atualização - Revista Urologia Essencial

Transcrição

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EDITORIAL
Um execelente começo
RONALDO DAMIÃO
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ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA
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ATUALIZAÇÃO
Quimioprevenção em câncer de próstata
RONALDO DAMIÃO

RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO
13
MULTIDISCIPLINARIDADE
Considerações sobre lesões cirúrgicas do nervo femoral
ANTONIO CARDOSO PINTO

JOSÉ RAFAEL MACÉA

MARCELLO PECORARO TOSCANO
16
UROLOGIA DE CONSULTÓRIO
Circuncisão:
Quando fazê-la?
NILO JORGE CARVALHO LEÃO BARRETTO

NILO LEÃO BARRETTO
Dor testicular crônica –
um desafio para o urologista
DOURIVAL MAGNANI JÚNIOR
24
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Derivação urinária
continente
ANTONIO MACEDO JR

EULÁLIO DAMÁZIO

SÉRGIO LEITE OTTONI
33

URO-RESUMOS
BRASIL SILVA NETO



EMANUEL BURCK DOS SANTOS
Radioterapia adjuvante para câncer de próstata
pT3N0M0 reduz significativamente o risco de
metástases e melhora a sobrevida: longo tempo de
seguimento de um ensaio clínico randomizado


Definição e preditores pré-operatórios de PSA persistentemente
elevados pós-prostatectomia radical: resultados do banco de
dados SEARCH
Características e desfechos de pacientes com carcinoma vesical in
situ tratados unicamente por cistectomia radical: um estudo
internacional de 243 pacientes
Sling de uretra média retropúbico versus transobturador para
incontinência urinária de esforço
Ressecção transuretral de próstata bipolar com o uso de solução
salina vs. ressecção monopolar tradicional: resultados de um ensaio
clínico randomizado com seguimento de 2 anos.
41
PONTO DE VISTA
Comprometimento urológico
da hematopoese extra-medular
JOSÉ PONTES JR

