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v. 1 n. 3
AWRJ - Abdominal Wall Repair Journal
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v. 1 n. 3
Volume 1 Número 3
Setembro 2013 / Dezembro 2013
Realização:
EDITOR–CHEFE • Editor-in-Chief
SÉRGIO ROLL (SP – Brazil)
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JAMES SKINOVSKY (PR – Brazil)
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ISSN 2317-5982
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v. 1 n. 3
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Copyright© 2013 by LapSurg
Todos os direitos reservados a
LapSurg International Institute of Endoscopic Surgery
Produção: Primax Edições
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Editoração Eletrônica: Erik Ferreira
Bibliotecária Responsável: Joelma Marques – CRB 9/1290
Dados
Internacionais
de Catalogação
Catalogação na
Publicação
(CIP)
Dados
Internacionais de
Dados
Internacionais
naPublicação
Publicação(CIP)
(CIP)
AWRJ
eletrônico] //
AWJR–– Abdominal
Abdominal Wall
Wall Repair Journal [recurso eletrônico]
LapSurg
Surgery. –– Ano
Ano1,
1,n.3
n.1
LapSurg International
International Institute
Institute of Endoscopic
Endoscopic Surgery.
(set. 2013/dez.
Surg International
(dez.
2012/mar.2013)2013)- .―
.―Curitiba
Curitiba: :Lap
LapSurg
International
Institute of
of Endoscopic
Endoscopic Surgery, 2013- .
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Quadrimestral.
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acesso: <http://www.lapsurg.com.br/front/awrj/index>
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Modo
ISSN 2317-5982
1. Hérnia – Periódicos. 2. Hérnia – Cirurgia. 3. Hérnia –
1. Hérnia
– Periódicos. 2. Hérnia – Cirurgia. 3. Hérnia –
Tratamento.
I. Título.
Tratamento. I. Título.
CDD 617.557
CDD
CDU 617.557
616.34-007.43
CDU 616.34-007.43
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v. 1 n. 3
SUMÁRIO • Summary
Conselho Editorial ........................................................................................................... 01
Editorial ............................................................................................................................. 06
Artigo Original
• Laparoscopic extraperitoneal hernia repair (TEP) - Under local anesthesia.............. 09
James Skinovsky, Maurício Chibata, Carolina G. Gonçalves, Luciane Paludo Bertinato,
Fernanda Keiko Tsumanuma, Francisco Emanuel de Almeida, Flávio Panegalli Filho
• Tratamento em dois tempos da hérnia abdominal recidivada com infecção
crônica de tela – relato de casor......................................................................................... 13
Marcio Barroso Cavaliére, Marcus Vinicius Dantas de Campos Martins, Felipe Pimentel Magno,
Gustavo Lima Gaspar Carvalho da Silva, Jayna Martins Cordeiro, Mauricio Moura Santoro Junior
• Tricks for the laparoscopic treatment of atypical hernias ............................................ 16
Alfredo M. Carbonell, D.O., F.A.C.S., F.A.C.O.S.
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Com grande satisfação comemoramos a chegada do terceiro
número da AWRJ e, nos próximos dias, do número anual impresso. Um ano se passou desde que algumas pessoas apaixonadas por seu trabalho e pelo tratamento da doença herniária
e defeitos da parede abdominal aceitaram o desafio de efetivar esta publicação científica. Sabemos que o primeiro ano de
qualquer publicação acadêmica sempre é crítico, pois a mesma
depende de estudos enviados pelos colaboradores e, para isto,
torna-se necessário que o jornal seja conhecido e reconhecido pela comunidade acadêmica nacional e internacional. Para
nossa surpresa, neste período recebemos trabalhos de grande
nível científico oriundos do Brasil, Estados Unidos da América,
Alemanha e Índia, entre outros.
As estreitas parcerias com a SBH – Sociedade Brasileira de
Hérnia e Defeitos da Parede Abdominal, nas figuras dos Presidentes passado e atual, Profs Flávio Malcher e Leandro Totti
Cavazolla, bem como com a FELH – Federação Latinoamericana de Hérnia, representada pelo entusiasmo de seu Presidente Prof Rigoberto Álvarez e da AHS – America’s Hernia
Society, cujo atual Presidente, Prof Sérgio Roll, merece especial
agradecimento por sua história de dedicação à ciência no Brasil e no teatro mundial e igualmente por ter acreditado neste
projeto desde a primeira vez que este lhe foi apresentado, com
paixão e dedicação juvenis, sua característica sempre presente.
Também devemos agradecer aos patrocinadores e parceiros
atuantes neste primeiro ano, sem os quais esta obra jamais teria
saído do papel: as empresas Bard, BBraun, Covidien, Ethicon,
Gore e Supermax.
Finalmente nossos agradecimentos à Primax Edições, nas figuras de Marco Antônio Levandovski e Erik Ferreira e à nossa
bibliotecária responsável, Joelma Marques, sempre competentes e vibrantes.
Para o ano vindouro a AWRJ terá algumas novidades: daremos prioridade aos estudos na língua inglesa, facilitando a
indexação em bancos de dados globais (porém continuaremos
aceitando estudos em português e espanhol) e a Abdominal
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AHS - AMERICAS HERNIA SOCIETY
EDITORIAL
v. 1 n. 3
EDITORIAL
AHS - AMERICAS HERNIA SOCIETY
Wall Repair Journal terá um caderno especial, em todos os seus
números, visando ampliar seus horizontes, chamado High Tech
Surgery, onde publicaremos trabalhos voltados para novas tecnologias, acessos e procedimentos em Cirurgia Minimamente
Invasiva em geral.
