Medicina Social na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

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Medicina Social na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo - 1954 a 2014
Medicina Social na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo - 1954 a 2014
Afonso Dinis Costa Passos
(organizador)
1ª edição
Ribeirão Preto - SP
- 2014 -
(organizador)
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M442
Medicina Social na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo - 1954 a 2014 / organização Afonso Dinis Costa Passos. - 1. ed. - Ribeirão Preto,SP : Holos, 2014.
194 p. : il. ; 28 cm.
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-86699-77-1
1. Educação médica - Brasil. 2. Escolas para profissionais de
saúde - Brasil. 3. Medicina - Estudo e ensino - Brasil. 4. Pessoal da área médica - Treinamento - Brasil. I. Passos, Afonso
Dinis Costa.
14-13967
CDD: 610.70981
CDU: 378:61(81)
2014
Proibida a reprodução total ou parcial.
Os infratores serão processados na forma da lei.
Holos, Editora Ltda-ME
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Medicina Social na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - 1954 a 2014
Este livro compreende um conjunto de 11 capítulos escritos por alguns antigos e atuais docentes do Departamento
de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, cada qual retratando, à
sua maneira e em estilo livre, suas vivências, impressões e fatos vividos ao longo das suas trajetórias junto à Instituição.
5
Professor José Lima Pedreira de Freitas (12/1/1917 – 15/6/1966), criador do Departamento
de Higiene e Medicina Preventiva, atual Departamento de Medicina Social da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de São Paulo.
6
Prefácio
Fundado oficialmente em 24 de agosto de 1954 com a designação de Departamento de Higiene e Medicina Preventiva
– o primeiro em uma escola médica brasileira –, o atual Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo completa, em 2014, sessenta anos de profícua existência. Embora sua criação tenha ocorrido dois anos após o início das atividades da Faculdade onde está inserido, vale notar que o seu fundador,
José Lima Pedreira de Freitas, então um jovem professor de Parasitologia e discípulo de Samuel Pessoa na Faculdade de
Medicina de São Paulo, já tinha estabelecido, no ano de 1947, um posto avançado de estudos sobre a moléstia de Chagas
em Cássia dos Coqueiros, o qual viria a tornar-se importantíssimo centro de investigação, ensino e extensão integrado à
nova Faculdade. Praticamente um embrião do novo Departamento, ao qual sempre esteve ligado administrativamente,
esse relevante centro de treinamento, pesquisa e extensão em atenção primária em saúde – conceito tão em voga nos dias
atuais –, antecedeu em cinco anos a própria criação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, ocorrida em 1952. Isso
demonstra a antevisão e o pioneirismo do Professor Pedreira de Freitas, cujo falecimento precoce não impediu que tais
características fossem transmitidas e assimiladas pelos que o sucederam no Departamento por ele criado. Tendo como
ponto de partida a figura exponencial do seu criador e suas contribuições inovadoras para o ensino, extensão e pesquisa,
das quais a mais relevante refere-se ao desenvolvimento de uma técnica revolucionária de controle de triatomíneos, o
chamado expurgo seletivo, que propiciou a virtual eliminação da transmissão vetorial da doença de Chagas no Brasil, o
Departamento ostenta, com orgulho, uma vasta sequência de atividades altamente impactantes para o desenvolvimento
da medicina preventiva no cenário nacional e continental. Entre elas, a influência marcante na educação de milhares de
médicos formados em Ribeirão Preto desde 1957, nos quais foi incutida a visão de uma estreita interdependência entre o
processo saúde/doença e as condições de vida dos indivíduos, através do ensino extramuros na periferia das cidades e da
prática da atenção primária em saúde em um pequeno município com características rurais.
Também pioneiro no país na criação de uma pós-graduação stricto sensu em Medicina Preventiva, em 1971, o Departamento formou um número considerável de mestres e doutores que ajudaram a reproduzir serviços semelhantes em
outras partes do estado de São Paulo e do País, bem como estiveram na linha de frente da reforma sanitária e da construção do Sistema Único de Saúde. Dentre eles, Sérgio Arouca, que fortemente influenciado por Pedreira de Freitas, fez sua
residência médica no Departamento, no início da década de 1960.
Reunir, em um livro, aspectos relevantes da rica história do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, significa resgatar uma brilhante trajetória de contribuições prestadas à saúde pública brasileira
ao longo das últimas seis décadas. Essa tarefa foi assumida por um grupo de antigos e atuais professores que vivenciaram
parte da trajetória departamental, contribuíram para a construção da sua história e aqui deixam o registro do seu testemu7
nho, cada qual à sua maneira e seguindo seu próprio estilo. No momento em que o Departamento retoma, com ênfase,
a sua vocação histórica de dedicação à atenção primária, com planos de tornar-se, até 2015, um Centro Colaborador da
Organização Mundial da Saúde, esse registro certamente servirá como inspiração para o seu corpo docente atual e para
as gerações futuras, que terão a responsabilidade de mantê-lo como centro gerador de conhecimentos e de práticas inovadoras no campo da saúde pública.
Ribeirão Preto, cinco de setembro de 2014
Chefe do Departamento de Medicina Social
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Índice
1. Os primórdios........................................................................................................................... 13
2. As disciplinas do curso de graduação e sua evolução no tempo.............................................. 31
2.1. O ensino de graduação no DMS......................................................................................... 31
2.2. O internato rural dos alunos do sexto ano médico............................................................ 38
2.3. O campus avançado do Projeto Rondon em Rio Branco, Acre........................................... 39
2.4. O Ensino das Ciências Sociais no Departamento de Medicina Social................................ 39
2.5. Participação de docentes do DMS na Comissão de Graduação da FMRP.......................... 41
2.6. XX Congresso da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM)............................... 41
2.7. Atividades didáticas integradas com a área da Pediatria................................................... 42
3. A Residência em Medicina Preventiva e Cursos de Pós-Graduação lato sensu........................ 45
3.1. Residência Médica no Brasil.............................................................................................. 45
3.2. Residência Médica no Hospital das Clínicas da FMRP-USP................................................ 45
3.3. Residência no Departamento de Higiene e Medicina Preventiva...................................... 45
3.4. A minha vivência como médico residente. Curso de Especialização em Medicina do Trabalho. Saúde e Meio Ambiente.................................................................................................... 47
3.5. Ensino de Epidemiologia e Bioestatística........................................................................... 56
4. A criação da Pós-Graduação stricto sensu na área de concentração em Medicina Preventiva, a
primeira no Brasil...................................................................................................................... 59
4.1. O Inicio............................................................................................................................... 59
4.2. Primeira (breve) reformulação do Programa de Pós-Graduação....................................... 61
4.3. Evolução da pós-graduação............................................................................................... 62
4.4. O ensino das Ciências Sociais na pós-graduação............................................................... 63
9
5. Algumas grandes contribuições científicas .............................................................................. 67
Inquéritos e levantamentos de comunidade realizados pelo Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da U.S.P.................................... 67
5.1. Doença de Chagas.............................................................................................................. 71
5.2. Estudos de causas de mortalidade.................................................................................... 73
5.3. Cardiopatias....................................................................................................................... 75
5.4. Tuberculose........................................................................................................................ 81
5.5. Hanseníase......................................................................................................................... 88
5.6. Levantamento de morbidade por amostragem domiciliar................................................ 89
5.7. Recursos humanos para a saúde........................................................................................ 92
5.8. Mortalidade materna e perinatal e variáveis associadas à população feminina em idade
fértil - Ribeirão Preto................................................................................................................ 94
6. A Criação do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) ................................. 97
7. A criação do Centro de Saúde Escola (CSE) e sua evolução.................................................... 103
8. A relação com órgãos públicos, com a participação de docentes do DMS em cargos de administração e assessoria ................................................................................................................. 119
8.1. Atividades de Antônio Ruffino Netto.............................................................................. 119
8.2. Atividades de Jarbas Leite Nogueira................................................................................ 120
8.3. Atividades de Nagib Haddad............................................................................................ 122
8.4. Atividades de Milton Roberto Laprega............................................................................ 123
8.5. Atividades de Amábile Rodrigues Xavier Manço.............................................................. 124
8.6. Atividades de José da Rocha Carvalheiro......................................................................... 126
8.7. Atividades de Juan Stuardo Yazlle Rocha........................................................................ 127
9. A relação do Departamento de Medicina Social com a Organização Pan-Americana da Saúde,
Organização Mundial da Saúde e outras agências e fundações............................................. 131
10. Contribuições do Departamento de Medicina Social em temas específicos.......................... 137
10.1. Organização e coordenação do Seminário sobre o ensino médico na FMRP................ 137
10.2. Presença em momentos cruciais no desenvolvimento da Saúde Coletiva no Brasil...... 143
11. O Departamento de Medicina Social na atualidade............................................................... 149
10
11.1. Atividades de ensino de graduação:.............................................................................. 149
11.2. Atividades de ensino de pós-graduação:....................................................................... 153
11.3. Atividades de extensão.................................................................................................. 155
11.4. Considerações finais...................................................................................................... 167
ANEXO 1.................................................................................................................................. 168
Corpo docente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, em março de 2014. ..................................................................................................... 168
ANEXO 2.................................................................................................................................. 169
Corpo de funcionários do Departamento de Medicina Social em março de 2014................. 169
ANEXO 3.................................................................................................................................. 170
Relação de ex-professores do Departamento de Medicina Social.......................................... 170
ANEXO 4.................................................................................................................................. 171
Relação de ex-funcionários do Departamento de Medicina Social ........................................ 171
ANEXO 5.................................................................................................................................. 172
Algumas referências bibliográficas citadas e seus respectivos capítulos................................ 172
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1. Os primórdios
Nagib Haddad
A criação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e de seu Departamento
de Higiene e Medicina Preventiva
A história da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP inicia-se com a promulgação da lei No 161, em 24
de setembro de 1948, pelo presidente da Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo, Sr. Lincoln Feliciano da Silva,
a qual criou estabelecimentos de ensino superior em cidades do interior, dentre elas uma escola de engenharia em São
Carlos e uma faculdade de medicina em Ribeirão Preto, ambas subordinadas à Universidade de São Paulo.
Em 26 de dezembro de 1951, o então governador do Estado de São Paulo, Sr. Lucas Nogueira Garcez, promulgou a
lei No 1467, dispondo sobre a organização e finalidades da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.
Em seu artigo primeiro, essa lei dizia que a faculdade tinha por fim ministrar, desenvolver e aperfeiçoar o ensino e o estudo
das Ciências Médicas, em curso de seis anos, e listava as várias disciplinas, dentre elas a de Higiene.
Vale aqui ressaltar que os legisladores da época já sentiam a importância das atividades de ensino médico também serem
exercidas junto à comunidade, ao inserirem, nessa lei, o seu artigo 14 que, pelo seu valor histórico, transcrevo integralmente:
“Artigo 14 – Fica criado o Centro de Saúde, anexo à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, dirigido por um Diretor e orientado por um Conselho, do qual farão parte os professores das cadeiras de Higiene e de Clínica Médica, o Diretor
Geral do Departamento de Saúde ou seu delegado, o Diretor do Hospital das Clínicas e o Delegado Regional de Saúde.
Parágrafo primeiro – Serão estabelecidos, no Regulamento da Faculdade, os serviços com que contará o Centro de
Saúde, as cadeiras a que ficarão subordinados e o entrosamento deles com o Hospital das Clinicas.
Parágrafo segundo – A área de atuação do Centro de Saúde será estabelecida por entendimento com a Secretaria da
Saúde Pública e da Assistência Social.”
Entrando essa lei em vigor em 1º de janeiro de 1952, foram tomadas providências para instalação da Faculdade, tendo
como seu primeiro diretor o Prof. Dr. Zeferino Vaz, iniciando-se, nesse mesmo ano, os cursos das disciplinas básicas, na
primeira série do ensino médico. A criação do Centro de Saúde foi postergada, pelas razões expostas mais adiante.
A história da participação do Departamento de Higiene e Medicina Preventiva em atividades extramuros, junto à
comunidade, inicia-se muito antes de sua criação.
O Prof. Dr. José Lima Pedreira de Freitas, então assistente da Cadeira de Parasitologia da Faculdade de Medicina da
USP, em São Paulo, a par de suas pesquisas em malária, iniciou, em 1944, seus estudos sobre a doença de Chagas. Estando
convencido de que era imprescindível o aperfeiçoamento dos métodos de diagnóstico desta moléstia, para a realização
de estudos clínicos e epidemiológicos, para melhor conhecimento de sua fisiopatologia , bem como de sua prevalência
nas comunidades rurais e urbanas, começou a realizar pesquisas sobre o diagnóstico sorológico, com a colaboração do
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Prof. Dr. José Oliveira de Almeida, então Assistente do Departamento de Microbiologia e Imunologia da Faculdade de
Medicina de São Paulo da USP.
Organizou, nessa época, um serviço de diagnóstico para essa doença, o qual foi utilizado, não somente para a realização de inquéritos epidemiológicos em várias regiões, como também para a comprovação da etiologia chagásica em
numerosos pacientes de hospitais e clínicas de São Paulo, o que resultou na publicação de vários artigos científicos, que
começaram a ressaltar a importância da doença de Chagas como causa de morbidade e mortalidade.
Dedicando-se, cada vez mais, ao estudo da epidemiologia da doença de Chagas, em 1947 obteve a colaboração da
Divisão do Serviço do Interior do Departamento de Saúde da Secretaria da Saúde e da Assistência Social do Estado de
São Paulo, então dirigida pelo Dr. Humberto Pascale, para instalar um Posto de Estudos da Moléstia de Chagas no distrito
de Cássia dos Coqueiros, município de Cajuru, estado de São Paulo, onde a doença era altamente endêmica. Nesse posto,
foram realizados vários trabalhos científicos, um deles com a colaboração do Serviço de Clínica Propedêutica Médica da
Escola Paulista de Medicina, então dirigido pelo Prof. Dr. Jairo Ramos, o qual resultou na publicação do artigo “Moléstia
de Chagas, Estudo Clínico e Epidemiológico” na revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 1949.
Os principais resultados obtidos, quanto ao aperfeiçoamento dos métodos de diagnóstico, foram apresentados à Faculdade de Medicina da USP, em São Paulo, em sua Tese de Doutorado “Contribuição para o estudo dos processos de
laboratório para diagnóstico da doença de Chagas” , defendida em 1947 e em sua tese de Livre Docência “Reação de
fixação do complemento para diagnóstico da moléstia de Chagas pela técnica quantitativa” apresentada em 1951, tendo
obtido, em ambas, a nota máxima e distinção.
Em setembro de 1952, o Prof. Pedreira de Freitas obteve uma bolsa da Fundação Rockefeller, para realizar o Curso de
Saúde Pública na Universidade Johns Hopkins e visitar laboratórios, onde se desenvolviam trabalhos de pesquisa sobre sorologia de moléstias parasitárias, nos Estados Unidos da América. Obtendo o título de “Master in Public Health”, regressou
ao Brasil, em setembro de 1953, quando foi contratado como Professor Adjunto Interino no Departamento de Parasitologia,
dirigido pelo Prof. Dr. Mauro Pereira Barretto, da recém-criada Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. Neste
departamento, com a participação do Prof. Dr. Astolfo Ferraz de Siqueira, assistente do Prof. Barreto e a colaboração do
Prof. Dr. José de Oliveira Almeida, recentemente contratado como chefe do Departamento de Microbiologia e Imunologia
dessa nova faculdade, instalou uma sessão de sorologia para diagnóstico da moléstia de Chagas e outras doenças parasitárias.
Em 1º de agosto de 1954, o Prof. Pedreira de Freitas foi contratado como Professor Catedrático de Higiene na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.
De acordo com a lei que criou a Faculdade, o curso de Higiene deveria ser ministrado em apenas um semestre, para
alunos do sexto ano médico, entretanto, o Prof. Pedreira estava convencido da necessidade de que os aspectos preventivos
e sociais da Medicina deveriam ser apresentados aos alunos, não como uma especialidade, mas como um ponto de vista,
constituindo parte integrante de sua formação
Denominando a nova área de ensino e pesquisa como Departamento de Higiene e Medicina Preventiva (DHMP), o
Prof. Pedreira propôs alterações na planificação do curso de Higiene, sendo as principais:
1ª – A necessidade de ensinar Higiene não como uma disciplina isolada, mas como um ponto de vista que devia
permear a formação do futuro médico, principalmente na sua atividade junto ao paciente, o que tornava absolutamente
necessário fazer o ensino da Cadeira, encarada antes como Medicina Preventiva, junto ao setor clínico e em colaboração
com outras cadeiras.
2º - Constituindo a Epidemiologia o principal elemento para conhecimento da história natural das doenças, para fornecer
as bases para sua prevenção, reconheceu a importância de contar com um estatístico no Departamento. Para isso, convidou o
Prof. Dr. Geraldo Garcia Duarte, docente do Departamento de Estatística da Faculdade de Higiene e Saúde Pública da USP,
o qual era dirigido pelo Prof. Dr. Pedro Egídio de Carvalho. Contatando a Fundação Rockefeller obteve uma bolsa de estu14
dos para o Prof. Duarte permanecer um ano, como “special student”, na Escola de Saúde Pública da Universidade de Jonhs
Hopkins, em Baltimore e frequentar o “Census Bureau” em Washington, D.C.
A convicção que o Prof. Pedreira tinha, a respeito de como deveria ser focalizado o ensino de higiene e medicina
preventiva, fortaleceu-se através de duas oportunidades: a primeira, com bolsa da Fundação Rockefeller, a viagem que
fez para visitar vários departamentos de medicina preventiva nos Estados Unidos e Porto Rico e a segunda foi a sua participação oficial no 1º Seminário sobre o Ensino de Medicina Preventiva, realizado em Viña del Mar, Chile, em outubro
de 1955, patrocinado pela Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde.
De acordo com a primeira proposição acima, o Departamento de Higiene e Medicina Preventiva deveria ser instalado
junto às cadeiras clínicas, isto é, no Hospital, onde seria ministrado o ciclo de aplicação do ensino médico. Entretanto,
nos primeiros anos de existência da Faculdade, o ensino clínico era ministrado em leitos cedidos pela Santa Casa local. O
Departamento foi, então, instalado, inicialmente, em duas salas cedidas pelo Departamento de Parasitologia e, posteriormente, para um maior número de salas cedidas pelo Departamento de Microbiologia e Imunologia, também localizadas
no prédio central da Faculdade.
Até 1955, o Departamento tinha apenas dois docentes, o Prof. Pedreira e o Prof. Duarte. Ao final deste ano, quando
eu exercia as minhas funções de médico sanitarista, no município de Vargem Grande do Sul, SP, recebi um telefonema do
Prof. Pedreira convidando-me para ser assistente no novo Departamento. Eu havia realizado, em 1954, o Curso Normal
de Higiene e Saúde Pública na Faculdade de Higiene e Saúde Pública da USP e os Professores Dr. Augusto Leopoldo
Ayrosa Galvão, de Epidemiologia e Dr. Rodolfo Mascarenhas, de Administração em Saúde desta Faculdade, indicaram o
meu nome ao Prof. Pedreira, pelo ótimo desempenho que tive durante o curso.
Formado em 1951, pela Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil, Rio de Janeiro, também conhecida como “faculdade da Praia Vermelha”, devido à sua localização, eu regressei a São Paulo, em 1952, quando iniciei um
estágio voluntário na Seção de Cardiologia do Departamento de Clínica Médica da Escola Paulista de Medicina, dirigida
pelo Prof. Dr. Horácio Kneese de Melo, participando das atividades de enfermaria e colaborando na ministração de aulas
práticas aos alunos da quarta série médica.
Esse estágio terminou em 1953, quando fui nomeado pela Secretaria da Saúde e da Assistência Social para exercer as
funções de chefia de um Posto de Assistência Médica Sanitária, localizado no município de Santa Isabel, na Grande São
Paulo. Passei a residir e trabalhar nesse município, onde tive a oportunidade de atender pacientes com precárias condições
de saúde, despertando-me o interesse pelos problemas de saúde pública.
Ao final de 1953, recebi uma circular da Secretaria, informando sobre a possibilidade de afastamento remunerado,
para realizar o Curso Normal de Higiene e Saúde Pública, na Faculdade de Higiene e Saúde Pública da USP. Não tive
dúvidas e me inscrevi para realizar um exame vestibular, no qual passei em primeiro lugar. Dediquei-me inteiramente a
esse curso, realizado durante um ano, em tempo integral, quando tive a oportunidade de receber ensinamentos dos grandes
mestres da época, como o Professor Oswaldo Paulo Foratini, de Moléstias Parasitárias, Professor Ayrosa Galvão, de Epidemiologia, Professor Rodolfo Mascarenhas, de Administração em Saúde, os Professores Geraldo Garcia Duarte e Elza
Berquó, de Bioestatística, Prof. Rafael de Paula Souza de Tisiologia e tantos outros.
Foi com muito interesse que recebi os ensinamentos sobre Administração Geral e Administração Sanitária, particularmente as aulas do Prof. Mascarenhas, com severas críticas sobre a estrutura organizacional da saúde pública no Brasil e no
Estado de São Paulo, na época, com órgãos verticalizados para cuidar de problemas específicos de saúde, sem nenhuma
coordenação entre eles. A unidade de saúde local não era propriamente um centro de saúde, pois segundo as definições
aceitas internacionalmente, ele deveria ser polivalente, sob comando único e dinâmico, isto é, deveria atender a todas as
programações de saúde, no atendimento integral a crianças e adultos e com visitação domiciliária. Na organização arcaica
dessa época, as atividades locais de saúde pública eram exercidas por unidades específicas, como postos de puericultura,
dispensários de tuberculose e dispensários de lepra. Os postos e centros de saúde ocupavam-se com o atendimento clínico,
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vigilância de doenças infecciosas e parasitárias, imunizações, fiscalização sanitária e atividades legais como atestados de
saúde e exames de perícia médico-legal de casos simples.
O Prof. Mascarenhas foi pioneiro na apresentação de propostas para a Reforma Sanitária, a qual finalmente se concretizou pelas ações do Prof. Dr. Walter Sidney Pereira Leser, professor de Medicina Preventiva da Escola Paulista de
Medicina, durante as suas duas gestões como Secretário de Saúde do Estado de São Paulo, nos governos de Roberto de
Abreu Sodré (1967 – 1970) e Paulo Egydio Martins (1975 – 1978).
Ao receber o telefonema do Prof. Pedreira, quando eu estava atuando em Vargem Grande do Sul, fiquei muito surpreso com o convite e não dei uma resposta imediata. O Professor marcou um encontro em São Paulo, em casa de sua
mãe, para conversarmos melhor. Falou-me sobre a nova faculdade de medicina que a Universidade de São Paulo havia
instalado em Ribeirão Preto, a carreira universitária em tempo integral para docência e pesquisa e os seus projetos para o
recém-criado Departamento de Higiene e Medicina Preventiva. Fiquei impressionado, primeiramente, pela sua jovialidade, pois deveria ter 38 anos e já era professor catedrático e depois, pelo entusiasmo de suas palavras, sobre o destino dessa
nova instituição de ensino médico e sobre uma nova maneira de ensinar os aspectos preventivos e sociais da Medicina.
Aceitei, então, o convite, apresentei a documentação necessária e aguardei a nomeação como Instrutor, assumindo minhas
funções em 12 de março de 1956.
As primeiras atividades extramuros
Em 1956, o Departamento de Psicologia Médica, então dirigido pelo médico chileno Prof. Dr. Sérgio Rodrigues, o
Departamento de Higiene e Medicina Preventiva e as cadeiras de Psicologia e de Sociologia da Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto da USP, elaboraram um programa denominado Prática Clínica Social, em que alunos do terceiro ano de
medicina visitavam, individualmente, famílias residentes em um bairro operário de Ribeirão Preto, a fim de conhecerem
os problemas ligados ao modo de viver dessas famílias e identificarem os fatores que pudessem afetar a saúde mental.
Este programa durou até o retorno do Prof. Rodrigues ao Chile, pouco tempo depois.
Ao chegar a Ribeirão Preto , em 1956, a par de atividades de ensino teórico e prático de Epidemiologia e Profilaxia
e de Bioestatística, organizei e instalei, no porão de um prédio alugado, situado no centro da cidade, à Rua Visconde de
Inhaúma No 757, o Programa de Assistência Médica Preventiva e Social a Famílias, com a colaboração, inicialmente, da
enfermeira de saúde pública D. Maria de Lourdes Valada e posteriormente, com a enfermeira de saúde pública D. Judith
Costa, ambas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP. A D. Judith tinha grande experiência vivida em trabalho realizado no Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), no centro de saúde de Colatina, Espírito Santo.
Na parte superior do prédio, funcionava o Ambulatório de Pediatria e Puericultura, sob a direção do Prof. Dr. Jacob
Renato Woiski. As crianças atendidas por este ambulatório, que necessitassem visitação domiciliária, eram então encaminhadas, com seus acompanhantes, para inscrição no referido Programa. Foi elaborada uma ficha de família, onde constavam dados sobre a composição familiar, descrição do tipo de habitação, condições de saneamento, condições socioeconômicas e outros dados familiares e fichas individuais, para todos os membros das famílias, para anotações dos exames
médicos periódicos. Todas as pessoas residentes nas casas visitadas eram convidadas a comparecerem ao Ambulatório de
Medicina Preventiva, para serem atendidas nos níveis primário e secundário, sendo anotados os antecedentes familiares e
pessoais, condições de trabalho, de moradia, hábitos pessoais, situação imunitária, queixa principal e história da moléstia
atual, e exame físico sistemático dos diversos aparelhos. Eram pedidos, de rotina, exame de fezes parasitológico, exame
de urina tipo I e coleta de sangue para exame sorológico para diagnóstico de Sífilis e Doença de Chagas e eram imunizados os não vacinados. Os casos mais simples eram tratados e seguidos nesse ambulatório e os casos, que necessitassem
diagnóstico e tratamento especializado, eram encaminhados aos departamentos clínicos e cirúrgicos da Faculdade.
O Programa de Assistência Médica Preventiva e Social serviu, não só para o ensino de alunos de medicina e de
enfermagem, como também para a realização de pesquisas, como o levantamento sobre a imunidade à difteria, pela prova
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de Schick, realizada em 747 pessoas das famílias inscritas, a padronização de uma técnica radioscópica para diagnóstico
da disperistalse do esôfago, em pacientes com a forma indeterminada da doença de Chagas, realizada por mim com a
colaboração do Prof. Dr. Renato Alves de Godoi, do Departamento de Clínica Médica, que resultou em artigo cientifico
apresentado ao Congresso Internacional sobre a Doença de Chagas, realizado em 1959, no Rio de Janeiro, em comemoração do cinquentenário da descoberta da doença por Carlos Chagas, e posteriormente publicado na Revista Goiana de
Medicina. Outra pesquisa foi a determinação da colinesterase do plasma e dos glóbulos vermelhos, em indivíduos chagásicos e normais, resultando na minha tese de doutorado, defendida em 1963.
A experiência vivida junto à comunidade motivou-me a realizar um levantamento epidemiológico sobre cardiopatias
crônicas e pressão arterial, em uma amostra probabilística do bairro de Vila Virgínia, em Ribeirão Preto, o qual resultou
na tese apresentada ao Concurso de Livre-Docência, realizado em 1965.
Segundo as palavras do Prof. Pedreira, em seu memorial apresentado ao concurso de cátedra, “O trabalho junto à comunidade visa, fundamentalmente, dar ao aluno a oportunidade de tomar contato com pacientes no ambiente familiar, de maneira a poder investigar os fatores físicos, sociais ou mentais que possam, por um lado, ter contribuído ou estar contribuindo
para a doença em causa, por outro lado, analisar de que forma essa doença está se refletindo no ambiente social ou familiar.
Na mesma oportunidade, o aluno deverá exercer a prevenção em todos os seus níveis, não somente no que diz respeito ao
caso em apreço, como também em relação aos demais membros da família. Usará, também, essa oportunidade para contatos
com as instituições médico-assistenciais da comunidade, em particular com os serviços oficiais de saúde ao nível local.”
No segundo semestre de 1958, os departamentos de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Pediatria e Puericultura, Ginecologia e Obstetrícia instalaram-se no prédio recém-construído da Maternidade Sinhá Junqueira, situado à Rua Bernardino de Campos, constituindo-se, então o primeiro Hospital das Clínicas da Faculdade. Como esse prédio não comportava
todos os departamentos da área de aplicação, a Faculdade alugou três casas, no mesmo quarteirão do Hospital, em uma
das quais foi instalado o Departamento de Higiene e Medicina Preventiva, ao lado do Serviço de Enfermagem de Saúde
Pública. Nessa ocasião, foi criado o Serviço de Imunizações do Hospital das Clínicas, sob a responsabilidade do Departamento. O Programa de Assistência Médica Preventiva e Social a Famílias e o Ambulatório de Medicina Preventiva
transferiram-se também ao novo local.
A partir dessa época, com maior entrosamento com os outros departamentos clínicos, o Programa passou a receber,
também, alguns pacientes encaminhados por eles, para visitação domiciliária.
Foi feito, também, um acordo com o Dispensário de Tuberculose, pelo qual alguns pacientes, residentes em Ribeirão
Preto, recebiam acompanhamento com visitação domiciliária, com a participação de alunos. Outro acordo foi feito com
o Centro de Saúde, para que alguns casos de doenças infecciosas notificados fossem visitados e seguidos por docentes,
acompanhados de alunos do quarto ano médico.
Para incrementar a colaboração do Departamento de Higiene e Medicina Preventiva com o Departamento de Pediatria, foi contratada, pelo DHMP, a Dra. Maria Lucila Milanesi, a qual passou a ser responsável pelo Ambulatório de
Puericultura, posteriormente substituída pela Dra. Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro.
A partir de 1961, todas as atividades de ensino do DHMP desenvolviam-se junto ao Hospital das Clínicas, conforme
a proposta inicial do Prof. Pedreira, de integrar o ensino com as várias clínicas e incorporar no aluno a atitude preventiva
em seus vários níveis. Nesse mesmo ano, com a ampliação do Hospital, o DHMP transferiu-se para o quinto andar do
novo prédio. Alguns anos após, havendo necessidade de ampliar as áreas dos departamentos clínicos, o DHMP transferiu-se para um casarão antigo, o “seminário”, situado no quarteirão entre as Ruas Garibaldi e Sete de Setembro, próximo ao
Hospital das Clínicas. Finalmente, em 1978, com o término da construção do novo Hospital das Clínicas, no campus da
Faculdade, o DHMP transferiu-se para lá, onde está até hoje.
Apesar da lei de criação da Faculdade prever a criação de um centro de saúde, o Prof. Pedreira não achava, na época,
que seria conveniente a sua instalação, conforme suas próprias palavras: “A lei 1467 de criação da Faculdade de Medicina
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de Ribeirão Preto cuidou, especificamente, da criação de um Centro de Saúde, anexo a essa Faculdade e orientado por um
conselho do qual faria parte o Professor de Higiene. Apesar de ardente defensor da importância do trabalho na comunidade, para a formação do futuro médico, não estou convencido da necessidade de a FMRP contar, para isso, com uma área
especial de treinamento, como seria um Centro de Saúde sob o seu controle direto. Sou mesmo, de opinião, que visando a
formação do futuro médico que, particularmente no Brasil, terá que lidar com indivíduos vivendo em comunidades onde,
com frequência, são muito deficientes os serviços de saúde, será preferível que o estudante tome contato com pacientes
em ambiente que não difira daquele que usualmente irá encontrar. Acresce que a não existência de um serviço de saúde
organizado, de maneira a solucionar eficientemente os problemas médico-sociais encontrados, deixa ainda mais evidente
a necessidade de recorrer a todas as instituições médico-sociais da comunidade para esse fim. Ao lado das vantagens
que apresenta o trabalho em uma comunidade não organizada do ponto de vista da saúde pública, resulta que procedendo, dessa forma, com frequência problemas médico-sociais, encontrados pelos alunos na comunidade, não podem ser
solucionados. Porém, vale a pena chamar a atenção para que, ainda aqui, há um aspecto positivo para o aprendizado: o
estudante tem um exemplo vivo, a favor das noções que lhe são apresentadas no ensino teórico, a respeito das vantagens
de programas do tipo de planos integrados de saúde.”
Em suma, o Prof. Pedreira não achava, naquela época, que seria conveniente a FMRP ter um centro de saúde anexo, o
qual teria as melhores condições de organização e funcionamento, polivalente e dinâmico, que serviria como demonstração para os alunos, do que seria ideal, quando, na realidade, fora da FMRP, havia uma organização de saúde arcaica, verticalizada, sem nenhuma integração entre as unidades especializadas. Ele achava que o ensino deveria mostrar a realidade
da Saúde Pública, tal como ela estava estruturada, com a qual o aluno iria lidar ao ser formado. Desta forma, a criação do
centro de saúde anexo à faculdade foi postergada até a realização da reforma sanitária, instituída no Estado de São Paulo
pelo Professor Walter Leser, nas suas duas gestões como Secretário da Saúde na década de 70, como veremos adiante.
Para melhor ilustrar os pensamentos do Prof. Pedreira de Freitas sobre o ensino de Medicina Preventiva, reproduzimos abaixo o documento, referente à sua conferência pronunciada no “Primer Seminario Centroamericano de Educación
Médica”, realizado em Tegucigalpa (Honduras), de 25 a 28 de março de 1961:
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O Centro Médico Social Comunitário Pedreira de Freitas, no município de Cássia dos Coqueiros
Como disse, anteriormente, os trabalhos de pesquisa sobre Doença de Chagas, junto à comunidade de Cássia dos Coqueiros, iniciaram-se antes da criação da FMRP, quando o Prof. Pedreira ainda era docente de Parasitologia na Faculdade
de Medicina da USP em São Paulo.
Com a vinda do Professor para Ribeirão Preto, as atividades de pesquisa em Doença de Chagas se intensificaram,
contando agora com a colaboração efetiva da regional de Ribeirão Preto do Serviço de Profilaxia da Malária, posteriormente denominado Serviço de Erradicação da Malária e Profilaxia da Doença de Chagas (atualmente, Superintendência
de Controle de Endemias - SUCEN). Na época, a Regional era dirigida pelo Dr. Otávio Alves Ferreira, o qual colaborou
com várias pesquisas do Prof. Pedreira, como a comparação de dois tipos de inseticida no combate aos triatomíneos, a
qual resultou em trabalho apresentado no Congresso Internacional sobre Doença de Chagas, realizado no Rio de Janeiro,
em 1959, em comemoração do cinquentenário da descoberta da doença por Carlos Chagas.
Posteriormente, o Prof. Pedreira conduziu um trabalho sobre o controle dos triatomíneos, com a aplicação de inseticida nas casas infestadas e a revisão periódica dessas habitações, com a reaplicação posterior, somente nas casas reinfestadas, o qual resultou em sua tese, apresentada no Concurso para a Cátedra de Higiene e Medicina Preventiva da FMRP,
realizado em 1959. Este importante trabalho serviu de base para que o Serviço de Erradicação da Malária e Profilaxia da
Doença de Chagas iniciasse um programa semelhante, em todo o Estado de São Paulo, que resultou na interrupção da
transmissão pelos triatomíneos, a qual perdura até hoje. Posteriormente, programa semelhante foi efetivado para várias
regiões do Brasil, pelo Ministério da Saúde e adotado, também, por outros países americanos.
O Posto mantido em Cássia dos Coqueiros, para estudos sobre a doença de Chagas, serviu também para pesquisas de
outros departamentos da FMRP, como os de Parasitologia, Clínica Médica, Pediatria e Oftalmologia.
Vale aqui lembrar um episódio que presenciei, pouco depois de minha chegada a Ribeirão Preto. O Prof. Zeferino
Vaz, primeiro diretor, que instalou e organizou a Faculdade, homem de grande visão, convocou todos os docentes para
uma reunião, à noite, no prédio central e nela disse que a Faculdade estava localizada em uma região onde havia alta
prevalência da Doença de Chagas e que, por isso, todos os docentes deveriam, também, realizar pesquisas em suas áreas
respectivas, para elucidação dos vários aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e de controle dessa doença
e que a diretoria daria todo apoio para a sua efetivação, seja com os recursos próprios da FMRP, seja na obtenção de recursos de órgãos financiadores de pesquisa nacionais e internacionais. Creio que esse apelo deve ter influenciado muitos
docentes de vários departamentos, resultando em muitas teses e trabalhos publicados sobre a Doença de Chagas.
Visando dar uma retribuição à população de Cássia dos Coqueiros, a qual sempre colaborou com as investigações
científicas sobre a doença de Chagas, o Prof. Pedreira conseguiu verbas para a construção de um Posto Médico Rural,
para estágio rotativo de alunos do sexto ano médico e de médicos residentes do Departamento de Higiene e Medicina
Preventiva. Este estágio iniciou-se em setembro de 1964, inicialmente em uma casa alugada, aguardando a construção do
prédio próprio.
A inauguração do referido posto foi em 1966, ano fatídico em que o Prof. Pedreira sofreu um grave acidente automobilístico, na estrada de rodagem entre Cravinhos e Ribeirão Preto, quando regressava de uma viagem internacional para
assessoria científica na Colômbia, patrocinada pela Organização Pan-Americana da Saúde. Ainda em seu leito de morte,
no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, o Prof. Pedreira solicitou, ao docente do Departamento, Prof. Dr. José Romero
Teruel, que inaugurasse o novo prédio, agora em melhores instalações.
O falecimento do Prof. Pedreira trouxe uma profunda perda ao Departamento, que tinha pouco mais de uma década
de sua existência, bem como à Ciência e ao Ensino Médico.
Nos anos de 1966 e 1967, eu estava afastado da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, para exercer as funções
docentes na Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB), como Professor Catedrático, para
organizar e dirigir o recém criado Departamento de Medicina Preventiva, Social e Saúde Pública. Naquela época, eram
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quatro cursos em uma mesma faculdade: medicina, medicina veterinária, ciências biológicas e agronomia. Nos anos de
1963, 1964 e 1965 eu já havia sido contratado, na mesma faculdade, como Professor Catedrático de Bioestatística, para
ministrar esta disciplina aos alunos dos quatro cursos, viajando de Ribeirão Preto a Botucatu, permanecendo dois dias
da semana. No final de 1965, transferi minha residência, com a família, para Botucatu, onde colaborei, também, com as
primeiras providências para instalação e organização do Hospital das Clínicas, como a instalação do Serviço de Arquivo
Médico e Estatística e o Ambulatório de Medicina Preventiva, como porta de entrada dos pacientes desse hospital.
Ao final do ano de 1967, fui chamado, pelo então diretor da FMRP, Prof. Dr. José Moura Gonçalves, para uma entrevista, o qual informou-me que o período de afastamento, sem vencimentos, mas sem perda das vantagens do cargo,
estava por terminar e que eu deveria decidir em voltar à carreira na FMRP ou, então, pedir demissão para poder continuar
na FCMBB. Naquela época, esta faculdade estava com muitas dificuldades financeiras, chegando ao ponto dos alunos
realizarem uma marcha, a pé, para São Paulo, para sensibilizar as autoridades governamentais. Em vista dessa situação,
na dúvida sobre o que poderia ocorrer nos anos futuros com a FCMBB, decidi pedir demissão desta Faculdade e regressei
a Ribeirão Preto, no início de 1968, onde reassumi as minhas funções de Professor Livre Docente, realizando posteriormente os concursos para Professor Adjunto e Professor Titular.
Após a minha readmissão no DHMP da FMRP, a par de atividades de ensino e pesquisa, voltei a minha atenção para
a assistência médica rural exercida no município de Cássia dos Coqueiros.
Esse município situa-se na região nordeste do Estado de São Paulo, fazendo divisa com o Estado de Minas Gerais,
distante cerca de 80 quilômetros de Ribeirão Preto. Na época, havia cerca de 3.600 habitantes, dos quais 54,2% eram do
sexo masculino e 84% residiam na área rural. As propriedades rurais eram, na grande maioria, pequenas e médias, sendo
muito poucas as de maior área. Segundo levantamento realizado pelo docente Prof. Dr. Jarbas Leite Nogueira, em sua
tese de Doutorado, 87,1% da população era de cor branca, 39,4% das pessoas acima de 7 anos eram analfabetas, 79,1%
dedicavam-se a atividades agropecuárias, 8,9% das habitações possuíam fossas negras, 26,6% fossas secas e 64,5% não
tinham nenhuma instalação sanitária, depositando-se os dejetos diretamente no solo.
As condições de vida não diferiam muito entre empregados e patrões, proprietários e arrendatários, pois, apesar das
diferenças de poder aquisitivo, o nível de instrução era baixo, havia poucas comodidades domésticas e eram precários os
padrões de saneamento ambiental e de higiene pessoal.
O Posto Médico Rural, inaugurado em 1966, possuía consultórios para adultos e crianças, sala de ginecologia e para
partos, sala para curativos e pequena cirurgia, sala para coleta de sangue e imunizações, pequeno berçário, laboratório
para exame de fezes parasitológico, urina tipo I e hematológico simples, aparelho de eletrocardiografia, aparelho de radioscopia montado em “trailer” e arquivos para pastas de famílias e individuais.
Apesar de todas essas facilidades de diagnóstico e a assistência médica prestada por médicos residentes e doutorandos, a população não comparecia na frequência esperada. Além disso, era comum os pacientes saírem dos consultórios do
Posto e passarem na farmácia local, para “consultarem” o farmacêutico e inclusive para “confirmar” o acerto da conduta
médica. Este profissional, pessoa de grande prestígio na localidade, sempre foi o único a prestar alguma assistência à
população antes da instalação do Posto. Era, portanto, o “curador” da região, pois nenhum médico se habilitava a fixar-se
na pequena localidade.
Poucas gestantes compareciam ao Posto, para controle pré-natal, e a maioria dos partos era realizada nos domicílios
por “curiosas”. Nos três anos de atividades, desde sua inauguração, o Posto se caracterizava pelo paternalismo, sem nenhuma participação da comunidade.
Visando minimizar o paternalismo e obter uma participação mais efetiva da população, decidi elaborar um plano para
envolvimento da comunidade, iniciado em janeiro de 1969, com a colaboração do Prof. Dr. Jarbas Leite Nogueira e a
participação dos médicos residentes do DHMP. Para isso, foram de grande valia os conhecimentos adquiridos em leituras
e seminários de discussão sobre antropologia cultural aplicada à medicina que organizei no DHMP.
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Algumas vezes, programas de saúde bem elaborados não conseguem se desenvolver adequadamente por não haver,
por parte da população beneficiada, um interesse maior por esses programas, apesar de todo o empenho das equipes de
saúde. Muitas vezes, isto acontece devido a fatores sócio-culturais que não são levados em conta na elaboração dos programas ou durante sua execução.
Geralmente, os trabalhos programados para a saúde envolvem aspectos que visam modificações de opiniões, crenças
e atitudes, relativos ao estado de saúde e ao de doença. A educação sanitária tem, em última análise, o objetivo de desencadear mudança cultural na comunidade, no sentido de incorporar valores de saúde conhecidos pela cultura médico-científica da equipe de saúde. As Ciências Sociais, em particular a Antropologia Cultural, estudam o fenômeno da mudança
cultural, que ocorre naturalmente em todo o grupo social, como também a maneira de se conseguir induzí-la, na direção
desejada, por um programa comunitário.
Não havia, no município, nenhuma entidade associativa que pudesse ser contatada para início de um programa comunitário. Assim, o primeiro passo, foi induzir a formação de um órgão associativo, para congregar os líderes naturais, não
só da vila como também dos vários agrupamentos rurais.
Uma primeira reunião foi convocada na vila, a ela comparecendo vários líderes locais, com o objetivo de discutir a
forma de conduzir um processo para a criação de uma entidade associativa comunitária. Decidiu-se subdividir o município em nove regiões comunitárias, de acordo com o alcance de vizinhança e facilidades de acesso por estradas, sendo uma
correspondendo à vila e oito denominadas de “bairros” rurais.
Assim, foram convocadas várias reuniões, em cada uma das nove regiões, marcadas geralmente às tardes de domingos ou à noite, de acordo com as conveniências dos moradores, pois eles trabalhavam de segunda a sábado. Essas reuniões
eram realizadas em escolas rurais, capelas ou alguma casa disponível. As cadeiras eram colocadas em círculo e nós procurávamos sentar aleatoriamente, para não expressar nenhuma ascendência sobre os presentes.
Após uma breve explicação sobre o objetivo da reunião, que era levantar os problemas da região e as vantagens de se
organizar uma associação comunitária, a qual poderia encaminhar os problemas sentidos pela comunidade, para buscar
soluções junto aos órgãos competentes, a palavra era dada a cada um para expressar a sua opinião.
Procurando despertar as formas latentes de solidariedade, falávamos da importância da união de esforços para o bem comum,
alcançando resultados que ninguém conseguiria por si só. Dizíamos, também, que o interesse do Posto era a área da saúde, porém
esta dependia de uma série de fatores como condições de moradia, saneamento do meio, hábitos alimentares, educação, condições
sócio-econômicas, meios de transporte e tantos outros que estão associados direta ou indiretamente com a saúde. Daí, o interesse
do Posto para que a própria comunidade discutisse os seus problemas e se empenhasse na procura de suas soluções.
Após as discussões, chegou-se a um consenso sobre a necessidade de se constituir a associação, decidiu-se marcar novas reuniões, inicialmente em cada um dos “bairros”, nas quais seriam eleitos três representantes de cada um e, posteriormente, uma reunião geral de todos os representantes, a realizar-se na vila, para confirmação da fundação da associação,
escolher um nome, eleger uma diretoria provisória e constituir uma comissão para elaborar os seus estatutos.
Na reunião geral, foi formada a entidade associativa, a qual recebeu o nome de Associação de Amigos de Cássia dos
Coqueiros (ASACACO), foi aprovado o projeto de estatutos e eleita a diretoria e os conselhos deliberativo e fiscal.
Curiosamente, a grande maioria das pessoas que participaram das reuniões nos “bairros” e na vila era do sexo masculino e todos os eleitos eram homens. Convidado a participar das primeiras reuniões da ASACACO, apontei esse fato e falei da necessidade das mulheres também participarem do trabalho comunitário. Decidiu-se, então, criar o Clube de Mães,
como uma seção da entidade associativa. Convocou-se uma reunião, com grande participação de mulheres, elegendo-se,
também uma diretoria.
A primeira atividade da ASACACO foi a realização de uma campanha de arrecadação de arroz, para compra de alguns equipamentos e materiais a serem doados ao Posto. Por outro lado, o Clube de Mães passou a dar aulas de corte e
costura, bordado e tricô para as mulheres da comunidade.
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Em cerimônia festiva, especialmente preparada pela ASACACO e pelo Clube de Mães, foi solenemente entregue ao
Posto um aparelho de oxigenioterapia, um aspirador de secreções, um nebulizador e diversos materiais para exame e pequena cirurgia, todos comprados pela campanha do arroz. As alunas de corte e costura, bordado e tricô do Clube de Mães
doaram todos os seus trabalhos ao Posto, para entrega aos pacientes necessitados.
Posteriormente, por solicitação do Clube de Mães, foram ministrados vários cursos de educação sanitária, sobre higiene materno-infantil e enfermagem do lar, dados por médicos residentes, doutorandos e alunas de enfermagem.
Desde as primeiras reuniões para formação da ASACACO, o problema das verminoses era frequentemente apresentado pelos moradores e, nessa oportunidade, nós falávamos do inconveniente da deposição de fezes diretamente no solo,
a qual era o principal fator na transmissão dessas doenças, dando noções simples de sua epidemiologia. Falávamos, então,
da necessidade de se dar um destino adequado aos dejetos, como a correta construção e utilização de fossas secas.
Foi, então, discutida com a ASACACO, a realização de uma campanha para a construção de fossas secas. Por nossa
sugestão, ficou decidido que quem conduziria a campanha seria a própria ASACACO, ficando o Posto apenas com a assessoria. Fomos ao Serviço Especial de Saúde Pública de Araraquara, onde obtivemos o modelo para confecção da plataforma
de concreto para o piso da fossa seca, bem como folhetos com instruções sobre a sua construção e utilização. A seguinte programação foi estabelecida: 1) Realização de um levantamento domiciliar, preenchendo-se um formulário simples, realizado
pelos representantes dos “bairros” e vila, nas suas respectivas áreas, com informações sobre idade, sexo, cor, estado civil,
ocupação, escolaridade, condições de abastecimento de água e de instalações sanitárias. Por esse levantamento, verificamos
que 85% das casas não tinham instalações sanitárias; 2) A ASACACO ficou encarregada de comprar pedra britada, areia, cimento e ferro para a construção das plataformas de concreto, bem como de sua venda a preço de custo; 3) Os líderes de cada
“bairro” receberam nossas instruções de como escolher o local e os detalhes técnicos para a abertura do buraco, a colocação
da plataforma, a construção da “casinha” e o funcionamento da fossa seca. Foi decidido que o líder primeiro construísse a sua
própria instalação sanitária, para dar o exemplo e depois transmitisse os ensinamentos aos demais membros de sua região.
Utilizando dois moldes de madeira, revestidos de latão, iniciamos as confecções das plataformas de concreto, realizadas em terreno do Posto, elaboradas pelo Sr. João Albertin Filho, técnico do Posto treinado para esse mister.
Aliás, o Sr. João Albertin, natural de Cássia dos Coqueiros, sempre foi uma figura importante nas atividades do Posto,
desde as pesquisas iniciais do Prof. Pedreira sobre a doença de Chagas, quando participava da identificação das casas e de
focos com triatomíneos, a coleta destes insetos após a colocação de piretrina na frinchas da parede de casas infestadas, a
responsabilidade pelo insetário de criação de triatomíneos, a realização de eletrocardiogramas, a preparação do aparelho
de radioscopia, a realização de exames de laboratório, após treinamento realizado na FMRP e inúmeras outras atividades
que desempenhava com total dedicação e competência.
A partir de 1970, começaram a serem construídas as primeiras plataformas de concreto, as quais iam sendo vendidas, a
preço de custo, pela ASACACO e com o dinheiro arrecadado era comprado mais material, para continuação do programa.
No início, quando da criação da ASACACO e do Clube de Mães, a nossa participação era bastante intensa. À medida
que os líderes locais foram assumindo os seus papéis fomos, paulatinamente, nos retirando, para tornar essas associações
autossuficientes. Entretanto, em várias oportunidades voltávamos a ter contatos, para discussão de outros problemas e
para intensificar o programa de construção de fossas secas.
Várias iniciativas próprias foram tomadas por essas associações, como o apoio de órgãos governamentais de assistência social, construção de sede própria, com área de lazer, obtenção de máquinas de costura pelo Clube de Mães e a
formação de um Clube de Jovens.
Essa experiência comunitária em Cássia dos Coqueiros foi muito gratificante, pelos resultados alcançados e a crescente participação de pacientes e gestantes nos consultórios do Posto e a realização plena de assistência pré-natal e ao
parto. Posteriormente, através de acordo verbal com o órgão regional de Saúde de Ribeirão Preto, o centro de saúde local
foi incorporado ao Posto da FMRP, com transferência de materiais e funcionários.
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Em 1970, em homenagem àquele que foi pioneiro no ensino da Medicina Preventiva e na introdução do estágio rural
no ensino médico e a vida científica dedicada à doença de Chagas, o Posto passou a ser denominado “Centro Médico
Social Comunitário Pedreira de Freitas”.
A experiência do Conselho Diretor do CMSC Pedreira de Freitas em Cássia dos Coqueiros-SP
Amaury Lélis del Fabbro
No final dos anos 1990, com a edição da Norma Operacional Básica nº 96 (NOB/ 96), pelo Ministério da Saúde,
ficou clara a necessidade de definir o município como gestor local do SUS, representado pelo Secretário Municipal de
Saúde. No caso de Cássia dos Coqueiros, praticamente todo o serviço de saúde era constituído pelo Centro Médico Social e Comunitário Pedreira de Freitas (CMSCPF), dirigido e gerenciado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(FMRP-USP). Essa situação impôs a regularização da situação legal, o que foi feito, sem maiores problemas, por meio de
um convênio entre a Prefeitura Municipal de Cássia dos Coqueiros e a FMRP-USP, cujo instrumento legal detalhava as
obrigações de ambas as partes, uma parceria público-público, como era chamada na época.
O convênio estabeleceu novas e importantes relações entre as instituições, pois a lei deixava claro quem é o gestor
da saúde no município, no caso a Secretaria Municipal de Saúde de Cássia dos Coqueiros. Por outro lado, quem exercia
de fato a gestão era o Diretor do CMSCPF. Essa dificuldade foi contornada pela implantação de um Conselho Diretor da
Unidade de Saúde, com representantes do município, universidade e membros da sociedade civil.
Esse Conselho foi composto pelo Diretor do CMSCPF, indicado pelo Diretor da FMRP-USP, o Secretário Municipal
de Saúde de Cássia dos Coqueiros, indicado pelo Prefeito Municipal, um representante da sociedade civil, indicado pelo
Conselho Municipal de Saúde, representantes dos Departamentos da FMRP-USP com interesse em Cássia dos Coqueiros,
representantes dos funcionários e dos estudantes, seguindo os mesmos moldes de outros Conselhos Diretores de unidades
de saúde.
A experiência do Conselho Diretor não foi tão profícua quanto potencialmente parecia vir a ser, certamente porque,
no município de Cássia dos Coqueiros, as soluções para os problemas eram encontradas no dia-dia, e uma estrutura muito
formal não tinha a agilidade suficiente para se colocar adiante das situações. Reuniões foram feitas para a discussão dos
problemas de saúde, com uma experiência de compartilhar decisões. De qualquer modo, a atuação do Conselho Diretor
tem sido muito boa, no sentido de compartilhar visões diferentes do processo de ensino, pesquisa e extensão de serviços
à comunidade, permitindo que problemas e soluções possam ser analisados e resolvidos para o bem das pessoas que utilizam os serviços de saúde.
O Centro Médico Social Comunitário de Vila Lobato
Nagib Haddad
Em 1969, por sugestão do Departamento de Pediatria da FMRP, foi formado um grupo de trabalho, com docentes deste departamento, do Departamento de Higiene e Medicina Preventiva, do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, da
Escola de Enfermagem e da Faculdade de Farmácia e Odontologia de Ribeirão Preto, para o planejamento e organização
de um centro médico-social comunitário no bairro de Vila Lobato, na cidade de Ribeirão Preto.
Havia interesse do DHMP em, também, ter uma área urbana delimitada para nela exercer a medicina comunitária,
para utilização em ensino e pesquisa. Foi feito um levantamento inicial, através de censo e inquérito epidemiológico, sobre as condições sócio-econômicas, culturais e sanitárias, após o qual foi organizado o referido Centro, em prédio cedido
pela Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto.
As atividades iniciaram-se em 1970, com atendimentos em ambulatórios e programas comunitários, com a participação de alunos de Medicina, Enfermagem e Serviço Social. Foi formada uma Comissão Executiva, constituída de docentes dos departamentos interessados das respectivas faculdades e um Conselho Superior, constituído dos chefes destes
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departamentos. A experiência vivida anteriormente, no Programa de Assistência Médica Preventiva e Social a Famílias,
foi muito útil na organização do ambulatório de medicina preventiva nesse Centro.
Alguns anos depois, o Departamento de Clínica Médica da FMRP demonstrou também interesse em participar das
atividades desse Centro, com a participação do Prof. Dr. Hélio Lourenço de Oliveira, logo após o seu regresso e reintegração à Universidade de São Paulo, efetivada em 23 de julho de 1980, depois de vários anos de afastamento forçado pela
ditadura militar, que o aposentou compulsoriamente, em 1969, quando exercia o cargo de Reitor da USP. Aliás, em 7 de
agosto de 1980, houve uma solenidade festiva, realizada no ginásio de esportes da FMRP, a qual eu tive a honra de presidir, como vice-diretor em exercício, com o comparecimento expressivo de docentes, alunos e funcionários, para saudar
o retorno do Professor à FMRP.
Foi na gestão do Professor Hélio, como reitor da USP, que foi amplamente debatida a Reforma Universitária, em
1968 e 1969, com a formação de vários grupos de discussão, delas participando docentes, alunos e funcionários das várias
unidades da Universidade de São Paulo. Nas discussões havidas na FMRP, nessa época, eu tive o privilégio de ter sido
designado o relator geral, tendo obtido a colaboração do Professor Hélio para a redação do relatório final. A proposta de
reforma da USP estava completa e integralmente aprovada, quando o Professor Hélio foi aposentado compulsoriamente,
por ato do famigerado então ministro da justiça Gama e Silva em 1969.
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2. As disciplinas do curso de graduação e sua evolução no tempo
2.1. O ensino de graduação no DMS
Juan Stuardo Yazlle Rocha
Antecedentes
O ensino de graduação no Departamento de Medicina Social (criado como Higiene e Medicina Preventiva), foi instituído pelo seu fundador, o Professor José Lima Pedreira de Freitas; na acepção do termo, professor não é apenas quem
transmite conhecimentos sedimentados em livros, mas também quem professa – quem é convicto, adepto e divulga publicamente uma crença com a qual está comprometido – e é, nesta acepção que Pedreira de Freitas foi um grande Professor.
Ele expôs seu pensamento, acerca do ensino, em uma Conferência sobre o Ensino de Medicina Preventiva e Social, no
Primeiro Seminário Centro Americano de Educação Médica em Tegucigalpa (Honduras), em maio de 1961, na qualidade
de Assessor da OMS/OPAS. Nesta Conferência, mais do que conhecimentos ou conteúdos práticos, ele apresentou e discutiu as suas convicções a respeito de como deveria ser o ensino oferecido a futuros médicos. Assinalou que, já naquela
época, havia diferenças entre autores acerca do que era a Higiene e Medicina Preventiva e Social (HMPS) e baseou-se,
para sua exposição, nas suas vivências nas Conferências de “Preventive Medicine in Medical Schools” (Colorado Springs, USA, 1952), “First World Conference on Medical Education” (London, UK, 1953), Seminários sobre Enseñanza de
Medicina Preventiva de Viña del Mar (Chile, 1955) e Tehuacán (México, 1956) estes últimos promovidos pela OPAS/
OMS - que contribuíram decisivamente para a aceitação, praticamente pela totalidade das escolas de medicina da
América Latina, deste novo conceito do ensino da medicina preventiva.
A meta da educação médica seria formar médicos generalistas, capazes de empreender o exercício da profissão e
acompanhar os avanços da medicina. Considerava que os setores fundamentais da HMPS eram a medicina preventiva, a
medicina social, a saúde pública e a estatística – incluindo aí a estatística vital. Entendia a medicina preventiva na concepção de Hugh Leavell e que se deveria demonstrar, ao futuro médico, que a prevenção pode e deve ser exercida nos
cinco níveis sistematizados por aquele autor - promoção da saúde, proteção específica, diagnóstico e tratamento precoce,
limitação da incapacidade e reabilitação. Os avanços da medicina curativa levaram ao “divórcio“ entre a medicina clínica
e a medicina preventiva - “relegada esta última ao isolamento de uma especialidade de menor importância” relacionada à
saúde pública, enquanto as especialidades médicas ocupavam o ideário profissional. As conferências e seminários, antes
citados, foram um esforço para corrigir aquela distorção. Pedreira de Freitas acreditava que, para alcançar os objetivos
do ensino da HMPS, não era necessário oferecer um conjunto de disciplinas, mas sim incutir nos futuros médicos um
ponto de vista - o valor da prevenção precocemente, em relação às disciplinas clínicas e com estreita relação com a clínica
médica, pediatria e obstetrícia. Enxergava que, no trabalho nos hospitais, ambulatórios e junto a famílias, havia muitas
oportunidades para o ensino da prevenção e para a difusão desses conhecimentos.
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Na Medicina Social, se deveria procurar considerar os problemas de saúde e enfermidades dos indivíduos, em relação à sociedade onde vivem, começando na família, núcleo básico da sociedade; levar em conta a relação do indivíduo
com seus semelhantes e as implicações sociais dos problemas médicos – considerando os aspectos ecológicos e inclusive
econômicos da medicina. Uma maneira muito natural e lógica de apresentar, aos futuros médicos, os aspectos preventivos e sociais da medicina será (escrevia ele) através do estudo da história natural das enfermidades, analisando os
elementos que constituem a estrutura epidemiológica que determina as diferentes condições de saúde e doença.
O ensino da Higiene e Medicina Preventiva no curso médico: 1ª fase
As atividades didáticas do DHMP tiveram início em 1955 e consistiam numa disciplina de Bioestatística, que acabaria se fixando no primeiro ano do curso médico, a disciplina de Epidemiologia e Profilaxia das Doenças Transmissíveis
– articulada com o curso de doenças infecciosas e parasitárias do Departamento de Clínica Médica, oferecida aos alunos
do quarto ano médico. No ano seguinte, teve início o Serviço de Assistência Médica Preventiva e Social a Famílias, com o
objetivo de promover a integração de atividades clínicas com outros Departamentos da FMRP e Serviços da Secretaria de
Saúde, em especial os Dispensários da Lepra e Tuberculose, a Delegacia de Saúde e o Centro de Saúde de Ribeirão Preto,
além de oferecer assistência à população assistida. Em 1957, iniciou-se a colaboração com o Departamento de Pediatria,
ambos participando conjuntamente do planejamento e execução do Programa de Visitas Domiciliárias. Colaborou com o
ambulatório de Pediatria e assumiu o Serviço de Imunizações do Hospital das Clínicas. Em 1959, foi iniciado o estágio de
Medicina Preventiva, oferecido a grupos de 10 alunos do quarto ano médico e o ensino teórico de epidemiologia e profilaxia foi integrado às aulas teóricas de Clínica Médica e Cirurgia, no então chamado Curso Conjunto, bienal, oferecido aos
alunos do quarto e quinto ano sobre as enfermidades mais prevalentes no país. A partir de 1964, o Posto Médico do Município de Cássia dos Coqueiros – destinado que era a promover estudos sobre a Moléstia de Chagas – foi transformado em
Posto Médico Rural da FMRP, servindo de campo de estágio a alunos do sexto ano e a médicos residentes do HC-FMRP
no chamado Estágio Rural e, em 1966, foi inaugurado o novo Posto Médico do DHMP que mais tarde, em 1970, seria
transformado no Centro Médico Social Comunitário PEDREIRA DE FREITAS. Vítima de um acidente automobilístico,
o Prof. Pedreira veio a falecer em 15/06/1966, aos 49 anos de idade.
Da Medicina Preventiva à Medicina Social: 2ª fase
O DHMP manteve-se fiel à orientação “preventivista” implantada por Pedreira de Freitas, mantendo as disciplinas e
atividades, até então desenvolvidas, até o final dos anos sessenta, porém importantes mudanças ao interior da saúde e da
educação médica marcariam a década seguinte. Devemos lembrar que, naquela época, a assistência à saúde estava atomizada em serviços municipais, estaduais, federais, acadêmicos, sindicais, etc. predominando a prática liberal da medicina,
mas ganhando preeminência a assistência previdenciária, segmentada segundo categorias de trabalhadores (industriários,
bancários, ferroviários, etc.) que passaria a ser unificada, por ato do governo militar, no Instituto Nacional da Previdência Social – que excluiu a participação dos trabalhadores na administração da saúde previdenciária. A repressão política
inibiu a difusão e desenvolvimento do pensamento crítico, na sociedade como um todo e na Universidade em particular,
esvaziando nela os conteúdos curriculares de caráter social e doutrinário, levando à despolitização da academia e ao predomínio dos conteúdos de caráter técnico voltados ao incipiente mercado da saúde.
Apoiado pela OPAS/OMS, o Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da FMRP promoveu em, 1968, o 1º Seminário de Ciências da Conduta, que tinha por objetivo melhorar a relação médico-paciente e a sua integração na assistência
médica, incorporando à educação médica a perspectiva da Antropologia Cultural. O 2º Seminário de Ciências da Conduta foi
realizado na Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e como consequência, alguns docentes participantes começaram
a revelar a sua discordância com a visão veiculada, que deixava de lado uma análise mais ampla da saúde e da sociedade.
Por essa época, iniciaram-se as Reuniões de Departamentos de Medicina Preventiva e Social das escolas médicas do estado
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de São Paulo. Nelas, os docentes tiveram a oportunidade de discutir, criticamente, o modelo preventivista, sua prática, ensino
e pesquisa, seus alcances e limitações e a incorporação de conteúdos de ciências sociais, mais especificamente da Sociologia,
como instrumento para o conhecimento da realidade social, da saúde e da doença, e da estrutura e organização dos serviços
de saúde no país, inspirados no pensamento da Medicina Social da tradição europeia.
Em 1969, o DHMP, junto com os Departamentos de Pediatria e de Obstetrícia e Ginecologia criaram o Centro Médico
Social Comunitário de Vila Lobato, constituído como “laboratório” urbano de ensino e pesquisa da saúde na comunidade,
em área urbana periférica, na cidade de Ribeirão Preto – certamente como reflexo local das proposições de experiência
em Medicina Comunitária. Ali, foram realizados inquéritos por entrevistas domiciliares, levantamentos de características
econômicas e sociais da população, bem como de prevalência de doenças. Em 1970, o Posto Médico do município de Cássia dos Coqueiros foi transformado no Centro Médico Social Comunitário Pedreira de Freitas, integrando as atividades
preventivas e curativas e de ensino e assistência, sob a coordenação do Departamento.
Em fevereiro de 1970, é aprovada a Reforma Universitária na USP e, como consequência, agrega-se ao Departamento
o setor de Medicina Legal e muda-se o nome do novo Departamento para Medicina Social (DMS) sem, entretanto, mudar
seu referencial teórico e conceitual que se mantém predominantemente preventivista. Em 1971, iniciam-se os Cursos de
Pós-Graduação na USP e sob liderança do Prof. Nagib Haddad, o DMS inicia seus Programas de Mestrado e Doutorado.
Eles consistiam no aprofundamento e expansão dos conteúdos apresentados no ensino de graduação, tendo como eixos
centrais a Bioestatística, a Metodologia Epidemiológica, a Demografia e a Epidemiologia e Profilaxia – marcadamente
dominados pelas explicações “naturais” da biologia e pela procura de associações causais estatísticas – domínio dos fatos
– sem buscar a explicação ou determinação dos fenômenos no âmbito social. Em 1976, o DMS recebe a transferência do
Prof. José Carlos de Medeiros Pereira, cientista social de sólida formação no Departamento de Ciências Sociais da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras da USP. Com as aulas e seminários do Prof. José Carlos, nas disciplinas de graduação,
residência médica e de pós-graduação, aprofunda-se a incorporação do referencial das ciências sociais na interpretação da
saúde-doença, da estrutura dos serviços de saúde e das políticas públicas no setor, absorvendo seus ensinamentos acerca
das correntes de interpretação da sociologia na área da saúde.
Como resultado dessas mudanças todas, entre 1970 e 1975, o ensino de graduação do DMS sofreu mudanças significativas, em parte pelo impulso da pós-graduação e a valorização do domínio disciplinar do conhecimento e da pesquisa
e, em boa parte, certamente, pela forte tendência à especialização na medicina, até mesmo numa área que nasceu para
combatê-la: a disciplina de Bioestatística foi transferida para o Departamento de Matemática e Estatística Aplicada à
Medicina; o Curso de Medicina Preventiva (quarto ano médico) deu origem a uma disciplina de Medicina Social (terceiro
ano) composto por quatro módulos: Introdução à Epidemiologia; Estatísticas Vitais; Ciências Sociais aplicadas à Medicina; e Saneamento. O curso do quarto ano ficou com a Epidemiologia Especial e Profilaxia. Em 1971 com a participação
dos professores José Romero Teruel, Jarbas Leite Nogueira e do autor, o Estágio Rural (sexto ano) foi transformado em
Estágio de Medicina Comunitária. O estágio visava proporcionar a experiência de atuação em pequenos serviços de saúde
comunitários, discutir as técnicas de diagnóstico de saúde da comunidade e foi transformado adotando como referencial
a assistência primária à saúde em comunidade rural (Cássia dos Coqueiros, SP, com população de colonos e sitiantes e
pequena vila de aproximadamente 500 habitantes naquela época) e urbana (Centro Comunitário de Vila Lobato, bairro
então periférico de Ribeirão Preto, onde atuavam também os Departamentos de Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia, além
da Medicina Preventiva), promovendo a vivência e avaliação dos serviços e programas nos quais os alunos tinham participação. Embora a maior parte das atividades discentes transcorresse em ambulatórios, eles eram estimulados a procurar
contato com líderes da comunidade e levantar informações acerca da população, atividades econômicas, observar os tipos
de habitação e hábitos e costumes dos moradores. Estas informações eram posteriormente cotejadas com o tipo de morbidade prevalente nos atendimentos. Os relatórios eram cotejados, ao final do estágio, com estatísticas de morbimortalidade
das regiões do Brasil.
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Como consequência do desenvolvimento de atividades médico-assistenciais em comunidades urbanas e rurais e da
existência de um germe de discussão e abordagens das questões da organização e administração de serviços de saúde, levantando a crítica da caótica situação existente naquele tempo na área da saúde – de grande relevância na sociedade como
um todo e particularmente na categoria médica e no interior da Escola Médica – constatou-se a necessidade de criar-se
uma disciplina que abordasse direta e especificamente estes assuntos.
Um pouco atrasado em relação a outros Departamentos e Escolas no Brasil, em 1972 foi iniciada a Disciplina de
Ciências Sociais Aplicadas à Medicina, oferecida aos alunos do terceiro ano sob a responsabilidade do Prof. Nagib Haddad e a nossa colaboração e da Profa. Amábile Rodrigues Xavier e, mais tarde, do Prof Breno José Guanais Simões. Contamos todos com a inestimável ajuda e colaboração da Profa. Célia Almeida Ferreira Santos, socióloga, docente da Escola
de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP. Era pacífico reconhecer a enorme importância do conhecimento da estrutura
e dinâmica da sociedade para o conhecimento e interpretação da saúde e da doença, da organização e estrutura dos serviços de saúde, e finalmente, do papel dos profissionais da área da saúde no encaminhamento de propostas de soluções na
área, mas havia ainda grande resistência para incorporar cientistas sociais na FMRP. Finalmente, em 1976 a FMRP pode
aproveitar a oportunidade representada pelo interesse do Prof. José Carlos de Medeiros Pereira, docente da Faculdade de
Ciências Sociais da FFCL-USP, SP em transferir-se para o interior. Sociólogo de sólida formação, discípulo de Florestan
Fernandes, veio contribuir enormemente na área, publicando Medicina, Saúde e Sociedade em 2003, e, especialmente, na
sua tese de Livre Docência publicada em 2005, A Explicação Sociológica na Medicina Social.
O Estágio Rural (sexto ano) foi transformado em Estágio de Medicina Comunitária – inicialmente voltado ao desenvolvimento e organização da comunidade – adotando o referencial da assistência primária à saúde, complementado com
a seleção de outras áreas de prática na região de Ribeirão Preto.
Em 1976, mais uma vez com grande pioneirismo no cenário da educação médica brasileira, foi criado o curso Organização e Administração em Saúde (OAS) com o objetivo de conhecer e problematizar a estrutura dos serviços de saúde no
Brasil, representando o reconhecimento da importância de debater a complexidade crescente da rede de serviços dos sistemas de saúde públicos e privados e dos programas de assistência à população. Esta tarefa nos foi delegada tendo em vista
o nosso desenvolvimento pessoal tanto na área do planejamento em saúde como na investigação em serviços de saúde.
Nossa proposta de curso foi sucessivamente aprovada no Conselho Departamental, na Comissão de Ensino de Graduação
e na Congregação da FMRP. Nos 35 anos seguintes sob a minha coordenação o eixo central da disciplina foi mantido mudando a ênfase: na atuação do médico, a inserção regional em serviços, o mercado de trabalho, a saúde em outros países,
a reforma sanitária, o sistema nacional de saúde, o Sistema Único de Saúde, os sistemas municipais de saúde. Em 1998 a
disciplina foi mudada para o quarto ano médico e depois para o terceiro ano com grande redução da carga horária – de 80
horas por aluno para 40 horas – limitando a possibilidade de oferecer atividades práticas. Os conteúdos eram: a estrutura
e organização dos serviços de saúde no Brasil, as estatísticas de serviços de saúde, a avaliação da atenção à saúde, a auditoria médica, o financiamento da saúde no Brasil, modelos de simulação de ocorrências e custos em saúde, o trabalho
médico, o movimento da reforma sanitária, o sistema público de saúde, os sistemas privados de saúde, a política de saúde
no Brasil – a avaliação do aluno era feita sobre o relatório crítico de um dos temas propostos. No ano 2000, devido à grande redução da carga horária adotamos modelo pedagógico de eAprendizado (ou eLearning) aproveitando o oferecimento
da plataforma WebCT (WebCourseTools) que nos permitiu “navegar” nos sites oficiais de saúde e conhecer a realidade
dos serviços de Saúde de praticamente qualquer município brasileiro, que os alunos deveriam apresentar como trabalho
final. Nos anos seguintes migramos para a plataforma gratuita “Teleduc”, criada na UNICAMP, e depois para o “Moodle”,
também gratuito. A experiência nos conferiu o reconhecimento do pioneirismo na utilização de ferramentas da informação
e comunicação na educação em saúde. Esta experiência foi debatida varias vezes em reuniões da Associação Brasileira de
Saúde Coletiva e da Associação Brasileira de Educação Médica, chamando a atenção pela proposta de integrar conteúdos
que no geral estão dispersos nos currícula na área da saúde e muitas vezes deixando lacunas. Em 2011, recebemos convite
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da Atheneu Editôra para lançar um livro dirigido aos alunos de graduação nas 14 áreas da saúde; propusemos um plano de
trabalho que foi aceito e para dar conta da tarefa convidamos docentes de Departamentos correlatos de São Paulo e Rio de
Janeiro. O livro resultante – Manual de Saúde Pública & Saúde Coletiva no Brasil – foi lançado em 2012.
A década se encerraria, no DMS, com a assinatura do Convênio com a Secretaria de Estado da Saúde, em 1979, para
administrar e desenvolver o Centro de Saúde Escola do Ipiranga (criado no âmbito do Centro de Saúde II de Ribeirão
Preto), como campo de treinamento em serviços de atenção à saúde e programas de saúde pública, bem como de atenção
à população – não um próprio da universidade, mas um serviço da rede pública sob administração acadêmica.
Como resultado da projeção do trabalho do DMS, em 1979, sediou a Reunião Regional da Associação Latino-americana de Educação em Saúde Pública – ALAESP – que versou sobre o tema da Investigação em Serviços de Saúde; durante
os debates, nessa reunião, foi levantada por Sérgio Arouca a ideia de se criar uma Associação Nacional para reunir os
docentes de Medicina Preventiva e Social e de Saúde Pública do País, associação que viria a fundar-se e constituir-se na
Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Pública. Em 1983, o DMS foi eleito para presidir a ALAESP para o
biênio 1983-1985 e foi reeleito no biênio seguinte (1985-1987). O final da década dos anos 1980 é marcado pelo crescimento e amadurecimento profissional dos docentes, que contribuíram ao desenvolvimento e projeção do DMS e, também,
pelo fim do ciclo dos docentes fundadores, que começam a encerrar seu trabalho e abrem espaço para a nova geração de
docentes – seus alunos, na maioria.