EDUARDO MURACCA YOSHINAGA
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MARCOS F DALL’OGLIO
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IMAGEM EM UROLOGIA
Linfedema Peniano
HELIO BEGLIOMINI
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EDITORIAL
Um excelente
começo
I
nicialmente gostaríamos de agradecer às inúmeras
mensagens de satisfação enviadas pelos leitores
sobre o número 1 do volume 17 do ano de 2010
da Urologia Contemporânea.
É extremamente gratificante saber que o nosso objetivo
principal foi alcançado. Que a revista seja lida e funcione
como instrumento de educação médica continuada,
providenciando informações úteis à prática urológica diária.
Além do mais, o novo sítio da revista
www.urologiacontemporanea.org.br foi acessado mais
de 2000 vezes no último mês e consta como primeira página
de vários buscadores na internet, com a palavra chave “urologia”.
Neste número, foram abordados tanto temas comuns da
prática urológica como, por exemplo, câncer de próstata e
fimose, quanto temas mais complexos como derivação
urinária e complicações cirúrgicas urológicas relacionadas
ao nervo femural.
O corpo editorial reforça ainda que a Urologia Contemporânea
é uma revista voltada para os médicos, principalmente
urologistas, por isso, é importante sua participação enviando
artigos, críticas ou sugestões de temas de interesse. 
Ronaldo Damião
Editor chefe
Eloísio Alexsandro da Silva
Editor associado
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ATUALIZAÇÃO
Ronaldo Damião
Professor Titular do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Rui Teófilo Figueiredo Filho
Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto
Quimioprevenção
em câncer de próstata
Introdução
O
câncer de próstata (CaP) vem ganhando destaque cada vez maior
nas diversas sociedades, sendo considerado nos últimos anos como um problema de saúde pública, em virtude dos elevados níveis de incidência e prevalência
na população masculina, assim como em
decorrência do grande impacto das diversas formas de tratamento na qualidade de vida dos pacientes. Diante desta situação, a utilização de drogas e substâncias para quimioprevenção do câncer
de próstata tem se tornado cada vez mais
atraente. As principais questões relacionadas à quimioprevenção de CaP são:
Quais são as substâncias ou drogas
eficientes e seguras?
Quais as populações que podem se
beneficiar da profilaxia?
Quando iniciar e durante quanto tempo seria o tratamento?
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Existem atualmente diversos artigos
publicados, analisando inúmeras drogas e substâncias, porém a maioria com
baixo nível de evidência. As principais
dificuldades para a elaboração e a condução de protocolos clínicos em quimioprofilaxia de CaP são a necessidade de
grandes amostras populacionais, o elevado custo, os longos períodos de administração da droga a voluntários sadios e a interferência de outras substâncias e hábitos alimentares.
As principais substâncias em potencial, estudadas em protocolos clínicos
com elevado nível de evidência são a
Finasterida, a Dutasterida, o Selênio e
a Vitamina E. O guidelines para quimioprevenção de CaP da Associação Americana de Urologia (AUA), produzido em
2008, preconiza que a quimioprevenção com finasterida pode ser oferecida
CONT E MP O R ÂNE A
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QUIMIOPREVENÇÃO EM CÂNCER DE PRÓSTATA
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a pacientes selecionados, após discussão sobre os riscos e benefícios do tratamento.
Outras substâncias, tais como o Licopeno,
Chá verde, Inibidores da COX-2, Soja, Estatinas e o Toremifeno também estão descritas
na literatura, porém em protocolos de baixo
nível de evidência e não serão abordados nesta atualização.
•Finasterida•
A Finasterida é uma droga inibidora seletiva da
enzima 5 alfa-redutase tipo 2, amplamente estudada no protocolo PCPT (Prostate Câncer Prevention Trial). Este estudo teve início em agosto 1993, com a randomizacão de cerca de 18.800
homens com baixo risco para câncer de próstata. A expectativa era que a alteração do microambiente hormonal intra-celular através da redução dos níveis de dihidrotestosterona (DHT)
pudesse levar a uma redução na incidência do
câncer de próstata.1
•Desenho do PCPT•
O objetivo do protocolo foi selecionar pacientes com baixo risco de desenvolvimento de câncer de próstata, e os principais critérios de inclusão eram:
Homens acima de 55 anos.
IPSS < 20.
PSA < 3,0. ng/ml
Toque retal não suspeito para câncer.
Os pacientes foram randomizados em dois
braços, para o uso de placebo ou finasterida 5
mg diariamente durante 7 anos. As avaliações
eram anuais, com toque retal e PSA e uma biópsia de próstata podia ser realizada a qualquer
momento, em casos suspeitos de malignidade.
Além disso, no final dos 7 anos de acompanhamento, era realizado uma biópsia de próstata
em todos os pacientes, independente do valor
do PSA ou das características do toque retal.
•Resultados do PCPT•
A análise inicial dos dados envolveu cerca
de 9.060 homens, tendo sido publicada em 2003.
A descontinuação do tratamento ocorreu em
cerca de 10% e 6,3% nos grupos de finasterida
e placebo, respectivamente, na maioria das vezes relacionada à ocorrência de eventos adversos. Os eventos adversos ocorreram em 18,3%
dos pacientes em uso de finasterida e em 9,8%
no grupo placebo. Alterações na esfera sexual
foram as queixas mais freqüentes, tais como redução da libido, redução do ejaculado, disfunção erétil e ginecomastia.
Foi diagnosticado câncer de próstata em 18,4%
dos pacientes no grupo da finasterida e em 24,4%
dos pacientes no grupo placebo, representando uma redução do risco relativo de desenvolvimento de CaP em 24,8%. A estratificação das
características da amostra demonstrou que a
redução do risco aconteceu independente de
idade, raça, PSA inicial e história familiar.1
No entanto, esta primeira análise evidenciou
um aumento estatisticamente significativo na
incidência de tumores de próstata de alto risco, com escores de Gleason maior ou igual a oito. Este achado gerou, na ocasião, diversas críticas em relação ao uso da finasterida com a finalidade de profilaxia da CaP.
Com o objetivo de melhor entender o aumento dos casos de doença de alto risco e de
determinar possíveis vieses responsáveis por
este achado, os dados do estudo foram reanalisados, levando-se em consideração não só os
laudos histopatológicos das biópsias mas também os laudos das peças cirúrgicas dos pacientes submetidos a prostatectomia radical. Esta
análise evidenciou que nos homens com câncer de alto risco na peça cirúrgica, a biópsia
havia sido de alto risco em apenas 50,5% no
grupo placebo contra 69,7% no grupo da finasterida, demonstrando uma maior sensibilidade da biópsia neste último grupo de pacienU R O L O G I A
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tes. Esta observação justifica o aumento dos
casos de tumores de alto descritos na análise
inicial do estudo e após a utilização dos dados
histopatológicos das peças cirúrgicas verificou-se que na realidade há uma redução também na incidência de tumores de alto risco no
grupo da finasterida, com redução do risco relativo em 27%. 2, 3 ,4 ,5
•Conclusão do PCPT•
A análise final dos dados do estudo e a melhor compreensão dos vieses ocorridos nas
análises iniciais demonstram uma redução do
risco relativo de desenvolvimento de CaP em
torno de 25 a 30% nos pacientes do grupo da
finasterida, com necessidade de tratamento
de cerca de 13 pacientes com PSA acima de
1,0 para prevenir um caso de câncer de próstata. Os dados demonstram ainda que a finasterida foi capaz de aumentar a sensibilidade
do PSA e do Toque retal em diagnosticar o
câncer de próstata, assim como aumentou a
sensibilidade da biópsia em detectar tumores
de alto risco. 4, 5, 6
•Dutasterida•
A dutasterida é uma droga inibidora não seletiva da enzima 5 alfa-redutase (5AR), o que
pode ser importante na prevenção do surgimento do CaP, já que têm sido observados altos níveis de 5AR tipo 1 no PIN de alto grau e
no câncer de próstata. Recentemente um grande estudo multicêntrico internacional chamado REDUCE, envolvendo homens com alto risco de câncer de próstata testou a dutasterida
na quimioprevenção do CaP. 7
Homens com idade entre 50 e 75 anos.
PSA entre 2,5 e 10 ng/ml (idade <60 anos)
ou 3,0 e 10 ng/ml (idade ≥60 anos).
Ter uma biópsia de próstata prévia negativa para neoplasia, realizada em até 6 meses antes da entrada do estudo.
Volume prostático ≤80 cc.
Os pacientes foram randomizados em dois
braços, para uso de dutasterida 0,5 mg diariamente ou placebo. O tratamento foi realizado durante 4 anos e os pacientes eram avaliados a cada ano com PSA e toque retal. Biópsias de próstata poderiam ser realizadas a
qualquer momento em casos suspeitos, porém eram realizadas rotineiramente no segundo ano e no quarto ano de tratamento, independente dos valores do PSA ou das características do toque retal. 7
•Resultados do REDUCE•
Os dados do estudo mostraram uma menor incidência de câncer de próstata nos pacientes que fizeram uso da dutasterida, com
redução do risco relativo em 23,5%, sem aumento estatisticamente significativo nos casos de tumores de Gleason elevado.
•Desenho do REDUCE•
Com o objetivo de selecionar pacientes com
alto risco de desenvolvimento de câncer de
próstata, os principais critérios de inclusão do
REDUCE eram:
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A redução do risco ocorreu em todos os pacientes, independente da idade, raça, valor inicial do
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PSA e do volume prostático, histórico familiar de
câncer de próstata e IPSS de base. 8
ta em cerca de 23,5%, sem aumento da incidência de neoplasias de alto grau. A droga foi bem tolerada, com baixo índice de
desistência do tratamento devido a eventos adversos. 8
•Selênio e Vitamina E•
Após resultados promissores destas substâncias em protocolos clínicos nutricionais,
o selênio e a vitamina E se tornaram possíveis candidatos em relação à quimioprevenção do câncer de próstata.9, 10, 11
O estudo SELECT (selenium and vitamin
E Cancer Prevention Trial) analisou a utilização destas substâncias em um grande número de pacientes durante vários anos.12
•Desenho do SELECT•
O estudo foi randomizado e multicêntrico, envolvendo cerca de 32.400 homens com
as seguintes características:
Idade maior que 50 anos para negros e
maior que 55 anos para brancos.
PSA < 4,0. ng/ml
Toque retal não suspeito para Neoplasia
Os principais eventos adversos considerados relacionados ao uso da dutasterida foram:
Diminuição de libido
3,3%
Perda da libido
1,9%
Disfunção erétil
9,0%
Diminuição do volume seminal
1,4%
Ginecomastia1,9%
•Conclusões do REDUCE:•
O uso de dutasterida 0,5 mg por dia em
pacientes de alto risco durante 4 anos reduziu o risco relativo de câncer de prósta-
Os pacientes foram divididos em 4 braços,
sendo o primeiro utilizando placebo, o segundo utilizando selênio 200 mcg/dia, o terceiro utilizando vitamina E 400 mg/dia e o
quarto utilizando uma combinação de selênio e vitamina E nas doses descritas acima.
Os pacientes foram submetidos ao tratamento durante 7 anos, com avaliações clínicas a
cada 6 meses.
•Resultados do SELECT•
Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de CaP entre os 4 braços
estudados. A incidência de CaP foi de 4,43%
no grupo placebo, 4,56% no grupo do selênio
isolado, 4,93% no grupo da vitamina E isolada,
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4, 56% no grupo de selênio + vitamina E. O estudo foi interrompido em 2008 em virtude do
resultado negativo e pela tendência, não estatisticamente significativa, de uma maior incidência de Diabetes nos pacientes do grupo do
selênio.12
•Conclusões do SELECT•
Embora estudos anteriores tenham demonstrado resultados promissores, não houve neste protocolo redução da incidência de CaP nos
pacientes que utilizaram selênio e vitamina E,
isoladamente ou em combinação, sendo desaconselhado o uso destas substâncias na prevenção do câncer de próstata.12
•Discussão•
A revisão atual da literatura demonstra apenas as drogas inibidoras da 5 alfa-redutase como substâncias capazes de reduzir a incidência do câncer de próstata. Tanto a finasterida
como a dutasterida demonstraram redução do
risco relativo de CaP e foram bem toleradas pelos pacientes, com um nível aceitável de eventos adversos.1, 8
A suspeita inicial de aumento da chance de
tumores de alto risco nos pacientes tratados
com finasterida parece ter sido solucionada
após a revisão dos dados do protocolo, com inclusão dos laudos histopatológicos das peças
cirúrgicas na avaliação dos resultados. 2, 3, 4
O guidelines para quimioprofilaxia de câncer de próstata da Associação Americana de
Urologia (AUA), produzido antes da publicação dos dados do REDUCE, recomendando
que a quimioprofilaxia com finasterida pode
ser oferecida a pacientes assintomáticos e
com PSA menor que 3,0 ng/ml, que desejem
ser submetidos a tratamento profilático. O
guidelines recomenda ainda que seja discutido com os pacientes o risco da utilização
do tratamento, tais como os eventos adverUR OL O GI A
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sos relacionados à esfera sexual e a possibilidade remota de aumento do risco de tumores de alto grau.13
O estudo REDUCE, publicado no final de
2008, demonstra a eficiência da dutasterida em
reduzir a incidência de câncer de próstata em
pacientes de alto risco e PSA elevado, entre 3,0
e 10 ng/ml, recomendando a utilização desta
substância para quimioprofilaxia de CaP nesta
população de pacientes.8
O selênio e a vitamina E foram amplamente
estudados no estudo SELECT e não demonstraram nenhum impacto na redução da incidência de CaP, não sendo recomendado portanto
a sua utilização com esta finalidade.12
Substâncias como o licopeno, inibidores da
