HIPOTIROIDISMO O que é??? Fisiologia tiróide Etiologia

01/10/2013
HIPERTIROIDISMO
X
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
Profa. Leila Taranti
[email protected]
1
O que é???
2
Fisiologia tiróide
• Deficiência dos hormônios tiroidianos (T3 =
triiodotironina e T4= tiroxina)
• Grande desafio diagnóstico (eutiroideo
doente)
• Sintomas variados e não específicos
• Doença geralmente crônica e insidiosa
3
Etiologia
• Primário (tiróide):
Tiroidite linfocítica
Atrofia idiopática tiroidiana
4
Hipotiroidismo primário
• Mais comum no cão adulto
• Corresponde a 95% dos casos de
hipotiroidismo
• Central (hipófise ou hipotâlamo): 5% casos
def. TSH (glicocorticoides exogenos, HAC,
congenito, neoplasia)
5
6
1
01/10/2013
Predisposição
• Etária: ± 7 anos
• Animais castrados, pp fêmeas ?
• Racial: Golden, Labrador, Doberman, Beagle,
Cocker, Boxer, Rottweiler, Akita, Maltês, Pit
Bull....
Manifestações clínicas
• Hipotiroidismo reflete sintomas variados, de acordo
com gravidade e tempo de evolução da doença.
• Manifestações clínicas:
dermatológicas
reprodutivas
metabólicas
neuromusculares
cardíacas
oftálmicas
7
8
“Facies
trágica”
Manisfestações clínicas
• Dermatológicas:
rarefação pilosa
pelame ruim, seco, sem brilho
“cauda de rato”
piodermite
hiperpigmentação
seborreia seca ou oleosa
otite
comedos
mixedema
9
Cauda de rato
10
Manifestações clínicas
• Metabólicas:
letargia
ganho de peso sem aumento do apetite
intolerância ao exercício
termofilia
fraqueza generalizada
11
12
2
01/10/2013
Manifestações clínicas
• Alterações reprodutivas:
Machos: atrofia testicular, diminuição libido
Fêmeas:
anestro
cio silencioso
infertilidade, aborto
aumento intervalo entre os cios
ginecomastia, galactorréia
pseudociese frequente
Manifestações clínicas
• Alterações neuromusculares:
polineuropatias
doença vestibular
paralisia do nervo facial
convulsão, ataxia, andar em círculos
fraqueza
megaesôfago
disfunção cognitiva e agressividade
déficit de propriocepção
13
Manifestações clínicas
• Alterações cardíacas:
bradicardia, arritmias
ECG: complexo QRS pequeno, inversão de
onda T e bradicardia sinusal
15
Alterações laboratoriais
14
Manifestações clínicas
• Alterações oftálmicas:
lipidose corneal
CCS
uveíte, glaucoma secundário
lipemia retinalis
associado a hiperlipidemia grave!
16
Susi, Jack Russel, fêmea, 8 anos
• Anemia normocítica e normocrômica (40%)
• Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (75%)
• discreto FA e ALT
Histórico: obesidade, “sente muito frio”, menos
ativa.
17
18
3
01/10/2013
Susi, Jack Russel, fêmea, 8 anos
• Exames:
Diagnóstico definitivo
• Determinações hormonais:
– Hemácias: 4,98 (ref. min 5,5)
– Colesterol: 1010 (ref. até 270)
– Triglicérides: 1266 (ref. até 100)
T3 total
T4 total
T4 livre
TSH
acs anti-tireoglobulina, anti-T3 e anti-T4
• Terapia inicial:
– Bezafibrato 5mg/Kg/sid
– Após 30d:
• col: 755
• Trigl: 189
19
20
Diagnóstico
Diagnóstico definitivo
• Entendendo a fisiologia....
produz 100% T4
produz 50% T3
• T4 total – hormônio ligado a proteína
outros 50% T3
oriundos fígado,
músculo e rins
tiroide
• T4 livre – hormônio não ligado a proteína
(corresponde a 0,1% do horm. total) – é o que
está disponível aos tecidos
T3 é 4x mais potente que T4
21
22
Diagnóstico: T4 total
• T4 + proteína
• Valor de referência: 1,5 – 4,0 µg/dL
• Sensibilidade: 95% (5% neg em animal +)
– T4 N ou
TODO ANIMAL HIPOTIROIDEO TEM T4 TOTAL
BAIXO, MAS NEM TODO ANIMAL COM T4
TOTAL BAIXO TEM HIPOTIROIDISMO!