No final dos anos 1980 e início dos 1990 ocorreram mudanças significativas nos cenários nacional e internacional,
a chamada globalização da economia e a revolução da informática e dos sistemas de acumulação e difusão do conhecimento – potencializada pela rede mundial de computadores, levam ao esmaecimento das fronteiras e ruptura de muitas
tradições; no Brasil, o movimento pela redemocratização do país leva à Constituição Federal de 1988 e a criação do
Sistema Único de Saúde, com sua lei orgânica aprovada em setembro de 1990, seguidas da Reforma do Estado e da Administração Pública (1995) e da Lei de Diretrizes e Bases da Educação (1996). Aceitou-se que a saúde é um componente
essencial do desenvolvimento humano e que este requer educação, crescimento econômico, ambiente sadio e liberdades
humanas. Firmou-se o conceito ampliado do que é público, acrescentando, ao setor público estatal, as entidades públicas
não-estatais – a chamada publicização das atividades que antes eram responsabilidade exclusiva do Estado.
No Brasil, o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde delineou uma tendência constante: o fortalecimento do sistema público, sua descentralização, a criação dos sistemas municipais e estaduais de saúde, a participação da comunidade em
Conselhos e Conferências nos três níveis de governo, as transferências de recursos financeiros, fundo a fundo, a necessidade
da transformação do modelo assistencial existente, a introdução da Estratégia de Saúde da Família e a procura de fontes estáveis de financiamento do Sistema. Este conjunto de fatores trouxe mudanças profundas na educação médica, no curriculum
médico e nos campos de práticas docentes e discentes. Em 1993, a FMRP promove nova reforma curricular que condensa
o curso de graduação em três ciclos de dois anos cada um: o básico, o pré-clínico e o internato (estendido a dois anos) e a
criação de disciplinas pela Comissão de Graduação com participação dos Departamentos. As práticas em serviços de saúde
se iniciam no primeiro ano – Disciplina de Iniciação à Saúde – com grande participação de docentes do DMS, levando alunos
a conhecer serviços básicos de saúde, fazer visitas domiciliárias e a estabelecimentos comunitários como creches e asilos.
Numa tentativa de alterar o modelo de ensino na graduação, tendo em vista a redução da carga horária dos cursos de
graduação, em 1995, o DMS fez um esforço de integração de conteúdos transformando os cursos do terceiro ano – (medicina social) e quarto ano (medicina preventiva) em quatro módulos sequenciais, com duração de uma semana, com 40
horas cada um (total de 160 horas) adotando como modelo o ciclo da vida: Iº Módulo Materno-Infantil, IIº Módulo Saúde
do Adulto – Saúde e Trabalho, IIIº Módulo Saúde na Terceira Idade e Doenças Crônicas. No quarto ano, seriam oferecidos dois módulos: Saúde e Sociedade I e Saúde e Sociedade II. Esta experiência, que poderia integrar e retomar a visão
holística da saúde e o domínio técnico das disciplinas da saúde coletiva, só foi oferecida um ano tendo, o DMS voltado
ao seu modelo original no ano seguinte.
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No “novo” currículo o primeiro ano do Internato é dedicado, integralmente, a atividades na rede básica de serviços
de saúde, englobando o Estágio Integrado e a Medicina Comunitária I, com oito semanas de duração e, no segundo ano
do internato, é desenvolvida a Medicina Comunitária II, com quatro semanas de duração. O desenvolvimento do SUS
levou à transformação do Hospital Universitário, predominantemente, em serviço terciário, o que obrigou a Faculdade a
procurar espaços institucionais “extramuros”. O Centro de Saúde-Escola, criado e mantido de forma pioneira pelo DMS,
em 1979, foi “absorvido” pela FMRP e transformado em órgão subordinado à Diretoria da FMRP, em 1998. Em 1999,
o DMS substitui a Residência Médica em Medicina Preventiva pela Residência em Saúde Comunitária, com ênfase em
Saúde da Família – programa interdepartamental pioneiro no estado de São Paulo.
A crise
No início dos anos 1990, o DMS contava com somente 14 docentes quando departamentos similares no estado de
São Paulo tinham sempre mais de 20 docentes; com a possibilidade de expansão bloqueada pela política da universidade
e a não reposição automática de docentes aposentados ou afastados, a continuidade do DMS e de suas atividades ficou em
risco e começou a sofrer o desgaste de administrar serviços de suporte à pesquisa e formação de recursos humanos, tais
como o Centro de Saúde Escola, o Centro Médico Social Comunitário Pedreira de Freitas, o Centro de Processamento de
Dados Hospitalares, o Núcleo de Vigilância Epidemiológica e a Sala de Saúde Pública do HC-FMRP. Quando dois docentes pediram afastamento, seguido depois de pedido de demissão da USP, e um outro passou a prestar serviços à Secretaria
de Estado da Saúde até a sua aposentadoria –, o risco tornou-se iminente visto que o quadro docente foi reduzido a 11
professores. Os nossos esforços junto à Diretoria da FMRP, as sucessivas manifestações na Congregação pela reposição
de docentes e os seguidos alertas a respeito da crise que viria, com a inevitável aposentadoria de vários docentes, foram
infrutíferos. Em 1997, a crise chegou com a aposentadoria de quatro docentes e o falecimento de um outro, atingido por
grave doença, reduzindo o quadro a seis professores e inviabilizando os Programas de Mestrado e Doutorado e a Residência Médica, que tiveram de ser suspensos. Sendo o Departamento uma das áreas básicas da educação médica, a FMRP
encampou a meta de revitalizar o DMS com uma “atualização” da sua inserção institucional; pesou muito a necessidade
de oferecer assessoria em metodologias quantitativas, que era a tradição do DMS e que sempre funcionou a contento;
outro ponto, era a mudança do modelo assistencial no país – o primeiro ano do internato, centrado na atenção básica,
demandou supervisão docente e agilidade administrativa, para a qual foi criado o Centro de Atenção Primária e Saúde da
Família (1997), de caráter interdepartamental.
A reforma curricular, implantada a partir de 1993, chegou ao quinto ano do curso médico em 1997; a disciplina de
Organização e Administração em Saúde, com 80 horas de carga horária, “desce” ao quarto ano, com apenas metade da
carga horária – cortando a possibilidade de desenvolvimento de atividades práticas nos serviços – e um desafio para oferecer os conteúdos acerca das políticas de saúde e o conhecimento do sistema de atenção à saúde no Brasil, em 40 horas
condensadas em uma semana, em tempo integral. Até então, o curso era ditado com aulas expositivas e discussões, em
seminários de textos distribuídos previamente (havia o problema de reproduzir 18 textos para 100 alunos, mas teve de
ser enfrentado), mas este modelo era inviável para ser oferecido em cinco dias úteis – a rigor, as primeiras tentativas se
transformaram em “tortura” para docentes e alunos de ditar/assistir a quatro aulas por dia. Em 1999, o material do curso
foi “disponibilizado” no servidor eletrônico do DMS/CPDH, o que aliviou a sua reprodução e distribuição; no ano seguinte, a FAPESP disponibilizou para a USP, UNESP e UNICAMP o aplicativo canadense para cursos semi-presenciais
e à distância Web Course Tools (WebCT). No segundo semestre do ano 2000, em caráter pioneiro na FMRP, o curso foi
oferecido no modelo de eAprendizado – incluindo exercícios de pesquisa-aprendizagem acerca dos sistemas municipais
de saúde de qualquer cidade do país. A partir desta experiência, com muita relutância no início, outros docentes de outras
disciplinas começaram a utilizar deste recurso, tanto na graduação quanto na pós-graduação, migrando para o Teleduc
após cinco anos e para o Moodle, em 2009.
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Um Departamento e 300 alunos
O início do século XXI traria grandes mudanças: a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto aprovou a expansão dos
cursos de graduação, passando a oferecer além do curso de Ciências Médicas (100 alunos), os cursos de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional (com 40 e 20 alunos), os cursos de Fonoaudiologia (30 alunos), Nutrição e Metabolismo (30 alunos)
e Informática Biomédica (40 alunos) além da participação no curso de Ciências da Informação e Documentação. Ao mesmo tempo, a reforma curricular ampliou as atividades docentes/discentes e precocemente no curso médico. Muitas novas
disciplinas foram criadas: em 2007 o DMS oferecia 48 disciplinas obrigatórias e 06 optativas, com carga horária total de
8289 horas, contando para tanto com 26 docentes, sendo 21 do quadro da USP e 5 docentes FAEPA e Docentes-Seniors.
Medicina Social: Disciplinas de Graduação (DMS- FMRP, portal web 2013)
IBM1023 - Introdução à Epidemiologia
IBM1031 - Bioestatística e Ensaios Clínicos
IBM1033 - Elementos de Modelagem Matemática
IBM1035 - Simulação em Serviços de Saúde I
IBM1037 - Introdução à Geoepidemiologia
IBM1039 - Sistemas de Informação em Saúde I
IBM1041 - Nosologia e Documentação em Saúde
IBM1043 - Epid. Clínica e Aval. de Riscos e Prognósticos
IBM1051 - Geoepidemiologia
IBM1053 - Simulação em Serviços de Saúde II
IBM1055 - Sistemas de Informação em Saúde II
RCG0121 - Iniciação à Saúde
RCG0223 - Bioestatística
RCG0248 - Bioética e Fundamentos Humanisticos II
RCG0280 - Saúde Reprodutiva, Sexualidade e Gênero
RCG0326 - Medicina Social
RCG0328 - Cálculo
RCG0329 - Introdução à Probabilidade
RCG0331 - Delineamento de Experimentos
RCG0363 - Leitura Crítica da Literatura Médica
RCG0364 - Noções e Práticas de Gerência Médica
RCG0436 - Medicina Preventiva
RCG0452 - Organização e Administração em Saúde
RCG0505 - Estágio em Medicina Comunitária I
RCG0510 - Estágio Integrado em Centros de Saúde
RCG0582 - Estágio Optativo em Medicina Comunitária
RCG0605 - Estágio em Medicina Comunitária II
RCG1004 - Ciências Humanas Aplicadas à Saúde
RCG1012 - Saúde Pública I
RCG1016 - Saúde Pública II
RCG3003 - Iniciação à Saúde
RCG3023 - Bioestatística
RFM0007 - Princípios de Saúde Pública
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RFM0010 - Bioestatística
RFM0011 - Introdução à Demografia
RFM1013 - Introdução à Demografia
RMS0010 - Noções de Epidemiologia
RMS0011 - Documentação em Saúde
RMS0012 - Terminologias em Saúde
RMS0013 - Noções Básicas de Saúde
RMS0014 - Fontes de Informação em Saúde
RMS0015 - Gestão de Serv. de Saúde e Sistemas de Info.
RMS0016 - Comunic. e Difusão de Conhec. em Saúde
RMS0017 - Tecnologias de Informação em Saúde
RNM4209 - Vigilância Sanitária Alimentar
RNM4211 - Introdução à Epidemiologia
RNM4305 - Epidemiologia Nutricional
RNM4310 - Nutrição em Saúde Pública I
RNM4312 - Cálculo e Análise de Dieta para a Coletividade
RNM4314 - Tópicos em Nutrição V - Comunic. e Marketing
RNM4403 - Nutrição em Saúde Pública II
RNM4504 - Estágio Supervisionado em Saúde Pública
2.2. O internato rural dos alunos do sexto ano médico
Jarbas Leite Nogueira
O internato rural foi desenvolvido em Cássia dos Coqueiros desde 1965, até hoje, e complementado em outras localidades, procurando manter o doutorando em atividade clinica geral e em estreita ligação com a população atendida no
ambiente rural.
Iniciou com grupos de alunos, em estágio de duas semanas, no município de Cássia dos Coqueiros. Posteriormente,
foi necessário encontrar outro local, sendo escolhida a cidade de Nuporanga, SP, onde clinicava uma médica holandesa,
Dra. Elizabeth Jansen. Com o passar do tempo, outras cidades e localidades foram sendo acrescentadas ou trocadas. Os
alunos também eram enviados para o SESA, em Araraquara, pertencente à Faculdade de Saúde Pública da USP, onde
estagiavam nos distritos rurais. Outros locais que serviram de estágio foram uma unidade móvel e a Santa Casa em Batatais, uma unidade móvel no Hospital Neto Campelo, dos canavieiros, em Sertãozinho, um ambulatório da prefeitura em
Barrinha e Santo Antônio da Alegria.
A dinâmica do curso teve diversas fases. Inicialmente, envolvia apenas o atendimento de pacientes. Depois, veio a
Medicina Comunitária, quando os alunos tinham, no primeiro dia de aula, uma reunião de discussão sobre o tema e indicação de atividades nos domicílios e, posteriormente, veio a fase de registro individual da demanda atendida e a identificação dos diagnósticos, segundo a Classificação Internacional de Doenças, com a distribuição dos dados por idade sexo,
a serem apresentados e discutidos em reunião final com cada grupo de alunos.
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2.3. O campus avançado do Projeto Rondon em Rio Branco, Acre
Nagib Haddad
No segundo semestre de 1970, o Prof. Dr. José Moura Gonçalves, então diretor da FMRP, solicitou a minha
presença em sua sala e disse-me que foi contatado pelos responsáveis do Projeto Rondon, do Ministério do Interior,
em Ribeirão Preto, e de seu interesse em que as instituições de ensino superior da região, também tivessem uma área
de atuação de seus alunos, em áreas menos desenvolvidas do País, para uma atuação contínua, como um “campus
avançado” da universidade, semelhante aos que já estavam funcionando, coordenados pela Universidade Federal do
Rio Grande do Sul e da Universidade Federal de Juiz de Fora. Disse-me, também, que havia interesse que a FMRP
participasse desse empreendimento e que a pessoa indicada para participar das primeiras reuniões para a constituição
do referido Campus seria eu.
Após a minha indicação ao Projeto Rondon, do Ministério do Interior, formei um Conselho Diretor, em fevereiro de
1971, constituido por professores representantes de faculdades de Ribeirão Preto e Região, para organizar e instalar o
campus avançado em Rio Branco. Participaram desse conselho a FMRP, a Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, a
Faculdade de Farmácia e Odontologia de Ribeirão Preto, pela USP, a Faculdade de Agronomia de Jaboticabal, da UNESP
e instituições particulares como a UNAERP, Barão de Mauá, Universidade Moura Lacerda e outras.
Após levantamento das necessidades locais, na cidade de Rio Branco, foi elaborada uma programação de atividades
dos alunos nas áreas de saúde, educação, agronomia, direito, educação física e outras. Os alunos que se inscreviam participavam previamente, em Ribeirão Preto, de reuniões para apresentação da programação e treinamento. Mensalmente,
um avião C-47 bimotor, movido a hélices, partia de Ribeirão Preto, com a equipe de alunos e supervisores, rumo a Rio
Branco, com escala para repouso noturno em Campo Grande ou Cuiabá. Após estágio de cerca de um mês, os alunos
embarcavam de volta a Ribeirão Preto, no avião que tinha levado outra equipe e assim, sucessivamente.
Na área da saúde, os estudantes de medicina e enfermagem atuavam junto aos serviços de saúde locais, prestando
assistência e educação sanitária. Alguns docentes da FMRP participaram das atividades de aperfeiçoamento dos médicos
de Rio Branco, como as aulas de prevenção do câncer ginecológico ministradas pelo Prof. Dr. Italo Baruffi, e diagnósticos
e tratamentos na área de ortopedia pelo Prof. Dr. Camilo André Mércio Xavier .
Exerci as funções de coordenador do Conselho Diretor até fevereiro de 1975, quando as assumiu o representante da
Faculdade de Farmácia e Odontologia de Ribeirão Preto da USP.
2.4. O Ensino das Ciências Sociais no Departamento de Medicina Social
Texto extraído do Memorial do Prof. José Carlos de Medeiros Pereira de 1986 - muitos dos textos citados como anexos do Memorial foram publicados no livro Medicina, Saúde e Sociedade (2003) e estão disponíveis na versão digital no
portal do Departamento de Medicina Social.
Com sua transferência, em 1976, para o Departamento de Medicina Social, o Professor José Carlos de Medeiros
Pereira passou a participar dos seus cursos. No nível de graduação sempre tornou parte na ministração do curso de “Medicina Preventiva I”, posteriormente com denominação modificada para “Medicina Social” (RMS-321), para os alunos
do 3º ano da Faculdade de Medicina. A disciplina passou por diversas transformações ao longo do tempo, tendo havido
39
sempre a preocupação de tratar das relações entre a medicina (como ciência e como prática social) e a sociedade, e dos
fatores extra-bio1ógicos relacionados com o processo saúde-doença.
Já no ano de 1976 preparou pequenos textos mimeografados que permitiram a realização de alguns seminários com
grupos de alunos. No ano de 1977, já mais seguro a respeito dos assuntos que entendia conveniente abordar no curso, abalançou-se a redigir cinco pequenas apostilas que foram mimeografadas e distribuídas aos alunos. Intitulavam-se “Ciências
Sociais e Medicina”, “Aspectos socioeconômicos da morbi-mortalidade”, “Industrialização, urbanização e medicina”,
“Estratificação social e saúde” e “Subdesenvolvimento e saúde”. No ano de 1978 essas apostilas foram melhor elaboradas
e desenvolvidas.
Em 1981, foi mimeografada uma apostila contendo alguns artigos publicados em jornais versando sobre discussões
de temas discutidos no curso de Medicina Social. Contém essa apostila os seguintes artigos: “Medicina e Sociedade”,
“Determinantes Sociais da Saúde e da Doença”, “O biológico e o social na medicina”, “A enfermidade como fenômeno
social”, “Urbanização, industrialização e saúde”, “Estratificação social e saúde”, “Riqueza, poder e doença”, “Fome e
produção de alimentos” (este artigo foi publicado em Ciência e Cultura, SBPC), “Subdesenvolvimento e saúde” e “A
evolução da doença de Chagas em São Paulo” (resenha da tese de doutoramento de Luiz Jacintho da Silva, publicada na
revista Medicina). Em 1982, essa apostila foi ampliada, incluindo “O projeto preventivista e a noção de subdesenvolvimento” (publicado em Medicina e em Ciência e Cultura;. voI. 35, n 8) e também o artigo redigido com Antonio Ruffino
Netto “O processo saúde-doença e suas interpretações”, igualmente publicado em Medicina. Em 1984, além da apostila
acima, foram incluídos sumários das aulas desenvolvidas. Em 1985, naquela apostila foi incluído o artigo “Medicina,
saúde e sociedade”
Uma atividade levada a cabo nesse curso de “Medicina Social”, durante alguns anos, foi a orientação de grupos de
alunos na coleta de dados e redação de um trabalho relacionado ao estudo da morbidade na cidade de Ribeirão Preto. Assim, já em 1976, juntamente com o Prof. Antonio Ruffino Netto, um grupo de alunos foi orientado na realização de uma
investigação das relações entre tuberculose e condições de vida. Usando os boletins de notificação de tuberculose, foram
recolhidos os dados realtivos aos pacientes notificados em 1974. A intenção foi deixar claro aos estudantes como a doença
estava relacionada a todas as variáveis que indicassem certa condição existencial. Ficou patente que ela se relacionava a
ocupações de baixa remuneração, à cor, escolaridade inferior, ser ou não previdenciário, ao fato de as pessoas morarem em
bairros em que predominam habitantes de classes sociais mais baixas. Em 1977/1978 foram usados para esses estudos as informações constantes do “Levantamento de condições de saúde por entrevistas domiciliárias”, coordenado pelo prof. José da
Rocha Carvalheiro e realizado desde 1974 pelo Departamento de Medicina Social. Nesses trabalhos de alunos foram usados
os dados obtidos através do formulário sobre o respondente e sua família (características pessoais de todos os membros da
família e outras referentes às condições socioeconômicas). Outras informações eram as relativas à morbidade dos membros
da família, obtidas através de formulário distinto. No ano de 1977 procurou-se investigar a conduta das famílias, segundo
estratos sociais, frente à doença. A hipótese principal sustentava que a facilidade de assistência médica em Ribeirão Preto, em
termos de número de médicos, hospitais, gratuidade da assistência etc. repercutiria alterando o significado que a população
daria à doença. Em contato com outros segmentos da população, a camada de nível socioeconômico mais baixo modificaria
sua expectativa no sentido de ter uma assistência médica de nível mais assemelhado à proporcionada às camadas mais elevadas, em decorrência do que os economistas chamam de “efeito de demonstração”. Ou seja, supunha-se que a própria maior
oferta de recursos de assistência médica levaria a população a realizar, proporcionalmente, maior número de consultas médicas, ainda que se mantendo as diferenças entre os vários estratos. Um dos estudos realizados visando esclarecer o problema
mostrou que, de fato, ainda que o número de episódios mórbidos varie de acordo com os estratos sociais, uma vez detectada
a enfermidade a procura de médicos não demonstrava discrepância entre eles. A realização desses trabalhos proporcionou
interessantes resultados obtidos a partir das morbidades referidas pela população.
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2.5. Participação de docentes do DMS na Comissão de Graduação da FMRP.
A Comissão teve início em 1960, chamada simplesmente Comissão de Ensino, tendo como coordenador o Professor
Miguel Rolando Covian, com a participação dos Professores Helio Lourenço de Oliveira, Luiz Marino Bechelli, José
Moura Gonçalves e Jorge Armbrust Figueiredo. Em 1961, o Prof. Pedreira de Freitas substituiu o Prof. Bechelli. Em 1962,
a coordenação passou para o Prof. Dr. Helio Lourenço de Oliveira. A Comissão continuou a mesma até 1967, quando foi
formada nova comissão, sob a coordenação do Prof. Covian, com a participação de mais cinco docentes: Almiro Azeredo,
W. E. Kerr, Silvio Forjaz, Gyorgy Bohn e José Romero Teruel, passando a ser denominada Comissão Coordenadora de
Ensino – CCE. Essa comissão permaneceu até 1971, quando foi novamente reformulada, com a participação de quatro
membros: Alexandre Pinto Corrado, Gyorgy Bohn, Roberto Passeto Falcão e José Romero Teruel, seu coordenador.
Em 1973, a comissão foi renovada, sob a coordenação do Prof. José Antunes Rodrigues e a participação de Italo
Baruffi, João Samuel de Oliveira, Walfredo Padovan, Roberto Passeto Falcão e Antonio Ruffino Netto. Em 1975 e 1977,
ocorreram novas mudanças na CCE, sob a coordenação do Prof. Antunes, tendo sido incluída a função de suplente, visando a substituição em casos de falta ou saída de um titular. Eu fui um dos suplentes.
Minha participação oficial, na CCE, ocorreu após ter sido indicado, como membro suplente, pela Congregação da
FMRP em sua reunião de 19.04.1977 e participação da reunião da CCE em 21.11.1977. Por convite do Coordenador, continuei participando das reuniões da CCE, sem direito a voto. Ficou estabelecido que a CCE teria sete membros titulares
e dois suplentes. Na reunião da Congregação, realizada em 28.11.1980, fui indicado membro titular da CCE, para um
período de dois anos. Minha primeira reunião como titular ocorreu em 05.12.1980, quando fui indicado e eleito Coordenador da CCE, para o período 1980 – 1982. Depois, de 1983 a 1990, a coordenação ficou com o Prof. Claudio Roberto
Carvalho Rodrigues, com o mesmo número de sete titulares e dois suplentes. Em 1991, a coordenação ficou com o Prof.
José Antunes Rodrigues e o número mudou para sete titulares e sete suplentes. Participaram, ainda, da Comissão de Graduação os professores: Afonso Dinis Costa Passos, nos períodos de 1991 a 1993 e de 1997 a 1999 e 2005; a professora
Aldaisa Cassanho Forster, em 1999; e o professor Laercio Joel Franco, nos anos de 2001 a 2004.
2.6. XX Congresso da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM)
Em 1980, o Diretor da FMRP era o Prof. Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira, que vinha fazendo contatos para realizar
em Ribeirão Preto, em 1982, o XX Congresso Brasileiro de Educação Médica da ABEM. A CCE é que deveria assumir
sua organização. Foi a segunda vez que o Congresso seria realizado fora de uma Capital ou de uma cidade turística. A
primeira vez foi o XVI Congresso realizado de 22 a 24 de novembro de 1978, em Londrina, Paraná. Estive no mesmo
representando a FMRP. Da mesma forma participei do XVII Congresso da ABEM, realizado de 14 a 17 de novembro de
1979 em Poços de Caldas, MG. Considero que contribuiu muito, para a realização do XX Congresso da ABEM, a iniciativa do Prof. Nagib Haddad de realizar uma série de debates, com ampla participação de docentes e alunos, sobre o ensino
médico na FMRP, que ocorreu no Seminário sobre o Ensino Médico na FMRP, de 26 a 30 de maio de 1980. Dentro da
mesma perspectiva, participei de um Encontro de Professores de Faculdade de Medicina para estudos sobre o Ciclo Básico, ocorrido no Rio de Janeiro, na sede da ABEM, dias 24 e 25 de outubro de 1980. Igualmente, participei, juntamente
com o Prof. Juan Stuardo Yazlle Rocha, de um Fórum Nacional sobre residência em Medicina Social, Medicina Preventiva e Saúde Pública, realizado no NUTES-CLATES, Rio de Janeiro, dias 27 e 28 de julho de 1981.
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Por solicitação do Prof. Clementino Fraga Filho, presidente da ABEM, participei do XIX Congresso da ABEM,
ocorrido de 15 a 18 de novembro de 1981, em Recife, PE, quando obtive informações sobre aspectos operacionais na
realização do Congresso.
Assim foi que todos os membros da CCE, secretarias da CCE e da Diretoria da FMRP e de alunos voluntários, passamos a trabalhar intensamente para dar conta da tarefa.
A realização do Congresso tinha três objetivos locais: 1. Incluir o Congresso nos festejos dos 30 anos da FMRP;
2. realizar o Congresso fora do habitual circuito das capitais dos estados e de centros turísticos; 3. como disse o Prof.
Clementino Fraga Filho, reeditar a grande reunião de educação médica realizada em Ribeirão Preto em 1956. O temário
básico do Congresso foi sugerido por Ribeirão Preto: “Qualidade da Educação Médica”.
O Congresso foi realizado de 13 a 16 de novembro de 1982. Foi muito elogiada sua organização pelo ambiente tranquilo, com tempo suficiente para todas as discussões. No final, foi aprovada a “Carta de Ribeirão Preto sobre Educação
Médica”. Como Secretário Geral, assinei os Certificados junto ao Presidente da ABEM. No primeiro semestre de 1983,
entreguei os “Anais do Congresso”.
2.7. Atividades didáticas integradas com a área da Pediatria
Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro
A colaboração entre o Departamento de Higiene e Medicina Preventiva e o Departamento de Pediatria iniciou-se em
1957, através do planejamento e execução de um programa de visitas domiciliárias a partir de casos de crianças que frequentavam o Ambulatório de Pediatria. Em 1958, organizaram-se atividades comuns junto ao Ambulatório de Puericultura, como o serviço de Imunizações no Hospital das Clínicas da FMRP e a ampliação do Programa de Visitas Domiciliares
a crianças que frequentavam o Ambulatório de Puericultura.
Esta Colaboração tornou-se mais efetiva a partir de 1960 quando a Professora Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro
foi contratada pelo Departamento de Higiene e Medicina Preventiva e, em decorrência da sua formação pediátrica (internato em pediatria, em 1959), recebeu do Prof. José de Lima Pedreira de Freitas a incumbência de coordenar o entrosamento das atividades didáticas comuns ao Departamento de Higiene e Medicina Preventiva e Departamento de Pediatria,
através do “Curso Conjunto de Higiene e Medicina Preventiva e Puericultura” para alunos do IVº ano médico, entre 1960
e 1970. Passou, então, a ser responsável pelo Ambulatório de Puericultura, com participação no Programa de Visitas Domiciliares a partir de casos do Ambulatório e Enfermaria de Pediatria.
A partir de 1961, foi introduzido o Curso teórico de Puericultura para alunos do 4º ano Médico, em conjunto com
docentes de Pediatria, de acordo com o seguinte programa:
1. Puericultura. Conceito e relação com a Medicina Preventiva. Índices e sua situação com nosso meio. Setores
da assistência à criança. Modos de combater a Mortalidade Infantil.
2. Divisão Etária da Infância. Desenvolvimento e crescimento orgânico e psíquico da criança. Constituição e
importância de sua avaliação.
3. Higiene alimentar. Peculiaridades da digestão e do metabolismo. Fontes alimentares. Regime alimentar do 1º
ano. Aleitamento materno. Vantagens e obstáculos ao aleitamento artificial, suas indicações. Escolha do leite e
suas modificações.
4. Medidas de proteção contra o ambiente físico. Vestuário, habitação e clima. Saúde mental na infância.
5. Imunidade e seu desenvolvimento. Medidas de proteção contra as infecções.
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Paralelamente à parte teórica, desenvolvia-se uma prática que constava da observação e exame de crianças que frequentavam a creche da Liga das Senhoras Católicas da Vila Virgínia, considerando-se estas crianças como sendo “normais” no nosso meio. Foram discutidos com os alunos aspectos relacionados com os assuntos do Curso Teórico.
O Curso Prático, em 1964, sofreu várias modificações. Foram introduzidas no programa algumas inovações, que
se mantiveram em 1965 e 1966, quando se acrescentaram aulas práticas de discussão de casos de Puericultura, visando:
Peculiaridades da anamnese da criança; Regime alimentar e particularidades metabólicas e digestivas do lactente.
Transcreve-se abaixo, como exemplo, o Curso Prático que foi ministrado em 1965 para grupos de alunos do 4º ano
Médico. Cada grupo teve o curso conjunto de Higiene e Medicina Preventiva e Puericultura durante oito semanas. O
estágio constou de:
I - Semiologia Infantil
II - Ambulatório de Puericultura
III - Exame de crianças na comunidade (bairro da Vila Virgínia).
IV - Características do RN normal: aulas, sob a orientação do instrutor responsável pelo Berçário.
V - Aulas práticas: ministradas por enfermeiras do Serviço de Enfermagem do Hospital das Clínicas, sobre Dietética
Infantil, Antropometria, Técnica de coleta de sangue e Técnica de berçário e recuperação do RN.
VI – Discussão sobre casos vistos no ambulatório de Puericultura.
Além das atividades acima citadas havia aulas teóricas versando sobre os aspectos mais relevantes do desenvolvimento infantil.
A partir de 1966, os docentes que participavam do Curso Conjunto de Puericultura e Higiene e Medicina Preventiva
pretendiam aumentar o número de ambulatórios por alunos, pois o máximo de três consecutivos, até essa data, mostrava-se deficiente para o ensino. Ao mesmo tempo, pretendia-se diminuir o número de aulas teóricas. Estas, em 1967, passaram a um total de oito, em 1968 a seis aulas teóricas, para finalmente, em 1969, serem abolidas e substituídas por três
seminários gerais, que abordavam principalmente Crescimento e Desenvolvimento e Alimentação no 1º e 2º ano de vida.
A partir do 7º semestre de 1969, quando se instalou o Centro Médico Social Comunitário da Vila Lobato, os ambulatórios de Puericultura passaram a ser em parte realizados no referido Centro, totalizando oito a nove ambulatórios por
aluno: quatro a cinco na Vila Lobato e quatro no Hospital das Clínicas. No Centro da Vila Lobato, além dos aspectos de
Puericultura, chamava-se a atenção para a criança integrada não só no seu meio familiar, como na comunidade, procurando-se ainda entrosar o aluno no plano geral programado para o desenvolvimento da comunidade da Vila Lobato.
Esta programação como Curso Conjunto de Medicina Preventiva e Puericultura se desenvolveu até 1970. A partir
deste ano, houve uma reestruturação dos cursos de graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, passando os dois Departamentos a desenvolverem programas em separado para o 4º ano médico.
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3. A Residência em Medicina Preventiva e Cursos de Pós-Graduação lato sensu
3.1. Residência Médica no Brasil
Jarbas Leite Nogueira e Antônio Ruffino Netto
Até meados dos anos 1940, não havia residência médica no Brasil. O médico recém-formado ia trabalhar em alguma
comunidade ou município do interior ou procurava ser aceito para trabalhar em algum hospital, junto a um professor ou
médico reconhecido ou com mais fama na sociedade. Eram considerados estagiários de determinado serviço ou professor.
Em geral, não recebiam pagamento e tinham que realizar todo o trabalho mais rotineiro. As opções eram: Clínica ou Cirurgia. As especializações só tiveram início nos anos 1950. Segundo Del Ciampo, os primeiros programas de residência,
no Brasil, surgiram em 1945, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, em São Paulo, e no Hospital dos
Servidores do Estado, no Rio de Janeiro. Outro exemplo é o da Escola Paulista de Medicina, posteriormente federalizada
e integrada à UNIFESP, a qual iniciou a residência médica em 1957.
3.2. Residência Médica no Hospital das Clínicas da FMRP-USP
Nas primeiras turmas da FMRP, durante o sexto ano, os alunos tinham que optar para fazer, no segundo semestre, clínica
ou cirurgia. Assim, eram separados em dois grandes grupos: aqueles que iam fazer estágio em disciplinas clínicas e aqueles
que iam fazer estágio em disciplinas cirúrgicas. Não havia internato e não havia residência para os alunos formados nas primeiras turmas. Por exemplo, a residência nos Departamentos de Ginecologia e Obstetrícia e de Pediatria teve início em 1960.
3.3. Residência no Departamento de Higiene e Medicina Preventiva
O Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da FMRP passou a ter um programa de Residência Médica, no
Hospital das Clínicas, em 1962, com apenas um residente, o Dr. Pedro Augusto de Azevedo Marques. Após a residência,
dedicou-se a exercer a profissão como clínico geral, na cidade de Ribeirão Preto. Durante as suas atividades de residência,
participava, também, do ambulatório de Clínica Médica e visitava casos de doenças transmissíveis notificadas às autoridades sanitárias locais.
Em 1963, dois médicos se inscreveram para a residência em Medicina Preventiva: Dra. Eneida Rebello Novelino e
Dr. Jarbas Leite Nogueira. Ela, após a residência, exerceu a profissão como fisiatra e, ele integrou o corpo docente do
DMS. Em 1965, Antônio Ruffino Netto e Sebastião Loureiro e, em 1966, Euclides Ayres de Castilho e Joselita Nunes
Macedo. Seguiu-se, depois um grande número de residentes.
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A duração da residência era de dois anos, no entanto, seis fizeram o terceiro ano de residência, aguardando a nomeação como docentes. Foi concedida apenas uma vaga de R3 nos anos de 1965, 1967, 1968, 1970, 1972 e 1982.
Nos quatro primeiros anos da Residência em Medicina Preventiva, era o próprio Prof. Pedreira de Freitas, em entrevista pessoal, que estabelecia as atividades a serem realizadas pelos residentes. Havia atividades comuns e atividades de
interesse do residente. Apesar do residente poder participar de algum programa optativo, o Prof. Pedreira achava que ele
deveria ter alguma atividade clínica no Hospital das Clínicas e atividades na comunidade, em contato com os serviços de
saúde pública locais.
Naquela época, as principais atividades eram o atendimento no Ambulatório de Medicina Preventiva, consultas de
pré-natal, orientação para aplicação de soros e vacinas na sala de imunizações, participação na vigilância epidemiológica
na cidade de Ribeirão Preto, responsabilizando-se pelos casos de notificação compulsória, estágio no Centro Médico
Rural de Cássia dos Coqueiros, como médico responsável, durante duas semanas, acompanhar o atendimento médico de
alunos do quarto ano, no Ambulatório de Medicina Preventiva, monitorar o curso de Bioestatística ministrado a alunos do
primeiro ano, ministrar algumas aulas da disciplina de Medicina Preventiva para alunos do quarto ano, acompanhar alunos deste ano nas visitações domiciliárias. Como atividades de formação científica, participar de discussões sobre temas
relacionados à área, em reuniões específicas. Acompanhar as apresentações dos relatórios dos alunos do quarto ano, sobre
as atividades realizadas nas visitações domiciliárias; participar de reuniões clínicas do Departamento de Clínica Médica,
para discussão de casos, com apresentação de dados de anamnese e exame físico, resultados de exames complementares
e, em caso de falecimento, resultados da autópsia e a declaração do atestado de óbito.
Como parte da formação científica, os residentes participavam das reuniões do Ambulatório de Matemática, coordenadas pelo Prof. Dr. Geraldo Garcia Duarte e seus assistentes, onde eram discutidos temas de biomedicina e as metodologias de investigação. Nestas reuniões, participavam docentes do Departamento de Higiene e Medicina Preventiva,
do Departamento de Matemática e outros docentes da FMRP, interessados em receberem orientação em seus projetos de
pesquisa, de departamentos clínicos e básicos, bem como biólogos, matemáticos, estatísticos de outras unidades da USP
e de outras universidades.
O programa de atividades variava, podendo ter, inclusive, um período para estágio fora do Departamento. Durante algum tempo, o DMS manteve um convênio com a ICOMI (Indústria e Comércio de Minérios), com sede no Rio de Janeiro
e atividades de extração de manganês na Serra do Navio, Amapá. Este convênio previa a permuta de médicos estagiários
que vinham, como profissionais já formados e trabalhando na ICOMI, para ficar algum tempo no HCFMRP, e médicos
residentes de Medicina Preventiva e Pediatria, os quais iam estagiar alguns meses em Serra do Navio e Vila Amazonas,
perto de Macapá, em um serviço integrado de medicina preventiva e curativa. Outro exemplo era oferecer ao residente um
conteúdo multidisciplinar, com atividades em vários serviços e departamentos clínicos do HCFMRP.
No ano de 1964, houve uma epidemia de varíola, em Ribeirão Preto e o R2 Jarbas Leite Nogueira coordenou a vacinação contra a doença na população da cidade. O R2 Antônio Ruffino Netto ministrou o curso de Medicina Preventiva
para o quarto ano e foi responsável por um grupo de alunos do primeiro ano, na disciplina de Bioestatística.
A Residência Médica no DMS foi modificada várias vezes, entre 1962 e 2012. Três momentos distintos ocorreram
neste período: o primeiro, que pode ser denominado “Medicina Preventiva e Social”, vai do início até 1998, no qual os
residentes ingressavam, de acordo com as normas do HCRP, para dois anos de residência e recebiam bolsa diretamente do
Hospital; o segundo, de 1999 até 2002, no qual foi mudado o conteúdo e o nome para Medicina Geral Comunitária, ainda
continuando o ingresso e o pagamento da bolsa pelo HCRP; o terceiro, de 2003 a 2012, correspondeu à mudança para
Medicina de Família e Comunidade, sendo as bolsas pagas pelo Ministério da Saúde e práticas dentro das perspectivas do
Programa de Saúde da Família.
Desde o início da residência, 287 médicos passaram pelo Departamento, até 2012. Foi possível identificar os seguintes períodos: inicial, de 1962 a 1967, quando recebeu 11 residentes para R1, dos quais 4 fizeram R2 (36,4%); o segundo,
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que pode ser chamado de “consolidação”, de 1968 a 1980, com demanda variável, de zero a seis, por ano, para R1, constituindo 39 residentes, dos quais 19 fizeram R2 (48,7%); o terceiro, denominado de “Saúde Pública”, de 1981 a 1998,
quando os dois anos de residência foram considerados como um título de Médico Sanitarista, podendo prestar concurso
público como tal. Neste período, 105 estiveram fazendo a residência de primeiro ano, dos quais 92 (87,6%) fizeram o
segundo ano, com demanda mais estável. No total do período, houve 155 residentes, dos quais 115(74,2%) fizeram o
segundo ano de residência.
Em 1999, ocorreu mudança na denominação da residência, passando a ser Medicina Geral Comunitária, permanecendo
assim até 2002. Neste período, foram 30 residentes R1, dos quais 20 (66,7%) fizeram também o segundo ano de residência.
Nova denominação e mudanças no programa de atividades ocorreram a partir de 2003. A residência passou a chamar-se
Medicina de Família e Comunidade . No período de 2003 a 2012, passaram pelo Departamento 106 R1, dos quais 95 (89,6%)
fizeram o segundo ano. Nesse período, também correram mudanças na origem dos recursos para o custeio das bolsas.
3.4. A minha vivência como médico residente. Curso de Especialização em Medicina
do Trabalho. Saúde e Meio Ambiente
Antônio Ribeiro Franco
Cheguei ao Departamento em Fevereiro do ano de 1969, com objetivos muito claros e definidos. Recém- formado
em medicina, pela Faculdade Federal de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba-MG (F.F.T.M), carregando na bagagem uma história de intensa militância na vida estudantil, o que me deu a visão e a consciência de mundo que desde
então passei a ter, o que, por sua vez, me fez optar precocemente pela área de Saúde Pública. Vim para Ribeirão Preto
cursar a Residência Médica em Medicina Preventiva, o que fiz durante três anos, concluindo R-1, R-2 e R-3. Meu
projeto pessoal e compromisso assumido com a minha pequena e querida Faculdade de origem era, uma vez concluídos
os três anos da residência médica, voltar e criar lá em Uberaba o Departamento de Medicina Preventiva, do qual eu
seria o Professor responsável. Portanto, queria ser Professor de Medicina Preventiva. Entretanto, quase ao término do
período de Residência, recebi o honroso convite para incorporar-me ao seleto corpo de Professores do famoso e respeitado, então denominado, “Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto- USP”. O convite especificava que eu deveria ser o responsável pelo desenvolvimento da área de Saneamento e
também pela área de Medicina do Trabalho.
Ao ingressar no Departamento, desde o início do primeiro ano de residência, notei e senti a atenção muito peculiar
dispensada não só a mim mas a todos os aprendizes que ali frequentavam, por parte daquele pequeno mas seleto grupo de
professores. Eram apenas seis: Professor Dr. Nagib Haddad, Chefe do Departamento; Professora Dra. Clarisse Gardoniy
Carvalheiro; Professor Dr. José Romero Teruel; Professor Dr. Jarbas Leite Nogueira; Professor Dr. Antonio Ruffino Netto
e Professor Dr. Manildo Fávero. Compunham, ainda, o Departamento um pequeno, mas seleto corpo de funcionários,
seleto em muitas aspectos, mas singularmente, pela cortesia, e acima e tudo, pela competência e disponibilidade. Pouco
tempo depois, o Professor Dr. José da Rocha Carvalheiro transferiu-se do Departamento de Parasitologia da FMRP e
incorporou-se ao grupo. Nesse mesmo tempo, o Professor Dr. Teruel nos deixava, indo a convite para a Organização Pan-americana de Saúde e assumindo a função informal de nosso “Embaixador Permanente” em Washington. Entretanto, se
o Professor Teruel saía, chegava o Professor Dr. José Carlos de Medeiros Pereira, sociólogo brilhante, que enriqueceu
a todos nós, com seu rigor conceitual a respeito dos conteúdos da sociologia da saúde. O grupo, de qualquer maneira,
continuou do mesmo tamanho e com os mesmos compromissos, distribuía sabedoria, ensinamentos, calor humano e
disponibilidade. Nunca tratava nenhum de nós como aluno, como um subalterno, mas com o respeito comum dispensa47
do a todos os demais. Essa atitude, de respeito e sincero relacionamento, era dispensada também aos funcionários, que
correspondiam e respondiam com as mesmas atitudes, todos educados e respeitosos além de muito competentes por sua
vez. Procuravam ensinar o que sabiam e ajudar como podiam, de uma forma gentil e de compartilhamento. Os exemplos
foram percebidos e gravados. Foi, por isso, que aceitei o convite e permaneci em Ribeirão Preto. Aqueles princípios de
acolhimento, de respeito e de transmissão de conhecimentos praticados por aqueles Professores, diante de todo e qualquer
aluno, inclusive, me serviram de modelo durante toda minha carreira docente, no transcorrer dos trinta e seis anos ininterruptos no mesmo Departamento. Naquele início, eu era o único R1, uma vez que os outros dois abandonaram ainda no
início do ano. Assistia a todas as aulas de todos os Professores e, consequentemente, tornei-me “Monitor de Alunos” em
todas as atividades desde que houvesse disponibilidade. Além dos Professores, tive a permanente atenção, acolhimento
e orientação dos três Médicos R2, Dr. Uilho Antonio Gomes, Dr. Juan Stuardo Yazlle Rocha e Dr. Lupércio Cortez. Os
dois primeiros, no ano seguinte, 71/72, foram contratados e tornaram-se Professores do Departamento. O Dr. Lupércio
foi contratado pela Faculdade de Medicina-UNESP de Botucatu, onde seguiu brilhante carreira.
Além das atividades inerentes às suas disciplinas específicas, o Departamento era responsável por alguns serviços
indispensáveis ao campo de ensino da Medicina Preventiva: Centro Comunitário de Cássia dos Coqueiros; Serviço de
Visitação Domiciliaria, na busca ativa de possíveis casos de doenças de notificação compulsória, diante de algum diagnóstico nos vários ambulatórios clínicos do HC; Ambulatório de Doenças de Notificação Compulsória: próprio e específico para atendimento a pessoas das famílias visitadas, seja para casos de doenças infecciosas, mas também para recém
nascidos em risco e algumas gestantes e parturientes portadoras de cuidados especiais; Serviço de Imunização do Hospital
das Clinicas. Todos esses serviços eram utilizados para ensino. Eram locais privilegiados de ensino e de treinamento para
Médicos Residentes e alunos do curso de Medicina em atividades “extramuros” ou de “campo”. Não só os alunos de
Medicina participavam dessas atividades, mas também as alunas da Faculdade de Enfermagem. Aliás, essas atividades
de campo, de ensino e de práticas de Saúde Pública, eram ministradas e desenvolvidas juntamente com as Professoras de
Enfermagem, de forma harmônica e de proveito mútuo, porque já naquela época, notava-se dificuldade de espaços para
um grande número de alunos e também da carência de monitores para estarem ao seu lado. Os alunos não realizavam
essas atividades de campo sem um monitor ao lado. Desde sua criação, o Departamento de Medicina Social (Higiene e
Medicina Preventiva naquela época) sempre buscou incessantemente duas coisas: a) criar novos espaços para seus alunos; b) e a criação desses espaços deveria ser preferentemente na comunidade, “fora das salas de aulas, para que os
futuros médicos pudessem aprender as relações entre modo de vida e modo de adoecer”: recomendação do Prof.
Pedreira de Freitas. De minha parte, desde o início da Residência Médica, participava de todos esses programas, pois
eu necessitava incorporar conhecimentos e práticas para exercer as funções de Professor de Medicina Preventiva. Esse
engajamento, nas lides de ensino do Departamento, deu-se de maneira gradual e extremamente prazerosa. Terminado o
período de residência, fui me preparando para assumir as funções, para as quais eu havia sido convidado pelo Departamento, ou seja, para desenvolver e me responsabilizar pelas áreas de Medicina do Trabalho (hoje denominada: Saúde dos
Trabalhadores) e Saneamento (hoje denominada Saúde e Meio Ambiente). Duas áreas absolutamente marginais dentro
do ensino da Medicina. Marginais até mesmo dentro da saúde pública. Embora saneamento sempre tenha sido “focalizado” em algumas aulas do curso médico, medicina do trabalho nunca apareceu, nunca era abordada como tema curricular
constante. Embora existisse nas grandes cidades, como São Paulo, alguns ambulatórios e serviços especializados ligados
ao setor da indústria e do comercio: SESI, SESC, SENAC, etc., mas não às Universidades. Aconteceu que eu não era
ainda contratado, havia sido convidado e o pedido de contratação uma vez aprovado pelo Conselho do Departamento e
pela Congregação da Faculdade foi encaminhado à Reitoria da USP em São Paulo.
Entretanto, meu início de carreira como Professor Universitário na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São foi cheio de obstáculos, não bastava o idealismo e a preocupação em adquirir plena proficiência
acadêmica e profissional.
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Não esquecendo os ensinamentos do grande Professor José Carlos de Medeiros Pereira, devo aqui deixar registrado
o contexto daqueles dias, quando eu e muitos outros pós-graduandos, tínhamos sido convidados para ingressar na carreira acadêmica. Naquela mesma época, ou uns dois anos depois do pedido de minha contratação, foi também solicitada
a contratação de uma outra pós-graduanda do Departamento, a Professora Dra. Marilisa Berti de Azevedo, ambos passamos pelo mesmo drama. Vivia o nosso País um período de muita repressão política e de muito controle por parte dos
órgãos de vigilância oficiais. A ditadura militar, que se iniciara em 1964 e já avançava pelos meados da década de 70,
estava sofrendo duras críticas das instituições internacionais, como OIT, FAO e organizações defensoras dos direitos civis
de todo o mundo. Aquela situação causava sérios constrangimentos às demais instituições fornecedoras de fomentos e
créditos ao Brasil, pois eram acusadas de sustentar e colaborar com um governo claramente antidemocrático, repressor
e violador de direitos humanos. As dificuldades para enfrentar essas críticas emergiram num Congresso Internacional da
OIT (Organização Internacional do Trabalho) em Genebra, quando o Ministro do Trabalho do Brasil, naquela ocasião, não
conseguiu falar diante dos apartes e protestos dos congressistas, sendo acusado frontalmente de cerceador das liberdades
sindicais, de “leniência” com a segurança do operariado brasileiro nas linhas de produção o que caracterizava um verdadeiro genocídio. Os sindicatos estavam proibidos de funcionar livremente, assim como toda e qualquer organização civil,
inclusive os poderes constituídos: legislativo, judiciário; as eleições diretas, estavam na época fechadas. Tudo estava sob
censura, até para contratar novos professores, em todos os níveis de ensino, mormente nas universidades públicas como
a USP. As solicitações de novos contratos tinham que passar pelo crivo dos agentes do SNI, lotados dentro da própria
Reitoria e em todos os setores da Universidade. Tudo com plena e total “leniência” do “magnífico reitor de plantão” e o
silêncio amedrontado das chefias de todos os demais serviços da estrutura universitária. Meu pedido de contrato estava
na reitoria, há mais de dois anos, nas gavetas ou nas mãos dos agentes do SNI. Quando eu, a pedido e por orientação do
Prof. Nagib, ia até lá na reitoria ver como estava o andamento das coisas e para tentar agilizar a aprovação, era sempre
recebido por um “secretário do Senhor Reitor” que atendia pelo nome Lélio. Muitos anos após, o Sr. Lélio aparece nas
páginas do famoso livro: Tortura Nunca Mais; ele era, na verdade, um Capitão do Exército e agente do SNI, lotado dentro
da reitoria. Sempre me recebia cortesmente e com polida educação. Interrogava-me a respeito de minha vida pregressa,
principalmente sobre minha militância política no meu Centro Acadêmico Gaspar Viana. Notei que ele sabia tudo a que
me dizia respeito e a respeito de muitas pessoas próximas a mim. Na última vez que estive com ele, me aconselhou a ter
cuidado, caso fosse contratado, nas minhas pregações aos jovens, pois não seria conveniente “incutir” em suas mentes
imaturas ideias estranhas aos interesses da Universidade e do nosso País. Disse a ele “que podia deixar comigo”, que não
se preocupasse. Mas, por fim, no início do ano de 1974, meu contrato foi liberado. O da Professora Dra. Marilisa nunca foi
aprovado na reitoria da USP e ela acabou sendo contratada pela Faculdade de Medicina da UNICAMP, onde exerce ainda
hoje suas atividades acadêmicas, com o mesmo brilhantismo que sempre lhe foi peculiar. Certamente, lá na UNICAMP,
o SNI não morava dentro da Reitoria.
Relato esses fatos, por considerar um dever, para que o maior número de jovens e acadêmicos deles tomem conhecimento, e que lutem sempre pela liberdade plena e pelos direitos irrestritos de todos os cidadãos.
Hoje, a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto está sendo dirigida pelos seus ex- alunos e muitos desses atuais
dirigentes, talvez nem saibam que esses fatos ocorreram. Muitos brasileiros ilustres, muitos jovens idealistas, foram presos, outros foram torturados e mortos e os que escaparam foram exilados pelo mundo afora e nunca desistiram de buscar
sempre a liberdade tão sonhada. Muitos dos exilados, por suas habilidades e competência profissionais, foram requisitados para trabalhar em Universidades e em muitas outras instituições internacionais e, comandavam as denúncias contra
o governo. Numa tentativa de amainar a pressão internacional, os militares resolveram, à sua maneira, “democratizar” o
controle das relações capital/trabalho e também o controle dos impactos ambientais causados pelo modelo produtivo em
vigor, o auto denominado “milagre brasileiro”. Para cumprir as metas de controle nas duas frentes: acidentes do trabalho
e degradação desenfreada ambiental, o governo militar criou duas Instituições ou duas empresas com caráter eminente49
mente técnico, como linhas de frente nessas empreitadas: A Fundação Centro Nacional de Segurança e Medicina do
Trabalho – FUNDACENTRO, instituição ligada à estrutura do Ministério do Trabalho e comandada e dirigida por um
General do Exército, e a Companhia de Tecnologia e Saneamento Básico - CETESB. Felizmente essas duas instituições foram dotadas de equipes técnicas de primeiríssima linha. Todos os técnicos de nível superior, tanto da CETESB
quanto da FUNDACENTRO tinham cursos de Mestrado e/ou Doutorado no exterior. Com todos eles mantive estreito
convívio de colaboração mútua. Além da criação dessas duas importantes instituições técnicas, o Ministério do Trabalho,
as Federações e instituições patronais e a Presidência da República, excluídas as representações dos trabalhadores, passaram a promover anualmente gigantescos Congressos Nacionais de Prevenção de Acidentes do Trabalho: COMPATs,
com um discurso de que acidentes do trabalho era uma questão de segurança nacional; tudo para o governo da época “era
questão de segurança nacional”. Mas o governo constatou, ainda, que não dispunha de profissionais preparados, nem da
área da saúde, nem da área de segurança do trabalho para atuarem nessa empreitada, qual seja, controlar os acidentes e as
doenças relacionadas ao trabalho. Então, resolveu-se ministrar os chamados Cursos de Especialização de Medicina do
Trabalho e também os Cursos de Engenharia e Segurança do Trabalho. Diante daquele quadro militarizado, que ninguém
sabia quando teria fim, eu me convenci de que não poderia ser militante dessas áreas, as quais me tinham sido “delegadas” pelo meu Departamento, se ficasse atuando fora das estruturas oficiais vigentes, e que certamente, passados aqueles
períodos autoritários, teriam continuidade em governos democráticos futuros como na verdade ocorreu. Assim foi feito e
assim aconteceu, tudo passou felizmente, mas que marcou. Tudo foi muito difícil e não pode ser esquecido. Hoje a nossa
juventude pode sair às ruas e reivindicar tudo, com razão ou não, mas tem o direito de reivindicar. Está usufruindo da
plena democracia que foi duramente conquistada e precisa de muito zelo para ser preservada.
Após aquele período, a caminhada teve sequência, assim é que logo ao término do período de Residência Médica, e
enquanto meu pedido de contratação ainda corria nas mãos dos agentes do SNI na Reitoria da USP, concomitantemente
a realização do meu Mestrado, fui encaminhado pelo Departamento para São Paulo para fazer o primeiro Curso de Especialização em Medicina do Trabalho. Esse curso era produto de um convênio entre a já mencionada Fundação Centro
Nacional de Segurança e Medicina do Trabalho-FUNDACENTRO e Instituições Universitárias, preferentemente públicas. A Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo foi a primeira a assinar e ministrar esse curso no País
em 1973/4. Ao término do referido curso eu tornei-me especialista em Medicina do Trabalho.
No transcorrer do ano seguinte, em 1975, com meu contrato já liberado e aprovado pelos censores, a Diretoria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP foi procurada por um oficial da polícia militar do Estado de São Paulo portando um ofício da FUNDACENTRO, solicitando a realização do Curso de Especialização em Medicina do Trabalho em
Ribeirão Preto. A Diretoria encaminhou, de imediato, o referido ofício e seu portador à chefia do Departamento de Medicina Social, porque entendia que o “assunto era da competência do Departamento”. Houve muita resistência por parte
de muita gente, principalmente dos alunos de graduação, através de seu órgão representativo, o Centro Acadêmico Rocha
Lima, e dos alunos de pós-graduação. Afinal de contas, tratava-se de um curso que deveria ser custeado pelos médicos que
nele se inscrevessem, e isso feria um dos princípios da universidade pública e gratuita; era também um curso com visível
vínculo com os órgãos de segurança do governo militar. Houve até panfletagem dos alunos denunciando a realização do
curso e seu coordenador como “colaboracionista” do SNI. Contraditoriamente, para os agentes do Serviço Nacional de
Informação, dentro da Reitoria, o coordenador era um agente de esquerda que, “uma vez contratado poderia pregar ideias
subversivas e contrárias aos interesses da própria Universidade”. Diante dessa situação, houve a solicitação, por parte do
órgão representativo dos alunos, o Centro Acadêmico Rocha Lima, de uma reunião com o Conselho do Departamento.
Nessa reunião, o corpo discente se posicionou contrário ao convênio entre a Faculdade e a FUNDACENTRO. Depois de
ouvidas as ponderações muito respeitosas de ambas as partes, e diante das condições políticas vigentes, as resistências se
amainaram e chegou-se à conclusão de que era mais “interessante” dar o curso com toda a competência do corpo docente
da Faculdade e do Departamento do que envolver a Diretoria da Faculdade e o próprio Departamento em explicações
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dos “porquês” de não se dar o curso, uma vez que outra Instituição de peso e muito respeitada da USP, a Faculdade
de Higiene e Saúde Pública, já tinha ministrado e continuava ministrando o mesmo curso. Foi assim que a Faculdade de
Medicina assinou o Convênio com a FUNDACENTRO/Ministério do Trabalho, com a interveniência do Departamento
de Medicina Preventiva para que o curso fosse ministrado em Ribeirão Preto e, logicamente, fui designado Coordenador
do mesmo. Inscreveram-se no curso setenta médicos de Ribeirão Preto e cidades vizinhas, mas cinco deles não foram até
o final, excluídos por faltas.
Nesse contexto, iniciei minha carreira de Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Desde que fui designado para a coordenação do Curso de Especialização em Medicina do Trabalho: Convênio Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP/ FUNDACENTRO, procurei direcioná-lo para que fosse um curso da
Faculdade de Medicina que era de fato a signatária do convênio, e não um curso do Departamento de Medicina
Preventiva, e assim foi feito.
Os tópicos das várias disciplinas que compunham o todo do curso estavam relacionados em apostilas previamente
elaboradas pela FUNDACENTRO. Como coordenador do curso, procurei todas as chefias de todos os Departamentos
da Faculdade, expondo os conteúdos e as várias disciplinas nele contidos. Uma vez esclarecidos esses conteúdos, com
anuência dos respectivos chefes de cada Departamento, foram convidados a participar professores de quase todos os
Departamentos Clínicos e também outros das Cadeiras Básicas, para que ministrassem os assuntos que diziam respeito
às suas respectivas especialidades. Não houve recusa de ninguém, a adesão foi completa. Assim, o curso foi dado com
a competência e seriedade compatíveis com o padrão FMRP - USP e sob a responsabilidade do então Departamento de
Higiene e Medicina Preventiva. Em consequência disso, ao final do mesmo, houve muito empenho por parte da FUNDACENTRO, para que a Faculdade e o Departamento continuassem ministrando o curso para novas turmas. Em reunião do
Conselho do Departamento, quando chamado a opinar a respeito, achei por bem não renovar o convênio, pois os objetivos
do Departamento já tinham sido alcançados e se o mesmo objetivava atender as empresas e os médicos da região, julgava
que enquanto não houvesse a absorção dos alunos por parte das empresas da região, não se justificava continuar dando
novos cursos. E assim foi feito, o objetivo foi alcançado: a Faculdade de Medicina nunca ministrou novamente esse curso, entretanto o nosso Departamento de Medicina Preventiva adquiriu destaque e, desde então, sempre foi referência de
proficiência acadêmica no que diz respeito à Saúde dos Trabalhadores.
Na conclusão do curso, os formandos promoveram uma grande festa em um clube da cidade, com jantar, paraninfo,
orador de turma e tudo. Contou, inclusive, com a presença da maioria dos professores que dele participaram, do então
Secretário das Relações do Trabalho do Governo do Estado de São Paulo, Deputado Malulli Netto, que representava na
ocasião respectivamente, o Governador do Estado, Sr. Paulo Egídio Martins e o Sr. General Ernesto Geisel, então no cargo
de Presidente da República. Naquela mesma ocasião, o Senhor Secretário transmitiu ao Departamento, à Faculdade, à
coordenação e aos demais professores do curso, um elogio público, segundo suas palavras, de que aquele curso recebera o
mais alto conceito de avaliação, dentre todos os demais já ministrados por parte da FUNDACENTRO e do Ministério do
Trabalho. Semelhantes cursos continuaram e continuam a ser ministrados em todas as regiões do País e o Departamento
sempre foi convidado a colaborar e sempre colaborou através de minha pessoa, como Professor convidado.
Concomitante a tudo isso, os Cursos de Pós-Graduação tinham sido criados em todos os Departamentos da Faculdade
de Medicina, e eu já tinha concluído o Mestrado com uma pesquisa inédita e pioneira no Brasil sobre “A incidência de
Silicose Pulmonar Entre Trabalhadores de Pedreiras na Cidade de Ribeirão Preto, SP”. Foi a primeira constatação
de que a Silicose Pulmonar incidia em trabalhadores que trabalhavam em ambientes abertos e não somente em ambientes
fechados como até então se supunha. Esse trabalho foi apresentado no Congresso Brasileiro Sobre Silicose, promovido
pelo Ministério do Trabalho/FUNDACENTRO, na cidade de Criciuma, SC. Despertou enorme repercussão e, logo
depois, foi motivo de uma edição especial da revista Saúde Ocupacional da FUNDACENTRO, inclusive com uma capa
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especial. Devo esclarecer que a Revista Saúde Ocupacional da Fundacentro/Ministério do Trabalho é, até os dias de hoje,
uma das únicas, senão a única, revista brasileira indexada, na área de Saúde Ocupacional.
No ano de 1980, concluí meu Doutorado, com um estudo também pioneiro na área da Saúde dos Trabalhadores:
“Estudo Preliminar de Doenças Ocupacionais Entre Trabalhadores de Um Hospital Geral na Cidade de Ribeirão
Preto, SP”. Afinal de contas, eu tinha sido contratado para desenvolver essa área: Medicina do Trabalho, portanto essa
estrada tinha que ser percorrida para tornar-me especialista no assunto, era uma daquelas tarefas que deveriam ser realizadas mesmo que por dever de ofício, e assim foi feito, sem ferir princípios e pessoas. Mas a caminhada seguia.
Dando sequência e em complemento a minha formação acadêmica na área, após passar por diversificados cursos,
como aluno e como professor, após fazer Mestrado e Doutorado na área, no ano de 1983, fui para Londres, como bolsista
da FAPESP, fazer meu Pós-Doutoramento no Trade Union Center ( T U C ) of Occupational Health of Hygiene and Tropical Medicine of London University.
Meu objetivo, em Londres, era verificar como os sindicatos dos trabalhadores, os empresários e o Governo trabalhavam para controle dos acidentes do trabalho, das doenças relacionadas ao trabalho, o que conhecemos como riscos ocupacionais e/ou insalubridade, e também como controlam as emissões ambientais produzidas e emanadas pelos diversos
setores do processo produtivo. La existe uma legislação que obriga a formação do que chamam de Comissão de Fábrica,
com representantes das três partes envolvidas: Empresas, Sindicatos e Órgãos de Controle do Governo. Essa comissão se
reúne periodicamente, dentro de um cronograma pré-estabelecido, independentemente se ocorreram acidentes ou danos
ambientais. Isso em cada empresa empregadora. Partem do princípio de que, cada empresa, tem seus “perigos” internos
e externos que devem ser muito bem conhecidos, avaliados e revistos, quanto aos seus parâmetros, sempre com aquela
seriedade e competência muito próprias do povo inglês.
Aqui, no Brasil, no que concerne aos Acidentes do Trabalho existe uma estrutura semelhante, as chamadas Comissões Internas de Prevenção de Acidentes – CIPAS, que são permanentes e também tripartites, mas que são presididas e
controladas pelos representantes dos empregadores, geralmente pessoas do Departamento de Recursos Humanos das Empresas. Os demais são eleitos pelos trabalhadores mas quase sempre também “candidatos” do setor de recursos humanos
ou ligados e indicados pelo “staf” administrativo. Os representantes do governo, nessas comissões, são pessoas ligadas
às Delegacias Regionais do Trabalho, normalmente distantes dos trabalhadores e das fábricas, só aparecem quando ocorre
algum acidente com repercussão na imprensa e então, indagados, respondem que vão investigar com o máximo rigor o
porquê do ocorrido. Estão muito distantes, também, de suas obrigações no cumprimento dessas tarefas, o que leva a um
constante relaxamento, não só da prevenção e controle dos acidentes do trabalho, mas principalmente a falta absoluta das
notificações desses mesmos acidentes. Até os dias de hoje, acontecem tantos ou mais acidentes do trabalho, diariamente,
em todas as cidades brasileiras, quanto os assaltos, assassinatos e acidentes de transito (muitos dos quais são acidentes
do trabalho), rotineiramente mostrados nos meios de comunicação. Estamos muito longe de adquirir o senso de responsabilidade dos ingleses.
O meu relatório à FAPESP, sobre esse período em Londres, resultou numa publicação especial na revista da FUNDACENTRO- Saúde Ocupacional - com o título: “A Participação dos Trabalhadores, do Governo e dos Empresários no
Controle da Poluição Dentro e Fora das Fábricas na Inglaterra.” Como o título sugere, tanto os acidentes e doenças
relacionadas ao trabalho, como os impactos ambientais causados pela ação humana têm sempre as mesmas origens e também as mesmas consequências. Os processos produtivos se organizam objetivando, unicamente, o lucro e os trabalhadores são colocados na linha de produção para tal fim. Para obter o lucro, todos os sentimentos humanos são colocados fora
da linha de produção. Desde o início, esse sempre foi o foco de meus cursos a níveis da graduação, da pós-graduação e
de especialização, de minhas inúmeras e frequentes participações em palestras, audiências públicas, bancas de concursos
diversos em várias partes do País.
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Após meu retorno de Londres, no ano de 1984, apresentei ao Curso de Pós-Graduação do Departamento a disciplina
RMS: 5726- Medicina do Trabalho (Saúde dos Trabalhadores), com uma carga horária de 60 horas, e quatro créditos, com
o seguinte conteúdo:
1º Conceitos sobre Acidentes do Trabalho e Doenças do Trabalho: Sobrecargas Laborais e Níveis de Desgastes Bio/
Psíquicos;
2º Legislação Específica; Comunicação dos Acidentes do Trabalho – CATs: competências legais, responsabilidades
e consequências legais;
3º Políticas Oficiais e Instituições: Seminário apresentado por um membro das equipes de Segurança e Medicina
do Trabalho da FUNDACENTRO de São Paulo;
4º Visitas a Serviços de Engenharia de Segurança e de Medicina do Trabalho de uma grande indústria da região:
Metalúrgicas; indústria Celulose e papel, e outras.
4.1 Seminário de Avaliação da visita;
5º Visita a uma Usina de Açúcar e álcool da região: especificidades da linha de produção; emissões de poluentes;
impactos ambientais e populacional;
5.1 Seminário de Avaliação da visita;
6º Visita a Um Laticínio ou a um Frigorífico: Linha de Produção; Insalubridade; Controle da saúde dos trabalhadores; emissão de poluentes; técnicas e padrões de controle
6.1 Seminário de Avaliação;
7º Seminário de avaliação final do curso; apresentação dos relatórios individuais de cada aluno.
**Saúde dos Trabalhadores: Curso de Graduação e de Residência Médica
Também, dentro da grade curricular para Médicos Residentes, o Departamento oferecia, a Médicos Residentes de
Segundo Ano-R2, um programa de um ano concentrado na área de Saúde dos Trabalhadores, o que, no final desse ano
de residência, uma vez cumprido todo o conteúdo programático e a carga horária mínima de 380 horas, parte prática de
estágios em serviços especializados de empresas e parte teórica, com um conteúdo aprofundado no assunto, era conferido ao residente o título de Especialista em Medicina do Trabalho, segundo o que preconizava a legislação. Aliás, isso
ocorria, também, com quem escolhesse outras áreas de concentração oferecidas pelo Departamento: Epidemiologia, Administração em Saúde, Administração Hospitalar e Saúde da Família. Todos os anos, pelo menos dois de nossos Médicos
Residentes, optavam pela área de Saúde dos Trabalhadores, e praticamente quase todos, dependendo de oportunidades no
mercado, estão exercendo essa especialidade.
Foi criado ainda, em parceria com outros Professores do Departamento e de outras Unidades do Campus - USP de
Ribeirão, um Ambulatório Especializado em Saúde dos Trabalhadores, de caráter multidisciplinar, no Centro de Saúde
Escola FMRP-USP como um local privilegiado de treinamento para alunos de graduação, médicos residentes, psicólogos,
enfermeiros, e terapeutas ocupacionais. Quando deixamos a Direção Técnica do CSE em 2002/2003, esse serviço estava
em pleno funcionamento.
Enquanto coordenador da área, orientei ainda três doutorados, quatro mestrados e participei de outras co-orientações,
a nível de doutorado e mestrado, em outros departamentos da própria Faculdade e de outras unidades do Campus.
Como professor do Departamento, credenciado na pós-graduação, tive intensa participação em numerosas bancas de
doutorado e mestrado, em Ribeirão Preto e muitas outras faculdades brasileiras e de concurso públicos diversos; numerosos congressos de cunho nacional e internacional; fui durante anos “Referee” de revistas científicas, do CNPQ, da Capes,
Fapesp , coisas corriqueiras, obrigatórias e permanentes no cotidiano da carreira um professor universitário.
O setor de Saúde dos Trabalhadores do Departamento de Medicina Social da FMRP USP foi pioneiro no Campus de
Ribeirão Preto, ganhando respeito e admiração de todas as suas Unidades Universitárias e, por isso, sempre fui convocado
a colaborar intensamente com muitas delas.
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Colaborei com o Hospital das Clínicas, na elaboração do programa e da realização de concursos para seleção de
médicos, engenheiros, enfermeiros e técnicos para comporem as equipes dos serviços de Medicina do Trabalho e de
Segurança do Trabalho em atendimento e enquadramento do Hospital das Clínicas, enquanto empresa empregadora,
conforme exige a legislação. Além disso, participei constantemente, dos programas e atividades rotineiras e periódicas
de suas Comissões Internas de Prevenção de Acidentes do Trabalho (CIPAs) e de suas Semanas Internas de Prevenção
de Acidentes do Trabalho (SIPATs ).
Assim, o Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, em consequência desse
longo trabalho acadêmico, tornou-se referência no assunto dentre os muitos outros serviços semelhantes espalhados pelo
Brasil, como um centro de conhecimento e de excelência na formação de recursos humanos na área.
Saúde e Meio Ambiente: Desenvolvimento da Área
O que passo a descrever, para ilustrar o teor dos conteúdos das disciplinas desse tema, explicita o que foi transmitido
aos alunos de graduação, médicos residentes, pós-graduandos e estagiários na abordagem desse assunto, como já o fiz
com Medicina do Trabalho.
Na verdade, a história nos conta que, em todos os cursos médicos, o assunto Saneamento sempre foi abordado de
diversas maneiras e variadas cargas horárias, em consequência da conhecida importância da água, dos alimentos e das
“coisas da natureza” como veículos de introdução no corpo humano de variados tipos de agentes causadores de doenças.
Esses conhecimentos que, de início, eram baseados apenas em suposições, passaram a ser absolutamente certezas evidentes, após a descrição da transmissão da cólera, por parte do anestesista e médico da rainha da Inglaterra, John Snow, em
1854. Entretanto, este é um assunto que, até aquela descrição histórica, não fazia parte dos saberes médicos e nunca tinha
sido incluído dentro do ensino da medicina, como uma disciplina, sempre foi um assunto meio alheio, meio marginal aos
saberes transmitidos aos futuros médicos, como acontece até os dias de hoje, como veremos.
Dando um salto no tempo, logo após a criação do então Departamento de Higiene e Medicina Preventiva, já no ano
de 1955, o assunto Saúde Ambiental foi abordado em uma única aula ministrada pelo próprio Prof. Pedreira de Freitas e
que teve como tema “Leite e Água, do Ponto de Vista da Higiene”. No ano seguinte, em 1956 o Departamento passou
a colaborar com a Escola de Enfermagem assumindo a responsabilidade de ministrar, com o Prof. Dr. Nagib Haddad, o
“Curso de Saneamento” para o Iº Ano de Enfermagem. Como já disse, na verdade, o Departamento de Medicina Social,
ao longo de sua história, nunca incluiu em suas prioridades curriculares uma disciplina que focalizasse com maior rigor
e profundidade o tema que estamos denominando por saúde Ambiental ou Saúde e Meio Ambiente. Mas era apenas um
“assunto” frequentemente abordado aqui e ali na graduação, ora para o IIIº Ano, ora para o IVº Ano, sempre através de
umas poucas aulas como parte da “Disciplina de Medicina Preventiva”. O conteúdo era sempre teórico e o “discurso”
transmitido aos alunos era sempre o da Educação Sanitária e da prevenção a nível primário das doenças. Isso fica claro
quando se observa os conteúdos daquelas aulas ministradas na década de 60 aos alunos do 3º ano médico. Dessas aulas,
participavam também docentes do Departamento de Parasitologia da FMRP e professoras da Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto - USP. Surpreendentemente, é importante ressaltar, que naquele curso aparece também, um item: 2.7- “Saneamento dos Locais de Trabalho”.
Quando recebi a incumbência e assumi o compromisso de desenvolver essa área e também a de Medicina do Trabalho, como já disse, cada uma mais marginal do que a outra, esses dois assuntos sempre caminharam juntos desde o início
da década de 70, e passaram a ser “aquelas aulas do Franco”. Então, introduzi mudanças na abordagem de ambos os assuntos, porque eu já estava convencido que eles não se separam e andam juntos, saindo daquela compreensão distorcida,
estanque e enviezada que se tinha até então. Isso ficou mais evidente após o Curso de Especialização em Medicina do
Trabalho na Escola de Saúde Pública de São Paulo e principalmente após meu Pós-Doutoramento em Londres.
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Com um conteúdo bastante resumido e de caráter eminentemente prático, os dois assuntos passaram a ser ministrados, dentro da grade curricular da Disciplina RMS – 431 – Medicina Preventiva – 4º ano, como um módulo: Saúde e
Meio Ambiente e as Consequências do Trabalho Humano, com uma carga horária de 40 horas/aula. Nesse módulo,
por dificuldades “logísticas” de condução e translado dos alunos, repetia-se o mesmo programa quatro vezes durante um
semestre com vinte alunos por turma.
