A ENFERMAGEM E FORMAÇÃO

Transcrição

ISSN 0872-8844
N.º111 . DEZEMBRO 2013
enfermagem em revista
A ENFERMAGEM
E FORMAÇÃO
FORMAÇÃO
O BROTAR DA
INTELIGÊNCIA
EMOCIONAL
NO MUNDO DA
SUPERVISÃO CLÍNICA
EM ENFERMAGEM
FORMAÇÃO
SUPERVISÃO CLÍNICA
EM ENFERMAGEM
PUB
LISBOA
2 e 3 MAIO
2014
• Preparação do leito da ferida: avaliação, intervenção e utilização de produtos
• Efectividade e eficiência na prevenção de UPP e no tratamento de feridas
• Abordagem diferencial entre úlceras por pressão e outras entidades
• Prevenção e controlo de infeções e resistências aos antimicrobianos
• Sistemas de informação de Enfermagem: a evidência da decisão e efetividade clinica
• Terapia Compressiva: O estado da arte
• Pessoa com alteração da integridade cutânea no membro inferior
• Pé Diabético: abordagem custo-efectividade
SUMÁRIO
SUMÁRIO
P04 EDITORIAL
P05 FORMAÇÃO
O BROTAR DA INTELIGÊNCIA EMOCIONAL NO MUNDO DA SUPERVISÃO CLÍNICA EM
ENFERMAGEM: UM CAMINHO A DESBRAVAR…
P12 FORMAÇÃO
SUPERVISÃO CLÍNICA EM ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DA RELAÇÃO SUPERVISIVA NA
PARTILHA E CONSTRUÇÃO DE CONHECIMENTO
P22 CIÊNCIA & TÉCNICA
A QUALIDADE EM ENFERMAGEM
ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO CONTROLO DA DOR À CRIANÇA
A CRIANÇA NÃO É UM ADULTO EM PONTO PEQUENO
CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS AO RECÉM-NASCIDO: DO EXAME FÍSICO AO
NEUROLÓGICO
FICHA TÉCNICA
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NÚMERO DE REGISTO 118 368 DEPÓSITO LEGAL 88306/ 95 ISSN 0872-8844
3
EDITORIAL
EDITORIAL
DEZEMBRO 2013
ANTÓNIO FERNANDO S. AMARAL, Enfermeiro
[email protected]
4
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�� idado�, j� a�� h� es��it� �� e�it��i�i� �n��i��e�, �m� �� dad�
� ��fi��n�� ra�i� �� n��ro� p�� d��n�� , c�� c��e�p�n��n�� içã�
d� ��r� �� h�ra� p�r� ��idado� e�s� f�lt� ��i� ��i�. O es�ud� ��rt� ��nd�
p�r� � fact� �� n�� n�� ec�� rá�ic� � � fact� �� h�� n��ro�
�� e��v�� ita� a��ida�e� �� nã� sã� d� �� d��i� f�r�� t��
��e�it��e� �e�sa� ��i�s�e�. P�r� �� i�s�, � ��lat��i� �e�� e��n�i� ��
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do� d��n�e�. N� es�ud� �e��id� � �ot��i� � ��i��ida�� lo� �n��ro� à� a��ida�e� �� c�� a� ��es��iç�e� �é�ica�, t�� c�m� � �e�icaçã�, ma�
p��e�� a�� p�uc� ��i��ida�� à� �n��nç�e� �� n��ma��, t�i� c�m�, �
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do� ��idado� � e�ucaçã� do� d��n�e�. A� r�z�e� p�r� esta� �e�is�e� d� �i�-�-�i�,
d� h�r�-�-h�r� �� ut�–�-��ut� sã� �i� í��i� �� ic��, ma� sã�, t��,
��it� boa� ��r��nta� p�r� ��es�ig��. S�r� �� m�i�� i��zaçã� da� �n��ç�e� ��es��ita�, c�m� � �e�icaçã�, �� c�� r�eçã� do� �n��ro� s��
� p�� e��had� ��lo� �e�ic��nto� � s�� u� �ut�-��r�eçã� �� m�i��
c��e��n�i� p�r� � a��is�raçã� �� e�ic��nto� d� �� p�r� o� ��idado� ��
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Ou�r� ��estã� s�� u�� o� �n��ro� �� e�� s�� es��n�� c��ida�� da� �e�es�ida�e� nã� ��na� ��la�i�nada� c�� a� �ud�nça� no� d��n�e� m�i� ��e�ido� � c�� i�uaç�e� m�i� ��i��n�e�, ma� t�� c�� a� ��n�ia� d� �r��i� �is��m� �� idado�. D� �� f��m� � ��n�iad� � �r�b��h�
do� �n��ro� �u�nd� ��e� sã� a�i�i�nada� �e�p�ns��ida�e� nã� �l��eada� � ,
a� �e�m�, �� e� ��i�� c�n�� f�� j� f��i�� p� ��it�
m�i� c�n��nsad�?
A��es�� ud� ist� �� nd� nã� � pos�� , ��lo� �is��ma� �� nf��maçã�, c�� s�� fic� p�� f�� u�i� o� e��ito� �� i�s� �r�voc� no� �e��ltado�
�� b�� no� d��n�e�. M�i�, ��nd� v�mo� c�n��u�� as�is�� m� �nfa�� n�
�e�uçã� do� �usto� do� ��idado� �� , �l�r��n�� , ��e�id� no� ��idado� ��
�n��ma�� c�n��u�r� � ��e��, c�� m�i�� a�u��z�, c�� na��r�i� ��xo�
n� �u��ida�� , n� esf�rç� � n� �e��r�nç� do� d��n�e�.
P�ns� �� mo� todo� �� no� c�ns��n�i��z�� est� �r��má�ic�, p�r�� p�r�
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FORMAÇÃO
ENTRADA DO ARTIGO OUTUBRO 2011
O BROTAR DA INTELIGÊNCIA EMOCIONAL
NO MUNDO DA SUPERVISÃO CLÍNICA EM
ENFERMAGEM:
UM CAMINHO A DESBRAVAR…
PEDRO ANDRÉ VELHO CARVALHO
Enfermeiro no Serviço de Urgência Central do Centro
Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria.
Licenciado em Enfermagem. Pós-graduado em Supervisão
Clínica em Enfermagem. Mestrando em Gestão em
Enfermagem na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa.
ANA MARGARIDA MOREIRA RAMOS
Enfermeira no Serviço de Urgência Central do Centro
Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria.
Licenciada em Enfermagem. Pós-graduada em Supervisão
Clínica em Enfermagem. Mestranda em Gestão em
Enfermagem na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
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RESUMO
Actualmente, a implementação e noção de Supervisão Clínica em Enfermagem têm vindo a assumir uma conotação de extrema relevância no
desenvolvimento da profissão. Cuidamos de pessoas numa vertente holística, por isso exige-se ao
supervisor e ao supervisado não só conhecimentos teórico-práticos, mas também inteligência
emocional para o estabelecimento de uma relação empática, entre estes três elementos: supervisor, supervisado e utente. Este artigo visa, deste
modo, promover a sensibilização para esta nova
temática e a sua importância no nosso contexto
profissional.
Palavras-Chave: Supervisão Clínica em Enfermagem; Inteligência Emocional; Empatia
ABSTRACT
EMOTIONAL INTELLIGENCE THE CROP UP
INTO THE CLINICAL SUPERVISION IN NURSING
WORLDS: A PATH TO GRUB…”
The very own definition and implementation of
Clinical Supervision in Nursing, has been assuming the supply to our career development. The
patient is seen at a holistic perspective and not in
disease cause-effect alone. Therefore, nowadays
it is required, at the nurse training process, not
only theoretical knowledge, but also emotional
intelligence, to set up an empathetic relationship.
As far as we’re concerned, the article promotes
the minds gap on this matter, in order to be aware
of its weight to our profession.
Keywords: Clinical Supervision in Nursing; Emotional Intelligence; Empathetic relationship
FORMAÇÃO
DEZEMBRO 2013
“Não há nada na nossa inteligência que
não tenha passado pelos sentidos”
Aristóteles
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Formação em Supervisão Clínica em Enfermagem, mais que necessária, uma
lei…
Vivemos num mundo onde singra a palavra evolução. Em toda a panóplia de
profissões, nas mais diferenciadas áreas,
pretende-se uma mudança rumo ao aperfeiçoamento, que apesar de ser uma meta
inatingível, move e motiva profissional e
pessoalmente a sociedade.
A Enfermagem assenta neste conceito
desde os seus primórdios, já que é uma
profissão que prima pelo cuidado à pessoa. Mais do que um cuidar focalizado e
imerso apenas na doença, a enfermagem
defende um cuidar holístico, sendo abrangente a todas as vertentes do utente,
como pessoa inserida numa sociedade.
Se no século passado a profissão cingia-se
a uma vertente única de aplicação de conhecimentos teórico-práticos, nesta era
contemporânea pretende-se ir um pouco
mais além. Assim sendo, estes conhecimentos não se restringem apenas à sua
aplicação, mas também ao seu ensino. E
aqui a Ordem dos Enfermeiros (OE) dá “o
tal” passo em frente e define as competências do enfermeiro de cuidados gerais
como regulamento, onde documenta que
“os enfermeiros contribuem, no exercício da
sua actividade na área de gestão, investigação, docência, formação e assessoria, para a
melhoria e evolução da prestação dos cuidados de enfermagem, nomeadamente: a)
organizando, coordenando, executando, supervisando e avaliando a formação dos enfermeiros” (REPE 1996, citado por ORDEM
dos ENFERMEIROS 1996).
O conceito de supervisão clínica, que nos
dias de hoje tem vindo a ser exponencialmente comentado, emerge como resposta a esta nova norma e constitui uma
arma de evolução.
Foi rapidamente perceptível que a Supervisão Clínica em Enfermagem, iria assumir
um papel importante para o aperfeiçoamento da profissão. Mais do que aspectos
meramente teóricos ou práticas descontextualizadas, a formação na nossa profissão deve passar pela aplicação da teoria na
prática em contexto real e a reflexão constante sobre a mesma. E assim a Ordem
dos Enfermeiros lança, o “Regulamento
de Idoneidade Formativa dos Contextos de
Prática Clínica”, aprovado pela Assembleia-geral a 29 de Maio de 2010. Aqui é definido
o supervisor clínico como alguém creditado devidamente e fornecido um referencial
de avaliação, que nos presenteia com as “linhas com que nos havemos de coser”.
Mas afinal o que é, então, Supervisão
Clínica em Enfermagem?
A palavra “supervisão”, sobre um primeiro vislumbre, depreende manter alguém
“debaixo de olho”, assegurando que uma
tarefa está a ser desempenhada de forma
correcta. A componente “clínica” reporta-nos para um modelo biomédico, em que a
principal preocupação se centra no “quê”
e no “como” dos aspectos técnicos.
BOND e HOLLAND (1997), citando DEPARTMENT OF HEALTH (1993), definem a
supervisão como sendo um processo formal de aprendizagem, em que os intervenientes adquirem a capacidade de desenvolver competências e assumem a responsabilidade da sua própria prática.
Contudo, este prisma é muito redutor da
FORMAÇÃO
verdadeira essência contextual, já que o
conceito assenta imperiosamente sobre a
relação entre seres humanos, o que inclui
todo um leque de contextos, experiências
e vivências. As autoras Bond e Holland em
1997 exploram esta ideia e desenvolvem,
então, uma definição menos trivial e militarista. A Supervisão clínica é um momento salvaguardado para a reflexão sobre a
prática da enfermagem, mediante o apoio
de colegas mais experientes, devendo ser
um processo contínuo, assumindo como
meta o utente (BOND e HOLLAND 1997).
A imperatividade relacional neste âmbito
remete-nos para o desconhecido que tem
deixado o seu lado utópico para começar
a dar os seus primeiros passos. Segundo
DIOGO (2006), o enfermeiro confronta-se diariamente com a experiência de
sentir e de lidar com a emotividade, num
mundo em que se defendia que a emoção
(estado mental e fisiológico, associado a
sentimentos, pensamentos e comportamentos) deveria ser reprimida e colocada
para segundo plano.
Se a emoção é o fundamento da nossa
personalidade e a base de qualquer relação, será que devia ser amordaçada? Não
virá desta contenção, mais mal do que
bem? Não seria mais benéfico usufruir
desta nossa capacidade em prol do outro?
É mais fácil simplesmente esconder as
emoções do que orquestrá-las, sem no entanto as manipular. Apesar disso, alguns
de entre nós começam a explorar esta
nova era, em que a emoção e o seu reconhecimento no outro constituem alicerces
para se criar uma relação empática.
Esta noção da importância da expressão
emocional surge com Charles Darwin que
defende o seu poder para a continuidade
e adaptação das espécies. Contudo, foi a
partir de 1985 que Wayne Payne associa
os conceitos de inteligência e de emoção, pela primeira vez segundo BOND e
HOLLAND (1997). Foi este o momento
crucial em que finalmente emerge o conceito de Inteligência Emocional, como a
capacidade de aceitar os nossos próprios
sentimentos, os dos outros e a forma
como lidamos com os mesmos.
Por mares nunca antes navegados…
Inicia-se, então, uma nova jornada e navegam-se por “mares nunca antes navegados”, um território tão omitido e flagelado, por desconhecido que era, hoje explorado com a curiosidade de uma criança e
terá a sua extrema importância nos vários domínios da sociedade.
Em 1995 começa-se a assumir e a defender que as emoções devem ser educadas
e disciplinadas (GOLEMAN 1995). À semelhança de conhecimentos científicos,
linguísticos e artísticos que requerem
inteligência para os manusear, também
esta capacidade requer discernimento.
Percebe-se que as emoções não devem
ser contidas mas que se tem a obrigação
de possuir a arte de as sentir, de as reconhecer e a partir daí mover a empatia
com outro…com a sociedade em que se
insere. Pode-se mesmo dizer que o Coeficiente de Inteligência Emocional é directamente proporcional ao Coeficiente de
Inteligência e igualmente importante.
Inteligência emocional é, segundo GOLEMAN (1995), a “ (…) capacidade de identificar os nossos próprios sentimentos e os dos
outros, de nos motivarmos e de gerir bem as
emoções dentro de nós e nos nossos relacio-
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FORMAÇÃO
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namentos.” De acordo o psicólogo GOLEMAN (1995), esta pode ser classificada em
cinco habilidades, nomeadamente: auto-conhecimento emocional, controle emocional, auto-motivação, reconhecimento
de emoções em outras pessoas e habilidade em relacionamentos inter-pessoais.
Para SALOVEY e MAYER (2000), citados
por MENDONÇA (2009), a Inteligência
Emocional passa não só por identificar
emoções, mas também por ter a capacidade de as perceber e exprimir. A emoção
deve ser assimilada ao pensamento, compreendida e utilizada no raciocínio, há
que saber regulá-la no próprio indivíduo
e nos outros.
Inteligência Emocional e a Enfermagem,
o passo em frente…
Este conceito deixou de ser uma noção meramente académica e começou a ser aplicado na sociedade. Ao contrário do que surge
numa primeira conjectura, não se fala aqui
no abstracto e subjectivo. O Professor António Damásio, neurologista português de
renome, citado por GOLEMAN (1995), refere-se a este processo de interacção razão-pensamento como resultado da ligação
entre amígdala e o neocórtex.
As emoções assumem também uma conotação mais científica e são definidas
como conjuntos complicados de respostas químicas e neurais que formam um
padrão (DAMÁSIO 2001).
Verificadas as premissas, testadas as hipóteses e comprovado o carácter científico deste nosso poder, a Inteligência
Emocional começa a ser aplicada na vida
social, como ciência e como arte. Parte de
uma dimensão mais empresarial e hoje já
se adianta para as profissões de Saúde,
ainda mais incidente sobre a Psicologia,
mas depositando a semente para outras
áreas. GOLEMAN citado por ALVES e VEIGA et al (2003), acredita que a formação
dos profissionais de saúde deveria “…
incluir algumas ferramentas básicas de inteligência emocional, especialmente auto-consciência e as artes da empatia e de saber
ouvir.” Estas devem ser instrumentos rudimentares de trabalho, que serão utilizados, desenvolvidos e adaptados a cada
contexto. Já um velho provérbio oriental
diz que se encontrarmos um homem com
fome, não devemos dar o peixe, mas sim
ensiná-lo a pescar. Nada faria mais sentido neste contexto. São-nos fornecidas
apenas as bases, todo o restante processo partirá do (s) indivíduo (s) que estiver
(em) envolvido (s) no decurso.
Em Enfermagem cuidamos diariamente de pessoas, criamos relações, fomentamos interacções com estas. De forma
inconsciente é-nos exigida a capacidade
de adaptação à pessoa que temos à nossa frente. Somos confrontados com momentos em que temos de ter a destreza
não só de identificar as nossas emoções,
mas também a do outro e compreender
como lidar e proceder ante os mesmos.