Convidamos a todos para que continuem prestigiando nossas edições em 2014 e que enviem seus estudos e opiniões para
nossa publicação. Ela em verdade é de todos e de todos ela
depende! Muito obrigado!
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James Skinovsky, Editor Associado
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Artigos Originais
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v. 1 n. 3
LAPAROSCOPIC EXTRAPERITONEAL HERNIA REPAIR (TEP)
UNDER LOCAL ANESTHESIA
James Skinovsky1, Maurício Chibata2, Carolina G. Gonçalves2,
Luciane Paludo Bertinato3, Fernanda Keiko Tsumanuma4,
Francisco Emanuel de Almeida4, Flávio Panegalli Filho5
PhD, Chairman Surgery Department, Red Cross University Hospital – Positivo University,
Curitiba – Brazil.
2
PhD, Surgery Professor, Red Cross University Hospital – Positivo University, Curitiba – Brazil.
3
MD, Anesthesia Professor, Red Cross University Hospital, Curitiba – Brazil.
4
Staff, Surgery Department, Red Cross University Hospital, Curitiba – Brazil.
1
ABSTRACT
INTRODUCTION
Background: The aim of this study was to evaluate
a technique of laparoscopic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia.
Methods: Twenty consecutive patients aged from
16 to 78 years old were operated on for hernia repair
using local anesthesia for the total extraperitonal repair. Technical details and clinical results are reported.
Results: Twenty patients underwent laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP) under local anesthesia from 2006 Through 2007. Eleven had
Nyhus type 2 hernias, 6 had Nyhus type 3-A hernias,
3 has Nyhus 4-B hernias. There were 13 man and 7
women. The mean age was 36,4±15,9. All the patients
were followed by one of the surgeons at 1, 4 and 12
week. Each patient was sent home the same day of
surgery. The mean operative time was 39,2±10 minutes (22 to 55 minutes). None of the patients require
conversion to an open technique or change of anesthesia. Three patients required a Guedel laryngeal cannula
for better respiratory control. No anesthesia problems
were reported, and no changes in CO2 concentrations
were observed. No recurrences were found in the 90
days period follow up. The average time of return to
work and regular activity was 3 ± 1 days.
Conclusion: Laparoscopic TEP hernia repair under
loco-regional anesthesia demonstrated to be a safe and
feasible method with no limitations in the current study.
Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP) is a safe and effective method for repair
of inguinal hernia, which has shown lower pain scores, shorter hospital stay, and earlier return to work,
with recurrence rates comparable to open surgery 1-3.
Despite these advantages, TEP is not a widespread accepted procedure due to the requirement of general
anesthesia during the repair. Local anesthesia provides
quicker recovery, decreased postoperative nausea and
vomiting, fewer hemodynamic changes, and reduced
metabolic responses to surgical stress. To date, only a
few reports discuss the feasibility of TEP repair under
local anesthesia 4-6. This study was performed to describe a new technique of loco-regional anesthesia for
TEP hernia repair and to determine its feasibility and
limitations.
Keywords: Inguinal hernia. Laparoscopy. Local Anesthesia.
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MATERIALS AND METHODS
The department received unselected patients referred
for elective surgical correction of an inguinal hernia
between January 1st, 2006, and May 30th 2007. Only
patients who agreed to have laparoscopic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia were included.
The procedure was explained in detail to the patients
and different anesthesia options were given.
Preoperative preparation
Routine preoperative laboratory evaluations were ordered, including more specific tests for those patients
that needed medical clearance. Prophylactic antibiotics
were administered. Patients were shaved at the time of
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Artigo Original
Skinovsky et al.
anesthesia induction and prepared with iodine based
preparatory scrub.
Mesh
A 10x10 centimeters polypropylene mesh (Bard, Murray Hill, NJ, EUA) was used in each patient.
Anesthesia Protocol
Intravenous sedation for patient comfort was titrated
with midazolam-HCl (0,2mg/Kg) and propofol 1 to
2mg/Kg. The patients were kept with oxygen (100%)
mask tightly adjusted to the patients’ face which was
connected to a capnography monitor in open ventylatory system (when necessary a Guedel cannula was
used for better respiratory control).
Loco-regional anesthesia was performed with ropivacaine 0,5% with approximately 50 to 60 ml total volume
(Figure 1). The site of the injections were: 1) Two centimeters (cm) medial to the iliac crest and 3 cm above
de anterior-superior iliac spine; the needle is aimed superiorly towards the xyphoid, and inserted in a plain between the internal obliquous muscle and transverse abdomen muscle; 2) Two cm medial do anterior-superior
iliac spine with the needle pointing towards the umbilical scar; 3) One centimeter below the inguinal ligament,
lateral to the femoral artery, with the needle pointing
cranially towards the inguinal ligament; 4) At the pubic
tubercle, with the needle inserted 90o towards the periosteum of the pubis; and 5) Local infiltration at the
trocar sites, and along the mediline. After loco-regional
anesthesia, patients were kept with no sedation for 20
minutes, which was reestablished when the surgical procedure started, if necessary.
Eletrocardiogram, pulse oxymetry and capnography
were constinuously monitored, and periodic determinations were made for blood pressure.
All patients received dipirona 25 mg/kg IV and cetoprophen 100 mg IV preoperatively for analgesia.
