Tratamento Cardiopulmonar

Transcrição

Desde a introdução do cateter Swan-Ganz, no início dos anos 70, a Edwards Lifesciences tem
parcerias com médicos para desenvolver produtos e sistemas que melhoram os cuidados
e o tratamento das pessoas gravemente doentes. O que resultou em uma extensa linha de
ferramentas para monitoramento hemodinâmico incluindo cateteres, sensores e monitores de
cabeceira para pacientes, construindo este padrão ouro na Medicina de Cuidados Intensivos.
Os médicos de tratamentos intensivos em todo o mundo têm usado produtos Edwards
para tratar clinicamente mais de 30 milhões de pacientes. Os produtos de monitoramento
hemodinâmico, como o cateter Swan-Ganz, o sistema FloTrac e o cateter de Oximetria PreSep,
permitem que os médicos tomem decisões rápidas com mais informações, quando tratam
pacientes em ambientes cirúrgicos e de tratamentos intensivos.
Para obter mais instruções, visite:
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Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700
G U I A R Á P I D O PA R A T R ATA M E N T O C A R D I O P U L M O N A R
Uma tradição no desenvolvimento de soluções para melhorar
os cuidados e o tratamento das pessoas gravemente doentes
Edwards Critical Care Education
G U I A R Á P I D O PA R A
2º SUPLEMENTO
Agradecimentos
Um agradecimento muito especial a Christine Endres pelo
seu apoio e dedicação para desenvolver este projeto. Um
agradecimento também a Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart e
Susan Willig, pela sua orientação e experiência.
Este guia de referência é fornecido pela Edwards
Lifesciences LLC como um serviço ao pessoal médico.
A informação presente neste guia de referência foi
compilada a partir da literatura disponível. Embora tenham
sido envidados todos os esforços para reportar com
fidelidade a informação, os redatores e o editor não se
responsabilizam pela exatidão. Este guia não foi previsto
para ser, nem deve ser, interpretado como aconselhamento
médico. Para qualquer uso, devem ser consultados os
guias de informação do produto, folhetos e manuais de
funcionamento dos vários medicamentos e dispositivos.
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apenas para referência educacional. A Edwards não endossa
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médicos, apresentam a marcaCE de conformidade.
Edwards, Chandler e Vigilance II são marcas registradas da
Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences,
o logotipo E estilizado, Advanced Venous Access, AMC
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Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz,
TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP e VIP+ são marcas registradas
da Edwards Lifesciences Corporation e estão registradas na
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EGDT e Early Goal-Directed Therapy são marcas registradas
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Implemed, Inc. PhysioTrac é uma marca registrada de
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William McGee, Diane Brown e Barbara Leeper são consultores
remunerados da Edwards Lifesciences.
©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Todos os direitos reservados.
ARxxxx
Redatores da Segunda Edição
William T. McGee, MD (Médico), MHA (Mestre em Administração Clínica)
Diretor – Divisão de Melhoria de Desempenho na UCI
Tratamentos Intensivos – Centro Médico de Baystate/
Professor Associado de Medicina e Cirurgia
Escola de Medicina, Universidade de Tufts
Jan M. Headley, BS (Bacharel em Ciências), RN (enfermeira diplomada)
Diretor de Marketing Clínico e Educação Profissional
Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – América do Norte
John A. Frazier, BS, RN, RRT (Terapeuta Respiratório Registrado)
Gerente, Marketing Clínico e Educação
Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – Global
Redator da Primeira Edição
Peter R. Lichtenthal, M.D.
Diretor, Anestesia Cardiotorácica
Arizona Health Sciences Center
Universidade do Arizona
Autores e Revisores
Jayne A.D. Fawcett, RGN (Enfermeira geral diplomada),
BSc, PgDipEd (Diploma de Educação Pós-graduação),
MSc (Mestre em Ciências), PhD (Doutorado)
Diretor – Estudos Clínicos
Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – Global
Diane K. Brown, RN, MSN (Mestre de Ciências em
Enfermagem), CCRN (Certificado em Enfermagem
de Tratamentos Intensivos)
Hoag Memorial Hospital Presbyterian
Newport Beach, Califórnia
Barbara “Bobbi” Leeper, MN (Mestre em Enfermagem),
RN, CCRN
Enfermeira Clínica Especialista - Serviços Cardiovasculares do
Baylor University Medical Center
Dallas, Texas
André Luiz Pinto, MD, TSA/SBA (Médico
Anestesiologista,Título Superior em Anestesiologia pela
Sociedade Brasileira de Anestesiologia)
Especialista em Educação Clínica
Edwards Lifesciences - São Paulo, Brasil
ii
Guia Rápido para Tratamentos Cardiopulmonares
Informação Clínica Relevante Destinada ao Médico de
Tratamentos Intensivos
Em 1998, foi publicado o primeiro Guia Rápido para Tratamentos
Cardiopulmonares. O objetivo do Guia Rápido foi disponibilizar uma
referência pronta para o monitoramento hemodinâmico e avaliação
da oxigenação das pessoas gravemente doentes. Até hoje, já foram
disponibilizadas mais 100.000 cópias da versão original a médicos
de terapia intensiva em todo o mundo.
Esta 2ª edição do Guia Rápido reflete a prática atual e as
mudanças na tecnologia. A terapia intensiva deixou de ser um
local fechado entre quatro paredes.
Atualmente, os pacientes graves são tratados em diversas áreas
do hospital — especialmente porque a população de pacientes
envelhece e a gravidade aumenta. Nos últimos 10 anos, as
técnicas de monitoramento menos invasivas tornaram-se parte
dos procedimentos de avaliação e tratamentos de rotina. As
sequencias de decisão e os algoritmos que utilizam parâmetros de
monitoramento fisiológicos tem sido publicados e são utilizados na
prática diária.
Nesta edição, a ordem do índice reflete os conceitos atuais em
estratégias de avaliação e melhorias da tecnologia que permitem
monitorar o paciente. Além disso, as seções pertinentes do Guia
Rápido para o Acesso Venoso Central foram incluídas para tornar
esta edição um guia de referência mais abrangente.
O Guia Rápido está organizado em seções que se baseiam
em uma filosofia fisiológica. A primeira seção inicia-se com uma
revisão de fornecimento e consumo de oxigênio, incluindo as
determinantes, implicações de um desequilíbrio e as ferramentas
de monitoramento disponíveis.
iii
As técnicas de monitoramento básico, incluindo as tecnologias
de monitoramento minimamente invasivas e os parâmetros
hemodinâmicos funcionais, são apresentadas nas seções seguintes.
Os avanços na tecnologia permitiram técnicas menos invasivas ou
minimamente invasivas, tanto na avaliação do débito cardíaco como
da saturação venosa de oxigênio. São disponibilizadas sequências
de decisão publicadas que aplicam o uso de parâmetros obtidos por
meio de tecnologias menos invasivas.
As seções subsequentes apresentam técnicas de monitoramento
avançado, incluindo o cateter Swan-Ganz, que tem sido a marca
da mudança na prática de tratamentos intensivos desde o início
dos anos 1970. Os cateteres abrangem desde um cateter de dois
lúmenes até ao cateter “tudo em um” que disponibiliza ao médico
uma pressão contínua, um débito cardíaco contínuo, volumes endodiastólicos contínuos e oximetria venosa contínua. Muitos pacientes
graves necessitam deste tipo de monitoramento avançado e
contínuo; e com a aplicação das sequências de decisão adequadas,
os tratamentos dos pacientes podem ser melhorados.
Devido a prática de tratamentos intensivos e as suas tecnologias
afins estarem sempre modificando e melhorando, o Guia Rápido
não foi concebido para lidar com todos os aspectos e necessidades
neste setor. Pelo contrário, foi escrito para disponibilizar uma
referência rápida que possa ajudar o médico a prestar os melhores
tratamentos possíveis aos pacientes graves.
iv
Guia Rápido para Tratamento Cardiopulmonar
Índice
A N AT O M I A E F I S I O L O G I A
Fornecimento de Oxigênio....................................................................... 3
Consumo de Oxigênio............................................................................. 4
Utilização de Oxigênio............................................................................. 5
Relações VO2 / DO2.................................................................................. 6
Anatomia Funcional................................................................................. 7
Artérias e Veias Coronárias...................................................................... 8
Ciclo Cardíaco....................................................................................... 10
Perfusão da Artéria Coronária................................................................ 12
Definição do Débito Cardíaco................................................................ 13
Definição e Medições de Pré-carga........................................................ 14
Lei de Frank-Starling
Curvas de Complacência Ventricular
Definição e Medições de Pós-carga........................................................ 16
Definição e Medições de Contratilidade................................................. 17
Grupo de Curvas da Função Ventricular
Testes da Função Pulmonar.................................................................... 19
Equilíbrio Ácido-Base............................................................................. 20
Curva da Dissociação de Oxihemoglobina.............................................. 21
Equações da Troca de Gás Pulmonar...................................................... 22
Derivação Intrapulmonar....................................................................... 23
MONITORAMENTO BÁSICO
Monitoramento da Pressão Fisiológica................................................... 26
Componentes de um Sistema de Medição da Pressão Fisiológica.... 26
Melhores práticas para a Instalação de um Sistema de Medição
da Pressão Fisiológica para Monitoramento Intravascular............. 27
Melhores práticas para Nivelar e Zerar um Sistema de Transdutor
para Pressão Fisiológica............................................................... 29
Melhores práticas para Manter o Sistema de Transdutor para
Pressão Fisiológica....................................................................... 30
Impacto de um Nivelamento Inadequado nas Leituras de Pressão... 31
Fidelidade de Forma de Onda e Resposta Ideal de Frequência......... 32
Sistemas de Monitoramento de Pressão.......................................... 33
Determinação da Resposta Dinâmica.............................................. 34
Teste da Onda Quadrada................................................................ 36
Técnica de Medição........................................................................ 37
Monitoramento Intra-arterial.......................................................... 38
Acesso Venoso Central.......................................................................... 40
Tipos de Dispositivos de Acesso Venoso Central.............................. 40
v
Aplicações, Contra-indicações e Complicações............................... 41
Especificações do Cateter Venoso Central....................................... 44
Designações de Lúmen e Taxas de Infusão...................................... 46
Diminuição de Infecção.................................................................. 47
Introdutores como uma Linha Central............................................. 48
Locais de Inserção.......................................................................... 50
Colocação da Ponta do Cateter...................................................... 52
Monitoramento da Pressão Venosa Central.................................... 53
Forma de Onda Normal PVC........................................................... 54
M O N I T O R A M E N T O AVA N Ç A D O M I N I M A M E N T E I N VA S I V O
Algoritmo do Sistema FloTrac................................................................. 58
Configuração do Sistema de Sensor FloTrac........................................... 64
Configuração e Zeragem do Monitor Vigileo......................................... 66
Variação do Volume Sistólico (VVS)........................................................ 68
Algoritmo VVS FloTrac / Sistema Vigileo.................................................. 74
Hidratação Vigorosa e FloTrac/Sistema Vigileo....................................... 75
Fisiologia de Oximetria Venosa e Aplicações Clínicas.............................. 77
C AT E T E R E S S W A N - G A N Z – T E C N O L O G I A AVA N Ç A D A E
PA D R Ã O
vi
Cateter Padrão Swan-Ganz.................................................................... 86
Cateter de Tecnologia Avançada Swan-Ganz......................................... 88
Especificações de Cateteres Selecionados Swan-Ganz............................ 93
Cateteres Avançados Swan-Ganz........................................................... 94
Cateteres Padrão Swan-Ganz................................................................ 98
Base Fisiológica para monitoramento da Pressão da Artéria Pulmonar.. 103
Pressões de Inserção Normais e Traçadores de Formas de Onda........... 106
Tabela de Formas de Onda Anormais................................................... 108
Cateter Swan-Ganz – Localização da Porta e Funções.......................... 110
Técnicas de Inserção para o Cateter Swan-Ganz.................................. 111
Formas de Onda de Inserção do Cateter Swan-Ganz............................ 112
Marcas de Distância da Inserção do Cateter......................................... 112
Monitoramento Contínuo da Pressão da Artéria Pulmonar................... 113
Resumo das Diretrizes para uma Utilização Segura de
Cateteres Swan-Ganz de Artéria Pulmonar....................................... 114
Colocação da Zona Pulmonar.............................................................. 117
Efeitos Ventilatórios em Traçadores da Artéria Pulmonar...................... 118
Determinações do Débito Cardíaco...................................................... 121
Método de Fick
Método de Diluição do Indicador de Corante
Método de Termodiluição
Curvas de Termodiluição...................................................................... 124
Resolução de Problemas - Fatores Chave na Otimização de
Determinações de DC de Bolus......................................................... 125
Sistema Vigilance II e Swan-Ganz de Tecnologia Avançada................... 126
Vigilance II Monitor - Instruções Abreviadas para Uso.......................... 128
Vigilance II Monitor - Resolução de Problemas..................................... 133
Referência Rápida VDFVD.................................................................... 141
Curvas Idealizadas da Função Ventricular............................................. 143
Tabela de Referência do Cateter Swan-Ganz........................................ 144
REFERÊNCIA RÁPIDA
Algoritmo do Cateter de Tecnologia Avançada Swan-Ganz.................. 148
Algoritmo Avançado Minimamente Invasivo........................................ 149
Protocolo Objetivado de Cateter Avançado Swan-Ganz....................... 150
Protocolo Objetivado Avançado Minimamente Invasivo........................ 151
EGDT no tratamento de choque séptico ou sepse................................ 152
Algoritmo Fisiológico usando VVS, IVS e ScvO2.................................... 153
Algoritmo Fisiológico usando VVS e IVS............................................... 153
Edema Pulmonar Agudo, Hipotensão e Algoritmo de Choque............. 154
Terapêutica Precoce por Metas (EGDT) em Pacientes
Cardíacos Cirúrgicos de Risco Moderado a Elevado........................... 155
Perfis Hemodinâmicos Típicos em Diversas Condições Graves.............. 156
Tabelas, Classificações, Escalas e Sistemas............................................ 157
Diretrizes ACC/AHA 2004 para Cateter da Artéria Pulmonar e
monitoramento da Pressão Arterial................................................... 162
Parâmetros Hemodinâmicos Normais e Valores Laboratoriais................ 164
BIBLIOGRAFIA
Anatomia e Fisiologia.......................................................................... 170
Monitoramento Básico........................................................................ 170
Monitoramento Avançado Minimamente Invasivo............................... 172
Cateteres Swan-Ganz – Tecnologia Avançada e Padrão........................ 174
Referência Rápida................................................................................ 175
vii
Notas
viii
Anatomia e
Fisiologia
A vanço nos T ratamentos I ntensivos
P or meio de E ducação B aseada em C iência
Desde 1972
Anatomia e Fisiologia
Como garantir que os tecidos recebam o oxigênio adequado e
também que os tecidos sejam capazes de consumir a quantidade
de que precisam, é uma parte importante do modo de avaliação
do paciente grave. Portanto, o objetivo do monitoramento
cardio-respiratório é avaliar os componentes do fornecimento e
consumo de oxigênio e avaliar a utilização de oxigênio ao nível
do tecido. Os parâmetros obtidos a partir do perfil fisiológico
são utilizados para avaliar e otimizar o transporte de oxigênio
para cumprir as necessidades de tecido dos pacientes graves.
A anatomia cardíaca básica, a fisiologia aplicada e a função
pulmonar são todas componentes do fornecimento de oxigênio.
Qualquer ameaça ao processo de equilíbrio do oxigênio do tecido
pode conduzir a uma utilização inadequada ao nível celular. As
estratégias de intervenção são dirigidas a identificar a relação
entre o fornecimento e o consumo de oxigênio para a potencial
eliminação do desenvolvimento de hipoxia do tecido.
2
Fornecimento de Oxigênio
(DO2 = DC2 x CO x 10)
DO2 é a quantidade de oxigênio distribuído ou transportado
para os tecidos em um minuto e é formado pelo índice de
oxigênio e pelo débito cardíaco. A adequação do fornecimento de
oxigênio depende da troca de gás pulmonar adequada, níveis de
hemoglobina, saturação de oxigênio suficiente e débito cardíaco.
FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO (D02)
[DÉBITO CARDÍACO (DC) X CONTEÚDO DE OXIGÊNIO ARTERIAL (CaO2)]
CONTEÚDO DE OXIGÊNIO ARTERIAL (CaO2)
[(1,38 x g Hemoglobina x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]
DÉBITO CARDÍACO (DC)
[Volume Sistólico (VS) x Frequência Cardíaca (FC)]
PRÉ-CARGA
FREQUÊNCIA
CARDÍACA
PÓS-CARGA
HEMOGLOBINA
SaO2
Saturação de
Oxigênio Arterial
PaO2
VOLUME
SISTÓLICO
Tensão de
Oxigênio Arterial
CONTRATILIDADE
Nível de Oxigênio (CO2): quantidade de oxigênio transportado
no sangue, tanto arterial como venoso:
(1,38 x Hb x SO2) + (0,0031 x PO2)
1,38: quantidade de O2 que se pode combinar com 1 grama de
hemoglobina 0,0031: coeficiente de solubilidade de O2 no plasma*
CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
Normal 20,1 ml/dl
CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2)
Normal 15,5 ml/dl
Fornecimento de oxigênio (DO2): quantidade de oxigênio
transportado no sangue para os tecidos. O fornecimento tanto
arterial como venoso de O2 pode ser medido:
Fornecimento de oxigênio arterial (DO2): CO x CaO2 x 10
5 l/min x 20,1 ml/dl x 10 = 1005 ml/min†
Retorno de oxigênio venoso (DvO2): CO x CvO2 x 10
5 l/min x 15,5 ml/dl x 10 = 775 ml/min
*A capacidade de transporte de oxigênio foi referenciada entre 1,34-1,39.
† Presume Hb de 15 gm/dl
3
Consumo de Oxigênio
O consumo de oxigênio refere-se a quantidade de oxigênio
usada pelos tecidos, ex. troca sistêmica de gás. Este valor não
pode ser medido diretamente, mas pode ser avaliado medindo a
quantidade de oxigênio fornecida no lado arterial, em comparação
com a quantidade no lado venoso.
CONSUMO DE OXIGÊNIO
Consumo de Oxigênio (VO2) = Fornecimento de Oxigênio – Retorno Venoso de Oxigênio
FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO (DO2)
RETORNO VENOSO DE OXIGÊNIO
[Débito Cardíaco (DC) x
Teor de Oxigênio Arterial (CaO2)]
(DC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
5 x 20,1 =
[Débito Cardíaco (DC) x
Teor de Oxigênio Venoso (CvO2)]
(DC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
5 x 15,5 =
NORMAL = 1005 ml O2/min
NORMAL = 775 ml O2/min
VO2 = DC x (CaO2 – CvO2) x 10
VO2 = DC x Hgb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)
VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (0,99 - 0,75)
NORMAL = 200 – 250 ml O2/min
Consumo de Oxigênio (VO2)
Transporte de Oxigênio Arterial – Transporte de Oxigênio Venoso
VO2 = (DC x CaO2) – (DC x CvO2)
= DC (CaO2– CvO2)
= DC [(SaO2 x Hb x 13,8) – (SvO2 x Hb x 13,8)]
= DC x Hb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)
Normais: 200 – 250 ml/min
120 – 160 ml/min/m2
Nota: 13,8 = 1,38 x 10
C O N D I Ç Õ E S E AT I V I D A D E S Q U E A LT E R E M A D E M A N D A E V O 2
Febre (em graus Celsius)
Tremores
Aspiração ET
4
10%
50-100%
7-70%
Aspiração
Procedimento pós-operatório
40%
7%
SFMO (Sin. Falência Multipla Órgãos)20-80%
Sepse
50-100%
Mudança de curativo
10%
Visita
22%
Banho
23%
Mudança de Decúbito
31%
Raio-X Pulmonar
25%
Pesagem em balança suspensa 36%
Outros Parâmetros de Avaliação para
Utilização de Oxigênio
Diferença de Oxigênio Arterial-Venoso
Ca – v O2: normalmente 5% vol
20% vol – 15% vol = 5% vol
Nota: % Vol ou ml/dl
Relação de extração de oxigênio
O2ER: normalmente 22 – 30%
O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100
CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6
O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4%
Índice de extração de Oxigênio
Oximetria dupla estima a relação de extração de oxigênio.
Avalia a eficiência da extração de oxigênio. Reflete a reserva
cardíaca para aumentos na demanda de O2. Intervalo normal é
de 20%–30%.
O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75)
O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2%
DC vs SvO2 Correlações
SvO2 reflete o equilíbrio entre a administração de oxigênio e
a relação de utilização com a equação de Fick.
VO2 = C(a – v)O2 x DC x 10
DC = VO2 / C(a – v)O2
C(a – v)O2 = VO2/ (DCx10)
S(a – v)O2 = VO2/ (DCx10)
Quando a equação de Fick é reorganizada, as determinantes
de SvO2 são os componentes do fornecimento e consumo de
oxigênio:
Se SaO2 = 1,0; então SvO2 = CvO2 / CaO2
SvO2 = 1 – [VO2 / (DC x 10 x CaO2)]
SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10
Assim, SvO2 reflete as mudanças na extração de oxigênio e
o equilíbrio entre DO2 e VO2.
5
Relações VO2 /DO2
A relação entre fornecimento de oxigênio e consumo pode
ser teoricamente traçada em uma curva. Como normalmente a
quantidade de oxigênio fornecida é aproximadamente quatro
vezes a quantidade consumida, a quantidade de oxigênio
necessária é independente da quantidade fornecida. Isto
é a porção independente da curva de fornecimento. Se o
fornecimento de oxigênio diminuir, as células podem extrair mais
oxigênio de modo a manter os níveis normais de consumo de
oxigênio. Quando os mecanismos compensatórios se tiverem
esgotado, a quantidade de oxigênio consumido depende agora
da quantidade fornecida. Esta porção do gráfico é chamada
dependente do fornecimento.
RELAÇÃO NORMAL
Região dependente de O2
CONCEITO DA DÍVIDA DE OXIGÊNIO
Região independente de O2
Assim que a extração
de O2 for maximizada,
o VO2 se torna
dependente
VO2 normalmente 25% do DO2;
de DO2
Tecidos usam o que eles precisam.
Se o DO2 diminuir O2 ER aumenta
de acordo com a demanda do tecido;
forneça reserva de O2
Porcentagem
de retorno
ml/min
Débito
de O2
TEMPO
A dívida de oxigênio ocorre quando o fornecimento de oxigênio
é insuficiente para cumprir as necessidades do organismo. A
implicação deste conceito é que o fornecimento adicional de
oxigênio deve ser implantado para “repagar” a dívida, assim que
esta ocorrer.
Fatores que Influenciam a Acumulação da Dívida de O2
Demanda de Oxigênio > Oxigênio Consumido =
Dívida de Oxigênio
Fornecimento de Oxigênio Diminuído
Extração de Oxigênio Celular Diminuída
Demandas de Oxigênio Aumentada
6
Anatomia Funcional
Para fins de monitoramento hemodinâmico, o lado
esquerdo e direito do coração são diferenciados quanto a
função, estrutura e geração de pressão. O leito capilar
pulmonar situa-se entre o coração esquerdo e direito. O
leito capilar é um sistema complacente com uma elevada
capacidade para sequestrar sangue.
O sistema circulatório consiste em dois circuitos em uma
série: circulação pulmonar, que é um sistema de baixa
pressão com baixa resistência ao fluxo de sangue; e a
circulação sistêmica, que é um sistema de alta pressão
com resistência alta ao fluxo de sangue.
Coração Direito
Coração Esquerdo
Recebe sangue desoxigenado
Recebe sangue oxigenado
Sistema de baixa pressão
Sistema de alta pressão
Bomba de volume
Bomba de Pressão
VD fino e forma em crescente
VE espesso e forma cônica
Perfusão coronária bifásica
Perfusão coronária durante a diástole
D iferenças entre C oração D ireito e E squerdo
ESTRUTURAS ANATÔMICAS
Brônquios
Circulação Pulmonar
Artéria
Pulmonar
Alvéolos
Veia Pulmonar
Válvula Pulmonar
Válvula
Aórtica
Átrio
Direito
Válvula
Tricúspide
Ventrículo Direito
Válvula
Mitral
Ventrículo
Esquerdo
7
Artérias e Veias Coronárias
Os dois maiores ramos das artérias coronárias partem
de cada lado da raiz aórtica. Cada artéria coronária situa-se
no sulco atrioventricular e está protegida por uma camada de
tecido adiposo.
Maiores Ramos
Áreas Alimentadas
Artéria Coronária Direita (ACD)
Nodo Sinusal 55%, Nodo AV 90%,
Feixe de His (90%)
Parede livre AD, VD
Porção de IVS
Ramo Posterior Descendente
(Fornecido por ACD ≥ 80%)
Porção de IVS
Aspecto diafragmático de VE
Bifurcação da Artéria Coronária
Principal Esquerda
8
Esquerda Anterior Descendente (DAE)
Parede esquerda anterior
Porção anterior de IVS
Porção de ventrículo direito
Circunflexa Esquerda
(Disponibiliza ramo posterior descendente
≤ 20%)
Nodo Sinusal 45%, AE, nodo 10% AV
Parede de LV lateral e posterior
Veias Coronárias
Localizaçao de Drenos Para
Veias Tebesianas
Diretamente para os ventrículos esquerdo
e direito
Grande Veia Cardíaca
Seio Coronário no AD
Veias Cardíacas Anteriores
AD
ARTÉRIAS CORONÁRIAS
O sangue
é levado
aos tecidos
do coração
por ramos
O sangue
é levado
aos tecidos
do coração
por
das artérias coronárias.
ramos das artérias coronárias.
Aorta
Veia Cava
Superior
Tronco Pulmonar
Átrio Esquerdo
Átrio Direito
Artéria Coronária Esquerda
Artéria Circunflexa
Artéria Coronária
Direita
Descendente
Anterior Esquerda
Artéria Marginal
Ventrículo Esquerdo
Artéria Descendente
Posterior
Ventrículo Direito
VEIAS CORONÁRIAS
sangue éé drenado
cardíacas.
OO sangue
drenadopor
porramos
ramosdas
dasveias
veias
cardíacas.
Veia Cava
Superior
Aorta
Tronco Pulmonar
Átrio Esquerdo
Átrio Direito
Grande Veia Cardíaca
Veia Cava
Inferior
Ventrículo Direito
9
Ciclo Cardíaco:
Correlação Elétrica para Mecânica
O ciclo cardíaco elétrico ocorre antes do ciclo cardíaco
mecânico. A despolarização atrial inicia-se a partir do nodo SA.
Esta corrente é depois transmitida através dos ventrículos. No
seguimento da onda de despolarização, as fibras musculares
contraem-se, o que produz a sístole.
A atividade elétrica seguinte é a repolarização que resulta no
relaxamento das fibras musculares e produz a diástole.A diferença
temporal entre a atividade elétrica e a mecânica chama-se
acoplamento eletromecânico ou a fase de excitação-contração.
Um registro simultâneo de traçado do ECG e de pressão exibirá a
onda elétrica antes da onda mecânica.
CICLO CARDÍACO ELETROMECÂNICO
ECG
Despolarização
Atrial
Despolarização
da Abertura
Repolarização
Ventricular
AD
Sístole
Atrial
VD
«Disparo»
Atrial
Enchimento
Atrial
Sístole
Ventricular
Diástole
Ventricular
10
Fases do Ciclo Cardíaco Mecânico
SÍSTOLE
1. Fase Isovolumétrica
Segue-se ao QRS do ECG
Todas as válvulas fechadas
A maioria do oxigênio consumido
2. Ejeção Ventricular Rápida
Válvula aórtica abre
Ocorre durante o segmento ST
2/3 ou mais do volume de sangue ejetado
3. Ejeção Ventricular Reduzida
Ocorre durante a onda “T”
Os átrios estão em diástole
Produz uma onda “v” no traçado atrial
DIÁSTOLE
1. Relaxamento Isovolumétrico
Segue-se à onda “T”
Todas as válvulas fechadas
A pressão ventricular desce mais
A pressão VE passa abaixo da pressão AE
2. Enchimento Ventricular Rápido
Válvulas AV abrem
Cerca de 70% do volume de sangue vai
para o ventrículo
3. Fase de Enchimento Lento: Fim-Diástole
”Kick” Atrial
Segue-se à onda “P” durante os ritmos sinusais
Ocorre a sístole atrial
Produz uma onda “a” nos traçados atriais
O volume remanescente vai para o ventrículo
11
Perfusão da Artéria Coronária
A perfusão da artéria coronária para o ventrículo esquerdo
ocorre principalmente durante a diástole. O aumento da tensão
na parede ventricular durante a sístole aumenta a resistência
de tal modo que há muito pouco fluxo de sangue para o
endocárdio. Durante a diástole há menor tensão na parede de
modo que ocorre um gradiente de pressão que promove o fluxo
de sangue através das artérias coronárias esquerdas. O ventrículo
direito tem menos massa muscular, e portanto, menos tensão
na parede durante a sístole, de modo que devido à menor
resistência, há maior fluxo de sangue através da artéria coronária
direita durante a sístole. O desempenho VD ideal depende
em parte desta perfusão bifásica. Tem de haver uma pressão
diastólica adequada na raiz da aorta para que ambas as artérias
coronárias possam ser perfundidas.
PERFUSÃO DA ARTÉRIA CORONÁRIA
Pressão da
Raiz Aórtica
Fluxo de
Sangue
Coronário
Artéria
Coronária
Esquerda
Artéria
Coronária
Direita
Sístole
12
Diástole
Definição do Débito Cardíaco
Débito Cardíaco (litros/minuto, l/min): quantidade de sangue
ejetado do ventrículo por minuto.
= Ritmo Cardíaco x Volume Sistólico
= Batimentos/min
= ml/batimento; quantidade de sangue ejetado
para fora do ventrículo em um batimento
DC
= FC x VS
Débito Cardíaco Normal: 4 – 8 l/min
Índice Cardíaco Normal: 2,5 – 4 l/min/m2
IC
= DC/ASC
ASC
= Área da Superfície do Corpo
Intervalo do Ritmo Cardíaco Normal: 60 – 100 bpm
Volume Sistólico Normal: 60 – 100 ml/batimento
Débito Cardíaco
Ritmo Cardíaco
Volume sistólico
Volume sistólico: Diferença entre o volume endo-diastólico (VED)
[a quantidade de sangue no ventrículo no fim da diástole] e o
volume sistólico final (VSF) [o volume de sangue no ventrículo no
fim da sístole]. O VS Normal é de 60 a 100 ml/batimento.
VS = VED – VSF VS também calculado por: VS = DC / FC x 1000
Nota: 1000 utilizados para converter l/min em ml/batimento
Quando o volume sistólico é expresso como uma percentagem
de volume no fim da diástole, o volume sistólico é referido como
a fração de ejeção(FE). Fração de ejeção normal para o VE é de
60 – 75%. A FE normal para o VD é 40 – 60%.