DIOGO (2006) defende que compreender a emotividade nos cuidados pode ser
orientador do processo de cuidados. No
seu estudo da vida emocional do enfermeiro, alguns dos participantes que responderam aos seus questionários, referiram que seria pertinente a análise de práticas e enquadramento teórico das emoções, nos cursos de formação para profissionais. A esta relação dá-se o nome de
empatia. Para GOLEMAN (1995), esta é a
mais fundamental das aptidões pessoais,
é compreender os outros, ver as situações
FORMAÇÃO
mediante a sua perspectiva, “respeitar as
diferenças no modo como as pessoas sentem
a respeito disto ou daquilo”. STRICKLAND
(2000) defende a empatia como sendo a
capacidade de considerar os sentimentos
de outrem, enquanto simultaneamente
se tomam decisões inteligentes.
As relações empáticas em contexto de
supervisão clínica são formadas entre
três elementos: supervisor, supervisado
e utente. Esta relação correlaciona-se
positivamente a níveis de rentabilidade
distintos, tanto na aprendizagem como
laboralmente. Se o crescimento e a formação dos profissionais de saúde têm
sempre como meta o utente, esta situação não constitui excepção à regra. O
usufruto de inteligência emocional como
capacidade e agente de formação, permite não apenas ao supervisado estabelecer
uma franca relação com o utente, como
também possibilita ao supervisor avaliar
atitudes e comportamentos do seu supervisado, de modo a ser eficaz no seu papel
de orientador e, assim, contribuir para a
sua formação de um modo mais personalizado e arguto possível, tendo em vista
as necessidades individuais e não a conjuntura geral.
Será possível avaliar esta capacidade?
À semelhança do Coeficiente de Inteligência, também o Coeficiente de inteligência emocional é mensurável. Actualmente, existem escalas que calculam o
nível de inteligência emocional, nomeadamente o MSCEIT, Mayer-Salovey-Caruso
Emotional Intelligence Test, relatados por
FREITAS e NORONHA (2006), onde são
abordadas áreas, escalas e tarefas como
se encontra enunciado na tabela 1.
Tabela 1 - Mayer-Salovery-Caruso Emotional Intelligence
Test (FREITAS e NORONHA 2006)
Áreas
Escalas
Experiencial
de
Inteligência
Emocional
Percepção
Inteligência
Emocional
Estratégia
de
Inteligência
Emocional
Facilitar o
Pensamento
Compreender
as Emoções
Gerir as
Emoções
Tarefas
Faces
Figuras
Facilitar
Sensações
Combinação
Mudanças
Gestão
Emocional
Relações
Emocionais
Seria pertinente implementar na formação de base de licenciatura em Enfermagem, a abordagem desta temática? Ou
seria mais pertinente a sua integração
em cursos pós-graduados ou inseridos
nas especialidades? Como seria constituído o teste adaptado à Supervisão Clínica
em Enfermagem, tanto na avaliação de
alunos como de supervisores?
Numa fase inicial estamos demasiado
centrados na componente técnico-científica, sente-se a necessidade de adquirir
noções para saber-fazer. O saber-estar,
onde esta área se insere, é desenvolvido
aprofundadamente à posteriori, dado que
já há uma certa maturidade. No entanto,
este seria um bom tema de estudo para
uma investigação futura.
Considerações Finais
A sociedade em que vivemos tem sofrido
constantes mudanças, adaptações a novas situações que advêm de novas descobertas. O grau de exigência aumenta a
um ritmo alucinante, onde é abarcada a
área da saúde. Os utentes, que no fundo
somos todos nós, já não são meros leigos,
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FORMAÇÃO
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passivos na sua saúde e submissos na sua
doença. Por termos acesso a todo um role
de informações, tornámo-nos mais exigentes e a qualidade passa a ser um requisito básico, seja no sector privado ou
no público, e desta advém o grau de satisfação. ROCHAS et al (2007) relacionam
a qualidade dos cuidados com a diminuição dos gastos em saúde, em que o grau
de satisfação do utente é inversamente
proporcional às despesas.
Saber gerir conflitos e saber motivar são
alguns dos pré-requisitos, necessários
para dar resposta a esta relação, que
mais do que económica, é pessoal. Assim,
a Inteligência Emocional surge como resposta a estas necessidades e aos direitos
de cada um. Não se trata de saber forjar
reacções, é antes uma capacidade em desenvolvimento, que tem como natureza a
idoneidade de agir em conformidade com
as emoções do outro.
Somos convidados a explorar um caminho ainda desconhecido, a irmos um
pouco mais além e a abandonar a superficialidade e a apatia. Somos convocados
a enveredar pelo desconhecido de um
intelecto emocional e a sermos mais do
que reprodutivos, criativos nesta dimensão poderosa.
Temos de ser empreendedores, só compreendendo esta nossa vertente, é que
podemos marcar a diferença.
“O intelecto humano não é luz pura, pois
recebe influência da vontade e dos afectos, de onde se pode gerar a ciência que se
quer.”
(Francis Bacon)
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11
FORMAÇÃO
ENTRADA DO ARTIGO DEZEMBRO 2011
SUPERVISÃO CLÍNICA EM ENFERMAGEM:
A IMPORTÂNCIA DA RELAÇÃO SUPERVISIVA NA
PARTILHA E CONSTRUÇÃO DE CONHECIMENTO
SUSANA VIEIRA MORAIS
Enfermeira na ULSAM,EPE. Pós-graduada em Supervisão
Clínica.
RESUMO
A supervisão clínica em enfermagem potencia a
aprendizagem ao longo da vida pela acção e interacção nos diversos contextos, onde a experiência
deixa de ser desperdiçada, para ganhar relevância
quando analisada e reflectida segundo cada um
dos intervenientes. O sucesso da aprendizagem
está não só dependente das experiências avaliadas como significativas pelos sujeitos envolvidos;
como também da qualidade da relação entre supervisor e supervisado, devendo estabelecer-se
num clima afectivo - relacional de entreajuda e
empatia.
ABSTRACT
CLINICAL SUPERVISION IN NURSING: THE SUPERVISORY RELATIONSHIP IMPORTANCE IN
KNOWLEDGE SHARING AND CONSTRUCTION
Clinical supervision in nursing increases life-long
learning by action and interaction in various
contexts, where experience ceases to be wasted,
gaining relevance when analyzed and reflected by
everyone involved. Success in learning is not only
dependent on the experience perceived as significant by the subjects, but also on the quality of the
relationship between supervisor and supervised,
building an emotional-relational environment of
cooperation and mutual empathy.
DEZEMBRO 2013
MARIA ANTÓNIA CERQUEIRA MORAIS DA COSTA
Enfermeira na ULSAM, EPE. Mestre em Cuidados
Paliativos. Pós-graduada em Enfermagem Oncológica e
Supervisão Clínica.
12
Palavras-Chave: Supervisão Clínica; Relação Supervisiva; Aprendizagem Significativa; Reflexão
Keywords: Clinical Supervision; Supervision Relationship; Significant Learning; Reflection
FORMAÇÃO
Ao longo dos últimos anos as transformações do mundo moderno, conduziram a
realidades complexas, geradoras de novas necessidades de cuidados, levando os
serviços de saúde a adequar as práticas;
o termo “qualidade” passou a fazer parte do vocabulário quotidiano, e a busca
incessante da mesma, está hoje patente
nos processos de acreditação dos hospitais ou centros de saúde.
O sucesso de um sistema de gestão da
qualidade está dependente da forma
como este se integra na dinâmica organizacional e se desenvolve a par e com as
diversas dimensões existentes; como estrutura dinâmica, pressupõe um desenvolvimento contínuo através da mobilização das instâncias que a própria organização possui para planear, implementar
e monitorizar estratégias de mudança.
Nos sistemas de gestão de qualidade instituídos, a supervisão clínica é uma ferramenta indispensável, por se encontrar no
epicentro dos diversos processos que se
cruzam nas organizações (Abreu, 2007).
As normas para acreditação do King’s
Fund Health Quality Service, por exemplo, incluem uma referência expressa à
supervisão das práticas clínicas. A lei nº
111/2009 de 16 de Setembro procedeu à
primeira alteração do Estatuto da Ordem dos enfermeiros; e no seu artigo 7º,
configura-se um novo sistema de certificação de competências, deixando de ser
“um processo meramente administrativo, passando a ser baseado no reconhecimento e validação das competências
através de uma estrutura de prática
tutelada, assegurando a qualidade e segurança dos cuidados prestados pelos
enfermeiros” (Santos et al., 2011:57). O
Modelo de Desenvolvimento Profissional
construído pela Ordem dos Enfermeiros
contempla o Exercício Profissional Tutelado e o Desenvolvimento Profissional
Tutelado, acontecendo estes dois períodos de prática tutelada em enfermagem
no quadro de um modelo de supervisão
clínica; neste contexto Nunes (2011:33)
define supervisão clínica como um processo formal de acompanhamento da
prática profissional, que visa promover a
tomada de decisão autónoma, valorizando a protecção da pessoa e a segurança
dos cuidados, através de processos de reflexão e análise da prática clínica.
Os efeitos da supervisão clínica na qualidade dos cuidados são de acordo com
Cruz (2011:37) citando Hyrkäs e Lehti
(2003) um dos aspectos fundamentais na
melhoria da qualidade e foram definidos
como uma área alvo pela Organização
Mundial de Saúde.
SUPERVISÃO CLÍNICA EM ENFERMAGEM
Em Portugal, apesar de não se encontrarem directrizes tão específicas para
o desenvolvimento de programas de supervisão, como é o caso do Reino Unido e
Canadá, por exemplo; face à conjuntura
actual do desenvolvimento profissional,
e ao movimento no sentido de avaliação
da qualidade, certificação e promoção da
excelência, a adopção de politicas desta
natureza é inevitável, e é uma ferramenta insubstituível.
A investigação sugere a necessidade de
se estabelecer um sistema de supervisão
clínica em enfermagem, para dar resposta às dificuldades experienciadas no percurso formativo para o desenvolvimento
pessoal e profissional, como nos refere
Soares (2011:54), na opinião do mesmo
13
DEZEMBRO 2013
FORMAÇÃO
14
autor, a supervisão clínica ajudaria os enfermeiros a reflectir nas suas actividades
profissionais e a promover a qualidade
dos cuidados.
No contexto actual a formação não é um
momento isolado na vida das pessoas;
situa-se face ao seu passado, ao seu presente, tendo em atenção o seu futuro e o
seu projecto pessoal, que lhe confere um
sentido, colocando a tónica na aquisição e
desenvolvimento de novas competências,
no desenvolvimento global da pessoa, para
além da aquisição de determinados saberes
específicos (Carvalhal, 2003).
Em qualquer processo formativo a supervisão clínica é imprescindível; Orga (2004) sublinha que “o processo de supervisão pode
ser considerado um dos processos possíveis
de formação contínua e de desenvolvimento profissional na idade adulta”.
Desenvolver-se e aprender para poder ensinar a aprender e, ajudar a desenvolver o
supervisado, parece ser, na realidade, não
apenas o objectivo fundamental da actividade de supervisão, mas, também, a principal tarefa a realizar (Koch, 2009).
A supervisão clínica segundo Abreu
(2011:14) corroborando a ideia de Maia e
Abreu (2003) é um processo dinâmico, interpessoal e formal de suporte, acompanhamento e desenvolvimento de competências profissionais, através da reflexão,
ajuda, orientação e monitorização, tendo
em vista a qualidade dos cuidados de enfermagem, a protecção e segurança dos
utentes e o aumento da satisfação pessoal.
Simões e Garrido (2007) referem-se ao
conceito de supervisão clínica em enfermagem como uma relação profissional
centrada na exigência, na formação, no
trabalho e no desenvolvimento emocional, que envolve uma reflexão sobre o
desenvolvimento das práticas orientadas
por um profissional qualificado. Para Severinsson (2001) é “‘um fenómeno que
contém não só a relação entre o supervisor e o supervisado mas também o processo de aprendizagem da experiência
clínica’ e ainda, que o seu objectivo geral
é ‘apoiar o desenvolvimento da identidade laboral do supervisado, as suas competências e a sua ética’ (Cruz, 2008).”
Processo formal facilitador do apoio profissional e aprendizagem, tendo como
funções fundamentais, a função formativa, restaurativa e normativa; a função normativa contribui para o desenvolvimento
de competências e habilidades, através
da reflexão e análise das experiencias do
supervisado; a função restaurativa proporciona apoio profissional contribuindo
para diminuir o stress e manter emoções
adequadas, ajudando a ultrapassar situações significativas (Pires, 2011:31).
A supervisão clínica está direccionada
para o processo de supervisão de pares,
emaranhando-se com os processos de
certificação, qualidade, segurança de cuidados e formação em enfermagem (Silva, Pires e Vilela, 2011). Para Carvalhal et
al (2011:45), “‘supervisão clínica de pares
em enfermagem’ é o acompanhamento,
orientação e suporte de enfermeiros por
enfermeiros com o intuito do crescimento
pessoal e profissional mútuo, em que há
reflexão sobre as práticas de forma a fundamentar uma tomada de decisão autónoma e eficaz para maximizar a qualidade e
segurança dos cuidados de enfermagem”.
Para além do desenvolvimento do conhecimento, outro objectivo da supervisão
clínica é potenciar capacidades e repensar
atitudes (Rodrigues et al., 2007); para tal,
é necessário um clima favorável, uma at-
FORMAÇÃO
mosfera afectivo - relacional e cultural positiva, de entreajuda, dialogante, recíproca, aberta, espontânea, autêntica, cordial,
empática, colaborativa e solidária, dinâmica, encorajadora e facilitadora, responsável entre o supervisor e o formando.
O êxito do processo de supervisão clínica em enfermagem está dependente, na
opinião de Abreu (2002) citando Brocklehurst, da qualidade da relação entre o
supervisor e o supervisado.
RELAÇÃO SUPERVISIVA
Para o sucesso do processo de supervisão,
e para que haja uma actividade de ensino/
aprendizagem mutua é necessário uma
atmosfera afectivo - relacional e cultural
positiva, de entreajuda recíproca, aberta,
espontânea, autentica, cordial, empática,
colaborativa e solidária entre o supervisor e o supervisado (Alarcão e Tavares,
2003); potencializando assim os conhecimentos, a imaginação, a afectividade, as
técnicas e as estratégias de que cada um
é capaz, a fim de que os problemas que
surjam no processo de ensino - aprendizagem sejam devidamente identificados,
analisados e resolvidos.
Supervisionar deve então ser um processo de interacção consigo e com os outros,
devendo incluir processos de observação,
reflexão e acção de forma a corrigir os
aspectos menos bons tendo como objectivo a melhoria continua; como tal as características pessoais e profissionais dos
enfermeiros supervisores são aspectos
cruciais no sucesso da supervisão (Simão
e Garrido, 2007); as características pessoais centram-se na empatia, auto-estima
positiva, facilidade no relacionamento
interpessoal, saber ouvir, capacidade de
observação e análise e boa comunicação
(feedback), enquanto que as características profissionais englobam, competências técnicas, boas capacidades de liderança, organização e planeamento.
De acordo com o que foi dito anteriormente, é então essencial que o supervisor estabeleça uma comunicação eficaz a fim de
perceber as opiniões e sentimentos do supervisado. Saber escutar, prestar atenção,
escutar, compreender, comunicar verbal
e não verbalmente são pontos essenciais
para uma comunicação eficaz. Só uma
comunicação interpessoal de qualidade
desencadeia e faz renascer relações interpessoais de qualidade, facilitadoras do
processo de aprendizagem (Pereira, 1996).
Partindo do pressuposto que na prática
clínica a relação orientador orientado se
faz em torno da relação de ajuda, uma
relação recíproca, assimétrica e dialéctica entre as pessoas que sejam capazes de
sair de si mesmas e colocar-se no lugar
do outro, compreende-lo em profundidade e riqueza, sem deixar de ser ele próprio; neste tipo de relação ao promover-se o desenvolvimento pessoal do outro,
em relação a nós e facilitando a relação,
também nos desenvolvemos de igual
modo (Tavares, 1996); como tal, a atitude empática é imprescindível, uma vez
que pressupõe a capacidade de imersão
no mundo subjectivo do outro e de participar na sua experiência na medida em
que a comunicação verbal ou não verbal
o permitam (Chalifour, 1993).
O supervisor não é aquele que transmite
o saber, mas o que promove a mudança
positiva, educa, monitoriza, recomenda,
desafia, sustenta e pesquisa.
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DEZEMBRO 2013
FORMAÇÃO
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APRENDIZAGEM EXPERIENCIAL
Aprender é tão natural como respirar;
se não fizéssemos aprendizagens fundamentais desde que nascemos, não conseguiríamos sobreviver. Sendo assim, o
processo de aprendizagem é coincidente
com um processo largo e multiforme de
socialização (Rodrigues et al., 2007); o
contexto de trabalho é para o mesmo autor citando Costa (1995) um local privilegiado da aprendizagem, permitindo que
os saberes formalizados se confrontem
com a prática e que os saberes práticos
se formalizem, num ciclo recursivo.
