Tuberculose
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Tuberculose
Factos e Números sobre a Tuberculose EDMA Associação Europeia de Fabricantes de Meios de Diagnóstico Meios de Diagnóstico in Vitro Fazer verdadeiramente a diferença na saúde e na qualidade de vida Julho de 2007 EDMA Patogenecidade Descrição geral1, 2 – A tuberculose (TB) é causada por um organismo chamando Mycobacterium tuberculosis que se transmite de pessoa para pessoa pelo ar. Por vezes chama-se bacilos da tuberculose/de Koch aos organismos M. tuberculosis. Quando uma pessoa com TB infecciosa tosse ou espirra, gotículas com bacilos da tuberculose podem ser expelidas para o ar. Outras pessoas inalam o ar que contém estas gotículas e ficam infectadas. Cada doente infectado com TB não tratada infecta em média 10 a 15 indivíduos saudáveis por ano. – A infecção com TB começa quando os bacilos da tuberculose se multiplicam nos pequenos sacos de ar que existem nos pulmões. Um número reduzido destes bacilos entra na corrente sanguínea e alastra pelo corpo, mas o sistema imunitário normalmente mantém os bacilos sob controlo. As pessoas que têm uma infecção latente com TB (TBLT), mas não TB activa, não têm sintomas de TB e não transmitem esta doença a outras pessoas. – Em algumas pessoas infectadas, tais como seropositivos ou outras pessoas com imunossupressão, o sistema imunitário perde a capacidade de manter os bacilos da tuberculose sob controlo e estes começam a multiplicar-se rapidamente, causando TB activa. Estas situação pode verificar-se pouco depois da infecção com TB ou só muitos anos mais tarde. Uma percentagem que pode ir até aos 10% das pessoas com TBLT acaba por desenvolver esta doença. – A TB normalmente verifica-se nos pulmões (TB pulmonar), mas também se pode verificar noutros locais do corpo (TB extrapulmonar). A TB miliar verifica-se quando os bacilos da tuberculose entram na corrente sanguínea e são levados para todas as partes do corpo, onde crescem e causam a doença em vários locais. – A primo-infecção verifica-se em pessoas que não tenham tido nenhuma exposição anterior aos bacilos da tuberculose. As gotículas são inaladas para os pulmões. A infecção começa com a multiplicação dos bacilos da tuberculose nos pulmões e a resposta imunitária desenvolve-se cerca de 4 a 6 semanas depois da primo-infecção. A dimensão da dose infectante e a força da resposta imunitária determinam o curso dos acontecimentos. Na maioria dos casos, a resposta imunitária faz parar a multiplicação dos bacilos. No entanto, alguns bacilos podem subsistir em estado latente, sendo este estado designado como “infecção latente com TB”, um estado de infecção com TB sem sinais clínicos. Estas pessoas não transmitem a doença. – Até há bem pouco tempo, um teste cutâneo de tuberculina positivo era o único sinal de infecção. A falta de especificidade deste teste e o facto de continuar a ser positivo essencialmente para o resto da vida afectou negativamente a EDMA compreensão das verdadeiras taxas de progressão da doença a partir do estado de TB latente. Em alguns casos, a resposta imunitária não é suficientemente forte para impedir a multiplicação dos bacilos e a doença declara-se em poucos meses. – A TB pós-primária verifica-se depois de um período latente de meses ou anos a seguir a uma primo-infecção. Pode verificar-se devido à reactivação dos bacilos da tuberculoses latentes. Os bacilos latentes nos tecidos durante meses ou anos depois duma primo-infecção começam a multiplicar-se em consequência, por exemplo, dum enfraquecimento do sistema imunitário devido a uma infecção com VIH. – A TB pós-primária (TBPP) normalmente afecta os pulmões, mas pode envolver qualquer parte do corpo. Os aspectos característicos da TB pós-primária são os seguintes: destruição extensa dos pulmões com cavitação e baciloscopia positiva do escarro. Os doentes com estas lesões são os principais transmissores da infecção na sociedade. [Referências: 3, 4, 5, 6, 7, 8] Consequência da infecção concomitante com VIH / M. tuberculosis – Comparado com um indivíduo não infectado com VIH, uma pessoa infectada tem 10 vez mais probabilidades de desenvolver TB. – Nas populações em que a associação VIH/TB é comum, os serviços de saúde lutam para conseguir lidar com o grande número, sempre crescente, de doentes com TB. – As consequências incluem o seguinte: » sub-diagnóstico da TBPP com baciloscopia positiva do escarro (devido a excesso de trabalho dos laboratórios); » definição inadequada dos medicamentos activos (através de testes de susceptibilidade aos medicamento) e da supervisão da quimioterapia antiTB; » baixas taxas de cura; » morbilidade e mortalidades elevadas durante o tratamento; » interacção dos medicamentos para a TB com as terapias anti-virais para o VIH; » elevadas taxas de reincidência da TB; EDMA » acréscimo da transmissão de estirpes resistentes a medicamentos entre doentes infectados com VIH. [Referências: 9, 10, 11, 12, 13] EDMA Epidemiologia – Dimensão clínica Aspectos clínicos da TB – A tuberculose é definida como a doença com manifestações clínicas, bacteriológicas e/ou radiográficas. Os bacilos da tuberculose podem afectar muitos órgãos, mas preferem os pulmões (os pulmões estão envolvidos em cerca de 85% de todas as infecções) e os correspondentes nódulos linfáticos (“linfadenite”). A bactéria causa nódulos granulomatosos (“tubérculos), destruição e necrose dos tecidos (“cavernas”). – Se o M. tuberculosis for excretado no escarro, na urina ou nas fezes, a TB é designada por “TB aberta”1, que é altamente contagiosa. Em cerca de 95% de todos os novos casos , o M. tuberculosis foi transmitido por aerossóis. – Nos casos em que houve uma infecção, mas a resposta imunitária conteve a sua extensão, o sujeito tem “infecção latente com TB”, que é uma infecção subclínica com bacilos da tuberculose sem sinais clínicos nem sintomas da doença manifestada. Embora não estejam associados nenhuns sintomas à TBLT, trata-se duma precursora da doença clínica. Julga-se que cerca de 10% de todas as infecções progridam para o estado “TB pós-primária” ou “TB activa”. Os sintomas clínicos são febre crónica, perda de peso, suores nocturnos e tosse com escarro purulento ou hemorrágico. – A progressão