Laparoscopic Technique
A Verres needle is first inserted in the midline, 1 cm
above the pubic pone, reaching the suprapubic space
of Retzius. The space is insufflated with carbon dioxide
(CO2) to a pressure of 12 mm. A transverse periumbilical incision is performed and the first trocar is introduced through the aponeurosis into the preperitoneal
space. Blunt dissection of the preperitoneal space is
performed with a 0o laparoscope. The two subsequent
trocars are introduced in the midline; the first 5mm trocar is placed midway between the first trocar and the
pubis; and the second working trocar is placed 2 cm
above Verres needle. A 10x10 cm polypropylene mesh
(Bard, Murray Hill, NJ, EUA) is used to reinforce de
myopectineal space. It is introduced via the umbilical
trocar, and unrolled from the pubic symphysis laterally
toward the anterior-superior iliac spine and posteriorly
to the epigastric vessels with no fixation.
Statistical Analysis
Descriptive statistics were used for data analysis.
RESULTS
FIGURA 1 - Scheme of loco-regional anesthesia for laparoscopic hernia repair.
10
Twenty patients underwent laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair (TEP) under local anesthesia from January 2006 Through May 2007. Using
the Nyhus criteria for hernia classification, of the 20
patients studied, 11 had Nyhus type 2 hernias, 6 had
Nyhus type 3-A hernias, 3 has Nyhus 4-B hernias.
There were 13 man and 7 women. The mean age was
36,4±15,9, varying from 16 to 78 years old. All the patients were followed by one of the surgeons at 1, 4
and 12 week. Each patient was sent home the same
day of surgery, with pain control medication and instruction to progressively increase the activity as tolerated after the first 24 hours. The mean operative time
was 39,2±10 minutes (22 to 55 minutes). None of the
patients require conversion to an open technique or
change of anesthesia. Three patients required a Guedel laryngeal cannula for better respiratory control. No
v. 1 n. 3
Laparoscopic Extraperitoneal Hernia Repair (TEP) - Under local anesthesia
anesthesia problems were reported, and no changes in
CO2 concentrations were observed. No recurrences
were found in the 90 days period follow up. The average time of return to work and regular activity was 3
± 1 days.
DISCUSSION
Laparoscopic hernia repair was introduced into the
surgical practice during the 1990s and have demonstrated significant advantages considering analgesia requirement, postoperative pain and return to work activity
compared with the open procedure7-9. After more
than a decade of experience in laparoscopic hernia
surgery, this method has gained worldwide acceptance
and has became, in many centers, the first choice for
inguinal hernia repair. Laparoscopic TEP hernia repair
is overall preferred over transabdominal preperitoneal
repair (TAPP) because it is less invasive and avoid the
technical risks associated with intraperitoneal laparoscopy10.
Despite several advantages over the open approach
for inguinal hernia repair, the laparoscopic technique
is always criticized because is a technique that demands
the use of general anesthesia. The use of spinal anesthesia for TEP inguinal hernia repair was reported by
many authors11-13. Epidural anesthesia is an excellent
option of anesthesia for patients with pulmonary disease; however, is not a safe method for patients with
severe cardiovascular risk factors14.
In the current study we have developed a new method
of local anesthesia for TEP repair which offered a safe
day-case operation for all patients studied. Numerous
anesthetic agents can be used in the local anesthesia
for TEP repair; however, ropivacaine has numerous
advantages when compared to lidocaine and bupivacaine such as: i. less cardiac toxicity; ii. improved sensitive neuronal blockage and lesser motor neuronal
blockage, which allows prompt deambulation of the
patients15. Furthermore, this medication has intrinsic
vasoconstrictive properties, with no need for epinephrine injection16.
The anesthesia method in the current study produced
a loco-regional neuronal blockage of the following
nerves: ilioinguinal, iliohipogastric, and genitofemoral;
associated with a deep sedation with propofol, which
allowed a retrograde amnesia for the moment of local
anesthetic infiltration. The only contraindications for
this method of sedation include: incarcerated hernias,
allergy to the anesthetics used or severe psychiatric div. 1 n. 3
sorders. Bilateral inguinal hernias would be a contraindication, because the volume of anesthetic needed for
infiltration of both sides would be toxic for the patient17,18.
The first report of local anesthesia for laparoscopic
TEP repair was in 1999 by Ferzli et al.5 They described the feasibility of the method using local anesthesia
with lidocaine 1% in the trocar sites, preperitoneal sac
and posterior to the epigastric vessels. Edelman et al.
have previously reported a technique of laparoscopic
hernia repair with local anesthesia with bupivacaine
0,5% with two different volumes of infusion, 10 and
30 ml, compared to an open hernia repair procedure. In their study, however, the patient was kept under
general anesthesia with a laryngeal mask. They found
that the use of a larger infusion of bupivacaine 0,5%
(30 ml) was compared favorably with open hernia repair using similar anesthetic technique, requiring less
analgesia than local anesthesia with only 10 ml of bupivacaine 0,5%4. In their study the local anesthesia was
restricted to trocar site and preperiotoneal space through the ports. Frezza et al 19 also reported a technique
of local anesthesia for laparoscopic hernia repair. They
infiltrated the trocar sites and also the fold that demarcates de separation of the transversalis fascia and the
preperitoneal sac (in direct hernias), and the posterior
epigastric vesses in the preperitoneal fold (in indirect
hernias). Frezza postulated also the infiltration of lidocaine in the Cooper’s ligament, the pubic symphysi,
and lateral abdominal wall, in case staplers were used
to secure the mesh19.
