarcinoma duodenal com
envolvimento pancreático
9 de Janeiro a 7 de Maio de 2006
Internamento
Prolongado
8 de Maio 2006 – Admitida no SAD
1
Doente
•
•
•
•
•
•
•
Principais Problemas
Perda da Autonomia
Astenia / Anorexia
Náuseas e Vómitos
Enfartamento
Depressão
Luto patológico
Preocupação real
com o futuro da filha
após a sua morte
Familiar
• Comportamento
desajustado em
relação a alimentação
• Labilidade emocional
• Claudicação Familiar
“Eu sei e sinto que vou morrer !… A
minha filha precisa de compreender
isto … diga-lhe! ”SIC
“Ela tem que estar preparada”
Compromisso mútuo
Ajustar expectativas
Estabelecer objectivos
• Internada no SCP
– 22 a 28 de Junho de2006 – exaustão familiar
– 5 a 21 de Julho de 2006 – descontrolo de
sintomas / agravamento da situação clínica
–Doente faleceu a 21 de Julho , tranquila em
paz sem sinais de desconforto.
–Filha:”apresenta-se com maior tranquilidade
na aceitação da progressão da doença,
demonstrando sofrimento ajustado a
situação”
(20/Julho/2006, avaliação da psicóloga)
Cuidar destes doentes implica muitas vezes
compreender o diálogo que irrompe do silêncio e
no qual descobrimos o caminho a seguir e a
força para o percorrer.
Este foi um tempo de caminhada,
Respeito
Dignidade
Autonomia
Um tempo para dizer adeus…
2
Descrição sumária do caso
Estudo de caso de um
doente em
cuidados paliativos
oncológicos
Sr. Rodrigues de 73 anos, casado com dois filhos
(esposa é doente de Alzheimer, sendo a filha a
prestadora de cuidados ao pai no domicilio)
Diagnóstico: gliobastoma multiforme com recidiva
Enf.ª Sandra Costa
Antecedentes pessoais: Hipoacúsia; depressão major;
hemiparésia à direita (sequela de AVC), dificuldade na
comunicação por afasia de expressão
Evolução da situação
O Sr. Rodrigues foi internado a 24 de Maio com
glioblastoma multiforme por exaustão familiar:
1 mês após o início do internamento observa-se
agravamento do quadro geral do doente:
- prostração;
- episódios de febre;
- queixas urinárias.
- consciente e orientado;
- com dificuldade na comunicação por afasia de
expressão;
- e hemiparésia à direita com ajuda parcial nas AVD’s.
2 meses após o início do internamento:
- deterioração do estado de consciência;
- recusa alimentar e disfagia a líquidos.
Durante todo o processo realizaram-se várias conferências
familiares com o objectivo de:
A família:
- validar expectativas e identificar necessidades da família;
- Durante o internamento do Sr. Rodrigues: períodos de
- dar a conhecer a evolução clínica do Sr. Rodrigues;
ansiedade mas consciente da situação actual do doente
- decidir quais as melhores intervenções a adoptar.
- Na fase agónica a família mostrou-se calma,
Na última semana de vida (fase agónica):
- alternância de estados de consciência (entre vigil e
participativa nos cuidados aceitando a proximidade do
momento da morte.
obnibulado) mas tranquilo e, aparentemente sem dor.
1
Intervenção equipa multidisciplinar
Intervenção da equipa multidisciplinar
Avaliação e validação das necessidades do utente e da
Equipa de enfermagem
família;
Comunicação eficaz com a família e elaboração do plano
Equipa médica
individual de cuidados;
Neuropsicóloga
Controlo de sintomas;
Equipa de auxiliar de acção médica
Apoio à família.
Intervenções da equipa enfermagem
Intervenção da equipa de enfermagem
Avaliação das necessidades:
Família:
Avaliação das necessidades;
Apoio à família;
- Validação constante das expectativas;
-
Envolvimento nos cuidados;
Encaminhamento para outros técnicos da equipa;
Cuidados pós-mortem;
Apoio à família no luto.