COX2, chá verde, soja e estatinas foram estudadas em protocolos não controlados, de baixo nível de evidência, não permitindo conclusão adequada em relação a sua eficiência, não
sendo, portanto recomendado para quimioprofilaxia de CaP.
Conclusão
A quimioprevenção do câncer de próstata é
atualmente uma realidade e os estudos PCPT
e REDUCE demonstraram a eficiência da finasterida e da dutasterida na redução da incidência de CaP, recomendando a utilização destas
substâncias com esta finalidade.
A finasterida foi avaliada no PCPT em um
contexto de pacientes com baixo risco de câncer de próstata e com baixo PSA, podendo ser
oferecida a pacientes com estas características. Já a dutasterida foi avaliada no REDUCE
em um contexto de pacientes de alto risco,
com PSA entre 3,0 e 10 ng/ml, podendo ser
oferecida para quimioprofilaxia neste grupo
de pacientes.
Outras substâncias não apresentam eficiência
comprovada na redução da incidência de CaP, não
devendo ser utilizadas com esta finalidade. 
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Referências
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influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003
Jul 17;349(3):215-24
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al. Effect of finasteride on the sensitivity of PSA for detecting prostate cancer. J
Natl Cancer Inst. 2006 Aug 16;98(16):1128-33.
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4. Redman MW, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Coltman CA Jr, Thompson IM.
Finasteride does not increase the risk of high-grade prostate cancer: a bias-adjusted
modeling approach. Cancer Prev Res (Phila Pa). 2008 Aug; 1(3):174-81
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6. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Klein EA. Chemoprevention
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Pt 1):1314-7.
8. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Montorsi F, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med.
2010 Apr 1;362(13):1192-202.
9. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer
and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med. 1994 Apr 14;330(15):1029-35.
10. Clark LC, Combs GF Jr, Turnbull BW, Slate EH, Chalker DK, Chow J, et al.
Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin. A randomized controlled trial. Nutritional Prevention of Cancer Study Group. JAMA. 1996 Dec 25;276(24):1957-63.
11. Duffield-Lillico AJ, Dalkin BL, Reid ME, Turnbull BW, Slate EH, Jacobs ET,
et al. Selenium supplementation, baseline plasma selenium status and incidence of prostate cancer: an analysis of the complete treatment period of the Nutritional Prevention of Cancer Trial. BJU Int. 2003 May;91(7):608-12.
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cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2009 Jan 7; 301(1):39-51.
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American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008
Clinical Practice Guideline. J Urol. 2009 Apr;181(4):1642-57.
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Antonio Cardoso Pinto
Prof. Assistente do Depto. de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mestre em Cirurgia pela FCM Santa Casa de São Paulo / Doutor em Urologia pela FMUSP
José Rafael Macéa
Professor Adjunto – Depto. de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mestre em Anatomia pelo ICB USP / Doutor em Cirurgia pela FCM Santa Casa de São Paulo
Marcello Pecoraro Toscano
Acadêmico do quarto ano do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Considerações sobre lesões
cirúrgicas do nervo femoral
A
㄰
㤵
㜵
㈵
neuropatia do nervo femoral é
uma complicação reconhecida
após cirurgia abdominopélvica. Gumpertz foi o primeiro a documentar lesão
do nervo femoral em 1896 após histerectomia1 Essa morbidade desde então
é reportada mais frequentemente após
histerectomia, cirurgia aórtica, apendicectomia e herniorrafia. A neuropatia
do nervo femoral foi reportada na literatura urológica após procedimentos
como transplante renal, prostatectomia
radical perineal, linfonodectomia pélvica, cistectomia radical e nefrolitotomia
percutânea. Os procedimentos de fixação da bexiga ao músculo psoas maior
(psoas hitch) e/ou a técnica de Boari
para tratamento de ureteres distais curtos são factíveis de apresentar esta complicação.
•Nervo Femoral•
O nervo femoral é formado pelas divisões anteriores dos ramos primários ventrais de L2 a L4, sendo o mais espesso e
mais longo dos nervos do plexo lombar.
É responsável pelo suprimento motor
dos músculos iliopsoas, pectíneo, sartório e quadríceps femoral e pela inervação sensitiva da pele das faces anterior
da coxa, medial da perna e da face dorsal do pé. Este nervo situa-se profundamente à fáscia do músculo psoas maior,
posicionado, em um sulco situado entre
os músculos psoas maior e ilíaco, em direção à lacuna dos músculos, emitindo
ramos para os mesmos (figura 1). Aproximadamente a 8 cm abaixo do ligamento inguinal, o nervo femoral divide-se em
numerosos ramos cutâneos e musculares, bem como emite um longo ramo sen-
㔀
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CONSIDERAÇÕES SOBRE LESÕES CIRÚRGICAS DO NERVO FEMORAL
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FIGURA 1
Visão anterior do trajeto do nervo femoral
na cavidade pélvica. (NETTER, 1996).
sitivo terminal, que continua até o pé: o nervo
safeno. Inicialmente esse nervo penetra no canal adutor, juntamente com os vasos femorais,
e, em seguida, juntamente com o sartório situa-se na face medial do joelho. Após emitir um ramo infrapatelar para a face medial do joelho, segue a veia safena magna em direção da superfície medial da perna e do pé (figura 2).3,4
O exame neuromuscular dos membros inferiores sugere sua disfunção. Podemos evidenciar fraqueza para estender os joelhos e para a
flexão do quadril resultando em dificuldade para subir e/ou descer escadas ou chutar uma bola. As alterações de sensibilidade ocorrem na
porção lateral e anterior da coxa e na porção
medial da perna. O reflexo patelar pode estar
anormal, e pode haver atrofia do músculo quadríceps na parte anterior de coxa.
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Se lesão do nervo é suspeitada, uma eletromiografia pode confirmar a lesão, bem como estabelecer sua extensão.
Diferentes formas de lesão do nervo femoral
podem ocorrer em cirurgia, incluindo compressão direta ou indireta, isquemia e transecção. A
causa mais comum da neuropatia do nervo femoral durante procedimentos urológicos é freqüentemente atribuída ao uso de afastadores, que são
mal colocados na cavidade pélvica e dessa forma
comprimem o nervo femoral, próximo à sua emergência do interior do músculo psoas maior, ocasionando edema de seu epineuro e dessa forma
compressão do nervo. Via de regra, em tais casos, o paciente apresenta paresia do músculo quadríceps femoral no pós-operatório imediato, que
regride com tratamento clínico em algumas semanas, com pequeno dano a longo prazo.
CONSIDERAÇÕES SOBRE LESÕES CIRÚRGICAS DO NERVO FEMORAL
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A utilização de afastadores de pá longa que
dificultam sua saída da pelve verdadeira durante o procedimento cirúrgico atuaria na prevenção dessa lesão.
Nas técnicas de reconstrução do ureter distal em que fixamos a bexiga ao músculo psoas
maior devemos tomar cuidado e evitar o nervo
femoral, que emerge abaixo do local que normalmente realizamos a fixação e, portanto ainda encontra-se no interior do músculo, Se a sutura for muito profunda há risco de lesão do
nervo. Kowalczyk et al. sugere que as suturas
sejas superficiais não ultrapassando 3mm de
profundidade.1
Assim que uma neuropatia é diagnosticada,
devem ser avaliadas as suas formas de tratamento. O tratamento conservador como fisioterapia e mobilização precoce devem ser empregadas, mas a principal decisão é: esperar
uma melhora espontânea ou realizar exploração cirúrgica para avaliar a sutura e retirá-la se
necessário.
Um conhecimento das relações topográficas
entre o músculo psoas maior e estruturas adjacentes é necessário para cirurgiões que atuam nesta área evitando a lesão do nervo femoral, que é complicação reconhecida em inúmeros procedimentos retroperitoneais. 
JOSÉ RAFAEL MACÉA
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FIGURA 2
Trajeto do nervo femoral em toda
sua extensão (NETTER, 1996).
Referências
1. Kowalczyk JJ, Keating MA, Ehrlich RM. Femoral nerve neuropathy after
the psoas hitch procedure. Urology. 1996 Apr;47(4):563-5.
2. Crook TJ, Steinbrecher HA, Tekgul S, Malone PS. Femoral nerve neuropathy following the psoas hitch procedure. J Pediatr Urol. 2007
Apr;3(2):145-7
3. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus: atlas de
anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.
4. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo humano. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan; 1983. 669 p.
5. Netter, FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996. p.387-88.
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Nilo Jorge Carvalho Leão Barretto
Interno do Serviço de Urologia do Hospital Santo Antônio. Salvador Bahia. Nilo Leão Barretto
Chefe do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Federal de Medicina da Bahia.
Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Santo Antônio. Salvador Bahia.
Circuncisão:
Quando fazê-la?
P
assam-se os anos e essa questão
continua a despertar interesse e discussões entre urologistas, cirurgiões pediátricos, pediatras e até epidemiologistas. Noventa por cento dos recém-nascidos apresentam o que podemos chamar
de fimose fisiológica, ou seja, uma impossibilidade de retrair completamente o
prepúcio exteriorizando a glande. Porque
fisiológica? Porque parece ser um fenômeno natural que até os três anos de idade desaparece em cerca de 90% das crianças, permanecendo apenas em 1% dos
adolescentes.1 Mesmo assim, a postectomia continua sendo feita alargadamente em algumas sociedades, por motivos
culturais e religiosos, inclui-se aqui os israelitas, mulçumanos e alguns grupos étnicos da África; nos países de origem anglo-saxônica, parece haver finalidade cosmética ou preventiva sendo realizada nos
Estados Unidos em até 63% dos meninos.2 Globalmente, 1/6 dos homens são
circuncisados por razões religiosas, médicas ou opções dos pais. A Academia
Americana de Pediatria expressou sua
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preocupação com o uso indiscriminado
da circuncisão, advertindo que não haveria indicação médica absoluta para fazê-la rotineiramente, e que se deveria
discutir com os pais as potenciais vantagens e complicações da cirurgia.3
No intuito de oferecer outra opção para o tratamento da fimose, surgiram na
década de 90 inúmeras publicações recomendando o uso tópico de corticosteróides em diferentes formulações, apresentando taxa elevada de sucesso.4,5,6 Seria a cura exclusivo efeito do tratamento? Teria havido aceleração do processo
de melhora espontânea? Lembremos que
aos 17 anos, apenas 1% dos pacientes
permanece com fimose e que a maioria
dos pacientes tratados estavam abaixo
dessa faixa etária. É importante pontuar
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CIRCUNCISÃO: QUANDO FAZÊ-LA?
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também que muitos dos pacientes permaneceram com um prepúcio longo e que a higienização nem sempre é adequada.
Habitualmente indicamos a postectomia antes
dos três anos nos pacientes com diagnóstico pré-natal de anomalias importantes do trato urinário,
como válvula de uretra posterior, refluxo vesicourteral de grau elevado, pacientes com infecção urinária de repetição e em balanopostites recorrentes. Sabemos que a infecção urinária é quatro vezes menos freqüente em pacientes circuncisados.7
Após os três anos, discutimos com os pais a conveniência da postectomia em pacientes com impossibilidade de exteriorização da glande.
Ocorre que cada vez mais, surgem estudos
importantes com alto nível de evidência, provando o efeito benéfico da circuncisão na prevenção
de úlceras penianas, balanopostites e contaminação pelo vírus do HIV.8,9,10 A queratinização do
prepúcio remanescente seria uma barreira de
proteção além de que a parte interna do prepúcio contém muitas células especiais tais como as
de Langherhans, que são alvos preferenciais para o vírus do HIV.11,12
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NILO LEÃO BARRETTO
Não bastasse a prevenção da infecção pelo vírus do HIV, sabemos ser o Brasil, um dos países
com mais alto índice de câncer de pênis, doença cujo efeito devastador é desnecessário salientar aqui. Índice de 5,7% no Nordeste, 5,3% no
Norte e 3,8% no Centro-Oeste entre as neoplasias malignas no homem, atestam a significância desta doença entre nós, principalmente, nas
regiões mais carentes do país.13 Há muito sabemos ser a fimose o mais importante fator de risco para desenvolvimento de câncer de pênis.14
Deveríamos indicar com mais freqüência a postectomia para prevenção de câncer de pênis? A
época da circuncisão como efeito protetor não é
bem clara, havendo indícios que seria mais efetiva no período neonatal.15
A discussão continuará. Os trabalhos do Kênia, África do Sul e Uganda recomendam a circuncisão. Compete a nós desenvolvermos estudos adequados à nossa população e às nossas
condições específicas no intuito de colaborarmos
em políticas de saúde e na nossa própria prática clínica para de fato acharmos a melhor resposta para essa questão. 
Referências
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Nov;13(6):467-72.
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Dourival Magnani Júnior
Urologista
Clínica Urológica – Campo Grande – MS.
Dor testicular crônica –
um desafio para o urologista
•1. Introdução•
acientes com dor crônica representam um desafio terapêutico para
todos os profissionais que os estão assistindo; e uma das situações clínicas