The current study differs from previous reports in several aspects such as: i. the description of a detailed
anesthetic technique with a different local anesthetic
agent; ii. the continuous monitorization with capnography throughout the study; and iii. the use of a locoregional infiltration including ilioinguinal, iliohipogastric and genitofemoral blockage instead of an strict
local infiltration. The patient was kept in deep sedation
and CO2 was continuously monitored throughout the
procedure by capnography. The monitorization was
performed because one of the restrictions for TEP
repair under local anesthesia would be the concerns
about carbon dioxide (CO2) diffusion causing hypercarbia if the patients are not monitored throughout
the procedure. During the current study all patients
were monitored with capnography via an open ventilatory system using a simple facial oxygen mask carefully adjusted to the patients’ face, and no changes
in CO2 concentrations were observed. Furthermore,
in the current study a larger amount of anesthetic (ro-
11
Artigo Original
Skinovsky et al.
pivacaine) was used, which was necessary due to the
larger area of anesthetic infiltration for the locoregional anesthesia, and due to the fact that the patients was
subjected only to deep sedation.
During the 90 days mean follow up period there were
no recurrences, however it is known that recurrence
rates for inguinal hernia repair should be after longer
periods of follow up20.
REFERENCES
1. Champault GG, Rizk N, Catheline JM, Turner R, Boutelier P
Inguinal hernia repair: totally preperitoneal laparoscopic approach
versus Stoppa operation: randomized trial of 100 cases. Surg Laparosc Endosc. 1997 Dec;7(6):445-50.
2. Lal P, Kajla RK, Chander J, Saha R, Ramteke VK. Randomized
controlled study of laparoscopic total extraperitoneal versus
open Lichtenstein inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2003
Jun;17(6):850-6.
3. Ferzli G, Sayad P, Huie F, Hallak A, Usal H. Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. A 5-year experience. Surg Endosc. 1998
Nov;12(11):1311-3.
4. Edelman DS, Misiakos EP, Moses K. Extraperitoneal laparoscopic hernia repair with local anesthesia. Surg Endosc. 2001
Sep;15(9):976-80.
5. Ferzli G, Sayad P, Vasisht B. The feasibility of laparoscopic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg Endosc. 1999
Jun;13(6):588-90.
6. Pendurthi TK, DeMaria EJ, Kellum JM. Laparoscopic bilateral
inguinal hernia repair under local anesthesia. Surg Endosc. 1995
Feb;9(2):197-9.
7. Wilson MS, Deans GT, Brough WA. Prospective trial comparing
Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal
hernia. Br J Surg. 1995 Feb;82(2):274-7.
8. Vidovic D, Kirac I, Glavan E, Filipovic-Cugura J, Ledinsky M,
Bekavac-Beslin M. Laparoscopic totally extraperitoneal hernia re-
12
pair versus open Lichtenstein hernia repair: results and complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Oct;17(5):585-90.
9. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck
CE, Osterberg J, Montgomery A. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally
extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2006
Sep;93(9):1060-8.
10. Felix EL, Michas CA, Gonzalez MH, Jr. Laparoscopic hernioplasty. TAPP vs TEP. Surg Endosc. 1995 Sep;9(9):984-9.
11. Molinelli BM, Tagliavia A, Bernstein D. Total extraperitoneal
preperitoneal laparoscopic hernia repair using spinal anesthesia.
JSLS. 2006 Jul-Sep;10(3):341-4.
12. Lau H, Wong C, Chu K, Patil NG. Endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty under spinal anesthesia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005 Apr;15(2):121-4.
13. Spivak H, Nudelman I, Fuco V, Rubin M, Raz P, Peri A, Lelcuk S, Eidelman LA. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia
repair with spinal anesthesia and nitrous oxide insufflation. Surg
Endosc. 1999 Oct;13(10):1026-9.
14. Scott NB, Kehlet H. Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg. 1988 Apr;75(4):299-304.
15. Mulroy MF, Burgess FW, Emanuelsson BM. Ropivacaine 0.25%
and 0.5%, but not 0.125%, provide effective wound infiltration
analgesia after outpatient hernia repair, but with sustained plasma
drug levels. Reg Anesth Pain Med. 1999 Mar-Apr;24(2):136-41.
16. McClellan KJ, Faulds D. Ropivacaine: an update of its use in
regional anaesthesia. Drugs. 2000 Nov;60(5):1065-93.
17. Kehlet H, Aasvang E. Groin hernia repair: anesthesia. World J
Surg. 2005 Aug;29(8):1058-61.
18. Wulf H, Behnke H, Vogel I, Schroder J. Clinical usefulness,
safety, and plasma concentration of ropivacaine 0.5% for inguinal
hernia repair in regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2001
Jul-Aug;26(4):348-51.
19. Frezza EE, Ferzli G. Local and general anesthesia in the laparoscopic preperitoneal hernia repair. JSLS. 2000 Jul-Sep;4(3):221-4.
20. Staarink M, van Veen RN, Hop WC, Weidema WF. A 10year follow-up study on endoscopic total extraperitoneal repair
of primary and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc. 2008
Aug;22(8):1803-6.
v. 1 n. 3
TRATAMENTO EM DOIS TEMPOS DA HÉRNIA ABDOMINAL
RECIDIVADA COM INFECÇÃO CRÔNICA DE TELA – RELATO
DE CASO
Marcio Barroso Cavaliére1, Marcus Vinicius Dantas de Campos Martins2, Felipe Pimentel Magno3,
Gustavo Lima Gaspar Carvalho da Silva3, Jayna Martins Cordeiro3, Mauricio Moura Santoro Junior3
Cirurgião do Hospital Municipal Lourenço Jorge; Professor de Cirurgia da Universidade
Estácio de Sá – Rio de Janeiro – RJ, 2Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Municipal
Lourenço Jorge; Professor de Cirurgia da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro – RJ
3
Médico Residente de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Lourenço Jorge – Rio de Janeiro – RJ
1
INTRODUÇÃO
A hérnia incisional é uma condição cirúrgica comum
a prática do cirurgião geral. Sua incidência é muito variável, podendo ocorrer em até 10% das laparotomias.
