PDF - Revista Ciências da Saúde - Universidade Federal de Santa
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REVISTA CIÊNCIAS DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitor: Álvaro Toubes Prata Vice-Reitor: Carlos Alberto Justo da Silva CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Diretora: Kenya Schmidt Reibnitz Editoração eletrônica Quemais Comunicação www.quemais.com.br Capa Paulo Roberto da Silva Revisão Quemais Comunicação Site www.ccs.ufsc.br/revistaccs/ojs/index.php/REVCCS REVISTA CIÊNCIAS DA SAÚDE ISSN 0101 - 9546 Revista Ciências da Saúde Florianópolis V. 30, N. 2 P. 1 - 81 2011 Revista Ciências da Saúde é uma revista semestral editada pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina. Comissão Editorial: Elisabeth Wazlawik (Nutrição-UFSC), Inês Beatriz Rath (Estomatologia-UFSC), Liliane Janete Grando (Patologia-UFSC), Maria Itayra Coelho de Souza Padilha (Enfermagem-UFSC), Roberto Henrique Heinish (Clínica Médica-UFSC), Tânia Silvia Fröde (Editora-chefe UFSC). Comissão Consultiva: Antonio Carlos Estima Marasciulo (UFSC), César Augusto da Silva (UNIVASF), Cleusa Rios Martins (UFSC), Denise Guerreiro (UFSC), Eduardo Dalmarco (UFSC), Elizabeth Wazlawik, Emilia Addison Moreira (UFSC), Erasmo Trindade (UFSC), Marcia de Assunção Ferreira (UFRJ), Mauro Caldeira de Andrada (UFSC), Patrícia Haas (Análises Clínicas-UFSC), Paulo Roberto Kechele (UFSC), Rosane Gonçalves Nitschke (UFSC), Rubens Rodrigues Filho (UFSC), Thaís Sincero (UFSC). (Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária da Universidade Federal de Santa Catarina) Revista Ciências da Saúde / Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. -- V.1, n. 1 (1982)- , - Florianópolis: Imprensa Universitária, 1982. V.: 27cm Semestral ISSN 0101-9546 1. Ciências Médicas. 2. Saúde-pesquisa. I. Universidade Federal de Santa Catarina. II Centro de Ciências da Saúde Endereço: Revista Ciências da Saúde - Secretaria do Centro de Ciências da Saúde da UFSC Campus Universitário - Trindade Caixa Postal 476 88040 970 - Florianópolis - SC Telefone: (0xx) 48 3721-9525 / 3721-9783 / (0xx) 48 3721-9712 ramal 211 Fax: (0xx) 48 37219542 Site: www.ccs.ufsc.br/revistaccs/ojs/index.php/REVCCS SUMÁRIO Editorial .......................................................... 8 BARREIRAS PARA FAZER ATENÇÃO HOS- PREVALÊNCIA DAS AMETROPIAS NOS PITALAR HUMANIZADA: A VISÃO DOS ESTUDANTES DO CURSO DE MEDICINA TÉCNICOS DE ENFERMAGEM DE UM HOS- DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA PITAL UNIVERSITÁRIO [Barriers to huma- CATARINA EM 2010 [Ametropia prevalen- nized hospital attention: the perception of ce amongst the students of medicine at nursing technicians from a university hos- Universidade Federal de Santa Catarina in pital] Raquel Kuerten de Salles; Rossana 2010] Caroline Louise Barreto Lohn; Au- Pacheco da Costa Proença; Alacoque Lo- gusto Adam Netto ......................................... 45 renzini Erdmann; Giovanna Medeiros Rataichesck Fiates ............................................. 9 ALTERAÇÕES DO PESO CORPORAL E ESTRESSE OXIDATIVO DURANTE O TRATA- OCORRÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES MENTO QUIMIOTERÁPICO PARA O CÂN- E ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS DE MO- CER DE MAMA – UMA REVISÃO [Changes RADORES DO MUNICÍPIO DE IGARAPÉ DO in body weight and oxidative stress in wo- MEIO, MA, BRASIL [Occurrence of intesti- men during chemotherapy treatment for nal parasites and socio-economic aspects breast cancer – A review] Daisy Galvan; in residents of the municipality of Igarapé Patricia Faria Di Pietro; Alyne Lizane Car- do Meio, MA, Brazil] Juliane Jose Massig- doso; Cristiane Sabel ................................... 53 nani; Cláudia Rauber1; Camila Dal Toé Ramos; Geny Aparecida Cantos ....................... 19 RELAÇÃO ENTRE O ALEITAMENTO MATERNO E O USO DE CHUPETA E MAMA- ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E SUA IN- DEIRA EM CRIANÇAS DE ATÉ UM ANO DE TERFACE COM O ENSINO MÉDICO: RELA- IDADE [Relation between the breastfee- TO DE CASO [Primary health care and its ding and the use of pacifier and baby bottle interface with medical education: case re- in children of up to one year of life] Gisela port] Sandra Regina Sandri; Walter Ferreira Catherin Christen; Mercedes Gabriela Rat- de Oliveira; Eliane Marfiza Braga Machado to Reiter ......................................................... Trevisan .......................................................... 63 29 AVALIAÇÃO DE APRESENTAÇÕES LÚDI- DO CAS NO PROCESSO ENSINO/APRENDI- CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA DA ZAGEM EM SAÚDE BUCAL [Evaluation of UFSC COM A REDE DE SERVIÇOS PÚBLI- playful presentations in the process of edu- COS DE SAÚDE: UM RELATO DE EXPERI- cation/learning in oral health.] Kellen Car- ÊNCIA [UFSC medical students’ integration valho de Souza; Michele Bolan; Rosamaria with the public health system: an experien- Areal; Joeci de Oliveira ............................... 69 Normas Editoriais ......................................... 78 INTEGRAÇÃO DOS ACADÊMICOS ce report] Sandra Regina Sandri; Eliane Marfiza Braga Machado Trevisan; Heloise Fabian Silvestre ............................................. 37 Revista Ciências da Saúde Editorial Vivemos em busca de conhecimento. Acreditamos que ele nos transforma, transforma aos outros e inevitavelmente transforma o mundo. E o que é conhecimento? Receber várias informações que se atualizam na velocidade da luz? Interagir com pessoas diferentes? Se adequar incansavelmente a uma nova realidade que já não pode mais ser definida se não por sua volatilidade? Cabe a cada um de nós, entre a multiplicidade dos meios de comunicação, buscar a forma mais adequada ao nosso espírito e intelecto, de nos reciclar. Eleger e confiar nossa fonte de conhecimento a um meio não é tarefa fácil. Mas são as mudanças que as informações nos proporcionarão que validarão a significância da nossa escolha. A Revista Ciências da Saúde tem buscado fomentar a pesquisa e o estudo na área da Saúde, por meio da seleção dos melhores artigos, para justificar seu papel como meio. Acreditamos no potencial de crescimento da Revista e de nossos colaboradores. O conhecimento é uma busca irresistível, esperamos contar com você leitor, nessa busca. Em que os esforços e recompensas são compartilhados. Para tanto, continue nos enviando seus trabalhos e artigos para publicação. Convidamos também você leitor, a acessar o nosso site e a se cadastrar para receber novidades da Revista! Boa Leitura! Site: www.ccs.ufsc.br/revistaccs/ojs/index.php/REVCCS “Para ganhar conhecimento, adicione coisas todos os dias. Para ganhar sabedoria, elimine coisas todos os dias.” Lao-Tsé, filósofo chinês. Tânia Silvia Fröde Editora-chefe da Revista Ciências da Saúde Salles, R. K. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011 BARREIRAS PARA FAZER ATENÇÃO HOSPITALAR HUMANIZADA: A VISÃO DOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO [Barriers to humanized hospital attention: the perception of nursing technicians from a university hospital] Raquel Kuerten de Salles¹; Rossana Pacheco da Costa Proença²; Alacoque Lorenzini Erdmann³; Giovanna Medeiros Rataichesck Fiates4 Resumo: Foram analisadas as dificuldades apontadas por técnicos de enfermagem para fazer assistência humanizada em um hospital de ensino. Esta categoria profissional foi escolhida por representar o maior contingente de trabalhadores da área da saúde e pela literatura apontá-la como fortemente afetada pelas condições de trabalho. Utilizou-se Análise Ergonômica do Trabalho e entrevistas semi-estruturadas, analisadas por Análise de Conteúdo. Os resultados observados apontaram inadequações físicas, ambientais e organizacionais. Os trabalhadores identificavam-se com a profissão, sentiam falta de cuidado institucional com sua saúde e sentiam-se pouco valorizados e sobrecarregados. As dificuldades encontradas em relação à alimentação no trabalho foram muito valorizadas. Observou-se que houve concordância entre os dados coletados nas entrevistas em relação aos observados, apontando para a necessidade de reavaliar as condições de trabalho desse grupo no sentindo de contemplar, de maneira humanizada, todos os atores do processo. Palavras-chave: Enfermagem, trabalhadores, humanização da assistência. Abstract: This paper analyzed the difficulties cited by nursing technicians while performing humanized assistance in a teaching hospital. This professional category was chosen because it represents the biggest contingent of health workers, and literature considers it as strongly affected by working conditions. Work Ergonomic Analyses were employed, as well as semi-structured interviews, which were analyzed by Content Analysis. The results identified physical, environmental and organizational inadequacies. Workers identified themselves with their profession, missed being taken care of by the institution and felt little valued and overcharged. Difficulties regarding eating practices at work were much valued. A concordance could be observed between data collected through interviews and what was observed, pointing for the need to reevaluate this group’s working conditions as a way to reach in a humanized way all those involved in the process. Keywords: Nursing; workers; humanization of assistance. Dra. em Engenharia de Produção. Prof.ª Adjunta do Depto. Nutrição da UFSC Dra. em Engenharia de Produção. Prof.ª Associada do Depto. Nutrição da UFSC. Orientadora da Pesquisa 3 Dra. em Filosofia da Enfermagem. Prof.ª Titular do Depto. de Enfermagem da UFSC 4 Dra. em Tecnologia de Alimentos Prof.ª Adjunta do Depto. Nutrição da UFSC 1 2 Correspondência: Raquel Kuerten de Salles. Dep.de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, UFSC. Caixa postal 476, Campus Universitário Trindade, 88040-900. Fpolis, SC. Fone: (48) 3721-9784. E-mail: [email protected] 9 Salles, R. K. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011 Introdução A Constituição Brasileira estabelece que a saúde é um direito fundamental do ser humano, e um dever do Estado. Apesar do amparo legal para a universalização da atenção à saúde, no Sistema Único de Saúde - SUS existem grandes desafios a ser superados, como a dificuldade de acesso aos serviços pela população e a sobrecarga de trabalho dos profissionais que atuam nessa área1. Frente à necessidade de melhorar a qualidade do atendimento em saúde prestado à população, bem como as condições de trabalho adversas vividas pelos profissionais da saúde, surge em 2003 a Política Nacional Humanização (PNH), como uma estratégia de fortalecimento do SUS. Os valores que norteiam essa política são a autonomia, o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a criação de redes de cooperação e a participação coletiva nos processos de gestão. Somente com a divisão de responsabilidades será possível alcançar uma política de saúde universal, equânime e integral que garanta o direito do cidadão2. Os agravos dos profissionais que trabalham em hospitais geralmente estão relacionados às exigências físicas, mentais e psíquicas da atividade, destacando-se a categoria dos técnicos de enfermagem3. A Organização Mundial da Saúde4 incluiu a enfermagem entre as categorias com maior risco para desenvolver doenças osteomusculares, por realizarem tarefas consideradas penosas. A enfermagem representa o maior contingente de trabalhadores da área da saúde, perfazendo 55% da força de trabalho. Os técnicos e auxiliares de enfermagem representam aproximadamente 85% desses profissionais5. Os riscos e perigos inerentes às tarefas dos técnicos de enfermagem são exacerbados por variáveis como: baixos salários, residência longe do local de trabalho, transporte difícil, alimentação deficiente, perfil de gênero da categoria, baixa escolaridade, condições precárias de trabalho, falta 10 de equipamentos e materiais, falta de assistência de saúde, sobrecarga de trabalho, equipes reduzidas, entre outros6. As rotinas hospitalares também impõem dificuldades7. O termo “humanização” é adotado na área da saúde como uma proposta de assistência que valorize a qualidade do cuidado do ponto de vista técnico, associada ao reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais e que na perspectiva do trabalhador ocorra a valorização profissional e o diálogo intra e interequipes8. Desta forma, os objetivos do presente estudo foram acompanhar as rotinas de trabalho e conhecer a percepção dos técnicos de enfermagem de um hospital de ensino em relação às possíveis dificuldades para prestar uma assistência humanizada. Percurso metodológico Delineamento do estudo O estudo foi conduzido em 2004 em um hospital de ensino em Florianópolis/SC. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina sob o nº 019/2003. Foram convidados a participar da pesquisa todos os 49 Técnicos de Enfermagem (TE) que trabalhavam nas duas Clínicas Cirúrgicas, dos quais 31 concordaram em fazer parte da pesquisa sendo a maioria (75%) do sexo feminino. Características Organizacionais A jornada de trabalho semanal era de 36 horas em média. Os TE trabalhavam em regime de turnos, obedecendo aos seguintes horários: turno matutino - 7h00 às 13h00; turno vespertino - 13h00 às 19h00, plantão diurno - 7h00 às 19h00 e plantão noturno - 19h00 às 7h00. Coleta de dados Foi realizado o diagnóstico das condições de trabalho utilizando-se como instrumento metodológico a Análise Ergonômica do Trabalho (AET)9, que consiste em análise documental, aná- Salles, R. K. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011 lise da tarefa, análise da atividade, diagnóstico e caderno de encargos. Posteriormente foram realizadas entrevistas individuais semiestruturadas com os TE em sala anexa à clinica de internação, durante os turnos de trabalho. Para garantir o sigilo das informações utilizaram-se nomes fictícios escolhidos pelos próprios entrevistados. O tempo médio das entrevistas foi de 43 minutos, gravadas e posteriormente transcritas para formar um manuscrito. Foram coletados ainda dados como idade, tempo de serviço na unidade, turno de trabalho, existência de outro vínculo empregatício, queixas relacionadas à saúde e medidas antropométricas de peso (kg) e altura (cm). Para a diagnóstico do estado nutricional foi utilizado o Índice de Massa Corporal (IMC), classificado de acordo com os pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde10. Tratamento e Análise dos Dados Foram considerados os dados obtidos com a metodologia da AET, buscando subsidiar um diagnóstico da situação avaliada. Com relação aos dados obtidos pelas entrevistas, cada participante recebeu o manuscrito referente à transcrição da sua entrevista, que depois de lido e aprovado foi considerado validado. A partir da Análise de Conteúdo (AC) das entrevistas11, realizou-se a categorização. Resultados e discussão A partir da Análise Ergonômica do Trabalho foi possível identificar condicionantes que poderiam influenciar nas condições de trabalho e repercutir na execução das atividades desempenhadas pelos TE. Condicionantes Ambientais: como não existia climatização do ambiente, as temperaturas elevadas na unidade, especialmente nos meses de verão, tornavam o ambiente por vezes insuportável para desenvolver as atividades. Vários autores têm relatado as condições precárias de trabalho a que estão expostos os trabalhadores da enferma- gem12, 13, 14. O leiaute inadequado das unidades também sobrecarregava os TE, impondo deslocamentos excessivos, longos períodos de permanência em pé e posturas inadequadas, fatos também identificados em estudo similar15. O mobiliário, os equipamentos e os materiais de consumo se apresentavam em condições precárias, em número reduzido e sem manutenção adequada. Balcões baixos, manivelas das camas emperradas, falta de aparelhos de pressão, cadeiras de roda avariadas, suportes para soro pesados e sem rodízios, foram situações identificadas. Entre as disfunções relativas às condicionantes ambientais, observamos um risco biológico adicional, considerando que a maioria (61%) possuía duplo vínculo empregatício, pois trabalhava também em outra instituição hospitalar e nove que trabalham na informalidade, alegaram fazer especialmente plantões excedentes para os colegas. Dos 31 TE, dezessete (55%) apresentavam sobrepeso ou obesidade. Foram comuns (71%) queixas relacionadas a processos dolorosos, especialmente dores nas costas e de cabeça, manifestações atribuídas às atividades desempenhadas. Condição similar já foi identificada3, relatando inclusive conformismo com a situação. Condicionantes Físicas e Gestuais: entre as atividades mais penosas pode-se destacar o preparo de medicação, que expunha os TE a muitas horas de posturas árduas com movimentos repetitivos e muita concentração, além das atividades de higiene e conforto dos pacientes, especialmente daqueles com maior grau de dependência e peso corporal. As atividades que geravam maior desgaste físico aos TE ocorriam predominantemente no turno da manhã. As situações identificadas são recorrências na realidade de trabalho das equipes de enfermagem, as quais, via de regra, deslocam cargas pesadas, permanecem mais de 2/3 da jornada executando atividades em pé e mais da metade da jornada adotando posturas penosas16. Condicionantes Organizacionais: entre as principais disfunções observadas estava o núme11 Salles, R. K. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011 ro insuficiente de trabalhadores e a existência de duplo vínculo empregatício. A questão da dupla jornada é um fato em toda a área da enfermagem e tem sido fonte de grande preocupação para a categoria17,18,19. Existe ainda como fator agravante ser uma população predominantemente feminina, acumulando ainda uma terceira jornada com os afazeres domésticos. A sobrecarga de trabalho pode trazer transtornos do sono, transtornos digestivos e ainda afetar o estado psíquico e levar à redução do rendimento20. A natureza da atividade obrigava os TE a desenvolver um raciocínio rápido e lógico para interpretação dos dados observados/ou percebidos, bem como estar atento a várias situações ao mesmo tempo. Existia ainda o convívio cotidiano com a dor, o sofrimento, a ansiedade e a morte. As exigências psíquicas e as interrupções ao curso do trabalho são citadas na literatura como frequentes, podendo afetar o desempenho e levar ao erro16, 18. Embora a capacidade de improvisação seja uma característica desejável no trabalhador, a necessidade constante de improvisar implica correr riscos14. Em relação à organização das tarefas, a passagem de plantão definia o início das atividades de cada turno. Essa deveria ser uma atividade importante para a equipe, para a troca de informações a respeito do paciente e como contato entre as equipes que se sucedem. Pôde-se observar, porém, pouca valorização em relação a esse momento. Em relação à equipe que estava saindo, havia o cansaço e a pressa em se deslocar para outro emprego e/ou casa, ou ainda a preocupação em finalizar as tarefas do turno. Quanto à equipe que estava chegando, havia a preocupação em copiar do prontuário a medicação do próximo horário, bem como cansaço e atrasos em virtude de a maioria vir direto de outro local de trabalho. De um modo geral, os TE se comunicavam pouco com os pacientes. A humanização em essência representa a capacidade de ouvir e de falar, que busca a partir do respeito mútuo entre trabalhadores e usuários estabelecer vínculos que 12 possam promover uma relação respeitosa e qualificada entre os atores traçando metas e objetivos na atenção, favorecendo o cuidado recíproco. Infelizmente, as circunstâncias que estão envolvidas na execução das atividades, geralmente de forma isolada e mecânica, possivelmente fazem parte de um ajuste pessoal às adversidades encontradas no ambiente de trabalho, o qual valoriza pouco a palavra. Diferentemente das práticas de cuidados, saber identificar as necessidades dos pacientes requer um senso de julgamento apurado e difícil de ser ensinado. Assim destaca-se a importância de reforçar na formação desses profissionais a necessidade de serem a “escuta do paciente”21. Em relação à saúde dos TE, não eram realizados exames periódicos, fato que poderia expor tanto os pacientes como os trabalhadores a risco. A instituição dispunha de um Serviço de Atendimento de Saúde do Trabalhador (SASC) porém, a principal dificuldade identificada era em compatibilizar os horários de consultas. Nas entrevistas individuais buscamos identificar na percepção dos TE com relação à profissão e às condições de trabalho se os dados anteriormente observados e coletados de forma documental pela AET estavam concordantes. Ao ordenar os dados, emergiram unidades de significado, que originaram duas categorias: “Ser técnico de enfermagem” e “Fatores que dificultavam a humanização da atenção”. Em relação à categoria “Ser técnico de enfermagem”, os entrevistados demonstraram forte ligação com a profissão e realização profissional, como podemos observar a seguir. Ah, nossa, pra mim é tudo. Eu gosto de lidar com gente. Eu gosto de lidar com doença, gosto de povo. (Suzana) A satisfação está associada ao exercício da profissão possibilitar aos sujeitos o cuidar do outro22. O contato direto com o paciente e o ajudar ao próximo parecem motivar o trabalhador da enfermagem e conferem um sentimento de valorização que, possivelmente, tem origem na manu- Salles, R. K. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011 tenção de alguns ideais antigos da profissão, pautados na caridade e doação ao próximo23, 24. Tais características acabam imprimindo pouco espírito crítico, implicando na falta de consciência dos seus direitos e a consequente baixa mobilização da categoria14. Os TE destacaram como competências pessoais necessárias para exercer a função atributos como: vocação, condições físicas, equilíbrio emocional, sensibilidade e saber trabalhar em equipe: É uma atividade que exige raciocínio e esforço físico, e ao mesmo tempo tu tens que lidar com diversas situações num mesmo ambiente, com pessoas diferentes, com patologias diferentes. Então, o técnico é o eixo, é muito importante. (Andréia) A satisfação desses profissionais em trabalhar em hospital lhes assegura certa autonomia financeira e a possibilidade de fugir do trabalho doméstico, além de haver identidade dos TE com os pacientes do ponto de vista de inserção social23. Tais afirmações vêm ao encontro dos resultados deste estudo, corroborando-as. [...] ele tem confiança no enfermeiro, mas é a gente que ele procura, até porque ele considera o mesmo padrão, o mesmo nível [...] o técnico de enfermagem tá mais próximo até no linguajar, é mais de acordo com a vida do paciente. (Jaqueline) A maioria dos entrevistados enfatizou a questão da profissão como uma decisão vocacionada, por admitir certa afinidade com a área da saúde e por gostar de cuidar de pessoas. Muitos entrevistados relataram que fizeram sua qualificação profissional depois de atuar como atendentes ou auxiliares de enfermagem, uma vez que antigamente, a cobrança da formação técnica era bem menor ou inexistente em alguns hospitais. Antigamente, quem trabalhava em hospital era o enfermeiro e os atendentes, que eram pegos a laço. Se não desmaiassem quando vissem sangue, aprendessem a fazer uma injeção, viravam enfermeiro. Hoje é uma profissão procurada por muitas pessoas. Tecnicamente melhorou. (Mari) A pouca qualificação profissional ainda é apontada como uma realidade nos hospitais brasileiros, especialmente no que se refere a assegurar as competências privativas a cada um dos três níveis da categoria da enfermagem24. A imagem atual dos trabalhadores de enfermagem está ligada à própria evolução histórica da profissão, a qual sempre esteve relacionada aos valores cristãos de fraternidade e caridade. Embora tenha ocorrido uma progressiva profissionalização do serviço, a imagem do enfermeiro persistiu vinculada a esses valores6. Essa característica caritativa relacionada ao trabalho em hospitais exerce forte pressão sobre o consciente coletivo, tanto em usuários como nos trabalhadores, para os quais cuidar de doentes representa uma atividade que exige sacrifícios e resignação. Dentro dessa perspectiva a valorização da enfermagem pela população decorre predominantemente de características humanas, em detrimento de aspectos técnicos25. Na categoria “Fatores que dificultavam a humanização da atenção”, a percepção do que era um hospital humanizado foi predominantemente relacionada com a qualidade da atenção prestada ao paciente. Apenas dois TE apontaram o direito de ser valorizados enquanto sujeitos do processo. Hospital humanizado tem que ser humanizado não só em relação ao paciente como também em relação ao funcionário [...] Você trabalha num setor que não te faz bem, você não vai demonstrar teu potencial. (Marina) No ambiente hospitalar, a humanização ainda permanece centrada na figura do sujeito hospitalizado. No entanto, existe uma preocupação em buscar um novo modo de fazer a assistência de enfermagem, numa perspectiva humanista, com práticas transformadoras, visando o trabalho como fonte de satisfação pessoal e profissional26, 27 . Na percepção dos trabalhadores vários fatores foram apontados como barreiras para humanização da atenção. Foi destacada a falta de 13 Salles, R. K. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011 materiais e a manutenção inadequada dos equipamentos interferindo na conduta com os pacientes, gerando desgaste tanto físico como emocional nos trabalhadores. Tu estimulas o paciente pra andar depois da cirurgia, aí o suporte do soro, quando se encontra, pesa mais que o paciente [...]