mais frustrantes para o urologista é o
tratamento da dor testicular crônica.
Definida como uma dor intermitente ou constante, unilateral ou bilateral
com duração superior a 3 meses, a dor
testicular crônica interfere significativamente com a qualidade de vida do
paciente.
P
ginal e do cremaster são distribuídas
para o ramo genital do nervo genitofemoral até L1 – 21. Possivelmente existe uma via alternativa para os estímulos dolorosos provenientes do testículo e epidídimo que não passa pelos nervos acima descritos, mas acompanham
o nervo pélvico, já que alguns pacientes não respondem ao bloqueio subcutâneo dos nervos genitofemoral e ilioinguinal, mas respondem ao bloqueio
do nervo pélvico através da injeção periprostática de anestésicos tópicos.1
•2. Fisiopatologia•
•3. Etiologia•
Sua fisiopatologia é pouco compreendida. A dor proveniente do testículo e epidídimo é mediada por fibras somáticas e autonômicas que acompanham os vasos espermáticos e são ramificações do ramo genital dos nervos
genitofemoral e ilioinguinal.1 As fibras
autonômicas do testículo são distribuídas para o gânglio pré-sacral T10 – 12.
As do epidídimo são distintas e distribuídas para T10 – L11. As fibras somáticas parietais e viscerais da túnica va-
Algumas doenças do testículo e epidídimo podem causar dor crônica e incluem infecção, tumor, hidrocele, espermatocele, varicocele, trauma e cirurgias prévias, como vasectomia.1
Em algumas situações, a dor é referida no testículo, mas sua origem é extra-escrotal. Radiculite, neuropatia dos
nervos genitofemoral e ilioinguinal, lesões degenerativas da medula espinhal
torácica baixa ou lombar alta, tendinite da inserção do ligamento inguinal
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DOR TESTICULAR CRÔNICA – UM DESAFIO PARA O UROLOGISTA
TABELA 1
Causas de dor testicular crônica
Origem escrotal
Infecção
Tumor
Hidrocele
Espermatocele
Varicocele
Trauma
Origem extra-escrotal
Radiculite
Neuropatia
Lesões degenerativas
da medula espinhal
Tendinite do
ligamento inguinal
Hérnia inguinal
e herniorrafia
Hiperatividade
do assoalho pélvico
Cirurgias prévias
Idiopática
no tubérculo púbico também podem ser causa de dor testicular referida.1 Hérnias inguinais ou herniorrafias podem provocar lesões
no ramo genital do nervo genitofemoral e causar dor testicular.
Entretanto, aproximadamente 25% dos pacientes não têm uma causa óbvia de dor testicular crônica.1
Planken et al.2 examinaram 41 pacientes com
orquialgia crônica sem causa aparente e investigou a função do assoalho pélvico através de
eletromiografia. Encontraram tônus de repouso do assoalho pélvico aumentado em 88% dos
pacientes, com média de idade de 45.6 anos.
Os 12% restantes, com tônus normal, tinham
média de idade de 65.6 anos (p = 0.001). Concluíram que a dor testicular crônica pode ser
um sintoma da hiperatividade do assoalho pélvico, principalmente em pacientes jovens.
Síndrome dolorosa pós-vasectomia
Também conhecida como orquialgia pós-vasectomia ou epididimite congestiva, esta síndrome pode aparecer imediatamente ou mui-
tos anos após a vasectomia. A incidência exata não é conhecida. McMahon et al.3 reportaram dor testicular crônica em 33% dos homens
vasectomizados, com 5% necessitando tratamento médico.
Fibrose intersticial, causada pela dilatação
dos ductos epididimários, e/ou inflamação e fibrose perineural, causada pela ruptura dos ductos epididimários com extravasamento de espermatozoas ao redor dos túbulos epididimários, podem explicar sua causa. Mas não está
claro porque alguns pacientes desenvolvem
sintomas persistentes enquanto outros apresentam queixas transitórias.4
Culturas negativas para fungos e bactérias
de epidídimos removidos cirurgicamente devido à síndrome dolorosa pós-vasectomia suporta o argumento de a infecção não ser a causa
da síndrome. A presença de granuloma espermático como causa permanece controversa.4
•4. Diagnóstico•
Devemos obter uma história clínica e exame
físico detalhados e direcionados para excluirmos as doenças acima mencionadas que podem ocasionar orquialgia crônica. Atenção especial a sintomas do trato urinário inferior, constipação intestinal e disfunções sexuais, como
dor na ejaculação e disfunção erétil, que podem
indicar hiperatividade do assoalho pélvico.2
No exame digital retal devemos ficar atentos à hipertonia do esfíncter anal ou dor à palpação do esfíncter externo e interno, do músculo puborretal ou elevador do ânus, que são
sinais de hiperatividade do assoalho pélvico.2
A realização de ultra-sonografia escrotal em
pacientes sem alterações ao exame físico é controversa. Van Haarst et al.5 realizaram ultra-sonografia em 111 pacientes com dor escrotal e
exame físico normal e encontraram 12 cistos
epididimários <0,5cm, três varicoceles sub-clínicas e uma lesão testicular hipoecóica no laU R O L O G I A
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do contra-lateral à dor. Estas anormalidades radiológicas são geralmente co-incidentais e não
a causa da dor escrotal.
•5.Tratamento•
Infelizmente, o manejo de pacientes com dor
crônica testicular é difícil, frustrante e cansativo para o urologista e o paciente. Doenças escrotais, como varicocele e hidrocele, e extra-escrotais, como hérnia inguinal, devem ter tratamento apropriado para cada caso. O tratamento dos pacientes com dor sem causa aparente
e síndrome dolorosa pós-vasectomia será abordado a seguir.
Tratamento conservador
O uso de suspensório escrotal e AINEs são
recomendados na fase inicial. Os AINEs devem
ser prescritos por período mínimo de 30 dias.
Alguns autores recomendam uso de antibióticos do grupo das tetraciclinas para cobrir, possivelmente, Clamídia e Ureaplasma. Outros preferem antibióticos do grupo das quinolonas.1
Antibióticos não estão indicados na síndrome
dolorosa pós-vasectomia.4
Baixas doses de antidepressivos tricíclicos,
como 25 – 50 mg de amitriptilina, podem ser
indicados, já que depressão é um achado frequente nestes pacientes.1,2
Se a dor persistir, os pacientes devem ser
encaminhados para um profissional especialista em bloqueio seletivo de nervos. Pode ser tentado um bloqueio do cordão espermático com
6 ml de lidocaína 1% sem vasoconstritor associado a 1 ml de metilprednisolona (40 mg/ml).
Se necessário, pode-se repetir o bloqueio. Outra alternativa é fazer o bloqueio do plexo pélvico guiado por ultra-sonografia trans-retal.1
A estimulação elétrica transcutânea de nervos pode ser útil em alguns pacientes.6
Pacientes com hiperatividade do assoalho
pélvico, especialmente os mais jovens, devem
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ser encaminhados para fisioterapeuta especializado em assoalho pélvico para realização de
biofeedback e relaxamento. Estas terapias podem diminuir o uso de AINEs, analgésicos e a
necessidade de tratamentos cirúrgicos invasivos por parte dos pacientes.2
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado na falha
do tratamento conservador.
Abordagens cirúrgicas mais agressivas,
como epididimectomia ou orquiectomia, já
foram propostas como tratamento cirúrgico
inicial. Davis et al.7 trataram, cirurgicamente, 34 pacientes com dor testicular crônica
refratária a tratamento conservador. Realizaram orquiectomia via inguinal em 15 pacientes e via escrotal em nove. Observaram
melhora completa da dor em 73% e 55% dos
pacientes, respectivamente. Os demais foram submetidos à epididimectomia, sendo
que 90% necessitaram orquiectomia subseqüente para controle da dor. Recomendaram
que o tratamento cirúrgico de escolha para
controle de dor testicular crônica refratária
a tratamento conservador seja a orquiectomia via inguinal.
Outro procedimento, menos agressivo, é a
denervação microcirúrgica do cordão espermático, que pode ser realizada por via inguinal ou
laparoscópica.
O procedimento realizado por inguinotomia
compreende.8 incisão inguinal baixa até expor
o anel inguinal externo. O nervo ilioinguinal é
identificado emergindo lateralmente do mesmo. Dois a três centímetros do nervo é excisado e ligado. O coto proximal é sepultado abaixo do anel inguinal para diminuir o risco de
formação de neuroma. Utiliza-se microscópio
para magnificar a imagem em 8 vezes.
A fáscia do cordão espermático é aberta
3 – 4 cm para expor seu conteúdo.
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TABELA 2
Tabela 2: Resultados do tratamento cirœ rgico
Tratamento
Autores
Técnica
cirúrgica cirúrgico
UTT*
Autores
Davis et al.7
Kurt et al.8
Técnica cirúrgica
Melhora completa da
UTT*
Melhorador
completa da dor
Orquiectomia inguinal
15
73%
Orquiectomia escrotal
9
55%
Epididimectomia
10
0
Denervação microcirúrgica
95
71%
35
96%
9
77%
via inguinal
Heidenreich et al.9
via inguinal
Cadeddu et al.11
Laparoscópica
Nangia et al.13
Vasovasostomia (SDP-V**)
13
69%
Myers et al.14
Vasovasostomia (SDP-V**)
32
84%
*UTT: Unidades Testiculares Tratadas
Síndrome
Dolorosa
Pós-Vasectomia
*UTT:**SDP-V:
Unidades
Testiculares
Tratadas
**SDP-V: Síndrome Dolorosa Pós-Vasectomia
A identificação das artérias testicular, cremastérica e deferencial é realizada com ultra-som Doppler. As mesmas são reparadas com
“microvessel loops”. As veias espermáticas internas são ligadas e divididas. Toda a musculatura cremastérica e a fáscia do cordão espermático são divididas com eletrocautério. Alguns linfáticos são poupados para prevenir formação de hidrocele.
Em homens não vasectomizados, o deferente é preservado para evitar a síndrome dolorosa pós-vasectomia. Nestes casos, o deferente é despojado da camada
fascial externa para seccionar fibras ner-
vosas aferentes que podem transmitir estímulos dolorosos.
Terminado o procedimento, é checado o
fluxo arterial com Doppler. Se houver fluxo
baixo devido a espasmo, aplicar papaverina
tópica para vasodilatação.
Kurt et al. 8 realizaram denervação microcirúrgica do cordão espermático em 79 pacientes com dor testicular crônica, sendo bilateral em 16, totalizando 95 unidades testiculares. O tempo médio de seguimento foi
de 20,3 meses.
Somente foram incluídos no estudo pacientes que referiram melhora completa ou
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parcial (50% de redução) da dor após injeção de 20 ml de bupivacaína na área do tubérculo púbico (bloqueio do cordão espermático). Obtiveram melhora completa da dor
em 71% das unidades testiculares e melhora parcial em 17%.
Heidenreich et al.9 operaram 35 unidades
testiculares com esta técnica e com tempo
médio de segmento de 31,5 meses, observaram resposta completa e parcial da dor em
96% e 4% dos casos, respectivamente.
A via laparoscópica foi descrita inicialmente por Brooks et al.10, sendo adotado o acesso transperitoneal. O peritônio é incisado para expor os vasos gonadais e ducto deferente proximalmente ao anel inguinal interno. A
artéria e veia gonadais e todo o tecido perivascular são divididos e ligados. O deferente e sua vascularização são preservados.
Cadeddu et al. 11 trataram nove pacientes
com dor testicular crônica por via laparoscópica e após seguimento médio de 25,1 meses, observaram melhora substancial da dor
em sete pacientes, não sendo encontrado nenhum caso de atrofia testicular.
A denervação microcirúrgica do cordão
espermático não é isenta de complicações
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e inclui infecção, sangramento, atrofia testicular, hipogonadismo e infertilidade 8.
Importante frisar que os pacientes devem
ser submetidos a bloqueio subcutâneo do
cordão espermático antes de ser oferecida a
denervação microcirúrgica, não apenas para verificar se a dor é realmente de origem
testicular, mas também como indicador prognóstico de sucesso terapêutico8.
Para o tratamento cirúrgico da síndrome
dolorosa pós-vasectomia, podemos empregar as técnicas acima descritas. Podemos,
ainda, utilizar outras duas alternativas destinadas para este fim: a excisão do granuloma espermático e a vasovasostomia (reversão da vasectomia).
O granuloma espermático se forma no coto testicular do ducto deferente. O esperma
é antigênico e causa uma reação inflamatória intensa quando extravasa do epitélio reprodutor. Apesar da presença de granuloma
espermático como causa da síndrome permanecer controversa, Schmidt12 reportou incidência de mais de 50% de dor em homens
com granuloma e 76% necessitaram de tratamento cirúrgico para controle da dor. Sendo assim, Tandon et al.4 recomendaram sua
excisão quando a dor é localizada no granuloma ao exame físico.
A vasovasostomia é uma alternativa em
pacientes selecionados, com o inconveniente de restaurar a fertilidade. Nangia et al. 13
reportaram melhora completa da dor em 69%
dos 13 pacientes tratados com vasovasostomia. Myers et al. 14 conseguiram resolução
completa da dor em 84% dos 32 pacientes
tratados com esta técnica.
•6. Conclusão•
O tratamento de homens com diagnóstico de dor testicular crônica pode ser difícil,
uma vez que a causa frequentemente não é
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TABELA 1
Opções de tratamento
para dor testicular crônica
Tratamento conservador
• Suspensório escrotal e AINEs
• Antibióticos (não estão indicados na SDP-V*)
• Antidepressivos tricíclicos
• Bloqueio anestésico do cordão espermático
• Bloqueio anestésico do plexo pélvico
• Estimulação elétrica transcutânea
• Fisioterapia do assoalho pélvico
(indicado na HAP**)
Tratamento cirúrgico
• Orquiectomia
• Epididimectomia
• Denervação microcirúrgica do cordão
espermático (via inguinal ou laparoscópica)
• Excisão de granuloma espermático
(na SDP-V*)
• Vasovasostomia (na SDP-V*)
* SDP-V: Síndrome Dolorosa Pós-Vasectomia
** HAP: Hiperatividade do Assoalho Pélvico
óbvia. A avaliação inclui história clínica e
exame físico detalhados para excluirmos causas tratáveis. O que buscamos com o trata-
mento não é a eliminação completa da dor,
mas devolver a qualidade de vida que os pacientes anseiam. 
Referências
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TÉCNICAS CIRÚRGICAS
DERIVAÇÃO URINÁRIA CONTINENTE
ANTONIO MACEDO JR