FE = (VS / VED) x 100
DETERMINANTES DO DÉBITO CARDÍACO
Débito cardíaco
Frequência Cardíaca
Pré-carga
Volume sistólico
Pós-carga
Contratilidade
13
Pré-carga – Definição e Medidas
Pré-carga refere-se à quantidade de estiramento da fibra
miocárdica no final da diástole. Pré-carga refere-se também ao
volume no ventrículo no final desta fase. Tem sido clinicamente
aceitável medir a pressão necessária para encher os ventrículos
como uma avaliação indireta da pré-carga ventricular. A pressão
de enchimento atrial esquerdo (PEAE) ou pressão de oclusão da
artéria pulmonar (POAP) e pressões esquerdas atriais (PAE) têm
sido utilizadas para avaliar a pré-carga esquerda ventricular. A
pressão direita atrial (PAD) tem sido utilizada para avaliar a précarga direita ventricular. Os parâmetros volumétricos (VDFVD)
são a medida de pré-carga preferida, pois
eliminam a influência da complacência ventricular na pressão.
Pré-carga
PAD/PVC:
2 – 6 mmHg
PDAPP:
8 – 15 mmHg
POAP/PAE:
6 – 12 mmHg
VDFVD:
100 – 160 ml
Lei de Frank–Starling
Frank e Starling (1895, 1918) identificaram a relação entre o
comprimento da fibra miocárdica e a força da contração. Quanto
maior for o volume diastólico ou o estiramento de fibra no final da
diástole, mais forte será a contração seguinte durante a sístole a
um limite fisiológico.
CURVA DE FRANK–STARLING
Volume
Volume
sistólico
sistólico
Volume Endo-diastólico
Comprimento
da Fibra do Volume
Comprimento
da Fibra Estendida,
Pré-carga
Endo-diastólico,
Pré-Carga
14
Curvas de Complacência Ventricular
A relação entre o volume endo-diastólico e a pressão endodiastólica é dependente da complacência da parede do músculo.
A relação entre os dois é curvilinear. Com complacência normal,
aumentos relativamente grandes em volume criam aumentos
relativamente pequenos em pressão. Isto ocorrerá em um
ventrículo que não esteja totalmente dilatado. Quando o
ventrículo se torna mais completamente dilatado, os menores
aumentos em volume produzem maiores aumentos em pressão.
Em um ventrículo não complacente, é gerada uma maior pressão
com
muito pequeno aumento em volume. O aumento da
Volume
sistólico
complacência
do ventrículo permite grandes modificações em
volume com pequeno aumento na pressão.
Volume
sistólico
Comprimento da Fibra Estendida, Pré-carga
EFEITOS DA COMPLACÊNCIA VENTRICULAR
b
Pressão
Pressão
a
b
Pressão
Volume
sistólico
Volume
a
Volume
b
Complacência Normal
A relação pressão/volume é
curvilinear:
a: Grande aumento em volume =
pequeno aumento em pressão
b: Pequeno aumento em volume =
grande aumento em pressão
Pressão
a
Volume
Pressão
Volume
Pressão
Pressão
Volume
Pressão
Volume
Volume
Pressão
Volume
Pressão
Volume
Pressão
Pressão
Volume
Volume
Volume
Complacência diminuída
Ventrículo mais rígido, menos elástico
Isquemia
Pós-carga aumentada
Hipertensão
Inotrópicos
Cardiomiopatias Restritivas
Pressão intratorácica aumentada
Pressão pericardial aumentada
Pressão abdominal aumentada
Complacência aumentada
Ventrículo menos rígido, mais elástico
Cardiomiopatias Dilatadas
Pós-carga diminuída
Vasodilatadores
15
Definição e Medidas de Pós-carga
Pós-carga refere-se a tensão criada pelas fibras do músculo
miocárdico durante a ejeção sistólica ventricular. Mais
vulgarmente, a pós-carga é descrita como a resistência,
impedância ou pressão que o ventrículo deve ultrapassar para
ejetar o volume de sangue. A pós-carga é determinada por um
número de fatores, incluindo: volume e massa de sangue ejetado,
o tamanho e a espessura da parede do ventrículo e a impedância
da vasculatura. Na condição clínica, a medida mais sensível de
pós-carga é a resistência vascular sistêmica (RVS) para o ventrículo
esquerdo e resistência vascular pulmonar (RVP) para o ventrículo
direito. A fórmula para calcular a pós-carga inclui a diferença do
gradiente entre o início ou fluxo de entrada do circuito e o fim ou
fluxo de saída do circuito.
Pós-carga
Resistência Vascular Pulmonar(RVP): <250 dines/s/cm–5
RVP = PAPM–POAP x 80
DC
Resistência Vascular Sistêmica (RVS): 800-1200 dines/s/cm–5
RVS = PAM–PAD x 80
DC
A pós-carga tem uma relação inversa com a função ventricular.
À medida que aumenta a resistência à ejeção, a força da
contração diminui, resultando em um volume sistólico diminuído.
À medida que aumenta a resistência à ejeção, ocorre também um
aumento no consumo de oxigênio miocárdico.
FUNÇÃO VENTRICULAR
Volume
Volume
sistólico
sistólico
16
Pós-carga
Pós-carga
Contratilidade – Definição e Medidas
Inotropismo ou contratilidade refere-se à propriedade
inerente das fibras do músculo miocárdico para encolher
independentemente de pré-carga e/ou pós-carga.
As modificações da contratibilidade podem ser traçadas
em uma curva. É importante notar que as modificações na
contratilidade resultam em mudanças das curvas, mas não
na forma básica subjacente.
As medidas de contratilidade não podem ser obtidas
diretamente. Os parâmetros de avaliação clínica são sucessivos e
todos incluem determinantes de pré-carga e pós-carga.
Contratilidade
60 – 100 ml/batimento
Volume sistólico
VS = (DC x 1000)/FC
IVS = VS/ASC
33 – 47 ml/batimento/m2
Índice de Trabalho Sistólico
Ventricular Esquerdo
ITSVE = IVS (PAM – POAP) x 0,0136
50 – 62 g/m2/batimento
Índice de Trabalho Sistólico
Ventricular Direito
ITSVD = IVS (AP média - PVC) x 0,0136
5 – 10 g/m2/batimento
CURVAS DA FUNÇÃO VENTRICULAR
A: Contratilidade Normal
B: Contratilidade Aumentada
C: Contratilidade Diminuída
B
A
Volume
Volume
do Batimento
sistólico
C
Pré-carga
17
Sequência de Curvas da Função Ventricular
A Função Ventricular pode ser representada por uma sequência
de curvas. As características de desempenho do coração podem
mover-se de uma curva para outra, de acordo com o estado de
pré-carga, pós-carga, contratilidade ou complacência ventricular.
Curvas de Complacência
CURVAS DA FUNÇÃO VENTRICULAR
A: Complacência Normal
B: Complacência Diminuída
C: Complacência Aumentada
B
A
C
A: Complacência Normal
B: Complacência Diminuída
C: Complacência Aumentada
Pressão
Pressão
Volume
Volume
B
B
A
A
Volume
Volume
Volume
sistólico
do Batimento
sistólico
C
C
Pré-carga
Pré-carga
Pré-carga
A
A
Volume
Volume
Volume
sistólico
do Batimento
sistólico
A: Contractilidade Normal
ContractilidadeAumentada
Normal
B:A:Contractilidade
ContractilidadeDiminuída
Aumentada
C:B:Contractilidade
C: Contractilidade Diminuída
B
B
C
C
Pós-carga
Pós-carga
Pós-carga
18
A: Contractilidade Normal
ContractilidadeAumentada
Normal
B:A:Contractilidade
ContractilidadeDiminuída
Aumentada
C:B:Contractilidade
C: Contractilidade Diminuída
Testes de Função Pulmonar
Definições:
Capacidade Pulmonar Total (CPT): quantidade máxima
de ar no pulmão durante a inspiração máxima. (~5,8l)
Capacidade Vital (CV): quantidade máxima de ar que
pode ser expirada após uma inspiração máxima. (~4,6l)
Capacidade Inspiratória (CI): quantidade máxima de ar
que pode ser inalada do nível de repouso após uma
expiração normal. (~3,5l)
Volume de Reserva Inspiratória (VRI): quantidade
máxima de ar que pode ser inalada após uma inspiração
normal durante a respiração calma. (~3,0l)
Volume de Reserva Expiratório (VRE): quantidade máxima
de ar que pode ser exalada do nível de repouso após uma
expiração normal. (~1,1l)
Capacidade Residual Funcional (CRF): quantidade máxima
de ar nos pulmões no final de uma expiração normal. (~2,3l)
Volume Residual (VR): volume de gás nos pulmões após
uma expiração máxima. (~1,2l)
Todos os volumes e capacidades pulmonares são cerca de
20–25% menores nas mulheres que nos homens.
Inspiração
ESPIROGRAMA NORMAL
CPT CV CI
VRI
6,0 l 4,5 l 3,0 l 2,5 l
VRI
CPT
CI
CV
VC
0,5 l
VR
1,5 l
VRE
1,5 l
VRE
CRF
VR
1,5 l
VR
Inspiração
CRF
3,0 l
Volume Corrente em Repouso
19
Equilíbrio Ácido-Base
Análise de Gases no Sangue Arterial
As anormalidades ácido-base simples podem ser divididas em
transtornos metabólicos e respiratórios. Os valores obtidos a partir
da análise de gases no sangue podem ajudar a determinar o
transtorno existente.
Definições
Ácido: Uma substância que pode doar íons de hidrogênio
Base: Uma substância que pode aceitar íons de hidrogênio
pH: O algoritmo negativo de H+ concentração de íons
Acidemia: Uma condição ácida do sangue com um pH < 7,35
Alcalemia: Uma condição alcalina (básica) do sangue com
um pH > 7,45
PCO2: Componente Respiratório
PaCO2: Ventilação normal 35 – 45 mmHg
Hipoventilação > 45 mmHg
Hiperventilação < 35 mmHg
HCO3: Componente Metabólico
equilibrado 22 – 26 mEq/l
Equilíbrio de Base -2 a +2
Alcalose Metabólica > 26 mEq/l
Excesso de Base > 2 mEq/l
Acidose Metabólica < 22 mEq/l
Défice de Base < 2 mEq/l
Valores Normais de Gases no Sangue
20
Componente
Arterial
Venoso
pH
PO2 (mmHg)
SO2 (%)
PCO2 (mmHg)
HCO3 (mEq/l)
Excesso de base/Deficit
7,40 (7,35 – 7,45)
80 – 100
95 ou >
35 – 45
22 – 26
-2 – +2
7,36 (7,31 – 7,41)
35 – 45
60 – 80
42 – 55
24 – 28
-2 – +2
Curva de Dissociação de Oxihemoglobina
A curva de dissociação de oxihemoglobina (CDO) ilustra
graficamente a relação que existe entre a pressão parcial (PO2)
de oxigênio e a saturação de oxigênio (SO2). A curva sigmóide
pode ser dividida em dois segmentos. O segmento associativo ou
porção superior da curva representa a absorção de oxigênio nos
pulmões ou no lado arterial. O segmento dissociativo é a porção
inferior da curva e representa o lado venoso, onde o oxigênio é
liberado da hemoglobina.
CURVA DE DISSOCIAÇÃO
DEDissociação
OXIHEMOGLOBINA NORMAL
Curva de
de Oxihemoglobina Normal
Associação
50
SO2
Dissociação
27
PO2
A afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é independente
da relação PO2 – SO2. Em condições normais, o ponto em que a
hemoglobina está saturada a 50% com oxigênio chama-se P50
em um PO2 de 27 mmHg. Alterações na afinidade hemoglobinaoxigênio irão produzir alterações na CDO.
FATORES QUE DESLOCAM A CURVA DE
DISSOCIAÇÃO DE OXIHEMOGLOBINA
Curva Anormal de
Dissociação da Oxihemoglobina
Deslocamento para a
esquerda:
Afinidade aumentada
SO mais elevado2 para PO2
↑ pH, Alcalose
Hipotermia
↓ 2-3 DPG
SO2
PO2
Deslocamento para a
direita:
Afinidade diminuída
SO mais baixo 2 para PO2
↓ pH, Acidose
Hipertermia
↑ 2-3 DPG
O significado clínico de deslocar a CDO é que os parâmetros de
avaliação SO2 e PO2 podem não refletir de modo preciso o estado
clínico do paciente. Um deslocamento da CDO para a esquerda
pode conduzir à hipoxia dos tecidos apesar dos valores elevados
ou normais de saturação.
21
Equações da Troca de Gás Pulmonar
A avaliação da função pulmonar é um passo importante na
determinação do estado cardio-respiratório do paciente grave.
Algumas equações podem ser utilizadas para avaliar a troca
de gás pulmonar, para avaliar a difusão do oxigênio através da
unidade capilar pulmonar e para determinar a quantidade de
derivação (shunt) intrapulmonar. Qualquer alteração em um destes
terá um impacto no fornecimento de oxigênio.
Equação do Gás Alveolar: PAO2 é considerado a PO alveolar
ideal2 e é calculada sabendo a composição do ar inspirado.
PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8
Gradiente oxigênio alveolar–arterial
(A–a Gradiente ou P(A–a)O2)
P(A-a)O2: Avalia a quantidade de difusão de oxigênio através da
unidade capilar alveolar. Compara a equação de gás alveolar com
a pressão parcial arterial de oxigênio.
[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2)
Normal: < 15 mmHg no ar ambiente
Normal : 60 – 70 mmHg em FiO2 1,0
PB:
PH2O:
FiO2:
PaCO2:
0,8:
Pressão atmosférica ao nível do mar: 760
Pressão de água: 47 mmHg
Fração de oxigênio inspirado
Pressão parcial de CO2
Quociente Respiratório (VCO2/VO2)
A–a CÁLCULO DE GRADIENTE
(Pressão Barométrica –Pressão de Vapor de Água)x FiO do Paciente2 – PaCO2 – PaO do Paciente2
0,8
(760
–
47)
x
0,21
–
40
–
90
0,8
713
x
0.21
–
50
–
90
99,73
–
90 = 9,73
~
=
A–a Gradiente
10
Presume respiração a nível do mar, em ar ambiente, com uma PaCO2 de 40 mmHg e PaO2 de 90 mmHg.
22
Derivação (shunt) Intrapulmonar
A derivação intrapulmonar (Qs/Qt) é definida como a
quantidade de sangue venoso que contorna uma unidade
capilar alveolar e não participa na troca de oxigênio. Normalmente
uma pequena percentagem do fluxo sanguíneo drena diretamente
para as veias tebesianas ou pleurais, que saem diretamente para o
lado esquerdo do coração. Isto é considerado como uma derivação
anatômica ou verdadeira e é cerca de 1 – 2% em indivíduos normais
e até 5% em pacientes doentes.
A derivação fisiológica ou derivação capilar ocorre quando há
unidades alveolares colapsadas ou quaisquer outras condições
em que o sangue venoso não seja oxigenado.
Existe alguma controvérsia quanto à medição de Qs/Qt. Diz-se
que uma derivação verdadeira é medida de modo preciso apenas
quando o paciente está com uma FiO2 de 1,0. A mistura venosa
que produz uma derivação fisiológica pode ser determinada
quando o paciente está com uma FiO2 de < 1,0. Ambas as
determinações exigem valores de saturação da artéria pulmonar
para completar o cálculo.
Qs/Qt = CcO2 – CaO2
CcO2 – CvO2
CcO2 = Teor de oxigênio capilar
(1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)
CaO2 = Teor de oxigênio arterial
(1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
CvO2 = Teor de oxigênio venoso
(1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
Derivação Intrapulmonar
QS / QT
Qtd.
CcO2 = 21% vol
CvO2 =
15% vol
Qs/Qt=
CcO2 — CaO2
CcO2 — C v O2
CaO2 = 20% vol
Qtd.
23
O Índice de Perfusão de Ventilação (IPV) foi descrito como uma
estimativa da oximetria dupla da derivação intrapulmonar (Qs/Qt).
As suposições envolvidas na equação são:
1. O oxigênio dissolvido é descontado
2. Saturação do sangue pulmonar endo-capilar 100%
3. As modificações de Hb não são abruptas
As limitações de IPV compreendem:
1. IPV pode apenas ser calculado se SaO2 < 100%
2. A fraca concordância com Qs/Qt se PaO2 > 99 mmHg
3. Boa correlação quando Qs/Qt > 15%
Derivações da Equação
Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + ( 0,0031 x PAO2 ) – CaO2 )]
[(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2)]
IPV = 1
00 x [1,38 x Hb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
[1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
Oximetria Dupla, Simplifica a Equação da Derivação
IPV = SAO2 – SaO2 = 1 – SaO2
SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2
24
ou
ou
1 – SpO2
1 – SvO2
Monitoramento Básico
Desde 1972
Monitoramento da Pressão Fisiológica
O monitoramento da pressão é uma ferramenta básica no
equipamento de monitoramento clínico do paciente grave. Os
transdutores de pressão descartáveis (TPD) convertem um sinal
fisiológico mecânico (ex. pressão arterial central venosa, pressão
arterial pulmonar, pressão intracraniana) em um sinal elétrico
que é ampliado e filtrado e exibido em um monitor fisiológico
de cabeceira tanto em forma de onda quanto em um valor
numérico em mmHg.
COMPONENTES DE TRANSDUTOR DE PRESSÃO DESCARTÁVEL TRUWAVE
Dispositivo da lingueta de pressão
Porta de Abertura
do Transdutor
Para o Paciente
Para o
Conjunto
IV
Porta de Teste
Para Monitor
Componentes de um Sistema de Medição
de Pressão Fisiológica
• Cateter invasivo
• Kit Edwards TruWave
Tubo de pressão não complacente
Torneiras
Caixa do Transdutor
Dispositivo de lavagem 3 ml/hr
Conexão do cabo
Jogo de Administração de Líquido
• Soro Fisiológico de Lavagem Normal (500 ou 1000ml)
(Heparina de acordo com a política institucional)
• Bolsa de infusão de pressão (com tamanho apropriado
a bolsa de solução de lavagem)
• Cabo de pressão reutilizável específico para o transdutor
TruWave e monitor fisiológico de cabeceira
26
• Monitor fisiológico de cabeceira
A observação das melhores práticas na configuração,
calibração e manutenção de um sistema transdutor de pressão
fisiológica é crucial para se obter leituras de pressão mais precisas
a partir das quais os diagnósticos e as intervenções são feitos.
Melhor Prática de Configuração de um Sistema de Medição
de Pressão Fisiológica para Monitoramento Intravascular
1. Lave as mãos
2. Abra o pacote do transdutor de pressão descartável
TruWave e verifique o seu conteúdo. Substitua todas as
tampas por tampas não ventiladas e certifique-se de que
todas as conexões estão bem apertadas
3. Remova o transdutor TruWave da sua embalagem e
insira-o em uma placa de apoio de montagem que esteja
presa a um suporte IV
4. Para esvaziar e preparar a bolsa
de lavagem IV e o transdutor
TruWave: Inverta a bolsa
de soro fisiológico normal
(anticoagulação de acordo com
a política da instituição). Insira
o equipo de administração de
líquido na bolsa IV, mantendo
a câmara de perfusão direita.
Mantendo a bolsa IV invertida,
esvazie suavemente o ar da bolsa
com uma mão, puxando simultaneamente o
guia de encaixe com a outra mão até já não existir ar
dentro da bolsa IV e a câmara de perfusão estar no nível
desejado (½ ou cheia)
5. Insira a bolsa de lavagem na bolsa de perfusão de pressão
(NÃO INSUFLAR) e pendure-o no suporte IV a pelo
menos 60 cm
6. Apenas com a força da gravidade (sem pressão na Bolsa de
Pressão), lave o transdutor TruWave mantendo o tubo do
transdutor na posição vertical à medida que a coluna de
líquido sobe no tubo, empurrando o ar para fora do tubo
27
de pressão até que o líquido chegue ao fim do tubo
(lavar sob pressão cria turbulência e aumenta o número
de ocorrências de bolhas)
7. Pressurize a bolsa de pressão até
este atingir 300 mmHg
8. Lave rapidamente o tubo do
transdutor enquanto bate
suavemente com os dedos
no tubo e nas torneiras para
remover quaisquer bolhas
residuais
9. Conecte o cabo de pressão não descartável, que seja
compatível com o monitor de cabeceira, ao transdutor de
pressão descartável e no monitor de cabeceira
10. Conecte o tubo ao cateter
arterial e, depois, aspire e
lave o sistema para garantir
que o cateter está intravascular
e todas as bolhas residuais
foram removidas.
11. Nivele as torneiras mesmo acima
do transdutor TruWave com o
eixo flebostático
12. Abra a torneira ao ar atmosférico. Pressão a zero, de acordo
com as instruções de utilização do monitor de cabeceira
13. Inspecione o traçado de pressão na tela de monitoramento
de cabeceira para confirmar a escala de pressão adequada, a
classificação de pressão, as configurações de alarme, o código
de cores e se a forma de onda fisiológica estão presentes.
28
Melhores Práticas para Nivelar e Zerar um Sistema de
Transdutor para Pressão Fisiológica
1. Nivele a torneira mais próxima do transdutor (porta de
abertura) à fonte da pressão fisiológica. O monitoramento
intravascular deve ser nivelado com o coração ou o eixo
flebostático (quarto espaço intercostal no ponto médio
antero-posterior do tórax). Isto anula os efeitos da pressão
hidrostática no transdutor de pressão
2. O nivelamento deve ser feito com um nível de bolha ou um
nivelador a laser (nivelador a laser PhysioTrac). O nivelamento
por estimativa visual não é recomendado, pois está provado
que não é confiável com uma variabilidade significativa entre
utilizadores
3. A referência a zero elimina os efeitos da pressão atmosférica
e hidrostática
4. Abra a torneira de referência ao ar, removendo a tampa
sem abertura, mantendo intacta a esterilidade
5. Depois de remover a tampa sem abertura, desligue a
torneira do paciente
6. Inicie a função “Zero” no monitor de cabeceira e confirme
a forma de onda da pressão e se o valor numérico exibe
0 mmHg
7. Assim que o “zero” for observado, gire a torneira novamente
para a porta de abertura e substitua a tampa sem abertura
29
Melhores Práticas para Manutenção de um
Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica
• Mantenha o transdutor nivelado:
Volte a nivelar o transdutor sempre que a altura ou
posição do paciente se alterar em relação ao transdutor
• Volte a zerar o transdutor:
Uma zeragem periódica do transdutor de pressão
fisiológica de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas
• Verifique a bolsa infusora de pressão:
Mantenha uma pressão de 300 mmHg para garantir
um fluxo constante da solução de lavagem e a
fidelidade do sistema
• Verifique o volume da bolsa de lavagem:
Mude < ¼ cheio para garantir um fluxo constante da
solução de lavagem e a fidelidade do sistema
• Verifique a integridade do sistema:
Certifique-se de que o sistema está livre de bolhas, que
se podem desenvolver com o tempo, que as torneiras
estão alinhadas corretamente, que as conexões estão
bem apertadas e que o equipo não está emaranhado
• Verifique a resposta de frequência:
Faça o teste de onda quadrada de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas
para avaliar quanto ao sobre- ou sub-amortecimento do sistema
30
Impacto de um Nivelamento Incorreto nas
Leituras de Pressão
As leituras de pressão intravascular podem conter
um erro, se o alinhamento com o eixo flebostático não
for mantido. O montante de erro introduzido depende
do grau do desvio.
Por cada polegada (2,5 cm) que o coração se desvie do
ponto de referência do transdutor, será introduzido um
erro de 2 mmHg.
Coração alinhado com o transdutor = erro de 0 mmHg
Coração 10” (25 cm) ABAIXO do transdutor = Pressão erroneamente BAIXA 20 mmHg
Coração 10” (25cm) ACIMA do transdutor = Pressão erroneamente ALTA 20 mmHg
31
Fidelidade da Forma de Onda e Resposta de
Frequência Ideal
Todos os transdutores de pressão fisiológica são amortecidos.
O amortecimento ideal resulta em uma forma de onda e em um
valor exibido que está fisiologicamente correto.
Um sistema de pressão fisiológica sobre-amortecido resulta em
uma pressão sistólica subestimada e em uma pressão diastólica
sobrestimada.
Um sistema de pressão fisiológica sub-amortecido resulta em
uma sobrestimação da pressão sistólica e uma subestimação da
pressão diastólica.
Um teste de onda quadrada pode ser utilizado como um
método simples de avaliar a resposta de frequência à cabeceira.
Nota: Consulte a página 36 para informação adicional e exemplos de testes de
onda quadrada.
32
Sistemas de Monitoramento de Pressão
Este esquema identifica os componentes de um sistema
de monitoramento de pressão padrão. O cateter e o cateter
arterial Edwards Swan-Ganz podem ser ligados a uma linha de
monitoramento de pressão. O tubo deve ser não-complacente
para transmitir, de modo preciso, as ondas de pressão do
paciente ao transdutor. O transdutor de pressão descartável é
mantido patente por uma solução pressurizada (300 mmHg).
Um dispositivo de lavagem integral com um restritor limita as
taxas de fluxo a cerca de 3 ml/hora para adultos. Normalmente,
é utilizado um soro fisiológico heparinizado como solução de
lavagem com um intervalo de heparina de índice 0,25u/1ml a
2u/1ml. Tem sido utilizada uma solução não-heparinizada em
pacientes com sensibilidade à heparina.
SISTEMA DE PRESSÃO
TOP
2
4
3
1
7
5
1. Transdutores TruWave
2. Bolsa de lavagem com soro fisiológico
normal em saco de pressão
3. Linha Arterial Radial
4. Cateteres Swan-Ganz AD e portas AD
5. Cabo de pressão TruWave / trifurcado
6. Monitor de cabeceira
7. Linha de administração trifurcada de líquido
6
33
Determinação da Resposta Dinâmica
Um monitoramento ideal da pressão exige um sistema de
pressão que reproduza, de modo preciso, os sinais fisiológicos a
ele aplicados. As características de resposta dinâmica do sistema
incluem a frequência natural e o coeficiente de amortecimento.
Ative o dispositivo de lavagem para executar um teste de onda
quadrada para medir a frequência natural e calcular o índice de
amplitude.
Faça um Teste de Onda Quadrada
Ative o dispositivo de lavagem puxando a a lingueta de
encaixe ou de puxar. Observe o monitor de cabeceira.
A forma de onda elevar-se-á rapidamente e tornar-se-á
quadrada no topo. Observe o traçado à medida que
retorna ao ponto de partida.
Calcule a Resposta Natural (fn)
Estimada medindo o tempo de uma oscilação total (mm).
fn = velocidade do papel (mm/s)
largura da oscilação/mm
ÍNDICES DE AMPLITUDE
A1
A2
t
1 mm
34
8 mm
24 mm
Determine o Índice de Amplitude
Faça a estimativa medindo as amplitudes de duas oscilações
consecutivas para determinar um índice de amplitude, A2 / A1.
Trace para Determinar o Coeficiente de Amortecimento
Trace a frequência natural (fn) contra o índice de amplitude
para determinar o coeficiente de amortecimento. O índice de
amplitude está à direita e o coeficiente de amortecimento está
à esquerda.
GRÁFICO DE RESPOSTA DINÂMICA
IDEAL
NÃO
AMORTECIDO
0
5
ADEQUADO
10 15 20 25 30 35 40 45 50
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.8
.9
RAZÃO DE AMPLITUDE
INACEITÁVEL
AMORTECIDO
COEFICIENTE DE AMORTECIMENTO %
1.1
1
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
FREQUÊNCIA NATURAL (fn)
Avaliação Simples da Resposta Dinâmica
Determinar as características de resposta dinâmica do
sistema de monitoramento de pressão calculando o índice de
amplitude e o coeficiente de amortecimento pode não ser
exequível à cabeceira, quando for necessária uma avaliação
rápida da forma de onda. Uma simples avaliação da resposta
dinâmica pode ser obtida fazendo um teste de onda quadrada
e observando as oscilações resultantes. Para poder fazer esta
avaliação de modo preciso, é necessário um dispositivo de
lavagem que possa ser ativado e depois liberado rapidamente.
Um dispositivo de lavagem que não se feche rapidamente após
a ativação (do tipo de espremer ou apertar) pode não fechar o
restritor rapidamente e pode produzir resultados errôneos.
35
Teste de Onda Quadrada
1. Ative a lingueta de encaixe ou de puxar no dispositivo
de lavagem
2. Observe a onda quadrada no monitor de cabeceira
3. Conte as oscilações após a onda quadrada
4. Observe a distância entre as oscilações
Amortecimento Ideal:
1,5 – 2 oscilações antes de
retornar ao traçado. Os
valores obtidos são precisos.
Sub-Amortecido:
> 2 oscilações. Pressão sistólica
sobrestimada, as pressões diastólicas
podem ser subestimadas.
Sobre-amortecido:
< 1,5 oscilações. Subestimação
de pressões sistólicas, a diastólica
pode não ser afetada.
36
Técnica de Medição
Referência Zero Hidrostática
Para obter medições precisas de pressão, o nível da
interface ar-líquido deve estar alinhado com a câmara
ou vaso a ser medido.
O eixo flebostático foi bem definido como uma marca
adequada para as pressões intracardíacas. Recentemente,
o eixo flebostático foi definido como a bissecção do 4º
espaço intercostal, no ponto médio entre a parede anterior
e posterior do tórax.
As pressões fisiológicas são medidas em relação à pressão
atmosférica. Portanto, o transdutor deve ser zerado à pressão
atmosférica para eliminar o seu impacto nas leituras. A pressão
hidrostática ocorre quando o nível de zeragem da torneira não
está alinhado com o eixo flebostático.
O eixo flebostático é utilizado tanto para o monitoramento
da pressão intracardíaca quanto intra-arterial. Podem obter-se
valores precisos com o paciente na posição supina e com a
cabeceira da cama elevada entre 45 a 60 graus, desde que a
torneira de zeragem esteja alinhada com o eixo flebostático.
EIXO FLEBOSTÁTICO
4 ICS
X
Ponto Médio
Parede do Tórax A-P
37
Monitoramento Intra-arterial
Componentes da Pressão Arterial
Pressão sistólica de pico: começa com a abertura da
válvula aórtica. Isto reflete a pressão sistólica ventricular
esquerda máxima e pode ser denominada como ramo
ascendente
Incisura dicrótica: fecho da válvula aórtica, marcando
o fim da sístole e o início da diástole
Pressão diastólica: refere-se ao nível de retrocesso do
vaso ou a quantidade de vasoconstrição no sistema arterial.
Pode ser denominada como ramo descendente
Incisura anacrótica: Pode ser visto um esforço
pressistólico durante a primeira fase da sístole ventricular
(contração isovolumétrica). A incisura anacrótica ocorre
antes da abertura da válvula aórtica
Pressão arterial: a diferença entre a pressão sistólica
e diastólica
Pressão arterial média: pressão média no sistema arterial
durante um ciclo cardíaco completo. A sístole exige um terço
do ciclo cardíaco, a diástole normalmente dois terços. Esta
relação temporal reflete-se na equação para o cálculo da PAM.