da doença activa é potenciada por uma situação imunitária enfraquecida. A subnutrição, o stress, determinadas infecções virais, a diabetes mellitus, o alcoolismo, o tratamento com cortisona, a radioterapia, a toxicodependência e outros factores podem enfraquecer o sistema imunitário e levar à progressão para uma TB-doença activa. – A TB activa divide-se em TB pulmonar (80 a 90% dos casos) e extrapulmonar (10 a 20% dos casos), subdividindo-se ainda de acordo com a presença (baciloscopia positiva) ou ausência (baciloscopia negativa) de organismos Mycobacterium tuberculosis com coloração em produtos biológicos observados ao microscópio, tais como o escarro. Uma baciloscopia positiva do escarro para M. tuberculosis é um indicador de elevada infecciosidade. Epidemiologia global e medidas para conter a TB – 1 Em 2004, foram estimados 8,9 milhões de novos casos de TB com doença activa a nível global, correspondendo 3,9 milhões destes casos a baciloscopias positivas. No entanto, só menos de metade dos casos é comunicada.15 N. da T.: Ou “tuberculose declarada”? EDMA – Para além dos milhões de pessoas que vivem com TB-doença activa, pensa-se que um terço da população mundial, ou seja, dois mil milhões de pessoas esteja infectado com M. tuberculosis. Este número pode alterar-se na sequência dos testes mais exactos para detectar a infecção com TB que se encontram agora disponíveis.14 – A detecção inadequada dos casos é um dos principais constrangimentos para controlar a TB em países com incidência elevada. A baciloscopia do escarro é a análise usada com maior frequência para diagnosticar a TB pulmonar em países de rendimentos baixos ou médios, em que se verificam 95% dos casos de TB e 98% das mortes. Esta análise é fácil de executar e barata, mas a sensibilidade para evitar casos de TB pulmonar é alegadamente bastante baixa. Ainda se verificam 1,6 milhões de mortes por ano em todo o mundo e a TB continua a ser a segunda principal causa de morte no mundo causada por um agente infeccioso, a seguir ao VIH.15 – A epidemia de VIH tem um enorme impacto no crescimento dramático das taxas de incidência de TB. Em termos globais, estima-se que 13% dos novos casos de TB foram infectados com VIH em 200414. Acresce que a baciloscopia ainda tem uma menor sensibilidade em doentes com infecção por VIH concomitante. – Também se colocam novos desafios decorrentes da tuberculose multi-resistente a medicamentos (TB-MDR), que resiste a 2 dos medicamentos de primeira linha mais utilizados, e pela TB extensivamente resistente a medicamentos (TBXDR). O número anual de novos casos de TB-MDR foi de cerca de 423.000 em 2004 e verificaram-se casos de TB-XDR em mais de 35 países em todo o mundo. Recentemente, devido a um passageiro de um avião infectado com TB multi-resistente, o Centro para Controlo e Prevenção de Doenças (Center for Disease Control and Prevention - CDC) começou a identificar os passageiros e a tripulação de 2 voos transatlânticos com maior probabilidade de terem estado em contacto com a pessoa infectada e que possam ter sido infectados com esta forma quase incurável de TB. Este facto indica que no actual mundo de viagens generalizadas é quase impossível manter a TB dentro das fronteiras dos países. – Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergência global e, em 1995, recomendou a estratégia DOTS (tratamento directamente observável, estratégia de curto prazo – Directly Observed Therapy, Short-course) para contrariar a epidemiologia global no contexto do Quadro para Um Controlo Eficaz da Tuberculose (Framework for Effective Tuberculosis Control). A estratégia DOTS, na sua formulação original, pode não ser suficiente por si só para conseguir controlar a TB nos países em desenvolvimento. – Em 2002, a OMS lançou o Quadro Alargado (Expanded Framework) e a DOTS16 como uma marca para permitir controlar a TB e complementar a estratégica de base com mais elementos de diagnóstico (por exemplo, culturas, testes de susceptibilidade a medicamentos e despistagem dos grupos de alto risco). EDMA Epidemiologia e tendências na Europa – Nos últimos 50 anos, algumas tendências tornaram-se manifestas nos países industrializados de baixa incidência da Europa Central17: » Aumento gradual da infecção com TB latente. » Emergência de grupos com um risco particularmente elevado de contraírem TB (por exemplo, doentes infectados com VIH, determinadas populações prisionais, refugiados, sem-abrigo, pobres, etc.). » Importação de casos de TB, incluindo de casos de TB resistente e multiresistente de países da Europa do Leste e doutros países (por exemplo, de África). Cerca de 50% dos casos de TB na Europa Central verificamse entre pessoas nascidas no estrangeiro (imigrantes) e muitos sofrem de infecção concomitante com VIH. Este fenómeno foi especialmente posto em evidência pelo aumento da migração internacional de países com incidência elevada para países com baixa incidência, em consequência da abertura das fronteiras dentro da UE. Dos quase 100.000 casos de TB comunicados na Europa em 2005, 35% vieram dos novos membros da UE, a Bulgária e a Roménia. A taxa global de notificação na Europa foi de 18/100.000, com a Roménia, os Estados Bálticos, a Bulgária e Portugal muito acima desta média. A Grécia, a Suécia e o Reino Unido registaram aumentos substanciais entre e 2001 e 200517. » As medidas de controlo da TB tornaram-se entretanto menos rigorosas, as medidas de controlo da saúde pública foram em grande parte ignoradas, mesmo por especialistas em TB, e os conhecimentos específicos foram-se progressivamente perdendo. Os tratamentos inadequados deixaram de ser objecto de acompanhamento e o resultado foi a ressurgência de micro epidemias e resistência a medicamentos anti-TB. [Imagem:] Incidência da tuberculose (taxa por 100.000 habitantes) Europa, 2004 Não disponível 0 a 10 11 a 20 21 a 50 50 e + Fonte: EuroTB – O objectivo da estratégia de eliminação da TB nos países de baixa incidência é reduzir tanto a prevalência como a incidência da TB. A eliminação da TB significa menos de uma infecção/baciloscopia do escarro positiva por 1 milhão de habitantes e que esta taxa tem tendência a decrescer. EDMA – O objectivo da estratégica básica de controlo nos países de