Qualidade de Vida dos pacientes com fratura da perna submetidos

CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA
INSTITUTO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA, PESQUISA E EXTENSÃO
MESTRADO EM GESTÃO SOCIAL, EDUCAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
LOCAL
Fábio Ribeiro Baião
Qualidade de Vida dos pacientes com fratura da perna submetidos à
reconstrução de membros com fixação externa circular pelo método de
Ilizarov
Belo Horizonte
2013
Fábio Ribeiro Baião
Qualidade de Vida dos pacientes com fratura da perna
submetidosàreconstrução de membros com fixação externa circular
pelo método de Ilizarov
Dissertação apresentada ao curso de
Mestrado em Gestão Social, Educação e
Desenvolvimento
Local
do
Centro
Universitário UNA, como requisito parcial
para obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Inovações Sociais,
Educação e Desenvolvimento Local.
Linha de pesquisa:
Processos político-sociais: articulações
interinstitucionais e desenvolvimento local.
Orientadora: Profa.Drª
Miranda Cadete.
Belo Horizonte
2013
Matilde
Meire
Dedico este trabalho aos meus pais, Artur (Laerte) e Adayr (Dadá) que, com seu
exemplo de vida, souberam transmitir aos filhos os seus valores. Agradeço ainda à
minha esposa Patrícia pelo seu companheirismo, motivação, apoio e paz. Aos meus
filhos Fabiana e Natan pela inspiração para prosseguir lutando por um mundo melhor. À
minha orientadora Profa. Dra. Matilde Meire pelos ensinamentos durante esta trajetória.
“Professores e educadores são como eucaliptos e jequitibás.
Os eucaliptos são formados aos montes, são árvores idênticas umas às outras e podem
ser prontamente substituídas.
Os educadores são como as velhas árvores. Possuem uma face, um nome, uma história a
ser contada. Não só habitam, mas transformam o mundo...Hoje deitamos sob as
sombras de carvalhos, jequitibás e aroeiras. Que não sejamos eucaliptos, mas sejamos
parte de uma história lavrada em madeira de lei...”
Rubem Alves
RESUMO
A Qualidade de Vida (QV) só se torna possível na medida em que vários fatores se
integram para proporcioná-la. O aspecto físico é apenas um deles. Mesmo nas situações
mais dramáticas, como nos acidentes em que ocorrem fraturas graves, como
odepessoascom fratura da perna e submetidos à reconstrução de membros com fixação
externa circular pelo método de Ilizarov, os quesitos de função, dor e impacto
emocional decorrentes do ocorrido não são suficientes para se verificar a QV.Valores
pessoais, estilo de vida e aspirações, entre estes, vida familiar, afetiva, social, lazer e
trabalho, passam a influenciar, sobremaneira, a QV. O objetivo deste trabalho foi
analisar as mudanças ocorridas e a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao
tratamento para fraturas expostas dos ossos da perna com o fixador externo circular de
Ilizarov, com vistas ao desenvolvimento local. Realizou-se um estudo quantiqualitativo,
retrospectivo, no Ambulatório da Unidade Maria Ambrosina do Hospital da Baleia,com
44 pacientes. A coleta de dados se constituiu de três etapas e de três instrumentos:
primeiro, pretendeu-se conhecer o perfil sociodemográfico dos pacientes a partir dos
dados dos prontuários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do referido
hospital. Na segunda etapa, aplicou-se, individualmente, o questionário Short-Form 36
(SF-36) validado no Brasil, e, por último, realizou-se entrevista semiestruturada, cujos
discursos foram analisados de acordo com Bardin (2008). Os resultados do perfil
abalizaram que 37 (84,1%) sujeitos eram do sexo masculino e sete (15,9%) do feminino,
com média de idade de 43 anos, tendo 21 (47,7%) sujeitos a escolaridade de primeiro
grau incompleto. Mostraram que,dos 44 pacientes,32 (72,7%)foram vítimas de acidente
motociclístico; do universo pesquisado,24 (54,5%) eram provenientes do interior de
Minas Gerais;e 27 (61%) com renda pessoal declarada de até R$1.000,00.Os resultados
do questionário SF-36 revelaram que o quesito limitações por aspectos físicos foi o mais
afetado, obviamente porque a perna fraturada, com lesões associadas de partes moles e
em uso de aparelho que acompanhará o paciente na fase de cicatrização dos tecidos, tem
um tempo de adaptação. A dependência da locomoção dos membros inferiores e a dor
fizeram a capacidade funcional do paciente com fixador ser a mais comprometida. As
entrevistas revelaram que o acidente havia impedido os pacientes de viverem
plenamente, tolhidos na sua liberdade de participar da engrenagem da vida, apesar de
confiantes no tratamento. Os acidentes são produtos do caos do tráfego, da opção pela
motocicleta como solução individual de transporte ágil e barato, na ausência de políticas
de mobilidade urbana que ofereçam locomoção segura e eficiente. Somente com a
consciência de que esta não é umarealidade pontual, nossa sociedade conseguirá atacar
as raízes do problema que ceifa milhares de vidas produtivas anualmente, com graves
danos familiares, econômicos e sociais. Espera-se que o produto técnico elaborado em
forma de Cartilha a partir desta pesquisa subsidie estratégias que possam auxiliar os
pacientes na condução com mais autonomia de seu tratamento,auxiliar seus
familiarespara que se tornem corresponsáveis, e os profissionais de saúdepara que sejam
mais solidários, éticos e humanos.
Palavras chave: Qualidade de vida. Ortopedia. Técnica de Ilizarov. Desenvolvimento
local.
ABSTRACT
Quality of Life (QL) becomes possible when several factors are integrated. Physical
wellness is just one aspect. Even in dramatic situations, as in case of accidents with
severe fractures, resulting in tibial fractures, reconstructed through Ilizarov method,
questions such function, pain, emotional impact, are not enough to express completely
QL. Personal values, life style, personal projects, among them family life, personal
relationships, social, leisure and work, have a huge influence in QL. The aim of this
paper is to comprehend modifications ocurred, and the QL of the patients while in
treatment of compound tibial fractures with the Ilizarov external fixator, and its
influence
on
the
local
development.
A
retrospective,
quantiqualitativestudywasconducted in 44 patients, attheAmbulatório da Unidade Maria
Ambrosina, Hospital da Baleia, Belo Horizonte, Brazil. Data was gathered in three
stages, using three instruments. First, socio-demographic profile was collected from the
hospital registers. Secondly, all subjects answered questionnaire Short-Form 36 (SF-36)
validated in Brazil, and at last, all went through a semistructured interview, which was
analyzed posteriorly using Bardin's method (2008). Results: 37 (84,1%) of the subjects
were masculine e seven (15,9%) feminine, age average was 43 y.o., 21 (47,7%) had an
incompleted primary school. Of all 44 subjects interviewed, 32 were victims of
motorcycle accidents, 24 (54,5%) came from the state countryside, and 21 (61%) had a
declared personal income at the maximum R$ 1.000,00 a month. Results of SF-36
revealed physical aspect as the dominium most affected, obviously because of the
fractured leg, with associated soft tissue injury, using the external fixator device for
treatment.Direct dependency of the legs for walking, and pain put at the most inferior
level functional evaluation.Interview also showed how accidents don't allowsubjects to
participate of day-to-day activities, even though, they were satisfied with their
treatment. Accidents are a result of the chaotic traffic condition, the choice of
motorcycle as the solution cheap and rapid for urban transportation, since secure and
efficient public transport is insufficient. Being aware of the complexity of this problem,
our society must pursue the reasons why this happens, in order to avoid the killing of
thousands of lives annually, generating much suffering to families, economic loss, and
social costs. We hope the booklet elaborated with this knowledge can guide the patients
in their treatment, help families to become co-participants in the process of cure, and
finally motivate physicians to be more giving, virtuous and empathetics.
Keywords: Quality of life, orthopedics, Ilizarov technic, local development.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Frontispício da capa do livro de Nicolas Andry.
16
Figuras 2a e 2b - Fixador externo circular dinâmico de Ilizarov para a tíbia.
18
Figura 3 - Domínios do questionário Short-form 36.
52
Figura 4 - Domínios e subdivisões do questionário SF-36.
53
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes por sexo, Belo Horizonte, 2013.
44
Gráfico 2 - Idade dos entrevistados, Belo Horizonte, 2013.
45
Gráfico 3 - Cobertura da seguridade social dos sujeitos, Belo Horizonte, 2013. 46
Gráfico 4 - Nível de escolaridade dos sujeitos, Belo Horizonte, 2013.
46
Gráfico 5 - Causas das fraturas expostas, Belo Horizonte, 2013.
47
Gráfico 6 - Procedência dos pacientes atendidos em Belo Horizonte, 2013.
48
Gráfico 7 - Rendimentos da população, por faixa, Belo Horizonte, 2013.
49
Gráfico 8 - Estado civil dos sujeitos, Belo Horizonte, 2013.
50
Gráfico 9 - Número de filhos, Belo Horizonte, 2013.
50
Gráfico 10- Distribuição da incidência das fraturas expostas, Belo Horizonte, 2013.
52
Gráfico 11 - Resultado do teste de QV-SF-36, Belo Horizonte, 2013.
53
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Índice da Síndrome da Extremidade Esmagada.
31
Quadro 2 - Exemplo do Cálculo do InjurySeverity Score.
32
Quadro 3 - Comparação dos valores de escore do SF-36.
52
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIS - AbbreviatedInjuryScale
E -Entrevistado
ISS -InjurySeverity Score
IPEA- Instituto de Pesquisas Econômicas e Aplicadas
MESS -MangledExtremitySeverity Score
OMS - Organização Mundial de Saúde
PIB- Produto Interno Bruto
SAME - Serviço Arquivo Médico e Estatística
SIP -SicknessImpact Profile
Sm -Salário mínimo
SUS - SistemaÚnico de Saúde
UNESCO -United Nations Educational, Scientific e Cultural Organization
Whoqolbref -World Health Organization Quality of Lifeabreviado
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
12
2
JUSTIFICATIVA
23
3
HIPÓTESES
25
4
OBJETIVOS
26
5
REFERENCIAL TEÓRICO
27
6
METODOLOGIA E PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO
40
7 RESULTADOS E ANÁLISE
44
8
PRODUTO TÉCNICO
61
9
CONSIDERAÇÕES FINAIS
66
REFERÊNCIAS
70
APÊNDICES
76
ANEXOS
120
12
1 INTRODUÇÃO
Na VIII Conferência Nacional de Saúde, em Brasília, no período de 17 a 21 de março de
1986, definiu-se que saúde é resultante das condições de educação, lazer, trabalho, emprego,
renda, habitação, alimentação, meio ambiente, liberdade e acesso a serviços de saúde, entre
outros. Essa concepção de saúde tornou-se assegurada com a constituição do Sistema Único
de Saúde (SUS) no Brasil, baseado na Constituição Federal de 1988 (MEDEIROS;
BERNARDES; GUARESCHI, 2005). Apreende-se, portanto, que saúde é também
constituída a partir de condições sociais, econômicas e culturais de uma sociedade e não
significa simplesmente ausência de doença.
O SUS, criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis Orgânicas da
Saúde, Leis n.º 8.080/90 e nº 8.142/90, de 19 de setembro de 1990, tornou o acesso à saúde
direito de todo cidadão. Inclui nas suas diretrizes as condições para a promoção, proteção e
recuperação da saúde de todo cidadão, bem como a organização e o funcionamento dos
serviços
correspondentes,
constituindo
essas
ações
um
dos
seus
principais
objetivos(BRASIL, 1990).
Quando se fala em promoção da saúde, Buss (2000) afirma que ela está relacionada a vários
fatores, tais como: Qualidade de Vida (QV), saúde, solidariedade, equidade, democracia,
cidadania, desenvolvimento, participação e parceria.
No que diz respeito à proteção e, principalmente, à recuperação da saúde, há que se ter em
mente que, nos cuidados da saúde, muita ênfase se dá aos procedimentos a se realizarem no
paciente com vistas à resolução do seu problema principal.Porém pouco se atenta para a
compreensão dos fatores que podem, de fato, interferir para o restabelecimento da sua
qualidade de vida (O‟TOOLE, CASTILLO e POLLAK,2008;BHANDARI, 2008).
Segundo a OMS, qualidade de vida é entendida como "a percepção do indivíduo de sua
posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores, nos quais ele vive e em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações"(FLECK, LEAL e LOUZADA,
2008, p. 199). Esses dizeres apontam que diferentes aspectos abrangem a vida de uma pessoa.
13
E ainda mais, essa multidimensionalidade denota que a QV envolve várias dimensões da vida da
pessoa e, na avaliação, é um fator que deve ser considerado.
Fleck, Leal e Louzada (2008) relatam que o avanço da Medicina nas diversas áreas do
conhecimentoatrelou a busca de cura das doenças ou o controle dos sintomas e o aumento da
expectativa de vida da população a um contexto social. Essa visão mais abrangente
deflagrou a necessidade de avaliar como o indivíduo vive esses anos a mais e, nesse cenário,
o conceito de QV ganhou visibilidade,sendo introduzido na saúde a partir da década de
1970.
ParaPoljak-Guberinaet al. (2005, p. 604), mais de 500 questionários para se avaliar a
qualidade de vida já foram criados, sem se chegar a um padrão. Pode-se citar o
KarnovskyPerfomance Status de 1948, passando pelo SicknessImpact Profile (SIP) de 1981,
até o SF-36, nos dias de hoje. Elegemos este último que tem se mostrado de grande
reconhecimento quando se deseja avaliar a qualidade de vida em saúde. Acrescenta-se ainda
ao rol de questionários existentes, o Whoqolbref (World Health OrganizationQualityof Life
abreviado), que é um questionário formulado pela Organização Mundial de Saúde a respeito
de como uma pessoa se sente em relação à qualidade de vida, saúde e outras áreas da vida.
No momento de preenchimento desse questionário, é importante que as pessoas tenham em
mente valores, aspirações, prazeres e preocupações, tomando como referência as duas
últimas semanas.
Todavia sabe-se que, além da satisfação com o tratamento em si mesmo, muitos outros
fatores clínicos, funcionais, sequelas, aspectos psicológicos e dor residual, além das
características sociodemográficas do paciente, a natureza da lesão e da condução do
tratamento, podem exercer uma influência significativa na forma como a vida será vivida
daquele momento em diante (O‟TOOLE, CASTILLO e POLLAK,2008).
O tratamento, por exemplo, de um trauma grave dos membros inferiores pode durar anos e
causar sofrimento à pessoapor um longo período de tempo, alterando, por conseguinte, sua
QV.A experiência de longos anos no tratamento e cuidado de pessoas que precisam se
submeter à cirurgia ortopédica e também por ser preceptor de residentes de Medicina na área
de ortopedia e traumatologia, fizeram emergirvárias inquietações no sentido de buscar uma
aproximação com essas pessoas que vivenciarama doença e seu tratamento. Deseja-se uma
14
aproximação que permita a compreensão da vida dessas pessoas em aspectos que
transcendam osaspectos funcionais e físicose possam abarcaras diversas dimensões que
circundam o viver humano.
A cirurgia ortopédica tornou-se relevante à medida que traumatismos foram produzidos em
cada época por diferentes causas. A introdução do tiro de canhão no século XIV criou um
novo tipo de lesão musculoesquelética desconhecida até então e inaugurou um novo capítulo
na
história
da
Medicina,
que
se
prolonga
até
nossos
dias
com
as
armas
modernas(metralhadoras automáticas, por exemplo), os esportes radicais, os automóveis,
motocicletas velozes,tudo isso associado ao desenvolvimento das cidades com um trânsito
caótico.
Grande esforço tem sido feito em todo o mundo para se conseguir tratar adequadamente as
vítimas de traumatismos de forma geral. As fraturas expostas, ferimentos que atingem as
partes moles e os ossos de forma profunda, rompendo em diversos graus as estruturas
anatômicas, são um grupo de doenças de alta morbidade, mesmo quando tratadas em
serviços de referência. A tíbia (osso da perna) é o osso longo mais acometido na fratura
exposta, dada a sua localização anatômica abaixo do joelho, isto é, localiza-se na altura dos
para-choques dos automóveis. Nos dias atuais, verifica-se a multiplicação do número de
veículos, de motocicletas e da violência, o que contribui para esse tipo de fratura.
Se o desenvolvimento industrial do século XX propiciou aumento considerável da frota de
veículos em circulação em todo o mundo, em contrapartida os acidentes de trânsito se
tornaram uma questão de saúde pública. Sabe-se que, no Brasil, os gastos do SUS com os
traumas são maiores do que com os tratamentos de doenças, o que comprova um prejuízo
enorme para os cofres públicos. Diante dessa situação, Oncken (2004) afirma que os
recursos destinados à recuperação das vítimas após o acidente poderiam ser endereçados
para aprimorar a qualidade de outros serviços para a sociedade, tais como educação, lazer,
saúde, segurança e cultura, entre outros.
A alocação dos recursos econômicos existentes se depara sempre com a finitude do caixa e,
por isso, uma política clara do sistema de saúde deve estar sempre presente, pois a demanda
é infinita. Assim, a identificação da eficácia dos tratamentos e seu custo para o sistema
15
podem servir de guia para o estabelecimento de protocolos ou discernir prioridades,
inclusive para a avaliação de incorporação de novas tecnologias. (FALLOWFIELD, 2009).
Os homens vivem com o problema dos traumatismos desde sempre. Os livros da escola de
Hipócrates, 360 AC, já discorriam sobre fraturas e luxações com apresentação de excelentes
discussões sobre seus aspectos clínicos e seu tratamento. É de Hipócrates a máxima até hoje
utilizada “o exercício fortalece e a inatividade consome”(PONSETI, 1991). Daí nossa
preocupação em possibilitar logo ao paciente vítima de um traumatismo que reinicie,o quão
breve possível,a função útil de seu membro, para que sejam minoradas todas as
transformações que o seu desuso acarreta.
Situação diferente foi vivida na Idade Média, quando as deformidades e más-formações
sempre eram escondidas da sociedade e consideradas infortúnio incurável.Por outro lado, os
ortopedistas dos séculos XVII e XVIII já colecionavam uma vasta gama de conhecimentos
herdados dos gregos, romanos e outros médicos do Renascimento sobre as deformidades e
outros problemas ortopédicos. Porém, ainda sem o desenvolvimento da anestesiologia e com
a falta de aplicação dos princípios da antissepsia, os procedimentos invasivos carregavam
consigo altíssima taxa de mortalidade. A cirurgia reconstrutora era por isso pouco exercida,
e a prática da amputação era um procedimento heroico. Nessa época, o êxito letal dos
procedimentos ameaçava inclusive a integridade física dos profissionais em seu mister
(BRAKOULIAS, 2012).
Ponseti (1991) descreve que o desenvolvimento da cirurgia teve seu primeiro momento de
destaque na escola de Salerno, no século XII,e culminou com a publicação de um livro,de
Roger de Parma, que foi o primeiro grande livro da literatura médica ocidental. Ele continha
os conhecimentos gregos acumulados com um pouco de influência dos conhecimentos
árabes. Sua grande contribuição foi valorizar o conhecimento da anatomia como a base para
a prática cirúrgica, conceito ratificado até os nossos dias.Atesta também que a Universidade
de Bologna, desde sua fundação em 1113,encontra-se até hoje na vanguarda da cirurgia
ortopédica. Desse período,destaca-se o livro de Saliceto, de 1275, intitulado “Cyrurgia”, que
pode ser considerado o melhor livro de anatomia escrito antes do Renascimento. Aborda
conceitos inovadores cruciais até os dias de hoje, tal como a limpeza do ambiente cirúrgico,
e o conceito de antissepsia tal como defendido por Hipócrates para evitar a contaminação da
ferida.
16
Historicamente, durante os séculos XV e XVI, a anatomia passou por uma revisão completa
baseada nos trabalhos de Leonardo da Vinci (1452-1519), culminando no trabalho de
Vesalius. O trabalho de VesaliusDe humanicorporis fabrica, publicado em 1543, é um
marco na história da Medicina por sua perfeição em revelar os detalhes da anatomia
humana, fornecendo a base para a compreensão do corpo e para a cirurgia (PONSETI,
1991).
De acordo ainda com Ponsetti (1991), a palavra ortopedia foi utilizada pela primeira vez em
1741, por Nicholas Andry, professor de Medicina da Universidade de Paris, no livro
intitulado “A arte de prevenir e corrigir as deformidades do corpo das crianças”.De origem
grega, “orto” significa correção, endireitar, e “paidios” significa criança. Posteriormente, à
medida que essa arte foi se desenvolvendo, passou a cuidar também das demais
manifestações musculoesqueléticas dos adultos, bem como das doenças oriundas dos
traumatismos.
Apenas para ilustrar, apresento,a seguir, a capa do livro referido anteriormente onde se unem
ortopedia e arte.
Figura 1 - Frontispício da capa do livro de Nicolas Andry
Fonte:
<http://medbiography.blogspot.com.br/2006/08/andry-venel-mathysen-
fundadores-da.html>Acesso em: 26 ago. 2012.
17
As revoluções científica e filosófica ocorridas no Renascimento propiciaram um
reconhecimento da existência dos defeitos físicos. Tanto que tais defeitos foram
considerados um problema social somente no século XVII, quando foi promulgado na
Inglaterra o “PoorReliefAct”. Assim, pela primeira vez, os deficientes, de forma geral,
foram reconhecidos pela comunidade, que lhes daria alguma proteção, e a profissão médica
passou a lhes dar atenção para promover a cura, prevenção ou alívio (PONSETI, 1991).
Há várias técnicas de se realizar a recuperação de extremidades traumatizadas. Os ossos
longos fraturados podem ser tratados de diversas formas, de acordo com as várias
características da fratura, levando em conta a idade do paciente, a configuração da fratura, o
acometimento articular, se fechada ou exposta, o grau de contaminação, a intensidade da
lesão das partes moles, a concomitância de complicações vasculares e neuronais, etc. Pode
variar desde a tração com repouso no leito, gesso, hastes intramedulares, placas com
parafusos, até pinos ou associação de técnicas. Outros casos demandam o uso de fixadores
externos. Eles são escolhidos para a reconstrução de membros gravemente traumatizados,
quando outros métodos, tais como as hastes utilizadas internamente ou placas e parafusos,
não podem obter o sucesso esperado, como na vigência de infecção, perda de substância
óssea ou de tecidos, ou o traumatismo grave das partes moles, situação em que uma
dissecção cirúrgica aumentaria ainda mais os danos já existentes ou faria aumentar a chance
de infecção (CASTRO, 1997; SALTER, 2001; DRUMOND, BRAGA e CUNHA, 2007).
Sutherland (2008) conceitua o fixador externo como um aparelho que é colocado no
segmento doente do paciente e se fixa ao osso através de parafusos rosqueados ou lisos.
Estes últimos podem ser inseridosnas mais diversas regiões anatômicas, mais comumente
braços e pernas, sendo conectados ao aparelho. Os fixadores externos podem ser usados
ainda em outras regiões dos membros superiores além dos braços, na bacia, na coxa, no pé,
na boca, na coluna e até mesmo no crânio. Cada aparelho pode ter diferentes configurações,
e são descritos mais de oitocentos modelos de montagens cujos usos, segundo Ilizarov
(1992), vãodepender da região a serem colocados e da necessidade do que se pretende fazer.