. (Aparecida) Ao não reivindicar de modo organizado e coletivo a melhoria de condições para prestar assistência, a categoria expõe também o paciente a um atendimento com riscos, devido à falta de recursos materiais e humanos28. Constatamos que 60% dos TE tinha outro vínculo empregatício em serviços de saúde, e os demais afirmaram exercer atividades no mercado informal, para complementar a renda. Muitos profissionais enfrentavam ainda a jornada dos afazeres domésticos. Esta situação certamente expunha os trabalhadores a uma sobrecarga de trabalho. Seria ótimo se a gente tivesse condições de trabalhar num só emprego, mas nós não temos condições de dispensar. Claro que seria bem mais produtivo. (Marina) Os TE consideram-se mal remunerados e por este motivo buscam complementar a renda familiar. O baixo salário expressa de forma clara a desvalorização de uma profissão29. Dados do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) reforçam essa constatação. Segundo o COFEN, esta é uma das poucas profissões em que não há desempregados, cerca de 75% dos inscritos têm duplo vínculo5. No entanto, o excesso de atividade laboral reduz a possibilidade de lazer e o cuidar de si, prejudicando a qualidade de vida e aumentando a possibilidade para desenvolver doenças30. A falta de funcionários também foi considerada um fator que dificultava a humanização da atenção no hospital estudado, atribuída à inexistência de uma política de contratação que atendesse às novas demandas. Associado a licenças de saúde prolongadas e aposentadorias, o déficit de funcionários foi progressivamente se agravando. No momento aqui está tendo falta de funcionários, então às vezes sobrecarrega e tu não 14 consegue dessa forma prestar um atendimento humanizado, fica difícil. (Marília) A falta de condições adequadas de trabalho foi relatada por todos os entrevistados, que buscavam contornar a situação, especialmente em relação à falta de materiais e às condições precárias dos equipamentos, improvisando procedimentos. Essa adaptação parece já estar incorporada nas aptidões necessárias para exercer a função. A capacidade de improvisar advém de um aprendizado no fazer cotidiano. Entretanto, quando se torna a regra, pode gerar sofrimento, esforços excedentes na execução das tarefas e desgaste do trabalhador12. Eu sempre aprendi uma coisa, que a enfermagem é improviso. Não tem isso, tenta fazer com aquilo. Claro que pode causar danos pra mim [...] talvez um dano para o paciente [...] então pode ter consequências sérias pra ti. (Pedro) Na percepção dos TE, a instituição não valorizava a saúde dos trabalhadores. Falaram da importância de estar bem para cuidar de outro. Admitiram que muitas vezes não conseguiam fazer uma boa assistência, pelas condições precárias de saúde em que se encontravam. Não eram exigidos exames de rotina, sentiam dificuldades para agendar consultas médicas e gostariam de ter um serviço de pronto-atendimento para o trabalhador do hospital. Não sei há quanto tempo trabalho aqui, eu só fiz os exames quando entrei [...] a gente trabalha na área da saúde, e quando a gente fica doente, a gente vai consultar e os médicos dizem que é malandragem, não avaliam. A gente diz que está com dor, mas como dor não tem cor, dizem que é malandragem. (Maria) Ainda em relação ao cuidado com a saúde do trabalhador, foi mencionada a questão da alimentação. Embora recebessem auxílio alimentação, tanto os diaristas como os plantonistas apontaram dificuldades reais para se alimentar. Para os diaristas, o fato de não ter direito a uma refeição no trabalho foi considerado como um dos fatores mais desumanizantes. Já os plantonistas destaca- Salles, R. K. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011 ram questões relacionadas à refeição oferecida. Apenas os plantonistas tinham direito a receber uma refeição durante a jornada de 12 horas, mas relataram não conseguir vencer todo o turno de trabalho com apenas uma refeição. Estavam insatisfeitos com a qualidade da comida, com o horário em que era servido o jantar e com a distância do refeitório. Muitos acabavam assumindo a responsabilidade por sua alimentação, comprando, trazendo de casa, ou ainda consumindo alimentos excedentes servidos aos pacientes (foi relatado que era habitual sobrar marmitas intactas, pão e café daqueles pacientes que estavam ausentes por motivos diversos na hora da distribuição). Eu acho que se preocupar com a saúde do trabalhador é também humanização, por exemplo, a alimentação [...] se a unidade está apertada, pode esquecer o teu almoço porque tu não tens como descer da unidade [...]. Que humanização é essa que no fundo eu trabalho pra ganhar o pão de cada dia, mas na hora do trabalho eu não posso comê-lo? (Olívia) O fato de receber apenas uma refeição no plantão pode ter um impacto sobre a saúde do trabalhador. Um período de jejum prolongado pode expor os trabalhadores a uma situação de risco por desencadear manifestações fisiológicas variadas, como enjôo, fadiga, sonolência e falta de concentração31. Eu e meus colegas nos sentimos assim meio jogados, relegados, ninguém se importa com a gente. Se a gente tem fome, como é que a gente vai trabalhar bem? Dói o estômago, só penso em comida [...] de repente um lanchinho, podia até ser simples, é a gente ser lembrado como trabalhador [...] porque comer as sobras não é digno como ser humano. (Heloísa) Aos trabalhadores que faziam turno de 6 horas, nenhuma refeição era oferecida. As duas lanchonetes do hospital eram as opções para realizar uma refeição, porém muitas limitações para isto foram citadas pelos TE. A distância da unidade, o tempo gasto no deslocamento e as filas para fazer o pedido levavam muitas vezes a exceder o tempo disponível para essa atividade. Além disso, citaram também a falta de opções alimentares saudáveis e o alto custo. Outros estudos demonstraram dificuldades semelhantes32, 33. Foi enfatizado como fator complicador a inexistência de horário fixo para as pausas, em função da sobrecarga de trabalho. Segundo os Te, a falta de formalização da pausa afetava a própria concepção de sua importância e, conseqüentemente, a viabilização desse momento. É fundamental fixar um horário de intervalos para descanso e refeição, buscando a recuperação física e mental do trabalhador34. Considerações Finais A observação das condições do trabalho através da AET e a análise do conteúdo das falas possibilitaram conhecer tanto as nuances do contexto interno, ou seja, do ambiente de trabalho, como do contexto externo, colhidas a partir das entrevistas. Ao cruzar os dados oriundos da observação real da atividade com a percepção dos atores envolvidos, a pesquisa identificou barreiras para prestar uma assistência humanizada. Constatamos condições adversas e sobrecarga de trabalho em função de inadequações físicas, ambientais e organizacionais, que por vezes impunha sofrimento físico e emocional. Considerando que o local do estudo foi um dos hospitais pioneiros no país na implantação do Programa Nacional de Humanização Hospitalar, havia certa expectativa em relação à presença de condições de trabalho adequadas, a qual não foi identificada. O conceito de hospital humanizado foi marcado por respostas focadas predominantemente na atenção ao paciente. Os TE responsabilizavam-se de forma determinante para alcançar este objetivo, questionando muito pouco a responsabilidade institucional de oferecer condições adequadas para tal. Apenas dois TE se perceberam como sujeitos da ação, enfatizando a necessidade de ter condições de trabalho adequadas e o cuidado de si para cuidar de outros. Apesar das características desgastantes e 15 Salles, R. K. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011 estressantes atribuídas à profissão, a maioria dos profissionais se identificava com a mesma. Manifestaram um forte desejo de serem mais cuidados e criticaram a falta de atenção da instituição para com a sua saúde. A inexistência de exames médicos periódicos, bem como as dificuldades para utilizar o ambulatório de consultas médicas oferecidas aos trabalhadores, fato atribuído pelos mesmos a instituição. Entretanto, observamos como fator determinante dessa dificuldade a falta de disponibilidade de tempo dos mesmos. Na verdade, gostariam de contar com um serviço de urgência médica na instituição no horário de seu turno de trabalho. Outro aspecto muito valorizado em relação ao cuidado com a saúde diz respeito a alimentação. A pausa para esta atividade era apreciada por todos os TE como um momento de descontração, convívio social e troca de experiências, porém, dificilmente ocorria coletivamente. Consideraram ter muitas dificuldades para realizar a alimentação no trabalho e os motivos alegados, independente de serem diaristas ou plantonistas, acabavam refletindo negativamente na alimentação durante a jornada de trabalho conforme podemos observar. A falta de uma política salarial que valorizasse esta categoria profissional possivelmente foi o fator determinante para o enorme contingente de trabalhadores que acumulavam a dupla jornada de trabalho. Considerando que a maioria dos trabalhadores eram mulheres, poderíamos acrescentar ainda a terceira jornada, dos serviços domésticos, e inferir que a maioria acumulava uma grande carga de trabalho. Fazer da atividade laboral apenas uma fonte de renda para prover a família, seria uma redução simplista do papel que o trabalho exerce em nossa vida. Nossa identidade como cidadãos está atrelada ao que somos, que em nossa sociedade representa, como estamos inseridos no mercado de trabalho. Dessa forma a valorização profissional e o ambiente de trabalho influenciam nosso cotidiano, podendo significar uma fonte de prazer ou de sofrimento. 16 A identificação de condicionantes físicos, materiais e organizacionais desfavoráveis presentes na instituição foram identificados como barreiras para prestar assistência dentro dos princípios preconizados pela política nacional de humanização. Humanizar a atenção passa necessariamente por um novo modo de fazer saúde, onde exista respeito com os principais envolvidos no processo, sujeito trabalhador e sujeito hospitalizado e comprometimento dos gestores. Referências 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. Cartilha da PNH: Documento Base para gestores e Trabalhadores do SUS. 3ª ed. Brasília, 2008. 2. Pache DP, Passos E. A importância da Humanização a partir do sistema único de saúde Cinco anos da Política Nacional de Humanização: trajetória de uma política pública. C & SC. [Internet]. 2011 [acesso 2011 jun 13]. 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Já para a detecção dos parasitas o método de concentração Formalina-tween modificado foi utilizado. Os resultados mostraram que 92,7% do material fecal encontravam-se positivos em relação aos helmintos e protozoários, sendo os mais prevalentes: Ascaris lumbricoides e Entamoeba coli (26,2%), Endolimax nana (23,8%) e Giardia lamblia (14,3%). Em conclusão, a ocorrência de enteroparasitoses obteve índices elevados de positividade, uma consequência das más condições sanitárias da população, educação precária e dos limitados recursos econômicos como constatado no trabalho. Palavras-chave: enteroparasitoses; verminoses; saneamento básico. Abstract: Work was conducted within the proposed region of the project, Rondon, in the municipality of Igarapé do Meio - Maranhão in July 2010. The objective was to verify the occurrence of intestinal parasites in residents of this region and to identify environmental risk factors and socio-economic factors related to their distribution. The methodology for the research of the socio-economic data was a semi-structured questionnaire applied to 123 people. The modified formalin-tween method was used to detect parasites. The results showed that 92,7% of fecal material examined was positive with respect to helminths and protozoa, the most prevalent being Ascaris lumbricoides and Entamoeba coli (26,2%), Endolimax nana (23,8%) and Giardia lamblia (14,3%). In conclusion, intestinal parasites had elevated rates of positivity, a consequence of the poor health of the population, poor education and limited economic resources. Keywords: intestinal parasites; worms; sanitation. Introdução O Projeto Rondon é uma iniciativa do Ministério da Defesa brasileira, que conta com parceria de instituições de ensino superior para a sua realização, buscando oferecer aos estudantes universitários a oportunidade de conhecer a realidade do Brasil mais carente e interagir com 1 2 populações de diferentes culturas. Tem caráter semestral, conta com a administração do Ministério da Defesa e é realizada em três vertentes: em âmbito nacional, com duração de 20 dias na cidade carente; de modo regional, em que cada universidade trabalha em seu estado de origem e por meio do novo formato internacional, com Acadêmica do Curso de Graduação em Farmácia – Análises Clínicas, UFSC. Professora Dra. do Departamento de Análises Clínicas – UFSC. E-mail: [email protected] 19 Massignani, J. J. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 19-28, jul./dez. 2011 parceria entre o Itamaraty e os países da América Latina. No Maranhão, as operações foram planejadas considerando duas áreas: saúde, educação, cultura e lazer (Operação A) e ambiental (Operação B), sendo que cada operação foi formada por oito estudantes, dois professores (todos universitários) e um representante do Batalhão da Polícia Militar do município beneficiado. Este trabalho foi realizado dentro das propostas da Operação A no Município de Igarapé do Meio, localizado no norte do Estado do Maranhão (MA), a 225 km da Capital do Estado, São Luíz, e pertence a uma área de transição da floresta Amazônica. Nela a temperatura é sempre alta, em torno de 34ºC. A cidade possui cerca de 11.697 habitantes, sendo a maioria constituída por crianças e jovens. Na área da educação, existem 37 escolas municipais distribuídas entre a sede e os povoados. Já a rede de saúde conta com apenas um pequeno hospital e dois postos de saúde. O objetivo deste trabalho foi verificar a ocorrência das enteroparasitoses em moradores do Município de Igarapé do Meio – MA e identificar os fatores de risco ambiental e socioeconômicos relacionados com a sua distribuição, buscando estabelecer as possíveis correlações entre o saneamento básico, a educação sanitária e a ocorrência das enteroparasitoses. Além disso, pelo caráter do trabalho e objetivos próprios do Projeto Rondon, buscou-se promover a qualidade de vida dessa população, através de intervenções de cunho educativo e também assistencial. Métodos O presente estudo foi realizado no mês de Julho de 2010 no Município de Igarapé do Meio – MA envolvendo rondonistas e a população local. Foi realizado um levantamento de campo utilizando um questionário semiestruturado com perguntas abertas e de múltipla-escolha para 123 mulheres com pelo menos um filho com idade até 10 anos. Analisou-se o nível de escolaridade, profissão, renda familiar, espécie de água utiliza20 da, destinação dos dejetos e do lixo produzidos. Para tabulação dos dados obtidos, foi utilizado o programa de estatística: PASW – Statistics Data Editor. Em paralelo, foram ministradas 7 palestras para um total de 261 pessoas de diferentes comunidades desse Município, abrangendo os assuntos: saneamento ambiental, destino do lixo e dejetos, tratamento de água, noções de higiene, parasitas intestinais e exames parasitológicos de fezes. Por fim, a equipe de rondonistas realizou 42 exames parasitológicos de fezes desses moradores. O método utilizado para a investigação dos parasitas foi o Método de concentração Formalina-tween modificado.1-2 Os resultados obtidos foram comparados às condições socioeconômicas verificadas no município e as ocorrências destes parasitas encontradas na literatura. Durante a entrega dos resultados, os participantes foram orientadas a buscar serviços médicos para tratamento das infecções e reforçou-se a necessidade do tratamento da água utilizada, higiene e cuidados com a preparação dos alimentos. Foi explicado individualmente quanto à questão do(s) parasita(s) encontrado(s). Resultados e discussão No nordeste, principalmente as áreas rurais mais distantes dos serviços de saúde, são muitas as dificuldades enfrentadas no controle da disseminação das enteroparasitoses. As populações são carentes de ações sociais e de medidas executoras que possibilitem o controle de endemias. Do ponto de vista epidemiológico, ao longo da história, observam-se que as enteroparasitoses têm assolado as populações menos favorecidas, com grandes perdas sociais, que incluem, entre outros agravos, a obstrução intestinal, desnutrição, anemia por deficiência de ferro, quadros de diarreia e de má absorção. No Brasil, as enteroparasitoses estão entre os principais problemas de saúde pública.3 Não obstante, a educação sanitária e o saneamento básico apontam fortemente para a ne- Massignani, J. J. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 19-28, jul./dez. 2011 cessidade de uma ampla participação social da comunidade na área da saúde. Dentro deste contexto as mulheres são consideradas pessoas de forte potencial para manutenção da saúde de suas famílias. São elas que, dentro do programa Saúde da Família, mais frequentam os serviços de saúde e atuam efetivamente na prevenção das doenças.4 São elas também que procuram manter saudáveis, não só as crianças ou outros membros da família, mas também as pessoas da vizinhança e da comunidade.5 No Município de Igarapé do Meio – MA as mulheres ocupavam uma posição de destaque político e social. Contudo, as variáveis sociais apresentavam uma relação com a gravidez precoce. Uma grande parcela das mães entrevistadas, em torno de 15%, tiveram filhos com menos de 20 anos de idade e um perfil semelhante foi observado com relação à idade dos pais, constatando-se a formação de famílias jovens. Esses valores são próximos aqueles de países da América Latina, onde cerca de 1/3 das mulheres tiveram pelo menos um filho antes dos 20 anos e 15 a 20% antes dos 18 anos.6 Os determinantes sociais da gravidez na adolescência podem ser relacionados com a baixa renda familiar e a escolaridade. Indivíduos mais pobres e com menor grau de ensino iniciam sua vida sexual mais prematuramente e não fazem uso de métodos contraceptivos.7 Neste trabalho pode-se observar que 27% das mulheres entrevistadas possuíam ensino fundamental incompleto e que os homens apresentavam ainda menor grau de instrução (48%). Quanto à renda familiar constatou-se que 47% viviam com até um salário mínimo (R$ 510 reais). Muitas famílias obtinham sua renda a partir de aposentadoria, criação de gado e bolsa família. A incidência do salário mínimo é maior entre mulheres jovens, pessoas com pouca instrução, trabalhadores agrícolas, domésticos sem carteira e que vivem no nordeste. Em outras palavras, o salário mínimo tem maior incidência justamente entre os trabalhadores cuja inserção no mercado de trabalho se faz de modo mais frágil.8 Neste contexto, observa-se que o Brasil ocupa uma posição desfavorável quanto à distribuição de renda. Apesar de se situar entre os países de renda per capita média, todos os indicadores apontam para uma enorme desigualdade de sua distribuição. Em função disso, pode-se dizer que o Brasil não é um país pobre, mas um país de muitos pobres.9 Assim, a desigualdade constitui-se em um dos principais problemas e se reflete na qualidade de vida da população. Outros dados fornecidos pela pesquisa revelam um percentual não muito expressivo estatisticamente das mulheres que não trabalham fora de casa (46,3%). Dentre as profissões relatadas, 29,3% eram professoras e cerca de 15% trabalhadoras rurais, destacando-se a quebra do babaçu como uma das atividades realizadas por mulheres. Com relação aos homens, quando não desempregados, a âmbito que prevaleceu, cerca de 23%, foi o trabalho rural: cortadores de cana, colhedores de milho e quebradores de coco. No quesito “habitação”, constatou-se que a maioria da população possuía casa própria, sendo grande parte de alvenaria (80,5%). Entretanto, observou-se que havia ainda um grande número de casas de taipa (19%), ou seja, casas constituídas, principalmente de madeira, barro e palha, não sendo condições de moradia adequadas. A ausência de infraestrutura básica de saneamento domiciliar implica seriamente nas condições ambientais, na saúde e bem-estar da população. Apesar das inúmeras discussões acerca da importância e das inter-relações entre saneamento, saúde e meio ambiente, verifica-se, que o setor de saneamento no Brasil continua sendo um sério problema, com as classes sociais menos favorecidas as mais atingidas.10 O saneamento básico assume papel de destaque, em decorrência da capacidade de impacto na prevenção e controle de doenças de veiculação hídrica.11 Neste trabalho investigaram-se questões a respeito da destinação do lixo, abastecimento de água, esgoto e instalações sanitárias. Pôde-se constatar que a coleta de lixo por parte da prefei21 Massignani, J. J. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 19-28, jul./dez. 2011 tura não era regular e em algumas comunidades inexistente, obrigando os moradores a queimá-los. O lixo é um problema mundial e seu destino é uma preocupação tanto dos governantes e ONG’s, quanto da comunidade em geral. Além de não resolver o problema do destino do lixo, queimá-lo pode gerar contaminação do solo e num outro âmbito, doenças respiratórias. Contudo, se faz necessário a educação ambiental e melhorias no setor. As estratégias devem ser bem planejadas, considerando os aspectos culturais pertinentes. A escola pode ser ferramenta útil para auxiliar na busca de melhorias para o ambiente em que vivem. A falta de infraestrutura voltada para a melhoria da qualidade de vida da população, além da falta de condições financeiras, devido ao baixo rendimento familiar e até mesmo o baixo nível de escolaridade, tem refletido de uma forma bastante visível nas próprias condições sanitárias. Em Igarapé do Meio – MA constatou-se uma considerável prevalência de dejetos a céu aberto, o que influencia na saúde de toda a família e vizinhança. A consequência do destino impróprio desses dejetos resulta na disseminação de doenças parasitárias. Com referência ao abastecimento de água, cerca de 42,3% dos moradores possuía água encanada em suas residências, porém grande parte utilizava poços artesianos (43,1%). Contudo, o acesso à rede de abastecimento de água não garantia sua qualidade, pois esta não recebia tratamento, obrigando a população a buscar medidas alternativas. Estes fatores podem ser importantes vetores para transmissão de cistos, ovos e larvas de parasitas. Este problema poderia ser resolvido conscientizando a população sobre a importância da utilização de água filtrada e da instalação de fossas, sistemas de esgoto e recolhimento de lixo pelas autoridades, a fim de evitar o uso de água contaminada para irrigação das plantações e utilização em geral. Os cuidados na manipulação dos alimentos, no plantio e colheita dos legumes e verduras e a convivência com os animais também devem ser considerados relevantes para evitar as 22 enteroparasitoses. 12 Levando-se em consideração os resultados encontrados, com relação aos dados socioeconômicos desta população, percebe-se a necessidade da realização periódica de exames de fezes pela população em geral, enquanto os problemas acima citados não forem solucionados. Neste enfoque, destaca-se a importância de identificar, tratar e prevenir as infecções parasitárias, a fim de evitar prováveis focos e formação de novas áreas endêmicas. Vale observar que medidas preventivas para controle de doenças parasitológicas contribuem para uma melhoria na qualidade de vida e uma diminuição nos índices de morbidade e mortalidade da população além de reduzir as despesas anuais com tratamentos específicos para tais infecções. A respeito dos exames parasitológicos de fezes, mais de 90% das participantes da pesquisa relatou a realização, o que não reflete a realidade da população geral, devido as respostas terem sido obtidas de mulheres com filhos e este exame ser uma exigência do acompanhamento pré-natal, além de ser obrigatório para garantir o recebimento do bolsa família. As parasitoses intestinais decorrentes de protozoários e/ou helmintos, constituem um dos principais problemas de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o crescimento populacional não é acompanhado da melhoria das condições de vida da população13 e atingem índices de até 90% nos estratos populacionais de níveis socioeconômicos mais baixos.14 Além disso, representam um grave problema de saúde pública, quando se considera o dano que as mesmas determinam no desenvolvimento físico e mental, particularmente das crianças. Já em adultos o parasitismo intestinal está associado em especial a problemas gastrintestinais, anemia e desnutrição.15 Estudos realizados no Brasil apontam que a contaminação alimentar por helmintos e protozoários podem ser devido à ingestão de verduras e legumes cultivados em áreas contaminadas por Massignani, J. J. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 19-28, jul./dez. 2011 fezes. Estes alimentos podem ser infectados pelas formas transmissíveis dos enteroparasitas em diversas circunstâncias, desde o plantio até o consumo. Além disso, a água potável pode ser contaminada mesmo após tratamento.12-16 No presente inquérito parasitológico realizado com a população da cidade, dentre as 42 amostras fecais analisadas, obteve-se uma positividade de 92,7%. O resultado da avaliação das condições socioeconômicas serviram como indicadores esperados dos índices de parasitas intestinais diagnosticados. A precariedade do saneamento básico encontrado na maioria das residências do município provavelmente favoreceu a transmissão dos helmintos e protozoários. Os enteroparasitas mais prevalentes nas amostras foram: Ascaris lumbricoides e Entamoeba coli, (26,2%), seguido da Endolimax nana (23,8%) e Giardia lamblia (14,3%). O parasita Blastocystis hominis teve um percentual de 11,9% e a Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar de 4,76%. Constatou-se também a presença de 4,76% de Trichostrongylus spp, e 2,4% de Balantidium coli, conforme ilustração na Figura 1. Figura 1 − Ocorrência das enteroparasitoses diagnosticadas nos exames parasitológicos de fezes. A respeito da ocorrência desses parasitas humanos a literatura aponta o Ascaris lumbricoides como o principal helminto. Estima-se que, atualmente, mais de um bilhão de indivíduos em todo mundo abrigue este parasita17-3 e que o mesmo ocorra em um 1/4 da população mundial, distribuindo-se por mais de 150 países e territórios. Contudo, considera-se que o ambiente exerça um importante papel na transmissão dessa parasitose, já que ovos embrionados necessitam da terra, ou seja, lugares úmidos e quentes para evoluírem (geohelmintos) e assim infectarem seus hospedeiros.18-19 Este fato, dentre outros, pode explicar a alta ocorrência desse parasita nas amostras analisadas, contando que a cidade de Igarapé do Meio – MA possui um clima favorável, devido a sua proximidade com a floresta Amazônica. As más condições sanitárias da população também propiciam a transmissão dos ovos infectantes, pois moscas, baratas e a poeira são capazes de veicular mecanicamente os ovos. Além destes mecanismos, a transmissão pode ocorrer devido à falta de higiene por meio do material subungueal. Segundo o autor, além dos ovos serem extremamente resistentes aos desinfetantes usuais, e no solo sobreviverem por até 7 anos, o peridomicílio funciona como foco de ovos infectantes.20 Dentre os protozoários, a Giardia lamblia pode ser considerada o principal parasita patógeno da espécie humana, seguido da Entamoeba histolytica.21 A Giardia lamblia constitui-se em um parasita cosmopolita sendo o mais frequente 23 Massignani, J. J. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 19-28, jul./dez. 2011 flagelado intestinal do homem. Tem ação patogênica pronunciada e sua infecção é denominada de giardíase. A transmissão deste protozoário ocorre pela ingestão de cistos maduros, principalmente, por meio de água ou alimentos contaminados com material fecal. Na água, os cistos podem conservar sua vitalidade durante dois meses ou mais. O homem é o principal reservatório dos parasitos, mas possivelmente o castor e outros animais também possuem fontes de infecção. A quantidade de cistos necessária para causar a infecção é muito baixa, cerca de 10 cistos.22 Outro protozoário de distribuição cosmopolita é a Entamoeba histolytica, representando um risco à saúde nos países onde as barreiras sanitárias são inadequadas. A infecção do hospedeiro ocorre via ingestão de cistos presentes em água e alimentos contaminados. Em vários estados brasileiros tem sido demonstrada elevada ocorrência da Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar. Em Manaus (Amazonas), a infecção atinge 6,8% da população23; em Fortaleza (Ceará), 14,9% da população de baixa renda24, e, em Belém (Pará), 29,5% dos indivíduos residentes na região metropolitana.25 Observa-se que esses dados são mais altos quando comparados aos encontrados no Município de Igarapé do Meio – MA, porém mostram que esta espécie continua prevalecendo nas regiões carentes, sobretudo de saneamento básico e educação sanitária. Embora a Entamoeba histolytica seja a única espécie patogênica das amebas é necessário o diagnóstico laboratorial de todas as espécies devido aos meios de transmissão destes protozoários serem os mesmos para diversos parasitas patológicos. Neste trabalho obteve-se uma porcentagem significativa de amebas comensais como Entamoeba coli e Endolimax nana, mostrando a necessidade de orientar as pessoas para que mudem seus hábitos de higiene e cuidem, sobretudo, da água que utilizam. O Blastocystis hominis, protozoário intestinal anaeróbico, presente em muitas espécies animais, também foi encontrado nas amostras fecais analisadas. Embora muito pouco se saiba sobre o 24 significado desse parasita na saúde pública, ele é considerado o mais comum dos protozoários reportados em amostras fecais humanas, desenvolvendo infecções em mais de 50% dos portadores em países em desenvolvimento, e uma taxa um pouco menor nos países desenvolvidos.26 No Brasil, sua presença já foi relatada em diversos estudos, seja em portadores hígidos ou em imunodeprimidos.27-28 Outro parasita diagnosticado nas amostras, com considerável ocorrência, denomina-se Trichostrongylus spp. Este nematoda é comumente encontrado em animais ruminantes, principalmente ovinos, podendo parasitar também outros animais. A transmissão ocorre principalmente por via oral, fruto do convívio das pessoas com animais, ou pelos hábitos de adubar legumes e verduras com fezes destes animais.20 Em Igarapé do Meio – MA a população utilizava fezes de animais como adubo. Esse dado, somado à precariedade do sistema sanitário, pôde justificar a ocorrência deste parasita nas amostras analisadas. O protozoário Balantidium coli pode ser encontrado principalmente nos porcos, mas também em primatas, ratos, cobaias e cães. Vários autores discutiram o papel dos porcos como reservatório do parasita. Atualmente aceita-se que o porco é o hospedeiro natural do parasita e a fonte de infecção para os seres humanos. A Balantidíase tem sido considerada uma doença importante em áreas rurais, onde as condições sanitárias são deficientes e onde os porcos são mantidos em estreito convívio com a população. Há poucos registros oficiais publicados de casos, epidemias ou levantamentos epidemiológicos. Quanto à infecção por Balantidium coli a ocorrência deste parasito na América Latina encontra-se entre 0,5-2,1%.29 Segundo a observação nas comunidades de Igarapé do Meio – MA existia uma convivência muito íntima com os animais (porcos, galinhas, cães), além das precárias condições de saneamento e ausência de água potável. Isto indica quais são os prováveis focos das infecções parasitárias encontradas nesta população. Massignani, J. J. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 19-28, jul./dez. 2011 Em uma breve comparação, a contar pelos exames parasitológicos de fezes realizados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, nos meses de Janeiro a Outubro de 2010, foram analisadas 2.009 amostras (em torno de 10-15/dia), sendo 10% destas positivas em relação aos helmintos e protozoários. Os enteroparasitas mais frequentemente encontrados foram: Endolimax nana (32,5%), Giardia lamblia (26%), Entamoeba coli (25%), Entamoeba histolytica/ Entamoeba dispar (7%) e o Blastocystis hominis (6%). Os parasitas Ascaris lumbricoides e Enterobios vermiculares tiveram um percentual de 5,4% e Strongyloides stercoralis de 1%. Somente em um caso encontrou-se ovos de Trichostrongylus spp., Trichuris trichiura e Ancilostomídeos, sendo que o mesmo ocorreu com relação aos cistos de Iodamoeba bütschlii, o que equivaleria a uma ocorrência em torno de 0,5%. Estes dados nos revelam que a ocorrência das parasitoses é uma realidade de todas as regiões do Brasil e do mundo, constituindo-se em um problema de saúde pública, uma vez que existe a falta de uma política de educação sanitária e o investimento em programas de saúde pública é deficiente. Em consequência, a população encontra-se exposta aos riscos de contrair as infecções. A erradicação desses parasitas necessita de melhorias, principalmente, nas condições socioeconômicas, no saneamento básico e na educação sanitária da população. Com relação ao diagnóstico laboratorial das enteroparasitoses, sabe-se que a grande maioria dos parasitas intestinais é diagnosticada pelo exame de fezes. Os estágios utilizados para diagnóstico são os ovos e as larvas de helmintos e para os protozoários procura-se trofozoítos, cistos e oocisto. Uma identificação correta e segura dos parasitas depende de critérios morfológicos, os quais dependem de uma boa colheita e preservação dos espécimes fecais, bem como de um profissional qualificado para realizar o diagnóstico. 30,31 Sabe-se que a aplicação de diferentes técnicas tornan-se necessárias para a detecção do parasita, tendo em vista a variabilidade morfológica e biológica apresentada por estes. Porém, neste trabalho utilizou-se somente o método de concentração Formalina-Tween modicado1-2 pautado na simplicidade do método, economia de tempo, baixo custo financeiro, além das dificuldades encontradas com relação as vidrarias e o espaço local. Este método consiste na modificação do método de Ritchie, que é a associação das técnicas de centrifugação e sedimentação, podendo ser detectados ovos e larvas de helmintos e cistos de protozoários. Analisando as condições de vida da população de Igarapé do Meio – MA, percebe-se que as desigualdades sociais resultam em uma grande ameaça para a humanidade, dentre as quais se podem citar: a pobreza e sua associação com doenças parasitárias. Por conta da multiplicidade de fatores envolvidos na ocorrência de enteroparasitoses, muitos dos quais de difícil equacionamento pelo setor da saúde neste país, estas persistem como um importante problema de saúde da população brasileira, apesar dos conhecimentos científicos e avanços tecnológicos disponíveis para o tratamento e prevenção. Essas doenças, muitas vezes, são subestimadas pelos profissionais de saúde, porém a morbidade associada é significativa. 32 Saneamento básico é considerado uma das melhores e mais eficazes soluções para a promoção da saúde no Brasil. Financeiramente, o investimento é relativamente baixo e o retorno é garantido. A rede pública de saúde também ganha com investimento neste tipo de obra. Dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), do Sistema Único de Saúde (SUS), mostram que, na última década, cerca de 700 mil internações hospitalares ao ano foram causadas por doenças relacionadas à falta ou inadequação de saneamento. 32 Todavia, por reconhecer que as infecções por parasitas intestinais continuam prevalecendo no país, o governo brasileiro lançou, em 2005, o Plano Nacional de Vigilância e Controle das Enteroparasitoses e, em 2007, o Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) que prevê ações em saneamento básico, tendo como meta a redução de 25 Massignani, J. J. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 19-28, jul./dez. 2011 doenças infecciosas e parasitárias, entre as quais estão incluídas as parasitoses intestinais. 33 O Projeto Rondon, nas bases montadas, constituiu também mais uma dessas iniciativas, pois desenvolveu atividades no sentido de possibilitar a participação comunitária na busca de mudanças, tendo em vista uma melhor qualidade de vida das populações locais. Considerações finais Em suma, os aspectos socioeconômico das famílias deste município são basicamente constituídas de adultos jovens, com baixo nível de escolaridade que possuem em média 1 a 2 filhos. A profissão que prevalece é a de trabalhadores rurais, os quais sobrevivem com até 1 salário mínimo por mês. O tipo de moradia utilizada inclui um grande número de casas de taipa, não sendo condições adequadas de habitação. Segundo a questão sanitária, ressaltam-se as precárias condições de saneamento básico em que vive esta população: deficiente fornecimento de água potável, não utilização de meios de desinfecção desta para o consumo e destinação incorreta do lixo e dos dejetos. Além disso, o menor nível educativo dos moradores que leva a baixas condições de higiene e dos limitados recursos econômicos. Todos estes fatores, somados à convivência estreita que mantinham com os animais e o trabalho rural, corroboraram para os índices de parasitas intestinais encontrados. Com relação à ocorrência das enteroparasitoses, os resultados foram relevantes, visto a alta porcentagem de positividade encontrada, sendo o A. lumbricoides, as amebas e o flagelado G. lamblia os mais prevalentes. Por fim, sem a implantação de saneamento básico por parte das autoridades da região, melhorias das condições socioeconômicas e na educação sanitária, além de mudanças de certos hábitos culturais e conscientização sobre o assunto, a população continuará a apresentar altos índices de parasitoses, sendo necessárias medidas urgentes para resolver tal problemática. Porém, relacionando o 26 desenvolvimento atual do município e o tempo de emancipação (cerca de 15 anos) este apresenta um bom potencial para o desenvolvimento. Referências 1. Methanttikorn R, Sukontason L, Piangjaí S. Evalaluation of the formalin-twee concentration for parasitic detection. Rev Ins Med Trop S Paulo 2005;45(5):289-91. 2. Cantos GA, Galvon M. O método de concentração formalina-tween modificado para melhor detecção de parasitas intestinais. 6º SEPEX; 2007 Maio 16-19; Florianópolis; 2007. 3. Buschini MLT, Pittner E, Czervinski T, Moraes IF, Moreira MM, Sanches HF, et al. 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Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infections as detected by monoclonal antibody in an urban slum in For27 Massignani, J. J. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 19-28, jul./dez. 2011 taleza, Northeast Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2001;34(5):467-71. 25.Silva M.C, Monteiro CS, Araújo B, Silva JV, Póvoa MM. Determination of Entamoeba histolytica infection in patients from Greater Metropolitan Belém, Pará, Brazil, by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) for antigen detection. Cad Saúde Pública 2005;21(3):969-73. 26.Menounos PG, Spanakos G, Tegos N, Vassalos CM, Papadopoulou C, Vakalis NC. Direct detection of Blastocystis sp. in human faecal sample and subtype assignment using single strand conformational polymorphism and sequencing. Mol Cel Probes 2007;22:24-9. 27.Martins LPA, Serapião AATB, Valenciano RF, Pires JEC, Castanho REP. 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A integração dos acadêmicos à equipe de saúde proporcionou uma reflexão do papel do aluno enquanto ator social no processo de assistência à saúde, e os acadêmicos compreenderam sua responsabilidade no vínculo com a população, bem como a equipe com sua formação, permitindo um aprendizado dentro da realidade e contribuindo para a assistência prestada. Palavras-chave: Atenção Primaria à Saúde, vivência, ensino médico. Abstract: This article reports the experience of a group of UFSC medical students during their academic internship in the community health care center of Florianópolis, examining the experience of health learning through a supervised and “directed to the population” necessities practice. The students’ integration to the health care team provided a reflection on the students’ role as social actors in the health care process, and the students understood their responsibility in the construction of the bond with the population, just as the health care team understood their responsibility on their formation, allowing a contextualized learning process within everyday reality and contributing to the afforded assistance. Keywords: Primary Health Care; experience; medical education. Atenção Primária à saúde Na ótica do Sistema Único de Saúde (SUS), o trabalho em Atenção Primária deve ser, preferencialmente, o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com a rede de serviços, caracterizando-se por dispensar cuidados a toda sorte de enfermidades e exercer ações de prevenção a agravos e promoção da saúde, estimulando o autocuidado1. A amplitude determinada por sua posição próxima dos ambientes sociocomunitários faz com que a Atenção Primária à Saú- de (APS) envolva-se com o todo da existência humana, e por isso ela necessita trabalhar dentro de uma concepção holística, no sentido do reconhecimento da integralidade do sujeito, de sua ação e da integralidade da prestação dos serviços2. Assim delineada, a APS utiliza equipamentos diagnósticos e terapêuticos de baixo custo, mas incorpora outros recursos de natureza humana e intelectual, advindos de diversos campos do saber – dentre eles antropologia, sociologia, história, economia e geografia – que são valiosos para a compreensão Médica da Prefeitura Municipal de Florianópolis e do Serviço de Saúde Pública do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, supervisora de acadêmicos de Medicina. E-mail: [email protected] 2 Professor do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 3 Professora do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 1 29 Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 29-36, jul./dez. 2011 do processo saúde-doença e para instrumentalizar a intervenção coletiva e individual. Dessa forma, disciplinas como a Psicossomática, a Antropologia e a Sociologia, entre outras, têm sido de grande valor. A Psicossomática concebe a etiologia da doença em estreita relação com a função psicológica e entende a assistência à saúde como um processo complexo de interação social entre os envolvidos3. A Antropologia empresta uma visão particular das relações humanas, da forma de conduzir a vida, de apreender e internalizar valores, contribuindo, juntamente com a Sociologia, para