Em 1945, Kurt Lewin verificou que a
aprendizagem, a mudança e o conhecimento tinham sempre na sua base uma
determinada experiência, seguida de um
processo reflexivo; cuja informação resultante da análise estaria na base de novas
experiências e de outros comportamentos. Mas a experiência só por si não gera
conhecimento (Hesbeen, 2001).
Cavaco (2002) refere que no processo de
aquisição de conhecimentos através da
via experiencial o indivíduo adquire não
só a competência do saber - fazer, mas
também do saber e do saber - ser; mas
esta aquisição varia de sujeito para sujeito, dependendo do valor que este atribui
à experiência; só se tornando a experiência formativa quando provoca alterações
duráveis no indivíduo.
David Kolb (1984) definia aprendizagem
experiencial como um processo no decurso do qual um saber é criado graças
à transformação pela experiência, é um
processo de transformação em que o
conhecimento é continuamente criado
e recriado. O modelo de aprendizagem
pela experiência deste autor, baseia-se no
pressuposto de que as ideias não são es-
táveis e imutáveis no tempo e no espaço.
São conteúdos do pensamento ou representações testadas permanentemente
através da experiência (Abreu, 2007).
Kolb (1984) cit. por Abreu (2007) sugere
ainda que a aprendizagem experiencial, é
sobretudo um processo, não um resultado; é um processo contínuo ancorado na
experiência; requer a resolução de conflitos entre modos de adaptação dialecticamente opostos; possui um sentido holístico; solicita a ocorrência de transacções
entre a pessoa e o seu meio e é um processo de transformação de conhecimento.
Refere ainda que, para que haja aprendizagem significativa é preciso que se reúnam três condições; existir no sujeito uma
disposição para aprender; os conteúdos da
aprendizagem devem ser potencialmente
significativos, têm que ser lógica (depende
da natureza dos conteúdos) e psicologicamente (experiência subjectiva que cada
indivíduo vivencia) significativos para o
sujeito; e existência de um conteúdo mínimo na estrutura cognitiva do indivíduo,
com subsunçores suficientes para suprir
as necessidades relacionais.
A articulação entre a aprendizagem e a
experiência é uma necessidade, já que a
experiência não é em si uma aprendizagem e esta não pode passar sem a experiência, como nos refere Nunes(1995) cit.
por Menoita (2011), segundo a mesma
autora, para que determinada aprendizagem possa ser qualificada de experiencial
é necessário haver primeiramente o contacto directo do indivíduo, em todas as
suas dimensões (cognitiva, afectiva, comportamental), consigo, com os outros e
com o meio envolvente.
A essência do processo de aprendizagem
significativa é que ideias simbolicamente
FORMAÇÃO
expressas sejam relacionadas de maneira
não literal e não arbitrária ao que o formando já sabe, a algum aspecto da sua
estrutura cognitiva especificamente relevante para a aprendizagem dessas ideias
(Abreu, 2007).
PRÁTICA REFLEXIVA
Uma supervisão eficaz na opinião de
Abreu (2007) requer como competência,
capacidade de reflectir a prática.
Schön (1983) considera que a componente
profissional prática permite uma reflexão
dialogante sobre o observado e o vivido,
conduzindo para a construção activa do
conhecimento na acção, aprender fazendo.
A reflexão sobre a prática em contexto de
trabalho adquire grande importância, na
medida em que; o contexto de trabalho é
um espaço de transformação de competências profissionais, logo a reflexão sobre
a sua organização é um factor decisivo
para os trajectos de formação; emergindo
os problemas de formação das situações
de trabalho, utilizando mecanismos de
reflexão sobre os problemas vivenciados,
de negociações com as diversas formas de
poder e das interacções com os pares. Os
actores promovem o desenvolvimento de
práticas analítico - reflexivas sobre o exercício e a organização do trabalho, desenvolvendo um conjunto de aprendizagens
colectivas que substantivam a existência
de um dispositivo de formação no contexto de trabalho (Abreu, 2007).
É ao reflectir sobre a acção que se toma
consciência do conhecimento tácito, se
identificam crenças erróneas e se (re)
formula o pensamento. Segundo Alarcão
(1996) cit. por Rua (2011) essa reflexão
consiste numa reconstrução mental re-
trospectiva da acção para tentar analisá-la, constituindo um acto natural quando
percepcionamos diferentemente a acção.
Schön (1992) considera a prática reflexiva
como um processo de transformar o pensamento da prática numa potencial situação de aprendizagem a qual pode ajudar
a alterar e modificar as abordagens nessa
mesma prática.
Na obra de Schön a perspectiva do ensino e
aprendizagem profissional parte dos conceitos de “reflexão na acção” e “reflexão
sobre a acção”. Ao tentar perceber os fundamentos da acção e contexto em que ela
ocorre, tendo em vista a decisão, o profissional está a reflectir, processo que Schön
designa de “reflexão na acção”. Permitindo enquadrar a acção. Por outro lado, se
o profissional incidir a sua reflexão sobre
situações passadas, de forma retrospectiva, estamos perante uma “reflexão sobre
a acção”; o que implica uma recontextualização das acções e uma recomposição dos
espaços, tempos e actores nela envolvidos,
assim como os resultados que produziu.
Schön fala ainda de reflexão sobre a reflexão na acção, que pode acontecer quando o profissional aprecia a forma como
se compreendeu a acção, o que implica a
existência de um processo mais elaborado.
Esta sistematização é relevante para a integração da informação e a criação de formas alternativas para situações similares.
A complexidade única das situações profissionais práticas não são redutíveis a
factos e fórmulas predeterminadas, sendo
recomendado a reflexão na e sobre a acção para se obter um esquema de se adquirir conhecimentos a partir da prática e
se facilitar a aprendizagem (Schön, 1992).
D’Espiney (1997) considera que a reflexão
não é um fim em si mesma, é um meio
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FORMAÇÃO
DEZEMBRO 2013
que permite aos sujeitos através de um
processo de descontextualização da acção e de recontextualização, uma (re)
construção interna da situação, que adquire outros significados, permitindo
visualizar novas formas de operar e desenvolver o reflexo de aprendizagem permanente nas e através das situações profissionais, no quadro de uma organização
autoformativa (Abreu, 2007).
18
RELAÇÃO SUPERVISIVA, APRENDIZAGENS SIGNIFICATIVAS E REFLEXÃO NO
PROCESSO DE SUPERVISÃO CLÍNICA
EM ENFERMAGEM
A aprendizagem nos adultos é concebida
como um processo de transformação e
construção pessoal, em relação aos seus
conhecimentos, convicções, comportamentos e atitudes, resultante de uma experiência. Deste modo, a aprendizagem
nos adultos centra-se em dois eixos: a
aprendizagem pela experiência e a aprendizagem pelo significado atribuído à experiência (Gago, 2008). A experiência e a
reflexão são segundo a autora, fazendo
referência a Alarcão (2002) dois agentes
de aprendizagem nos adultos; em que a
experiência, quando reflectida e conceptualizada, permite compreender a realidade, permite aprender.
Amulya (2005) encara a reflexão como
sendo a base da aprendizagem significativa que se pode encarar enquanto processo activo de certificação da própria
experiência de modo a olhá-la de perto e
explorá-la em profundidade, constituindo a chave para aprender a dar significado às próprias experiências, ou seja, examinar a experiência mais do que vivê-la.
Deste modo, desenvolvendo a curiosida-
de acerca das nossas próprias experiências, rapidamente abrimos as possibilidades de aprender significativamente, não
só a partir de livros ou peritos, mas a partir do nosso trabalho e das nossas vidas.
Na opinião de Abreu (2003) a reflexão é
uma competência essencial e implícita
na prática profissional de enfermagem,
pelo que deve ser trabalhada a nível da
supervisão. A capacidade para concretizar diagnósticos clínicos e intervir em
contextos de cuidados de enfermagem
requer reflexão.
O desenvolvimento da aprendizagem clínica através de um processo reflexivo,
com base na experiência, requer que se
enfatize a ligação com os contextos profissionais; é a sua actividade que constitui
o ponto de partida, para que a experiência
se converta em saber, é necessário fazer
do exercício do trabalho objecto de reflexão e pesquisa pelos que nele estão directamente implicados (Carvalhal, 2003);
como tal a relação entre o supervisor e o
supervisado deve assentar num ambiente
favorável, caracterizado pela reciprocidade, entreajuda, abertura, espontaneidade, autenticidade, cordialidade, empatia,
colaboração e solidariedade, sendo para
tal necessário desfazer preconceitos em
torno do estatuto e do relacionamento
entre o supervisor e o supervisado, como
superior e inferior (Abreu, 2002).
A reflexão é considerada um eficiente
método de aprendizagem, como nos lembram Hyrkäs et al. (2001), mas não sendo
um processo automático, representa um
enorme desafio para o supervisor, requerendo coragem, investimento, supervisão
e treino. Como processo activo que é, com
foco e conteúdo, envolve mais do que a
simples recolha de experiências; ela incor-
FORMAÇÃO
pora um empenho activo, envolvimento
pessoal e uma mudança nos comportamentos ou pontos de vista (Santos, 2009).
O desenvolvimento de competências reflexivas, tendo como pressuposto a reflexão, torna o profissional sabedor daquilo
que faz, porque ao realizar uma análise
retrospectiva consciente e intencional
acerca do que aconteceu começa a compreender e a controlar a sua experiencia
(Palmer, Bums e Bulman, 1995; Newton,
2000; cit. por Santos, 2009); o ensino reflexivo deve então contemplar a própria
experiência do sujeito como pessoa, tendo em conta os seus saberes e valores e
a sua cultura e individualidade própria
(Pereira, 2007).
A reflexão assenta assim nos princípios
da aprendizagem experiencial. No domínio das práticas de enfermagem, a
reflexão ajuda a expor o que é a enfermagem, auxilia na prática de informar e
na formação dos profissionais e ajuda os
enfermeiros a pensar crítica e construtivamente, tornando o profissional mais
confiante nas suas práticas, mais seguro
e mais competente no desempenho, tal
como nos diz Fernandez (1998) cit. por
Abreu (2007).
Para Orga (2004) a “aprendizagem pela
experiência” é um dos conceitos centrais
nas perspectivas educacional e desenvolvimentista da supervisão. A supervisão é
um bom exemplo de um processo dialéctico e facilitador da aprendizagem, no qual
a experiência de trabalho e os saberes teóricos se articulam ou, dizendo de outra
forma, onde existe uma assimilação da
experiência de trabalho com a produção
de saberes mediados pela esfera pessoal.
A comunicação, empatia, motivação e
relação de ajuda, são elementos fulcrais
no processo supervisivo e para que se estabeleça uma boa relação entre o supervisor e o supervisado, desempenhando
um papel único no processo de ensino aprendizagem. O supervisor deverá promover uma relação de colaboração num
ambiente afectivo - relacional favorável,
valorizando o trabalho do supervisado e
tendo a consciência de que no processo
de supervisão clínica também ele se encontra em aprendizagem e desenvolvimento profissional. A sua função é ajudar
a controlar as dificuldades que este processo de acompanhamento comporta, e
possibilitar o desenvolvimento de competências para haver cada vez mais qualidade no cuidar (Garrido, 2005).
CONCLUSÃO
A aprendizagem dos adultos, e concomitantemente dos enfermeiros, integra
processos de transformação de conhecimentos, atitudes, valores e experiências
individuais; neste sentido, o contexto de
trabalho, é também um local privilegiado
de aprendizagem, e de desenvolvimento
de competências.
A aprendizagem experiencial em enfermagem é um processo contínuo e informal, no entanto, requer disposição do
indivíduo para aprender, e interacção,
da pessoa consigo e da pessoa com a realidade exterior; de modo a existir uma
transformação do conhecimento pela experiência. Para transformar a experiência
prática numa situação de aprendizagem,
é necessário reflectir na e sobre a mesma,
descontextualizando e recontextualizando a acção, integrando-a nas suas experiências pessoais, na sua individualidade,
crenças, valores e cultura, enfatizando a
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FORMAÇÃO
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ligação com os contextos profissionais.
A reflexão é o processo através do qual
uma aprendizagem se torna significativa.
O processo de supervisão clínica em enfermagem, como processo dinâmico, de
suporte, de acompanhamento, orientação e monitorização que é, deve ajudar os
enfermeiros a reflectir sobre as suas práticas, de forma a fundamentar a tomada
de decisão autónoma e eficaz, promover
o desenvolvimento pessoal e profissional
mútuo, e maximizar a qualidade e segurança dos cuidados prestados.
A supervisão deve desenvolver condições
adequadas a uma aprendizagem cognitivamente estimulante e afectivamente gratificante e, em simultâneo, monitorizar processos sistemáticos e continuados sobre a
própria prática (Rodrigues et al., 2007).
O desenvolvimento pessoal e profissional
assim como a aprendizagem, são facilitados
quando se estabelece uma relação supervisiva emocionalmente sólida e duradoura.
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21
CIÊNCIA & TÉCNICA
ENTRADA DO ARTIGO JANEIRO 2012
A QUALIDADE EM ENFERMAGEM
DEZEMBRO 2013
SANDRA MANUELA FIGUEIRA HELENO SERRANO
Enfermeira do Gabinete da Qualidade da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo. Pós-licenciatura de especialização em
Enfermagem em Saúde Infantil e Pediatria. Mestre em Bioética.Doutora em Psicopedagogia.
22
RESUMO
Com este artigo teórico, a autora pretende
evidenciar uma das questões profissionais mais
emergentes da actualidade: o exercício profissional
do Enfermeiro como um processo essencial na
construção de um sistema de melhoria contínua
da Qualidade, onde “a satisfação do utente, a
promoção da saúde, a prevenção de complicações,
o bem-estar e o autocuidado dos clientes, a
readaptação funcional e a organização dos serviços
de Enfermagem” (Ordem Enfermeiros, 2004:18)
são alcançadas diariamente com intervenções
de Enfermagem, sejam estas autónomas ou
interdependentes, traduzindo-se em enormes
ganhos em saúde.
Palavras-Chave: Qualidade, Cuidados, Saúde, Enfermagem
ABSTRACT
THE QUALITY IN NURSING.
With this theoretical article, the author intends
to show one of the most professional of the
emerging timeliness: the exercise of professional
nurses as an essential process in building a system
of continuous quality improvement, where "the
satisfaction of users, health promotion, prevention
of complications, the well-being and self care clients,
the rehabilitation and functional organization of
nursing services" (Nurses Association, 2004:18) are
achieved with daily nursing interventions
Keywords: Quality, Care, Health, Nursing
CIÊNCIA & TÉCNICA
INTRODUÇÃO
Actualmente os Sistemas de Saúde confrontam-se com inúmeras preocupações
relacionadas com a justiça social, o direito à saúde para todos, a participação e a
solidariedade; numa tentativa de equidade e acessibilidade aos cuidados de
saúde. Para que estes valores sejam atingidos é fundamental que “os sistemas de
saúde respondam aos desafios de um mundo
em mudança e às crescentes expectativas de
um melhor desempenho” (OMS, 2008, xii),
considerando as verdadeiras necessidades dos cidadãos. No entanto, a natureza
dos problemas de saúde altera-se a um
ritmo inesperado: o envelhecimento, os
efeitos do desenvolvimento tecnológico
e o aparecimento de doenças crónicas
exige aos sistemas de saúde uma gestão
integrada e abrangente da realidade humana, social e política. De acordo com o
expresso no Relatório Mundial de Saúde
(2008, xiii):
«Em muitos aspectos, as respostas do sector da saúde ao mundo em mudança têm
sido desadequadas e ingénuas. Desadequadas, na medida em que falham não só
na antecipação mas também na resposta
apropriada: vezes de mais com muito pouco, tarde de mais ou excessivamente no sítio errado. Ingénuas, na medida em que
falhas do sistema requerem uma solução
ao nível do sistema, e não soluções temporárias. Os problemas com os recursos humanos para a saúde pública e cuidados de
saúde, com sistemas de financiamento, infraestruturais ou sistemas de informação
estendem-se invariavelmente para além
do sector da saúde no seu sentido restrito,
para além de um único nível de influência
política e, cada vez mais, atravessam fronteiras: isto eleva o patamar em termos de
trabalho efectivo entre todos os governos
e parceiros.»
Talvez por esta tomada de consciência,
consideramos que a necessidade de implementar sistemas de Qualidade é actualmente mais do que uma preocupação
- é uma necessidade, e deve ser encarada
como uma exigência e um compromisso
aceite e defendido por toda a organização prestadora de serviços de saúde. É,
portanto imperativo que as instituições
de saúde criem e promovam a “cultura da
Qualidade”, envolvendo todos os profissionais, de forma a responder adequadamente aos desafios sociais, tecnológicos,
políticos e económicos. Desafio social,
porque os cidadãos e os profissionais são
cada vez mais exigentes, tanto na qualidade de consumo como na produção.