Apresento a seguir uma figura do modelo do fixador circular de Ilizarov para a perna.
Figura 2- a e b - Fixador externo circular dinâmico de Ilizarov para a perna.
18
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig.
2a:Fonte:<https://encrypted-
tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR5w4OVp4ELTNJD_6UeWCN_KFou-KVM56n_N6NSou__iy5UXed>Acesso em: 08 mar. 2013.
Fig. 2b: Arquivo pessoal.
Os aparelhos podem formar as mais diferentes configurações geométricas em relação ao
membro lesado, podendo ser mais simples e menores, com ocupação de apenas uma região
do membro ou dois ou mais lados, em forma de triângulo, quadrado, ou em forma de
círculo, envolvendo todo o membro. Estes últimos são chamados fixadores externos
circulares, ou de Ilizarov, frequentemente usados nos casos complexos de reconstrução de
membros, que é o objeto de estudodeste trabalho(CATAGNI, 2003).
O método de Ilizarov e seu aparelho abriram um novo capítulo na história da Medicina
ortopédica. Propiciaram o salvamento de membros e modificaram as estatísticas do
tratamento dos casos desafiadores.
Para O‟Toole, Castillo e Pollak (2008) e Refaat (2002), os resultados de avaliação dos
tratamentos são geralmente pobres e similares, quer se faça a reconstrução por preservação
ou por amputação. Porém, para Aksnes (2008) e Eiser (2001), pacientes contemplados com a
19
preservação do membro desempenham melhor as atividades do diaadia.A mesmaopinião
relata Karladaniet al.(2001), para quem 90% dos pacientes submetidos a salvamento de seus
membros, após serem avaliados em sua função física, status psicológico e função geral,
estavam satisfeitos, e, quando perguntados se fariam a reconstrução novamente, 88%
escolheram sim. É sabido que muitos estudos demonstram que a amputação, quando
indicada com critérios apropriados, traz os benefícios de melhor função do membro e menor
índice de complicações em longo prazo.
Doukas (2010),em um estudo com o quantitativo de 1621 militares americanos amputados
após combate na recente guerra do Iraque e Afeganistão, afirma que 20% deles apresentam
dor residual mesmo após a amputação. Dessas amputações, 37% foram acima do joelho e
51% abaixo do joelho. Trinta e cinco por cento desses pacientes não conseguiram retornar
ao trabalho ou à escola devido a sintomas depressivos, estresse pós-traumático ou dor.
Porém os amputados se envolvem mais em atividades desportivas do que os submetidos à
reconstrução. Mas este grupo estudado pode não servir de parâmetro para a população
comum, por ser tão particularizado e homogêneo, segundo Hannah (2013).
Outro estudo, este realizado na população geral por Datta, Vaidya e Alsindi (1999), revela
que dois terços dos amputados na perna e com idade entre 16 e 60 anos, sofreram a
amputação devido a traumatismos.O estudo expõe as dificuldades para quem precisa da
prótese, pois sua obtenção e manutençãosão caras. Isso ocorre porque uma prótese dura em
média cinco anos. O soquete de encaixe da prótese no coto dura em média dois anos. Num
período de dez anos, a prótese necessita,em média,de dois reparos maiores na oficina,
quando então o paciente fica temporariamente sem a prótese por cerca de dezessete dias no
total. No período de dez anos,o paciente comparece à oficina ortopédica para pequenos
reparos,em média, dezessete vezes(DATTA, VAIDYA e ALSINDI, 1999). Naturalmente, na
presença de dificuldade econômica e não conseguindo manter a prótese em perfeitas
condições, ela passa a machucar o coto (região de encaixe da prótese). Dessa forma, o
paciente não consegue usá-la e passa a andar novamente com muletas, às vezes, perdendo a
habilidade de voltar a usá-la. Ou abdica de seu uso por não conseguir adquirir outra prótese
ou mantê-la.
A avaliação dos desfechos nos pacientes é o núcleo da pesquisa clínica e deve servir de
sustentáculo para a conduta a ser tomada. É o que chamamos de “Medicina Baseada em
20
Evidências”. Segundo Guyatt (1992), é o processo de sistematicamente descobrir, avaliar e
usar achados de investigações como base para decisões clínicas. Agir embasado dessa
maneira constitui, para Atallah (1999), o novo paradigma das exigências e premissas das
principais entidades médicas do mundo, OMS, além de governos e agências de pesquisa. É o
esteio para beneficiar o cenário da saúde com os aprimoramentos da ciência, da ética e da
eficiência.
Porém, historicamente, os desfechos têm sido descritos em formatos dirigidos pelo
profissional, tais como observações e interpretações pessoais. O viés inerente, que está
presente dentro de tais dados eventuais, é assim problemático. Além disso, a perspectiva e a
subjetividade do paciente são marginalizadas ou ignoradas. O exemplo mais notável desse
fenômeno na literatura ortopédica é o uso de parâmetros radiográficos para definir desfechos
de tratamento.
O caminho percorrido pelo paciente que chegou ao resultado final demonstrado pela
consolidação óssea radiográficafrequentemente é medido pelo número de intervenções
cirúrgicas. Com um bom resultado final, isto é, consolidação, a técnica utilizada, qualquer
que seja, é coroada com o princípio de que os fins justificaram plenamente os meios. E o
paciente fica amiúde esquecido em sua totalidade como ser e como paciente, atentando-se
apenas para a sua doença.
As medidas de desfecho derivadas do paciente melhoram a objetividade dos resultados e,
quando usadas apropriadamente, oferecem realimentação crítica para o médico. Para
Coutinho (2002), os estudos randomizados seriam a forma mais confiável de se avaliarem as
intervenções em Medicina, devendo sempre considerar sua importância para o paciente e sua
qualidade de vida relacionada à saúde.Porém os objetivos específicos de um estudo já
podem dirigir os resultados para um aspecto isolado da questão, sem contextualizar. Isso
ocorre porque os desfechos apresentam características diversas, dependendo da situação em
questão e da possibilidade de se ajustarem a critérios rigorosos. Pode-se dizer isso quando se
trata de resultados dicotômicos, tal como vida ou morte após um procedimento. Mas,
quando se trata da qualidade de vida, comporta-se comoum desfecho “frouxo” (soft
endpoint), pois traz, em si, uma subjetividade quando analisado por observadores distintos.
21
Dessa forma, a validade interna de um questionário para esse tipo de estudo é o aspecto mais
importante para se chegar a um resultado que possa neutralizar os vieses existentes. Já os
desfechos duros ou definitivos (hard endpoints) são eventos bem definidos no protocolo de
estudo que não requerem subjetividade, tal como consolidação após uma fratura, que, no
caso deste estudo, é critério fundamental para o sucesso do tratamento proposto, condição
sinequa non para o restante que se pretende avaliar.Ressalta-se que o restabelecimento da
marcha e o uso útil e funcional do membro dependem da consolidação e da cicatrização dos
tecidos.Entretanto torna-se imperativo lembraro viés emque a consolidação radiográfica não
é a prova do uso útil do membro recuperado.
Outra formade desfecho descrita é o desfecho substituto (surrogateendpoints), quando um
evento fisiológico pode levar a outro, tal como a presença de um determinado grau de
osteoporoseque pode facilitar a ocorrência de fraturas. Assim, não se pode perder de vista o
que os trabalhos pretendem demonstrar para não inferir resultados além do que é
significante.
Para O‟Toole, Castillo e Pollak(2008), o grau de satisfação após uma lesão grave da perna
está na dependência do restabelecimento da função, presença ou não de dor residual e da
manifestação de depressão dois anos após o acidente, não se correlacionando com as
características do paciente, lesão ou tratamento. Percebe-se, porém, que outros aspectos
relacionados à qualidade de vida não foram contemplados, tais como a vida familiar, afetiva,
social, lazer, trabalho, entre outros, o que despertou a necessidade de se buscar conhecê-los.
Observa-se que pouco se fala dos sujeitos após a reconstrução de membros e de sua vida
pessoal, social e profissional.De praxe, tem-se uma visão paternalista e médica cartesiana
deles. Acredita-se que há outras perspectivas que convocam para novas abordagens e
avaliações sob diversos pontos de vista, incluindo, nesse contexto, a qualidade de vida dos
pacientes, que estão além da simples posse do membro pós-trauma ou sua consolidação.
Percebe-se, assim, que há uma lacuna a esse respeito.
A grande maioria das pesquisas realizadas com pacientes que necessitam de reconstrução
dos membros se caracteriza pelabusca do perfil desses sujeitos, investigando suas
características como idade, sexo, nível educacional, nível econômico, condição
22
previdenciária, raça,
profissão, comorbidades.
Priorizam-se dados
objetivos
que
consideramos de extrema importância, mas sem alertarem para dados subjetivos.
Diante dessa incompletude de dados que nos possibilitem maior compreensão da pessoa
com reconstrução dos membros e, especificamente, neste estudo, com o uso do fixador
externo,é que questionamos: como se sentem os pacientes em uso de fixador externo? Que
mudanças ocorreram em suas vidas profissional, pessoal, social e econômica? Como
definem sua qualidade de vida? E quem são esses pacientes?
Destaca-se mais uma vez que a progressiva concentração da população nas grandes cidades,
em convívio com um trânsito conturbado, propicia a ocorrência de traumatismos por
acidentes e atropelamentos. As vítimas devem receber os cuidados médicos para conduzi-los
de volta a uma vida normal.Entretanto, para os traumatismos graves dos membros
inferioresreconstruídos com técnicas de fixadores externos, deseja-se saber o quanto isso
valeu a pena. O quanto eles restabeleceram o paciente em termos de qualidade de vida e o
quanto esse paciente se beneficiou dos conhecimentos da Medicina moderna.
É ingênuo pensar que, num mundo com tão grandes transformações, os tratamentos não
sofram os impactos desses novos conhecimentos. Para Minayo (2010), o paradoxo da
situação, no entanto, vem do fato de que as mudanças aceleradoras do desenvolvimento vêm
exatamente do campo da ciência e tecnologia, cuja dinâmica movimenta o surgimento das
inovações. Assim, não podemos ignorar os novos instrumentos teórico-metodológicos que
podem nos ajudar no campo dessa investigação.
Sendo as ciências financiadas principalmente pelos recursos do Estado, é justo que se
debruce sobre um dos temas mais relevantes da atualidade, que é a epidemia do trauma.
Dessa forma, é imprescindível a articulação do conhecimento gerado com as práticas
evoltado para as necessidades prioritárias da população. No documento de consenso da
Conferência Mundial em Budapeste, em 1999, a UNESCO (United NationsEducational,
Scientific e Cultural Organization) e o Conselho Internacional para a Ciência assumiram o
compromisso ético de que a ciência deve contribuir para a qualidade de vida e estar a serviço
de toda a humanidade (UNESCO, 2003).
23
2 JUSTIFICATIVA
Acredita-se que a qualidade de vida, após um trauma grave na perna e que requereu a
inserção do fixador externo, é determinada pelo tipo de lesão e seu tratamento, de forma
geral, bem como pelobackground psicológico e sociológico do paciente. Nesse sentido, o
tratamento requisita um olhar do profissional de saúde que transcenda o corpo físico e que se
paute pelavisão mais integral da pessoa. Essa assertiva poderá ser ou não corroborada por
este estudo que pretende dar voz às pessoas que, após acidente ou doença,tiveram de usar o
fixador externo. Tem-se em vistamaisaproximaçãoda realidade do sujeito e um
aprimoramento da escolha de condutas que poderão proporcionar melhor qualidade de
vida,buscando-se a maior contribuição que a Medicina possa dar.
A qualidade de vida do paciente após um tratamento emergiu como mais um instrumento
para guiar as decisões médicas. Apesar de alguns advogarem que os pacientes não têm
condições de fazer um bom julgamento do tratamento que recebem, outros insistem que eles
devem ser ouvidos para que a opinião deles tenha influência efetivas nas decisões futuras. E
há muito pouca pesquisa nesse campo dentro da traumatologia ortopédica.
Este trabalho busca oferecer a compreensão de quão extensa é a contribuição da técnica de
reconstrução de membros, com sua preservação,para a qualidade de vida dos pacientes. É
sabido que escolhas pautadas em conhecimentos aumentam a eficiência dos gastos públicos
em saúde na medida em que conduzem a melhores tratamentos.
O setor saúde é considerado, na atualidade, como um dinamizador da economia pela sua
capacidade de produção de bens e serviços, um campo gerador de novos conhecimentos e
absorção de novas tecnologias. Considerada direito do cidadão e da coletividade, a saúde é
um dos maiores ideais das comunidades que a consideram um dos pilares da qualidade de
vida. Milhares de vítimas de traumatismos graves são produzidas a cada ano em nossa
24
sociedade. Compreender exatamente a eficácia dos tratamentos que recebem para
restabelecer a qualidade de vida é de grande valia para que a comunidade médica possa
repensar suas escolhas ditas científicas e adotadas sob a ótica puramente médica.
Pacientes reabilitados voltarão às suas atividades pessoais e profissionais, mantendo sua
colaboração com a sociedade e preservando sua inserção cidadã. Assim, conhecer a
realidade local nos proporciona a oportunidade de guiar a gestão das políticas públicas para
o setor.
Soma-se a esse contexto, o fato de que os conhecimentos validados também consolidam a
matriz curricular de um curso para identificar o que deve ser ensinado aos alunos com a
finalidade de que usem os instrumentos de decisão da melhor forma.
Um questionário com a representação dos pilares da qualidade de vida em todas as suas
dimensões então se faz fundamental. Ele irá municiar a equipe médica de informações
enriquecedoras sobre o grau de satisfação com a vida depois de o paciente ter vivenciado
experiências em que determinadas condutas foram tomadas para preservar-lhe a vida. É
preciso saber a resposta, em que culminaram tais condutas.
Em síntese,esta pesquisa é o instrumento de conhecimento da realidade e poderá oferecer
reflexões e promover a obtenção do conhecimento acerca da escolha de determinados
métodos de tratamento para o futuro, ampliando a visão dos profissionais sobre este tema.
25
3 HIPÓTESES
Pessoas que tinham uma vida social, afetiva, econômica, profissional e espiritual
considerada dentro dos padrões da normalidade foram acidentadas e tiveram suas vidas
modificadas por um acidente. O tratamento indicado, no caso de fraturas expostas
complexas, é o fixador externo.
Acredita-se que a qualidade de vidadessas pessoas tenha sido abalada durante a vigência de
um tratamento que buscaa recuperação de membros inferiores por meio da inserção do
fixador externo, ocasionando, inclusive, dificuldade de deambulação.Acredita-se ainda que,
para algumas pessoas, determinados aspectos da vida sofreram maior e mais duradouro
impacto.
26
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral
Analisar as mudanças ocorridas na qualidade de vida dos pacientes em tratamento para
fraturas expostas dos ossos da perna com o fixador externo circular de Ilizarov, com vistas
ao desenvolvimento local.
4.2 Objetivos específicos
Identificar o perfil sociodemográfico de pessoas com o fixador externo circular de Ilizarov,
no Hospital da Baleia, em Belo Horizonte, MG.
Avaliar a qualidade de vida de pessoas nessa situaçãopor meio do instrumento SF-36,
validado no Brasil.
Compreender o sentido que os pacientes atribuem às mudanças operadas na sua vida
cotidiana, bem como ao sucesso ou insucesso de seu tratamento.
Desenvolver material didático educativo que auxilie os profissionais de saúde, os pacientes
em uso de fixador externo e seus familiares a terem melhor convívio pessoal e social.
27
5 REFERENCIAL TEÓRICO
5.1 Desenvolvimento local e o Fixador Externo de Ilizarov
Hoje, somos 5.562 municípios que formam o Brasil. Encontrar soluções para um problema
que aflige a população é o anseio de todos. Estamos nos referindo à violência no trânsito,
especificamente a que envolve veículos motorizados e que acaba vitimando pessoas em
todas as faixas etárias. Como cada pessoa tem lidado com parentes e/ou amigos vítimas de
trauma grave? Sabemos que, em municípios onde há apenas recursos para a assistência
básica, o fornecimento de transporte para o centro de referência é a solução encontrada. Ao
chegar a esses centros, que tipo de assistência as vítimas têm recebido? Assim, como
salienta Dowbor(2010, p. 5):
Essas soluções envolvem os processos decisórios, o acesso aos recursos, à organização da
participação, as políticas de reequilíbrio social, a gestão intermunicipal – um conjunto de
iniciativas que, por serem descentralizadas e dispersas nesse imenso território, são pouco
visíveis, mas são fundamentais para o processo de mudança que experimentamos.
Segundo Arruda, Silva e Malerba (2009), o país perde principalmente sua força jovem,
numa média de idade de 30 anos, ou seja, em plena idade produtiva. E a força de uma nação
é formada pela colaboração local de cada um. A globalização fez com que a percepção do
que acontece em cada local seja muito importante, levando a uma valorização das atitudes e
comportamentos de cada lugar, o que tem sido qualificado como paradoxo global
(NAISBITT, 2009).
E, como afirma Tomelin (2008), nunca os cidadãos da comunidade global foram tão
intolerantes com as injustiças percebidas, que ora rodam o mundo em seus flagrantes em
questão de segundos. A consciência cidadã passou a exigir dos governantes, cada vez mais,
que cumpram seus papeis de gestores, pois 82% dos cidadãos vivendo nas
28
cidadestransformaram as políticas sociais em núcleo central das atividades do território
local. Não há como escapar de prover o munícipe de saúde, educação, cultura e segurança,
garantidos pela Carta Magna.
ParaDowbor (2010), há uma expressão-chave que explicita o acesso aos recursos locais
pelos membros da comunidade, para a construção da paz social: equilibrar os direitos. Com
a interconectividade mundial, o acesso à informação democratiza o conhecimento do que
pode ser útil para uma comunidade para resolver um problema específico. Daí, o acesso
toma uma dimensão política, com relações complexas de poder para viabilizar a articulação
da cooperação entre setores capazes de compartilhar as inovações e os recursos
tecnológicos. A governança metropolitana buscará formas práticas de promover a assistência
ao seu cidadão no limite de seus recursos, naquele tempo e lugar.
A organização do modo de resgate dos acidentados e a construção de um modelo de
primeiro atendimento fazem parte do desenvolvimento das cidades. Ressalta-se que cerca de
60% das fraturas expostas ocorrem no ambiente urbano, nas vias públicas, atingindo
estudantes, motociclistas e trabalhadores da construção civil, nesta ordem, o que demonstra
a fragilidade dos primeiros e terceiros, vitimados como pedestres. Não se podem isentar de
responsabilidade as cidades, com seu modelo de trânsito e de educação para o trânsito que
deveria educar, no sentido mais radical do verbo,condutores e pedestres. Não se pode
esquecer que em quase um quinto dos casos, o uso de bebida alcoólica ou de drogas foi
identificado como agente contribuinte para a ocorrência dos acidentes (ARRUDA, SILVA e
MALERBA,2010).
A fratura exposta da perna é a de maior incidência, seguindo-se a da mão. Para alguns, a
fratura exposta é de tal gravidade que leva à amputação imediata em 6% dos casos que
adentram a Unidade de Urgência (ARRUDA, SILVA e MALERBA,2006). Para se
compreender a gravidade dos ferimentos, suas possíveis consequências e a melhor forma de
serem tratados, usa-se uma graduação de acometimento. É um método que classifica a
gravidade das lesões conhecidas como fraturas expostas.Essa classificação é denominada de
Classificação de Gustilo e Anderson (GUSTILO, 1976).
A Classificação de Gustilo e Anderson é a mais amplamente usada na ortopedia. Ela
descreve a extensão da lesão conforme se segue: lesão tipo I: compreende as fraturas tanto
29
expostas quanto limpas, com exposição < 1 cm; na lesão classificada como tipo II encontrase a fratura exposta >1 cm de extensão, sem dano excessivo de partes moles e sem retalhos
ou avulsões. Quanto à lesão considerada do tipo III, tem-se a fratura segmentar, com dano
excessivo de partes moles e/ou com amputação traumática. Essa lesão do tipo III é
classificada em tipo III-A , quando ocorre dano extenso das partes moles, lacerações,
fraturas segmentares, ferimentos por armas de fogo, com boa cobertura óssea de partes
moles; em tipo III-B, quando há vigência de cobertura inadequada de partes moles ao osso; e
a do tipo III-C, quando incide lesão arterial importante, requerendo reparo (GUSTILO,
1976).
Essa classificação é uma tentativa de padronização da linguagem entre os ortopedistas para
que relatem a gravidade das lesões tratadas e auxiliem na escolha da conduta mais adequada
a cada caso. Os principais objetivos quando se está diante de uma fratura exposta são:
priorizar a estabilização definitiva; promover a consolidação adequada da fratura; diminuir a
incidência de complicações infecciosas, osteoarticulares, musculares, vasculares e nervosas;
restaurar a funcionalidade do membro e diminuir os custos do tratamento da doença
(GUSTILO, 1976).
No que diz respeito ao tratamento das fraturas, a fixação das expostas do tipo I deve ser a
mesma, caso a fratura seja fechada. Quando se trata de fixação das fraturas expostas tipo II e
III-A, deve ser fixada interna ou externamente, sendo a osteossíntese escolhida com base na
classificação do traço da fratura, da gravidade das lesões das partes moles e a condição do
paciente (ROCKWOOD, 2013).
Destaca-se que o paciente que receber um fixador externo de urgência pode ficar com ele até
o término do tratamento ou pode ser submetido à conversão para haste intramedular,
preferencialmente entre o 5º e o 10º dia, para evitar complicações tromboembólicas e
infecciosas.
O fixador externo circular de Ilizarov foi desenvolvido na antiga União Soviética pelo
médico GavriilAbramovichIlizarov, no final dos anos de 1940. O método foi difundido para
o ocidente, em 1981, durante um congresso italiano do qual Ilizarovfora convidado a
participar. O método de usar o aparelho trouxe um conhecimento inovador para a ortopedia,
pois permitiu o tratamento de casos complexos, tais como ausência de consolidação, falhas
30
ósseas, correção de deformidades, fraturas multifragmentares e infecções ósseas. Esses tipos
de casos frequentemente não eram bem sucedidos com as técnicas convencionais, e
geralmente se propunha a amputação após múltiplos insucessos com as técnicas
convencionais (GOLYAKHOVSKY e FRANKEL,1986).
Os pacientes que não apresentarem condições de conversão para uma técnica de fixação
interna permanecerão com o aparelho de fixação externa, que poderá ser modificado ou
aprimorado para ser capaz de durar todo o tratamento ou atender às necessidades que se
apresentarem. Em cada circunstância ele desempenhará um papel diferente, tal como
estabilização para permitir o cuidado das partes moles, transporte ósseo ou alongamento
ósseo para preenchimento de falhas ósseas porventura existentes, correção de deformidades
articulares em segmentos adjacentes etc.