EULÁLIO DAMÁZIO
Cuidados pós-operatórios
Drenagem urinária: Uma sonda de demora pela ostomia de 12 a 14 Fr mais uma sonda pela uretra ou por cistostomia (substituição vesical) devem ser mantidas por 28
e 7 dias respectivamente. A partir do 3° pós-operatório, recomenda-se pequenas lavagens com seringa de SF de 20ml para evacuar rolhas de muco.
Dieta: esta é introduzida em torno do 3°
pós-operatório ou quando aplicamos a ceftriaxona por antibiótico oral, geralmente a
cefalexina de 6-6h até o 10° e então de 1212h até 24 horas após retirada da sonda da
ostomia.
Uso de antimuscarínicos: nas crianças portadoras de bexiga neurogênica com presença de hiperatividade vesical pré-operatória,
reintroduzimos o uso de oxibutinina por um
período de pelo menos 6 meses, até melhor
acomodação do novo reservatório urinário.
Treinamento do cateterismo: Recomenda-se
que o primeiro cateterismo após a retirada
da sonda seja feito por enfermeira treinada

SÉRGIO LEITE OTTONI
a instruir pais e familiares todos os procedimentos. Sempre valorizamos a importância
de lubrificação da sonda uretral para diminuir a dificuldade ou acidentes durante o cateterismo. Define-se então o conceito de capacitação do cuidador, aspecto fundamental
para o sucesso final do procedimento.
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4. Vilela ML, Furtado GS, Koh I, Poli-Figueiredo LF, Ortiz V, Srougi M, et al. What is
important for continent catheterizable stomas: angulations or extension? Int Braz J
Urol. 2007 Mar-Apr; 33(2):254-61.
5. Freitas RG, Nobre YT, Macedo A Jr, Demarchi GT, Ortiz V, Srougi M. Continent
urinary reconstruction in rhabdomyosarcoma: a new approach. J Pediatr Surg. 2004
Sep; 39(9):1333-7.
6. Mingin GC, Baskin LS. Surgical management of the neurogenic bladder and bowel. Int Braz J Urol. 2003 Jan-Feb; 29(1):53-61.
7. Tabibi A, Simforoosh N, Basiri A, Ezzatnejad M, Abdi H, Farrokhi F. Bowel preparation versus no preparation before ileal urinary diversion. Urology. 2007 Oct;
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8. Yachia D. A new continent vesicostomy technique: preliminary report. J Urol.
1997 May; 157(5):1633-7.
9. Yachia D, Erlich N. The Hadera continent reservoir: a new appendico-umbilical
continent stoma mechanism for urinary diversion. J Urol. 2001 May; 165(5):1423-6.
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Brasil Silva Neto
Doutor em Medicina: Ciências Cirúrgicas
Serviço de Urologia
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Emanuel Burck dos Santos
Mestre em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS. Fellow em Urologia pela Wayne State University, Detroit,
MI, EUA. Doutorando em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS. Médico do Serviço de Urologia do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre.
Radioterapia adjuvante
para câncer de próstata
pT3N0M0 reduz
significativamente o risco
de metástases e melhora
a sobrevida: longo tempo
de seguimento de um ensaio
clínico randomizado