a compreensão dos estilos de vida e comportamentos individuais e coletivos. Por privilegiar a observação de aspectos biológicos, psicológicos e sociais da pessoa ou grupo que vivencia um processo de adoecimento, a APS possibilita uma intervenção que considera seus hábitos de vida, relações familiares e sociais, lazer, condições de trabalho, segurança, transporte, hábitos de consumo, assim como crenças e visão de mundo. Em considerando o adoecer como um processo social complexo, se aceita, ao nível da APS, que este fenômeno tem um caráter individualizante não universal e é vivenciado pelo sujeito, ou pelo grupo particular, de acordo com seus códigos socioculturais, sua estrutura psíquica e seus recursos internos4,5. A consulta individual faz parte da APS, mas não é a única forma de assistência; agregam-se a ela os trabalhos com grupos, a visita domiciliar e a reunião em sala de espera. A consulta individual não perdeu sua importância como um momento rico para o estabelecimento de vínculo profissional-paciente, mas as outras modalidades também oferecem oportunidades para tal, especialmente se o trabalho tiver o enfoque interdisciplinar1,6. Os trabalhos com grupos podem favorecer a percepção das inter-relações da experiência de adoecimento, reforçar a individualidade do ser humano, elevar a autoestima e a autoconfiança, podendo ser fator efetivo da cura do processo patológico7. As visitas domiciliares oferecem a 30 oportunidade ao profissional de ter contato com a realidade do paciente, o que pode proporcionar uma visão de realidade importante para lidar com a situação abordada. A ampliação da visão de saúde-doença coloca a Atenção Primária à Saúde como um instrumento de execução de uma assistência que busca outro paradigma que não exclusivamente o clínico para sua referência. A Estratégia Saúde da Família Escolhida pelo governo federal como eixo principal da APS, a Estratégia Saúde da Família (ESF) elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de coresponsabilidades entre os profissionais de saúde e a população assistida. As ações são voltadas à família, entendida a partir do ambiente em que vive, trabalha e se relaciona. A família e seu espaço social constituem, por conseguinte, o núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde, sua promoção, recuperação e reabilitação, além da prevenção das doenças. A assistência no âmbito da ESF é desenvolvida por uma equipe multiprofissional/interdisciplinar e pretende promover a melhoria da qualidade de vida das pessoas incluídas no programa, aumentar a adesão dos pacientes ao tratamento, reduzir o número de internações hospitalares e de reinternações, e estabelecer mecanismos de referência e contra-referência, bem como otimizar o gasto dos recursos para a saúde. Pretende, também, desenvolver o “papel cuidador” e reforçar os vínculos de familiares e amigos na assistência e convivência com os pacientes, bem como desenvolver o autocuidado nos próprios pacientes e otimizar os recursos disponíveis, no que tange à Saúde Pública e Promoção Social. Para garantir o funcionamento deste complexo sistema de atenção e cuidados, o Estado brasileiro vem, desde a implantação do SUS, formulando um arcabouço legal e colocando em prática políticas compatíveis. A Portaria nº. 399/ GM, de 22 de fevereiro de 2006, do Ministério da Saúde, estabelece o Pacto pela Saúde, que conso- Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 29-36, jul./dez. 2011 lida a Atenção Básica à Saúde (outra forma de se referir à APS), como ordenador das redes de atenção à saúde do SUS8. Com base neste Pacto, a Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, por meio da Portaria/SS/GAB/Nº 283/2007, de 06 de agosto de 2007, complementa a orientação do Ministério da Saúde, definindo como atribuição das unidades de Atenção Básica à Saúde as atividades de promoção e prevenção coletivas e individuais, assistência, vigilância e reabilitação à saúde9. Este artigo relata o trabalho realizado no Centro de Saúde de Santo Antônio de Lisboa – um Centro de Saúde de Florianópolis que provê essencialmente assistência primária – que teve como foco a participação de acadêmicos do curso de graduação em medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e o envolvimento intersetorial, durante o período 2007-2008. O Centro de Saúde de Santo Antônio de Lisboa Os Centros de Saúde (CSs) são responsáveis pela assistência à população de um determinado território, ao que refere-se como área de abrangência. A área de abrangência do CS de Santo Antônio de Lisboa é composta pelos distritos de Santo Antonio de Lisboa, Cacupé, Sambaqui e Barra do Sambaqui. A região localiza-se na zona norte de Florianópolis, a 18 km do centro da cidade. A população é predominantemente de origem açoriana e a atividade econômica principal centra-se na pesca e no turismo. O censo do IBGE de 2009 estima uma população de 7036 pessoas, sendo 5722 registradas no cadastro de famílias da Secretaria Municipal de Saúde até 23/08/201010,11. O respectivo CS está integrado à Rede de Atenção Básica do município (composta por um total de 50 CSs) e, na época em que foi realizado este trabalho, contava com duas equipes da Estratégia Saúde da Família. Além disso, contava ainda com um dentista, uma atendente de consultório dentário, três técnicas de enfermagem, dois auxiliares administrativos e uma atendente de serviços gerais. O CS como campo de estágio para acadêmicos de medicina A UFSC vem ao longo dos últimos anos promovendo mudanças curriculares, buscando possibilidades para que seus alunos tenham acesso a práticas que os coloquem mais próximos da realidade da vida cotidiana da população. Na área da saúde isto se traduz dentro do Programa de Mudanças Curriculares da UFSC como práticas vivenciadas nos cenários ligados à APS. Com este objetivo, a UFSC e a Prefeitura Municipal de Florianópolis, através da Secretaria Municipal de Saúde, firmaram um convênio em maio de 1997 que articula um modelo estratégico de programação político-pedagógica para efetivar essas atividades práticas, o Programa Docente-Assistencial. O convênio reforçou-se sobremaneira em 2002, com o apoio dos Ministérios da Saúde e da Educação, através do PROMED (Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares nas Escolas Médicas), que estabeleceu protocolos de cooperação entre os gestores do SUS e as Escolas Médicas, tendo em vista a formação de recursos humanos dentro da realidade do SUS, no contexto da ESF12. Com esta forma organizativa, os Centros de Saúde de Florianópolis vêm recebendo estudantes dos cursos da área da saúde da UFSC, com o objetivo de “inserção precoce” destes estudantes no trabalho do CS junto à população da área de abrangência. Esta inserção se dá sempre de forma supervisionada e ocorre, para o curso de medicina, desde a primeira fase do curso, e a vinculação do estudante ao CS se prolonga por todo o curso. A inclusão do estudante não se limita à forma tradicional, de acompanhamento de consultas, mas inclui inúmeras atividades compatíveis com as diretrizes da ESF, que vão desde visitas domiciliares a pacientes e famílias até o reconhecimento dos ambientes de socialização e trabalho da área de abrangência, passando por visitas institucionais e entrevistas com lideranças comunitárias. O objetivo, nas primeiras fases do curso, é a compreensão do ser humano saudável, seus modos de vida, os recursos disponíveis para as várias atividades em 31 Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 29-36, jul./dez. 2011 que as pessoas se envolvem na comunidade, e os problemas, os anseios e as formas locais e setoriais de resolução dos problemas que afetam, de forma direta ou indireta, a saúde da população. À medida que o curso avança, o aprendizado passa a incluir consultas médicas, prescrições, solicitações de exames, entre outras atividades. Mesmo nos últimos anos de prática, durante o período chamado de Internato (que na UFSC estende-se da 9ª à 12ª fase), o estudante não se limita aos procedimentos tradicionais. A ideia é formar um médico capaz de resolver a maioria dos problemas no âmbito da APS, em colaboração com a equipe, e expandir o trabalho do médico para além do consultório e para além do CS, isto é, para o território, para as casas, para as ruas, para os espaços onde as pessoas exercem suas atividades do viver. A equipe da ESF, dentro da qual insere-se também o estudante, é responsável não só pelos pacientes que a procuram, mas por toda uma comunidade que dela necessita. A equipe busca ativamente os indivíduos e grupos representativos desta comunidade, particularmente as famílias ligadas às pessoas em processo de adoecimento. Sua relação vai além da consulta; caracteriza-se por um forte vínculo, em que a equipe tem como meta criar, desenvolver e aperfeiçoar. O estudante de medicina deve entender estes princípios e, juntamente com a equipe da ESF, ajudar a constituir e desenvolver este vínculo, tornado-se protagonista, participando ativamente das relações que se estabelecem entre serviço e comunidade. Para isso, a UFSC, em conjunto com a Secretaria de Saúde, trabalha na afirmação de uma filosofia, na formulação de atividades, no aprimoramento do processo pedagógico. Estas reflexões sobre o processo pedagógico vivido à luz desta parceria universidade-serviço, sobre as atividades vivenciadas pelos alunos, tomam então um caráter de especial importância, pois todo o processo está ainda em construção. Portanto, revisões criteriosas podem subsidiar a validação dos esforços envidados, corrigir cursos desviados dos objetivos do SUS e aprimorar a caminhada para um sistema 32 de saúde universalmente acessível e baseado nos princípios da integralidade e da descentralização. As atividades descritas abaixo foram desenvolvidas no período de março de 2007 a julho de 2008, com o envolvimento direto dos acadêmicos de medicina em estágio no respectivo Centro de Saúde. Algumas destas atividades já eram executadas pela equipe, enquanto outras foram criadas durante a integração dos alunos, inclusive com sua colaboração, como avaliações de acuidade visual, nutricionais, de vigilância nutricional, e ações em saúde do trabalhador. Desenvolvimento de atividades Para poder inserir os estudantes nas atividades do CS de forma a tornar os estágios mais produtivos, houve a necessidade de algumas mudanças na metodologia do trabalho da equipe, como por exemplo, das visitas domiciliares. Além disso, devido ao pouco espaço físico disponível dentro do CS, foi elaborada uma escala de atividades para os acadêmicos, o que permitiu sua participação de todo o atendimento prestado no CS sem prejudicar o trabalho da equipe. A seguir, são descritas atividades desenvolvidas pelos acadêmicos sob supervisão médica e a participação da equipe do CS: a) Avaliação de acuidade visual Aplicou-se a escala de Snellen em 74 (28,7%) das 258 crianças matriculadas nas séries iniciais de escolas da região em 2008. Em nove crianças foi detectada diminuição da acuidade visual, sendo estas encaminhadas ao oftalmologista. Não há informações de contra-referência sobre esses encaminhamentos, em função do afastamento do supervisor por problema de saúde após a realização da experiência relatada, com consequente desativação do campo de estágio. No entanto, percebeu-se na época uma acolhida positiva por parte dos pais e professores em relação à atividade realizada, por vir ao encontro de uma demanda já latente no grupo. Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 29-36, jul./dez. 2011 b) Avaliação nutricional Foram verificadas as medidas antropométricas de 145 (56,2%) de 258 crianças matriculadas nas séries iniciais de escolas da região em 2008, sendo encaminhadas para orientação no CS as que se julgou necessário. Destas, seis crianças apresentaram perfil nutricional com percentil inferior a três; nove com percentil limite (de 3 a 15) e 13 com percentil maior que 95, seguindo-se o padrão recomendado pela Organização Mundial de Saúde. Também neste caso não há informações de contra-referência, pelo motivo já relatado anteriormente. grupos, desde o planejamento até o momento do encontro propriamente dito, e contribuíram inovando com atividades lúdicas e informações importantes para o público alvo. c) Vigilância nutricional Os acadêmicos de medicina tiveram contato com as merendeiras de escolas e creches da região, obtendo informações sobre: cardápio especial; crianças com intolerância à lactose; frequência de alimentos perecíveis e não perecíveis; e número de refeições oferecidas. g) Conselho de saúde mental Formado na comunidade através do estímulo e ativa participação da equipe de saúde, tinha como objetivo promover a saúde mental na população. Os acadêmicos participaram em dois projetos ligados a este Conselho: aulas de yoga para a comunidade, com apoio da Igreja Católica e de empresários da comunidade; e capacitação dos Agentes Comunitários de Saúde, discutindo questões como estrutura de personalidade e sintomas mais comuns de distúrbios psíquicos. Os temas despertaram interesse e os estudantes realizaram então uma pesquisa na comunidade sobre uso de psicofármacos pela população de Santo Antônio de Lisboa13. d) Saúde do trabalhador Os trabalhadores da cozinha e de serviços gerais (limpeza) de uma escola da região foram observados em sua atividade rotineira. Aspectos como disposição do mobiliário, altura e proporção da mesa em relação ao trabalhador, esforço despendido para realizar tarefas (por exemplo, mover objetos, suspender utensílios), e o não rodízio entre os trabalhadores na execução de tarefas que incluem movimentos repetitivos (como por exemplo, mexer o alimento no processo de cozimento) foram observados. Foram também discutidas com os trabalhadores possibilidades de modificação na rotina, tendo-se encaminhado à direção da escola um relatório com as sugestões. e) Grupos de diabéticos e hipertensos Estes grupos tinham como objetivo promover a saúde e estimular o autocuidado dos portadores de hipertensão e diabetes na comunidade. Os estudantes participaram das reuniões dos f) Grupos de planejamento familiar/gestantes/climatério Estes grupos eram realizados com mulheres e/ou casais, com encontros mensais, e os estudantes participaram dos encontros e das discussões, que tinham como pauta temas pertinentes aos problemas trazidos pelos componentes do grupo. h) Consultas No período em questão, consultas supervisionadas eram realizadas pelos acadêmicos com pessoas de todas as faixas etárias e, após o término de cada consulta, o caso era discutido com o supervisor. Os acadêmicos da 9ª e 10ª fase atendiam às consultas agendadas, enquanto que os da 5ª à 8ª fase atendiam às de urgência. Na unidade em questão considerava-se consulta de urgência o atendimento não agendado às pessoas com queixas como dor, febre, diarreia, vômitos, hipertensão ou diabetes não controlados, cefaleia, dermatites, amenorreia (suspeita de gravidez), leucorreia/prurido vaginal, ferimentos, lombalgia, entre outros. 