Alguns fatores de risco para o seu surgimento são bem
conhecidos, como obesidade e infecção de ferida operatória. Não raramente, alguns casos têm um resultado ruim,
cursando com recidiva, apesar do uso de tela e eventualmente com infecção crônica da tela. Apresentamos um caso com estas características,
operado em um hospital público do Rio de Janeiro.
O paciente apresentava múltiplas recidivas da hérnia,
associada à infecção da ferida operatória e exposição
da tela.
Casos complexos de reconstrução da parede abdominal, necessitam de uma abordagem diferenciada para
se alcançar recuperação anatômica e funcional, muitas
vezes sendo necessária a utilização de técnicas e táticas
que fogem ao padrão empregado na correção da maioria das hérnias incisionais1.
nal. Ao ser avaliado, apresentava exposição da tela e infecção da ferida. Neste momento, foi tratado com desbridamento da ferida, antibioticoterapia e tratamento
não operatório para a obstrução intestinal, tendo boa
evolução. Evoluiu com volumosa hérnia incisional associado à
infecção crônica da tela, e por 3 vezes foi admitido na
emergência com quadro de suboclusão intestinal alta,
todas tratadas de forma conservadora. O paciente não
aceitava o tratamento cirúrgico e a obstrução intestinal
se resolvia com medidas não operatórias. Até que na
sua quarta internação neste período, já emagrecido, foi
submetido à cirurgia. Durante o ato operatório encontramos uma parede abdominal com grande quantidade de material protésico
e fios diversos, não incorporados, associados à infecção tecidual profunda, com odor pútrido.
RELATO DO CASO
Paciente de 42 anos, masculino, obeso, admitido na
emergência do Hospital Municipal Lourenço Jorge em
2008, com quadro de hérnia incisional estrangulada.
No passado havia sido submetido à herniorrafia umbilical com tela. Foi encaminhado a cirurgia onde foi
realizado enterectomia segmentar e colocação de tela
de polipropileno supra-aponeurótica. Durante a internação apresentou infecção de ferida operatória, tratada
com desbridamento, antibioticoterapia e ressíntese da
ferida, sem retirada da tela.
Em 2012 retornou com quadro de suboclusão intestiv. 1 n. 3
FIGURA 1 - Parede abdominal com material protésico e infecção.
Fonte: Dr. Marcio Barroso Cavaliére, HMLJ, RJ.
13
Artigo Original
Cavaliére et al.
Na cavidade abdominal havia uma brida firme, cauDISCUSSÃO
sando uma grande dilatação de alça jejunal. Como
o paciente havia emagrecido muito e havia uma boa
A resolução de hérnias complexas e a infecção assocomplacência da parede abdominal, após desbridaciada à tela continuam sendo um grande desafio para
mento da parede e retirada de todo material infectao cirurgião, mesmo com o desenvolvimento de novas
do, realizou-se o fechamento primário da aponeurose,
técnicas e telas. A abordagem dos defeitos da parede
admitindo-se uma hérnia incisional no futuro. abdominal vem se modificando nos últimos anos. O
Em alguns meses, o paciente já apresentava hérnia inconhecimento a respeito da fisiopatologia da hérnia,
cisional, e apesar de seu crescimento, o paciente não
da correção funcional da parede com técnicas miofasdesejava operar. Até que, com a vida social muito
ciais e o uso de telas especiais melhorou muito os recomprometida, pelo importante defeito anatômico e
sultados. A maior parte dos trabalhos publicados hoje
funcional da parede abdominal, concordou com a cirurgia.em dia analisa não só o índice de sucesso na correção
da hérnia, mas também o impacto na qualidade de vida
Em abril de 2013, foi encaminhado à cirurgia. Nesta
do paciente. Infelizmente, o conhecimento destas técque consideramos ser um segundo tempo operatório
nicas e o acesso a telas especiais ainda é muito restrito
da correção de sua hérnia, encontramos um campo
em nosso país2.Este caso clínico traz a associação de
operatório sem infecção, mas com afastamento de cerdois temas distintos, a reconstrução de hérnias voluca de 15 cm da aponeurose. Optamos por realizar a
mosas e a tela infectada. técnica de separação de componentes, que possibilitou
O mecanismo fundamental para a formação da hérnia
refazer a linha média, reforçado com a colocação de
é a perda da integridade tecidual da parede permitintela de polipropileno, em posição supra-aponeurótica
do passagem do conteúdo abdominal. No caso das
e drenagem a vácuo do espaço subcutâneo. Não houve
hérnias incisionais, temos situações em que a falha do
complicações, e após 6 meses da cirurgia, observamos
fechamento primário levará a herniação. Entretanto
uma excelente recuperação anatômica, funcional e esconhecendo melhor a etiopatogenia das hérnias, uma
tética da parede abdominal do paciente.
parte deste pacientes evoluirá com hérnia, não por
falha da síntese abdominal, mas por alterações estruturais da matriz extracelular e do colágeno3. Tal conhecimento nos induz a pensar que estas alterações
biológicas são responsáveis pela evolução desfavorável
dos pacientes com hérnias complexas. Desta forma,
fica mais evidente que este paciente, com grande defeito abdominal e tecidual, necessita de colocação de
prótese, capaz de estimular o desenvolvimento de um
tecido mais forte ao incorporar esta tela.
Atualmente caminhamos para a utilização de telas de
baixa gramatura. Em que se utiliza menos material sintético, mas suficiente para conseguir o efeito desejado.