baixa incidência é fazer diminuir a transmissão da TB, mantendo taxas elevadas de detecção dos casos e cura, especialmente entre os casos identificados (bacteriologicamente confirmados): » Gestão de grupos de risco: à medica que a TB se reduz numa comunidade, os grupos com um risco particularmente elevado tornam-se mais visíveis, criando oportunidades para intervenções direccionadas, assegurando a detecção e o tratamento precoces até à cura. Os grupos de risco para a TB-infecção e a TB-doença activa são os indivíduos imunocomprometidos (doentes infectados com VIH e doentes a seguir terapias imunossupressoras), utilizadores de drogas injectáveis, profissionais de saúde, populações prisionais, imigrantes de países com elevada incidência, sem-abrigo e idosos. A gestão de grupos de risco existe uma identificação activa dos casos e facultar tratamentos eficazes. » Prevenção da transmissão em ambientes institucionais, tais como prisões, reformatórios, hospitais, casas de repouso, casas para sem-abrigo e novos imigrantes, através de serviços de diagnóstico e isolamento dos casos suspeitos. » Reduzir a prevalência da TB através duma gestão dinâmica e da oferta de terapias preventivas a grupos e pessoas especificados. » Testes de susceptibilidade aos medicamento, vigilância e acompanhamento dos resultados dos tratamentos, prestando especial atenção à resistência e multi-resistência a medicamentos. – A estratégia de controlo e eliminação na Europa exige sistemas e redes nacionais e um quadro jurídico com comunicação obrigatória de todos os casos de TB. O acesso a um diagnóstico exacto é fundamental, tanto na detecção precoce e sensível da infecção, como nos testes de sensibilidade aos medicamentos da TB e no acompanhamento da TB. – Um objectivo razoável para os países de baixa incidência é despistar 95% dos grupos de alto risco, tratar 95% dos doentes infectados e reduzir a proporção dos doentes com falência/ausência de tratamento para menos de 10%17. EDMA Epidemiologia – Dimensão económica A TB é sempre associada a problemas sócio-económicos consideráveis. Um inquérito abrangente com o título The socioeconomic burden of TB (O peso sócio-económico da TB) pode ser lido no estudo da OMS de 2006, Diagnostics for tuberculosis. Global demand and market potential (Diagnóstico da tuberculose. Procura global e potencial do mercado)14. Os dados dos EUA e do Canadá relativos aos custos directos e indirectos da tuberculose nos países industrializados indicam valores estimados entre $700 milhões (€560 milhões) e $1 mil milhões (€ 800 milhões)19. Em 2004, foi publicado um estudo de âmbito alargado, The cost structure of lung tuberculosis in Germany20 (A estrutura de custos da tuberculose pulmonar na Alemanha), que fornece dados mais actualizados para um país europeu. Estes dados podem ser considerados mais típicos da situação que se verifica na UE. – Aproximadamente 80% de todos os casos na Alemanha são de tuberculose pulmonar20. – O estudo é feito do ponto de vista do sistema de seguro de saúde estatal. As premissas básicas para calcular os custos basearam-se nas directrizes oficiais emanadas do Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) para a terapia da tuberculose pulmonar20. Os custos incluem o diagnóstico. O cálculo do custo dos medicamentos é conservador: baseia-se nos medicamentos mais baratos disponíveis que preencham as condições previstas nas directrizes21. No entanto, com a emergência da TB-MDR e da TB-XDR, estes custos podem estar subavaliados. – A taxa de hospitalização de doentes com tuberculose pulmonar é de 80%22. – O estudo distingue entre: - – custos directos de consultas externas; custos hospitalares directos; custos directos decorrentes das baixas médicas; e o custo médio do tratamento da tuberculose pulmonar em adultos e crianças na sequência da primeira hospitalização. A conclusão deste estudo é “Os custos por caso calculados para a Alemanha, relativos a tuberculose pulmonar como uma doença aguda, com custos directos médios de €16.388,96 (custos de tratamento no valor de €14.301,13 mais €2.087,83 de custos com a baixa médica) e custos indirectos de €2.460,83 para adultos e €16.634 para crianças, indicam claramente a sua importância económica.”20 EDMA – Estes resultados podem agora ser combinados com os números oficiais do Instituto Robert Koch da Alemanha para 2004, que referem 6.583 casos de tuberculose manifestada clinicamente21. – Em consequência, a magnitude do impacto económico directo da tuberculose ascende pelo menos a €108 milhões (este número parece corresponder a um cálculo conservador porque, tal como sucede no relatório de 2004 do Statistisches Bundesamt, só os custos directos do tratamento alegadamente ascendiam a €112 milhões24. – Extrapolado da Alemanha para a escala de toda a UE, considerando as variações regionais da incidência, tal significaria uma magnitude superior a €1 mil milhões. Assim, uma doença que desapareceu do pensamento de muitas pessoas na Europa continua a ter um impacto grave, não só na saúde pública, mas também na economia. EDMA Análises disponíveis por estado da doença Infecção com TB latente – A enorme quantidade de pessoas infectadas com tuberculose latente coloca um grande obstáculo à eliminação da TB26. Durante uma vida, assume-se que o risco de desenvolver a doença é de 10% das pessoas infectadas mais recentemente. Nos países desenvolvidos, a prevalência da infecção na população em geral é muito menor, mas pode ser elevada dentro de determinadas populações, tais como imigrantes, presos, sem-abrigo e pessoas que contactam com novos casos9. Os grupos com uma baixa prevalência de TB-infecção, mas um risco elevado de progressão se forem infectados, por exemplo os doentes com VIH e outros indivíduos imunocomprometidos, utilizadores de drogas injectáveis e profissionais de saúde, são um foco importante de investigação clínica. No entanto, a infecção concomitante com VIH pode colocar riscos mais elevados em termos duma progressão activa da doença27. Demonstrou-se que uma terapia preventiva com isoniazida (normalmente durante 9 meses) reduz drasticamente este risco28. Nos países ocidentais, a TB desenvolve-se tipicamente a partir da reactivação de uma infecção latente e