Assim, como foi exposto, na disciplina de Pós- Graduação, eram abordados os assuntos sobre Saneamento Ambiental
o que consistia em cumprir uma série de visitas previamente agendadas: à CETESB de Ribeirão Preto e a várias indústrias da região, preferentemente usinas de açúcar e álcool, quando eram apresentados aos alunos todo o processo produtivo, desde o plantio, colheita, transporte, moagem, destilação, programa de controle de segurança dos trabalhadores,
ambulatório médico e serviço de engenharia de segurança dos trabalhadores, e por fim uma palestra/aula proferida por um
profissional da empresa responsável pelo setor. A mesma abordagem era dada e dispensada ao controle dos impactos ambientais, causados por aquele tipo de indústria: volume de água captada e utilizada e destino final dos resíduos industriais.
Visitas eram, também, programadas e realizadas a um serviço de captação e tratamento de água de uma cidade da região
e a um serviço de tratamento de esgoto urbano. Essas disciplinas não eram ministradas dentro de salas de aulas, mas sim
em atividades práticas como preconizava o Professor Pedreira de Freitas, apenas iniciavam e terminavam em sala de aula
em seminário grupal. Uma aula no início, quando os alunos eram orientados a respeito das atividades a serem realizadas, e
outra ao final, quando eles próprios faziam uma apresentação (com sorteio dos apresentadores) de avaliação da disciplina
e do que tinham visto e do aproveitamento.
Outros desdobramentos estavam por vir. Em 1988/89, o então Coordenador do Centro de Estudos Regionais (CER)
do Campus da USP – RP, Prof. Dr. Antonio Ruffino Netto, do Departamento de Medicina Social, promoveu uma ampla
discussão a respeito da possível contaminação de hortaliças, por águas efluentes de esgoto e, em consequência e em
extensão a isso, um amplo debate a respeito dos impactos das queimadas dos canaviais sobre a saúde da população, envolvendo o Ministério Público, usineiros, trabalhadores e sindicatos do setor sucro-alcooleiro, pesquisadores, CETESB
regional, Secretaria Municipal da Saúde, etc. Naquele importante evento, fui convidado a apresentar os dados referentes
a “motivos de internações e de altas hospitalares” de 35 hospitais da região canavieira de Ribeirão Preto. O que se viu foi
que, as Doenças do Aparelho Respiratório – Grupo IV da Classificação Internacional das Doenças: CID, eram responsáveis pelo maior número de internações, e cujas curvas de incidência mais que dobravam durante o período de safra da
cana, acompanhando toda a época das queimadas. Esses números oficiais faziam e ainda fazem parte do banco de dados
do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH ) do Hospital das Clinicas da FMRP -USP e que é gerenciado
pelo Departamento de Medicina Social. A repercussão foi muito impactante e, a partir de então, passei a apresentar esses
levantamentos ano a ano, dando subsídios ao Ministério Público e aos senhores Juízes das Varas do Meio Ambiente a
moverem ações contra os responsáveis pelas queimadas.
Diante desses fatos e desses relatórios emanados do Departamento, tornei-me Relator Pericial, através de intimações
judiciais, de numerosos processos em várias cidades não só da região de Ribeirão Preto, mas de outras cidades do Estado
de São Paulo e de outros estados, o que de certa maneira contribuiu para elaboração de leis restritivas às queimadas em
todo o Estado de São Paulo.
Esse trabalho persistente, criterioso e sério colocou o Departamento de Medicina Social na vanguarda das discussões
sobre as consequências da degradação ambiental em nossa região, mostrando a importância dos mecanismos legais de
controle dos processos produtivos, angariando respeito e a admiração das autoridades do judiciário, empresários e militantes ativistas defensores do meio ambiente.
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3.5. Ensino de Epidemiologia e Bioestatística
Antônio Ruffino Netto
Além e mesmo antecedendo o Curso de Pós-Graduação stricto sensu, vários cursos foram ministrados de Pós-Graduação lato sensu, com os temas assinalados a seguir.
Em 1964, foi ministrado pelo Departamento de Higiene e Medicina Preventiva um curso de Pós-Graduação em
Epidemiologia, que constava de seminários sobre o tema. Coordenavam o mesmo os Professores Pedreira de Freitas e
Geraldo Garcia Duarte. Participantes: docentes do Departamento de Higiene Medicina Preventiva (José Romero Teruel,
Manildo Fávero, Euclides Custódio Lima Filho, Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro); do Departamento de Psicologia
e Psiquiatria (David Azoubel, Lenise Azoubel, Raquel Vilela Fávero e Flavio Fortes D’Andrea); do Departamento de
Parasitologia (José da Rocha Carvalheiro) e do Departamento de Pediatria (Silvia Hering).
O curso de aperfeiçoamento “Introdução à Estatística”, sob responsabilidade do Departamento de Matemática Aplicada a Biologia da FMRP, foi ministrado pelos professores Nagib Haddad, José da Rocha Carvalheiro e Antonio Ruffino
Netto, para alunos pós-graduados em medicina, farmácia, odontologia, ciências biológicas e agronomia, desenvolvido
ao nível do livro “Introduction to Probability and Satatistics”, de Lindegreen & G.W. Nc Elrath-Collier Mac Millan, no
período de abril a novembro de 1969.
O curso de aperfeiçoamento “Introdução ao Estudo da Bioestatística”, foi ministrado cinco vezes pelos professores
Nagib Haddad e Antonio Ruffino Netto, para alunos de pós-graduação em medicina, odontologia, enfermagem, agronomia e sociologia, no período de março a maio de 1969, no período noturno. Embora o foco fosse bioestatística, eram apresentados, também, aspectos de metodologia da investigação científica. Este curso foi repetido de setembro a dezembro de
1970, de março a junho de 1971, de outubro a novembro de 1972 e de março a junho de 1973.
Curso de Especialização em Estatística, ministrado pelo professor Antonio Ruffino Netto e desenvolvido pelo Departamento de Matemática Aplicada à Biologia da FMRP, no período de março a junho de 1970. Este curso tinha como
conteúdo o Exercício Prático de Leitura Crítica de Artigos Publicados em Revistas Médicas em Geral.
Em 1969, atendendo solicitação do Professor Dr. Eduardo Velloso Vianna, diretor da Faculdade Federal de Medicina
do Triângulo Mineiro, Antonio Ruffino Netto instalou e ministrou o primeiro curso de Bioestatística naquela Faculdade.
Esta experiência foi extremamente útil para Ruffino que, sozinho, assumiu a responsabilidade de estudar o programa,
sua adequação à realidade encontrada, enquadrá-lo dentro do Curriculum daquela Faculdade e levá-lo a efeito. Esta curta
experiência trouxe várias gratificações ao autor: primeiro, pelo amadurecimento próprio desenvolvido, segundo, pelo
resultado ultra satisfatório apresentado pelo curso e em terceiro lugar, recebendo o título de honra de ser distinguido como
o “Professor do Ano”, eleito pelo corpo discente do 1º ano daquela Faculdade.
Em 1967, Antonio Ruffino Netto ministrou aulas de bioestatística na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto.
No período de setembro a janeiro de 1972, foi convidado para ser instrutor do curso “Biostatistic” (curso número
101 a, b) do Departamento Biostatistic, da Harvard School of Public Health, Boston Mass, USA. Esta experiência foi
muito útil ao autor, que teve a oportunidade de ensinar em outro idioma, em ambiente completamente alheio ao seu e
tendo, como corpo discente, alunos de diferentes áreas geográficas do mundo. No final deste curso, 101 a, b, o autor foi
convidado a opinar sobre o mesmo, quanto ao conteúdo, material didático e metodologia de ensino. Tendo por base experiência prévia no ensino da bioestatística, assim como participação em Comissão de Ensino da FMRP, o autor tomou a
mesma carga horária do curso 101 a,b e propôs uma modificação do programa quanto ao conteúdo e sequência de ensino
do mesmo, que foi aceito pelo Departamento de Epidemiologia da Harvard.
Curso de “Metodologia de la investigación clínica y epidemiológica”, ministrado por Antonio Ruffino Netto, que
planejou, programou e ministrou, para um grupo de 12 docentes da Faculdade de Medicina da Universidade do Pana-
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má, cidade do Panamá, ligados ao Hospital Santo Tomas - Ministério de la Salud - República do Panamá, no período de
10 de julho a 3 de agosto de 1974. Este curso foi desenvolvido por solicitação da Organização Panamericana da Saúde;
durante este período, o autor esteve na qualidade de Consultor Temporário da OPAS/OMS. A experiência e o resultado
deste curso foram extremamente interessantes, uma vez que, no seu término, todos os participantes foram solicitados a
apresentarem um programa de investigação sobre hipóteses de trabalhos de seu campo de atuação, e que fosse viável de
ser desenvolvida com as condições locais dentro do Hospital Santo Tomas.
Antonio Ruffino Netto foi responsável pela disciplina Modelos Matemáticos em Biologia, no período de abril a junho
de 1975 na FMRP. Tal curso abrangia epidemiologia, bioestatística e matemática. O mesmo curso foi ministrado nos anos
de 1976, 1977 e 1978.
No Curso de Especialização para Médicos do Trabalho, promovido pelo Departamento de Medicina Social no 2º
semestre de 1975, Antonio Ruffino Netto ministrou a disciplina “Epidemiologia”.
Curso de Pós-Graduação sobre Metodologia da Experimentação Comparativa e Investigação Epidemiológica, do Departamento de Medicina Social, ministrado pelo Professor Nagib Haddad e colaboração de Antonio Ruffino Netto. Este
curso foi ministrado em setembro/outubro de 1975 e de março a junho de 1976.
Cursos de Pós-Graduação:
Antonio Ruffino Netto ministrou a disciplina Metodologia da Investigação Científica do Curso de Mestrado em
Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical da Universidade Federal de Goiás, em dezembro de 1976. O mesmo colaborou na ministração da disciplina Metodologia da Investigação Científica na Área Médica, do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, de abril a junho de 1979.
57
4. A criação da Pós-Graduação stricto sensu na área de concentração
em Medicina Preventiva, a primeira no Brasil
4.1. O Inicio
Nagib Haddad
O Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da FMRP já tinha uma experiência de ensino de pós-graduação
lato sensu, com a Residência em Medicina Preventiva e com cursos como o de especialização em Epidemiologia, coordenado pelo Prof. Dr. José Lima Pedreira de Freitas, com a colaboração do Prof. Dr. Geraldo Garcia Duarte, ministrado
de agosto de 1965 a julho de 1966, para 12 docentes da FMRP, sendo três do Departamento de Higiene e Medicina
Preventiva, Drs. Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro, Manildo Fávero e Jarbas Leite Nogueira, o de aperfeiçoamento
“Introdução ao Estudo da Bioestatística”, ministrado a médicos e outros profissionais de nível superior, em 1969 e 1970,
pelos Profs. Drs. Nagib Haddad, Antonio Ruffino Netto e José Romero Teruel.
Com a reforma universitária, os vários departamentos e disciplinas da FMRP foram reagrupados, alguns com mudança de denominação, e a Portaria GR-1023 de 15/01/1970, da Reitoria, designou a nova composição, mudando o nome do
Departamento de Higiene e Medicina Preventiva para o de Medicina Social, com as disciplinas de Higiene e Medicina
Preventiva, Estatística, incluindo agora Medicina Legal, Medicina do Trabalho e Deontologia.
A história da pós-graduação stricto sensu inicia-se com a Portaria GR No 885 de 25/08/1969, da Reitoria, que dispõe
sobre o regime de pós-graduação na Universidade de São Paulo.
Em 9/04/1970, o diretor da FMRP, Prof. Dr. José Moura Gonçalves, envia o Of. Circ. GS 12/70, solicitando aos
Departamentos da FMRP, que analisem o Ante-Projeto de Regulamento dos Cursos de Pós-Graduação e enviem as sugestões e emendas para serem apreciadas pela futura Comissão de Pós-Graduação.
A primeira constituição da Comissão de Pós-Graduação da FMRP foi comunicada aos Departamentos através do Of.
Circ. GS de 15/06/1970, no qual, o Diretor da FMRP, Prof. Dr. José Moura Gonçalves, designou os seguintes nomes para
a sua composição: Profs. Drs. Maurício Oscar da Rocha e Silva, André Riciardi Cruz, Eduardo Moacyr Krieger, Dalmo
de Souza Amorim e Roberto Salles Meireles, cabendo a Presidência ao primeiro.
Em 1970, o Prof. Dr. Nagib Haddad, chefe do Departamento de Medicina Social, enviou à Comissão de Pós-Graduação da FMRP a proposta de criação da pós-graduação stricto sensu, na área de concentração de Medicina Preventiva, a
qual foi aprovada em sua 23ª Reunião, realizada em 16/12/1970, encaminhada posteriormente à Coordenação Central de
Pós-Graduação da USP, que autorizou, em 19/3/1971, o funcionamento do curso.
O primeiro Curso de Pós-Graduação stricto sensu, com Mestrado e Doutorado, na área de Medicina Preventiva, no
Brasil, foi iniciado em 10 de maio de 1971, tendo como Coordenador, o Prof. Dr. Nagib Haddad, com três alunos de
Mestrado, os docentes do DMS Amábile Rodrigues Xavier e Antonio Ribeiro Franco e um aluno de outra faculdade,
Francisco Viacava, e dois alunos de Doutorado Direto, os docentes Juan Stuardo Yazlle Rocha e Uilho Antonio Gomes.
59
As primeiras disciplinas ministradas foram a de Metodologia Epidemiológica, com 12 créditos, ministrada pelos
Profs. Drs. José Romero Teruel, José da Rocha Carvalheiro e Antonio Ruffino Netto, a de Epidemiologia e Profilaxia,
ministrada pelos Profs. Drs. Nagib Haddad, Jarbas Leite Nogueira, José da Rocha Carvalheiro e Clarisse Dulce Garconyi
Carvalheiro, e a de Demografia, ministrada pelos Profs. Drs. Nagib Haddad e Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro.
Posteriormente, foram criadas outras disciplinas obrigatórias e opcionais, como a de Metodologia da Experimentação
Comparativa e de Investigação Epidemiológica, ministrada pelos Profs. Drs. Nagib Haddad e Antonio Ruffino Netto, a de
Introdução às Ciências Sociais, a de Métodos de Interpretação Sociológica em Medicina Social e a de Medicina, Saúde e
Sociedade, ministradas pelo Prof. Dr. José Carlos de Medeiros Pereira, a de Métodos de Inquérito em Investigação Epidemiológica, ministrada pelos Profs. Drs. José da Rocha Carvalheiro, Odécio Sanches, Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro
e Amábile Robrigues Xavier Manço, a de Modelos Matemáticos em Epidemiologia, ministrada pelos Profs. Drs. Antonio
Ruffino Netto e Geraldo Garcia Duarte, a de Planejamento em Saúde, ministrada pelo Prof. Dr. Juan Stuardo Yazlle Rocha
e tantas outras criadas e ministradas, posteriormente.
No início da pós-graduação, eram orientadores os Profs. Drs. Antonio Ruffino Netto, Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro, Jarbas Leite Nogueira, José da Rocha Carvalheiro, José Romero Teruel, Manildo Fávero e Nagib Haddad.
Em 1974, foram defendidas as primeiras dissertações e teses:
Doutorado: Juan Stuardo Yazlle Rocha, com a tese “Estudo da utilização de leitos hospitalares gerais no município de
Ribeirão Preto, no ano de 1972” e Uilho Antonio Gomes, com a tese “Estudo epidemiológico da relação toxoplasmose-perdas fetais”.
Mestrado: Amábile Rodrigues Xavier, com a dissertação “Estudo da incidência, prevalência e características fenotípicas da Síndrome de Down, na cidade de Ribeirão Preto, 1972”, Antonio Ribeiro Franco, com a dissertação “Silicose
pulmonar em trabalhadores de pedreiras na cidade de Ribeirão Preto, SP, 1972” e Francisco Viacava, com a dissertação
“Antropometria de escolares de 7-8 anos de idade de diferentes níveis socioeconômicos”.
Como pré-requisitos para matrícula nos cursos de pós-graduação eram exigidos a residência em Medicina Preventiva
e realização de curso de Bioestatística.
Alguns anos após o início do curso, a CAPES enviou dois assessores “ad hoc”, os Profs. Drs. José Duarte e José
Rodrigues Coura, do Rio de Janeiro, para visitarem o Departamento de Medicina Social e colherem dados para darem um
parecer sobre as condições gerais de infraestrutura, capacitação docente e programação, o qual foi analisado e aprovado,
com o reconhecimento da Pós-Graduação em Medicina Preventiva por essa Instituição federal e pelo Conselho Federal
de Educação.
Nas primeiras avaliações da CAPES, na década de 80, o Curso teve, todas as vezes, o conceito B.
O primeiro Coordenador da Pós-Graduação, no Departamento de Medicina Social, foi o Prof. Dr. Nagib Haddad.
Posteriormente, assumiu essa função a Profa. Dra. Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro e depois dela, o Prof. Dr. Juan
Stuardo Yazlle Rocha.
Em 1987, eram orientadores os Profs. Drs. Amábile Rodrigues Xavier Manço, Antonio Ribeiro Franco, Antonio Ruffino Netto, Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro, Jarbas Leite Nogueira, José Carlos de Medeiros Pereira, José da Rocha
Carvalheiro, Juan Stuardo Yazlle Rocha, Nagib Haddad e Uilho Antonio Gomes .
60
4.2. Primeira (breve) reformulação do Programa de Pós-Graduação
Juan S. Yazlle Rocha
Em 1986 fui indicado para fazer parte da Comissão de Pós-Graduação do Departamento de Medicina Social e no final
daquele ano assumi a Coordenação em substituição do Prof. Antônio Ruffino Netto. Naquela época havia um certo esvaziamento dos Programas de Pós-Graduação stricto sensu, em grande parte pela atração que exerciam os serviços de saúde
públicos, em expansão e acelerada mudança – era a época do PIASS, PREV-SAÚDE e SUDS. Outro ponto a considerar
era a forma como a pós-graduação fora instituída na USP, estrutura eminentemente disciplinar voltada à capacitação nos
métodos de pesquisa e desvinculada das áreas de aplicação, das práticas institucionais e docentes. Isto representava um
problema numa área interdisciplinar como é a Medicina Social, que tem grande interseção com disciplinas das Ciências
Humanas, o que era uma considerável dificuldade no Campus de Ribeirão Preto, constituído de Unidades da área biomédica. Considerando que a demora dos alunos para a conclusão dos seus trabalhos de tese poderia estar vinculada à demora
na definição do Projeto de Pesquisa, propusemos a definição e explicitação de critérios de seleção dos candidatos ao Programa priorizando aqueles com experiência em docência e investigação, avaliando o Projeto de Pesquisa pela relevância,
viabilidade e grau de elaboração e o conhecimento do candidato acerca dos objetos e métodos da Medicina Preventiva.
Também promovemos a discussão interna do Programa de Mestrado e Doutorado existente desde 1971 com poucas
alterações. A proposta resultante foi dar mais flexibilidade ao curso e às disciplinas, mudando o elenco de disciplinas
de pré-requisito e compulsórias, e acrescentar na programação básica conteúdos de filosofia da ciência, ciências sociais
aplicadas à medicina, investigação em serviços de saúde, além daquelas já existentes.
A Disciplina de Planejamento em Saúde
Criada por nós, a disciplina foi credenciada em 1979 e incluía como temas principais o planejamento nas sociedades
capitalistas, o planejamento na área da saúde, o diagnóstico no processo de planejamento, a determinação das prioridades
e seus problemas (a justiça distributiva e o custo de oportunidade), a avaliação da política institucional de saúde, a relação
custo-benefício, a determinação de metas e fixação de alternativas e as projeções temporais; dava direito a 10 créditos e
durava cinco semanas com um trabalho prático. Era montada, inicialmente, como discussão crítica do modelo de programação local CENDES-OPAS e ampliou-se a uma discussão do planejamento nas sociedades capitalistas – instrumento de
controle das mudanças. O Brasil carecia de um modelo de organização da saúde pública e de políticas sociais estáveis e
coerentes, transformando a normatização em uma questão secundaria do planejamento em saúde. Com nossa experiência
e debate ao longo de vários anos produzimos vários trabalhos nessa temática.
Em 1983, coordenei com Osvaldo Campos o Curso de Atualização para Docentes e Pesquisadores em Planejamento
em Saúde, promovido pela Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, realizado em Águas de Lindóia
de 14 a 26 de novembro.
A Disciplina Problemas Conceituais e Metodológicos da Investigação em Medicina Social.
Vivenciando a dificuldade dos alunos da pós-graduação, a maioria egressos das áreas biomédicas, em compreender
alguns problemas da saúde-doença e sua relação com a estrutura e dinâmica da sociedade, decidimos, juntamente com
o Prof. Antônio Ruffino Netto, oferecer uma disciplina voltada a discutir pontos introdutórios da filosofia da ciência, o
método científico nas ciências naturais e nas ciências humanas e alguns temas centrais como a ciência e as ideologias, a
teoria e as práticas, o real e o recorte da construção do objeto da investigação. A disciplina foi oferecida em 1998 e 1999
com muito boa aceitação e avaliação pelos alunos; eram 10 aulas e oferecia quatro créditos.
61
4.3. Evolução da pós-graduação
Amábile Rodrigues Xavier Manço
O Programa de Pós-Graduação em Medicina Preventiva, iniciado em maio de 1971, permaneceu praticamente com
o mesmo formato, objetivos e conteúdo até 1999, sofrendo poucas alterações nestes 28 anos, como as decorrentes de
mudanças no quadro de orientadores devido a aposentadorias (Profs. Drs. Nagib, Carvalheiro, Clarisse, Jarbas, Ruffino,
José Carlos, Neiry), o desligamento de outros para assumirem cargos em instituições brasileiras ou no exterior (Profs.
Teruel, Joaquin, Manildo, Ricardo) ou até por morte (Prof. Dr Breno) e quando possível, a substituição foi realizada com
a incorporação de novos docentes no programa. Algumas poucas mudanças em disciplinas, no formato do exame geral
de qualificação e na prova de seleção também se verificaram no período, mas no geral, continha exigências como uma
grande carga horária com disciplinas obrigatórias e opcionais e a clientela ser constituída por médicos.
Este Programa, que foi o primeiro na área de Medicina Preventiva no Brasil, cumpriu um papel importante na formação de professores, inicialmente para o seu próprio corpo docente (Profs. Drs. Juan, Uilho, Amábile, Franco, Aldaísa,
Afonso, Milton, Ricardo, Amaury), mas principalmente para outras universidades brasileiras, do estado de São Paulo e
de outras regiões, ressaltando-se que, neste período, nem todas as escolas médicas dispunham de departamento ou corpo
docente habilitado a lecionar o conteúdo da área. O Programa colaborou intensamente com a maioria dos Programas de
Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, oferecendo vagas em disciplinas aos alunos e, também,
oferecendo orientação metodológica e estatística para desenvolvimento de dissertações e teses.
A demanda anual de candidatos para o Mestrado e para o Doutorado sempre foi pequena, atingindo no máximo sete candidatos ao mestrado e cinco ao doutorado, inclusive houve alguns anos sem candidatos. A tabela abaixo demonstra a procura:
Período
MestradoDoutorado
1971 a 1979
19
11
1980 a 1989
46
16
1990 a 1998
32
19
Total 97
46
No decorrer destes anos, várias universidades e mesmo centros de pesquisas deram início a programas de Pós-Graduação, com uma visão mais abrangente, levando em consideração que o saber e o trabalho, na área, são realizados
por equipes multiprofissionais e enfoque multidisciplinar. Os programas mais antigos tiveram mais dificuldades para
se adequarem a esta nova realidade e, este, foi um dos últimos a se transformar, a mudar toda a sua estrutura e passar a
atender a real demanda da área da Saúde Coletiva.
É importante salientar que, nos anos 1997/1998, o Departamento de Medicina Social perdeu parte expressiva de seu
corpo docente por aposentadorias e morte, restando apenas seis docentes (Profs. Juan, Uilho, Amábile, Franco, Aldaísa
e Afonso), aos quais cabiam as responsabilidades didáticas da graduação, da pós-graduação, da residência em medicina
preventiva e do curso de especialização em Saúde Pública, que era ofertado no período noturno, além de todas as outras
atividades de pesquisa e de extensão, num momento em que a USP havia decidido não substituir docentes em áreas com
menos de 15 docentes. Foi necessário um grande empenho e criatividade para propor um novo programa, que contou com
a colaboração de dois docentes da Faculdade de Filosofia (Profs. Drs. Vera e Geraldo) e visando apenas o Mestrado, pois
não se contava com corpo docente em número suficiente para atender programa de Doutorado.
O novo Programa, que se iniciou em 2000, foi bem aceito e já no seu início contou com 16 inscritos; no segundo
ano, a demanda foi ainda maior, com 50 inscritos. Houve uma grande redução quanto ao número de créditos obrigatórios
62
de disciplinas, adequação nas linhas de pesquisa ao perfil dos docentes orientadores, total alteração das disciplinas e
empenho do corpo docente, junto aos alunos, para redução do tempo de titulação, seguindo a recomendação das agências
financiadoras da pós-graduação no País (CAPES e CNPq). Mostrou-se uma experiência muito interessante trabalhar com
profissionais de diferentes formações acadêmicas, atendendo à demanda reprimida. Assim, apenas para comparação se,
no período de 1971 a 1998, inscreveram-se 97 candidatos, no período de apenas 10 anos do novo programa, de 2000 a
2009, a área contou com 427 inscrições para o mestrado. O programa de doutorado que, nos anos de 1971 a 1998, teve
46 inscrições, na sua apresentação atual, que só teve seu reinício a partir de 2010, em termos de comparação também
mostrou-se muito produtivo, pois em apenas três anos, de 2010/2011/2012, contou com 134 inscrições.
Nota-se, também, que no antigo programa de mestrado, além da baixa demanda, a desistência era bastante alta, atingindo 38 alunos no período, enquanto nos dez primeiros anos do programa novo apenas 14 desistiram. Possivelmente, a
grande frequência de desistência deveria estar associada aos antigos critérios de seleção.
4.4. O ensino das Ciências Sociais na pós-graduação
Desde sua vinda para o Departamento de Medicina Social, em 1976, o Professor José Carlos de Medeiros Pereira
desenvolveu cursos introdutórios de Sociologia, com algumas incursões em terrenos de fronteira com a Economia, a
Política e a Antropologia. Dado o interesse por tal curso da parte de pós-graduandos que não haviam discutido o assunto
na residência, resolveu-se criar, em 1978, um curso introdutório, sem direito a créditos, e como pré-requisito de um curso
sobre a explicação sociológica. Os temas debatidos variariam no decorrer dos anos, e, em 1981 e 1982 foram introduzidos outros assuntos, tais como “Medicina e Sociedade”, “Modos de produção e processo saúde-doença”, “Medicina
e política”, “ Nível de vida e nível de saúde”. Em 1983 este curso só foi ministrado para residentes, com introdução de
alguns temas novos, como “A crise da medicina”, “História da medicalização”, “Estrutura social e medicina”, “Formação
econômico-social e saúde”.
De 1984 em diante o curso foi abandonado. Um curso de Medicina Social, próprio para residentes, foi introduzido.
Para pós-graduandos interessados em Sociologia da Saúde e Medicina Social, o autor expandiu o curso intitulado “Medicina, saúde e sociedade”.
Curso de Medicina Social para residentes.
A partir de 1984 foi ministrado um curso específico de Medicina Social e não mais de “Introdução às Ciências Sociais” para residentes. Nesse ano, as aulas ministradas foram as seguintes: “Sociologia da Medicina”, “Medicina e Sociedade”, “Subdesenvolvimento e saúde-doença”, “A crise da medicina”, “História da medicalização”, “Estrutura social e
medicina”, “Formação econômico-social e saúde” e “Medicina e política”.
Em 1985 o autor foi solicitado a ministrar duas aulas para residentes que os fizessem entender a política de saúde em
prática no Brasil depois de 1970, principalmente. Foram elas: “Desenvolvimento econômico recente do Brasil” e “Política
econômica brasileira nas últimas duas décadas”. Quanto ao curso de Medicina Social propriamente dito, ele foi ministrado sob a forma de seminários e aulas expositivas versando sobre os seguintes temas: “Medicina social: o que é?”, “A
enfermidade como fenômeno social”, “Estratificação social e saúde”, “Desenvolvimento, subdesenvolvimento e saúde”,
“Aspectos extra-médicos da assistência médica” “Análise compreensiva”, “Análise dialética da assistência médica” e
“Medicina e política”. Em 1986 foi desenvolvido o mesmo elenco de assuntos, com exceção da análise compreensiva da
assistência médica (cf. DOC. 82 ).
63
Métodos de interpretação sociológica em Medicina Social (RMS 713).
Logo no ano de sua vinda para o Departamento, o Professor José Carlos foi solicitado por seus colegas docentes, a
desenvolver algumas aulas e seminários sobre os métodos de interpretação em Sociologia. Dele participaram docentes,
residentes e pós-graduandos. Sentiu-se a necessidade, em 1977 e 1978, de formalizar um curso dessa natureza, resultando
daí essa disciplina. Através desse curso é que se conseguiu travar muitas discussões metodológicas com outros docentes
do Departamento interessados, principalmente com os professores Antonio Ruffino Netto e Juan Stuardo Yazlle Rocha.
Foi esse curso, inclusive, que lhe sugeriu o desenvolvimento de sua tese de livre-docência. Depois de 1981 ele não mais
foi ministrado em razão da não formação prévia suficiente em Sociologia ou Ciências Sociais em geral por parte dos pós-graduandos em Medicina. Desde então o professor José Carlos preferiu desenvolver parte dos temas nele tratados numa
outra disciplina - RMS 719, “Medicina, saúde e sociedade”, conforme se indicará a seguir
“Medicina saúde e sociedade” (RMS 719)
Esta disciplina foi criada em face da experiência adquirida na ministração do curso de “Introdução às Ciências Sociais”, frequentemente utilizado para discutir alguns determinantes sociais, políticos e econômicos da distribuição diferencial da saúde e da enfermidade nas formações sociais capitalistas, principalmente no Brasil e na América latina, bem
como a relação da assistência médica posta em prática nessas formações sociais com aqueles determinantes e a articulação
entre a estrutura social e as formas de produção e transmissão do saber médico. Ministrado informalmente em 1982 para
pós-graduandos interessados, foi formalizado em 1983. Em 1986 o referido curso foi frequentado por 20 alunos.
Neiry Primo Alessi
O meu “namoro” com o Departamento de Medicina Social (DMS) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP/USP) teve início ainda como docente do Departamento de Psicologia e Educação da
FFCL-RP colaborando com alguns docentes em atividades de ensino e grupos de estudos.
Desse período, cito duas experiências exemplares. A primeira, como colaboradora, em 1986, no Iº Curso de Especialização em Saúde Pública, coordenado pelas Profª. Drª. Amábile Rodrigues Xavier Manço e a Profª. Draª. Clarisse Dulce
Gardonyi Carvalheiro, ministrando, em parceria com a Profª. Drª. Graciete Borges da Silva da Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto da USP (EERP/USP), o módulo “A Sociedade Brasileira e as Políticas de Saúde”. A segunda, foi a
participação em seminários semanais sobre a obra “O Capital”, de Karl Marx, coordenados pelo Prof. Dr. José Carlos de
Medeiros Pereira, nos anos de 1977 a 1979. Sociólogos e médicos se reuniam para discutir as origens, desenvolvimento
e desdobramentos do modo de produção capitalista e seus reflexos na área da saúde.
Ambas as experiências, recordadas pela importância na minha formação profissional e os retornos possíveis ao DMS,
evidenciam a minha preocupação com a formação de profissionais para a área da saúde objetivando internalizar conhecimentos possibilitadores de práticas interinstitucionais e interdisciplinares, quer nos níveis de graduação, especialização
ou pós-graduação.
A partir de agosto de 1987, foi-me colocado o seguinte desafio: decorrente de aposentadoria, substituir a pessoa competente e saudosa, o Prof. Dr. José Carlos de Medeiros Pereira, responsável em parte pela minha formação pós-graduada,
a quem faço um tributo pela consolidação das Ciências Sociais em Saúde no DMS, em que pese as nossas salutares
divergências teórico-metodológicas.
De 1987 até 1998, ano de minha aposentadoria, fui responsável pelas seguintes atividades de ensino.
Na graduação ministrei o módulo “Saúde, Medicina e Sociedade” que integrava a disciplina “Medicina Social” para
terceiranistas do curso de Ciências Médicas. A partir de 1994 até 1997 esse módulo foi transformado na disciplina “Ciên-
64
cias Sociais Aplicadas à Saúde”, estratégia usada na época para firmar a identidade da área das Ciências Sociais junto
ao Curso de Ciências Médicas. No ano de 1997, integrei a Comissão Coordenadora da disciplina “Estágio Integrado em
Centros de Saúde e Medicina Comunitária I” para alunos do 5º semestre, objetivando o ensino de ações básicas de saúde
numa perspectiva interdisciplinar. Nesse mesmo ano, também colaborei com a disciplina “Medicina Comunitária I”, sob
a responsabilidade da Profª Drª Aldaísa Cassanho Forster, para alunos do 9º semestre do curso.
Em 1986, em parceria com a Profª. Drª. Graciete Borges da Silva, ministrei aulas no módulo “A Sociedade Brasileira
e as Políticas de Saúde” no I Curso de Especialização em Saúde Pública do DMS. No ano de 1992, fui Vice-Coordenadora
do III Curso de Especialização em Saúde Pública e ministrei aulas do módulo “Medicina, Saúde e Sociedade”.
Na Residência Médica, no período de 1988 a 1997, ministrei a disciplina “Saúde/Doença como Processo Social”
para médicos do 1º ano. No período de 1992 a 1997 fui responsável pelas disciplinas “Processos de Trabalho e Padrões
de Desgaste Reprodução”; “Serviços de Saúde do Trabalhador na Rede de Serviços Públicos de Saúde”; “As Normas Regulamentadoras do Trabalho”; “As Políticas de Saúde do Trabalhador na Sociedade Brasileira”. Orientei 8 monografias,
exigência e pré-requisito para a obtenção do título de especialista em Saúde do Trabalhador para aqueles médicos que
optavam pela área de concentração “Saúde do Trabalhador” no 2º ano de Residência Médica.
Na pós-graduação, no período de 1989 a 1998, fui responsável pela disciplina “Introdução ao Estudo da Saúde/
Doença como Processo Social”, ministrada para alunos do Mestrado. Para alunos do Doutoramento, de 1992 a 1998, fui
responsável pela disciplina “Métodos de Interpretação Sociológicos em Medicina Social”, ambas integrantes do rol de
disciplinas obrigatórias.
É importante registrar que as atividades de ensino elencadas, pautavam-se pelo modelo do Pensamento Médico-Social Latino-americano, que se caracteriza pela explicitação e compreensão de um dos determinantes do objeto saúde/
doença: a determinação social.
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5. Algumas grandes contribuições científicas
Nagib Haddad
Como preâmbulo deste capítulo, pelo seu valor histórico, reproduzimos abaixo o texto do documento apresentado
pelo Prof. Dr. Nagib Haddad, sobre “Inquéritos e levantamentos de comunidade realizados pelo Departamento de Higiene
Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP” no Seminário “A Saúde da Comunidade: a
Estatística como Instrumento de Trabalho”, realizado de 19 a 22 de agosto de 1969, no Rio de Janeiro, patrocinado pela
Associação Brasileira de Escolas Médicas, Fundação Ensino Especializado de Saúde Pública, Organização Pan-Americana de Saúde e Unidade de Planejamento, Avaliação, Pesquisa e Projetos Especiais (PAPPE) do Ministério da Saúde:
INQUÉRITOS E LEVANTAMENTOS DE COMUNIDADE REALIZADOS PELO DEPARTAMENTO DE HIGIENE E MEDICINA PREVENTIVA DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRÊTO DA U.S.P.
NAGIB HADDAD (1)
O Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da U.S.P., desde os
primórdios de sua existência e graças à segura orientação dada pelo saudoso Professor José Lima Pedreira de Freitas que
o criou e fê-lo funcionar sempre com as vistas voltadas para a comunidade, tem se dedicado a trabalhos de inquérito e
levantamento de dados de morbidade e de mortalidade a partir do ano de 1956.1
Êsses inquéritos e levantamentos são aproveitados também na atividade docente do Departamento, através da utilização dos dados originais para confecção de exercícios de Bioestatística; da ilustração, em aulas teóricas ou seminários de
epidemiologia, da metodologia utilizada ou de conhecimentos científicos obtidos pelas pesquisas de campo realizadas e
da participação direta de alguns estudantes do curso de graduação e de, principalmente, estudantes já graduados (médicos
residentes de Medicina Preventiva) nesses inquéritos e levantamentos.
No ano de 1956, iniciou-se um levantamento contínuo de dados de mortalidade para o município de Ribeirão Preto
através de cópia nos cartórios de registro civil, dos atestados de todos os óbitos ocorridos desde 1º de janeiro de 1948.
Esse levantamento continua até o presente e como veremos adiante, êle tem sido utilizado para auxiliar certos estudos de
mortalidade realizados no Departamento.
1. Trabalho apresentado no Seminário “A Saúde da Comunidade: a estatística como instrumento de trabalho”, realizado de 19 a 22 de agôsto de
1969 no Rio de Janeiro, patrocinado pela Associação Brasileira de Escolas Médicas, Fundação Ensino Especializado de Saúde Pública, Organização
Panamericana de Saúde e Unidade de Planejamento, Avaliação, Pesquisa e Projetos Especiais do Ministério da Saúde.
2. Chefe do Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeirão Prêto da U.S.P.
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A seguir, relataremos os inquéritos e levantamentos já realizados pelo Departamento de Higiene e Medicina Preventiva.
1. Inquérito Médico-Psico-Social, realizado em 1956, no bairro de Vila Tibério, Ribeirão Prêto, em colaboração com
o Departamento de Psicologia da Faculdade de Medicina e as Cadeiras de Sociologia e Psicologia da Escola de Enfermagem de Ribeirão Prêto. A população de Vila Tibério é constituída na sua grande maioria, de famílias de operários e
comerciários e a área possui todos os melhoramentos públicos que existem na cidade de Ribeirão Prêto.
Êsse levantamento, realizado por alunos do 3o ano de medicina, tinha por objetivo conhecer os aspectos médicos,
psicológicos e sociais das famílias residentes na área e desenvolver um programa denominado de Prática Clínica Social.
Após a numeração dos quarteirões existentes na área delimitada para o estudo, foi realizada uma amostragem por
conglomerados, entrevistando-se as famílias residentes nas casas situadas nas quadras sorteadas. Antes de irem a campo,
os estudantes receberam instruções sôbre como realizar as entrevistas, sôbre o modo do preenchimento dos questionários
e sôbre as definições dos quesitos neles presentes.
2. Investigação Interamericana de Mortalidade, realizada de 1º de janeiro de 1962 a 31 de dezembro de 1963 na cidade de Ribeirão Prêto, com levantamento de todos os óbitos de indivíduos de 15 a 74 anos de idade. Essa investigação
foi realizada sob o patrocínio da Organização Panamericana da Saúde, abrangendo ainda a cidade de São Paulo e mais 8
outras da América Latina, mais a de São Francisco nos E.U.A. e a de Bristol, na Inglaterra. Ela teve por objetivo primordial proporcionar um quadro completo, o mais exato e comparável possível, de causas de mortalidade entre adultos em
populações distintas e grandemente separadas entre si.
A cidade de Ribeirão Prêto está situada na região nordeste do estado de São Paulo, a uma altitude de 450 metros e a
21º 11’ de latitude. O recenseamento de 1960 revelou 116.153 habitantes. Possui várias indústrias e é um centro administrativo, comercial e hospitalar de uma grande área.
Após a cópia dos atestados de óbito nos cartórios de registro civil, era feita visitação domiciliária por uma trabalhadora social a fim de confirmar a residência e a data do óbito e de colher informações sôbre o local de nascimento, residências anteriores, ocupações, datas e locais onde o paciente havia tido assistência médica. Um médico entrevistador ia aos
hospitais para colher informações sôbre dados de laboratório, radiológicos e eletrocardiográficos e dados de operação e
de necropsia. Os médicos que atenderam ao paciente eram também entrevistados.
Os procedimentos da investigação foram padronizados para as 12 cidades e todos os casos sofriam uma revisão central para uma codificação uniforme das causas de óbito.
3. Inquérito Epidemiológico sôbre Cardiopatias Crônicas, realizado no bairro de Vila-Virginia, Ribeirão Prêto, no ano
de 1964. Esta investigação teve por objetivos conhecer a prevalência dessas moléstias, estudar os fatôres etiológicos mais
frequentes, relacioná-los com a idade, sexo, côr, ocupação e condição sócio-econômica. Paralelamente, foi realizado um
estudo epidemiológico da pressão arterial, relacionando-a com a idade, sexo e côr.
Vila Virginia é um bairro periférico da cidade de Ribeirão Preto e a sua população tem condições sócio-econômicas
de médias para baixo. A maioria dos que trabalham exercem ocupação de tipo manual e o nível médio de instrução é o
primário. Na ocasião da investigação, não havia sistema público de esgôtos, o abastecimento público de água atingia uma
pequena parte de área, a energia elétrica atingia quase tôda região e apenas algumas ruas tinham calçamento.
Como não havia dados estatístico-demográficos e nem cadastro das habitações dêsse bairro, foi realizado um levantamento preliminar de tôdas as habitações existentes na área delimitada para o estudo. Cêrca de 36 alunos da Escola de
Serviço Social de Ribeirão Prêto foram treinados para realizar o levantamento de tôdas as casas existentes nos 82 quarteirões que compunham a área, classificando-as, de acôrdo com as características externas, em três tipos fundamentais.
Foram assinaladas 1368 casas, estimando-se uma população de cêrca de 6.840 habitantes. Acreditando-se haver um
relativo paralelismo entre condições sócio-econômicas e tipo de habitação, realizou-se uma amostragem casual estratificada, dividindo-se o universo em três estratos, segundo as três categorias de classificação da casa e sorteando 20% das
habitações dentro de cada estrato.
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Após a visita de uma enfermeira de saúde pública que preenchia uma ficha padronizada de anamnese e colhia sangue
dos moradores para exame de fixação do complemento para moléstia de Chagas e Sífilis, era feita a visita médica com
exame clínico de todos os membros da família. Os casos suspeitos eram, posteriormente, submetidos aos exames eletrocardiográfico e radioscópico. Foram examinados indivíduos de tôdas as idades, num total de 1.362 pessoas.
4. Inquérito Alimentar, realizado no bairro de Vila Virginia, Ribeirão Prêto, no ano de 1964, com a finalidade de se conhecerem os hábitos alimentares na população de área em estudo, relacionando-os com as condições sócio-econômico-culturais.
É o mesmo bairro da investigação anterior e a amostragem estratificada foi realizada sorteando-se 10% das habitações.
O levantamento foi realizado através de entrevista domiciliária realizada por uma visitadora social, inquirindo-se
sôbre os alimentos consumidos na semana anterior, avaliando-se na ocasião a quantidade consumida.
5. Investigação Sôbre a Desnutrição na Mortalidade de Crianças dos Municípios de Ribeirão Prêto e Dumont, realizado no ano de 1965, com a finalidade de estudar a importância da desnutrição como fator associado na mortalidade de
crianças de 0 a 14 anos.
O estudo foi realizado na área urbana e rural dos municípios de Ribeirão Prêto e Dumont. Êste último, até o ano de
1964, era distrito de Ribeirão Prêto e apresenta as mesmas características rurais: cultura de café, cana de açúcar, cereais,
algodão e criação de gado leiteiro e de corte.
Após cópia nos cartórios de registro civil de todos os atestados de óbitos de crianças de 0 a 14 anos, eram feitas
entrevistas domiciliárias por uma visitadora social e entrevista com os médicos e serviços hospitalares para coleta de
informações adicionais, principalmente com relação a dados referentes à desnutrição.
Foram investigados um total de 493 óbitos sendo 330 residentes na área.
6. Estudo sôbre Mortalidade Peri-Natal realizado no município de Ribeirão Prêto no ano de 1966, com levantamento de todos óbitos fetais tardios (nati-mortos) e de crianças com menos de 7 dias de idade, ocorridos na área, visando
relacioná-la com características maternas, condições sócio-econômico-culturais e assistência pré-natal e ao parto.
A investigação foi desenvolvida na zona urbana e rural de Ribeirão Prêto. Eram realizadas, por visitadoras sociais, visitas diárias nos hospitais e maternidades de Ribeirão Prêto para preenchimento de um questionário junto a cada puérpera
e seguimento da criança até o 7º dia de vida, através de visitação domiciliária.
Com as informações obtidas em cartórios de registro civil, no Serviço Obstétrico Domiciliar e com as “curiosas”,
visitavam-se, também, as mães que davam à luz no domicílio, preenchendo-se os mesmos questionários. Nos cartórios
de registro civil eram também copiados os atestados de nati-morto e de óbitos de crianças com menos de 7 dias de idade.
Foram investigados 4.107 nascimentos vivos e 196 óbitos peri-natais.
7. Levantamento das Condições Sócio-Econômico-Sanitárias de Uma Área Rural (município de Cássia dos Coqueiros), realizado em 1966 e depois outro em 1968, com finalidade de se obterem dados para uma melhor atuação do programa comunitário que o Departamento de Higiene e Medicina Preventiva lá desenvolve e de se ter uma base para avaliação
desse programa no decorrer do tempo.
O município de Cássia dos Coqueiros tem 3.391 habitantes, havendo apenas 447 moradores na vila. A atividade principal de quase todos habitantes, inclusive os residentes na vila é a agrícola e pecuária. É uma área tipicamente rural e onde
havia até 13 anos atrás, grande infestação por triatomíneos e condições ideais para a transmissão da moléstia de Chagas.
Tanto em 1966 como em 1968 foram realizados censos totais do município através de entrevista familiar em tôdas as
habitações, preenchendo-se um formulário apropriado.
8. Estudo Sôbre Indicadores de Saúde nas Cidades de Ribeirão Prêto e Franca, realizado através de levantamento dos
atestados de óbito ocorridos no período 1948-1968, visando utilizar essas medidas e metodologias própria para comparar
os níveis de saúde das duas localidades.
A cidade de Franca fica ao norte de Ribeirão Prêto, possui várias indústrias, principalmente as de calçados e apresentava uma população de 49.150 habitantes no recenseamento de 1960.
69
O levantamento foi realizado através da leitura nos cartórios de registros civil dos atestados de óbito ocorridos no
período de 1948-1968 em ambas as cidades.
9. Levantamento das Condições Sócio-Econômico-Culturais e Sanitárias no Bairro de Vila Lobato, Ribeirão Preto,
realizado entre 23 de abril e 31 de julho de 1969, com a finalidade de se obter dados para o desenvolvimento de um programa comunitário de saúde.
No início deste ano, através da colaboração entre os Departamentos de Higiene e Medicina Preventiva, Pediatria e
Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Prêto da U.S.P. e a Faculdade de Odontologia e Farmácia de Ribeirão Prêto e do apôio da Prefeitura local, foi criado o Centro Médico-Social Comunitário de Vila Lobato com
finalidade de prestar assistência médica-social-sanitária e desenvolver um programa de desenvolvimento comunitário em
uma área urbana.
A área de trabalho foi escolhida por ficar próxima do “campus” da Faculdade e do futuro hospital de clínicas que lá
está sendo construído. Além disso, a Prefeitura Local construiu um prédio em Vila Lobato para atendimento do ambulatório, o qual foi cedido para o trabalho.
O programa da Vila Lobato desde a época de sua criação, foi planejado e está sendo posto em execução através de um
trabalho de equipe, onde estão docentes e médicos residentes de Medicina Preventiva, Pediatria e Ginecologia e Obstetrícia, docentes da Faculdade de Odontologia e Farmácia, Enfermeiras de Saúde Pública e Assistentes Sociais.
Para o levantamento, foi elaborado um questionário para colhêr dados sôbre condições da habitação, procedência e
fixação da família na localidade, composição do grupo familiar, situação sócio-econômica da família, assistência médico-dentária, alguns aspectos culturais e informações que sirvam para descoberta de líderes na comunidade.
Uma vez delimitada a área de trabalho, foram numerados os seus quarteirões, que foram reproduzidos em forma
esquemática em fôlhas de papel, as quais foram entregues aos entrevistadores.
Participaram do levantamento nove turmas compostas de alunos de medicina, odontologia, farmácia e serviço social,
supervisionadas por elementos da equipe de trabalho, num total de 47 entrevistadores.
Antes de irem a campo, os alunos receberam instruções sôbre o preenchimento dos questionários e sôbre a maneira
de realizar as entrevistas. De posse dos questionários e dos esquemas de quarteirões, eles foram a campo realizar o levantamento, ficando incumbidos de assinalar nos esquemas todas as casas existentes no quarteirão.
Foram visitados 474 famílias, havendo duas 2 recusas em prestar as informações desejadas.
Atualmente, está sendo terminada a apuração e tabulação dos dados, podendo-se no entanto adiantar algumas das
conclusões. A população da área é constituída na sua grande maioria, ou seja 87,3%, por famílias provenientes de zonas
urbanas e 12,7% de zona rural. Cêrca de 73% residem há mais de 1 ano na área e 35,4% residem há mais de 5 anos. Foram
contados 2.462 habitantes sendo 76,2% de côr branca e 23,8% de côr preta ou parda. Há cêrca de 22% de analfabetos e
35% que cursavam o primário incompletamente. A região abrange uma pequena área onde as condições de habitação são
bôas e outra maior onde elas são piores, principalmente as mais próximas do fim do perímetro urbano.
Baseando-se neste levantamento, a equipe multiprofissional está atualmente estudando um plano de ação para o trabalho de desenvolvimento com a comunidade.
10. Investigação Interamericana de Mortalidade na Infância, patrocinada pela Organização Panamericana da Saúde,
em convênio com o Ministério da Saúde do Brasil, iniciada em julho de 1968 e se estenderá até julho de 1970, abrangendo
a zona urbana de Ribeirão Prêto e mais 6 cidades vizinhas (Sertãozinho, Cravinhos, Brodosqui, Jardinópolis, Batatais e
Franca), com levantamento de todos os óbitos de crianças de zero a quatro anos de idade, acompanhado de entrevistas domiciliárias e aos médicos e hospitais que atenderam aos pacientes, visando estudar as causas de mortalidade e compará-las com as observadas em São Paulo, Recife e em mais outras 10 áreas da América Latina onde está se desenvolvendo a
mesma investigação.
70
Paralelamente ao levantamento dos óbitos, é realizado um estudo, através de amostragem, das condições de desenvolvimento de crianças daquele grupo etário e da situação sócio-econômico-sanitária de suas famílias e um levantamento
de todos os nascidos-vivos ocorridos na área. Utilizou-se o processo de amostragem multifásico por conglomerados, com
sub-amostragem sistemática dentro de cada conglomerado.
Todos os procedimentos da investigação foram padronizados para as várias cidades que participam da pesquisa e
todos os casos de óbitos são submetidos a uma revisão central, para uma codificação uniforme das causas de óbitos.
Trabalhos planejados ou em fase inicial de realização.
11. Levantamento contínuo de Morbidade e Mortalidade da Assistência Médica Hospitalar na Cidade de Ribeirão
Prêto. Através de convênio com o PAPPE (Unidade de Planejamento, Avaliação, Pesquisa e Programas Especiais, do
Ministério da Saúde), o Departamento de Higiene e Medicina Preventiva planejou e está iniciando um programa para
levantamento de vários dados da estatística hospitalar nos vários hospitais existentes em Ribeirão Prêto.
O objetivo do trabalho é promover a organização de serviços de arquivo médico e estatística hospitalar nos hospitais
que ainda não o possuem; a preparação de pessoal técnico para êsses serviços; a elaboração de uma ficha de alta hospitalar
e um censo diário padronizados; a supervisão das atividades dos referidos serviços e a organização, no Departamento de
Higiene e Medicina Preventiva, de uma central para coleta e codificação das informações recebidas e para perfuração de
cartões a serem processados em computador eletrônico.
Os conhecimentos obtidos através dêsses dados serão divulgados e servirão para se ter uma visão da morbidade e
mortalidade hospitalar de Ribeirão Prêto, para sugerir modificações na organização da assistência médica e para facilitar
o ensino e a investigação científica.
12. Inquérito Epidemiológico sôbre Doenças Cardiovasculares no Município de Cássia dos Coqueiros, com a finalidade de se conhecer a prevalência dessas moléstias em uma zona rural típica e que, até há 13 anos atrás, era grandemente
infestada por triatomíneos e tinha todas as condições para transmissão da moléstia de Chagas.
A investigação será realizada através de um levantamento total de todos os habitantes do município, submetendo-os a
exame sorológico para moléstia de Chagas e Sífilis, exame clínico e, nos casos de suspeita de presença de moléstia cardio-vascular, de exames eletrocardiográfico e radioscópico.
5.1. Doença de Chagas
5.1.1. José da Rocha Carvalheiro
Muitas vezes, ao serem analisados numa perspectiva de longo prazo, podem ser evidenciados com clareza resultados de
pesquisa que foram fundamentais para o controle de determinadas doenças. Os resultados positivos nem sempre são imediatamente reconhecidos e incorporados às ações de saúde. Mas, sendo de fato vantajosos, terminam por se firmar e difundir.
Exemplos de endemias, predominantes na zona rural, podem ser destacados por contribuições importantes de pesquisadores da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP. A moléstia de Chagas, durante décadas, desafiou a argúcia
dos pesquisadores brasileiros, na tentativa de encontrar a melhor maneira de controlá-la na zona rural.
Combater o “barbeiro” domiciliado em casebres precários, geralmente o Triatoma infestans, foi uma luta longamente travada. Com a introdução dos inseticidas (HCH ou BHC) de ação residual sobre os triatomíneos, a questão parecia
resolvida. Discutia-se qual o melhor intervalo entre as aplicações, seis meses ou um ano. No auge da discussão, Pedreira
de Freitas propôs, em vez do uso indiscriminado de inseticida em todas as choupanas, em cada ciclo de visitas, selecionar
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para o expurgo apenas aquelas em que se encontrassem triatomíneos ou seus vestígios. Em sua tese de professor catedrático da FMRP/USP, ele relatou o sucesso do expurgo seletivo, como método de controle da endemia chagásica, no
município de Cássia dos Coqueiros, no estado de São Paulo (Freitas, 1963).
Aplicado em toda a região de Ribeirão Preto e, logo, em todo o estado, contribuiu para a eliminação do T. infestans
em domicílios do interior paulista. Demorou quase uma década, para que o expurgo seletivo fosse adotado pelo Programa
de Controle da Doença de Chagas no Brasil inteiro e em toda a América Latina.
Esse exemplo merece um comentário sobre o risco, sempre presente, de associar, linearmente, uma demonstração
científica (output da pesquisa científica) a um avanço social (outcome). É evidente que ocorreram, nos últimos 50 anos,
transformações de grande intensidade na zona rural do Brasil e em todo o mundo. Mudanças de natureza política, econômica, social, cultural e ambiental, para mencionar apenas algumas. O êxodo rural, a transformação do tipo de moradia no
campo, por exemplo, poderiam ser incluídos na matriz de determinação do controle da doença de Chagas. Talvez com
vantagem sobre a mencionada conquista científica. Deve-se estar sempre atento à possibilidade contrária ao esperado,
neste caso uma preocupação com as repercussões ambientais das intervenções humanas.
A contribuição científica de Pedreira de Freitas, insofismável quanto ao controle dos “barbeiros”, estava profundamente impregnada de um sentimento ambiental, reduzindo drasticamente a aplicação de inseticidas em casebres. As
críticas posteriores, com proscrição do uso de inseticidas de ação residual, não podem obviar o sucesso e a base profundamente ética do processo de expurgo seletivo.
Esta contribuição exemplar de Pedreira de Freitas, para o controle da doença de Chagas nas Américas, é reconhecida
universalmente. No âmbito restrito da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, sua contribuição ultrapassa de muito sua
produção científica própria. Podemos afirmar que foi o principal responsável pela introdução de uma linha de pesquisa,
nessa área, que notabiliza a FMRP no ambiente científico do século XX.
Transcrevemos alguns trechos do trabalho publicado por um dos pesquisadores mais valorizados das novas gerações
da FMRP (Oliveira, 2000):
“Doença de Chagas e a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto são velhas conhecidas. Essa relação gerou conhecimento novo, alicerçou a reputação da Faculdade e pavimentou a trajetória de carreiras acadêmicas”...
“Com Pedreira de Freitas, chegaram sua competência técnica, sua experiência, sua disciplina de trabalho, sua índole
empreendedora e, sobretudo, sua noção de responsabilidade social. O ano de 1953 não terminara e a técnica de reação de
fixação de complemento para o diagnóstico da doença já era realizada na Faculdade”
Esta última observação de Oliveira remete aos primórdios da FMRP, quando Pedreira de Freitas introduz a reação
de fixação de complemento para controle de bancos de sangue na cidade de Ribeirão Preto. Mais que isso, promove a
prática de realizar esse exame seletivo (screening) em todos os pacientes atendidos pelo Hospital das Clínicas da FMRP.
Criou, assim, um imenso acervo de resultados que induziram, praticamente, todas as áreas clínicas e cirúrgicas, bem como
patologistas a pesquisar em doença de Chagas.
5.1.2. Clarisse Dulce Gardonyi Carvalheiro
Um estudo de campo planejado por Pedreira de Freitas e executado por uma de suas assistentes, Clarisse Dulce Gardonyi, investiu num tema que lhe era particularmente atrativo: a transmissão vertical do T. cruzi . Trabalho exaustivo,
associou uma tradição que consagrou o Departamento na realização de trabalho de campo com a igualmente reconhecida
capacidade de pesquisa anátomo-patológica da FMRP/USP, fortemente induzida pelo Prof. Pedreira de Freitas. O resultado desse estudo foi publicado por Carvalheiro, CDG; Fávero, M & Duarte, GG, em 1974, todos docentes do Departamento. Embora não identificando nenhum caso de transmissão congênita, por exame sorológico dos recém nascidos, o
72
estudo recolheu histórias de gestantes soro positivas e produziu uma coleção de placentas desses casos que serviram para
estudos de anatomia patológica.
Enfim, embora tenha ativado várias linhas de pesquisa que projetaram o Departamento em vários campos, Pedreira
de Freitas manteve fidelidade à sua origem científica, pesquisando, até seu momento derradeiro, em doença de Chagas.
5.1.3. Nagib Haddad
O primeiro trabalho que realizei em doença de Chagas foi a minha participação, como colaborador, do trabalho
apresentado pelo Prof. Pedreira de Freitas, no Congresso Internacional sobre a Doença de Chagas, realizado na cidade do
Rio de Janeiro, de 4 a 11 de julho de 1959, em comemoração dos 50 anos da descoberta da doença por Carlos Chagas.
Posteriormente, esse trabalho foi publicado na Revista do Instituto de Medicina Tropical, no ano de 1960.
Com a sugestão do Prof. Dr. Renato Alves de Godoi, do Departamento de Clínica Médica da FMRP, participei de um
trabalho, com ele, para medir o tempo de trânsito esofágico, após a ingestão de uma colher de solução de bário, comparando indivíduos portadores de sorologia positiva para doença de Chagas, com indivíduos que apresentavam esse exame
negativo. Este trabalho foi apresentado por mim, no mesmo congresso, em 1959. Posteriormente, publicamos um artigo
científico sobre o assunto, na Revista Goiana de Medicina.
Nos anos de 1961 e 1962, realizei um trabalho para determinar a colinesterase do plasma e dos glóbulos vermelhos,
em pacientes chagásicos, comparando com indivíduos com sorologia negativa, o qual constituiu a minha tese de Doutorado defendida em 1963.
Em 1965, realizei um estudo clínico da doença de Chagas em pacientes tuberculosos, internados no hospital especializado em Américo Brasiliense, Araraquara, com exames físico, eletrocardiográfico e radioscópico. Esse trabalho foi
publicado na Revista do Instituto de Medicina Tropical.
Eu e o Prof. Dr. Manildo Fávero participamos do trabalho idealizado pelo Prof. Dr. Geraldo Garcia Duarte, para
análise do componente exclusivamente chagásico no estudo da prevalência de cardiopatias. Ele resultou em um artigo,
também publicado na Revista do Instituto de Medicina Tropical.
Como um subproduto do material de minha tese, apresentada ao concurso de Livre-Docência, “Inquérito epidemiológico sobre cardiopatias crônicas em um bairro de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil”, analisei os resultados sorológicos
para doença de Chagas e Sífilis, resultando em um artigo publicado na Revista do Instituto de Medicina Tropical em 1967.
No anexo 5, ao final deste livro, estão citadas todas as referências bibliográficas referentes aos estudos que participei
sobre a doença de Chagas.
5.2. Estudos de causas de mortalidade
José Romero Teruel
Estudamos os mortos para salvar os vivos, afirma uma antiga expressão relacionada à análise de dados, utilizando as
estatísticas e informações sobre pacientes falecidos. Uma tradição nos estudos de medicina, desde que Andréas Vesalius
(1514-64) publicou seu “De humani corporis fabrica” (1543), os cursos de medicina tradicionalmente se iniciavam com
as técnicas de dissecção de cadáveres. Foi, com apoio do Departamento de Higiene e Medicina Preventiva, que iniciou-se a exposição dos estudantes de primeiro ano a técnicas da medicina clínica. Seminários especiais foram organizados
para orientar os estudantes sobre o currículo total, que iriam seguir nos diferentes anos do curso que iniciavam, apesar
73
da resistência de alguns cursos (Anatomia, Histologia, Bioquímica), normalmente ministrados ao início da carreira, em
adiar por uma semana o início de suas aulas. Um exemplo importante foi a iniciativa de utilizar o curso de bioestatística,
também ministrado ao início da carreira, para ensinar aos iniciantes a técnica de tomada de pressão arterial, um símbolo
tradicional da postura médica. Ao mesmo tempo, eram utilizados os dados de leituras simultâneas, por dois estudantes
em um mesmo colega, para comparar os resultados e observar diferenças que normalmente ocorriam. As leituras eram
repetidas, depois de um breve período de exercício físico, e novamente os dados eram comparados. Assim, aprendiam
a tomar a pressão arterial, o que os entusiasmavam como futuros médicos e, ao mesmo tempo, incorporavam a ideia de
“erro” nos processos de mensuração e a necessidade de treinamento e padronização.
Desde o início das atividades e reconhecendo a importância epidemiológica dos dados de mortalidade, o Departamento organizou um mecanismo de coleta contínua de cópias dos certificados de óbito de pessoas falecidas na área de
Ribeirão Preto, posteriormente estendido aos municípios vizinhos. Em outra parte deste livro, está descrita a evolução
deste mecanismo e sua transformação em um Centro de Processamento de Dados Estatísticos de Saúde.
Nos anos de 1962-1963, o Departamento foi convidado, pela Dra. Ruth Puffer (1907-2002), Chefe do Programa de
Estatísticas Vitais da OPAS, para participar de um estudo em vários países, sobre a mortalidade de adultos. Este estudo
foi possível graças a uma subvenção do Instituto Nacional de Ciências dos Estados Unidos e a OPAS. A pesquisa foi
realizada em onze áreas da América Latina e uma da Inglaterra, estudando minuciosamente toda a informação sobre
aproximadamente, 4.000 óbitos de pessoas entre 15 e 74 anos de idade ocorridos nessas áreas. No Brasil, duas áreas
participaram do estudo: Município de Ribeirão Preto e cidade de São Paulo. Em Ribeirão Preto, o Professor Geraldo
Garcia Duarte, com a colaboração do Dr. Manildo Fávero, contratado para essa finalidade, coordenaram a pesquisa. Em
São Paulo, o Professor Ruy Laurenti, da Faculdade de Higiene e Saúde Pública, foi o coordenador da equipe que realizou
o estudo. No caso de Ribeirão Preto, o estudo demonstrou a importância da presença da Moléstia de Chagas crônica entre
os pacientes falecidos. Os resultados totais deste estudo foram objeto de uma publicação especial da OPAS: Publicação
Cientifica No 151, 1967. Este estudo permitiu um melhor conhecimento da importância de problemas crônicos na população adulta nas áreas estudadas.
No entanto, observando os dados de mortalidade da região de Ribeirão Preto, era evidente que existia uma proporção
importante de óbitos de crianças, principalmente por infecções gastrintestinais e pulmonares associadas à desnutrição.
Utilizando recursos de bolsa outorgada pela Fundação Milbank Memorial, o Dr. José Romero Teruel recrutou uma equipe
e iniciou, com metodologia similar ao estudo de mortalidade de adultos, o estudo das mortes em menores de 15 anos na
região de Ribeirão Preto. A partir da informação obtida no registro de óbitos, era realizada a visitação às famílias e aos
locais de atendimento utilizados pelas crianças falecidas. Para cada caso, toda a informação disponível, inclusive necrópsias realizadas em muitos casos e seguida de entrevista com os profissionais que houvessem cuidado dos pacientes, em
sua etapa final do processo mórbido. Os resultados desse estudo permitiram a publicação de alguns artigos e o material
foi também utilizado pelo Dr. Romero Teruel para sua Tese de Doutorado e posteriormente, com a revisão de dados adicionais, analisando 5808 certificados de óbitos ocorridos no período de 1950-1970, detectando a referência à desnutrição,
diarréias e infecções respiratórias, defendeu sua tese de Livre-Docência.
Em visita a Ribeirão Preto, a Dra. Ruth Puffer tomou conhecimento desse estudo e informou que, na Jamaica, o
Professor Kenneth Standard, chefe de um novo programa de Saúde Pública na Universidade das Índias Ocidentais, em
Kingston, estava realizando algo semelhante. A Dra. Puffer informou do interesse da OPAS nesses estudos e a intenção de
realizar outra investigação interamericana de mortalidade na infância, semelhante à que havia sido realizada em relação
à mortalidade de adultos. Utilizando cópias dos formulários preparados em Ribeirão Preto, organizou uma nova versão e
solicitou ao Departamento realizar um teste piloto desse formulário. Em Ribeirão Preto, foi realizada a experimentação de
duas possíveis amostras de famílias de crianças vivas, para comparar com os dados obtidos junto às famílias dos falecidos. Uma das amostras, usando critério pré-estabelecido, tomava uma família residindo ao lado da família onde ocorreu o
74
óbito. A outra amostra tomava uma criança cujo registro de nascimento tivesse ocorrido imediatamente depois, ou antes,
do registro de nascimento do falecido. Logicamente, neste segundo, caso houve maior dificuldade em localizar as famílias
devido a mudanças de endereço. A família vizinha foi o processo utilizado no estudo definitivo, realizado durante os anos
de 1968 a 1970 em 27 áreas. A localização das habitações utilizadas e fotografias das mesmas eram obtidas, para uma
classificação adicional de condição socioeconômica, além dos dados da entrevista que considerava a renda domiciliar e
ocupação do chefe da família. A maior contribuição desse estudo foi evidenciar a importância das causas contributórias
e associadas nas mortes de crianças, principalmente por infecções, pela desnutrição e pela pobreza. Os resultados foram
objeto da Publicação Científica No 262 (OPAS, 1973).
Esses estudos de mortalidade reforçaram o interesse do Departamento para manter a coleta de dados e iniciar também
a coleta de dados a nível dos hospitais. A intenção era de manter registros contínuos e utilizá-los como fonte básica, para
uma série de estudos, que seriam realizados pelos membros do Departamento. O Departamento sentia já a grande necessidade de apoio digital por computadores, os quais, ao final da década de 1960, não eram ainda facilmente disponíveis e de
alto custo. O Dr. Teruel obteve na oportunidade, com apoio da OPAS, uma máquina leitora de cartões perfurados, o que
facilitava a análise dos dados. Era o início da modernização tecnológica do Departamento.
5.3. Cardiopatias
5.3.1. Inquérito epidemiológico sobre cardiopatias crônicas em um bairro de Ribeirão Preto
Nagib Haddad
O primeiro trabalho científico, realizado no Brasil, em amostra da população, para conhecimento da prevalência de
cardiopatias crônicas e da epidemiologia da pressão arterial, foi realizado por mim, nos anos de 1963 e 1964, o qual resultou em uma tese, apresentada ao concurso de livre-docência, em 1965, junto ao Departamento de Higiene e Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.
Até então, os trabalhos publicados, para conhecimento da morbidade de doenças cardiovasculares, eram restritos aos
realizados com dados estatísticos de atendimento a pacientes em ambulatórios e hospitais.
Para melhor conhecimento, sem os vícios de seleção das estatísticas de atendimento especializado nos serviços de
saúde, foi idealizado e planejado um levantamento epidemiológico sobre cardiopatias crônicas e medidas da pressão
arterial, em amostra representativa do bairro de Vila Virgínia, da cidade de Ribeirão Preto. Por amostragem probabilística
estratificada, com partilha proporcional aos tamanhos de três estratos, caracterizados pelo tipo e aparência externa das
casas, foram sorteados os domicílios, totalizando 1.362 moradores de 0 a 84 anos de idade.
Inicialmente, uma enfermeira de Saúde Pública, especialmente treinada para participar da pesquisa, visitava as casas sorteadas e, após uma explicação sobre os objetivos da pesquisa e dando detalhes de como ela seria conduzida, solicitava o consentimento do responsável pela família. Após este consentimento, preenchia uma ficha da família, com informações gerais sobre a
moradia e de todos os seus moradores. Informava que voltaria posteriormente, para medir peso e altura e colher sangue para
diagnóstico sorológico de doença de Chagas e Sifilis. Para cada pessoa residente, preenchia um formulário individual padronizado de anamnese e informava que, posteriormente, um médico do Hospital das Clínicas iria visitar as casas para examinar todos os moradores e que, os casos suspeitos seriam posteriormente encaminhados a esse hospital, para realizarem outros exames.
Em datas previamente agendadas, eu visitava as residências, junto com a enfermeira, contatava todos os moradores,
revisava e complementava a anamnese e fazia exame físico geral e particularizado para doenças cardiovasculares, com
palpação, percussão e ausculta e media a pressão arterial. Esta era medida ao final do exame, com o indivíduo em decú75
bito dorsal, com aparelho de mercúrio padronizado, usando manguito de 6 cm de largura para crianças de 3 a 5 anos, 9
cm para crianças de 6 a 10 anos e 12 cm para as crianças maiores e adultos.
Os moradores que apresentassem hipertensão arterial, sintomas e sinais sugestivos de cardiopatia e exames sorológicos positivos para doença de Chagas e Sífilis, eram encaminhados ao Hospital das Clínicas da FMRP, para realizarem
exame eletrocardiográfico e radiológico.
Para estabelecer o diagnóstico da presença de cardiopatias e os diagnósticos etiológicos, foram utilizados os critérios
preconizados pelo comitê da New York Heart Association (1964).
A prevalência de cardiopatias, por todas as causas, na população de 0 a 84 anos foi de 11,2% , com o intervalo de
confiança de 95% de 9,7 a 12,7%.
Em adultos de 20 ou mais anos de idade, a prevalência foi de 20,7%, com intervalo de confiança de 95% de 17,9 a 23,5%.
No total de indivíduos examinados, as prevalências por etiologia foram: Cardiopatia hipertensiva (5,8%), Cardiopatia chagásica (3,3%), Aterosclerose coronariana (1,8%), Cardiopatia reumática (1,3%), Cardiopatia congênita (1,2%) e
outras cardiopatias (0,4%).
Com relação ao levantamento da pressão arterial, foram obtidos os seguintes resultados: houve um aumento, com a
idade, tanto da pressão sistólica como da diastólica, em ambos os sexos e tanto em brancos como em pretos e pardos; a
partir dos 15 anos de idade, tanto a pressão sistólica como a diastólica foram sempre mais elevadas nos pretos e pardos do
que nos brancos; as pressões sistólicas e diastólicas foram maiores no sexo masculino, de 16 aos 40 anos nos brancos e de 19
aos 45 anos em pretos e pardos, ao passo que elas foram maiores no sexo feminino após esses grupos etários. Foi sugerida a
possibilidade de fatores hormonais femininos, após a menopausa, terem influenciado esse aumento dos níveis pressóricos.
Com relação aos níveis pressóricos maiores em pretos e pardos, em comparação com os brancos, constatação verificada, pela primeira vez no Brasil, foi sugerida a possível participação de fatores genéticos, pois não parecia haver
influência de “stress” racial, pela convivência pacífica das pessoas moradoras de classes sociais menos favorecidas que
habitavam o bairro, tanto brancos como pretos e pardos.
Essa investigação resultou nas publicações citadas no anexo 5
5.3.2. Levantamento epidemiológico sobre cardiopatias crônicas e hipertensão
arterial em área rural de elevada prevalência de Doença de Chagas
O estudo foi realizado no município de Cássia dos Coqueiros, SP, em amostra aleatória do total de residentes, no período de fevereiro de 1971 a maio de 1972 e foi apresentado como minha Tese de Doutoramento à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto. O local foi escolhido pelas seguintes razões:
1. A quase totalidade da população habitava na zona rural e vivia diretamente de atividades agropecuárias.
2. No local, a FMRP, por intermédio do Departamento de Medicina Social, mantinha serviço de assistência médica
desde 1964, contando com a retaguarda do Hospital das Clínicas. Contava com facilidades essenciais para a investigação, tais como: prédio próprio, laboratório básico, eletrocardiografia, aparelho de radioscopia, arquivo de
prontuários médicos, viatura e pessoal habilitado.
3.A população já havia participado de investigações sobre a doença de Chagas realizadas pelo Prof. Pedreira de
Freitas desde 1946.
4. Desde 1968, sob a orientação do Prof. Nagib Haddad, havia sido criada uma associação dos moradores – ASACACO, o que contribuiu para a aceitação das pessoas aos procedimentos da investigação.
76
O estudo tinha por objetivos: conhecer a prevalência de cardiopatias crônicas em uma população rural; descrever
a distribuição das cardiopatias segundo idade, gênero e cor (brancos, negros e mulatos) naquela população; verificar a
etiologia das cardiopatias; conhecer a distribuição da pressão arterial, segundo a idade, gênero e cor e avaliar a situação
da Doença de Chagas, segundo idade, gênero, cor e tempo de moradia no local.
Inquérito semelhante a este ainda não havia sido realizado, em área rural, no Brasil. A única investigação sobre prevalência de cardiopatias crônicas e hipertensão arterial no Brasil, em amostra representativa da população, havia sido realizada em área urbana de Ribeirão Preto, pelo Prof. Nagib Haddad, a qual serviu de modelo para esta (Haddad N, 1965).
População participante
Por limitações de ordem prática, decidi realizar o inquérito em amostra de tamanho mínimo, suficiente para estimar
o parâmetro populacional desejado: a prevalência de cardiopatias crônicas.
Para o cálculo do tamanho mínimo da amostra, estimei que a prevalência de cardiopatias crônicas na população estaria em torno de 13% e que a proporção na amostra não poderia diferir mais que 2% da populacional. Foi fixada em 5%
a probabilidade de que essa diferença, não desejável, pudesse ocorrer. Para uma população total de 3.512 residentes, o
cálculo resultou em 829 pessoas. Assim, o tamanho mínimo da amostra seria 23,6% do total. Sabendo que havia a possibilidade de recusas, fixou-se em 25% (878 pessoas) como o tamanho da amostra.