PAM = PS + (2PD)/3
COMPONENTES DA
PRESSÃO ARTERIAL
PRESSÃO ARTERIAL
MÉDIA
200
mmHg
1
150
130
2
100
3
4
50
38
Sistólica
1.
2.
3.
4.
Pico da Pressão Sistólica
Incisura Dicrótica
Pressão Diastólica
Incisura Anacrótica
Média
70
Diastólica
Os monitores fisiológicos de cabeceira utilizam diversos algoritmos para incorporar a
área sob a curva para determinar a pressão média.
F O R M A S D E O N D A da pressão arterial anormal
Hipertensão sistêmica
Arteriosclerose
Insuficiência aórtica
Pressão sistólica diminuída
Estenose aórtica
Insuficiência cardíaca
Hipovolemia
Pressão arterial alargada
Hipertensão sistêmica
Pressão arterial estreitada
Tamponamento cardíaco
Insuficiência cardíaca congestiva
Choque cardiogênico
Estenose aórtica
Pulsus bisferiens
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Pulsus paradoxus
Doença obstrutiva crônica das vias aéreas
Embolia pulmonar
Pulsus alternans
Cardiomiopatia
Pressão sistólica elevada
39
Acesso Venoso Central
Tipos de Dispositivos de Acesso Central Venoso
Um cateter central venoso (CVC) é, por definição, um cateter
cuja ponta está posicionada na circulação central. Existem muitos
tipos: tunelizado, não-tunelizado/inserido percutaneamente,
inserido perifericamente e implantado. O tópico seguinte irá
focar-se nos cateteres central venosos não-tunelizados/ inseridos
percutaneamente. Os CVCs vêm em múltiplas configurações para
facilitar a reanimação volumétrica, a administração simultânea
de medicações diversas, bem como o monitoramento da pressão
venosa central. Além disso, os CVCs são fabricados com materiais e
revestimentos diferentes para reduzir a trombogenicidade, bem como
as infecções na corrente sanguínea relacionadas com cateteres.
Os cateteres multi-lúmen permitem fazer terapêuticas e
monitoramentos diversos através de um único local de inserção
para acesso venoso e são frequentemente vistos no ambiente
de tratamentos intensivos. São muitas vezes inseridos para
administração intermitente ou contínua de medicamentos múltiplos
ou líquidos assim como para medições intermitentes ou contínuas
da pressão venosa central. Estes cateteres multi-lúmen são utilizados
para a administração de produtos sanguíneos, cristalóides, colóides,
medicamentos e terapêuticas nutricionais. Aumentar o número de
lúmenes com um cateter com o mesmo diâmetro exterior (medida
French) pode diminuir o tamanho do lúmen individual ou aumentar
o calibre reportado disponível, diminuindo assim o fluxo potencial
através do lúmen.
Utilizam-se introdutores para orientar e colocar os cateteres
intravasculares, especialmente cateteres de artéria pulmonar
(CAP), no interior de um vaso sanguíneo designado. Podem ser
aí conservados para servir como um acesso venoso central, após
a remoção do CAP. Podem ser utilizados introdutores por si só
como um cateter venoso central de grande diâmetro para a rápida
ressuscitação de volume.
Os dispositivos de Acesso Venoso Avançado (AVA) combinam
a capacidade de um introdutor de bainha para inserir um cateter
de artéria pulmonar e para infundir líquidos diversos em um único
dispositivo multifunções.
40
Aplicações de Dispositivos de Acesso Central Venoso
• Rápida administração de líquidos – por exemplo, em
casos de, ou em risco de, perdas elevadas de sangue
- Trauma múltiplo
- Cirurgia ortopédica complexa
- Grande cirurgia vascular
- Cirurgia abdominal extensa
- Citoredução de tumor
- Sepse
- Queimaduras
• A administração de líquidos IV exigindo diluição dentro
da circulação central para evitar danos vasculares (ex.
quimioterapia, nutrição total parenteral)
• Administração de drogas vasoativas e/ou incompatíveis
• Coleta frequente de sangue (em pacientes sem linha arterial)
e/ou terapêuticas de administração de sangue
• Pacientes crônicos em quem o acesso periférico IV é limitado
ou indisponível
• Monitoramento de Pressão Venosa Central (PVC) para a
avaliação do estado de líquidos intravasculares
• Medição de níveis de saturação de oxigênio no sangue
retornando ao coração (ScvO2)
• Monitoramento e acesso de pré- ou pós-inserção de cateter
na artéria pulmonar (mesmo local de inserção)
41
As Contra-indicações Relativas Podem Incluir Pacientes Com
• Sepse Recorrente
• Estado hipercoagulável em que o cateter poderia servir
como foco para a formação de sepse ou formação de
trombo benigno
• Cateteres revestidos com heparina, nos casos em que se
conheça a sensibilidade do paciente a heparina
Complicações
• Perfuração da artéria carótida ou canulação secundária na
proximidade da jugular interna
• Pneumótorax (ar em pulmão colapsado no espaço pleural),
abordagem por jugular interna (JI) tem uma menor incidência
de pneumotórax que a abordagem sub-clávica ou inferior
anterior (JI). Os pacientes com pulmões superinsuflados
(ex. DPOC ou PEEP) podem apresentar um risco elevado
de pneumotórax, especialmente no caso de uma
abordagem sub-clávica
• Hemotórax (sangue em pulmão colapsado em espaço
pleural), perfuração arterial secundária ou laceração
• Hemorragia no tórax (hemotórax, tamponamento)
ou no local de inserção
• Perfuração ou laceração do duto torácico
• Embolia gasosa, risco aumentado em pacientes que
respiram espontaneamente (pressão negativa) ao
contrário de ventilação mecânica (pressão positiva)
• Complicações in-situ; danos nos vasos, hematoma,
trombose, disritmia, perfuração cardíaca, migração
do cateter da VCS para AD ou extravascular
42
Mitigação de Complicações
Como reduzir infecções na corrente sanguínea relacionadas
com o cateter:
• Higiene das mãos
• Clorexidina anti-séptica para a pele
• Capote cirúrgico e luvas estéreis com gorro e máscara
• Barreira de precaução máxima à inserção
• Seleção ideal do local de inserção do cateter,
sendo as veias subclávias o local preferido
Como reduzir a perfuração/canulação involuntária
da carótida, punções múltiplas
• Colocação de linha central orientada por ultrassom
Nota: A ponta de um CVC não deve nunca ser colocada no
átrio direito devido ao risco de perfuração cardíaca, resultando
em um tamponamento.
43
Especificações do Cateter Central Venoso
Poliuretano (usado normalmente para o corpo
do cateter):
• Força tênsil que permite uma parede de construção
mais fina e um diâmetro externo menor
• Elevado grau de biocompatibilidade, resistência ao
emaranhamento e aos trombos
• Capacidade para amolecer dentro do organismo
Lúmenes e Funcionalidade:
• Mais de um lúmen aumenta a funcionalidade do
local único de inserção do CVC
• Os cateteres multi-lúmen podem ser mais propensos
a infecções por causa do maior trauma no local de
inserção ou porque as várias portas aumentam a
frequência da manipulação
• Os cateteres 8,5 French (Fr) de lúmen quádruplo ou triplo
possuem mais portas funcionais, mas são geralmente de
um lúmen menor (ex. calibre 8,5 Fr 18/18/18/16 contra
calibres 8,5 Fr 15/14)
• Os cateteres 8,5 French (Fr) de lúmen duplo possuem lúmenes
maiores que, geralmente, são úteis para a ressuscitação de
volume rápido, mas têm um número
limitado de portas funcionais (ex. calibre de 8,5 Fr
18/18/18/15 contra calibres de 8,5 Fr 15/14)
8,5 Fr de Lúmen Duplo
Secção Transversal do Cateter
44
8,5 Fr de Lúmen Quádruplo
Secção Transversal do Cateter
Características do Fluxo
• São determinadas, em primeiro lugar, pelo diâmetro
interno e comprimento do cateter, mas também são
afetadas pela pressão motriz (altura IV ou pressão da
bolsa infusora) bem como a viscosidade do líquido (ex.
cristalóides contra sangue)
• Os lúmenes maiores são frequentemente utilizados para
líquidos de elevada viscosidade para aumentar o fluxo
(ex. NPT - Nutrição Parenteral Total e sangue)
As taxas de fluxo são normalmente calculadas com soro
fisiológico normal a uma altura de cabeça de 40”(101,6 cm).
Comprimento
Os cateteres venosos centrais apresentam-se em vários
comprimentos, sendo o mais comum entre 15 – 20 cm. O
comprimento necessário depende do tamanho do paciente e
do local de inserção para atingir o local desejado da ponta do
cateter, aproximadamente 2 cm proximal do átrio direito.
Solução para Excesso de Cateter, Clamp duplo
Quando a colocação do cateter for feita com cateter em
excesso entre o conector (backform) e o local de inserção,
clamp duplo pode ser usado para ancorar e prender o cateter
no local de inserção. Isto evita que o cateter saia e entre na
pele e diminui as probabilidades de infecção.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
45
Designações de Lúmen e Taxas de Infusão
C V C D esignação da P orta
Distal (ou calibre maior)
Medial
Proximal
Administração de sangue
NPT ou medicamentos
Administração de
medicamentos
Líquidos de volume elevado
Coleta de amostras
Administração de líquido colóide
Terapêutica medicamentosa
Terapêutica medicamentosa
Monitoramento da PVC
*Isto são apenas sugestões.
C V C D esignação da C or da P orta
Porta
Dupla
Tripla
Quádrupla
Proximal
Branca
Branca
Branca
Azul
Azul
Azul
Mediana (1)
Medial (2)
Distal
Cinzenta
Castanha
Castanha
Castanha
Taxas de I nfusão C V C
Cateteres Multi-Med de Poliuretano 7 Fr de Lúmen Duplo e Triplo
TAXA DE FLUXO DE DESEMPENHO MÉDIO
Cateter
16 cm de
Comprimento
(ml/hr)
20 cm de
Comprimento
(ml/hr)
Equivalência de
Calibre Transversal
Lúmen Triplo
Proximal
Medial
Distal
1670
1500
3510
1420
1300
3160
18
18
16
Lúmen Duplo
Proximal
Distal
3620
3608
3200
3292
16
16
*As taxas de fluxo médias apresentadas são para infusão de soro fisiológico normal, a temperatura
ambiente e uma altura de cabeça de 101,6 cm.
46
Redução de Infecção
Revestimentos
Os revestimentos de cateter podem incluir a aglutinação
da superfície do cateter com agentes antimicrobianose/ou
anti-sépticos para diminuir as infecções relacionadas com
o cateter e as complicações trombólicas. O processo de
aglutinação por heparina é um exemplo; outros agentes
reportados na literatura incluem antibiópticos, como a
minociclina e rifampina, ou agentes anti-sépticos, como a
clorexidina e a sulfadiazina de prata.
“Oligon” Material Antimicrobiano para Cateter
Os materiais, em especial metais, que são antimicrobianos
em doses mínimas são chamados oligodinâmicos. Um dos
mais poderosos é a prata, sendo a sua forma antimicrobiana
os íons de prata. A ação bactericida dos íons de prata é eficaz
contra uma vasta gama de bactérias, incluindo os tipos comuns
que causam infecções e os tipos mais violentos, resistentes
aos antibiópticos. A prata tem sido utilizada clinicamente há
décadas e foi utilizada em medicamentos sistêmicos antes do
aparecimento dos antibiópticos. Atualmente, a prata é utilizada
normalmente em pomadas antibacterianas (sulfadiazina de
prata), para evitar a infecção e a cegueira em recém-nascidos
(nitrato de prata) e em dispositivos médicos e cateteres.
Os cateteres revestidos com antibiópticos e antissépticos
demonstraram taxas reduzidas de colonização do cateter e
infecção da corrente sanguínea associada em alguns testes
clínicos, mas é importante recordar que a trombocitopenia
induzida pela heparina e/ou alergia ao antibióptico utilizado
em um cateter pode resultar em morbidade do paciente.
Cateter e Funções Acessórias
•
Ponta macia para evitar ferimento ou perfuração
•
adiopaco para visualização radiográfica para
R
determinar a colocação do cateter
•
arcas de profundidade em todos os cateteres
M
e fios-guia
47
Introdutores como uma Linha Central
Por vezes, um introdutor é utilizado no acesso venoso
central quando é necessária a ressuscitação de rápido volume
ou mantém-se no lugar após a remoção de um cateter de
artéria pulmonar. Os componentes do sistema introdutor
incluem normalmente:
• Bainha flexível em poliuretano
• Fio-guia e dilatador
• Porta lateral
• Válvula de Hemostase
Após a inserção, o fio-guia e dilatador são removidos, deixando
a bainha no seu lugar. Os líquidos podem ser administrados
através da porta lateral, enquanto a válvula hemostática evita o
retorno de sangue e/ou a embolização aérea.
Um cateter de infusão de lúmen único pode ser utilizado com
o introdutor, colocado através da válvula hemostática (depois
de limpar a válvula com um antisséptico), para se converter em
um acesso de lúmen duplo. Deve ser utilizado um obturador
para fechar o lúmen em segurança, assim como para prevenir a
entrada de ar quando o cateter não estiver no lugar.
VÁLVULA AUTOMÁTICA DE HEMOSTASE
Válvula de Hemostase
Bainha
Dilatador
Porta Lateral
INTRODUTOR DE VÁLVULA TUOHY-BORST (INSERIDO)
Tecido
Dilatador
Válvula de Hemostase
Bainha
Eixo do Dilatador
Porta Lateral
48
Fio-guia
Cateter de Infusão
O cateter de infusão é um conjunto de duas peças,
consistindo em um cateter de infusão e um estilete. Com o
estilete removido, o cateter de infusão permite o acesso à
circulação venosa central através de um introdutor de bainha
percutâneo. O cateter de infusão é indicado para utilização em
pacientes que requeiram a administração de soluções, análises
sanguíneas e monitoramento da pressão venosa central. Com
o estilete colocado, o produto serve como um obturador,
garantindo a patência da válvula e da bainha do introdutor.
Cateter de Infusão
CATETER DE INFUSÃO
Tampa do Adaptador
Montagem do Introdutor
Estilete
Figura 1
49
Locais de Inserção
Normalmente, os cateteres venosos centrais são inseridos
através das veias subclávia ou jugular interna (JI). A veia subclávia
começa na borda lateral da primeira costela e arqueia-se através
do espaço entre a primeira costela e a clavícula. Junta-se à jugular
interna para formar a veia inominada (ou veia braquiocefálica),
que depois corre na veia cava superior para o coração. A veia
subclávia pode ser abordada quer infraclavicularmente (por baixo
da clavícula) quer supraclavicularmente (por cima da clavícula).
Locais alternativos incluem a jugular externa e as veias femorais.
RELAÇÃO ENTRE AS MARCAS CLAVICULARES
E ANATOMIA VASCULAR
Músculo
Esternocleidomastóideo
Veia
Jugular
Externa
Veia
Jugular
Interna
Artéria
Carótida
Comum
Músculo
Trapézio
Músculo
Escaleno
Anterior
Clavícula
Músculo
Peitoral
Maior
Artéria
Subclávia
Veia Cava
Superior
Veia
Subclávia
Note as “janelas” naturais para a venipunctura supraclavicular:
1) o triângulo supraclavicular formado pela clavícula, o trapézio
e os músculos esternocleidomastóideos; 2) o triângulo clavicular
esternocleidomastóideo formado pelas duas bolsas do músculo
esternocleidomastóideo e a clavícula.
50
ILUSTRAÇÃO ANATÔMICA DA RACIONAL DA PREFERÊNCIA DO LADO
ESQUERDO PARA AS ABORDAGENS CLAVICULARES
Artéria Carótida
Comum
Veia
Jugular
Interna
Veia
Jugular
Externa
Plexo
Braquial
Duto
Torácico
Veia
Jugular
Interna
Cúpula
Pleural
Nervo Frênico
Clavícula
Artéria
Subclávia
Veia
Subclávia
Note a grande proximidade da estrutura arterial e venosa. As
venipuncturas na região lateral da clavícula são mais propensas
à punção arterial, ferimento do plexo braquial e pneumotórax.
Note o duto torácico proeminente e o ápex mais elevado do
pulmão à esquerda e a entrada perpendicular na JI esquerda
para a veia subclávia esquerda.
51
Colocação da Ponta do Cateter
Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos de modo que
a ponta esteja a cerca de 2 cm proximal do átrio direito (para as
abordagens pelo lado direito) e colocados de modo semelhante
ou bem dentro da veia inominada (para as abordagens pelo
lado esquerdo), com a ponta paralela à parede do vaso. Após a
inserção deve ser feito um controle radiológico, pois é o único
meio de evidência definitiva da localização da ponta do cateter.
Provavelmente o fator mais importante na prevenção de
complicações é a localização da ponta do cateter. O pericárdio
prolonga-se por uma determinada distância cefálica ao longo
da aorta ascendente e da veia cava superior. Para garantir
uma localização extrapericárdica, a ponta do cateter não deve
ultrapassar a veia inominada ou o segmento inicial da veia cava
superior. (É importante notar que uma porção da veia cava
superior está dentro do pericárdio.)
Alguns clínicos podem preferir uma colocação na VCS
profunda (dentro do terço inferior da VCS), mas quase metade
do comprimento da VCS está coberta pela reflexão pericárdica
que se inclina para a sua borda lateral. Para evitar o risco de
arritmias e de tamponamento, a ponta de um CVC deve estar
acima desta reflexão e não no átrio direito.
As recomendações para garantir que a ponta do cateter não
esteja extravascular ou contra uma parede podem incluir:
• A aspiração por seringa produz sangue livremente
• A pressão venosa flutua com a respiração
• O avanço do cateter faz-se sem problemas
52
Monitoramento da Pressão Venosa Central
As medições da Pressão Venosa Central (PVC) são usadas em
grande escala em pacientes clínicos e cirúrgicos como um guia
simples e facilmente disponível para a terapêutica de líquido após
hemorragias, trauma acidental e cirúrgico, sepse e condições de
emergência associadas a défices no volume sanguíneo.
Os cateteres venosos centrais são utilizados para medir a
pressão a que o sangue retorna ao átrio direito e para fornecer
uma avaliação do volume intraventricular e da função direita do
coração. A PVC é um monitor útil se os fatores que o afetam
forem reconhecidos e as suas limitações compreendidas. As
medições em série são mais úteis que os valores individuais e
a resposta da PVC a uma infusão de volume é um teste útil da
função ventricular direita. A PVC não fornece nenhuma indicação
direta sobre o enchimento do coração direito mas pode ser
utilizada como uma estimativa aproximada das pressões do lado
esquerdo em pacientes com uma boa função ventricular esquerda.
A pré-carga, ou o estado do volume do coração, tem sido
medida como PVC ou POAP, para o ventrículo direito e esquerdo,
respectivamente.
No entanto, há diversos fatores que influenciam os valores
da PVC, como por exemplo o desempenho cardíaco, volume
de sangue, tônus vascular, tônus venoso intrínseco, pressões
aumentadas intra-abdominais ou intratorácicas e terapia
vasopressora. Portanto, a utilização da PVC para avaliar quer a
pré-carga quer o estado do volume do paciente pode não ser
confiável.
53
I nterpretação da P V C ( I ntervalo de P V C 2 - 6 mm H g )
PVC Aumentada
PVC Diminuída
O retorno venoso é aumentado por condições
que causam hipervolemia
Retorno venoso diminuído e hipovolemia
Função cardíaca deprimida
Perda do tônus vascular causado pela
vasodilatação (sepse) que contribui para
o “pooling” venoso e para um retorno
reduzido do sangue para o coração
Hipertensão pulmonar
PEEP
Vasoconstrição
Forma de Onda Normal de PVC
As formas de onda vistas no monitor refletem os eventos
intracardíacos. A forma de onda normal da PVC consiste em três
picos (ondas a, c e v) e duas descidas (x e y). A onda a representa
a contração atrial e segue a onda P no traçado do ECG. Isto é o
disparo atrial que preenche o ventrículo direito mesmo antes da
contração. À medida que a pressão atrial diminui, pode ver-se
uma onda c, resultante do fechamento da válvula tricúspide. A
descida x representa a pressão atrial em descida contínua. A onda
v representa os eventos atriais durante a contração ventricular
— enchimento atrial passivo — e segue-se à onda T no ECG.
Quando a pressão atrial é suficiente, a válvula tricúspide abre-se
e a descida y ocorre. Depois, o ciclo repete-se.
Átrio ÁTRIO
Direito
DIREITO
a
v
c
x
y
“a” = Contração Atrial
“c” = Fecho de Válvula Tricúspide
“v” = Enchimento Atrial Passivo
“x” = Diástole Atrial
“y” = Esvaziamento Atrial
54
O reconhecimento preciso dessas ondas exige que estas
estejam alinhadas com um traçado de ECG. À medida que os
eventos mecânicos seguem os eventos elétricos, as formas de onda
podem ser identificadas alinhando-as com os eventos do ECG.
FORMA DE ONDA 6-7
Como ler as formas de onda de PVC com um artefato inspiratório espontâneo
Onda A
Onda V Onda A
20
15
10
5
5
2.5
0
0
Artefato inspiratório
Artefato inspiratório
Localização de ondas A e V no final da expiração
Forma de ondas 6-7. Como ler as formas de onda de CVP com um artefato inspiratório espontâneo.
Nota: Para informação adicional: www.PACEP.org
55
Notas
56
Monitoramento
Avançado
Minimamente Invasivo
Desde 1972
Algoritmo do sistema FloTrac
Débito Cardíaco com Base na Pressão Arterial
O algoritmo do sistema Edwards FloTrac é baseado no princípio
que a pressão aórtica de pulso é proporcional ao volume sistólico
(VS) e inversamente proporcional à complacência aórtica.
Desvio Padrão da Pressão Arterial
Em primeiro lugar, o algoritmo do sistema FloTrac avalia
a pressão de pulso utilizando o desvio padrão da pressão
arterial(sAP) à volta do valor PAM, medido em mmHg, tornando-o
independente dos efeitos do tônus vascular. Este desvio padrão
da pressão de pulso é proporcional ao volume deslocado ou ao
volume sistólico. Isto é calculado analisando a forma de onda da
pressão arterial durante 20 segundos, a 100 vezes por segundo,
criando 2.000 pontos de dados a partir dos quais sAP é calculado.
Tradicional: DC = FC * VS
Sistema FloTrac:
DCPA = FP x (sAP * c)
Em que c = M (FC, sAP , C (P), ASC, PAM, µ3ap, µ4ap . . . )
sAP = desvio padrão da pressão de pulso arterial em mmHg é
proporcional à pressão de pulso.
Khi(c) = parâmetro escalado multivariado proporcional aos
efeitos do tônus vascular na pressão de pulso.
M = equação multivariada polinomial.
ASC = área da superfície do corpo calculada pela equação de
Dubois para a área da superfície do corpo.
PAM = pressão arterial média calculada tomando a soma dos
valores do ponto de pressão amostrado durante 20 segundos
e dividindo-a pelo número de pontos de pressão.
µ = momentos estatísticos determinados pela obliquidade
(simetria) e curtose (especificidade de um pico) calculados ao
longo de diversas derivadas matemáticas.
58
DCPA = FP
• Baseado no princípio
básico fisiológico da
proporcionalidade de pressão
de pulso (PP) a VS
• sd(PA)* utilizado para
computar uma avaliação
robusta das características
principais da PP
• Computado em uma base
de batida a batida
• Compensa as diferenças
no tonus vascular
(complacência e resistência)
• Diferenças de paciente
a paciente, estimadas a
partir de dados biométricos
• Alterações dinâmicas
estimadas com base nos
dados e análise da forma
de onda
• Mede o ritmo cardíaco
• Batidas identificadas pela
curva ascendente de
formas de onda
• Ritmo cardíaco
computorizado do período
de tempo das batidas
sd(PA)* ¯
Khi (c) e a Conversão de mmHg para ml/batimento
A conversão do desvio padrão de pressões arteriais (mmHg) em
ml/batimento é feita multiplicando-o por um fator de conversão
conhecido como Khi(c). Khi é uma equação multivariada
polinomial que avalia o impacto do tônus vascular – em constante
alteração - do paciente em pressão de pulso. Khi é calculado
analisando o ritmo cardíaco, a pressão arterial média, o desvio
padrão da pressão arterial média, a complacência de grandes
vasos, tal como estimado pelos dados demográficos do paciente e
a obliquidade e curtose da forma de onda arterial. Khi é atualizado
e aplicado ao algoritmo do sistema FloTrac em uma média móvel
de 60-segundos.
59
• Ritmo cardíaco: O ritmo cardíaco do paciente é calculado
contando o número de pulsações durante um período de
20-segundos e extrapolando para um valor por minuto.
• Pressão arterial média (PAM): Uma subida na pressão
arterial média indica, muitas vezes, um aumento na resistência,
e vice-versa.
• Desvio padrão na pressão arterial média (sAP ): A pressão
de pulso é proporcional a sAP e ao volume sistólico. Aumentos
e diminuições no desvio padrão também disponibilizam
informações sobre a amplitude de pressão. Quando esta
amplitude de pressão está relacionada com curtose, compensa a
complacência diferencial e refletância de onda que varia de um
local arterial para outro. Isto depois permite o monitoramento do
ritmo cardíaco em locais arteriais diferentes.
• Complacência dos grandes vasos: Trabalhos reportados por
Langewouters encontraram uma relação direta entre idade,
gênero e PAM quanto à complacência aórtica. A partir destes
estudos, derivou-se uma equação em que a complacência de
um paciente pode ser estimada a partir dos valores de idade
e gênero. De acordo com Langewouters et al, a complacência
arterial (C), como uma função da pressão, pode ser estimada
utilizando a seguinte equação:
L = comprimento aórtico estimado
A máx = máximo da área de um corte transversal da raiz aórtica
P = pressão arterial
P0 = pressão a que a complacência atinge o seu máximo
60
P1 = largura da curva de complacência a meio da complacência máxima.
Também se observou que as medidas adicionais de peso e altura (ASC)
tinham uma correlação com o tônus vascular e foram adicionadas para
melhorar o cálculo da complacência aórtica
• Mais novo
VS.
• Mais velho
• Homem
VS.
• Mulher
• ASC mais alto
VS.
• ASC mais baixo
Para o mesmo
volume
• A conformidade afeta a PP inversamente
• O algorítimo compensa pelos efeitos
da conformidade com a PP com base
na idade, sexo e ASC
• Obliquidade (uma medida para a falta de simetria, µ3ap ):
As características da simetria na pressão arterial podem
indicar uma mudança no tônus vascular e/ou resistência.
Duas funções diferentes podem ter o mesmo desvio médio
e padrão, mas raramente terão a mesma obliquidade. Por
exemplo, uma forma de onda de pressão arterial em que os
pontos de dados aumentam rapidamente na sístole e caem
lentamente pode resultar em um aumento na vasoconstrição
e teria uma maior obliquidade.
Obliquidade Diminuída
Baixa Resistência
mmHg
Tempo
Obliquidade Aumentada
PAM Constante
Alta Resistência
mmHg
Tempo
61
• Curtose (uma medida que indica o modo como os picos e
planos dos pontos de dados de pressão estão distribuídos
a partir da distribuição normal, µ4ap ): Os dados de
pressão com curtose elevada apresentam a pressão a subir
e a cair rapidamente relativamente à pressão de pulso normal
e podem ser diretamente associados com a complacência
dos grandes vasos.
1) Um valor elevado de curtose indica um pico claro
próximo da média, com uma queda a seguir, seguida
por uma pesada “cauda”.
2) Um valor baixo de curtose tem tendência para indicar
que a função é relativamente plana na região do seu pico
e sugere um tônus central diminuído, como se vê muitas
vezes, por exemplo, na vasculatura neonatal.
Baixa Complacência
de Grandes Vasos
mmHg
Tempo
Alta Complacência
de Grandes Vasos
mmHg
Tempo
Khi (c) mmHg para ml/batimento
Tomando em consideração todas essas variáveis, o algoritmo
do sistema FloTrac avalia continuamente o impacto do tônus
vascular na pressão a cada 60 segundos. O resultado da
análise é um fator de conversão conhecido como Khi (c).
Khi é depois multiplicado pelo desvio padrão da pressão
arterial para calcular o volume sistólico em milímetros por
batimento. O volume sistólico é multiplicado pelo ritmo cardíaco
para obter o débito cardíaco em litros por minuto.
62
Volume sistólico (ml/batimento) = sAP (mmHg)* c (ml/mmHg)
Não é Necessária Calibração Manual
Outros dispositivos de débito cardíaco de pressão arterial
(curva de pulso ou potência de pulso) necessitam de calibração
pois não podem fazer auto-correções quanto ao tônus vascular
do paciente em contínua mudança. Como o algoritmo do sistema
FloTrac se ajusta continuamente ao tônus vascular do paciente em
contínua mudança, não necessita de calibração manual. Como
um componente da calibração, Khi se auto-corrige quanto a
modificações no tônus vascular através de uma complexa análise
de forma de onda. Esta função também elimina a necessidade de
uma linha venosa central ou periférica, necessária para os métodos
de diluição de indicador utilizados na calibração manual.
Considerações Técnicas
O algoritmo do sistema FloTrac depende de um traçado de
pressão de alta fidelidade. É importante uma atenção às boas
práticas no monitoramento de pressão: preparação com gravidade,
bolsa de pressão mantida a 300 mmHg, volume da bolsa de
lavagem I.V. adequado, torneira do sensor mantida ao nível do
eixo flebostático e testes periódicos de amortecimento ideal
com um teste de onda quadrada. Os kits de sensor FloTrac são
especialmente configurados para otimizar a resposta de frequência;
portanto acrescentar tubos de pressão adicionais ou torneiras é
altamente desaconselhado.
63
Configuração do Sensor FloTrac
1. Abra a embalagem do sensor FloTrac e
inspecione o seu conteúdo. Substitua
todas as tampas por tampas não
ventiladas e certifique-se que todas as
conexões estão bem apertadas.
2. Remova o sensor FloTrac da embalagem
e insira-o em uma placa de apoio de
montagem Edwards Lifesciences que
esteja presa a um suporte I.V.
3. Para esvaziar e preparar a bolsa
I.V. e o sensor FloTrac: Inverta a
bolsa de soro fisiológico normal I.V.
(anticoagulação de acordo com a
política da instituição). Insira o equipo
de administração de líquido na bolsa
IV, mantendo a câmara de perfusão
direita. Mantendo a bolsa I.V. invertida,
esvazie suavemente o ar da bolsa com
uma mão, enquanto puxa suavemente
a lingueta com a outra mão até que já
não exista ar dentro da bolsa I.V. e que a
câmara de perfusão esteja semi-cheia.
4. Insira a bolsa I.V. na Bolsa de Pressão e
pendure-o no suporte I.V. (não a insufle).