raramente duma primo-infecção2. – Em consequência, em países de baixa prevalência, como a Alemanha (2003, uma incidência de TB de 8,7/100.000)30, a tónica tem vindo progressivamente a mudar do diagnóstico e da terapia da TB activa para a identificação de pessoas infectadas com M. tuberculosis. As duas grandes categorias de pessoas que deveriam ser analisadas em termos de infecção com TB latente são as com maior probabilidade de terem sido infectadas recentemente (por exemplo, por terem estado em contacto com casos de TB-doença) e as pessoas que correm um risco acrescido de progressão para a TB-doença na sequência duma infecção com M. tuberculosis (por exemplo, doentes infectados com VIH e determinadas situações clínicas específicas, imigrantes recentes de países com uma elevada incidência da TB). A erradicação completa da TB exige um diagnóstico fiável da TBLT e a sua erradicação eficaz por meio de testes de susceptibilidade aos medicamentos para definir o tratamento adequado.31 – Durante quase um século, o teste cutâneo de tuberculina (TCT) ou teste de Mantoux foi a única ferramenta disponível para detectar a TBLT26. O diagnóstico da TBLT não pode ser feito por exames clínicos nem por análises microbiológicas, mas só indirectamente recorrendo ao TCT. Embora o TCT tenha provado ser útil na prática clínica, tem limitações conhecidas em termos de exactidão e fiabilidade32. – Uma enorme inovação nos últimos anos foi o desenvolvimento de ensaios in vitro que medem o γ-interferão libertado pelas células T (γ-IFN) em resposta à estimulação com antigenes altamente específicos da TB. Os ensaios com gamainterferões (IGRAs) têm uma maior especificidade que o TCT e uma melhor EDMA correlação com marcadores subrogados da exposição ao M. tuberculosis em ambientes de baixa incidência. Para além duma especificidade elevada, as outras potenciais vantagens dos IGRAs incluem a conveniência em termos de logística, uma necessidade de menos visitas do doente para fazer as análises e evitar medições com algum grau de subjectividade, como a induração da pele. Apesar duma crescente base de evidências, continua a haver vários problemas por resolver e sem explicação, incluindo uma discordância inexplicada entre os resultados do TCT e dos IGRAs, o valor desconhecido dos IGRAs em termos de previsibilidade do desenvolvimento de TB activa e dados insuficientes sobre o desempenho do teste em populações de alto risco, como crianças e pessoas infectadas com VIH. – Em resumo, a emergência de novas ferramentas, como os IGRAs, fez aumentar o arsenal de diagnósticos disponíveis para a TBLT. No entanto, ainda não existe hoje uma ferramenta exacta para prever quando é que os indivíduos com uma infecção latente correm maior risco de progressão para a doença27. TB pulmonar activa – A tuberculose pulmonar é a forma mais comum de TB activa e é a forma infecciosa da doença. Uma pessoa altamente infecciosa pode transmitir a doença a 10–15 pessoas num ano, correndo os membros do agregado familiar os maiores riscos33. – A TB pulmonar pode ser detectada por radiografia do tórax, baciloscopia do escarro e cultura do M. tuberculosis, que é considerada a melhor prova. No entanto, as aparências clínicas da TB são múltiplas, com sintomas inespecíficos34. Em consequência, desde a descoberta da TB, a base para o seu diagnóstico definitivo tem sido a detecção do bacilo em produtos biológicos através de cultura ou doutros métodos de diagnóstico14. – Métodos radiográficos para detecção da doença activa Muitas pessoas ainda julgam que a tuberculose pulmonar pode ser diagnosticada só com raio X. A experiência prática e numerosos estudos mostram que nenhum padrão radiográfico constitui um diagnóstico de tuberculose35. Muitas doenças pulmonares têm uma aparência radiográfica semelhante, que pode passar facilmente por tuberculose36. Da mesma forma, as lesões da tuberculose pulmonar podem ter praticamente todas as formas numa radiografia37. Para estabelecer a etiologia tubercular duma anomalia, são necessários mais exames e só a bacteriologia pode fornecer a prova necessária14. – Baciloscopia A nível mundial, o meio de diagnóstico mais comum usado para detectar a TB é a baciloscopia do escarro ou doutros produtos biológicos com coloração esfregados numa lamela de vidro. Quando se encontra presente em quantidades suficientemente elevadas, a bactéria pode ser facilmente identificada por um técnico experiente através desta técnica, que sofreu poucas alterações desde que EDMA foi inventada há mais de 100 anos. No entanto, a baciloscopia exige a presença de um grande número de bacilos para o resultado ser positivo (5.000 a 10.000 por ml de escarro) e só identifica o subconjunto mais infeccioso de doentes. Tem uma sensibilidade limitada (35 a 70%), especialmente em estados menos avançados da doença. Determinados grupos de doentes, como os que sofrem de infecção concomitante com VIH avançada, pessoas com TB extrapulmonar e crianças não podem ser diagnosticados com esta técnica. Recorre-se a exames duplicados ou triplicados do escarro, mas, mesmo assim, não se consegue ultrapassar este problema. A necessidade de análises múltiplas, em que cada uma obriga à recolha, secagem, coloração e exame meticuloso do escarro, tem como consequência atrasos na comunicação dos resultados. – Cultura A cultura bacteriológica, considerada a melhor prova em termos de diagnóstico, pode identificar o organismo M. tuberculosis em mais de 80 a 90% dos casos de TB, com uma especificidade superior a 98%. Consegue identificar um número tão baixo como 10 a 100 bacilos viáveis por ml de escarro, sendo os métodos automatizados de cultura líquida os mais sensíveis. Comparado com a baciloscopia, a cultura é mais cara, mas permite a detecção de mais formas da doença, incluindo casos menos avançados. Dado que o M. tuberculosis cresce lentamente, a cultura convencional com detecção visual da formação da colónia de bactérias normalmente exige 2 a 6 semanas. Os sistemas automatizados de cultura líquida conseguem encurtar o período de detecção para 1 a 2 semanas na maioria dos casos14,38. – Testes de ampliação do ácido nucleico (TAANs) A amplificação do ácido nucleico constitui uma melhoria na detecção e identificação rápidas