A utilização deste material já se provou eficaz com resultados semelhantes ao uso das telas de alta gramatura. Entretanto, muitos trabalhos falham em demonstrar
vantagens da tela leve sobre a pesada 4. Certamente há vantagens, como menor rigidez da parede, menor reação inflamatória tecidual com menos
granulomas. A utilização de telas biológicas ou sintéticas absorvíFIGURA 2 - Linha média refeita após técnica de separação de componentes.
veis apresenta um elevado índice de recidivas, só esFonte: Dr. Marcio Barroso Cavaliére, HMLJ, RJ
tando justificada, quando associada a uma técnica de
fechamento miofascial ou para o fechamento temporário de abdome aberto infectado. Além disso, o preço
das telas biológicas inviabiliza o seu uso em escala 5.
B
C
14
v. 1 n. 3
Tratamento em dois tempos da hérnia abdominal recidivada com infecção crônica de tela – relato de caso
As telas separadoras de tecido podem ser um importante recurso neste pacientes, em que nem sempre é
possível refazer a linha média. Alguns estudos mostram aderências viscerais a estas telas, entretanto a
ocorrência é pequena e a difícil correção destes defeitos justifica este eventual risco.
Entendemos que para um melhor resultado funcional,
devemos refazer a linha média, sempre que possível,
especialmente em grandes defeitos. Para tal, podemos
utilizar técnicas de retalho miofascial. Também neste
campo, existem várias técnicas. As mais úteis são a
incisão de relaxamento, o flap medial da aponeurose
anterior do reto abdominal e a separação de componentes. Esta última descrita por Ramirez em 1990 vem
ganhando espaço e reconhecimento, por ser de fácil
execução e apresentar bons resultados 6. Há ainda uma
grande dificuldade em mensurar que pacientes tolerarão a redução a domicílio das vísceras. Cálculos guiados por tomografia e reconstrução 3D podem predizer a dificuldade e a tolerância da redução visceral, mas
na imensa maioria dos serviços, esta análise é subjetiva
7. Independente de estimativas, todos estes pacientes
devem receber preparo pré-operatório.
Quanto à infecção associada à tela, a maioria dos casos
exige a retirada desta. É consenso que, telas microporosas devem ser retiradas, pois permitem a presença da
bactéria, mas não a ação dos macrófagos, importantes na defesa contra infecção. Já as telas macroporosas
permitem ação dos macrófagos, e em alguns casos, de
infecção superficial o tratamento pode ser conservador, preservando a tela 8,9. Os pacientes que têm a
tela retirada, provavelmente evoluíram com recidiva da
hérnia. Alguns serviços lançam mão das telas biológicas para este reforço.
No caso apresentado, optamos por tratar o paciente em
“dois tempos”, pois o quadro infeccioso era demasiado importante e não dispúnhamos de tela biológica ou
separadora de tecidos. Opções viáveis neste caso, ainda
que com algum risco. Além disso, a técnica de Ramirez
envolve um grande descolamento tecidual, podendo estender a infecção levando a quadro grave de fasciíte. No
caso optamos por reforçar a correção com uma tela,
acreditando ser este um paciente, com grande deficiência do metabolismo do tecido cicatricial. Na falta de tela
de baixa gramatura, foi utilizado tela de polipropileno
padrão. Sabemos que o sucesso da cirurgia da hérnia é
maior no primeiro procedimento, e que quanto maior o
número de correções, maior o índice de recidiva. Assim
sendo, entendemos que os casos complexos devam ser
tratados por um serviço ou um cirurgião afeito a correção destes grandes defeitos abdominais.
v. 1 n. 3
REFERÊNCIAS
1. Henry CR, Bradburn E, Moyer KE. Complex abdominal
wall reconstruction: na outcomes review. Ann Plast Surg. 2013
Sep;71(3):266-8.
2. G.Chan, C.K.Chan. A review of incisional hérnia repairs: preoperative weight loss and selective use of the mesh repair. Hernia.
2005 Mar;9(1):37-41.
3. Michael G. Franz. The biology of hérnias and the abdominal
wall. Hernia. 2006 Out;10(6):462-71.
4. A. Rickert, P. Kienle, A. Kuthe, P. Baumann, R. Engemann, J.
Kuhlgatz, et al. A randomised, multi-centre, prospective, observer
and patient blind study to evaluet a non-absorblade mesh in incisional hernia repair. Langenbecks Arch Surg. 2012 Dec;397(8):122534.
5. Hood K, Millikan K, Pittman T, Zelhart M, Secemsky B, Rajan
M et al. Abdominal wall reconstruction: a case series of ventral hernia repair using the component separation technique with biologic
mesh. Am J Surg. 2013 Mar;205(3):322-7.
6. Vargo D. Component separation in the management of the difficult abdominal wall. Am J Surg. 2004 Dec;188(6):633-7.
7. Tanaka EY, Yoo JH, Rodrigues AJ Jr, Utiyama EM, Birolini D,
Rasslan S. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large
incisional hernia with loss of domain. Hernia. 2010 Feb;14(1):63-9.
8. Aquilar B, Chapital AB, Madura JA, Harold KL. Conservative
management of mesh-site infection in hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 Apr;20(3):249-52.
9. S. Stremitzer, T. Bachleitner-Hofmann, B. Gradl, M. Gruenbeck,
B. Bachleitner-Hofmann, M. Mittlboeck, et al. Mesh Graft Infection Following Abdominal Hernia Repair: Risk Factor Evalution
and Strategies of Mesh Graft Preservation. A Retrospective Analysis of 476 Operations. World J Surg. 2010 Jul;34(7):1702-9.