Desafio tecnológico, devido ao constante
desenvolvimento e inovação das tecnologias de informação e comunicação adoptadas pela saúde, que obriga a uma actualização permanente nos procedimentos
e na melhoraria do desempenho nessa
área. Desafio político porque “a necessidade de implementar sistemas de Qualidade
está hoje assumida formalmente, quer por
instâncias Internacionais” (como a Organização Mundial da Saúde e o Conselho
Internacional de Enfermeiros), quer por
organizações nacionais (pela Ordem dos
Enfermeiros, pelo Conselho Nacional da
Qualidade e pela Direcção Geral de Saúde). Desafio económico, porque sendo a
concorrência uma constante e a oferta
cada vez maior, a oportunidade de escolha depende da relação custo/benefício
e também porque “é importante diminuir
custos, evitando o supérfluo, a negligência e
a omissão” (Imperatori, citado por Frederico, 2001).
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CIÊNCIA & TÉCNICA
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DEFINIÇÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE
Seria prudente iniciar esta exposição,
apresentando a definição de “Qualidade
em Saúde”, contudo qualquer definição
poderá tornar-se redutora e pouco precisa, uma vez que reúne atributos como
a efectividade, a eficiência, a aceitabilidade, a satisfação, a equidade, …entre
tantas outras dimensões. Biscaia (2000,
p.8) definiu a Qualidade na saúde como
“um conjunto integrado de actividades planeadas, baseado na definição de metas explícitas e na avaliação de desempenho”, que
abrange todos os níveis de cuidados e que
tem como objectivo uma melhoria contínua na Qualidade dos cuidados a prestar. A definição da Qualidade em saúde
segundo Mezomo (2001, p.73) implica a
incorporação dos direitos fundamentais
da pessoa humana que devem ser garantidos e preservados na integridade, referindo-se à Qualidade como “um conjunto
de propriedades de um serviço (produto) que
o tornam adequado à missão de uma organização (empresa) concebida como resposta
às necessidades e legítimas expectativas de
seus clientes.” Por seu lado, Donabedian
(citado por Mezomo (2001, p.73), afirmava que a Qualidade pode ser “definida
como a obtenção dos maiores benefícios,
com os menores riscos para o paciente, benefícios estes que, por sua vez, se definem
em função do alcançável de acordo com
os recursos disponíveis e os valores sociais
existentes”. Note-se que nesta definição
também é implícito, a defesa dos direitos fundamentais da pessoa humana e a
gestão eficiente dos recursos disponíveis,
cada vez mais escassos para dar resposta
a uma procura de cuidados cada vez mais
exigente. Por estes motivos, a Organização Mundial de Saúde afirmou a necessi-
dade de se implementar, em cada estado
membro, uma estratégia nacional para
a Qualidade e segurança em saúde, que
promova a gestão eficiente dos recursos
disponíveis para responder a um volume
crescente da procura de cuidados de saúde com um elevado nível de Qualidade
na prestação de cuidados. Este contexto concede enormes desafios quer para
os profissionais de saúde, quer para os
gestores dos Sistemas de Saúde, exigindo uma actualização de conhecimentos
constante e um esforço de promover e
garantir a melhoria contínua da Qualidade dos cuidados prestados.
Para que uma instituição de saúde consiga desenvolver uma “cultura da Qualidade”, onde a Qualidade que se transforma
num compromisso pessoal de cada profissional é necessário:
• O envolvimento dos órgãos de gestão,
de forma a ensinar, motivar e apoiar os
seus colaboradores;
• A criação de indicadores de Qualidade e
de produtividade;
• A educação e sensibilização de todos os
profissionais de saúde, de forma a compreenderem e atenderem aos indicadores
de Qualidade. Ishikawa, citado por Mezomo (2001, p. 57), defende que a “a Qualidade começa e termina com a educação”, uma
educação que capacite as pessoas para a
análise concreta dos problemas, para a
tomada de decisões, para o trabalho de
equipa na procura da melhoria contínua,
para o constante desenvolvimento de habilidades de forma a desenvolver os processos e a avaliar os resultados;
• A criação de equipas que se responsabilizem por melhorar os sistemas;
• O desenvolvimento de um compromisso e participação na missão, nos objecti-
CIÊNCIA & TÉCNICA
vos e nas políticas da organização a todas
as pessoas envolvidas.
O ENFERMEIRO COMO IMPORTANTE
IMPULSIONADOR DA QUALIDADE DOS
CUIDADOS DE SAÚDE
O facto de prestar cuidados de forma
continuada, com uma presença constante nos Serviços de Saúde (de 24 sobre 24
horas), determina que seja o Enfermeiro que, na realidade, promove a gestão
da Qualidade e dos recursos humanos
e materiais nas instituições, em função
das necessidades dos utentes em cuidados de saúde. Esse reconhecimento está
manifesto no preâmbulo do Estatuto da
Ordem do Enfermeiros, quando o Estado Português afirma, no Decreto-lei nº
104/98 de 21 de Abril, que «Os Enfermeiros
constituem, actualmente, uma comunidade
profissional e científica da maior relevância
no funcionamento do sistema de saúde e na
garantia do acesso da população a cuidados
de saúde de Qualidade, em especial em cuidados de Enfermagem...».
Donabedian, citado por Azevedo (2001),
considerou que a Qualidade dos Cuidados
de Saúde não poderiam apenas abranger
as componentes técnicas, como também
a Qualidade das relações interpessoais
entre o profissional de saúde e o utente,
considerando os conhecimentos, as atitudes e os comportamentos implicados
nas acções promotoras de saúde, preventivas e curativas. Assim, a avaliação
da Qualidade deve ser orientada através
de critérios ou padrões preestabelecidos,
considerando a necessidade de associar a
uma metodologia estruturada a componente da subjectividade (individualização
e adaptação dos cuidados às caracterís-
ticas de cada utente). Contudo, para o
Enfermeiro nem sempre é fácil definir a
excelência dos cuidados de Enfermagem
através de critérios, de grelhas de avaliação ou de processos de validação, já que
é permanentemente confrontado com
novos desafios que abordam as questões
da eficácia, da eficiência, da equidade, da
Qualidade e do humanismo (influenciado
por valores, crenças, conhecimento e atitudes dos próprios Enfermeiros e do público em geral).
Sabemos que a investigação tem desempenhado um papel fundamental na
Enfermagem, que estabelece uma base
científica para criar novos conhecimentos e conduzir a prática dos cuidados de
Enfermagem aos mais elevados níveis
de Qualidade. Como tal, não devemos
deixar que o nosso exercício profissional
seja deixado invisível nos esforços de se
obter a Qualidade em saúde, de forma a
influenciarmos activamente as decisões
políticas, económicas e de gestão que
dominam o nosso percurso profissional,
bem como o nosso reconhecimento e visibilidade social.
Como Hesbeen nos escreveu «é fundamental que os Enfermeiros comecem a revelar o conteúdo real e sentido da arte do
cuidar… para que a essência da sua prática não seja esquecida, negligenciada ou até
mesmo pervertida» (2001, p.42). Um cuidar
de Qualidade exige-nos uma valorização
no relacionamento com a pessoa alvo de
cuidados, onde o acolhimento, a escuta, a
disponibilidade e a criatividade se devem
associar aos conhecimentos científicos
e às competências técnicas. É claro que
aqueles que não se orgulham da subtileza associada à arte do cuidar, como a
essência da profissão de Enfermagem,
25
DEZEMBRO 2013
CIÊNCIA & TÉCNICA
26
argumentarão desde logo o carácter impreciso e complexo associado ao cuidar…
Talvez para alguns a arte de cuidar ainda
esteja por descobrir… e muito desse desconhecimento se deve nós próprios, porque como Enfermeiros, quando falamos
da nossa prática, referimo-nos essencialmente aos actos técnico-científicos que
praticamos e só muito raramente abordamos a complexa dimensão do cuidar.
Na Norma Internacional (ISO 9000, 2000,
3.1) “a Qualidade é definida como o conjunto das características de uma entidade, que
lhe confere a aptidão para satisfazer necessidades explícitas e implícitas”, assim pode
ser facilmente associada a factores de
natureza subjectiva, onde se torna fundamental reconhecer os valores que lhe
são inerentes, de forma a descrevê-los e
a encontrar medidas apropriadas que os
validem.
O Processo de Enfermagem, enquanto
metodologia utilizada na prática de Enfermagem, permite ao Enfermeiro identificar as necessidades de cuidados de saúde
dos utentes. Este processo tem sido conceituado como uma série de acções sistematizadas direccionadas para a prevenção e tratamento da doença e promoção
da saúde, podendo ser resumida em cinco
fases: a) A colheita de dados ou a identificação de problemas; b) Os diagnósticos
de Enfermagem; c) O planeamento das
atitudes terapêuticas e das intervenções
de Enfermagem; d) A implementação; e)
A avaliação de todo o processo (Monte et
al, 2001). Poderemos considerar que este
processo é muito semelhante ao utilizado
num Processo de Melhoria Contínua da
Qualidade, uma vez que identifica o problema ou a situação a melhorar; planeia
intervenções; executa-as e avalia (planear
– fazer – verificar - agir). A Melhoria Contínua da Qualidade é considerada como
um conjunto de actividades integradas e
planeadas, que se inicia na medição do nível dos cuidados prestados, definidos em
termos de critérios (sejam eles critérios
de eficiência, efectividade, acessibilidade,
ou outros) visando a introdução continuada de medidas correctoras, no sentido
de se obter ganhos em saúde e aumento
na satisfação dos utentes.
A IMPORTÂNCIA DE SE AVALIAR OS
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Avaliar a Qualidade dos cuidados de Enfermagem é um procedimento complexo,
mas necessário. Os primeiros documentos sobre a avaliação dos Cuidados de
Enfermagem remontam ao século XVIII,
quando John Howard e Elisabeth Fry descreveram a Qualidade dos cuidados prestados aos doentes nos hospitais (Sale,
1998). Também Florence Nighthingale,
em 1850 avaliou os cuidados de Enfermagem, na tentativa de melhorar os serviços prestados. Inclusivamente em 1895
foi criado o Royal College of Nursing Standards of Care Project, com o objectivo de
definir a fundamentação académica para
a Qualidade dos cuidados e encorajar as
Enfermeiras a formular e monitorizar
essa Qualidade. Em 1963, Reiter definiu
um sistema baseado na classificação de
doentes e, desde então a avaliação em
Enfermagem se tornou uma preocupação
dos Enfermeiros, sendo realizada de forma sistemática e estruturada.
A maior parte dos instrumentos de avaliação da Qualidade dos cuidados de Enfermagem têm sido desenvolvidos nos
Estados Unidos e no Canadá. Um dos
CIÊNCIA & TÉCNICA
instrumentos incluí a Auditoria em Enfermagem de Phaneuf, que avalia a Qualidade dos cuidados prestados aos doentes mediante análise do Processo de
Enfermagem e o modo como aqueles a
referem nos questionários após a alta e
a abordagem de Donabedian, que dividiu a avaliação da Qualidade de cuidados
em diversos indicadores de estrutura, de
processo e de resultados (Sale, 1998). No
entanto, constatou-se que as auditorias,
por si só, não promoviam uma melhoria
contínua dos cuidados de Enfermagem,
o que levou ao desenvolvimento e implementação de sistemas de garantia e de
melhoria contínua da Qualidade, com a
identificação de um quadro conceptual e
de critérios para avaliação da Qualidade
dos cuidados.
Actualmente, são vários os modelos conceptuais de avaliação dos cuidados de
Enfermagem, no entanto poderemos
descrever a sua metodologia de forma
quase idêntica, já que o primeiro passo é
descrever a filosofia que orienta a prestação dos cuidados; seguido da definição de
objectivos; da identificação de normas e
critérios; e da construção de indicadores
(considerando a estrutura, o processo e
os resultados).
No nosso país, já se desenvolveram alguns projectos nesta área, nomeadamente em 1984, com a implementação do
Método de Avaliação da Qualidade dos
Cuidados de Enfermagem Hospitalares
(MAQCEH) nalgumas instituições, que
viabilizou a introdução de melhorias na
análise comparativa entre os cuidados
prestados e as normas previamente estabelecidas. E agora, mais recentemente,
em 2001, o Conselho de Enfermagem da
Ordem dos Enfermeiros Portugueses de-
senvolveu esforços para definir uma estratégia de mecanismos que visassem a
melhoria contínua da Qualidade, através
de Padrões de Qualidade dos Cuidados de
Enfermagem, onde foram definidas seis
categorias de enunciados descritivos de
Qualidade que orientam o Enfermeiro na
procura contínua da excelência no seu
exercício profissional, nomeadamente a
satisfação do cliente, promoção da saúde,
prevenção de complicações, ao bem-estar
e autocuidado dos clientes, à readaptação
funcional e organização dos serviços de Enfermagem (Ordem Enfermeiros, 2004:18).
Estes enunciados norteiam a elaboração
de indicadores de Qualidade no exercício
profissional dos Enfermeiros.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para que a Qualidade dos Cuidados de
Enfermagem seja efectiva é necessário
que o Enfermeiro se envolva no processo de Qualidade, e os gestores permitam
o desenvolvimento de investigação, por
equipas interdisciplinares, assumindo a
evidência científica como única. Como
refere Pisco (2001, p.37) “a prestação de
cuidados de saúde de Qualidade tem como
principais objectivos promover e manter a
saúde da população, assegurar a satisfação
dos utilizadores dos serviços de saúde e assegurar que os recursos disponíveis são utilizados de uma forma eficiente e racional”,
exigindo uma sensibilidade e um aperfeiçoamento das competências profissionais dos prestadores de cuidados a todos
os níveis, de forma a estruturarem os serviços de saúde de acordo com as necessidades e expectativas dos utentes e da
população em geral. É fundamental um
empenho na reflexão sobre o saber cien-
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CIÊNCIA & TÉCNICA
DEZEMBRO 2013
tífico, o saber técnico e principalmente
sobre o saber ético, de forma a darmos
resposta efectiva aos novos contextos de
saúde.
A Qualidade exige uma constante reflexão sobre a prática e uma enorme responsabilidade do Enfermeiro perante
a pessoa que é alvo dos seus cuidados.
Sabemos que ainda é longo o caminho a
percorrer, no entanto acreditamos que os
ganhos em saúde sensíveis aos cuidados
de Enfermagem nos exigem que façamos
esse caminho com a competência e o profissionalismo que nos é específico.
28
Hesbeen, Walter. (1998). Qualidade em Enfermagem:
Pensamento e acção na perspectiva do cuidar. Camarate:
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Principia.
CIÊNCIA & TÉCNICA
ENTRADA DO ARTIGO JANEIRO 2012
ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS
NO CONTROLO DA DOR À CRIANÇA
ANABELA LAMBRANCA OLIVEIRA ROSA
Licenciada em Enfermagem
ANTÓNIA MARIA CANAVERDE CRISPIM HIPÓLITO
Licenciada em Enfermagem
LURDES ABREU CARVALHO SEQUEIRA
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil
e Pediátrica a exercer funções no serviço de Pediatria do
Hospital do Espírito Santo de Évora.
RESUMO
Optou-se por um estudo transversal, descritivo
e de natureza quantitativa, com o objectivo de
controlar e aliviar a dor na criança hospitalizada
utilizando estratégias não farmacológicas seleccionadas (musicoterapia, distracção e massagem)
e avaliar a sua eficácia, tendo como fundamentação a perspectiva dos enfermeiros do serviço e
pais/acompanhantes das crianças. O instrumento
de colheita de dados utilizado foi um questionário dirigido aos enfermeiros e outro dirigido aos
pais. Os resultados revelaram que quanto menor
for os anos de serviço profissional em pediatria e
a idade dos enfermeiros maior importância atribui à aplicação das estratégias não farmacológicas no contexto da prática de enfermagem. Ao
utilizarmos as estratégias não farmacológicas verificámos que, os pais/ acompanhantes para além
de as aceitarem mostraram interesse em adquirir
novos conhecimentos e informações, colaborando activamente durante a sua implementação e
que para além da importância que lhes atribuíram também as consideraram mais eficazes em
relação à utilização de técnicas farmacológicas.
ABSTRACT
NON-PHARMACOLOGICAL STRATEGIES IN PAIN
MANAGEMENT TO THE CHILD
We chose a cross-sectional, descriptive and quantitative, in order to control and relieve pain in
hospitalized children using non-pharmacological
strategies selected (music therapy, distraction
and massage) and evaluate their effectiveness,
with the reasoning in the perspective of service
nurses and parents / caregivers of children. The
data collection instrument used was a questionnaire sent to nurses and other directed to parents. The results revealed that the lower the years
of professional service and age of the pediatric
nurses attributed more importance to the application of non-pharmacological strategies in the
context of nursing practice. By utilizing the nonpharmacological strategies found that parents /
caregivers as well as accept them showed interest in acquiring new knowledge and information,
and collaborate actively in its implementation
and that in addition to the importance attributed
to them also considered more effective in relation
to use of pharmacological techniques.