do M. tuberculosis. O ADN bacteriano (ou ARN ribossomal transcrito para ADN) é amplificado e detectado através dum sistema de leitura apropriado por meio duma sonda geradora de um sinal. As mais usadas são a PCR (reacção de polimerização em cadeia), a TMA (amplificação mediada por transcrição) e a SDA (amplificação por deslocamento de fita). Uma outra técnica que está a emergir é a TRC (reacção concertada de transcriptase – transcriptase reversa). Os testes baseados na amplificação dos ácidos nucleicos são normalmente altamente específicos para o M. tuberculosis (perto de 100%) e podem ser obtidos resultados positivos com menos de 10 bactérias/ml. Em consequência, a sensibilidade é muito maior que na baciloscopia, mas ligeiramente menor que na cultura. Actualmente, os testes dos ácidos nucleicos são essencialmente usados para confirmar baciloscopias positivas ou para casos primários, recorrendo a algoritmos específicos em grupos de risco em conjugação com outros métodos. A característica mais marcante dos métodos de amplificação dos ácidos nucleicos é o pouco tempo necessário para obter o resultado (entre meio dia a um dia de trabalho, incluindo preparação da amostra)14. – Por exemplo o Centro Nacional de Referência (CNR) da Alemanha para micobactérias executa entre 50 a 80 TAANs em amostras pulmonares e extrapulmonares por semana. As amostras analisadas são só de doentes com fortes suspeitas de TB, o que abrange doentes com: EDMA » » » » » » » » – imunossupressão; historial de doença pulmonar crónica com tosse, perda de peso e suores nocturnos; teste cutâneo de tuberculina positivo; factores de risco conhecidos para a TB, tal como situações de semabrigo e toxicodependência; historial de TB, com ou sem tratamento adequado; historial de contacto com doentes com baciloscopias positivas; crianças com suspeitas de nódulo linfático de TB devido à elevada incidência de infecções complexas com M. avium; e amostras obtidas no contexto de biópsias, cirurgias e outros procedimentos invasivos em doentes com suspeita de TB; é importante informar os médicos sobre os critérios e limites para requisitar TAANs (Ruesch-Gerdes 2002). Os TAANs podem diferenciar facilmente a M. tuberculosis de outros isolados, fornecendo informações relevantes ao médico quanto ao diagnóstico e tratamento óptimo dum determinado doente. Actualmente, a Autoridade dos Alimentos e dos Medicamentos dos EUA (FDA) exige que a cultura (ainda considerada o melhor método de diagnóstico da TB) seja feita em conjunção com todos os testes baseados na amplificação39. Tuberculose extrapulmonar, tuberculose tuberculose em doentes seropositivos (VIH) pediátrica e – A TB não se restringe aos pulmões, mas pode afectar virtualmente todos os órgãos do corpo. As pessoas com tuberculose extrapulmonar correspondem a cerca de 10 a 20% de todas as pessoas com TB activa. – O diagnóstico de TB em doentes seropositivos com VIH, em crianças e em pessoas com formas extrapulmonares de TB continua a ser um desafio por responder, tanto em ambientes de elevada incidência, como de baixa incidência. As pessoas com TB extrapulmonar não transmitem a doenças e as pessoas imunocomprometidas com VIH e/ou de idade pediátrica geralmente transmitem menos a doença devido à menor presença de cavitação e/ou escarro (crianças). Embora esta situação faça com que constituam uma ameaça menor para a saúde pública, continua a ser um dilema de proporções gigantescas para a prática clínica. Frequentemente, o diagnóstico laboratorial é a única ferramenta porque os sintomas clínicos são assintomáticos2 e as radiografas e a TCT pouco fiáveis. Tuberculose multi-resistente – 2 A tuberculose resistente aos medicamentos é um enorme problema em termos de saúde pública. 4.3% de todos os casos novos e de casos anteriormente tratados corresponde a TB-MDR25. Estirpes resistentes a um único medicamento foram N. da T.: Sic. EDMA documentadas em todos os países analisados, mas, mais relevante ainda, emergiram estirpes resistentes a todos os principais medicamentos contra a tuberculose. A TB resistente a medicamentos decorre de tratamentos pouco consistentes ou parciais, em que os doentes não tomam todos os medicamentos regularmente pelo prazo prescrito porque começam a sentir-se melhor ou porque os médicos e os profissionais de saúde prescrevem regimes de tratamento errados (não recorrem à cultura para confirmar a eficiência do medicamento). Uma forma particularmente perigosa da TB resistente a medicamentos é a TB multi-resistente, que é definida como a doença causada por bacilos de TB resistentes pelo menos à isoniazida e à rifampicina, os dois medicamentos primários anti-TB mais utilizados. As taxas de TB-MDR são elevadas em alguns países, especialmente nos da antiga União Soviética e nos Estados do Báltico, que fazem agora parte da UE com as suas fronteiras abertas e põem em causa os esforços para controlar a TB. Os medicamentos contra TB resistente exigem uma quimioterapia alargada (que pode ir até dois anos de tratamento), muitas vezes proibitiva em termos de custos (frequentemente mais de 100 vezes mais cara que o tratamento da TB susceptível a medicamentos) e também mais tóxica para os doentes. Mais recentemente, emergiu a tuberculose extensivamente resistente a medicamentos. A TB-XDR é definida como a TB-MDR mais resistência a qualquer fluoroquinolona e pelo menos 1 de 3 medicamentos injectáveis de segunda linha, como a capreomicina, a canamicina e a amicacina. Até à data, encontrou-se TB-XDR em 4% dos casos de TB-MDR nos EUA e 19% dos casos de TB-MDR na Letónia. No entanto, ainda não foram encontradas estirpes de TB-XDR em todas as regiões do mundo. A TB-XDR sublinha a necessidade de investimentos em novos meios de diagnóstico, tratamentos e vacinas para a TB, dado que as actuais ferramentas estão desactualizadas e são insuficientes40. A nível mundial, 35 países confirmaram a presença de TB-XDR até 19 de Março de 2007. Nos 12 meses que antecederam essa data, 16 novos países vieram juntar-se a esta lista. Até à data, foram encontrados casos confirmados na Europa: Alemanha, Eslovénia, Espanha, França, Irlanda, Letónia, Lituânia, Noruega, Países Baixos, Polónia, Portugal, Reino Unido, República Checa, Roménia, Suécia