- Apoio psicológico e esclarecimento de dúvidas
relativas ao estado do Sr. Rodrigues.
Controlo de sintomas:
Avaliação das necessidades:
Sr. Rodrigues:
- dor;
- sintomas digestivos: obstipação, disfagia e xerostomia;
- Inicialmente ajuda parcial nas AVD´s evoluindo para
uma ajuda total;
- sintomas respiratórios: dispneia;
- sintomas neurológicos: mioclonias;
- sintomas psiquiátricos: ansiedade, depressão e insónias;
- sintomas sistémicos: astenia, diaforese, febre;
- Estimulação da comunicação (códigos elaborados entre
a equipa, a família e o doente).
(colocação de catéter via Sc para hipodermóclise e administração
de fármacos)
2
Intervenção da equipa médica
Controlo de sintomas e sua monitorização;
Apoio à família:
- orientação terapêutica;
- Escutar a família;
- explicação de eventuais efeitos secundários
- Disponibilizar atenção à família;
aquando da instituição de novo fármaco;
- Facilitar a verbalização de sentimentos;
- Valorizar sentimentos;
Apoio à família (conferências familiares e outras
- Elogiar os esforços da família;
conversas informais);
- Promover a readaptação da família;
- Facilitar a verbalização de sentimentos no luto.
Articulação com médico assistente de oncologia.
Em síntese…
Intervenção da psicóloga
Avaliação e preparação de um plano com a equipa
(sobretudo na comunicação não verbal);
Doente de 73 anos com Glioblastoma multiforme com
recidiva, em exaustão familiar;
Trabalho em equipa, proporcionando ao doente/família
Acompanhamento doente/família;
um plano de cuidados personalizado;
Controle eficaz de sintomas;
Preparação da perda e do luto;
Apoio à família;
Acompanhamento na fase agónica;
Validação das expectativas;
Morte tranquila, com apoio no luto da equipa à família.
Em síntese…
Em síntese…
O Hospital Residencial do Mar e a sua equipa
permitiram, na impossibilidade do Sr. Rodrigues morrer
em casa, aliar a competência e a segurança
Não é algo que se deixe
dos cuidados especializados, ao conforto e afecto
a alguém fazer sozinho!
do domicílio porque morrer…
3
Estudo de caso de um
doente em cuidados
paliativos não oncológicos
Doente de 90 anos, viúvo e reformado, vive com
companheira e sobrinha, tem uma filha casada;
Diagnóstico: Doença de Alzheimer em fase avançada, com
Enf.ª Sandra Costa
consequente exaustão familiar.
O Sr. José foi internado a 2 de Maio de 2006, com
diagnóstico de Doença de Alzheimer em fase avançada,
›
Melhoria do seu estado clínico
A 17de Maio
com:
›
deterioração cognitiva franca ( afasia, desorientação, etc.)
movimentos estereotipados, (tique de bater com as mãos na
alterações sensoriais;
›
incontinência de esfíncteres;
›
alterações da mobilidade.
● Capacidade de recuperação neurológica
● Evolução do quadro clínico;
cabeça);
›
› 1ª Conferência Familiar
● Validação das expectativas da família;
● Proposta de nova conferência familiar e provável alta;
A 23 de Maio
› quadro de prostração, febre, farfalheira com secreções muco
purulentas abundantes
› agravamento do estado geral;
A 26 de Maio
A 28 de Maio
› cerca das 4 horas acaba por falecer sereno e sem sofrimento
nesta instituição
A família aceita a inevitabilidade da morte……..
› 2ª Conferência Familiar:
● quadro clínico do Sr. José;
● Controlo de sintomas, conforto e qualidade de vida do doente;
● Preparação da família para a chegada do fim de vida do doente
(início do luto da família);
1
Avaliação e validação das necessidades do doente;
Equipa de enfermagem
Elaboração e implementação do plano de cuidados
Equipa médica
individualizado em parceria com a família;
Fisioterapeuta
Terapeuta ocupacional
Promoção da qualidade de vida possível;
Psicóloga
Apoio à família;
Equipa de Enfermagem
Equipa de Enfermagem
Intervenção:
› Avaliação das necessidades;
● Ajuda total nas actividades de vida: higiene e eliminação;
● Ajuda parcial nas actividades de vida: alimentação e mobilização;
› Controlo de sintomas:
● Avaliação dos sintomas (agitação, obstipação);
Apoio à família (conferências familiares e apoio no luto);
Encaminhamento para outros técnicos da equipa;
Cuidados pós-mortem.
