Edema em diabéticos

Num relato conciso, o
Dr. Daniel Benchimol
apresenta as causas do
diabetes e apresenta
soluções, que são o resultado
da sua vasta experiência
Dr. Daniel Benchimol
[email protected]
Diretor-médico do Centro Integrado de Diabetes do Rio de Janeiro - Dia Rio
Edema em diabéticos
s portadores de diabetes
mellitus podem apresentar
todas as causas de edema,
da mesma forma que são
acometidos os indivíduos não
diabéticos. Entretanto, serão
enfocadas algumas condições
mais freqüentes, ou mais
características dos diabéticos.
O
É claro que o diabético, por
apresentar hipertensão arterial
duas a três vezes mais em relação
ao não diabético, consome mais
drogas vasodilatadoras, que
costumam gerar edema de
membros inferiores,
principalmente os bloqueadores
dos canais de cálcio.
Drogas, como a clorpropamida e
as insulinas, em geral, são
retentoras de sódio. Essa atuação
da clorpropamida foi descoberta
por Francisco Arduíno, ao
observar a melhora da poliúria,
quando utilizada em pacientes
portadores de diabetes insípidos.
As insulinas aumentam a
reabsorção tubular de sódio. O
edema insulínico, geralmente,
ocorre no tratamento do diabetes
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descompensado, ou no início da
insulinoterapia.
No período inicial, na maioria do
diabetes tipo II, o hiperinsulinismo
está associado, não só à
obesidade, mas também à
retenção hídrica, e dá,
provavelmente, origem aos casos
de "edema idiopático" da mulher.
“Fatores tóxicos são
responsáveis por
diversas lesões
edematosas nas
extremidades dos
diabéticos”
Ele estaria ligado ao
hiperandrogenismo, com
hiperinsulinismo e obesidade,
encontrados nas mulheres com
síndrome dos ovários policísticos.
Os ovários, que contêm
receptores de insulina, e a
síndrome de resistência insulínica,
associada a uma série de ações
metabólicas e vasculares, devem
desempenhar algum papel na alta
freqüência de edema, mal que
tanto incomoda a estética feminina.
Já o diabetes tipo I está associado,
em aproximadamente 20% dos
casos, a tireoideopatias. Sua
característica auto-imune, tanto
se associa com o hipotiroidismo,
com edema generalizado, como
com o hipertireoidismo, com seu
quadro clássico de mixedema prétibial. O diabetes descompensado
leva ao quadro de desnutrição
protéica / calórica,
provocando edema.
A miocardiopatia isquêmica, com
doença macroarterial (doença
coronariana), ou microarterial
(síndrome X) pode levar à
disfunção ventricular direita.
Às vezes é indolor, e os sinais de
falência de bomba devem ser
pesquisados no grupo de maior
risco cardíaco. Destaca-se a
microalbuminúria como fator de
risco coronariano, maior duração
do diabetes e presença de doença
multiarterial, além dos fatores
clássicos como H. A. S.,
obesidade, tabagismo,
sedentarismo, dislipidemia, etc...
Na nefropatia subclínica há uma
redução do clearence de água
livre, propiciando sua difusão para
o espaço extravascular.
Uma das partes mais importantes
na investigação do edema dos
pacientes diabéticos, seja do tipo I
ou II, é a nefropatia.
Antigamente, a nefropatia era
diagnosticada na fase avançada,
quando a síndrome nefrótica, ou
insuficiência renal, estava
presente. Hoje, a confirmação de
microalbuminúria permite um
diagnóstico precoce e uma
avaliação de possível lesão
microcirculatória em outros
territórios.
A despeito da concepção clássica
de não atribuir à doença arterial
periférica de membros inferiores a
causa de edema, o avanço do
conhecimento sobre a disfunção
endotelial pôde explicar a presença
de edema em conseqüência do
aumento da permeabilidade
capilar, deixando passar proteína e
água para o interstício.
Fatores tóxicos são responsáveis
por diversas lesões edematosas
nas extremidades dos diabéticos.
Edema, rubor e frialdade
perturbam o raciocínio clínico
pela ausência de calor. Esses
casos podem refletir inflamação e/
ou infecção associada à isquemia.
Em regra, as úlceras de perna,
com origem arterial, são as de
localização inframaleolar.
Entretanto, o edema pode ser um
dos sinais de lesões com celulite
ou linfagite ascendente, que
podem levar à necrose em áreas
superiores aos maléolos,
caracteristicamente formados por
“Medidas, como o
uso de meias
elásticas e curativos
compressivos ,
devem ser analisadas
criteriosamente no
tratamento do edema
dos diabéticos, visto
que podem agravar o
comprometimento da
circulação arterial”
úlceras superficiais, em forma de
arquipélago. Um achado dessa
natureza sugere lesão isquêmica
microvascular.
Algumas lesões neuropáticas vêm
acompanhadas de vasoplegia e
edema do membro acometido,
assim como doenças sistêmicas
auto-imunes ou infecciosas geram
má-distribuição hídrica, com
edema de declive.
Artropatia neuropática, artrites
em geral, fraturas propiciadas por
neuropatias, osteomielites,
fístulas, entre outros, podem
causar edemas nos portadores de
diabetes.
A história clínica e o exame físico
correlacionam-se bem com o
diagnóstico etiológico, confirmado
pelos exames complementares. O
diagnóstico preciso é de extrema
importância, pois ele vai
determinar as medidas de higiene
e de nutrição, bem como a
farmacologia apropriada.
Atualmente, temos no mercado
diuréticos de alça (Furosemida), já
associados ao cloreto de potássio
(HIDRION), que têm se mostrado
um produto mais adequado para
as causas de edema do diabético,
excluindo a insuficiência renal
terminal.
De um modo geral, o pool corporal total de potássio encontra-se
diminuído na maioria dos
diabéticos, visto que a poliúria
espolia potássio. O que seria
agravado com o uso de diuréticos
que depletam potássio.
Certamente, o ajuste da dose
deve ser feito caso-a-caso e
acompanhamentos clínico,
laboratorial e eletrocardiográfico
irão mostrar os ajustes
necessários.
No caso dos diabéticos, o
combate ao edema dos membros
inferiores ultrapassa a questão
cosmética, visto que ele exerce
efeito de massa compressora
sobre a microcirculação e
prejudica a qualidade da nutrição
cutânea, favorecendo a abertura
da porta de entrada e propagação
da infecção através da pele.
Medidas, como o uso de meias
elásticas e curativos
compressivos, devem ser analisadas criteriosamente no tratamento do edema dos diabéticos, visto
que podem agravar o comprometimento da circulação arterial.
O uso do HIDRION torna-se uma
opção vantajosa pela reposição
do potássio no tratamento do
edema insulínico e de outras
etiologias, que devem ser
diagnosticadas e tratadas além
das medidas de bom controle
metabólico do diabetes.
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