A decisão de reconstruir o membro afetado, para Sanders (2013), leva em consideração
diversos fatores. Entre elesa integridade nervosa do membro é considerado dos mais
importantes. A ausência de função do nervo tibial posterior é um dos aspectos cruciais para
se obter um bom resultado final em alguns casos, embora um membro útil possa ser obtido
mesmo com a perda da sensibilidade plantar. Podemos afirmar, categoricamente, que a
isquemia é crítica, e a habilidade de restabelecer rapidamente a perfusão é essencial para o
sucesso da reconstrução. A integridade das partes moles, por sua vez, é a terceira variável
considerada importante. O dano à pele ou músculos pode complicar tanto o procedimento
reconstrutor como uma eventual amputação. E a extensão do dano muscular deve ser
também considerada, pois, quando vários compartimentos musculares são afetados de forma
grave, o resultado final da reconstrução fica comprometido. Por incrível que pareça, com o
desenvolvimento das técnicas de alongamento e transporte ósseo hoje em dia, a falha óssea
deixou de ser um fator determinante para o salvamento do membro. Finalmente, a condição
geral do paciente certamente vai influenciar a decisão de se optar pela reconstrução que
demandará múltiplos procedimentos a serem tolerados pelo paciente.
Para Korompilias (2009), os fatores pessoais tais como o consumo de álcool e o status
socioeconômico têm um significado menor nessa decisão, que deve ser tomada de forma
consciente, pois investir numa perna e não obter o resultado desejado pode render, no final,
uma depressão, um divórcio, um desemprego e/ou uma incapacidade permanente.
31
Mesmo os avanços das técnicas microcirúrgicas, que possibilitaram significativo avanço em
termos de salvamento do membro para reconstrução secundária,devem ser feitos dentro do
tecnicamente possível. Conforme explicita Korompilias (2009),a expertise e o entusiasmo
poderão levar a procedimentos caros, mórbidos e, algumas vezes, letais, não devendo haver
lugar para o triunfo deles sobre a razão.
Assim, vários sistemas de pontuação foram descritos para se tentar prever que membros
devem ser reconstruídos. O MangledExtremitySeverity Score (MESS), termo em inglês mais
comumente utilizado, traduzido para o português como “Índice da Síndrome da Extremidade
Esmagada”, é um dos mais utilizados (SGARBI, GOTFRYD, 2006). Foi desenvolvido em
1990 e é dividido em quatro componentes: lesão de tecidos moles e ósseo, graduados de 1 a
4; isquemia, graduada de 1 a 3; choque, graduado de 0 a 2e idade do paciente, graduado de 0
a 2, conforme Quadro 1, a seguir, de Gregory, segundo Sgarbi e Gotfryd (2006). Um índice
menor do que sete é considerado um excelente prognóstico para o salvamento do membro.
Quadro 1-Índice da Síndrome da Extremidade Esmagada
Escore de severidade de injúria ( ISS):
0 -25
25-50
> 50
Tegumento
Guilhotina
Esmagamento/queimadura
Avulsão/desluvamento
Nervo
Contusão
Transecção
Avulsão
Vascular
Artéria
Transecção
Trombose
Avulsão
Veia
Osso
Simples
Segmentar
Segmentar-cominutiva
Segmentar-cominutiva com perda óssea < 6 cm
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
1
2
3
1
1
2
3
4
32
Segmentar intra/extra-articular
Segmentar intra/extra-articular com perda óssea < 6 cm
Perda óssea > 6
Perda óssea maior que 6 cm, adicionar 1 tempo de espera ( 1 ponto a cada hora
após 6 horas)
Idade
40 – 50 anos
50 – 60 anos
60 – 70 anos
Doença pré-existente
Choque
Fonte: GREGORY(1985) apudSGARBI eGOTFRYD, 2006, p. 265(grifos do autor).
5
6
1
2
3
1
2
Mesmo que os índices existam e possam ser úteis, somente o julgamento do cirurgião poderá
decidir o melhor tratamento para cada caso. É esperado que quanto mais graves as lesões,
piores poderão ser os resultados funcionais, mesmo com todos os recursos existentes
disponíveis nas grandes instituições com equipes multidisciplinares. Para Sgarbie
Gotfryd(2006, p. 264), o “salvamento de membros esmagados com severa lesão de partes
moles de vítimas politraumatizadas pode resultar em graves distúrbios metabólicos,
secundários às alterações de potássio e cálcio séricos, ácido lático e mioglobina”.O autor
prossegue afirmando que, caso ocorra essa tentativa, corre-setambém o risco da
disseminação sistêmica, levando ao quadro de septicemia, isto é, uma infecção generalizada
que pode matar. Quando não se toma uma decisão adequada, pode-se correr o risco de adiar
uma amputação inevitável, incrementando o ônus financeiro, pessoal e social.
Outro sistema preditivo de êxito da reconstrução quando o paciente sofre lesões corporais
múltiplas em diversas regiões, édenominado “ISS”, sigla inglesa mais usada na rotinapara
“InjurySeverity Score”, traduzido para a língua portuguesa como Escore de Severidade da
Injúria. Nesse sistema, cada lesão é assinalada em uma Escala Abreviada de
Lesões,AbbreviatedInjuryScale (AIS), e alocada em uma das seis regiões corpóreas (cabeça,
face, tórax, abdômen, extremidades e pele). Apenas o maior AIS de cada região corpórea é
incluído no somatório. As três principais regiões corpóreas afetadas têm seus escores
multiplicados ao quadrado e então somados para produzirem o ISS, que varia de 0 a 75. O
limite de 20 pontos define se o membro deve ou não ser preservado (BAKERet al., 1974).
Vide exemplo no Quadro 2, a seguir.
33
Quadro 2- Exemplo do cálculo do ISS
Região
Escore de Severidade da Injúria (ISS): 50
Descrição da lesão
AIS
Três principais
lesões
9
Cabeça e
pescoço
Face
Contusão cerebral
3
Sem lesão
0
Tórax
Tórax instável
4
16
Abdômen
2
5
3
25
Extremidades
Contusão hepática menor +
ruptura complexa do baço
Fratura de fêmur
Pele
Sem lesão
0
Fonte: Associação para o avanço da Medicina Automotiva (Association for
theAdvancedofAutomotive Medicine - AAAM), revisão de 1990.
5.2 Qualidade de vida e desenvolvimento local
O termo qualidade de vida é bastante genérico e é importante clarificarmos o que significa.
Todos têm uma noção do que seja qualidade de vida para si mesmos e, por isso, às vezes,a
expressão é usada em sentidos diferentes. Por exemplo, Rufino Netto (1994)apudMinayo,
Hartz e Buss (2000, p. 2) conceitua:
Vou considerar como qualidade de vida boa ou excelente aquela que ofereça um
mínimo de condições para que os indivíduos nela inseridos possam desenvolver o
máximo de suas potencialidades, sejam estas: viver, sentir ou amar, trabalhar,
produzindo bens e serviços, fazendo ciência ou artes.
Porém a área médica se apoderou da expressão qualidade de vida, dando-lhe a conotação de
conquista de conforto físico e psicológico, em situações em que o sofrimento dos enfermos
pudesse caminhar na direção do bem-estar ou da cura de sinais e sintomas. Nessas
circunstâncias, o termo “qualidade de vida em saúde” é mais apropriado, ao se considerar a
dicotomia saúde x doença. E os indicadores criados para medir essa qualidade de vida são
principalmente bioestatísticos, psicométricos e econômicos, fundamentados em uma lógica
de custo-benefício. E de forma alguma consideram o contexto cultural, social, de história de
vida dos indivíduos cuja qualidade de vida propõem medir (HUBERT, 1997, apud
MINAYO, HARTZ e BUSS, 2000).
34
Já a qualidade de vida em saúde,para Fallowfield (2009),é o resultado do que o paciente
relata, geralmente mensurado por meio de questionários validados ou entrevistas
semiestruturadas. Atualmente pode ser obtida até mesmo por meio de tecnologias
computacionais, com telas touchscreen, e obtenção dos dados em tempo real.
O fato éque qualidade de vida poder ser medida de muitas maneiras, o que torna sua
mensuração e incorporação nos estudos científicos um desafio. Por exemplo, quando se está
doente, o bem-estar psicológico, social e econômico está afetado, além, obviamente, da
integridade biológica. Assim, as definições são sempre amplas, devendo permitir delinear
aspectos particulares para que possamos diferenciar os possíveis efeitos de doenças e
tratamentos diferentes nos vários aspectos da vida (FALLOWFIELD, 2009).
Outra característica do significado de qualidade de vida é que ele se amplia à medida que as
pessoas vivem de forma livre, podendo escolher os rumos de sua própria vida, tendo acesso
igualitário aos bens materiais e culturais dentro da sociedade. Esse grau de satisfação da vida
familiar, amorosa, social tem, por isso, sem dúvida, um forte componente cultural. Podemos
então admitir que a qualidade de vida, como descreve Lopes (1999, p. 1), tem um “conceito
que poderá ser classificado de „sincrético‟, quer dizer, de uma visão de conjunto, confusa e
compreensiva de um todo complexo”.
Destarte, diferentes indivíduos, em diferentes épocas da história, referiram-se à qualidade de
vida de uma forma peculiar. Mudanças ocorreram também nas ideias sobre os valores e o
papel das pessoas na sociedade. Na década de 1980 se valorizava a autonomia do sujeito,
mas, a partir da década seguinte, a qualidade de vida teve vez como um dos aspectos da
evolução do conceito de cidadania. Nessa época já tínhamos conquistado direitos básicos de
liberdade, com a luta pela redemocratização do Brasil, que culminou com o movimento das
“Diretas Já”, com a Constituinte e a Carta Constitucional de 1988 que assegurou os direitos
civis e políticos. Começamos a cobiçar novos espaços além de casa, abrigo e comida.
Empoderados, vislumbramos a conquista de outros direitos sociais modernos, que
ampliassem nossa satisfação com a vida, a nossa cidade e o nosso país (GOHN, 2004).
Por certo, sempre houve um estilo de vida apregoado e sonhado fazendo contraponto à
realidade. Por isto, Martin e Stockler (1998) sugerem que quanto menor a distância entre
sonhos e realidade, talvez aí esteja uma maior qualidade de vida. Dessa forma, podemos
35
perceber que a qualidade de vida depende do momento histórico, cultural e da classe social
do indivíduo. Esse aspecto se confunde com o próprio processo de desenvolvimento da
sociedade, em seu avanço civilizatório, na medida em que as mudanças, no decorrer da
modernização, geram aumento do grau de satisfação dos cidadãos em todos os aspectos de
suas vidas (WILHEIM,1999,apud NEVES, 1999).
O relativismo cultural não impede, porém, de perceber que há um modelo hegemônico que,
nos nossos dias,torna-se até mesmo planetário. O mundo ocidental urbanizado, com
múltiplas opções de gozo de bens materiais,frequentemente exerce um fascínio sobre as
pessoas do mundo todo. Quem não se encanta por uma tela colorida de um computador ou
smartphone, ou não cobiça uma máquina que diminuiria seu trabalho manual?
Todavia essa ideia de infinitude de possibilidades se choca com a finitude dos recursos
disponíveis para toda a população do planeta, se todos são alçados ao mesmo nível de
consumo. Com certeza, nossas concepções devem ser amadurecidas em nome da
sustentabilidade. A exploração predatória inescrupulosa engendra danos gravíssimos aos
ecossistemas, que terminam por atingir a própria vida dos seres vivos (DOWBOR, 1998). Se
toda a população do planeta vivesse em padrões de primeiro mundo, precisaríamos
comparativamente, segundo Scarpa e Soares (2012), de 5,22 planetas Terra, se tomarmos
como base a América do Norte; 2,66 se a Europa; 0,72 se a Ásia Oriental e Oceania; 0,61 se
a África e 1,11 se a base for a América Latina. Grande parte do “excedente de planetas” é
causada pelo consumismo irracional que contribui para o esgotamento dos recursos naturais
existentes.
A relação intrínseca entre o homem e o ambiente onde vive, incluindo a biosfera, é, sem
sombra de dúvida, uma relação de cumplicidade, com benefícios incontestáveis para o
homem, que recebe de doação da mãe natureza muitos bens que ela, e só ela, tem a
capacidade de renovar. Essa relação desigual é frequentemente usurpada, esquecida, muitas
vezes, por motivos econômicos e políticos.
Mas, mesmo para sociedades ditas ricas, com renda per capita elevada, quando se
investigam os aspectos relevantes para sua qualidade de vida, os valores imanentes das
pessoas estão no ranking dos bens mais preciosos: felicidade, realização pessoal,
solidariedade, amor e liberdade (MINAYO, HARTZ e BUSS, 2000).
36
Entretanto, temos de levar em consideração que alimentação, moradia, acesso à água
potável, energia elétrica, trabalho, educação, saúde e lazer são insumos imprescindíveis para
as coletividades de nosso tempo, onde quer que estejamos. A ausência de apenas um deles
pode revelar um comprometimento da qualidade de vida. E por que não se lembrar também
de desemprego, exclusão social e violência, fatores que degradam as conquistas sociais mais
evidentes.
Para Dowbor (1998), sejam quais foremas soluções,elas exigirão difícil costura política com
todos os atores sociais da sociedade realmente existente.Nessa linha, a agenda brasileira para
o desenvolvimento das políticas urbanas optou, em consonância com a agenda internacional
dos anos 1980 e 1990 para o desenvolvimento social, por investir em capital humano. Seu
objetivo era viabilizar reformas estruturais que possibilitassem, segundo Melo(1999,apud
NEVES, 2012, p. 36),“a ampliação do papel dos mercados na oferta de bens e serviços
sociais, a estabilização macroeconômica e a focalização da ação pública em bens públicos
que produzem externalidades, tais como saúde e educação”.
Dessa maneira, o termo qualidade de vida tem uma semântica polissêmica. De um lado,
suporta-se no estilo de vida e condições de existência e, de outro, se assenta nos ideais
democráticos, no desenvolvimento sustentável e na vivência dos direitos humanos e
sociais.E isso é plenamente viável, pois hoje temos instrumentos técnicos e meios
econômicos amplamente suficientes para enfrentar o novo desafio de humanização do
planeta (DOWBOR, 1998). No dizer de Lopes (1999, p. 1):
[...] compete aos vários níveis de decisão contribuir decisivamente para criar o
quadro multivariável para o desenvolvimento de um melhor quadro de vida, seja
na habitação, na saúde, na educação, na cultura, no trabalho ou na ocupação do
tempo livre.
Consubstanciando esse ponto de vista,Fares (2007) afirma que a conquista de novos
processos, produtos e métodos com vistas à melhoria da qualidade de vida é um sentimento
comum e umapretensão de todas as comunidades. Nessa acepção, ter acesso a oportunidades
de usufruto dos bens que a sociedade produz possibilita não só melhorar, possivelmente,
aqualidade de vida, mas também diminuiras desigualdades sociais, educacionais,
assistenciais, entre outras, para as pessoas.Assim, é inadmissível, do ponto de vista ético,
negar que determinados tratamentos, por exemplo, só beneficiam uma classe social, ainda
que hoje estejamos assegurados em uma estrutura com mecanismos públicos que,apesar de
37
suas dificuldades, seguem ofertando aos cidadãos o direito universal à saúde dentro do
território nacional.No caso específico do acesso ao tratamento ortopédico dos pacientes
graves, para Sanders (2013), quando se fala em reabilitação, necessitamos ir bem além da
parte física ebuscar também um resgate social e vocacional.
É digno de nota que, ao sebuscar compreender a saúde como um produto da sociedade,
estamos refletindo seu conjunto de valores, como justiça social, democracia, cidadania,
equidade, participação, solidariedade, parceria e ética.Concordamos com Minayo, Hartz e
Buss(2000, p. 8),ao mencionaremque “o conceito de saúde tem relações ou deve estar mais
próximo da noção de qualidade de vida, que saúde não é mera ausência de doença, já é um
bom começo, porque manifesta o mal-estar com o reducionismo biomédico”.
Compreender que superar os determinantes sociais e ambientais do aparecimento das
doenças é aspecto fundamental da promoção da saúde convoca-nos a compreender que as
necessidades humanas fundamentais, materiais e espirituais são o foco da questão
denominada qualidade de vida em saúde, em última análise. O Sistema de Saúde não pode
passar ao largodisso como mediador intersetorial das populações sob o risco ou em situação
de vulnerabilidade. O poder público constituído tem deveres inquestionáveis na coordenação
de políticas capazes de ser inclusivas, neutralizando grupos de interesses das organizações
com foco voltado puramente para o econômico.
Para Dowbor (1998), o problema que enfrentamos não se coloca em termos de alternativas
entre assegurar justiça social ouassegurar as liberdades econômicas, mas de se articularemas
duas coisas de maneira adequada.Lopes (1999, p. 1) corrobora esse ponto de vista ao
enfatizar:
[...] as aspirações de uma melhor qualidade de vida podem muito bem ser uma
meta inatingível, deixando proliferar os germes que contaminam e transformam
cada vez mais a vida numa civilização de betão edificado e de catedrais de
consumo gigantescas que nos leva a questionar: será que mesmo com toda a
riqueza produzida não somos capazes, ou não estamos ainda preparados, para
fornecer, a toda a sociedade, uma civilização de bem-estar?
Por isto, concordamos com as ideias de Ferreira e Buss (2008), ao proferirem que somente
com o resgate da dívida social gerada pela desigualdade, com esforços intersetoriais para
articular as políticas econômicas, sociais e culturais abrangentes, alcançaremos o
desenvolvimento local sustentável e a equidade. Ressalta Neves (2012, p. 1) que“...há
38
patamares iniciais de qualidade de vida que, no Brasil, ainda não foram alcançados por parte
da população. Abaixo de uma determinada linha, não é o caso de se falar em qualidade de
vida: trata-se das necessidades básicas da sobrevivência”.
Assim, não se consegue falar em alterar a qualidade de vida se não houver uma cooperação
dos diferentes setores da sociedade: o Estado, com suas políticas intersetoriais, a sociedade
civil e o Sistema de Saúde propriamente dito. Essa estratégia revela a tendência mundial da
descentralização das políticas sociais, da distribuição e da administração dos recursos da
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), conforme ela própria ressalta:
Uma experiência de município e comunidade saudável começa com
odesenvolvimento e/ou o fortalecimento de uma parceria entre autoridadeslocais,
líderes da comunidade e representantes dos vários setores públicos eprivados, no
sentido de posicionar a saúde e a melhoria da qualidade da vidana agenda política
e como uma parte central do planejamento do desenvolvimentomunicipal. Um
componente vital deste material é construir efortalecer alianças intersetoriais para
melhorar as condições sociais e de vidanos lugares onde as pessoas vivem (OPAS,
2000, p. 7).
A própria Carta de Ottawa (BRASIL, 2002) reconhece que somente com o esforço conjunto
de cinco campos de atuação conseguir-se-á avançar na promoção da saúde e qualidade de
vida no sentido mais amplo, a saber: políticas públicas saudáveis; ambientes
favoráveis;fortalecimento de ações comunitárias; desenvolvimento de habilidadesindividuais
e a reorientação dos serviços de saúde, chamando especialmenteatenção para o necessário
diálogo e o trabalho conjunto com osdemais setores da administração pública.A consciência
cidadã, expressa na participação comunitária, implica o envolvimento e o compromisso das
pessoas não apenas na identificação de necessidades e prioridades, mas também na troca de
experiência, na valorização das vivências locais para se enfrentar os desafios que se
apresentam. Como destacaDowbor, (1998, p. 7):
Frente a estas mudanças, o mais importante não é mais definir a sociedade ideal
que queremos, e sim gerar na sociedade instituições e mecanismos de regulação
que permitam à sociedade ir se transformando e se reconstruindo de acordo com os
seus desejos e necessidades.
Ressalta-se ser necessário estar ciente de que o sucesso na conquista da qualidade de vida
não poderá ser contabilizado simplesmente pelo valor dispendido com a saúde ou com a
aquisição de bens e serviços. Muito pelo contrário, como ainda atestaDowbor (2008),
quando se gasta muito com medicamentos e hospitais é porque há uma doença, e o objetivo
39
é minimizar a sua ocorrência. Corroborando esse pensamento,Gadrey e Jany-Catrice (2008)
fizeram um trabalho de revisão das diferentes metodologias disponíveis para a medição da
qualidade de vida, dos tipos de indicadores, do potencial que hoje se apresenta para quem
quer saber não apenas se o PIB cresceu, mas se estamos vivendo melhor, questão chave, que
não pode ser maquiada nas sociedades com grande desigualdade de distribuição da riqueza.
Para esses autores, precisamos saber, de forma prática, o que de fato proporciona bem-estar
às populações, para saber para quem e para quantos nossas atividades têm utilidade social.
Assim, discutir qualidade de vida é promover o desenvolvimento local não pelo processo de
acumulação, mas pela criação de oportunidades de realização do ser humano na integridade
de sua personalidade existencial (FRANCO, 2000).
Para Caron (2007), essas reflexões sobre as inovações saíram do campo econômico e foram
para o social, pois o âmago da questão é a realização das potencialidades das pessoas, sua
melhor qualidade de vida, bem-estar e felicidade como ser humano.
Ainda referenciando Dowbor (1998, p. 8):
O que nos propomos aqui é recuperar as implicações práticas de um objetivo social
que hoje já é razoavelmente consensual: a visão de um mundo justo é tão essencial
para a nossa sobrevivência como a de um mundo produtivo e a de um meioambiente sustentável. Discutir qual dos três é mais importante é não entender que
não se trata de alternativas, e sim de objetivos articulados, onde conseguir o
avanço de um em detrimento dos outros não constitui avanço, e sim recuo para
todos.
Dessa forma, muitos dos problemas locais que queremos focar neste estudo podem servir de
inspiração para soluções regionais ou nacionais, pois se ancoramno que mais faz sentido, a
geração de uma vida melhor.Nesse sentido,estado e sociedade civil são copartícipes desse
ideal, conforme o Ministério da Saúde (BRASIL 1990), citado por Silva (2009, p. 3):
Nesse sentido, a Lei n. 8080 de setembro de 1990 é clara quando estabelece a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a
renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais
como determinantes da saúde, e convoca Estado e sociedade civil a assumirem a
responsabilidade de promovê-la, protegê-la e recuperá-la.
40
6 METODOLOGIA
A escolha do caminho metodológico de uma pesquisa se faz conforme o que se busca
alcançar com os seus resultados, melhor dizendo, conforme os objetivos que se intenciona
atingir. Portanto, neste estudo, a metodologia quanti/qualitativa se apresentoucomo uma
trajetória que se adequa à compreensão do fenômeno “Qualidade de Vida dos pacientes com
fratura da perna submetidos à reconstrução de membros com fixação externa circular pelo
método de Ilizarov”.
Inicialmente, pretendeu-se conhecer o perfil sociodemográfico dos pacientes atendidos no
Ambulatório da Unidade Maria Ambrosina do Hospital da Baleia, a partir dos dados dos
prontuários do Serviço Arquivo Médico e Estatística (SAME) do referido hospital. Nesse
perfil buscou-se, entre outros dados, identificar: gênero, idade, escolarização, renda e
ocupação profissional, estado civil, origem do trauma, data do acidente, data da colocação
do aparelho (APÊNDICE A).
Outro instrumento aplicado foi oSF-36, que é uma versão encurtada de 149 perguntas
validadas e relacionadas à saúde e que originalmente foram parte de um estudo de desfechos
médicos em mais de 22.000 pacientes (ANEXO A).