64
5. Apenas com a força da gravidade (sem
pressão na Bolsa de Pressão), lave
o sensor FloTrac mantendo o tubo de
pressão na posição vertical à medida
que a coluna de líquido sobe no tubo,
empurrando o ar para fora do tubo de
pressão até que o líquido chegue ao
fim do tubo.
6. Pressurize a Bolsa de Pressão até que
atinja 300 mmHg.
7. Lave rapidamente o sensor FloTrac
e bate suavemente com os dedos no
tubo e nas torneiras para remover
quaisquer bolhas residuais.
8. Conecte o tubo verde de conexão
FloTrac ao conector com tampa verde
no sensor FloTrac. Depois conecte a
extremidade oposta do cabo à conexão
marcada “FloTrac” na face posterior do
monitor Vigileo da Edwards.
9. Conecte o cabo de pressão arterial do monitor de
cabeceira ao cabo conector branco no sensor FloTrac.
10. Conecte o tubo ao cateter arterial, depois aspire e
lave o sistema para garantir que não fiquem quaisquer
bolhas residuais.
11. Alinhe o sensor FloTrac com o eixo flebostático. Nota: É
importante manter o sensor FloTrac sempre alinhado
com o eixo flebostático para garantir a precisão do
débito cardíaco.
• Abra a torneira ao ar atmosférico.
• Habilite o quadro superior esquerdo
Débito Cardíaco utilizando o botão
de navegação no monitor Vigileo.
Selecione Pressão Arterial Zero,
depois selecione e pressione Zero.
• Zero o canal arterial no monitor
de cabeceira.
12. O débito cardíaco será exibido dentro de 40
segundos e se atualizará de 20 em 20 segundos.
13. Verifique o traçado da pressão arterial na tela do monitor
de cabeceira ou na tela de confirmação da forma de onda
no monitor Vigileo.
65
Configuração e Zeragem do Monitor Vigileo
1. Pressione o botão
no painel dianteiro
para ligar o monitor Vigileo ON. O visor
exibirá uma mensagem de abertura,
indicando que um Auto-Teste de
Energia Ligada (POST) está sendo feito.
2. Quando terminar o POST, deve-se
digitar toda a informação sobre o
paciente (sexo, idade, altura e peso)
antes de poder ocorrer o monitoramento
do débito cardíaco.
3. Utilize o botão de navegação para
selecionar e digitar valores. Pressione
Continuar para continuar a seleção e
abra o visor Início.
4. Conecte o cabo de conexão FloTrac ao
conector do cabo FloTrac na parte de trás
do monitor Vigileo. Alinhe as setas no
topo do conector do cabo no monitor
com a seta no cabo de conexão FloTrac.
5. Conecte a outra extremidade do cabo
FloTrac ao sensor FloTrac de tampa verde.
6. Gire o botão de navegação até que o
quadro DC esteja marcado em amarelo
e depois pressione o botão para abrir o
menu DC.
ScvO2
CO
MENU CO
Retorno
Dados do paciente
Parâmetro (CO)
Configuração da Tendência
Pressão Arterial a Zero
Confirmação da Forma de Onda
4/ 1/2005
1:42:03 PM
66
7. A partir do Menu DC, gire o botão de
navegação até que Pressão ArterialZero
esteja realçado e depois pressione o
botão. O visor Pressão Arterial Zero
será exibido.
CO
ScvO2
Pressão Arterial a Zero
Selecione Zero
quando o valor da pressão estiver estável.
Zero
-3 mmHg
Pressão Arterial Atual:
Retorno
4/ 1/2005
1:43:58 PM
8. Abra o sensor FloTrac ao ar atmosférico.
Gire o botão de navegação no monitor
Vigileo para Zero e pressione o botão.
Selecione Retorno para sair do visor.
Feche o sensor FloTrac ao ar atmosférico.
9. O débito cardíaco será exibido em
um período de 40 segundos depois
de a pressão arterial ser registrada
pelo sensor FloTrac.
CO
CO
12.0
7•0
ScvO2
ScvO
100
6.0
0.0
11:45 a
50
12:15 p
12:45 p
1:15 p
1:45 p
0
4/ 1/2005
1:45:38 PM
67
Variação do Volume Sistólico
Como Fazer a Análise de Tendências de
Parâmetros Dinâmicos
O monitoramento hemodinâmico pode ser obtido
continuamente ou intermitentemente e utilizando parâmetros
estáticos ou dinâmicos. Os parâmetros estáticos são fotos
instantâneas únicas tiradas em pontos específicos no ciclo
respiratório ou cardíaco. Os parâmetros dinâmicos devem
ser direcionados para avaliar alterações rápidas no estado
cardiovascular em períodos curtos de tempo. O quadro abaixo
apresenta exemplos de parâmetros estáticos e dinâmicos
utilizados para avaliar o estado do volume e a reatividade do
líquido. A variação do volume sistólico (VVS) é um parâmetro
dinâmico e um indicador sensível para reatividade pré-carga
em pacientes controlados e ventilados.
Parâmetros H emodinâmicos para Avaliar o E stado
do V olume e a R eatividade ao L íquido
Parâmetros Estáticos
Parâmetros Dinâmicos
Pressão arterial de pulso (PANI)
Variação da pressão sistólica (VPS)
Pressão arterial média (PAM)
Variação da pressão arterial de pulso (VPP)
Pressão venosa central (PVC)
Variação do volume sistólico (VVS)
Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)
Frequência cardíaca
Débito urinário
68
Vantagens da Análise de Tendências VVS com
Débito Cardíaco
Os médicos compreendem o papel vital do equilíbrio de líquidos
em pacientes graves. Os indicadores de pressão estática, tais como
os mostrados anteriormente, podem não ser suficientemente
sensíveis para prever hipovolemia ou a resposta de um paciente
à administração de líquido. Em vez disso, o direcionamento dos
parâmetros VVS baseado no fluxo e o débito cardíaco juntos
oferecem tanto uma indicação da reatividade ao líquido quanto
um meio para verificar se o líquido é benéfico para o estado do
paciente. O mais recente programa do sistema FloTrac oferece a
opção de fazer um direcionamento de quaisquer dois parâmetros
de líquido, incluindo VVS.
SISTEMA FLOTRAC – TELAS AVANÇADAS DE ANÁLISE DE TENDÊNCIAS VVS
VVS utiliza os cálculos do volume sistólico ventricular esquerdo
da forma de onda de pressão para fazer uma análise batida-abatida durante o período de uma respiração. Diversos estudos já
demonstraram o potencial de VVS para a predição de reatividade
à hidratação vigorosa.
VVS é cada vez mais utilizada para determinar a reatividade
aos fluidos e para monitorar os efeitos da terapêutica de volume.
A otimização bem sucedida está ligada a resultados melhorados
em pacientes, incluindo permanências mais curtas no hospital
e uma menor taxa de morbidade. Assim, estão sendo adotadas
ferramentas como o sistema FloTrac para disponibilizar uma
percepção sobre a otimização de líquido, fluxo de sangue e
fornecimento de oxigênio.
69
O sistema FloTrac disponibiliza uma percepção dinâmica
utilizando um cateter arterial existente. O sistema inclui
visores avançados de direcionamento VVS que disponibilizam
informação vital que permite medidas antecipadas enquanto
complementa o fluxo de trabalho clínico.
SISTEMA FLOTRAC – TELAS AVANÇADAS DE ANÁLISE DE TENDÊNCIAS VVS
Como Utilizar Fluidos para Melhorar a Hemodinâmica
“A capacidade da variável VVS para predizer a reatividade
a um volume tão pequeno de carga e a medição contínua
de VVS e VS são da maior importância clínica. . .
A curva receptora operante (CRO) também demonstrou
a superioridade de VVS sobre APS como um previsor da
reatividade a fluidos.”Berkenstadt
70
Cálculo da Variação do Volume Sistólico
A variação do volume sistólico é um fenômeno que ocorre
naturalmente em que o pulso arterial cai durante a inspiração
e sobe durante a expiração, devido a alterações na pressão
intratorácica secundárias à ventilação de pressão negativa
(respiração espontânea). Já foram referidas variações acima de
10 mmHg como pulsus paradoxus. O intervalo normal de variação
em pacientes respirando espontaneamente tem sido reportado
como sendo entre 5-10 mmHg.
O Pulsus paradoxus inverso é o mesmo fenômeno com
ventilação mecânica controlada, mas em reverso. A pressão
arterial sobe durante a inspiração e cai durante a expiração,
devido a alterações na pressão intratorácica secundárias à
ventilação de pressão positiva. Além de pulsus paradoxus
inverso, já foi também referenciado como pulso paradóxico,
paradoxo respiratório, variação da pressão sistólica e variação
de pulso. Tradicionalmente, VVS calcula-se tirando a média
VSmax – VSmin / VS sobre um ciclo respiratório ou qualquer
outro período de tempo.
Pressão das
Vias Aéreas
Pressão
Arterial
Expiração da
Ventilação Controlada
Inspiração da
Ventilação Controlada
71
VVS e Avaliação da Resposta a Fluidos
VVS e a sua medição comparável, a variação da pressão de
pulso (VPP), não são indicadores da pré-carga real, mas da
reatividade relativa da pré-carga. VVS indicou ter uma elevada
sensibilidade e especificidade em comparação com os indicadores
tradicionais de estado de volume (FC, PAM, PVC, APD, POAP)
e a sua capacidade para determinar a reatividade ao líquido.
A seguinte tabela de estudos demonstra a sensibilidade e
especificidade de VVS para predizer a reatividade ao líquido
contra um volume específico de infusão e critérios definidos
para um respondedor de líquido.
Estudo
Pacientes
Volume
Volume
Parâmetros
Corrente
Testados
ml/Kg
(Artéria)
R2
Definição de
Sensibilidade
Especificidade
Respondedor
Michard
Sepse
500 ml
8 a 12
D PP (R ou F)
0.85
D CO ≥ 15%
94
96
Berkenstadt,
Neurocirurgia
100 ml
10
D VVS
0.53
D VS ≥ 5%
79
93
10 x BMI
10
D VVS
0.64
D VS ≥ 5%
79
85
et al
Reuter, et al
Cardíaco
Aplicação de VVS
Os valores normais de VVS são menores que 10-15%
em ventilação mecânica controlada. Os números seguintes
demonstram a utilização de VVS como um guia para a
ressuscitação de volume com um objetivo de VVS de < 13%. VVS
aumentou para 19% com um volume sistólico (VS) de 43 ml/
batimento, foram administrados sangue e soro fisiológico normal
para obter uma VVS de 6% e um VS de 58 ml/batimento.
5.8
CO
ScvO2
5.2
CO
CO
ScvO2
X5
12
100
6
50
0
0
7/27
2:18
2:23
2:28
2:33
2:38
2:43
2:48
2:53
CO
4.0
4.2
3.4
4.5
4.5
3.7
2.9
5.0
51
53
43
58
58
49
49
60
16
14
19
6
6
9
16
8
ScvO2
SV
SVR
2:17p
72
2:32p
PRBC e NaCl dado quando SVV
19% e CO 3,4 l/pm
2:47p
3:02p
3:17p
SVV 6% e CO 4,5l/pm após
terminar a infusão
SVV
Limitações Potenciais da VVS
• Ventilação Mecânica
Atualmente, a literatura apóia a utilização de VVS
apenas em pacientes que estejam mecanicamente
ventilados a 100% (modo controlado) com volumes
tidais de mais de 8 ml/kg e taxas respiratórias fixas.
• Ventilação Espontânea
Atualmente, a literatura não apóia a utilização VVS
em pacientes que estejam respirando espontaneamente,
devido à natureza irregular dos volumes de taxas e tidais.
• Arritmias
As arritmias podem afetar dramaticamente os valores VVS.
Assim, a utilidade de VVS como um guia para a ressuscitação
de volume é maior na falta de arritmias.
Efeitos Intervencionais em VVS
• PEEP
Aumentar os níveis de pressão positiva e expiratória
(PEEP) pode causar um aumento da VVS, cujos efeitos
podem ser corrigidos por um volume de ressuscitação
adicional, se for necessário.
• Tônus Vascular
Os efeitos da terapêutica vasodilatadora pode aumentar
a VVS e deve ser considerado antes do tratamento com o
volume adicional.
Sumário
Quando utilizado dentro das suas limitações, a VVS é uma
ferramenta sensível que pode ser utilizada para guiar a gestão
adequada da pré-carga do paciente, para obter o ótimo DO2
para ajudar com a otimização do líquido. A VVS é um parâmetro
disponível com o sensor FloTrac e o monitor Vigileo.
73
Algoritmo VVS de FloTrac/Sistema Vigileo
O meu paciente precisa
de um aumento
de VS ou DC?
(exame clínico, VS, DC
ou ScvO2 medições, nível
de lactato, falência renal...)
Sim
O traçado da
pressão arterial
é exato?
(teste rápido de lavagem)
Sim
O meu paciente faz
esforços respiratórios
significativos?
(exame clínico, curva da
pressão das vias aéreas)
Não
O volume corrente é
>8 ml/kg
Não
Sim
O ritmo cardíaco
é regular?
Sem líquido
(lnotropos, vasodilatadores...)
74
<10%
Sim
Não
>15%
Como está a VVS?
Modificado a partir de Michard. Anestesiologia 2005;103:419-28.
Elevação Passiva da
Perna ou Manobra
de Hidratação
Venosa Vigorosa
Líquido
(ou ventilação
menos agressiva)
Hidratações Vigorosas e FloTrac/Sistema Vigileo
FloTrac/Sistema Vigileo - Manobra de Elevação Passiva da
Perna (EPP)
45˚
45˚
Os pacientes que são responsivos à pré-carga verão
normalmente um efeito máximo em um período de 30-90
segundos e atingirão um aumento de 10-15% em VS. EPP
que tenha induzido um aumento do volume sistólico maior do
que 10% também previu um aumento induzido por volume,
no volume sistólico de mais de 15%, com uma muito boa
sensibilidade e especificidade.
1. Paciente em uma posição semi-recumbente (cabeça elevada a
45 °) ou posição supina
2. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T1 em % calculador de troca
3. Simultaneamente, incline a cabeça e/ou eleve os pés
(pés elevados a 45 °)
4. Espere 1 minuto
5. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T2 em % calculador de troca
6. VS % aumento > 10-15% = responsivo à pré-carga
7. VS % aumento < 10-15% ≠ responsivo à pré-carga
8. Repita, conforme necessário
7.2
CO
1
70
ScvO2
% Calculador de Troca
Retorno
Hora T1
Hora T2
CO
SV
SVV
SVR
ScvO2
: 20
9 : 25
9
AM
9
9
2009
AM
9
9
2009
T1
T2
6.3
90
20
606
70
7.0
110
7
549
70
% = (T2-T1)/T1 *100
+ 11.1 %
+ 22.2 %
- 65.0 %
- 9.4 %
0.0 %
9/ 9/2007
9:35:45 AM
75
Preocupações ou Limitações
A preocupação sobre os reais efeitos de fazer uma EPP em
outras patologias, tal como ferimentos neurológicos, devem
ser tomadas em consideração antes de se efetuar uma manobra
de EPP. Os pacientes, cuja expansão de volume representa um
maior risco (ALI, ARDS, ARF), podem ser geridos com um aumento
percentual de EPP muito além dos 15%. Nos casos em que a real
pré-carga do paciente “recrutável” é afetada pela vasoconstrição
associada com hipovolemia ou choque cardiogênico, os
indicadores tradicionais de pré-carga (PVC, VDF) podem ser
avaliados ou pode considerar-se fazer uma hidratação vigorosa.
FloTrac / Sistema Vigileo - Manobra de Hidratação Vigorosa
Faça uma hidratação vigorosa com um volume conhecido
(ex. 250- 500 ml) e anote a alteração percentual:
1. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T1 em % calculador
de troca
2. Administre bolus de 250-500 ml
3. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T2 em % calculador
de troca
4. Se VS aumentar % +> 10-15% = responsivo à pré-carga
5. Considere líquidos adicionais
6. Repita a FloTrac / Sistema Vigileo - Manobra de
Hidratação Vigorosa
7. Se VS % < 10-15% ≠ responsivo à pré-carga =
pare os líquidos
76
Fisiologia da Oximetria Venosa e Aplicações Clínicas
Fisiologia e Oximetria Venosa
Mantendo o equilíbrio entre o fornecimento de oxigênio
(DO2) e o consumo (VO2) nos tecidos é essencial para
a homeostase celular e para evitar a hipoxia tecidual e
subsequente falência de órgãos. Provou-se que os parâmetros
de monitoramento (FC, pressão sanguínea, PVC e SpO2) são
fracos indicadores de fornecimento de oxigênio e secundários
aos mecanismos compensatórios. Além disso, os pacientes
demonstraram sinais continuados de hipóxia tecidual (aumento de
lactato, baixo ScvO2) mesmo após terem sido ressuscitados
para sinais vitais normalizados.
ScvO 2 = AVISO PRECOCE E PREVENÇÃO
ScvO2 = Aviso Precoce e Prevenção
Tendências Hemodinâmicas
ECG
MAP
CVP
SpO2
ScvO2
0 Hora
1,5 Horas
3 Horas
Os parâmetros de monitoramento tradicionais não alertaram
os médicos para o tamponamento cardíaco neste caso
A Oximetria Venosa Contínua de fibra ótica é uma ferramenta
valiosa para monitorar o equilíbrio entre o fornecimento e o
consumo de oxigênio à cabeceira. A oximetria venosa contínua é
um indicador sensível em tempo real deste equilíbrio, que pode
ser aplicada como um indicador global ou regional – sendo a
saturação mista de oxigênio venoso (SvO2) e a saturação venosa
central de oxigênio (ScvO2) as mais vulgarmente monitoradas.
SvO2 é um verdadeiro reflexo do equilíbrio global entre o
fornecimento e consumo de oxigênio pois é medida na artéria
pulmonar, onde o sangue venoso retornando ao coração direito
vindo da veia cava superior (VCS), da veia cava inferior (VCI) e
77
do seio coronário (SC) se misturaram. SvO2 tem sido estudada
profundamente e utilizada clinicamente para monitorar o equilíbrio
global entre DO2 e VO2. O monitoramento SvO2 está disponível,
quer através de análises laboratoriais de co-oximetria, quer através
de monitoramento contínuo de fibra ótica com cateteres de artéria
pulmonar de tecnologia avançada, desde os anos 1970 e meados
dos anos 1980, respectivamente.
O monitoramento contínuo de fibra ótica ScvO2 ficou disponível
em 2003, em uma plataforma de cateter venoso central 8,5 Fr
(cateter Edwards PreSep). Com a ponta do cateter venoso central
PreSep colocada na VCS, ScvO2 pode ser medido e exibido em um
monitor Vigileo ou Edwards Vigilance. Esta capacidade também
está disponível através de cateteres de oximetria venosa central
4,5 Fr e 5,5 Fr (cateter Edwards PediaSat) para uso pediátrico.
CATETER DE OXIMETRIA PRESEP
Calibre 8,5 Fr de 20 cm 18/18/16 com material antimicrobiano Oligon*
Lúmen Proximal
Bainha
Lúmen Distal
Conector do Módulo Ótico
Anel de Sutura
Asas de Sutura
Lúmen Medial
CATETER DE OXIMETRIA PEDIASAT
Calibre 4,5 Fr de 5 cm 20/23
Conector do Módulo Ótico
Lúmen Proximal
Lúmen Distal
78
Anel de Sutura
Asas de Sutura
* Os cateteres de oximetria PreSep Oligon contêm um material antimicrobiano Oligon integrado. A
atividade dos agentes antimicrobianos está localizada nas superfícies do cateter e não é concebida para
o tratamento de infecções sistêmicas. Testes in vitro demonstraram que o material Oligon forneceu uma
eficácia de largo espectro (≥ 3 de redução de registos a partir da concentração inicial em um período de
48 horas) contra os organismos testados: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter
calcoaceticus, Corynebacterium diptheriae, Enterobacter aerogenes, GMRSa, Pseudomonas aeruginosa,
Candida glabrata e VRE (Enterococcus faecium).
Diferença Entre SvO2 e ScvO2
Como SvO2 e ScvO2 são afetadas pelos mesmos quatro fatores
(débito cardíaco, hemoglobina, oxigenação e consumo de oxigênio)
e têm as mesmas tendências em termos clínicos, são considerados
clinicamente intermutáveis. A exceção é no caso do cálculo dos
perfis fisiológicos que utiliza SvO2, tal como VO2.
SvO2 é um indicador global do equilíbrio entre DO2 e VO2 pois é
um reflexo de todo o sangue venoso; VCI, VCS e SC. ScvO2 é um
reflexo regional (cabeça e tronco) desse equilíbrio. Em condições
normais, ScvO2 é ligeiramente mais baixo que SvO2, em parte
devido à mistura e à quantidade de sangue venoso de retorno. Em
pacientes hemodinamicamente instáveis, esta relação altera-se,
sendo ScvO2 mais alto que SvO2 em cerca de 7%. Esta diferença
pode aumentar, em estados de choque, para até 18%, mas os
valores tendem juntos em mais de 90% do tempo.
Oximetria Venosa Global
SvO2 – oximetria venosa mista
Oximetria Venosa Regional
ScvO2 – cabeça e extremidades superiores
SpvO2 – oximetria venosa periférica
Oximetria Venosa Específica do Órgão
SjvO2 – oximetria de bulbo jugular craniana
ShvO2 – oximetria venosa hepática
ScsO2 – oximetria do seio coronário
Tecnologia de Monitoramento Contínuo de ScvO2
Toda a oximetria venosa é medida através da espectrofotometria
reflexiva. A luz é emitida a partir de um LED através de um de
dois canais de fibra ótica no sangue venoso; parte desta luz é
refletida de volta e recebida por outro canal de fibra ótica, que
é lido por um fotodetector. A quantidade de luz que é absorvida
pelo sangue venoso (ou refletida de volta) é determinada
pela quantidade de oxigênio que está saturado ou ligado à
hemoglobina. Esta informação é processada pelo monitor de
oximetria e atualizada e exibida a cada dois segundos, como
um valor percentual no monitor.
79
SISTEMA DE OXIMETRIA VENOSA DE FIBRA ÓTICA
MONITOR DE OXIMETRIA
FILAMENTOS DE FIBRA ÓTICA
FIBRA RECEPTORA
SATURAÇÃO
DO OXIGÊNIO
VENOSO
(SvO2 /ScvO2 )
FIBRA
EMISSORA
FOTODETECTOR
MÓDULO ÓTICO
DIODOS EMISSORES DE LUZ
80
FLUXO DO
SANGUE
ARTÉRIA
PULMONAR
Precisão da ScvO2 Venosa Contínua de Fibra Ótica da
Edwards em Comparação com a Co-oximetria
Em um ambiente laboratorial, a precisão do monitoramento
de oximetria venosa contínua de fibra ótica é de cerca de ±
2%, em um intervalo de oximetria de 30-99%, em comparação
com um co-oxímetro. Com saturações de oxigênio entre 9%
e 100%, os resultados dos sistemas de oximetria de fibra ótica
correlacionaram-se de modo significativo (P < 0,0001) com
o sistema padrão de oximetria gasosa no sangue (r = 0,99).
As medições clínicas de comparação também indicaram uma
correlação significativa (Pr = 0,94, P < 0,001) e uma relação linear
próxima como determinado pela análise de regressão (r2 = 0,88,
P < 0,001. A diferença de médias (desvio) foi de - 0,03% com
uma precisão de ± 4,41%, de acordo com Liakopoulos et al.
Interferência com as Leituras de ScvO2
As questões técnicas e intervenções terapêuticas podem
afetar as fibras óticas. Tanto o grande lúmen distal quanto o
envio/ recepção de ótica residem no topo do cateter. Portanto,
a posição da ponta pode influenciar a qualidade do sinal (IQS)
e as leituras, se a ponta estiver posicionada contra a parede de
um vaso. Os líquidos introduzidos através do lúmen distal podem
também influenciar o IQS e as leituras (ex. os lipídeos como o
NPT ou propofol, corantes verdes ou azuis e as infusões
cristalóides a elevadas taxas de fluxo). O emaranhamento do
cateter pode também conduzir a um elevado IQS.
81
Interpretação da Oximetria Venosa
(SvO2 e dos Valores ScvO2)
O intervalo normal de valores para SvO2 é de 60-80% e 70%
para ScvO2. ScvO2 é, geralmente, 7% mais elevado do que SvO2
em pacientes graves. As baixas leituras de oximetria indicam
geralmente um fornecimento baixo de oxigênio (DO2) ou um
aumento do consumo (VO2). Níveis significativamente elevados
(> 80%) podem indicar:
• Baixa demanda metabólica
• Incapacidade para utilizar o oxigênio administrado aos tecidos
(sepse)
• Débito cardíaco significativamente elevado
• Desvio de sangue oxigenado para além do tecido
• Erros técnicos
Quando a Alteração é Significativa
Os valores de ScvO2 e SvO2 não são estáticos e flutuam
aproximadamente ± 5%. Esses valores podem mostrar
alterações significativas ou intervenções, tais como aspiração;
no entanto, os valores devem recuperar em segundos. Uma
recuperação lenta é um sinal preocupante da luta do sistema
cardiopulmonar para responder a um aumento repentino da
demanda de oxigênio. Quando monitorarem ScvO2, os médicos
devem procurar alterações de ± 5 -10% que se prolonguem
durante mais de 5 minutos e, depois, investigar cada um dos
quatro fatores que influenciam ScvO2:
• Débito cardíaco
• Hemoglobina
• Saturação arterial de oxigênio (SaO2) e
• Consumo de Oxigênio
Os primeiros três (acima) são indicadores de DO2, enquanto o
quarto é um indicador de VO2.
82
Aplicação Clínica de ScvO2
ScvO2 e SvO2 são afetados pelos mesmos quatro fatores e
tendem juntos durante mais de 90% do tempo. Portanto,
a maior parte da investigação e aplicações clínicas documentadas
para SvO2 devem aplicar-se a ScvO2.
A figura abaixo apresenta exemplos de situações clínicas em
que o monitoramento de ScvO2 pode auxiliar na identificação
de desequilíbrios entre DO2 e VO2.
USOS CLÍNICOS DO MONITORAMENTO DE ScvO 2
Débito Cardíaco
Hipovolemia
Falha do ventrículo esquerdo
ICC
Estimulação
Alto DC – sepse precoce
Baixo DC – sepse tardia
Hemoglobina
Hemorragia
Hemorragia Interna
Coagulopatias
Transfusão
ScvO2
Oxigenação
Ventilação
Oxigenação
Falha para tolerar
extubação
O2 Consumo
Queimaduras
Febre
Tremores
Crises Epiléticas
Dificuldade Respiratória
Sepse
83
ScvO2 é melhor se utilizada em conjunto com o
monitoramento do débito cardíaco, permitindo ao médico
determinar a adequação do fornecimento de oxigênio e
diferenciar entre questões de administração de oxigênio
contra consumo de oxigênio.
ALGORITMO MINIMAMENTE INVASIVO
DO 2 = DC x CaO 2
ScvO2
70%
FloTrac DCC
FC
Hemoglobina
Oxigenação
Demanda Metabólica
Hemorragia
SaO2
Tremores
Hemodiluição
PaO2
Febre
Anemia
FiO2
Ansiedade
VS
HR Ideal
Pré-carga
Pós-carga
Contratilidade
Estimulação
PVC
RVS
CSI
R-R Ideal
VVS*
RVSI
ITSVE
Ventilação
Dor
PEEP
Atividade Muscular
Dificuldade Respiratória
A-R Ideal
Consumo de Oxigênio
O algoritmo minimamente invasivo fragmentando os componentes
do fornecimento de oxigênio e consumo, seguido pelos
sub-componentes investigando a causa base do desequilíbrio
Sumário
O monitoramento da oximetria venosa contínua (ScvO2) é um
indicador precoce, sensível e em tempo real do equilíbrio entre
DO2 e VO2 que pode alertar os médicos para um desequilíbrio,
quando os sinais vitais tradicionais não podem fazê-lo. O
monitoramento ScvO2 com o cateter PreSep ou PediaSat é uma
ferramenta prática que não é mais invasiva que um cateter venoso
central tradicional. A oximetria venosa é melhor utilizada em
conjunto com o monitoramento do débito cardíaco. Além disso,
provou-se que, manter os valores ScvO2 acima de 70%, conduz a
melhores resultados nos pacientes.
84
* VVS é um indicador de reatividade de pré-carga.
Cateteres Swan-Ganz
Tecnologia Padrão e
Avançada
Desde 1972
Cateter de Artéria Pulmonar Swan-Ganz
Cateter Padrão Swan-Ganz
C AT E T E R E S S W A N - G A N Z – T E C N O L O G I A AVA N Ç A D A E PA D R Ã O
O cateter padrão de artéria pulmonar por termodiluição
Swan-Ganz foi introduzido em 1972 pelo Dr. Jeremy Swan e
Dr. William Ganz. Este cateter oferece aos médicos a capacidade
de medir as pressões do coração direito, pressão de oclusão da
artéria pulmonar (“cunha”), recolher amostras de sangue venoso
misto da artéria pulmonar, bem como medir o débito cardíaco
através da termodiluição, quando utilizado com um monitor
multiparamétrico e transdutores de pressão. Embora o cateter
tenha recebido atualizações ao longo dos anos, o cateter padrão
Swan-Ganz permanece disponível e é usado no mundo inteiro.
O cateter padrão Swan-Ganz mede:
• Pressões do coração direito:
■ Pressão Atrial Direita (PAD)
■ Pressões da artéria pulmonar
■ Artéria pulmonar sistólica (APS)
■ Artéria pulmonar diastólica (APD)
■ Artéria pulmonar média (APM)
■ Pressão oclusiva da artéria pulmonar (POAP)
• Débito cardíaco de termodiluição:
■
Sistema de de injeção por bolus gelado,
Edwards CO-Set
■
Sistema de injeção por bolus a temperatura
ambiente, CO-Set
• Amostragem de sangue arterial pulmonar para análise
laboratorial:
■
Saturação de oxigênio em sangue venoso
misto (SvO2)
■
Medições seriadas das saturações de oxigênio
na câmara cardíaca direita
86
• Funções adicionais disponíveis:
■ Porta venosa de infusão (PVI)
■
Cateter Paceport – estimulação atrial temporária
direita e/ou ventricular transvenosa
■
Cateteres angiográficos – desenhados para injeções
de corante utilizadas em exames radiográficos
Aplicações dos cateteres padrão Swan-Ganz
• Cateterização do coração direito para medições de pressão do
coração direito (APS, APD, POAP) para efeitos de diagnóstico
• Os cálculos de momento único do débito cardíaco, utilizando a
termodiluição de bolus para diagnosticar a função cardíaca
• Coletas laboratoriais únicas de sangue venoso misto através do
cateter para avaliar SvO2 e o equilíbrio entre o fornecimento e
o consumo de oxigênio
• Coletas seriais de sangue venoso da câmara cardíaca direita
para medir as saturações de oxigênio indicando derivações
(“shunts”) intracardíacas da esquerda para a direita
• Angiografia da artéria pulmonar
• Estimulação transvenosa temporária V ou AV
87
Cateter Swan-Ganz de Tecnologia Avançada
Para além de disponibilizar a maior parte das mesmas
funcionalidades que o cateter Swan-Ganz padrão, o cateter
Swan-Ganz de tecnologia avançada disponibiliza a capacidade
de monitorar continuamente o equilíbrio entre o fornecimento
e o consumo de oxigênio do paciente, bem como a capacidade
para auxiliar na investigação da causa base do desequilíbrio
através de uma análise dos componentes do volume sistólico
(pré-carga, pós-carga e contratibilidade). Através de uma
identificação precoce de análises de desequilíbrios e causas
base, os pacientes podem ser tratados mais adequadamente
e as intervenções avaliadas, evitando assim potencialmente
a hipoxia dos tecidos, o mau funcionamento dos órgãos e as
intervenções de emergência.
O cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada mede:
• Pressões do coração direito:
■ Pressão atrial direita (PAD)
■ Pressões da artéria pulmonar
■ Artéria pulmonar sistólica (APS)
■ Artéria pulmonar diastólica (APD)
■ Artéria pulmonar média (APM)
■ Pressão oclusiva da artéria pulmonar (POAP)
• Débito cardíaco de termodiluição:
■
Sistema de de injeção por bolus gelado,
CO-Set
■
Sistema de de injeção por bolus a temperatura
ambiente, CO-Set
• Amostragem de sangue arterial pulmonar para análise
laboratorial:
■
Saturação de oxigênio em sangue venoso
misto (SvO2)
• SvO2 – a saturação de oxigênio em sangue venoso misto é
medida continuamente através de uma tecnologia de reflexão
de fibra ótica e é um indicador global do equilíbrio entre o
fornecimento e o consumo de oxigênio
88
• DCC – o débito cardíaco contínuo, medido através de
tecnologia avançada de termodiluição, é um componente
chave do fornecimento de oxigênio
• FEVD – a fração de ejeção ventricular direita é também medida
continuamente através da tecnologia avançada de termodiluição
e a análise do algoritmo indica a função ventricular direita e
enchimento que podem ser utilizados para auxiliar a avaliar a
contratilidade do coração direito
• VDFVD – o volume disatólico final do ventrículo direito é
calculado continuamente dividindo o volume sistólico
(m/batimento) pela FEVD (%) dando um indicador chave
da pré-carga
• RVS e RVSI – a resistência vascular sistêmica contínua pode ser
calculada quando o monitor Vigilance obtém a PAM e a PVC
contínuas a partir do monitor multiparamétrico
Aplicações dos cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada
• Avaliação contínua de pressões do coração direito
(PAD, APD, APS e POAP)
• Avaliação contínua de fornecimento e consumo de
oxigênio (SvO2)
• Avaliação contínua de débito cardíaco (DCC), um
componente primário de DO2
• Avaliação contínua de pré-carga através de VDFVD, APD, POAP
• Avaliação contínua de pós-carga através de RVS, RVSI
• Avaliação contínua de Contratibilidade através de FEVE,
VSI e cálculo de ITSVD
• Cálculo intermitente de fornecimento de oxigênio (DO2)
e de consumo (VO2)
89
Vantagens dos cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada
em comparação com os cateteres Swan-Ganz padrão
• Quantidade máxima de informação de diagnóstico
com o mesmo procedimento invasivo
• Avaliação contínua do equilíbrio de DO2/VO2 com
monitoramento SvO2
• Avaliação contínua da adequação de CO avaliando
o equilíbrio de DO2/VO2 com monitoramento SvO2
• Avaliação contínua dos componentes do volume
sistólico (pré-carga, pós-carga e contratilidade)
(VDFVD, RVS, FEBD e IVS)
• Reduçâo de erros do usuário associados ao procedimento/
cálculo de cunha através de um parâmetro automático
alternativo de pré-carga (VDFVD)
• Reduçâo da possibilidade de ruptura da artéria pulmonar
associada ao procedimento de cunha disponibilizando um
parâmetro automático de pré-carga (VDFVD)
• Reduçâo de terapêutica inadequada devida ao erro de
cálculo de POAP, utilizando um parâmetro automático de
pré-carga (VDFVD)
• Reduçâo de avaliação inadequada de pré-carga secundária a
alterações na complacência ventricular que afetem APD
ou POAP
• Reduçâo do risco de infecção iatrogênica por injeções
de bolus
• Reduçâo de erro de débito cardíaco com automatização
de DCC através da eliminação do erro de usuário do
débito cardíaco por bolus
• Precisão aumentada dos cálculos de débito cardíaco,
eliminação do ciclo ventilador e do efeito de ruído térmico
90
Monitores Vigilance
Os monitores Vigilance e Vigilance II são utilizados com os
cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada para exibirem
gráfica e numericamente os parâmetros chave de fluxo bem
como os componentes do volume sistólico. O monitor
Vigilance utiliza duas tecnologias diferentes: (1) oximetria
venosa contínua de fibra ótica (SvO2) e (2) débito cardíaco de
termodiluição contínuo. DCC e FEVD são valores mensuráveis
enquanto VDFVD, RVS, RVSI e volume sistólico são calculados,
quando o monitor Vigilance obtém o ritmo cardíaco (FC), pressão
arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC) a partir do
monitor multiparamétrico.
Aplicações e Contra-indicações
Aplicações clínicas dos cateteres de artéria pulmonar
Swan-Ganz:
• Hipertensão intra-abdominal
• Pacientes em risco de disfunção aguda ventricular direita
• SARA
• Queimaduras extensas
• Cirurgia cardíaca
• Tamponamento cardíaco significativo
• Cardiomiopatia significativa
• Pericardite constritiva significativa
• Intoxicação medicamentosa
• Eclâmpsia grave
• Deslocamentos de líquidos intra- ou extra-vascular significativos
• Em risco de hemorragia
• Manuseio intra- e pós-operativo de cirurgia de alto risco
• Paciente em contrapulsação por balão intra-aórtico
• Ressecções complexas do fígado
• Transplante de fígado
• Ressecção complexa do pulmão
• Infartos miocárdicos complexos
91
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edema pulmonar
Embolia pulmonar
Insuficiência renal aguda
Sepse grave
Presença ou risco de choque cardiogênico
Presença ou risco de choque distributivo
Presença ou risco de choque hemorrágico
Presença ou risco de choque obstrutivo
Choque de etiologia desconhecida
Choque não responsivo as tentativas de ressuscitação
Trauma grave
O ventilador afeta a hemodinâmica
Contra-indicações relativas a cateterização da artéria
pulmonar com Swan-Ganz:
(Não existe contra-indicações absolutas a um cateter de artéria pulmonar;
o risco-benefício deve ser avaliado para cada paciente)
• Bloqueio do ramo esquerdo
• Pacientes com substituição de válvulas tricúspides
cardíacas ou pulmonares
• Presença de eletrodos de marca-passo endocárdicos
• Falta de conhecimentos clínicos adequados ou de infraestrutura para inserir e/ou manter o uso de um cateter
de artéria pulmonar
• Os cateteres revestidos de heparina em pacientes com
conhecida sensibilidade à heparina
92
Especificações do Cateter Swan-Ganz Selecionado
Números do Modelo
131
132
177
831/834
931/991
139
26
30
744/746
774/777
30
30
26
26
26
31
NA/27
30
NA/30
NA/30
NA/19
19
14–25
14–25
14–25
Distância da Ponta das Portas de Saída (cm)
Injetado Proximal
30
15
Infusão Proximal
Filamento Térmico
14–25
Infusão VD
Volume do Lúmen (ml)
AP/Distal
1,02
0,64
0,96
0,86/0,89
0,88/0,93
0,96
0,96/0,90
0,96/0,90
Injetado Proximal
0,81
0,57
0,8
0,86/0,75
0,89/0,70
0,80
0,95/0,85
0,95/0,85
0,95
0,87/0,97
NA/1,07
0,95
NA/1,10
NA/1,10
-/0,93
NA/1,13
750/456
289/324
320
320/325
320/325
724/459
NA/66 com
sonda
NA/811
sem
sonda
400
898/562
898/562
898
NA/988
NA/988
Infusão Proximal
VD Infusão/Estimulação
(sem sonda)
Taxas de Infusão* (ml/hr)
AP/Distal
320
Injetado Proximal
400
Infusão/Estimulação AD
898
NA/910
37/56 com
sonda
641/757
sem
sonda
Infusão/Estimulação VD
Resposta à Frequência Natural /Índice de Amplitude (hz/ar)
AP/Distal
37/2,9:1
34,0/2,1:1
25/2,1:1
34/2,6:1
33/2,6:1
33,2/2,8:1
31/2,4:1
25/2,1:1
25/2,1:1
26/2,1:1
25/2,1:1
26/2,1:1
Injetado Proximal
48/3,3:1
41,3/2,1:1
33/2,5:1
47/3,1:1
37/2,4:1
43,0/3,2:1
44/2,7:1
33/2,5:1
45/2,7:1
40/2,6:1
45/2,7:1
40/2,7:1
45/2,7:1
47/3,1:1
41/2,7:1
41,0/3,4:1
46/3,2:1
45/2,7:1
NA
40/2,5:1
NA
40/2,5:1
NA
28/2,3:1
NA
49/3,4:1
Infusão Proximal
Infusão/Estimulação VD
93
Cateteres Swan-Ganz Avançados
Swan-Ganz CCOmbo – Volumétrico
(SvO2, DCC, FEVD, VDFVD)
Modelos 774, 777
Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada
combinam as mesmas funções básicas do cateter de
termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros
avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio entre
o fornecimento de oxigênio e o consumo pode ser avaliado
continuamente através do monitoramento das medições
de fibra ótica de saturação venosa mista de oxigênio
(SvO2) bem como de medições da termodiluição contínua
do débito cardíaco (DCC), uma determinante primária da
administração de oxigênio (DO2). Permite também mais uma
avaliação dos componentes do volume sistólico (VS) através
do monitoramento contínuo do volume diastólico final do
ventrículo direito (VDFVD) e do monitoramento contínuo
da fração de ejeção ventricular direita (FEVD). Os cateteres
Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em
conjunto com um monitor da série Vigilance. A resistência
vascular sistêmica (RVS) pode ser medida e exibida de modo
contínuo, quando o monitor Vigilance for conectado ao
monitor de cabeceira, para obter a pressão arterial média
(PAM) e pressão venosa central (PVC). A frequência cardíaca
do monitor de cabeceira deve ser enviada continuamente para
os monitores Vigilance para obter medições volumétricas de
VDFVD e FEVD.
CCOmb o 7 7 7
Termístor
a 4 cm
Conector do Termístor
Válvula de Insuflação do Balão
Conector do
filamento térmico
94
Balão
Lúmen Distal
AP
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Conector do
Módulo Ótico
Filamento Térmico
Eixo do Lúmen da PIV
Eixo do Lúmen Distal AP
Porta PIV a 30 cm
Porta do Injetado
Proximal a 26 cm
Swan-Ganz CCOmbo e CCOmbo/VIP (SvO2 e DCC)
Modelos 744 e 746
o fornecimento de oxigênio e o consumo pode ser avaliado
continuamente através do monitoramento das medições
de fibra ótica de saturação venosa mista de oxigênio(SvO2)
bem como de medições da termodiluição contínua do débito
cardíaco (DCC), uma determinante primária da administração
de oxigênio (DO2). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia
avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor
da série Vigilance. A resistência vascular sistêmica (RVS) pode
ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor
Vigilance for conectado ao monitor multiparamétrico, para
obter a pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central
(PVC). Está também disponível uma porta de infusão venosa
(PIV) para a administração intravenosa de medicação.
CCOmb o 7 4 4
Conector do
filamento térmico
Termístor
a 4 cm
Conector do
termístor
Filamento Térmico
Balão
Válvula de Insuflação
do Balão
Lúmen Distal AP
Conector do
Módulo Ótico
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Porta de Injetado proximal
a 26 cm
Eixo do Lúmen
Distal AP
CCOmb o 7 4 6
Conector do
filamento térmico
Conector do
termístor
Termístor
a 4 cm
do Balão
Filamento Térmico
Balão
Lúmen Distal AP
Conector do
Módulo Ótico
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Eixo do Lúmen PIV
Eixo do Lúmen
Distal AP
Porta PIV a 30 cm
Porta de Injetado
proximal a 26 cm
95
Oximetria Venosa Mista Swan-Ganz (SvO2)
Modelos 741 e 780
o fornecimento e o consumo de oxigênio pode ser avaliado
continuamente através de medições de fibra ótica de saturação
mista de oxigênio venoso (SvO2). Os cateteres Swan-Ganz de
tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um
monitor de oximetria Edwards. O cateter Paceport Oximetry
TD (780) destina-se a ser usado em pacientes que requeiram
monitoramento hemodinâmico, quando a necessidade de
estimulação transvenosa temporária é antecipada.
SvO2 741
Conector do
termístor
do Balão
Termístor
Eixo de
Lúmen
Distal
Porta do Injetado
Proximal a 30 cm
P
TO
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Conector do
Módulo Ótico
Balão
Lúmen Distal
SvO2 780
Termístor
Conector do termístor
Conector do Módulo
Ótico
Eixo de
Lúmen Distal
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Eixo de Lúmen
VD Paceport
(Estimulação/Infusão)
96
Balão
Lúmen Distal
Porta do Injetado
Proximal a 30 cm
Porta VD a 19 cm
Swan-Ganz para Débito Cardíaco Contínuo (DCC)
Modelo 139
Este cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada combina
as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição
Swan-Ganz original com as medições de débito cardíaco
continuo por termodiluição (DCC), uma determinante primária
do fornecimento de oxigênio (DO2). Os cateteres Swan-Ganz de
tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um
monitor da série Vigilance. A resistência vascular sistêmica (RVS)
pode ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor
Vigilance for conectado ao monitor de cabeceira, para obter a
pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC).
CCO 1 3 9
Termístor
a 4 cm
Conector do
filamento
térmico
Filamento Térmico
Balão
Lúmen Distal AP
Eixo do Lúmen
Distal AP
Eixo do Lúmen
da PIV
Porta PIV a 30 cm
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Porta do Injetado
Proximal a 26 cm
97
Cateteres Swan-Ganz Padrão
Modelo 131
Este cateter de termodiluição padrão Swan-Ganz disponibiliza
a avaliação da condição hemodinâmica de um paciente através
de monitoramento direto da pressão intracardíaca e da artéria
pulmonar. A determinação intermitente do débito cardíaco
através de termodiluição por bolus, uma determinante primária
do fornecimento de oxigênio, pode ser medida com este cateter.
A amostragem de sangue venoso misto do lúmen distal na artéria
pulmonar disponibiliza uma avaliação da utilização de oxigênio.
MODE L O 1 3 1
Conector do
Termístor
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Termístor
do Balão
Eixo de Lúmen Distal
98
Porta do Injetado
Proximal a 30 cm
Balão
Lúmen Distal
Cateter de Termodiluição Swan-Ganz com
Porta de Infusão Venosa
Modelos 831 e 834
Estes cateteres de termodiluição padrão Swan-Ganz
disponibilizam uma avaliação da condição hemodinâmica
do paciente através de monitoramento direto da pressão
intracardíaca e da artéria pulmonar. A determinação
intermitente do débito cardíaco através de termodiluição
por bolus, uma determinante primária do fornecimento de
oxigênio, pode ser medida com este cateter. A amostragem
de sangue venoso misto do lúmen distal na artéria pulmonar
disponibiliza uma avaliação da utilização de oxigênio. Além
disso, os cateteres de infusão venosa disponibilizam lúmenes
adicionais que saem no AD ou tanto no AD como no VD,
de acordo com o tipo de cateter. As indicações clínicas
incluem aquelas em que o acesso à circulação central para
volume múltiplo e infusões de soluções são necessários. O
monitoramento da pressão
intra-atrial ou intra-ventricular pode também ser obtido com
estes lúmenes adicionais.
MODE L O 8 3 1
Conector do
Termístor
Eixo de
Lúmen Distal
Eixo do Lúmen
do Injetado Proximal
Porta de Infusão
Proximal a 31 cm
Termístor
Porta de Infusão
Proximal a 30 cm Balão
Eixo do Lúmen
do Injetado Proximal
Lúmen Distal
MODE L O 8 3 4
Eixo do Lúmen
Distal AP
Eixo do Lúmen
de Infusão RV
do Balão (Válvula de Fecho)
Porta de Infusão
AD a 31 cm
Porta de Infusão
RV a 19 cm
Termístor
Conector do
Termístor
Lúmen de
Infusão AD
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Porta do Injetado
Proximal a 30 cm
Balão
Lúmen
Distal AP
Saídas adicionais de lúmen AD e lúmen VD a 19 cm da ponta para garantir um
monitoramento preciso da pressão VD.
99
Cateteres Swan-Ganz Paceport TD
Modelos 931 e 991
Além do monitoramento hemodinâmico tradicional, os
cateteres Paceport disponibilizam estimulação ventricular,
atrial ou atrioventricular a pedido. As condições clínicas
incluem aquelas em que é necessário gerir a frequência cardíaca
ventricular do paciente ou otimizar o débito cardíaco com a
estimulação sincronizada A-V. Os pacientes que se sabe terem
BRE podem estar em risco de desenvolver um bloqueio total do
coração durante a inserçãa APC. O cateter Paceport disponibiliza
uma estimulação ventricular rápida, se isto ocorrer e se o
paciente necessitar de monitoramento hemodinâmico.
A estimulação temporária atrial, ventricular ou atrioventricular
pode ser instituída com a utilização da sonda Chandler
Transluminal V-Pacing e da sonda de estimulação atrial J.
Os lúmenes adicionais (o lúmen VD sai a 19 cm da ponta,
o AD sai a 27 cm) também podem ser utilizados para
monitoramento da pressão das suas respectivas câmaras
ou para infusões adicionais de líquidos.
9 3 1 PACE P ORT
Eixo de Lúmen
VD Paceport
(Estimulação/Infusão)
Termístor
do Balão
Balão
Lúmen Distal
Porta VD
a 19 cm
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Porta do Injetado
Proximal a 30 cm
99 1 A- V PACE P ORT
Eixo do Lúmen
da Sonda-A
Termístor
do Balão
Balão
Lúmen Distal
Porta VD
a 19 cm
Eixo do Lúmen
da Sonda-V
Porta do Injetado
Proximal a 30 cm
100
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Porta AD
a 27 cm
Cateteres com Sonda de Estimulação Swan-Ganz Modelos 100 e 500
Estas sondas também podem ser utilizadas para o
monitoramento ECG intra-atrial ou ventricular.
A sonda Flex-Tip Transluminal A-Pacing (modelo 98-500H)
pode ser inserida no lúmen A-Probe do cateter A-V Paceport
para estimulação atrial. O lúmen sai a 27 cm da ponta distal.
Para estimulação atrioventricular, o 991H é utilizado
tanto com a sonda 98-100H Chandler V-Pacing quanto
com a 98-500H. As indicações clínicas incluem pacientes
que se beneficiariam de estimulação sequencial A-V para a
otimização do débito cardíaco.
Para ser utilizado com o cateter Swan-Ganz Paceport
TD adequado.
S ONDAS DE ESTI MULAÇÃO 100 E 500
Adaptador Tuohy-Borst
Acessório da Porta Lateral
Vedante Hemostático
(interior)
Luer-Lock Macho
(Junte um Eixo VD
ao Cateter)
Bainha de Contaminação
(Desliza sobre Adaptador
Tuohy-Borst)
Revestimento
Verde
PONTA J 500
SONDA A-PACING
Adaptador
Tuohy-Borst
NOTA: Marcas de
profundidade indicadas
no lúmen RV da extensão
do cateter enumerado
nitidamente.
Marcador de
Referência
Conectores do
Gerador de Impulsos Elétricos
Eletrodo
Proximal
A sonda 98-100H Chandler Transluminal V-Pacing pode
ser utilizada para estimulação de reserva, quando o estado do
paciente assim o exigir. Quando a sonda não estiver inserida,
o lúmen que sai a 19 cm da ponta distal do cateter pode ser
utilizado para o monitoramento de pressão VD ou infusão de
líquidos ou soluções.
Eletrodo
Distal
101
Cateteres de Termodiluição Swan-Ganz
Modelos 200 e 205
102
São colocados eletrodos de estimulação atrial e ventricular no
cateter para disponibilizar uma estimulação atrial, ventricular
ou A-V sequencial a pedido. O cateter 205 é desenhado para
pacientes com menor anatomia para aumentar a captura para
estimulação. Este cateter cumpre as indicações de estimulação
anteriormente apresentadas com Paceport.
A estimulação temporária atrial, ventricular ou atrioventricular
pode ser instituída rapidamente.
PACI NG T D 2 0 0
Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Conector do
Termístor
Porta de Injetado
Proximal
Eletrodos Atriais
Balão
Bucha da Escora
do Estilete
#5 #4 #3
Termístor
(lado posterior)
Eixo do Insuflação do Balão
#1
#5
Atrial Proximal
#4
Atrial Central
Atrial Distal
#3
#2
Ventricular Distal
Ventricular Proximal
#2
#1
Eletrodos
Ventriculares
Base Fisiológica para Monitoramento da
Pressão Arterial Pulmonar
Ventrículos em Sístole
S Í ST OL E VE NT RI CUL AR
rvsp = PSAP
Brônquios
Alvéolos
Artéria
Pulmonar
Cateter
Swan-Ganz
Átrio
Direito
Veia Pulmonar
Balão
Esvaziado
Válvula
Pulmonar Aberta
Válvula
Aórtica
Aberta
Ventrículo Direito
Válvula
Tricúspide
Fechada
Circulação Sistêmica
Átrio
Esquerdo
Válvula
Mitral
Fechada
Nesta figura, o balão está vazio e os ventrículos estão em
sístole. As válvulas tricúspides e mitrais estão fechadas, enquanto
as válvulas pulmonar e aórtica estão abertas. Gera-se uma pressão
mais elevada pelo ventrículo direito durante a contração e é
transmitida para a ponta do cateter localizada na artéria pulmonar.
O cateter registra a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP),
que reflete a pressão sistólica ventricular direita (PSVD) por haver
agora uma câmara comum com um volume e pressão comuns.
103
Ventrículos em Diástole
Durante a diástole, as válvulas tricúspides e mitrais estão
abertas. Os ventrículos estão recebendo sangue, a partir dos
respectivos átrios. Neste momento, a válvula tricúspide (VT) e a
válvula mitral (VM) estão abertas e a válvula pulmonar (VP) e a
válvula aórtica (VAo) estão fechadas.
Com o balão ainda vazio, a pressão diastólica da artéria
pulmonar (PDAP) é registrada. Depois do fechamento da válvula
pulmonar, o ventrículo direito continua a relaxar. Isto causa uma
pressão diastólica mais baixa no ventrículo direito do que na
artéria pulmonar. A PDFVD é menor que a PDAP.
Como não há normalmente obstrução entre a artéria pulmonar
e o átrio esquerdo, a pressão registrada será virtualmente a
mesma que a pressão atrial esquerda. A pressão atrial esquerda
está também refletida como pressão diastólica final do ventrículo
esquerdo (PDFVE) quando a válvula mitral está aberta.
Quando se fizer a transdução da porta proximal, a pressão atrial
direita reflete a pressão pressão diastólica final do vetrículo direito
quando a válvula tricúspide está aberta.
D I ÁS T OL E VE NT RI CUL AR
PAD = PDFVD
PDFVD < PDAP
PDAP ≈ PAE ≈ PDFVE
Brônquios
Alvéolos
Artéria Pulmonar
Veia Pulmonar
Cateter
Swan-Ganz
Átrio
Direito
Válvula
Tricúspide
Aberta
Balão
Esvaziado
Válvula Pulmonar
Fechada
Ventrículo Direito
Válvula
Aórtica
Fechada
Ventrículo
Esquerdo
Circulação Sistêmica
104
Átrio
Esquerdo
Válvula
Mitral
Aberta
Ventrículos Em Diástole: Cateter em Cunha
Como não existem válvulas entre a válvula pulmonar e a
mitral, há agora um canal vascular sem restrições entre a
ponta do cateter na artéria pulmonar através do leito vascular
pulmonar, a veia pulmonar, o átrio esquerdo, a válvula mitral
aberta e para o ventrículo esquerdo. O lúmen distal está agora
monitorando mais de perto a pressão de enchimento ventricular
esquerda ou a pressão endo-diastólica ventricular esquerda.
A importância desta pressão é que normalmente ela se
aproxima muito da pressão presente no ventrículo esquerdo
durante a endo-diástole e disponibiliza um meio indireto para
avaliar a pré-carga ventricular esquerda.
D I Á ST OL E VE NT RI CUL AR
POAP ≈ PAE ≈ PDFVE
Brônquios
Artéria
Pulmonar
Alvéolos
Veia Pulmonar
Cateter
Swan-Ganz
Átrio
Direito
Válvula
Tricúspide
Aberta
Balão
Esvaziado
Válvula Pulmonar
Fechada
Ventrículo Direito
Válvula
Aórtica
Fechada
Ventrículo
Esquerdo
Válvula
Mitral
Aberta
Insuflando o balão, o cateter flutua para adiante para um
ramo menor da artéria pulmonar. Assim que o balão encaixa,
o cateter é considerado “em cunha”. É nesta posição de cunha
que as pressões do lado direito e a diastólica da AP estão
efetivamente oclusas.
105
Pressões Normais de Inserção e Traçados de
Formas de Onda
Pressão Atrial Direita/Venosa Central (AD/PVC)
106
2 a 6 mmHg
Média 4 mmHg
a = sístole atrial
c = incisura posterior do fechamento da válvula tricúspide
v = enchimento atrial, sístole ventricular
AD
ECG
a c v
AD
Pressão Ventricular Direita
Pressão Sistólica(PSVD)
15–25 mmHg
Pressão Diastólica(PDVD)
0–8 mmHg
VD
ECG
VD
a c v
Pressão de Artéria Pulmonar
Pressão Sistólica(PSAP)
AP
ECG
AP
Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP)
Média 6–12 mmHg
a = sístole atrial
v = enchimento atrial, sístole ventricular
POAP
ECG
PCAP
a v
a
v
15–25 mmHg
Pressão Diastólica(PDAP)
8–15 mmHg
Pressão Média(PAM)
10–20 mmHg
107
Quadros de Formas de Onda Anormais
F O R M A S D E O N D A AT R I A L D I R E I TA
108
Pressão média diminuída
Hipovolemia
Nível zero do Transdutor
demasiadamente elevado
Pressão média elevada
Estados de sobrecarga de líquidos
Falência ventricular direita
Falência ventricular esquerda causando
falência ventricular direita
Estenose tricúspide ou regurgitação
Estenose pulmonar ou regurgitação
Onda “a” elevada: sístole atrial,
resistência aumentada ao
enchimento ventricular
Estenose tricúspide
Complacência ventricular direita
diminuída
Falência ventricular direita
Estenose pulmonar
Onda “a” ausente
Fibrilação atrial
Flutter atrial
Ritmos juncionais
Onda “v” elevada: enchimento
atrial, fluxo regurgitante
Regurgitação tricúspide
Regurgitação funcional da falha
ventricular direita
Ondas “v” e “a” elevadas
Pericardite constritiva
Hipervolemia
FORMAS DE ONDA DO VENTRÍCULO DIREITO
Hipertensão Pulmonar
Estenose da válvula pulmonar
Fatores que aumentam a resistência
vascular pulmonar
Pressão sistólica diminuída
Hipovolemia
Choque cardiogênico (falência VD)
Pressão diastólica aumentada
Hipervolemia
Constrição pericárdica
Pressão diastólica diminuída
Hipervolemia
FORMAS DE ONDA DA ARTÉRIA PULMONAR
Doença pulmonar
Fluxo sanguíneo aumentado,
derivação da esquerda para a direita
Resistência vascular pulmonar
aumentada
Pressão diastólica elevada
Falência do coração esquerdo
Sobrecarga do volume intravascular
Estenose mitral ou regurgitação
Pressão sistólica e diastólica
reduzida
Hipovolemia
Estenose pulmonar
Estenose tricúspide
CUNHA DA ARTÉRIA PULMONAR / FORMA DE
O N D A AT R I A L E S Q U E R D A
Pressão (média) diminuída
Hipovolemia
Nível do Transdutor demasiado elevado
Pressão (média) elevada
Estados de sobrecarga de líquidos
Falência ventricular esquerda
Estenose mitral ou regurgitação
Estenose aórtica ou regurgitação
Enfarte do miocárdio
Onda “a” elevada (qualquer
resistência aumentada ao
enchimento ventricular)
Estenose mitral
Onda “a” ausente
Fibrilação atrial
Flutter atrial
Ritmos juncionais
Onda “v” elevada
Regurgitação mitral
Regurgitação funcional da falha
ventricular esquerda
Defeito septal ventricular
Ondas “v” e “a” elevadas
Pericardite constritiva
Falência ventricular esquerda
109
Funções e Localizações da Porta do Cateter
Swan-Ganz*
Localização
Cor
Função
Distal
Amarelo
Monitoriza as pressões AP
Proximal
Azul
Monitoriza a pressão AD, utilizado para líquido
injetado no débito cardíaco
Vávula de Fecho do
Balão
Vermelho
Seringa utilizada para insuflar o balão para colocação e
obtenção de valores de cunha
Conector do termístor
Amarelo
Mede a temperatura do sangue a 4 cm da ponta distal
C ateteres A dicionais S wan - G anz
Localização
Cor
Função
Porta de Infusão
Venosa (PIV)
Branca
Lúmen adicional AD para infusão de líquido
Porta de Infusão VD
(PIV+)
Violeta
Lúmen adicional VD para infusão de líquido
Lúmen de Estimulação
VD (Paceport)
Laranja
Lúmen adicional para estimulação VD ou infusão
de líquido
Lúmen de Estimulação
AD (A-V Paceport)
Amarelo
Lúmen adicional para estimulação AD ou infusão
de líquido
A localização das portas de saída pode variar de acordo com o modelo do cateter.
Consulte Cateter Swan-Ganz Seção de Referência.
*Cateteres para Adultos
Volume de Insuflação do Balão
• O volume de Insuflação
apropriado é 1,25 – 1,5 cc
Porta Distal AP
• Fazer a transdução
do lúmen distal –
a forma de ondas
apropriada é AP
Termístor
• 4 cm da ponta
Porta PIV
• 31 cm da ponta
Porta de Injetado
Proximal
• 30 cm da ponta
110
Porta VD
• 19 cm da ponta
Técnicas de Inserção para os Cateteres Swan-Ganz
1. Antes da inserção dos Cateteres Swan-Ganz, prepare o
sistema de monitoramento de pressão, para utilização de
acordo com as políticas e procedimentos da instituição.