● Monitorização dos mesmos;
● SV e peso, risco de queda;
● Colocação de cateter sc para hipodermóclise.
› Promover comunicação;
› Promover a interacção com pessoas/objectos/animais.
Equipa Médica
Intervenção da Fisioterapeuta
Reavaliação e controlo de sintomas/problemas;
Treino de marcha e equilíbrio;
Orientação terapêutica;
Cinesioterapia respiratória;
Articulação com o médico neurologista de ambulatório;
Posicionamento com decúbitos de drenagem;
Apoio à família (conferência familiar e contactos
Ensino da respiração costal superior.
familiares);
Apoio no luto.
2
Intervenção da Terapeuta Ocupacional
Intervenção da Psicóloga
Treino de Actividades de Vida Diárias;
Avaliação da capacidade cognitiva e funcional do Sr.
Promover/Estimular comunicação;
José;
Promover a participação em actividades manuais lúdico-
Elaboração e implementação do plano de intervenção da
ocupacionais;
e com a Equipa;
Apoio à família e apoio no luto;
Em síntese…
doente de 90 anos com Doença de Alzheimer, em fase
avançada com consequente exaustão familiar;
Sintomas globalmente bem controlados;
Acompanhamento na fase agónica;
Morte tranquila, com apoio da equipa à família;
Em síntese…
Intervenção em equipa;
Proporcionado apoio personalizado às
necessidades manifestadas pelo doente/família;
Ganhos em qualidade de vida, bem como: dignidade,
serenidade, o apoio no momento da morte e no luto.
“Só quando tomarmos consciência do nosso
papel, por mais pequeno que seja, é que
podemos ser felizes, viver e morrer em paz
porque o que dá sentido à vida dá sentido à
morte.”
Antoine de Saint-Exupéry
3
Eutanásia à luz dos
cuidados paliativos
Eutanásia:
«”Pôr fim de forma compassiva, deliberada, rápida e
indolor à vida de alguém que sofre de uma doença
progressiva e incurável. Se for realizada a pedido ou
com o consentimento da pessoa, a eutanásia diz-se
voluntária, caso contrário diz-se não voluntária”»
(Robert Twicross; 2003)
Serviço de Cuidados Paliativos do IPO – Porto
Enf.ª Sofia Silva
Outubro 2006
«ao facto de se causar a morte a uma pessoa para que ela não
sofra (...) incluindo um conjunto de procedimentos que tende a
pôr termo à vida de uma pessoa atingida por uma doença
incurável e só muito penosamente suportável. Representa uma
atitude activa de induzir directamente a morte com a finalidade
desesperada e irreversível de evitar o sofrimento»
A vida é um valor básico, pessoal e próprio do doente em
que a acção de lhe tirar a vida não é eticamente aceitável.
Que argumentações válidas ouvimos?
• Mesmo que legítimo, o desejo eutanásico implica uma decisão tomada
pelos outros seguida da sua actuação.
(Cadernos de Bioética, 2000)
«um acto intencional de matar, praticado por
uma pessoa a pedido de outra».
(Daniel Serrão, 2000)
«A existência de um clima de confiança entre os
profissionais da saúde e o doente é fundamental num
processo terapêutico em que cada vez mais se insiste, com
toda a razão, na importância dos aspectos pessoais e
interrelacionais».
(Gafo;1996)
• O direito à vida é um bem inalienável, um direito fundamental e não
absoluto. O direito a morrer com dignidade está para além do ter ou não
direito a pôr termo à vida.