Palavras-Chave: Estratégias não farmacológicas,
dor
Keywords: Non-pharmacological strategies, pain
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DEZEMBRO 2013
CIÊNCIA & TÉCNICA
30
INTRODUÇÃO
A experiência da dor é universal, tem
início precoce na vida de cada um e enquanto experiência individual marca de
forma variável a construção psicológica e
social da pessoa. Pode ser resposta a um
problema de saúde ou ser, ela mesma, o
problema. O controlo da dor em pediatria é um desafio dado a dificuldade das
crianças em expressá-la e especificá-la. A
dor e a ansiedade coexistem, portanto a
combinação de técnicas farmacológicas e
não farmacológicas torna-se essencial no
controlo/alívio da dor na criança. O objectivo deste estudo consistiu em conhecer
as perspectivas dos pais/acompanhantes
e enfermeiros da área pediátrica durante
a aplicação da musicoterapia, distracção
(histórias e contos infantis) ou técnicas
de relaxamento (massagem) avaliando a
sua eficácia no controlo e alívio da dor às
crianças hospitalizadas.
CONCEITO E CARACTERIZAÇÃO DA
DOR
Segundo Atkinson e Murray, citado por
Caetano et al (2003:13), a dor “é uma sensação pessoal e particular do sofrimento
físico, um estímulo nocivo que indica lesão
ou dano tecidular actual ou eminente, um
padrão de respostas que actuam para proteger o organismo contra o dano”. Para Burr,
citado por Caetano et al (2003), a dor “é
um fenómeno complexo, subjectivo e multidimensional, difícil de aprender, definir,
explicar ou medir”. As maiores diferenças
nas manifestações de dor relacionam-se
com a idade, por razões temperamentais
e de aprendizagem. No bebé as reacções
à dor são os movimentos corporais, as
expressões faciais específicas e padrões
de choro característicos; nas crianças incluem a localização da região dolorosa
acompanhada de verbalizações de dor e
desconforto. Segundo Almada (1992) a
dor classifica-se tendo em conta a sua
origem e localização (subcutânea ou superficial, profunda, visceral, psicogénica
e psicofisiológica), a sua intensidade (ligeira, moderada, intensa, agónica), o seu
tipo (aguda intensa, espasmódica, intermitente, constante) e à sua duração (aguda, crónica).
AVALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA
A avaliação da dor é uma actividade integrante das funções e obrigações dos profissionais de saúde por ser indispensável
à excelência dos cuidados de saúde. Observar a criança sem dor serve de parâmetro para conhecê-la e facilitar a identificação de mudanças de comportamento
que indiquem um quadro álgico. Não é
possível estabelecer um padrão exacto
para mensurar a dor, contudo existem
escalas validadas e com utilidade clínica
comprovada para utilização em crianças
(Batalha, 2005). Existem dois métodos
para avaliar a dor, por auto-avaliação (a
própria criança avalia) ou por hetero-avaliação (o enfermeiro ou os pais). Na primeira podem utilizar-se a escala de faces,
a visual numérica e a visual analógica, enquanto na segunda podem usar-se a escala de CRIES (critérios: choro, necessita
de administração de oxigénio para saturação superior a 95%, maiores valores de
sinais vitais, expressões, padrão de sono),
a FLACC (critérios: face, pernas, actividade, choro, consolabilidade) e a de Faces
(Almada, 1992).
Actualmente a avaliação, prevenção, con-
CIÊNCIA & TÉCNICA
trolo e tratamento da dor é uma prioridade na prestação de cuidados á criança,
consignada na Circular Normativa nº 9/
DGCG de 14 de Junho de 2003, pois para
além do direito a não sofrer, razões fisiopatológicas resultantes de complicações
associadas á dor não tratada e até económicas (abstinência á escola, aumento do
tempo de internamento, da morbilidade
e mortalidade) assim o justificam.
Como fenómeno multidimensional e universal, a dor exige dos enfermeiros uma
resposta personalizada e abrangente
para se obter a excelência nos cuidados
de enfermagem prestados. Os enfermeiros têm um papel importante no reconhecimento, avaliação e controlo da dor na
criança hospitalizada, contribuindo para
a antecipação de respostas/intervenções
incorporando as técnicas não farmacológicas para permitir o controlo efectivo e
optimizado da dor em pediatria (Batalha,
2005). Como estratégias não farmacológicas entende-se “as técnicas que visam
a assistência á saúde/doença, seja na prevenção ou tratamento sem o recurso a
medidas farmacológicas” (Trovo, 2003).
MUSICOTERAPIA
É uma ciência aplicada por pessoa qualificada como uma intervenção terapêutica, para estimular mudanças positivas
em quatro áreas das funções humanas:
cognitiva, física, psicológica e social, podendo ser aplicada desde a vida intra-uterina até crianças em idade escolar. A
música foi usada como forma de cura no
início de 1800, quando Florence Nightingale observou o efeito benéfico da voz
humana na recuperação dos utentes (Caramelo, 2005). No final do século XIX um
número crescente de investigadores iniciou estudos sistemáticos sobre a música,
observando o seu relacionamento com as
respostas fisiológicas e psicológicas do
organismo (Gasparini, 2006). Durante a II
Guerra Mundial a musicoterapia tornou-se oficialmente reconhecida com fins
terapêuticos para ser usada em hospitais
na assistência aos doentes feridos (Gasparini, 2006). A música “relaxa e tranquiliza as crianças (...), os sons evocam fantasia, imaginação e mesmo transformação” (Watson, 2002), contribuindo assim
para reduzir o stress e a dor, pois o utente
“aprende a distrair-se da dor, orientando
a sua percepção para a música, isto é possível porque a dor e a música mobilizam
as mesmas regiões do cérebro para serem
processadas (Gasparini, 2006). Quando
a dor é aguda e persistente poder-se-á
aplicar música suave, calma e com som
baixo de modo a permitir o relaxamento.
Quando a dor é traumática poder-se-á
aplicar músicas infantis do conhecimento da criança e de acordo com o seu gosto
de modo a permitir a distracção. Segundo Baptista (1999) “a musicoterapia não
elimina as farmacoterapias mas pode,
associando-se a elas, permitir a redução
das dores”.
DISTRACÇÃO
É um modo útil de ajudar a aliviar a dor
aguda, bem como aquelas que persistem
por longos períodos, tanto na idade pré-escolar como na escolar. O que se pretende é propor ou sugerir à criança uma
situação atraente e envolvente para
conseguir concentrar a sua atenção, de
modo a que os estímulos nóxicos fiquem
em segundo plano e sejam esquecidos ou
31
DEZEMBRO 2013
CIÊNCIA & TÉCNICA
32
a sua percepção seja menos intensa (Albuquerque, 2000). Um livro de histórias curtas, contadas com palavras fáceis de ler e
entender, ilustrado com imagens que falam da história, das personagens e da acção que estão a ser lidas e mostradas, que
façam pensar em coisas novas, que informe, que faça rir de verdade, que seja engraçado, que faça brincar com as mãos é
como que o cenário ideal para despertar a
criança, abstraindo-a do que sente… a dor!
(Bettelheim, 1998). Na História Favorita
um gesto tão simples como ler um conto
pode ser a ponte perfeita para despertar o
interesse e conseguir minimizar a atenção
na dor. Na Imaginação Guiada a criança
imagina o seu conto de fadas, faz a sua história de castelos e princesas conseguindo
colocar-se num local a seu gosto, no meio
de personagens favoritas; não esqueçamos que as crianças dão vida a tudo, para
elas o sol é vivo, a lua é viva (Bettelheim,
1998). A criança identifica-se com os seus
heróis, podendo assim superar o medo e
a dor sendo forte e identificando-se com
o adulto, abstraindo-se assim da sua realidade de dor ou mal-estar, contudo distrair
não pode significar desvalorizar, ignorar
ou menosprezar os sentimentos e percepções da criança, que necessita de alguém
em quem confiar e lhe assegure que a vai
acompanhar (Albuquerque, 2000).
MASSAGEM
É o uso de diversas técnicas manuais,
cujo objectivo é promover o alívio da dor,
ocasionando o relaxamento. A massagem
para bebés é conhecida como um meio
ideal de promoção da comunicação táctil,
exercendo um efeito benéfico sobre o desenvolvimento, agilidade e estado emo-
cional. É benéfico o uso da massagem em
todos os bebés e crianças pequenas, sendo útil em bebés com cólicas, que choram
frequentemente, em bebés hipersensíveis a estímulos externos, bebés irritáveis
e com distúrbios do sono (Sousa, 1999).
Como benefícios da massagem nos pais
temos: conhecimento do bebé; vínculo;
aumento da confiança; melhor comunicação; relaxamento; diminuição da ansiedade e do stress.
Desde tempos remotos que os humanos
primitivos já tinham conhecimento que a
fricção vigorosa de uma área lesionada aliviava a dor. A fricção estimula mecanorreceptores cutâneos e estes sinais aferentes
são capazes de bloquear a transmissão – e
provavelmente a percepção – dos sinais
nociceptivos (dolorosos) (Sousa, 1999).
MÉTODOS
Depois de reunida a matéria-prima deste processo de investigação optou-se por
um estudo transversal, descritivo e de natureza quantitativa. Dado o carácter do
estudo e objectivos com que foi elaborado, a população alvo do estudo foram todos os enfermeiros que exercem funções
no serviço de pediatria do Hospital do
Espírito Santo de Évora e pelos pais das
crianças internadas no referido serviço
durante o período de aplicação do instrumento de colheita de dados. No entanto
e por motivo de férias, baixas de saúde e
indisponibilidade de aplicação das estratégias não farmacológicas, apenas alguns
enfermeiros responderam ao questionário. Os pais responderam na sequência
da aplicabilidade das estratégias não farmacológicas. Na escolha do Instrumento
de colheita de dados utilizou-se o ques-
CIÊNCIA & TÉCNICA
tionário, o qual foi aplicado de forma voluntária e anónima. Para o nosso estudo
foram elaborados dois questionários, um
dirigido aos enfermeiros, outro aos pais/
acompanhantes das crianças internadas.
O questionário dirigido aos enfermeiros
foi constituído por sete questões fechadas e duas abertas. O questionário dirigido aos pais/ acompanhantes foi constituído por oito questões fechadas. Os dados
foram tratados manual e informaticamente (SPSS versão 13.0). Relativamente
às questões abertas, foi efectuada uma
análise de conteúdo, recorrendo-se a categorização a posteriori.
controlo da dor à criança deverão fazer parte dos cuidados de enfermagem, constatamos que a maioria dos enfermeiros (85,7%)
respondeu afirmativamente (Gráfico nº 2).
Gráfico nº1 – Distribuição dos enfermeiros segundo a
aplicabilidade atribuída às estratégias não farmacológicas
no controlo da dor à criança e a sua contribuição para a
melhoria dos cuidados de enfermagem
14
12
10
8
6
4
2
0
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS
RESULTADOS
Durante o tratamento e análise dos dados em estudo iniciamos uma análise
univariada sobre a importância atribuída
pelos enfermeiros à aplicação de estratégias não farmacológicas no controlo da
dor à criança, a sua contribuição para a
melhoria dos cuidados de enfermagem e
se estas deverão fazer parte dos cuidados
de enfermagem, da qual obtivemos os seguintes resultados:
- Quanto à importância da aplicação de
estratégias não farmacológicas de controlo da dor na criança destaca-se uma
maioria de opiniões referindo serem muito importantes (78,6%);
- Quanto à aplicabilidade das estratégias
não farmacológicas no controlo da dor
à criança verificamos, que a maioria dos
enfermeiros (85,7%) considera que contribuem muito para a melhoria dos cuidados de enfermagem (Gráfico nº 1);
- Relativamente à opinião dos enfermeiros
se as estratégias não farmacológicas no
muito
pouco
Total
Gráfico nº2 – Distribuição dos enfermeiros segundo a sua
opinião se as estratégias não farmacológicas no controlo da
dor à criança, deverão fazer parte dos cuidados de enfermagem
33
14
12
10
8
6
4
2
0
sim
nao
Total
Foram ainda incluídas no nosso questionário perguntas de resposta aberta para
sabermos em que situações deveriam ser
utilizadas as estratégias não farmacológicas e constatamos que a maioria dos enfermeiros respondeu que as estratégias não
farmacológicas deveriam ser utilizadas em
qualquer procedimento doloroso efectuado.
Ao realizar um cruzamento bivariado entre o tempo de exercício profissional em
unidades de pediatria e a idade dos profis-
DEZEMBRO 2013
CIÊNCIA & TÉCNICA
34
sionais, com a importância atribuída à aplicação das estratégias não farmacológicas
no controlo da dor à criança hospitalizada
obtivemos os seguintes resultados:
- Relacionando o tempo de exercício profissional em unidades de pediatria com a importância atribuída à aplicação das estratégias não farmacológicas verificamos que é
na categoria dos 0-5 anos de serviço que é
considerada muito importante (75%);
- Relacionando a idade dos enfermeiros
inquiridos com a importância atribuída à
aplicação das estratégias não farmacológicas no controlo da dor à criança verificamos que a totalidade dos enfermeiros
(100%) no grupo etário dos 20-30 anos as
considera muito importantes.
Quanto aos pais inquiridos, no que se
refere ao conhecimento sobre estratégias não farmacológicas no alívio da dor
à criança, constatamos que a maioria
(76,9%) tem conhecimento sobre as mesmas, e que 46,1% dos pais, refere que as
estratégias não farmacológicas são muito importantes. No que se refere à sua
implementação, verificamos que 84,6%
dos pais são da opinião que a mesma é
muito importante. Na aplicação da estratégia não farmacológica verificamos que
84,6% dos pais considerou-a eficaz no
controlo da dor à criança (Gráfico nº 3).
CONCLUSÃO
Através da realização do presente estudo, tendo em conta os objectivos, após
aplicação do questionário e análise e
interpretação dos resultados conclui-se que quanto menor forem os anos de
serviço profissional em pediatria e a idade dos enfermeiros maior importância
atribuem à aplicação das estratégias não
farmacológicas no contexto da prática de
enfermagem. Conclui-se que a maioria
dos enfermeiros sente satisfação por verificarem que estas estratégias começam
a fazer parte dos cuidados de enfermagem, atribuindo-lhe assim aplicabilidade
e importância. Ao utilizarmos as estratégias não farmacológicas verificámos
que, os pais/ acompanhantes para além
de as aceitarem mostraram interesse em
adquirir novos conhecimentos e informações, colaborando activamente durante a
sua implementação e que para além da
importância que lhes atribuíram também
as consideraram mais eficazes em relação
à utilização de técnicas farmacológicas.
Gráfico nº 3 – Distribuição dos pais/ acompanhantes
quanto à eficácia da estratégia não farmacológica aplicada no controlo e alívio da dor à criança.
Batalha, L. (2005). As dificuldades na quantificação
exacta da dor. In: Servir, Vol 53, nº 4 (Julho/ Agosto),
pág. 166-174;
Albuquerque, F. (2000). A hora do conto. Colecção Terra Nostra. Editorial Teorema;
Almada, J. (1992). Intervenção do enfermeiro perante o
doente com dor. In: Enfermagem em Foco, Ano 2, nº 8
(Agosto/Outubro), pág. 39-44;
Baptista, F. (1999). Musicoterapia: a música como instrumento terapêutico. In: Revista Sinais Vitais, nº20,
(Setembro), pág. 21-23;
14
12
Bettelheim, B. (1998). Psicanálise dos Contos de Fadas;
Venda Nova, Bertranal;
10
8
Caetano, A. et al. Reflexões sobre a actuação do enfermeiro perante a dor na criança e família. In: Nursing nº
174, Ano 15 (Fevereiro), pág. 13-17;
6
4
2
0
BIBLIOGRAFIA
sim
nao
Total
Caramelo, N. (2005). A música como terapia complementar em cuidados intensivos. In: Revista Portuguesa
CIÊNCIA & TÉCNICA
de Enfermagem, nº5 (Janeiro/ Fevereiro/ Março), pág.
59-64;
Circular Normativa nº 9/DGCG de 14/06/2003 (2003).
Direcção-Geral de Saúde. A Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da Dor. Lisboa;
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a 17 de Maio de 2006);
Watson, J. (2002). Enfermagem pós-moderna e futura:
um novo paradigma da Enfermagem. Editora Lusociência. Loures.
35
CIÊNCIA & TÉCNICA
ENTRADA DO ARTIGO JULHO 2008
A CRIANÇA NÃO É UM ADULTO
EM PONTO PEQUENO
DEZEMBRO 2013
LILIANA SANTOS
Enfermeira no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e Espinho, EPE - Bloco Operatório. Pós-graduação em enfermagem
de Anestesiologia e especializada em enfermagem Médico-Cirúrgica
36
RESUMO
A criança não é um adulto em ponto pequeno...
apresenta características próprias da menoridade.