3. Assim que a ponta do cateter tiver saído do introdutor de
bainha (cerca de 15 cm) e atingido a junção da veia cava
superior ou inferior e o átrio direito, o balão é insuflado com
CO2 ou ar até ao volume total indicado no eixo do cateter e
até que a válvula de fecho fique travada (7 a 7,5 Fr 1,5 ml).
Esta posição pode ser vista quando se vêem as oscilações
respiratórias na tela do monitor.
4. O avanço do cateter para a AP deve ser rápido, pois uma
manipulação prolongada pode resultar na perda da rigidez
do cateter. Os cateteres Swan-Ganz são feitos de cloreto de
polivinil (CPV), um material desenhado para amolecer in vivo.
Com tempos de inserção prolongados, um cateter “mais
macio” pode causar enrolamento no VD ou dificuldades no
avanço do cateter.
5. Assim que a posição de cunha tenha sido identificada,
o balão é esvaziado destravando a válvula de fechamento,
removendo a seringa e permitindo que a pressão de
retorno na AP esvazie o balão. Depois da desinsuflação,
volte a fixar a seringa à válvula de fechamento. A válvula de
fechamento está normalmente colocada apenas na posição
travada durante a inserção do cateter.
6. Para reduzir ou remover qualquer comprimento redundante
ou enlaçamento no átrio ou ventrículo direito, puxe
lentamente o cateter para trás 2–3 cm. Depois volte a insuflar
o balão para determinar o volume de inflação mínimo
necessário para obter um traçado da pressão de cunha.
A ponta do cateter deve estar em uma posição em que o
volume total ou quase total de inflação (1,5 ml para cateteres
7 a 8 Fr ) produz um traçado da pressão de cunha.
2. Insira o cateter seguindo as diretrizes recomendadas e
avance o cateter em direção ao tórax.
111
Formas de Onda de Inserção dos Cateteres Swan-Ganz
AD
AD
VD
AP
POAP
Traçados notados na inserção. Observe a pressão diastólica à inserção, pois as pressões
irão subir quando a artéria pulmonar for atingida.
Marcas da Distância de Inserção do Cateter*
Localização
Distância para a
Junção VC/AD
Distância para AP
Jugular Interna
15 a 20
40 a 55
Veia Subclávia
10 a 15
35 a 50
Veia Femoral
30
60
Fossa Antecubital Direita
40
75
Fossa Antecubital Esquerda
50
80
*(em cm)
Nota: As marcas do cateter ocorrem a cada 10 cm e estão assinaladas por um anel
fino preto. As marcas a 50 cm estão assinaladas por um anel grosso preto. O cateter
deve sair da bainha introdutória antes de insuflar o balão, a cerca de 15 cm do
comprimento do cateter.
112
Monitoramento Contínuo da Pressão da
Artéria Pulmonar
Cunha Apropriada
Sobre-insuflação
Inflação total com 1,5 ml de
volume de inflação. Ondas
“a” e “v” adequadas notadas.
Cateter demasiado distal.
Sobre-amortecimento
do traçado.
Sobre-insuflação do balão. Note as
formas de onda sobem na tela.
1. Otimize os sistemas de monitoramento da pressão, de acordo
com as recomendações do fabricante.
2. Mantenha a patência dos lúmenes interiores com uma solução
heparinizada ou com sistemas de lavagem contínuos.
3. Observe as formas de onda para uma colocação adequada.
4. Pode ocorrer a migração do cateter. Note qualquer
amortecimento ou perda de clareza do traçada AP, pois a
posição do cateter pode ter sido alterada.
5. O cateter pode ter deslizado para VD. Observe as formas de
onda quanto a traçados espontâneos VD por deslizamento
do cateter de volta para VD. Note alterações na pressão
diastólica.
6. Posicione em cunha o cateter com o volume de inflação
mínimo do balão necessário para obter um traçado de
cunha. Note o volume de inflação. Se <1,25 ml do volume
for necessário, a posição do cateter pode ter sido alterada.
Considere o reposicionamento do cateter.
7. Nunca utilize mais do que o volume de inflação recomendado
do balão marcado no eixo do cateter.
8. Nunca encha o balão mais do que o mínimo necessário para
obter um traçado de cunha.
Acunhamento espontâneo
do cateter. Traçado tipo cunha
com balão deflacionado.
113
Diretivas Resumidas para a Utilização Segura
de Cateteres Swan-Ganz da Artéria Pulmonar
Com Ponta em Balão
114
1. Mantenha a ponta do cateter no centro, em um ramo
principal da artéria pulmonar
• Durante a inserção, insufle o balão até ao volume total recomendado
(1,5 ml) e avance o cateter até à posição em cunha da artéria
pulmonar. Esvazie o balão.
• Para reduzir ou remover qualquer comprimento redundante
ou laço no átrio direito ou ventrículo, puxe o cateter para trás
lentamente 2 a 3 cm.
• Não avance a ponta do cateter perifericamente para demasiado
longe. Idealmente, a ponta do cateter deve ficar localizada próximo
do hilo dos pulmões. Lembre-se, a ponta migra para a periferia dos
pulmões durante a insuflação do balão. Por este motivo, é importante
uma localização central antes da insuflação.
• Mantenha sempre a ponta em uma posição em que um volume de
insuflação total (1,5 ml) seja necessário para produzir um traçado
de “cunha”.
2. Antecipe a migração espontânea da ponta do cateter
em direção à periferia do leito pulmonar
• Reduza qualquer comprimento redundante ou laço no átrio direito
ou ventrículo no momento da inserção, para evitar a migração
periférica subsequente.
• Monitore continuamente a pressão da ponta distal para assegurar
que o cateter não é inadvertidamente inclinado com o balão vazio
(isto pode induzir um enfarte pulmonar).
• Verifique a posição do cateter diariamente por raio-X torácico para
detectar a localização periférica. Se tiver ocorrido migração, retire
o cateter para uma posição na artéria pulmonar central, evitando
cuidadosamente a contaminação do local de inserção.
• A migração espontânea da ponta do cateter no sentido da periferia
do pulmão ocorre durante a circulação extracorpórea. A retirada
parcial do cateter (3 a 5 cm) imediatamente antes da circulação
extracorpórea deve ser considerada, já que a retirada pode ajudar a
reduzir a quantidade de migração distal e pode evitar a inclinação
permanente do cateter no período de pós-circulação extracorpórea.
Após a terminação da circulação extracorpórea, pode ser necessário
reposicionar o cateter. Verifique o traçado distal da artéria pulmonar antes
de encher o balão.
3. Use de precaução quando insuflar o balão
• Verifique a forma da onda da pressão distal antes de insuflar o balão.
Se a forma de onda tiver um aspecto amortecido ou distorcido, não
insufle o balão. O cateter pode ficar encunhado com o balão vazio.
Verifique a posição do cateter.
• Quando o balão volta a ser insuflado para registrar a pressão de cunha,
adicione o meio da insuflação (CO2 ou ar) lentamente, sob monitoração
contínua da forma de onda da pressão da artéria pulmonar. Deixe de
insuflar imediatamente quando observar que o traçado da artéria pulmonar
muda para a pressão de encunhamento na artéria pulmonar. Retire a
seringa para permitir o rápido esvaziamento do balão, depois, volte a fixar
a seringa ao lúmen do balão. Nunca se deve utilizar ar para a insuflação do
balão em qualquer situação em que o ar possa entrar na circulação arterial.
• Nunca super-insufle o balão para além do volume máximo impresso
no eixo do cateter (1,5 ml). Use a seringa de volume limitado fornecida
com o cateter.
• Não use líquidos para a insuflação do balão; estes podem ser
irrecuperáveis e podem evitar o esvaziamento do balão.
• Mantenha a seringa acoplada ao lúmen do balão do cateter para evitar
a injeção acidental de líquidos no balão.
4. Obtenha uma oclusão da pressão de “cunha” da artéria
pulmonar apenas quando necessário
• Se as pressões da artéria pulmonar diastólica (APD) e de cunha (POAP)
forem quase idênticas, pode não ser necessária uma “cunha” no
balão: meça a pressãa APD em vez da POAP desde que a frequência
cardíaca, pressão arterial, débito cardíaco e estado clínico do paciente se
mantenham estáveis. No entanto, no caso de alteração do tônus arterial
pulmonar e do venoso pulmonar (isto é, sepse, falha respiratória aguda e
choque), o relacionamento entre a APD e a “cunha” pode mudar com a
condição clínica do paciente. Pode ser necessária a medição da POAP.
• Mantenha o tempo da “cunha” no mínimo (dois ciclos respiratórios ou 10
a 15 segundos), especialmente em pacientes com hipertensão pulmonar.
• Se a “cunha” é obtida a volumes inferiores a 1,5 ml, puxe o cateter
para trás para uma posição em que o volume total (1,5 ml) produza
um traçado da pressão de cunha.
115
• Evite manobras prolongadas para obter a pressão da “cunha”.
Se encontrar dificuldades, desista da “cunha”.
• Nunca lave o cateter quando o balão estiver encunhado na
artéria pulmonar.
116
5. Os pacientes com um risco mais elevado de ruptura ou
de perfuração da artéria pulmonar ou de perfuração são
os idosos com hipertensão pulmonar
• Estes são geralmente pacientes idosos submetidos a cirurgia cardíaca com
anticoagulação e hipotermia. A posição proximal da ponta do cateter
perto do hilo dos pulmões pode reduzir a incidência de perfuração da
artéria pulmonar.
6. Configurações do monitor multiparamétrico
iniciadas e mantidas
• Configurações do alarme da pressão sistólica/diastólica/média da
artéria pulmonar devem ser iniciadas para alertar os médicos sobre o
encunhamento ou alterações espontâneas no estado do paciente.
• Deve ser utilizada uma escala adequada para visualizar as formas de
onda da pressão da artéria pulmonar. As escalas demasiado baixas
(0-20 mmHg) podem resultar na limitação de toda ou parte das formas
de onda. As escalas demasiado elevadas (0-150 mmHg) podem resultar
em um aspecto “amortecido” devido à compressão das formas de
onda, conduzindo a uma resolução de problemas inadequada ou ao não
reconhecimento da migração do cateter para uma posição de cunha ou
em direção ao ventrículo direito.
• Código de cores (se disponível) para uma identificação adequada do
canal de pressão. Pressões da artéria pulmonar = Amarelo, Pressões
atrial direitas = Azul ou por política institucional.
Colocação na Zona Pulmonar
ZONAS PULMONARES
Vertical
Supino
Supino
Zona 1
Zona 2
Lateral
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Zona 3
Zona 1: PaP < PAP > PvP. Não há fluxo de sangue a partir dos
leitos dos capilares pulmonares colapsados. O cateter Swan-Ganz
é um cateter de fluxo dirigido e a ponta normalmente não flui
para a região pulmonar. As leituras POAP serão incorretas.
Zona 2: PaP > PAP > PvP. Há um certo fluxo de sangue já que a
pressão arterial é maior que a pressão alveolar. Sob determinadas
condições, a ponta do cateter pode residir no local da Zona 2. As
leituras POAP podem ser imprecisas.
Zona 3: PaP > PAP < PvP. Os capilares estão abertos resultando em
um fluxo de sangue. A ponta do cateter está normalmente abaixo
do nível do átrio esquerdo e pode ser verificado através de um
raio-X torácico. As leituras POAP serão precisas.
A localização da ponta do cateter, em relação às zonas
pulmonares, pode impactar a validade das leituras da cunha da
artéria pulmonar, tanto sob condições normais quanto com a
aplicação de PEEP. As zonas pulmonares estão identificadas pelas
relações entre a pressão do fluxo de entrada (pressão da artéria
pulmonar, PaP) a pressão do fluxo de saída (pressão venosa
pulmonar, PvP) e a pressão alveolar subjacente (PAP).
117
D iretrizes para a C olocação I deal do C ateter
na Z ona pulmonar
118
Critério
Zona 3 Ideal
Zona 1 ou 2 Sub-Ideal
Localização da Ponta do
Cateter
Abaixo do nível
de AE
Acima do nível de AE
Variações Respiratórias
Mínima
Marcada
Contorno POAP
Ondas “a” e
“v” visivelmente
presentes
Ondas “a” e “v” pouco claras
APD Contra POAP
APD > POAP
(fisiologia normal)
POAP > APD (não há ondas
anormais “a” e “v” presentes)
Ensaio PEEP
Alteração em POAP
< ½ alteração em
PEEP
em PEEP
Normovolêmico
Hipovolêmico
Estado de Hidratação
Alteração em POAP > ½ alteração
Efeitos Ventilatórios nos Traçados da Artéria Pulmonar
Respiração Espontânea
Durante a respiração normal, a inspiração resulta em uma
pressão intratorácica diminuída e em um retorno venoso
aumentado, resultando em um enchimento cardíaco aumentado.
No entanto, as formas de ondas à inspiração serão negativas
devido à maior diminuição respiratória na pressão intratorácica do
que ao aumento inspiratório em volumes cardíacos. A expiração,
a pressão intratorácica é relativamente mais elevada do que a
inspiração e resultará em deflexões positivas nas formas de ondas
AP e POAP. Os valores registrados devem ser obtidos no final da
expiração, quando a influência da pressão intratorácica é mínima.
R E S P I RAÇÃO E S P ONT ÂNE A
Ventilação Mecânica Controlada
V E N T I L A Ç ÃO ME CÂNI CA CONT ROL ADA
Ventilação Obrigatória Intermitente
Quando é aplicada uma forma de ventilação obrigatória
intermitente, algumas respirações são controladas enquanto
outras são espontâneas. O impacto nos traçados é que durante
as respirações controladas, a inspiração produz ondas elevadas,
tal como as obtidas durante a ventilação mecânica controlada.
Durante a respiração espontânea, o traçado retorna ao normal
com a inspiração produzindo uma onda negativa. Observar a
respiração do paciente e notar se as respirações são controladas
ou espontâneas ajuda na identificação correta dos valores de
expiração final das pressões da artéria pulmonar.
V E N T I L A Ç Ã O OBRI GAT ÓRI A I NT E RMI T E NT E
Quando um paciente está ventilado e não está respirando
espontaneamente, a pressão intratorácica durante a inspiração
está a um nível positivo em relação às respirações ventiladas. À
expiração, os valores estão negativos, devido à relativa pressão
intratorácica negativa nessa fase. Mais uma vez, os valores AP
e POAP devem ser lidos no final da expiração.
119
120
Isto é o traçado de um paciente que está a respirando
espontâneamente. A identificação das pressões PA e das
pressões POAP é influenciada pelas variações respiratórias
observadas. As válvulas de pressão devem ser obtidas no
final da expiração. Causas possíveis para a variação respiratória
incluem a hipovolemia ou a ponta do cateter em uma colocação
de não-zona 3.
T R AÇADO PAP A P OAP
EX PIRA ÇÃ O F INAL
Determinações do Débito Cardíaco
Método de Fick
Um “padrão de ouro” para a determinação do débito cardíaco
baseia-se nos princípios criados por Adolph Fick na década de
1870. O conceito de Fick propõe que a absorção ou liberação de
uma substância por um órgão é o produto do fluxo de sangue
através desse mesmo órgão e a diferença entre os valores arteriais
e venosos dessa mesma substância.
O Método de Fick utiliza oxigênio como a substância e os
pulmões como o órgão. O teor de oxigênio arterial e venoso é
medido para obter a diferença (a - v O2). O consumo de oxigênio
(VO2) pode ser calculado a partir do teor de oxigênio inspirado
menos o expirado e a taxa de ventilação. O débito cardíaco pode,
depois, ser determinado utilizando esta fórmula:
Débito cardíaco= Consumo de Oxigênio em ml/min
a - v O2 Diferença em vol%
(volume % = 1 ml oxigênio/100 ml)
• Normal (CaO2) teor de oxigênio arterial: 20% volume
• Normal (CvO2) teor de oxigênio venoso misto: 15% volume
• Normal (VO2) consumo de oxigênio: 250 ml/min
Insira estes valores na equação:
DC = 250 / (20-15) x 100
= 250 / 5 x 100
= 5000 ml/min ou 5 l/min
Há três métodos indiretos comuns para determinar o débito
cardíaco: o método de Fick, o indicador da diluição de corante e
o método de indicador de termodiluição. Os dois primeiros são
principalmente feitos em ambiente laboratorial de cateterização
controlada. A termodiluição é o método mais comumente
utilizado à cabeceira.
121
122
Como calcular o débito cardíaco com a equação de Fick exige
medições precisas das variáveis de oxigenação. Pequenos erros
nos valores do teor podem produzir grandes erros no resultado
do consumo de oxigênio. O consumo normal de oxigênio situa-se
entre 200–250 ml/min. Os valores indexados normais VO2 são
120–160 ml/min/m2. Os pacientes graves podem não ter valores
normais de consumo de oxigênio; portanto, a inserção de valores
normais na equação de Fick acima pode produzir valores de
débito cardíaco errados.
Método indicador da diluição de corante
Os princípios para o método indicador de diluição
foram propostos, pela primeira vez, na década de 1890
por Stewart e, mais tarde, aperfeiçoados por Hamilton.
A base para a técnica de indicador de corante é que uma
concentração conhecida de um indicador seja adicionada a um
determinado líquido. Após um período de mistura adequado,
a diluição desse indicador produzirá a quantidade de líquido
a que foi adicionado. Um densímetro registra a concentração
de corante ou indicador no sangue depois de uma amostra
conhecida ser injetada a montante.
Tirando amostras de sangue contínuas, pode obter-se
um gráfico de tempo-concentração, chamado curva de
indicador-diluição. Assim que isto estiver colocado em
gráfico, o débito cardíaco pode ser calculado usando a
Equação de Stewart-Hamilton:
DC = I x 60 x 1
Cm x t k
ONDE:
DC = débito cardíaco(1/min)
I = quantidade de corante injetado (mg)
60 = 60 s/min
Cm = concentração média de indicador (mg/l)
t = duração total da curva (s)
k = fator de calibração (mg/ml/mm deflexão)
Indicador da Curva de Diluição
Concentração
de Corante
Recirculação
Injeção
Tempo
Método de Termodiluição
O método de termodiluição aplica princípios indicadores de
diluição, utilizando a alteração de temperatura como um indicador.
Uma quantidade conhecida de solução a uma temperatura
conhecida é injetada rapidamente no lúmen proximal do cateter.
Esta solução mais fria que a temperatura do sangue mistura-se com
o sangue, e a temperatura é medida a jusante na artéria pulmonar
por uma esfera de termístor acoplada no cateter. A alteração
resultante na temperatura é depois colocada em gráfico em uma
curva tempo-temperatura. Esta curva é semelhante à produzida pelo
método indicador-diluição.
Foi utilizada uma equação modificada de Stewart-Hamilton para
calcular o débito cardíaco, considerando a alteração na temperatura
como indicador. As modificações compreendem a temperatura
medida do injetado e a temperatura do sangue do paciente, com a
gravidade específica da solução injetada.
DC = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K
A
(SB x CB)
1
ONDE:
DC = débito cardíaco
V = volume do injetado (ml)
A = área da curva de termodiluição
em mm quadrados dividido por velocidade
de desenrolamento (mm/seg)
K = calibração constante em mm/°C
TB, TI = temperatura do sangue (B)
e do injetado (I)
SB, SI = gravidade específica do sangue
e do injetado
CB, C
I = calor específico do sangue e do
injetado
(SI x CI)
1,08 quando 5%
=
(SB x CB) a dextrose é utilizada
60 = 60 seg/min
CT = f ator de correção para aviso
de injetado
No início dos anos 1970, os Drs. Swan e Ganz demonstraram a
confiabilidade e reprodutibilidade do método de termodiluição com
um cateter especial de detecção de temperatura na artéria pulmonar.
Desde então, o método de termodiluição para obtenção do débito
cardíaco tornou-se em um padrão de ouro para a prática clínica.
123
Débito Cardíaco Normal
Curvas de Termodiluição
Uma curva normal mostra geralmente um movimento
ascendente pronunciado a partir da injeção do injetado. Isto é
seguido por uma curva ligeira e um movimento descendente
ligeiramente prolongado para o ponto de partida. Como esta
Débito Cardíaco Elevado
curva representa uma alteração de
temperatura mais quente
para mais fria e depois de volta à temperatura mais quente, a
curva real está na direção negativa. A área debaixo da curva é
inversamente proporcional ao débito cardíaco.
Quando o débito cardíaco for baixo,
é necessário mais tempo
Débito Cardíaco Baixo
para que a temperatura retorne ao ponto de partida, produzindo
uma maior área debaixo da curva. Com um débito cardíaco
elevado, o injetado mais frio é conduzido mais rapidamente
através do coração e a temperatura retorna mais rapidamente ao
ponto de partida. Isto produz uma menor área debaixo da curva.
Técnica de Injeção Inadequada
124
Artefato Devido à Interferência de Ruído
Artefato Devido à Interferência de Ruído
Resolução de problemas - Fatores Chave na
otimização das Determinações de DC de Bolus
O quadro abaixo descreve os fatores que podem influenciar
a fiabilidade e reprodutibilidade da termodiluição de bolus dos
valores do débito cardíaco.
Temperaturas Inexatas do
Injetado:
•1°C erro em injetado gelado
•1°C erro à temperatura ambiente injetado
Se o injetado for removido do
banho gelado durante:
•15 segundos
•30 segundos
Volume Inexato do injetado
TEMPERATURA DO SANGUE
0,200
± 2,7%
± 7,7%
Aumento médio de 0,34 ± 0,16°C
Aumento médio de 0,56 ± 0,18°C
0,5 ml de erro em injeção de 5 ml: ± 10%
0,5 ml de erro em injeção de 10 ml: ± 5%
Perfusão de Volume Rápido
durante as Injeções de Bolus:
•Perfusão à temperatura ambiente
•Perfusão aquecida
DC diminuído 30–80%
DC diminuído 20–40%
Influências do Ciclo
Respiratório
Variância Normal de 20%
Variância Máxima até 70%
Constantes de Computação
Imprecisas
1–100%
Instabilidade Térmica após
Circulação Extracorpórea (CEC):
•após 1–10 minutos
•após 30 minutos
TEMPO
Erro Potencial
Fator que afeta a
Fiabilidade das Medições
de DC de Bolus
10–20%
Até 9%
125
Monitor Vigilance II e Sistema de Tecnologia Avançada
Swan-Ganz
M O NI T OR VI GI L ANCE I I
PA R Â M E T R O S O B T I DOS COM O S I S T E MA CCOmb o*
DCC
Conector do
filamento térmico
6 l/min
80 %
3
40
0
SvO2
% 80
6 l/min
3
40
0
0
CCOmbo
0
Filamento Térmico
Conector do
termístor
Termístor
a 4 cm
TOP
Sistemas de Monitoramento CCOmbo:
DCC e SvO2 Visor Contínuo
Porta de Injetado
proximal a 26 cm
Conector do
Módulo Ótico
40 mmHg
40 mmHg
40 mmHg
20
20
20
0
0
2
1
0.5∞
PAP
126
0
PAD
POAP
BTD
*Visor Digital de RVS e parâmetros duplos de oximetria
disponíveis, se forem disponibilizadas as variáveis de
inserção adequadas.
0
C∞
Monitoramento Contínuo da Saturação de
Oxigênio Venoso Misto
E S P E C T R O F OT OME T RI A DE RE F L E XÃO
Débito:
Saturação de Oxigênio
Venoso Misto
(SvO2)
Fibra
Emissora
Fotodetector
Modelo Ótico
Fluxo
Sanguíneo
Artéria
Pulmonar
LED
C AT E T E R S®
WANGANZ PARA
OXI MEOximetria
T RI A T D
Swan-Ganz
Cateter
TD para
2
Cº
1
0,5º
DC Internacional
CONECTOR DO
TERMÍSTOR
0
VÁLVULA DE
40 mmHg FECHAMENTO
DO BALÃO
20
PAP
0
40 mmHg
20
POAP
0
80
40 mmHg
20
PAD
LÚMEN
AP E
APW
0
LÚMEN
AD
SvO2 CONECTOR
ÓTICO
TO
P
SvO2%
40
Transmissão de
Fibra Ótica
Fibra
Receptora
127
Monitor Vigilance II Monitor Instruções de Utilização Resumidas
Débito Cardíaco Contínuo(DCC) e
Saturação de Oxigênio Venoso Misto (SvO2)
Para Iniciar um Monitoramento de Oximetria (SvO2, ScvO2):
Para Calibração In Vitro
1. Conecte o cateter ao módulo óptico.
2. Selecione SvO2 (cateter Swan-Ganz) ou ScvO2
(cateter PreSep) tela grande de parâmetros.
3. Selecione Calibração In Vitro.
4. Selecione Calibrar e pressione o botão. Espere que a
calibração termine.
5. Lave o cateter; verifique o balão. Insira o cateter em AP.
6. Selecione START (INÍCIO), pressione o botão e espere que o
Módulo Óptico seja atualizado.
7. O valor SvO2 ou ScvO2 será exibido na tela grande de
parâmetros.
Para Calibração In Vivo SvO2:
1. Gire o Botão de Navegação para selecionar SvO2 ou ScvO2.
Pressione o botão.
2. Selecione Calibração In Vivo. Pressione o botão.
3. Selecione Coletar, pressione o botão e colete lentamente
desperdícios e uma amostra laboratorial de sangue para
análises co-oximétricas.
4. Quando receber os valores laboratoriais da amostra coletada,
digite o valor simétrico venoso e Hb ou Ht.
5. Selecione CALIBRATE (CALIBRAR) e pressione o botão. Espere
que a calibração termine.
6. Confirme que SvO2 ou ScvO2 está exibido na tela grande de
parâmetros e que os valores estão corretos.
128
Para Transportar o Módulo Óptico:
1. Depois de voltar a ligar o cabo do paciente e o módulo
óptico, gire o botão para selecionar SvO2 ou ScvO2
na tela maior de parâmetros. Pressione o botão.
3. Se os dados no Módulo Óptico têm mais de <24 horas e
parecem corretos, selecione YES (SIM) e pressione o botão.
Para Iniciar a Monitoramento de um Débito Cardíaco
Contínuo(DCC):
1. Conecte os filamentos térmicos e as conexões do termístor
no cateter ao cabo do paciente.
2. Pressione o START/STOP CCO BUTTON (BOTÃO INICIAR/
PARAR DCC)
para iniciar o monitoramento de um Débito
Cardíaco Contínuo. Será exibida uma mensagem confirmando
que o monitor está a recolhendo os Dados DCC.
3. O valor médio DCC será exibido na tela maior de parâmetros
durante 1 a 8 minutos.
Para Configurar a Tela do Visor do Computador:
1. Para alterar o visor de visualização:
• Gire o botão de navegação para selecionar o ícone SET UP
(CONFIGURAR)
para alterar o formato do visor (unidades
de temperatura, unidades internacionais, formato da hora,
volume do alarme e idioma da visualização).
• Selecione a ação desejada, pressione o botão.
• Gire o botão para selecionar a alteração desejada.
Pressione o botão.
• Selecione RETURN (RETORNO) e pressione o botão
para retornar ao visor da tela.
2. Selecione RECALL OM DATA (COLETA DE DADOS OM)
e pressione o botão.
2. Para alterar as configurações do alarme:
• Selecione a tela maior de parãmetros desejada com
o Botão de Navegação, e pressione o botão.
129
• Selecione o valor limite do Alarme no lado inferior direito da
janela pendente. Pressione o botão, depois gire o botão para
selecionar o valor superior. Pressione o botão para configurar o
valor. Repita este processo para o valor inferior.
• Gire o botão para selecionar RETURN (RETORNO). Pressione o
botão para sair do menu pendente.
3. Para ativar a Tela Fracionada para ver STAT DISPLAY
(TELA STAT):
• Gire o Botão de Navegação para selecionar o ícone SPLIT
SCREEN (TELA FRACIONADA)
no fundo do visor.
• Só os valores DCC(I), FEVD e VDF(I) podem ser exibidos aqui.
Para adicionar um destes parâmetros ao STAT SCREEN,
selecione esse parâmetro em uma das telas maiores de
parâmetros. Consulte o Manual do Operador para obter uma
descrição do visor STAT.
• Para remover o SPLIT SCREEN, gire o botão para selecionar o
ícone do SPLIT SCREEN e pressione o botão.
Para Exibir o Perfil Cardíaco/Oxigênio:
1. Para exibir o Perfil Cardíaco/Oxigênio do Paciente:
• Pressione o botão Dados do Paciente que se encontra
à direita da Tela do Visor.
• Aparecerá o Perfil de Oxigênio ou o Perfil Cardíaco.
• Gire o botão para selecionar o perfil alternado no fundo da
janela pendente e pressione o botão para alterar o perfil.
2. Para digitar manualmente valores nos visores do Perfil
do Paciente:
• Pressione o botão Dados do Paciente para ativar a
janela pendente.
• Selecione o Perfil do Paciente adequado.
• Gire o botão para selecionar o parâmetro desejado.
Pressione o botão.
• Digite o valor desejado. Aparecerá um asterisco junto do
nome do valor para designar um valor inserido manualmente.
130
• Gire o botão para selecionar saída. Pressione o botão Perfil do
Paciente para sair da janela do Perfil do Paciente.
• *Nota: assim que um asterisco for exibido, o valor deve ser
“anulado” para ser auto-atualizado.
Para Fazer Débito Cardíaco de Bolus (DCI):
• Gire o Botão de Navegação para selecionar CO ou CI na tela
maior de parãmetros. Pressione o botão.
• Selecione qualquer uma das opções exibidas para fazer
ajustes no processo ICO.
• Para uma operação automática de Bolus ICO, selecione
Automático.
• Quando o monitor tiver estabelecido uma temperatura de ponto
de partida estável, aparece uma mensagem INJECT (INJETAR) na
tela. Injete a solução neste momento. Repita este processo até
um máximo de 6 vezes. O monitor exibirá o débito cardíaco no
quadro BOLUS para cada injeção na série.
• Depois de completar o número desejado de injeções, gire
o botão para selecionar o quadro BOLUS (3 a tela maior de
parãmetros exibindo os valores para cada injeção). Pressione
o botão. A média das injeções vai ser exibida na tela maior de
parâmetros CO/CI e vai aparecer o visor pendente Editar Bolus.
2. Para anular os valores individuais CO/CI da média:
• Gire o Botão de Navegação para selecionar o 3º quadro
Grande de Parâmetro BOLUS.
• Pressione o botão para abrir a janela BOLUS EDIT
(EDITAR BOLUS).
• Gire e pressione o botão para selecionar um ou mais
valores para anular.
1. Pressione o botão CCO/ICO
que se encontra à direita
da Tela do visor. Vai aparecer o visor ICO. Para sair do modo
ICO, pressione novamente o botão.
• Gire e pressione o botão para selecionar REDO SERIES
(REPETIR SÉRIE). Os valores selecionados para anular serão
removidos e a média CCO/CCI será exibida.
131
3. Para Sair do MODO BOLUS CO
• A partir do visor BOLUS EDIT, gire o botão e selecione
EXIT (SAIR). Pressione o botão.