Autor correspondente:
Marcio Barroso Cavaliére
Av. Ayrton Senna 1850, sala 321
CEP: 22631-000
Barra da Tijuca – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: 2430-3327 / 2430-3328
[email protected]
Estudo realizado no Hospital Municipal Lourenço Jorge
Rio de Janeiro – RJ
15
TRICKS FOR THE LAPAROSCOPIC TREATMENT
OF ATYPICAL HERNIAS
Alfredo M. Carbonell, D.O., F.A.C.S., F.A.C.O.S.
Chief, Minimally Invasive and Bariatric Surgery
Co,Director of The Hernia Center
Associate Professor of Clinical Surgery
Greenville Hospital System University Medical Center
University of South Carolina School of Medicine - Greenville
[email protected]
INTRODUCTION
First described in 1993 by Leblanc5, the laparoscopic
repair of incisional and ventral hernias has gained wide
acceptance. With the traditional laparoscopic approach, the prosthetic mesh is placed within the peritoneal
cavity directly against the abdominal wall, covering the
hernia defect. Laparoscopy is associated with a rapid
hospital discharge, improved cosmesis, a reduced risk
of infection, and in some trials less postoperative pain
compared with the traditional open repairs1,2,3. Critical technical steps such as safe intraperitoneal access,
adhesiolysis, accurate defect measurement, appropriate mesh choice and size, adequate mesh-defect overlap, and durable mesh fixation are the keys to ensure
a reliable and durable outcome from this repair. This
chapter will detail the technique of laparoscopic incisional hernia repair, and highlight some of the problems and controversies surrounding this technique.
TRICKS FOR ATYPICAL HERNIAS
Hernias that approximate bony structures such as
the costal margin, pubic bone, or spine and iliac crest
can be difficult to repair laparoscopically. The rim of
fascia may be inadequate for placement of transabdominal sutures. Vital vascular and nerve structures
in the vicinity may be prone to injury without proper
technique.
Subxiphoid and subcostal hernias
Subxiphoid hernias may arise from cardiac procedures
or subcostal incisions. Their repair begins with complete division of the falciform ligament. This clears a
wide area for mesh placement. After measuring the de-
16
fect using spinal needles, draw the x and y axes on the
abdominal wall. At the same time, mark the edge of
the costal margin and xiphoid process. Their location
may prevent traditional cardinal suture placement at
the midpoint of each mesh edge. Cut the appropriate
prosthetic mesh to size, allowing an overlap of at least
5 cm above the defect, and behind the costal margin
and the heart.
In a subcostal hernia, because of the planned overlap
behind the ribs, the superior cardinal suture should be
brought inward toward the middle of the mesh so it
can be retrieved immediately adjacent to the xiphoid
process.
Tying down the sutures
Once all the cardinal sutures are in place and the mesh
is brought into the abdomen, overlap measurement
and suture retrieval proceeds as previously described,
with one exception: The superior suture should be
retrieved first, because the xiphoid sternum or costal
margin limits transabdominal suture retrieval.
When all cardinal sutures are retrieved, ensure the
mesh will lie taut against the abdominal wall before
tying them down. If the line marking the costal margin
intersects the x axis, one or both of the lateral cardinal
sutures may interfere with the rib cage, preventing the
mesh from lying taut. Placing additional transabdominal sutures inward on the mesh will ensure it will lie
taut prior to tying the sutures.
Once the sutures are tied, a tacking device enables
circumferential mesh fixation. Place the superior tacks into the underside of the costal margin, and no
more superior, to prevent injury to the diaphragm or
pericardium (Figure 7). Place additional transabdominal sutures around the mesh perimeter, and the
superior sutures adjacent to, but not encircling, the
ribs4,6,7.
v. 1 n. 3
Tricks for the laparoscopic treatment of atypical hernias
FIGURE 1 - Mesh placed for a subxiphoid incisional hernia. Neither tacks nor
sutures are placed above the costalmargin. Note the overlap above the xiphoid
process and costal margin.
Suprapubic hernia repair
Incisions used in gynecologic and urologic procedures
can cause suprapubic hernias. If the superior aspect of
the pubic bone is less than 5 cm from the inferior edge
of the hernia defect, the hernia repair should be modified. A 3-way Foley catheter is used to instill saline into
the bladder, acting as a tumescent to aid in locating the
bladder in the preperitoneal space during dissection. If
an injury is suspected, instilling methylene blue in the
irrigant can help identify a cystotomy.
Carrying out the dissection
Place trocars in a curvilinear or horizontal line above
the umbilicus, far enough away from the defect. As in
transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair, incising the peritoneum and creating a flap to enter the
space of Retzius and Bogros exposes the posterior aspect of the pubic bone, Cooper’s ligaments, and the
inferior epigastric vessels bilaterally. Identifying these
key structures allows for precise placement of the transabdominal sutures and tacks, and avoids injury to the
surrounding neurovascular structures.
With the bladder visible, measure the defect with spinal
needles as previously described. Inferiorly, calculate the
overlap onto the pubic bone as the distance from its
most superior aspect to the hernia edge plus 2 cm for
overlap below the pubis. Once the mesh is cut, place
the most inferior cardinal suture 2–3 cm inward from
the mesh edge to allow for the overlap below the pubic
bone.