Este trabalho pretende, de algum modo, ajudar o
enfermeiro a relembrar e a aprofundar o seu conhecimento sobre as idiossincrasias desta faixa
etária. Segundo uma pesquisa bibliográfica orientada por uma lógica funcional do organismo, tentou-se mostrar algumas das especificidades anátomo-fisiológicas de recém-nascidos, lactentes e
crianças, sugerindo simultaneamente acções de
enfermagem conscientes dessas características
próprias da faixa etária.
Em contexto de trabalho, constata-se que é pouco
significativo o conhecimento científico relativo à
menoridade adquirido na licenciatura de enfermagem, nomeadamente nas particularidades do
sistema nervoso central, do aparelho cardiovascular, do aparelho respiratório, do fígado e do rim.
ABSTRACT
A CHILD IS NOT AN ADULT IN SMALL SIZE ….
HAS THE CHARACTERISTICS PROPER OF MINORITY.
This work pretends to help Nurses remembering
and deepening their knowledge on the idiosyncrasys of this age. According a bibliographic research
oriented on a functional logic of the human body,
I tried to show some of the physiological-anatomic own characteristics of the newly borns, babys
until one month of age and children, suggesting
simultaneously some nursing procedures aware
of that self characteristics.
In hospital environment, one can easily realise
that is very few the scientific knowledge regarding minority, acquired in Nursing degree, mostly
in what respects the Central nervous system, the
cardiac-vascular system, the breath system, the
liver and the kidney.
Palavras-Chave: diferenças anátomo-fisiológicas,
SNC, aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, rim, termorregulação
Keywords: child, adult differences
CIÊNCIA & TÉCNICA
INTRODUÇÃO
É importante reflectir na formação de
cinco anos de um enfermeiro e reconhecer que a mesma, em contexto hospitalar, é totalmente direccionada para
os serviços de internamento de adultos.
Esta lacuna da licenciatura em Enfermagem é responsável pela morosidade na
aquisição de competências nos serviços
de bloco operatório, cuidados intensivos, neonatologia, urgência e pediatria.
A assumpção deste handicap é fundamental para quem inicie ou já desempenhe funções nos serviços anteriormente
mencionados.
O meu percurso profissional iniciou-se
no Bloco Operatório com a valência de
Pediatria Cirúrgica. Para além de todas
as dificuldades inerentes à especificidade do bloco operatório, as dificuldades
na área da Pediatria foram as que mais
se fizeram sentir. Apenas socorrendo-me dos conhecimentos dos colegas
mais experientes, pesquisas bibliográficas e com a frequência de uma Pós-graduação em Enfermagem de Anestesiologia, fui conseguindo desmistificar
todos os medos associados à menoridade e evitar erros potencialmente graves. A partilha de conhecimentos da
anátomo-fisiologia deste escalão etário promove o sucesso do trabalho em
equipa.
DIFERENÇAS ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS
A menoridade subdivide-se em diferentes escalões: prematuros (menos de 37
semanas de gestação), recém-nascidos
(menos de 30 dias de idade), lactentes (112 meses de idade) e crianças (1-18 anos
de idade).
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
No momento que sucede ao nascimento,
os fármacos lipossolúveis têm uma acção
quase instantânea, na medida em que a
barreira hemato-encefálica está incompleta. Esta elevada permeabilidade e a
falta de mielização provocam a acumulação de fármacos como os barbitúricos
e os opióides no sistema nervoso central,
especialmente dos prematuros e recém-nascidos. Um mau doseamento dos fármacos contribui para uma rápida depressão respiratória, difícil de reverter em
comparação com um adulto.
APARELHO CARDIOVASCULAR
No recém-nascido, a estrutura miocárdica envolvida na contractibilidade está
significativamente menos desenvolvida
do que no adulto. Esta imaturidade confere pouca distensibilidade aos ventrículos e má tolerância quer às sobrecargas
de volume quer ao aumento do afterload.
No recém-nascido e no lactente, o volume de ejecção é relativamente fixo, o
débito cardíaco depende sobretudo da
frequência cardíaca. Embora a frequência cardíaca basal seja mais elevada, a activação do sistema nervoso parassimpático, a dose excessiva de anestésico ou
a hipóxia podem provocar bradicardia
profunda e diminuição do débito cardíaco. No recém-nascido e no lactente, a
resposta do sistema cardiovascular à hipovolémia é constituída por hipotensão
sem taquicardia.
APARELHO RESPIRATÓRIO
As diferenças anatómicas entre a via aérea do adulto e da criança afectam a ven-
37
DEZEMBRO 2013
CIÊNCIA & TÉCNICA
38
tilação com a máscara facial e a intubação traqueal.
Até cerca dos 2 anos, os músculos intercostais e o diafragma são deficientes em
fibras musculares tipo I (são estas que
proporcionam a capacidade de realizar
exercício repetido). A parede toráxica
cartilagínea tem uma alta compliance,
apesar do número reduzido das pequenas
vias aéreas e alvéolos. A combinação destes dois traduz-se numa reserva limitada
de oxigénio para períodos de apneia e um
aumento da probabilidade de ocorrência
de atelectasias.
O recém-nascido e o lactente apresentam
uma cabeça proporcionalmente maior do
que a do adulto e o occipital proeminente.
Estas diferenças anatómicas influenciam
a técnica anestésica. Um occipital proeminente conduz a uma flexão da cabeça
antes da intubação. Esta situação deve
ser corrigida elevando-se ligeiramente os
ombros com um rolo de silicone ou com
um lençol enrolado em forma tubular.
A língua é grande para o tamanho da orofaringe, o que aumenta a probabilidade
de obstrução das vias aéreas e da ocorrência de dificuldades na intubação traqueal. A utilização de um tubo de Guedel
facilita a ventilação com a máscara facial.
A epiglote é mais curta e mais larga do
que a do adulto, tem a forma em U e está
frequentemente angulada sobre a laringe, o que dificulta o seu controle com a
lâmina do laringoscópio. No recém-nascido e no lactente, a utilização de laringoscópios equipados com lâminas rectas
poderá facilitar a intubação traqueal.
A laringe tem uma posição mais anterior
e mais alta no pescoço do que no adulto
(ao nível da C3 no prematuro e ao nível
da C4 nas outras crianças) - este factor
contribui para uma respiração quase
obrigatoriamente nasal nos lactentes.
A escolha do tubo endotraqueal é muito
importante porque um tubo demasiado
largo provocará pressão sobre a superfície interna da cartilagem cricóide, conduzindo a um edema que poderá levar a
obstrução da via aérea na extubação.
Nas crianças com idade inferior a 10 anos
deve-se usar tubos endotraqueais sem
cuff (com diâmetro interno maior do que
no tubo com cuff), que permitam uma
pequena fuga com pressão de insuflação
de 20 mmHg, com objectivo de minimizar o risco de barotrauma acidental. O
diâmetro interno do tubo endotraqueal é
inicialmente estimado por uma fórmula
baseada na idade. No quadro I faz-se uma
correspondência entre a idade da criança
e o tubo endotraqueal adequado:
Prematuro
2,5 – 3,0 mm
RN – 6 meses
3,0 – 3,5 mm
6 meses – 1 ano
3,5 – 4,0 mm
1 – 2 anos
4,0 – 5,0 mm
> 2 anos
Usar a fórmula
4 + (idade / 4)
Por uma questão de segurança é importante disponibilizar os tubos endotraqueais com o intervalo de 0,5 mm de diâmetro
superior ou inferior ao escolhido para a intubação. Isto é, se o tubo escolhido para
a intubação for um de 3,5 mm, é importante estar disponível o tubo endotraqueal com diâmetro superior, ou seja, o de 4
mm e o de diâmetro inferior, o de 3 mm
. O quadro I e a fórmula servem somente
de orientação, a confirmação é fornecida
pela fácil passagem para dentro da laringe e pelo desenvolvimento de uma fuga de
CIÊNCIA & TÉCNICA
gás com pressão de 20 mmHg. A ausência
dessa fuga indica um tamanho excessivo
do tubo que deve ser substituído para evitar edema pós-operatório. Por outro lado,
uma fuga excessiva pode impedir uma
ventilação adequada e contaminar a sala
de cirurgia com gases anestésicos.
Os recém-nascidos e os lactentes não respondem à hipoxia e à hipercapnia com o
aumento da ventilação. Ao contrário do
que acontece nos adultos, estes factores podem até deprimir a ventilação. A
margem de erro nos doentes pediátricos
é mínima, levando a que a capnografia e
a oximetria de pulso assumam um papel
essencial na monitorização.
A ventilação alveolar/min está aumentada, relativamente à do adulto, de modo
a satisfazer este aumento das necessidades de oxigénio. O aumento da ventilação alveolar é conseguido através do
aumento da frequência respiratória.
O FÍGADO
No nascimento, o pH gástrico é alcalóide, tornando-se semelhante ao do adulto
pelo 2º dia de vida. Até ao 4º e 5º mês de
vida, a coordenação entre a deglutição e
a respiração é deficiente e a incidência de
refluxo gástrico-esofágico é alta.
A maioria dos sistemas enzimáticos necessários ao metabolismo de fármacos
estão completamente desenvolvidos, mas
ainda não foram induzidos (estimulados
pelos agentes que irão metabolizar). A
semi-vida de eliminação de fármacos metabolizados pelo fígado do recém-nascido
é maior do que no adulto. Posteriormente, a capacidade de metabolizar fármacos
vai aumentando porque
– Aumenta o fluxo sanguíneo hepático
(maior quantidade de fármaco é trans-
portado até ao fígado)
– Os sistemas enzimáticos vão sendo induzidos
Os níveis plasmáticos de albumina e de
outras proteínas necessárias à ligação de
fármacos são menores no recém-nascido
de termo (e ainda menores no prematuro) do que no adulto, situação que conduz
a maiores níveis de fármaco livre (fracção
activa do fármaco).
O fígado do recém-nascido tem reservas mínimas de glicogénio – tendência
para a hipoglicemia e a acidemia. Os recém-nascidos que apresentam maiores
riscos de hipoglicemia são os de baixo
peso para a idade gestacional, os prematuros e os filhos de mãe diabética.
Hipoglicemia:
• RN – Glicemia‹30mg/dl
• Lactente – Glicemia‹40mg/dl
O RIM
O rim do RN caracteriza-se por imaturidade das funções glomerular e tubular:
– Taxa de filtração glomerular diminuída
– Excreção de sódio diminuída
– Diminuição da capacidade de concentração e diluição
Estas alterações aumentam a importância de uma atenção meticulosa na administração de líquidos nos primeiros dias
de vida.
A TERMORREGULAÇÃO
O lactente é particularmente vulnerável à
hipotermia devido à menor espessura da
pele e às reservas limitadas de gordura.
Nos primeiros 3 meses de vida, o principal
39
DEZEMBRO 2013
CIÊNCIA & TÉCNICA
40
mecanismo de produção de calor não é o
shivering, mas antes, a termogénese celular (metabolismo da gordura castanha).
Este tipo de gordura localiza-se principalmente em torno da omoplata, no mediastino e à volta das glândulas supra-renais
e dos rins.
Durante a anestesia a probabilidade de
ocorrência de hipotermia é grande devido:
– Temperatura das salas operatórias
– Exposição cirúrgica
– Administração endovenosa de fluidos
não aquecidos
– Administração de gases não humidificados e sobretudo não aquecidos
– Efeito directo dos anestésicos sobre a
regulação da temperatura
A hipotermia pode acarretar vários tipos
de complicações:
– Despertar tardio da anestesia
– Irritabilidade cardíaca
– Depressão respiratória
– Aumento da resistência vascular pulmonar
– Alteração na resposta aos fármacos
É extremamente importante monitorizar
a temperatura da criança no intra-operatório. Os meios utilizados para reduzir a
perda de calor são:
– Aumentar a temperatura da sala
– Envolver a cabeça e as extremidades da
criança em algodão ou compressas
– Utilizar lençóis de aquecimento e/ou
colchão térmico
– Aquecimento e humidificação dos gases inspirados
– Aquecimento dos fluidos endovenosos
CONCLUSÃO
As alterações anátomo-fisiológicas da
menoridade mais significativas aqui retratadas foram:
Diferenças
anátomofisiológicas
Alterações
estruturais/ Resposta Fisiológica
Sistema Nervoso Central
A barreira hemato-encefálica
está incompleta
Atenção redobrada
no doseamento dos
fármacos.
Aparelho
cardiovascular
A resposta à
hipovolémia é a
hipotensão sem
taquicardia
Controlo no balanço
hídrico e nas perdas
sanguíneas
Aparelho
respiratório
Ausência de resposta à hipóxia
e à hipercapnia,
com o aumento
da ventilação.
A capnografia e a
oximetria de pulso
são fundamentais na
monitorização
O rim
Imaturo na função glomerular e
tubular
Administração de
líquidos nos primeiros dias de vida.
Espessura da
pele reduzida
Monitorizar a temperatura da criança
criança no intraoperatório e utilizar
utilizar meios adequados para reduzir
as perdas de calor
A termorregulação
Cuidados de Enfermagem
BIBLIOGRAFIA
Jr., G. Edward Morgan, Mikhail, Maged S., Anestesiologia Clínica, Rio de Janeiro, Livraria e Editora Revinter
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General Hospital, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2002, pp. 467-488
CIÊNCIA & TÉCNICA
ENTRADA DO ARTIGO JUNHO 2011
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
IMEDIATOS AO RECÉM-NASCIDO:
DO EXAME FÍSICO AO NEUROLÓGICO
ARMINDA PEREIRA
Enfermeira especialista em Saúde Materna e Obstetrícia.
Mestre em Ciências de Enfermagem.
EVA TANQUEIRO
Professora Assistente na Escola Superior de Saúde da Cruz
Vermelha Portuguesa. Especialista em saúde materna e
obstetrícia e Doutoranda em Psicologia da Saúde.
RESUMO
Imediatamente após o parto, e ainda na própria
sala de partos, deve-se efectuar um exame físico
sumário ao recém-nascido para se eliminar a existência de algum problema grave que necessite
de uma intervenção urgente, devendo-se repetir
posteriormente o exame com maior rigor, normalmente ao longo das primeiras 24 horas. Durante
esta avaliação, de preferência realizada em condições de iluminação e temperatura óptimas para o
exame, deve-se proceder a uma observação geral
do recém-nascido que compreende a componente
física e neurológica. Este artigo tem como objectivo descrever as etapas do exame físico e neurológico do recém-nascido, a fim de assegurarmo-nos do
bom estado geral do recém-nascido, do despiste de
lesões, anomalias e malformações que necessitem
de tratamento de urgência. Por outro lado orienta
a tomada de decisão em relação às intervenções a
prestar ao recém-nascido.
Palavras-Chave: Exame físico; Exame neurológico;
Recém nascido; Cuidados de Enfermagem
MANUELA NÉNÉ
Doutorados em Psicologia da Saúde e da Educação,
professores coordenadores na Escola Superior de Saúde da
Cruz Vermelha Portuguesa.
JOSÉ VILELAS
Doutorados em Psicologia da Saúde e da Educação,
professores coordenadores na Escola Superior de Saúde da
Cruz Vermelha Portuguesa.
ABSTRACT
Immediately after delivery, should be performed
in the delivery room itself a physical examination
of the newborn to eliminate the existence of a
serious problem that require urgent action, that
should be repeated more rigorously, usually over
the first 24 hours. During this evaluation, preferably carried out at optimum temperature and
lighting for the exam, a general observation of
the newborn should be made that includes physical and neurological component. This article aims
to describe the stages of physical and neurological examination of the newborn in order to assure
the good general state of the newborn, screening
of injuries and congenital anomalies that require
emergency treatment. On the other hand guides
the decision making process, regarding interventions to provide to the newborn.
Keywords: Physical Examination, Neurological
Examination, Newborn; Nursing Care
41
DEZEMBRO 2013
CIÊNCIA & TÉCNICA
42
INTRODUÇÃO
O nascimento é o acto mais sublime da vida
do ser humano, que envolve não apenas
um contexto técnico mas essencialmente
humano, ao qual estão associados aspectos
familiares, demográficos, sociais e políticos. Ao nascer, a criança é um ser particularmente frágil, necessitando de cuidados
a fim de lhe permitirem uma boa transição
para a vida extra-uterina. Vamos pois debruçarmo-nos sobre os cuidados a prestar
ao recém-nascido logo após o nascimento
e a avaliação completa e sistemática que o
enfermeiro deve efectuar nesta fase de vulnerabilidade. Desta avaliação fazem parte
os cuidados imediatos ao recém-nascido
após o seu nascimento e, o exame físico e
neurológico, os quais devem repetir-se até
à alta hospitalar, com especial atenção para
o significado das variações identificadas,
pode afectar a adaptação do recém-nascido. Antes do nascimento, o enfermeiro deverá conhecer os antecedentes obstétricos
da grávida para avaliar o grau de risco da
gravidez e do parto. Cabe a este profissional acompanhar a evolução do trabalho de
parto, atendendo às manobras obstétricas
efectuadas e medicação administrada, com
a finalidade de antecipar os potenciais problemas perinatais. O profissional de saúde
deve antecipadamente preparar e verificar
a funcionalidade de todo o material necessário à recepção do recém-nascido e à
prestação dos cuidados imediatos, devendo
também garantir que o ambiente da sala
se mantenha aquecido tendo em conta a
imaturidade do recém-nascido. A manipulação do recém-nascido deve se feita com
assepsia, pelo que o enfermeiro deve utilizar luvas esterilizadas (Campos et al., 2008)
e o restante material também. Logo após o
nascimento deve ser efectuado um exame
físico, a fim de nos assegurarmos do bom
estado geral do recém-nascido, do despiste
de lesões, anomalias e malformações que
necessitem de tratamento de urgência. A
realização do exame neurológico, também
é importante permitindo obter o grau de
maturidade neurológica do recém-nascido,
bem como uma detecção das patologias
neurológicas ou sistémicas que repercutem no sistema nervoso central no período
perinatal, estabelecendo a sua topologia.