Para identificar as pessoas participantes, decidiu-se que a casa habitada seria a unidade amostral. Assim, foram mapeadas, no município, quais casas eram habitadas e quantas pessoas residiam em cada uma, resultando 670 casas e média
de 5,47 moradores por casa. Da razão entre o número de pessoas da amostra e a média por casa, resultou que deveriam
ser incluídas 161 casas participantes.
Para o sorteio das 161 casas, adotou-se uma divisão do município em 17 setores, incluindo a área urbana, realizada
pelo Serviço de Erradicação da Malária e Profilaxia da Doença de Chagas, da Secretaria de Estado da Saúde.
As 670 casas foram numeradas, em sequência, do setor 1 ao17. Desejando que a amostra representasse, geograficamente, o total de famílias do município, adotou-se o processo sistemático de amostragem. Da relação entre o número de
casas habitadas (670) e o número de casas a serem sorteadas (161), obteve-se o intervalo para a amostragem: o número
4,16149. Usando a tabela de números casuais (Fisher e Yates, 1948), sorteou-se o número inicial, a partir do qual, foi
adicionado, sucessivamente, o intervalo de amostragem, para identificar as casas sorteadas.
Tendo por base Haddad (1965) e Rose & Blacburn (1968), os procedimentos realizados no levantamento compreenderam dados registrados em uma ficha familiar, que incluía dados socioeconômicos da família e fichas individuais com
dados pessoais, exame físico geral e exames complementares . No exame físico, houve maior cuidado na medida da pressão arterial e exame cardiovascular. A medida da pressão arterial e o exame cardiovascular eram realizados com a pessoa
deitada em decúbito dorsal e lateral esquerda, no exame do precórdio.
A medida da pressão arterial foi feita utilizando aparelho de coluna de mercúrio Tycos, modelo No 5097, da Tycos
Instrument Companies. A medida da pressão arterial era feita por três vezes, sendo anotado o menor valor. Após o exame
físico, era feito o eletrocardiograma, nas 12 derivações, utilizando eletrocardiógrafo a pilha e colhido sangue para exame
sorológico para Doença de Chagas, Sífilis e Brucelose. Estes exames sorológicos foram realizados no Departamento de
Microbiologia e Imunologia da FMRP, com a supervisão do Prof. José de Oliveira Almeida. Os critérios diagnósticos
de cardiopatia foram adaptados dos critérios adotados por Haddad (1965) e da New York Heart Association (1964): 1.
Ausência de cardiopatia; 2. Cardiopatia duvidosa; 3. Cardiopatia confirmada. Foram estabelecidos critérios para definir a
etiologia das cardiopatias: chagásica, hipertensiva, aterosclerótica, reumática, congênita, sifilítica, cor pulmonale crônico
e cardiopatia de causa desconhecida.
77
Resultados
Foram entrevistadas 158 famílias (três casas estavam vazias durante a investigação), com 857 pessoas, das quais 12
se recusaram a participar, restando 845, das quais 452 (55,6%) do sexo masculino e 736 (87,1%) de cor branca.
Estudo da pressão arterial
Das 845 pessoas participantes, 707 com idade de 5 anos ou mais, foram incluídas no estudo da pressão arterial. Os
resultados foram distribuídos, separadamente, para as medidas da pressão sistólica e diastólica (em mmHg) e para cor
branca e não branca (negros e mulatos), apresentadas segundo grupos etários, em intervalos de 5 e 10 anos e por sexo,
em quatro tabelas.
Para fins de comparação, foi calculado, para cada sexo, segundo a cor branca e não branca e para cada grupo etário, as
médias da pressão arterial sistólica e diastólica, em mmHg, os desvios padrão e os coeficientes de variação, apresentadas
em uma tabela e projetadas em um gráfico.
Para ambos os sexos e cor, as médias da pressão arterial sistólica e diastólica aumentaram com a idade, sofrendo pequenas variações. De modo geral, os resultados são comparáveis a estudos realizados por vários autores e, entre nós, aos
de Haddad (1965). O aumento da média da PA foi mais acentuado para a sistólica que a diastólica e para não brancos que
brancos. Quanto ao sexo, as médias da PA sistólica foram maiores entre os homens até os 40-50 anos e, depois dos 50 anos
foram mais elevadas para as mulheres. Com o aumento da idade, para todos os grupos, ocorreu a dispersão das pessoas,
segundo os valores da PA, tanto sistólica como diastólica. Os resultados foram comparados com aqueles apresentados
por diversos autores, inclusive com dados obtidos de estudos realizados em indígenas do Brasil (Carajás e Mundurucus).
Estudo das cardiopatias crônicas
Das 845 pessoas examinadas, 264 (31,2%) foram consideradas suspeitas de serem portadoras de cardiopatia, porém
confirmadas em 123, resultando em uma prevalência total de 14,5 %, mais ou menos 2,3%. Deste total, segundo o sexo e a
cor, observou-se a presença de cardiopatia em 56 (14,4%) em pessoas brancas do sexo masculino; 47 (13,4%) em pessoas
brancas do sexo feminino; e para não brancas, 12 (18,4%) homens e 8 (18,1%) mulheres. Não foi observada a presença de
cardiopatia em menores de 5 anos. Das 123 pessoas com cardiopatia confirmada, 110 tinham 20 anos ou mais de idade,
correspondendo à prevalência de 29,5%. Para pessoas de cor branca, a prevalência foi de 28,0% e, para não brancos, de
42,5%. Comparadas com os resultados do trabalho de Haddad (1965) e dos Estados Unidos, as prevalências foram mais
elevadas, provavelmente devido à presença da Doença de Chagas, com elevada prevalência na área.
Etiologia
A cardiopatia chagásica foi a etiologia de maior prevalência (6,6%), seguida da cardiopatia hipertensiva (5,3%), da
aterosclerótica (1,5%), da congênita (0,9%) e da reumática (0,9%). Com a cardiopatia chagásica, ocorreu diferença significante, ao nível de 5%, entre sexo masculino (18,7%) e feminino (9,5%).Não ocorreram diferenças significantes entre
sexo e cor nas prevalências das outras etiologias em geral. Para pessoas com 20 anos e mais, a única diferença que se
mostrou significante, ao nível de 5%, foi entre o sexo masculino (17,5%) e feminino (9,0%).
Os resultados foram comparados com estudos realizados no Brasil (Haddad N., 1967; Silva, G. R., 1966) e em
outros países.
Moléstia de Chagas
Para todas as idades, em 823 pessoas, foi feito exame sorológico para Moléstia de Chagas, sendo positivo em 137
(16,6% mais ou menos 2,5%), das quais, apenas seis com idade menor do que 20 anos. Assim, a prevalência da Moléstia
de Chagas em pessoas de 20 anos ou mais foi de 35,2% mais ou menos 8%. Comparada com a obtida por Haddad, em
78
área urbana de Ribeirão Preto (5,2% mais ou menos 1,0%), mostra a elevada endemicidade naquela população. Inquérito
semelhante, realizado em Salvador, Bahia (Silva, G.R., 1966), mostrou prevalência em torno de 14,0%.
A prevalência observada aumentou com o grupo etário, de 22,0% na idade de 20 a 29 anos, até 61,9% na idade de 50
a 59 anos. Em geral, a prevalência foi maior entre os homens. Quanto à presença de cardiopatia chagásica, foi observado
que a proporção entre os homens foi de 40,9% e de 29,5% entre as mulheres. Segundo a cor, apenas para os homens, foi
de 62,5% entre os não brancos e de 38,0% entre os brancos. Foi observado, ainda, que a prevalência da sorologia positiva
para a moléstia de Chagas e de cardiopatia chagásica, aumenta com o tempo de residência na área, muito maior entre os
que moravam na área há mais de 24 anos.
Principais referências:
1. Haddad, N. – Inquérito epidemiológico sobre cardiopatias crônicas em um bairro de Ribeirão Preto, SP. Tese de
Livre Docência FMRP, USP, 1965. Arq. Hig. Saúde Púb.(SP), 32/33 (111/118): 27 – 77, 1967/68.
2. Ramos, J., Pedreira de Freitas, J.L. et al. – Moléstia de Chagas. Estudo clínico e epidemiológico. Arq. Brasil. Cardiol. 2(2): 111-162, 1949.
5.3.3. Prevalência de cardiopatias, de moléstia de Chagas e hipertensão arterial
em área rural: comparação entre a demanda de ambulatório
e uma amostra da população. Tese de Livre-Docência.
Esta investigação situa-se no campo da Organização e Administração da Saúde – OAS, área de Avaliação de Serviços
de Saúde. Procura avaliar a morbidade registrada no atendimento da demanda e utilização de serviços de saúde.
Partindo do princípio de que há contínua necessidade de se conhecer a distribuição das doenças nas populações, nesta
investigação foram comparadas as prevalências de Cardiopatias, de Hipertensão Arterial e de sorologia positiva para a
Doença de Chagas, entre os registros realizados no atendimento da demanda a um serviço único de assistência médica,
no município de Cassia dos Coqueiros – Centro Médico Social Comunitário “Pedreira de Freitas”- no período de 1964 a
1971, e a prevalência registrada em uma amostra representativa da mesma população (Nogueira, JL Tese de Doutorado,
1972). Esta população foi escolhida devido a condições excepcionais para as morbidades estudadas.
Fazendo revisão bibliográfica, na época (1975), foram encontradas referências de estudos de morbidade realizados com
registros de óbitos; prevalência obtida em estudos transversais em amostras de uma população; estudos de morbidade de
altas hospitalares e morbidade em estudos de atendimentos registrados em ambulatórios (registros da demanda atendida).
Os estudos de demanda dependem da confiança na assistência médica prestada no serviço e no compromisso dos
profissionais de saúde com o sistema. Não foi encontrada, no Brasil, investigação publicada sobre a avaliação de serviços
de ambulatório.
Esta investigação tinha por objetivos: (1) avaliar as condições da assistência prestada pelo Centro “Pedreira de Freitas”; (2) estudar a demanda ambulatorial por Cardiopatias, Hipertensão arterial e sorologia positiva para doença de Chagas; (3) comparar os resultados com aqueles obtidos do estudo de uma amostra representativa da mesma população.
Um censo particular, realizado em 1970, encontrou uma população residente de 3.624 habitantes, sendo 1.966 (54,2%)
do sexo masculino. Para a presente investigação, foi decidido incluir apenas pessoas com idades de 5 ou mais anos. No
estudo da amostra, participaram 845 pessoas, das quais 714 com 5 ou mais anos e 432 (60.5%) registradas no Centro.
79
Para o estudo da demanda, foi decidido incluir as pessoas com 5 ou mais anos em 31 de dezembro de 1971. As
pessoas deveriam ser residentes no município, no período de 1970-1971 e que tivessem registro no Centro “Pedreira de
Freitas” e ainda que tivessem sido atendidas por médico, ao menos uma vez, no período de 1964 a1971. Foram incluídas
apenas pessoas comprovadamente residentes na área.
Procedimentos e critérios diagnósticos utilizados na amostra
Na maioria dos casos, as informações familiares e pessoais, o exame físico, eletrocardiograma e colheita de sangue
foram realizados no domicílio. O exame sorológico foi realizado no laboratório de microbiologia e imunologia da FMRP-USP e o radiológico no Hospital das Clínicas. Os critérios diagnósticos seguiram, de modo geral, aqueles utilizados por
Haddad (Tese de Livre Docência – FMRP-USP, 1965).
Na demanda
As informações utilizadas para a análise da demanda foram aquelas registradas nos prontuários dos pacientes, arquivados no Centro “Pedreira de Freitas”. Os pacientes deveriam ter residência no Município e terem sido consultados
por médico, ao menos uma vez, no período de setembro de 1964 até 31 de dezembro de1971. A coleta das informações
foi feita: (1) em pessoas com cardiopatia confirmada e/ou a presença de hipertensão arterial e/ou a presença de sorologia
positiva para Moléstia de Chagas. (2) informações sobre a presença de cardiopatia e/ou hipertensão arterial de todos os
pacientes registrados no ambulatório. (3) coleta de informações sobre data de registro e resultado de exame sorológico
para Moléstia de Chagas e (4) dados sobre o número de consultas por sexo e ano de atendimento, de todos os pacientes
registrados de 1964 a 1971, apenas de residentes na área. Do total de 3.624 pessoas residentes na área, 3.089 tinham 5 ou
mais anos, das quais 2.017 (65,3%) eram registradas no Centro.
Resultados e discussão
Moléstia de Chagas
Do total de 2.017 pessoas registradas no Centro ”Pedreira de Freitas”, no período considerado, 1.124 (55,7%) haviam
sido submetidas ao exame sorológico para Moléstia de Chagas, sendo que 69,1% entre pessoas com 20 e mais anos. A
prevalência observada poderia ser maior, visto que esse exame era colocado como rotina no ambulatório. A realização de
exames e a anotação adequada no prontuário são fatores fundamentais, para avaliação da cobertura da assistência médica e realização de estudos da demanda e utilização dos serviços. Foi observado que a prevalência de sorologia positiva
para moléstia de Chagas foi de 19,2%, na amostra e de 27,2% na demanda, valores que correspondiam á condição de
endemicidade da moléstia de Chagas na área. Para este estudo, pode-se dizer que a demanda seria um bom estimador da
prevalência da sorologia positiva para a moléstia de Chagas naquela população.
Cardiopatias crônicas
O coeficiente de prevalência de cardiopatias, observado na demanda (8,5%), foi menor que o observado na amostra
(17,2%), não havendo diferença quanto ao sexo. A prevalência aumentou com a idade em ambas as populações. Ainda,
dos 123 casos de cardiopatia diagnosticados na amostra, apenas 60 (48,8%) estavam registrados no Centro. Quanto
à etiologia, a prevalência da chagásica foi de 7,6% na amostra e de 3,7% na demanda. Quanto às demais etiologias,
observou-se maior discrepância para a cardiopatia hipertensiva, de 6,3% na amostra e de 1,0% na demanda. Isto ocorreu,
provavelmente, por falta de diagnóstico radiológico e eletrocardiográfico, entre as pessoas com hipertensão arterial que
demandaram. Dadas as condições observadas, foi concluído que a prevalência de cardiopatias, na demanda, não pôde ser
considerado bom estimador da prevalência naquela população.
80
Hipertensão Arterial
No período considerado, em que a investigação foi realizada, nem sempre a pressão arterial era medida e registrada
no prontuário. Foram considerados os valores de 140 x 90 mmHg como limites, acima dos quais, a pessoa foi considerada
suspeita de ser portadora de hipertensão arterial. No período do estudo, a OMS considerava como diagnóstico definitivo
de hipertensão arterial os níveis de 160 x 95 mmHg ou mais. Para a comparação, entre a demanda e a amostra, foi decidido incluir apenas as pessoas com 20 e mais anos.
Na amostra de 845 pessoas examinadas, 102 (12,1%) foram incluídas como suspeitas de ter hipertensão. Excluindo
as pessoas com pressão arterial apenas sistólica ou diastólica aumentada, restaram 64 (17,2%) consideradas hipertensas.
Na demanda, considerando as pessoas com 20 ou mais anos, foram identificadas 200 (18,6%) consideradas como sendo
hipertensas. Tanto na amostra, quanto na demanda, as prevalências aumentavam com a idade, chegando a valores acima
de 50% entre idosos com 60 e mais anos. Foi concluído que a prevalência de hipertensão arterial na demanda pode ser
considerada um bom estimador da prevalência naquela população.
5.4. Tuberculose
Antonio Ruffino Netto
O presente capítulo apresenta algumas contribuições que o DMS fez ao Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PCT), no Brasil, em diferentes períodos e diferentes frentes de atividades, tais como, prova tuberculínica, estudos
radiológicos, bacteriológicos, modelos matemáticos, modelos preditivos, modelos administrativos, avaliação de serviços
de saúde, e outros.
Área de radiologia
Em 1965, existia um aparelho de abreugrafia no HC da FMRP que, embora tivesse sido adquirido há alguns anos,
contudo encontrava-se ainda encaixotado. Em final de 1966, quando eu era médico residente do DMS, solicitei e obtive
autorização para colocá-lo em funcionamento, bem como instalei um Serviço de Abreugrafia do HCFMRP, ligado ao
DMS. Para tanto, fiz uma visita à Seção de Tuberculose do Serviço de Controle de Imigrantes no Estado de São Paulo,
ligado à Secretaria da Agricultura. Essa visita foi efetuada com o objetivo especifico de observar “in loco” o funcionamento de um aparelho de abreugrafia marca KOCH-STERZEL (sendo este um dos quatro aparelhos com essa marca, em
funcionamento na cidade de São Paulo e igual ao aparelho existente e inativo no HCFMRP).
Para a instalação do Serviço de Abreugrafia, a infraestrutura colocada à disposição, foi uma pequena sala, ao lado do
serviço de Registros do HC e uma funcionária, categoria atendente, (Sra. Maria Leone Machado Soares; esta, na ocasião,
tinha apenas o curso primário).
Foi preparado um programa de treinamento, duração de vinte dias, para a funcionária Leone fazer um estágio, no
Dispensário de Tuberculose de Ribeirão Preto, para aprender a tirar abreugrafias, revelar os filmes e deixá-los em condições de ser lido. Após a instalação do aparelho, o Serviço de Abreugrafia do HC iniciou o seu funcionamento em
setembro de 1967. Desde então, fui o médico chefe do serviço, competindo a mim a administração, assim como a leitura
das abreugrafias feitas e orientação para casos com suspeitas de patologias, tuberculosa e ou outras. A funcionária Leone
era responsável de efetuar as abreugrafias, revelar os filmes, atuar como secretária do serviço e preencher os resultados
dos exames feitos. Essa funcionária adquiriu uma experiência muito grande do acompanhamento das leituras e inclusive,
aprendeu a descrever os achados anômalos das abreugrafias. Nesta época, era critério do serviço “abreugrafar” todos os
pacientes acima de 15 anos de idade, excetuando-se mulheres grávidas (em qualquer época da gestação).
81
Entre julho de 1971 a dezembro de 1973, o serviço ficou sob a responsabilidade do Dr. Uilho Antonio Gomes. Nos
anos de 1978/79 esteve sob responsabilidade do Dr. Antonio Ribeiro Franco. Nos demais períodos, fui o coordenador .
Área de prova tuberculínica
Em 1965, tive interesse despertado para o problema da tuberculose, pelo que esta doença representava como Problema de Saúde Pública no Brasil e no mundo. Frente à inexistência de um serviço especializado na Faculdade, comecei a
estudar a tuberculose, iniciando meu trabalho pela prova tuberculínica, preocupando-me, inicialmente, em padronizar as
técnicas de aplicação e leitura desta prova, segundo as normas do Serviço Nacional de Tuberculose e da OMS. O Hospital das Clínicas da FMRP, estando situado no interior, era ponto de convergência de pacientes desta cidade e de grande
número de localidades vizinhas, onde se observava elevada frequência de indivíduos provenientes da zona rural. Entre
este últimos, tendo observado sempre pequena prevalência de infecção pelo bacilo de Koch (BK), através da prova tuberculínica, efetuei um levantamento dessa prevalência em uma comunidade rural. Em 1965, foi escolhido o município de
Cássia dos Coqueiros-SP, onde existia um posto médico da FMRP, que oferecia condições para tal estudo. Foi realizada a
prova tuberculínica em 335 escolares (pertencentes ao grupo escolar da cidade e de seis escolas rurais). Como resultados,
encontraram-se apenas três reatores fortes e, seguindo-se o método de pesquisa centrípeta de investigação, estudaram-se os familiares desses escolares através da prova tuberculínica, seguida de exame abreugráfico. Não se encontrou caso
algum de tuberculose ativa.
Dado que era intenção, por esta ocasião, instalar-se um Serviço de Abreugrafia no HCFMRP, ainda no final de 1965 e
início de 1966, efetuou-se um levantamento do índice de infecção pelo BK, pela prova tuberculínica, entre funcionários e
pacientes que frequentavam esse hospital. Esse levantamento tinha, por objetivo, estimar a prevalência dessa infecção nessa
população e permitir, posteriormente, fixar o grupo etário que seria encaminhado sistematicamente para o cadastro torácico.
Durante tal levantamento, tendo sempre em mente o problema da padronização de técnicas, foi coletado material e
foram preparados vários trabalhos, versando sobre análise dos erros nas leituras das provas tuberculínicas, os quais foram
apresentados no XIII Congresso Nacional de Tuberculose e VIII Congresso Brasileiro de Doenças Torácicas em Belém
do Pará, em outubro de 1966. O impacto causado por esses trabalhos no congresso foi muito relevante, pois as conclusões
textuais dos mesmos, apareceram “in totum” nas recomendações finais do congresso. Como consequência, o Serviço
Nacional de Tuberculose, em 1967, convidou e trouxe para o Brasil, a Consultora da OMS sobre o assunto, a Dra. Brita
Sundin, com o objetivo de realizar treinamento e padronização da prova em todo o país.
Em 1966, continuei os levantamentos de resultados da prova tuberculínica, efetuada com tuberculinas OT e PPD-Rt 23,
1TU, entre pacientes do Hospital Especializado Abrigo Anna Diederichsen, de Ribeirão Preto, pacientes do HCFMRP, com
o objetivo de estudar a relação eritema-induração nesta prova, bem como treinar um grupo de profissionais de saúde para
efetuarem a mesma. Além dos participantes, anteriormente assinalados, foram envolvidos também acadêmicos de medicina
da FMRP, crianças e adultos jovens das instituições Educandário Coronel Quito Junqueira e Creche e Parque Infantil de Vila
Virginia de Ribeirão Preto, Núcleos Comunitários da CESP (Centrais Elétricas de São Paulo S/A) no Complexo Hidrelétrico
de Urubupungá, quais sejam: Vila Piloto (MS), Vila dos Operadores (SP), e Ilha Solteira (SP), pacientes do Hospital Clemente Ferreira, Guaiçara, município de Lins (SP), pacientes do Hospital Nestor Goulart dos Reis, no município de Américo
Brasiliense (SP), e escolares da cidade de Serra do Navio, na época Território Federal do Amapá.
Numa primeira etapa, tive a preocupação de padronizar único leitor; a seguir, estudei durante oito meses a padronização de duas enfermeiras de saúde pública do HCFMRP; a seguir apliquei as mesmas etapas para quatro enfermeiras,
no período de uma semana, na Divisão de Saúde da IC0MI na Serra do Navio, Amapá; posteriormente repeti as etapas
de treinamento em 10 visitadoras sanitárias, no período de uma semana, na Divisão de Saúde da CESP, em Vila Piloto e
Hospital Especializado de Tuberculose, em Lins-SP.
82
Desse material, coletado durante esses inquéritos, surgiram vários trabalhos (que estão nas referências bibliográficas)
bem como minha tese de doutoramento intitulada: “Epidemiologia da Tuberculose: estudo de alguns aspectos quantitativos na prova tuberculínica”, defendida na FMRP, em 1970. Nesta tese, foram analisados 7.455 resultados de provas
tuberculínicas.
Quando efetuamos a prova tuberculínica, em populações infectadas apenas com o M. tuberculosis, em geral, obtemos
um histograma bimodal: a primeira moda corresponde às pessoas não infectadas e os resultados encontrados traduzem
apenas reações inespecíficas; a segunda moda, corresponde às pessoas infectadas pelo M. tuberculosis. Quando pesquisamos populações onde existem outras micobacterias (não específicas), em geral, encontramos histogramas que poderão
ser trimodais e ou outras formas.
Abaixo, apresentamos a descrição de algo importante do ponto de vista epidemiológico e metodológico. Dada a relevância do tema, o texto será transcrito literalmente como foi publicado, com autorização da Revista de Saúde Pública.
Ruffino-Netto, 2006, em carta ao editor da Revista de Saúde Pública de São Paulo, assinala:
Prezado Editor,
Dado que a prova tuberculínica é um importante instrumento, para o diagnóstico da forma latente da tuberculose,
julgo de extrema importância divulgar um belo exercício, envolvendo a epidemiologia, os modelos matemáticos ou probabilísticos e a bacteriologia pertinentes à referida prova na realidade brasileira. O exercício é elaborado com cinco
trabalhos científicos publicados no Brasil: o primeiro trabalho levanta uma hipótese epidemiológica da existência de
micobactérias atípicas; o segundo analisa, matematicamente, a hipótese; o terceiro apresenta uma prova bacteriológica;
o quarto analisa a probabilidade de se cometer erros; e o último, publicado em 2003, reanalisou os dados anteriores sob
a ótica Bayesiana.
Quando se analisa a distribuição dos diâmetros das reações tuberculínicas, obtidas em uma população, e dispostas
em forma de histograma de frequências relativas, é possível obter diversas informações: aquilatar qualidade técnica
com a qual os testes foram lidos, bem como analisar o comportamento biológico da população face a infecções por
micobactérias.
Arantes et al2 (1976), ao analisarem os resultados de 35.680 provas tuberculínicas efetuadas na cidade de Ribeirão
Preto, levantaram a hipótese da existência de infecções por micobactérias anônimas nessa área, além de constatar a ocorrência diversificada dessas infecções nos grupos etários. Mostraram evidências que alguma epidemia teria ocorrido na
cidade entre 1950/1955, com a disseminação da referida micobactéria. Estava assim colocada a hipótese epidemiológica.
Ruffino-Netto et al4 (1977) retomaram os dados anteriores e aplicaram o Método de Bhattacharya (para decomposição de mistura de distribuições), confirmando matematicamente a hipótese epidemiológica levantada.
Faltava a prova bacteriológica: Angerami1 (1977) publicou que amostras de água de Ribeirão Preto, coletadas em
1951/1952, foram analisadas à época na Suíça e identificadas micobactérias atípicas nessas amostras. Verificou-se, na ocasião, que vários poços artesianos da cidade estavam contaminados pela micobactéria e providências foram tomadas para
seu controle, interrompendo-se sua disseminação (esclarecendo o porquê das prevalências diferentes nos vários grupos
etários). A prova bacteriológica vinha confirmar a hipótese epidemiológica (analisada e não contestada matematicamente).
A partir dessas observações, Sanches et al5 (1977) analisaram a probabilidade de erros cometidos nas leituras da
prova, até então feitas seguindo os critérios do Ministério da Saúde.
Recentemente, ainda interessados no estudo da distribuição dos diâmetros das reações tuberculínicas (em geral dada
pela mistura de duas ou mais distribuições de probabilidades), Martinez et al3 (2003) tomaram os resultados dos 35.680
testes citados e os analisaram sob um modelo Bayesiano (utilizando métodos de simulação baseados em algoritmos de
Monte Carlo em cadeia de Markov).
83
A presente carta tem a intenção apenas de estimular aos estudiosos do assunto, o exercício de seguir a intuição
advinda da epidemiologia, buscar os fundamentos quantitativos (matemáticos e probabilísticos), e finalmente, mostrar a
prova bacteriológica da hipótese levantada, e analisar os erros cometidos na leitura da prova tuberculínica.
Antonio Ruffino-Netto
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose
REFERÊNCIAS
1. Angerami D. Micobactérias atípicas. Rev Div Nac Tub. 1977;21:434-5.
2. Arantes GR, Ruffino-Netto A, Nassar J. Interpretação da sensibilidade tuberculínica em população do interior do
Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública. 1976;10:219-26.
3. Martinez EZ, Achcar JA, Ruffino-Netto A. Análise dos resultados da prova tuberculínica: uso de métodos Bayeseanos. Rev Bras Estat Rio de Janeiro. 2003;64(22):25-41.
4. Ruffino-Netto A, Sanches O, Arantes GR. Aplicação do Método de Bhatacharya na análise de resultados do teste
tuberculínico. Rev Saúde Pública. 1977;11:322-9.
5. Sanches O, Arantes GR, Ruffino-Netto A. Probabilidade de classificação errada no teste tuberculínico segundo
critério em vigor. Rev Div Nac Tub. 1977;21:288-95.”
Área de Bacteriologia
A Dra. Júlia Ignez Salem, juntamente comigo, orientou Francisco Duarte Vieira, pós-graduando do INPA (Instituto
Nacional de Pesquisas da Amazonia) nível de mestrado. O trabalho consistiu em uma proposta de padronização de leitores para lâminas de baciloscopia para a tuberculose em todo o Brasil. O trabalho é referido como Vieira, Salem, Ruffino-Netto, 2008. Esta metodologia tem servido de base para treinamento para profissionais de saúde, na área de bacteriologia
no país.
Área de Modelos Matemáticos-Epidemiométricos
Em 1971, obtive uma bolsa de pesquisa da FAPESP para estagiar na Harvard School of Public Health, Boston, Mass.
USA e desenvolver modelos epidemiométricos em tuberculose. Durante meu estágio na Harvard (onde também fiz, simultaneamente, o curso de mestrado) tive oportunidade de aprofundar mais sobre os temas:
1. Aproximação ao cálculo do risco de infecção tuberculosa. Neste tópico, propus uma fórmula para o cálculo do
risco de infecção. É a terceira fórmula utilizada mundialmente. As outras duas são atribuídas: uma a Karen Styblo
e outra a Raj Narain.
2. Aproximação ao risco de infecção tuberculosa trabalhando com populações com diferentes níveis sócio-econômicos.
3. Aproximação ao cálculo do risco de infecção tuberculosa levando em consideração pessoas perdidas de seguimento.
4. Estudos de prevalência da tuberculose.
5. Quantificação entre infecção e doença tuberculosa.
6. Estudo da relação incidência, prevalência e duração média das doenças. Publiquei o primeiro trabalho, nesse sentido, provando uma fórmula já existente na literatura, porém sem que trabalho algum tivesse apresentado demonstração da mesma.
b Estudos sobre eficácia/eficiência da vacina BCG
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Em 1975, apresentei o trabalho intitulado “Epidemiologia da tuberculose - estudo de alguns aspectos ligados a modelos de prevenção, diagnóstico e modelos epidemiométricos” como tese de livre-docência na FMRP-USP. O trabalho
abarca quatro modelos sobre os seguintes tópicos: análise do impacto esperado pela vacinação em massa pelo BCG, em
função da situação epidemiológica da população no momento da vacinação; análise do binômio impacto-custo, para
diferentes combinações de programas de prevenção da tuberculose, em vários grupos etários do Brasil; sequência de
atividades para o diagnóstico da tuberculose que apresenta melhor eficiência; definição de “estados” em tuberculose e
quantificação do relacionamento entre alguns dos estados. Este último item foi publicado na Revista de Saúde Publica de
São Paulo e foi considerado um dos trabalhos “Clássicos dos Primeiros Dez Anos” da Revista. O terceiro item da tese, está
sendo reestudado atualmente utilizando modelos probabilísticos. Avaliação de tecnologias em saúde, através de análises
econômicas, tem levantado novamente estes temas para discussão.
Numa reunião que ocorreu em Paris, GLOBAL CONSULTATION ON DIGITAL RADIOGRAPHY FOR TB
CONTROL IN LOW RESOURCE-HIGH BURDEN SETTINGS, 19-20 de março de 2010, tive oportunidade de
retomar as ideias fundamentais deste item, buscando um modelo matemático para se determinar a melhor sequência de
exames, para o achado de casos de tuberculose e seu tratamento, que apresentasse o menor custo. Baseado nos exames
que, normalmente, eram feitos para o diagnóstico no ano de 1975 (e com as prevalências da época): prova tuberculínica
(T), raios X tórax (R), baciloscopia (B) e cultura (C), quantificou-se qual seria o custo para cada caso ativo diagnosticado e tratado, segundo uma árvore de decisão e, para cada ramo da árvore, era feito o cálculo do custo. Para as 23
sequências possíveis e para as 5 macro regiões do Brasil foram feitos os referidos cálculos.
Área de Educação Médica
Os trabalhos na área de educação médica, com ligação direta ou indireta com a tuberculose, estão listados no anexo 5.
O Departamento de Medicina Social e o Ministério da Saúde
Durante todo o tempo que estive ligado ao DMS, sempre prestei colaboração como consultor, assessor em tuberculose, seja para o Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais de diferentes Estados e Secretarias Municipais em diversos
municípios. Pertenci a vários Comitês Científicos do MS, sempre ligados ao Programa de Controle da Tuberculose.
Em setembro de 1997 (por ocasião da minha aposentadoria), fui convidado pelo Ministério da Saúde para ser o Coordenador Nacional de Pneumologia Sanitária. Na época, essa coordenadoria estava ligada ao Departamento de Políticas de
Saúde do Ministério. Aceitei o cargo e lá permaneci até janeiro de 2001. Esse período permitiu estabelecer contatos com
os programas de controle da tuberculose em todos os estados do Brasil. Dado que estimativas da OMS de que 80% dos
casos de tuberculose estavam concentrados em 22 países (e o Brasil estava entre esses 22), em 1997, foi criado o programa STOP TB que reunia esses 22 países com certa regularidade, sendo que as reuniões se realizavam, cada vez, em um
país. Tive oportunidade de me reunir no programa STOP TB em Bangkok, Tailândia; Casablanca, Marrocos; Cairo, Egito;
Genebra, Suiça; Amsterdam, Holanda; Brasília, Brasil; Cidade do México, México. Também tive reuniões em Santa Fé,
Argentina e Lima, Peru.
Ao chegar ao Ministério da Saúde, elaborei uma proposta de alterar o Plano Emergencial, na época focalizado em
230 municípios, para os 5.400 municípios do País todo e com mudança de focalização do programa. A seguir, o Plano
Nacional de Controle da Tuberculose foi aprovado em 1998; sua publicação, sob a forma de livro, ocorreu em 1999.
A seguir transcrevo, literalmente, o que escrevi no texto “Tuberculose: a calamidade negligenciada”, na Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 35(1): 51-58, 2002.
Dado que, em 1993, a OMS declarou o estado de urgência da tuberculose, o MS elaborou o Plano Emergencial para
o controle da enfermidade que, efetivamente, foi implantado a partir de 1996. Tinha, como objetivo, aumentar a efetivi-
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dade das ações de controle, através da implementação de atividades específicas em 230 municípios prioritários, onde se
concentrava 75% dos casos estimados para o Brasil, visando diminuir a transmissão do bacilo na população até o ano
1998. A escolha destes municípios prioritários baseou-se em critérios de magnitude epidemiológica da Tb e da AIDS,
tamanho da população, bem como informações operacionais. O plano foi elaborado e fundamentado através de repasse
de recursos financeiros aos municípios, à base de R$100,00 (cem reais), para cada caso estimado de tuberculose que
deveria ser descoberto no referido município. O repasse era operacionalizado através de convênio entre o município e
a FUNASA. O convênio estipulava obrigações/restrições na aplicação dos recursos (Ministério da Saúde, 1996). Como
veremos adiante, foi um plano montado sob a óptica de uma administração burocrática.
Em março de 1998, a imprensa internacional chama a atenção para a calamidade da situação epidemiológica da
tuberculose no mundo. O Conselho Nacional de Saúde, em 6 de agosto de 1998, estabelece a resolução número 284,
considera a situação da doença no país, e conclui que o Plano Emergencial, ainda em implementação, requeria ajustes e
ampliação, e que a situação poderia e deveria ser corrigida com recursos disponíveis; resolve, por fim, que a tuberculose
era problema prioritário de saúde pública no Brasil (tanto por sua magnitude como pela possibilidade e vantagens do
seu controle) e sugere estabelecer estratégias para um novo plano. Neste mesmo ano, a CNPS volta ao controle do Ministério da Saúde, vinculada à Secretaria de Políticas de Saúde (SPS). Em outubro de 1998, lançou-se o Plano Nacional
de Controle da Tuberculose, com as seguintes diretrizes gerais: 1) o MS é responsável pelo estabelecimento das normas;
2) a aquisição e abastecimento de medicamentos; 3) referência laboratorial e de tratamento; 4) coordenação do sistema
de informações; 5) apoio aos Estados e Municípios; 6) articulação intersetorial visando maximizar os resultados de
políticas públicas.
Reconhece que a condição essencial é a articulação e a complementaridade de ações dos três níveis de gestão do
SUS (União, Estados e Municípios); envolver obrigatoriamente a participação social e organizações não governamentais. Detecção e diagnóstico feitos, fundamentalmente, através da baciloscopia, em todos os sintomáticos respiratórios
(SR) e contatos. Disponibilizar tuberculostáticos, incluindo um estoque estratégico, assegurar tratamento supervisionado
e vigilância da resistência das drogas. Prover um sistema de informações de acordo com recomendações da OMS.
O Plano introduz duas inovações: o tratamento supervisionado e a instituição de um bônus de R$ 150,00 e de R$
100,00 para cada caso de doente de tuberculose diagnosticado, tratado e curado, respectivamente, se foi utilizado ou não
o tratamento supervisionado. O repasse desse bônus é feito, automaticamente, por ocasião da notificação da alta curado
do paciente. Fica suprimida toda e qualquer burocracia de assinaturas de convênio para esses repasses. Observa-se,
então, uma substituição da administração burocrática por uma administração gerencial.
A nova gerência proposta
Este último plano tem contemplado os 5 Rs: reestruturação, reengenharia, reinvenção, realinhamento e reconceitualização, no gerenciamento público, proposto por Jones e Thompson1.
Reestruturação. O plano propõe utilizar melhor a escassa estrutura existente, eliminando tudo que não agregue
valor aos serviços, isto é, foram eliminados os convênios. Esforço foi feito no sentido dos serviços de saúde repensarem
seus resultados, levando-se em consideração o que apresentavam de estrutura, como estava elaborado o processo de
atendimento do sistema de saúde e buscar maneiras de aumentar sua eficácia/eficiência.
Reengenharia. O plano foi concebido com novas bases e utilizando nova lógica de repasse de recursos financeiros
para os municípios. Esta nova lógica altera radicalmente a forma de focalizar e pensar o plano de atividades. Para se
obter recursos financeiros, o serviço de saúde tem que mostrar resultados, isto é, curar pacientes de tuberculose e devolver estes pacientes efetivamente curados para a sociedade. Isto significa pensar na forma de procurar os suspeitos,
identificá-los, diagnosticar a doença, tratar e obter boa adesão ao tratamento. Deve-se acrescentar que caberá, ao município/estado, empenho em melhorar o seu sistema de informações para notificar casos e notificar as curas. No início
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da implantação de tal sistemática, alguns estados da federação encontraram dificuldade em sua operacionalização. Há
exemplos importantes em que, apenas com alterações no processo e não propriamente nas estruturas dos serviços, alguns
conseguiram resultados surpreendentes na adesão ao tratamento. A Paraíba representa um bom exemplo; o estado reduziu o percentual de abandono do tratamento de 12% para 1,9%. Em nível local, o exemplo mais marcante foi Cuiabá,
onde o percentual de abandono caiu de 50% para 4%.
Reinvenção. A OMS vem apregoando desde 1993 (WHO, 1999), a estratégia Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) que envolve 5 componentes: comprometimento político com o programa, detecção de casos pela baciloscopia, tratamento de curta duração e diretamente observado, regularidade na manutenção de medicamentos e sistema
de informações que permita um monitoramento dos resultados. Observa-se que o tratamento supervisionado é um dos
componentes que foi oficialmente introduzido com o plano referido. No início, havia pelo menos uma unidade de demonstração para cada estado da federação. No ano de 1999, existiam apenas cerca de 100 unidades sanitárias no país
utilizando o tratamento supervisionado. No final do ano 2000, já passaram a existir 1.106 unidades.
Outro componente da estratégia DOTS é a feitura do diagnóstico pela baciloscopia, dado seu baixo custo. O plano
apresentado propôs aumentar o preço da baciloscopia para aumentar sua utilização. Para se ter uma ideia da utilização
deste recurso, basta assinalar que, no Brasil, em 1997, para uma população de 160 milhões de habitantes, realizaram-se cerca de 300.000 baciloscopias diagnósticas. Se fôssemos fazer 2 baciloscopias para diagnóstico para cada SR (e
supondo 1% da população geral nesta categoria) teríamos estimados 1.600.000 SR e portanto, 3.200.000 baciloscopias
diagnósticas. Isto é, na época,antecedendo o plano, efetuava-se apenas 19% das baciloscopias diagnósticas esperadas.
A título de comparação, lembramos que o Peru, para uma população de 23 milhões de habitantes, faz 1.400.000 baciloscopias diagnósticas.
Realinhamento e reconceitualização. A partir de janeiro de 2000, a Área Técnica de Pneumologia Sanitária, foi incorporada ao Departamento de Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério. O apoio diagnóstico
e para tratamento oferecido pela estrutura do Programa de Saúde da Família (PSF) e dos Agentes Comunitários (PACS)
poderá auxiliar bastante no tratamento supervisionado, bem como no sistema de registros e monitoramento dos casos.
No final do ano 2000, a OPAS informou que haveria uma reunião do Grupo Stop TB na cidade do Cairo, Egito. Os
países que estivessem interessados, poderiam solicitar recursos financeiros para seus respectivos programas de controle
da tuberculose. Preparei a solicitação, apresentando um programa com estimativas de 6 milhões de US$ para uma implementação do PCT nacional. Dos 6 milhões solicitados, a USAID aceitou e disponibilizou 4 milhões. Quando saí do MS
em Janeiro de 2001, deixei todo o plano de aplicação do recurso solicitado. Ficou praticamente um ano todo o processo
parado e quando eu soube, 2 milhões desses recursos foram encaminhados para a cidade do Rio de Janeiro. Nunca soube
qual foi o desenrolar do processo que culminou com essa decisão.
O Departamento de Medicina Social e a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose
Para contornar a maior parte dos problemas relacionados ao controle da tuberculose, um grupo de cerca de 300
pesquisadores, pertencentes a 60 instituições brasileiras de diferentes regiões geográficas do país, criou e implantou,
em 2001, a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose, ou seja, a REDE TB, com apoio do Ministério de Ciência e
Tecnologia do Brasil, através do Programa Institutos do Milênio. Tinha como missão o estabelecimento de estratégias
integradas e transdisciplinares para pesquisa, desenvolvimento e inovação de produtos, tecnologias e conhecimentos necessários ao controle da tuberculose no País e o treinamento de recursos humanos altamente qualificados nas diferentes
áreas da rede. Representou o primeiro movimento articulado, no Brasil, que possibilitou uma interação transparente e
produtiva entre pesquisadores das Universidades e Institutos de Pesquisas, assim como do setor empresarial, entidades
governamentais, sociedade civil organizada, organizações não governamentais e Conselhos de Saúde, visando maior in-
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tegração entre os diversos setores, envolvidos no controle dessa enfermidade que acomete, principalmente, a população
sócio-economicamente desfavorecida.
Eu fui Presidente da REDE TB no período setembro de 2006 a dezembro de 2009, Vice-Presidente nos períodos de
janeiro de 2003 a agosto de 2006 e de dezembro de 2011 até o momento atual.
O Departamento de Medicina Social e o Grupo de Estudos Epidemiológicos e Operacionais
em Tuberculose (GEOTB)
Dentro da REDE TB, há um grupo dedicado aos estudos epidemiológicos e operacionais em tuberculose, chamado
GRUPO GEOTB, que é coordenado pela Dra. Tereza Cristina Scatena Villa e Antonio Ruffino Netto.
Este grupo tem 136 pesquisadores de diferentes regiões do Brasil. Em dezembro de 2012 tinha 24 doutores. Orientações concluídas: 53 alunos de iniciação cientifica, 51 mestrados, 37 doutorados, três pós-doutorados e 19 projetos aprovados. Orientações em andamento: 29 de iniciação científica, 16 mestrados e 16 doutorados.
O grupo já publicou cinco livros:
• Tuberculose: implantação do DOTS em algumas regiões do Brasil: histórico e peculiaridades. (Por sugestão da
OPAS o mesmo foi traduzido para o inglês gerando uma segunda publicação);
• Tuberculose - pesquisas operacionais;
• Diagnóstico da tuberculose: avaliação dos serviços de saúde em municípios de diferentes regiões do Brasil (também
publicado em português e inglês, igualmente gerando duas publicações).
O Departamento de Medicina Social e a International Clinical Operational and Health Services Research and
Training Award (ICOHRTA)
Este projeto ofereceu cursos para formação de recursos humanos, em geral profissionais que trabalham nos serviços
de saúde. Curso de duração de 80 horas, em duas etapas: primeira etapa, 40 horas de aulas teóricas, em que se discutem
os modelos gerais de estudos epidemiológicos; na segunda etapa, 40 horas, cada aluno apresenta seu projeto de pesquisa,
a ser desenvolvido no seu local de trabalho. Estes cursos já ministrados 21 vezes, nas cidades de São Paulo-SP, Porto
Alegre-RS, João Pessoa-PB, Belém-PA, Campo Grande-MS, Manaus-AM, e Maputo-Moçambique (uma vez em cada
uma desta cidades) e foram ministrados 14 vezes na cidade do Rio de Janeiro-RJ.
As referências bibliográficas dos trabalhos referentes às várias áreas acima estão citadas no anexo 5.
5.5. Hanseníase
Nagib Haddad
Em 1974, o Prof. Dr. Luis Marino Bechelli, Professor Catedrático de Dermatologia da FMRP e ex- diretor do programa de controle da Hanseníase da Organização Mundial da Saúde, procurou-me no Departamento de Medicina Social
e solicitou a minha colaboração em projetos de pesquisa, para elucidar a epidemiologia e fisiopatologia dessa doença. A
partir de então, participei de vários trabalhos de pesquisa, o primeiro sobre a importância de infecções por outras micobactérias, não ligadas à hanseníase, na reatividade à lepromina. Esta pesquisa resultou em três trabalhos citados no anexo 5
Com o surgimento de uma nova lepromina, obtida pelo cultivo de M. leprae no tatu, houve a necessidade de se
estudar este novo antígeno. Foram, então, propostos projetos de pesquisa para compará-lo com a lepromina humana,
resultando em várias publicações, as quais são citadas no anexo 5.
Foram realizados, também, levantamentos epidemiológicos de doenças dermatológicas em escolares da cidade de
Ribeirão Preto e em cidades do estado do Acre, os quais resultaram nos artigos citados no anexo 5.
88
Os estudos comparativos de critérios diagnósticos para a Hanseníase, entre a classificação de Madrid e a de Ripley-Jopling, resultaram em três artigos, os quais estão, também, citados no anexo 5
Na década de 80, o estado do Acre apresentava os maiores coeficientes de prevalência de Hanseníase do Brasil.
Conhecendo a história de povoamento daquela região, no século XIX, pelos emigrantes da região do Nordeste brasileiro,
os quais saíram fugindo da grande seca e, pelo porto de Belém, embarcavam para subir o rio Amazonas e alcançarem os
vales do Rio Purus e Juruá, cujos territórios, naquela época, pertenciam à Bolívia, eu propus uma hipótese de investigação científica de que, talvez, vários desses migrantes pudessem ter hanseníase e passariam a ser fonte de infecção para os
demais habitantes daquela região. Assim, elaborei um projeto de pesquisa para testar essa hipótese, o qual foi aprovado
para ter recursos da FINEP.
A pesquisa foi desenvolvida em Fortaleza, com a participação de alunas de enfermagem, coordenadas pela Profa. Dra.
Maria Zélia Rouquayrol, da Universidade de Fortaleza , as quais realizaram entrevistas com pacientes de hanseníase mais
idosos, para obter informações sobre possíveis parentes ancestrais que tinham a doença e que pudessem ter emigrado,
no século XIX, para aquelas regiões. Por outro lado, obtive a colaboração do Prof. V. O. Calixto, professor de História
da Universidade Federal do Acre, para supervisionar alunas dessa disciplina, para obter a história oral dos pacientes hansenianos internados em colônias no estado do Acre e obter informações sobre seus ancestrais, com relação à presença da
doença e se eram imigrantes do Ceará. Todas as entrevistas eram gravadas em aparelhos portáteis e foram, posteriormente
analisadas por mim.
Para verificar se havia notícias sobre a presença de emigrantes com a doença, no embarque em Belém, na época da
seca, fiz uma pesquisa nos jornais publicados nesse período, nos arquivos de jornais da biblioteca desta cidade.
Tanto as entrevistas realizadas em Fortaleza e no Acre, como as pesquisas nos jornais não evidenciaram a possibilidade da presença da doença entre os migrantes, portanto não sendo aceita a hipótese inicial.
Por outro lado, vários dados das entrevistas e as pesquisas bibliográficas que fiz sobre as precárias condições de
moradia e de alimentação dos seringueiros, submetidos a um sistema de exploração pelos proprietários dos seringais,
durante a colonização, conduziram para a apresentação do seguinte trabalho, o qual foi apresentado no Congresso Regional Latino-Americano da International Epidemiological Association, realizado em Ribeirão Preto em 1985: Haddad N,
Calixto VO, Rouquayrol MZ – Fatores sócio-econômicos do processo migratório e sua influência na alta prevalência da
Hanseníase no Estado do Acre, Brasil
5.6. Levantamento de morbidade por amostragem domiciliar
José da Rocha Carvalheiro
Na década de 1970, propusemos, na cidade de Ribeirão Preto, a criação de um “Levantamento Contínuo de Condições de Saúde por Entrevistas Domiciliárias”. Partimos da ideia de que é necessário realizar investigação epidemiológica
contínua na população. Consideramos essencial ter respaldo oficial da autoridade sanitária, sem o qual, é difícil promover
ações concretas, com o retorno das informações, cientificamente trabalhadas, à população. Na análise da experiência
levada a efeito em Ribeirão Preto, entre 1972 e 1978, consideramos as vantagens do procedimento e apontamos soluções
para alguns problemas surgidos, especialmente o da codificação de morbidade referida por leigos.
Com esse resumo, publicamos, na década seguinte (Carvalheiro, JR, 1981), versão simplificada de tese defendida no
Departamento. Relatamos, então, o que seria o primeiro passo para introduzir uma prática, que depois se disseminou por
vários grupos de pesquisa. É gratificante esse reconhecimento, por parte de pesquisadores como:
C.L.G. Cesar & R.B. Barata (2008): “Durante a década de 70, Carvalheiro introduziu em Ribeirão Preto os inquéritos de saúde, nos moldes daqueles conduzidos pelo National Health Institute dos Estados Unidos. Com o passar do
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tempo, os métodos de realização e sobretudo de análise de dados, provenientes dos inquéritos, foram se aperfeiçoando,
possibilitando maior precisão e exatidão nas estimativas obtidas e, principalmente, garantindo a validade externa dos
achados, possibilitando a generalização mais segura dos dados amostrais para a população”.
Ou:
M.B.A.Barros (2008): “No Brasil, foi realizado, na década de 70, em Ribeirão Preto, SP, um inquérito pioneiro, de
base populacional, sobra a morbidade referida e uso de serviços de saúde. Esta iniciativa propiciou discussões sobre as
diversas questões metodológicas afeitas a este tipo de pesquisa e estimulou o desenvolvimento de alguns projetos subsequentes”.
Um dos desdobramentos naturais desses esforços foi a introdução de “Suplementos Saúde”, na Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios (PNAD) do IBGE. Esses suplementos foram sistematicamente acompanhados, em todas as suas
etapas, por pesquisadores da área de Saúde Coletiva.
Na sequência, apresentamos uma versão, modificada e simplificada, do artigo de J.R.Carvalheiro (1981).
Entrevistas domiciliárias realizadas por leigos e sua importância para a epidemiologia e o planejamento
Informações obtidas através de entrevistas realizadas por leigos ou por meio de preenchimento de questionários, pelos próprios investigados, devem ser submetidas aos mesmos procedimentos de validação que se empregam para exames
de laboratório. O método das entrevistas terá uma sensibilidade e uma especificidade, que devem ser levadas em conta, na
análise da distribuição do evento em estudo. E´ indispensável, também, testar a sua reprodutibilidade.
Algumas experiências existentes:
Levantamento de condições de saúde por entrevistas domiciliárias são largamente empregados, tanto para a investigação epidemiológica exclusiva, quanto para descrição das condições de saúde da comunidade (N.H.S., 1963).
Em nosso meio, sempre houve investigadores que empregaram amostragem, para a obtenção de informações acerca
de condições de saúde da população, por exemplo: N. Haddad (1967) e G.R.Silva (1961). Essas amostragens, no geral,
serviam ao desenvolvimento do trabalho e, uma vez concluído, eram deixadas de lado.
A experiência, em várias partes do mundo, mostrou que, no campo da epidemiologia, um método promissor é a investigação nos domicílios, utilizando entrevistadores leigos. Esta tendência amplia o tamanho das amostras, sem encarecer,
em demasia o custo operacional, se fossem utilizados investigadores médicos. Por exemplo, W.W.Holland (1970) criou,
através de um censo privado, uma “amostra mestra” no bairro londrino de “Lambeth North” e utilizou sub-amostras, estratificadas por idade, sexo e condição sócio-econômica, para a investigação de doenças crônicas.
Por outro lado, alguns serviços existem, em vários países (Linder, 1965), que procuram utilizar o sistema de entrevistas domiciliárias para avaliar, continuamente, o estado de saúde e a utilização dos serviços de saúde pela população.
Destes, o mais conhecido e melhor desenvolvido é implantado nos EUA pelo “National Institute of Health”, que tem
publicações dos resultados em várias séries do “Vital and Health Statistics” (N.H.S., 1963). Acreditam inúmeros autores
(WHO, 1971) que variáveis de importância no planejamento dos programas de saúde, como as necessidades sentidas pela
população, só podem, a rigor, ser obtidas por este procedimento. Sugerem o desenvolvimento deste método em diversas
áreas, inclusive em países subdesenvolvidos, como maneira de obviar a deficiência dos processos usuais de obtenção de
informações em saúde.
A experiência de Ribeirão Preto
Buscando estabelecer um sistema de investigação epidemiológica a nível domiciliar, realizamos duas experiências
sucessivas, em escala reduzida, nos anos de 1972 (Guatapará) e 1973 (Vila Lobato), distrito e bairro da cidade de Ribeirão Preto onde o Departamento de Medicina Social implantou Centros de Saúde Escola. Em 1974, estruturamos um
90
sistema mais ambicioso, abrangendo a população civil não institucionalizada da cidade de Ribeirão Preto, na época com
uma população de cerca de 250.000 habitantes. Essa experiência estendeu-se até 1978, sendo realizadas mais de 20.000
entrevistas, descritas em J.R.Carvalheiro (1975) e em J.R.Carvalheiro & O. Sanches (1979).
Já nessa época, existia um projeto brasileiro de amostragem de domicílios, desenvolvido pela Fundação IBGE, e
descrito por C.M. Barbosa & M.V. Lindquist (1971), a PNAD, com o objetivo de obter, periodicamente, dados a respeito de migração e mão de obra na população brasileira. Este projeto previa a progressiva expansão a outros setores,
em particular ao Setor Saúde. O sucesso dessa experiência mostrava ser viável tentar algo mais concreto no setor saúde,
ultrapassando as tradicionais “campanhas estatísticas” promovidas anualmente. O sistema de amostragem que viabiliza,
em escala microrregional, estadual, macrorregional ou nacional, um projeto tão complexo, exige uma estrutura do tipo
daquela montada pela Fundação IBGE.
Em escala municipal, no entanto, acreditávamos que o sistema pudesse ser mantido por uma entidade como a universidade. Neste caso, a escolha de um painel, ou amostra mestra, permitia criar as condições propícias à investigação epidemiológica. Com a desvantagem de que é relativamente pouco dar à população apenas a satisfação de “contribuir para o
avanço científico”. Algo mais concreto, como a adoção de medidas baseadas nas informações obtidas, é mais gratificante.
Que a população tenha conhecimento de que está prestando informações que vão motivar uma ação que lhe será benéfica.
A manutenção do sistema, sem esta devolução, não parece viável e será fadada ao fracasso. A menos que se tenha um
painel de amostragem suficientemente grande, sempre renovado, de molde a não “cansar” a população.
É importante criar um sistema desse tipo, em escala nacional, vinculado à PNAD/IBGE, pois só esta tem condições de
desenvolver, em escala nacional, um tal projeto. Isto não impede, no entanto, que, em escala microrregional ou municipal,
uma instituição como a universidade, motivada pela perspectiva de usar o sistema para a investigação científica, tome a
seu encargo a tarefa, desde que esteja em conexão com as estruturas oficiais de saúde. Isto se deu em Ribeirão Preto, na
década de 70, com o apoio do Diretor Regional de Saúde, o qual emitiu uma circular aos moradores dos setores censitários
sorteados, informando sobre a pesquisa e solicitando a sua cooperação.
Existem problemas técnicos, associados a uma proposta desta natureza. Alguns dizem respeito ao sistema de amostragem e aos estimadores dos parâmetros e são de solução relativamente fácil, após o acúmulo de alguma experiência
preliminar. Outros, no entanto, são de solução mais difícil, embora permaneçam ainda na esfera técnica.
Referimo-nos, especialmente, ao treinamento do pessoal leigo envolvido no levantamento. Dois sentidos podem ser
encarados neste processo de treinamento, como de resto nas intenções do próprio levantamento. Numa investigação epidemiológica de uma doença, o procedimento usual é elaborar um questionário padronizado, que será validado, utilizando
entrevistadores leigos que o apliquem a um grupo de doentes e outro grupo controle, às cegas. Para este treinamento,
existem procedimentos perfeitamente estabelecidos e as dificuldades não são tão grandes. No outro sentido, o da avaliação contínua das condições de saúde da comunidade, o treinamento é bem mais complexo.
Trata-se, aqui, de anotar, sem auxílio de um questionário padrão, as informações sobre doenças prestadas por um
leigo a outro. As perguntas adicionais que podem ser sugeridas aos entrevistadores, só complicarão o processo. Trata-se,
a nosso ver, de uma questão de definição de “condição mórbida” ou “doença”. Se pretendermos uma definição técnica,
médica, dificilmente poderemos prescindir do profissional mais adequado, o médico, e do procedimento adequado, a
entrevista médica, eventualmente complementada por exames auxiliares. Trabalhando com entrevistadores leigos, não é
fácil chegar a uma definição operacional de doença, porque os entrevistados muitas vezes indicam um conjunto de sintomas de pouca coerência, mesmo se analisado pelo médico.
Esse problema foi também sentido por K. Sievers (1968) e por outros autores. A solução a que chegamos, independentemente, foi a mesma: aceitar as informações do entrevistado como “doença” desde que se trate de um “não sintoma”.
Caso contrário, sendo referido um “sintoma”, deve-se investigar, como sugere o National Center for Health Statistics
(N.C.H.S., 1972), se o informante suspeita de algo a que esse sintoma esteja ligado. Vão-se formulando perguntas, sem
91
sugerir respostas, até chegar a um “não sintoma”. Caso não se chegue, anota-se simplesmente o sintoma ou conjunto de
sintomas referido. Isto implica num treinamento contínuo dos entrevistadores. Foi esta a nossa opção.
Nas primeiras semanas do levantamento, havia grande dificuldade de codificação das informações anotadas pelos entrevistadores. Promoveram-se reuniões entre médicos, codificadores de doenças e entrevistadores, de tal maneira, que as
dificuldades foram se reduzindo progressivamente. Criou-se um elenco de “histórias”, às quais se convencionou atribuir
sempre o mesmo código. Esta é a tarefa mais difícil e, acreditamos, a mais importante do processo. Na medida em que se
consiga reduzir o subjetivismo da anotação e da codificação, chegaremos bem mais próximo do pretendido. Não é demais
mencionar que o sucesso do levantamento de Ribeirão Preto deveu-se, fundamentalmente, ao compromisso, ao esforço e
à qualidade do grupo de entrevistadores e de codificadores com que contamos.
No entanto, o problema fundamental que, a rigor, escapa da esfera técnica, diz respeito à utilização da informação
obtida. Enquanto não se puder, claramente, empregar os resultados obtidos em favor da população, o sistema está sujeito
a encerrar as suas atividades, por absoluta falta de colaboração desta. Duas iniciativas de sucesso que acompanhamos,
desde a época em que realizávamos nosso inquérito em Ribeirão Preto e que visitamos em agosto de 1977, são :
“The US National Health Intervew Survey (NHIS) has monitored the health of the nation since 1957. Survey results
have been instrumental in providing data to track health status, health care access, and progress toward achieving national
health objectives”.
(http://www.cdc.gov/nchs/nhis.htm)
“The Canadian Community Health Survey (CCHS), is a cross-sectional survey that collects information related to
health status, health care utilization and health determinants for the Canadian population. The main subjects are: diseases
and health conditions, Health, Lifestyle and social conditions and Prevention and detection of disease.”
(http://www.statcan.gc.ca/survey-enquete/household-menages/3226-eng.htm)
No caso dos EUA, a organização federativa dificulta a consolidação nacional das informações em saúde, o NHIS
permitia, entre outras vantagens, propiciar esse desejo. No caso do Canadá, incluem-se no inquérito questões relacionadas
com o estilo de vida (lifestyle), um dos quatro elementos do Campo da Saúde, conceito originário do Relatório Lalonde
(1974), coordenado pelo então Ministro da Saúde. Não por acaso, ambas iniciativas persistem até os dias atuais.
5.7. Recursos humanos para a saúde
A força de trabalho em saúde tem sido uma preocupação permanente no campo da Saúde Pública. Na maneira convencional de análise, a Medicina Social reconhece três eixos que interagem: (a) identificar problemas de saúde na população; (b) encontrar propostas de solução; (c) criar as estruturas indispensáveis para aplicar as soluções propostas aos
problemas identificados.
A estrutura, além de recursos financeiros e de natureza física e operacional tem, no conjunto de trabalhadores, um
componente essencial. Composto por diversas categorias profissionais, constitui a “Força de Trabalho em Saúde”. A este
conjunto chama-se, frequentemente, “Recursos Humanos para a Saúde”.
A formação da força de trabalho é peça fundamental em qualquer proposta de estrutura moderna na área da saúde. O
século XX assistiu a uma institucionalização desse processo, através de iniciativas que se difundiram com designações que
as marcaram, geralmente associadas à profissão médica. Lembramos, sem esgotar o campo: medicina científica, medicina
preventiva (história natural da doença e níveis de prevenção), medicina comunitária, medicina baseada em evidências.
92
A orientação teórica da formação da força de trabalho, na saúde, deve guardar coerência com a maneira dominante
em cada contexto. Não é demais assinalar que a FMRP foi criada no contexto da iniciativa de formar médicos no ideário
da medicina preventiva, difundida na América do Sul na reunião de Viña del Mar. A esta, compareceram Zeferino Vaz,
fundador da FMRP e Pedreira de Freitas, responsável pela cátedra de Higiene e Medicina Preventiva.
A relevância da organização da saúde, na formação da força de trabalho, é questão de máxima importância e a cátedra,
então criada, teve sempre em mente interagir com os serviços, para propiciar ensino mais consistente aos profissionais
aqui formados.
A importância do mercado de trabalho é mais do que evidente para uma escola e uma cátedra, que pretendiam adequar
seu ensino à inserção nesse mercado. É necessário lembrar que, na época de criação da FMRP, havia uma predominância
do setor privado na assistência médica.
A distribuição da força de trabalho, portanto, obedecia a essa fragmentação do mercado. Era fundamental para uma
cátedra, que ensinava os fundamentos da Medicina Preventiva, ter uma visão consistente da maneira como os médicos
recém-formados poderiam se inserir nele.
A polêmica, já notória na época, persiste até hoje e assinala a má distribuição dos profissionais, notadamente dos médicos.
Com essa preocupação em mente, os docentes da Medicina Preventiva estiveram sempre envolvidos na pesquisa
sobre esse tema. Em 1973, atendendo à solicitação do Gabinete da Secretaria de Estado da Saúde (SES/SP), foi realizado
pelo Departamento de Higiene e Medicina Preventiva o “Levantamento de Recursos para a Assistência Médico-Sanitária
na VI Região Administrativa do Estado de São Paulo”. Foi garantido, por convênio, sob a coordenação do Prof. Manildo
Fávero, que visava, além desse levantamento, a consolidação do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH)
e permitiu, ainda, o estabelecimento de um Sistema de Entrevistas Domiciliares, analisados em outros itens.
A VI Região Administrativa (“de Ribeirão Preto”) contava, em 1973, com 80 municípios, ocupava uma área de
36.625 km2, com uma população de 1.408.183 habitantes (censo demográfico do IBGE, 1970). No projeto, foi executado
um censo de profissionais de saúde (médicos, dentistas e enfermeiros), com exercício ativo nos municípios da Região.
Esse trabalho demandou o recrutamento e rigoroso treinamento de uma equipe, que percorreu os 80 municípios da Região
e entrevistou, pessoalmente, todos os profissionais em exercício. A ficha da pesquisa continha variáveis que atendiam a
realidade anterior à criação do SUS. Nela, a prática profissional habitual, o campo de atuação e a fonte de remuneração
constituem importante fonte de informação, para contraste das mudanças sofridas pelo mercado de trabalho, para esses
profissionais, num período de 40 anos.
O relatório resultante desse trabalho, entregue à SES/SP que o patrocinou, teve um aproveitamento limitado. Até pela
organização da Saúde, nessa época, no Estado e no País. Não existiam, praticamente, Secretarias Municipais de Saúde.
Havia uma divisão entre Saúde Pública, propriamente dita (praticada pelo Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais)
e a Assistência Médica, propiciada pela Previdência Social, apenas ao segmento de trabalhadores do mercado formal de
trabalho (e seus dependentes).
Fora desse âmbito, a assistência médica era oferecida pelo setor privado, com fins lucrativos, para quem podia pagar,
por instituições filantrópicas (Santas Casas e similares) e Hospitais-Escolas, para uma expressiva massa de “indigentes”,
como eram então chamados.
Além do relatório encaminhado à SES/SP, o trabalho deu, como frutos acadêmicos, algumas apresentações em congressos científicos. Uma Dissertação de Mestrado teve, nesse levantamento, um ponto de partida importante: Breno José
Guanais Simões (1977) – “Estudo da Distribuição e Condições de Atuação de Médicos da VI Região Administrativa do
Estado de São Paulo”. Posteriormente, o mesmo docente do Departamento de Medicina Social produziu a sua Tese de
Doutoramento, seguindo a mesma linha de investigação: Breno José Guanais Simões (1984) – “Estudo da Evolução dos
Recursos Humanos no Setor Saúde (Médicos) no Município de Ribeirão Preto”.
93
5.8. Mortalidade materna e perinatal e variáveis associadas à população feminina
em idade fértil - Ribeirão Preto
Uma das linhas prioritárias de pesquisa do Departamento tem sido, desde suas origens, o estudo da mortalidade. Docentes diversos se envolveram nas pesquisas de mortalidade, no adulto e na criança, internacionais e multicêntricas com
âmbito das Américas. Um de seus docentes (JR Carvalheiro), conduziu em 1975, no Ministério da Saúde o esforço que
redundou na padronização nacional do Atestado de Óbito e na criação do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM),
ainda hoje um dos principais instrumentos de avaliação da saúde no Brasil.
Essas experiências deram, ao Departamento, uma visibilidade nacional na questão metodológica e na organização do
trabalho de campo e dos procedimentos de análise. Não é demais lembrar que, esse esforço, realizou-se numa época com
pequeno desenvolvimento dos instrumentos de processamento dos dados. “Tabelas mestras” em papel almaço, como as
chamavam Pedreira de Freitas e Geraldo Garcia Duarte, não cabiam nas mesas e tinham que ser espalhadas no chão para
serem vistas em sua totalidade complexa.
Tudo isso fez com que a produção de Clarisse D. Gardonyi Carvalheiro se constituísse em contribuição relevante numa linha
especial: a mortalidade perinatal, a mortalidade materna e, por decorrência, os seus estudos do padrão de atendimento ao parto.
Duas teses defendidas, com os resultados sintéticos apresentados na sequência, analisam essas temáticas. Além disso,
diversos trabalhos foram publicados em revistas nacionais e internacionais, dos quais se apresentam algumas das referências mais expressivas.
Carvalheiro, C.D.G.- Padrões de atendimento ao parto no municípiode Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Bol Of Sanit
Panam 85(3): 239-249, 1978.
Carvalheiro, C.D.G. & Manço, A.R.X.- Mortalidade feminina no período reprodutivo em localidade urbana da região
sudeste do Brasil. Evolução nos últimos 20 Anos. Saúde públ, S. Paulo 26(4): 239-249, 1992.
5.8.1. Estudo de algumas variáveis associadas à população feminina
em idade fértil - Ribeirão Preto
Tese apresentada ao Departamento de Medicina Social, para o concurso de Livre-docência, em 1975.
Resumo e conclusões:
Partindo dos dados dos censos populacionais de 1960 e 1970, de informações obtidas pela VI Divisão Regional de
Saúde, nos cartórios de Registro Civil e ainda dos dados do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) do
Departamento de Medicina Social da FMRP, a autora estudou algumas variáveis relacionadas com a população feminina,
residente no município de Ribeirão Preto, nos anos de 1970 a 1974, em particular daquela em idade fértil.
Os principais resultados obtidos permitem chegar às seguintes conclusões:
1. Quanto à mortalidade: o coeficiente de mortalidade específico para o sexo feminino, nos anos de 1970 a 1974, não
mostrou grandes variações nesse período, oscilando de 5,3 a 5,9 por mil mulheres. As curvas de mortalidade,
para os mesmos anos, apresentaram o aspecto usual de valores grandes para o primeiro ano de vida, decrescendo
bruscamente até atingir o mínimo entre 5 e 10 anos, aumentando a seguir progressivamente.
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2. Quanto às principais causas de óbito, no grupo etário de 15 a19 anos, embora tenham variado ligeiramente no
período, pode-se aceitar que se encontram na seguinte ordem: Doenças do Aparelho Circulatório (Grupo VII),
Doenças Infecciosas e Parasitárias (Grupo I), Tumores (Grupo II), Acidentes, Envenenamentos e Violências
(Grupo XVII) e Doenças do Aparelho Digestivo (Grupo IX). O Grupo XI, Complicações da gravidez, Parto e
Puerpério, contribuiu sempre muito pouco, não atingindo nunca 6% dos óbitos.
3. Tábua de vida: a esperança de vida ao nascer, para o ano central 1973, foi 65,3 anos, superior aos valores observados para o país, como um todo, e mesmo para a população feminina do Estado de São Paulo.
4. Nascimentos
4.1. O grupo etário de 20 a 30 anos é responsável por cerca de 60% dos partos hospitalares.
4.2. A maioria dos partos correspondem a mulheres casadas ou de vida conjugal regular (acima de 85%). Observa-se
que a proporção de partos em mulheres casadas é menor nos hospitais que atendem a indigentes.
4.3. Há uma evidente tendência, no período, de aumento de partos de mulheres de vida conjugal irregular.
4.4. A proporção de mães solteiras, nos anos de 1972 a 1974, diminui rapidamente com o aumento da idade.
4.5. Acima de 90% dos partos hospitalares, são garantidos pelo INPS (57,9%) ou são de indigentes (32,3%). Menos
de 5% dos partos pertencem à categoria de internação particular”.
4.6. Embora a maioria dos nascimentos ainda seja por parto normal, nota-se, ao menos na categoria de internação
“particular”, uma crescente elevação dos partos por cesariana.
5. Fecundidade e Crescimento Populacional.
5.1. O Coeficiente Geral de Natalidade (C.G.N.), para o período de 1972 a 1974, foi de 24,1 por mil. Este dado se
aproxima daqueles obtidos para o Brasil urbano (28,8 por mil), zona urbana do Estado de São Paulo (24,2 por
mil) e Município de São Paulo (25,0 por mil) nos anos próximos a 1970.
5.2. O Coeficiente Geral de Fecundidade (C.G.F.) foi 88,0 por mil, valor este bem abaixo do obtido para o Brasil, em
1970 (142,7 por mil) e para o Estado de São Paulo (103,0 para a população total e 92,0 para a população urbana).
5.3. Coeficientes de Fecundidade Específicos por Idade.
Os valores encontrados estão abaixo daqueles obtidos para o Estado de São Paulo em 1970, com exceção do
grupo etário de 15 a 19 anos.
5.4. Coeficiente de Fecundidade Total (C.F.T.)
O valor encontrado foi de 2,8 filhos nascidos vivos por mulher, valor este inferior aos encontrados para o Brasil
em 1970 (4,8 para a população total e 3,8 para a população urbana) e para o estado de São Paulo.
5.5. Taxa Bruta de Reprodução (T.B.R.)
O valor encontrado foi de 1,4, bem abaixo dos obtidos para o Brasil, como um todo, em 1970 (2,4 para a população total e 1,8 para urbana).
5.6. Taxa Líquida de Reprodução (T.L.R.)
O valor encontrado foi de 1,26, inferior ao do Brasil em 1970 (1,85 para a população total e 1,44 para a população feminina).
5.7. Idade Média de Geração
O valor obtido foi de 27,56 anos, inferior ao encontrado em 1970 para a população geral (28,94 anos) e para a
população urbana do Brasil (29,06 anos).
95
5.8.2. Mortalidade Perinatal
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto em 1970
Este estudo foi realizado de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 1966, no município de Ribeirão Preto, abrangendo os
distritos de Ribeirão Preto, Bonfim Paulista e Guatapará, com a obtenção de dados, por questionários, em todas as parturientes dos hospitais a naquelas que deram à luz no domicílio e em visitas a cartórios de registro civil, para informações
sobre nascimentos e óbitos.
As conclusões são as seguintes:
1.
A metodologia do trabalho de campo, para estudar a mortalidade perinatal em Ribeirão Preto, em 1966, mostrou-se satisfatória quanto ao que foi investigado. Não tivemos recusas em responder as questões investigadas;
por outro lado, os cartórios de registro civil e os hospitais nos forneceram as informações com boa vontade,
dentro de suas possibilidades.
2.
O coeficiente de mortalidade perinatal, nos nascimentos simples, foi de 42,21 por mil. Os nascimentos gemelares apresentaram um risco 3 vezes maior que o simples (129,62 por mil).
3.
Não houve diferença estatisticamente significante quanto a cor, a procedência e ocupação em relação à mortalidade perinatal.
4.
A mortalidade perinatal mostrou diferença significante quanto à idade materna. Os nossos dados sugerem que
há maior risco no grupo etário de 40 anos e mais. Há uma associação entre idade materna e paridade de tal forma
que ambas aumentam paralelamente.
5.
Quanto ao estado civil da mãe, observamos que o risco foi maior naquelas de vida conjugal irregular (solteiras,
viúvas, desquitadas ou separadas).
6.
O nível de instrução relacionado com o risco de mortalidade perinatal mostrou que quanto mais baixo o nível
de instrução, mais alto o coeficiente de C.M.P.N.
7.
Houve predominância de nascimentos do sexo masculino (51%). Os C.M.P.N. foram diferentes para os dois
sexos, sendo significantemente maiores para o sexo masculino.
8.
O baixo peso de nascimento é característica importante, porque tem alto risco de mortalidade perinatal, ao ser
associado com qualquer outro fator.
9.