e, mais recentemente, em Itália, em que se encontraram 2 casos de TB-XDR resistentes a todos os medicamentos de primeira e segunda linha disponíveis e, como tal, virtualmente intratáveis41. A incidência de TB-XDR [A primeira caixa, à direita é ilegível] [Segunda caixa, à direita:] Até à data, 35 países confirmaram a presença de TB-XDR. No último ano, 16 novos países comunicaram casos de TB-XDR pela primeira vez: África do Sul, Azerbeijão, Canadá, Estónia, França, Irão, Irlanda, Israel, Itália, Japão, Letónia, Lituânia, Países Baixos, Noruega, Roménia e Suécia. [fim] [Terceira caixa, à esquerda:] EDMA Em 2007, foram necessários 650 milhões de dólares para combater a TB-XRD e a TBMDR [fim] [Legendas:] 35 países que confirmaram casos de TB-XDR à OMS (até 19 de Março de 2007) 16 novos países que confirmaram casos de TB-XDR à OMS pela primeira vez nos últimos 12 meses. [texto ilegível] Organização Mundial da Saúde [fim] – Cultura Na última década emergiram estirpes de TB-MDR e a rápida detecção destes isolados é crítica para um tratamento eficaz dos doentes. Tal como recomendado pelo Grupo de Acção da TB-MDR, têm de ser realizados testes de susceptibilidade a medicamentos (TSM) através de cultura para todos os isolados de M. tuberculosis de todos os doentes, tanto em termos iniciais como de acompanhamento41. – As directrizes do CDC recomendam que os laboratórios de microbiologia trabalhem em conjunto para atingir o objectivo de comunicar os resultados de susceptibilidade de primeira linha do M. tuberculosis num prazo de 15 a 30 dias a contar da recepção da amostra inicial para diagnóstico43. Um dos principais progressos nas análises baseadas em culturas foi a introdução de meios radiométricos líquidos no sistema semi-automatizado BACTEC 460TB (BD Diagnostics – Diagnostic Systems, Sparks, MD), que levou a um encurtamento considerável do tempo necessário para proceder à detecção e TSM do M. tuberculosis. Os TSMs, tanto para medicamentos primários como secundários contra a tuberculose, com o sistema radiométrico BACTEC 460 TB baseado no caldo e o sistema não radiométrico BACTEC MGIT 960 estão bem implantados e são considerados os melhores sistemas (Ruesch-Gerdes et al. 2006). Foi demonstrado que este novo sistema baseado no caldo produz resultados de TSM num prazo médio de 6,5 dias, com uma precisão semelhante à do sistema radiométrico Bactec 460 TB, embora seja totalmente automatizado e use meios não radiométricos44,45. – A determinação rápida da resistência a medicamentos através da cultura da Mycobacterium tuberculosis em isolados clínicos é um pré-requisito para o início duma quimioterapia eficaz, garantindo um tratamento bem sucedido do doente e impedindo a disseminação adicional de isolados resistentes a medicamentos46. – Testes de amplificação dos ácidos nucleicos O desenvolvimento de isolados de M. tuberculosis resistentes a medicamentos resulta de mutações genéticas aleatórias em determinados genes, que lhes conferem resistência. Com base neste conhecimento, foram desenvolvidos ensaios moleculares que permitem prever a resistência a medicamentos em isolados clínicos de M. tuberculosis num dia útil e estes são potencialmente os EDMA métodos mais rápidos para detectar a resistência a medicamentos. A utilidade destes ensaios depende de vários factores, tais como os requisitos técnicos de cada método e a capacidade dos diferentes testes para detectar as mutações mais comuns de resistência a medicamentos numa determinada área. No entanto, temos de estar cientes que os TAANs para proceder à detecção da TB-MDR têm as mesmas limitações que outros testes moleculares para detectar a resistência a antibióticos e, em consequência, não podem substituir totalmente os métodos tradicionais de TSM baseados na cultura. Esta situação deve-se basicamente ao facto que nenhum dos testes moleculares tem como alvo todos os genes ou mecanismos possíveis (alguns ainda nem estão identificados) envolvidos na resistência a medicamentos e, por isso, uma proporção variável de estirpes resistentes não pode ser detectada. A segunda limitação inerente é o limite de detecção de cerca de 10% de ADN mutante numa mistura de ADN do tipo selvagem e ADN mutante. Se a proporção de células resistentes num isolado for inferior a esse valor, dificilmente poderá ser detectada através de métodos moleculares, ao passo que os testes de susceptibilidade clássicos podem produzir resultados mais sensíveis nestes casos. No entanto, os TAANs para proceder à detecção de TB-MDR parecem ser uma ferramenta preciosa para detectar estirpes resistentes de M. tuberculosis em apenas 1 dia de trabalho e podem ser facilmente incluídos nas rotinas dos fluxos de trabalho. Considerando as elevadas taxas de resistência e de isolados de TB-MDR em várias partes do mundo, especialmente na Europa de Leste, este teste tem potencial para complementar e acelerar às várias análises diferentes existentes em laboratórios de diagnóstico que são necessárias para melhorar o controlo da tuberculose no futuro46. – Em resumo, a detecção rápida da resistência a medicamentos é da maior importância, não só para um tratamento eficaz dos doente com TB, mas também para dar início a medidas de saúde pública45. – Um diagnóstico rápido e exacto é crítico para o cuidado clínico dos doentes com tuberculose e parar a transmissão da doença14. – Existem quatro aspectos críticos para controlar a TB: » » » » capacidade de proceder a um diagnóstico precoce; testes de susceptibilidade a medicamentos e disponibilidade de tratamento anti-tuberculosos eficazes; prevenção da transmissão da doença a outras pessoas; e prevenção da resistência a medicamentos. – Um diagnóstico precoce e exacto da TB pode ser considerada a intervenção mais significativa porque permite um tratamento expedito e uma limitação do contágio, com as implicações inerentes em termos de poupança de custos. O diagnóstico da TB é efectuado com base nos resultados de exames clínicos e/ou laboratoriais. – Infelizmente, não existem resultados de exames clínicos que sejam exclusivos da TB. Os sintomas que sugerem TB, tais como tosse persistente com expectoração, febre, arrepios, suores nocturnos e perda de peso também sugerem EDMA muitas outras doenças