• A legitimação deste direito e a resolução de problemas afectos à doença
terminal, passa pela necessidade de descobrir o sentido do viver e do
morrer.
Três grandes motivações que levam
ao pedido de eutanásia:
♦ a sensação interior de
projecto individual de
vida esgotado
♦ dor física insuportável
♦ “dor de alma”
(Serrão;2000)
1
«É sempre possível encontrar um sentido para
a vida. Se há absolutamente um sentido para
toda a vida, então também terá de haver um
sentido para o sofrimento. O sofrimento é uma
parte erradicável da vida mesmo como destino
e morte.»
Que acolhimento é feito ao
pedido de eutanásia?
(Miranda;2000)
«”O sentido profundo da dignidade de morrer
surgirá inevitavelmente ao recuperar-se a
dignidade da vida”; morrer com dignidade não
é mais do que viver humanamente o final da
vida, e a “boa morte” será uma morte sem dor,
sem angústia e sem sofrimento”»
Intenção de por termo à vida ou eutanásia
(BANDOUIN e BLONDEAU; 1995)
Intenção de aliviar o sofrimento ou ortotanásia
«A vida torna-se tanto mais preciosa, quanto
mais se intensifica, quanto mais espaço
subtrai à morte. E a moralidade consiste no
transferir
esse
valor
a
todos».
(ALBERONI;
1999)
A eutanásia obedecerá aos impulsos de respeito pelo
ser humano? Ou simplesmente mascara a hipocrisia
de uma sociedade que teme o sofrimento?
“As fases do morrer são a última
oportunidade de vivenciar a experiência de
amar e ser amado” (...) “Existe muito a
fazer no sentido de levar a sociedade a
compreender que o morrer dignamente é
uma consequência do viver dignamente e
não meramente sobrevivência sofrida.”
(Pessini;1995)
2
O que é necessário?
♦ humanizar o processo de morte
♦ não utilizar de medidas terapêuticas
carentes de sentido
♦ unanimidade ética nos princípios e no
pensamento de acção
♦ optar pela qualidade da vida em detrimento
da quantidade da vida
♦ proporcionar conforto
O mais difícil não é morrer, nem
“eutanizar activamente” mas acompanhar
o processo natural de morte.
«O direito a morrer é uma expressão sem sentido,
porque ninguém corre o risco de não morrer, o que
torna inútil e redundante a protecção jurídica desse
“bem”» (...) «Morrer com dignidade é a expressão
usada, afinal, pelos defensores de todos os tipos de
intervenções médicas no processo de morrer, desde a
eutanásia involuntária decidida unilateralmente pelo
médico, até ao acolhimento humano e ao controlo da
dor total, praticado nas boas unidades de cuidados
paliativos ou na assistência domiciliária.»
(Serrão;2001)
“Não faças versos sobre acontecimentos...
Não faças poesia com o corpo,
nem me reveles teus sentimentos,
que se prevalecem do equívoco e tentam a longa viagem.
O que pensas e sentes, isso ainda não é poesia.
Não cantes tua cidade, deixa-a em paz,...
Não dramatizes, não invoques, não indagues.
Não percas tempo em mentir
Não recomponhas tua sepultada e merencória infância.
Penetra surdamente no reino das palavras.
Lá estão os poemas que esperam ser escritos
Chega mais perto e contempla as palavras
Cada uma tem mil faces secretas sobre a face neutra
E te pergunta, sem interesse pela resposta,
Pobre ou terrível, que lhe darei.
Trouxeste a chave?”
(Carlos Drummond de Andrade)
Bibliografia
♦ TWICROSS, Robert – Cuidados Paliativos. Climepsi Editores, 2ª
edição, Lisboa, 2003.
♦ SERRÃO, Daniel - O Encontro: ”A dignidade da pessoa no ocaso da
vida” – Brotéria n.º 2 Vol. 150 Fevereiro de 2000
♦ Gafo, Javier – 10 Palavras Chave em Bioética . Coimbra: Gráfica de
Coimbra, 1996.
♦ SERRÃO, Daniel et al – Novos Desafios à Bioética, Porto Editora,
2001.