O SF-36 é um questionário sobrequalidade de vida reconhecido internacionalmente. Ele
mede três aspectos de saúde: capacidade funcional, bem-estar e saúde global. Em uma
tentativa para quantificar esses aspectos, o SF-36 avalia oito domínios de qualidade de vida.
Um único item também avalia a percepção do paciente sobre alterações na sua saúde.
Destaca-se que ele permite encontrar níveis altos de confiabilidade entre pacientes
portadores de uma condição de saúde semelhante.
É um instrumento multidimensional, formado por 36 itens, englobados em oito domínios:
capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de
saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens),
saúde mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de
saúde atual e as de um ano antes. A pontuação dos itens do SF-36 é completada para cada
uma das subescalas individuais. As pontuações são ponderadas e transformadas em uma
escala de 0 (pior saúde possível, incapacidade grave) a 100 (melhor saúde, nenhuma
incapacidade). A pontuação acontece só quando o paciente tiver respondido a pelo menos
41
metade dos itens dentro de cada escala. Nenhuma pontuação total é calculada. Os resultados
podem ser exibidos em diversos formatos. As tabelas permitem a comparação direta dos
valores numéricos. O uso de gráficos de barra com marcadores de desvio-padrão permite a
comparação visual direta das pontuações entre os conjuntos de dados. É um instrumento
genérico de avaliação de qualidade de vida, tendo sido elaborado para ser um instrumento
simples, autoadministrável e de fácil compreensão(PATEL, DONEGAN e ALBERT,2007).
É importante frisar que o teste pode ser autoadministrado pelo paciente e mesmo respondido
pelo paciente em seu domicílio, depoisdevolvido ao médico. O tempo médio para completar
o preenchimento é de cerca de 10 minutos, embora isso dependa da condição cultural e
clínica do paciente.
O SF-36, conforme a literatura ortopédica, tem sido utilizado para alcançar quatro objetivos
distintos:
1. determinar o efeito de uma condição na qualidade da saúde do paciente;
2. determinar o desfecho de um tratamento;
3. comparar o efeito das opções de tratamento para uma condição;
4. comparar o efeito de um procedimento contra outros procedimentos e condições médicas
não relacionados (PATEL, DONEGAN e ALBERT, 2007).
Como se pode apreender, os dados obtidos via aplicação do SF-36 são objetivos. Assim,
com vistas ao aprofundamento do fenômeno estudado, a abordagem qualitativa, na
perspectiva hermenêutico-dialética, fez-sepresente, uma vez que não se desejou verificar
apenas o ponto de vista unidimensional ortopédico. De acordo comMinayo, (2010,
p.26),“ahermenêutico-dialética poderá contribuir para que se contextualizem de forma
crítica a história e a linguagem dos problemas de saúde e das práticas sociais da área”.
Afinal, espera-se conhecer a interação dos aspectos objetivos e subjetivos do ser humano,
pois todas as partes formam a vida com suas interações em todos os campos, indo dos
sistemas físicos e químicos aos biológicos, sociológicos e políticos.
Conforme expressa Minayo (2010, p. 31):
42
[...] todas as ações clínicas, técnicas de tratamento, de prevenção ou de
planejamento devem estar atentas aos valores, atitudes e crenças das pessoas a
quem a ação se dirige. É preciso entender que, ao ampliar duas bases conceituais
incluindo o social e o subjetivo como elementos constitutivos, as ciências da saúde
não se tornam menos “científicas”, pelo contrário, elas se aproximam com maior
luminosidade dos contornos reais dos fenômenos que abarcam.
A abordagem qualitativa possibilitou captar os pontos de vista sob a ótica dos atores, das
relações e muitas situações humanas que só são caracterizadas quando se consideram as
percepções dos que delas participam. Volta-se a afirmar que, em relação ao objeto deste
estudo, é comum encontrar pesquisas com análises apenas do ponto de vista da ciência
médica, observando meramente atributos biológicos tais como consolidação óssea,
sensibilidade, amplitude de movimento, esquecendo-se do sujeito. Sabe-se que um
tratamento bem sucedido é apenas uma faceta da realidade. Contudo acredita-se que a
declaração do “estar bem” revelado pelos pacientes solicitaque se busquea compreensão do
sentido dessa comunicação em seu meio cultural, esmiuçando os fatos, os relatos e as
observações no contexto dos pacientes atores.
Foram sujeitos da pesquisa todos ospacientes que retornaram para sua avaliaçãomensal.
Habitualmente, nessa visita com agendamento prévio,eles fazem uma avaliação radiográfica
para monitorar o grau de evolução da consolidação óssea e são inquiridos sobre vários
aspectos pertinentes: liberdade de movimento das articulações adjacentes (joelho e
tornozelo), intensidade da dor, consumo de medicamentos, qualidade do sono, condição dos
pertuitos dos fios, pois cerca de uma vez ao mês ocorre uma inflamação onde a estrutura
ancora no osso e em partes moles. O atendimento abrange, em média, cerca de cinquenta
pacientes, no ambulatório, uma vez por semana, sendo que,entre eles, cerca de oitopacientes
encontram-se em uso dos fixadores externos. Portanto os sujeitos que compareceram para
controle nos meses de abril, maio e junho do corrente ano (2013)foram convidados a
participar da pesquisa, e os 44 que aceitaram responderam ao questionário semiestruturado e
preencheram o SF-36, após explicação e anuência para assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE B).
Outros critérios de inclusão definidos foram: pacientes com mais de 18 anos de idade,
referenciados para tratamento com história de uma lesão grave na perna, com indicação de
reconstrução do membro devido ao risco de amputação, com pelo menos 30 dias de pós-
43
operatório da colocação do aparelho e que consentiram em participar do estudo. Esclarece-se
que tais lesões incluem as fraturas expostas tipo III de Gustilo-Anderson, A, B ou C. Para
ser considerada como C, a lesão vascular deve ter sido tratada pelo Cirurgião Vascular para
reparo. Quanto aos critérios de exclusão, definiu-se que pacientes com lesão medular ou
trauma crânio-encefálico, amputação prévia no pé ou perna, paciente em uso de aparelhos na
coxa ipsilateral ou lado oposto, devido a fratura concomitante femoral, paciente psiquiátrico
incapaz ou com retardo mental não comporiam o universo da pesquisa.
Os dados obtidos, tanto por meio do questionário estruturado quanto pelo SF-36, foram
computados e armazenados em banco de dados do programa Microsoft Excel 2013, com
dupla entrada para validação. Os dados, após análise, foram expressos em gráficos e tabelas.
Quanto aos sujeitos convidados também para fazerem a entrevista aberta,eles
foramconvidados,nasquartas-feiras, nos meses de abril, maio e junho (APÊNDICE C). As
entrevistas foram feitas com os 44 sujeitos.Depois de gravadas, com o consentimento dos
sujeitos, elas foram transcritas e analisadas de acordo com Bardin(2008).
Quanto aos aspectos éticos, esta pesquisa só teve início a partir da autorização do Comitê de
Ética da UNA (ANEXO B) e aquiescência dos sujeitos e do próprio Hospital da Baleia.
44
7RESULTADOS E ANÁLISE
7. 1 Perfil dos sujeitos
Os resultados oriundos das respostas ao questionário acerca do perfil dos 44 pacientes com
história de fratura exposta dos ossos da perna, em uso de fixadores externos,
apontaramestatisticamente o seguinte:
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes por sexo, Belo Horizonte, 2013.
15,9%
84,1%
Feminino
Masculino
Dos quarenta e quatro entrevistados, sete (15,9%)são do sexo feminino e 37 (84,1%) do
masculino. Na casuística de Arruda, Silva eMalerba(2009), em que se investigarampacientes
vítimas de fraturas expostas numa unidade de urgência,verificou-se, também,entre os 342
pacientes avaliados, predominância masculina, com 86,84% dos casos atendidos. O estudo
de Castro et al. (2013), realizado com 346 pacientes ortopédicos internados, identificou
89,6% sujeitos do sexo masculinoentre os pacientes vítimas de acidentes. Há, por
conseguinte, confirmação da incidência do sexo masculino no que tange aos acidentes com
fraturas expostas.
45
Gráfico 2 - Idades dos entrevistados, Belo Horizonte, 2013.
Distribuição da Idade dos Pacientes
14
13
Número de Pacientes
12
10
10
10
8
6
6
4
3
2
2
0
10
22
34
46
Idade
58
70
82
Conforme os dados mostrados no Gráfico 2, a média de idade dos pacientes foi de 43 anos.
A média de idade das mulheres foi de 54 anos, e a dos homens 41 anos. A mediana das
idades foi 41,5 anos. A mediana das idades femininas foi 54 anos e da masculina foi 38
anos. Assim, a moda desta amostragem foi do sexo masculino.
Quanto à idade, o conjunto feminino se revelou amodal, enquanto encontramos no conjunto
masculino a característica bimodal, 34e 57 anos, cada um tendo aparecido três vezes. Assim,
a moda bruta masculina encontrada foi 45,5 anos. Dessa forma, observamos medidas de
idade de tendência central aproximadamente simétricas na amostragem. Na amostragem de
Arruda, Silva,Malerba (2009), a idade média encontrada foi 30,41 anos, assim, inferior à
média de 43 anos encontrada nesta pesquisa. Porém, em sua casuística,incluíram-seas
fraturas expostas de todas as partes do corpo, das quais somente 37,86%se referiam a
fraturas dos ossos da perna. Castro, Ribeiro, Andrade (2013) informaram apenas a mediana
de 29 anos de idade de seus pacientes, inferior à mediana de 41,5 anos encontrada neste
estudo, uma vez que incluíram em seu estudo adolescentes a partir de 13 anos, internados na
enfermaria ortopédica.
46
Gráfico 3 -Cobertura da seguridade social dos sujeitos, Belo Horizonte, 2013.
35
32
30
25
20
15
10
5
2
4
6
0
Ausência de
Seguridade
Pecúlio de Classe
Aposentados
INSS
Do conjunto dos 44 pacientes, dois declararam não possuir cobertura da seguridade social;
quatro encontravam-se afastados pelo instituto de pecúlio de classe, sendo dois militares e
dois funcionários públicos do estado; seis já se encontravam aposentados por ocasião do
acidente, destes três eram do sexo feminino; e os 32 restantes (72,7%) encontravam-se
afastados pelo INSS.Isso demonstra o impacto causado por nossos acidentados sobre a
previdência social. Em outras palavras, esse ônus recai sobre toda a sociedade, que paga
impostos. Para o trabalhador, que frequentemente tem outros ganhos acrescidos ao salário,
como vale-refeição, vale-transporte, produtividade,o impacto negativo também é
considerável, já que ele passa a auferir um valor inferior ao que percebia quando na ativa.
Aparentemente pouco, esses valores são percentualmente altos, chegando até mesmo a
dobrar o baixo valor salarial que consta em carteira. Isso afeta, sobremaneira, o orçamento
familiar, podendo alterar os hábitos alimentares, a capacidade de pagar por locomoção no
transporte público, sem falar nas impossibilidades de arcar com despesas rotineiras de uma
família, como insumos eventuais para escola dos filhos, um lanche ou uma atividade de
lazer. Tudo isso denota piora da qualidade de vida usufruída.
No que diz respeito à escolaridade,o Gráfico 4,a seguir, mostra que há sujeitosdesde
analfabetos até com nível de instrução superior completa.
Gráfico 4 - Nível de escolaridade dos sujeitos, Belo Horizonte, 2013.
47
25
21
20
15
11
10
6
5
5
1
0
Analfabeto
Primeiro Grau Primeiro Grau Segundo Grau
Incompleto
completo
Completo
Superior
Completo
Do universo de sujeitos pesquisados, um se declarou analfabeto, 21 (47,7%) com primeiro
grau incompleto, 11 sujeitos (25%) com segundo grau completo, seis (13,6%) com primeiro
grau completo, e cinco (11,4%)com escolaridade superior completa. Das sete mulheres, duas
declararam ter o primeiro grau incompleto; duas,o segundo grau completo; e três, o superior
completo, demonstrando claramente mais alto nível de escolaridade feminina. Arruda,
Silva,Malerba (2009) encontraram,em sua investigação de pacientes vítimas de quaisquer
fraturas expostas,a predominância de ensino fundamental incompleto (41,52%), seguindo-se
20,76% com segundo grau incompleto. Esses dados assemelham-se aos encontrados nesta
pesquisa.
As causas das fraturas expostas apresentadas no Gráfico 5 apontaram que os acidentes
motociclístico superam, em muito, as outras causas.
Gráfico 5 - Causas das fraturas expostas, Belo Horizonte, 2013.
35
30
25
20
15
10
5
0
32
1
2
3
6
48
Os dados do Gráfico 5 mostram que uma fratura exposta ocorreu devido à acidente por
máquina agrícola; dois, por acidente automobilístico; três, por queda; seis (13,63%), por
atropelamento; 32 (72,7%), por acidente motociclístico. Na casuística de fraturas expostas
de diversas causas, Arruda, Silva e Malerba (2009) encontraram 31,28% casos que tiveram
como causa o acidente motociclístico, seguindo-se o atropelamento em 16,66% dos
casos.Castro, Ribeiro, Andrade (2013), no relato de internações ortopédicas de origens
diversas, encontraram 28,2% de incidência de acidente motociclístico, seguindo-se 14,1% de
atropelamento. Percebe-se, por conseguinte, que os dados encontrados neste estudo são
corroborados por estudos anteriores,confirmando que os acidentes por motocicletas
comandam as fraturas expostas nos membros inferiores.
Gráfico 6 - Procedência dos pacientes atendidos, em Belo Horizonte, 2013.
30
24
25
20
15
10
8
5
5
5
2
0
Belo Horizonte
Contagem
Betim
Sabará
Interior de
Minas Gerais
A leitura do gráfico mostra que os sujeitos são, na sua grande maioria, provenientes do
interior do estado. Oito (18,2%) pacientes declararam domicílio em Belo Horizonte, cinco
(11,4%) em Contagem, cinco (11,4%) em Betim, dois (4,5%) em Sabará e cada um dos 24
(54,5%) restantesé oriundode cidades diferentes no interior de Minas Gerais.Isso demonstra
a carência de oferta de assistência ortopédica especializada no interior de Minas Gerais pelo
Sistema Único de Saúde. Na maioria das cidades do interior, onde não há serviço de
ambulâncias de resgate, as vítimas de acidente são socorridas de maneira informal e levadas
para o hospital mais próximo. Recebem primeiro atendimento para alívio da dor e cuidado
inicial dos ferimentos. Constatando-se fraturas expostas complexas, são encaminhados para
centros de referência em urgência, onde recebem o tratamento ortopédico especializado de
49
urgência. O tratamento dispensado à fratura exposta grave é, com frequência, um fixador
externo linear. Então são encaminhados dentro da própria rede SUS paraos hospitais
conveniados de apoio, entre os quais o Hospital da Baleia,para se dar sequência ao
tratamento. É uma trajetória longa, de muitas horas de espera e incertezas. Pode levar dias
ou meses para um paciente com fixação temporária de uma fratura exposta conseguir um
local para acompanhamento definitivo de seu caso. Posteriormente, ele depende do sistema
público para autorizar as ambulâncias ou ônibus municipal a trazê-los às consultas.
Vejamos no próximo gráfico, os rendimentos desses sujeitos.
Gráfico 7 - Rendimentos da população, por faixa, Belo Horizonte, 2013.
30
27
25
20
15
8
10
5
5
2
2
0
Em relação aosrendimentospercebidos, doissujeitos não os declararam, e vinte e sete
(61,4%) declararam rendimentos de até R$1.000,00; oito (18,2%),até R$2.000,00; dois
(4,5%), até R$3.000,00; e os cinco (11,4%) restantes declararam o teto de R$4.800.00.
Quatro das sete mulheres declararam rendimentos de até R$1.000,00.Os valores estão
semelhantes aos encontrados por Anjos (2012), que, em sua casuística de 68 acidentados por
motos, encontrou 7,4% dos sujeitos com rendimentos de um salário mínimo (sm); 51,5% até
dois sm; 25% até três sm; 11,8% até quatro sm; e 4,4% acima de quatro sm. Vale relatar que
o salário mínimo na época de seu trabalho era de R$ 515,00. Assim, 61,4% dos valores
recebidos pelos sujeitos desta pesquisa se assemelham à soma da remuneração dos sujeitos
que recebiam até dois sm, conforme dados do trabalho de Anjos. Isso mostra a dependência
da população de baixa renda damotocicleta como veículo de transporte, dado seu baixo
custo, baixo valor de manutenção, melhor mobilidade no trânsito e seu preço decrescente.
50
Pesquisa de Marin (2010), citada por Anjos (2012), revela que, enquanto o preço de uma
moto em 1994 equivalia a 39,4% de um Gol 1000, atualmente equivale a 19,6% do valor do
mesmo modelo de carro.
Quanto ao estado civil, os resultados que se veem no gráfico 8 revelam que a categoria de
sujeitos solteiros é maior do que as demais.
Gráfico 8 -Estado civil dos sujeitos, Belo Horizonte, 2013.
30
24
25
20
19
15
10
5
1
0
Casados
Viúvo
Solteiros
Como apontam os dados, 19sujeitos se declararam casados, um viúvo e 24 solteiros.
Nenhum dos trabalhos consultados fez referência ao estado civil declarado dos sujeitos.
Pensamos ser importante esse dado, pois permite saber um pouco mais sobre os vínculos
familiares. A mulher tem o dom de cuidar, e sabemos o quanto a demanda por cuidados se
faz presente em casos de incapacidade. Não que o homem não possa se cuidar e se bastar,
mas contar com o apoio da família pode proporcionar uma qualidade de vida emocional
fundamental para a superação de tempos difíceis, bem como auxílio financeiro diante da
diminuição de rendimentos, além de ajudar na locomoção, tão prejudicada na vigência do
tratamento em foco nesta pesquisa.
Gráfico 9 - Número de filhos, Belo Horizonte, 2013.
.
51
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Nenhum Um filho
filho
Dois
filhos
Três
filhos
Quatro
filhos
Cinco
filhos
Seis
filhos
Sete
filhos
Dos 44 sujeitos, 10 não tiveram filhos, 10 relataram ter um filho; 14, dois filhos; cinco, três
filhos; dois, quatro filhos; um, cinco; um, seis e outro, sete filhos. Nove declararam não
terem filhos. A média foi de 1,8 filhos para cada paciente. Considerando apenas os pacientes
que têm filhos, a média foi de 2,3 filhos para cada paciente. A posição de provedor da
família, mesmo que compartilhada, torna a condição de acidentado muito angustianteno
tange às responsabilidades assumidas com a estrutura familiar e sua manutenção.
Gráfico 10- Distribuição da incidência das fraturas expostas, Belo Horizonte, 2013.
25
20
15
10
5
0
III A
III B
III C
Dos 44 sujeitos estudados, 21 (47,72%) sofreram fratura exposta tipo III-A de GustiloAnderson, 22 (50%) tipo III-B e um tipo III-C (2,27%). Arruda, Silva e Malerba (2009)
52
encontraram em sua pesquisa realizada em 342 pacientes de um Pronto Atendimento, 25%
das fraturas grau I, 29% grau II, 30% grau IIIA, 5% grau III B, e 11% grau III C. Atribuímos
nossa diferença de casuística por sermos um centro terciário, que recebe habitualmente os
casos mais complexos.
7.2 Análise do Questionário Short Form 36
Os dados referentes ao questionário SF-36 para avaliação dos pacientes foram avaliados
mediante a atribuição de escores para cada questão, os quais foram transformados numa
escala de zero a 100, onde zero correspondeu a uma pior qualidade de vida e 100 a uma
melhor qualidade de vida (ANEXO C). Cada dimensão foi analisada separadamente
(Gráfico 11), obtendo-se oito notas no final, que são mantidas separadamente, não se
podendo somá-las e fazer uma média.
Gráfico 11 - Resultado do teste de QV-SF-36. Belo Horizonte, 2013.
Teste sobre a Qualidade de Vida - SF-36
68,20
67,89
69,86
ESTADO GERAL DE SAÚDE
DOR
38,14
45,05
46,35
64,49
64,86
62,50
69,18
69,08
69,71
ASPECTOS SOCIAIS
SAÚDE MENTAL
53,64
53,38
55,00
VITALIDADE
19,89
16,89
LIMITAÇÕES POR ASPECTOS FÍSICOS
35,71
29,55
23,42
LIMITAÇÕES POR ASPECTOS SOCIAIS
61,90
40,34
40,54
39,29
CAPACIDADE FUNCIONAL
0,00
10,00
Ambos
20,00
Masculino
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
Feminino
Cada domínio pertence exclusivamente a um componente físico ou mental, conforme
ilustram asfiguras 3 e 4.
53
Figura 3 - Domínios do questionário SF-36.
Fonte: <http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml>Acesso em: 02 ago.2013.
A sequência de pontuação dos domínios em ordem crescente de resultados está a seguir.
1- limitações por aspectos físicos (domínio físico), 19,89
2- limitações por aspectos sociais (domínio mental), 29,55
3- capacidade funcional, (domínio físico), 40,34
4- dor (domínio físico), 45,05
5- vitalidade, (domínio mental), 53,64
6- aspectos sociais, (domínio mental), 64,49
7- saúde mental, (domínio mental), 69,18
8- estado geral de saúde, (domínio físico), 68,2
Figura 4 - Domínios e subdivisões do questionário SF-36
54
Fonte: <http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml>Acesso em: 02 ago.2013.
Assim, quando se ordenam os domínios físicos em ordem crescente,temos:
1- limitações por aspectos físicos, 19,89;
2- capacidade funcional, 40,34;
3- dor, 45,05;
4- estado geral de saúde, 68,2.
E quando se ordenam os domínios mentais em ordem crescente, temos:
1- limitações por aspectos sociais, 29,55;
2- vitalidade, 53,64;
3- aspectos sociais, 64,49;
4- saúde mental, 69,18.
55
O quesito limitações por aspectos físicos foi o mais afetado. Obviamente, a perna fraturada,
com lesões associadas de partes moles, tendo recebido um aparelho que acompanhará o
paciente na fase de cicatrização dos tecidos, tem um tempo de adaptação.Isso traz, por si só,
umajustificativa do resultado. O mesmo resultado de limitações dos aspectos físicos foi
encontrado por Oliveira (2006) em seu estudocom 22 pacientes que usaram fixador
externo.Mckee (1998)tambémavaliou a qualidade de vida de 22 pacientes que usaram o
fixador externo de Ilizarov. Observou que a qualidade de vida estava mais comprometida
nesses pacientes do que em alguma outra doença. Constatouaindaque a qualidade de vida
voltava aos valores normais somente 24 meses após a retirada do fixador externo. Constatou
também que o item que apresentava maior comprometimento abrangia os aspectos físicos,
seguido pelos aspectos emocionais, sendo difícil o processo de aceitação psicológica do
aparelho. Isso sugere que a qualidade de vida também se relaciona com a funcionalidade do
membro inferior.