• Pressione o botão CCO/ICO que se encontra à direita
da Tela do visor.
132
• Responda à solicitação para reiniciar o Débito Cardíaco
Contínuo (DCC), girando o botão, selecionando a
resposta e pressionando o botão.
Para Utilizar a Pausa Operacional (modo de
silêncio de alarme para ser utilizado durante
circulação extracorpórea:
1. Para iniciar a pausa operacional:
• Pressione e mantenha pressionado o botão de Silêncio de
Alarme
durante, pelo menos, 3 segundos
• Aparece a banda amarela Pausa Operacional. A coleta e a
exibição dos dados na tela maior de parãmetros ficam em
pausa e são datados.
• Os alarmes associados a este parâmetro estão silenciosos,
pois o monitoramento está interrompido.
• Os parâmetros de temperatura do sangue e a tela menor de
parãmetros são monitorados e exibidos.
2. Para suspender a pausa operacional:
• Empurre o Botão de Navegação para Sair da Pausa Operacional
• Selecione Sim ou Não com o Botão de Navegação, quando
lhe for perguntado se quer reiniciar CCO. Se for selecionado
“Sim”, CCO iniciar-se-á e será exibido um novo valor
médio na tela maior de parãmetros dentro de 1–8 minutos,
aproximadamente.
• Com o Botão de Navegação, selecione Sim ou Não, quando
lhe for perguntado se quer recalibrar SvO2 ou ScvO2. Se
POSITIVO. aparece o visor de Calibração. Se NEGATIVO, SvO2 o
monitoramento começa, utilizando os valores de calibração do
momento em que a Pausa Operacional foi iniciada.
Resolução de Problemas do Monitor Vigilance II
Falhas C C O / C C I
Causa(s) Possível(eis)
Medida(s) Sugerida(s)
Temperatura do Sangue
Fora do Intervalo
(<31° ou >41°C)
A temperatura monitorada do
sangue é <31° ou >41°C
Verifique a posição adequada do cateter na artéria pulmonar
• Confirme o volume da pressão de cunha de insuflação do
balão de 1,5 ml
• Confirme a posição adequada do cateter em relação à
altura e peso do paciente e ao local de inserção
• Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada
Recomece o monitoramento DCC quando a temperatura do
sangue estiver no intervalo
Memória do Cateter,
Utilize o Modo de Bolus
• Fraca conexão do filamento
térmico do cateter
• Mau funcionamento do
cabo DCC
• Erro no cateter DCC
• O cabo DCC do paciente
está conectado às portas
de teste do cabo
• Verifique a segurança da conexão do filamento
térmico do cateter
• Verifique as conexões do filamento térmico do
cateter/cabo DCC quanto a pinos em falta/dobrados
• Faça o Teste de Cabo do DCC do Paciente
(consulte o manual)
• Troque o cabo DCC
• Utilize o modo Bolus DC
• Substitua o cateter para medição de DCC
Verificação do Cateter,
Utilize o Modo de Bolus
• Mau funcionamento
do cabo DCC
• Erro no cateter DCC
• O cateter ligado não é
um cateter Edwards DCC
• Faça o Teste de Cabo do DCC do Paciente
(consulte o manual)
• Utilize o modo Bolus DC
• Verifique se o cateter é um cateter Edwards DCC
Verificar a Conexão do
Cateter e do Cabo
• As conexões do filamento
térmico do cateter e do
termístor não foram detectadas
cabo DCC
• Verifique as conexões do cabo DCC e do cateter
• Desligue as conexões do termístor e o filamento
térmico e verifique quanto a pinos em falta/dobrados
• Faça o Teste do Cabo DCC do Paciente
• Substitua o cabo DCC
Falhas DCC/DCI
133
Falhas D C C / D C I [ cont. ]
134
Falhas DCC/DCI
Verifique a Conexão do
Filamento Térmico
• Não foi detectada a conexão
do filamento térmico do cateter
cabo DCC
• O Cateter ligado não é um
cateter Edwards DCC
• Verifique se o filamento térmico do cateter
está bem ligado ao cabo DCC
• Desligue a conexão do filamento térmico e
verifique quanto a pinos em falta/dobrados
• Confirme que o cateter é um cateter Edwards
• Utilize o modo DC de Bolus
Verifique a Posição do
Filamento Térmico
• O fluxo à roda do filamento
térmico pode ser reduzido
• O filamento térmico pode estar
contra a parede do vaso
• O cateter não está no paciente
• Lave os lúmenes do cateter
• Verifique as posições corretas do cateter na
artéria pulmonar
■Confirme o volume de inflação da cunha de
pressão do balão de 1,5 ml
■Confirme o posicionamento adequado do cateter, em
relação à altura e peso do paciente e ao local de inserção
■Considere fazer um raio-X de verificação para a avaliação
da colocação correta
• Reinicie o monitoramento de DCC
Termístor
• A conexão do Termístor para
Cateter não foi detectada
• A temperatura monitorada do
sangue é <15° C ou >45° C
cabo DCC
• Verifique que o cateter - Termístor está bem ligado
ao cabo DCC
• Verifique se a temperatura do sangue está entre 15–45° C
• Desligue a conexão do Termístor e verifique quanto
a pinos em falta/dobrados
Débito cardíaco<1,0 l/min
• DC Medido<1,0 l/min
• Siga o protocolo hospitalar para aumentar DC
Perda do Sinal Térmico
• O Sinal Térmico detectado pelo
monitor é demasiado pequeno
para o processo
• Interferência do dispositivo de
compressão sequencial
• Verifique a posição correta do cateter na artéria pulmonar
■Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do
balão de 1,25–1,50 ml
■Considere fazer um raio-X de verificação para a avaliação
da colocação correta
• Desligue temporariamente o dispositivo de
interferência de compressão sequencial, de
acordo com o procedimento hospitalar
A lertas D C C / D C I
Adaptação do Sinal –
Continuação
• Detectadas grandes variações
de temperatura do sangue na
artéria pulmonar
• Interferência do dispositivo
de compressão sequencial
• O filamento térmico do
cateter não está devidamente
posicionado
• Conceda mais tempo ao monitor para medir e exibir DCC
balão de 1,5 ml
■Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada
• Minimizar o desconforto do paciente pode reduzir as
variações de temperatura
• Desligue temporariamente o dispositivo de interferência
de compressão sequencial, de acordo com o
procedimento hospitalar
Temperatura Instável do
Sangue – Continuação
• Detectadas grandes variações
de temperatura do sangue na
artéria pulmonar
• Interferência do dispositivo de
compressão sequencial
• Espere a atualização de DC para fazer a medição
• A minimização do desconforto do paciente pode
reduzir as variações de temperatura
VS: Frequência Cardíaca:
Perda de Sinal
• As estimativas temporais
da frequência cardíaca do
Paciente fora de intervalo
(FC <30 ou >200 bpm)
• Não foi detectada frequência
cardíaca
• Cabo de conexão da interface
ECG não detectado
• Espere até que a frequência cardíaca média esteja
no intervalo
• Selecione a configuração adequada do eletrodo para
maximizar as ativações da frequência cardíaca
• Verifique se a conexão do cabo entre o monitor
Vigilance II e o monitor de cabeceira está bem seguro
• Altere o cabo da interface do ECG
R esolução de P roblemas G eral D C C / D C I
Tópico DCC/DCI
DCI > DCC
• ASC do paciente incorreto
• ASC < 1
• Verifique as unidades de medida e os valores para
a altura e peso do paciente
DCC ≠ BOLUS DC
• Informação do bolus
configurada de modo incorreto
termístor ou sonda do injetado
• Ponto de partida da
temperatura instável afetando
as medições DC do bolus
• Verifique se o constante de cálculo, volume do injetado e o
tamanho do cateter foram corretamente selecionados
• Utilize o injetado “gelado” e/ou 10 ml de volume do
injetado para criar um sinal térmico de grandes dimensões
• Verifique se a técnica de injeção é correta
• Substitua a sonda da temperatura do injetado
Mensagens de
Alerta DCC/DCI
135
Mensagens e Resolução de Problemas RVS/RVSI
A lertas e R esolução de P roblemas G erais R V S / R V S I
136
Mensagens de
Alerta RVS/RVSI
RVS: Perda de Sinal de
Pressões Servas de Entrada
• A porta de entrada analógica
Vigilance II não está
configurada para aceitar
PAM e PVC
• Não foram detectadas as
conexões do cabo de interface
de entrada analógica
• Sinal de entrada inexato
monitor externo
• Verifique o intervalo de voltagem correto e os valores
de voltagem baixos/altos no Vigilance II monitor para o
monitor externo
• Verifique se a conexão do cabo entre o monitor Vigilance II e
o monitor de cabeceira está segura
• Verifique as entradas corretas de altura/peso e as unidades
de medida para a ASC do paciente
• Verifique o sinal do dispositivo de saída analógica no
monitor externo
• Mude o módulo do dispositivo externo, se utilizado
Tópico RVS/RVSI
RVS > RVSI
• ASC do paciente incorreto
• Verifique as unidades de medida e os valores para a
altura e peso do paciente
Vigilance II PAM e PVC:
≠ Monitor Externo
• Monitor Vigilance II
configurado incorretamente
• Sinal de entrada inexato
monitor externo
• Verifique o intervalo de voltagem correto e os valores
de voltagem altos/baixos no monitor Vigilance II para o
monitor externo
• Confirme as unidades de medida corretas para os valores
de voltagem da porta de entrada analógica (mmHg ou kPa)
• Verifique as entradas altura/peso corretas e as unidades de
medida para a ASC do paciente
• Verifique o sinal do dispositivo de saída analógica no
monitor externo
• Mude o cabo da interface da entrada analógica
• Mude o módulo do dispositivo externo, se utilizado
• Anule o asterisco(*) da visor do Perfil Cardíaco para PAM e
PVC, se escravizado de um dispositivo externo
Mensagens de Oximetria e Resolução de Problemas
Falhas e A lertas de O ximetria
Intervalo de Luz
• Fraca conexão do módulo
óptico/cateter
• Coágulos ou partículas obstruindo
a lente de conexão do módulo
óptico/cateter
• Mau funcionamento do módulo
óptico
• Cateter emaranhado ou danificado
• Verifique se a conexão módulo óptico/cateter está segura
• Limpe os conectores do módulo óptico/cateter com
álcool isopropílico a 70% e uma compressa, deixe
secar ao ar e volte a calibrar
• Substitua o cateter, se houver suspeita de danos e
volte a calibrar
OM Desconectado
• Não foi detectada uma conexão
ideal do módulo no monitor
• Pinos dobrados ou em falta do
conector do módulo óptico
• Verifique o conector do cabo do módulo óptico quanto a
pinos em falta/dobrados
Memória OM
• Mau funcionamento da memória
ideal do módulo
• Mude o módulo óptico e volte a calibrar
Valor Fora de Intervalo
• Valores de oximetria, Hb ou
Hct digitados incorretamente
• Unidades de medida Hb incorretas
• Valor de oximetria calculado,
se fora do intervalo 0–99%
• Verifique se os valores de oximetria, Hb ou Hct foram
digitados corretamente
• Verifique a unidade de medida Hb correta
• Obtenha valores laboratoriais de oximetria atualizados e
volte a calibrar
Transmitir Vermelho/IR
• Destroços ou esfregaço obstruindo
a lente de conexão do módulo
óptico/cateter
módulo óptico
• Limpe as conexões do módulo/cateter com álcool
isopropílico a 70% e uma compressa, deixe secar
ao ar e volte a calibrar
Temperatura OM
módulo óptico
Oximetria Não Disponível
sistema interno
• Ligue e desligue o monitor para restaurar o sistema
• Se o problema persistir, contate a Assistência Técnica
da Edwards
Mensagens
de Alerta de
Oximetria
IQS = 4
• Fluxo de sangue baixo na ponta do
cateter ou ponta do cateter contra
a parede do vaso
• Importantes alterações nos valores
Hb/Ht
• Ponta do cateter coagulada
• Cateter emaranhado ou danificado
• Verifique a posição correta do cateter. Para SvO2,
verifique a posição correta do cateter na artéria pulmonar
balão de 1,5 ml (só para SvO2)
■Confirme a colocação adequada do cateter, quanto à
• Aspire e depois lave o lúmen distal, de acordo com o
protocolo hospitalar
• Atualize os valores Hb/Ht utilizando a função Atualizar
• Verifique se o cateter está emaranhado e volte a calibrar
• Substitua o cateter, se houver suspeita de danos e volte
a calibrar
Mensagens
de Falha de
Oximetria
137
Avisos de O ximetria
138
Mensagens
de Avisos de
Oximetria
Erro de Calibração In Vitro
• Fraca conexão do módulo
óptico e cateter
• Copo de calibração “wet”
• Cateter emaranhado ou
danificado
módulo óptico
• A ponta do cateter não está
no copo de calibração do
pacote do cateter
• Endireite quaisquer emaranhamentos visíveis; substitua o
cateter se houver suspeita de danos
• Verifique se a ponta do cateter está bem encaixada no
copo de calibração
• Realize a calibração in vivo
Sinal Instável
• Oximetria alterada, Hb/Ht
ou valores hemodinâmicos
pouco habituais
• Estabilize o doente, de acordo com o protocolo hospitalar e
realize in vivo calibração
Artefacto de parede ou
cunha detectado
• Baixo fluxo de sangue na
ponta do cateter
• Ponta do cateter coagulada
• Ponta do cateter em cunha
novaso ou contra a parede
do vaso
• Aspire e depois lave o lúmen distal, de acordo com o
protocolo hospitalar
• Verifique a posição correcta do cateter. Para SvO2,
verifique a posição correcta do cateter na artéria pulmonar
■Confirme o volume da pressão de cunha de inflação
do balão de 1,5 ml (só para SvO2)
■Confirme a colocação adequada do cateter, quanto
à altura e peso do doente e ao local de inserção
■Considere a realização de raios-X para verificar a
colocação adequada
• Realize a calibração in vivo
R esolução de P roblemas - O ximetria G eral
Mensagens de
Oximetria
Módulo Óptico Não
Calibrado – Selecione
oximetria para calibrar
• Módulo óptico não foi
calibrado (in vivo ou in vitro)
• A função Coletar Dados OM
não foi feita
módulo óptico
• Faça in vivo ou in vitro calibração
• Faça a função Coletar Dados OM, se o módulo
tiver sido calibrado anteriormente
Os Dados do Paciente no
Módulo Óptico têm mais
de 24 horas
• Última calibração do módulo
óptico > 24 horas
• A data e hora nos monitores
Vigilance II na instalação
estão incorretos
• Faça a calibração in vivo
• Sincronize a data e hora em todos os monitores
na instalação
Mensagens e Resolução de Problemas - CEDV
A lertas C E D V
Perda de Sinal da Frequência
Cardíaca
• As estimativas temporais
da frequência cardíaca do
paciente estão fora de intervalo
(FC < 30 ou >200 bpm)
• Não foi detectada frequência
cardíaca
• Cabo de conexão da interface
ECG não detectado
• Espere a frequência cardíaca média estar dentro do intervalo
maximizar as ativações da frequência cardíaca
• Verifique se a conexão do cabo entre o monitor Vigilance II
e o monitor de cabeceira está bem seguro
Padrão ECG Irregular
• Alteração fisiológica no
estado do paciente
• Eletrodos/conexões do
sinal ECG não seguros
• Detecção dupla devida
a estimulação atrial ou
atrial-ventricular (A-V)
• Siga o protocolo hospitalar padrão para estabilizar o
estado do paciente
• Reposicione os eletrodos ou volte a ligar o cabo da
interface ECG
• Reposicione o eletrodo de referência para minimizar a
detecção da espícula atrial
maximizar a ativação da frequência cardíaca e minimizar
a detecção da espícula atrial
• Avalie a miliamperagem correta (mA) para o nível
de estimulação
Adaptação do Sinal –
Continuação
• Padrão respiratório do
paciente pode ter-se alterado
• Interferência do dispositivo
de compressão sequencial
• O filamento térmico do
cateter não está
devidamente posicionado
• Dê mais tempo para o monitor medir e exibir VDF
■Confirme o volume de inflação da cunha de pressão do
balão de 1,5 ml
■Confirme a colocação adequada do cateter, quanto à
Tópico CEDV
Monitor Vigilance II HRAVG
≠ Monitor Externo FC
• O monitor externo não está
configurado otimamente para
a saída do sinal ECG
monitor externo
• Mau funcionamento do cabo
da interface ECG
• Pare DCC e verifique se a frequência cardíaca é a mesma
para o monitor Vigilance II e monitor externo
maximizar a ativação da frequência cardíaca e minimizar a
detecção da espícula atrial
• Verifique o sinal de saída do dispositivo de monitoramento
externo; se necessário, altere o módulo
Mensagens e Resolução de Problemas DCI (Bolus)
Falhas e A lertas D C I
Mensagens de
Falha DCI
Termístor
• A conexão do Termístor para
Cateter não foi detectada
• A temperatura monitorada do
sangue é < 15°C ou > 45°C
cabo DCC
• Verifique que o termístor do cateter está bem conectado ao
cabo DCC
• Verifique que a temperatura do sangue está entre 15 – 45°C
• Desligue a conexão do termístor e verifique quanto a pinos
dobrados/em falta
IT fora de intervalo,
Verifique Sonda
• Temperatura do injetado
< 0°C, > 30°C ou > BT
• Mau funcionamento da sonda
de temperatura do injetado
cabo DCC
• Verifique a temperatura do líquido do injetado
• Verifique as conexões da sonda do injetado quanto a pinos
dobrados/em falta
Mensagens de
Alerta CEDV
139
Falhas e A lertas D C I [ cont ]
140
Mensagens de
Falha DCI
Verifique a Conexão da
Sonda do injetado
• Sonda da temperatura do
injetado não detectada
da temperatura do injetado
cabo DCC
• Verifique a conexão entre o cabo DCC e a sonda da
temperatura do injetado
Volume do injetado não
é válido
• O volume em linha da
sonda do injetado deve
ser 5 ml ou 10 ml
• Altere o volume do injetado para 5 ml ou 10 ml
• Utilize uma sonda tipo banho para um volume do
injetado de 3 ml
Mensagens de
Alerta DCI
Curva Não Detectada
• Não foi detectada uma injeção
de bolus para > 4 minutos
(Modo Automático) ou 30
segundos (Modo Manual)
• Reinicie o monitoramento de Bolus e continue
com as injeções
Curva Alargada
• A curva de termodiluição
demora a retornar ao ponto
de partida
• Porta do injetado na bainha
do introdutor
• Possível derivação cardíaca
• Verifique a técnica correta de inserção
• Verifique a posição adequada do cateter na artéria pulmonar
• Confirme o volume de insuflação da cunha de pressão do
balão de 1,5 ml
• Confirme a localização correta do cateter em relação à
• Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada
• Certifique-se de que a localização da porta injetável está
fora da bainha do introdutor
• Utilize injetado “gelado” e/ou 10 ml de volume do injetado
para criar um grande sinal térmico
Curva Irregular
• A curva de termodiluição
tem vários picos
• Verifique a técnica correta do injetado
■Confirme o volume de inflação da cunha de pressão do
balão de 1,5 ml
• Utilize injetado “gelado” e/ou 10 ml de volume do injetado
para criar um grande sinal térmico
Ponto de partida instável
• Variações detectadas na
temperatura do sangue da
grande artéria pulmonar
• Dê tempo para que a temperatura do sangue do ponto de
partida estabilize
• Utilize o modo manual
Injetado quente
• Temperatura do injetado a 8°C
da temperatura do sangue
da temperatura do injetado
cabo DCC
• Utilize um líquido do injetado mais frio
A lertas D C I
Referência Rápida VDFVD
1. Parâmetros obtidos com o Monitor Vigilance II
• DÉBITO CARDÍACO (DC) = 4 – 8,0 l/min
• ÍNDICE CARDÍACO (IC) = 2,5 – 5,0 l/min/m2
• VOLUME DIASTÓLICO FINAL (VDF): O volume de sangue no
ventrículo no fim da diástole. VDF = VS/FE
Normal VDF VD: 100 – 160 ml
Normal VDFI VD: 60 – 100 ml/m2
• VOLUME SISTÓLICO FINAL (VSF): O volume de sangue no
ventrículo no fim da sístole.
VSF = VDF - VS
Normal VSF VD: 50 – 100 ml
Normal VSFI VD: 30 – 60 ml/m2
• FRAÇÃO DE EJEÇÃO (FE): A percentagem de sangue ejetada do
ventrículo em cada batida.
FE =
VDF - VSF
VDF
ou
VS
VDF
Normal FEVD: 40 – 60%
(Nota: Tal como com todas as medições no monitoramento hemodinâmico,
o número absoluto não é tão importante como as tendências e alterações
em resposta à terapêutica).
• VOLUME SISTÓLICO (VS): O volume de sangue ejetado do
ventrículo em cada batida.
VS = DC / FC x 1000
Normal VS: 60 – 100 ml
Normal VSI: 33 – 47 ml/batimento/m2
141
Volume
sistólico
sistólico
Volume sistólico Volume
2. Objetivo das Medidas Volumétricas VD
• Otimize a Eficiência do VD
• Otimize a relação entre VDF e VS
142
b.Antes de chegar à PARTE PLANA
da curva, qualquer aumento em
PRÉ-CARGA (VDF) irá aumentar o
VS, não causando uma diminuição
na Fração de Ejeção.
c.Na PARTE PLANA da curva,
um novo aumento da
PRÉ-CARGA (VDF) não irá
resultar em um aumento no VS.
Volume Diastólico Final
Volume
sistólico
sistólico
Volume
sistólico
sistólico
Volume sistólico Volume
Volume
sistólico Volume
a.Em um estado de eficiência, um
aumento em PRÉ-CARGA (VDF)
resultará em um AUMENTO no
VOLUME SISTÓLICO (VS).
Neste ponto, um novo aumento do volume pode:
• Diminuir o fornecimento de oxigênio
• Aumentar a demanda de oxigênio
• Diminuir a complacência ventricular esquerda
a
b
c
A terapêutica deve ser dirigida a um aumento da contratibilidade
ou a uma redução da pós-carga.
Curvas da Função Ventricular Idealizadas
Indicadores de
Função Ventricular
Pré-carga Ideal
I.
II.
3
2
4
1
1,0
III.
Hipoperfusão
2,2-2,5
3
1
2
1
90
IV.
Congestão Pulmonar
POAP (mmHg)
80-140
>
IDFVD ml/m2
Indicadores de Pré-carga
<
100-150
I.Perfusão Normal
Sem Congestão Pulmonar
II.Perfusão Normal
III.Hipoperfusão
IV.Hipoperfusão
Congestão Pulmonar
Possíveis Intervenções
1 = ↑ Pré-carga; move-se ao longo da mesma curva, volume
2 = ↓ Pré-carga; move-se ao longo da mesma curva, diurético/vasodilatador
3 = ↑ Contratibilidade; movimenta-se para uma curva mais alta, modificação
mínima na pré-carga, inotropo positivo
4 = ↓ Pós-carga; movimenta-se para uma curva mais alta a uma pré-carga
mais baixa, redutores pós-carga, vasodilatadores
>3,5
143
Tabela de Referência Swan-Ganz
A tabela abaixo descreve a vasta gama de cateteres Swan-Ganz
fabricados pela Edwards Lifesciences.
Número do
Modelo de Cateter
Comprimento
(cm)
PAP/PAOP
Cateteres de Tecnologia Avançada – Monitoramento Hemodinâmico Contínuo
CCOmbo/CEDV/VIP
CCOmbo/CEDV
CCO/CEDV
CCOmbo/VIP
CCOmbo
CCO
SvO2
Cateteres de Termodiluição Padrão (alguns modelos disponíveis em Ponta-S, Ponta-T, Ponta-C e
com várias características de rigidez para facilitar uma abordagem femoral)
Base TD
VIP
VIP+
TD Pediátrico
Adultos com Vasos Pequenos TD
Base TD Hi-Shore
Base TD Ponta-S
CardioCath
Ponta-C ControlCath (sem PVC) (sem látex)
Ponta-C ControlCath (sem PVC)
Ponta-S ControlCath (sem PVC)
Cateteres Pacing e Cateteres de Termodiluição Pacepout
(use com modelos D98100 – Sonda Chandler Transluminal V-Pacing e/ou D98500 – A Sonda Transluminal Ponta-Flex A-Pacing)
Paceport
Paceport A-V
Estimulação TD-A, V, ou Estimulação A-V
Estimulação Bipolar (Femoral)
Estimulação Bipolar
Estimulação Bipolar VIP
Cateteres de Monitoramento
Monitoramento de Duplo Lúmen
Monitoramento de Triplo Lúmen
Monitoramento Pediátrico de Duplo Lúmen
Oximetria French Pequena
Angiografia Pulmonar
144
Lúmenes
Esta tabela pode ser utilizada como um guia de referência rápido para
escolher um cateter específico para as necessidades do paciente.
Distância da Ponta
Porta de
Porta de
Injetado Proximal Infusão
30 cm
30 cm
30 cm
15 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
31 cm
31 cm
19 cm
27 cm
19 cm
19 cm
SvO2
Contínuo
Tamanho French
mm
9
8,5 ou 9
8 ou 8,5
9
8,5 ou 9
8 ou 8,5
8 ou 8,5
3
2,8 ou 3
2,7 ou 2,8
3
2,8 ou 3
2,7 ou 2,8
2,7 ou 2,8
8 ou 8,5
8,5 ou 9
8,5 ou 9
6 ou 6,5
7 ou 7,5
8 ou 8,5
8 ou 8,5
8 ou 8,5
8,5 incluído no kit
7
7
2,7 ou 2,8
2,8 ou 3
2,8 ou 3
2 ou 2,2
2,3 ou 2,5
2,7 ou 2,8
2,7 ou 2,8
2,7 ou 2,8
2,8
2,3
2,3
8 ou 8,5
8,5
2,7 ou 2,8
2,8
2,7
12 cm
2,3
2,3
2,3
30 cm
4,5
1,5–2,5 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
30 cm
Introdutor Recomendado
Infusão VD/
Portas VIP
1,5
2,3
Outros
cateteresa estão
ou podem
fabricados
de acordo
as especificações
do cliente.
Isto é apenas
tabeladisponíveis
de referências
e não ser
é uma
lista completa
de com
cateteres.
Todos os números
dos modelos com um “H” contêm AMC
Todos
os númerosum
de revestimento
modelos com antibacteriano
um “H” contêmcom
AMC
Thromboshield,
uma cobertura
de heparina
antibacteriana
que diminui
a contagem
de
145
Thromboshield,
cobertura
de heparina
que diminui
a contagem
de microrganismos
viáveis
na superfície
micróbios
viável
na superfície
do produto
durante
o manuseamento
e colocação.
Muitos
cateteres
estão disponíveis
com ou sem cobertura de heparina.
do produto
durante
o manuseio
e colocação.
Muitos
cateteres estão
disponíveis
com ou
sem revestimento
de heparina.
C O N S TA N T E S D E C O M P U TA Ç Ã O PA R A D É B I T O C A R D Í A C O P O R
TERMODILUIÇÃO (BANHO)
146
Temperatura do Injetado
Modelo de
Cateter
Swan-Ganz
10ml
5ml
3ml
10ml
5ml
3ml
10ml
5ml
3ml
096F6
0,547
0,259
0,144
0,582
0,280
0,161
0,608
0,305
0,180
131F7
0,542
0,247
0,132
0,578
0,274
0,154
0,595
0,287
0,165
132F5
--
0,270
0,154
--
0,292
0,170
--
0,307
0,181
141HF7
0,542
0,247
0,132
0,578
0,274
0,154
0,595
0,287
0,165
Injetado a Frio
(0°C - 5°C)
Injetado a Temperatura Ambiente
(19°C - 22°C)
(23°C - 25°C)
143HTF7
0,554
0,259
--
0,587
0,286
--
0,599
0,291
--
C144F7 / S144F7
0,547
0,252
0,134
0,579
0,277
0,156
0,597
0,295
0,169
C145HF6
0,547
0,252
0,134
0,579
0,277
0,156
0,597
0,295
0,169
151F7
0,542
0,247
0,132
0,578
0,274
0,154
0,595
0,287
0,165
139F75 / 177F75
744F75 / 774F75
0,564
0,257
0,143
0,582
0,277
0,156
0,594
0,283
--
746F8 / 777F8
0,550
0,256
--
0,585
0,282
--
0,600
0,292
--
831HF75
0,564
0,262
0,139
0,588
0,283
0,158
0,612
0,301
0,177
834HF75
0,564
0,257
0,143
0,582
0,277
0,156
0,607
0,294
0,170
931HF75
0,564
0,262
0,139
0,588
0,283
0,158
0,612
0,301
0,177
991HF8
0,568
0,268
0,147
--
--
--
0,616
0,302
0,176
C O N S TA N T E S D E C O M P U TA Ç Ã O PA R A S I S T E M A
F E C H A D O D E P erfusão E D W A R D S C O - S E T
Modelo de
Cateter
Swan-Ganz
Temperatura do Injetado
Injetado a Frio
10ml (6-12°C)
5ml (8-16°C)
10ml (18-25°C)
5ml (18-25°C)
096F6
0,558
0,277
0,607
0,301
131F7
0,561
0,259
0,608
0,301
132F5
--
0,285
--
0,307
141HF7
0,561
0,259
0,608
0,301
143HTF7
0,569
0,266
0,589
0,287
C144F7
0,570
0,271
0,585
0,287
C145HF6 / S145HF6
0,570
0,271
0,585
0,287
151F7
0,561
0,259
0,608
0,301
139F75 / 177F75
744F75 / 774F75
0,574
0,287
0,595
0,298
746F8 / 777F8
0,559
0,263
0,602
0,295
831HF75
0,578
0,272
0,592
0,290
834HF75
0,574
0,287
0,595
0,298
931HF75
0,578
0,272
0,592
0,290
991HF8
0,553
0,277 (8-12°C)
0,607
0,295
Referência Rápida
Desde 1972
Nota: Os seguintes algoritmos e protocolos são apenas para referência educacional.
A Edwards não endossa nem apoia qualquer algoritmo ou protocolo específico.
Cabe a cada médico ou instituição selecionar o tratamento mais adequado.
