Reunião de casos clínicos

Reunião de casos clínicos
RM
Dr Ênio Tadashi Setogutti
Dr Gustavo Jardim Dalle Grave
Março 2013
CASO CLINICO - 1
Paciente sexo feminino, 52 anos,
HIV +, com dor intensa em região
lombar, dificuldade para deambular
e parestesias em membros
inferiores.
Suspeita de espondilodiscite.
ACHADOS PRINCIPAIS (1):
-Edema envolvendo superfícies discais dos corpos
vertebrais de L5 e S1, com impregnação periférica
pelo meio de contraste.
-Extensa coleção epidural intra-canal de D11 a L5,
com intensa impregnação periférica ao meio de
contraste, posteriormente ao saco dural (abscesso
epidural).
-- Medula terminal reduzida de calibre e deslocada
anteriormente.
CASO CLINICO - 2
Paciente sexo masculino, 70 anos, lombalgia crônica com limitação funcional e intensificação do quadro
com dor e importante emagrecimento nos últimos 2 meses.
ACHADOS PRINCIPAIS (2):
T1
STIR
- Extenso edema comprometendo a medular óssea
dos corpos vertebrais de L1 e L2, com impregnação
pelo meio de contraste.
- Coleções líquidas no espaço intersomático L1-L2 e
espaço epidural contíguo, com intensa impregnação
periférica ao meio de contraste (espondilodiscite
com abscesso epidural associado).
-Coleção determina redução da amplitude do canal
e impressão sobre a face ventral do saco dural.
- Alterações degenerativas envolvendo demais
níveis, com redução do espaço discal,
abaulamentos / protrusões discais, osteófitos e
áreas de substituição gordurosa junto às superfícies
discais dos corpos vertebrais.
ABSCESSO EPIDURAL
CARACTERISTICAS GERAIS:
-Febre, dor e sensibilidade espinhal aguda ou subaguda
- Radiculopatia, paresias, parestesias, controle vesical e TGI
- DICA: achados de espondilodiscite / coleções adjacentes
- torácica baixa e lombar > cervical e torácica alta
- Epidural posterior (80%), anterior (20%),
- circunferencial (caudal a S2)
RX: não visualizado / achados de espondilodiscite
(irregularidade e destruição da placa terminal, redução do espaço
discal)
TC: massa epidural com realce, determinando estreitamento do canal
RM:
- T1: hipo a iso
-T2: hiper
-T1 com contraste:
- FLEGMÃO: realce homogêneo ou heterogêneo
- ABSCESSO NECRÓTICO: realce periférico
- DWI: restrição
-T2* GRE: iso a hiper
-Saturação de gordura (STIR / T2 FS / T1 FS C+): suprime o sinal medular
e da gordura epidural
-Alteração de sinal na medula por compressão, isquemia ou infecção direta
- Realce epidural persistente sem efeito de massa no seguimento: tecido de
granulação ou fibrose
ABSCESSO EPIDURAL
ETIOLOGIA:
- 57-73% dos casos Staphylococcus aureus
- 25% Mycobacterium tuberculosis
- Fúngico menos comum
- FATORES PREDISPONENTES:
* drogadição (EV)
* imunocomprometidos
* DM, IRC, alcoolismo, neoplasias
Todas idades
Pico 6a e 7a décadas
Mais em mulheres
2,8 casos por 10.000
Mortalidade 12-30%
Antibiotico + descompressão
Dorsal > Ventral (paraplegia)
PARTICULARIDADES:
- pode estender-se ao longo de muitos segmentos
- Discite adjacente , osteomielite vertebral (ANTERIOR,ventral).
- Hematogênica(TGI, TGU, Pulm, Cardíaco, muco-cutâneo) (POSTERIOR,dorsal).
- Inoculação direta: trauma penetrante, intervenção, procedimentos diagnósticos
* risco 5% anestesia epidural, especialmente se mantido cateter).
* hematoma epidural pós-trauma pode infectar
- Infecção paraespinhal adjacente (diverticulite, apendicite, pielonefrite).
- Extensão epidural abaixo do ligamento longitudinal anterior (Ex TB).
Espaço epidural  posterior e lateral a medula, mais largo na lombo-sacra, gordura + artérias + plexo venoso
 espaço potencial: anteriormente a dura é fracamente aderida aos corpos vertebrais
ESPONDILODISCITE piogênica
*Infecção bacteriana supurativa da vértebra e disco intervertebral
Distribuição bimodal (pediátrico e 6-7a décadas)
Lombar (48%) > torácica (35%) > cervical (6,5%)
Medular óssea em hipo T1 + perda da definição da placa terminal
RM (disco, medular óssea, abscesso e flegmão):
T1: hipo
T2/STIR: hiper
DWI: restrição se agudo
C+: realce
Morfologia:
Redução do espaço discal / colapso
Destruição cortical da placa terminal
Alteração sinal discal
Aumento partes moles ou coleção paraespinhal / epidural
Estreitamento variável do canal
ESPONDILODISCITE E PEQUENAS COLEÇÕES EPIDURAIS
ESPONDILODISCITE COM VOLUMOSOS ABSCESSOS
ESPONDILODISCITE X MODIC I
Alterações degenerativas - MODIC
Alterações degenerativas frequentemente levam a alterações na intensidade de sinal na medular óssea e
osso subcondral. Segundo classificação de Modic:
Tipo I:
- T1: hipo
- T2: hiper
(padrão de edema / inflamação aguda ou sub-aguda)
Agudo, pode evoluir para II em 1-2 anos.
Histopatologicamente corresponde a irregularidades e fissuras dos platôs vertebrais e tecido fibroso com edema da medular
óssea. Pode ocorrer realce ao meio de contraste, podendo inclusive envolver o disco / diferenciar de espondilodiscite.
Tipo II:
- T1: hiper
- T2: hiper ou iso
(substituição da medular óssea por gordura)
Tipo III:
- T1: hipo
- T2: hipo
(esclerose reativa / ausência de tecido medular)