O Quadro 3 a seguir é uma descrição comparativados valores de escore do SF-36 dos
pacientes em uso de fixadores externos com os resultados da população geral de outros
países e outras doenças. Observa-se como a pontuação do paciente com fixador externo é
inferior à de paciente com uma doença crônica, como a psoríase, que não envolve um
membro de locomoção e, como esperado,
inferior à população geral
ofpsoriaticarthritis, 2013; ADORNO e BRASIL-NETO, 2013).
Quadro 3 - Comparação dos valores de escore do SF-36, Belo Horizonte, 2013.
Fratura
Psoríase
exposta,
Lombalgia
Reino Unido EUA
crônica
neste trabalho
Limitações
19,89
68.8
20
86.2
85.2
29,55
81,4
78.8
88,4
84,6
40,34
65,8
58,5
84,6
82,9
por aspectos
físicos
Limitações
por aspectos
sociais
Capacidade
(Atlas
56
funcional
Dor
45,05
61,5
43,5
80,9
74
Vitalidade
53,64
57,5
55
61,7
62,4
Aspectos
64,49
71,4
78.8
84,4
82,9
Saúde mental 69,18
73
56,7
75,1
75,6
Estado geral 68,2
58,8
62,2
72
72,1
sociais
de saúde
Chama a atenção na análise dessequadro a comparação de escoredo uso do fixador externo
com uma doença bem conhecida, a lombalgia: 19,89 x 20, respectivamente. Lombalgia é
uma síndrome dolorosa da região lombar, também conhecida como dor de coluna. O
paciente com fixador externo muitas vezes se sente acorrentado e,coincidência ou não,faz
alusão ao aparelho como "gaiola". O paciente com lombalgia pode ter episódios de crises de
dor intensa (por vezes relata "travamento") em que não sai do lugar. Talvez daí a
semelhança de como os pacientes sentem-se incapazes de se locomover e se expressam de
forma semelhante nesse quesito.
Esses achados remetem-nos ao que Doukas (2010) encontrou referente à dor. Ele relata que
35% dos 1621 militares americanos amputados após combate na guerra do Iraque e
Afeganistão não conseguiram retorno ao trabalho e às atividades escolares por conta de
sintomas depressivos, estresse pós-traumático e dor.
Não podendo frequentar os seus locais habituais, é esperado do paciente com fixador externo
esse índice de limitação de aspecto social (29,55)destoante de todos os outros. O paciente
com dor lombar (78,8), porém medicado, e o psoriáticio (81,4), mas com roupas que lhe
cobrem o físico (constrangimento social da pele descamativa), frequentam os ambientes a
que são chamados.
A dependência da locomoção dos membros inferiores e a dor fazem a capacidade funcional
do paciente com fixador ser a mais comprometida. Obtivemos 40,34, enquanto na população
normal é cerca de 80.
57
A intensidade da dor é muito semelhante entre os usuários de fixador e os com dores
lombares: 45,5 e 43,5, respectivamente; e intermediário na psoríase: 61,5, sendo 74 na
população geral americana e 80,9 na do Reino Unido. A explicação para essa vizinhança
ascendente progressiva nos índices pode se dever à alta prevalência de dor na população
geral, chegando a 31% em qualquer tempo (BRASIL, 2012).
Interessantemente, a vitalidade dos usuários de fixador é levemente inferior àdossujeitos
normais: 53 a 62. Atribuímos esse resultado à média da idade de 41 anos encontrada na
população estudada, ressaltando que a maioria era sadia até a data do acidente.
Quanto aos aspectos sociais, os lombálgicos (78,8) e psoriáticos (71,4) estão melhores do
que os pacientes com fixadores (64,49).Quanto à saúde mental, 69 nos pacientes com
fixadores e 75 nas pessoas normais é uma diferença pouco significativa. Sabemos que os
pacientes lombálgicos têm um perfil mental mais deprimido, uma vez que os
neurotransmissores da dor e a depressão seguem os mesmo caminhos biológicos.Segundo
Shah, Kataria e Joshi (2011, p. 35),“55,14% dos pacientes com dor lombar crônica têm
depressão clínica”.
Sabidamente, o estado geral de saúde do paciente ortopédico é bom. São, na maioria,jovens
sadios, em plena capacidade produtiva,masque sofreram um acidente. Por isso, o estado
geral de saúde é tão próximo ao de uma população geral qualquer: 68nos que usam
fixadores, e 72 na população geral.
7.3 Análise dasentrevistas
Em relação à análise da entrevista, respondida pelos 44 sujeitos deste estudo e baseada nos
pressupostos de Bardin (2008), optamos por relatar os dois primeiros grupos de respostas
mais significativas do grupo entrevistado. Quando perguntados sobre o como era a vida
antes do acidente, 22 dos 44 sujeitos declararam: "trabalhava" em primeiro lugar; e dezoito
disseram, em suas palavras, "vida normal". Para quem tinha uma vida cheia de
compromissos, o discurso relatava a limitação e as impossibilidades presentes: Entrevistado
58
E 61: "a minha vida era agitada, muito trabalho, eu era mais alegre e independente"; E 16:
"vida era boa, trabalhava e divertia"; E 29: "trabalhava, estudava, fazia curso, saía bastante,
dirigia".
Podemos identificar, nesses fragmentos de discurso, a "interrupção da vida". As falas
encontram-se verbalizadas no “passado”, sem articulação explícita com o presente.
Posteriormente, desvenda-se o “conformismo” com a nova situação imposta pelo tratamento,
com "aceitação do método de tratamento usando o fixador externo, apesar dos
desconfortos". Em seguida, destaca-se o "refazer a vida", utilizando o aprendizado e o
amadurecimento trazidos pela vivência dessa experiência.
Podemos perceber contradições nos dizeres dos sujeitos: do conformismo ao desejo de
restauração da vida. Nesse movimento de avanços e retrocessos, a esperança está implícita,
“apesar dos desconfortos advindos do uso do fixador". Mas o mais importante é que, nesse
processo de passar de uma “vida agitada, trabalho, independência e alegria” para uma “vida
de dependência, não trabalho, de tristeza e calmaria”, as pessoas amadurecem porque a
experiência os faz refletir acerca da vida e de valorar, possivelmente, os pequenos detalhes
do cotidiano, que antes eraminvisíveis.Assim, podemos afirmar, a partir de várias leituras a
respeito da qualidade de vida, que o seu significado se expande de acordo com o momento
vivido pelo sujeito, isto é, de acordo com a noção de poderviver de forma livre, fazendo
escolhas, construindo sua história de vida conforme sua visão de mundo e opções, tendo
acesso aos bens materiais e culturais dentro da sua comunidade.
Dowbor (1998) declara quea expressão “qualidade de vida” é polissêmica, uma vez que
transita do estilo de vida e condições de existência até os ideais democráticos, o
desenvolvimento sustentável e a vivência dos direitos humanos e sociais.
Ao serem perguntados se estavam melhorando, 42 dos 44 sujeitos relataram que sim, e dois
disseram que ainda não tinham tido tempo para avaliar, de acordo com as unidades de
registro: E 13: "sim, consigo agora firmar mais na perna. Agora sinto que ela tá firme"; E
23: "o aparelho está me ajudando, é melhor do que o gesso"; e E 36: "o aparelho é bom,
apesar de ser um pouco desconfortável".
1
E significa entrevistado. O número arábico corresponde ao sujeito de número 6 e assim por diante, com todos
os demais entrevistados.
59
À pergunta "o que acha de usar este aparelho?", 27 responderam em ordem de frequência:
causa limitações para as atividades rotineiras, para o trabalho, para andar e para o lazer.
Nove responderam: "dolorido". Neste sentido E 2 relatou: "A vida está restrita, tive de
abandonar a profissão de agricultor, tinha dívidas para pagar...". Por sua vez, E 21 contou:
"Não posso praticar esportes, estou incapaz para ir para o trabalho, meu salário diminuiu"; e
E 28 afirmou: "o acidente tirou toda minha liberdade".
Resgatam-se, neste momento, as definições de qualidade de vida ligada à saúde, de
Auquieret al. (1997), citado por Minayo, Hartz e Buss (2000). É clara a diminuição da
capacidade funcional dos sujeitos. Auquier ressalta que qualidade de vida é um valor que a
ela se atribui, "ponderado pelas deteriorações funcionais, as percepções e condições sociais
que são induzidas pela doença, agravos, tratamentos; e a organização política e econômica
do sistema assistencial". Percebe-se claramente o distanciamento entre o desejo de
realização, de participação na vida em todos os seus aspectos e a impossibilidade decorrente
da doença.
Martin e Stocler (1998), atentos à noção de pessoalidade, tentam sintetizar o conceito de
qualidade de vida baseados no fato de que quanto maior a distância entre as expectativas
individuais e a realidade, mais afetada estará a sua qualidade. Nessa hora, o padrão de
conforto e condições de vida esperados determinarão o grau de satisfação para com o
momento de vida.
Em relação à pergunta "que mudanças ocorreram em sua vida profissional, pessoal, social e
econômica", 22 sujeitos relataram grande repercussão na vida econômica e 17 disseram ter
sofrido grande repercussão na vida social. E5 destacou: "não vejo mais meus amigos, as
pessoas sumiram, não vejo ninguém"; E 18 relatou: "fico triste porque estou preso dentro de
casa, sinto muita falta do trabalho...; E 21: "fiquei dependente, minha autonomia é zero,
estou limitada".
A autonomiados pacientes com o fixador externo é abalada. Mesmo que o queiram, algumas
atividades e decisões fogem-lhes ao controle . Instaura-se uma assimetria de relações
intersubjetivas, sociais e econômicas. Essa falta de autonomia traz a angústia da liberdade
perdida de poder decidir por sua própria conta e do exercício pleno de sua cidadania. Não se
60
podem fazer algumas escolhas...Há, nesse contexto, a não escolha porque limites são
impostos e são incontroláveis.
Kovács (2003, p.118) assim se reporta à autonomia: “ [...] autonomia se refere ao respeito à
vontade e ao direito de autogovernar-se, favorecendo que a pessoa possa participar
ativamente dos cuidados de sua vida [...]". O uso do fixador externo sequestra do paciente
seu direito de governar-se, e vários cuidados são realizados sob a égide de outra pessoa.
Com isso, podemos inferir que a qualidade de vida dessas pessoas sofre abalos, mesmo que
sejam transitórios.
As respostas ao questionamento: "como definem qualidade de vida", retrataram as seguintes
unidades de discurso: E 1: "para ter qualidade de vida é necessário participar da vida em sua
plenitude", demonstrando o quanto estava perdendo por não poder mais, temporariamente,
frequentar todas as atividades de que participava. E 10: "perdi a qualidade de vida na medida
em que não estou participando de tudo que fazia antes". E 12: QV: “é ter saúde, comer,
beber. Dinheiro...não tem mesmo...". E 4: "QV é ter vida boa, paz, saúde, fidelidade, ter
amigos". Demonstram, de forma clara, que certos valores inerentes à qualidade de vida não
podem ser comprados. E 29: "QV agora é melhor do que antes, pois dou mais valor à vida e
enxergo com outros olhos. Antes não tinha juízo". Alguns afirmam o caráter reflexivo e de
aprendizado para a vida trazido pela experiência vivida. Isso sinaliza que não estavam
inseridos no contexto a que pertenciam, antes do acidente.
Novamente, valemo-nos do significado de “ser cidadão autônomo”. A assertiva dos sujeitos,
ao entenderem QV como “vida em plenitude e não estou participando de tudo que fazia
antes; é poder beber, ter amigos, etc.”, permite inferir que a QV não é a mesma de antes pois
lhes falta autonomia para tomada de decisões. Autonomia no sentido de governar-se e
autodeterminar-se, o que convoca a pessoa a tomar decisões inerentes à vida, à saúde e às
relações sociais, entre outras. Implica dizer que ser autônomo é decidir sobre o que é “bom”
e aquilo que lhe traz “bem-estar”. É ter liberdade de pensamento, de fazer escolhas entre
várias opções: escolher o que fazer, como fazer e onde fazer (ARAÚJO, BRITO e
NOVAES, 2008).
61
A autonomia implica, portanto, a capacidade que têm as pessoas para decidirem ou não
acerca de suas opções individuais. E como bem atestam Araújo, Brito e Novaes (2008,
p.120): “Vale ressaltar que as pessoas vulneráveis, deficientes, dependentes ou dotadas de
necessidades especiais possuem autonomia reduzida, porém protegidas contra qualquer
intenção de dano ou abuso”.
Outras unidades de registro explicitam a visão que os sujeitos desta pesquisa têm a respeito
de qualidade de vida: E 1: "QV é viver sem limitações, em plenitude"; E 2: "QV é estar
saudável, poder trabalhar, fazer esporte, tomar cerveja final de semana, viajar"; E 3: "QV é
poder trabalhar, cuidar da família"; E 5: "QV é ser feliz, fazer o que gosta, se dar bem com
todos." Assim, o sujeito busca tanto o apoio da família, das pessoas de que gosta, quanto
deseja compreender a nova realidade para poder resgatar a sua vida novamente. É um
processo de crescimento pessoal à custa de muitos desafios traduzidos pela dor, por
incertezas quanto aos procedimentos cirúrgicos múltiplos, pelas internações, mas mantendo
o olhar no horizonte, em busca do dia em que o tratamento irá terminar, quando restarão
apenas lembranças.
62
8 PRODUTO TÉCNICO
A análise de todo o material coletado nos permitiu compreender melhor as necessidades do
paciente em uso de fixador externo. Munidos desse conhecimento planejamos:
1- organizar grupos de discussão e apoio, periódicos, com a participação da equipe de
saúde, dos pacientes e de seus familiares;
2- elaborar uma cartilha com as principais orientações para quem está usando o aparelho;
3- produzir um seminário regional anual sobre o tema para compartilhar nossa experiência;
4- produzir minifilme para ser veiculado noYouTube eFacebook com dicas sobre a maior
dificuldade encontrada neste tratamento que os pacientes recebem, que é: como manejar
o aperto da porca do aparelho para alongamento ósseo.
Ressalta-se que os itens 1 e 2 estão em atividade constante e contínua.
O item 3 se materializou com a minha participação ativa como vice-presidente do XII
Congresso Brasileiro de Alongamento e Reconstrução Óssea realizado em Tiradentes, Minas
Gerais,entre os dias 05 e07 de setembro de 2013, tendo apresentado, na ocasião, tema livre
sobre a Qualidade de Vida do paciente em uso de fixador externo com fratura exposta da
perna, tema desta dissertação.
O item 4 pode ser visto no vídeo "como torcer as porcas para o alongamento quando
orientado", disponível no YouTube, fazendo a busca por "Fixador Externo Fabio Baiao", ou
no Facebook em:
<https://www.facebook.com/photo.php?v=589791197749094>.
Cito os eventos, palestras proferidas e atividades desenvolvidas, tendo em mira o
aprimoramento da Qualidade de Vida:
1- I Encontro Intersetorial: consolidando políticas públicas para a pessoa idosa. 30 maio
2012. Universidade FUMEC.
2- Palestra proferida: “Atualização em Osteoporose”, no Centro de Estudos Ubaldo Pena,
Hospital Maria Amélia Lins – FHEMIG, Belo Horizonte, 14 fev. 2012.
3- “Ergonomia, produtividade e qualidade de vida”. Segundo simpósio de gestão, tecnologia
e inovação. Centro Universitário UNA. 19 abr. 2012.
63
4- “Qualidade de vida”. Palestra para os alunos docurso Gestão de Recursos Humanos do
Centro Universitário UNA,noCampus Liberdade,em 30 maio 2012.
5- Perspectiva histórica do papel do estado brasileiro na assistência à saúde e qualidade de
vida no Brasil. I Seminário sobre Qualidade de Vida dos Pacientes em uso de Fixador
Externo. Encontro Interdisciplinar em Saúde. Serviço de Ortopedia Professor Matta
Machado - Hospital da Baleia. Centro Universitário UNA – Mestrado em Gestão Social,
Educação e Desenvolvimento Local, Belo Horizonte – MG, 30 jan. 2013.
6- Por que as mulheres vivem mais do que os homens. II Seminário sobre Qualidade de
Vida. Tema: Qualidade de Vida da Mulher. Encontro Interdisciplinar em Saúde. Serviço de
Ortopedia Professor Matta Machado - Hospital da Baleia. Centro Universitário UNA –
Mestrado em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local, Belo Horizonte – MG, 08
mar. 2013.
7- Orientações para o checkup na terceira idade. II Seminário sobre Qualidade de Vida.
Tema: Qualidade de Vida da Mulher. Encontro Interdisciplinar em Saúde. Serviço de
Ortopedia Professor Matta Machado - Hospital da Baleia. Centro Universitário UNA –
Mestrado em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local, Belo Horizonte – MG, 08
mar. 2013.
8- Perspectiva histórica do papel do estado brasileiro na assistência à saúde e qualidade de
vida no Brasil. III Seminário sobre Qualidade de Vida dos Pacientes em uso de Fixador
Externo. Encontro Interdisciplinar em Saúde. Serviço de Ortopedia Professor Matta
Machado - Hospital da Baleia. Centro Universitário UNA – Mestrado em Gestão Social,
Educação e Desenvolvimento Local, Belo Horizonte – MG, 05 set. 2013.
9- Qualidade de Vida do paciente ortopédico. Curso de Educação Continuada. SBOT-MA.
São Luís, MA. 18 set. 2013.
10- A Qualidade de Vida dos pacientes com membros reconstruídos. Simpósio de Fixadores
Externos
do
Hospital
Lifecenter.
Belo
Horizonte,
16
out.
2013.
<sbot-
mg.org.br/plus/modulos/agenda/lista.php>.
11- Palestra proferida: “Osteoporose e Qualidade de Vida”, no Centro de Estudos Ubaldo
Pena, Hospital Maria Amélia Lins – FHEMIG, Belo Horizonte, 29 out. 2013.
Participação em minicurso
12- Abordagem Ergológica do Trabalho, Prof. Yves Schwartz, 11 e 12 abr. 2012. Faculdade
de Educação da UFMG.
64
Apresentação de Pôster:
13- A Escala de Michigan como instrumento de educação para a Neuropatia Diabética. I
Encontro Intersetorial: Consolidando PolíticasPúblicas para a Pessoa Idosa. 30 maio 2012.
Universidade FUMEC. Representando o Hospital da Baleia e o Mestrado em GSDEL UNA.
Apresentação de Tema Livre em Congresso:
14- Qualidade de vida do paciente em uso de fixador externo com fratura exposta da perna.
XII Congresso Brasileiro de Alongamento e Reconstrução Óssea. Tiradentes, 05 set. 2013.
Disponível em:
<http://www.reconstrucaoossea2013.com.br/wp-content/uploads/2013/09/06.0909h50_10h.pdf>.
15- Qualidade de vida do paciente em uso de fixador externo com fratura exposta da perna.
Apresentação oral no 45º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, Curitiba, 15
nov. 2013.
Organização de Eventos:
16- I Seminário sobre Qualidade de Vida dos Pacientes em uso de Fixador Externo.
Encontro Interdisciplinar em Saúde. Serviço de Ortopedia Professor Matta Machado Hospital da Baleia. Centro Universitário UNA – Mestrado em Gestão Social, Educação e
Desenvolvimento Local, Belo Horizonte – MG, 30 jan. 2013, 13h e30min às 17h e 30min.
17- II Seminário sobre Qualidade de Vida. Tema: Qualidade de Vida da Mulher. Encontro
Interdisciplinar em Saúde. Serviço de Ortopedia Professor Matta Machado - Hospital da
Baleia. Centro Universitário UNA – Mestrado em Gestão Social, Educação e
Desenvolvimento Local, Belo Horizonte – MG, 08 mar. 2013, 13h e 30min às 17h e 30min.
18- III Seminário sobre Qualidade de Vida dos Pacientes em uso de Fixador Externo.
Encontro Interdisciplinar em Saúde. Serviço de Ortopedia Professor Matta Machado Hospital da Baleia. Centro Universitário UNA – Mestrado em Gestão Social, Educação e
Desenvolvimento Local, Belo Horizonte – MG, 05 jul. 2013.
Artigo publicado
19- Saúde e Qualidade de Vida. Jornal Estado de Minas. Belo Horizonte, 25set. 2013.
Caderno Opinião. p. 11.
Capítulo de livro publicado
20- Cuidados com o Corpo. In:Sabedorias para a Mulher Madura. Editora Eneida
Magalhães Caetano. p.50-55, 2012. ISBN: 978-85-907288-1-8.
65
8.1Cartilha
Quanto à Cartilha Educativa (APÊNDICE E), ela é o produto técnico desta dissertação.
Tendo começado timidamente, foi se avolumando à medida que novos conhecimentos se
agregaram. As dúvidas e os tópicos abordados referem-se aos problemas mais comuns
levantados pelos próprios pacientes, às trocas de ideias nos seminários produzidos, à escuta
atenta das dificuldades e vivências mais importantes relatadas pelos pacientes.
66
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Inicio este capítulo afirmando que este trabalho para mim resgata a essência da vida: as
pessoas são mais importantes do que as coisas. As técnicas não podem desconsiderar o
sujeito. Os profissionais devem se lembrar o tempo todo das consequências de suas escolhas
para a pessoa, a família e a sociedade.
Ouvir da outra parte o que se espera de uma situação pode mudar a forma como elegemos
determinados métodos e aprimorar nossa conduta. Os pacientes e suas famílias são também
brindados com a oportunidade de crescimento e compreensão do mundo com as vicissitudes
da vida. Algumas adversidades provêm de nossas escolhas e é preciso que tenhamos a
clarividência de poder reconhecer que influenciamos também o nosso destino. Aprender a
viver em sociedade, colocando os interesses da coletividade acima dos interesses próprios é
o maior desafio do homem que, em busca do "sucesso", faz escolhas insensatas, agride a
natureza, compromete a sustentabilidade em toda a sua inteireza de aspectos. E depois sofre
as consequências, porque respiramos todos o mesmo ar.
Após leituras e análises de artigos, livros e da própria experiência como médico cuidando de
pacientes que, após acidente, viram e tiveram suas vidas mudadas em todos os aspectos,
podemos perceber a amplidão das ideias e das nuances que abarcam a qualidade de vida.
Essa QV variará de acordo com a faixa etária, interesses imediatos e condição social. Viver,
sentir, amar e trabalhar governam o eixo dos desejos de realização, consoante com os
aspectos descritos por Rufino Netto (1994),apudMinayo, Hartz e Buss (2000). Todos têm
uma clara noção o que significa QV. E desejam ardentemente retornar a essa condição.
O discurso dos sujeitos ao descreverem suas histórias de vida e suas escalas de valores é a
síntese cristalina do que é qualidade de vida para o grupo em estudo esta população
(FALLOWFIELD, 2009). O elenco de ideias trazidastorna mais rico o conceito de qualidade
de vida em saúde e aprofunda de modo inquietante o que os questionários estruturados
podem fornecer de informações. Aqui vê-se que a dicotomia saúde x doença padece de uma
simplicidade inaceitável. O contexto econômico, cultural, social, de história de vida, serão
determinantes, junto com o bem-estar físico, para se alcançar o estilo de vida que cada um
67
pretende viver, na sua justa medida (HUBERT, 1997, apud MINAYO, HARTZ eBUSS,
2000).