♦ PESSINI, Leo e BARCIFONTAINE, Christian – Problemas actuais de
Bioética.6ª edição, Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 1995.
♦ OSWALD,Walter – Um fio de ética. Edição Gráfica de Coimbra Lda,
2ª edição, 2004.
♦ PESSINI, Leo e BERTACHINI, Luciana – Humanização e Cuidados
Paliativos, Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2004.
♦ MONTEIRO, Fátima et al – Cadernos de Bioética – Edição do Centro
de Estudos de Bioética. Ano XI n.º 24, 2000.
3
Objectivo:
• Evidenciar a importância em detectar
precocemente as necessidades Sociais do doente e
da família num Serviço de Cuidados Paliativos.
A Importância da Despistagem
Precoce dos Factores de Risco
Sociais
nos Cuidados Paliativos
Inquérito
Levantamento demográfico do doente e do cuidador:
sexo, idade, estado civil, residência
Porto, 13 de Outubro de 2006
Carla Reigada, Edna Gonçalves, Esperança Silva, Francisco Cardoso – SCP, IPO PORTO
Indicadores de Risco
Levantamento social do doente: Agregado familiar;
Relação familiar; Parentesco do cuidador;
Rendimentos; Complemento por dependência;
Habitação; situação física; Indicadores sociais de risco.
Amostra = 110 inquiridos
Situação
de Risco
Despistagem
Social
45 - Internamento (40%)
49 - Regime de Ambulatório (44%)
16 - Apoio Domiciliário (16%)
Situação
Psicossocial
Situação
Económica
• Média de Idades: 61 e 70 anos
Actividade Profissional: Inactivo
• Género: 56 - Fem. / 54 - Mas.
• Vive só
• Sem suporte social
• Família negligente
• Vive só, com familiar idoso
• Existe um descendente
menor a cargo
• Não exerce
actividade
profissional
• Sem suporte
económico
• Residência: Distrito do Porto
• Estado Civil: 71 - casada (65%)
Rendimentos: reforma, baixa ou
pensão social
Situação física: acamados e/ou
totalmente dependentes
• Agregado Familiar: 2 pessoas
Casos Sinalizados
85%
100
2. Que necessidades foram detectadas?
80
60
Dos 110 casos estudados, 16% (17 casos) não apresentam
indicadores de Risco;
37%
34%
40
14%
20
0
Internamento
Regime
Ambulatório
Apoio
Domiciliário
0
Total
Enfermeiro
8 (21%)
0
3 (7%)
0
Assistente Social
30 (79%)
38 (92%)
6 (43%)
74 (80%)
Total
38
41
14
93
Médico
8 (57%)
11 (12%)
8 (8%)
1. Quantos casos de risco foram detectados?
Os 93 casos sinalizados, 72% (67 casos) não têm suporte
Social e 26% (24 casos) não têm suporte Económico;
Dos 14 casos detectados no apoio domiciliário, 7 (50%) dos
doentes vivem só com um familiar idoso.
• 85% dos casos estudados, apresentam indicadores de
risco;
1
Conclusão:
Idade dos Cuidadores
Dados Perdidos
Total
Internamento
30
13
2
45
Regime Ambulatório
37
12
0
49
Apoio Domiciliário
6
10
0
16
Total
73
35
2
110
Cuidadores
Até 64 anos Mais de 65 anos
A maioria dos Cuidadores no Apoio Domiciliário são
considerados idosos (63%).
• É necessário promover uma selecção de casos que tenham
características especiais, isto é, indicadores ou indícios que,
muitas vezes enevoados, possam pôr em risco o bem-estar
físico, mental e social do doente.
A Avaliação
• Fazer o levantamento de informações e delinear
objectivos gerais e específicos;
• Instrumento importante para diagnosticar, planear,
intervir, melhorar, seleccionar e manejar as possíveis
respostas que suprimem necessidades.
A EQUIPA
• Interdisciplinar
• Atitude de Disponibilidade
• “Counseling”
• Relação Empática
2