Verificamos que, em sua grande maioria, os partos são realizados em hospitais (93,4%), sendo, no entanto, pequena a proporção de mães que fizeram pré-natal, de acordo com o critério por nós utilizado. Os partos normais,
realizados por médicos, apresentaram um C.M.P.N. de 39,01 por mil; os realizados por parteiras 12,11 por mil
e por curiosas 22,22 por mil. Os fórcipes apresentaram um C.M.P.N. de 27,17 por mil e as cesarianas de 65,76
por mil. A extração e versão mais extração, um C.M.P.N. de 666,67 por mil.
10. As 6 principais causas de óbito foram, segundo a Classificação Internacional de Doenças, em ordem decrescente: Afecções anóxicas e hipóxicas não classificadas em outra parte, Outras afecções do feto e do recém-nascido,
Afecções da placenta, Anomalias congênitas, Afecções do cordão umbilical e Toxemia gravídica.
11. Qualquer investigação a ser feita, que utilize a população de nascimentos de uma área, deve ter conhecimento
da extensão real dos nascimentos de residentes ou não na área e do número de registros desses nascimentos.
Para isso, sugerimos uma amostragem dos nascimentos, dentro de um certo período de tempo, na área a ser
trabalhada.
96
6. A Criação do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH)
O Começo
No dia primeiro de janeiro de 1970, foi implantado, em oito hospitais da cidade de Ribeirão Preto, o protocolo padronizado chamado Folha de Alta Hospitalar, elaborado após estudo de similares nacionais e de outros países. Consiste
em uma ficha-resumo com informações demográficas, clínicas e de condições de alta do paciente. Estavam incluídos
pacientes particulares, indigentes, do então INPS e alguns convênios, sendo que ao final do primeiro ano foram computadas 31.915 folhas resumo dos egressos. Este trabalho consolidou-se e desenvolveu-se ao longo de quase quatro décadas.
No ano de 2007 o sistema estava implantado em todos os hospitais da Região de Ribeirão Preto e contava com acervo de
mais de 3 milhões de altas hospitalares.
Como foi possível criar, implantar e desenvolver o Centro de Processamento de Dados Hospitalares do Departamento
de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto? Como foi despertado o interesse dos estabelecimentos
hospitalares para participar desta parceria ao longo de quatro décadas? Devemos considerar que, no início, os estabelecimentos hospitalares foram convidados a participar de um Projeto apoiado e financiado pela Unidade de Planejamento,
Avaliação, Pesquisa e Programas Especiais (PAPPE), do Ministério da Saúde e amparado pela Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo. Após alguns anos, tornou-se uma participação voluntária num trabalho desenvolvido pelo Departamento de Medicina Social recebendo, como contraparte, assessoria em estatísticas hospitalares, arquivologia médica e
relatórios gerais da movimentação hospitalar.
Também não se pode ignorar que muitos profissionais, diretores e dirigentes hospitalares na cidade e região eram egressos e/ou conhecedores da qualidade do trabalho desenvolvido pela FMRP e seu Hospital de Clínicas e que, colaborando com
o CPDH, podiam participar de um Projeto de informações de qualidade – numa época em que nada similar existia no país.
Antecedentes
A realização de um trabalho depende muito do envolvimento direto dos seus autores, mas depende, também, das condições nas quais se desenvolve e que, por vezes, determinam o sucesso ou fracasso de muitas empreitadas, independente
do mérito das mesmas. A criação de um sistema de informações de hospitalizações – com as peculiaridades do CPDH,
incluindo hospitais públicos e privados, pacientes particulares, segurados e do SUS – e a sua existência ao longo de quase
quatro décadas, deve muito à forma como foi proposto e desenvolvido – que garantiu a consistência e qualidade das informações processadas e, também, a alguns outros aspectos que devemos resgatar.
A Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP foi criada para ser um centro de excelência em pesquisa biomédica; seu criador, o Prof. Zeferino Vaz, não mediu esforços para trazer professores cientistas, portadores da inquietude de
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implantar departamentos modelos nas suas respectivas áreas, sob o regime de trabalho de dedicação exclusiva à docência
e à pesquisa; lembremos que à época da criação da FMRP, o município de Ribeirão Preto contava com menos de cem mil
habitantes, com precários meios de comunicação – terrestres e aéreos, com os grandes centros do país, o que já era um
teste vigoroso às pretensões e vocações dos convidados.
Em meados da década dos anos 1960, havia mais preocupação – e sonhos – com as possíveis revoluções sociais e
políticas que poderiam vir, do que com a necessidade de sistemas de informações contínuos na saúde e ninguém imaginava a revolução que a informática e os sistemas de informações viriam experimentar, duas décadas mais tarde. O início
da FMRP foi marcado pela criação de infraestrutura sólida de pesquisa, tanto nas áreas básicas como nas clínicas; nestas,
a importância conferida à documentação médica e aos prontuários dos pacientes na criação do Hospital das Clínicas da
FMRP, pode ser aferida pela decisão de adotar um prontuário médico único, para cada paciente, já que à época, era frequente ver serviços onde cada Clínica tinha seu próprio modelo de prontuário e arquivo médico, em separado dos outros.
Em 1964, o Comitê Regional Assessor em Estatísticas de Saúde da Organização Pan-Americana da Saúde, considerando a falta de informações sobre hospitais e dados de morbidade dos pacientes, destacou a necessidade urgente de dispor destas informações para uma melhor administração dessas instituições e para trazer subsídios para os planos nacionais
de saúde. Além disso, destacou o papel das estatísticas hospitalares na educação e na investigação científica nos hospitais
universitários, bem como o papel das instituições de ensino na preparação de pessoal técnico especializado.
Nesse mesmo ano, o professor Manildo Fávero, docente do então Departamento de Higiene e Medicina Preventiva,
foi enviado à Venezuela, com bolsa da OPAS, para conhecer e aprender técnicas e métodos de organização da documentação médica e estatísticas hospitalares; depois, a partir de janeiro de 1965 recebeu a responsabilidade de organizar o
Arquivo de Documentação Médica do Hospital das Clínicas da FMRP e criar o serviço de Estatística Hospitalar, seguindo
as técnicas modernas e a orientação de peritos da OPAS, no sentido de permitir avaliação contínua da Assistência Médica
prestada, tanto do ponto de vista quantitativo, como qualitativo, colaborando assim com a Administração do Hospital
e oferecendo importante material didático para os cursos de Graduação e Pós-Graduação em Medicina, Enfermagem e
profissões correlatas, bem como servir de campo de treinamento para formar profissionais de elevado padrão em Arquivo
Médico dos demais Hospitais da Comunidade, carentes deste tipo de profissional. (Memorial - Fávero, M. – Concurso
Prof. Titular, FSP-USP, 1985).
A destacar que o objetivo, em mente, era a criação de instrumentos para a avaliação contínua da assistência e daí, servir também para o ensino de graduação e de pós-graduação (pesquisas). Para organizar o serviço de arquivo médico e estatística do HC-FMRP, com os objetivos acima referidos, era necessário contar com pessoal técnico capacitado; desta forma
foram enviadas as Sras. Zilah Vilela Lemos, em 1966, a Caracas (Venezuela), e Leda Maria Andrade de Figueiredo, em
1967, a San José (Costa Rica) para treinamento técnico de Bibliotecárias de Histórias Médicas. Ao retorno das mesmas,
o SAME-HCFMRP tornou-se um centro de formação de pessoal técnico especializado, para o próprio estabelecimento
e para os outros hospitais da cidade de Ribeirão Preto – contando sempre com a colaboração de peritos da OPAS. Em
1967, aproveitando o serviço de Arquivo de Documentação Médica e Estatística Hospitalar do HC-FMRP e a experiência
da equipe que nele trabalhava e, contando com a colaboração de professores do DHMP da FMRP e de Maria Mercedes
Zegarra – técnica em documentação médica da OPAS (Washington, EUA) – foi oferecido o primeiro Curso de Técnico
Auxiliar em Documentação Clínica e Estatística Hospitalar. O curso foi ministrado na FMRP a 30 alunos procedentes
de Hospitais da Região e de outras cidades, incluindo áreas distantes como Brasília, Botucatu, Campinas e Urubupungá.
Compreendia 47 aulas teóricas, com as correspondentes aulas práticas de seis horas de duração cada, incluindo, além
dos conteúdos de arquivologia e documentação médica, terminologia médica, nosologia e classificação internacional de
doenças, noções de estatística descritiva e indicadores epidemiológicos. O curso foi oferecido novamente nos anos de
1968 e 1969.
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As estatísticas hospitalares
A equipe do Serviço de Arquivo Médico e Estatística – SAME – do HC-FMRP, sob a liderança de Manildo Fávero, passou a elaborar manualmente e publicar Relatórios Anuais com estatísticas de assistência incluindo, entre outras
informações, o número de pacientes registrados segundo clínicas (casos novos), atendidos no ambulatório (retornos) ou
enfermarias (internações), a frequência de diagnósticos e cirurgias, partos normais e cirúrgicos, a mortalidade hospitalar e
a duração média das hospitalizações. Além disso, eram apresentados os coeficientes e índices de avaliação quantitativa da
enfermaria, isto é, censo diário, percentagem de ocupação, coeficiente de giro, duração média da internação e coeficiente
de mortalidade. Era feita também avaliação quantitativa do ambulatório, através do número de pacientes atendidos por
especialidade, por hora e por médico. As tecnologias envolvidas no trabalho eram arquivos de tipo Kardex, com fichas
específicas para cada diagnóstico da Classificação Internacional de Doenças, preenchidas manualmente, adotadas desde
o início e, principalmente, o trabalho minucioso e competente do dedicado pessoal do SAME. O Relatório Anual de Estatísticas do HC-FMRP foi elaborado por essa equipe e publicado nos anos de 1965, 1966, 1967 e 1968 – o autor participou
da elaboração destes dois últimos. Nas palavras de Fávero: “a organização deste serviço permitiu estimular e facilitar a
investigação médica na área clínica, principalmente através do Arquivo de Morbidade e Mortalidade Hospitalar, utilizando a Classificação Estatística Internacional de Doenças”. (Memorial, ibidem)
Nascimento do CPDH:
Logo percebemos que, sem recursos eletrônicos, não seria possível melhorar o árduo trabalho até aquele momento
desenvolvido. Todavia, o processamento eletrônico, então de custo muito elevado, somente seria compensador se estendido a vários hospitais. Incorporar os recursos de computação eletrônica existentes à época – computadores de grande
porte – estava fora do alcance de escolas médicas e hospitais. Escolas de Engenharia começavam a criar e desenvolver
seus Centros de Processamento de Dados e a Escola de Engenharia de São Carlos – USP já possuía os recursos materiais
e humanos necessários para esse tipo de trabalho. Foi concebido então um projeto de trabalho em etapas: elaboração do
projeto, treinamento do pessoal, financiamento das atividades, elaboração de resultados.
Assim foi feito.
O CPDH foi planejado com os seguintes objetivos:
• Promover a qualidade da documentação médica e das estatísticas hospitalares
• Promover a avaliação da assistência hospitalar
• Promover estudos clínicos e epidemiológicos da morbidade e mortalidade hospitalar
• Subsidiar a gerência e administração hospitalar
Com financiamento da Unidade de Avaliação, Planejamento e Programas Especiais (PAPPE) do Ministério da Saúde,
foram iniciados, em 1969, os trabalhos de estruturação e implantação do CPDH. Foram definidas as informações mais
importantes para colher e processar, visando caracterizar os pacientes hospitalizados, a assistência recebida, as condições
no egresso e a utilização das enfermarias – mas teria de se preservar o caráter ético de um documento médico: o número
do registro do paciente substituiria o seu nome, que não deveria transitar fora do próprio hospital. Para a coleta destes
dados, foram desenhadas fichas que permitissem a sistematização e codificação das informações. A coleta, codificação,
digitação e revisão dos dados passariam a ser feitos localmente e o processamento periódico dos dados seria realizado no
CPD da EESC-USP.
Em junho de 1969 – na época que o homem (Neil Amstrong) pisava na lua pela primeira vez, Manildo Fávero, Nagib
Haddad e eu ingressamos no Curso Livre Intensivo sobre “Programação Fortran e Noções de Sistema Monitor para o
computador IBM 1130”, ministrado sob responsabilidade do Centro de Processamento de Dados da Escola de Engenharia
de São Carlos, pelo Prof. Eng. Fernão Germano. Os conhecimentos adquiridos e a ajuda primordial do Prof. Germano nos
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permitiram elaborar uma folha protocolo de registro de informações dos pacientes no momento do egresso, adaptada ao
processamento eletrônico, em substituição à tradicional folha de alta – permitindo a codificação na própria folha (o que
facilita a conferência da codificação), a digitação para cartões perfurados e o posterior processamento na EESC-USP, no
CPD (IBM 1130). Nas palavras de Fávero:
Baseado na experiência adquirida no exterior, principalmente na Venezuela e no trabalho de 5 anos como responsável pelo Arquivo de Documentação Médica e Estatística Hospitalar do HC-FMRP e graças ao apoio econômico da PAPPE (Unidade de Avaliação, Planejamento, Programas Especiais) do Ministério da Saúde através da USAID e da OPAS,
que colaborou na orientação técnica, (o autor) conseguiu planejar e por em funcionamento a partir de 1º de janeiro de
1970 o Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) junto ao Departamento de Medicina Social.
Através de impressos padronizados, o Centro passou a receber informações de todos os pacientes que saíam dos Hospitais de Ribeirão Preto. Tais informações incluem características pessoais como sexo, idade, profissão, procedência, etc. e
informações relacionadas à doença, tais como, diagnóstico principal, secundário, operações, causas de violências ou envenenamentos, duração da internação, tipo de enfermaria, alguns exames complementares e CREMESP do médico responsável,
além de outras informações. Além das informações acima mencionadas, através da folha de censo que é feita diariamente
para cada uma das enfermarias dos diferentes hospitais, são colhidas informações sobre a utilização dos leitos.
Todas estas informações eram codificadas no CPDH e transferidas a cartões perfurados tipo IBM, que podem ser lidos
pelo computador e assim, fazer publicações trimestrais com informações sobre a Morbidade e Mortalidade Hospitalar na
cidade de Ribeirão Preto; ou, através de uma máquina classificadora, estes mesmos cartões podem permitir um levantamento
rápido de alguns assuntos, não incluídos na rotina das publicações, e que possa interessar a um médico, estudante ou outro
profissional de saúde, mas principalmente, ao hospital ou aos órgãos públicos que se interessam pela saúde populacional.
Assim, o Centro passou a oferecer subsídio fundamental para o planejamento da Assistência Médica da Comunidade,
e principalmente para a racionalização da Administração Hospitalar, além de facilitar o ensino médico e a Investigação
Científica no Campo da Saúde. (Fávero, M. - Memorial - FSP-USP)
A implantação e desenvolvimento do projeto exigiu o recrutamento e treinamento do pessoal – codificadores (4), operadores de máquinas IBM - perfuradoras e conferidoras de cartões (4), analista (1), programador (1) e motorista (1). Antes
de entrar em operação, foram realizadas reuniões com os diretores clínicos de todos os hospitais da cidade, explicando o
projeto e o que o Centro poderia oferecer ao hospital e ao corpo clínico de cada estabelecimento, com grande receptividade.
O início
Em 01/01/1970 foi iniciado o trabalho do Centro, com a participação de oito dos 11 hospitais da cidade – sete hospitais gerais e dois especializados – menos um que ingressaria no ano seguinte; os hospitais gerais, ao todo, dispunham
para o atendimento da população de 1209 leitos e 100 berços – índice de 5,25 leitos por mil habitantes. As informações
coletadas passaram a ser processadas trimestralmente, elaborando-se listagens e tabelas gerais da cidade e específicas de
cada hospital, separadamente, visando caracterizar os usuários, seus problemas de saúde e a assistência médica hospitalar recebida, de forma a atender a interesses de caráter administrativo, clínico e epidemiológico, ou seja, dos médicos,
dos serviços e do ensino e investigação em atenção médica. Estudos especiais eram efetuados mediante solicitação dos
usuários do Centro. A publicação regular dos Relatórios e a atenção a pedidos individuais são os mecanismos de retroalimentação do sistema, a demonstrar e garantir a utilidade do Centro.
Desenhamos três tabelas gerais para compor os Relatórios Trimestrais: distribuição das internações por hospital, morbidade e mortalidade hospitalar dos pacientes procedentes de Ribeirão Preto segundo a Lista Básica da CID e a categoria
da internação. E as seguintes tabelas específicas, para cada um dos hospitais participantes: número mensal de internações e
condição de saída; distribuição segundo sexo, idade e condição de saída; distribuição dos internados segundo cor, categoria
da internação e procedência; distribuição dos internados segundo sexo, cor e ocupação; distribuição dos internados segundo
100
ocupação e estado civil; distribuição segundo o município de procedência ou estado da federação; distribuição dos casos
internados segundo o diagnóstico de morbidade ou mortalidade hospitalar; distribuição de internações segundo o procedimento cirúrgico; distribuição das internações segundo a causa externa da hospitalização – acidentes, envenenamentos e
violências; distribuição das internações segundo as complicações hospitalares informadas. Além dos relatórios estatísticos,
eram impressas as principais variáveis codificadas de cada folha de alta, reproduzindo em listagens em papel os dados do
arquivo de cartões – como reserva de segurança dos dados, permitindo também algumas consultas rápidas.
O programador do CPD da EESC-USP, Sr. João Roberto Almeida, elaborou em linguagem Fortran, o programa para
emissão dos relatórios no equipamento IBM 1130, recurso disponível à época. Depois que todas as folhas de alta e censo do
trimestre chegavam e eram conferidas, codificadas e digitadas em cartões perfurados, os mesmos eram transportados em dia
e hora agendados no CPD, onde, em duas horas e meia de processamento os relatórios eram impressos. No primeiro ano de
funcionamento, recebemos e foram processadas 31.915 folhas de resumos de alta de internações, com um hospital da cidade
ainda não incorporado; no ano de 1972, com todos os hospitais da cidade participando todo o ano, recebemos e processamos
47.389 resumos de egressos, sendo 31.982 de pacientes procedentes de Ribeirão Preto e 15.407 de outras cidades.
A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, compreendendo a importância do trabalho desenvolvido assinou Convênio com o Departamento de Medicina Social da FMRP de apoio às atividades do CPDH, garantindo o financiamento básico
do Centro – o qual foi renovado automaticamente por 4 lustros seguidos. Em maio de 1989, os servidores lotados no Centro
foram absorvidos no quadro de servidores técnicos da USP e o Convênio com a Secretaria de Estado da Saúde foi suspenso.
A expansão
A cidade de Ribeirão Preto tinha 563.166 habitantes, com PIB per capita de R$ 20.139,26 em 2008; conta com 13
hospitais (sendo dois psiquiátricos) com 2.023 leitos e serviços médicos bastante diferenciados, três faculdades de medicina sendo uma da Universidade de São Paulo e as outras duas de Universidades privadas, o Hospital de Clínicas da FMRP,
estadual, e sua Unidade de Emergência regional, com 503 e 183 leitos, respectivamente.
Em 1987, contando com a utilização de microcomputadores, o CPDH expandiu seu trabalho para a rede hospitalar
da Região de Ribeirão Preto – hoje DER XIII – e, atualmente, o sistema abrange todos os 27 municípios da região de Ribeirão Preto, 18 dos quais em Gestão Plena de Saúde, com 35 hospitais com mais de 4.800 leitos e um total de 1.193.169
habitantes, com PIB regional per capita de R$ 18.364,86, em 2008, segundo a Fundação Seade. Anualmente, em torno de
170.000 pacientes são atendidos nos hospitais da região, sendo 60% aproximadamente financiados pelo SUS; em 2006,
foram 165.607 egressos de pacientes provenientes dos hospitais gerais do DER XIII, com a seguinte distribuição: 98.981
pacientes do município de Ribeirão Preto e 66. 626 da região de Ribeirão Preto.
O Plano Diretor de Regionalização (PDR) do Estado de São Paulo, resultante da implantação do Pacto de Gestão
do SUS, dividiu o DER XIII em 3 microrregiões: Aquífero Guarany, Horizonte Verde e Vale das Cachoeiras – com 27
módulos assistenciais (vide figura).
Em julho de 2010, foi encaminhado ao Coordenador das Regiões de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde o Projeto
OBSERVATÓRIO REGIONAL DE HOSPITALIZAÇÕES – ORAH, de interesse do Departamento de Medicina Social
da FMRP, do HC-FMRP e da DIR XIII, visando atender à necessidade de contar com sistemas de informações de qualidade na assistência hospitalar e formar recursos humanos aptos ao desenvolvimento dessa área estratégica. No mesmo ano,
foi assinado Termo Aditivo que tornou realidade o ORAH.
Os primeiros estudos
O trabalho e funcionamento do CPDH deram origem a um banco de dados que constitui importante material para
investigações no campo da saúde, principalmente em relação à assistência médica – no sentido de descobrir meios mais
101
adequados para se levar à comunidade os benefícios dos avanços dos conhecimentos médicos. Graças ao método padronizado de coleta de informações e ao sistema eficiente e rápido de acesso às mesmas, foi possível a elaboração de
muitos trabalhos de pesquisa, além dos relatórios trimestrais acerca da morbidade e mortalidade hospitalar e estatística
de utilização das enfermarias. Nos primeiros anos de vida do CPDH, havia muitas dúvidas acerca dos dados coletados
e a sua utilidade. Representariam eles, realmente, a morbidade e mortalidade hospitalar? Qual seria a confiabilidade das
informações? Como começar a conhecer a assistência hospitalar? Quais os parâmetros ou indicadores mais importantes?
Ao longo dos anos seguintes, o acervo do CPDH foi sendo utilizado em varias centenas de trabalhos de interesse administrativo, de planejamento em saúde, pesquisas científicas de interesse clínico e epidemiológico, e também para uso no
ensino – além de numerosas dissertações e teses.
Considerando apenas os trabalhos mais importantes, referentes à assistência hospitalar, temos: estudo do coeficiente
geral de hospitalizações (Yazlle Rocha, 1974); a evolução do mesmo de acordo com as políticas de saúde (Yazlle Rocha
1978, 1980); o perfil de morbi-mortalidade das hospitalizações e sua evolução (ibidem); as hospitalizações na infância
(Barros, 1977; Rezende, 1990); índice de utilização de leitos hospitalares (Yazlle Rocha, 1978; D’Oleo, 1991); coeficientes de cirurgias segundo grupos etários e sexo (Barros, 1977, 1983); duração média das hospitalizações segundo idade,
sexo e sistema de financiamento das internações (Fávero, 1975); a assistência obstétrica (Carvalheiro, 1978, Yazlle Rocha
et al., 1985); malformações congênitas nas hospitalizações (Paz, 1978).
Mais recentemente, as linhas de investigação dirigiram-se ao estudo de hospitalizações segundo diferentes estratos
sociais, tentando aproximar-se do conceito de classes sociais (Yazlle Rocha, 1980; Forster, 1984; Yazlle Rocha, 1985,
1989, 1997) o que se justifica porque uma das características da assistência médica nos países de economia capitalista é
justamente seu caráter de classe. Desta forma, foram estudados: coeficientes de hospitalizações segundo classes sociais
(Barros, 1983; Forster, 1984; Forster & Yazlle Rocha, 1991); a incidência de cesáreas segundo o sistema de internação
(Yazlle Rocha, 1985); as internações por doenças cardíacas e vasculares cerebrais (Yazlle Rocha, 1989); hospitalizações
de pacientes idosos (Germano Neto, 1991), internações por causas externas (Rodrigues, 1995), as desigualdades na assistência hospitalar (Yazlle Rocha et al. 1987,1999). As referências bibliográficas completas estão citadas no Anexo 5
102
7. A criação do Centro de Saúde Escola (CSE) e sua evolução
Nagib Haddad, Jarbas Leite Nogueira, Juan Stuardo Yazlle Rocha, Antônio Ribeiro Franco,
Neiry Primo Alessi, Aldaísa Cassanho Forster e Maria do Carmo Gullaci Guimarães Caccia Bava.
Este capítulo contém os depoimentos dos professores do Departamento de Medicina Social
que se envolveram diretamente com a criação e estruturação do Centro de Saúde Escola.
Nagib Haddad
Com o advento da Reforma Sanitária no Estado de São Paulo, instituída pelo Professor Leser, quando ocupava o cargo de Secretário da Saúde do Estado de São Paulo, já não subsistiam mais as ponderações iniciais do Professor Pedreira,
pois a estrutura e funcionamento da saúde pública estavam sendo completamente reformulados, com a criação de coordenadorias e extinção dos órgãos verticalizados e os centros de saúde tornando-se polivalentes e dinâmicos.
Com a criação da carreira de sanitarista, na Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, na década de 70, a Residência
em Medicina Preventiva do DHMP, iniciada em 1962, necessitava uma reformulação, visto que os objetivos primeiros
dessa residência eram mais voltados a uma programação visando ao preparo de um docente em medicina preventiva ou
ao médico que desejasse trabalhar como médico generalista junto a uma comunidade. Começamos a discutir, no âmbito
do Conselho do Departamento de Medicina Social (nova denominação do antigo Departamento de Higiene e Medicina
Preventiva, após a implantação da reforma na Universidade de São Paulo em 1970), como seria a nova estruturação da
Residência em Medicina Preventiva, dada a possibilidade de sua equiparação ao curso de saúde pública, para ingresso na
carreira de sanitarista.
Por outro lado, as atividades junto à comunidade urbana de Ribeirão Preto necessitavam de uma área maior para
atendimento, não só para os alunos de graduação, como também para os médicos residentes.
Surgiu, então a ideia de se criar um Centro de Saúde Escola, ligado à FMRP, resgatando-se, assim, agora em época
mais oportuna, a proposta contida no artigo 14 da Lei No 1.467 de 26/12/1951 que criou esta Faculdade, conforme exposto anteriormente.
Desejando que o Centro de Saúde Escola fosse um órgão de toda a Faculdade e não apenas do Departamento de Medicina Social, solicitei uma reunião da Comissão Coordenadora de Ensino, onde expus a proposta e solicitei que o seu presidente, Prof. Dr. José Antunes Rodrigues e um membro deste colegiado e docente do Departamento de Medicina Social,
Prof. Dr. Jarbas Leite Nogueira fossem comigo visitar os Centros de Saúde Escola já existentes, da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, na Barra Funda, da Faculdade de Medicina da USP, no Butantã e da Faculdade de
Medicina de Botucatu. Após essas visitas, realizadas no início de 1976, rediscutimos o assunto no âmbito do Conselho
do Departamento de Medicina Social e da Comissão Coordenadora de Ensino da Faculdade.
103
Com base em uma minuta padrão, elaboramos uma proposta de convênio entre a FMRP e a Secretaria de Estado da
Saúde, visitamos o Centro de Saúde do Ipiranga, em Ribeirão Preto, onde seria instalado o Centro de Saúde Escola (CSE),
e enviamos a minuta definitiva para aprovação da Comissão Coordenadora de Ensino e para a Congregação da Faculdade,
a qual foi aprovada em ambas as instâncias.
Finalmente, em 28 de dezembro de 1978, o referido convênio foi assinado, chegando à Faculdade na segunda quinzena de janeiro de 1979. O Diretor da Faculdade designou o Chefe do Departamento de Medicina Social, Prof. Dr. Nagib
Haddad, como seu representante junto ao Conselho Diretor do CSE e o Coordenador de Saúde da Comunidade da Secretaria de Estado da Saúde designou o Dr. Edgard Rolando como seu representante nesse Conselho. O Prof. Dr. Juan Stuardo
Yazlle Rocha foi indicado como representante do Departamento de Medicina Social nesse Conselho e o Prof. Dr. Jarbas
Leite Nogueira foi indicado como primeiro diretor do Centro de Saúde Escola da FMRP.
Período de gestão: 19/02/1979 a 16/06/1980
Os cursos de medicina somente utilizavam os serviços de Saúde Pública, para a disciplina de Higiene, que era ministrada em geral no final do curso. A partir de 1960, no Brasil, as faculdades de medicina começaram a desenvolver
atividades de ensino em programas chamados “extramuros” ou de extensão. Por várias razões, escolhiam uma área de
influência, onde desenvolviam programas docente-assistenciais. Procuravam, então, manter contato com os serviços de
saúde pública, visando complementar o conteúdo com alguma atividade prática. Como o Prof. Nagib colocou no início, o
DHMP ampliou sua participação na formação médica, incluindo a Bioestatística no primeiro ano, a Medicina Preventiva
no quarto ano e o programa de extensão no sexto ano. Como já foi dito, no quarto ano, os alunos, em visitas domiciliares,
a partir de pessoas atendidas no HC ou nos serviços de saúde pública (casos de tuberculose, de hanseníase ou outra doença
objeto de notificação), deviam procurar descrever a realidade que encontravam. Até 1962, o sexto ano ainda tinha disciplinas teóricas associadas às atividades práticas clínicas. Ainda não havia um internato, apenas atividades práticas, clínicas
e cirúrgicas nas várias disciplinas, inclusive do DHMP. As primeiras experiências de internato na FMRP ocorreram entre
1963 e 1967, exigindo muitas discussões para sua organização. O Prof. Teruel participou e coordenou essa implantação.
Foi quando o Prof. Pedreira de Freitas decidiu iniciar o programa de internato rural em Cássia dos Coqueiros. Apesar
disso, ele não achava necessidade de incluir um Centro de Saúde Escola nas atividades do Departamento.
Apesar de contar com o a área de Cássia dos Coqueiros, para estagio rural, com a participação de residentes do HC e
de internos, com atividades que incluíam até assistência ao parto, havia separação e até competição entre o posto da Faculdade e o centro de saúde local. Essa situação continuou até 1970, quando ocorreu a integração dos dois serviços. Deve-se
mencionar que era o Governo Abreu Sodré, e então Secretário Estadual da Saúde, o Prof. Walter Leser já realizando a
Reforma Administrativa da Secretaria, segundo o Decreto No.52182 de 16/07/1969.
Quando o DHMP decidiu que já era tempo para desenvolver um programa docente-assistencial, em uma área urbana
de Ribeirão Preto, optou por fazer um convênio com a Secretaria de Estado da Saúde para administrar, integralmente, uma
unidade de saúde pública, já existente. Em Ribeirão Preto, havia o Centro de Saúde I na rua Minas, um Centro de Saúde
II na Avenida D. Pedro, no Ipiranga, e os Postos de Puericultura da Vila Virginia, da Vila Tibério e de Campos Elíseos.
Como foi apresentado pelo Prof. Nagib Haddad, foi decidido incluir na proposta do convênio, o CSE ser instalado no
CS II do Ipiranga. Significava assumir as ações de saúde pública em uma grande área da cidade, que estava em expansão,
que incluía, além do CSII, um Posto de Puericultura e o Hospital das Clínicas. Nas discussões realizadas na Secretaria
da Saúde, para a redação da minuta do Convenio, houve muita resistência em liberar a área proposta. Queriam que o CSE
fosse instalado em uma pequena área artificial e sem ser representativa da realidade.
104
Fomos indicados pelo Conselho do Departamento de Medicina Social para a Direção do Centro de Saúde-Escola do
Ipiranga - CSE-I, Convênio da Secretaria de Estado da Saúde com a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, em
substituição ao Prof. Dr. Jarbas Leite Nogueira, o qual iniciara a administração do Convênio em 1979. Muito embora o decreto de criação da Faculdade de Medicina previsse como área de atuação para docentes e alunos, um Hospital de Clínicas
e um Centro de Saúde, este último não foi implementado porque, com razão, o Prof. Pedreira de Freitas não via o mínimo
de condições na rede de saúde pública para o desenvolvimento de atividades docentes. Mais tarde, a Faculdade de Medicina criaria o Instituto de Medicina Rural (IMERU) para a apoio às atividades no município de Cássia dos Coqueiros, mas
não teria ainda um serviço na área urbana de Ribeirão Preto. A experiência do Centro Médico-Social Comunitário de Vila
Lobato, já referida, mostrou que era necessário contar com um serviço representativo dos serviços médicos existentes para
atendimento à população; seria necessário também, contar com direção técnica única. Estas condições eram atendidas no
modelo de “Convênio de Centro de Saúde-Escola”, criados pelo Prof. Walter Leser, no Estado de São Paulo, em 1969. Por
já ter as experiências de Vila Lobato e Cássia dos Coqueiros, o Departamento de Medicina Social só viria a se interessar,
neste tipo de convênio, muito mais tarde, sendo dos últimos assinados no estado de São Paulo.
Assumimos a Direção Técnica do CSE-I, em fins de julho de 1980, um ano e meio após o início do convênio e, com
ela, a incumbência de gerir um estabelecimento de saúde pública, para dar cobertura à população residente na área, estimada em torno de cem mil habitantes, um dos maiores CSEs do Estado. A estrutura do serviço era extremamente rígida,
voltada à disciplinação dos servidores e dos usuários nas normas e rotinas dos programas e atividades de saúde pública.
Em nenhum momento, entendemos que a nossa tarefa a desempenhar seria a administração burocrática de uma unidade
sanitária. Tentamos, desde o início, desenvolver uma proposta de trabalho de Educação e Participação em Saúde que, num
primeiro momento, resgatasse e atraísse os funcionários, antigos e novos, ao desempenho crítico e criativo das ações de
saúde pública. Depois, seria a vez da população e usuários. Com este objetivo, promovemos um Seminário de Educação
e Participação em Saúde, para docentes, funcionários e médicos residentes, baseado na metodologia de Paulo Freire,
contando para tanto com especialistas do método previamente convidados. As ideias que desenvolvemos a este respeito,
foram apresentadas num trabalho e serviram como elemento preliminar de discussão entre os participantes, docentes do
Departamento de Medicina Social, tendo sido apresentado como tema livre. Em síntese, tratava-se de procurar desenvolver uma educação sobre a saúde a partir de temas-geradores (no conceito de Paulo Freire) dotando as discussões de
elementos da realidade de pacientes e servidores. A educação, assim, viria num processo de participação efetiva nas discussões da instituição. Com isso, conseguimos quebrar a passividade e desconfianças e, após estudos e debates internos,
criamos em caráter informal o Conselho de Representantes dos Funcionários do CSE-I. Pela primeira vez, os funcionários
passaram a tomar conhecimento das coisas que ocorriam no serviço, a discutir o seu papel e o do serviço de saúde em
relação aos problemas e necessidades da população. Estas ideias começaram a ser transmitidas aos usuários e a dirigentes
de associações comunitárias que frequentavam o serviço. Infelizmente, esta experiência se desenvolveu num período, dito
de abertura, mas que não tinha espaço suficiente para absorver este tipo de trabalho. Mais, a saúde pública continuava
marginal nas prioridades políticas gerais. Administrar a saúde pública era verdadeiramente administrar a escassez.
Em maio de 1981, recebemos a nova sede do CSE-I, sem mobiliário, nem equipamentos e sem novo quadro de pessoal. O translado à nova sede significaria a desativação da sede alugada na Av. Dom Pedro I. Nosso pedido de ampliação
do quadro de pessoal e de material não fora atendido. Este simples problema administrativo foi transformado, pelos inimigos do projeto de participação (dos funcionários e usuários nas questões internas do serviço), no próprio Departamento
Regional de Saúde de Ribeirão Preto, em conflito político e passamos a sofrer uma campanha pública de calúnias e difa105
mações por aqueles interessados na denúncia do convênio. A defesa do convênio foi encampada e encabeçada por associações de bairros e pela população usuária do serviço e por alunos e médicos residentes da FMRP. Finalmente, conseguimos
manter o convênio e ampliar o quadro de pessoal e ainda conseguimos um mínimo de material e de equipamentos para
ativar a nova sede do CSE-I (ainda mantivemos a sede da Av. Dom Pedro).
Na Direção Técnica do CSE-I, muito nos preocupamos em abrir espaço, e dar condições de atuação em saúde pública
a nível primário de assistência, a quem estivesse disposto a participar. Na nossa gestão, conseguimos interessar e atrair
docentes de outras áreas da FMRP, para desenvolver atividades de ensino, assistência e investigação no CSEI: do Setor
de Obstetrícia e Ginecologia, do Setor de Oftalmologia e também o Prof. Dr. Antonio Ruffino Netto do Departamento
de Medicina Social que assumiu a direção do Programa de Pneumologia Sanitária. A residência de Medicina Social,
estruturada em 1981, quando assumimos a sua preceptoria, passou a ser centrada nas atividades do CSE-I e, os cursos
de graduação do 4º., 5º. e 6º. anos do Departamento de Medicina Social passaram a usar o CSE-I, nos seus programas e
instalações como campo de ensino.
Na nossa gestão no CSE-I, introduzimos um sistema de agendamento de pacientes, que serve como instrumento de
referência de diagnóstico em assistência ambulatorial. Este sistema, mais tarde, foi estendido a outros centros de saúde de
cidades da região, por iniciativa do Prof. Dr. Jarbas Leite Nogueira, que saíra da Direção Técnica do CSE-I para dirigir o
Departamento Regional de Saúde, o que permitiu-nos elaborar trabalhos científicos e que serviu de base para o desenvolvimento de um projeto em convênio com o Ministério da Saúde.
No programa de Assistência à Criança, desenvolvemos o atendimento de enfermagem, com recursos audio-visuais
produzidos no próprio CSE-I. Levamos nossa proposta de participação popular (servidores/usuários) ao limite que seria
possível na estrutura da Secretaria da Saúde naquela época.
Vencido nosso mandato em agosto de 1982, deixamos a Direção Técnica do CSE-I, com apelos de todos para que
continuássemos. Mas a alternância era essencial para que outros docentes do Departamento de Medicina Social pudessem
implantar novas atitudes, dando assim sua colaboração com o Projeto CSE.
Aldaisa Cassanho Forster
Períodos de gestão:
03/08/1982 a 31/05/1983
01/01/1990 a 31/12/1991
01/01/1994 a 31/12/1995
O período de agosto de 1982 a maio de 1983 foi muito tumultuado para os Centros de Saúde Escola, entre eles os
dois ligados às Faculdades de Medicina da USP (São Paulo e Ribeirão Preto). O período que antecedeu a primeira eleição
direta para governador de São Paulo, após 1964, foi marcado por sérias dificuldades financeiras dos convênios mantenedores dos CSE, que colocaram em risco a continuidade da prestação dos serviços das três unidades do CSE ligadas ao
convênio do CSE da FMRP-USP.
Os funcionários mantidos pelos dois convênios fizeram uma importante manifestação em frente à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, reivindicando transparência e comprometimento dos recursos que a pasta havia destinado
para os dois convênios.
No início da gestão do governador eleito em 1983 (Montoro), a negociação com a SES-SP (secretário da saúde, Prof.
Dr. Yunes, era profissional da área de Saúde Pública) possibilitou a apresentação de uma proposta de planejamento e organização das três unidades do CSE Ipiranga para contratação de pessoal, compra de equipamentos e mobiliários.
No período de janeiro de 1990 a dezembro de 1991, assumi a segunda gestão do CSE. Com a implantação do Sistema
Único de Saúde – SUS, o cenário da política de saúde era de grandes transformações para os serviços prestadores de as-
106
sistência, com implicações na forma de manutenção dos CSE do Estado de São Paulo. A gestão estadual da saúde passou
a ser responsável pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), assumindo também a gestão dos serviços
do antigo INAMPS no estado. Até meados de 1990, o CSE - Sumarezinho esteve sem recursos financeiros, sendo mantido
com ajudas da FMRP-USP. Então a SES, gestora do SUS/SP publicou duas Portarias para orientar projetos específicos,
um na área educacional e outro assistencial, que subsidiavam os novos “convênios” CSE. Com assessoria da equipe técnica ligada à direção do CSE, foram elaborados dois projetos que os órgãos do nível regional de saúde e central da SES-SP
aprovaram. As cláusulas financeiras dos referidos Termos Aditivos ao Termo de Adesão ao convênio, entre o SUDS/SP
e a Universidade, propiciaram satisfatória situação financeira do CSE até 1993. O relatório da produção de 1990 do CSE
da FMRPUSP mostrou o cumprimento das funções de ensino, formação e pesquisa.
Com o projeto educacional instalava-se uma nova lógica nos convênios que entendemos como propositiva, ou seja, a
atividade de formação passou a ser objeto de financiamento. Embora, desde 1979, fosse uma atribuição explicitada no termo
de convênio entre a SES-ESP e Universidade a formação de pessoal para o campo de Saúde Pública (graduação médica e
de enfermagem, residência em Medicina Social, além dos profissionais dos quadros da SES), os recursos eram insuficientes
para desenvolver a parte educacional. No período de 1990 a 1995, as atividades de educação continuada ampliaram seu público alvo da equipe do CSE para a rede pública da Direção Regional de Saúde de Ribeirão Preto – DIR XVIII.
No período de janeiro de 1994 a dezembro de 1995, em vista da Norma Operacional Básica 01/1993 (descentralização
da gestão da saúde para o nível municipal “Municipalização da Saúde”), houve a integração com a Secretaria Municipal
de Saúde de Ribeirão Preto (SMSRP), com nova reformulação do CSE para prestação da assistência com financiamento
de recursos repassados pela SMSRP. No período 1992 a 1993, o Prof. Dr. Breno J. G. Simões, na qualidade de diretor
técnico do CSE, coordenou a equipe de docentes e funcionários que apresentou o Plano de Trabalho para a transformação
da Unidade CSE “Dr. Joel D. Machado” em Unidade Básica e Distrital de Saúde – Sumarezinho, em 1993. Com isso, o
CSE passou a integrar a rede básica municipal de saúde, incluía o serviço de Pronto Atendimento para área populacional
do distrito de Saúde Oeste (houve adaptação da estrutura física e de pessoal da unidade sede), contudo a FMRPUSP
mantinha a administração direta.
Isso requereu um trabalho de administração diferente do até então desenvolvido, sendo vivenciados muitos conflitos
entre os profissionais oriundos do CSE e aqueles da SMSRP (cerca de 200 funcionários, 75% do quadro). A equipe dos
profissionais do município tinha funções e atribuições muito distintas da equipe do CSE. Eram mundos de trabalho diferentes, então a equipe docente de direção procurou, por meio de intensa programação de discussões, mesclando os grupos
CSE e SMSRP, clarear o objeto e dinâmica de trabalho da Unidade Básica e Distrital de Saúde do CSE.
Na época, eram secretário e vice-secretário de saúde do município os Prof. Dr. Juan S. Yazlle Rocha e Amaury L. Dal
Fabbro, respectivamente. Eles apresentaram as inovações para a implantação da rede municipal de saúde como: cinco
distritais de saúde, a criação das Unidades Básicas e Distritais de Saúde – UBDS, como unidades ambulatoriais especializadas e com serviços de Pronto Atendimento 24 horas, a organização dos serviços de Vigilância Epidemiológica na área
distrital e a visão de gestão descentralizada, pelos diretores das unidades distritais, em cada distrito de saúde.
Nesse processo, o CSE colaborou de forma intensa, tanto na composição do corpo técnico da SMSRP para a gestão,
como para a formação e educação continuada dos profissionais do quadro em expansão da SMSRP.
Assim, grande parte do quadro técnico da SMSRP foi formada por egressos do programa de residência em Medicina
Social do Departamento de Medicina Social, que se realizava no espaço acadêmico do CSE.
Com a saída do Prof. Dr. Juan do cargo de secretário de saúde, apresentou-se ao novo Secretário Municipal de Saúde
uma proposta de minuta de convênio para o CSE- FMRP-USP e esta Secretaria. O Secretário não a aprovou, mas manteve
o repasse financeiro da produção assistencial.
Diante de um quadro de incertezas para o futuro dos CSE do Estado de São Paulo, a Coordenadoria de Planejamento da SES/SP (Prof. Dr. Osvaldo Tanaka) realizou várias reuniões com as direções dos CSE, para redirecioná-los para
107
Centros de Pesquisa, condicionando o seu financiamento a projetos de investigação orientados para a implementação do
SUS. Na ocasião, foi elaborada proposta para estabelecer relações interinstitucionais entre a SES/SP e as Faculdades de
Medicina, visando ao funcionamento dos CSE. Acompanhava a proposta sugestão de termo aditivo para o convênio, nas
bases estipuladas no primeiro documento, que concretamente não prosperou.
De maio a dezembro de 1993, a gerência do CSE foi ampliada e transformada em Conselho Diretor, formado por
três docentes do Departamento de Medicina Social - Diretor técnico Prof. Dr. Breno J. G. Simões, Profa. Dra. Aldaisa C.
Forster e Profa. Dra. Neiry P. Alessi, um médico sanitarista, a chefe administrativa e uma secretária. A experiência gerou
a primeira versão do Modelo de Assistência à Saúde para o Distrito de Saúde Escola na perspectiva da Vigilância à Saúde
(Alessi, NP; Forster, AC, 1994.)
Na gestão 1994 a 1995, a gerência do CSE foi redefinida em uma equipe de coordenação composta por um coordenador (diretor técnico), vice-coordenador (docente do DMS), chefe administrativa, coordenador da seção de Ensino e
Pesquisa, e responsável pelos serviços da Vigilância Epidemiológica e Saúde Bucal. Nessa época foram coordenadores
as professoras Aldaisa C. Forster e Profa. Dra. Neiry P. Alessi; e a Profa. Dra. Maria do Carmo G.G. Caccia-Bava era
coordenadora da divisão de ensino e pesquisa. A coordenação de enfermagem era constituída por enfermeiras que hoje
são docentes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (Profa. Dra. Lucila Castanheira Nascimento e Profa. Dra. Silvia
Matumoto).
Os relatórios anuais, desse biênio, referiram um grande volume de atividades assistenciais, ensino de graduação da
área da saúde, formação de pessoal, interno e externo ao CSE, educação para a saúde, pesquisas, além de estágios, visitas,
palestras e grupos de trabalho. Nesse período foi lançado um livro sobre Feridas, sendo autor o técnico de enfermagem
Francisco Tiago.
Pré Conferência Comissão Distrital de Saúde
Antecipando a realização da Iª Conferência Municipal de Saúde, o CSE, por meio de seus docentes e funcionários,
juntamente com o Conselho de Bairros Vila Monte Alegre e Alto do Ipiranga – COVIMAI –, organizou e realizou a Iª PréConferência Distrital de Saúde do Sumarezinho, em abril de 1991. Percebia-se a necessidade de criar um foro especial
para discutir propostas para o rumo da política local e do distrito saúde escola.
Essa iniciativa foi reconhecida pela SMSRP, que passou a realizá-la nos cinco distritos de saúde para preparar os
trabalhos e eleger os delegados representantes dos usuários e dos funcionários da rede de cada distrito, para a conferência
municipal de saúde até os dias atuais.
Outra contribuição do CSE-Sumarezinho na política de participação e controle social foi a elaboração do regimento
interno da Comissão Local de Saúde (CLS), que foi encaminhado ao Conselho Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, em
1993 (aprovado em 1994). O assunto foi apresentado em Congresso em tema livre. O CSE Sumarezinho foi o primeiro a
implantar a CLS, que funcionou desde 1994, tendo sido desativada nestes últimos dois anos.
Reconhecendo a importância do postulado da participação e controle social para o SUS e a Atenção à Saúde da Família, as seis equipes de Saúde da Família ligadas à FMRP-USP retomaram a discussão com as lideranças populares para
organizar a CLS na área adstrita dos NSF.
Por ocasião da reforma do currículo médico (1993 a 1998), os docentes vinculados ao CSE foram convidados a trazer
sua experiência docente-assistencial para os membros da Comissão de Graduação, uma vez que esta elegeu, entre suas
estratégias de formação médica, a aproximação do ensino médico de graduação dos serviços de saúde da comunidade.
A princípio, era previsto avaliar o potencial desses serviços para o alcance do objetivo de formação geral do médico.
Nos contatos, foram apresentados os dados da área física e recursos humanos, volume e qualidade das atividades assistenciais, aceitabilidade da clientela em compartilhar a sua assistência com o ensino, e perfil assistencial adequado ao ensino
de graduação de AP e grandes especialidades médicas.
108
Nessa ocasião ficou patente a importância do CSE e de sua equipe de profissionais comprometidos com a saúde da
população, pois foi de grande valia o espaço institucional para implementação do Estágio Integrado em Centros de Saúde
e a Medicina Comunitária I. A gestão dos docentes e técnicos do Departamento de Medicina Social veio moldando, no
processo de trabalho e nas ações estratégicas da política de saúde local e regional, um espaço institucional de assistência
inovador para a formação de profissionais e para a pesquisa. Essas mudanças foram apresentadas em trabalhos publicados e em inúmeras teses de docentes e pesquisadores (estudantes de iniciação científica e de pós-graduação senso strito
e lato) da área da saúde do Campus da USP de Ribeirão Preto. Os objetivos de formação das disciplinas citadas foram
discutidos na última reunião dos CSE do ESP realizada em Botucatu (fins dos anos 1990), quando o Departamento em
mesa redonda discutiu a transformação do programa de residência em Medicina Preventiva e/ou Social para o programa
de residência em Medicina de Família e Comunidade. Essa discussão gerou a publicação: Forster, AC, Passos ADC, Dal
Fabbro AL, Laprega, MR- Transformation and trends in preventive and social medicine education at the undergraduate
level in a Brazilian medical school , Gac. Sanit 2001: 15 (6): 519-22.
Concluindo, percebe-se que a integração do CSE à rede básica municipal tem sido marcada por muitas dificuldades,
considerando as relações políticas na organização do sistema de saúde de município de grande porte (600 mil habitantes)
e o contexto de conflitos da Faculdade: enfrentar a função privilegiada das atividades de investigação nas áreas especializadas da carreira docente e a proposição de medidas concretas de valorização das atividades de ensino e de extensão de
serviços na área de Atenção Primária e saúde da Família.
O legado do CSE passou por muitas mudanças no período de 1979 a 2014, mudanças importantes quanto ao modelo
assistencial, ao processo de trabalho e aos vínculos que foram se formando no tempo. No momento, temos poucos profissionais que constituíram o grupo de técnicos e profissionais de nível universitário contratados nos anos 1980.
Nos momentos de maior articulação com o modelo de Saúde Pública, que o Secretário Leser construiu, em que os
CSE eram atores privilegiados para a formação do corpo de profissionais da rede estadual, as reuniões eram realizadas
na Coordenadoria da Saúde da Comunidade, em São Paulo. Outras reuniões, preparadas com muita antecedência, para o
público dos CSE, nas quais se discutiam temas de relevância para a política de saúde pública. O CSE de Ribeirão Preto
organizou duas delas, uma “III Encontro de Centros de Saúde Escola do Estado de São Paulo” para comemorar os dez
anos da criação do CSE-Ipiranga (01 a 02/09/1989), como foi inicialmente denominado. Na época o diretor do CSE era
o Prof. Dr. Ricardo Pontes, docente do Departamento de Medicina Social, que se transferiu para a Universidade Federal
do Ceará. Outra reunião em Ribeirão Preto foi “Encontro dos Centros de Saúde Escola da Universidade de São Paulo
(Butantã – DMP-FM; SESA Araraquara – FSP; Paula Souza – FSP e de Ribeirão Preto – FMRP) realizada em 19/08/1994,
quando estive na direção técnica.
Em síntese, no histórico do CSE:
1. No tocante à formação de recursos humanos, não havia um modelo de educação continuada, assim, a programação de cursos, treinamentos e estágios era proposta de acordo com as especialidades de cada CSE e solicitações
dos serviços de Saúde Pública, considerando os recursos necessários que seriam contabilizados nas prestações de
contas anuais do convênio;
2. Cabia, ao diretor técnico do CSE, um papel de liderança nos projetos propostos de formação em saúde, articulando academia e equipes dos serviços para atender as necessidades de educação continuada em Saúde Pública. A
equipe de funcionários do CSE e os residentes de 2º ano do Programa de Residência em Medicina Social colaboravam ativamente no programa;
3. A universidade trazia aportes de conhecimento de pesquisa e clínica, mas, de forma geral, era necessário adaptá-los à realidade dos serviços de Saúde Pública. Em publicação sobre o CSE, da Faculdade de Ciências Médicas
de Botucatu-UNESP, comenta-se o importante papel, desse CSE no desenvolvimento e formação de profissionais
e a implementação de tecnologias em saúde para a rede de serviços estaduais de saúde no Estado de São Paulo;
109
4. Nos primeiros anos do CSE ligado à FMRP-USP, as atividades de formação dos profissionais consistiram em cursos e treinamentos, em que os profissionais do CSE atuaram como multiplicadores da formação recebida da SES/
SP. Pouco a pouco, surgiram ferramentas e instrumentais de assistência, organização e microgestão em saúde no
serviço, que substituíam os temas de Saúde Pública, na vertente de ações programáticas por aqueles de APS e
grandes especialidades, com enfoques principalmente da Medicina, Serviço Social e Enfermagem. Era interessante observar a mescla de temas clínicos com aqueles de organização dos serviços na educação continuada;
5. Nos relatórios do CSE dos anos 1980, sobressaíram os comentários referentes à ampliação dos serviços (intenso
crescimento populacional da área distrital de abrangência) e pedidos de suplementação de recursos financeiros
para a assistência, com escassas informações sobre a formação;
6. A partir dos anos 1990, a apresentação anual de Projeto Específico Educacional, para obtenção de recursos para a
formação, levou o CSE a estruturar uma divisão (Divisão de Ensino e Pesquisa), que junto com a direção do CSE,
implementava uma política interna de fortalecimento dessa função, iniciando pela sistematização dos registros
das atividades.
De concreto, a direção da Faculdade de Medicina reafirmou o CSE como serviço de extensão por meio de Regimento
Interno (1998), criou um Conselho Diretor para o CSE, com participação do presidente da Comissão de Graduação, e vem
promovendo o processo docente-assistencial em Atenção Primária à Saúde e Saúde da Família na instituição.
Períodos de gestão:
03/11/1985 a 31/12/1987
01/01/1998 a 31/12/2003
Capitaneado pelo Professor Nagib Haddad, o Departamento jamais desistiu de ter o seu próprio CSE, num local mais
próximo da Faculdade, para ministrar seus cursos e suas práticas. Para tanto, como já foi muito repetido, sempre contou
com a adesão de todos, inclusive das docentes da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP, que também ressentiam
das mesmas necessidades. Aliás, essas necessidades eram também sentidas pelos demais Departamentos de Medicina
Preventiva de todas as Faculdades de Medicina do Estado de São Paulo, tanto é que muitas delas conseguiram o seus Centros de Saúde Escolas antes mesmo de Ribeirão Preto. Era, portanto, um movimento muito forte e coeso desse grupo de
professores dos cursos de Medicina Preventiva que se reuniam com frequência em meados da década de 70 para discutir,
não só a criação de seus respectivos Centros de Saúde Escolas, mas assuntos diversos e comuns a respeito dos conteúdos
de suas disciplinas, grade curricular, uniformização dos conceitos, introdução de outras disciplinas, como sociologia da
saúde, administração em saúde, administração hospitalar, dinâmica de população. Dessa intensa discussão, no mais alto
nível acadêmico e intelectual é que começaram a surgir e serem forjadas no seio da Academia Universitária Brasileira,
mormente da área da saúde, as ideias pioneiras que resultaram na elaboração das atuais Políticas Públicas de Saúde do
Brasil, como o Sistema Único de Saúde-SUS , com suas dezenas de programas de saúde específicos; a Municipalização
dos Serviços de Saúde; a criação da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva: ABRASCO. Tudo isso
se deveu ao fato de que muitos desses professores, e tantos outros militantes do chamado Movimento Sanitarista Brasileiro foram cooptados, ou melhor dizendo, foram convidados para assessorar Secretarias de Saúde, a nível municipal e
estadual, e mesmo Ministério da Saúde e Ministério do Planejamento.
A primeira tentativa de todas as Faculdades de Medicina, principalmente no Estado de São Paulo, foi utilizar os
serviços de saúde da Rede Estadual de Saúde como local de práticas para os alunos de medicina. Isso logo tornou-se
inviável, por conflitos de interesse entre as necessidades de ensino das faculdades e dos departamentos e a participação
110
dos funcionários da rede de saúde, em atividades que fugiam de suas funções. Sendo mais claro, a presença de alunos e
professores causava desconfortos e, de certa maneira, atrapalhava os serviços e obrigações rotineiras dos funcionários não
universitários da rede de saúde.
Em Ribeirão Preto, a segunda tentativa foi o Posto Materno Infantil de Vila Lobato, em parceria com os Departamentos de Clínica Médica, Pediatria e Ginecologia. Tal parceria foi estabelecida através de convênio entre a Faculdade
de Medicina e a Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo ( Documento: “ Os Primórdios – A criação da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Nagib Haddad, Professor Titular aposentado do
Departamento de Medicina da FMRP-USP). A participação do Departamento nessa parceria durou pouco. O Departamento se afastou, ou foi afastado, da parceria que, por fim, ficou sob a responsabilidade apenas do Departamento de Pediatria,
com espaço de ensino também para o Departamento de Ginecologia, que persiste até os dias de hoje.
No entanto, seguindo aquela trilha que chamei de “rumo”, a busca da ampliação dos espaços apropriados para as disciplinas de Medicina Preventiva, conforme recomendava o Professor Pedreira de Freitas e em atendimento às convicções
do Professor Nagib Haddad, o Departamento nunca desistiu de ter o seu Próprio Centro de Saúde Escola. Até que, em
fins da década de 70, no ano de 1978/79 o Departamento assumiu o Posto de Saúde da Avenida D. Pedro 1º, no bairro
do Ipiranga: CSE-I, e também o Posto Materno Infantil da Vila Tibério, resultado de um convênio entre a Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto –USP e a Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, ficando o Departamento
de Medicina Preventiva como membro vinculante com direito de indicar seu Diretor e administrá-lo. O projeto pedagógico, iniciado e ambicionado pelo Professor Dr. José Lima Pedreira de Freitas e, incansavelmente buscado e perseguido
pelo seu substituto na chefia do Departamento, Prof. Dr. Nagib Haddad, em fim iniciava sua longa e profícua atividade
acadêmico/assistencial.
O Programa de Saúde da Família
Mas não bastava dispor de um CSE e não contar com espaços adequados que comportassem alunos, professores e
corpo técnico suficiente. Com o correr dos anos, era preciso dar outros passos na busca dessas novas exigências, para
avançar ainda mais. E isso, embora cotidianamente tentado, só foi alcançado vinte anos após a solidificação do CSE da
FMRP – USP, com a implantação do Programa de Saúde da Família (PSF). O novo século já estava se iniciando, já estávamos no início do ano 2000. Foi muito oportuna aquela iniciativa do Departamento de Medicina Social, pois isso vinha
ao encontro das políticas públicas de saúde do Governo Federal, daquela época. A solicitação do Departamento obteve
primeiramente o aval da Congregação com o decidido e firme apoio do Sr. Diretor de então: Prof. Dr. Michel Pierre Lison e, em sequência, de seu sucessor Prof. Dr. Airton Custódio Moreira. Tudo isso consumiu muito tempo, prolongadas
e numerosas negociações entre as várias partes envolvidas.
A implantação do PSF foi fundamental para alocação de alunos da graduação, da pós-graduação, de médicos residentes de vários Departamentos e enfim, porque não dizer, a chegada ao destino daquela trilha ou “rumo” apontado desde o
começo, como nos ensinava o Prof. Pedreira de Freitas: a Medicina Preventiva não pode ser bem ensinada se ensinada
apenas dentro de salas de aula mas deve ser ensinada em contato com o modo de viver da população.
Primeiramente, decidiu-se que para a implantação do referido programa era necessário, como já dito e repetido, ampliar espaços para fora das dependências do CSE, e para tanto, a Faculdade alugou cinco pequenos prédios no entorno
do próprio CSE, os quais foram adequadamente adaptados para funcionar cada um como um serviço de saúde. Esses
serviços de saúde foram denominados Núcleos de Saúde da Família (NSF). Em seguida, a Direção Técnica do CSE foi
encarregada de organizar concursos para contratação de uma equipe mínima de funcionários para cada Núcleo: um médico, uma enfermeira e três auxiliares visitadoras e/ou Agentes de Saúde para realizar e/ou auxiliar também nas atividades
de escritório, inclusive de digitação. Esses NSF foram implantados numa sequência: Núcleo I, foi implantado no ano de
111
1999; Núcleo II, em 2000. Concomitante a este, também em 2000 foi instalado o Núcleo de Saúde Mental (NSM) em
um imóvel, também fora do prédio do CSE, mas conservando sua mesma equipe técnica especial e já muito experiente,
para atendimento de seus fins específicos; No ano seguinte, em 2001, foram implantados os Núcleos III, IV e V com
suas respectivas equipes. Cada um desses Núcleos de Saúde da Família foi dotado dos equipamentos necessários para seu
adequado funcionamento. Uma vez constituída e treinada cada equipe, o passo seguinte foi realizar o censo e delimitar a
população a ser abrangida pelo programa no entorno de cada NSF. Deve-se esclarecer que essas equipes foram treinadas
por profissionais, já muito experientes, do quadro de funcionários do próprio CSE e alguns destes passaram a integrar
a própria equipe. O censo foi realizado por todos os elementos de cada equipe, com visitas de casa a casa. A adesão ao
programa obedeceu ao critério do livre arbítrio das famílias e, de início, girou em torna de quase 50% e tendeu sempre
a aumentar à medida que a população passou a trocar informações a respeito dos significados e vantagens do programa.
De início, num segmento do expediente de cada sexta-feira, eram realizadas reuniões entre as várias equipes, para
trocas de informações, avaliações e planejamento do trabalho da semana seguinte, sob uma coordenação única da Diretora
Acadêmica do CSE Professora Dra. Maria do Carmo Caccia Bava e sempre com a presença do Diretor Técnico do CSE.
A implantação desse Programa de Saúde da Família abrangeu todo o período de minha última gestão como Diretor
Técnico do CSE, que se deu no período de 1997 a 2003. Foi, para mim, o alcance de uma meta coletivamente buscada,
o trilhar de um “rumo” que vivenciei e percorri durante todo o transcorrer de minhas atividades como Professor do Departamento.
Construção do Serviço de Pronto Atendimento do CSE
No início do ano 2000, as atividades acadêmicas de ensino, no CSE, estavam muito expandidas e sendo desenvolvidas em meio a uma demanda de assistência cada vez crescente, uma vez que, com o processo de municipalização dos
serviços de assistência médica prestados à população, ocorrido anos antes, e para atender necessidades administrativas
do município, diante dessa nova realidade, a sede do CSE passou a ser também a sede da Distrital de Saúde do Bairro do
Ipiranga, com numerosas Unidades de Saúde periféricas e com uma população de referência maior do que as populações
de muitas cidades de porte médio do Estado de São Paulo.
Diante do estado de balburdia vivido, diariamente, pelos professores, alunos e funcionários, incluindo os médicos,
além do atendimento de urgência misturado dia e noite aos demais serviços rotineiros de atendimento à população, a Direção Técnica do CSE sugeriu à Diretoria da Faculdade de Medicina um processo de negociação com a Secretaria Municipal de Saúde, agora como gestora dos serviços de saúde, em seus três níveis, em substituição à Secretaria de Estado da
Saúde. A pretensão era a construção de um prédio com a infra estrutura adequada para um Serviço de Pronto Atendimento,
num terreno anexo ao prédio do CSE, e assim desafogar os acanhados espaços internos então existentes. Esse projeto, que
teve início e coincidiu com a implantação do PSF, foi encampado e assumido com todo empenho, pelo então Diretor da
Faculdade Prof. Dr. Ayrton Custódio Moreira, ex-aluno do Professor Pedreira e um entusiasta das atividades acadêmicas
extramuros da Faculdade. Foi um projeto exitoso e, em tempo muito curto, as novas instalações do PA foram concluídas e
inauguradas no ano de 2005. Mas, quanto mais espaço se cria, mais necessidades aparecem e assim, em curto período de
tempo, os espaços desocupados com a criação do Pronto Atendimento (PA) foram ocupados, pois as referências e contra
referências do Programa de Saúde da Família, como já era de se esperar, aumentaram a demanda, para atendimentos de
níveis secundários e terciários do CSE. Nossa população não está habituada a frequentar serviços de saúde se não estiver
sentindo algum sintoma. Após a inauguração do PA, tentou-se organizar, nos espaços desocupados do CSE, um serviço
de pré – agendamento, nos moldes do que estava ocorrendo nos NSF. Um número significativo desses pré-agendados não
comparecia para a consulta, previamente agendada, porque “naquele dia não estavam sentindo nada, não estavam doentes”. Esse problema estava ocorrendo também nos NSFs. E, quando se sentiam doentes, iam diretamente ao PA e como
não se enquadravam como urgência, o PA devolvia para o pré-agendamento.
112
Assim, também, aconteceu com essa expansão das atividades acadêmicas e de ensino, em particular no ambiente da
comunidade, ou seja, no ambiente extramuros da Universidade. Aqui, a dificuldade sempre foi a indisponibilidade de
um Corpo Docente compatível para cumprir essa missão. A expansão das atividades, no âmbito dos serviços do CSE e a
diversificação da demanda, exigia a criação de novas estratégias de ensino, para suprir a insuficiência do número de Docentes. Essa indisponibilidade é agravada, ainda, pela inexistência dos chamados “Clínicos Gerais”, dentro dos quadros
atuais da medicina como um todo e também dentre o quadro de professores de todas as escolas médicas do País. Além
das atividades de ensino diversificado, nos Núcleos de Saúde da Família, foi sentida a necessidade de se arregimentarem
outros professores especialistas, de outros Departamentos, que pudessem trabalhar conjuntamente e simultaneamente,
num mesmo serviço de atendimento à população demandada pelos inúmeros Centros de Saúde Primários periféricos à
Distrital do Centro de Saúde Escola.
Criação do Comitê de Ética em Pesquisa do CSE
Com a criação e implantação do Programa de Saúde da Família e do Estagio Integrado, as atividades acadêmicas no
âmbito do CSE ganharam novas dimensões, principalmente no que concerne ao número de alunos, de professores, de
procedimentos, de novas e numerosas pesquisas suscitadas pela nova realidade e inovadoras práticas, para não falar no
dimensionamento do corpo de funcionários que, dos 75 iniciais chegou a 145 no início do ano 2000. A tudo isso se somou
a adesão de outros departamentos, mas sempre capitaneados pelo Departamento de Medicina Social que, generosamente
e pioneiramente, houvera, muito antes, desencadeado o processo e que agora abria os braços, na mais correta acepção do
termo, a novas parcerias para tantos outros departamentos da própria Faculdade de Medicina, e também para professores
de outras unidades do Campus.
O CSE, já antes do ano de 2.000, recebia perto de 1000 alunos/ano, matriculados em disciplinas regulares de graduação desenvolvidas pela Faculdade de Medicina, Escola de Enfermagem, Faculdade de Farmácia, Faculdade de Odontologia e alunos de Projetos Bolsa-Trabalho.
Com esse exagerado incremento de fluxo da demanda e de alunos, os trabalhos de investigação na área de abrangência de todos os serviços do CSE tiveram trajetória semelhante. Ao atingir o ano de 2002, o número de trabalhos de
pesquisas desenvolvidas nos variados setores de atividades do CSE chegava perto da casa dos 100, em sua grande maioria
abordando a temática do Programa de Saúde da Família. Alguns, inclusive, com caráter multicêntrico e internacional, o
que vale dizer, com participação de pesquisadores de vários países, mormente na área de fertilização e reprodução humana, sob a responsabilidade de Professores do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia.
Como previsto na legislação, quando um centro de atividades acadêmicas e de pesquisas médicas em seres vivos
adquire certa dimensão, é salutar que se crie em seu âmbito um Comitê de Ética em Pesquisas (CEP) para atender essa
demanda especial. Assim é que, no ano de 2000 , na qualidade de Diretor Técnico do CSE e em atendimento à solicitação
e, ao mesmo tempo, uma advertência da nossa Diretora Acadêmica, Professora Dra. Maria do Carmo Cáccia Bava, da
necessidade de mover as gestões cabíveis e legalmente necessárias para a criação do Comitê de Ética em Pesquisa no
âmbito do CSE. A Diretoria da Faculdade de Medicina, na pessoa do Sr. Diretor, o Prof. Dr. Michel Pierre Lison, prontamente acatou tal solicitação permitindo assim que iniciássemos gestões junto à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP - órgão ligado ao Ministério da Saúde para a criação de um Comitê de Ética em Pesquisa próprio. Com o
firme apoio do citado Diretor, após cumpridos todos os passos e orientações contidos na legislação, e após as inspeções
de funcionários da CONEP, foi autorizado, criado, formalizado e reconhecido o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
CSE – FMRP, USP. Até os dias atuais, já passaram por sua apreciação inúmeros projetos de pesquisa.
113
Neiry Primo Alessi
Na qualidade de Diretora do CSE, nos anos de 1996 e 1997, elaborei e implantei o “Projeto Educacional do CSE”,
contando com a colaboração de uma equipe de funcionários do CSE, que prestaram inestimável assessoria técnico-administrativa no período de minha gestão. O fio condutor do projeto foi a estratégia Educação Permanente em Saúde,
concebida como aprendizagem no trabalho ou aprendizagem significativa, que promove e produz sentidos onde o aprender e o ensinar se incorporam no cotidiano das organizações e do trabalho. Por vezes entendida por uns e por outros não,
a Educação em Saúde partia do postulado de que os processos de formação e de capacitação profissional devem partir das
necessidades de saúde da população, da gestão setorial e do exercício do controle social. Um dos resultados desse projeto
foi traduzido na sistematização do documento denominado “Vigilância em Saúde”.
Implantar esse projeto requereu, entre outras iniciativas, a ampliação ou a transferência do espaço construído e ocupado por alguns serviços visto que funcionavam sob condições inadequadas. Como o CSE era uma Unidade Distrital de
Saúde, ele abrigava um serviço de urgência/emergência da Secretaria Municipal de Saúde e que foi instalado em salas
situadas na porta de entrada do CSE, pela rua Cuiabá, ao lado da sala de imunização e muito próximo do Setor de Arquivo Médico e Estatística. Esse modo de ocupação necessitava de intervenção urgente. Solicitei projeto para uma firma
especializada que contemplasse nova porta de entrada, local apropriado para o Setor de Arquivo Médico e Estatística e
adequação de sala para o serviço de imunização. Todos esses serviços deveriam estar situados próximos a nova porta de
entrada do CSE pela rua Teresina, paralela à porta de entrada pela rua Cuiabá. Essa porta de entrada ficou sendo de uso
exclusivo para as situações de urgência/emergência. Os usuários que compareciam à Unidade, para atendimentos de rotina, a porta de entrada era pela rua Teresina. Reequipei o Serviço de Oftalmologia do CSE com equipamentos de última
geração. Todas essas mudanças também foram possíveis com a colaboração do Superintendente do Hospital das Clínicas
o Prof. Dr. Marcos Felipe Silva de Sá.
Em 1996, fui uma das responsáveis pela mobilização da população para organizar a 1ª Comissão Distrital de Saúde do CSE.
Maria do Carmo Gullacci Guimarães Caccia Bava
Mantendo uma tradição na forma participativa de gerenciamento das unidades do Centro de Saúde Escola, essa
gestão teve como marca fundamental novos avanços na criação de espaços coletivos de discussão. Foi estruturado um
Conselho Técnico composto por representantes indicados pelas diferentes áreas de produção do cuidado, e não por representação por categoria profissional. As diferentes áreas indicaram seus representantes a partir do reconhecimento dos
melhores porta-vozes das questões inerentes ao seu processo de trabalho. Assim, esse colegiado compôs-se de várias categorias profissionais que buscavam trazer à luz as questões específicas de suas atividades. Como pauta, foram discutidas
questões como pedidos de criação de novos ambulatórios, definição de critérios para definição do uso do espaço físico
das dependências do prédio, gerados a partir do funcionamento do serviço de Pronto-Atendimento em espaço próprio,
construído pela Universidade de São Paulo, necessidades de recursos, estabelecimento de metas, dentre outros. Outro
colegiado intermediário foi constituído pelos coordenadores dos Núcleos de Saúde da Família e a Direção Técnica do
CSE para questões relativas ao cotidiano da assistência aos moradores da área básica dos Bairros do Sumarezinho e Vila
Tibério, no sentido de padronizar ações, identificar demandas para o Pronto-Atendimento de pessoas moradoras de áreas
cobertas pelas unidades de Saúde da Família e as razões dessa procura. Nesse sentido, estudos realizados em diferentes
momentos mostraram a redução de 35% pra 13% na procura dos moradores da área básica pelo Pronto-Atendimento,
sendo que a maioria o procurou em situações agudas ou em horário não comercial.
114
Nessa mesma linha, mas em âmbito mais amplo, foi criado o espaço do Conselho Distrital, constituído por gerentes
de todas as unidades de saúde do Distrito Oeste, que, sob coordenação da unidade sede do Distrito – o CSE, e com a ativa
participação dos técnicos das respectivas unidades, construiu um diagnóstico situacional do distrito e um Plano Distrital
de Saúde. Esse documento contou também com a participação de técnicos delegados pela Secretaria Municipal de Saúde
e representantes dos Conselhos Locais de Saúde. A experiência, considerada exitosa pelo então Secretário Municipal de
Saúde, Prof. José Sebastião dos Santos, foi expandida para todos os demais distritos sanitários do município, e os Conselhos passaram a ser regidos por portaria assinada pelo secretário que o sucedeu, Prof. Franco.
Fase de grande dificuldade financeira motivada por divergências entre correntes políticas e o Secretário Municipal
de Saúde, a pressão pela sua queda levou o legislativo a ações como a não renovação do convênio para funcionamento do
Pronto-Atendimento do CSE, que funcionava com “free-lancers” sem vínculo institucional, o que dificultava em muito o
gerenciamento desse serviço. Em demonstração ostensiva de poder, o convênio com novos valores para o PA foi assinado
pela Câmara na reunião seguinte à saída do Secretário, após mais de ano de espera. Internamente, também houve inúmeros desgastes na administração, devido à não reposição do Diretor Clínico e da Chefe de Enfermagem.
Apesar das dificuldades, a forte participação social oferecendo grande respaldo dos usuários e trabalhadores à Direção Técnica do CSE, em reuniões com até 280 usuários, foram considerados como indicadores do reconhecimento do
papel do CSE na vida pública dessa comunidade.
Outros professores do Departamento de Medicina Social que exerceram a chefia do CSE
Além dos professores anteriormente mencionados e que registraram depoimentos acerca dos seus períodos de gestão,
os seguintes professores do Departamento de Medicina Social igualmente exerceram o cargo de chefe do Centro de Saúde
Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto:
• Joel Domingos Machado - Período de gestão: 01/06/1983 a 02/11/1985. Faleceu precocemente, não mais como
docente do DMS, de onde solicitara exoneração no final de 1985. Foi homenageado postumamente, na década de
1990, com o seu nome sendo dado à unidade sede do CSE, que passou a chamar-se “Dr. Joel Domingos Machado”.
• Ricardo José Soares Pontes – Período de gestão: 01/01/1988 a 31/12/1989. Após concluir seu mandato, o Professor
Ricardo transferiu-se para a Universidade Federal do Ceará.
• Breno José Guanais Simões – Período de gestão: 01/01/1992 a 31/12/1993. O professor Breno faleceu em 1997,
ainda na condição de docente do Departamento.