Os sujeitos deste estudo são conscientes de que têm o direito de reconquistar um dos
aspectos da saúde que foi perdido no momento do acidente. Buscam, de todas as maneiras, a
forma de alcançar o "recurso de tratamento". Nessa hora, valem-se da estrutura
administrativa de seus municípios e, se esta falha, fazem-na valer até mesmo através de
mandatos judiciais. O esclarecimento sobre os direitos constitucionais e a sua aplicação
tornam a cidadania um valor relevante nessa hora, em busca de equidade de oportunidade de
tratamento e reabilitação (BUSS, 2000).
Compreender a saúde será sempre um desafio para os estudos científicos. Quando o bemestar psicológico, social e econômico é afetado pelos fatores físicos, a mensuração se torna
complexa. Para Fallowfield (2009), os questionários deverão permitir delinear aspectos
particulares para que possamos diferenciar os possíveis efeitos de doenças e de tratamentos
diferentes nos vários aspectos da vida.
A cultura local é um componente relevante para ajudar a traduzir o significado de qualidade
de vida. Quanto mais os sujeitos puderem escolher os rumos de sua própria vida, mais e
mais buscarão conciliar realizações espirituais, materiais, e resgatar seu bem-estar físico. No
dizer de Lopes (1999), há verdadeiramente um "sincretismo" quando se aspira qualidade de
vida.
As aspirações de nossos entrevistados são absolutamente semelhantes às pesquisadas em
sociedades ricas, com renda per capita elevada, quando se investigam os aspectos relevantes
para sua qualidade de vida. Nesta pesquisa percebeu-se que os aspectos relevantes para a
qualidade de vida, isto é, os valores imanentes das pessoas estão no ranking dos bens mais
preciosos. Eles são: felicidade, realização pessoal, solidariedade, amor e liberdade.
Para impedir que uma vida seja interrompida por um acidente, a Agenda Brasileira para o
Desenvolvimento das Políticas Urbanas necessita de uma diretiva revolucionária: alterar a
forma que rege a mobilidade urbana. A carência de um complexo viário que ofereça
transporte de qualidade para todos estimula a solução individual de transporte. Competindo
pelo mesmo espaço, cada um com seu veículo,egoisticamente,cria um conflito diário, na
68
medida em que não cabemos mais em nossa cidade. A atração que o veículo de duas rodas
exerce, dado seus custos, facilidade de estacionamento e outras peculiaridades, não pode
continuar a ceifar milhares de vida como tem ocorridoanualmente.
Segundo Andriow (2009) e Ribeiro (2010), perdem-se 18.000 vidas por ano com acidentes
de moto e ocorrem cerca de 214.000 internações. É uma perda colossal para o país, sem
contar os dramas familiares impossíveis de mensurar. Significa uma guerra de proporções
gigantescas a cada ano com sacrifício de vidas inocentes.
Sejam quais forem as soluções propostas, exigirão difícil costura política com todos os
atores sociais (DOWBOR, 1998). Essa consciência nascerá apenas se for instrumentalizada
pela educação, que sedimentará as bases para decisões democráticas, guiará nossas escolhas
no caminho do desenvolvimento sustentável e da vivência dos direitos humanos. Assim,
transformará o nosso lugar num planeta melhor para se viver.
Ser educado para viver em sociedade, contribuindo com a parte que lhe cabe é a mais árdua
e promissora tarefa de um país para com seus cidadãos. Somente com atitudes individuais
acertadas poderemos construir comunidades capazes de crescer e se desenvolver com
responsabilidade social. O artigo 205 da Constituição Federal de 1988 expressa essa
preocupação na medida que claramente estabelece: "A educação, direito de todos e dever do
Estado e da família, será promovida e incentivada com a colaboração da sociedade, visando
ao pleno desenvolvimento da pessoa, seu preparo para o exercício da cidadania e sua
qualificação para o trabalho." Preparar a infra-estrutura para acolher e motivar a capacitação
de todos ainda é o investimento que trará os melhores frutos a curto, médio e longo prazo
sob quaisquer aspectos que se desejar analisar.
Para que ocorra o desenvolvimento brasileiro uma mudança drástica na gestão dos
investimentos em infra-estrutura deve ocorrer. O Brasil, segundo o Instituto de Pesquisas
Econômicas e Aplicadas (IPEA) (2010) tem investido 1,5% do valor de seu Produto Interno
Bruto (PIB) na ampliação das estruturas econômicas e sociais do país. Os países
desenvolvidos mantém 3,8% de seu PIB comprometidos com a manutenção e
aprimoramento das condições de fomento para o seu desenvolvimento. Dada a
heterogeneidade de nossas regiões, as desigualdades e injustiças sociais que nos assolam,
podemos afirmar que temos um desafio à nossa frente. E enfaticamente prever que se essas
69
dificuldades não forem transpostas, não alcançaremos o patamar de qualificação dos
recursos humanos e materiais necessários ao ambiente de inovação que caracteriza o alicerce
para a prosperidade.
Que este trabalho inspire o aprofundamento de questões cotidianas tão corriqueiras e que se
banalizaram, pois se repetem todos os dias, mas cuja resolução está esperando atitudes
responsáveis que se desenvolvam nesta e nas próximas gerações.
70
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out. 2012.
76
APÊNDICE A
Ficha de Identificação
Idade:
Sexo:
Naturalidade:
Escolaridade:
Estado civil:
Número de filhos:
Renda:
Ocupação profissional
Origem do trauma:
Data do acidente:
Data da colocação do aparelho:
Cidade onde habita:
Cobertura da securidade social:
77
APÊNDICE B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Prezado cliente,
Eu, Fábio Ribeiro Baião, médico, convido-o(a) a participar da pesquisa intitulada
“Qualidade de Vida dos pacientes com fratura da perna submetidos à reconstrução de
membros com fixação externa circular pelo método de Ilizarov”. Trata-se da minha
dissertação de mestrado no Centro Universitário UNA, sob orientação da Profª. Drª. Matilde
Meire Miranda Cadete. O objetivo desta pesquisa é analisar as mudanças ocorridas na
qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento para fraturas expostas dos ossos
da perna com o fixador externo circular de Ilizarov.
Sua participação é de fundamental importância para a realização deste trabalho e seu
consentimento em participar deve considerar as seguintes informações:
1- Sua participação é voluntária e você pode desistir a qualquer momento, caso deseje, sem
risco de qualquer natureza.
2- Seu nome será mantido em anonimato, ou seja, não será revelado a ninguém, bem como o
sigilo de todos os dados prestados.
3- Os seus dados pessoais e a verificação de outros dados no seu prontuário ficarão apenas
sob meu conhecimento, pois seu nome não será revelado.
4- Você responderá ou preencherá um questionário de fácil entendimento e também seu
nome/ sua identidade serão preservados.
5-Você não terá qualquer tipo de despesa e não receberá gratificação alguma para a
participação na pesquisa.
6- Não há qualquer benefício direto pela sua participação, mas o conhecimento da sua
opinião a respeito deste tema é muito importante para a discussão sobre as possibilidades
futuras paraelaboração de uma cartilha com orientações para quem está usando o aparelho.
Suas respostas serão usadas exclusivamente para os fins deste estudo.
7- Este termo de consentimento ficará sob minha guarda até finalização da pesquisa e após
será incinerado/queimado.
Os dados, sem a sua identificação, serão reproduzidos nos
trabalhos para publicação e/ou apresentação em reuniões científicas.
78
8-A
sua
participação
nesta
pesquisa
não
traz
complicações
legais.
Os
procedimentosadotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com
Seres Humanos, conforme Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum
dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.
9 -Você poderá entrar em contato com os pesquisadores a qualquer momento que lhe
convier ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNA.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ________________________________, após ter lido este termo de consentimento e
esclarecido minhas dúvidas, concordo em participar da pesquisa, “Qualidade de Vida dos
pacientes com fratura da perna submetidos à reconstrução de membros com fixação externa
circular pelo método de Ilizarov”, uma vez que fui devidamente orientado(a) sobre a
finalidade e objetivo do estudo, bem como da utilização dos dados exclusivamente para fins
acadêmicos e científicos, sendo que meu nome será mantido em sigilo.
Assinatura do profissional
Fábio Ribeiro Baião (31) 9616-1334
Assinatura do pesquisador mestrando
(31) 9613-1053
Matilde Meire Miranda Cadete Telefones: 3262-0861 / (31)9972-8033
Belo Horizonte, ___/___/____
Centro Universitário UNA. Rua Guajajaras, 175, 4º Andar, Centro,
Belo Horizonte, MG, telefone: 3508-9110 /3508-9108
Contato: e-mail do CEP/UNA: [email protected] .
79
APÊNDICE C (para os sujeitos que serão entrevistados)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Prezado cliente,
Eu, Fábio Ribeiro Baião, médico, convido-o(a) a participar da pesquisa intitulada
“Qualidade de Vida dos pacientes com fratura da perna submetidos à reconstrução de
membros com fixação externa circular pelo método de Ilizarov”. Trata-se da minha
dissertação de mestrado no Centro Universitário UNA, sob orientação da Profª. Drª. Matilde
Meire Miranda Cadete. O objetivo desta pesquisa é analisar as mudanças ocorridas na
qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento para fraturas expostas dos ossos
da perna com o fixador externo circular de Ilizarov.
Sua participação é de fundamental importância para a realização deste trabalho e seu
consentimento em participar deve considerar as seguintes informações:
1- Sua participação é voluntária e você pode desistir a qualquer momento, caso deseje, sem
risco de qualquer natureza.
2- Seu nome será mantido em anonimato, ou seja, não será revelado a ninguém, bem como o
sigilo de todos os dados prestados.
3- Sua entrevista, se concordar, será gravada para não perdermos suas informações.
4- Você não terá qualquer tipo de despesa e não receberá gratificação alguma paraa
participação na pesquisa.
5- Não há qualquer benefício direto pela sua participação, mas o conhecimento da sua
opinião a respeito deste tema é muito importante para a discussão sobre as possibilidades
futuras para elaboração de uma cartilha com orientações para quem está usando o aparelho.
Suas respostas serão usadas exclusivamente para os fins deste estudo.
6- Este termo de consentimento ficará sob minha guarda até a finalização da pesquisa e após
será incinerado/queimado.
Os dados, sem a sua identificação, serão reproduzidos nos
trabalhos para publicação e/ou apresentação em reuniões científicas.
7- A sua participação nesta pesquisa não traz complicações legais. Os procedimentos
adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos,
conforme Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos
usados oferece riscos à sua dignidade
80
8- Você poderá entrar em contato com os pesquisadores a qualquer momento que lhe
convier ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNA.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ________________________________, após ter lido este termo de consentimento e
esclarecido minhas dúvidas, concordo em participar da pesquisa, “Qualidade de Vida dos
pacientes com fratura da perna submetidos à reconstrução de membros com fixação externa
circular pelo método de Ilizarov”, uma vez que fui devidamente orientado(a) sobre a
finalidade e o objetivo do estudo, bem como da utilização dos dados exclusivamente para
fins acadêmicos e científicos, sendo que meu nome será mantido em sigilo.
Assinatura do profissional
Fábio Ribeiro Baião (31) 9616-1334
Assinatura do pesquisador mestrando
(31) 9613-1053
Matilde Meire Miranda Cadete Telefones: 3262-0861 / (31)9972-8033
Belo Horizonte, ___/___/____
Centro Universitário UNA. Rua Guajajaras, 175, 4º Andar, Centro,
Belo Horizonte, MG, telefone: 3508-9110 /3508-9108/Contato: e-mail do CEP/UNA: [email protected]
81
APÊNDICE D
ENTREVISTA
Nome:
Idade:
Procedência:
Dia da entrevista:
Fale, para mim, como era sua vida antes do acidente e, principalmente, antes da colocação
desse aparelho que está usando.
Você sente que está melhorando com o uso desse aparelho? O que acha de usar esse
aparelho?
Como é sua vida agora, depois do acidente e em uso desse aparelho, na perna?
Que mudanças ocorreram em sua vida, profissional, pessoal, social e econômica?
Como você define sua qualidade de vida?
82
APÊNDICE E
Cartilha
FÁBIO RIBEIRO BAIÃO
Fixadores Externos
Cartilha de Orientações para o Tratamento
1ª edição
Belo Horizonte
Edição do Autor
2013
83
Fixadores Externos
Orientações para o tratamento
APRESENTAÇÃO
Idealizamos esta cartilha para ajudar você e todos os que participam de seus
cuidados, enquanto estiver em uso do fixador externo. Compreender o
tratamento é uma etapa fundamental para tudo dar certo. Médicos e pacientes
se tornam parceiros. Assim é muito importante estar afinado para perseguir o
mesmo objetivo: o seu restabelecimento.
O fixador externo é uma técnica que permite operar sem realizar grandes cortes
ou dissecções na região da lesão. Essa característica faz com que ele não agrida
a vascularização dos tecidos, condição fundamental para que respondam bem
em seu caminho de volta à função normal. Quando há feridas, ele permite
também livre acesso a elas para acompanhamento, tornando possível o apoio
do membro já no pós-operatório imediato. Para se manterem nutridos
adequadamente, nossos tecidos músculoesqueléticos necessitam de movimento
e carga.
Há vários tipos de fixadores externos. Um dos mais usados por mim, é o
fixador externo circular de Ilizarov. Ele oferece uma versatilidade incrível para
84
montagens que possibilitam a resolução de quase todo tipo de problema. E
também porque está disponível no Sistema Único de Saúde. Mas as orientações
gerais sobre os fixadores se aplicam à maioria deles.
Esta cartilha é um produto da dissertação intitulada Qualidade de vida dos
pacientes com fratura da perna submetidos à reconstrução de membros
com fixação externa circular pelo método de Ilizarov, cujo autor é o médico
ortopedista Fábio Ribeiro Baião, orientado pela Prof.ª Dra. Matilde Meire
Miranda Cadete, como requisito parcial à obtenção do Título de Mestre em
Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local (Centro Universitário UNA
- Belo Horizonte, Minas Gerais).
Assim, faça bom proveito destes conhecimentos. Durante o seu tratamento,
recorra sempre ao manual para estar amparado nas mais diversas
circunstâncias. Bom tratamento!
85
Dedicatória
Dedico esse trabalho aos meus pais, Artur (Laerte) e Adayr (Dadá) que, com seu
exemplo de vida, souberam transmitir aos filhos os seus valores. Agradeço ainda à minha
esposa Patrícia pelo seu companheirismo, motivação, apoio e paz. Aos meus filhos Fabiana
e Natan pela inspiração para prosseguir lutando por um mundo melhor.
SUMÁRIO
1 Manutenção do aparelho
10
2 Fios
12
3 Uso da perna operada
14
4 Métodos de auxílio para marcha
15
5 Prevenção de deformidades
16
6 Alongamento através das hastes rosqueadas
23
7 Vídeo
25
8 Pertuito dos fios
25
9 Como se escolhe o local para a colocação dos fios 29
10 Cuidados com os pertuitos dos fios
30
11 Cuidado com os pés
35
12 Dor é uma anormalidade
35
13 Sono
39
14 Câimbras
39
86
15 Temperatura ambiente e o fixador
40
16 Temperatura corporal e outras anormalidades 40
17Abandone o tabagismo e evite o álcool
41
18 Planejamento
41
19 Exames pré-operatórios
42
20 Internação
43
21 Uso de medicamentos
43
22 Exames de imagem
45
23 Controle ambulatorial
45
24 Participe
47
25 Retirada do fixador
47
26 Acessibilidade
49
27 Uso do toalete
50
28 Natação
51
29 Roupas
52
30 Trabalho
53
31 Escola
53
32 Recebimento de seguros e indenizações
54
33 Vacinas
55
34 Grupos de ajuda
55
35 Qualidade de vida
56
36 Exercícios
57
37 Avaliação do resultado final
59
38 Salto de compensação
61
39 Muletas - suportes para auxílio à locomoção
63
40 Anestesia
71
Referências
87
1- MANUTENÇÃO DO APARELHO
Confira diariamente todas as porcas do aparelho para conferir seu aperto
utilizando as duas chaves de boca (fig. 1 a 3).
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 1- Exemplo de parafusos e porcas. Há mais de um modelo e tamanho na montagem do aparelho.
Fig. 2- Parafuso se perdeu por falta de aperto. Fig. 3- Parafuso conectado.
As porcas já estão bem apertadas, entretanto ao serem checadas com as chaves,
serão apenas conferidas. Ao exagerar no torque pode-se espanar a rosca. Se
isso ocorrer, comunique-nos para que troquemos o parafuso ou porca espanada.
Em situações especiais temos duas porcas juntas conforme a fig. 4. Elas devem
ser apertadas entre si.
Fig.4- Exemplo de duas porcas para possibilitar movimento de uma dobradiça
Fios bambos levam à dor e à maior irritação da pele no local onde eles estão.
Por isso necessitam de atenção especial.
Uma chave estabiliza a cabeça do parafuso enquanto a outra faz o aperto da
porca. Elas podem ser compradas em lojas de ferramentas. Prefira as que são
combinadas, isto é, de um lado ela é "fixa" e do outro "estrela" (orifício
fechado), sempre de número dez (fig. 5 a 7).
88
Fig. 5- Exemplo de chave de boca fixa.
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 5 a 7- Exemplo de chave de boca número 10, combinada. Este modelo proporciona maior
versatilidade para uso em situações diversas. Preço médio: R$ 4 a R$ 9,00, dependendo da marca.
Traga sempre as suas chaves de manutenção do aparelho. Não as empreste
nem tome emprestado, pois podem transmitir germes de um paciente para
o outro. Isso vale também para os seus outros objetos de uso pessoal durante a
internação, tais como muletas, andadores, chinelos, livros, etc. Gentilmente
explique que você está proibido de emprestá-los. Eventualmente, usamos
aparelhos que carecem de chave do modelo allen (fig. 8 e 9) para sua
manutenção ou retirada. É muito importante que você sempre traga a sua
chave, pois ela é específica do modelo do aparelho usado.
Fig. 8- Aparelho com parafuso sextavado. Fig. 9- Chave allen
2- FIOS
Chamamos de "fio" ou "pino" de Kirschner às estruturas metálicas
filamentares. É um arame duro, reto, geralmente de 1,5 ou 1,8mm de diâmetro
usado para fixação do membro ao aparelho (fig. 10).
89
Fig. 10- Fio de Kirschner antes e depois de serem cortados e dobrados, adaptados aos anéis.
Depois de colocado ele é cortado para se adequar ao tamanho necessário. Fio e
pino é a mesma coisa. O fio fino é adaptado ao anel do aparelho por meio de
um parafuso que contém um sulco, onde ele se encaixa.
Chamamos de "fio" ou "pino" de Schanz às estruturas metálicas mais grossas
que penetram o membro (fig. 11 a 13).
Fig. 11- Fios de Schanz conectados aos anéis.
Geralmente são das espessuras 4,5 e 6,0 mm de diâmetro para os ossos longos
dos membros inferiores. Eles são adaptados aos anéis que circundam o membro
por meio de conectores de diversos tamanhos e formatos.
Fig. 12 e 13- As pontas dos fios podem ser protegidas com esparadrapos ou borrachinhas. Isso
evita que suas extremidades ásperas ou pontiagudas que se formam após seu corte, machuquem ao
encostar nelas, rasguem os lençóis ou colchões.
90
A cabeça do parafuso que contém o fio fino deve permanecer parada na
posição original. Quem é apertada no sentido horário, é sempre a porca.
Quando a cabeça do parafuso se move, ela modifica a posição do fio na pele
podendo levar à dor.
3- USO DA PERNA OPERADA
Na medida do tolerável, a cada passo encoste o pé no chão. Isso é muito
importante para manter a qualidade óssea e para que o novo osso se forme.
FAÇA TUDO O QUE VOCÊ DER CONTA. Tente levar a vida o mais
próximo do normal possível. Recomendamos repouso apenas em raras
ocasiões. A falta de movimento enfraquece todo o corpo por desuso.
4- MÉTODOS DE AUXÍLIO PARA MARCHA
Providencie um par de muletas ou andador para lhe auxiliar a caminhar. Não
pule numa perna só, pois pode causar dor de sobrecarga no lado sadio. Quando
você já estiver liberado para andar apenas com uma muleta, ela é utilizada no
lado oposto da lesão, isto é, aparelho na perna esquerda, a muleta na mão
direita. Leia mais adiante orientações específicas sobre os diversos tipos de
auxílio para marcha.
5- PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES
Cuide para que as articulações próximas à região do aparelho mantenham seu
movimento total. No caso de aparelho só na perna, esteja atento para que o
joelho não perca sua capacidade de extensão (ficar reto com a perna
espichada).
91
Faça o possível para estar sempre calçado. Ou improvise uma sandália de
apoio, amarrada pelas bordas, quando estiver em uso de aparelho no pé. Mais
importante ainda, é manter a articulação do tornozelo em posição de uso, como
se o pé estivesse pisando. No pé calçado, você pode adaptar uma faixa elástica
que o traciona para cima. A faixa pode passar sob o calçado ou ser amarrada ao
cadarço do calçado. Caso o tornozelo já apresente alguma dificuldade de
dorsiflexão (movimento para cima) você deve usar a faixa 24h para combater a
deformidade. Em caso de dor forte, descanse por alguns minutos, recolocando
em seguida. Não coloque a faixa direto na pele do pé, porque o machuca
(fig. 14). Não serve faixa de crepom, pois perdem a elasticidade rapidamente.
Fig. 14- A região escurecida na borda do pé é uma necrose de pele onde uma faixa de crepom estava
pressionando por muito tempo.
A faixa elástica pode ser improvisada com tirantes de câmara de ar de
borracha, elástico largo ou mangueiras elásticas de borracha (fig. 15 a 17).
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 15 a 17- Tracionamento por banda elástica de borracha.
92
Existem também sandálias prontas, que já vêm com os tirantes de sustentação,
que podem ser adquiridas em lojas ortopédicas especializadas. Nessas lojas,
elas são conhecidas como sandálias tipo Cambras ou para aparelhos Ilizarov,
vêm em tamanhos P, M e G e custam cerca de R$80,00 (fig. 18 e 19).
Fig 18
Fig. 19
Fig. 18 e 19- Sandália modelo "Cambras ou Ilizarov".
O apoio para o pé pode ser também improvisado, usando-se plataformas
diversas (fig. 20 a 23).
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 20 a 23- Apoio para os dedos dos pés quando fixados. Isto é muito importante para ajudar a
prevenir deformidades e contraturas dos dedos. Se ocorrerem, só serão resolvidas depois com
cirurgia.
93
Algumas vezes colocamos esparadrapos com gominhas para sustentar o apoio e
prevenir deformidades dos dedos dos pés. Eles não podem ser molhados no
banho, pois os esparadrapos úmidos podem ferir a pele. Retire-os para o
banho. Quando sujarem ou as gominhas arrebentarem, devem ser trocados por
você. O suporte pode ser feito de esparadrapo ou outros materiais (fig. 24 a
33). Devem apoiar todo o dedo, pois se forem estreitos podem dificultar a
circulação do dedo. A gominha não pode ficar muito tensa e nem pode ser
colocada diretamente debaixo do dedo para não prender a circulação. Deve ser
regulada para que o dedo fique no mesmo nível do pé. Se houver dor forte, o
suporte pode ser retirado para descansar e recolocado em intervalos
menores até haver tolerância.