CUIDADOS IMEDIATO AO RECÉMNASCIDO
O recém-nascido possui uma massa corporal muito pequena para produzir e conservar o calor, poucas habilidades para conservar o calor por meio de mudanças de
posição e nenhuma habilidade para ajustar
o vestuário às alterações de temperatura. Assim, cabe ao enfermeiro desenvolver
um conjunto de intervenções com vista à
manutenção da temperatura corporal do
recém-nascido dentro dos parâmetros normais: manter o ambiente da sala de partos
entre 36,1ºC e 36,7ºC; aquecer previamente
2 toalhas esterilizadas (uma para limpar o
liquido amniótico do recém-nascido e outra para o envolver após o limpar), bem
como a roupa do recém-nascido; manter
uma fonte irradiante de calor sobre a mesa
onde são prestados os cuidados ao recém-nascido. Manter o recém-nascido envolvido
em lençóis aquecidos, protegendo a cabeça
de forma a reduzir as perdas de calor por
evaporação (sobretudo no pré-termo). Após
estabilização da temperatura, pode-se usar
água ou soro fisiológico para remover o sangue da face e cabeça, tendo em atenção de
não remover o vérnix caseoso (substância
branca, espessa e oleosa que recobre a pele
CIÊNCIA & TÉCNICA
dos recém-nascidos de termo, que constitui
um excelente hidratante). A lavagem total
do recém-nascido na sala de partos está
apenas indicada nas situações de risco de
transmissão vertical de doenças infecto-contagiosas – VIH, hepatite B e C e no recém-nascido banhado em mecónio espesso.
Segue-se a identificação através de uma
pulseira tradicional ou electrónica, colocada
no punho ou membro inferior. Esta não deve
ficar demasiado apertada nem ser possível
retirar. Na pulseira deve constar o nome da
mãe e o número do processo clínico devendo o seu preenchimento ser efectuado pelo
enfermeiro que presta os cuidados imediatos. A fim de prevenir a doença hemorrágica, faz-se a administração de vitamina K por
via intra-muscular na primeira hora após o
nascimento (Hansen et al., 2003) (1mg no
recém-nascido com mais de 1000 gr ou 0,5
mg com peso inferior a 1000kg). Deve-se
fazer a profilaxia da oftalmia purulenta do
recém-nascido (Profilaxia de Credé), a qual
pode levar à cegueira. Utiliza-se para o efeito a administração de gotas ou de pomada
oftálmica de cloridrato de oxitetraciclina
nos dois olhos, devendo o excesso ser removido (Isenberg et al., 2003). A respiração
deve estar estabelecida ao fim do 1º minuto.
Portanto se houver secreções e ao 1º minuto
o recém-nascido não estiver a chorar, deve-se aspirar a orofaringe e posteriormente as
fossas nasais (Campos et al, 2008), utilizando uma sonda de aspiração fina de calibre
CH 6 a CH 8, conectada a um aspirador de
baixa pressão (50 a 100 mmhg).
Neste período inicial, o enfermeiro deverá
determinar o índice de Apgar, monitorizar
os sinais vitais e as medidas antropométricas à medida que observa minuciosamente
o recém-nascido, efectuando o exame físico
completo com o objectivo de detectar alte-
rações anatómicas e determinar o estado
de saúde do neonato. A avaliação do Índice
de Apgar ao primeiro e quinto minutos de
vida é um método utilizado universalmente para determinar a estabilidade clínica
do recém-nascido à vida extra-uterina, descrito por Virgínia Apgar em 1953. Os parâmetros clínicos são a frequência cardíaca,
respiração, tónus muscular, irritabilidade
reflexa e coloração da pele, como ilustra
o quadro n.º 1. Cada item é classificado
de 0 a 2. Se o somatório for superior a 7
considera-se que o recém-nascido tem boa
vitalidade; quando o valor está compreendido entre 5 e 7 apresenta depressão ligeira; entre 3 e 4 indica depressão moderada e
se menor a 3 classifica-se como depressão
grave, que necessitará de manobras de reanimação, (Graça, 2005; Hockenberry; Wilson e Winkelstein, 2006).
43
Quadro n.º 1: Índice de Apgar
0
1
2
Frequência
Cardíaca
Ausente
< 100 ppm
Respiração
Ausente
Irregular, len- Regular, choro
to, choro fraco forte
Hipotonia
Ligeira flexão
Movimentos
das extremiactivos
dades
Tónus
cular
mus-
Irritabilidade
reflexa
Ausente
Coloração da
pele
Cianótica ou
pálida
Careta
> 100 ppm
Choro forte
Corpo rosado,
Completaextremidades
mente rosado
cianóticas
O enfermeiro deverá ter presente que o
índice de Apgar é influenciado pela imaturidade fisiológica do neonato, infecção,
malformação congénita, sedação ou analgesia materna e alterações neuromuscu-
CIÊNCIA & TÉCNICA
lares (Hockenberry; Wilson e Winkelstein,
2006). Independentemente destas situações e de acordo com o índice de Apgar,
ao 1º minuto, impõem-se um conjunto
de cuidados a prestar ao recém-nascido:
quadro 2.
DEZEMBRO 2013
Quadro 2 - Medidas a serem empregues para os recém-nascidos, de acordo com o índice de Apgar.
APGAR
INTERVENÇÕES
9-10
Secar a pele da criança e protegê-la contra a
perda de calor; Avaliar o Apgar aos 5 minutos
para assegurar-se das boas condições do recém-nascido.
7-8
Secar a pele para prevenir a perda de calor; Aspirar o muco da boca e nariz quando indicado;
Administrar oxigénio por máscara ao rn se necessário; Estimular o choro; Avaliar o Apgar aos 5
minutos analisando a melhoria do estado geral.
4-5-6
Secar a pele e colocar em ambiente aquecido; Aspirar as vias aéreas superiores; Administrar oxigénio por máscara; Estimular o choro; Esperar a
melhoria imediata se tal não acontecer continuar
com a ventilação.
1-2-3
Fornecer calor de preferência irradiante; Aspirar o muco das vias aéreas. Usar laringóscópio
e a entubação traqueal quando se suspeitar de
obstrução; Administrar imediatamente oxigénio
por máscara, e verificar a insuflação pulmonar;
Estimular uma respiração profunda e o choro;
Aguardar a melhoria da situação; Caso não ocorra melhoria nos próximos cinco minutos, considerar a necessidade de corrigir a acidose e a hipovolémia. Perfundir glicose.
44
Antes de avançarmos para o exame físico, jamais poderíamos deixar de abordar a importância do estabelecimento
duma relação precoce durante todo
este processo. O contacto físico da mãe-pai/filho é de grande importância para
o desenvolvimento da criança. À mãe/
pai não deve ser apenas dada a possibilidade de ver e tocar o seu filho(a),
mas acima de tudo devemos estimular
esta relação o mais precocemente possível (Brazelton & Cramer, 1993). Para
além da grande ansiedade que os pais
sentem até poderem tocar nos seus filhos, é importante que eles conheçam o
seu filho real e possam confrontar com
o seu filho ideal. É neste momento que o
enfermeiro tem um papel primordial na
ajuda e apoio ao estabelecimento desta
relação, não somente no seu estímulo,
como também na orientação e ensino
dos pais, ávidos de querer saber, e tocar
no seu filho (Davis & Elliman, 2008). O
início da amamentação deve ser o mais
precoce possível, tendo sempre em
consideração o desejo da mãe em amamentar e/ou a não existência de contra-indicações (Martinho & Leal, 2004).
O recém-nascido deve ser colocado ao
peito da mãe a fim de permitir o estabelecimento precoce da relação mãe/
filho, de estimular a produção de leite
e de prevenir a hipoglicémia do recém-nascido (Cornblath & Ichord, 2003) O
momento em que os pais contactam
com o seu filho é importante, pois pode
fornecer dados sobre os conhecimentos
que eles possuem e as necessidades informação que têm, com vista a estabelecer um plano de cuidados. Durante a
permanência do recém-nascido na sala
de partos, no puerpério imediato (2 a 4
horas pós dequitadura), deve manter-se
uma observação cuidadosa, com particular incidência na detecção de gemido
ou de outros sinais de dificuldade respiratória.
CIÊNCIA & TÉCNICA
AVALIAÇÃO FÍSICA DO RECÉM-NASCIDO
A avaliação antropométrica é uma outra
intervenção que também deverá ser realizada ao recém-nascido. Na prática, em
alguns serviços, faz-se apenas a avaliação do peso imediatamente após o parto
sendo os restantes parâmetros avaliados
posteriormente, nas primeiras 24 horas.
O peso do recém-nascido de termo varia entre 2700 a 4000 g (Hockenberry;
Wilson e Winkelstein, 2006). Se o peso
for inferior a 2500g ou superior a 4000
g, deve ser solicitada a observação pelo
pediatra e determinar a glicemia capilar,
de acordo com protocolos específicos
instituídos no serviço.
Ao longo da prestação dos cuidados imediatos ao recém-nascido o enfermeiro
faz o exame físico sumário no sentido
cefalo-caudal (Levene, Tudehope & Sinha, 2008), despistando possíveis alterações (Brêtas et al., 2005)
O exame físico completo deve realizar-se nas primeiras 24 horas de vida do
recém-nascido, embora alguns autores
afirmem que pode chegar às 72horas
(Davis & Elliman, 2008; Demott et al,
2006). Se o recém-nascido é de termo e
apresenta boa adaptação deve iniciar-se o exame físico, sempre que possível na presença dos pais, pois torna-se
num momento importante para demonstrar as capacidades do seu filho
saudável, esclarecendo-lhes todas as
dúvidas e favorecendo a aproximação
da tríade. Este exame tem como objectivo detectar malformações congéni-
tas, sinais de infecção, distúrbios metabólicos e alterações no recém-nascido induzidas pela gestação e trabalho
de parto, assim como, a sua adaptação
ao meio extra-uterino. Durante a realização do exame físico o enfermeiro deverá ter especial atenção à iluminação
e temperatura do ambiente, mantendo
silencioso com uma luz suficiente para
fazer uma boa observação mas não
muito intensa que afecte o recém-nascido. A temperatura deve ser amena
(semelhante à temperatura corporal
do recém-nascido) e sem correntes de
ar. Os objectos que serão usados nos
cuidados directos com o recém-nascido, como os lençóis, estetoscópio e incubadora, deverão ser aquecidos para
evitar a hipotermia, que contribui para
um aumento das necessidades metabólicas, apnéia e bradicardia. O recém-nascido deve ser examinado despido e
a sua manipulação deve ser cuidadosa
para evitar traumatismo, especialmente em prematuros ou recém-nascidos
doentes. Realizar antes e depois do
exame a higienização cuidadosa das
mãos e utilizar precauções universais,
como medidas muito importantes para
prevenir as infecções nosocomiais (Levene, Tudehope & Sinha, 2008). Observar atentamente o comportamento do
recém-nascido antes de o manipular,
pois o seu aspecto geral informa-nos
sobre o seu bem-estar. Deve-se realizar
primeiro a monitorização dos sinais vitais antes de iniciar o exame físico, por
este estar mais calmo (quadro nº2).
45
CIÊNCIA & TÉCNICA
Quadro n.º 2 – Avaliação dos sinais vitais
DEZEMBRO 2013
Frequência cardíaca
Frequência respiratória
46
É o sinal mais importante e deve ser avaliada com
o auxílio de um estetoscópio pediátrico. Colocar
o estetoscópio durante um minuto no quarto
ou quinto espaço intercostal na linha mediana
da clavícula esquerda, sobre o ápice cardíaco.
A frequência cardíaca varia entre 120 a 140
batimentos por minuto. Avaliar a regularidade
do ritmo cardíaco. Valores abaixo das 100 p/m
podem indicar asfixia grave. Caso a frequência
cardíaca aumente com a reanimação, em geral
o prognóstico é bom, mas se não aumenta,
indica que os esforços de reanimação estão a ser
ineficazes e o prognóstico em geral é reservado.
É o segundo sinal mais importante. Contar os
movimentos respiratórios durante 1 minuto.
A frequência respiratória varia entre 30 a 60
movimentos por minuto. Avaliar a regularidade
do padrão respiratório e observar sinais de
dificuldade respiratória: tiragem intercostal,
adejo nasal, expansão torácica assimétrica,
gemidos, estridor e períodos de apneia
superiores a 20 segundos. A apneia exige
tratamento imediato. O recém-nascido com
respiração superficial, lenta, irregular e com
choro fraco deve ser considerado em dificuldade
respiratória. O recém-nascido vigoroso tem os
movimentos respiratórios bem estabelecidos ao
fim do 1º minuto.
Temperatura
Timpânica
Colocar a cápsula do termómetro, no pavilhão
auricular, puxando-o para baixo e para trás. A
temperatura varia entre 37ºc e 37,5ºc. A este
valor deve-se retirar 0,5ºc, pois a temperatura
timpânica é superior à temperatura da pele.
Se verificar hipo ou hipertermia avaliar o
meio envolvente ao recém-nascido, repetindo
novamente 15 minutos depois.
Tensão
arterial
Colocar o manguito directamente sobre a artéria
braquial ou poplítea, mantendo o braço ou a
perna do recém-nascido em extensão durante
a insuflação. A largura do manguito deve ser
metade da circunferência no braço do recémnascido ou deve ocupar 2/3 do comprimento
do membro onde se vai avaliar a tensão. Um
manguito grande ou pequeno é responsável por
uma leitura errada da tensão arterial. A tensão
arterial das extremidades superiores e inferiores
deve ser idêntica. O valor da tensão arterial
dependerá da idade gestacional, da idade
pós-natal e do peso de nascimento. No recémnascido de termo a média da tensão sistólica/
diastólica é de 65/41 do primeiro ao terceiro dia
de vida.
Após a determinação dos sinais vitais,
o enfermeiro deverá medir e pesar o re-
cém-nascido, atendendo aos parâmetros
normais para um neonato de termo e estabelecendo uma relação entre eles (quadro nº 3).
Quadro n.º 3: Avaliação das medidas antropométricas
Peso
Corporal
Colocar uma folha de papel descartável na balança, previamente aquecida. Colocar o recém-nascido despido sobre a balança. O peso do
recém-nascido de termo varia entre 2700 a
4000 g.
Comprimento
Colocar o recém-nascido em decúbito dorsal,
com as pernas estendidas e medir da cabeça ao
calcanhar. O comprimento do recém-nascido de
termo varia entre 45 a 53 cm.
Perímetro
cefálico
Colocar a fita métrica em torno do recém-nascido do maior diâmetro da cabeça, desde a parte
anterior da cabeça, acima da região supraciliar
sobrancelhas até à proeminência occipital, passando acima dos pavilhões auriculares. Esta circunferência occipitofrontal no recém-nascido
de termo varia entre 33 a 35,5 cm. Esta medição imediatamente após o parto poderá não ser
fidedigna devido ao processo de cavalgamento
dos ossos do crânio ou edema da cabeça, durante o parto.
Perímetro
torácico
Colocar a fita métrica em torno do tórax, na altura dos mamilos. Medir após o recém-nascido
ter inspirado, antes do início da expiração. No
recém-nascido de termo o perímetro torácico
mede cerca de 2 cm menos do que o perímetro
cefálico, oscila entre 30,5 a 33 cm. Devido à moldagem do crânio durante o parto, estas medidas
inicialmente podem parecer iguais.
Formas anormais do tórax (Brêtas et al, 2005):
-Tórax plano: reduzido diâmetro Antero-posterior;
-Tórax em túnel: diâmetro Antero-posterior
igual ao transversal. Aparece em problemas
pulmonares crónicos (asma e fibrose quistica…);
-Tórax cariniforme: saliência ao nível do esterno. Aparece nos casos de raquitismo;
-Tórax em sino ou funil: porção inferior da caixa
torácica alarga-se. Aparece em casos de obstruções respiratórias crónicas.
Fonte: Hockenberry; Wilson e Winkelstein (2006).