33 Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 29-36, jul./dez. 2011 i) Trabalhos científicos Três trabalhos científicos foram apresentados pelos acadêmicos, com base no trabalho realizado no CS em 2007: “Atividade educativa para adoção de medidas comportamentais associadas ao uso contínuo de omeprazol”, no X Congresso Catarinense de Clínica Médica, em Balneário Camboriú/SC; “Relato de três anos de Interação Comunitária em Santo Antônio de Lisboa”; e “Atividade de Educação em Saúde com usuários de psicofármacos”, ambos no II Congresso Catarinense de Medicina de Família e Comunidade, realizado em Florianópolis. Discussão Atenção Primária à Saúde, pela sua intimidade com a comunidade, permite o desenvolvimento de tecnologias de escuta, o que faz com que as necessidades possam ser elaboradas e negociadas com os usuários14. É também a porta de entrada para a rede de serviços de saúde e para outros setores, como por exemplo, de assistência social, em virtude da demanda social detectada. A APS apresenta a possibilidade de mudança no modelo de atenção à saúde, embora esta possibilidade encontre obstáculos por conta das dificuldades ainda presentes de acesso e de organização da rede; o acesso não é devidamente garantido e a organização não está ainda totalmente estabelecida para facilitar a mudança15. A Estratégia de Saúde da Família constitui uma metodologia de trabalho que procura garantir, a partir de sua execução, as diretrizes da APS. A performance da estratégia não mostra relação com condições de área física, equipamentos e materiais, parecendo ter mais influência o tempo de implantação, o tipo de movimento social existente na comunidade e as características dos profissionais16. A estrutura física do CS de Santo Antônio de Lisboa, apesar de não ser ideal, não impediu que o trabalho fosse desenvolvido. Para que isso pudesse acontecer, as atividades precisaram ser planejadas antecipadamente, ser compatíveis com o perfil epidemiológico da área e com as deman34 das dos usuários, e se adequar à disponibilidade da equipe local de saúde. A educação em saúde constitui uma ferramenta básica para a APS e, consequentemente, para a ESF. Educar para a saúde não significa apenas ensinar à população noções de saúde, porque o homem deve ser sujeito de sua própria educação. Não é simplesmente um processo de adaptação à sociedade, pois não há ignorância nem saber absolutos, mas uma relativização dos mesmos. Há acima de tudo, a utilização do patrimônio cultural que é de todos17. Essa relação que se estabelece com o usuário do serviço e com a comunidade não deixa de ser a mesma que se estabelece com o estudante. As diretrizes curriculares do Curso de Graduação em Medicina da UFSC preconizam a formação de um médico generalista, humanista, com capacidade de análise crítica e reflexiva, com responsabilidade social e compromisso com a cidadania18. Na experiência descrita neste artigo, os estudantes foram totalmente incluídos nas atividades desenvolvidas no CS, e a integração com a equipe da ESF foi decisiva para a inserção dos acadêmicos. Sua relação com a equipe exigiu uma postura de colaboração, e sua relação com a comunidade, de disposição ao vínculo e ao compromisso. Os principais teóricos da educação de adultos, como Paulo Freire, postulam que a prática é o grande motivador do aprendizado e que concorre para a autonomia intelectual do estudante. Conclusão A inserção do acadêmico na APS exige do profissional supervisor uma conduta atenta e coerente, estimulando o desenvolvimento da corresponsabilização e auxiliando na relativização e adequação do conhecimento, assim permitindo que a interação professor-aluno-comunidade de fato aconteça durante o processo pedagógico. Essa atividade proporciona uma magnífica oportunidade de crescimento e aprendizado para todos os envolvidos, além de servir de estímulo e auxí- Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 29-36, jul./dez. 2011 lio para a equipe de saúde e de trazer perspectivas para a rede de atenção à saúde de que, num futuro próximo, possa haver no mercado de trabalho muito mais profissionais que se identifiquem com os princípios da APS. Para a população, por sua vez, proporciona a oportunidade de ser auxiliar e parceira na formação profissional (e por que não dizer pessoal) dos que, no futuro, poderão ser, em última análise, seus cuidadores. Referências 1. Tavares M, Takeda S. A prática da atenção primária à saúde. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996. p. 29-35. 2. Medina MG, Aquino R, Carvalho ALB. Avaliação da Atenção Básica: construindo novas ferramentas para o SUS. Divulgação em Saúde para Debate 2000;(21):15-28. 3. Eksterman A. Medicina Psicossomática no Brasil. In: Mello Filho J et al. Grupo e corpo. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. p.28-34. 4. Langdon EJ. A negociação do oculto: Xamanismo, família e Medicina entre os Siona no contexto pluri-étnico. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 1994. 5. Mello Filho J, Burd M, Graça LAC. Grupos com diabéticos. In: Mello Filho J et al. Grupo e corpo. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. p.213-31. 6. Campos E. Grupos de suporte in: Mello Filho J et al. Grupo e corpo. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. p.117-30. 7. Chazan LF. Grupos homogêneos interdisciplinares. In: Mello Filho J et al. Grupo e corpo. Porto Alegre: Artmed, 2000. p.163-71. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº399/ GM de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Plano pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 9. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Portaria/SS/GAB/Nº 283/2007, de 06/08/2007. Aprova a Política Municipal de Atenção Básica, estabelecendo diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica baseada na Estratégia de Saúde da Família. Florianópolis; 2007. 10.Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal da Saúde de Florianópolis. Censo IBGE (acesso 18 jul 2010). Disponível em: URL: http:// portal.pmf.sc.gov.br/saude. 11.Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis. Sistema de Cadastro de Família 2010. 12.Universidade Federal de Santa Catarina, curso de Medicina. PDA (acesso 10 jan 2010). Disponível em: URL:http://www.medicina.ufsc. br/pda/index.php. 13.More A, Geiser D, Oliveira G, Guerini M, Goulart R. Uso de psicofármacos na comunidade de Santo Antônio de Lisboa: uma abordagem comunitária e interdisciplinar. Extensio: Revista Eletrônica de Extensão, América do Norte, (online). 2008. 2(6) (acesso 19 nov 2010). Disponível em: URL: http://www.periodicos.ufsc.br/index.php/extensio/article/ view/5130/4524. 14.Teixeira RR. Humanização e Atenção Primária à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2005;10(3) 585-97. 15.Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a atenção primária à saúde: desafios para 35 Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 29-36, jul./dez. 2011 2000. Cad Saúde Pública 2002;18:191-202. a organização de serviços básicos e da estratégia da saúde da família em centros urbanos no Brasil. Cad Saúde Pública 2008;24(suppl 1):7-16. 17.Freire P. Educação e mudança. 16. ed. São Paulo: Paz e Terra, 1990. 16.Conill EM. Políticas de atenção primária e reformas sanitárias: discutindo a avaliação a partir da análise do Programa Saúde da Família em Florianópolis, Santa Catarina, 1994- 18.Universidade Federal de Santa Catarina, curso de medicina. Sobre o curso: Histórico. (acesso 25 jan 2010). Disponível em: URL: http:// www.medicina.ufsc.br/sobre/historico.php. 36 Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 37-44, jul./dez. 2011 INTEGRAÇÃO DOS ACADÊMICOS DO CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA DA UFSC COM A REDE DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA [UFSC medical students’ integration with the public health system: an experience report] Sandra Regina Sandri1; Eliane Marfiza Braga Machado Trevisan2; Heloise Fabian Silvestre3 Resumo: Este artigo é um relato de experiência da integração dos acadêmicos do curso de graduação em medicina da UFSC com a rede de serviços públicos de saúde de Florianópolis, pretendendo seu entendimento da política municipal de saúde e sua inserção nas ações das equipes de saúde. Essa integração baseou-se na organização das atividades práticas e na realização de oficinas, visitas e atividades de educação em saúde. Percebeu-se interesse dos acadêmicos pelos temas das oficinas e possibilidades de envolvimento em ações. Os professores e supervisores envolvidos acolheram a proposta, apesar da dificuldade de adaptação do seu planejamento às atividades sugeridas. Palavras-chave: integração ensino-serviço, Interação Comunitária, educação médica. Abstract: This article is an experience report of the UFSC medical students’ integration with the Florianópolis public health system, examining their understanding of the municipal health politics and their insertion in the actions of the health care teams. This integration was implemented by the organization through practical activities, workshops, visits and health education activities. The students have demonstrated interest in the workshops’ themes and in the possibility of involvement in actions. The professors and supervisors involved received the proposal well, despite the difficulty of adapting their planning to the suggested activities. Keywords: teaching-service integration; Community Integration; medical education. Introdução A participação do Sistema Único de Saúde (SUS) na formulação e execução da política de formação e desenvolvimento dos profissionais de saúde foi regulamentada na Lei Orgânica nº 8080, de 19 de setembro de 1990, que no seu artigo 27 esclarece serem os serviços públicos do SUS campo de práticas para o ensino e pesquisa, mediante normas específicas elaboradas conjuntamente com o setor acadêmico¹. A referida lei recomenda também a revisão dos currículos, adequando-os à realidade socioepidemiológica, e a introdução nos currículos de atividades práticas de ensino na rede pública de serviços, para vincular a formação de profissionais de saúde às necessidades da população. O reforço da postura ética do vínculo à realidade brasileira por meio da integração do acadêmico com o sistema local de saúde e do estímulo à pesquisa estão, da mesma forma, implícitas nas propostas das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina². Médica da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis; Especialista em Medicina de Família e Comunidade, em Saúde Coletiva e em Gestão em Saúde. E-mail: [email protected] 2 Professora do Departamento de Saúde Pública – UFSC. E-mail: [email protected] 3 Estudante do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 1 37 Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 37-44, jul./dez. 2011 A formação de recursos humanos dentro da realidade do SUS e no modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF) foi estimulada em 2002 pelo PROMED – Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina, lançado em dezembro de 2001 pelo Ministério da Saúde em parceria com o Ministério da Educação e com a Organização Panamericana de Saúde, estabelecendo diretrizes para gestores e escolas médicas³. O apoio ministerial à formação médica ganha reforço em 2005 com o Pró-Saúde (Programa Nacional de Reorientação de Formação Profissional em Saúde), que enfatiza o aprendizado baseado na solução de problemas e na interação com a comunidade, com crescente responsabilidade do estudante na medida da evolução do aprendizado4. Através desse programa, há estímulos financeiros compartilhados pela instituição de ensino e de serviço, colocando a Rede de Atenção Primária como ferramenta importante não só no cuidado à população, mas proporcionando mecanismos para que isso seja vivenciado na formação acadêmica. Para que os profissionais pertencentes às equipes de ESF pudessem também realizar orientação a acadêmicos de graduação da área da saúde, em 2008 os Ministérios da Educação e da Saúde instituíram, através da portaria nº 1802 de 26 de agosto de 2008, o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde)5. O PET-Saúde preconiza o fomento de grupos de aprendizagem tutorial na Estratégia Saúde da Família por meio de núcleos de excelência clínica aplicada à atenção primária. Esses núcleos devem ser responsáveis por coordenar a inserção dos estudantes na rede de atenção, capacitar os preceptores e incentivar e produzir pesquisa para a qualificação do