sistémicas de origem infecciosa e não infecciosa. Em consequência, o diagnóstico e a gestão clínica da TB dependem em grande medida de análises laboratoriais47. EDMA Resumo – A TB continua a ser um grave problema de saúde pública entre determinadas populações de doentes e tem uma prevalência acentuada em muitas áreas urbanas. A maioria das infecções com M. tuberculosis são latentes, sem nenhuns sintomas patológicos. No entanto, há um interesse renovado no tratamento de grupos de risco infectados com TB latente, a título de estratégica de controlo da TB através da eliminação do enorme reservatório de indivíduos com risco de progredir para TB-doença. – A expansão da UE e da ameaça de TB-MDR e TB-XDR que paira sobre nós fazem com que a reanálise do controlo da TB-infecção se torne uma prioridade para muitos especialistas em saúde pública. – O diagnóstico da TB pulmonar e extrapulmonar não pode ser feito sem testes de diagnóstico e é necessário mais do que um tipo de análise de diagnóstico para apoiar os cuidados e o controlo da TB14. Análises modernas de diagnóstico in vitro (DIV) para a tuberculose estão hoje disponíveis em toda a Europa. – • Tal como referido acima, os testes IGRA para detectar a TB-infecção, que causa a TB-doença, abrem novas possibilidades aos responsáveis de saúde pública na luta contra a TB. Estes testes, que foram introduzidos em 2004, são actualmente disponibilizados por laboratórios públicos e privados em todos os países da UE. • Desde os anos 90, estão disponíveis de forma alargada métodos automatizados de indicadores de crescimento em base líquida, que reduzem o tempo necessário para demonstrar que os sintomas de doença são devidos ao M. tuberculosis e para definir quais são os medicamentos activos. • Métodos de detecção molecular (TAANs), também introduzidos nos anos 90, são disponibilizados pela maioria dos laboratórios que oferece métodos de detecção de crescimento clássicos baseados em cultura. • Estão actualmente a ser introduzidos métodos novos específicos de estirpes para examinar mais pormenorizadamente as características genéticas de estirpes isoladas e fornecer informações aos clínicos sobre as terapias que são mais adequadas para curar as pessoas diagnosticadas com TB. É de um valor imenso, tanto clínico como económico, ter acesso a análises rápidas para a TB. Uma detecção precoce leva a melhores cuidados dos doentes que se suspeita padecerem de TB e existem também muitos dados que mostram que um diagnóstico rápido leva a poupanças globais no hospital. Um diagnóstico mais rápido significa que os doentes podem ser devidamente geridos num estádio precoce, tendo como consequência um melhor controlo do alastramento EDMA da TB, evita o sofrimento desnecessário dos doentes e possibilita uma utilização mais eficiente dos recursos hospitalares. Também existe um número crescente de casos de TB-MDR na Europa Ocidental em determinados grupos de risco, como imigrantes recentes de países com pesados fardos de TB, e muitos países viram surgir os primeiros casos de TB-XDR. Uma identificação activa dos casos e uma boa colaboração entre as instituições de saúde, os médicos e os laboratórios de análises são cruciais na prevenção da TB32. – A TB-infecção também constitui um pesado fardo para os doentes e para a comunidade devido ao potencial de infecção cruzada, se não for diagnosticada e tratada eficazmente. [Figura:] Figura 6 A JORNADA DE UM DOENTE COM TB DESDE OS PRIMEIROS SINTOMAS ATÉ AO DIAGNÓSTICO Doente volta ao centro de saúde Número de bacilos de TB por mililitro (ml) de escarro 10.000 Nível de visibilidade de BAR por baciloscopia do escarro Infecção de Doente vai ao Primeira Doente vai à indivíduo centro de baciloscopia: farmácia saudável saúde: não é negativa diagnosticado para AFB Aparece sangue no Tosse piora: escarro: filha doente volta bebé é O doente não se Começa a ao centro de infectada sente bem tosse nocturna saúde com TB Primeiro mês Segundo mês Terceiro Quarto mês mês Diagnóstico de BAR + TB Demasiado fraco para trabalhar Quinto mês BAR: Bacilos ácido-resistentes = baciloscopia positiva FONTE: FIND/OMS/TDR Report on the global demand and market potential for TB diagnostics EDMA Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. New Jersey Medical School; Global Tuberculosis Institute http://www.umdnj.edu/globaltb/ TB/HIV A CLINICAL MANUAL, segunda edição, OMS, 2004 http://www.searo.who.int/LinkFiles/TB-VIH_1cLINICALMANUAL.pdf Crofton J, Horne N, Miller F, Clinical tuberculosis, segunda edição, Londres, MacMillan Press Limited, 1999. Schlossberg D, ed., Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections, quarta edição, Filadélfia,WB Saunders, 1998. União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares, Tuberculosis guide for low income countries, quinta edição, Paris, 2000. Reider HL, Epidemiologic basis of tuberculosis control, Paris, União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares, 1999. Organização Mundial da Saúde, Tuberculosis handbook, Genebra, 1998 (OMS/TB/98.253). Organização Mundial da Saúde, Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing, Relatório da OMS de 2003, Genebra, 2003 (OMS/CDS/TB/2003.316). Corbett EL,Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG, Raviglione MC, Dye C, The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic, Archives of internal medicine, 2003, 163: 1009–1021. Raviglione MC, Harries AD, Msiska R, Wilkinson D, Nunn P, Tuberculosis and HIV: current status in Africa, AIDS, 1997, 11 (sup. B): S115 - S123. Ya Diul M, Maher D, Harries A, Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub-Saharan Africa, AIDS, 2001, 15: 143-152. Organização Mundial da Saúde, A strategic framework to decrease the burden of TB/HIV, Genebra, 2002 (OMS/CDS/TB/2002.296;OMS/VIH_AIDS/2002.2). Organização Mundial da Saúde, Guidelines for collaborative TB and HIV programme activities, Genebra, 2003, (OMS/CDS/TB/2003.319;OMS/VIH/2003.01). Organização Mundial da Saúde, Diagnostics for tuberculosis: Global demand and market potential, OMS/TDR Tuberculosis Diagnostics Economic Working Group, Relatório da OMS de 2006. Reichman and Hershfields, Tuberculosis, terceira edição, Parte A (), editor: M.C. Raviglione, Lung Biology in Health and Disease, Vol 219. Organização Mundial da Saúde, Stop TB: An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control (OMS/CDS/TB2002.297), Genebra, Organização Mundial da Saúde 2002. Migliori GB e Centis R, Tuberculosis Control in Low-Prevalence Countries of Europe, in Reichman and Hershfield’s Tuberculosis, terceira edição, Parte B, 747-766, 2006, editor: Mario C. Raviglione. Surveillance of Tuberculosis in Europe –Euro TB. Report on TB cases notified in 2005, Comissão Europeia em colaboração com a OMS e o Instituto Francês para a Saúde Pública, Março de 2007. EDMA 19. 