147
Algoritmo de Cateter Swan-Ganz
de Tecnologia Avançada
SvO2
60–80%
REFERÊNCIA RÁPIDA
DCC
4–8 l
FC
60–100 bpm
Hemoglobina
Oxigenação
Hb 12–16 g/dl
Ht 35–45%
SaO2 98%
PaO2 >80 mmHg
Hemorragia
SaO2
Hemodiluição
PaO2
Anemia
FiO2
VS
60–100
ml/batimento
Pré-carga
R-R Ideal
VO2
200–250 ml/min
Tremores
Febre
Ansiedade
Ventilação
FC Ideal
Estimulação
Demanda
Metabólica
Pós-carga
Contratilidade
de Pós-carga
RVS
800–1200
dine-s/cm-5
FEVD
40–60%
POAP
6–12 mmHg
RVSI
1970–2390
dine-s/cm-5/m2
TSVDI
5–10
Gm-m/m2
/batimento
PDAP
8–15 mmHg
RVP
<250
dine-s/cm-5
VSI
33–47
ml/batimento/m2
VDFVDI
60–100 ml/m2
Dor
PEEP
Atividade
Muscular
Dificuldade
Respiratória
P-R Ideal
PVC
2–6 mmHg
DO2=CaO2 x DC x 10
950–1150 ml/min
148
Consumo de
Oxigênio
VO2=200–250
ml/min
Algoritmo Avançado Minimamente Invasivo
ScvO2
70%
FloTrac DCC
4–8 l
Oxigenação
Hb 12–16 g/dl
Hct 35–45%
SaO2 98%
PaO2 >80 mmHg
Hemorragia
SaO2
Hemodiluição
PaO2
Anemia
FiO2
VS
60–100
ml/batimento
Demanda
Metabólica
VO2
200–250 ml/min
Tremores
Febre
Ansiedade
Ventilação
FC Ideal
Pré-carga
Pós-carga
Dor
Contratilidade
PEEP
Estimulação
R-R Ideal
RVS
800–1200
dine-s/cm-5
VVS
13
P-R Ideal
PVC
2–6 mmHg
VSI
33–47
ml/batimento/m2
Atividade
Muscular
Dificuldade
Respiratória
RVSI
1970–2390
dine-s/cm-5/m2
DO2=CaO2 x DC x 10
950–1150 ml/min
Consumo de
Oxigênio
REFERÊNCIA RÁPIDA
FC
60–100 bpm
Hemoglobina
VO2=200–250
ml/min
149
Protocolo Orientado Avançado
de Cateter Swan-Ganz
Ressuscitar para a pressão arterial média de >65 mmHg
SvO2
Baixo
(<60%)
Normal
(60–80%)
Alto
(>80%)
Avaliar Oxigenação
dos Tecidos,
Níveis de Lactato e
Base Défice
Não faça nada
REFERÊNCIA RÁPIDA
SaO2
150
Baixo
Normal (>95%)
(Aumentado O2ER)
(Hipoxemia)
Terapêutica com oxigênio,
Aumentar PEEP
Débito cardíaco
Alto IC
(>2,5 l/min/m2)
Baixo IC
(<2,0 l/min/m2)
Hemoglobina
POAP/VDFVDI
>8 g/dl tensão,
ansiedade, dor
(alto VO2)
<8 g/dl
Anemia
POAP >18 mmHg
VDFVDI >140 ml/m2
miocardial
disfunção
POAP <10 mmHg
VDFVDI <80 ml/m2
Hipovolemia
Sedação com
Analgésicos
Transfusão
de Sangue
Dobutamina
Hidratação Venosa
Vigorosa
Modificado a partir de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
Protocolo Orientado Avançado
Minimamente Invasivo
Ressuscitar para a pressão arterial média de >65 mmHg
ScvO2
Baixo
(<70%)
Normal
(>70%)
Alto
(>80%)
SaO2
Baixo
Normal (>95%)
(Aumentado O2ER)
(Hipoxemia)
Terapêutica com Oxigênio,
Aumentar PEEP
Débito
Cardíaco FloTrac
>8 g/dl tensão,
ansiedade, dor
(alto VO2)
Sedação com
Analgésicos
Alto IC
(>2,5 l/min/m2)
Baixo IC
(<2,0 l/min/m2)
Hemoglobina
VVS
<8 g/dl
anemia
**VVS <10%
de disfunção
miocardial
*VVS >15%
hipovolemia
Transfusão
de Sangue
Dobutamina
Hidratação
Venosa Vigorosa
REFERÊNCIA RÁPIDA
Avaliar Oxigenação
dos Tecidos,
Níveis de Lactato
e Défice Base
Não faça nada
* Utilizado dentro dos limites de VVS como um guia para a reatividade do líquido.
**A resposta do débito cardíaco à hidratação vigorosa ou elevação passiva da perna,
quando VVS não pode ser utilizada.
Modificado a partir de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
151
EGDT No tratamento de
Sepse ou Choque Séptico
Protocolo para "Early Goal-Directed Therapy"
Oxigênio Suplementar ±
intubação endotraqueal e
ventilação mecânica
Cateterização venosa e
arterial central
Sedação, paralisia
(se intubado), ou ambos
REFERÊNCIA RÁPIDA
Cristalóide
PVC
<8 mmHg
Colóide
8 –12 mmHg
PAM
≥65 mmHg
e
≤90 mmHg
<65 mmHg
>90 mmHg
<70%
ScvO2
≥70%
Não
Agentes vasoativos
Transfusão de glóbulos
vermelhos até
hematócrito ≥30%
≥70%
<70%
Agentes vasoativos
Objetivos atingidos
Sim
Hospitalização
152
Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant, et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of
Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.
Algoritmo Fisiológico
UtilizandoUtilizando
SVV, SVI & ScVO VVS,
VSI e ScvO2
2
Volume Responsivo:
VVS >13%
Não
VSI Normal
VSI Baixo
ScvO2 avaliar O2 extração
? Pressor**
? Inotrópico*
*Se a extração de O2 é elevada, pode ser necessário um inotropo para
disponibilizar suporte para a perfusão.
**Como perfusão individual orgânica pode também depender da pressão
arterial, e um objetivo de PAM > 60-65 pode necessitar de um vasopressor
mesmo quando a extração de O2 estiver normal.
REFERÊNCIA RÁPIDA
Reavaliar DO2, O2
extração, VVS & VSI
Utilizando
VVS e VSI
Usando
SVV & SVI
Volume Responsivo:
VVS >13%
Sim
Infusão de Líquido
Não
VSI Normal
VSI Baixo
VSI Alto
Pressor
Inotrópico
Diurético
McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss: The Pulmonary
Artery Catheter in Critical Care; Seminars in Dialysis—Vol. 19, No 6, NovemberDecember 2006, pp. 480-491.
153
Edema Pulmonar Agudo, Hipotensão,
Algoritmo de Choque
Sinais clínicos: Choque, hipoperfusão,
insuficiência cardíaca congestiva,
edema pulmonar agudo
Problema mais provável?
Edema pulmonar agudo
Problema de volume
REFERÊNCIA RÁPIDA
Acções de Primeira Linha
• Oxigênio e intubação se necessário
• Nitroglicerina SL
• Furosemida IV 0,5 a 1 mg/kg
• Morfina IV 2 a 4 mg
154
PA Sistólica
PA define 2ª
linha de ação
(ver abaixo)
PA Sistólica
<70 mmHg
Sinais/sintomas
de choque
• Norepinefina
0,5 a 30 µg/min IV
Problema de Bomba
Administrar
• Líquidos
• Transfusões de sangue
• Intervenções específicas da causa
Considerar vasopressores
Bradicardia
Taquicardia
(Ver algoritmo)
(Ver algoritmo)
Pressão arterial?
PA Sistólica
70 a 100 mmHg
Sinais/sintomas
de choque
• Dopamina
2 a 20 µg/kg por
minuto IV
Qualificar problema
PA Sistólica
70 a 100 mmHg
Nenhum sinal/
sintoma de choque
• Dobutamina
2 a 20 µg/kg por
minuto IV
PA Sistólica
>100 mmHg
• Nitroglicerina
10 a 20 µg/min IV
Ações de Segunda Linha – Edema pulmonar agudo
• Nitroglicerina se PAS >100 mmHg
• Dopamina se PAS = 70 a 100 mmHg, sinais/sintomas de choque
• Dobutamina se PAS >100 mmHg, sem sinais/sintomas de choque
Mais Considerações sobre Diagnóstico e Terapêutica
• Identificar e tratar causas reversíveis
• Cateterização da artéria pulmonar
• Bomba do balão intra-aórtico
• Angiografia e PCI
• Estudos de diagnóstico adicionais
• Intervenções cirúrgicas
• Terapêutica medicamentosa adicional
Este algoritmo foi revisto pelo Comitê de Diretrizes ACC/AHA STEMI, mas não foi
avaliado pela Conferência para Diretrizes AHA de 2005 para CPR e ECC.
Terapêutica Orientada Precoce em Pacientes
Cirúrgicos de Alto Risco
IC <2,5
PVC <6 mmHg/
SVV >10%
100 ml Colóide
PVC >6, PAM <90,
RVSI <1500, VSI <30
<70%
Transfusão de glóbulos
vermelhos até Ht >30%
ScvO2
≥70%
Não
Objetivos atingidos
Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U.
Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients.
Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.
<70%
REFERÊNCIA RÁPIDA
ScvO2
Agentes vasoativos e
agentes inotrópicos
155
156
↑
↑
↑
↑
↑
Edema Pulmonar
(Cardiogênico)
Embolia Pulmonar
Maciça
Defeito Agudo
Ventricular Septal
Regurgitação Aguda
da Válvula Mitral
Tamponamento
cardíaco
↑
↑
↑
Choque Hipovolémico
Choque cardiogênico
Choque Séptico
↑,,V
↑
Falência ventricular
esquerda
Falência ventricular
direita
FC
Condição
↓
↓
↓
↓,V
↓
↓
↓
↓
N,↓
↓
PAM
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
DC/
IC
↓,N
N,↑
↓
↑
↑
↑
↑
↑N
↑
↑
PVC/
PAD
↓,N
↑
↓
PAP ↑, POAP N/↓
↑PVC, APD e POAP
igualizados
↑ondas “v” gigantes no
traçado POAP
↑ondas “v” gigantes no
traçado POAP
↑APD > POAP por >5
mmHg
↑POAP >25 mmHg
↑
PAP/POAP
REFERÊNCIA RÁPIDA
Modificações RVS, ↓
extração de Oxigênio ↓RVS
↑extração de Oxigênio
↑RVS
↑extração de Oxigênio
↑RVS
↑VDFVDI
↓VDFVDI
Multiplicação de O 2 não
observada em SvO2
Multiplicação de O2
observada em SvO2
↑RVP
Notas
Perfis Hemodinâmicos Típicos em Diversas
Condições Agudas
Tabelas, Classificações, Escalas e Sistemas
C lassificação cardíaca de N ova I orque da doença
cardiovascular
Classe
Avaliação Subjetiva
I
Débito cardíaco normal sem congestão sistêmica ou pulmonar;
assintomático em repouso e em esforço pesado
II
Débito cardíaco normal mantido com um aumento moderado na
congestão sistêmico-pulmonar; sintomático em esforço
III
Débito cardíaco normal mantido com um aumento importante na
congestão sistêmico-pulmonar; sintomático em exercício suave
IV
Débito cardíaco reduzido em repouso com um aumento importante
na congestão sistêmico-pulmonar; sintomático em repouso
Descrição Clínica Índice Cardíaco POAP
do Sub-conjunto l/min/m2
mmHg
Terapêutica
I
Sem Falha
2,7 ± 0,5
12 ± 7
Sedado
II Congestão
Pulmonar
Isolada
2,3 ± 0,4
23 ± 5
PA Normal:
Diuréticos
↑ PA:
Vasodilatadores
III Hipoperfusão
Periférica
Isolada
1,9 ± 0,4
12 ± 5
↑ FC: Acrescentar
volume
↓FC: Estimulação
IVTanto
Hipoperfusão
quanto
Congestão
Pulmonar
1,6 ± 0,6
27 ± 8
↓PA:
REFERÊNCIA RÁPIDA
C lassificação hemodinâmica de F orrester
sub - con j untos de I N FA R T O M iocárdico A gudo
Inotrópicos
PA Normal:
Vasodilatadores
157
E scala de C oma de G lasgow
REFERÊNCIA RÁPIDA
Função Neurológica
158
Pontos
Abertura dos Olhos
Espontânea
Ao som
À dor
Nunca
4
3
2
1
Melhor Resposta Motora
Obedece a comandos
Localiza dor
Flexão (retira)
Flexão (anormal)
Extensão
Nenhuma (flácida)
6
5
4
3
2
1
Melhor Resposta Verbal
Orientado
Conversação confusa
Palavras Inadequadas
Sons incompreensíveis
Nenhuma
5
4
3
2
1
TA B E L A AT L S
Requisitos Estimados de Líquido e Sangue em um homem de 70 kg
APRESENTAÇÕES INICIAIS
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Perda de sangue(ml)
<750
750–1500
1500–2000
>2000
Perda de sangue (%
volume de sangue)
<15%
15%–30%
30%–40%
>40%
Ritmo cardíaco
(bpm)
<100
>100
>120
>140
Pressão Sanguínea
Normal
Normal
Diminuída
Diminuída
Pressão arterial
(mmHg)
Normal ou
aumentada
Diminuída
Diminuída
Diminuída
Índice respiratório
14–20
20–30
30–40
>35
Débito de Urina
(ml/hr)
30 ou mais
20–30
5–15
Negligenciável
Estado Mental-SNC
Ligeiramente
ansioso
Mediamente
ansioso
Ansioso e
confuso
Confuso e
letárgico
Substituição de
Líquidos
Cristalóide
Cristalóide
Cristalóide +
sangue
Cristalóide +
sangue
Tabela de diretrizes para hidratação vigorosa
VALORES DE PONTO DE PARTIDA
POAP* mmHg
Volume de Expansão
Quantidade/10 Minutos
PVC* mmHg
<12 mmHg
200 ml ou 20 ml/minuto
<6 mmHg
12–16–18 mmHg
6–10 mmHg
>16–18 mmHg
>10 mmHg
•
•
•
•
Volte a traçar o perfil ao fim de 10 minutos ou da hidratação vigorosa
Pare a expansão se POAP aumentou >7 mmHg ou PVC aumentou >4 mmHg
Repita a expansão se POAP aumentou <3 mmHg ou PVC aumentou <2 mmHg
Observe o paciente durante 10 minutos e volte a traçar o perfil se POAP aumentou
>3 mmHg, mas <7 mmHg ou PVC aumentou >2 mmHg ou <4 mmHg
Observe VSI e VDFVDI, se se os valores dos volumes de VD estão disponíveis
Pare a expansão se: VSI não aumenta pelo menos 10% e VDFVDI aumenta
25% ou VDFVDI é >140 ml/m2 e POAP aumenta >7 mmHg
Ponto de Partida Opcional VDFVDI - Diretrizes de Valor:
•
•
Se VDFVDI <90 ml/m2 ou ponto médio 90-140 ml/m2, administre hidratação vigorosa
Se VDFVDI >140 ml/m2, não administre hidratação vigorosa
* As referências diferem nos intervalos POAP e PVC
REFERÊNCIA RÁPIDA
•
•
159
sistema de classificação apache ii gravidade da doença
Intervalo Anormal Elevado
+3
Temperaturarectal (°C)
≥41°
39–40,9°
Pressão Arterial
Média - mmHg
≥160
130–159
110–129
70–109
50–69
Frequência
cardíaca
(resposta ventricular)
≥180
140–179
110–139
70–109
55–69
Índice respiratório
(não-ventilado ou
ventilado)
≥50
35–49
≥500
350-499
pH Arterial
≥7,7
7,6–7,69
Sódio Sérico
(mMol/l)
≥180
160–179
≥7
6–6,9
Creatinina Sérica
(mg/100 ml)
(Pontuação de ponto
duplo para falha
renal aguda)
≥3,5
2–3,4
Hematócrito (%)
≥60
50–59,9
Contagem de
Leucócitos
(total/mm3)
(em 1.000s)
≥40
20–39,9
REFERÊNCIA RÁPIDA
Oxigenação A-aDO2
ou PaO2 (mmHg)
a. FIO2 ≥0,5
registro A-aDO2
b. FIO2 ≤0,5
só registro PaO2
Potássio Sérico
(mMol/l)
+2
Intervalo Anormal Baixo
+4
+1
0
+1
+2
+3
+4
38,5°–38,9°
36°–38,4°
34°–35,9°
32°–33,9°
30°–31,9°
≤29,9°
25–34
200-349
12–24
40–54
6–9
≤39
≤5
<200
PO2 >7
155–159
10–11
≤49
PO2 61-70
PO2 55-60 PO2 <55
7,5–7,59
7,33–7,49
7,25–7,32
7,15–7,24
<7,15
150–154
130–149
120–129
111–119
≤110
5,5–5,9
3,5–5,4
1,5–1,9
3–3,4
2,5–2,9
<2,5
0,6–1,4
<0,6
46–49,9
30–45,9
20–29,9
<20
15–19,9
3–14,9
1–2,9
<1
Escala de Coma
de Glasgow (GCS)
Pontuação = 15
menos GCS real
A. Pontuação de Fisiologia Aguda (PFA):
Soma de 12 pontos individuais varáveis da tabela acima.
Soro HCO3 (venosomMol/l) [Não é o
preferido, utilize se
não houver ABG]
160
≥52
41–51,9
32–40,9
22–31,9
18–21,9
15–17,9
<15
B. Pontos para Idade:
Atribua pontos à idade, como
indicado na tabela à direita:
C. Pontos de Saúde Crônica:
Idade (anos)
Pontos
<44
0
45–54
2
55–64
3
Se o paciente tiver um histórico
65–74
de insuficiência grave do sistema
orgânico ou estiver imunocomprometido, >75
atribua pontos conforme segue:
a.Para pacientes não-operativos ou pós-operativos
de emergência - 5 pontos
ou
b. para pacientes pós-operativos eletivos - 2 pontos
5
6
Definições
Fígado: Cirrose provada por biopsia e hipertensão portal
documentada; episódios anteriores de hemorragia digestiva
alta atribuída à hipertensão portal ou episódios anteriores de
falha hepática/encefalopatia/coma.
Cardiovascular: Classe IV da New York Heart Association
(“Associação Cardíaca de Nova Iorque”).
Respiratória: Doença crônica restritiva, obstrutiva ou vascular
que resulte em uma severa restrição do exercício, ex. incapaz de
subir escadas ou de fazer tarefas domésticas ou hipoxia crônica
documentada, hipercapnia, policitemia secundária, hipertensão
pulmonar grave (>40 mm Hg) ou dependência respiratória.
REFERÊNCIA RÁPIDA
A insuficiência orgânica ou o estado imunocomprometido
deve ter sido evidente antes desta intrenação hospitalar e de acordo
com os seguintes critérios:
Renal: Em tratamento por diálise permanente.
Imunocomprometido: Imunossupressão, quimioterapia, radiação,
doses elevadas de esteróides de longo prazo ou recentes ou que tenha
uma doença que esteja suficientemente avançada para suprimir a
resistência à infecção, ex. leucemia, linfoma, SIDA.
Pontuação APACHE II
Soma de A + B + C
A. Pontos PFA
B. Pontos etários
C. Pontos de saúde crônica
Total Apache II
161
ACC/AHA 2004 Diretivas para
Monitoramento do Cateter de
Artéria Pulmonar e da Pressão Arterial
Recomendações para a Monitoramento do
Cateter de Artéria Pulmonar:
REFERÊNCIA RÁPIDA
Classe I
162
1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar deve
ser feito para o seguinte:
a. Hipotensão progressiva, quando não responde à
administração de líquido ou quando a administração
de líquido possa ser contra-indicada
b. Suspeita de complicações mecânicas do STEMI
(ST Segment Elevation Myocardial Infaction), (ex.
RVS, ruptura do músculo papilar ou ruptura livre
da parede com tamponamento pericárdico) se não
tiver sido feito um ecocardiograma
Classe IIa
1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar pode ser
feito para o seguinte:
a. Hipotensão em um paciente sem congestão pulmonar que
não tenha respondido a um teste inicial de administração
de líquidos
b. Choque cardiogênico
c. ICC severa ou progressiva ou edema pulmonar que não
responde rapidamente a terapêutica
d. Sinais persistentes de hipoperfusão sem hipotensão nem
congestão pulmonar
e. Pacientes medicados com agentes vasopressores/
inotrópicos
Classe III
1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar
não é recomendado em pacientes com STEMI sem
qualquer evidência de instabilidade hemodinâmica ou
comprometimento respiratório.
Recomendações para o Monitoramento da
Pressão Intra-arterial:
Classe I
Classe II
1. O monitoramento da pressão intra-arterial pode ser feito em
pacientes que recebem por via intravenosa nitroprussiato de
sódio ou quaisquer outros vasodilatadores potentes.
Classe IIb
REFERÊNCIA RÁPIDA
1. O monitoramento da pressão intra-arterial deve ser
feita para o seguinte:
a.Pacientes com hipotensão severa (pressão arterial
sistólica menor que 80 mmHg)
b. Pacientes recebendo agentes vasopressores/inotrópicos
c. Choque cardiogênico
1. O monitoramento da pressão intra-arterial pode ser
considerado em pacientes recebendo agentes inotrópicos
por via intravenosa.
Classe III
1. O monitoramento da pressão intra-arterial não é recomendado
para pacientes com STEMI que não tenham congestão
pulmonar e que possuam uma perfusão tecidular adequada
sem utilização de medidas circulatórias de suporte.
163
Parâmetros Normais Hemodinâmicos e
Valores Laboratoriais
parâmetros normais hemodinâmicos – adulto
Parâmetro
Equação
Intervalo Normal
Pressão Sanguínea Arterial (PA)
Sistólica (APS)
Diastólica (PAD)
100–140 mmHg
60–90 mmHg
Pressão arterial média (PAM)
APS + (2 x PAD)/3
70-105 mmHg
REFERÊNCIA RÁPIDA
Pressão Atrial Direita (PAD)
2–6 mmHg
Pressão Ventricular Direita (PVD)
Sistólica (PSVD)
Diastólica (PDVD)
15–30 mmHg
2–8 mmHg
Pressão Arterial Pulmonar (PAP)
Sistólica (PSAP)
Diastólica (PDAP)
15–30 mmHg
8–15 mmHg
Pressão Arterial Pulmonar Média (PAPM)
PSAP + (2 x PDAP)/3
9–18 mmHg
Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)
6–12 mmHg
Pressão Arterial Esquerda (PAE)
4–12 mmHg
Débito Cardíaco (DC)
FC x VS/1000
4,0–8,0 l/min
Índice Cardíaco (IC)
DC/ASC
2,5–4,0 l/min/m2
Volume Sistólico (VS)
DC/FC x 1000
60–100 ml/batida
Índice do Volume Sistólico (VSI)
IC/FC x 1000
33–47 ml/m2/batida
Variação do volume sistólico (VVS)
VSmáx–VS mín/VSmédio x 100
10–15%
Resistência Vascular Sistêmica (RVS)
80 x (PAM–PAD)/DC
800–1200 dines-seg/cm-5
Índice de Resistência Vascular Sistêmica (RVSI)
80 x (PAM–PAD)/IC
1970–2390 dines-seg/cm-5/m2
Resistência Vascular Pulmonar (RVP)
80 x (PAPM–POAP)/DC
<250 dines-seg/cm-5
Resistência Vascular Pulmonar Indexada (RVPI)
80 x (PAPM–POAP)/IC
255–285 dines-seg/cm-5/m2
Trabalho Sistólico do Ventrículo Esquerdo (TSVE)
IS x PAM x 0,0144
8–10 g/m/m2
Trabalho Sistólico do Ventrículo Esquerdo Indexado (TSVEI)
IVS x (PAM–POAP) x 0,0136
50–62 g/m2/batida
Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito (TSVD)
IS x PAM x 0,0144
51–61 g/m/m2
Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito Indexado (TSVDI)
IVS x (PAPM–PVC) x 0,0136
5–10 g/m2/batida
Pressão de Perfusão da Artéria Coronária (PPC)
PA Diastólica - POAP
60–80 mmHg
Volume Diastólico Final do Ventrículo Direito (VDFVD)
VS/FE
100–160 ml
Volume Diastólico Final do Ventrículo Direito
VDFVD/ASC
60–100 ml/m2
Volume Sistólico Final do Ventrículo Direito (VSFVD)
VDF/VS
50–100 ml
Fração de Ejeção do Ventrículo Direito (FEVD)
VS/VDF x 100
40–60%
Indexado (VDFVDI)
164
parâmetros de oxigênio - adulto
Parâmetro
Equação
Pressão Parcial de Oxigênio Arterial (PaO2)
Intervalo
Normal
75–100 mmHg
Pressão Parcial de CO2 Arterial (PaCO2)
35–45 mmHg
Bicarbonato (HCO3)
22–26 mEq/l
pH
7,34–7,44
Saturação de Oxigênio Arterial (SaO2)
95–100%
Saturação Venosa Mista (SvO2)
60–80%
Saturação de Oxigênio Venoso Central (ScvO2)
70%
(0,0138 x Hb x SaO2) + 0,0031 x PaO2
16–22 ml/dl
Teor de Oxigênio Venoso (CvO2)
(0,0138 x Hb x SvO2) + 0,0031 x PvO2
15 ml/dl
A-V Diferença do Teor de Oxigênio (C(a-v)O2)
CaO2 – CvO2
4–6 ml/dl
Fornecimento de Oxigênio (DO2)
CaO2 x DC x10
950–1150 ml/min
Índice de Fornecimento de Oxigênio (DO2I)
CaO2 x IC x 10
500–600 ml/min/m2
Consumo de Oxigênio(VO2)
C(a-v)O2 x DC x 10
200–250 ml/min
Índice de Consumo de Oxigênio (VO2I)
C(a-v)O2 x IC x 10
120–160 ml/min/m2
Rácio de extração de Oxigênio (O2ER)
(CaO2 – CvO2)/CaO2 x 100
22–30%
Índice de Extração de Oxigênio (O2EI)
(SaO2 – SvO2)/SaO2 x 100
20–25%
REFERÊNCIA RÁPIDA
Teor de Oxigênio Arterial (CaO2)
165
valores normais de sangue laboratorial
Teste
Unidades
Convencionais
Unidades SI
(Valores de Referência*)
REFERÊNCIA RÁPIDA
Bioquímica
Sódio (Na)
135–145 mEq/l
135–145 mmol/l
Potássio (K)
3,5–5,0 mEq/l
3,5–5,0 mmol/l
Cloro (IC)
100–108 mEq/l
100–108 mmol/l
Dióxido de Carbono (CO2)
22–26 mEq/l
22–26 mmol/l
Glicose
70–100 mg/dl
3,9–6,1 mmol/l
Uréia Nitrogenada (BUN)
8–20 mg/dl
2,9–7,5 mmol/l
Creatininafosfoquinase (CK)
Homens: 55–170 U/l
Mulheres: 30–135 U/l
Homens: 0,94–2,89 mkat/l
Mulheres: 0,51–2,3 mkat/l
Creatinina
0,6–1,2 mg/dl
53–115 mmol/l
Cálcio (Ca)
8,2–10,2 mEq/l
2,05–2,54 mmol/l
Magnésio (Mg)
1,3–2,1 mg/dl
0,65–1,05 mmol/l
Bilirrubina (direta/indireta)
<0,5–1,1 mg/dl
<6,8–19 mmol/l
Amilase
25–85 U/l
0,39–1,45 mkat/l
Lipase
<160 U/l
<2,72 mkat
Anion Gap
8–14 mEq/l
8–14 mmol/l
Lactato
0,93–1,65 mEq/l
0,93–1,65 mmol/l
Alanina Aminotransferase
(ALT, GPT)
8–50 IU/l
0,14–0,85 mkat/l
Aspartato Aminotransferase
(AST, GOT)
7–46 U/l
0,12–0,78 mkat/l
Glóbulos Vermelhos
Homens: 4,5–5,5 milhões/ml
Mulheres: 4–5 milhões/ml
4,5–5,5 x 1012/l
4–5 x 1012/l
Glóbulos Brancos (WBC)
4.000–10.000/ml
4–10 x 109/l
Hemoglobina (Hb)
Homens: 12,4–17,4 g/dl
Mulheres: 11,7–16 g/dl
124–174 g/l
117–160 g/l
Hematócrito (Ht)
Homens: 42%–52%
Mulheres: 36%–48%
0,42–0,52
0,36–0,48
Estudos Hematológicos
166
valores laboratoriais de sangue normais [ cont. ]
Teste
Unidades
Convencionais
Unidades SI
Estudos de Lipídeos/Lipoproteínas
Colesterol Total:
Intervalo Desejável
Homens: <205 mg/dl
Mulheres: <190 mg/dl
<5,3 mmol/l
<4,9 mmol/l
Colesterol LDL: Intervalo Desejável
<130 mg/dl
<3,36 mmol/l
Colesterol HDL:
Intervalo Desejável
Homens: 37–70 mg/dl
Mulheres: 40–85 mg/dl
0,96–1,8 mmol/L
1,03–2,2 mmol/L
Triglicerídeos
Homens: 44–180 mg/dl
Mulheres: 11–190 mg/dl
0,44–2,01 mmol/l
0,11–2,21 mmol/l
Estudos sobre Coagulação
150.000–400.000/mm3
Tempo de protrombina (PT)
10-13 seg.
Norma Internacional (INR)
2,0–3,0 para pacientes em terapêutica
com varfarina; 2,5–3,5 para pacientes
com válvulas cardíacas mecânicas
prostéticas
Tempo de Trombina Plasmática (PTT)
60–70 seg
Parcial Ativado
Tempo de Tromboplastina (APTT)
35–45 seg
Tempo de Coagulação Ativada (ACT)
107 ± 13 seg
Produto de Fibrina Fracionada (FSP)
<10 mg/ml
D-dímero
Neg. ou <250 mg/l
Fibrinogênio
200–400 mg/dl
<10 mg/l
REFERÊNCIA RÁPIDA
Contagem de Plaquetas
2–4 g/l
Unidades SI = Unidades Internacionais
*Os Valores de Referência variam de acordo com técnicas e métodos
laboratoriais regionais.
167
valores laboratoriais de sangue normais [ cont. ]
Teste
Unidades
Convencionais
Unidades SI
Biomarcadores Cardíacos
Creatinafosfoquinase (CK)
REFERÊNCIA RÁPIDA
isoenzimas CK:
CK-MM (músculo)
CK-MB (miocárdio)
Com IAM CK-MB:
Início: 4–6 horas
Pico: 12–24 horas
Duração: 2 dias
Homens: 55–170 U/l
Mulheres: 30–135 U/l
0,94–2,89 mkat/l
0,51–2,3 mkat/l
95–100%
0–5%
Troponina I
Com IAM:
Pico: 10–24 horas
Duração: 7–10 dias
0–0,2 ng/ml
Mioglobina
Com IAM:
Pico: 8–12 horas
Duração: 24–30 dias
Homens: 20–90 ng/ml
Mulheres: 10–75 ng/ml
Outros Testes Cardíacos
Proteína C Reativa Ultra Sensível
(hs-CRP)
Baixa: <1,0 mg/l
Média: 1,0–3,0 mg/l
Elevada: >3,0 mg/l
Peptídeo Natriurético do Tipo B (BNP)
<100 pg/ml
Unidades SI = Unidades Internacionais
*Os Valores de Referência variam de acordo com técnicas e métodos
laboratoriais regionais.
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Agradecimentos
Um agradecimento muito especial a Christine Endres pelo
seu apoio e dedicação para desenvolver este projeto. Um
agradecimento também a Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart e
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