Fig. 24- Retire uma fita de esparadrapo colando uma parte colante na outra.
Fig. 25
Fig. 26
Fig. 25 e 26- Dobre o esparadrapo na porção onde se deseja fazer o orifício. A quina é cortada com
uma tesoura.
Fig. 27- Passe a gominha no orifício.
94
Fig. 28- Passe a gominha primeiro no aparelho e depois encaixe a alça de esparadrapo no artelho.
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 31
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 29 a 33- Suporte individual para os artelhos. Construído de gominhas e esparadrapos, nesses
casos. Mas pode ser de outros materiais.
6- ALONGAMENTO ATRAVÉS DAS HASTES ROSQUEADAS
Se o seu caso envolver alongamento ou tração de alguma haste, observe a
direção que deve ser seguida pela porca, apontada pela seta do esparadrapo
indicador. O movimento de um quarto de volta corresponde à trajetória de 15
min. do ponteiro do relógio.
O movimento de meia volta corresponde a 30 min. do ponteiro. Uma volta
inteira corresponde a 60 min., e faz a porca deslocar uma rosca da haste,
correspondendo à distância de 1mm. Em relação ao ritmo de tração, isto é, ao
intervalo que se faz o ajuste das porcas, ele varia de acordo com a orientação
do médico. Pode ser um quarto de volta de 6/6 h, que é o ritmo mais
95
comumente usado por proporcionar tração mais suave, permitindo melhor
acomodação e estímulo de todos os tecidos. Podem ser necessárias mudanças
no ritmo de tração no decorrer do tratamento. Para o alongamento ósseo a
tração se inicia normalmente cinco a sete dias após a cirurgia.
Eventualmente pode ocorrer um estalido seguido de dor alguns dias após ter
iniciado a tração. Isso ocorre devido ao desprendimento completo do osso para
se distanciar e permitir o alongamento. Tome os remédios para dor. Se a dor
persistir, aumente o intervalo de tração para duas ou apenas uma vez ao dia até
a dor passar. Este ritmo diminuído pode ser mantido por dois ou três dias.
Então retome o ritmo normal orientado. Comunique o ocorrido no retorno à
consulta.
Podem ocorrer danos nas roscas das hastes que sustentam a tração para o
alongamento devido sua sobrecarga ou encurvamento. Se isto ocorrer a porca
não conseguirá progredir e a haste deverá ser trocada. Isso não envolve nova
cirurgia. A troca é feita frequentemente no próprio ambulatório. É comum
alongar maior quantidade nos locais de mais fácil acesso e menos nos locais
mais difíceis. Com uma régua, meça a distância entre os anéis para
verificar essas pequenas diferenças e as corrija aos poucos.
Se durante uma tração para alongamento em várias hastes, uma haste termina
antes das outras, e ainda há alongamento remanescente a ser feito, todo o
alongamento deve ser paralisado até orientação médica.
7- VÍDEO
Veja o vídeo demonstrativo de como torcer as porcas para o alongamento
quando orientado no You Tube fazendo a busca por "Fixador Externo Fabio
Baiao"
ou
no
Facebook
<https://www.facebook.com/photo.php?v=589791197749094>.
em:
96
8- PERTUITO DOS FIOS
Chamamos de pertuito do fio o local onde ele penetra na pele indo até a
profundidade do osso (fig. 34).
Fig. 34- Aspecto de pertuito de fio de Schanz sem problemas.
Habitualmente a pele sela o nosso corpo ao ambiente externo. O ponto de
entrada do pino "abre" nosso corpo, mesmo que de forma mínima para
bactérias presentes na superfície da pele ou no meio ambiente ao redor. Assim,
pode haver apenas uma irritação por agressões de graus variados ou até mesmo
uma infecção mais profunda. O pertuito pode também estar inflamado, sem
estar infeccionado, principalmente quando ocorre mudança de posição da
região nas correções necessárias (fig. 35 a 38).
EXEMPLOS DE SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS:
Fig. 35
Fig. 36
Fig. 35 e 36- Dor, calor, rubor, inchaço. Frequentemente é sinal de início de uma infecção da pele na
vizinhança do aparelho, chamada erisipela. Os médicos se referem a essa condição como "celulite".
O germe causador da infecção penetra geralmente pelo pertuito do fio e se espalha pela pele ao redor.
97
Fig. 37- Infecção do pertuito de fio com secreção purulenta local. Requer tratamento com
antibióticos.
Fig. 38- Infecção profunda do trajeto do fio com formação de granuloma. Requer além de
antibióticos, troca do local do fio e/ou curetagem.
Dentre os cuidados necessários para manter o pertuito saudável, ressaltamos
que ele deve ser lavado diariamente com soro fisiológico, ou com água e sabão
neutro (por exemplo, Soapex®), removendo-se todas as crostas. Depois deve
ser enxugado com gaze ou secador de cabelos usando ar frio. Se o pertuito
estiver com um pouco de secreção, deve ser protegido com gaze seca que é
mantida no lugar pela borrachinha. Quando houver aumento de produção
de secreção, principalmente hemorrágica, os curativos então deverão ser
realizados com maior frequência, pois gazes embebidas em sangue
propiciam a proliferação de bactérias.
A borrachinha deve ser retirada para evitar a compressão e ferimento da pele,
caso haja inchaço dos tecidos em sua proximidade (fig 39).
98
Fig. 39- Fio cuja borracha foi retirada devido inchaço do pé.
OS PERTUITOS ABSOLUTAMENTE SECOS NÃO PRECISAM DE GAZE.
Fios próximos às articulações merecem sempre atenção redobrada devido ao
risco de infecção articular.
CUIDADOS
 Lave as mãos por 5 min. com água e sabão antes de manusear seu
curativo.
 Você pode também usar luvas de procedimentos, descartáveis, que são
compradas em caixas em farmácias.
 Após realizar o curativo lave novamente as mãos.
 As luvas de procedimento não podem ser reutilizadas.
9- COMO SE ESCOLHE O LOCAL PARA A COLOCAÇÃO DOS FIOS
Os fios colocados obedecem a zonas de segurança em cada região do corpo
para não machucarem os nervos ou vasos sanguíneos. São como mapas para o
cirurgião (fig. 40).
Fig. 40- Exemplo de orientação para colocação de fios na perna, próximo ao joelho, de acordo com a
anatomia local.
99
10- CUIDADOS COM OS PERTUITOS DOS FIOS
Não usamos antissépticos ou antibióticos locais nos pertuitos, pois eles
terminam por selecionar cepas de bactérias resistentes ou promover alergias
devido ao seu uso repetitivo. Quando necessitamos de antibióticos para os
vários estágios de infecção do pertuito, comumente usamos a via oral. Em
média, ocorre uma infecção de pertuito de fios por mês. Iniciamos o antibiótico
quando ocorre vermelhidão, dor forte, saída de secreção purulenta local.
Quando a dor é leve e a secreção é serosa (salmoura) apenas
intensificamos os cuidados de higiene e remédios para dor. Pode ser
necessária uma internação para antibiótico endovenoso (na veia) em
circunstâncias especiais.
Se houver grande quantidade de sangramento em algum pertuito de fio,
coloque gazes para compressão do local, eleve o membro, e se não ceder,
procure o hospital para avaliação.
Enquanto a ferida cirúrgica estiver em cicatrização, principalmente na
primeira semana após a cirurgia, mantenha os seguintes cuidados:
 não molhe o membro operado no banho.
 use uma proteção de saco plástico.
 quando todas as feridas estiverem cicatrizadas então o membro pode ser
molhado com a água do chuveiro ou chuveirinho.
Se sua pele estiver ressecada, use um lubrificante, um óleo hidratante ou
creme hidratante (esse último somente na pele íntegra). O Intra® gel, o óleo
Dersani ®, o óleo de girassol, ou o óleo mineral são frequentemente utilizados
com esta finalidade e esses podem atingir a região das feridas ou o pertuito dos
fios sem problemas. Algumas vezes é necessário manter uma gaze com óleo ou
vaselina no pertuito para dar maior conforto nas diferentes posições do
movimento de andar quando então o fio pressiona e estabiliza a pele
diminuindo o incômodo.
100
11- CUIDADO COM OS PÉS
Pode ser necessário você receber auxílio para higiene do pé do lado do
aparelho, bem como para cortar as unhas adequadamente. Unha encravada no
membro que está mais inchado é uma ocorrência comum, por exemplo, e deve
ser comunicado imediatamente à equipe para que o problema possa ser
resolvido, uma vez que uma infecção local pode trazer outros riscos.
12- DOR É UMA ANORMALIDADE
Ajustaremos a dose de sua medicação analgésica de acordo com a intensidade
de sua dor. Durante o processo de alongamento a dor pode aumentar, sendo
necessária maior quantidade de medicamentos.
Quando se inicia uma tração para alongamento, nos primeiros dias pode
ocorrer um estalido seguido de dor intensa por algumas horas. Isto acontece no
processo de desprendimento por completo do osso operado, que deve se
separar totalmente para dar espaço ao novo osso que será formado. Nessa crise
dolorosa faça repouso, associe os diversos medicamentos para dor prescritos e
diminua o ritmo de tração até a dor ceder. Comunique ao seu médico a
ocorrência do fato.
Não use medicamentos por conta própria e sempre nos relate o nome de
todos os remédios que você está tomando.
ATENÇÃO
Evitamos sempre o uso de remédios da classe dos anti-inflamatórios tais como
cetoprofeno, diclofenaco de sódio, diclofenaco de potássio, nimesulide,
meloxicam, piroxicam, etc., pois além de poderem lhe atrasar a produção de
101
tecidos, podem prejudicar o seu estômago e outros órgãos, com o uso
contínuo.
Às vezes, é interessante manter a borrachinha pressionando duas ou três gazes
dobradas nos pertuitos onde o movimento da articulação próxima faz a pele
doer. Tal procedimento firma a pele, proporcionando diminuição da dor.
Quando se usa o aparelho na coxa, pode ocorrer dor devido à tração exercida
pelo peso dos músculos, principalmente na região interna e de trás, onde
habitualmente não passam fios. Essa sensação é aliviada fazendo um rolinho
de pano para sustentação que é colocado entre o anel do aparelho e a coxa
(fig. 41 e 42).
Fig. 41
Fig. 42
Fig. 41 e 42- Suporte de tecido para firmar a coxa e aliviar a dor.
Pode ocorrer ainda edema do membro além do esperado e compressão da pele
na região do anel do aparelho. Recomendarmos usar um papelão para distribuir
a pressão e evitar o surgimento de uma ferida no ponto de contato com a
estrutura metálica conforme a fig. 43 a seguir.
Fig. 43- Papelão protegendo a pele da hiperpressão.
102
13- SONO
Se você não conseguir dormir, investigaremos os motivos e poderemos
também lhe prescrever medicamentos para possibilitar uma noite de sono
melhor.
14- CÂIMBRAS
Eventualmente podem ocorrer câimbras ou contraturas musculares
espontâneas na perna ou na coxa. Elas podem passar com massagens, bolsa
de água morna, bolsa de gelo ou necessitar de medicamentos se forem de
intensidade forte ou estiverem acordando você à noite.
15- TEMPERATURA AMBIENTE E O FIXADOR
Proteja o aparelho de variações térmicas excessivas. Sendo de metal, essas
alterações de temperatura são imediatamente transmitidas para o corpo. Você
pode fazer uma capa de tecido ou alargar uma perna de calça para protegê-lo.
16- TEMPERATURA CORPORAL E OUTRAS ANORMALIDADES
Se você sentir febre, use o termômetro para medir a temperatura e anote a hora
e data de todas as medidas realizadas para poder relatá-las com precisão. Dor
forte, vermelhidão, inchaço excessivo do membro, peças do aparelho
machucando a pele, pus nos pertuitos dos fios, náuseas, vômitos ou outras
anormalidades que o preocuparem demandam AVALIAÇÃO MÉDICA
IMEDIATA.
17- ABANDONE O TABAGISMO E EVITE O ÁLCOOL
103
Não fume durante o seu tratamento. Se você é fumante informe-nos para que
possamos orientá-lo a respeito desse hábito. O tabagismo pode retardar ou
complicar o seu tratamento. O álcool também é prejudicial à sua saúde e não
dever ser usado durante o tratamento.
18- PLANEJAMENTO
Frequentemente o tratamento com o fixador externo envolve várias etapas. Em
média o paciente vai ao bloco cirúrgico para revisões quatro vezes. Os
motivos são vários: reposicionar hastes de tração, trocar fios que se quebram,
alinhar deformidades, debridar ossos doentes, colocar enxerto, etc. O tempo de
uso do aparelho varia de acordo com cada caso.
19- EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Toda vez que agendarmos bloco cirúrgico, será necessário que tenha
consigo todos os seus exames de sangue, Risco Cirúrgico, radiografias,
documentos de identificação, guias de autorização, etc. NÃO DEIXE SEUS
EXAMES NO HOSPITAL QUANDO RECEBER ALTA. Leve-os consigo, pois
precisará deles.
NÃO HÁ NECESSIDADE DE DEPILAÇÃO PARA NOSSAS CIRURGIAS.
Faça uma cópia de seu Risco Cirúrgico e exames laboratoriais. Frequentemente
eles são esquecidos na primeira internação hospitalar ou perdidos. Assim, não
terá de repeti-los num pequeno intervalo de tempo caso precisemos deles
novamente para novos procedimentos. Os exames têm uma validade de seis
meses.
20- INTERNAÇÃO
104
Pacientes acima de 18 anos podem se internar sozinhos. MAS NENHUM
PACIENTE RECEBE ALTA DO HOSPITAL DESACOMPANHADO.
Pacientes menores de idade necessitam de estar acompanhados dos
responsáveis legais.
21- USO DE MEDICAMENTOS
Toda vez que comparecer ao bloco siga o mesmo protocolo da primeira
operação em relação aos medicamentos eventualmente em uso. Os
anticonvulsivantes e anti-hipertensivos arteriais (remédios para pressão alta)
devem ser tomados mesmo em jejum no dia da operação. Um pouco de água
para ajudar a descer o medicamento não é quebra do jejum. Se você usa
hipoglicemiante oral (Metformina, Glibenclamida, Glipizida e outros) para
Diabetes não devem ser tomados no dia da cirurgia, sendo o controle da
glicose feito com outros medicamentos neste dia no hospital. SE VOCÊ USA
AAS, SUSPENDA-O SETE DIAS ANTES DA OPERAÇÃO. Em relação a outros
anticoagulantes (Varfarina, Marevan, etc.) oriente-se quanto a sua suspensão
previamente, pois há cuidados especiais a serem seguidos. Para outros
medicamentos cada um tem sua particularidade. Informe-se.
22- EXAMES DE IMAGEM
As radiografias realizadas no hospital são disponibilizadas a você
imediatamente após serem vistas. Providencie uma pasta para guardá-las e
traga-as sempre para comparação com as novas que fará, para ser observada a
evolução do tratamento.
23- CONTROLE AMBULATORIAL
105
Crianças, idosos, pacientes em pós-operatório imediato, para retirada de pontos
e com curativos a realizar têm prioridade de atendimento. Apresente-se assim
que o ambulatório se iniciar, pois a enfermagem de apoio cuidará de você
prioritariamente.
O AMBULATÓRIO DE CONTROLE FUNCIONA SEMPRE NO MESMO DIA DA
SEMANA.
Caso haja marcação para outro dia, entre em contato para conferir. Pode ter
ocorrido um engano na hora da marcação.
Deixe-nos saber suas mudanças de endereço e telefone para que possamos
encontrar você. Alguns tratamentos requerem retornos próximos continuados,
como é o caso dos alongamentos ósseos. Se você liga e não consegue agendar,
venha no dia marcado pelo médico mesmo assim. Informe-se das normas de
marcação de retorno na portaria.
Ida ao hospital: caso você tenha dificuldades de se locomover, você pode
agendar com antecedência uma ambulância no posto de saúde mais próximo da
sua casa para que possa levá-lo. Tenha sempre consigo o seu comprovante de
retorno comprovando o agendamento e peça o relatório para informar a sua
incapacidade.
24- PARTICIPE
Não fique com dúvidas, pergunte sempre, compreenda o que está acontecendo
com você. Faça uma lista das perguntas em casa e traga-a para você não se
esquecer de nada durante a consulta. Ligue, mande um e-mail ou compareça ao
hospital quantas vezes forem necessárias. Traga os familiares para
esclarecimentos.
106
25- RETIRADA DO FIXADOR
Após a retirada do aparelho, ocorre uma mudança gradual até o apoio sem
muletas, de acordo com a situação de cada um. Não ande com a perna no ar. A
cada passo, apoie levemente. O osso leva tempo para se fortalecer e aguentar o
seu peso sem auxílios. Dos pacientes que usam aparelhos na perna, até um em
cada sete pode sofrer refraturas por usar excessivamente o osso ainda fraco. E
dos que usam no fêmur, a possibilidade de refratura é ainda maior, uma em
três. Por isso, principalmente nos primeiros três meses pós-retirada, não retire
os auxílios para marcha (muletas, andador, bengala) sem orientação médica.
Quando passamos de duas muletas para apenas uma, ela é usada no lado
oposto da perna em tratamento.
Após a remoção do aparelho o membro é habitualmente enfaixado. A faixa de
crepom pode ser removida no dia seguinte, e os curativos podem ser feitos
conforme de costume, até a completa cicatrização dos pertuitos.
Alguns pacientes podem necessitar temporariamente de gesso ou órteses de
polietileno (moldes de plástico) para proteger a perna e pé de refraturas ou
deformidades.
A retirada do aparelho de fixador externo dos pacientes operados no hospital,
do convênio SUS, não precisa de carimbos ou autorizações prévias. Estando de
posse da guia, basta comparecer ao hospital na data e hora agendadas. As guias
de procedimentos dos outros convênios necessitam de senha de autorização,
funcionando cada um de um determinado modo. Verifique antes.
26- ACESSIBILIDADE
A maior parte dos edifícios modernos, hoje em dia, apresenta rampas de
acessibilidade para facilitar a locomoção de quem precisa. Procure sempre por
elas para evitar possíveis quedas em escadas. Caso você tenha rampas ou
107
escadas dentro de casa, elas devem estar equipadas com um corrimão. Retire
os tapetes nos quais você poderá tropeçar.
Andando de carro como passageiro, você deve ocupar o banco da frente,
empurrando-o para trás ganhando mais espaço e mais conforto. Outra opção é
o banco de trás com a perna estendida sobre o mesmo. Você pode precisar de
almofadas para melhorar o posicionamento da perna.
Banho: coloque cobertura antiderrapante no piso de seu banheiro e
acessórios de segurança tipo corrimão ou alças de segurança, em locais
estratégicos (fig. 44 e 45). No chuveiro, você pode ficar de pé ou assentado em
um banquinho para maior conforto e equilíbrio.
Fig. 44
Fig. 45
Fig. 44 e 45- Barras de apoio para prevenção de acidentes no banheiro.
27- USO DO TOALETE
Habitualmente, o toalete pode ser usado normalmente. Algumas vezes pode ser
necessário um assento elevado que é adaptado no vaso sanitário (fig. 46 e 47).
Ele é encontrado em lojas de utensílios hospitalares. Comadres, marrecos, e
urinóis também podem ser usados em situações em que o banheiro esteja
inalcançável ou a deambulação impossibilitada, como fraturas de vários
membros.
108
Fig. 46
Fig. 47
Fig. 46 e 47- Assento elevado de vaso sanitário. Existem de vários tamanhos, dependendo da marca,
7,5 cm, 12 cm, 13,5 cm, etc. Podem ou não ter alça de apoio para maior firmeza.
28- NATAÇÃO
Se os pertuitos dos fios estiverem cicatrizados e sem inflamação, é permitida a
natação ou a ginástica dentro d‟água. Porém, caso a piscina seja pública ou de
uso comum, verifique as suas regras de uso.
29- ROUPAS
Com pequenas adaptações você poderá continuar a usar as mesmas roupas do
dia a dia, porém adaptadas. Roupas íntimas: se o volume do aparelho não
permitir passar as pernas da calcinha ou cueca, elas podem ser abertas
lateralmente sendo adaptado um velcro, botões, cadarços, colchetes de
pressão ou de gancho ou até mesmo um fecho tipo zíper (fig. 48 a 50). O
mesmo deve ser feito com shorts, bermudas ou calças compridas. Nada que a
criatividade da costureira não possa resolver. Lembre-se de que as roupas
elásticas têm maior facilidade de ceder e passar pelo aparelho.
Fig. 48
Fig. 49
Fig. 48 e 49- Exemplo de calça aberta na lateral e fechada por meio de cadarços.
109
Fig. 50- Calça aberta na lateral com zíper
30- TRABALHO
Se você trabalha por conta própria, procure retornar às suas atividades fazendo
aquilo que você der conta. Se você é empregado, seguirá regras próprias do
INSS, do Ministério do Trabalho, e da Medicina do Trabalho de sua empresa.
31- ESCOLA
Recomendamos que frequente suas aulas dentro do possível. Converse com
seus professores sobre suas dificuldades, bem como suas eventuais
necessidades para conciliar seu tratamento e os compromissos escolares.
Utilize atestados e relatórios médicos para justificar legalmente suas ausências
ou requerimento de segunda chamada de provas, caso seja necessário. Veja
com antecedência opções de locomoção como rodízio de carona, ônibus
escolares, especiais, etc. Planeje como não sobrecarregar seus familiares ou
algum membro específico da família. Mesmo assim, veja quem de fato tem
disponibilidade para ajudá-lo. Toda ajuda será bem vinda. Tratamentos
ortopédicos podem demorar. Com o tempo ocupado, os dias passam mais
rápido.
32- RECEBIMENTO DE SEGURO OU INDENIZAÇÕES
Providencie uma pasta para guardar todos os documentos relativos à sua
doença: receitas, relatórios, atestados, sumários de alta. Peça nota fiscal de
110
todos os gastos que tiver com medicamentos, muletas, materiais de curativos,
etc. Eles serão necessários no futuro para comprovação de suas despesas. Se
você tiver direito, você será reembolsado apenas daquilo que tiver
comprovante legal.
33- VACINAS
Mantenha suas vacinas em dia. Leve seu cartão de vacinas ao Posto de Saúde
para atualização. A vacina de tétano e Febre Amarela vencem a cada dez anos.
34- GRUPOS DE AJUDA
Há muitos grupos e fóruns para discussão de temas relacionados aos fixadores
externos na internet. Nas redes sociais, principalmente no Facebook. Basta
procurar pelo nome Ilizarov, ou fixador externo que você será endereçado a
diversos grupos no Brasil e no exterior. É uma ótima oportunidade de conhecer
pessoas que estão vivendo o mesmo problema e trocar experiências.
35- QUALIDADE DE VIDA
Numa pesquisa que realizamos sobre qualidade de vida dos pacientes com
fixadores externos, pudemos testemunhar que o maior sofrimento que
apresentam é a limitação da locomoção. Em segundo lugar ficou o isolamento
social que afeta de modo intenso a condição psicológica da pessoa.
A
interrupção do trabalho, a impossibilidade de realizar os afazeres do dia a dia, o
distanciamento dos amigos, a dificuldade de ir e vir, e a falta de lazer foram os
fatores que mais pesaram para caracterizar como difícil este momento de vida.