After bringing the mesh into the abdo men, retrieve the
most inferior cardinal suture first to ensure adequate
overlap inferiorly where it is critical. Advance the suture
v. 1 n. 3
passer into the abdomen, puncturing the periosteum of
the pubic bone and grasping a limb of the inferior suture. A second pass through the periosteum grasps the second limb of the suture and brings the inferior portion
of the mesh against the pubic bone. Tag the inferior suture and leave it untied. Retrieve the remaining cardinal
sutures as previously described. When the mesh lies taut
against the anterior abdominal wall, then tie only the superior and lateral sutures. Tack the superior and lateral
mesh portions to the abdominal wall. While holding the
most inferior cardinal suture untied outside the body,
make passes with 2 additional permanent transabdominal sutures through the pubis periosteum about 2 cm lateral to the first inferior midline suture. The suture must
go in with the suture passer, advance through the mesh;
a second pass through the mesh retrieves the suture,
forming a U-stitch. Do not secure these sutures until all
inferior sutures are in place. This lets the surgeon hold
the mesh loosely upward with a grasper and gives direct
visualization of the suture passer safely traversing the
abdominal wall, periosteum, and mesh.
Place at least 3 sutures through the periosteum, more
as space allows (Figure 2). Bone anchors imbedded directly into the pubic bone are an alternative for even
more durable mesh fixation inferiorly (Figures 3-4). After all sutures are tied, further mesh fixation is performed with tacks placed directly into the posterior pubis
and Cooper’s ligaments bilaterally and circumferential
transabdominal sutures. Avoid placement of sutures or
tacks below the iliopubic tract, as nerve injury may occur. Use care in placing the tacks because of the close
proximity to neurovascular structures. Reconstructing
the peritoneal defect is not necessary.
FIGURE 2 - Completed suprapubic hernia repair with tacks placed to the pubic
bone.
17
Carbonell et al.
Artigo Original
and y axes. Use an appropri- ately sized mesh to allow
for a 5-cm defect overlap. Because the paraspinal musculature and spine limit suture placement, the lateral
cardinal suture may be placed further in from the mesh
edge than typical. Correspondingly, the far lateral cardinal suture should be the first retrieved, followed by
the superior, lateral (close to the camera), and inferior
(Figures 5-6). After retrieving all sutures and the mesh
is lying taut, tie down the sutures. A tacking device and
additional transabdominal sutures can achieve further
mesh fixation. If the defect approximates the iliac
crest, one can use bone anchors6,7.
FIGURE 3 - Drilling into pubic bone for bone anchor placement.
FIGURE 4 - Advancing bone anchor into drill guide.
FIGURE 5 - The principal cardinal sutures are being held prior to be tied. Bone
anchors remain to be placed.
.
Lumbar hernias
Lumbar hernias may be incisional, such as after nephrectomy or other retroperitoneal surgery, or congenital, such as Grynfelt’s or Petit’s hernias. The location
of the hernia dictates its repair. Preoperative CT scans
aid in planning the operation.
Place the patient in the lateral position, hernia side
up, and flex the bed to open the angle between the
iliac crest and the rib cage. These lateral hernias require mobili- zation of the colon medially to allow safe
mesh placement. Similarly, the ipsilateral ureter must
be identified along its course to avoid its injury6.
Measuring the lumbar defect
Measure the defect with spinal needles and draw the x
18
FIGURE 6 - The three sutures from the bone anchors are held prior to being tied.
v. 1 n. 3
Tricks for the laparoscopic treatment of atypical hernias
REFERENCES
1.Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscop- ic repair of ventral hernias: nine years’ experience with 850 consecutive
hernias. Ann Surg. 2003 Sep;238(3):391-9; discussion 399-400.
2.Park A, Birch DW, Lovrics P. Laparoscopic and open incisional
hernia repair: a comparison study. Surgery. 1998 Oct;124(4):816-21;
discussion 821-2.
3.Ramshaw BJ, Esartia P, Schwab J, et al. Comparison of laparoscopic and open ventral herniorrhaphy. Am Surg. 1999 Sep;65(9):82731; discussion 831-2.
v. 1 n. 3
4. Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP, Body C. [Treatment of large
eventrations. New therapeutic indications apro- pos of 322 cases].
Chirurgie. 1985;111(3):215-25.
5. LeBlanc KA. The critical technical aspects of laparoscopic repair of ventral and incisional hernias. Am Surg. 2001
Aug;67(8):809-12.
6. Carbonell AM, Kercher KW, Matthews BD, Sing RF, Cobb WS,
Heniford BT. The laparoscopic repair of suprapubic ventral hernias.
Surg Endosc. 2005 Feb;19(2): 174-7.
7. Carbonell AM, Kercher KW, Sigmon L, Matthews BD, Sing RF,
Kneisl JS, Heniford BT. A novel technique of lumbar hernia repair
using bone anchor fixation. Hernia. 2005 Mar;9(1):22-5.
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v. 1 n. 3
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tais como a reparação de hérnias. Contraindicações: Não utilizar o sistema em tecidos que não possam ser inspecionados visualmente relativamente à presença de hemostase. Este dispositivo não deve ser
utilizado em tecidos que apresentem uma relação anatômica direta com estruturas vasculares maiores. Tal inclui a colocação de fechos no diafragma na vizinhança do pericárdio, aorta ou veia cava inferior durante
a reparação de hérnias diafragmáticas. Se a distância total entre a superfície do tecido e a estrutura subjacente for inferior à espessura tecidular mínima ou se puder estar incluída numa distância total inferior à
espessura tecidular mínima, a utilização do dispositivo está contraindicada. Advertências: Este dispositivo é fornecido estéril e destina-se exclusivamente a ser usado num único paciente. Descartar depois de
utilizar. A reutilização ou reprocessamento deste dispositivo irá conduzir a um desempenho imprevisível. A distância total entre a superfície do tecido e o osso, vasos ou vísceras subjacentes deve ser avaliada antes
da aplicação e deve ser, no mínimo, de 6,7 mm. Ler todas as instruções, precauções, contraindicações e advertências antes da utilização.
v. 1 n. 3
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v. 1 n. 3

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