Thompson IM  Tangen CM  Paradelo J
Lucia MS  Miller G  Troyer D  Messing E


Forman J  Chin J  Swanson G
Canby-Hagino E  Crawford DE.
Journal of Urology 2009; 181(3):956-962.
•Objetivo• doença extraprostática se manifestará
em 1/3 dos homens submetidos a
prostatectomia radical. Apresentamos
um seguimento de longo prazo de um
Ensaio Clínico Randomizado (ECR) de
radioterapia para redução do risco de
subseqüente doença metastática e óbito.
•Materiais e Métodos•
um total de 431 homens com câncer
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32
V.17

de próstata pT3N0M0 foram
randomizados para receber 60 a 64 Gy
de radioterapia externa adjuvante ou
então observação. O desfecho
primário do estudo foi sobrevida livre
de metástases.
•Resultados•
dos 425 homens elegíveis para o estudo,
211 foram randomizados para o braço
observação, ao passo que 240 o foram
para o grupo tratamento (radioterapia
adjuvante). Dos homens sob
observação, 70 acabaram recebendo
radioterapia. A sobrevida livre de
metástases foi significativamente maior
no grupo tratado por radioterapia
adjuvante (93 dos 214 pacientes no
braço radioterapia versus 114 dos 211
pacientes em observação; HR 0,71; IC
95% 0,54-0,94; p= 0,016). A sobrevida
também melhorou significativamente
com radioterapia adjuvante (88 mortes
dos 214 pacientes no braço radioterapia
versus 110 dos 211 pacientes em
observação; HR 0,72; IC 95% 0,55-0,96;
p= 0,023).
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URO-RESUMOS
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•Conclusões•
radioterapia adjuvante após
prostatectomia radical para homens com
câncer de próstata pT3N0M0
significativamente reduz o risco de
metástases e aumenta a sobrevida.
•Comentário•
em verdade o artigo acima trata do
seguimento do estudo SWOG
(Southwest Oncology Group) S8794. Em
2006, esse Ensaio Clinico Randomizado
(ECR) que havia iniciado em 1987 foi
publicado com os dados iniciais.
Entretanto, não havia ainda tempo de
seguimento suficiente para avaliação de
desfechos mais significativos (duros).
Por essa razão os autores apenas
recentemente puderam publicar os
dados que exigiam seguimento mais
prolongado, como ocorrência de
metástases e óbito. Os desfechos
apresentados na primeira publicação
foram sobrevida-livre de recidiva
bioquímica (HR 0,43; IC95% 0,31-0,58;
p< 0,001), sobrevida-livre de recorrência
(HR 0,62; IC95% 0,46-0,82; p= 0,001), e
redução de risco de inicio de bloqueio
hormonal (HR 0,45; IC95% 0,29-0,68;
p< 0,001). Em 2008 foi publicada uma
revisão sistemática com uma
metanálise1 sobre radioterapia
adjuvante à prostatectomia radical por
câncer de próstata estádio pT3 ou com
margens microscopicamente
comprometidas (R1). Na referida
metanálise foi incluído o estudo SWOG
S8794, mas ainda não havia os dados
apresentados no presente artigo
(publicação em 2009). As conclusões da
revisão sistemática foram de que até
aquele momento não havia melhora na
sobrevida global quando comparada a
intervenção com vigilância ativa, mas
apenas em desfechos intermediários
(recorrência bioquímica) havia algum
impacto. Portanto baseados
exclusivamente nos resultados da
metanálise (melhor evidência disponível
até então) não havia indicação para
realizar radioterapia adjuvante nos
pacientes com estádio pT3. Não
obstante, o presente estudo nos leva a
concluir que parece haver beneficio, em
termos de desfecho mais significativos,
com a irradiação adjuvante desse grupo
de pacientes (Nível de Evidência 1A;
Grau de Recomendação A; estudo sobre
tratamento; delineamento: ECR). 
1. Morgan SC et al. Adjuvant radiotherapy following radical protatectomy
for pathologic T3 or margin-positive prostate cancer: a systematic review
and meta-analysis. Radiotheprapy and Oncology 2008; 88:1-9.
Definição e preditores
pré-operatórios de PSA
persistentemente elevados
pós-prostatectomia radical:
resultados do banco
de dados SEARCH
Moreira DM, Presti Jr JC  Aronson WJ  Terris MK

Kane CJ  Amling CL  Freedland SJ.
BJU International 2009; 105:1541-1547.
•Objetivos•
definir o nível de PSA
persistentemente elevado pósprostatectomia radical que se relaciona
com alto risco para progressão da
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doença, e identificar preditores préoperatórios de persistência do PSA
entre homens do banco de dados
SEARCH.
•Pacientes e Métodos•
um total de 901 homens, tratados com
prostatectomia radical entre 2001 e
2008, foi dividido em dois grupos
baseados no nadir do PSA dentro de
seis meses após a prostatectomia.
Exploramos a associação entre os
grupos de nadir e o tempo para
recorrência bioquímica usando análise
multivariada tipo Cox proportional
hazards e determinamos os preditores
pré-operatórios de persistência de PSA
usando regressão logística.
•Resultados•
os homens com PSA indetectável, cujo
nadir foi 0,03ng/mL (HR 3,88, P
<0,001), 0,04ng/mL (HR 4,87, P <0,001),
0,05-0,09ng/mL (HR 12,69, P <0,001),
0,1-0,19ng/mL (HR 13,17, P <0,001), e
0,2ng/mL (HR 13,23, P < 0,001)
apresentaram aumento do risco de
recorrência bioquímica enquanto que
homens com nadir de 0,01ng/mL (HR
1,36, P = 0,400) e 0,02ng/mL (HR 1,64,
P = 0,180) não apresentaram. Usando a
definição de persistência de PSA de um
nadir > 0,03ng/mL, 230 homens (26%)
mantiveram (ou persistiram com) esse
valor. Preditores pré-operatórios
independentes para persistência do
PSA foram alto índice de massa
corporal (IMC, P = 0,002), escore
histopatológico de Gleason (relativo a
2-6:4+3-10, P = 0,001) e nível do PSA
pré-operatório (P <0,001).
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34
V.17

•Conclusões•
homens com nadir de PSA > 0,03ng/mL
pós-prostatectomia radical apresentaram
maior risco de recorrência bioquímica.
Usando como definição de persistência de
PSA um nadir > 0,03ng/mL, essa
persistência foi predita por fatores
conhecidamente associados com doença
agressiva (grau da neoplasia, nível do
PSA e IMC). Validação da presente
definição em diferentes populações
usando desfechos futuros ainda se faz
necessário a fim de melhor avaliar a
utilidade prognóstica.
•Comentário•
vários estudos têm usado persistência
do PSA como marcador de desfecho
desfavorável, mas a definição do que é
realmente a persistência do PSA tem
variado entre os estudos. Persistência
do PSA é diferente de recorrência,
sendo que a primeira ocorre desde o
nadir pós-prostatectomia radical
(incluindo o próprio nadir), e a segunda
(recorrência) ocorre após um nadir não
necessariamente indicativo de
persistência. Entretanto o que é um
nadir normal, ou seja, que valor de PSA
deveria ser o esperado após uma
prostatectomia radical e, outrossim,
qual seria a associação entre um
determinado valor de PSA (em ng/mL) e
o prognóstico ainda está
indeterminado. Moreira e colaboradores
no presente estudo tentam responder
essa questão a partir da análise
estatística da coorte retrospectiva aqui
apresentada. Os autores concluem que
um nadir de PSA > 0,03ng/mL em
tempo < 6 meses pós-prostatectomia
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radical seria o ponto de corte para alto
risco de recorrência bioquímica.
Advogam assim que estudos dessa
natureza devem usar apenas PSA
ultrassensível, isto é, capazes de
detectar valores de PSA menores que
0,03. Os autores também encontraram
uma associação entre agressividade
tumoral (Gleason, IMC e PSA préoperatório) e possibilidade de
persistência do PSA. Não obstante é
preciso considerar que os próprios
autores reconhecem as limitações
metodológicas do estudo, sobretudo a
natureza retrospectiva da coorte, e que
portanto novos estudos deveriam ser
conduzidos para validar a ferramenta
prognóstica proposta por eles,
preferencialmente com desfechos mais
significativos como mortalidade e
progressão da doença (desfechos
“duros”). Aqui o fator em estudo é a
persistência do PSA e sua conceituação
numérica, o desfecho primário é o risco
de recorrência bioquímica, e o
desfecho secundário é a associação a
fatores de agressividade da doença.
Todos esses desfechos são
substitutivos e intermediários
(surrogate end-points). Levando-se em
consideração essas ressalvas, até o
momento essa parece a melhor
evidência disponível, embora haja
necessidade de confirmação (ou não)
da utilidade do preditor de prognóstico
aqui apresentado em estudos com
delineamento mais robusto. (Nível de
Evidência 1B; Grau de Recomendação
A; estudo sobre prognóstico;
delineamento: inception* coorte). 
*coorte desde o início da doença
Características e desfechos
de pacientes com carcinoma
vesical in situ tratados
unicamente por cistectomia
radical: um estudo internacional
de 243 pacientes
Tilki D  Reich O  Svatek RS  Karakiewicz PI


Kassouf W  Novara G  Ficara V  Chade DC
Fritsche HM  Gerwens N  Izawa JI  Lerner SP