Sabendo disso, motivamos que não se distancie da vida, interaja, chame seus
111
amigos e sua família para visitá-lo, se você não puder ir até eles. O segredo da
existência feliz está na preservação dos vínculos que mais valorizamos.
36- EXERCÍCIOS
Se você puder contar com o apoio contínuo de um fisioterapeuta, será melhor
ainda. A fisioterapia pode atuar em todas as etapas do tratamento: antes,
durante e depois.
Amostra de exercícios domiciliares para serem feitos após a cirurgia (fig 51 a
56). Fazer três vezes ao dia:
Fig. 51- Fortalecimento do músculo da coxa (quadríceps). Coloque um rolinho de toalha debaixo do
joelho. Faça movimentos de elevar e descer a perna suavemente. Repita 5x.
Fig. 52- Deslizamento do calcanhar. Flexione o joelho em direção às nádegas o máximo que puder.
Repita 5x.
Fig. 53- Flexão e extensão do joelho assentado. Repita 5x.
Fig. 54- Abertura do quadril. Abra a perna lentamente e depois retorne ao centro. 5x.
Fig. 55- Exercícios para as panturrilhas. Puxe o tornozelo para cima e para baixo. 10x.
112
Fig. 56- Fortalecendo os músculos da coxa. Endureça a musculatura da coxa, e conte até 5. Relaxe e
reinicie a contração. 10x.
37- AVALIAÇÃO DO RESULTADO FINAL
Como os médicos avaliam o resultado final após o término do tratamento?
Eles se baseiam em alguns critérios que não são difíceis de compreender. Um
deles é a "classificação dos resultados do tratamento com fixadores externos"
descrita no quadro seguir.
Grau
Critérios
1- Excelente
Consolidação óssea,
deformidade < 7º,
discrepância < 2,5 cm
2- Bom
Consolidação óssea,
falha em se alcançar
um
dos
outros
critérios
3- Razoável
Consolidação óssea,
falha em se alcançar
dois
dos
outros
Resultado da
função
Habilidade
para
realizar
as
atividades prévias
da vida diária,
ausência de dor ou
dor leve. Não
mancar.
Ausência de dor.
Contratura
do
joelho ou tornozelo
< 5º. Perda de
movimento
do
joelho ou tornozelo
< 15º.
Habilidade para
realizar
quase
todas
as
atividades da vida
diária, ou com
dificuldade
mínima. Ausência
de dor ou dor
leve. Falha em se
alcançar um dos
outros critérios
Dificuldade
mínima
para
realizar a maioria
113
critérios
das atividades da
vida
diária.
Ausência de dor
ou dor mínima.
Falha
em
se
alcançar dois dos
outros critérios.
Pseudartrose
ou Atividades
da
4- Ruim
refratura, falha em se vida
diária
alcançar três dos significativamente
outros critérios
limitadas.
Dor
significativa com
necessidade
de
analgésicos fortes.
Falha
em
se
alcançar três dos
outros critérios.
Quadro 1. Classificação de resultados de tratamento. Fonte: <www.asamifix.com.br>Acesso
em 31 out. 2012.
38- SALTO DE COMPENSAÇÃO
Se há uma sequela em que uma perna está maior que a outra, até que a
diferença de comprimento se corrija será útil o uso de uma compensação no
calçado. A partir de quanto deve se iniciar essa correção é motivo de debate. A
partir de 10 mm começamos a pensar no desalinhamento que provoca no
corpo, e já se inicia a correção através de palmilhas compensatórias. A partir de
20 mm (dois cm) com certeza é um consenso que a diferença deve ser
compensada ou que se prossiga o tratamento ortopédico corretivo. O lado
maior passa a carregar mais peso, com consequente sobrecarga e desgaste de
suas articulações, atingindo até a coluna vertebral no decorrer dos anos. Os
calçados "de passeio" devem ser corrigidos e, principalmente, os chinelos de
ficar em casa (fig. 57 a 64).
Fig. 57
Fig. 58
114
Fig. 59
Fig. 60
Fig. 61
Fig. 57 a 61- Exemplos do salto de compensação para calçado masculino e feminino.
Fig. 62
Fig. 63
Fig. 64
Fig. 62 a 64- Exemplo de sandália construída simplesmente colando-se um pé de borracha sobre o
outro.
39- MULETAS – SUPORTES PARA AUXÍLIO À LOCOMOÇÃO
Para quem tem uma lesão na perna, as muletas são uma boa opção para auxiliar
a andar, atenuar o desconforto quando é permitido o apoio, mas ainda há dor e,
assim, diminuir o tempo de recuperação. O sistema músculo esquelético
precisa estar em movimento para manter-se saudável. O uso das muletas
remonta a épocas antigas sendo encontradas até mesmo em tumbas de faraós
egípcios datadas de 3.000 anos A.C.
As muletas devem fazer duas coisas: diminuir a carga de peso no lado lesado e
ampliar a base de apoio para melhorar seu equilíbrio. Também permitem a
locomoção para quem usa cadeira de rodas nos locais onde ela não consegue
passar.
Ficar em pé melhora a circulação, previne a formação de escaras, ajuda os
órgãos internos a funcionarem melhor, principalmente os rins, pulmões e
intestinos.
Para que o cálcio permaneça nos ossos, eles devem sentir o peso do corpo.
115
Para usar as muletas você deve desenvolver gradualmente a força nos braços,
equilíbrio e coordenação motora. Importante: no processo de se liberar do
apoio das muletas, a primeira que é abandonada situa-se do lado da lesão.
Há basicamente quatro tipos de suportes auxiliares para caminhar:
1- Muletas axilares: o tipo mais comum. Podem ser de madeira (fig. 65) ou de
alumínio (fig. 66). Têm ajustes para o apoio das mãos e altura da pessoa.
Estando de pé a muleta deve estar 2 a 3 dedos de distância da axila,
inclinada a 15-20 cm lateral ao pé. O apoio para as mãos deve estar numa
altura que o cotovelo fique a 30º. Se você ainda não pode ficar de pé para fazer
a medida então prepare a muleta numa altura 40 cm a menos do que sua
estatura.
Fig.- 65
Fig.- 66
2- Muletas de apoio no antebraço, também chamadas de muletas
canadenses (fig. 67), devem permitir os cotovelos estarem 15-30º de flexão,
possibilitando transferência de peso ao braço. Devem estar posicionadas
acerca de 10 cm para fora e 15 cm adiante do pé. O apoio para o
antebraço deve situar-se a cerca de 4 cm abaixo do cotovelo.
Fig.- 67
116
3- Andador (fig. 68): permite maior equilíbrio principalmente para pacientes na
terceira idade ou aqueles com pouca força nos punhos para locomoção. Devem
ser regulados para ficarem na altura do osso lateral do quadril (grande
trocânter femoral), de modo que o cotovelo trabalhe a 30º de flexão.
Fig. 68
4- Bengala (fig. 69 e 70): usada para lesões leves, no processo de desmame
gradativo das muletas, ou para auxiliar o equilíbrio em pacientes com maior
susceptibilidade a quedas. O tamanho a ser escolhido é o que permite o
apoio da mão estando o cotovelo a 20º de flexão (fig. 71).
Fig. 69
Fig. 70
Fig. 71- Cotovelo a 20º flexão
A regra para andar de bengala é que ela sempre acompanha a perna lesada,
usada na mão do lado contrário à lesão (fig, 72).
Fig. 72- Bengala na mão do lado contrário à lesão
Qualquer que seja o tipo escolhido deve-se estar sempre atento ao desgaste das
borrachas de apoio (fig. 73 e 74) que devem ser trocadas quando estiverem
gastas.
117
Fig. 73
Fig. 74
Uso correto das muletas
Para começar a andar transfira seu peso para a perna sadia. Mova as muletas
para adiante do seu pé. Então transfira o peso para o apoio dos braços e dê a
passada, transferindo novamente o seu peso para a perna sadia. Estudos
mostraram que durante a fase de balanço, em que o corpo se apoia sobre os
punhos, eles recebem de uma a três vezes o peso do seu corpo, uma carga não
planejada para eles suportarem.
Dicas:
Nunca apoie o peso do corpo através da axila sobre o suporte da muleta. Pode
ocorrer a lesão temporária do nervo que passa debaixo da axila e ficar sem
conseguir estender o punho. É a chamada paralisia das muletas, que comprime
o nervo radial. O apoio da muleta é no punho e não na axila (sovaco). Para
os iniciantes, uma luva de proteção para a mão evita dor durante o apoio,
diminui a formação de calosidade ou até mesmo de bolhas (fig. 75 a 77).
Fig. 75
Fig. 76
Fig. 77
Fig. 75 a 77- Exemplos de luvas de proteção para as mãos. Elas podem ser encontradas em
lojas de materiais ortopédicos com o nome de luvas para cadeiras ou para muletas, ou em
lojas de materiais esportivos com o nome de luvas para musculação.
Ao ficar de pé mantenha as muletas a 25 cm à sua frente.
Não tente dar longos passos com as muletas, pois elas podem escorregar e você
cair.
118
Ao subir escadas, apoie com a perna boa no degrau acima e então transfira o
peso para as muletas. Se possível, tenha alguém junto a você (fig. 78).
Fig. 78
Ao descer escadas, coloque as muletas no degrau debaixo e então avance com a
perna boa (fig. 79).
Fig. 79
40 ANESTESIA
O médico anestesiologista é o profissional mais preparado para escolher o tipo
de anestesia a ser realizada para cada procedimento proposto. Permita-o
exercer essa escolha para você. Se você tem alguma preferência ou opinião
formada sobre que tipo de anestesia você deseja receber, discuta isso numa
consulta pré-anestésica e traga o resultado por escrito. Não há como lhe
explicar os prós e contras de cada técnica anestésica, estando você já deitado na
mesa de operação.
REFERÊNCIAS:
1:
Crutches
Instructions,
Tips,
Types.
Disponível
em:
<http://www.emedicinehealth.com/crutches/article_em.htm>Acesso em: 13 out. 2013.
2: External Fixator. Disponível em: <http://www.slideshare.net/mamunk56/externalfixator>Acesso em: 20 out. 2013.
119
3: Roncoletta, M.R. Calçados Sensuais para Mulheres Excepcionais. Dissertação (Mestrado
em Design) 2009. 134 folhas. Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo. 2009.
Disponível em: <http://www.anhembi.br/ppgdesign/pdfs/mariana.pdf>Acesso em 13 out.
2013.
4:
Size
Lucite
Walking
Canes.
Disponível
em:
<http://www.clearcanes.com/size.html>Acesso em: 13 out. 2013.
Envie sugestões para situações que não são abordadas aqui para
<[email protected]>.
120
ANEXO A
Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36
1- Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente
Muito Boa
Boa
Ruim
Muito Ruim
1
2
3
4
5
2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora?
Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior
1
2
3
4
5
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante
um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas
atividades? Neste caso, quando?
Sim,
dificulta
muito
Sim,
dificulta
um pouco
Não, não
dificulta
de modo
algum
a) Atividades Rigorosas, que
exigem muito esforço, tais como
correr, levantar objetos pesados,
participar em esportes árduos.
1
2
3
b) Atividades moderadas, tais
como mover uma mesa, passar
aspirador de pó, jogar bola, varrer
a casa.
1
2
3
c) Levantar ou carregar
mantimentos
1
2
3
d) Subir vários lances de escada
1
2
3
e) Subir um lance de escada
1
2
3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou
dobrar-se
1
2
3
g) Andar mais de 1 quilômetro
1
2
3
h) Andar vários quarteirões
1
2
3
i) Andar um quarteirão
1
2
3
j) Tomar banho ou vestir-se
1
2
3
Atividades
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu
trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?
Sim
Não
121
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao
seu trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras
atividades.
1
2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras
atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra).
1
2
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu
trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema
emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?
Sim
Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao
seu trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz.
1
2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família,
amigos ou em grupo?
De forma nenhuma
1
Ligeiramente
2
Moderadamente
3
Bastante
4
Extremamente
5
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma
Muito
leve
Leve
Moderada
Grave
Muito
grave
1
2
3
4
5
6
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal
(incluindo o trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma
1
Um pouco
2
Moderadamente
3
Bastante
4
Extremamente
5
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você
durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que
mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
122
Todo
Tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a) Quanto
tempo você tem
se sentindo cheio
de vigor, de
vontade, de
força?
1
2
3
4
5
6
b) Quanto
tempo você tem
se sentido uma
pessoa muito
nervosa?
1
2
3
4
5
6
c) Quanto tempo
você tem se
sentido tão
deprimido que
nada pode
anima-lo?
1
2
3
4
5
6
d) Quanto
tempo você tem
se sentido calmo
ou tranqüilo?
1
2
3
4
5
6
e) Quanto tempo
você tem se
sentido com
muita energia?
1
2
3
4
5
6
f) Quanto tempo
você tem se
sentido
desanimado ou
abatido?
1
2
3
4
5
6
g) Quanto
tempo você tem
se sentido
esgotado?
1
2
3
4
5
6
h) Quanto
tempo você tem
se sentido uma
pessoa feliz?
1
2
3
4
5
6
i) Quanto tempo
você tem se
sentido
1
2
3
4
5
6
123
cansado?
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar
amigos, parentes, etc)?
Todo
Tempo
A maior parte
do tempo
Alguma parte do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nenhuma
parte do
tempo
1
2
3
4
5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivament
e verdadeiro
A
maioria
das vezes
verdadei
ro
Não
sei
A
maiori
a das
vezes
falso
Definitiva
mente
falso
a) Eu costumo
obedecer um pouco
mais facilmente que
as outras pessoas
1
2
3
4
5
b) Eu sou tão
saudável quanto
qualquer pessoa que
eu conheço
1
2
3
4
5
c) Eu acho que a
minha saúde vai
piorar
1
2
3
4
5
d) Minha saúde é
excelente
1
2
3
4
5
124
ANEXO B
CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA/MG
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador:
Título da Pesquisa:
Instituição Proponente:
Versão:
CAAE:
Qualidade de Vida dos pacientes com fratura da perna submetidos à reconstrução de
membros com fixação externa circular pelo método de Ilizarov
Matilde Meire Miranda Cadete
Centro Universitário UNA
114363613.8.0000.5098
Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer:
Data da Relatoria:
228.780
21/03/2013
DADOS DO PARECER
É sabido que pouca atenção se dá aos aspectos sociais, emocionais, econômicos e espirituais
das pessoas hospitalizadas. O aspecto biológico se faz hegemônico, nesse espaço de cuidar.
Não se busca conhecer os fatores que interferem para o restabelecimento da qualidade de
vida, como é o caso das pessoas vítimas de acidentes com veículos automotores. Assim,
neste estudo, buscar-se-á, por meio de pesquisa quantiqualitativa, analisar a qualidade de
vida de pessoas que foram submetidas a cirurgia ortopédica com implantação do fixador
externo de Ilizarov. A pesquisa será desenvolvida no Hospital da Baleia e os sujeitos, após
consentimento formal, responderão, em uma primeira etapa, o questionário SF 36. Nessa
fase, nos meses de maio e junho, há aproximadamente 100 pessoas que retornam ao
Ambulatório para prosseguirem o tratamento. Portanto, todas elas serão convidadas a ser
sujeitos. Em uma segunda etapa, os pacientes que forem ao Ambulatório do referido
hospital, às quartas -feiras, nos meses de maio e junho, serão convidados a responder uma
entrevista semiestruturada. Os dados quantitativos serão analisados pelo Programa EPI
INFO e as entrevistas, após transcritas serão analisadas com base em Bardin. Os resultados
da pesquisa subsidiarão a elaboração de cartilhas e filmes direcionados a estes pacientes.
Apresentação do Projeto:
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
30.180-100
(313)508--9110 E-mail: [email protected]; [email protected]
Endereço:
Bairro: CEP:
Telefone:
Rua dos Guajajaras, 175
Centro
UF: MG Município: BELO HORIZONTE
Fax: (313)508--9112
CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA/MG
125
Analisar as mudanças ocorridas e a qualidade de vida dos pacientes submetidos ao
tratamento de fraturas expostas dos ossos da perna com o fixador externo circular de
Ilizarov, com vistas ao desenvolvimento local.
Identificar o perfil sociodemográfico das pessoas com o fixador externo circular de Ilizarov,
no Hospital da Baleia, em Belo Horizonte, MG.
Avaliar a qualidade de vida por meio do instrumento Short Form-36, validado no Brasil.
Compreender o sentido que os pacientes atribuem às mudanças operadas na sua vida
cotidiana bem como ao sucesso ou insucesso de seu tratamento.
Desenvolver material didático educativo que auxilie os profissionais de saúde, os pacientes
em uso de fixador externo e seus familiares ao melhor convívio pessoal e social.
Objetivo da Pesquisa:
O risco é o de constrangimento ou de não querer participar da pesquisa. Será esclarecido ao
paciente que ele nada sofrerá por não querer participar e seu tratamento continuará
transcorrendo como antes.
Os benefícios incluem a confecção de cartilhas e filmes educativos para o paciente e
familiares, além das publicações com vistas à socialização do conhecimento.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
O projeto possui justificativa e relevância. O referencial teórico foi apresentado com clareza
e a metodologia parece ser adequada aos objetivos. Não há dúvidas quanto a pertinência e
valor científico do estudo.
Quanto aos aspectos éticos, o projeto evidencia a necessidade do Termo de Livre
Consentimento e este se encontra anexado. Há a informação aos usuários de que serão
atendidos os princípios da Resolução 196/96. O TCLE atende ao disposto na legislação
sendo conciso e objetivo e com linguagem adequada ao nível sociocultural dos sujeitos de
pesquisa. Registra-se a presença dos compromissos exigidos do pesquisador e da instituição
responsável, a garantia dos direitos fundamentais do sujeito de pesquisa (informação,
privacidade, recusa inócua, desistência, etc.). O modelo de questionário também se encontra
em anexo o que permite a análise de seu conteúdo e a verificação dos aspectos éticos.
Observa-se ainda que o projeto apresenta orçamento e o cronograma de ação viáveis.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Apresenta folha de rosto devidamente assinada pela instituição proponente, currículo lattes
da pesquisadora principal, cronograma de execução, tabela de custos, termo de
consentimento livre e esclarecido, questionário e roteiro semiestruturado para coleta de
dados e autorização para realização da pesquisa.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
30.180-100
(313)508--9110 E-mail: [email protected]; [email protected]
Endereço:
Bairro: CEP:
Telefone:
Rua dos Guajajaras, 175
Centro
UF: MG Município: BELO HORIZONTE
Fax: (313)508--9112
CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA/MG
Ver conclusões.
Recomendações:
Os membros acompanham o voto do relator pela aprovação do projeto.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Aprovado
126
Situação do Parecer:
Não
Necessita Apreciação da CONEP:
Considerações Finais a critério do CEP:
BELO HORIZONTE, 25 de Março de 2013
Daniela Almeida do Amaral
(Coordenador)
Assinado por:
30.180-100
(313)508--9110 E-mail: [email protected]; [email protected]
Endereço:
Bairro: CEP:
Telefone:
Rua dos Guajajaras, 175
Centro
UF: MG Município: BELO HORIZONTE
Fax: (313)508--9112
127
ANEXO C
CÁLCULO DOS ESCORES DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA
Fase 1: Ponderação dos dados
Questão
01
Pontuação
Se a resposta for
Pontuação
1
5,0
2
4,4
3
3,4
4
2,0
5
1,0
02
Manter o mesmo valor
03
Soma de todos os valores
04
Soma de todos os valores
05
Soma de todos os valores
06
07
Se a resposta for
Pontuação
1
5
2
4
3
3
4
2
5
1
Se a resposta for
Pontuação
1
6,0
2
5,4
3
4,2
4
3,1
5
2,0
6
1,0
128
08
A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7
Se 7 = 1 e se 8 = 1, o valor da questão é (6)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 1, o valor da questão é (5)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 2, o valor da questão é (4)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (3)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 4, o valor da questão é (2)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (1)
Se a questão 7 não for respondida, o escorre da questão 8 passa a ser o
seguinte:
Se a resposta for (1), a pontuação será (6)
Se a resposta for (2), a pontuação será (4,75)
Se a resposta for (3), a pontuação será (3,5)
Se a resposta for (4), a pontuação será (2,25)
Se a resposta for (5), a pontuação será (1,0)
09
Nesta questão, a pontuação para os itens a, d, e ,h, deverá seguir a seguinte
orientação:
Se a resposta for 1, o valor será (6)
Se a resposta for 2, o valor será (5)
Se a resposta for 3, o valor será (4)
Se a resposta for 4, o valor será (3)
Se a resposta for 5, o valor será (2)
Se a resposta for 6, o valor será (1)
Para os demais itens (b, c,f,g, i), o valor será mantido o mesmo
10
Considerar o mesmo valor.
11
Nesta questão os itens deverão ser somados, porém os itens b e d deverão
seguir a seguinte pontuação:
Se a resposta for 1, o valor será (5)
Se a resposta for 2, o valor será (4)
Se a resposta for 3, o valor será (3)
Se a resposta for 4, o valor será (2)
Se a resposta for 5, o valor será (1)
129
Fase 2: Cálculo do RawScale
Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8
domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para
cada domínio. É chamado de rawscale porque o valor final não apresenta nenhuma
unidade de medida.
Domínio:








Capacidade funcional
Limitação por aspectos físicos
Dor
Estado geral de saúde
Vitalidade
Aspectos sociais
Aspectos emocionais
Saúde mental
Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio:
Domínio:
Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior x 100
Variação (Score Range)
Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e estão
estipulados na tabela abaixo.
Domínio
Pontuação das questões
correspondidas
Limite inferior
Variação
Capacidade
funcional
03
10
20
Limitação por
aspectos físicos
04
4
4
Dor
07 + 08
2
10
Estado geral de
saúde
01 + 11
5
20
Vitalidade
09 (somente os itens a +
e + g + i)
4
20
Aspectos sociais
06 + 10
2
8
Limitação por
aspectos emocionais
05
3
3
Saúde mental
09 (somente os itens b +
c + d + f + h)
5
25
130
Exemplos de cálculos:

Capacidade funcional: (ver tabela)
Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100
Variação (Score Range)
Capacidade funcional: 21 – 10 x 100 = 55
20
O valor para o domínio capacidade funcional é 55, em uma escala que varia de
0 a 100, onde o zero é o pior estado e cem é o melhor.
 Dor (ver tabela)
- Verificar a pontuação obtida nas questões 07 e 08; por exemplo: 5,4 e 4, portanto
somando-se as duas, teremos: 9,4
- Aplicar fórmula:
Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100
Variação (Score Range)
Dor: 9,4 – 2 x 100 = 74
10
O valor obtido para o domínio dor é 74, numa escala que varia de 0 a 100,
onde zero é o pior estado e cem é o melhor.
Assim, você deverá fazer o cálculo para os outros domínios, obtendo oito notas
no final, que serão mantidas separadamente, não se podendo soma-las e fazer uma
média.
Obs.: A questão número 02 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo
utilizada somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior
comparado a um ano atrás.
Se algum item não for respondido, você poderá considerar a questão se esta tiver
sido respondida em 50% dos seus itens.