Implantação do Estágio Integrado no CSE
Gutemberg de Melo Rocha
A Lei N. 8.080, de 19 de setembro de 1990, em seu Art. 7º dispõe sobre as ações e serviços públicos de saúde que
devem ser desenvolvidos de acordo com os princípios de universalidade de acesso em todos os níveis de assistência,
integralidade de assistência entendida como um conjunto articulado e contínuo de serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, igualdade da assistência a saúde, sem preconceitos ou privilégios, utilização da epidemiologia para o
estabelecimento de prioridades, descentralização político-administrativa, conjugação de recursos e organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. Estes princípios permitem um conhecimento dos
problemas de saúde de uma população, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores,
educação em saúde, além das ações de atuação ambulatorial e hospitalar.
115
O acesso dos usuários deve ser por intermédio dos serviços de atenção primária que devem estar qualificados para:
1. atender, resolver e acompanhar os casos;
2. referenciar para os níveis secundários e terciários de atenção quando necessário;
3. receber os casos contra referenciados que demandarem seguimento após atendimento nos níveis mais complexos.
A partir da promulgação da Constituição e das leis que a regulamentam, as instituições de ensino foram reformulando seus currículos para corresponderem às novas demandas de profissionais de saúde aptos a exercerem a profissão nos
serviços de saúde.
Ciente destas mudanças, a Congregação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto autorizou a criação do Estágio
Integrado em Centros de Saúde, disciplina supradepartamental e vinculada à Comissão de Graduação da Unidade.
Na esfera do governo municipal, Ribeirão Preto já estava em gestão plena, de acordo com a NOB SUS 01/96, que lhe
permitia estabelecer convênios em parceria, principalmente com as Universidades. Nesta época, estava em vigor um convênio entre a Universidade de São Paulo e o Centro de Saúde Escola. Com a reformulação das unidades no município, o
Centro de Saúde Escola passou a ser uma das Distritais de Saúde do Município, aberto durante 24 horas do dia, atendendo
aos munícipes em regime de pronto atendimento, além de oferecer consultas marcadas com especialistas, constituindo-se
em uma policlínica ambulatorial e porta de entrada de emergências.
Com apoio institucional e legal teve início, em 1997, a disciplina intitulada Estágio Integrado. Os órgãos colegiados
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP entendiam que a educação de profissionais da área de saúde deveria
ser orientada para os problemas de saúde da sociedade. O ensino multidisciplinar deveria ser estimulado. A Universidade,
presente em Unidades de Saúde Hospitalares e Ambulatoriais, ofereceria aprendizagem com cenários da vida real, não
descuidando do tripé de atividades fins institucionais, com investigação cientifica, gerando conhecimentos aplicáveis e
envolvendo a comunidade como partícipe do sistema de saúde.
Esta disciplina destinava-se aos alunos do 5º ano médico. Por caracterizar-se como um estágio curricular de treinamento em serviço, foram escolhidos serviços de atenção primária e serviços ambulatoriais de complexidade secundária.
Desta forma, estava sendo oferecida aos alunos uma experiência que lhes permitia compreender o fluxo de atendimento
hierarquizado do Sistema Único de Saúde (Figura 1).
116
O objetivo educacional geral é fornecer, em nível elevado, formação básica, clínica e humana que habilite o interno
para o exercício técnico da profissão e, também, para a compreensão do doente na sua dimensão humana, em sua inserção
sócio-familiar. Que lhe permita, ainda, dimensionar a sua intervenção como agente qualificado de promoção de saúde e
de prevenção de doenças. Como objetivos específicos, destacam-se:
• Levar o estudante a atuar junto à comunidade, em um processo ativo, que envolve busca, seleção de informações,
análise crítica, reflexão, compreensão e síntese dos determinantes do processo saúde e doença com instrumentos
de áreas de conhecimentos interdisciplinares.
• Orientar o estudante para ações curativas individuais ampliando seu conhecimento sobre os determinantes sociais
e psíquicos da doença.
• Integrar o estudante na estratégia governamental do Programa de Saúde da Familia (PSF), para que em seu primeiro ano de internato participem das ações básicas de promoção da saúde e assistência aos problemas prevalentes de
uma comunidade, atuando em uma dimensão multidisciplinar e multiprofissional.
117
8. A relação com órgãos públicos, com a participação de docentes
do DMS em cargos de administração e assessoria
José da Rocha Carvalheiro, Jarbas Leite Nogueira, Juan Stuardo Yazlle Rocha,
Antônio Ruffino Netto, Nagib Haddad, Amábile Rodrigues Xavier Manço, Milton Laprega.
8.1. Atividades de Antônio Ruffino Netto
1. Assessorias para programas de controle da tuberculose, nas Secretarias Municipais de Saúde de: Ribeirão Preto,
Barretos, Franca, São Carlos, Batatais, Ituverava, São Paulo, São José do Rio Preto, no Estado de São Paulo; em
outros estados, nas cidades de: Fortaleza (CE), Natal (RN), Teresina (PI), Belém (PA), Manaus (AM), Rio de
Janeiro (RJ), Itaboraí (RJ), Curitiba (PR), Florianópolis (SC), Porto Alegre (RS), Vitória (ES), Campo Grande
(MS) e Ilha Solteira (SP).
2. Assessorias para programas de controle da tuberculose, nas Secretarias Estaduais de Saúde: São Paulo, Rio de
Janeiro, Espírito Santo, Ceará, Pará, Bahia, Amazonas, Paraná, Rio Grande do Sul, Piauí.
3. Foi Prefeito do Campus da USP de Ribeirão Preto, no período de 16/12/1993 a 2/5/1995.
4. Assessorias para o programa de controle da tuberculose no Ministério da Saúde do Brasil, desde 1969; Ministério da Saúde de Angola-África, Ministério da Saúde de Moçambique-África.
5. Associación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Publica – ALAESP. Foi Presidente em 1987.
6. Direção e Administração na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Comissão de Pós-Graduação, no período
de junho de 1974 a junho de 1976.
7. Direção e Administração na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Comissão Coordenadora de Ensino no
período de abril de 1973 a maio de 1975.
8. Ministério da Saúde - MS
COORDENADOR NACIONAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA - Departamento de Gestão de Políticas
Estratégicas de Saúde - Secretaria de Políticas de Saúde - Ministério da Saúde. Designado pela FNS em 17-121997. Em 2000, passou para o Departamento de Atenção Básica da mesma Secretaria do Ministério da Saúde.
Foi Coordenador até Janeiro de 2001.
9. Presidente da REDE TB no período setembro de 2006 a dezembro de 2009; e Vice-Presidente nos períodos janeiro de 2003 a agosto de 2006; e dezembro de 2011 até atualmente.
10. Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq - 03/1994 a 11/1995, Coordenador do
Comitê Assessor de Medicina Preventiva, Saúde Pública Nutrição.
11. Foi substituto do Pró-Reitor de Cultura e Extensão da USP, no período 01/1993 a 06/1994
12. Diretor da Divisão Técnica de Apoio ao Ensino e à Pesquisa da Prefeitura do Campus Administrativo de Ribeirão
Preto- Universidade de São Paulo, no período de 13/5/1993 até 10/12/1993.
119
13. Assessor da FAPESP, FAPERJ, FACEPE, SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DO MUNICÍPIO DO RIO
DE JANEIRO, CMCT- CONSELHO MUNICIPAL DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA- VITÓRIA- ES.
14. Editor da Revista Medicina do HC-FMRP e CARL, no período de 1982 até 1984
15. Diretor do Centro de Estudos Regionais (CER) do Campus da USP de Ribeirão Preto, nos anos 1991-1992.
8.2. Atividades de Jarbas Leite Nogueira
Relações com a Secretaria Estadual da Saúde.
1. Chefia do Centro de Saúde V de Cássia dos Coqueiros. Após a integração do Centro de Saúde V com o Posto
Médico da FMRP, constituindo no Centro Médico Social Comunitário “Pedreira de Freitas” da FMRP-USP,
assumi a chefia nos períodos de março de 1970 a junho de 1972 e de janeiro de 1974 a fevereiro de 1979.
2. Chefia do Centro de Saúde Escola, instalado no CS II do Ipiranga, onde exerci as funções administrativas obrigatórias de chefia de uma unidade da SES.
3. Direção do Departamento Regional da Saúde – DRS 6.
Por indicação do Prof. Dr. José da Rocha Carvalheiro, fui convidado pelo Secretário Estadual da Saúde, Prof.
João Yunes, do Governo Franco Montoro, a assumir a direção da então Divisão Regional da Saúde de Ribeirão
Preto – DRS 6. Aceito, tomei posse em 15 de março de 1983, mas a transmissão oficial do cargo foi em 18 de
abril, permanecendo nele até maio de 1987. Durante esse período, assumi e participei de uma série de atividades
técnico-administrativas e políticas, internamente na instituição em geral e externamente, junto a diversas instituições públicas e privadas, bem como junto à população e comunidade regional. Representava a Secretaria de
Estado da Saúde e o Governo do Estado, no âmbito da saúde, na região de Ribeirão Preto.
Momento politico do Brasil – década de 1980
O período em que permaneci como Diretor Regional da Saúde, na década de 1980, foi, politicamente, muito agitado
e cheio de novas perspectivas, tendo em vista o início da abertura para a redemocratização do País e término da ditadura
militar. Uma simples posse de Diretor Regional constituiu evento marcante, com a participação de grande número de pessoas. A década de 1980 foi a do término do regime da ditadura militar, do movimento das “Diretas Já”, da eleição indireta
de Tancredo Neves, da eleição da Constituinte e da aprovação da Constituição de 1988, da Nova República, do retorno à
Democracia. Em São Paulo, nas eleições de 15.12.1982, para prefeitos e governadores, Franco Montoro foi eleito e tomou
posse em 15 de março de 1983. Foi o primeiro governador de São Paulo eleito após 20 anos de ditadura.
Atividades Políticas
Como Diretor Regional, representava o Governo do Estado a nível regional, na área da saúde, o que exigia responder
às demandas municipais apresentadas por prefeitos, vereadores ou cidadãos partidários do Governo. Exigia, ainda, manter
contato adequado com dirigentes e funcionários dos diversos setores do governo na região.
Além disso, devia manter presença em grandes reuniões públicas, com a presença do Governador, Secretários e demais políticos.
Exerci meu papel político, por exemplo, acompanhando visita do Governador a Ribeirão Preto, Sertãozinho e Barretos e também a visita do Secretário João Yunes, em 02.07.1984, a Rio Claro, Santa Rita do Passa Quatro, Araraquara,
Matão e Descalvado. Ainda, representando o Secretário da Saúde, na vinda do Governador Montoro, em 28.12.1984, a
Ituverava, Cristais Paulista e Franca, em 17 de junho de 1985. Cabe aqui lembrar a passeata pela democracia, realizada
da sede do DRS-6, ao Centro de Ribeirão Preto, como preparação para participação no grande evento das “DIRETAS JÁ”,
ocorrido em São Paulo, aos 25 de janeiro de 1984.
120
Programa de Ações Integradas de Saúde – AIS.
Participei da implantação do Programa das AIS na região, como Coordenador da CRIS – Comissão Regional Interinstitucional de Saúde e em Ribeirão Preto da CIMS – Comissão Municipal Interinstitucional de Saúde, com a participação de representante do INAMPS, do secretário municipal da saúde e do diretor do DRS.
Convênios. Construção das AIS. Essa integração deu-se, primeiro, por meio de Convênio Padrão firmado entre os
ministérios: MS, MPAS e SES, assinado em Brasília aos 27 de outubro de 1983. A este Convênio, eram assinados Termos
Aditivos, com inclusão de cada Departamento Regional de Saúde. No âmbito de cada DRS, foram feitos os Termos de
Adesão, de cada município, ao Termo Aditivo. O Termo Aditivo ao Convênio e os Termos de Adesão dos Municípios da
Região de Ribeirão Preto, foram assinados em dezembro de 1984.
Para a implantação das AIS, em nível Regional, foi necessário realizar inúmeras reuniões, com prefeitos e secretários da
saúde, bem como com recursos humanos de saúde presentes em cada município. Cabe lembrar, como exemplo, a reunião de
prefeitos, no Palácio dos Bandeirantes, em 30 de maio de 1985, com a presença do Ministro da Previdência Social Valdir Pires.
Recursos financeiros das AIS. Com recursos financeiros recebidos pela DRS-6, foi possível realizar reformas, na
maioria dos prédios das unidades de saúde e disponibilização de recursos, visando a assistência básica à saúde da população rural e urbana municipais. Até a vigência desses convênios, as unidades do INAMPS atendiam apenas a população
de trabalhadores, com carteira assinada, isto é, a população previdenciária. A população rural e a urbana não registrada,
ficavam à mercê da sorte ou recebia atendimento limitado, oferecido pelos municípios e as unidades de saúde pública da
Secretaria de Estado da Saúde e Ministério da Saúde.
Consequências dos Convênios. Dentre os princípios das AIS, o que causou maior impacto foi o da Participação
Social, das entidades e grupos representativos da população na gestão dos serviços de saúde. No Brasil, como um todo,
ficou evidente o interesse por esta participação, sobretudo com as Conferências Municipais de Saúde, e Estaduais de
Saúde, como preparação para a VIII Conferência Nacional, realizada em Brasília de 17 a 21 de março de 1986. A Conferência foi um marco histórico, sobretudo por servir de suporte à Constituinte, na criação do SUS. Com um grupo de 25
funcionários, fomos por ferrovia, a Brasília, para participar da Conferência.
Departamento Regional da Saúde de Ribeirão Preto – DRS-6
A Secretaria Estadual da Saúde estava estruturada segundo o Plano de Reforma do Secretário Walter P. Leser. Ele
incluía a divisão do Estado em duas partes: Coordenadoria da Capital e Coordenadoria do Interior. O interior foi dividido
em grandes regiões, denominadas Divisões Regionais de Saúde –DRS, sendo a de Ribeirão Preto a DRS-6. Havia uma
hierarquia funcional, em que cada região tinha um Diretor e Sub-regiões, chamadas Distritos Sanitários, comandados por
médicos sanitaristas. Os distritos tinham função técnica predominante. Em cada município, havia no mínimo uma unidade
de saúde – Centros de Saúde – que segundo sua complexidade decrescente, recebiam uma denominação, ou posição: CS
I, CS II, CS III, CS IV e CS V.
O Departamento Regional-DRS-6 era composto por 80 municípios, com população de cerca de 1 milhão de habitantes, 100 unidades de Saúde e de 1.600 funcionários, a quem o Diretor Regional respondia pelas ações de Saúde Pública
da Secretaria de Estado da Saúde. A região, uma das maiores, tinha sete Distritos Sanitários.
Houve meu empenho em visitar as unidades de saúde dos 80 municípios, tomando conhecimento sobre as atividades,
o pessoal, os recursos disponíveis e a estrutura local. Muitas delas ainda não haviam recebido a visita de um diretor regional. A política de saúde do Governo do Estado era a da descentralização administrativa do governo e municipalização
de serviços. Para ativar essa descentralização, procurou-se realizar a união entre os serviços de saúde do Estado com os
serviços do Município. Por esse motivo, também realizava visitas aos prefeitos, para iniciar o relacionamento visado. Foi
uma administração aberta, transparente, estimulando os funcionários a questionar as atividades, as propostas e realizações
da Secretaria e da Direção Regional.
121
Durante todos os anos do Governo, tivemos numerosas reuniões na Secretaria e mesmo no Palácio do Governo. Nos
primeiros anos, tivemos reuniões mensais, com a Coordenadoria de Saúde do Interior, sob a direção do Prof. Dr. Alexandre Vranjac, visando discutir e acertar as linhas do Governo, para a administração regional em todo o estado, além das
questões técnicas e administrativas. Para entender os vários aspectos da administração pública, os diretores regionais,
coordenadores e diretores de vários setores da Secretaria, participaram de reuniões, seminários, discussões, organizadas
pela FUNDAP, em São Paulo, ou locais apropriados.
O primeiro curso sobre o assunto, Seminário sobre Administração de Saúde Regional, em São Paulo, de 13 a
19.06.1983, dirigido pela FUNDAP, incluiu temas como: recursos humanos, modelo organizacional da Secretaria, sistema
operacional, sistema de materiais, de administração financeira e orçamentária.
Seminário de Cananeia, de 11 a 13.09.1985, para avaliação de 2 anos e meio da gestão Yunes. Foi o passo inicial para
a reestruturação da Secretaria, ocorrida no restante da gestão do governo Montoro.
Para a região de Ribeirão Preto, foi muito importante o Encontro sobre operacionalização das Ações Integradas da
Saúde, ocorrido nos dias 13 e 14.12.1985, em Ribeirão Preto, de nível regional, com presença de muitos prefeitos, hospitais, sindicatos, etc.
Para o DRS-6, foi importante a realização de um Seminário de Avaliação Crítica do DRS-6, em 20.12.1985, com a
participação de cerca de 100 funcionários de toda a Regional.
Algumas outras reuniões: Reunião sobre Orçamento Regionalizado, dia 06.03.1985, da qual participaram unidades da USP, HCRP, Instituto Adolfo Lutz, SUCEN, etc.; Reunião da Implantação do Escritório Regional de Governo
– 21.03.1985.
No DRS-6, foi realizado um seminário sobre Participação funcionária. Com isso, um grupo de mulheres funcionárias, da sede regional, propuseram e foi criada a CCI – Centro de Convivência Infantil, seguindo orientação geral do
Governo, destinado a cuidar dos filhos menores dos funcionários, enquanto as mães trabalhavam. Da mesma forma, os
funcionários da sede discutiram, solicitaram e foi criado um refeitório-cozinha, onde os funcionários podiam aquecer e
tomar suas refeições. Ambos foram inaugurados pela Sra. Luci Montoro e a Sra. Oneida Yunes, em janeiro de 1984.
Reestruturação da Secretaria da Saúde.
O governador Montoro se empenhou pela descentralização administrativa e a municipalização dos serviços, lembrando que o cidadão vive em um município e não no estado. É onde as pessoas se identificam e se relacionam. Manifestava
ser contra o centralismo das ações, que fugia do contato direto com os cidadãos. Por isso é que a Secretaria da Saúde procurou diminuir o número de municípios em cada região de governo, criando os Escritórios regionais de Saúde – ERSA.
Ribeirão Preto ficou sendo o ERSA -50, com 22 municípios vizinhos. Com a unificação dos serviços de saúde, ao nível
dos municípios, a Secretaria foi obrigada a rever e modificar toda a sua estrutura organizacional, suas funções e relacionamento, seja dentro da própria Secretaria, como em suas relações com os governos municipais e a União, bem como
com a população em geral. Essas mudanças iniciaram em setembro de 1985, no Seminário de Cananéia. A partir deste
seminário, várias reuniões foram realizadas para fundamentar a proposta. O Decreto 25608, de 30.07.1986 cria o ERSA e
o Decreto 26774, de 18 de fevereiro de 1987, apresenta a organização de toda a Secretaria da Saúde.
8.3. Atividades de Nagib Haddad
Exerci as funções de chefe do Departamento de Medicina Social, de 1970 até a minha aposentadoria em abril de 1987.
Fui membro da Congregação da FMRP, no período de 1970 a 1987.
Exerci o cargo de Vice-Diretor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, no período de 13 de setembro de 1979 a
4 de agosto de 1983 e exerci o cargo de Diretor, no período de 5 de agosto a 12 de setembro de 1983.
122
Durante os mandatos de Vice-diretor e de Diretor, participei, como membro, de várias reuniões do Conselho Universitário e do Conselho Técnico-Administrativo da USP, em São Paulo. Anteriormente, já havia participado dessas reuniões,
como representante suplente da Congregação da FMRP, no período de fevereiro de 1975 a fevereiro de 1979.
Desde o início das atividades do Hospital das Clínicas da FMRP, por eleições da Congregação, fui membro do Conselho Deliberativo deste Hospital, nomeado pelo Governador do Estado, tendo sido reconduzido, em todos os períodos,
até a minha aposentadoria em 1987.
8.4. Atividades de Milton Roberto Laprega
Participação nas atividades de Superintendente do Hospital
das Clínicas da FMRP-USP
Logo que fui contratado, no final de 1998, foi me dada a tarefa, em conjunto com outros colegas, de iniciar a implantação do Programa de Saúde da Família.
Passei os primeiros meses de trabalho na Faculdade organizando o primeiro Núcleo de Saúde da Família: material,
pessoal, rotinas, etc. e quando ele começou a funcionar, fazia atendimento direto dos pacientes, orientava residentes, alunos e funcionários. Fiz esse trabalho até fevereiro de 2003. No final desse período, já tínhamos cinco núcleos estruturados
e uma experiência consolidada.
A partir de março de 2003, fui convidado a ser Superintendente do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Já havia
trabalhado em vários níveis do Sistema de Saúde: como médico, em várias funções técnicas e administrativas, em nível
municipal, regional e estadual, mas nunca tinha vivenciado a gestão de um hospital e tão complexo como o HC.
Avalio que administrar um hospital público estadual, subordinado à Secretaria de Estado da Saúde e vinculado à Universidade de São Paulo, com a missão de prestar atendimento de alta complexidade, integrado ao SUS, criando condições
para ensino de graduação e pós-graduação e realização de inúmeros projetos de pesquisa, colocou-me no exercício de uma
função que considero a mais complexa que já enfrentei em minha vida profissional.
Como já publicamos no relatório de gestão (2003-2010) do Hospital das Clínicas, foram anos de muito trabalho e
dedicação de todos os colaboradores do Hospital.
Conforme registrado nesse relatório, “alguns números merecem destaque e demonstram, com ênfase, a evolução do
Hospital nos últimos anos”.
As consultas e procedimentos saltaram de 582.949, em 2003, para 615.627, em 2010, resultando em um acréscimo
de 5,6%, enquanto, nas enfermarias do Campus, o acréscimo no número de internações foi de 18%. Em 2003, os procedimentos cirúrgicos totalizaram 29.463, e em 2010, 33.830, representando um acréscimo de 15%, sendo 17% o aumento das
cirurgias realizadas no Centro Cirúrgico do Campus, 20% na Unidade de Emergência e 5% nas cirurgias de ambulatório.
O mesmo ocorreu com os exames especializados, que tiveram acréscimo de 32% no mesmo período
Tal observação demonstra o fortalecimento da missão institucional, no atendimento aos casos terciários do sistema, o
que pode ser indiretamente demonstrado pelo acréscimo do valor médio das Autorizações de Internações Hospitalares – AIHs. As últimas, por exemplo, geraram acréscimo de 71% para as internações cirúrgicas, 87% para as internações
clínicas, 166% para as pediátricas, 114% para as obstétricas, e 133% para as psiquiátricas.
Para o incremento das atividades assistenciais, do ensino e da pesquisa, inúmeros projetos foram implementados no
período, dentre os quais destacamos: o prêmio incentivo concedido aos servidores do hospital; a conquista do selo CQH
de qualidade; a implantação da Unidade Coronariana da U.E.; as novas instalações da Unidade de Hemodiálise; a
123
Central de Quimioterapia; a Central de Endoscopia; o Serviço de Radioterapia, com dois novos Aceleradores Lineares; novos equipamentos de Angiografia Digital, para Divisão de Cardiologia e para o Centro de Ciências da Imagem e
Física Médica; o Banco de Tecidos; o Instituto de Reabilitação Lucy Montoro, além de inúmeras outras áreas que passaram por reformas de área física e modernização de seus equipamentos, e que, certamente, contribuíram para a atenção
à saúde prestada, com benefícios aos pacientes.
Cabe destacar, também, a construção do Hospital Estadual e a transferência da Mater e do Hospital de Américo
Brasiliense para direção do HC, que passaram a fazer parte do Complexo HC, sob gestão da FAEPA. Iniciamos, também, a negociação para incorporação do Hospital Estadual de Serrana, fato que deverá se concretizar em breve.
É preciso fazer menção ao projeto do HC Criança. Reivindicação antiga do Departamento de Pediatria, anterior à
nossa administração, foi concebido e iniciado com total apoio do Governo do Estado, através de sua Secretaria de Estado
da Saúde, no ano de 2005. Atualmente, está na última etapa de sua construção, com a obra já licitada. Concluído, permitirá humanizar o atendimento das crianças e adolescentes, resolverá o problema atual da falta de leitos de CTI pediátrico
e neonatal, resolverá o problema do Centro Obstétrico e alojamento conjunto, permitirá instalar novas salas no Centro
Cirúrgico Central, além de abrir espaços em praticamente todos os andares do HC, que tem enfermarias específicas para
crianças ou crianças internadas com adultos. O deslocamento das crianças e adolescentes, para o novo ambulatório do HC
Criança permitirá, ainda, uma reorganização dos ambulatórios atuais. Entendemos que este projeto tem caráter estratégico, que extrapola os limites do Departamento de Pediatria e do atendimento de crianças e adolescentes, tendo o potencial
de auxiliar em uma transformação global dos atendimentos, ensino e pesquisa de nosso HC.
Por último, é importante registrar a recuperação do orçamento do HC, que teve um crescimento real de 21,5%, em
pessoal e encargos, 106,4% em custeio e de 41,8% em valores globais. Tiveram crescimento real, também, os valores do
teto financeiro dos atendimentos, assim como o faturamento SUS. A recuperação financeira só foi conseguida com apoio
da Secretaria de Estado da Saúde e deu suporte para as realizações alcançadas no período.
8.5. Atividades de Amábile Rodrigues Xavier Manço
A direção do Hospital Psiquiátrico de Santa Tereza
Em 2003, o Hospital Santa Tereza (HST), um dos mais antigos hospitais psiquiátricos do Estado de São Paulo, tinha a
sua direção contestada por um grupo de funcionários, que a acusavam de cometer irregularidades. A Secretaria de Estado da
Saúde destituiu a Direção, abriu um Processo Administrativo para apurar as denúncias e solicitou à Faculdade de Medicina
a indicação de um docente para assumir a Direção Técnica daquele nosocômio. Naquele período, a FMRP estava discutindo
a viabilização de um hospital, de menor complexidade, para ensino nos próprios do HST. Assim, como os interesses eram
convergentes, coube ao Conselho Técnico Administrativo (CTA) da FMRP, a aprovação de um docente para a função solicitada, sendo indicada a Profa. Dra. Amábile Rodrigues Xavier Manço, que tomou posse em 15/12/2003, permanecendo
no cargo até novembro de 2009. Durante este período, procedeu junto com os funcionários, a melhorias em todo o hospital.
Iniciou por uma grande limpeza na área externa, área de aproximadamente 40 alqueires, solicitando para isto a colaboração
da Prefeitura Municipal, a qual disponibilizou por uma semana, em período integral, caminhões e funcionários para a coleta
e retirada de lixo, entulhos, restos de árvores e que davam ao local um aspecto de abandono. Aplicou, junto com os funcionários, o Programa 5 S, para a retirada de todo material em desuso e organizar o ambiente de trabalho. Havia, também, acumulado uma grande quantidade de móveis, máquinas e equipamentos inservíveis/quebrados e sem possibilidade de conserto
(alguns com mais de 20 anos em desuso) que por serem patrimoniados não eram descartados. Para estes, foi dado o destino
devido, ou seja, baixa de patrimônio e encaminhamento ao setor responsável da Secretaria de Estado da Saúde, o que deman124
dou a locação de várias carretas. Com estas providências, deixaram de existir os locais apropriados para criatório de insetos
e outros animais. Como na cidade, na época, apresentava grande incidência de dengue e a grande área externa do hospital
era frequentada por pacientes, funcionários, alunos estagiários e visitantes, que frequentemente jogavam papeis, copos descartáveis e outros materiais, foi estabelecida uma rotina de envolvimento dos funcionários e pacientes para conscientização
do problema, com coleta dos materiais descartáveis, palestras e lembretes. Esta atividade teve muito sucesso, que pode ser
avaliado pela ausência total de contaminação por dengue, na área do hospital, de todos os pacientes e funcionários. Iniciou-se um programa de reflorestamento da área física, contando com a orientação do engenheiro florestal do campus da USP,
sobre as espécies que deveriam ser plantadas. Para este plantio, foi desenvolvido um projeto, inclusive com produção de
adubo orgânico, que foi reconhecido como importante, fazendo jus ao Prêmio Selo Verde da Secretaria de Estado da Saúde.
Foi instalado o controle de horário para todos os funcionários, inclusive os médicos, por ponto eletrônico o que gerou
muita insatisfação, pois muitos não aceitavam esta exigência legal.
Procedeu a reforma e extinção de enfermarias coletivas com até 70 leitos, que ainda persistiam, normatizou as atividades, fazendo cumprir a legislação nacional vigente na área de saúde mental. Para a reforma da área física, que no geral
se encontrava muito desgastada, foi estabelecido contato com a Direção da Penitenciária Masculina e solicitada a colaboração dos presidiários do Regime Semiaberto por não dispor de recursos financeiros orçamentários para tais fins. Esta foi,
sem dúvida, uma cooperação muito exitosa pois, por um lado, o hospital se beneficiou do trabalho dos detentos e por outro
lado, os detentos puderam vivenciar uma realidade diferente de tudo que haviam conhecido, se sentiam úteis, aprendiam novas habilidades, capacitando-se para o mundo do trabalho e mostravam-se muito felizes de trabalhar no local, mesmo
não recebendo contrapartida financeira, como receberiam em empresas parceiras do Semi-aberto. Para outras reformas
e adequações (farmácia, lavanderia, cozinha, refeitório e algumas enfermarias), contou-se com apoio financeiro oficial.
Foi providenciada a substituição das caixas d’água, que eram todas de amianto, reformas de banheiros de funcionários,
instalação de sanitários para visitantes, entre numerosas outras benfeitorias de área física.
O hospital, como todos os antigos hospitais psiquiátricos, comprava anualmente uma imensa quantidade de fumo que
era distribuída, diariamente, para os pacientes. Analisando as causas de morte, dos pacientes de longa permanência na
instituição, pode-se constatar a alta prevalência de doenças associadas ao tabagismo entre as causas de óbito. Fez-se então
um intenso trabalho de convencimento do pessoal de enfermagem, para que se sentissem capacitados a lidar com a redução e posterior extinção do fumo no ambiente hospitalar.
Procedeu-se à revisão anual do Projeto Terapêutico Institucional, com ampla participação dos técnicos. Instituiram-se mudanças no prontuário, para a instalação do chamado Prontuário Único, conforme recomendações da área de Saúde
Mental. Procurou-se incentivar o Programa de reinserção social, para os pacientes de longa permanência, sendo este
trabalho considerado exemplar por todos os que militam na área de Saúde Mental. Para os pacientes com quadros mais
complicados, procurou-se ajuda de outros profissionais como docentes da FMRP-USP e da FMSP-USP, do Centro Ann
Sullivan do Brasil - Ribeirão Preto, entre outros.
Numerosos treinamentos e cursos foram oferecidos aos trabalhadores do hospital, visando a qualificação para o melhor desempenho das respectivas funções.
Com o sucesso da reinserção social de muitos pacientes, várias áreas físicas tornaram-se desocupadas e com o interesse e empenho da Direção da FMRP e da Direção do HST, tornou-se possível a criação de um Centro de Atendimento
de Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, para treinamento dos alunos dos respectivos cursos e que foi
passado à Direção da FMRP. No mesmo período, na área do HST, com acompanhamento da Direção do HST, foi construído e equipado pela
Secretaria de Estado da Saúde um novo hospital, para atendimento de pacientes de menor complexidade, conforme o
inicialmente proposto entre as partes e que tem servido para o ensino, pesquisa e atendimento à população
Assim, pode-se entender como positiva a parceria estabelecida entre a FMRP e a SES.
125
Organização do serviço de Saúde do Campus da USP de Ribeirão Preto
Em 1986, o Prof. Dr. José da Rocha Carvalheiro tomou posse como Prefeito do Campus da USP de Ribeirão Preto.
Nomeou uma comissão, composta por docentes de todas as unidades de ensino, da qual fez parte a Profa. Amábile, para
analisar a situação local e apontar propostas inovadoras para o desenvolvimento do Campus. A ausência de atendimento
à saúde da comunidade uspiana demandou a instituição de um grupo de trabalho específico, que propôs a criação de um
serviço de saúde ambulatorial, sendo a Profa. Amábile a encarregada da montagem do referido serviço e da sua direção.
O serviço, na época denominado Serviço de Saúde do Campus de Ribeirão Preto, instalado numa antiga residência de
docentes da FMRP, necessitou de uma ampla reforma e adequação. Foram contratados, inicialmente, dois clínicos, sendo
um especializado em Cardiologia e o outro em doenças infecciosas, dois pediatras, um ginecologista, uma enfermeira e dois
auxiliares de enfermagem. Na área odontológica, já havia um dentista que, há muitos anos, prestava atendimento apenas
aos alunos da graduação, sendo disponibilizadas duas vagas para contratação de dois dentistas. Enquanto se aguardava o
término da reforma do imóvel e a aquisição de móveis e equipamentos, foi iniciado um levantamento da situação vacinal dos
trabalhadores do Campus, começando-se pelo Biotério e a seguir para todos os demais setores, procedendo-se a imunização
conforme as regras vigentes. Foram promovidas palestras sobre saúde com temas apontados pelos próprios funcionários.
A organização do serviço, prontuário, agendamentos e outros procedimentos, foram estabelecidos em discussão com a
equipe contratada. Contou-se com a colaboração de diversas unidades do campus, para atender os três segmentos, ou seja docentes, discentes e servidores não docentes e respectivos familiares. Fez-se um acordo com a Faculdade de Odontologia, que
passou a colaborar na confecção de próteses dentárias e em procedimentos mais complexos. Os docentes de Odontopediatria
passaram a atender no Serviço de Saúde do Campus e, para isto, foi providenciado um consultório adequado ao atendimento
de crianças. A Faculdade de Farmácia passou a realizar os exames laboratoriais e os exames mais complexos foram assumidos pelo HC da FMRP. O setor de psicologia da Faculdade de Filosofia disponibilizou atendimento à comunidade uspiana.
Para as internações, estabeleceu-se uma rotina de atendimento pelo IAMSPE para os que eram cobertos por este, pelo HC,
ou pelo INSS, para os demais. A Profa. Amábile foi Diretora até o final de 1988 quando solicitou exoneração.
8.6. Atividades de José da Rocha Carvalheiro
Participação em atividades administrativas.
Em ambientes acadêmicos diversos do nosso é raro que docentes, em regime de dedicação exclusiva, se disponham a
atuar em atividades administrativas fora do âmbito da universidade. Mesmo na área que diz respeito às disciplinas a que
se dedicam no meio acadêmico, em nosso caso as da Saúde Pública.
Não se confunde essa atuação administrativa com a “prestação de serviços à comunidade”, um dos eixos do tripé que
caracteriza a vida acadêmica, junto com ensino e pesquisa.
Em nosso meio e, especialmente, em nossa área é frequente essa prática. Admitindo-se, até mesmo, acumular o cargo
de professor com algum outro (em comissão) na administração pública. Geralmente, mas não apenas, nas áreas da saúde,
da educação e da ciência e tecnologia.
Desde a sua fundação o Departamento de Medicina Social teve diversos de seus membros assumindo responsabilidades administrativas na área de saúde.
Ministério da Saúde: na década de 1970, um docente (JR Carvalheiro) exerceu o cargo de assessor do ministro,
tendo atuado na área de epidemiologia e estatística. Participou das discussões da lei de vigilância epidemiológica, sendo
responsável pela reunião técnica que estabeleceu o Sistema de Informações em Saúde, aprovou a nova versão da Certidão
de Óbito e criou a Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), vigentes até hoje.
126
Secretarias Estaduais de Saúde: na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, um docente (JR Carvalheiro)
foi, por duas vezes, membro do seu Conselho Técnico-Administrativo (CTA), ambas na qualidade de Coordenador dos
Institutos de Pesquisa (CIP). Desta Coordenadoria faziam parte, na época, os institutos (Adolfo Lutz, Butantan, Pasteur,
Emílio Ribas, Lauro de Souza Lima e Saúde), além do Centro de Referência de DST/AIDS e dos Centros de Vigilância
Epidemiológica (CVE) e Sanitária (CVS). Também, por duas vezes, em administrações distintas (Governadores Montoro
e Covas), o mesmo docente foi Diretor do Instituto de Saúde.
Agências regulatórias e de controle: o Prof. Dr. José da Rocha Carvalheiro, na ANVISA, foi membro do Conselho
Consultivo, quando Gonçalo Vecina era o Diretor.
8.7. Atividades de Juan Stuardo Yazlle Rocha
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Em 1976, fui indicado Diretor da Divisão Técnico-Auxiliar do HC-FMRP-USP pelo Prof. Carlos Eduardo Martinelli,
Superintendente. Faziam parte da Divisão: o Serviço Social - que tinha como função principal fazer a triagem dos pacientes que demandavam assistência, selecionando aqueles que não possuíam outro recurso, chamados de “indigentes”; o
Serviço de Nutrição e Dietética, o Serviço de Farmácia e o Serviço de Arquivo Médico e Estatística. Participei da Coordenação destes Serviços especialmente na discussão da reorganização dos mesmos junto ao Consórcio encarregado da
instalação do NOVO hospital no Campus Monte Alegre. Após troca de ideias com os Assessores internacionais propus
ao Superintendente a criação de um Grupo de Avaliação e Desempenho, ligado à Superintendência, e uma Comissão de
Planejamento ligada ao Conselho Deliberativo, com o objetivo de elaborar relatórios avaliativos de atividades e de necessidades para o Colegiado maior da Instituição.
Por solicitação nossa foi solicitado ao Consórcio uma mudança no sistema de documentação médica mais adequado
aos objetivos de um Hospital Universitário, indicando que fosse estudada a possibilidade de instalar o modelo de Prontuário Médico Orientado a Problemas. Ouvidos os Departamentos Clínicos, a Direção do Hospital e o Conselho Deliberativo aprovaram o modelo proposto. A primeira etapa foi da implantação da Comissão e do novo modelo de prontuário
inspirado na proposta de Lawrence Weed, do Beth Israel Hospital de Boston, EUA. Com outros membros da Comissão,
especialmente o Prof. Walfredo Padovan, elaboramos o Manual do Prontuário Orientado a Problemas e desenvolvemos
um trabalho de divulgação sobre o uso e as vantagens do modelo proposto junto a docentes, residentes e alunos doutorandos. Em agosto de 1977, por afastamento ao exterior pedi demissão das nossas funções.
Comissão de Análise Prontuários e óbitos – HC-FMRP-USP (1978 – 2000)
Após o retorno do afastamento ao exterior fui indicado para compor a Comissão de Prontuários Médicos, representando a Assessoria Técnica da Superintendência. Com a publicação do novo Estatuto do HC-FMRP-USP, em 1979, foi
constituída a Comissão de Análise de Prontuários e Óbitos, na qual fui indicado Presidente. A Comissão tem dupla função:
uma é a elaboração de normas referentes à padronização e conservação da documentação médica do Hospital. Outra é
avaliar os serviços médicos prestados – função de auditoria da assistência agora não mais limitada à análise exclusiva
dos casos de óbitos comunicados à Comissão. Na nossa participação estendemos a avaliação da assistência ao estudo de
casos (óbitos ou não) segundo patologias, serviços, tipos de resultados com foco na apreciação do processo assistencial.
Contamos para isso com quatro bolsas da FUNDAP para alunos do curso médico orientados por membros da Comissão
que executavam o levantamento de dados da assistência e elaboração de relatórios. Contamos também com o concurso de
um médico contratado pelo HC-FMRP para a mesma finalidade. Alguns relatórios são:
127
• Relatório 06: Análise da Sistemática de Trabalho Ambulatorial (5p)
• Relatório 09: Análise do Seguimento Ambulatorial de Puericultura de Recém-Nascidos registrados no HC-FMRP
• Relatório 10: Estudo do Seguimento ambulatorial da Clínica Neurológica (15p)
• Relatório 17: Estudo da Assistência Ambulatorial de Nefrologia em 1981 (10p)
• Relatório 18: Avaliação da Assistência Médico-Hospitalar por Entrevistas (10p).
Até a nossa saída da Comissão (1986) mais de 30 relatórios já tinham sido realizados.
Comissão de Planejamento do Conselho Deliberativo do HC-FMRP-USP (1983-1988)
Em 1983, fui indicado para integrar a Comissão de Planejamento do Conselho Deliberativo e na primeira reunião fui
eleito seu Presidente. Pelo Estatuto do Hospital trata-se de Comissão com amplas e importantes atribuições, como opinar
sobre a aplicação de recursos e avaliar o desempenho da Instituição. No início a Comissão dedicou-se ao estudo da estrutura geral e funcionamento do Hospital das Clínicas, ganhando a colaboração da administração e colhendo informações.
A Comissão era acionada toda vez que o Presidente do Conselho ou algum dos seus Membros solicitava estudo ou parecer
sobre determinado assunto. Uma limitação importante é a disponibilidade de tempo dos membros para realizar estudos,
posto que todos são docentes com compromissos de ensino, assistência e pesquisa.
Alguns relatórios apresentados foram:
• Considerações acerca dos Problemas Orçamentários do HC-FMRP
• Considerações acerca do Processamento de Dados – Convênio HCFMRP & PRODESP
• Sobre a definição das Diretrizes Básicas das Atividades do Hospital para 1985.
• Acerca do Convênio HCFMRP & INAMPS
• Sobre a Ampliação de Áreas Novas.
Editor da Revista Medicina (1988 a 1992)
Em 1988, fui indicado pelo Conselho Deliberativo do HC-FMRP-USP para assumir a Editoria da Revista Medicina
(Ribeirão Preto), então publicada conjuntamente pelos alunos do Centro Acadêmico Rocha Lima e pelo HC-FMRP. Havia
grande dificuldade para manter a regularidade da mesma e era pouco prestigiada pelos próprios docentes e alunos de graduação e pós-graduação da Faculdade. A Revista fora criada pelo Departamento Científico do Centro Acadêmico e tinha
como escopo a divulgação interna de trabalhos de revisão e propiciar a iniciação científica do corpo discente. De outro
lado, para obter recursos financeiros era preciso normatizar e regularizar as publicações e conferir-lhe autoridade mediante a constituição de um corpo de “referees” majoritariamente externo; ao mesmo tempo a Comissão de Apoio a Periódicos
Científicos da USP exigia que a Revista pertencesse à Unidade. Em contato com a Direção da Faculdade de Medicina obtivemos apoio para uma proposta de reformulação da mesma, tornando-a órgão da Faculdade com a devida normatização.
Para conseguir mudar o “status” propus que fosse vinculada à FMRP e editada pelo HC-FMRP, mantendo em todos os
números a informação: FUNDADA PELO CENTRO ACADÊMICO ROCHA LIMA, DOS ALUNOS DA FACULDADE
DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO EM 1961 – preservando a memória
de uma das mais antigas publicações científicas do país. Com a aquiescência do Conselho Deliberativo do HC-FMRP a
proposta foi implementada e o novo Estatuto da Revista foi aprovado em ambos os colegiados. Obtivemos também a colaboração da Direção da Biblioteca da FMRP na execução do trabalho de revisão e padronização dos textos, permanecendo
a composição gráfica e publicação a cargo do HC-FMRP. Organizamos uma exposição no saguão da Faculdade de todos
os números até então publicados e chamamos a atenção para o fato de que todos os pioneiros fundadores da Faculdade
tinham trabalhos publicados na mesma. Outro ganho importante foi a adesão da Comissão de Pós-Graduação, que decidiu
publicar os resumos de dissertações e teses defendidos na Faculdade.
128
Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto (1993-1994)
Nas eleições municipais de 1992 em Ribeirão Preto foi eleito Prefeito Municipal Antônio Palocci Filho, médico, ex-aluno da FMRP, ex-residente do DMS e aluno do Programa de Mestrado do Departamento. Além do convívio acadêmico
tivemos, junto com outros docentes do Campus da USP de Ribeirão Preto, convívio político-partidário dentro do Partido
dos Trabalhadores que naquela época ainda aglutinava as esperanças de transformações sociais em geral, e da saúde, em
particular. O Prefeito teve grande apoio na comunidade uspiana e convidou vários docentes do Campus para formar a sua
equipe de governo. Fui convidado e apresentado como Secretário da Saúde em entrevista coletiva em dezembro de 1992,
junto com Sócrates Brasileiro Sampaio de Souza Vieira de Oliveira, médico, ex-aluno da FMRP e mais conhecido como
futebolista, que assumia a Secretaria Municipal de Esportes.
Embora na época eu já fosse relativamente conhecido na área acadêmica da saúde pública e saúde coletiva não o era
no meio médico, por não ter clínica na cidade e não participar de nenhum grupo de saúde de Ribeirão Preto, sendo considerado então um “estranho no ninho”. Até então, embora a cidade tivesse expandido a rede municipal de saúde, havia
significativo subsídio a serviços privados como laboratórios de análises clínicas, clínicas de exames e hospitais. De outro
lado, por dever de ofício, sempre declarávamos que a “saúde” em Ribeirão Preto não era compatível com os recursos
existentes, tanto humanos, financeiros, como de instalações e serviços de saúde na cidade, deixando clara nossa opção
pela dinamização dos serviços públicos, naquela época sobre a nascente rubrica do SUS – Sistema Único de Saúde, objeto
de desconfiança dos prestadores privados, agora aumentada pela administração do PT.
Devo dizer que para assumir a Secretaria tive do Prefeito total liberdade para escolher a equipe e pude contar com a
melhor equipe de saúde do município, até hoje, preenchendo os cargos de confiança com docentes, mestres e ex-residentes do DMS da FMRP, além de servidores do quadro municipal: Amaury Lelis Dal-Fabbro, Secretário Adjunto, Maria do
Carmo Gullacci Caccia-Bava, Administração, Maria José Bistafa Pereira, Enfermagem, Milton Roberto Laprega, Maria
Elizabeth Monteiro, Roseli Claudino Santiago, Marta Edna Holanda Diógenes Yazlle (Programa Saúde da Mulher, convidada pelo Prefeito Palocci, sem remuneração) e muitos outros.
Para o início do governo da Frente Popular e Democrática de Ribeirão Preto propusemos um grande mutirão de combate ao Aedes aegypti, mosquito transmissor da dengue (e da febre amarela), que tinha provocado uma grande epidemia
em 1991; assim foi feito e teve continuidade, sendo que nos dois primeiros anos do governo Palocci tivemos apenas seis
casos de dengue (4+2).
Promovemos a eleição e instalação do novo Conselho Municipal de Saúde, conforme a Lei Municipal, dando total
força para levantar as questões reivindicadas pelos munícipes. Fizemos um levantamento da situação física das Unidades
de Saúde para identificar necessidade de reforma e/ou ampliação – destacando a reforma do Pronto Socorro Central, que
apenas fazia triagens sem nenhuma resolutividade e acabaria interditado por total falta de estrutura para funcionamento.
Promovemos a discussão e proposta de reforma administrativa criando setores até então inexistentes, como a Divisão
de Vigilância Epidemiológica e Sanitária e o Setor de Informática. Não conseguimos libertar a Secretaria de Saúde da
dependência das Secretarias da Administração para contratações, demissões, etc.; de Governo para decisão de reposições;
de Obras para reparos e manutenção de próprios da rede. Ou seja, os problemas no funcionamento a população reclama
da Saúde, mas a solução depende, até hoje, de outras secretarias que devem atender também a educação, cultura, etc.
Uma grande tarefa foi redirecionar o trabalho nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades Básicas e Distritais de
Saúde para cumprir o seu papel de saúde pública: atendimento nos programas e especialidades e ações de prevenção e
promoção de saúde extramuros; uma dificuldade então detectada era a falta de continuidade do trabalho da manhã com
o trabalho da tarde, realizado por equipes diferentes; propusemos a criação do cargo de Gerente das Unidades com carga
horária de 40 horas e capacidade de observar e corrigir escalas, providenciar pedidos de material, medicamentos, etc. Oferecido a profissionais concursados, foram treinados e supervisionados além de receber as diretrizes que definem o papel
129
de Gerente. A rede municipal foi regionalizada, descentralizando o serviço de ambulâncias que ficava centralizado no
Pronto Socorro ao lado da Estação Rodoviária central. Foram criadas então mais três Unidades Distritais: Sumarezinho,
Castelo Branco e Simioni, que somadas às Distritais do Centro e da Vila Virgínia compuseram a rede de cinco Distritais
com atendimento 24 horas, cada uma cobrindo uma população aproximada de 120 mil habitantes e 30 Unidades Básicas
de Saúde. A Saúde foi informatizada (Sistema Hygia), com agenda de consultas eletrônicas, permitindo a marcação de
atendimentos por telefone. Foram adquiridos laboratórios para exames de urgência nas Unidades Distritais e um aparelho
de Rx para o Pronto Socorro Central. O Departamento Odontológico, dirigido por docente da Faculdade de Odontologia
da USP, Prof. José Roberto Tamburús, adequou o nível de cloro adicionado à água potável da rede pública mediante a
aquisição de dosadores automáticos e promoveu as campanhas escolares de escovação e aplicação tópica de flúor nas
escolas do município.
O financiamento da saúde oscilava entre 12 e 15% do orçamento municipal; com os compromissos do Prefeito Palocci os recursos foram elevados a 21% do orçamento – lembrando que o repasse SUS era de apenas 9,8% do orçamento da
saúde - Ribeirão Preto não estava “municipalizada”. De 03 a 05 de dezembro de 1993 realizamos a III Conferência Municipal de Saúde sob o tema: O SISTEMA DE SAÚDE QUE TEMOS E O SISTEMA DE SAÚDE QUE QUEREMOS, com
suporte de documento de referência com abundantes dados da saúde no município, elaborado sob coordenação da Dra.
Maria Elizabeth Monteiro, do Departamento de Planejamento da SMS-RP. Ao final o documento trazia noticia da Portaria
454 do MS estabelecendo as normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão da saúde – a
Norma Operacional Básica SUS 01/93, pela qual os municípios em gestão parcial assumiriam a responsabilidade sobre
cadastramento dos prestadores e a autorização das internações hospitalares, além da avaliação e controle dos serviços
públicos e privados. Declaramos que a Municipalização era etapa importante para o município.
Nossa atuação estava claramente comprometida com o que devia ser feito em termos de saúde pública, fechando as
portas para o que considerávamos como não legítimo; foi assim que recusamos contratar profissionais concursados não
classificados, mas com recomendação de vereadores; recusamos financiar campanha pública contra o cólera, considerada
não prioritária por epidemiologista assessor e pelos elevados custos; recusamos o direcionamento de licitações a fornecedores e produtores específicos e recusamos a defesa incondicional de profissionais faltosos aos seus deveres de servidores
públicos. Em 05/07/1994, em despacho com o Prefeito Municipal, conversamos sobre a dificuldade de administrar a
Saúde sob o fogo continuo dos meios de comunicação contra problemas crônicos da área e decidimos de comum acordo que ao final do ano sairia da Administração Municipal, principalmente após a inauguração do Novo Pronto Socorro
Central. Nossa agenda de despacho com o Prefeito naquele dia tratava do “sufoco” da saúde: não efetivação do contrato/
doação de exames de ultrassonografia, (atraso de um ano); não encaminhamento do projeto de Lei das Chefias/Gerências
de Unidades (atraso de dois meses), não aluguel de imóvel para transferência provisória de UBS (atraso de dois meses);
não reposição de escriturários e outras questões que, afinal, deixavam ver o processo de “fritação” de uma proposta que
nunca foi criticada pelo que fez, e que não agradava pelo que não fazia.
130
9. A relação do Departamento de Medicina Social com a Organização Pan-Americana
da Saúde, Organização Mundial da Saúde e outras agências e fundações
José Romero Teruel
Organização Pan-Americana da Saúde
Sendo pioneiro no ensino da Medicina Preventiva, Social e Comunitária, em Escolas de Medicina no Brasil e também
nas Américas, o Departamento de Medicina Social atraiu a atenção de instituições e de profissionais interessados em conhecer o currículo, conteúdos e métodos utilizados, no ensino dessa matéria, na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Isto se deveu, em grande parte, ao entusiasmo e habilidades promocionais do Professor Zeferino Vaz, primeiro Diretor da
Faculdade, o qual buscava implantar inovações relacionadas ao ensino universitário e à pesquisa. Estas inovações eram
possíveis em uma instituição que se iniciava, com maior grau de independência e sem as restrições que ocorriam em
instituições mais antigas, onde a permanência de profissionais, responsáveis por disciplinas por longo período de tempo
e com a repetição de rotinas didáticas, enfrentavam maiores dificuldades para instaurar modificações didáticas e para
incluir novos temas ou disciplinas na formação dos futuros médicos. Ao mesmo tempo, era uma oportunidade para jovens
professores, desejosos de experimentar novos métodos de ensino e de pesquisa.
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde (OMS) para
as Américas foi, desde o inicio, uma instituição que manteve, em forma continuada e interessada, relações de trabalho
com a Faculdade e, principalmente, com o Departamento. Observou a rápida resposta da Faculdade em introduzir em seu
curso médico o ensino da Medicina Preventiva e Comunitária, promovida pela reunião que havia organizado em Viña
del Mar, Chile, em 1956, onde esteve presente o Professor Pedreira de Freitas e muitos outros educadores das Américas.
A sede da representação da OPAS no Brasil estava instalada no Rio de Janeiro. Os meios de transporte para alcançar
a nova faculdade, propositadamente colocada no interior do Estado de São Paulo, e as rodovias existentes, não ofereciam
nenhum conforto para os visitantes. Apesar dos inconvenientes, foram inúmeras as visitas de profissionais da OPAS e de
professores e investigadores nacionais e estrangeiros, estes últimos quase sempre promovidos e financiados pela OPAS.
A Dra. Ruth Puffer, coordenadora dos estudos de mortalidade, referidos em outra parte deste livro, visitou o Departamento várias vezes, para supervisionar os estudos e para dialogar com os membros do Departamento, em particular
com o Professor Pedreira de Freitas e com o Professor Geraldo Garcia Duarte. Em uma de suas visitas, chegou com um
pé engessado, devido a uma queda durante sua visita à Faculdade de Higiene e Saúde Pública, em São Paulo. Isto não a
impediu de realizar sua visita. Foi considerada, a nível da OPAS, como exemplo de funcionário internacional e recebeu
também o reconhecimento como heroína da saúde.
Entre outros funcionários da OPAS, destacam-se também, o Dr. Luis Ernesto Giraldo, membro do Departamento de
Recursos Humanos para a Saúde, e posteriormente representante dessa organização em Cuba e o Dr. Juan César Garcia,
também membro do mesmo Departamento, que desenvolvia um amplo estudo sobre a Educação Médica na América lati-
131
na, objeto de importante publicação da OPAS. O Dr. Garcia promoveu, posteriormente, um Seminário sobre Ciências da
Conduta, em Ribeirão Preto, contando com a colaboração do Departamento de Medicina Social.
Praticamente, todos os membros do DMS tiveram, em diferentes graus, relações de trabalho com a OPAS e a oportunidade de colaborar em consultorias em diferentes países e participar de reuniões organizadas pela OPAS. O Prof. Dr.
José Romero Teruel, em 1968, foi convidado a participar da Primeira Reunião sobre o Ensino da Medicina Preventiva
nas Américas junto a outros especialistas: Gustavo Molina (Chile), Guillermo Arbona (Porto Rico) e Hector Abbad Gómez (Colômbia). Foi, posteriormente, convidado a participar como membro do Departamento de Recursos Humanos da
OPAS, em sua sede central na cidade de Washington, Distrito de Columbia, Estados Unidos da América do Norte, onde
continuou sua carreira.
No final da década de 1970, o Departamento coordenou uma das reuniões da ALAESP (Associação Latino Americana
de Educação em Saúde Pública), sendo o Prof. Dr. Nagib Haddad responsável pela função. Diretores de todas as Escolas
de Saúde Pública da América latina e do Caribe e também representantes de programas de pós-graduação em Medicina
Preventiva, Social ou Comunitária compareceram. Em 1983, o Dr. Nagib Haddad foi eleito Presidente dessa Associação
até o momento de mudança periódica de país e de presidência.
Fundação Rockfeller
A Fundação, que leva o nome da família que a criou, como sociedade civil sem fins lucrativos, indica em sua constituição o objetivo genérico de trabalhar em prol da humanidade. Suas ações estão voltadas para a saúde pública, educação,
economia e relações industriais. O Instituto Rockfeller criado em 1901, por John Rockfeller, para pesquisas médicas,
sediado na cidade de Nova York, Estados Unidos, também se transformou em um dos grandes centros de investigações
médicas no mundo, com fundos e estrutura administrativa independentes da Fundação.
A Fundação foi influenciada pelas ideias apresentadas no Relatório Flexner e estava interessada em experimentar a
proposta de reforçar as disciplinas básicas e a investigação concentrada nos cursos básicos. Entrevistas com o Prof. Zeferino
Vaz, o qual procurava recursos e apoio para sua obra em Ribeirão Preto, ofereceu a oportunidade desejada pela Fundação.
Foi relevante o apoio da Fundação Rockefeller no desenvolvimento não só da própria USP como, principalmente,
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Esse apoio, junto à nova Faculdade, com alta promoção da iniciativa pelo
próprio Prof. Zeferino Vaz, envolveu o equipamento dos laboratórios com modernos e sofisticados aparelhos e o treinamento de professores, o que facilitou criar um ambiente cientifico e centrado principalmente na pesquisa biomédica. Além
do fornecimento de fundos para a manutenção dos Departamentos, concedeu aos jovens docentes brasileiros bolsas de
estudos nos Estados Unidos.
Duas Faculdades de Medicina foram priorizadas para receber o apoio da Fundação Rockefeller na década de
1950: a de Ribeirão Preto no Brasil e a de Cali, na Colômbia. Foram, também, estas duas Faculdades as primeiras e
desenvolver a ideia de ensino da Saúde Publica em cursos médicos de graduação e não esperar o nível de pós-graduação, em cursos tradicionais ministrados pelas Escolas de Saúde Pública. Essa proposição foi levantada em duas
famosas reuniões sobre ensino médico: Reunião de Viña del Mar, Chile, em 1955, e a Reunião de Tejuacan, México,
em 1956. Assim, as Faculdades de Medicina de Cali na Colômbia (Prof. Santiago Renjifo) e de Ribeirão Preto, no
Brasil (Prof. Pedreira de Freitas) foram as primeiras a desenvolver Departamentos ou Programas de Medicina Preventiva, Social ou Comunitária, nomes que foram utilizados pelas diferentes Faculdades que seguiram esses dois
exemplos. Curiosamente, nos Estados Unidos da América do Norte, essa influência não ocorreu, permanecendo os
cursos médicos, em quase sua totalidade, sem cursos formais deste campo de conhecimento e aplicação da medicina
nos cursos de graduação em medicina.
132
Pediatria Social - Josiah Macy Jr. Foundation
Durante o ano de 1969, um entendimento importante para o ensino, pesquisa e assistência em Pediatria foi o realizado pelo Prof. Dr. J. R.Woiski, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com a Josiah Macy Jr. Foundation, de Nova
York, para desenvolver programa de Pediatria Social. Com esse programa, o Departamento passou a oferecer estágio a
médicos recém-formados em escolas do Norte e Nordeste do País, mas, em seguida estendeu-se, também, a médicos formados em escolas do Sul. O entendimento com a fundação americana foi importante, não só pela dotação concedida mas,
também, o desenvolvimento do atendimento médico dentro de novo conceito, o do social, humanizando o atendimento
através de relação médico - paciente, medico - familiares ou médico-mãe do paciente, dentro do espírito de reciprocidade,
facilitando o entendimento da doença, o diagnóstico e o tratamento. O Departamento de Medicina Social apoiava estas
atividades e desenvolvia, conjuntamente, a área de Pediatria Social, anteriormente desenvolvida pela Profa. Dra. Clarisse
Dulce Gardonyi Carvalheiro.
A Pediatria Social propôs um novo conceito que considera a criança, em seu todo orgânico, psíquico e social, dentro
do meio em que vive, dando, assim valor à relação paciente e seus circunstantes e a condições de vida desse grupo.
Fundação MIlbank Memorial
Esta Fundação, com sede na cidade de Nova York, Estados Unidos da América do Norte, iniciou, no início da década de 1960, um programa especial, selecionando docentes jovens, líderes potenciais no campo da Medicina Social, para
apoio em treinamento e em desenvolvimento de atividades de saúde comunitárias, incluindo pesquisas nesse campo. O
Professor Pedreira de Freitas participou de uma de suas reuniões iniciais, quando discutiram esse programa especial de
bolsas para jovens docentes e convidou representantes da Fundação para visita ao Departamento, o que ocorreu no final
de 1963. O Dr. José Romero Teruel submeteu sua candidatura e foi selecionado juntamente com outros oito candidatos,
para uma bolsa de cinco anos, iniciando-se em 1964. Posteriormente, o Dr. Teruel apresentou a candidatura do Dr. Jarbas Leite Nogueira, para uma participação em bolsa complementar, o que foi bem sucedido. Os recursos dessas bolsas
permitiram estágios no exterior aos dois membros do Departamento e também a organização de equipes de trabalho e de
pesquisa. Algumas Assistentes Sociais foram contratadas para colaborar nas pesquisas em andamento no Departamento,
em particular as relacionadas com os estudos de mortalidade infantil.
Participação em Agências multilaterais de saúde.
Desde o início do Departamento, houve uma interação estreita com OPAS e OMS. Inicialmente, através do Prof. Pedreira de Freitas, referência internacional em Doença de Chagas. Posteriormente, o próprio Pedreira de Freitas sempre incentivou seus assistentes a manterem essa relação e ele próprio se encarregou de estabelecer os contatos necessários. Essa
relação operacionalizou-se, eventualmente, pelo exercício de cargos da estrutura das agências mas, fundamentalmente,
pela presença em comitês técnico-científicos e pela prestação de consultorias, tanto nas sedes (Washington e Genebra)
quanto nos países-membro (na América Latina e no mundo inteiro).
Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde: no caso do docente JR Carvalheiro, participou de Comitês Técnicos que, em alguns casos, redundaram na publicação de “Technical Reports”: “Informação para a saúde a nível de distrito sanitário”; “Comitê de Vacinas anti HIV/AIDS”; “Comitê Superior de Consulta
para criar o International Clinical Trials Register Platform”.
133
Na Organização Pan Americana da Saúde (OPAS), o caso mais marcante é o do docente José Romero Teruel, que
exerceu cargos e funções expressivos, chegando a responder pela Direção Geral. Outros docentes participaram de Comitês e foram responsáveis por consultorias a curto prazo, principalmente no campo da Epidemiologia e Recursos humanos.
A participação do Departamento de Medicina Social da FMRP na Diretoria da ALAESP
(Asociación Latino Americana y del Caribe de Educación en Salud Pública).
Nagib Haddad
A convite da Organização Pan-Americana da Saúde, participei, em sua sede, em Washington, DC, de uma reunião da
Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública (ALAESP), no período de 28 de novembro a 2
de dezembro de 1983, sobre Avaliação do Programa Ampliado de Imunizações e sobre Administração Sanitária de Emergência Após Desastres Naturais. Ao final dessa reunião, houve eleição para constituir a nova diretoria da ALAESP, tendo
sido eleito como presidente o Departamento de Medicina Social da FMRP e como vice-presidentes os Departamentos de
Medicina Preventiva de Cali da Colômbia e de Córdoba da Argentina, para o biênio 1983-1985.
Ao assumir a presidência da ALAESP, a minha primeira atividade foi reescrever os estatutos da Associação
e registrá-los em cartório e indicar o Prof. Dr. Juan Stuardo Yazlle Rocha como Secretário. Criei o “Boletín de
la ALAESP”, para publicar as notícias dos departamentos de medicina preventiva e escolas de saúde pública da
América Latina e Caribe, com periodicidade trimestral. No período de 18 a 22 de novembro de 1985, participei e
presidi a XXXI Reunião e Assembléia da ALAESP, sobre “Nuevos enfoques en la Enseñanza de Administración en
Salud”, realizada em Cali, Colômbia, quando houve nova eleição para a Diretoria da Associação, sendo reeleita,
por unanimidade, a mesma composição, para o biênio 1985-1987. Com a minha aposentadoria na FMRP, em abril
de 1987, assumiu a presidência da ALAESP o novo chefe do Departamento de Medicina Social, Prof. Dr. Antonio
Ruffino Netto, até o fim do mandato.
Participação do Prof. Dr. Nagib Haddad na criação e na primeira Diretoria da World Federation
for Education and Research in Public Health
Nagib Haddad
No período de 5 a 6 de março de 1985, participei, a convite da OPAS e da Association of Schools of Public Health
of USA e representando a ALAESP, da Reunião das Associações Internacionais de Escolas de Saúde Pública, realizada
em San Juan, Puerto Rico, para a discussão da formação de uma federação mundial de associações de escolas de saúde
pública e eleição de uma diretoria provisória. Nessa oportunidade, eu fui eleito Presidente e o Prof. Dr. Alexander McNamara da Escócia, como Secretário Executivo, da recém formada World Federation for Education and Research in Public
Health. Em reunião, realizada na sede da Organização Mundial da Saúde, em Genebra, Suiça, de 30 de abril a 2 de maio
de 1986, participei da discussão e aprovação final dos estatutos.
134
Participação do Prof. Dr. Jarbas Leite Nogueira em atividades nas relações internacionais,
Ministério da Saúde do Brasil, CNPq e Hospital das Clínicas da FMRP
Bolsista, como “Associate Faculty Fellow”, da Milbank Memorial Fund, no período de 1970 a 1973, associado
ao bolsista “Faculty Fellow” Prof José Romero Teruel. Os recursos da bolsa financiaram a realização da Tese de Doutorado e os estudos de pós-doutorado, durante um ano, no Departamento de Epidemiologia da Escola de Saúde Publica da
Universidade de Carolina do Norte, em Chapel Hill, no período de agosto de 1972 a julho de 1973, onde obtive o título
de MPH, Master of Public Health.
Como bolsista, ainda participei de diversas reuniões e seminários:
1. Brazilian Seminar, realizado em Brasilia, Rio de Janeiro, Campinas e Ribeirão Preto, de 03 a 13 de junho de 1970.
2.Conferência do México: seminário sobre “Utilização de Serviços de Saúde”, realizado na Cidade do México, de
22 a 26 de fevereiro de 1972.
3. Conferencia de Porto Rico, sobre “Atenção Médica em Porto Rico”, de 18 a 24 de novembro de 1974, em San Juan
e Mayagues.
4. Em Washington DC, de 07 a 09 de março de 1977, participei no NIH da conferência “Evaluation of Child Health
Services: The Interface Between Research and Medical practice”.
Relações com a OPAS/OMS
1. Investigação Interamericana de Mortalidade na Infância. Fui coordenador temporário, para a região de Ribeirão
Preto, em 1968-69. Participei, no Rio de Janeiro, em 07 de março de 1969, de reunião de avaliação dessa investigação, apresentando os resultados preliminares da região.
2. Consultor da OPAS, no período de 10 de agosto de 1973 a 01 de agosto de 1974. Neste período, trabalhei durante
um mês, na sede da OPAS, Washington DC, no programa “Banco de exercícios para o ensino de Epidemiologia”.
3. Seminário sobre ”Ensino de Medicina Preventiva”, realizado em San José, Costa Rica, pela OPAS, de 30 de agosto a 02 de setembro de 1973.
4. Participei do Comitê da OPAS/OMS para o Ensino de Medicina Preventiva e do Programa de Livro Texto, de 05
a 14 de setembro de 1974, na sede da OPAS.
5. Participei do Primeiro Seminário sobre Ensino de Epidemiologia em Escolas de Medicina, ocorrido em Mérida,
México de 17 a 21 de setembro de 1974.
6. Em Lima, Peru, no período de 27 de novembro a 01 de dezembro de 1974, trabalhei, em conjunto com o Prof. Manuel Torres Portugal, para preparar o texto básico do 1º. Seminario Nacional de Ensino de Medicina Preventiva
nas Escolas de Medicina do Peru.
Relações com o Ministério da Saúde
1. Bolsa para despesas com viagem e estadia em Brasilia, no período de 09 a 13 de junho de 1975, para participar do
“Encontro sobre Recursos Humanos para a Saúde”. Participaram, também, do encontro, os Profs. Geraldo Garcia
Duarte e Uilho A Gomes.
2. Patrocínio do MS para participar de várias reuniões sobre ensino da área de Medicina Social: Seminário Nacional de Ensino de Epidemiologia, Porto Alegre, 20/11/1981; reunião da ABRASCO, em Nova Friburgo,RJ, em
15/09/1982; reunião da ABRASCO, em Brasilia, DF, em 22.09.1987.
135
Relações com o CNPq
1. Assessor em avaliação de programas comunitários. Participei da avaliação do Plano Integrado de Atenção ao Menor e Família – PIANF, da FEBEMAT, Cuiabá, em 09 de fevereiro de 1981.
2. Assessoria em Inquéritos Epidemiológicos em vários projetos em realização no Projeto do Polo Noroeste, em
Seminário realizado em Cuiabá, de 04 a 07 de dezembro de 1984.
3. Assessor no Concurso Nacional de Tecnologias Apropriadas, representando o CNPq no júri , em Brasília , aos 08
de janeiro de 1986.
Relações com o HCRP, na implantação do prontuário dos pacientes. Participação do Prof Manildo Fávero, do Prof.
Juan S Yazlle Rocha e Prof Jarbas L. Nogueira, do DMS, na criação do SAME e na implantação do prontuário dos pacientes no HCRP .
Por convite do Prof. Juan S. Y. Rocha, presidente da primeira Comissão de Prontuários do HCRP, participei da redação do primeiro Manual de Instrução do Prontuário, vindo a participar das reuniões da Comissão, a partir de maio de 1977.
Cabe lembrar, aqui, que a primeira Comissão de Prontuários do HC foi instituída pela Portaria do HCRP No.34/77. Por
motivo de viagem ao exterior do Coordenador, eu fui convidado a substitui-lo.
Nesta fase, a Comissão era constituída pelo Coordenador, tendo como secretária a Sra. Zilah Vilela Lemos, chefe do
SAME, a representante da Enfermagem e docentes das áreas clínicas e cirúrgicas. Posteriormente, atendendo ao artigo
280 do Decreto 13.297/79 do Governo do Estado, foi publicada a Portaria 203/79, indicando um titular e seu suplente,
de cada departamento clínico e cirúrgico. Nesta portaria, eu fui o membro titular, tendo como suplente o Prof. Breno J G
Simões. Permaneci na Comissão até 1981.
Por indicação do Prof. Juan, foi decidido, pela Comissão, introduzir, no novo HC, um ”Prontuário Médico Orientado para Problemas”. Foi usado, como modelo, o prontuário do Beth Israel Hospital, EUA. Assim, a tarefa maior da
Comissão, um grande desafio, foi fazer a implantação de um prontuário fundamentado na elaboração de uma “Lista de
Problemas” do paciente, com anotação da sua resolução, uma ficha única de primeira consulta, uma ficha única de anotações da evolução dos problemas, fichas para anotação da observação da enfermagem, resultados de exames pedidos
de interconsultas e uma epicrise a respeito da resolução de cada problema – um diagnóstico final. Além disso, arquivar
todos os documentos em uma pasta única, colocados em uma mesma ordem, que deveria ser mantida a todo custo. Para a
implantação, foi escolhida uma pasta, apresentada pela Remington, adaptada, às necessidades do HC.
Uma parte importante do desafio foi o de preparar os docentes, médicos residentes e funcionários, para a mudança
ao novo Hospital, o ambulatório em 12 de dezembro de 1977, e as enfermarias em 18 de janeiro de 1978. O prontuário
não seria mais o envelope marrom do hospital anterior, mas uma “Pasta” que deveria retornar ao SAME, ao final do dia
do atendimento e que não poderia sair do Hospital. Com a mudança para o HC novo, uma série de providências foram
necessárias para manter o prontuário como fonte de dados básicos do atendimento, aceitação de que ele seria importante
para pesquisas e uma proteção legal do Hospital e do próprio paciente. Algumas delas: transcrição das informações contidas nos prontuário anteriores; uma equipe de funcionários para rever, diariamente, o arquivamento adequado de todos
os documentos gerados no atendimento; aula aos novos médicos residentes sobre o prontuário; devolução do prontuário
ao docente responsável, em cada departamento, para corrigir ou registrar os problemas do paciente; criar um documento
apropriado para certas clínicas especializadas, procurando diminuir ao máximo as demandas de novos impressos.
136
10. Contribuições do Departamento de Medicina Social em temas específicos
10.1. Organização e coordenação do Seminário sobre o ensino médico na FMRP
Nagib Haddad
Como vice-diretor da FMRP, em 14 de setembro de 1979, apresentei à Congregação da FMRP, a seguinte exposição
de motivos e proposta para realização de um seminário de discussão sobre o ensino médico nesta Faculdade:
“Tem havido, na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, um crescente estado de insatisfação com o processo de
formação de médicos. Têm sido levantadas algumas dúvidas sobre o processo de ensino-aprendizagem atual, bem como
sobre a adequação de vários elementos do plano de estudos vigente, tais como: os objetivos, a metodologia de ensino, a
avaliação, as atividades de ensino clínico, conteúdo das disciplinas, organização curricular e outros. Em vista disso, alguns departamentos têm feito revisão de seus programas, de seus métodos de ensino, de seus processos de avaliação, bem
como já enviaram alguns dos seus docentes para realizarem cursos de capacitação docente. Por outro lado, a Comissão
Coordenadora de Ensino, no decorrer de sua existência, tem proposto várias modificações curriculares, promoveu várias
discussões em grupo, visando ao aperfeiçoamento do processo de ensino-aprendizagem, bem como realizou uma tentativa
para definir os objetivos do ensino médico.
Entretanto, os benefícios dessas iniciativas, tanto dos departamentos como da própria Comissão de Ensino foram
muito limitados, devido a que os esforços dos primeiros foram isolados, esporádicos, não coordenados e os da Comissão
nem sempre tiveram a necessária cobertura pelos órgãos dirigentes da Faculdade e nem a legitimação de suas decisões
foi aceita por todos os departamentos.
O conjunto de elementos de um plano de estudos (objetivos, atividades, recursos e avaliação) constitui um sistema,
no qual estes elementos estão estreitamente relacionados entre si, de tal forma que, a modificação de qualquer um deles,
certamente repercutirá em modificações nos demais. A avaliação de um plano de estudos implica na definição de um
modelo e de um conjunto de juízos de valor e de critérios que permitam ajustar ou mesmo substituir o plano vigente, de
acordo com o modelo previamente definido.
A identificação desse modelo, dos juízos de valor, bem como o estabelecimento de alternativas de mudança, constituem uma tarefa na qual devem participar todas as pessoas envolvidas na educação médica.
Desta forma, propomos que se promova um Seminário sobre o Ensino Médico na Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, o qual se conduziria em duas fases:
A. Uma fase preliminar, preparatória, na qual seriam coletadas informações sobre:
1. A situação da saúde no País
2. O mercado ocupacional
3. O plano nacional de saúde
137
4. Dados sobre a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com informações sobre os docentes, os alunos, a
organização curricular, etc.