Schoenberg M  Stief CG  Skinner E  Lotan Y

Sagalowsky AI  Shariat SF
Journal of Urology 2010; 183:1757-1763.
•Objetivo• descrever a taxa de superestadiamento
patológico (subestadiamento clínico) e de
desfechos câncer-específicos de pacientes
com carcinomas in situ refratários à
ressecção transuretral com terapia
intravesical então tratados com
cistectomia radical.
•Materiais e Métodos•
os registros de 3.207 pacientes tratados
por cistectomia radical para carcinoma
urotelial de bexiga em oito centros norteamericanos, canadenses e europeus
foram revisados.
•Resultados•
dos 3.027 pacientes submetidos à
cistectomia radical, 243 (7,6%)
apresentavam carcinoma in situ como
única lesão antes da cistectomia. Dos
submetidos à cistectomia radical, 117
pacientes (48,1%) tinham apenas
carcinoma in situ, 20 (8,2%) tinham
pT0, 19 (7,8%) apresentavam pTa, e
36% apresentavam doença
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superestadiada (32 [13,2%] pT1, 29
[11,9%] pT2, 12 [4,9%] pT3, e 14 [5,8%]
pT4). Um total de 22 pacientes (9,1%)
tiveram invasão linfovascular na peça
cirúrgica da cistectomia, e 14 (5,8%)
apresentaram metástases para
linfonodos regionais. Os pacientes
livres de recorrência em 5 anos e a
sobrevida câncer específica foram
estimadas em 74% (IC95% 68-79) e 85%
(IC95% 80-89), respectivamente. Em
análise multivariada ajustada para os
efeitos de preditores-padrão,
metástases linfonodais e invasão
linfovascular tiveram associação com
aumento do risco de recorrência (p=
0,017 e p= 0,043, respectivamente) e
mortalidade câncer-específica (p =
0,019 e p = 0,001, respectivamente).
Sexo feminino foi um fator preditor de
risco independente para mortalidade
câncer-específica (p= 0,029), mas não
para recorrência da doença (p= 0,173).
•Conclusões•
aproximadamente um quarto dos
pacientes tratados por cistectomia
radical estadiados clinicamente apenas
como carcinoma in situ apresentaram
no estádio patológico (espécime de
cistectomia radical) doença músculoinvasiva e 5,8% apresentavam
metástases para linfonodos regionais.
Identificação daqueles pacientes com
história natural de carcinoma in situ
potencialmente mais agressivo é de
importância fundamental já que os
pacientes com esses tumores
provavelmente se beneficiariam de
cistectomia radical realizada mais
precocemente.
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36
V.17

•Comentário•
na tentativa de se preservar um importante
órgão como a bexiga, e também de evitar
uma piora na qualidade de vida na
ausência de um órgão ainda sem um
substituto adequado, muitas vezes nós
urologistas postergamos a realização da
cistectomia até o máximo possível.
Entretanto cabe questionar se essa atitude
não poderia contribuir para a perda de
pacientes potencialmente curáveis os
tornando mais propensos a um prognóstico
mais reservado. O timing na tomada de
decisão nem sempre é tão cristalino. O
estudo acima nos demonstra que
aproximadamente ¼ dos pacientes
tratados por cistectomia radical com
estadio clínico Tis apresentaram, na
verdade, estadio patológico pT2 ou maior
(doença músculo-invasiva), e que 5,8% já
apresentavam metástases para linfonodos
regionais. A identificação dos pacientes
com essas características seria de
importância fundamental e nos orientaria
no sentido de selecionar mais
precocemente pacientes que possivelmente
se beneficiariam de cistectomia.
Infelizmente ainda não há como identificar
tais pacientes, porém devemos levar em
consideração que talvez para aqueles que
apresentem carcinoma in situ refratário ao
tratamento com imunoterapia local (BCG) e
cuja doença desse indícios de um caráter
mais agressivo, com ou sem estádio T1
associado, devêssemos oferecer
cistectomia radical mais precocemente, ou
seja, mesmo antes de estadio clínico T2.
(Nível de Evidência 2C; Grau de
Recomendação B; estudo sobre
tratamento; delineamento: observação
retrospectiva de resultados terapêuticos). 
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Sling de uretra média
retropúbico versus
transobturador para
incontinência urinária de esforço
Richter HD  Albo ME  Zyczynski HM
 Kenton K  Norton PA  Sirls LT  et al.
NEJM publicado online em 17/05/2010.
•Objetivo• O uso de slings de uretra média (ou suburetrais) está aumentando para o
tratamento de incontinência urinária de
esforço, porém os dados são limitados no
que diz respeito à comparação entre os
tipos de slings e as complicações
associadas.
•Métodos•
Nós realizamos um ensaio clínico,
randomizado, multicêntrico, de
equivalência, comparando os desfechos
dos slings retropúbico e transobturador
no tratamento da incontinência urinária
de esforço. O desfecho primário foi o
sucesso no tratamento em 12 meses de
acordo com critérios objetivos (teste de
perda por esforço negativo, teste do
absorvente negativo e ausência de
retratamento) e critérios subjetivos
(ausência de sintomas –relatado pelo
paciente-, sem registro de perdas e
ausência de retratamento). A margem de
equivalência predeterminada foi de ± 12
pontos percentuais.
seguimento. As taxas de sucesso pelos
critérios objetivos foram de 80,8% no
grupo do sling retropúbico e 77,7% no
transobturador (diferença de 3 pontos
percentuais, IC95% -3,6 a 9,6). As taxas
de sucesso pelos critérios subjetivos
foram de 66,2% e 55,8%, respectivamente
(diferença de 6,4 pontos percentuais,
IC95% -1,6 a 14,3). A freqüência de
distúrbio miccional necessitando cirurgia
foi de 2,7% nas pacientes que colocaram
sling retropúbico e 0% no grupo que
recebeu o sling transobturador (P=0,004),
e a freqüência de sintomas neurológicos
foi de 4% e 9,4%, respectivamente
(P=0,01). Não houve diferença
significativa entre os grupos na
freqüência de urge-incontinência pósoperatória, satisfação com o
procedimento ou qualidade de vida.
•Conclusões•
As taxas objetivas de sucesso do
tratamento da incontinência urinária
de esforço, aos 12 meses, com as
técnicas de colocação de sling,
demonstraram equivalência entre os
procedimentos. Por outro lado, não
houve equivalência pelos critérios
subjetivos estabelecidos. Diferenças
entre as complicações relacionadas aos
2 procedimentos devem ser discutidas
com as pacientes que optam pela
colocação de sling para tratamento da
incontinência urinária de esforço.
•Comentário•
•Resultados•
Um total de 597 mulheres foram
randomizadas no grupo estudado, 565
(94,6%) completaram os 12 meses de
Este artigo se constitui em um ensaio
clínico randomizado, multicêntrico, para
comparação da equivalência de
efetividade entre o procedimento de
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colocação de sling sub-uretral por via
retropúbica versus transobturadora. Os
dados da literatura até momento
sugeriam que os procedimentos eram
semelhantes em termos de efetividade,
porém nenhum dos estudos possuía
metodologia adequada. O presente estudo
propôs-se a responder esta pergunta
apresentando delineamento apropriado e
número de pacientes (597 mulheres) que
propiciou poder estatístico adequado para
análise dos desfechos. As pacientes foram
randomizadas em 2 grupos (retropúbico e
transobturador), sendo que as pacientes
no segundo grupo foram novamente
randomizadas para técnica de colocação
por via transobturadora (de dentro pra
fora ou de fora pra dentro). Os grupos
eram homogêneos em todos os aspectos
clínicos e urodinâmicos, exceto Valsalva
leak-point pressure (VLPP), que era, em
média, 10 cmH20 menor no grupo
submetido a colocação por via retropúbica
(P=0,03). O desfecho primário foi avaliado
após 12 meses e constituiu-se de critérios
objetivos e subjetivos para avaliação do
sucesso do procedimento cirúrgico. Os
autores estabeleceram critérios
estatísticos (diferença de 12 pontos
percentuais) para definir a existência de
equivalência, o que existiu na comparação
objetiva dos procedimentos, mas não na
avaliação subjetiva realizada pelos
pacientes, onde houve uma tendência em
favor da via retropúbica. Não houve
diferença nos resultados quando
avaliadas, separadamente, as 2 técnicas
de colocação do sling por via
transobturadora. Com relação aos eventos
adversos, cada técnica apresentou
complicações peculiares à via de acesso,
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38
V.17