O aspecto geral do recém-nascido fornece
importantes informações sobre o seu estado clínico, nomeadamente a postura e o
CIÊNCIA & TÉCNICA
comportamento. A postura do neonato de
termo é de flexão, como resultado da sua
posição intra-uterina. Deve especialmente analisar-se o grau de alerta, sonolência
e irritabilidade, os quais poderão sugerir
alterações neurológicas. A observação da
pele passa pela atenção do enfermeiro
relativamente à textura da pele, coloração, turgor e presença de alterações fisiológicas, como ilustra o quadro n.º 4.
Quadro n.º 4: Avaliação da pele
Cor
Textura
Lanugem
A coloração da pele varia com os antecedentes raciais. Em geral os recém-nascidos
caucasianos apresentam pele rosa pálido ou
avermelhada; os de raça negra aparecem com
cor rosa pálido com matizes amareladas ou
vermelhas e os asiáticos surgem com pele
vermelha rosada com matizes amareladas. As
extremidades poderão manter-se ligeiramente cianóticas nas primeiras 24 horas de vida.
Caso se mantenha poderá indicar comprometimento cardíaco. A coloração cianótica
em todo o corpo anuncia comprometimento
respiratório. A coloração plectórica é mais
frequente nos recém-nascidos com policitemia ou hiperviscosidade sanguínea. A palidez
indica anemia ou comprometimento cardiopulmonar. A icterícia nas primeiras 24 horas
de vida adverte para a icterícia patológica
que pode ter como causa a doença hemolítica, policitemia, deficiência enzimática, entre
outras.
O recém-nascido de termo tem a pele normalmente lisa e macia. A presença de vérnix
e veias visíveis é frequente na prematuridade. Os recém-nascidos pós-maturos têm pele
descamativa, seca e com fissuras.
No recém-nascido de termo a lanugem (pêlos finos e sedosos) são escassos e presentes
apenas nos ombros. A sua ausência sugere
pós-maturidade e a lanugem em quantidade
abundante em todo o corpo indica prematuridade.
Turgor
Após exercer pressão sobre a pele, esta retorna rapidamente à posição inicial no recém-nascido de termo. Quando se verifica um
retorno lento poderá ser sugestivo de desidratação.
Vérnix
Caseoso
Substância branca, espessa e oleosa que recobre a pele dos recém-nascidos de termo. Tem
a função de proteger e facilitar a passagem
no canal de parto. A quantidade variável, desaparecendo ao longo do tempo.
Mília
São erupções de coloração branca, mais frequentes na região perinasal e mento, produzidas pela acumulação de gordura nas glândulas sudoríparas, desaparecendo ao final de
poucos dias.
M a n c h a
Mongólica
Mancha de tonalidade azulada, que se localiza mais frequentemente na região sacrococcígena podendo também aparecer com
menos frequência nas coxas e ombros. A cor
das manchas deve-se à localização dérmica
de melanócitos que migram para a epiderme.
Tende a desaparecer na primeira infância e
80% que possuem mancha mongólica são de
raça negra ou mongólica.
Fonte: Brêtas et al (2005); Davis & Elliman (2008)
Para uma avaliação física completa, o
enfermeiro deve usar uma abordagem
sistemática e completa da cabeça aos
pés, assegurando a termorregulação
do recém-nascido através de uma fonte
de calor radiante e examinando apenas
uma área de cada vez. Esta avaliação
passa pela observação da pele, cabeça,
pescoço, tórax, dorso, região perineal e
membros do recém-nascido e de acordo
com a sua tolerância, como demonstra
o quadro n.º 5, relativamente ao neonato de termo. Na avaliação da cabeça
deverá procurar-se lesões que tenham
resultado do uso de ventosa ou fórceps
ou monitores fetais, analisando o tamanho, as fontanelas e a forma do crânio.
47
CIÊNCIA & TÉCNICA
Quadro n.º 5: Avaliação da cabeça, face, pescoço, tórax,
abdómen, dorso, região perineal e membros.
Fontanelas
A fontanela anterior têm a forma de
losango, situada entre o frontal e os
dois parietais, a nível do bregma e
resulta da junção das suturas sagital, frontal e coronal. Encerra entre
os 12 aos 18 meses de vida. A fontanela posterior têm a forma triangular, localizada na junção das suturas
sagital e lambdoidal, encerra entre
os 2 e 3 meses de vida. O encerramento precoce da fontanela anterior indica défice de desenvolvimento cerebral. A fontanela anterior
deprimida é sugestivo de desidratação e o seu abaulamento sugere um
aumento da pressão intra-craniana,
como acontece nos casos de meningite ou hidrocefalia.
DEZEMBRO 2013
Tamanho
O perímetro cefálico reduzido poderá ter como causa microcefalia
causada por síndroma congénito
ou restrição do crescimento intra-uterino. Enquanto, que o tamanho
aumentado da cabeça indicará macrocefalia, possivelmente causada
por hidrocefalia.
48
Cabeça
Forma
O cefalo-hematoma (colecção de
sangue entre o crânio e o periósteo
que não atravessa as linhas de sutura) causado normalmente por partos
instrumentados que pode durar até
8 semanas. O Caput Succedaneum
ou bossa é um edema difuso dos tecidos moles do escalpe, que podem
estender-se para além das linhas
das suturas cranianas, normalmente
causada pela pressão sobre o crânio
no canal de parto. Este desaparece
espontaneamente na primeira semana de vida A sobreposição das
suturas por pressão sobre o crânio
durante o parto vaginal, pode originar uma assimetria temporária da
cabeça, que desaparece ao fim de
uma semana. Poderão também surgir áreas eritematosas causadas pela
aplicação de fórceps ou ventosas no
parto distócico.
Quanto à simetria: -Turricefalia: cabeça alongada; -Escafocefalia: parte
média do crânio alta; -Craniocinetose: encerramento precoce das suturas e fontanelas, levando a deformidades; -Plagiocefalia: crânio saliente
anteriormente de um lado e posteriormente de outro;- Braquicefalia:
aumento do diâmetro transverso.
Olhos
Olhos simétricos, alinhados com as
orelhas, com a face e com a linha
média do nariz, espaçados aproximadamente 2,5 cm. Esclerótica e
conjuntiva clara. Ducto lacrimal palpável. Reacção à luz simétrica e reflexo de piscar positivo em resposta
à luz. Reflexo dos olhos em boneca
positivo (os olhos permanecem fixos
quando a cabeça é movida para a esquerda ou para a direita).
Nariz
Localizado na linha média. Verificar
a permeabilidade das narinas.
Orelhas
Simétricas em tamanho, forma e posição. A extremidade superior deve
ser paralela ao canto externo dos
olhos. O pavilhão auricular curvado
com cartilagem rígida e deve voltar
à posição inicial quando dobrada.
Reflexo de susto positivo (o recém-nascido reage em resposta a um
ruído).
Boca
Simétrica, tamanho adequado para
a face e localizada na linha média.
Lábios rosados, húmidos e completamente formados. Palato intacto
sem fissuras e poderá visualizar-se
Pérolas de Epstein (manchas pequenas, duras e brancas). Língua
localizada na linha média e tamanho adequado para a face e quando
estimulada projecta-se para fora da
boca. A úvula eleva-se com o choro.
Os reflexos de procura, de sucção e
deglutição presentes e coordenados.
Alterações da língua: -Saburrosa
surge no caso de desidratações; -Lisa
surge quando existe uma atrofia das
papilas gustativas ou em casos de
desidratação; -Framboesa aparece
na escarlatina; -Geográfica, sem
significado clínico; -Escrotal, deficiência de vitaminas do complexo B;
-Macroglossia, aumento anormal da
língua devido a tumor ou em caso
de trissomia 21; -Glossite, inflamação da língua; -Monilíase oral, lesões
brancas chamadas “sapinhos” originadas por fungos.
Mento
Tamanho adequado para a face e levemente retraído.
Face
CIÊNCIA & TÉCNICA
Pescoço
Simétrico, com mobilidade ampla. Pulsos carotídeos fortes, regulares e simétricos bilateralmente.
Pesquisar massas, fístulas e excesso de pele.
Clavículas
Costelas
Tórax
Mamas
Apêndice
xifóide
Genitália
feminina
Clitóris aumentado devido às hormonas maternas. Meato uretral anterior ao orifício vaginal. Vagina com
secreção branca ou escassa hemorragia (pseudo-menstruação).
Genitália
masculina
Meato urinário localizado na linha
média, na extremidade da glande.
Testículos com pigmentação escura
e com inúmeras rugas, descidos em
pelo menos um dos lados. O meato
urinário deve situar-se na região
mediana da glande denominando-se
normospádias.
Alterações: -Epispádia: meato urinário encontra-se na região dorsal do
pénis; -Hipospádias: meato urinário
na superfície ventral do pénis.
Quanto à bolsa escrotal deve-se observar o tamanho, forma, consistência e cor. Poderão existir algumas alterações: -Hidrocelo: que é a presença de líquido na túnica vaginal que
envolve os testículos; -Criptorquia.
Que significa a ausência de um ou
dos dois testículos na bolsa escrotal.
Micção
A primeira micção deve verificar-se
nas primeiras 24 horas de vida.
Aspecto
geral
Comprimento adequado em relação
ao corpo, iguais bilateralmente e
ausência de massas. Avaliar tónus
muscular o qual deve ser simétrico. Os membros inferiores podem
apresentar alterações: -Genuvaro:
Deformidade de membros inferiores
caracterizadas por desvio do joelho
para fora, deixando as pernas em
forma de arco. -Gemevalgo: Deformidade de membros inferiores também conhecida como joelhos juntos,
caracterizada por desvio do joelho
para dentro.
Movimento
Amplitude completa e movimentos
simétricos.
Mãos
pés
Cinco dedos igualmente espaçados
e ausência de membranas interdigitais em cada mão e em cada pé.
Alterações dos pés: -pé valgo (dedos
virados para fora); -pé varso (dedos
voltados para dentro).
Leitos ungueais rosados e teste de
preenchimento capilar (dentro de 3
segundos). Apreensão palmar forte.
Simétricas, flexíveis, sem massas ou
crepitações.
Alinhamento horizontal, mamilos
bem espaçados. Pode verificar-se
hipertrofia mamária e secreção mamilar devido à influência hormonal
materna, normalmente aparece nos
primeiros 2 a 3 dias após o nascimento e em geral diminui na primeira ou segunda semana.
Região
perineal
Pequena protusão observada no final do esterno. A sua ausência ou
depressão poderá ser sugestivo de
fractura.
Simétrico e arredondado.
Cordão
umbilical
Branco-azulado, gelatinoso
duas artérias e uma veia.
Palpação
abdominal
Abdómen flácido, sem pontos dolorosos nem massas. Observa-se uma
pequena separação dos músculos
rectos abdominais.
com
Abdómen
Membros
Dorso
Localizado na linha média e perfurado. Eliminação de mecónio ocorre
nas primeiras 24 a 48 horas.
Simétricas, indolores, sem massas
ou nódulos.
Forma
Coluna
vertebral
Ânus
Colocar o recém-nascido em decúbito ventral e percorrer a coluna com
os dedos para pesquisar: recta, sem
desvios, sem massas ou regiões dolorosas.
Alterações: -Escoliose: curvatura lateral da coluna; -Lordose: Curvatura
exageradamente convexa da região
lombar; -Cifose: Curvatura exageradamente côncava da região dorsal.
Pulsos
e
Pulso braquial e radial fortes e simétricos bilateralmente e iguais ao
pulso femoral.
Fonte: Brêtas et al (2005); Davis & Elliman (2008)
49
DEZEMBRO 2013
CIÊNCIA & TÉCNICA
50
Durante o exame físico o enfermeiro tem
a oportunidade de iniciar o exame neurológico, pela observação da postura, tónus
muscular, controlo da cabeça e movimentos. No entanto, há reflexos que necessitam
de ser efectuados no final do exame por poderem perturbar o recém-nascido e interferir nos resultados. Grande parte do comportamento motor da criança é constituída
por reflexos, que são respostas involuntárias que surgem na presença de estímulos
precisos, a partir de informações externas
ou proprioceptivas. Estudos realizados com
crianças nascidas antes do termo vieram
pôr em evidência que no período fetal existe já uma quantidade enorme de respostas
reflexas, muitas das quais detectadas desde muito cedo. Os reflexos são acções em
que não há possibilidade de escolha, isto é,
a certo(s) estímulo(s) surge associada uma
resposta única e predizível. O quadro n.º 6
apresenta os reflexos a avaliar e descreve o
método, devendo ser comunicado ao médico sempre que se verifica um reflexo diminuído, ausente ou assimétrico.
Quadro n.º 6: Avaliação dos reflexos neurológicos.
Reflexo
Reflexo
coreano
Método
Dirigir uma luz intensa
em direcção ao olho.
Reflexo
pupilar
Dirigir uma luz intensa
em direcção ao olho.
Olhos de
boneca
Virar lentamente a
cabeça do recémnascido para a esquerda
e para a direita
Sucção
Colocar o dedo na boca
do recém-nascido.
Procura ou
rotação da
cabeça
Tocar na bochecha ao
lado da boca.
O recém-nascido vira
a cabeça para esse
lado e começa a sugar.
Desaparece aos 3 a
4 meses, mas pode
persistir até aos 12
meses.
Extrusão
Tocar ou pressionar a
língua para baixo.
O recém-nascido
coloca a língua para
fora. Desaparece aos 4
meses de vida.
Babinski
Estimular a região
plantar no sentido do
calcanhar em direcção
aos dedos do pé.
Apreensão
O recém-nascido
agarra o dedo da mão,
este reflexo diminui
aos 3 meses para ser
Colocar o dedo na palma substituído pelo movida mão e nos dedos dos mento voluntário. Na
apreensão plantar, o
pés do recém-nascido.
recém-nascido curva
os dedos do pé e diminui por volta dos 8
meses.
Gatinhar
Marcha
O recém-nascido
esboça movimentos de
caminhar. Desaparece
após as 3 a 4 semanas
de vida.
Galant
Estimular com o dedo
por um um lado da
coluna vertebral da
cabeça até as nádegas.
O tronco do recém-nascido curva-se para
o lado estimulado.
Desaparece por volta
das 4 semanas de vida.
Com gentileza, deixar
cair subitamente a
cabeça do recémnascido para trás.
O recém-nascido
estende e abduz as
extremidades bilateralmente e simetricamente, com o polegar
e o indicador em
forma de C. Desaparece após os 3 a 4 meses,
sendo mais forte nos
primeiros 2 meses de
vida.
A pupila contrai-se em
ambos os olhos. Este
reflexo mantém-se por
toda a vida.
Os olhos do recém-nascido permanecem
imóveis.
Moro
O recém-nascido inicia
movimentos de sucção. Persiste durante
toda a infância, mesmo sem estimulação,
quando está a dormir.
O recém-nascido tenta
gatinhar usando as
Colocar o recém-nascido
mãos e os pés. Desaem decúbito ventral
parece às 6 semanas
numa superfície plana.
de vida.
Segurar o recém-nascido
de modo que as plantas
dos pés toquem numa
superfície rígida.
Resposta esperada
O recém-nascido pisca
o olho. Este reflexo
mantém-se por toda
a vida.
Hiperextensão dos
dedos com dorsiflexão
do hálux. Desaparece
após o primeiro ano
de vida.
Fonte: Fleming & Newra (2003)
CIÊNCIA & TÉCNICA
CONCLUSÕES
Os cuidados prestados ao recém-nascido
imediatamente após o parto são essenciais para a adaptação do bebé diminuindo a morbi-mortalidade neonatal. O delicado momento de transição do meio intra
para o extra-uterino é marcado por inúmeras mudanças para a criança. O meio
intra-uterino proporciona um ambiente de
aconchego, de temperatura e luminosidade constantes, os ruídos são ouvidos suavemente, não necessitando de esforço para
realizar as funções vitais. Com o nascimento o bebé vai se adaptando gradualmente
ao meio extra-uterino superando as dificuldades inerentes ao seu desenvolvimento. A
vertente humanizadora de assistência ao
parto e nascimento preconiza que os profissionais devem estimular a aproximação
entre a mãe e o bebé no pós-parto imediato, em contacto pele a pele. Os cuidados
podem ser prestados mantendo-se e respeitando este momento de interacção para
que se favoreça o estabelecimento precoce
do vínculo. O exame físico, também é uma
intervenção de enfermagem que se vai realizando após o nascimento do bebé e que
deve culminar após as 24 h de vida. Sendo um processo sistemático, a execução
do exame físico inclui as técnicas básicas
como: inspecção, palpação, percussão e
auscultação. Utilizando estas técnicas o
enfermeiro precisa ser criativo, estar atento ao aspecto da conduta e actividade da
criança para interpretar, correctamente, os
dados, de acordo com a característica do
crescimento e desenvolvimento do bebés.
Assim sendo, o exame físico é um instrumento de recolha de dados que enriquece a
informação e fundamenta as intervenções
de enfermagem, colaborando, assim, para
ampliar a autonomia profissional, por for-
necer dados que subsidiam a definição do
diagnóstico, a prescrição de enfermagem, e
contribui para a efectividade das intervenções de enfermagem.
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51
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