5. Entrevistas e levantamentos com docentes, chefes de departamentos e alunos
6. Entrevistas com médicos ex-alunos da Faculdade.
Ainda nesta fase preliminar, alguns especialistas em Educação Médica seriam convidados para realizarem palestras,
com discussão sobre os assuntos pertinentes.
B. Na segunda fase, seria realizado, propriamente, o Seminário, durante uma semana, com as seguintes características:
1. Participação nos grupos de discussão: a) obrigatória – o Diretor, o Vice-Diretor, todos os chefes de Departamentos, os representantes das categorias docentes e os representantes discentes nos Conselhos de cada
Departamento, a Secretária da Faculdade e a Chefe da Seção de Alunos; b) voluntária: todos os docentes e
alunos que se inscreverem para participar do Seminário.
2. Os objetivos do Seminário seriam os seguintes:
1. Analisar como o atual plano de estudos contribui para determinar as habilidades, atitudes e o tipo de
prática profissional dos egressados.
2. Explicar como os fatores externos do plano de estudos contribuem para determinar as habilidades, atitudes e o tipo de prática profissional dos egressados
3. Estabelecer a inter-relação entre a problemática de saúde, os modelos de serviço e as características dos
egressados
4. Definir o tipo de médico que a Faculdade deseja formar
5. Definir o perfil profissional desejável para este tipo de médico
6. Propor alternativas de modificações viáveis, no atual plano de estudos, visando à formação do médico
segundo esse perfil profissional.
Os resultados do Seminário seriam discutidos, posteriormente, pela Congregação, escolhendo-se uma das alternativas
propostas. Para conduzir todo o processo, desde a fase preliminar até a realização e conclusão do Seminário, a Congregação indicaria uma comissão específica.”
A proposta foi amplamente discutida e aprovada na 332ª sessão da Congregação, realizada em 12 de outubro de 1979,
modificando-se apenas a frase que obrigaria os chefes de departamentos a participarem do Seminário, substituindo-a por
“obrigatoriedade de representação oficial de cada Departamento”. Nessa mesma reunião, foi sugerida e aprovada a Comissão
Organizadora, constituída pelos professores: Nagib Haddad, seu Coordenador, José Romano Santoro, do Departamento de
Pediatria, José Antunes Rodrigues, do Departamento de Fisiologia, Frederico Guilherme Graeff, do Departamento de Farmacologia, Bernardo Mantovani, do Departamento de Bioquímica, Juan Stuardo Yazlle Rocha, do Departamento de Medicina
Social, Ricardo Brant de Oliveira, do Departamento de Clínica Médica e pelo aluno Amaury Lélis dal Fabbro.
Em sua primeira reunião, a Comissão verificou a necessidade de se apresentarem, como subsídios para discussão,
durante o Seminário, dados referentes às opiniões de docentes, alunos e ex-alunos da Faculdade.
O Levantamento Opinativo entre Docentes foi realizado pelo Prof. Dr. Nagib Haddad; entre os alunos, pelo acadêmico Amaury Lélis dal Fabbro; entre os médicos ex-alunos, pelo Prof. Dr. Ricardo Brant de Oliveira.
O Seminário foi realizado no período de 26 a 30 de maio de 1980, tendo sido suspensas todas as aulas, para facilitar
a participação de docentes e alunos. Inscreveram-se 320 pessoas, sendo 93 docentes, 3 médicos residentes, 13 alunos de
pós-graduação e 208 alunos de graduação.
Na fase preparatória, foram realizadas conferências e mesas redondas, no período de 15 de abril a 21 de maio de 1980,
sobre os seguintes temas: 1- “Educação médica na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- Histórico”, conferência do
Prof. Dr. Miguel Rolando Covian, chefe do Departamento de Fisiologia; 2- “Educação médica na Faculdade de Medicina
de Ribeirão Peto – Ensino básico”, mesa redonda com os Professores Drs. Affonso Luiz Ferreira, do Departamento de
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Morfologia, Carlos Ribeiro Diniz, do Departamento de Bioquímica, Eduardo Moacyr Krieger, do Departamento de Fisiologia e Alexandre Pinto Corrado, do Departamento de Farmacologia; 3- “Educação médica na Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto- ensino clínico”, mesa redonda com os Professores Drs. Adhemar Mario Fiorillo, do Departamento de
Clínica Médica, Alberto Raul Martinez, do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Jacob Renato Woisky, do Departamento de Pediatria e Sylvio de Vergueiro Forjaz, do Departamento de Cirurgia. Como subsídios de outras faculdades e
universidades, foram convidados e proferiram conferências os seguintes professores: Prof. Dr. Luiz Carlos Lobo, sobre
“Modelo de educação médica da Universidade de Brasília”; Prof. Dr. Guilherme Rodrigues da Silva, sobre “Modelo de
educação médica do Curso Experimental de Medicina da USP”; Prof. Dr. Benedictus Philadelpho de Siqueira, sobre
“Mudança curricular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais” e o Prof. Dr. Leonard Levine
sobre “Modelo de educação médica da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Mc Master, Hamilton, Canadá”.
Durante a realização do Seminário, as exposições e discussões foram relativas aos seguintes temas:
I – “Fatores externos à Universidade e sua influência na formação e no tipo de prática profissional do egressado”,
com a conferência do Dr. Cícero Adolpho da Silva, do Ministério de Educação e Cultura sobre “Ensino médico e
integração docente-assistencial” e o painel, com as exposições do Prof. Dr. José Carlos de Medeiros Pereira, do Departamento de Medicina Social, sobre “Sociedade e educação médica” e os Profs. Drs. do Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, Guilherme Rodrigues da Silva, sobre “Situação de saúde do País e
educação médica” e Maria Cecília Ferro Donnangelo, sobre “Mercado de trabalho e educação médica”.
II – “O ensino médico na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto”, com a conferência do Prof. Dr. Hélio
Lourenço de Oliveira sobre “As bases do ensino médico na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; o painel
sobre “Mudanças curriculares”, com os Profs. Drs. José Eduardo Dutra de Oliveira, José Antunes Rodrigues e José
Romano Santoro; o painel sobre “Avaliação opinativa entre os docentes” apresentada pelo Prof. Dr. Nagib Haddad,
“Avaliação opinativa entre os discentes”, apresentada pelo aluno Amaury Lelis dal Fabbro e “Avaliação opinativa
entre ex-alunos da Faculdade, apresentada pelo Prof. Dr. Ricardo Brant de Oliveira; o painel sobre “Análise crítica do
plano atual de estudos”, com os Profs. Drs. Juan Stuardo Yazlle Rocha, Bernardo Mantovani, Mariza M. de Azevedo
Marques, João Samuel Meira de Oliveira e Reginaldo Ceneviva e o estudante Alberto Alves de Oliveira.
III – “Propostas gerais de mudança curricular na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto”. Foram formados
grupos de discussão para os seguintes subtemas: “Tipo de médico que a Faculdade deve formar”, “Perfil profissional
desse médico”, “Propostas alternativas de mudança curricular” e “Propostas para um processo permanente de avaliação, rediscussão e tomada de decisão sobe o plano de estudos”.
Ao final do seminário, foi apresentado e discutido um relatório final e após a sua aprovação em plenário, foi encaminhado em 23 de junho de 1980, à Diretoria da Faculdade, o qual transcrevemos a seguir:
“A Universidade deve constituir um centro de pensamento crítico, independente, interagindo com a Sociedade, sofrendo influências, mas também questionando e propondo transformações da realidade social, segundo as necessidades
da maioria da população.
Esta missão só pode ser realizada, plenamente, dentro de uma sociedade democrática e desde que a própria Universidade tenha uma estrutura que permita o livre debate, a análise crítica e o aparecimento de ideias divergentes
Para viabilizar a democratização plena do País e da própria Universidade, é altamente desejável a realização de uma
Assembleia Nacional Constituinte.
O sistema político-econômico do País, por pressões diretas e indiretas e, mais especificamente, pela interiorização da
lógica do capital no âmbito da saúde, a mercantilização dos atos médicos e as exigências do próprio mercado de trabalho,
levou o ensino médico a diplomar profissionais condicionados ao uso indiscriminado dos produtos da indústria farmacêutica e da alta tecnologia importada. Estes constituem necessidades, em grande parte, artificiais e estão, assim como os
profissionais formados para utilizá-los, desvinculados das reais necessidades de saúde da grande maioria da população.
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No que se refere à FMRP, estes fatores também exerceram grande influência no ensino médico de graduação, onde se
reduziu a ênfase no ensino formativo, ressaltando o ensino informativo e treinamento técnico, levando o acadêmico, ao
final do curso, a depender da residência médica como complementação de sua formação profissional.
A FMRP tem se destacado, entre as Escolas Médicas do Brasil, pelo conjunto dos seus docentes em regime de dedicação exclusiva que, dispondo de preparo, equipamentos e infraestrutura, estão empenhados em realizar pesquisa, ministrar
ensino de graduação e pós-graduação e dar assistência à comunidade, no melhor nível possível.
Quanto ao ensino de graduação, vários pontos positivos e negativos foram assinalados nos grupos de discussão,
ressaltando-se, entre os primeiros, a existência de recursos humanos adequados; o Regime de Dedicação Integral à Docência e Pesquisa (RDIDP); a existência de áreas programáticas de medicina comunitária; as características iniciais da
Faculdade, com ênfase nas Ciências Básicas, Psicologia e Medicina Preventiva, na formação do médico com visão global
do problema da saúde; a manutenção do mesmo número de oitenta vagas e o fato do curso básico e o curso de aplicação
serem ministrados pela mesma instituição.
Como pontos negativos, foram salientados a falta de integração horizontal e vertical das áreas das disciplinas; a valorização desigual da atividade de pesquisa em relação à atividade docente-assistencial, para efeito de promoção na carreira
universitária; a pouca motivação do estudante e o escasso reconhecimento da implicação prática da matéria em diversas
disciplinas do curso básico; a compressão em semestres de disciplinas da área básica; pouco trabalho na comunidade e
em ambulatórios; o atendimento clínico episódico, com a consequente falta de seguimento do paciente, resultando em
treinamento de caráter fragmentado; insuficiente relacionamento humano entre professor e aluno; a não formação do
médico com visão global da saúde e com juízo crítico a respeito da realidade da saúde.
Houve unanimidade, entre os grupos de discussão, de que a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto deve formar
o profissional médico capacitado a :
“Ter visão integral do indivíduo, compreender em profundidade os fatores biológicos e sociais da saúde e da doença,
analisar crítica e independentemente a realidade de sua prática social, propor soluções e optar flexivelmente por diferentes
formas de atuação profissional, tendo o potencial de adquirir competência em sua opção.”
Do ponto de vista operacional, o programa de ensino deve estar voltado para uma medicina integral: preventiva,
curativa, de reabilitação e social, com atividades intra e extra institucionais projetadas à comunidade.
“Ao fim do curso, o médico deve estar preparado para atuar, no mínimo, em nível primário (incluindo atividades gerais de
Clínica Médica, Cirurgia com realização de pequenas cirurgias, Ginecologia, Obstetrícia e Pediatria), junto à comunidade.”
“Todos os grupos optaram pela criação de uma Câmara de Planejamento de Ensino, para que se garanta um processo
permanente de avaliação, rediscussão e tomada de decisão sobre o plano de ensino. Esta câmara deverá ser constituída por
elementos do corpo docente e discente, composta democraticamente, com poderes supra-departamentais de atuar sobre
todos os problemas relacionados com o ensino de graduação em Medicina na FMRP.”
O relatório final foi aprovado pela Congregação em sua 351ª sessão, realizada em 15 de agosto de 1980, aprovando-se, nessa oportunidade, a criação de uma Comissão de Planejamento de Ensino, constituída de um representante e seu
suplente de cada Departamento, indicados por seu respectivo conselho e da representação discente, com o objetivo de
propor o planejamento curricular e exercer um processo permanente de avaliação, rediscussão e tomada de decisão sobre
o plano de ensino, tendo sido designado como Presidente desta Comissão o Prof. Dr. Nagib Haddad.
A primeira reunião foi realizada em 10 de setembro de 1980, quando eu disse ao grupo que, a primeira atividade da
Comissão seria definir os objetivos terminais do ensino médico, isto é, no que os alunos deveriam estar capacitados, ao
final do curso médico, para atingirem a formação desejada segundo o perfil determinado no Seminário. Uma vez definidos esses objetivos, passaríamos a discutir e definir os objetivos intermediários para cada um dos objetivos terminais.
Após a definição dos objetivos finais e intermediários, eles seriam enviados a todos os departamentos para que, por sua
vez, definissem os objetivos específicos de suas disciplinas.
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Após várias reuniões de discussão, foram definidos os seguintes objetivos terminais do ensino médico da FMRP:
Ao término do curso de graduação em Medicina, o aluno estará apto a:
1. Relacionar-se com os pacientes de modo a percebê-los como unidade física, mental e social e conduzir-se estritamente dentro da lei e da ética profissional.
2. Reconhecer a saúde como estado de bem estar físico, psíquico e social e dependente de condições ambientais
favoráveis.
3. Aplicar, de forma correta e sistemática, os procedimentos rotineiros que conduzem ao diagnóstico e interpretar
adequadamente os dados obtidos.
4. Indicar e executar, corretamente, as medidas terapêuticas não especializadas das doenças de maior prevalência em
nosso meio, bem como dos estados que colocam a vida em risco iminente.
5. Contribuir para a promoção da saúde, prevenção de doenças e reabilitação dos incapacitados, levando em conta
as condições socioeconômicas e culturais da comunidade.
6. Reconhecer a posição que ocupará no sistema de saúde do País e avaliar, com sentido crítico, como esse sistema
atua na solução dos problemas de saúde da população brasileira.
7. Adquirir, continuadamente, informações relevantes à prática médica, de modo a garantir a atualização profissional, através da utilização de recursos de aprendizagem e de análise crítica de comunicações científicas.
8. Contribuir para o avanço do conhecimento, realizando observações originais, sistematizando sua experiência
pessoal e relatando-as apropriadamente à comunidade médica.
Com base nesses objetivos terminais definidos, a Comissão passou a discutir os objetivos intermediários, chegando
às seguintes definições:
Relativos ao objetivo terminal 1 :
1. Perceber o paciente como uma unidade física, mental e social.
2. Relacionar-se adequadamente com o paciente e seus familiares, reconhecendo os fatores psicológicos que possam
estar envolvidos na doença atual.
3. Delimitar o seu grau de competência, distinguindo os problemas que pode resolver daqueles que devem ser encaminhados.
4. Obedecer a padrões de ética na sua prática profissional.
5. Reconhecer eventuais problemas médico-legais nos casos que atende e tomar a conduta adequada.
6. Diagnosticar a morte clínica e preencher um atestado de óbito, de acordo com as normas internacionais.
1. Distinguir as alterações patológicas das variações normais nas manifestações bio-psico-sociais do ser humano.
2. Reconhecer os fatores biológicos, psicológicos e sociais e as modificações ambientais que possam afetar a saúde.
1. Obter e redigir, de forma clara, uma história clínica que contenha as queixas apresentadas pelo paciente, a evolução de sua doença, seus antecedentes pessoais e familiares, bem como uma descrição de seus hábitos e de suas
reações à doença.
2. Realizar um exame físico, de acordo com as técnicas semiológicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Saber empregar os instrumentos de uso comum no exame físico.
3. Propor, com base na história clínica e exame físico, um diagnóstico provável e indicar, quando necessário, exames
complementares para confirmar a sua hipótese diagnóstica. Reconhecer o grau de urgência da situação.
4. Realizar exames laboratoriais frequentemente necessários e de pequena complexidade técnica.
141
5. Reavaliar as hipóteses diagnósticas formuladas, em função dos resultados de exames complementares realizados.
6. Realizar a coleta de materiais para exames de laboratório.
1. Indicar e executar, corretamente, as medidas terapêuticas necessárias para manter as funções vitais em casos de
urgência médica.
2. Prescrever um tratamento adequado para as doenças de maior prevalência em nosso meio, levando em consideração o nível cultural e socioeconômico do paciente e tomar as medidas preventivas indicadas.
3. Realizar procedimentos cirúrgicos de pequena complexidade com fins terapêuticos.
4. Observar e interpretar a evolução da moléstia e o efeito do tratamento; modificar o tratamento quando necessário
e, eventualmente, reavaliar o diagnóstico.
1. Diagnosticar a gravidez, acompanhar a sua evolução, efetuar um parto normal e fazer o encaminhamento adequado de gravidez de alto risco.
2. Recomendar métodos de planejamento familiar e reconhecer as causas de esterilidade e infertilidade.
3. Avaliar corretamente o desenvolvimento físico e mental do ser humano, tomando as medidas adequadas para
prevenção e correção dos desvios da normalidade.
4. Identificar os fatores epidemiológicos associados à história natural das doenças mais frequentes e acidentes e
propor medidas de prevenção primária, secundária e terciária.
5. Enumerar as causas mais frequentes de morbidade e mortalidade regionais, estaduais e nacionais e identificar os
grupos sociais mais expostos.
6. Reconhecer a reabilitação como um processo de recuperação física, mental e social do incapacitado, aproveitando, ao máximo, a capacidade restante.
Relativos ao objetivo terminal 6:
1. Opinar, com fundamento, sobre os papéis que o médico desempenha em nossa sociedade atual e sobre as perspectivas de sua atuação.
2. Discorrer sobre a prática médica nos vários modelos de assistência médica oferecidos no Brasil.
3. Descrever o sistema de saúde vigente no País, comparando-o com modelos existentes em outros países.
4. Discorrer sobre os principais aspectos da política nacional de saúde em geral e sua influência sobre o mercado de
trabalho médico.
5. Identificar as limitações da atuação dos modelos de atenção à saúde na solução dos problemas de saúde da população brasileira.
1. Encontrar fontes bibliográficas e de informação adequadas para estudo, consulta e atualização.
2. Compreender, em profundidade, livros de texto e artigos de revisão.
3. Analisar, criticamente, artigos científicos, avaliando a metodologia empregada, a validade dos resultados e a
adequação da discussão e conclusões aos resultados apresentados.
4. Reconhecer a necessidade de atualizar e ampliar, constantemente, seus conhecimentos profissionais, assistindo
a cursos, frequentando congressos e reuniões médico-científicas e realizando visitas ou estágios de aperfeiçoamento em
centros mais avançados.
142
1. Realizar observações controladas e medidas simples, relatando-as por escrito, utilizando terminologia apropriada, linguagem precisa e objetiva.
2. Planejar observações e medidas de modo a colher resultados válidos, segundo critérios geralmente aceitos pela
comunidade médico-científica.
3. Discutir o significado dos resultados, relacionando-os com o corpo dos conhecimentos vigentes e tirar conclusões
apoiadas nos dados apresentados.
4. Apresentar e discutir, oralmente, resultados de pesquisa científica e observações clínico-cirúrgicas.
10.2. Presença em momentos cruciais no desenvolvimento da Saúde Coletiva no Brasil
A reunião sub-regional da Associação Latinoamericana de Escolas de Saúde Publica,
em 1978, e o encaminhamento da criação da ABRASCO
Em 2014 a ABRASCO completa 35 anos da sua formalização como entidade que congrega acadêmicos e trabalhadores da Saúde Coletiva, com uma rica folha de serviços dedicados à promoção e desenvolvimento do pensamento crítico e
dos serviços e sistemas de saúde. Todavia a sua criação representou mais do que a associação de interesses de profissionais na academia reunidos em torno de cursos de pós-graduação; representou a síntese de correntes, até certo ponto antagônicas, do pensamento e prática da saúde pública e dos departamentos de medicina preventiva e social, principalmente
no estado de São Paulo. Vale a pena rever este processo.
A Saúde pública e a medicina preventiva e social
Ao início da década de 1960 havia uma total separação, teórica e prática, entre a saúde pública (tradicional) e a medicina curativa, e no início de 1990, o Brasil passa a ter um sistema público único, integrado e universal. Para compreender
essa transformação é preciso conhecer o processo desenvolvido no plano social, político e acadêmico.
Durante metade desse período o país foi dirigido por governos militares, sob regime de exceção, que mudaram
a orientação e estrutura dos serviços públicos de saúde na direção errada, propiciando o desenvolvimento do modelo
privatista e mercantil da assistência. Assim, os institutos de previdência e assistência seriam unificados no INPS, sem a
participação dos trabalhadores na sua administração, os vultosos recursos da previdência seriam então canalizados para
financiar a expansão e custeio dos serviços privados contratados ou conveniados. A saúde pública – voltada à promoção
da saúde e prevenção de doenças – estava pulverizada em programas verticalizados de baixa eficiência; pior era a falência
da teoria e das práticas da saúde públicas, centradas na educação sanitária e nos modelos campanhistas de intervenção –
sem conseguir responder aos problemas e conflitos no setor que “clamavam” por sua reformulação.
Em meados da década de 1960 ocorreu a implantação dos modelos de assistência privados – cooperativas médicas e
medicina de grupo – e o predomínio da prática médica institucionalizada que deixou em segundo plano o exercício liberal
da medicina. Os médicos passaram a ver a interferência do Estado na medicina como um castigo e nada seria mais difícil
naquela época do que defender sistemas públicos (estatais) de saúde.
A medicina preventiva vinha chegando ao interior das escolas médicas havia uma década, com inovações metodológicas e doutrinarias: incorporando a bioestatística, a metodologia epidemiológica, o modelo de história natural das doenças e a assistência integral à saúde. Foi nesse cenário que os Departamentos de Medicina Preventiva e Social tomaram por
143
objeto de estudo e intervenção a “comunidade” – sem maior clareza nem precisão do conceito – incorporando assim, um
objeto social que, como descobriríamos mais tarde, implica diferentes e antagônicas concepções.
Embora originados do assim chamado Projeto Preventivista, foi na implantação e avaliação dos centros médico-sociais e comunitários, objetos da sua práxis – que os Departamentos de Medicina Preventiva já instalados (Ribeirão
Preto-USP, Escola Paulista de Medicina, São Paulo USP, Santa Casa-SP e Botucatu, principalmente) viriam descobrir e
definir as suas diferenças e vocações institucionais; o fórum de debates era propiciado pelas Reuniões de Docentes de
Medicina Preventiva, iniciadas em 1969, que discutiam o objeto e a prática da MP, a integração no curriculum médico, o
ensino de graduação, etc. Importante elemento catalisador do debate, naquela época, foram os Seminários de Ciências da
Conduta (Ribeirão Preto, 1970 e Campinas, 1971) promovidos pela OPAS, que revelaram as concepções subjacentes ao
objeto e aos projetos a elas associados, levando à cisão do movimento preventivista paulista.
Isto nos leva a um segundo momento após a introdução do Projeto Preventivista no Brasil – o momento da negação
crítica da ideologia preventivista, que originaria duas correntes acadêmicas com certo antagonismo, alimentado certamente pela tendência, muito frequente, de considerar os nossos próprios projetos como os mais autênticos e/ou legítimos.
A primeira corrente, representada pela Medicina Social, inspirada no pensamento e movimentos socialistas europeus,
defendia a transformação do Estado e da Sociedade capitalista, responsáveis em última instância pela situação de penúria
da população; somente com a redemocratização seriam possíveis a transformação do Estado e da Sociedade e o desenvolvimento de políticas sociais e sistemas de saúde adequados à realidade brasileira. Esta corrente contribuiu com o desenvolvimento da Epidemiologia Social, a determinação social da saúde e da doença; com o estudo da medicina como prática
social, não apenas como uma técnica, e com os conceitos da medicina do capital e da medicina de classes.
A segunda corrente, chamada aqui de uma Nova Saúde Pública (ou de renovação da saúde pública), instituída na
segunda gestão do Prof. Walter Leser (1969) na Secretaria da Saúde do estado de São Paulo – representada pelo modelo
de convênios de Centros de Saúde Escola (1971) – visava a racionalização da estrutura dos serviços públicos de saúde,
além da integração e implantação de programas de saúde na assistência. Essa corrente introduziu a assistência curativa a
determinados grupos populacionais, padronizou as áreas programáticas, a cobertura e concentração das atividades assistenciais, procurando elevar a eficácia e eficiência através do planejamento em saúde.
Este cenário começa a mudar ao final da década de 1970, quando a crise geral na sociedade brasileira – e na saúde
também – força a abertura política e a reorganização da saúde no país. Nesta época cristaliza-se a ideia de uma grande
mudança que levou à convergência de correntes, processo que ainda levaria uma década até a promulgação da Constituição de 1988, com a criação do Sistema Único de Saúde.
Nos dias 18 a 20 de dezembro de 1978, a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS/OMS), com a colaboração da
Associação Latino-americana de Escolas de Saúde Pública (ALAESP), promoveu uma reunião sobre Pesquisa Aplicada
a Serviços de Saúde, na sede do Departamento de Medicina Social da FMRP-USP em Ribeirão Preto, São Paulo. Esta
reunião era atividade preparatória à próxima Conferência de Escolas de Saúde Pública que se realizaria no ano seguinte
(1979) em Caracas, Venezuela, também sob patrocínio da OPAS-OMS com a colaboração da ALAESP, então congregando, além das Escolas de Saúde Pública, os Institutos e Departamentos de Medicina Preventiva e/ou Social que desenvolviam programas de pós-graduação em Saúde Pública e Medicina Preventiva e Social.
Os objetivos de ambas as reuniões eram promover a produção e a difusão, a níveis nacional e latino-americano, de
conhecimentos relativos à prestação de serviços de saúde às populações através da discussão de linhas de pesquisa e dos
problemas encontrados na sua realização, bem como do estabelecimento de estratégias com vistas a superar estas dificuldades e a facilitar a aplicação dos resultados no desenvolvimento dos serviços e da formação de pessoal de saúde. Na
sessão final de encaminhamento foi levantada por Sérgio Arouca a proposta de criação de uma Associação dos Cursos
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Esta ideia foi debatida e acolhida pelo plenário com a consciência que deveria ser
144
discutida, ampliada e aperfeiçoada com a participação de diversos colegiados e autoridades acadêmicas que não estavam
presentes. Para transmitir aos mesmos o sentido da proposta foi decidido indicar relatores, que teriam a missão de apresentar um primeiro rascunho, apresentado a seguir, nominando a nova área como de Saúde Coletiva.
REUNIÃO SUB-REGIONAL DA ASSOCIAÇÃO LATINOAMERICANA DE ESCOLAS DE
SAÚDE PÚBLICA E OPAS
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – USP
18 a 20 de dezembro de 1978
PROJETO NACIONAL DE ASSOCIAÇÃO DOS CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
Relatores: César Augusto de Barros Vieira (OPAS)
Juan Stuardo Yazlle Rocha (DMS-FMRP)
1. INTRODUÇÃO
A caracterização do objeto de trabalho da Saúde Coletiva tem despertado grande interesse ultimamente, sobretudo no
âmbito dos cursos de pós-graduação na área, onde o problema tem sido bastante discutido e investigado.
As reflexões, discussões e investigações sobre o problema vêm possibilitando alguma compreensão sobre a natureza
deste objeto. Sabe-se que a caracterização do mesmo só poderá ser feita utilizando-se conhecimentos e métodos tanto das
Ciências Sociais quanto das Ciências Biológicas, o que, além de dificultar esta tarefa, torna-a bastante complexa.
Intimamente relacionado com o problema da caracterização do objeto, está o de identificar e caracterizar a prática
em Saúde Coletiva.
Este problema vem criando dificuldades nos processos de formulação e reformulação dos planos de estudo dos cursos
de pós-graduação em Saúde Coletiva.
Assim, se vem sentindo cada vez mais a necessidade de que os profissionais da área se dediquem com maior intensidade ao problema. No entanto, a complexidade do trabalho e as dificuldades que se encontram indicam a necessidade de que os interessados no assunto, especialmente aqueles envolvidos com os programas de pós-graduação na área,
mantenham-se em constante contacto.
O relacionamento frequente entre profissionais possibilitará a realização de pesquisas conjuntas, além de dar oportunidade a que se discuta mais constantemente sobre o tema, o que contribuirá para a aceleração do processo de evidenciar
e dar especificidade ao objeto e à prática da Saúde Coletiva.
O intercambio frequente e sistematizado entre os professores e alunos dos cursos de pós-graduação na área levará,
ainda, a uma ampliação do potencial didático e de investigação destes grupos.
2. OBJETIVOS
O Projeto Nacional de Associação dos Cursos de Pós-Graduação em Saúde Coletiva terá os seguintes objetivos:
2.1 aumentar o intercâmbio entre os programas de treinamento em Saúde Coletiva, especialmente os de pós-graduação;
2.2 contribuir para que sejam elevados os padrões do ensino-aprendizagem nos programas de treinamento em Saúde
Coletiva no país;
2.3 promover a disseminação dos conhecimentos produzidos no campo da Saúde Coletiva.
3.ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS
Para a consecução destes objetivos pretende-se desenvolver as seguintes atividades:
145
3.1
Promover oportunidades que permitam a integração constante entre profissionais com interesse na área.
3.1.1 Intercâmbio de professores: o Projeto deverá promover a ida de professores de um curso para outro, por períodos variáveis, para ministrar uma disciplina, dar assessoria em assuntos específicos e/ou participar de projetos
conjuntos de pesquisa.
3.1.2 Apoio aos alunos: o Projeto deverá proporcionar aos alunos oportunidades de assistir uma disciplina ou conjunto de disciplinas, de participar de projetos de pesquisa, de receber orientação para os seus trabalhos de
teses, em outros cursos. Em alguns casos poderão ser fornecidas bolsas de estudo.
3.1.3 Promoção de Encontros e Seminários com a participação de alunos, professores e pessoas interessadas, com o
objetivo de possibilitar a discussão de aspectos teóricos e metodológicos ligados à Saúde Coletiva.
3.1.4 Promoção de visitas de profissionais estrangeiros que trabalham em Saúde Coletiva: o Projeto se propõe patrocinar a vinda de profissionais estrangeiros, de destaque na área, para dar aulas, debater problemas, participar
de projetos de pesquisa e/ou de assessorias.
A existência de um Projeto como este que promova a integração entre os programas de treinamento em Saúde Coletiva torna tais visitas mais econômicas, uma vez que, ampliando a abrangência dos benefícios que elas podem trazer,
diminuem, relativamente, o seu custo.
3.2
Estimular e dar assessoria a propostas de avaliação, reformulação e reorganização dos programas de treinamento em saúde coletiva.
O Projeto se propõe a contribuir para a melhoria dos programas de treinamento em Saúde Coletiva. Pretende para
isto estimular a criação de grupos de estudo constituídos de professores e alunos, com o objetivo de repensar e fazer uma
autocrítica dos programas a que estão ligados.
O Projeto poderá também possibilitar que estes grupos tenham assessoria de profissionais de outros cursos, quando necessário.
3.3
Promoção de mecanismos que favoreçam a disseminação dos conhecimentos sobre Saúde Coletiva.
O Projeto se propõe a criar os meios de facilitar a publicação de livros e periódicos sobre Saúde Coletiva, fazendo
com que os conhecimentos sobre o assunto atinjam um número cada vez maior de profissionais da área.
O Projeto procurará dar destaque especial à divulgação dos resultados das pesquisas realizadas no âmbito dos cursos
de pós-graduação, sobretudo às teses de alunos concluintes.
O surgimento da Saúde Coletiva como instrumento de análise da realidade das condições de saúde da população é um
evento tipicamente brasileiro. Há quem o chame pejorativamente de “jabuticaba”, menção a uma fruta que se considera
exclusivamente nacional. Há, ainda hoje, na América Latina, quem critique o surgimento dessa ideia que substituiu no final da década de 1970 a usual maneira de análise: a Medicina Social, movimento surgido na Europa, ainda no século XIX.
O Departamento de Medicina Social participou ativamente de todo o processo de construção dessa ideia, hoje hegemônica
no Brasil e largamente aceita em outros ambientes, especialmente na América Latina. Esse movimento consolida-se com
a criação da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), em setembro de 1979. Mas há primórdios e consequências, das quais participaram membros do Departamento. Mencionamos alguns:
Primórdios: as “Reuniões das Preventivas” e o I Congresso da APSP:
No final da década de 1960 e início dos anos 1970, em plena ditadura, as reuniões científicas, especialmente as
Reuniões Anuais da SBPC, transformaram-se em momentos propícios ao exercício da crítica. Aprofunda-se nesse período
o debate sobre as condições de saúde, as propostas de enfrentamento e a organização dos instrumentos de intervenção. Os
modelos europeus de organização de sistemas universais dominam o debate. Os Departamentos de Medicina Preventiva
e Social, das escolas médicas do Estado de São Paulo, iniciaram um ciclo de reuniões (as Reuniões das Preventivas)
146
para aprofundar o que viria a ser o Movimento Sanitário. Rapidamente foram ampliados, envolvendo outros Estados e
outras escolas da área da saúde. Em outubro de 1977, realiza-se em São Paulo, no Anhembi, o XIX Congresso Brasileiro
de Higiene em conjunto com o I Congresso Paulista de Saúde Pública (da APSP, recém constituída). Um grupo de participantes, tomando como exemplo a criação da APSP e as dificuldades de atuação na Sociedade Brasileira de Higiene,
reúnem-se na cantina dos oficiais do Campo de Marte, ao lado do Anhembi, e sugerem a criação de uma nova entidade
nacional. Para não afrontar os ícones da Higiene e Saúde Pública nacional, relutantes, propõem evitar a designação de
Saúde Pública e associar a nova entidade ao então processo de criação de cursos de pós-graduação. Era o prenúncio de
criação da Abrasco, que só se efetiva dois anos após. Transcrevemos, do site da Abrasco:
Cronologia da Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva
• 1978 - Reunião em Ribeirão Preto (SP) patrocinada pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) e pela Associação Latino-Americana de Escolas de Saúde Pública (Alaesp). Surge a possibilidade de criação da Associação
Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco).
• 1978 - I Encontro Nacional de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Salvador (BA).
• 27 de setembro de 1979 - Realiza-se, em Brasília (DF), a Reunião sobre Formação e Utilização de Pessoal de Nível
Superior na Área de Saúde Pública, organizada pela representação da OPAS no Brasil. Nesta reunião, ocorre a fundação da Abrasco.”
Consequências: a VIII Conferência Nacional de Saúde e a Assembleia Nacional Constituinte
Uma vez constituída, a Abrasco em estreita colaboração com o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes)
passa a atuar ativamente no esforço de criação de um Sistema Universal de Saúde. O Departamento de Medicina Social
constitui-se, desde o início, num dos sócios institucionais da Abrasco e um de seus membros (J R Carvalheiro) exerceu na
entidade: a vice Presidência por duas vezes e a Presidência em uma.
Imediatamente inicia-se o processo de convocação da VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986,
quando se define a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Membros do Departamento participam da VIII CNS.
Logo após é convocada a Assembleia Nacional Constituinte que introduz na Constituição a ideia de seguridade
social que inclui a proposta da VIII CNS de criar o SUS. Um dos membros do Departamento (J R Carvalheiro) foi ouvido
numa das sessões da Subcomissão temática de Saúde, Seguridade e do Meio Ambiente, em julho de 1987. Representou a
Abrasco e a SBPC e defendeu a criação do SUS “em nome da ciência brasileira”.
Conclusão
Como consideração final desse capítulo, não pode deixar de ser mencionado o histórico e relevante papel desempenhado
por inúmeros docentes do Departamento de Medicina Social, antigos e atuais, no apoio a diferentes instituições da área da
saúde, nacionais e internacionais, tanto de prestação de serviços quanto de caráter acadêmico. Indo muito além daqueles
pontualmente citados em diferentes partes desse livro, esse apoio tem se materializado na forma de assessorias para criação
de departamentos similares, formação de recursos humanos através de cursos de especialização e aprimoramento, criação de
cursos de pós-graduação em outras instituições superiores de ensino, desenvolvimento e aprimoramento de programas específicos de intervenção e acolhimento para estágios de estudantes de outras instituições. Qualquer tentativa de nomeá-los na
sua totalidade implicaria risco de esquecimento de uma série deles, sem contar que adquiriria uma extensão tão vasta que sua
leitura se tornaria cansativa e pouco produtiva dentro da ideia de se ressaltar os principais aspectos da história departamental.
147
11. O Departamento de Medicina Social na atualidade
Afonso Dinis Costa Passos, Aldaísa Cassanho Forster, Amaury Lelis Dal Fabbro, Augustus Tadeu R.
de Mattos, Daniela Saes Sartorelli, Edson Zangiacomi Martinez, Elisabeth Meloni Vieira, Fernando
Bellissimo Rodrigues, Janise Braga Barros Ferreira, Luane Marques de Mello, Luciane Loures dos
Santos, Maria do Carmo Caccia-Bava e Milton Roberto Laprega
Introdução
Desde 1978, com a inauguração do prédio da Unidade Campus do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), o Departamento de Medicina Social (DMS) ocupa dependências localizadas no segundo
andar dessa unidade hospitalar.
O DMS conta, em 2014, com um total de 23 docentes, sendo 21 contratados pela Universidade de São Paulo e dois
pela Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas (HC). São eles: Afonso Dinis Costa Passos (professor titular), Aldaísa Cassanho Forster, Amaury Lelis Dal Fabbro, Antonio Luiz Rodrigues Júnior,
Édson Zangiacomi Martinez, Elisabeth Meloni Vieira e João Paulo Dias de Souza (professores associados), Altacílio Aparecido Nunes, Anderson Soares da Silva, Antonio Carlos Duarte de Carvalho, Augustus Tadeu Relo de Mattos, Daniela
Saes Sartorelli, Domingos Alves, Fernando Bellíssimo Rodrigues, Gleici da Silva de Castro Perdoná, Janise Braga Barros
Ferreira, João Mazzoncini de Azevedo Marques, Luane Marques de Mello, Luciana Cisoto Ribeiro, Luciane Loures dos
Santos, Maria Cristina Barbosa Galvão, Maria do Carmo Gullaci Guimarães Caccia Bava e Milton Roberto Laprega (professores doutores). Além desse corpo de docentes, o Departamento conta também com os préstimos de seis professores
seniores: Antonio Ruffino Netto, Jair Licio Ferreira Santos, Juan Stuardo Yazlle Rocha, Laércio Joel Franco, Gutemberg
de Melo Rocha e Jorge Acchar. São todos professores aposentados, sendo os quatro primeiros do próprio DMS e os dois
últimos do Departamento de Biologia Molecular e Bioagentes Patogênicos, da FMRP, e do Instituto de Ciências Matemáticas e da Computação da USP de São Carlos, respectivamente.
Com diferentes graus de envolvimento, o atual corpo de docentes desenvolve hoje uma ampla gama de atividades de
ensino, pesquisa e extensão, que serão detalhadas ao longo deste capítulo.
11.1. Atividades de ensino de graduação:
As atividades de graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP passaram por sucessivas mudanças,
alinhadas ao movimento de maior aproximação com os cenários de práticas do Sistema Único de Saúde (SUS) e a inserção cada vez mais precoce dos estudantes na comunidade, referência marcante na vida institucional do DMS, desde seus
primórdios. O desenvolvimento do SUS demandou mudanças importantes na forma de ensino e nas práticas pedagógicas.
O DMS liderou as ações da FMRP nesse campo, permitindo a atuação dos alunos junto a equipes multidisciplinares e
interação com alunos de outras unidades do Campus. Também, a criação de disciplinas interdepartamentais possibilitou
149
uma ampliação da carga horária didática em atividades na comunidade, consoantes com as metas definidas para o ensino
de graduação do DMS, que estabelecia:
Ampliar e aperfeiçoar o ensino extramuros; contribuir para a formação de profissionais de saúde dos novos cursos
da FMRP (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição e Informática Biomédica e do curso de Ciências da Informação e Documentação); aperfeiçoar e estimular os programas de monitoria e de iniciação científica (Plano
de Metas DMS, 2007)
Essas metas para o ensino de graduação foram operadas a partir de renovação ou estabelecimento de novos convênios
da FMRP com as prefeituras dos municípios de Ribeirão Preto, Cássia dos Coqueiros, Santo Antônio da Alegria e Altinópolis, para o desenvolvimento de estágios curriculares de alunos da FMRP, com ações contínuas em unidades básicas de
saúde e núcleos de saúde da família, favorecendo o desenvolvimento de atividades das ligas acadêmicas e de projetos de
monitoria e iniciação científica nas unidades de saúde e/ou na comunidade.
Essas participações não ocorreram sem grande esforço dos docentes que se sucederam à frente da chefia do DMS,
bem como do seu quadro de docentes e funcionários.
No ano de 1993, o DMS contava com 11 docentes e tinha sob sua responsabilidade apenas quatro disciplinas, todas
ministradas para alunos de graduação em medicina:
• Medicina Social (3º ano)
• Medicina Preventiva (4º ano)
• Organização de Serviços de Saúde (4º ano)
• Estágio em Medicina Comunitária (6º ano).
O DMS perdeu cinco professores em 1997, sendo quatro por aposentadoria e um por óbito, ficando com apenas
seis professores (dois titulares e quatro doutores) e correndo risco de extinção. Entretanto, com a contratação de novos
docentes e a reestruturação departamental, registrou-se a expansão das quatro disciplinas iniciais para 16, ministradas
a partir de 2002.
Essas outras 12 disciplinas incorporadas pelos docentes do DMS foram:
• Iniciação à Saúde (1º ano de Medicina)
• Bioestatística (2º ano de Medicina)
• Introdução à probabilidade (3º ano de Ciências Biológicas Modalidade Médica)
• Cálculo (3º ano de Ciências Biológicas Modalidade Médica)
• Estágio em Medicina Comunitária I (5º ano de Medicina)
• Estágios Integrados em Centros de Saúde (5º ano de Medicina)
• Ciências Humanas Aplicadas à Saúde (1º ano de Terapia Ocupacional e Fisioterapia)
• Saúde Pública I (1º ano de Terapia Ocupacional e Fisioterapia)
• Saúde Pública II (1º ano de Terapia Ocupacional e Fisioterapia)
• Bioestatística (1º ano de Fonoaudiologia + Nutrição e Metabolismo)
• Princípios de Saúde Pública (1º ano de Fonoaudiologia + Nutrição e Metabolismo)
• Introdução à Demografia (1º ano de Informática Biomédica e de Nutrição e Metabolismo)
Esse crescimento ocorreu no contexto de um processo que envolveu diferentes passos: criação de disciplinas inovadoras, visando mudanças na proposta curricular do curso médico (Iniciação à Saúde, Estágio em Medicina Comunitária
I e Estágios Integrados em Centros de Saúde); absorção de disciplinas que anteriormente não eram de responsabilidade
do DMS, decorrente da reestruturação departamental e reintegração da Bioestatística (Bioestatística, Introdução à Probabilidade e Cálculo); oferta de novas disciplinas decorrentes da criação/implantação de novos cursos (Ciências Humanas
Aplicadas à Saúde, Saúde Pública I e II, Princípios de Saúde Pública e Introdução à Demografia).
150
Recebendo importante apoio institucional, o DMS pode aumentar o seu quadro de professores, sendo que em dezembro de 2003 já contava com 14 docentes USP, três docentes contratados pela Fundação de Auxílio ao Ensino, Pesquisa e
Assistência (FAEPA), do HC-FMRP-USP, um docente bolsista FAEPA e dois docentes permissionários. Apesar desse crescimento, a tarefa de viabilizar a nova proposta pedagógica e a incorporação dos novos cursos imprimiu dificuldades frente à
rápida elevação da carga didática e uma parcial reposição numérica do corpo docente, ainda inadequada às novas exigências.
Este descompasso veio a se acentuar a partir de 2003, com a criação dos cursos de Informática Biomédica, Fonoaudiologia e Nutrição e Metabolismo. Acrescente-se a isso o envolvimento voluntário do DMS em disciplinas do Curso de
Ciências da Informação e da Documentação, da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras (FFCL) do Campus de Ribeirão
Preto. Tudo isso fez com que o Departamento passasse a ter sob sua responsabilidade outras dez novas disciplinas:
• Noções de Saúde Pública,
• Noções de Epidemiologia,
• Fontes de Informação em Saúde,
• Gestão de Serviços de Saúde e Sistemas de Informações,
• Informação aplicada à Saúde,
• Documentação em Saúde,
• Comunicação e Difusão de Conhecimentos em Saúde,
• Estudos Qualitativos e Quantitativos
Merece destaque o esforço feito por muitos docentes, no sentido de se adequarem às demandas e dificuldades esperadas em relação ao próprio aprendizado na prática de trabalhar com outros ramos do saber, que não a medicina.
No ano de 2008, iniciou-se a primeira disciplina do Eixo de Atenção à Saúde da Comunidade (ASC I) e se apontava,
para início em janeiro de 2009, da ASC II. Outras foram programadas para o triênio, a exemplo da ASC III, ASC IV e
Fundamentos Humanísticos, a serem iniciadas em 2010 e 2011.
Nesse ano de 2008, destacava-se o grande envolvimento do DMS em todos os cursos de Graduação da FMRP, oferecendo 49 disciplinas obrigatórias e seis optativas. Além do mais, exercia a Coordenação de campos de estágio para
Medicina (Núcleos de Saúde da Família e Centro Médico Social Comunitário Pedreira de Freitas), para Nutrição e para
Informática Biomédica, além da colaboração com o Curso de Ciências da Informação e Documentação, da FFCL.
A carga horária de dedicação dos docentes, em atividades diretas com os alunos, considerando-se exclusivamente as
disciplinas obrigatórias, somava mais de 8.000 horas, as quais excediam a capacidade disponível dos 19 docentes USP e
três docentes FAEPA, considerando-se o parâmetro de 320 horas anuais por professor. Este número é utilizado pela USP
como balizador de carga docente, tendo por base 40 semanas de ano letivo, com 8 horas semanais em atividades didáticas
na graduação. Conforme estudo realizado pela Comissão de Graduação do DMS, seria razoável um valor total de 7.040
horas/ano, inferior, portanto, ao que era efetivamente realizado pelo Departamento.
No quadro a seguir encontra-se a composição docente no ano de 2008, marco do início da implantação dos eixos ASC e
Fundamentos Humanísticos. A relação atualizada do corpo docente do Departamento (em 2014) pode ser vista no anexo 1.
Composição do corpo docente do Departamento de Medicina Social em 2008
Nome
FormaçãoCargo/função
médico
Titular
Aldaísa Cassanho Forster
médico
Associado
Altacílio Aparecido Nunes
médico
Doutor
Amábile Rodrigues Xavier Manço
médico
Doutor
Amaury Lelis Dal Fabbro
médico
Doutor
Anderson S. Silva* médico
Doutor
151
Antonio Carlos Carvalho
historiador
Doutor
Antonio Luiz Rodrigues Júnior
dentista
Associado
Antonio Ruffino Netto**
médico
Titular
nutricionista
Doutor
físico
Doutor
estatístico
Associado
médico
Associado
estatístico
Doutor
físico
Titular
Janise Braga de Barros
médico
Doutor
Jorge Alberto Ashcar** estatístico
Titular
Juan Stuardo Rocha médico
Titular
Laercio Joel Franco
médico
Titular
Luciana C. Ribeiro
nutric.
Doutor
Luciane Loures dos Santos* médico
Doutor
Maria do Carmo C. Bava
assis. soc
Doutor
Maria Cristiane Barbosa
bibliotec
Doutor
Milton Roberto Laprega
médico
Doutor
Daniela Saes Sartorelli
Domingos Alves
Edson Zangiacomi Martinez
Elisabeth Meloni Vieira
Gleici Perdoná*
Jair Lício Ferreira Santos *Docente FAEPA
**Professor Sênior
No ano de 2012, no contexto dos oito diferentes cursos de graduação, suas disciplinas obrigatórias, optativas e respectivas cargas horárias, os docentes do Departamento de Medicina Social estiveram envolvidos na coordenação de 63
disciplinas, sendo 54 delas obrigatórias e nove optativas (cargas horárias docentes de 7.005 horas e 595 horas, respectivamente). Essas informações encontram-se no quadro abaixo
Distribuição do número de disciplinas obrigatórias e optativas com participação de docentes do
DMS, cursos e respectivas cargas horárias, em 2012.
Curso
Disciplinas obrigatórias
número
carga horária
Disciplinas optativas
número
carga horária
Ciências da Informação. e Documentação*
6
270
2
Ciências Biológicas
2
90
Informática Biomédica
14
615
Fonoaudiologia
2 90
Fisioterapia
4 150
Terapia Ocupacional
4
150
Nutrição e Metabolismo
11
950
Medicina
11 46904 310
Total
54 70059 595
2
1
90
150
45
*Pertencente à Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da USP de Ribeirão Preto. Em 2013, essa participação restringiu-se a quatro disciplinas, todas
transformadas em optativas.
152
Face às dificuldades institucionais para manter a continuidade da construção dos eixos ASC e Fundamentos Humanísticos, o que deveria ser a nova disciplina de ASC III manteve os conteúdos das antigas disciplinas de Epidemiologia e
de Organização e Administração em Saúde. Também, no ano de 2013, registrou-se a redução da carga horária das disciplinas ASC I e ASC II, inicialmente com 120 horas cada, para 60 horas cada. Essas reduções foram motivadas pela absoluta
impossibilidade dos docentes do DMS cobrirem as atividades de disciplinas cujas metodologias exigem a distribuição dos
100 alunos, de cada turma, em grupos de dez, cada qual com seu tutor. Na verdade, o desenho dessas disciplinas havia
sido planejado na suposição de que mais docentes seriam contratados, tal como acenado pela administração da FMRP nos
primórdios do processo da reestruturação curricular, o que nunca chegou a se concretizar na sua plenitude.
11.2. Atividades de ensino de pós-graduação:
A partir dos anos setenta do último século, iniciou-se no Brasil a instalação dos primeiros cursos de pós-graduação
stricto sensu na área da Saúde Coletiva: o primeiro programa em Saúde Pública, em 1970, na Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo (USP), e o primeiro em Medicina Preventiva, em 1971, no Departamento de Medicina
Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP (FMRP-USP), os quais foram seguidos por; em 1973, na
Faculdade de Medicina da USP de São Paulo e na Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia; e, em 1974,
o mestrado em Medicina Social do Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Portanto, o atual Programa de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade é o mais antigo do País. Desde sua criação, possui
vinculação com o Departamento de Medicina Social (DMS) da FMRP-USP.
O Programa de Pós-Graduação em Medicina Preventiva do DMS, iniciado em maio de 1971, permaneceu praticamente com o mesmo formato, objetivos e conteúdo até 1999. Nesses 28 anos sofreu poucas alterações, como aquelas
decorrentes de mudanças no quadro de orientadores devido a aposentadorias, desligamento de outros para assumirem
cargos em instituições brasileiras ou no exterior e por falecimento de um docente (Professor Breno José Guanais Simões).
Algumas poucas mudanças em disciplinas, no formato do exame geral de qualificação e na prova de seleção também se
verificaram no período. O Programa continha uma grande carga horária formada por disciplinas obrigatórias e opcionais
e a clientela era constituída por médicos, já que seu objetivo era incrementar a formação de profissionais desta área.
Este Programa cumpriu um importante papel na formação de docentes, inicialmente para o seu próprio corpo de
orientadores, mas principalmente para outras universidades brasileiras do estado de São Paulo e de outras regiões, ressaltando-se que, na época, nem todas as escolas médicas dispunham de departamento ou corpo docente habilitado a lecionar o conteúdo da área. O Programa colaborou intensamente com a maioria dos outros Programas de Pós-Graduação
da FMRP-USP e com os programas de outras unidades da USP de Ribeirão Preto (Escola de Enfermagem, Faculdade
de Odontologia, Faculdade de Ciências Farmacêuticas), oferecendo vagas em disciplinas e orientação metodológica e
estatística para desenvolvimento de dissertações e teses. Entretanto, a demanda de candidatos para o Mestrado e para o
Doutorado sempre foi pequena, tendo no máximo sete candidatos ao mestrado e cinco ao doutorado, anualmente. Em sua
primeira fase, foram defendidas 56 dissertações de Mestrado e 32 teses de Doutorado.
É importante salientar que, nos anos 1997/1998 , o Departamento de Medicina Social perdeu parte expressiva de seu
corpo docente por aposentadorias e morte do Professor Breno José Guanais Simões, tendo restado apenas seis professores (Juan Stuardo Yazzle Rocha, Uilho Antonio Gomes, Amábile Rodrigues Xavier Manço, Antonio Ribeiro Franco,
Aldaísa Cassanho Forster e Afonso Dinis Costa Passos), aos quais cabiam as responsabilidades didáticas de graduação,
pós-graduação, residência em medicina preventiva e curso de especialização em saúde pública, além de todas as outras
atividades de pesquisa e de extensão, num momento em que a USP havia decidido não substituir docentes em áreas ou
departamentos com menos de 15 componentes. Diante desta situação e sem outra alternativa, os docentes optaram por
153
suprimir as atividades de pós-graduação lato e stricto sensu, deixando de receber novos candidatos ao mestrado e doutoramento em Medicina Preventiva. Essa foi, certamente, a fase mais crítica de toda a existência do Departamento de Medicina Social, em que a estrutura correu sério risco de deixar de existir na forma de Departamento autônomo. De fato, por um
período, considerou-se seriamente a possibilidade de sua extinção e a consequente dispersão de seus docentes em outros
Departamentos da Faculdade. Importante frisar que esse processo somente foi detido pela ação decidida da Diretoria da
Instituição, personificada pelo Professor Ayrton Custódio Moreira, que deu grande apoio ao esforço de reerguimento da
estrutura departamental. Foi assim que se conseguiu, com muito empenho, incorporar alguns novos docentes e iniciar uma
retomada das atividades que haviam sido abandonadas anteriormente por absoluta impossibilidade de sua manutenção.
A antiga Residência em Medicina Preventiva foi substituída por um novo Programa de Residência em Saúde da Família,
assumindo a formação de recursos humanos para uma política ministerial de expansão de atenção primária à saúde no
Brasil, mediante a Estratégia Saúde da Família.
Assim, no ano 2000, é iniciado um Programa de Pós-Graduação completamente modificado, com o intuito de oferecer uma formação multiprofissional a estudantes egressos de diferentes carreiras da área da saúde, envolvidos nas temáticas do processo saúde-doença. O Programa passou a ter a denominação de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade
e, no início desta nova fase, foi oferecido apenas em nível de mestrado, tendo em vista o ainda limitado quadro docente,
demandando grande empenho e criatividade para sua elaboração e contando com a colaboração de dois docentes da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras da USP de Ribeirão Preto (Professores Doutores Vera Navarro e Geraldo Romaneli).
Naquele momento, já se considerou uma vitória conseguir manter e ampliar o Departamento e retomar, mesmo que só
com o Mestrado, o seu Programa de Pós-Graduação. O corpo de orientadores ganhou novos nomes em substituição a
outros da primeira fase que se aposentaram. O programa reformulado obteve expressivos êxitos, já no seu inicio, com 14
docentes credenciados e 14 alunos inscritos no seu primeiro ano e 16 no ano de 2001. Novas disciplinas foram criadas,
sendo reduzida a carga com disciplinas obrigatórias e alterados o exame de seleção, o exame geral de qualificação e as
linhas de pesquisa, considerando a maior diversidade de saberes profissionais e temas de pesquisa, sem perder de vista
os conhecimentos básicos comuns aos profissionais da área de saúde coletiva. Sem dúvidas, a grande mudança foi o
reconhecimento da área como multiprofissional e o papel do Programa na formação de profissionais oriundos de outras
faculdades, e não só da medicina. Em 2004, houve ampla reorganização das linhas de pesquisa e, ao longo do tempo, com
a expansão do corpo docente do DMS, foram incorporados novos professores, atingindo o atual número de 21 docentes
orientadores. Em 2011, o Programa passou a oferecer novamente o curso de doutorado.
A Tabela 1 exibe o número de alunos ingressantes no Programa, de 1971 a 2012. Dentre 376 ingressantes até agosto
de 2013 no curso de mestrado, 285 alunos defenderam suas dissertações. Em adição, o Programa já formou 41 doutores.
Ao longo do tempo, foram formados profissionais que exerceram papel de destaque em outros cursos de pós-graduação,
instituições de ensino e grupos de pesquisa. Nota-se que, a partir do ano 2000, quando o Programa iniciou sua segunda
fase, o número de alunos ingressantes apresentou um expressivo aumento. Somente no período entre 2000 e 2004 o Programa absorveu um número de alunos de mestrado superior ao número de ingressantes de toda a primeira fase, evidenciando o propósito de atender a uma demanda de profissionais de saúde que buscam a saúde coletiva como área de atuação. Este crescimento no número de alunos foi acompanhado por um grande incremento da produção científica, expressa
por artigos publicados em periódicos, livros e capítulos de livros, e por sucessivos avanços do conceito do Programa nas
avaliações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Na escala de 1 a 7 pontos adotada
pela CAPES, o Programa iniciou a sua segunda fase com conceito três, tendo passado para quatro e posteriormente para
cinco, nas avaliações subsequentes.
154
Tabela 1. Número de ingressos e alunos titulados nos cursos de mestrado, doutorado e doutorado direto dos Programas de Pós-Graduação em Medicina Preventiva (1971 a 1999) e em Saúde na Comunidade (2000 a 2012), de
acordo com o período de ingresso.
Ingresso
Mestrado Doutorado
Doutorado direto
Ingressos Titulados Ingressos Titulados IngressosTitulados
1971 – 1974
8
5
1
1
1
1
1975 – 1979
12
8
6
6
4
2
1980 – 1984
18
10
0
0
3
2
1985 – 1989
26
13
9
9
2
1
1990 – 1994
18
10
13
13
2
2
1995 – 1999
13
10
3
3
1
1
2000 – 2004
100
94
-
-
-
-
2005 – 2009
118
106
-
-
-
-
2010 – 2012
63
29(a)21 - - -
Total 376285
5332
139
Informação atualizada em agosto de 2013.
a
Em dezembro de 2013, o novo doutoramento, iniciado em 2011, contava com 29 alunos regularmente matriculados
e outros seis já aprovados, para início em março de 2014. Desde o ano de 2009, o Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva do Departamento vem obtendo nota cinco na avaliação realizada pela CAPES.
11.3. Atividades de extensão
11.3.1. Núcleos de Saúde da Família
Os docentes do Departamento vêm desempenhando, desde 2001, a coordenação de Núcleos de Saúde da Família,
atualmente no total de seis na cidade de Ribeirão Preto. Esses serviços integram o projeto de extensão das atividades de
formação profissional e desenvolvimento de pesquisa do Campus da USP de Ribeirão Preto, na área de Atenção Básica
e Saúde da Família (AB/SF).
Essas atividades objetivam qualificar o trabalho assistencial a partir das políticas de saúde e implementar programas
de aprimoramento e capacitação dos profissionais das equipes, além de programas de avaliação da atenção básica. Todas
as unidades de ensino superior do campus da USP local, incluindo a FMRP (com seis cursos), usam os Núcleos para ensino de graduação em AB/SF.
Essas atividades estão fortemente articuladas com a gestão local do Sistema Único de Saúde, permitindo diversas colaborações dos docentes e técnicos com os gestores. Houve, assim, participação nos projetos de Avaliação para Melhoria
da Qualidade da Estratégia de Saúde da Família (AMQ), e no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
da Atenção Básica (PMAQ/AB). Esse excelente campo de formação também tem sido objeto de pesquisas de pós-graduação e de iniciação cientifica na área da Atenção Básica e Saúde da Família, com o número de projetos atingindo valores
iguais a 24, 11 e 16, respectivamente em 2010, 2011 e 2012.
É importante ressaltar que o aporte docente–assistencial é imprescindível para a continuidade e a qualidade das
decisões administrativas em relação aos pressupostos do SUS, no que diz respeito à adequação da formação de recursos
humanos e de pesquisa.
Atualmente, em 2014, os seis Núcleos de Saúde da Família ligados ao Departamento de Medicina Social, todos localizados no Distrito de Saúde Oeste da cidade de Ribeirão Preto, são coordenados pelos seguintes professores:
155
• NSF 1: Aldaísa Cassanho Forster (em processo de substituição por João Paulo Dias de Souza).
• NSF 2: Anderson Soares da Silva
• NSF 3: Amaury Lelis Dal Fabbro
• NSF 4: Altacílio Aparecido Nunes (em processo de substituição por João Mazzoncini de Azevedo Marques).
• NSF 5: Augustus Tadeu R. Mattos
• NSF 6: Maria do Carmo C. C. Caccia Bava
No início de 2014, por solicitação da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, o Departamento estuda a
possibilidade de assumir mais quatro equipes de Saúde da Família, o que elevará para dez o total sob sua coordenação.
11.3.2. Programas de Residência Médica
11.3.2.1. Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade:
O Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade (PRM-MFC) do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina de Ribeirão Preto foi criado em 1999, com o objetivo de atender à demanda que
sobreveio da implantação do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde, por um profissional médico capaz
de realizar um tipo de atenção integral a saúde das pessoas, suas famílias e comunidades. A iniciativa da criação
do novo programa de formação médica partiu do Departamento de Medicina Social, mas sempre contando com a
imprescindível colaboração dos Departamentos de Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Cirurgia e Clínica Médica
da FMRP-USP durante todo o processo.
O PRM-MFC do HC/FMRP/USP, conforme recomendam as diretrizes da Comissão Nacional de Residência Médica
para formação de especialistas em Saúde da Família e Comunidade, apresenta duração de dois anos, período em que o
profissional tem oportunidade de desenvolver habilidades para atuar na assistência à saúde em níveis primário e secundário, planejando e realizando ações de prevenção de doenças e promoção de saúde, tratando as moléstias mais prevalentes
no âmbito da Atenção Primária, utilizando-se de tecnologias e recursos eficazes, com custos compatíveis, mediante articulação do sistema de referência e contra referência, de forma hierarquizada e regionalizada.
As atividades teóricas e práticas do Programa se distribuem entre os Núcleos de Saúde da Família integrados à Rede
Básica de Assistência do município de Ribeirão Preto e os serviços especializados do Complexo Hospital das Clínicas
(Campus, Unidade de Emergência, Maternidade MATER, Hospital Estadual de Américo Brasiliense, Centro de Saúde
Escola Dr. Joel Domingos Machado, Centro Médico Social e Comunitário de Vila Lobato e Centro Médico Social e Comunitário Pedreira de Freitas, em Cássia dos Coqueiros).
Anualmente, são ofertadas 13 vagas de residência médica em Medicina de Família e Comunidade, com perspectivas
de expansão em futuro próximo. Desde sua implantação, o PRM-MFC do HC/FMRP/USP já formou 110 profissionais
especialistas em Medicina de Família e Comunidade, no momento atuando em várias regiões do país.
11.3.2.2. Programa de Residência Multiprofissional:
Iniciada em 2010, a Residência Multiprofissional, com ênfase na Atenção Básica, foi criada a partir de uma parceria
da Universidade de São Paulo com o HC-FMRP e a Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto. Tem, como objetivo, promover o desenvolvimento de habilidades e competências que possibilitem aos profissionais de saúde o exercício
qualificado para o cuidado integral à saúde, com ênfase na atenção básica.
156
Sua concepção integra os três níveis de assistência, com atividades práticas em unidades básicas de saúde (nível
primário) e, complementarmente, nos níveis secundário e terciário de atenção. A maior parte da carga horária prática de
trabalho (60%) é desenvolvida no nível básico de atenção à saúde, nos Núcleos de Saúde da Família do Distrito Oeste de
Ribeirão Preto. Os demais cenários de práticas, onde são realizadas atividades dos níveis secundários e terciários, incluem
o Complexo Hospital das Clínicas da FMRP (Campus e Unidade de Emergência), Centro de Saúde Escola Dr. Joel Domingos Machado, Centro Integrado de Reabilitação e Hospital Estadual (HERP).
O programa de Residência Multiprofissional tem duração de dois anos, em tempo integral e carga horária de 60
horas semanais, distribuídas em atividades práticas (80%) e teóricas (20%). Oferece 11 vagas por ano, distribuídas entre
as diversas profissões de saúde (Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição, Psicologia e Terapia Ocupacional).
Seu principal objetivo é formar estes profissionais (psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas,
fonoaudiólogos e farmacêuticos) em nível de pós-graduação lato sensu para atuar de maneira interdisciplinar, através de
uma formação técnico-científica, humanística e ética, dentro de uma concepção de equipe matricial de apoio, em conformidade com o conceito de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).
O Departamento de Medicina Social da FMRP está envolvido com a Residência Multiprofissional tanto na capacitação
prática, através de ações compartilhadas de saúde desenvolvidas na atenção básica, como também na formação teórica geral
e específica. Os docentes do Departamento participam das aulas e discussões do eixo teórico comum com os residentes, com
uma abordagem crítica do Sistema Único de Saúde. Especificamente na área da Nutrição, conta com um docente tutor que
orienta as supervisões práticas, como também atua na capacitação teórica específica dos residentes dessa área.
Ressalta-se que a realização de alguns Trabalhos de Conclusão de Curso dos egressos da residência médica e multiprofissional tem se valido do campo de pesquisa dos Núcleos de Saúde da Família. Nesse aspecto, torna-se crucial a
contribuição da coordenação docente na qualidade desses serviços.
11.3.3. Centro Médico Social Comunitário Pedreira de Freitas, em Cássia dos Coqueiros:
A exemplo da grande maioria dos municípios brasileiros, Cássia dos Coqueiros é uma comunidade de pequeno porte,
com 2.634 habitantes (Censo de 2010), distribuídos em 32% na zona rural e 68% na área urbana. Localiza-se a 80 km de
Ribeirão Preto, na divisa do estado de São Paulo com Minas Gerais, tendo como vizinhos os municípios de Monte Santo
de Minas, Santo Antonio de Alegria, Mococa e Cajuru. Está inserida na rede de atenção à saúde do estado de São Paulo e
pertence à Diretoria Regional de Saúde XIII (DRS XIII), integrando a Região de Saúde do Vale das Cachoeiras.
O envolvimento de Cássia dos Coqueiros com o ensino e a pesquisa antecede a criação da própria FMRP-USP, pois
desde 1945 o município já servia de campo de pesquisas sobre doença de Chagas, levadas a efeito pelo Professor Dr. José
Lima Pedreira de Freitas, então docente da Faculdade de Medicina da USP. Em 1947, foi criado um Posto de Estudos
da Moléstia de Chagas que possibilitou a realização de estudos clínicos, epidemiológicos e de profilaxia que consagraram o Professor Pedreira como um dos grandes nomes no combate à endemia chagásica. Em 1953, o Professor Pedreira
integrou-se ao quadro docente da FMRP, onde foi o fundador do então chamado Departamento de Higiene e Medicina
Preventiva, atualmente designado Medicina Social. Por sua iniciativa, a FMRP-USP iniciou a prática de atenção médica
aos habitantes locais, até então completamente desassistidos nesse quesito, e estimulou um processo de intensa participação popular na discussão das questões de saúde do município.
Em setembro de 1964, a FMRP-USP iniciou um estágio rural em Cássia dos Coqueiros, a princípio com residentes
do HCFMRP-USP e posteriormente, em 1965, com estudantes do sexto ano de medicina, estágio esse que se mantém
ininterruptamente até o presente momento. A partir de 1966, poucas semanas antes do trágico e precoce desaparecimento
do Professor Pedreira, a Unidade passou a ocupar suas instalações atuais, construídas e mantidas pela FMRP-USP, e que
157
tem sofrido ampliações nos últimos anos. Como homenagem ao seu criador, em 1970, a Unidade recebeu a designação de
Centro Médico Social Comunitário Pedreira de Freitas (CMSCPF). Desde então, tem sido campo de estágio para estudantes de graduação do curso de medicina da FMRP-USP e, mais recentemente, para residentes do Programa de Residência
Médica do HCFMRP-USP.
11.3.3.1. Estrutura física e funcional do CMSCPF
Com o advento da municipalização dos serviços de saúde, proposta pelo Sistema Único de Saúde (SUS), estabeleceu-se um convênio entre a Universidade de São Paulo e a Prefeitura Municipal de Cássia dos Coqueiros, com interveniência
da FMRP-USP. Por meio desse convênio, a administração da Unidade é responsabilidade da FMRP – que mantém um
dos seus docentes, sempre vinculado ao Departamento de Medicina Social, na posição de Diretor Técnico –, cabendo à
Prefeitura arcar com os custos referentes a recursos humanos. Despesas de manutenção da infraestrutura básica (energia e
água) são pagas pela FMRP-USP, assim como as relacionadas ao estágio dos alunos (alimentação). A definição das rotinas
de serviço da Unidade é compartilhada pelas instituições conveniadas e a fiscalização das ações é responsabilidade de um
Conselho Diretor, constituído por nove membros, dentre os quais três docentes do DMS e um representante dos doutorandos da FMRP-USP, o que proporciona a participação efetiva da Instituição nas decisões que envolvem a organização do
ensino, da assistência e da pesquisa.
Ressalta-se que tal parceria é peculiar, pois neste convênio a Universidade dispõe de condições que lhe permitem
ter autonomia no ensino, na assistência e no desenvolvimento de pesquisas. Outro fator preponderante é o prédio do
CMSCPF ser de propriedade da USP, o que garante a possibilidade de investimentos que contemplem os projetos de
incremento nas áreas de seu interesse.
Instalado em um terreno de 2.400 m2, o CMSCPF tem uma área construída de 1.184,78m2, albergando seis consultórios, sala de vacina, um pequeno laboratório, sala de atendimento de urgências, farmácia, sala dos agentes comunitários
de saúde, sala de reuniões, sala de discussão de casos, sala de arquivamento de prontuários médicos, almoxarifado, copa
e banheiros para pacientes e para funcionários. Suas instalações incluem alojamento para residentes e plantonistas, lavanderia e cozinha, o que torna possível albergar e alimentar permanentemente estudantes e profissionais da saúde. Em
2012/2013, a FMRP investiu pouco mais de R$ 230 mil na adequação e ampliação dos alojamentos, elevando a capacidade para até um máximo de 20 pessoas simultaneamente. Com essa ampliação será possível, já a partir de 2014, a inclusão
de alunos dos demais cursos ligados à Instituição, tais como Nutrição e Metabolismo, Fisioterapia, Terapia Ocupacional
e Fonoaudiologia nas equipes de estagiários, promovendo, em condições de campo, a tão almejada interdisciplinaridade
na atenção à saúde.
11.3.3.2. Atividades de ensino no CMSCPF
A participação dos graduandos de medicina no CMSCPF se faz por meio da Disciplina Medicina Comunitária II
(RCG 605), que tem como objetivo inserir os estudantes em atividades de atenção básica em municípios de pequeno
porte. Em regime de internato, os estudantes permanecem por duas semanas em grupos de quatro ou cinco acadêmicos,
sob supervisão médica permanente por plantonistas pagos pela Prefeitura Municipal, com acomodação e alimentação
oferecida nas próprias dependências da Unidade de Saúde. Tal disciplina está em consonância com as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, que determinam que o egresso tenha formação generalista e esteja
158
apto a desenvolver ações de prevenção de doenças e de promoção, recuperação e reabilitação da saúde na perspectiva da
integralidade da assistência, em todos os níveis de atendimento, com ênfase no primário e no secundário. Tais diretrizes
recomendam a utilização de diferentes cenários de ensino-aprendizagem, que proporcionem aos estudantes conhecer e
vivenciar situações variadas de vida, de organização do serviço e do trabalho em equipe multiprofissional.
Os estudantes inseridos no campo da atenção básica têm, neste espaço, a oportunidade de vivenciar tanto os aspectos
assistenciais, como os organizacionais do SUS, por meio de suas atuações em uma realidade diferente daquilo a que estão
acostumados, representada por um município de pequeno porte. As características de tal comunidade permitem aos estudantes compreender as dificuldades e os avanços relacionados à implantação das diretrizes do SUS, relativas à prestação
das ações assistenciais da atenção básica (incluindo às urgências básicas e emergências), bem como a garantia de acesso
aos demais pontos da rede de saúde, por meio dos instrumentos de gestão do sistema, tendo em vista a integralidade da
atenção à saúde. Tais características permitem à FMRP-USP gerar um modelo assistencial e pedagógico diferenciado,
frente às novas exigências ministeriais.
Vale notar que o estágio no CMSCPF tem sido extremamente bem conceituado pelos estudantes nas avaliações do
grau de satisfação dos acadêmicos referente aos internatos, realizadas pela Comissão de Graduação do Curso de Medicina
da FMRP-USP.
Atualmente, os residentes do programa de Medicina de Família e Comunidade do HCFMRP-USP também realizam
estágio obrigatório no CMSCPF, com o intuito de prestar assistência à comunidade na lógica da Estratégia da Saúde da
Família (ESF). Este estágio teve início em 2000 e é importante referência para formação dos residentes de Medicina de
Família e Comunidade, destacando-se o seu potencial para constituir-se em um centro formador diferenciado de profissionais para atuar na Saúde da Família em municípios de pequeno porte. Trata-se de aspecto relevante, considerando-se
que 70% dos municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes.
11.3.3.3. Atividades de pesquisa no CMSCPF
A tradição de pesquisa em Cássia dos Coqueiros remonta à década de 1940, com as investigações conduzidas por Pedreira de Freitas. Entre elas, a mais relevante foi a que deu origem à sua tese de Cátedra defendida em 1963, intitulada “Importância do expurgo seletivo dos domicílios e anexos para a profilaxia da moléstia de Chagas pelo combate aos triatomíneos”.
Foi através dessa investigação de campo que se comprovou a eficácia do assim chamado expurgo seletivo, ou seja, aplicação
de inseticidas conduzida de maneira controlada, apenas nos domicílios onde os vetores da doença de Chagas se faziam presentes. Isso representou um marco divisor em relação às técnicas até então utilizadas, que faziam uso de grandes quantidades
de inseticidas aplicadas de maneira ampla, cobrindo extensas áreas geográficas e elevado número de residências. O expurgo
seletivo foi incorporado às ações de combate à doença de Chagas em toda a área endêmica, sendo até hoje a metodologia
padrão utilizada em todos os países onde ocorre a sua transmissão. No Brasil, foi responsável pela praticamente consolidada
eliminação do Triatoma infestans, principal vetor da doença, e influiu decisivamente para que se alcançasse a virtual interrupção da transmissão vetorial da moléstia de Chagas, conforme atestada pelos resultados do último inquérito nacional da
soroprevalência, tornado disponível em 2011 (Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2011; 44: 108-121).
Exemplos de teses e dissertações relevantes conduzidas no CMSCPF incluem:
1. Nogueira JL. Levantamento epidemiológico sobre cardiopatias e pressão arterial na população do município de
Cássia dos Coqueiros, SP, Brasil. (Tese de doutoramento, 1972).
2. Nogueira JL. Prevalência de cardiopatias, de moléstia de Chagas e hipertensão arterial em área rural: comparação entre demanda de ambulatório e uma amostra da população. (Tese de livre-docência, 1975).
159
3. Passos ADC. Estudo Epidemiológico sobre Hepatite B em Cássia dos Coqueiros, SP, Brasil. (Tese de doutoramento, 1991).
4. Azevedo-Marques EHC. Estudo da prevalência do uso de tabaco num município com características rurais no
Estado de São Paulo, Brasil. (Dissertação de mestrado, 2002).