ambas com freqüência baixa, porém o
grupo retropúbico apresentou uma
freqüência maior de distúrbios miccionais
no pós-operatório necessitando
reintervenção. Em resumo, o presente
estudo possui poder suficiente para
corroborar os achados de que há
equivalência entre a colocação do sling de
uretra média por via retropúbica em
comparação à via transobturadora. É
importante ressaltar, no entanto, que o
VLPP médio foi menor no grupo
submetido à colocação do sling por via
retropúbica e que o número de pacientes,
em ambos os grupos, com VLPP abaixo de
60 cmH20 era muito pequeno. Devemos
levar este dado em consideração quando
da tomada de decisão sobre qual técnica
escolher em pacientes com VLPP baixo.
(Nível de Evidência 1B; Grau de
Recomendação A; estudo sobre
tratamento; delineamento: ECR). 
Ressecção transuretral de
próstata bipolar com o uso
de solução salina vs. ressecção
monopolar tradicional:
resultados de um ensaio clínico
randomizado com seguimento
de 2 anos.
Chen Q  Zhang L  Fan QL  Zhou J  Peng YB and Wang Z.
BJU International. Publicado online em 12/05/2010.
•Objetivo•
Apresentar os dados de 2 anos de
seguimento de um ensaio clínico
randomizado comparando ressecção
transuretral de próstata com uso do
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eletrocautério bipolar e a utilização de
solução salina (RTUS) vs. ressecção
transuretral com eletrocautério
monopolar (RTUP).
•Pacientes e Métodos•
Ao todo, 100 pacientes, consecutivos,
com hiperplasia benigna de próstata
foram randomizados para RTUS ou RTUP.
O teste do etanol com bafômetro foi
utilizado antes e a cada 10 minutos do
transoperatório para avaliar a absorção
de líquidos. Complicações e eficácia do
tratamento foram avaliadas após o
tratamento.
•Resultados•
O tempo operatório e a quantidade de
tecido ressecado foram semelhantes
nos dois grupos. A diminuição média
do sódio e da hemoglobina séricos após
a cirurgia foi significativamente menor
no grupo RTUS. A média (desviopadrão) de líquido de irrigação
absorvido foi significativamente menor
no grupo RTUS do que no grupo RTUP,
208(344)ml vs 512 (706)ml,
respectivamente (P<0,0001). Em ambos
os grupos houve melhora significativa
no escore internacional de sintomas
prostáticos e nas medidas de fluxo
máximo. Complicações imediatas e
tardias foram semelhantes entre os dois
grupos.
Conclusão
RTUS parece ser um procedimento seguro
e efetivo, associado com menor absorção
de líquidos e eficácia similar ao
procedimento de ressecção tradicional
com eletrocautério monopolar.
•Comentário•
Vários foram e ainda são os métodos
criados na tentativa de substituir a
ressecção transuretral de próstata
tradicional, com a utilização do
eletrocautério monopolar, como
tratamento cirúrgico preferencial da
hiperplasia benigna da próstata. A
utilização do eletrocautério bipolar traz ao
armamentário do Urologista a
possibilidade de realizar a ressecção da
próstata com a utilização de solução
salina fisiológica, diminuindo a
possibilidade de absorção excessiva do
líquido de irrigação e, conseqüentes
distúrbios hidroeletrolíticos no pósoperatório. O presente estudo apresenta
dados de seguimento de 2 anos de
pacientes incluídos em um ensaio clínico
randomizado comparando a ressecção
transuretral pelo método tradicional
versus a ressecção utilizando o
eletrocautério bipolar e solução salina.
Utilizando a inclusão de etanol a 1% nos 2
tipos de líquidos de irrigação (Manitol e
SF 0,9%) e realizando teste do bafômetro
no pré e transoperatório, os autores
puderam avaliar a taxa de absorção de
líquido, bem como através da dosagem de
sódio e hemoglobina séricos no pósoperatório. Os parâmetros clínicos de
sucesso da cirurgia foram a melhora do
IPSS, o aumento do Qmax e a ausência de
modificação na pontuação do IIEF. Os
resultados demonstraram que a utilização
do cautério bipolar mais a solução salina
diminuiu significativamente a taxa de
absorção de líquidos, bem como foi menor
a freqüência de hiponatremia e hemólise.
Após 2 anos de seguimento, os
parâmetros clínicos de sucesso cirúrgico
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
foram semelhantes entre os grupos, o que
sugere que a técnica de ressecção com o
bipolar pode reproduzir os bons
resultados da ressecção tradicional sem o
risco de desenvolver a síndrome de
absorção pós-RTU. Apesar das conclusões
serem bastante objetivas e claras sobre
os resultados, o “n” inicial calculado foi
de 50 pacientes por grupo, considerando
uma absorção 40% menor no grupo RTUS,
com poder estatístico de 90%. Para
alguns desfechos, houve perdas
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40
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
significativas nos dois grupos, o que
compromete o poder estatístico dos
achados. Chama atenção também a alta
freqüência de perfuração capsular
transoperatória, principalmente, no grupo
da ressecção tradicional, o que pode ter
influenciado nos resultados, bem como
demonstrar que a utilização do bipolar
torna a cirurgia mais fácil.
(Nível de Evidência 1B; Grau de
Recomendação A; estudo sobre
tratamento; delineamento: ECR).
N.2

JULHO

AGOSTO

2010
30/07/10 11:06
PONTO DE VISTA
José Pontes Jr
Eduardo Muracca Yoshinaga
Marcos F Dall’Oglio
Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
Comprometimento urológico
da hematopoese extra-medular
P
aciente do sexo masculino, 32anos
de idade, faz acompanhamento na
hematologia há 5 anos por anemia normocítica normocrômica, com relato de
transfusão sanguínea em cinco ocasiões
por anemia sintomática. Biópsia de medula óssea confirmou hipoplasia medular. Durante acompanhamento ambulatorial, fez ultrassom que revelou massa
em retroperitônio e em rim esquerdo.
Complementou investigação com tomografia computadorizada, que evidenciou massa sólida heterogênea com realce do contraste em mediastino posterior
(Figura 1), região pré-sacral (Figura 2) e
rim esquerdo, sendo notado dilatação calicial ipsilateral com cortical preservada
e ausência de retardo (Figura 3). Paciente nunca apresentou queixas urológicas
ou hematúria.
Foi realizada biópsia percutânea das
lesões retroperitoneal e renal, que revelou
metaplasia mielóide intensa, sugerindo
hematopoese extra-medular (HEM), sendo indicado apenas acompanhamento.
Permanece em seguimento ambulatorial, sem queixas urológicas, com função
renal normal e controle de imagem com
dois anos de evolução demonstrando estabilidade das lesões (Figuras 4 e 5).
A HEM refere-se à hematopoiese
que ocorre fora da medula óssea em
resposta à falência da eritropoese medular; é mais frequentemente encontrada no fígado e baço, sendo raro o
acometimento renal.1,2
A HEM é geralmente observada em
patologias hematológicas, como por
exemplo, a mielofibrose ou hipoplasia
medular.3 No desenvolvimento fetal a
HEM é dita fisiológica e ocorre comumente no fígado.
Em geral a evolução é benigna e os
pacientes são geralmente assintomáticos. As doenças linfoproliferativas
são o principal diagnóstico diferencial,
sendo recomendada a biópsia para
diagnóstico definitivo.4,5 Ressecção das
massas é indicada apenas em casos
sintomáticos ou quando há obstrução
das vias urinárias, respiratórias ou gastrointestinais, uma vez que a ressecção pode levar à piora significativa da
anemia.
U R O L O G I A
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
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
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COMPROMETIMENTO UROLÓGICO DA HEMATOPOESE EXTRA-MEDULAR
PONTO DE VISTA
JOSÉ PONTES JR

EDUARDO MURACCA YOSHINAGA
FIGURA 1

MARCOS F DALL’OGLIO
FIGURA 4
FIGURA 2
FIGURA 5
FIGURA 3
Referências
1. Gupta R, Seith A, Guglani B. Renal hilar extramedullary hematopoiesis presenting as incidental unilateral renal hilar mass in adolescent male: a case report. Int Urol
Nephrol. 2009; 41(1):19-21.
2. Choi PY. Perinephric haematopoiesis. Med J Aust. 2008 Feb 18; 188(4):250.
3. Chunduri S, Gaitonde S, Ciurea SO, Hoffman R, Rondelli D. Pulmonary extramedullary hematopoiesis in patients with myelofibrosis undergoing allogeneic stem cell
transplantation. Haematologica. 2008 Oct; 93(10):1593-5.
4. Sukov WR, Remstein ED, Nascimento AG, Sethi S, Lewin M. Sclerosing extramedullary hematopoietic tumor: emphasis on diagnosis by renal biopsy. Ann Diagn Pathol. 2009 Apr; 13(2):127-31.
5. Galperin-Aizenberg M, Volchek Y, Even Sapir E, Vasserman M, Maizlin ZV, Cohenpour M et al. Case report: Renal extramedullary haematopoiesis mimicking renal
lymphoma on computed tomography. Clin Radiol. 2006 Oct; 61(10):896-8.
UR OL O GI A
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IMAGEM EM UROLOGIA
Helio Begliomini
Pós-graduado pela Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp)
Assistente do Serviço de Urologia
do Hospital do Servidor Público
do Estado de São Paulo (HSPE)
Urologista do Instituto de Medicina
Humanae Vitae (Imuvi).
Linfedema
Peniano
O
linfedema primário do pênis – tam-
transmissão autossômica dominante. Es-
bém denominado doença de Mil-
tá associado à hipoplasia ou aplasia dos
roy – é raro, sendo a maior parte dos ca-
vasos linfáticos.
sos relacionada a neoplasias, doenças in-
O linfedema peniano apesar de indo-
flamatórias (filariose, cancroide, sífilis,
lor é desagradável do ponto de vista es-
hanseníase, tuberculose e erisipela); trau-
tético, podendo ocasionar disfunção mic-
ma, cirurgias, radioterapia e doenças sis-
cional e prejuízo no desempenho sexual.
têmicas como insuficiência renal, hipo-
Em virtude da imunodeficiência cutânea,
proteinemia, trombose e insuficiência car-
a infecção secundária é uma complicação
díaca congestiva.
comum e agrava sua evolução.2
1 ,2
Os vasos linfáticos drenam a pele e te-
Casos crônicos que não responderam
cido subcutâneo e não possuem válvu-
a tratamentos clínicos poderão ter indica-
las, estando, pois, envolvidos na patogê-
ção cirúrgica que consiste na remoção do
nese do linfedema.
tecido lesado e a cobertura cutânea do pê-
Os vasos linfáticos profundos drenam
nis com enxerto livre de pele ou retalhos
os músculos, ossos e vísceras pélvicas.
de tecidos vizinhos, predispondo a me-
Os vasos linfáticos de camada interna do
lhora do quadro na maioria dos casos. 
prepúcio provavelmente se comunicam
com os profundos do pênis. Esta camada
Referências
pode ser de suficiente extensão para cobrir toda a superfície peniana, especialmente em crianças, onde o eixo é menor.
O linfedema peniano pode ser classificado como congênito, precoce ou tardio.
O congênito tem incidência familiar ou
1. Shenoy VG, Jawale SA, Oak SN, Kulkarni BK. Primary lymphedema of the penis:
surgical correction by preputial unfurling. Pediatr Surg Int.
2001 Mar; 17(2-3):169-70.
2. Tanabe N, Muya M, Isonokami M, Kozuka T, Honda T, Ohtani H. Lymphedema due to chronic penile strangulation: a case report. J Dermatol. 1996 Sep; 23(9):648-51.
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atualização - Revista Urologia Essencial

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