Transplante de Coração

Medicamento
CID 10
Apresentação
Anexos
obrigatórios
Presc. Máxima
mensal
Medicamento
CID 10
Apresentação
Anexos
obrigatórios
TRANSPLANTE DE CORAÇÃO
CICLOSPORINA
AZATIOPRINA
Z94.1, Z94.3
25, 50 e 100mg (cápsula) e
50 mg (comprimido)
100mg/mL (solução oral) com 50 mL
Laudo médico contendo: data do transplante, o tipo de transplante (doador vivo HLA
idêntico, HLA não idêntico, doador cadáver em receptor com baixa ou alta reatividade ao
painel de linfócitos), informar se possui nefropatia crônica do enxerto; relato de terapias
prévias e possíveis associações.
Anexar peso do paciente.
372 caps (100mg), 744 caps (50mg), 496 248 cp
caps (25mg) ou 8 frascos (sol. oral)
MICOFENOLATO DE MOFETILA
MICOFENOLATO DE SÓDIO
Z94.1
500 mg (comprimido)
180 e 360 mg (comprimido)
Laudo médico contendo data do transplante, o tipo de transplante (doador vivo HLA
idêntico, HLA não idêntico, doador cadáver em receptor com baixa ou alta reatividade ao
painel de linfócitos), informar se possui nefropatia crônica do enxerto; relato de terapias
prévias e possíveis associações.
Anexar peso do paciente.
186 cp de 500 mg
310 cp de 180 mg ou 186 cp de 360 mg
Presc. Máxima
Mensal
Associações de medicamentos:
 Azatioprina ou Micofenolato (mofetil ou sódico)
 Um destes medicamentos poderá ser associado a: Ciclosporina
Para alterações do esquema imunossupressor é necessária a apresentação de relato médico justificando
necessidade de mudança no tratamento.



Prescrição médica devidamente preenchida
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da
data de seu preenchimento pelo médico solicitante
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e
devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável.
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
 Cópia de Documento de Identidade
 Cópia do CPF
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
 Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF
(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278
e-mail: [email protected]
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