: exclui hipotiroidismo)
• Especificidade: 70% (30% + em animal neg)
EUTIROIDEO DOENTE
Sensibilidade- % de animais afetados com valores anormais
Especificidade - capacidade do teste para excluir animais sadios
23
24
4
01/10/2013
Síndrome do Eutiroideo Doente
DOENÇAS SISTÊMICAS NÃO
TIROIDEANAS
• Fatores que afetam a sensibilidade de T4 total:
presença de acs anti- T4
sindrome do eutiroideo doente
função residual da tiróide no ato do exame
25
Diagnóstico: como interpretar as
alterações de T4 total???
T4t N ou
T4t
T4t
: DESCARTA HIPOTIROIDISMO
:
HIPOTIROIDISMO????
DOENÇAS CONCOMITANTES?
DROGAS?
+ sintomas evidentes: HIPOTIROIDISMO
27
Diagnóstico: T4 livre
Diálise de equilíbrio: é considerado o melhor
método – maior sensibilidade e especificidade
T4 livre menos influenciado ( por doenças
sistêmicas, HAC, fenobarbital, glicocorticóides)
do que o T4 total.
29
T4 TOTAL
Medicamentos:
glicocorticóides, fenobarbital,
sulfas, furosemida, carprofeno,
propanolol, amiodarona,
brometo de potássio
26
Diagnóstico: T4 livre
• Referência: 0,8-2,0 ng/dL
• Sofre menor influência pelas doenças não
tiroidianas e drogas
• Resultados compatíveis com estado clínico
• Sensibilidade 80% (20% neg em animal +)
• Especificidade 93% (7% + em animal neg)
• Desvantagem: técnica onerosa
28
Diagnóstico: TSH
• Valor referência: 0,05 – 0,5 ng/dL
• TSH canino – espécie específico!
• Sensibilidade: 63-82% (18-37% neg em animal +)
• Pq níveis normais de TSH?????
hipotiroidismo crônico - exaustão da secreção de TSH
flutuação da [TSH]
Supressão do TSH por doenças, drogas
Inabilidade do teste em detectar todas as isoformas do TSH cc
30
5
01/10/2013
Diagnóstico: TSH
• TSH, pq pode estar aumentado no paciente
eutiroideo????
O que fazer se o T4 total estiver
diminuído associado a doença não
tiroidiana????
• Tratar????
drogas:
sulfas, glicocorticoides, fenobarbital
fase de recuperação de doença não tiroidiana.
31
TIM TIM, canino, macho, 13 anos
• Teste supressão dexametasona baixa dose:
– Cortisol basal: 66,50 (ref. 10-40ng/ml)
– Cortisol 8h pós: 30,10 (ref. até 15 ng/ml)
32
Diagnóstico
• Anticorpos anti-tireoglobulina (TGAA):
> 30% hipotiroideos tem teste TGAA +
hipotiroidismo crônico / animais velhos: TGAA
negativo
• Perfil tiroidiano:
– T4 livre: 0,17 (ref. 0,8-2 ng/dL)
– TSH: 0,58 (ref. 0,04 – 0,4ng/ml)
33
Diagnóstico
• Anticorpos anti-tireoglobulina (TGAA)
vantagem: resultado + confirma dça tiroide
desvantagens:
não fornece avaliação da tiroide
resultado neg não exclui hipot.
TGAA positivo em eutiroideo: identificar animais
com tiroidite, predispostos ao hipotiroidismo.
34
Eutiroideo doente ou
Hipotiroideo?????
• Descartar doenças não tiroideanas concomitantesnão testar função tiroideana em pacientes criticos!
• Realizar bom exame clínico
• Interromper medicamentos que interfiram nas
determinações hormonais
• Realizar função completa da tiróide: T4t + T4l +
TSH
35
36
6
01/10/2013
Eutiroideo doente ou
Hipotiroideo?????