5. Azevedo-Marques EHC. Estudo da Prevalência do uso de álcool num município com características rurais no
Estado de São Paulo, Brasil. (Tese de doutoramento, 2006).
6. Silva Jr DB. Assistência Farmacêutica em um município do estado de São Paulo: diagnóstico e perspectivas.
(Dissertação de mestrado, 2006).
7. Sander HH. Síndrome das pernas inquietas em crianças: prevalência, características, impacto no sono e na qualidade de vida no município de Cássia dos Coqueiros, São Paulo, Brasil. (Tese de doutoramento, 2009).
8. Santos LL. Análise da percepção e registro das medidas de prevenção de doenças por profissionais da atenção
primária. (Tese de Doutoramento, 2010).
9. Badra SJ. Estudo epidemiológico retrospectivo sobre a hantavirose no município de Cássia dos Coqueiros, no
período de 1986 a 1991. (Dissertação de mestrado, 2010).
10. Eckeli AL. Síndrome das pernas inquietas: prevalência, gravidade, características, impacto no sono e na qualidade de vida em Cássia dos Coqueiros. (Tese de doutoramento, 2011).
A despeito do seu potencial de geração de conhecimentos, a produção científica em Cássia dos Coqueiros foi apenas
pontual por um longo período, tendo sido retomada somente em anos recentes. Isso é fruto de uma melhor organização
do Serviço nos últimos anos, o que tem permitido maior investimento em pesquisa e despertado mais interesse por parte
de pós-graduandos.
Atualmente, encontra-se em execução um amplo estudo epidemiológico de base populacional sobre hepatites virais,
toxoplasmose, dengue, hantavirose, neurocisticercose, infecção por Helicobacter pylori e doença celíaca, envolvendo um
grupo de docentes dos Departamentos de Medicina Social, Clínica Médica, Neurociências e Ciências do Comportamento,
Oftalmologia e Otorrinolaringologia. Para tanto, acaba de ser concluída uma nova soroteca, contendo amostras de 1157
habitantes, com idade igual ou superior a 18 anos. A aplicação dos questionários específicos aos participantes foi concluída no primeiro trimestre de 2014.
11.3.3.4. Diagnóstico atual das práticas de saúde no CMSCPF
Desde os seus primórdios, o CMSCPF representa a única opção de atenção médica para os habitantes de Cássia dos
Coqueiros, prestada no momento por pessoal de enfermagem do corpo de funcionários da Secretaria Municipal da Saúde
e por médicos plantonistas, pagos pela Prefeitura Municipal. Ao longo da sua existência, tem sido predominantemente
um serviço de pronto atendimento 24 horas, com elevada circulação de pacientes e baixa resolubilidade. A título de ilustração, no ano de 2011, dentro da modalidade de atendimento à demanda espontânea, foram realizadas 6.449 consultas
de adultos e 1.948 de pediatria, além de 409 consultas de emergência, com ou sem remoção do paciente. Foram, ainda,
realizadas 525 consultas especializadas (oftalmologia e psiquiatria) distribuídas em finais de semana, ao longo do ano. No
mesmo período, foram executados 36.379 procedimentos variados, incluindo: aferição de pressão arterial, administração
supervisionada de medicamentos, coleta de material para exames laboratoriais, curativos, aplicação de aerossol, retirada
de pontos, terapia de re-hidratação oral, sutura, drenagem de abscesso e retirada de corpo estranho.
Com vistas a mudar e aperfeiçoar o modelo da gestão e da atenção desenvolvidos no CMSCPF, aí incluída a decisão
de conferir prioridade absoluta à implementação da Estratégia da Saúde da Família, docentes do DMS, desde 2009, têm se
dedicado à organização do processo de trabalho da unidade por meio da gestão colegiada e participativa. Neste processo
160
coletivo foram identificados, juntamente com a equipe de saúde da Unidade e a gestora do município, problemas de ordem
organizacional e estrutural relacionados à assistência e à gestão, com repercussões nas questões do ensino e da pesquisa.
Inicialmente, elaborou-se uma proposta de intervenção focada na reorganização das informações em saúde dentro do
CMSCPF, tendo como ponto inicial o registro de informações clínicas e o arquivamento do prontuário do paciente, além
de um projeto de implantação de um sistema de gerenciamento de informações da Unidade.
Por meio de investimento financeiro da FMRP-USP em assessoria especializada, iniciou-se o processo de adequação dos prontuários, incluindo a organização, classificação e arquivamento destes documentos, capacitação da equipe e
aquisição de material. No tocante ao sistema de informação, optou-se pelo desenvolvimento de um modelo adequado às
características e necessidades do Serviço, tarefa levada a efeito por um analista de sistemas do Departamento de Medicina
Social e estudantes do Curso de Informática Biomédica. Tal sistema encontra-se em fase final de testes e deverá estar
definitivamente implantado no início de 2014.
A FMRP-USP também investiu na adequação da rede de transmissão (banda larga) com intuito de favorecer a implantação do Telessaúde, propiciando ações de suporte e de educação permanente para os estudantes e a equipe assistencial.
Com esse recurso, as atividades de ensino, pesquisa e atenção poderão ser qualificadas, melhorando a resolubilidade das
ações e a formação integral dos estudantes e profissionais. Estas ações ancoram-se no entendimento de que, tanto o modelo de atenção, quanto o modelo de gestão do CMSCPF, alinhados às premissas do SUS, carecem de suporte qualificado
às atividades assistenciais, de ensino e de fomento à pesquisa.
A atuação docente no CMSCPF também contribuiu para a inserção do município em políticas específicas do SUS, destacando-se aquelas que incentivam a qualificação da atenção primária e a captação de recursos financeiros. Como exemplos,
a adesão do município ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ (que visa ampliação
do acesso à saúde e melhoria da qualidade da atenção básica por meio de práticas avaliativas), ao Quali UBS (que tem como
objetivo a aquisição de equipamentos, mobiliários e instrumentais para unidades de atenção primária) e à Rede Cegonha,
iniciativa que inclui a gestante à rede nacional de apoio e monitoramento do pré-natal, parto e puerpério.
Outro destaque, atribuído à ação docente, diz respeito à intensificação da participação do município no processo de
regionalização da saúde. A assessoria ao gestor local, em questões referentes ao planejamento e à avaliação, tem refletido
no melhor posicionamento do município, principalmente no colegiado de gestão de sua região de saúde e no DRS XIII.
Por sua vez, a relação de confiança do CMSCPF com a comunidade pode ser evidenciada pelo desempenho satisfatório medido pelo Índice de Desenvolvimento do SUS (IDSUS), verificado pelo MS. O IDSUS é um “indicador síntese,
que faz uma aferição contextualizada do desempenho do Sistema de Único de Saúde (SUS) quanto ao acesso (potencial
ou obtido) e à efetividade da Atenção Básica, das Atenções Ambulatorial e Hospitalar e das Urgências e Emergências”.
Em Cássia dos Coqueiros o índice alcançado foi de 8,13, o que coloca o município entre os melhores do país.
Do ponto de vista do aparelho formador, todavia, esses avanços, obtidos pela parceria com a Prefeitura Municipal,
ainda estão longe de atender as necessidades de ensino de alto nível na atenção básica à saúde, adaptada às necessidades
do país e às atuais diretrizes brasileiras de formação acadêmica. Passo absolutamente essencial, nesse sentido, é a consolidação da ESF, modelo que, como já afirmado, encontra em municípios de pequeno porte a sua principal aplicação.
11.3.3.5. A Estratégia da Saúde da Família no CMSCPF
A transição de um modelo centrado no pronto atendimento, de reconhecida baixa eficácia e resolubilidade, para outro
que vise uma atenção à saúde muito mais abrangente, permanente e efetiva, apresenta dificuldades que não podem ser
olvidadas. Elas derivam da visão, arraigada na clientela e em larga parcela dos profissionais e gestores municipais, de que
a atenção à saúde limita-se à presença física permanente, na Unidade, de um médico que atenda toda a demanda, por mais
161
desorganizada que seja. No jargão médico, o clássico PA (pronto atendimento) que atende por ordem de chegada e não
por classificação de risco/prioridade, onde conceitos como equidade, resolubilidade e efetividade não são considerados.
Décadas desse tipo de atenção fizeram com que o modelo fosse incorporado pela população e apreciado pela maioria dos
gestores, consagrando-o como o padrão a ser seguido.
Este cenário tende a mudar com a priorização da Estratégia da Saúde da Família, acompanhada da disponibilidade
de verbas governamentais para instalação e manutenção das equipes. Entretanto, a longa tradição no modelo baseado,
exclusivamente, no pronto atendimento, ainda dificulta a transição e tende a produzir rejeição imediata à mudança para
uma estratégia baseada no atendimento integral da família por uma equipe multidisciplinar, com ênfase na prevenção,
acompanhamento regular de doenças crônicas, metas estabelecidas, consultas agendadas e atendimento por prioridades.
Tentativas de consolidação da Estratégia da Saúde da Família em Cássia dos Coqueiros foram feitas ao longo dos
últimos anos, tendo resultado na contratação, pela Prefeitura Municipal, de uma equipe que conta com recursos humanos
permanentes, representados por uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde. Em
alguns momentos, e por períodos curtos, essa equipe chegou a bom grau de efetividade na reorganização do modelo assistencial. Esses períodos corresponderam, exatamente, àqueles em que houve presença de um médico, com formação em
saúde da família, liderando a equipe e completando-a através da orientação de estudantes e residentes no que diz respeito
à atenção médica.
Lamentavelmente, a fixação de médicos com formação em Saúde da Família, em municípios pequenos e desprovidos
de recursos e atrativos, tem se mostrado uma tarefa quase impossível. Pela sua escassez no mercado, tais profissionais são
altamente disputados por municípios com melhores condições financeiras, o que faz com que não se interessem por comunidades menores, onde os recursos tendem a ser reduzidos e os salários menos competitivos. Longe de ser um fenômeno
exclusivo de Cássia dos Coqueiros, esse fato tem se repetido em outros municípios brasileiros de portes pequeno e médio,
gerando rotatividade de profissionais da área médica e dificultando sobremaneira a implantação da ESF. No CMSCPF,
nem mesmo a adoção de medidas de estímulo, tais como incentivo à realização de pós-graduação, oferta de moradia, alimentação e contrato de trabalho via Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) – garantindo assim a
regularidade no pagamento dos salários –, foi capaz de alterar esse quadro.
Assim, a descontinuidade da presença do médico de família e comunidade tem sido o principal problema para o efetivo desenvolvimento de todas as ações que envolvem o ensino de graduação e pós-graduação, pesquisa e assistência à
comunidade, nos moldes atuais de organização da atenção primária/saúde da família. Este fato causa profunda decepção,
não apenas aos docentes envolvidos com o Serviço, mas ao Departamento de Medicina Social e à própria FMRP-USP
como um todo, na medida em que a Instituição vê frustrada a possibilidade real de consolidação de um modelo de ensino
avançado, inovador e condizente com as necessidades do País, que a diferenciaria sobremaneira de todas as suas congêneres e a colocaria em posição de vanguarda no ensino da atenção primária à saúde. Visando contornar essa dificuldade,
o Departamento de Medicina Social apresentou à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, em setembro de 2012, solicitação de contratação de dois docentes médicos, com formação em Saúde da Família, para desempenharem suas atividades profissionais em Cássia dos Coqueiros. Esta solicitação foi feita dentro da política da Universidade de São Paulo
de criação de 700 novos cargos de professores doutores para atividades inovadoras, dentre as quais o DMS considera que
possa ser considerada a criação de um Centro avançado de formação e treinamento em Saúde da Família. Infelizmente,
restrições orçamentárias recentemente adotadas pela nova administração da Universidade colocam a perspectiva de contratação desses novos docentes como algo ainda distante e de difícil concretização em curto prazo.
No momento atual (2013/2014) o CMSCPF tem contado com os préstimos de um médico generalista (Thiago Soares
Lamenha Gomes), formado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, que assumiu o PSF e tem conquistado resultados bastante promissores na reorganização do Programa. Com vistas a estimulá-lo no seu desenvolvimento profissional,
o Departamento decidiu investir pesadamente na sua formação dentro da área da Saúde da Família, já a partir de 2014.
162
11.3.3.6. Relação de Diretores Técnicos do CMSCPF
O cargo de Diretor Técnico do CMSCPF sempre foi exercido por um docente do Departamento de Medicina Social,
na seguinte sequência:
1. 1964 – 1966: Professor José Lima Pedreira de Freitas
2. Maio de 1966 a dezembro de 1967: Professor José Romero Teruel
3. 1968 – 1973: Professor Nagib Haddad
4. Janeiro de 1974 a março de 1979: Professor Jarbas Leite Nogueira
5. Abril de 1979 a junho de 2003: Professor Uilho Antonio Gomes
6. Julho a dezembro de 2003: Professor Amábile Rodrigues Xavier Manço
7. Dezembro de 2003 até o presente: Professor Afonso Dinis Costa Passos
11.3.4. Centro de Processamento de Dados Hospitalares
Desde a sua criação, em 1954, o então Departamento de Higiene e Medicina Preventiva da FMRP (hoje Departamento de Medicina Social) sempre teve entre as suas prioridades o desenvolvimento de estudos de morbidade e mortalidade
na cidade e região de Ribeirão Preto. Por esta vocação, em 1969, criou o Centro de Processamento de Dados Hospitalares
(CPDH), com o objetivo de desenvolver e melhorar a qualidade das estatísticas hospitalares e das informações de saúde
na rede hospitalar de Ribeirão Preto. O CPDH iniciou suas atividades em 1970, assessorando a organização dos serviços
de arquivo médico e estatística dos hospitais do município de Ribeirão Preto e colhendo e processando dados sobre as
altas hospitalares e censos das enfermarias. Desde o início, pode-se perceber que os dados do sistema possuem elevada
consistência. O trabalho realizado despertou o interesse da Secretaria de Saúde do estado de São Paulo, com a qual se firmou convênio que financiou as atividades do Centro até 1991. Em 1987, expandiu-se o trabalho para a rede hospitalar da
região de Ribeirão Preto, sendo que atualmente o sistema abrange 24 municípios, 31 hospitais com cerca de 4.800 leitos
e conta com mais de três milhões e meio de altas já processadas.
Com relação à infraestrutura, desde 2009 vem sendo realizada uma modernização sistemática do sistema, ao se produzir um banco de dados robusto modelado e disponível no servidor de arquivos, que por sua vez gerencia a chegada dos
dados de 31 hospitais da região. Atualmente, todo o sistema segue um protocolo de desenvolvimento preconizado para a
certificação SBIS/CFM, visando estar de acordo com conceitos e padrões nacionais e internacionais (International Organization for Standardization-ISO). Como um passo adiante na evolução do CPDH, o grupo que atualmente o gerencia vem
consolidando uma expansão das atividades de modo a alargar o campo de trabalho para além das tradicionais informações
referentes às altas hospitalares. Com esse objetivo foi criado no Departamento de Medicina Social um Observatório Regional de Atenção Hospitalar, descrito a seguir.
11.3.5. Observatório Regional de Atenção Hospitalar (ORAH)
Desde janeiro de 2010, vem sendo realizado, dentro do DMS, o projeto para a implantação do Observatório Regional
de Atenção Hospitalar (ORAH), junto à Diretoria Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS XIII), em colaboração com
o Hospital das Clínicas da FMRP e com interveniência da FAEPA.
O objetivo principal do ORAH é garantir que as informações em saúde e, sobretudo, as informações sobre assistência
hospitalar, ganhem em qualidade, com desdobramentos para a assistência, gestão e pesquisa em saúde. Para isso, o ORAH
163
vem desenvolvendo metodologias, algoritmos e produtos de software, para produzir os instrumentos tecnológicos necessários à construção de sistemas de assistência hospitalar regionalizados de capacidade pró-ativa, a partir da possibilidade
de tratar as bases de dados hospitalares SUS e não-SUS, integrados em um mesmo ambiente, com dados caracterizadores
da população e de seu lugar.
A principal fonte que alimenta o banco de dados do ORAH é a Folha de Alta Hospitalar. Essa ficha é preenchida pelos
médicos dos hospitais que referem os diagnósticos principais e secundários, os procedimentos realizados, as complicações e a condição de saída. Após ser preenchida pelos médicos, a Folha de Alta Hospitalar passa por um processamento,
que inclui revisão qualitativa e quantitativa, seguida de codificação, segundo a Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID–10) e a Classificação Brasileira das Ocupações
(CBO). Uma segunda revisão é realizada, após o que a folha de alta é digitada. Segue-se nova revisão, para então ser
gravada e classificada em arquivos (tipicamente disquetes e CD-room).
Dentre as inovações já introduzidas pelo ORAH na rotina do antigo CPDH, destaca-se que, para o armazenamento
dos dados, é utilizado um banco de dados relacional, para guardar as informações gerais e das altas, possibilitando um
melhor gerenciamento e organização dos dados no banco e facilitando consultas e acesso. Como Sistema Gerenciador
de Banco de Dados (SGDB) foi escolhido o PostgreSQL. Um protótipo foi implantado, avaliado e passou a funcionar
como o sistema de serviço, sendo utilizado para atender todas as alterações e novas implementações. Além disso, toda a
estratégia de desenvolvimento está sendo feita a partir da adoção do modelo de software livre. O efeito esperado é monitorar e assessorar os estabelecimentos hospitalares da região para o adequado registro, conservação e uso de informações
da assistência hospitalar, como também poder instituir um Selo de Qualidade de informações hospitalares pelo ORAH.
Uma das inovações mais importantes feitas, até aqui, foi a criação de um portal Web de conteúdo, onde são disponibilizados aos gestores, em vários níveis (hospitalar, municipal, regional) relatórios periódicos (mensais e semestrais) de
atenção hospitalar, de forma automática. Nesse portal podem ser encontradas, também, ferramentas computacionais para
gestão hospitalar, em que os dados são processados em tempo real, a partir de filtros em que o usuário do sistema pode
escolher um período específico, visualizar os resultados por hospital, por grupos de hospitais, município, microrregião ou
para toda DRS XIII. Esses aplicativos são capazes de gerar o perfil nosológico para cada hospital e relatórios de mais de
30 indicadores hospitalares. Permitem, ainda, visualizar o fluxo de pacientes entre municípios, incluindo mapas georreferenciados de assistência hospitalar.
Como pode ser visto, vários aplicativos estão sendo criados em concomitância à implantação do ORAH, como um
portal de conteúdo de divulgação rápida e com ferramentas que, diferentemente do que foi pensado durante toda a existência do CPDH, têm um caráter pró-ativo, voltado para o serviço público, mas sempre preservando os aspectos acadêmicos,
garantindo a confidencialidade das informações e o uso exclusivo para estudos de interesse da saúde pública, excluindo
do sistema as informações de caráter financeiro.
Outro recurso, desenvolvido no âmbito do ORAH, é um sistema de gerenciamento e monitoramento para a saúde
mental, a partir da atenção básica. Este sistema Web é capaz de gerenciar a regulação dos leitos das emergências psiquiátricas na rede hospitalar da região e mostrar relatórios de referência e contrarreferência, ligando a atenção hospitalar com
a atenção básica. Além disso, permite disponibilizar, para os Centros de Atenção Psico Social (CAPS) e para os hospitais
especializados da região, relatórios sobre gestão de pacientes, em cada ponto da rede e em toda sua extensão.
Esse sistema acompanha a atenção recebida pelo paciente na rede de serviços de saúde mental no que se refere ao
fluxo de atendimento e na adesão ao tratamento, monitorado por mecanismos de regulação assistencial. Desse modo,
contribui para construção de um sistema efetivo de referência e contrarreferência, bem como possibilita avançar na concretização da integralidade dos serviços.
164
11.3.6. Núcleo Hospitalar de Epidemiologia do Hospital das Clínicas da FMRP
O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(HCFMRP) tem suas origens na década de 1970, por iniciativa dos professores José da Rocha Carvalheiro e Aldaísa Cassanho Foster, do Departamento de Medicina Social (DMS), e João Carlos da Costa, do Departamento de Clínica Médica
da FMRP. Em 1988, sob direção do Professor Ricardo José Soares Pontes, criou-se o Centro de Pesquisa e Vigilância
Epidemiológica, que fazia o repasse de informações ao Setor de Vigilância Epidemiológica do Centro de Saúde Escola,
cuja área de abrangência englobava a região do HCFMRP.
Sua oficialização formal ocorreu em 17 de março de 1992, a partir de um termo de cooperação técnica entre a Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e o HCFMRP. A partir dessa data, o CPVE passou a ser designado Núcleo de Vigilância Epidemiológica (NVE), a exemplo de outros Núcleos semelhantes criados em hospitais de grande porte em todo o
Estado de São Paulo. Com o advento do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, em
2004, o Serviço passou a chamar-se Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE).
Está vinculado ao Departamento de Medicina Social da FMRP-USP, que mantém um de seus docentes como Coordenador (cargo ocupado desde 1989 pelo Professor Afonso Dinis Costa Passos). Classificado pelo Ministério da Saúde na
categoria III (a mais elevada), o NHE é atualmente, em termos de estrutura funcional, o maior do país, participando ativamente nos treinamentos de pessoal de outros núcleos similares, promovidos pelo Centro de Vigilância Epidemiológica
do estado de São Paulo. Pela sua classificação junto ao Ministério da Saúde recebe, anualmente, recursos federais que lhe
permitem investir em equipamentos e treinamento de seu próprio pessoal e em pesquisa.
A equipe do NHE-HCFMRP é constituída por seis médicos, três enfermeiras, uma assistente social, três agentes
administrativos, dois técnicos de enfermagem e um auxiliar de enfermagem. Tem, como função principal, a notificação
de todas as doenças de notificação compulsória (DNC), através da busca ativa nos ambulatórios, enfermarias, pronto
atendimento e em vários outros setores do hospital. Além disso, desempenha as seguintes rotinas:
1.
Atualização e classificação de óbitos de pacientes com AIDS.
2.
Orientação relativa às aplicações de vacinas e/ou indicações de vacinas aplicadas na Unidade Campus, bem
como avaliação e seguimento de complicações vacinais.
3.
Indicação e orientação quanto à aplicação de imunobiológicos especiais.
4.
Orientação e tomada de conduta nos casos de mordeduras de animais.
5.
Convocação e investigação de familiares de indivíduos que doaram órgãos para transplante no HCFMRP, cuja
investigação sorológica revelou positividade para o vírus HIV e/ou hepatites virais do tipos B e C.
6.
Repasse de informações a outros serviços de saúde, para o desencadeamento de medidas de controle relativas
aos casos notificados pelo NHE.
7.
Convocação e entrevista com os doadores de sangue do HEMOCENTRO, com sorologia positiva para hepatites
dos tipos B e C, com posterior encaminhamento ao ambulatório especializado do HCFMRP.
8.
Vigilância epidemiológica dos casos de acidentes de transporte que são atendidos na Unidade de Emergência,
num trabalho conjunto com o Grupo de Cirurgia do Trauma, do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP.
9. Vigilância epidemiológica dos casos de violências domésticas, sexual e violências interpessoais, a partir de
agosto de 2006, num trabalho conjunto com o atual SEAVIDAS.
10. Participação na execução das tarefas referentes aos Programas de Controle da Tuberculose e Hanseníase no
âmbito do HCFMRP, incluindo o Ambulatório de Tisiologia Especial.
11. Participação no ambulatório de atendimento para crianças com suspeita de tuberculose e com indicação de
quimioprofilaxia para esta doença, assim como reações ao BCG, em parceria com a SMS de Ribeirão Preto, no
CSE Cuiabá.
165
12. Treinamento em vigilância epidemiológica para acadêmicos de medicina da FMRP-USP, em atividades curriculares de rotina da Disciplina Estágio Integrado em Centros de Saúde.
13. Participação no Ambulatório do Viajante (a partir da sua criação, em fevereiro de 2011, em conjunto com a
Disciplina de Moléstias Infecciosas do Departamento de Clínica Médica da FMRP).
O HCFMRP constitui a porta de entrada de mais da metade do total dos casos de doenças objeto de notificação e/
ou investigação que ocorrem na região de Ribeirão Preto. Representa, portanto, elemento absolutamente fundamental no
sistema de vigilância epidemiológica dessa área. Nos últimos anos, em função do aumento de médicos prestando serviços
no NHE, tem sido possível manter um controle mais rigoroso dos casos que demandam o HCFMRP, de maneira especial a
Unidade de Emergência. Além disso, a partir de 1996, foi possível estender as atividades de vigilância para além do campo tradicional das doenças transmissíveis, passando a monitorizar, também, os acidentes de transporte que são atendidos
no HCFMRP, assim como todos os tipos de traumas e violências interpessoais que demandam o serviço.
Outro ponto de destaque, referente ao trabalho desenvolvido, foi a consolidação do Ambulatório de Vigilância Epidemiológica (ANVE), criado a partir de setembro de 1996, e do Ambulatório do Viajante, consolidado em conjunto com
docentes da Divisão de Doenças Infecciosas do Departamento de Clínica Médica da FMRP, no ano de 2011.
A partir de janeiro de 2007, a Secretaria Estadual da Saúde implementou a notificação rotineira dos agravos relativos
à Saúde do Trabalhador. Dentre esses agravos, o NHE vem notificando e investigando, principalmente, os acidentes de
trabalho graves atendidos no Hospital e os acidentes por material biológico ocorridos com os seus próprios funcionários.
Por fim, merece relevância especial a produção e circulação bimestral do Informativo Epidemiológico de Ribeirão
Preto (IERP), distribuído a todos os médicos da cidade. Mais recentemente, foi criada uma página na internet que disponibiliza, de forma mais ampla e abrangente, informações de interesse em vigilância epidemiológica (nhe.fmrp.usp.br).
11.3.7. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HC FMRP-USP
O DMS é representado junto à CCIH por dois de seus docentes, Prof. Dr. Fernando Bellissimo Rodrigues e Prof. Dr.
Anderson Soares da Silva, sendo que o primeiro exerce a sua presidência há aproximadamente cinco anos. Essa comissão
desenvolve vigilância ativa e contínua das infecções hospitalares, buscando a intervenção oportuna de ações de prevenção
e controle. Além disso, constitui vasto campo de estágio e treinamento para acadêmicos e profissionais da saúde, e oferece
ao DMS dados para estudos epidemiológicos diversos, que têm sido frequentemente aproveitados no âmbito da pesquisa
clínica e da pós-graduação.
11.3.8. Curso de Especialização em Gestão Pública em Saúde.
O DMS participou, no período de 2008-2011, de três edições do Curso de Especialização em Gestão Pública em
Saúde. Este curso, voltado à formação e qualificação das equipes gestoras estaduais e municipais do Sistema Único de
Saúde (SUS), resulta de uma parceria entre a Fundação do Desenvolvimento Administrativo (Fundap) e oito instituições
de ensino superior do estado de São Paulo, iniciativa apoiada pela Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo (SES-SP) e
pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde do estado de São Paulo (COSEMS-SP).
O Curso, com duração de 360 horas, foi ministrado nas edições de 2008-2009, 2009-2010 e 2010-2011, de forma descentralizada e modular, contando com cinco turmas distribuídas na Capital (FM-USP, FSP-USP, EE-USP, FGV,
FCMSCSP), uma em Ribeirão Preto (FMRP-USP), uma em Campinas (UNICAMP), e uma em Botucatu (FMB-UNESP).
166
O DMS, por meio de seus docentes, assumiu a coordenação e o desenvolvimento da Turma de Ribeirão Preto, que
formou 28 e 34 alunos, nos anos de 2010 e 2011, respectivamente.
A importância desta participação reflete a necessária integração entre a Universidade e os Serviços de Saúde, reforçando o compromisso da Instituição pública de ensino com a formação e capacitação de recursos humanos para o Sistema
Único de Saúde. Vale notar que essa participação produziu também algumas publicações científicas derivadas dos trabalhos de conclusão de curso orientados pelos docentes do DMS, divulgadas em eventos e em periódicos científicos. Houve
ainda, em 2011, a edição de um livro intitulado Política e Gestão Pública em Saúde, referência teórica para o Curso, que
contou com a colaboração de docentes do DMS na autoria de quatro capítulos.
11.4. Considerações finais
Desde os seus primórdios, o DMS tem uma longa história de participação e organização em atividades de ensino e extensão em atenção básica à saúde, muito embora, por um longo tempo, isso tenha sido desempenhado majoritariamente em
caráter individual, por alguns docentes interessados, sem que essa política fosse uma norma orientadora do Departamento.
Com o passar do tempo e com a ênfase atribuída à Atenção Primária em todas as instâncias dos serviços públicos de saúde,
forçando as instituições universitárias a promover reformas curriculares que privilegiem o ensino baseado neste modelo, o
Departamento sente ser chegada a hora de fazer da Atenção Primária à Saúde o foco principal das suas atividades ligadas
ao trinômio ensino, pesquisa e extensão, agora como política departamental e não mais como foco de interesses individuais.
Essa definição tem integrado a maioria dos atuais docentes e, certamente, potencializará os resultados das ações já desempenhadas nos Núcleos de Saúde da Família e demais unidades de atenção primária, onde o Departamento tem inserção.
Particularmente para Unidade de Saúde de Cássia dos Coqueiros, propriedade da FMRP, e para qual se planeja a criação de
um Núcleo Avançado de Ensino, Pesquisa e Formação em Atenção Primária à Saúde (objeto de solicitação de apoio à USP
dentro da política de expansão docente para atividades inovadoras), a definição de objetivos comuns e a integração docente
criarão condições para que o Departamento possa se tornar referência nacional e internacional no ensino, extensão e pesquisa
em Atenção Primária à Saúde. Nesse sentido, em agosto de 2013, foram estabelecidos os primeiros contatos com a Organização Mundial da Saúde (OMS), com vistas a tornar o DMS um centro colaborador dessa Organização. O elemento de
ligação para esse trabalho colaborativo está sendo o Dr. João Paulo de Souza, aprovado em concurso para docente do DMS
em outubro de 2013, contratado a partir de abril de 2014 e que, nos últimos cinco anos, trabalhou no Departamento de Saúde
Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial da Saúde, em Genebra.
Finalizando, cabe dizer que essa decisão de priorizar a atenção primária em saúde como foco condutor das atividades do Departamento nada tem de novo. Na verdade, representa, única e tão somente, um retorno aos ideais propostos e
implementados pelo seu fundador, Professor José Lima Pedreira de Freitas, que já os defendia e colocava em prática na
década de 1960. Não sem razão, em setembro de 2013, decorridos 47 anos do seu trágico e precoce falecimento, foi ele
homenageado pela Organização Pan Americana da Saúde com o Prêmio Sérgio Arouca de Excelência em Atenção Universal à Saúde, dividido com seu contemporâneo e amigo fraterno Professor Santiago Renjifo Salcedo, que também na
década de 1960 implementou o ensino de uma medicina voltada aos reais problemas populacionais em Cali, Colômbia. A
outorga do Prêmio que leva o nome de um dos discípulos do Professor Pedreira confirma mais uma vez o reconhecimento
internacional à obra desse extraordinário médico sanitarista, professor e pesquisador, que deixou atrás de si um fabuloso
legado de realizações nos cenários de ensino, investigação e extensão de serviços em saúde pública. Evidência de que a
semente caiu em solo fértil é o reconhecimento oficial de excelência do Departamento, proclamado pela Organização Pan
Americana da Saúde, em 2013, pelo fato dele ter alcançado... far reaching impact on health professionals and programs
of social and community medicine.
167
ANEXO 1
Corpo docente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto, em março de 2014.
Nome
Formação Cargo/funçãoAdmissão
1
Médico
Titular
1977/79; 28/2/1986
2
Aldaísa Cassanho Forster
Médica
Associado
16.02.1978
3
Amaury Lelis Dal Fabbro
Médico
Associado
13.08.1998
4
Elisabeth Meloni Vieira
Médica
Associado
01.02.1999
5
Milton Roberto Laprega
Médico
Doutor 10.08.1999
6
Maria do Carmo Caccia-Bava
Ass. Soc.
Doutor
05.02.2002
7
Antonio Carlos D.de Carvalho
Historiad.
Doutor
14.02.2002
8
Anderson Soares da Silva
Médico
Doutor
08.09.2003
9
Edson Zangiacomi Martinez
Estatíst.
Associado
11.02.2003
10
Daniela Saes Sartorelli
Nutricion.
Doutor 13.03.2006
11
Antonio Luiz Rodrigues Junior
Dentista
Associado
02.10.2006
12
Domingos Alves
Físico
Doutor
23.11.2006
13
Altacilio Aparecido Nunes
Médico
Doutor
12.05.2008
14
Maria Cristiane B.Galvão
Bibliotec.
Doutor
23/09/2008
15
Janise Braga Barros Ferreira
Médica
Doutor
07.11.2008
16
Luciana Cisoto Ribeiro
Nutricion.
Doutor
03.01.2009
17
Luane Marques de Mello* Médica
Doutor
05.05.2009
18
Gleici da Silva Castro Perdoná
Estatíst.
Doutor
11.03.2010
19
Fernando Bellissimo Rodrigues
Médico
Doutor
02.08.2010
20
Augustus Tadeu R. de Mattos* MédicoAssistente 08.09.2010
21
Luciane Loures dos Santos Médica
Doutor 2007/13; 31/3/2014
22
João M. de Azevedo Marques
Médico
Doutor
22/02/2014
23
João Paulo Dias de Souza
Médico
Associado
01/04/2014
*Docentes contratados pela Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do HCFMRP-USP
168
ANEXO 2
Corpo de funcionários do Departamento de Medicina Social em março de 2014
1
Antonio Adolfo de Queiroz
2
Carolina Cecília Bruno Batista
3
Dulce Helena de Brito
4
Gilmar Mazzer
5
Maria Goreti Cassiano
6
Maria Goulart Vilela Lemos de Almeida 7
Mônica Elisabet Knack
8
Nádia Pires Emer Coquely
9
Olinda Aparecida Moraes Mendonça
10
Rita de Cássia dos Reis
11
Rosane Aparecida Monteiro
12
Solange Pedersoli
13
Vera Lúcia de Oliveira Bastos
14
Regina Helena Greggi de Alcântara
15
Paula Maria Pereira
16
Sergio Carlos do Nascimento
17
Vivian Neves Dias Arantes
169
ANEXO 3
Relação de ex-professores do Departamento de Medicina Social
Nome
Cargo/função
Admissão USP
Desligamento
Motivo
1
José L. Pedreira de Freitas
Catedrático 19/09/1953
15/06/1966
Falecimento 2
Geraldo Garcia Duarte
Associado
27/08/1954
12/03/1982
Aposentadoria 3
Nagib Haddad
Titular
12/03/1956
16/04/1987
Aposentadoria 4
Maria Lucila Milanesi
Assistente
14/03/1959
07/01/1960
Exoneração 5
Carlos Luiz Campana
Assistente
01/04/1959
14/04/1961
Exoneração
6
José Carlos de M. Pereira
Associado
01/01/1960*
02/04/1987
Aposentadoria 7
Clarisse D. G. Carvalheiro
Associado
13/04/1960
15/10/1997
Aposentadoria 8
José Romero Teruel
Doutor
21/06/1961
01/02/1980
Exoneração 9
Titular
06/08/1963
15/09/1994
Aposentadoria 10
Manildo Fávero
Associado
25/10/1963
16/03/1978
Exoneração 11
Associado
28/12/1965
10/09/1997
Aposentadoria 12
Jair Lício Ferreira Santos
Titular 20/06/1966**
28/09/2011
Aposentadoria 13
Antonio Ruffino Netto
Titular
11/04/1967
02/10/1997
Aposentadoria 14
Antônio Dorival Campos
Associado
08/05/1967***
19/07/2009
Aposentadoria 15
Frantisek Schulz
Colaborador
21/02/1968
01/05/1968
Exoneração 16
Titular
24/11/1970
19/11/2011
Aposentadoria 17
Uilho Antônio Gomes
Titular
08/12/1970
12/12/2003
Aposentadoria 18
Neiry Primo Alessi
Doutor
01/03/1973#
06/01/1998
Aposentadoria 19
Amábile R. Xavier Manso
Doutor
23/10/1973
20/10/2009
Aposentadoria 20
Doutor
13/02/1974
23/03/2004
Aposentadoria
21
Breno J. Guanais Simões
Doutor 15/07/1974
07/11/1997
Falecimento
22
Joaquin Eugenio Paz
Visitante
15/07/1976
14/07/1977
Final de contrato
23
Joel Domingos Machado
Aux. de Ens.
03/11/1980
01/11/1985
Exoneração 24
Ricardo José S. Pontes
Doutor
04/09/1984
01/02/1994
Exoneração
25
Sandra Azevedo Pinheiro
Assistente
01/02/1988
01/02/1995
Exoneração 26
Laercio Joel Franco
Titular
05/11/1999
30/11/2013
Aposentadoria
*Transferido da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da USP para o DMS, em 1976.
**Transferido da Faculdade de Saúde Pública da USP para o DMS, em 2002.
***Transferido do Departamento de Genética e Matemática Aplicada à Biologia da FMRP-USP, em 2000.
# Transferida da Faculdade de Filosofia, Ciência e Letras de Ribeirão Preto da USP, em 1988.
Antonio Ruffino Netto, Jair Licio Ferreira Santos, Laercio Joel Franco e Juan Stuardo Yazlle Rocha ocupam, em
2014, a posição de Professores Seniores do Departamento, juntamente com Gutemberg de Melo Rocha (aposentado do
Departamento de Biologia Celular e Molecular e Bioagentes Patogênicos, da FMRP) e Jorge Acchar, aposentado do Instituto de Ciências Matemáticas e de Computação da USP de São Carlos.
170
ANEXO 4
Relação de ex-funcionários do Departamento de Medicina Social
1
Adriana Normando Rodrigues
2
Almiro Nunes Oliveira
3
Angélica Scatolini
4
Ayrton Antônio Marin
5
Carmem Candido
6
Célia Sabino
7
Cleide Temponi
8
Dora de Martino Trigo
9
Elisabeth Candido
10
Gerzon Rigo
11
Ivani Ribeiro Ferreira
12
Ivete Rodrigues dos Santos
13
João Albertin Filho
14
João Pantoni
15
Joaquim Ribeiro da Silva
16
José Gaudêncio Junior
17
Lázara Albertini
18
Maria Aparecida Daneluzzi
19
Maria Aparecida Feltrim
20
Maria Aparecida Pantoni
21
Maria do Carmo dos Reis
22
Marilene dos Santos
23
Maria Helena Valle Petersen
24
Marise Blandini
25
Milton Bueno
26
Nair Bizão
27
Newton Guedes de Mello
28
Norberto Francisco Petersen
29
Paulina Greggi
30
Regina Couto Rosa
31
Rogerio Coutinho
32
Terezinha de Jesus Pantoni
33
Valeria Lemos de Mello
34
Vera Lucia Montefeltro Morandini
35
Vitor Galopini
36
Zilah Vilela Lemos Faria da Silva
171
ANEXO 5
Algumas referências bibliográficas citadas e seus respectivos capítulos.
5. Algumas grandes contribuições científicas
Referências de Nagib Haddad (preâmbulo)
1. Relatório para circulação interna, 1956
2. RUTH RICE PUFFER & G.WYNNE GRIFFITH – Patterns of urban mortality. Pan American Health Organization. Scientific Publication nº 151, 1967
3. NAGIB HADDAD – Inquérito epidemiológico sôbre cardiopatias crônicas em um bairro de Ribeirão Prêto - São
Paulo - Brasil. Tese apresentada e defendida para o concurso à docência-livre na Cadeira de Higiene e Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina de Ribeirão Prêto da U.S.P., 1965.
4. NAGIB HADDAD – Inquérito epidemiológico sôbre moléstia de Chagas e Sífilis em um bairro de Ribeirão
Prêto. Ver. Inst. Med. Trop. São Paulo 9:333-342, 1967
5. JOSÉ ROMERO TERUEL – Inquérito Alimentar em um bairro de Ribeirão Prêto. Trabalho ainda não publicado.
6. JOSÉ ROMERO TERUEL – A desnutrição na mortalidade de crianças dos municípios de Ribeirão Prêto e Dumont. Tese de Doutoramento apresentada e definida na Faculdade de Medicina de Ribeirão Prêto da U.S.P., 1967.
7. CLARISSE DULCE GARDONYI CARVALHEIRO – Mortalidade perinatal no município de Ribeirão Prêto.
Tese de Doutoramento em fase de redação.
8. Relatórios para circulação interna, 1966 e 1968.
9. MANILDO FÁVERO – Estudo dos indicadores de saúde nas cidades de Ribeirão Prêto e Franca. Tese de doutoramento em fase de redação.
10. Relatório para circulação interna, 1969.
11. RUTH RICE PUFFER – Fases iniciales da la investigacion interamericana de mortalidad en la niñez. Bol. Ofic.
Sanit. Pan.65(2), 1968.
12.OFICINA SANITÁRIA PANAMERICANA-Progreso de la investigacion interamericana de mortalidad en la
niñez (Reseñas). Bol. Ofic. Sanit. Pan. 66 (4), 1969.
13. Plano de trabalho e relatórios para circulação interna, 1969.
14. JARBAS LEITE NOGUEIRA – Inquérito Epidemiológico sôbre doenças cardiovasculares na população do município de Cássia dos Coqueiros. Plano de trabalho pra circulação interna, 1969.
5.1. Doença de Chagas
a. Referências de José da Rocha Carvalheiro:
1. Carvalheiro, J.R.; Goldbaum, M. & Novais, H.M.D. – Impactos Sociais da Ciência e Tecnologia em Saúde , in
Indicadores de CT&I em São Paulo- 2001”; São Paulo: FAPESP, 2001.
2. Oliveira, R.B. – A doença de Chagas e a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; os primeiros tempos. Medicina, Ribeirão Preto 33:338-340, 2000.
3. Carvalheiro, CDG; Fávero, M & Duarte, GG- Estudo da transmissão da doença de Chagas da mãe ao filho. Rev.
CARL H.C. Fac. Med. Ribeirão Preto, USP 7:1-16, 1974.
b)
Referências de Nagib Haddad
1. Pedreira de Freitas JL, Ferreira AO, Duarte GG, Haddad N – Combate intensivo aos triatomíneos de hábitos domiciliários.
Anais do Congresso Internacional sobre Doença de Chagas (Rio de Janeiro-Brasil, 4 a 11 de julho de 1959) 2: 543-556,1961.
172
2. Pedreira de Freitas JL, Ferreira AO, Duarte GG, Haddad N – Combate intensivo aos triatomíneos de hábitos
domiciliários. Rev. Inst. Med. Tropical 2: 100-107,1960.
3. Godoy RA, Haddad N – Tempo de trânsito esofágico em portadores de moléstia de Chagas. Anais do Congresso
Internacional sobre Doença de Chagas (Rio de Janeiro-Brasil, 4 a 11 de julho de 1959) 2: 591-601,1961.
4. Haddad N, Godoy RA – Valor da medida do tempo de trânsito esofágico como meio de diagnóstico precoce da
disperistalse do esôfago em indivíduos chagásicos.
Rev. Goiana de Med. 9:45-60,1963.
5. Haddad N – Colinesterase do plasma e dos glóbulos vermelhos em indivíduos portadores de Moléstia de Chagas.
Tese de Doutorado , Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, 1963.
6. Haddad N – Estudo clínico da Moléstia de Chagas em indivíduos portadores de tuberculose pulmonar. Rev.. Inst.
Med. Tropical 8: 9-16,1966.
7. Duarte GG, Haddad N, Fávero M – Análise do componente etiológico exclusivamente chagásico no estudo da
prevalência de cardiopatias. Rev. Inst. Med. Tropical 9: 327-333,1967.
8. Haddad N – Inquérito epidemiológico sobre Moléstia de Chagas e Sífilis em um bairro de Ribeirão Preto. Rev.
Inst. Med. Tropical 9: 333 – 342, 1967.
9. Barreto Filho AD, Haddad N – Sorologia para a Doença de Chagas em um bairro de Ribeirão Preto. Modificações
em 13 anos. Anais do XVIII Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Topical, Ribeirão Preto, 1982.
10. Haddad N – Alguns aspectos epidemiológicos e profiláticos da Doença de Chagas no hospedeiro humano. Medicina (Ribeirão Preto) 5:47-53,1972.
Cardiopatias
a. Referências de Nagib Haddad
1. Haddad N – Inquérito epidemiológico sobre cardiopatias crônicas em um bairro de Ribeirão Preto, SP, Brasil. Arq
Hig Saúde Pública 1967/68; 32/33:27-77 (Tese publicada integralmente)
2. Haddad N- Inquérito epidemiológico sobre Moléstia de Chagas e Sífilis em um bairro de Ribeirão Preto,SP. Rev
Inst Med Trop S Paulo 1967; 9:333-342
3. Haddad N –Estudo epidemiológico sobre pressão arterial. Medicina (Ribeirão Preto) 1972; 5: 199-204
Tuberculose
Referências de Antônio Ruffino Netto
Sobre Rx de Tórax e Abreugrafia
1. CARDOSO, J. C. F., PASSOS, A. D. C., RUFFINO-NETTO, A. - Associação entre achados abreugráficos anômalos do aparelho respiratório e manifestações clínicas. Revista de Saúde Pública / Journal of Public Health. ,
v.23, p.368 - 373, 1989.
2. PASSOS, A. D. CARDOSO, J. C. FC., RUFFINO-NETTO, A. - Associação entre achados abreugráficos de cardiomegalia e manifestações clínicas. Revista de Saúde Pública / Journal of Public Health. , v.21, p.29 - 36, 1987.
3. RUFFINO-NETTO, A., SOUZA, I. C., PEREIRA, J. C., GOMES, U. A., FRANCO, A. R. - Avaliação de um
serviço de abreugrafia dentro de um hospital universitário - aspectos preventivos e de educação médica. Revista
Medicina do Hcfmrp Usp. , v.13, p.1 - 10, 1981
4. ARANTES, G. R., RUFFINO-NETTO, A. - Busca de casos de tuberculose pulmonar: abreugrafia em sintomáticos respiratórios, seguida de exames bacteriológicos nos suspeitos. Revista de Saúde Pública / Journal of Public
Health. , v.14, p.185 -193, 1980.
173
4. MACHADO, S., RUFFINO-NETTO, A., FRANCO, A. R. - Escoliose torácica entre pacientes de um hospital
geral - Ribeirão Preto - Estado de São Paulo. Revista Medicina do Carl e HCFMRP. , v.9, p.21 - 25, 1978.
Sobre Prova Tuberculinica
1. TERUEL, J R, RUFFINO-NETTO, A., DUARTE, G G -Standardization of tuberculin test readers. Tubercle
London. , v.50, p.350 - 355, 1969.
2. RUFFINO-NETTO, A., TERUEL, J R, DUARTE, G G - Métodos de avaliação de treinamento de pessoal paramédico para efetuar a prova tuberculínica. Revista Ser Nac Tuberculose. , v.12, p.355 - 366, 1968.
3. RUFFINO-NETTO, A., TERUEL, J R, DUARTE, G G - Análise dos erros nas leituras da prova tuberculínica I.
Revista Ser Nac Tuberculose. , v.11, p.350 - 364, 1967
4. RUFFINO-NETTO, A., TERUEL, J R, DUARTE, G G - Análise dos erros nas leituras da prova tuberculínica II.
Revista Ser Nac Tubersulose. , v.11, p.365 - 376, 1967.
5. RUFFINO-NETTO, A. - Repetição da prova tuberculínica na mesma pessoa. Revista Medicina do Carl e Hcfmrp.
, v.5, p.205 - 214, 1972.
6. ALMEIDA, M. C. P., VINHA, V. H. P., RUFFINO-NETTO A.-Padronização de técnica de aplicação e leitura na
prova tuberculínica. Revista Medicina do Carl e Hcfmrp. , v.6, p.23 - 30, 1973.
7. RUFFINO-NETTO, A., LIMA FILHO, E. C., ALMEIDA, M. C. P. - Estudo da relação eritema-induração na
prova tuberculínica. Revista Medicina do Carl e Hcfmrp. , v.6, p.11 - 22, 1973.
8. RUFFINO-NETTO, A. - Estudo da relação eritema-induração na prova tuberculínica II. Revista Medicina do
Carl e Hcfmrp. , v.6, p.49 - 66, 1973.
9. RUFFINO-NETTO, A. - Dupla leitura das reações na prova tuberculínica. Revista Divisão Nacional de Tuberculose. , v.18, p.33 - 37, 1974.
10. ARANTES, G. R., RUFFINO-NETTO, A. - Repetição do teste tuberculínico em local diferente da primeira aplicação. Revista Medicina do Carl e Hcfmrp. , v.8, p.45 - 47, 1975.
11. GOMES, D. L. S., MENDES, I. J. M., ALMEIDA, M. C. P., RUFFINO-NETTO, A. - Pesquisa centrípeta e
operacional de focos de tuberculose a partir do levantamento tuberculínico. Revista Brasileira de Enfermagem. ,
v.29, p. 106-114,1976.
12. Ruffino Netto, A, Almeida, M.C.P., Gomes, D.L.S. - Alergia tuberculínica pós-vacinação com BCG intra-dérmico e pós infecção natural. Revista Divisão Nacional de Tuberculose. , v.20, p.18 - 27, 1976.
13. ARANTES, G. R., RUFFINO-NETTO, A., NASSAR, J. - Teste tuberculínico lido com 48, 72 e 96 horas de intervalo, num mesmo grupo de pessoas por diferentes leitores padronizados. Rev Div Nac Pneumologia Sanitária. , v.22,
p.137 - 143, 1977.
14. ARANTES, G. R., RUFFINO-NETTO, A., NASSAR, J. - Interpretação da sensibilidade tuberculínica em população
do interior do Estado de São Paulo. Revista de Saúde Pública / Journal of Public Health. , v.10, p.219 - 226, 1975.
15. RUFFINO-NETTO, A. - Prova tuberculínica. Revista da Associação Médica Brasileira. , v.25, p.257 - 259, 1979.
16. RUFFINO-NETTO, A., BRAGA, J U, HIJJAR, M A, MARTINS, F M, MACEDO, A, MENEZES, L L, MENEZES, C de O. - Equivalência das reações cutâneas do PPD entre dois produtos comercializados no Brasil. Revista
Nova (Barcelona) , v.9, p.179 - 187, 2000.
17. RUFFINO-NETTO, A., KRISTKI, A.L. - Prova tuberculínica: interferência do tamanho do frasco na potência da
solução. Revista Pulmão. , v.113, p.163, 2002.
18. RUFFINO-NETTO, A., SOUZA, G.R.M., TRAJMAN, A., CONDE, M.B., KRISTKI, A.L., TEIXEIRA, E.G. Usos da prova tuberculínica. Pulmão RJ. , v.12, p.113 - 115, 2003.
174
19. CESAR, M C, MELO, D A, XAXIER, G M, SALLES, C, RUFFINO-NETTO, A. - Prova tuberculínica cutânea.
Pulmão RJ. , v.12, p.116 - 127, 2003.
20. SALLES, C G, RUFFINO-NETTO, A., LOREDO, C., CAILLEAUX, M, MELO, D, MARTINS, G, KRISTKI,
A.L., SILVA JR, J R L. e, CONDE, M B - Study of Tuberculosis and booster response between the contacts of
patients with pulmonary tuberculosis . The American Review of Respiratory Disease. , 2004.
21. RUFFINO-NETTO, A., KRITSKI, A.L., TEIXEIRA, G., LOREDO, C., SOUZA, D N, TRAJMAN, A - Efeito
do tamanho do frasco de tuberculina nos resultados na leitura da prova tuberculínica . Jornal Brasileiro de Pneumologia. , v.31, p.144 - 148, 2005.
22. RUFFINO-NETTO, A. - Interpretação da prova tuberculínica. Revista de Saúde Pública -USP. , v.40, p.546 547, 2006.
23. SALLES , C.G, RUFFINO-NETTO, A., SILVA, J.R.L., KRITSKI, A.L., CEZAR, M.C., MELLO, F. C. , CONDE, M.B. - The presence of a booster phenomenon among contacts of active pulmonary tuberculosis cases: a
retrospective cohort. BMC Public Health (Online). , v.7, p.38 - 53, 2007.
24. TEIXEIRA, E., KRISTKI, A.L., RUFFINO-NETTO, A., STEFFEN, R., SILVA, LAPA, J.R., BELO, M, MENZIES, D, LUIZ, R R, TRAJMAN, A. - Two-step tuberculin skin test and booster phenomenon prevalence among
brazilian medical students. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. , v.12, p.1407 - 1413, 2008.
25. OLIVEIRA S M V, RUFFINO-NETTO, A., Paniago A M M, OLCIENEI O A, MARQUES M, CUNHA, R.V.,
Andreotti e Silva R- Tuberculin skin test: Operational Research in the state of Mato Grosso do Sul, Brazil. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, v.37, p.646 - 654, 2011.
26. RUFFINO-NETTO A- Epidemiologia da tuberculose- estudo de alguns aspectos mensuráveis na prova tuberculínica. Tese de doutoramento apresentada a FMRP-USP, agosto de 1970
Área de Bacteriologia
1. RUFFINO-NETTO, A. - Tuberculose: Mdr. Revista Medicina HCFMUSP. v.1, p.38 - 42, 1998.
2. MELLO, F.C.Q., KRITSKI, A.L., CONDE, M.B., MAIA, R., RUFFINO-NETTO, A. - Modelo para a previsão
da demanda de baciloscopia e culturas para diagnóstico da tuberculose pulmonar nos serviços de saúde de níveis
primários e terciário. A Cidade (Portugal). , 2004.
3. DUCATI, R.G., RUFFINO-NETTO, A., BASSO, L.A., SANTOS, D.S. - The resumption of Consuption- A Review on Tuberculosis. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. , v.101, p.697 - 714, 2006.
4. SCHERER, L S, SPERHACKE, R D, MELLO, F C Q, JARCZEWSKI, C, CAFRUNE, P, MINGHELLI, S,
OSÓRIO, M, RUFFINO-NETTO, A., ROSSETTI, M L, KRITSKI, A L - The clinical suspicion in evaluating an
in house PCR test in Smear-Negative Pulmonary Tuberculosis. Chest. , 2006.
5. RUFFINO-NETTO, A. - Recidiva da tuberculose. Jornal Brasileiro de Pneumologia. , v.33, p.27 - 28, 2007.
6. SALEM, J.I., Carvalho, C.M., Ogusku, M., MAIA, R., RUFFINO-NETTO, A. - PKO- alternative method for
isolating mycobacteria from sputum. Acta Amazonica. , v.37, p.419 - 424, 2007.
7. SCHERER, L S, SPERHACKE, R D, JARCZEWSKI, C, CAFRUNE, P, MINGHELLI, S, RIBEIRO , M O,
MELLO, F. C., RUFFINO-NETTO, A., ROSSETTI, M L, KRITSKI, A L - PCR colorimetric dot-blot assay
and clinical pretest probability for diagnosis of pulmonary tuberculosis in smear-negative patients. BMC Public
Health (Online), v.7, p.356 - 384, 2007.
8. VIEIRA, FD, SALEM, J.I., RUFFINO-NETTO, A., CAMARGO S.A., Silva R.R., MOURA LC, VILAÇA MJ,
da Silva JV - Methodology for characterizing proficiency in interpreting sputum smear microscopy results in the
diagnosis of tuberculosis. Jornal Brasileiro de Pneumologia. , v.34, p.304 - 311, 2008. 175
9. BRITO R C, ANDRADE M K, OLIVEIRA, H, COSTA W, MATOS H J, LOURENCO, M. C., ROLLA, V. C.,
FONSECA, L., RUFFINO-NETTO, A., KRISTKI, A. L. - Drug-resistant tuberculosis in six hospitals in Rio de
Janeiro, Brazil. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. , v.14, p.24 - 33, 2009.
10. SCHERER, L S, SPERHACKE, R D, RUFFINO-NETTO, A., ROSSETI M L, VALTER, C., KLASTSER, P.,
KRISTKI, A.L. - Cost-effectiveness analysis of PCR for the rapid diagnosis of pulmonary tuberculosis. BMC
Infectious Diseases (Online), v.9, p.216, 2009.
11. MARQUES M, CUNHA E A T, RUFFINO-NETTO, A., ANDRADE S M O - Perfil de resistência de Mycobacterium
tuberculosis no Estado de Mato Grosso do Sul, 2000-2006. Jornal Brasileiro de Pneumologia , v.36, p.224 - 231, 2010.
12. ZORZENON dos SANTOS, R.M., AMADOR, A.de S., WAYNER V., ALBUQUERQUE, M.F. P. M., PONCE
DAWSON, S., RUFFINO-NETTO, A., ZÁRATE-BLADÈS, C.R., SILVA, C. L., WILKINSON, R.J. ROBERT
J. - A Dynamic Analysis of Tuberculosis Dissemination to Improve Control and Surveillance. Plos One. , v.5,
p.e14140 - , 2010.
13. SCHERER, L.C., SPERHACKE, R.D., ROSSETTI, M. L. R., RUFINNO-NETTO, A., KRITSKI, A. L. - Usefulness of the polymerase chain reaction dot-blot assay, used with Ziehl-Neelsen staining, for the rapid and convenient diagnosis of pulmonary tuberculosis in human immunodeficiency virus-seropositive and -seronegative
individuals.
Infectious Disease Reports. , v.3, p.7 - 11, 2011.
14. SCHERER, L.C., SPERHACKE, R D, JARCZEWSKI, C, CAFRUNE, P, MICHELON C.T., RUPENTHAL
R, RIBEIRO M.O., RUFFINO-NETTO, A., ROSSETI M L, KRITSKI, A L - Compararison of two laboratory-developed PCR methods for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in brazialian patients wth and without HIV
infection. BMC Pulmonary Medicine (Online). , v.11, p.1 - 12, 2011.
Área de modelos matemáticos-epidemiométricos
1. RUFFINO NETTO, A.- Epidemiologia da tuberculose- estudo de alguns aspectos ligados a modelos de prevenção, diagnóstico e modelos epidemiométricos. Tese de Livre-docência apresentada na FMRP.USP, 1975
2. VENDRAMINI, S.H., SANTOS NSGM, SANTOS, M.L.S.G., CHIAVALOTTI NETO, F., PONCE, M.A.Z.,
GAZETTA, C., VILLA, T.C. S., RUFFINO-NETTO, A.- Análise espacial da co-infecção tuberculose/HIV: relação com niveis socioeconômicos em município do sudeste do Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.45, p.536 - 541, 2010.
3. MARINEZ, E.Z., RUFFINO-NETTO, A., ACHCAR, J.A., ARAGON.D.C. - Modelagem Bayesiana do risco
de infecção tuberculosa para estudos com perdas de seguimento. Revista de Saúde Pública / Journal of Public
Health. , v.42, p.999 - 1004, 2008.
4. RODRIGUES JUNIOR, A.L., RUFFINO-NETTO, A., BAVA, M.C.G.G.C.- Avaliação do tratamento supervisionado da tuberculose usando geoprocessamento. Cadernos de Saúde Pública (FIOCRUZ). , 2006.
5. RUFFINO-NETTO, A. - Modelos epidemiométricos em tuberculose- definição de estados e risco de infecção.
Revista de Saúde Pública / Journal of Public Health. , v.40, p.207 - 217, 2006.
Foi considerado um dos trabalhos “CLÁSSICOS DOS PRIMEIROS DEZ ANOS “ da Revista de Saúde Pública
de São Paulo
6. MELLO, F C de Q, BASTOS, L G, SOARES, S L M, REZENDE, V M, CONDE, M B, CHAISON, R., KRITSKI,
A.L., RUFFINO-NETTO, A., WERNECK, G L - Predicting smear negative pulmonary tuberculosis with classification trees and logistic regression: a cross-sectional study. BMC Medicine (Online). , v.6, p.43 - , 2006.
7. RODRIGUES JR, A.L., RUFFINO-NETTO, A., CASTILHO, E. A. - Spatial distribuition of M.tuberculosis-HIV
coinfection in São Paulo State, Brazil, 1991-2001. Revista de Saúde Pública / Journal of Public Health. , v.40,
p.265 - 270, 2006.
176
8. MARTINEZ, E.Z., ACHCAR, J.A., RUFFINO-NETTO, A. -Análise dos resultados da prova tuberculínica: uso de
métodos Bayeseanos . Revista Brasileira Estatística.
9. RODRIGUES JR, Antonio Luis, RUFFINO-NETTO, A., CASTILHO, E. A - Spacial Epidemiology of Tubercu�losis Attacks on Aids Epidemic. São Paulo State, Brazil , 199102001. The International Journal of Tuberculosis
and Lung Disease. , 2005. 10- RUFFINO-NETTO, A. - Carga da Tuberculose: reflexões sobre o tema. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. , v.30, p.307 - 309, 2004.
11- ACHCAR, J.A., RUFFINO-NETTO, A., MARTINEZ, E.Z. - Métodos Bayesianos na análise de resultados da
prova tuberculínica (In press). Revista Brasileira de Estatística. , 2004.
12. MELLO, F.C.Q., KRITSKI, A.L., CONDE, M.B., MAIA, R., RUFFINO-NETTO, A. - Modelo para a previsão
da demanda de baciloscopia e culturas para diagnóstico da tuberculose pulmonar nos serviços de saúde de níveis
primários e terciáario. A Cidade (Portugal). , 2004.
13. RUFFINO-NETTO, A., RODRIGUES JR, A.L., BOLLELA, V.R., LIMA, D. M., MELLO, F.C.Q., KRITSKI,
A.L. - Modelos epidemiométricos probabilisticos: árvore de decisão no diagnóstico da tuberculose. J. Bras.
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14.ACHCAR, J.A., RUFFINO-NETTO, A., MARTINEZ, E. Z. - Estudos da prevalência da tuberculose: uso de
métodos Bayesianos. Revista Brasileira de Epidemiologia. , v.4, p.380 - 387, 2003.
15. RUFFINO-NETTO, A. - Avaliação do Excesso de Casos de Tuberculose Atribuídos A Infecção Hiv/Aids. Ensaio
Preliminar. Revista Saúde Pública. , v.29. p.209-212,1995
16. FOSTER, A C, HALPERN, L, TOZZE, G B, RUFFINO-NETTO, A. - Avaliação e custos do subprograma de
controle da tuberculose no Centro de Saúde escola de Ribeirão Preto-1988. Cadernos de Saúde Pública (FIOCRUZ). , v.8, p.183 - 189, 1992.
17. ARANTES, G. R., RUFFINO-NETTO, A. - Busca de casos de tuberculose pulmonar: abreugrafia em sintomáticos respiratórios, seguida de exames bacteriológicos nos suspeitos. Revista de Saúde Pública / Journal of Public
Health. , v.14, p.185 - 193, 1980.
18.RUFFINO-NETTO, A., CARON-RUFFINO, M. - Interação de fatores de riscos em tuberculoses. Revista de
Saúde Pública / Journal of Public Health. , v.13, p.119 - 122, 1979.
19. RUFFINO-NETTO, A., SANCHES, O., ARANTES, G. R. - Aplicação do método de Bhattacharya na análise de
resultados do teste tuberculínico. Revista de Saúde Pública / Journal of Public Health. , v.11, p.322 - 329, 1977.
20. RUFFINO-NETTO, A. - Estudo da prevalência da tuberculose. Revista Ciência e Cultura. , v.29, p.1429 - 1433,
1977.
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21. RUFFINO-NETTO, A., ARANTES, G. R. - Modelo matemático para estimar impacto epidemiológico da vacinação BCG. Revista de Saúde Pública / Journal of Public Health. , v.11, p.502 - 509, 1977.
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Hanseníase
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d. Levantamentos epidemiológicos de doenças dermatológicas em escolares da cidade de Ribeirão Preto e em
cidades do Estado do Acre:
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Fongelluppi RT, Roselino Ribeiro AMF- Censo epidemiológico de lesões e afecções cutâneas em escolares de
Ribeirão Preto, SP, Brasil. Archivos Argentinos de Dermatologia. 1990; 40: 45-59
e. Foram, também, realizados estudos comparativos de critérios diagnósticos para a Hanseníase, entre a
classificação de Madrid e a de Ripley-Jopling, os quais resultaram nas seguintes publicações:
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diagnóstico clínico da Hanseníase e os exames histopatológicos, realizados segundo os critérios diagnósticos de
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40. Micheazzo, D. ; Yazlle, M. E H D; Men
182
Professor Pedreira de Freitas em trabalho de campo de combate à doença de Chagas em Cássia dos Coqueiros, na década de 1950.
183
Robert Watson, da Fundação Rockfeller, ladeado por Ernani Braga e Professor Pedreira de Freitas, em visita à FMRP
na década de 1950.
Professor Pedreira de Freitas ladeado por seus dois primeiros assistentes, professores Nagib Haddad e Geraldo Garcia Duarte, em 1956.
184
Professor Pedreira de Freitas em enfermaria de Pediatria
localizada no Hospital das Clínicas da FMRP, atual Unidade de Emergência, durante uma epidemia de hepatite viral
no início da década de 1960.
Professor Pedreira de Freitas prestando concurso para catedrático do Departamento de Higiene e Medicina Preventiva, em 1963.
185
Professor Pedreira de Freitas ladeado por professores assistentes, no concurso para catedrático do Departamento de Higiene e Medicina
Preventiva, em 1963. Da esquerda para a direita: Professores Geraldo Garcia Duarte, Manoel dos Santos Gabarra (voluntário), Euclydes Custódio de Lima Filho, Lucila Milanesi, Clarice Dulce Gardonyi, Nagib Haddad, José Romero Teruel e Manido Fávero.
Dean Rusk, então funcionário da Fundação Rockfeller e posteriormente Secretario de Estado dos Estados Unidos da América no governo Kennedy, em visita à FMRP, no início da década de 1960. Da esquerda para a direita: Professor Pedreira de Freitas, Dean Rusk,
Professora Glete de Alcântara (Diretora da Escola de Enfermagem) e Professor Zeferino Vaz, diretor da FMRP.
186
Inspeção numa casa de pau-a-pique localizada na área rural de Cássia dos Coqueiros. À direita aparece o funcionário João Albertin,
braço direito do Professor Pedreira de Freitas nos trabalhos de campo de combate à doença de Chagas nas décadas de 1950 e 1960.
Funcionários, docentes e médicos residentes do Departamento de Higiene e Medicina Preventiva, em 1966. Agachados, da esquerda
para a direita: professores Jarbas Leite Nogueira, Antonio Ruffino Netto e Manildo Fávero, médicos residentes Euclides Ayres Castilho
e Sebastião Amaral Filho, e funcionário Airton Marin. Em pé, na mesma sequência: Elisabete Canil, Jubelita Goes, Carmen Ortis, Marilda Barban, Dora Trigo, Dirce __, Maria Germana Silva, Maria Aparecida Daneluzzi, Cleuza Castilho, Neusa Leite, Paulina Greggi
(primeira secretária do Departamento) e Guiomar Cácamo. Foto tirada na parte superior do atual prédio da Unidade de Emergência do
Hospital das Clínicas.
187
Estudantes e médicos estagiários em Cássia dos Coqueiros, em 1970, ladeando a funcionária Lázara Albertini (dona
Lazinha). O segundo da esquerda para a direita é Ayrton Custódio Moreira, atual professor do Departamento de Clínica
Médica e ex-diretor da FMRP.
Solenidade ocorrida em Cássia dos Coqueiros, em 1970, ocasião em que a Unidade de Saúde recebeu o nome de Centro
Médico Social Comunitário Pedreira de Freitas. Discursando, o então Prefeito Municipal, Antônio dos Reis (Tote). Da
esquerda para a direita, Theotônio Sabino Soares (funcionário da Unidade), Professor Nagib Haddad, Dr. Júlio Costa
(subdiretor Regional de Saúde de Ribeirão Preto), Dona Gilda Marcondes Pedreira de Freitas, Maria Gilda Pedreira de
Freitas (respectivamente, viúva e filha do Professor Pedreira de Freitas), Professor Antônio Ruffino Netto e moradores
do município.
188
Funcionários do Centro de Processamento de Dados Hospitalares do Departamento de Medicina Social em atividade
de perfuração de cartões IBM, na década de 1970. À esquerda vê-se parte da máquina classificadora desse tipo de cartão, largamente utilizada por docentes e pós-graduandos da época na execução de suas investigações. Foto tirada nas
dependências do Departamento, no antigo Seminário, local onde hoje se localiza o Centro de Convenções da FMRP.
Comemoração de final de ano no Departamento de Medicina Social, em dezembro de 1976. Sentados, da esquerda para
a direita: Professor Breno José Guanais Simões, médico residente R2 Djalma de Carvalho Moreira Filho e sua esposa
Glória, médico residente R1 João Claudio Flores Cardoso. Em pé, na mesma sequência: Professor José Carlos de
Medeiros Pereira, médica residente R2 Neide Matar, médico residente R1 Afonso Dinis Costa Passos, pós-graduandos
Yoshiaru Waki e Jackson Bezerra, Professor Antônio Ribeiro Franco.
189
Docentes e funcionários do Departamento de Medicina Social, em 1982.
9
1
3
2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
190
4
5
6
11 13
8
7
10
15
18
14
12
16
17
27
23
22
20
19
21
29
25
24
28
26
Marilene dos Santos (F)
16. Joel Domingos Machado (D)
Rogério Coutinho (F)
17. Amábile Rodrigues Xavier Manço (D)
Vera Lucia Morandini (F)
18. José da Rocha Carvalheiro (D)
Marta Fucci (R)
19. Clarice Dulce Gardonyi Carvalheiro (D)
Sandra Pinheiro (R)
20. Antonio Ruffino Netto (D)
Milton Roberto Laprega (P)
21. Célia Sabino (F)
Ana Alice Castro e Silva (R)
22. Nagib Haddad (D)
Maria Goreti Fonseca (R)
23. Antonio Ribeiro Franco (D)
Mario Castellani (R)
24. Maria Goreti Cassiano (F)
Neide Soler Lourenço (R)
25. José Carlos de Medeiros Pereira (D)
Juan Stuardo Y. Rocha (D)
26. Sonia Aparecida Lemes Araújo (F)
Iná Kawasaki (R)
27. Uilho Antonio Gomes (D)
Breno José Guanais Simões (D)
28. Célia Lattaro Marino (F)
Aldaísa Cassanho Forster (D)
29. Jarbas Leite Nogueira (D)
Airton Marin (F)
30. Paulina Greggi (F)
F = funcionário; R = médico residente; P = aluno de pós-graduação; D = docente
30
Docentes do Departamento de Medicina Social em 1982. Da esquerda para a direita: Joel Domingos Machado, Juan
StuardoYazlle Rocha, Breno José Guanais Simões, Aldaísa Cassanho Forster, Nagib Haddad, José da Rocha Carvalheiro, Clarice Dulce Gardonyi Carvalheiro, Antônio Ribeiro Franco, Amábile Rodrigues Xavier Manço, Antônio Ruffino
Netto, José Carlos de Medeiros Pereira, Jarbas Leite Nogueira e Uilho Antonio Gomes.
Docentes do Departamento de Medicina Social, em 2000. Sentados, da esquerda para a direita: Afonso Dinis Costa
Passos, Elisabeth Meloni Vieira e Amábile Rodrigues Xavier Manço. Em pé, na mesma sequência: Juan Stuardo Yazlle
Rocha, Milton Roberto Laprega, Antonio Ribeiro Franco, Laercio Joel Franco, Antonio Dorival Campos, Aldaísa Cassanho Forster, Uilho Antonio Gomes e Amaury Lelis Dal Fabbro.
191
Docentes do Departamento de Medicina Social em março de 2014. Em primeiro plano, da esquerda para a direita: Luane
Marques de Mello, Janise Braga Barros Ferreira, Elisabeth Meloni Vieira, Maria do Carmo Caccia-Bava, Luciane Loures dos
Santos, Afonso Dinis Costa Passos, Fernando Bellíssimo Rodrigues, Domingos Alves e Altacílio Aparecido Nunes. Em segundo plano, na mesma sequência: Antonio Luiz Rodrigues Júnior, João Paulo Dias de Souza, Daniela Saes Sartorelli, Augustus
Tadeu Rello de Matos, Amaury Lelis Dal Fabbro, João Mazzoncini de Azevedo Marques, Edson Zangiacomi Martinez, Gleici
da Silva Castro Perdoná, Luciana Cisoto Ribeiro e Milton Roberto Laprega.
Funcionários do Departamento de Medicina Social, em março de 2014. Em primeiro plano, da esquerda para a direita: Vivian Neves Dias, Regina Helena Greggi de Alcântara, Maria Goulart Vilela Lemos de Almeida, Carolina
Cecília Bruno Batista, Rosane Aparecida Monteiro e Antonio Adolfo de Queiroz. Em segundo plano, na mesma
sequência:Vera Lúcia de Oliveira Bastos, Dulce Helena de Brito, Sérgio Carlos do Nascimento, Paula Maria
Pereira, Gilmar Mazzer, Olinda Aparecida Moraes Mendonça, Nádia Pires Emer Coquely e Solange Pedersoli.
192
Da esquerda para a direita: José da Rocha Carvalheiro (professor aposentado), Juan StuardoYazlle
Rocha, Jair Lício Ferreira Santos e Antonio Ruffino Netto (professores seniores), Afonso Dinis Costa
Passos (chefe do Departamento), Gutemberg de Melo Rocha, Laercio Joel Franco e Jorge Alberto Achcar (professores seniores), em março de 2014.
Equipe do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia do Hospital das Clínicas da FMRP, com alguns funcionários do Departamento
de Medicina Social e do Hospital, em 2013. Em primeiro plano. Da esquerda para a direita: Maria do Carmo da Silva, Regina
Greggi de Alcântara, Patrocínia Maria David, Tânia Sandrin, Regina Célia Faleiros e Ivanete Lourdes da Silva. Em segundo
plano, na mesma sequência: Rosimeire de Oliveira Carvalho, Adriana Cristina Lima, Roseli Claudino Santiago, Carolina
Cecilia Batista, Afonso Dinis Passos, Jorgete Maria e Silva, Maria Carolina Souto, Ivany Facincani, Cerina da Silva Tristão,
Andréia Cássia Escarso, Fernando Bellíssimo Rodrigues e Osvaldo de Campos Borelli.
193
Unidades de Saúde Fundadas pelo Departamento de Medicina Social da FMRP-USP
(em parceria com Secretarias Municipais de Saúde de Cássia dos Coqueiros e de Ribeirão Preto,
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Ministério da Saúde e unidades do Campus USP-RP)
Centro Médico Social de Cássia dos Coqueiros - 1947
Centro de Saúde Escola Ribeirão Preto - USP
Unidade Ipiranga - 1979
Centro de Saúde Escola Ribeirão Preto - USP Vila Tibério - 1979
Centro de Saúde Escola Ribeirão Preto - USP
Sumarezinho - 1981
Núcleo de Saúde Mental CSE FMRP - 2000
Núcleo de Saúde da Família 1 - 1999
194

Medicina Social na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

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