20. 21. 22. 23. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Brown RE, Miller B, Taylor WR, Palmer C, Bosco L, Nicola RM, Zelinger J, Simpson K, Healthcare expenditures for tuberculosis in the United States, Arch. Intern. Med. 155:1595 (1995). Diel R, Rappenhöhner B, Schaberg T, The cost structure of lung tuberculosis in Germany, Eur. J. Health Econom, 3:243-251, 2004. Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Richtinien zur medikamentösen Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter, Pneumologie, 55:494 (2001). Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Untersuchungen zur Tuberkulose in Deutschland: Molekulare Epidemiologie, Resistenzsituation und Behandlung: Vorläufige Ergebnisse, Netzwerktreffen Berlin vom 10.3.2003. Tuberkulose, Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Caderno 35, Instituto Robert Koch (2006). Statistisches Bundesamt, Gesundheit. Ausgaben, Krankheitskosten und Personal 2004, Wiesbaden (2006). Zignol et all, Global Incidence of Multidrug-resistant Tuberculosis, J.Infect Dis. 2006, 194:479-85. Pai M. et al., Workshop on T-Cell Based Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection in Resource-Limited Settings, Co-organizado pela FIND e pela OMS por conta do Stop TB Working Group on New Diagnostics, 2006. http://www.finddiagnostics.org Vynnycky E, Fine PE, Lifetime risks, incubation period, and serial interval of tuberculosis, Am J Epidemiol, 1 de Agosto de 2000, 152(3):247-63. Diel R, Nienhaus A, Schaberg T, Cost-effectiveness of isoniazid chemoprevention in close contacts, Eur Respir J., Setembro de 2005, 26(3):46573. Aaron L. et al., Tuberculosis in HIV-infected patients : a comprehensive review, Clin. Microbiol. Infect. 2004, 10 : 388-389. Instituto Robert Koch (RKI) Berlim (2006), Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2004, http://www.rki.de. Hauer. B, Diagnostik der Tuberkuloseinfektion, Pneumologie 2006, 3: 277-287. Lange C. et al., Currrent concepts in the diagnosis of tuberculosis, Dtsch Med Wochenschr 2006, 131: 341-347 Styblo K, Advances in Respiratory Medicine, in Flenley DC, Retly JL, Edições Edinburgh, Great Britain: Churchill Livingstone, 1986:77-108. Palomino JC, Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis feasibility and applicability in the field, Eur Respir J, Agosto de 2005, 26(2):339-50. Nyboe J, Results of the international study on x-ray classification, Boletim da União Internacional da Tuberculose de 1968, 41:115-24. Nakamura K, Ohmi A, Kurihara T et al., Studies on the diagnostic value of 70 mm radiophotograms by mirror camera and the reading ability of physicians, Kekkaku 1970, 45:121-8. Sociedade Americana do Tórax, Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000, 161:1376-95. Ruesch-Gerdes S, An Overview of Diagnostic Options for Mycobacteria in Use at the German National Reference Laboratory, BDProbeTec™ ET Mycobacterium tuberculosis Reference Book, 2002. EDMA 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Piersimoni C e Scarparo C, Relevance of Commercial Amplification Methods for Direct Detection of Mycobacterium tuberculosis Complex in Clinical Samples, J Clin Microbiol, Dezembro de 2003, 41(12): 5355–5365. Factos e Números da OMS, Factos e Números N°104, revisto em Março de 2006, http://www.who.int/tb/en/ OMS, Stop TB Department. Ardito et al., Evaluation of BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT 960) Automated System for Drug Susceptibility Testing of Mycobacterium tuberculosis, J Clin Microbiol, Dezembro de 2001, 39(12): 4440–4444. Susceptibility Testing of Mycobacteria, Nocardia, and Other Aerobic Actinomycetes; Approved Standard, NCCLS 2003, M24-A, Vol. 23, nº 18. Rusch-Gerdes S. et al., Multicenter laboratory validation of the BACTEC MGIT 960 technique for testing susceptibilities of Mycobacterium tuberculosis to classical second-line drugs and newer antimicrobials, J Clin Microbiol, Março de 2006, 44(3):688-92. Bemer P. et al., Multicenter evaluation of fully automated BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube 960 system for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis, J Clin Microbiol, Janeiro de 2002, 40(1):150-4. Hillemann D. et al., Use of the genotype MTBDR assay for rapid detection of rifampin and isoniazid resistance in Mycobacterium tuberculosis complex isolates, J Clin Microbiol, Agosto de 2005, 43(8):3699-703. Durack DT, Tuberculosis - A Public Health Crisis, BDProbeTec™ ET Mycobacterium tuberculosis Reference Book, 2002. EDMA Lista de acrónimos CDC Center for Disease Control and Prevention – Centro para Controlo e Prevenção de Doenças DOTS Directly Observed Therapy, Short-Course Directamente Observado, Curto Prazo TSM Teste de susceptibilidade a medicamentos TB extrapulmonar TB fora dos pulmões γ-IFN γ-interferão IGRAs Interferon gamma assays – Ensaios com gama interferões TB-MDR Tuberculose multi-resistente a medicamentos TAAN Testes de amplificação dos ácidos nucleicos CNR Centro Nacional de Referência TBLT Infecção com tuberculose latente (M. tuberculosis) PCR Polymerase chain reaction – reacção de polimerização em cadeia TBPP TB pós-primária TB pulmonar TB nos pulmões SDA Strand displacement deslocamento da fita TB Tuberculose TMA Transcription mediated amplification – amplificação mediada por transcrição TRC Transcription Reverse transcription Concentrated reaction – reacção concertada de transcriptase – transcriptase reversa TCT Teste cutâneo de tuberculina TB-XDR Tuberculose extremamente resistente a medicamentos amplification – – Tratamento amplificação do EDMA
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