• T4l N e T4t
: eutiroideo doente
• T4l em cão eutiroideo: drogas como
fenobarbital e corticoides e doença não
tiroideana grave
• T4l , T4t , TSH
HIPOTIROIDISMO!
associado a sintomas:
37
Tim Tim, Whippet, macho
Diagnóstico
• Cães usando glicocorticóide: suspender
medicação por 1-2 meses e realizar teste
• Cães com HAC: realizar teste após controle da
doença (melhora dos sintomas e cortisol pós
ACTH < 7,5 µg/dL
38
Tim Tim, Whippet, hipotiroidismo
Antes do tratamento com levotiroxina:
Após tratamento com levotiroxina
39
Tratamento
• Levotiroxina sódica: 15-20 µg/kg/sid
40
Tratamento
• Pq a dose do cão é maior que humanos????
– Variação de 11 a 44 µg/kg/sid ou bid!!!!
SEMPRE EM JEJUM!!!! 1h antes e após!!!!
• Inicio gradativo: 10 µg/kg/sid/7d – 15 µg/kg/sid
– 20 µg/kg/sid
• SID ou BID????
41
Meia vida plasmática é menor em cães
absorção é menor em cães
42
7
01/10/2013
Acompanhamento durante
tratamento
Avaliar resposta a terapia
Houve grande melhora dos sintomas???
NÃO
SIM
SUSPENDER TERAPIA
DURANTE 6-8 SEMANAS
HIPOTIROIDISMO
VERDADEIRO
REPETIR TESTE
Acompanhamento durante
tratamento
• Após 30 dias de tratamento:
TESTE PÓS TIROXINA:
Em jejum- coleta T4t basal e 6h após.
8h – coleta T4t + administração da
levotiroxina
14h – coleta de T4t
43
44
Interpretação do teste pós tiroxina
• Pré-droga: 1,5 a 3,5 µg/dL
• Pós-droga: 2,5 a 5,0 µg/dL
Interpretação do teste pós tiroxina
• 6 horas após administração de tiroxina
T4 6h pós tiroxina
T4 pré-droga
< 1,5 µg/dL
1,5 – 3,5
µg/dL
>3,5 µg/dL
BID
manter dose
dose
45
< 2,5 µg/dL
2,5-5,0 µg/dL
> 5,0 µg/dL
BID
manter dose
dose
46
Avaliação terapêutica e posológica da levotiroxina sódica
em cães com hipotiroidismo primário adquirido
Pesq. Vet. Bras. 32(10):1030-1036.
Viviani de Marco e col, 2012
T4 t > 6 µg/dL
+
PU/PD/PF/PP
•Total 30 cães, divididos 2 grupos: > 10kg e < de 10kg.
• dose média levotiroxina: 16,9 µg/Kg
• 50% regime SID e 50% BID
TIREOTOXICOSE
47
48
8
01/10/2013
Considerações
Caso clínico: Teca, Pastor Alemão,
fêmea, 14 anos, 40kg
• Mudou dose: repete exame em 30 dias
• Regime BID: teste pós tiroxina
• Sintomas de tireotoxicose: suspender
levotiroxina por 3 dias e volta com redução de
da 25% dose
49
50
Caso clínico: Teca, Pastor Alemão,
fêmea, 14 anos, 40kg
• Diagnosticado hipotiroidismo há 4 meses.
• Em terapia com levotiroxina 450µg/sid (11,25 µg/kg).
• Prop. refere apatia, não late mais, só dorme. Piodermite
recorrente.
Caso clínico: Teca, Pastor Alemão,
fêmea, 14 anos, 40kg
• Repetido teste monitoramento (RIE):
– T4 total basal: 1,14 (ref. 1,5-3,5)
– T4 total 6h pós pil: 1,99 (ref. 2,5 – 5)
• Synthroid 15 µg/Kg/bid 7d – 20 µg/kg/bid
• Teste monitoramento hipotiroidismo:
– T4 basal (quimioluminescência): 3,31 (ref. 1,5- 3,5/4)
– T4 6h pós pil (quimioluminescência): 4,17 (ref. 2,5- 5)
• Monitoramento ok, sintomas persistem, dose baixa levo….
51
52
Muito obrigada pela atenção!
53
30 dias após levotiroxina
Rua Barão de Paranapanema, 304 – Bosque
Campinas Fone: (19) 3367-6733/
3367-6734
54
9