serviço. Os critérios de inclusão dos profissionais devem estar de acordo com a Portaria Interministerial nº421, de 03 de março de 2010, e ser definidos pelo gestor municipal de saúde e a instituição de ensino. As bolsas de iniciação ao trabalho são dirigidas então a monitores (estudantes), tutores (pro38 fessores das instituições de ensino superiores) e preceptores (profissionais pertencentes às equipes de ESF que realizam orientação a acadêmicos de graduação da área da saúde). Incluídos nesse contexto, já em 1997 a Prefeitura Municipal de Florianópolis (PMF), através da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), e a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), em busca de possibilidades para a prática dos acadêmicos da área da saúde em cenários de vivências em Atenção Primária à Saúde (APS), firmaram convênio que, renovado continuamente com algumas adaptações, articula um programa estratégico entre universidade e serviços de saúde denominado Programa Docente Assistencial. O convênio permitiu a implementação de uma rede formada pelo Centro de Ciências da Saúde, o Hospital Universitário e a Secretaria Municipal de Saúde, e tem como objetivos, entre outros, a articulação de políticas de integração ensino-serviço nas diversas áreas da saúde e a colaboração com a política de saúde no âmbito municipal dentro das diretrizes do SUS e dos compromissos firmados pelo Pacto pela Saúde 2006. A chamada Rede Docente Assistencial (RDA) formada desde então tem intenção de promover a integração ensino-pesquisa-extensão com o serviço e a comunidade, favorecendo a ampliação da atenção à saúde de qualidade e propiciando a formação dos profissionais da saúde voltada para os princípios do SUS. Segundo o regimento da RDA, as atividades teórico práticas devem seguir o modelo assistencial definido para a rede municipal de saúde, a cogestão deve ser entre as instituições envolvidas e o desenvolvimento de pesquisas deve seguir critérios epidemiológicos e estar voltado para resolução de problemas na rede6. A RDA integra professores, estudantes e profissionais da Secretaria Municipal da Saúde no cenário de ensino e de prestação de serviços7. Atualmente, estão inseridos na Rede os cursos de graduação em Medicina, Enfermagem, Odontologia, Nutrição, Psicologia, Farmácia e Serviço Social, cada qual em estágios diversos de envolvimento Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 37-44, jul./dez. 2011 no processo de acordo com suas especificidades e possibilidades, mas todos sob a égide do convênio. O Pacto pela Saúde 2006, por outro lado, estabelece que compete ao município articular e cooperar com a construção e implementação de iniciativas políticas e práticas para a mudança na graduação das profissões de saúde de acordo com as diretrizes do SUS7. Este artigo é um relato de experiência da integração dos acadêmicos do curso de graduação em medicina da UFSC com a rede de serviços públicos de saúde de Florianópolis, tendo em vista seu melhor entendimento da política municipal de saúde e sua inserção nas ações das equipes de saúde. Essa integração baseou-se em uma proposta de organização das atividades nos campos de prática, de oficinas e visitas focando temas comuns ao ensino e à assistência e de sua atuação em atividades de Educação em Saúde. Atividades do Curso de Graduação em Medicina da UFSC na Rede Municipal de Saúde Nesta experiência, 23 Centros de Saúde (46% dos centros de saúde de Florianópolis) localizados nas 5 regionais de saúde eram campos de estágio, correspondendo a um total de população das áreas de abrangência de 227.900 pessoas segundo o IBGE (2007), ou 157.029 cadastradas até 30 de setembro de 2008 pelos Agentes Comunitários de Saúde (dados do Sistema Cadastral Familiar da Secretaria Municipal de Saúde). Em termos de recursos humanos, estavam envolvidos diretamente ou indiretamente com os acadêmicos um total de 54 Equipes de Saúde da Família (cerca de 400 profissionais, entre médicos, enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde), tendo o apoio de 5 equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Nesses Centros de Saúde (CSs) eram executadas ações de prevenção, promoção e reabilitação com foco em saúde mental, bucal, do idoso, da criança, da mulher e do adulto, além de ações de vigilância em saúde e de assistência farmacêutica. A inserção dos acadêmicos do curso de graduação em medicina da UFSC na rede de serviços teve início na década de 80. Porém, foi a partir de 1991 que os estudantes participaram mais ativamente nos Centros de Saúde do município, inicialmente de maneira extra-curricular e, no final da década, de forma curricular. O estágio se desenvolvia até então em seis unidades da Atenção Básica, para acadêmicos da 10ª fase do curso. Com a mudança curricular ocorrida em 2002², as atividades na rede passaram a ser já no primeiro semestre do curso e utilizavam para tal um número maior de Centros de Saúde da rede municipal como campo de prática. O currículo do curso de graduação em medicina da UFSC passou então a compreender módulos abrangendo áreas específicas do conhecimento, atividades de interação comunitária e atividades complementares. As atividades previstas no Módulo Interação Comunitária desenvolviam-se, na época relatada na experiência, nos CSs do município. Os acadêmicos eram supervisionados por profissionais da rede do município ou contratados pela universidade. Da primeira à quarta fase, a supervisão era feita por médicos, enfermeiros, psicólogos, farmacêuticos ou assistentes sociais. Desenvolviam atividades nesses locais com frequência quinzenal (1ª a 8ª fases) ou semanal (9ª a 12ª fases). Nos primeiros 2 anos do curso (1ª a 4ª fases), o alvo era prioritariamente a saúde coletiva; nas fases seguintes, a atenção maior era para a abordagem individual e relação médico-paciente. Dessa maneira, as atividades para a 1ª fase pretendiam dar uma compreensão antropológica e uma visão inicial do SUS. Na 2ª fase, a atenção era para indicadores socioeconômicos e demográficos e sistemas de informação utilizados. A 3ª fase tinha como foco atividades educativas na comunidade, aplicando conhecimentos adquiridos até então, e a 4ª fase enfatizava planejamento local, anamnese e exame físico. Da 5ª à 8ª fases o foco ficou em atividades no Centro de Saúde, consultas, grupos e visitas domiciliares. 39 Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 37-44, jul./dez. 2011 Integrar o acadêmico à rede de atenção – um desafio interinstitucional Para uma maior integração das atividades da Interação Comunitária com a programação dos Centros de Saúde que compõem a Rede Docente Assistencial (RDA), foram propostas ações, auxiliares ou complementares às equipes de saúde, e que proporcionariam oportunidade real aos acadêmicos de maior integração às equipes, facilitando o vínculo com a população, além de colaborarem com o alcance das metas da Secretaria Municipal de Saúde. A proposta, incluindo também a sugestão de organização dos acadêmicos nos serviços, tinha como objetivo a otimização do espaço físico disponível aos alunos nos CSs, assim como do tempo do supervisor responsável e da equipe. Desenvolvimento das Atividades Durante os meses de agosto a dezembro de 2008 foram programadas oficinas e/ou visitas, envolvendo setores da SMS e acadêmicos de primeira à oitava fases do curso de medicina. O convite foi aleatório, podendo participar qualquer acadêmico ou supervisor interessado. As visitas foram realizadas em empresas de Florianópolis, com acompanhamento de uma equipe do CEREST (Centro de Referência em Saúde do Trabalhador), para observação dos trabalhadores e discussão de aspectos de sua rotina e dos riscos à saúde. Também houve visitas ao CAPS-AD (Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas) e ao CAPS II (Centro de Atenção Psicossocial) de Florianópolis para observação de seu funcionamento. Nas oficinas foram abordados os seguintes temas: • objetivos das ações da Vigilância em Saúde, em especial a Vigilância Epidemiológica e a Vigilância Ambiental, com enfoque na importância do Gerenciamento dos Resíduos Sólidos; • objetivos e ações do comitê de mortalidade, a notificação e a busca do histórico da causa do óbito de crianças menores que um ano de 40 idade, além da notificação dos óbitos e as suas causas, como medidas preventivas; • agendamento de consultas e prontuário eletrônico e sistema de controle de materiais utilizado no Centro de Saúde; • prescrição de medicamentos essenciais, estratégicos e excepcionais, e noções de estoque; • abordagem e tratamento do fumante no SUS; • violência no trânsito com enfoque na prevenção. Além disso, possibilitou-se a viabilização de projeto de busca ativa de mulheres com exame citopatológico alterado, a avaliação da acuidade visual e nutricional realizado através da metodologia do Programa de Saúde do Escolar em algumas escolas municipais de Florianópolis e a participação em atividade de promoção e prevenção em saúde bucal com escolares da região, juntamente com a equipe de saúde bucal do Centro de Saúde. Após a realização dessas atividades no segundo semestre de 2008, percebeu-se muito interesse por parte do acadêmico, com nítida sensibilização aos temas e às possibilidades de envolvimento em ações, inclusive em projetos de pesquisa e TCC (Trabalho de Conclusão de Curso). Além disso, as atividades não foram conflitantes com o andamento do trabalho das coordenações dos programas e/ou dos CSs onde se desenvolveram. Com essa avaliação preliminar, pensou-se então em oferecer essas atividades aos acadêmicos, desta vez relacionando-as diretamente aos conteúdos do curso, além de sugerir como seria a organização das atividades dos acadêmicos nos CSs, para facilitar o desenvolvimento das mesmas e a obtenção de metas – não só acadêmicas, baseadas nas ementas do currículo do curso, mas também da assistência, definidas nas diretrizes da portaria SS/Gab/nº283/20078 que organiza a atenção básica na Estratégia de Saúde da Família. A proposta que foi elaborada compreendeu então três modalidades: organização das atividades nos Centros de Saúde, Educação em Saúde, e oficinas e visitas à instituições ou empresas. Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 37-44, jul./dez. 2011 I) Organização das atividades na unidade de saúde Em razão do número expressivo de acadêmicos de Medicina alocados em cada CS, sendo que alguns no mesmo período, pensou-se em racionalizar sua distribuição para que pudessem ter um aproveitamento melhor no aprendizado sem comprometer o desempenho da própria equipe do CS, já que ambos utilizam concomitantemente o mesmo espaço físico. Sugeriram-se escalas de atividades, como demonstrado na Figura 1, compreendendo observação, acompanhamento ou execução, respeitando as especificidades do CS e o aprendizado do acadêmico. Tabela 1: Modelo de organização das atividades nos Centros de Saúde ATIVIDADES NO CENTRO DE SAÚDE Data Fase Consultas agendadas Consultas de urgência e acolhimento Procedimentos de enfermagem e farmácia 13/03 24/04 08/05 22/05 19/06 03/07 8ª 8ª 8ª 8ª 8ª 8ª João Pedro Ana Maria João Pedro Maria João Pedro Ana Maria João Ana Maria João Pedro Ana Maria Grupos, visita domiciliar, atividades com e procedimentos administrativos Pedro Ana Maria João Pedro Ana Fonte: Elaboração dos autores, 2011. II) Atividades de Educação em Saúde Foi sugerido o acompanhamento de visitas domiciliares e grupos já previstos no Centro de Saúde como atribuição das equipes de ESF, selecionados de acordo com o tema em foco na fase do curso em que estava cada acadêmico. • • III) Oficinas e visitas As oficinas previstas foram de responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde. Os temas listados abaixo foram escolhidos pela importância para a assistência à população e foram dirigidos às fases específicas, de acordo com a ementa dos conteúdos de cada fase do curso de medicina da UFSC: • 1ª fase: Políticas Públicas de Saúde; a Rede Municipal de Saúde de Florianópolis; as referências aos níveis de atenção; a articulação intersetorial da Atenção Primária em • Saúde em Florianópolis com outras secreta- • • rias e instituições; os programas em execução na Rede Municipal de Saúde. 2ª fase: cuidado com o meio ambiente, especialmente água e dengue; programas do Ministério da Saúde e Secretaria Municipal de Saúde. 3ª fase: objetivos, justificativas e resultados do Programa de Saúde Bucal na escola; avaliação do Índice Cognitivo Funcional, instrumento para triagem de risco entre pessoas idosas; a caderneta do idoso; Rede Amamenta Brasil, anemia e parasitose na infância. 4ª fase: mordedura canina; leishmaniose; caramujo africano e turismo ecológico; notificações de agravos; o planejamento e os três indicadores prioritários para o serviço (número de exames citopatológicos por mulher, coeficiente de mortalidade neonatal e coeficiente de mortalidade pós-neonatal). 5ª fase: Programa Saúde na Escola; saúde da 41 Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 37-44, jul./dez. 2011 criança; caderneta da criança; Infosaúde (sistema de agendamento de consultas e prontuário eletrônico de pacientes e infoestoque). • 6ª fase: uso racional de medicamentos; Programa Farmácia Básica; Programa de Medicamentos Excepcionais; Programa de Medicamentos Estratégicos; aspectos legais e orientações relacionadas à prescrição de medicamentos; notificação de reações adversas aos medicamentos e de queixa técnica dos medicamentos. • 7ª fase: estrutura e os objetivos do CEREST; ambiente de trabalho e sua influência na saúde do trabalhador; importância das notificações pelos profissionais e emissão de CAT (Comunicado de Acidente de Trabalho). • 8ª fase: Políticas Públicas de Saúde, Estratégia de Saúde da Família e Atenção Primária à Saúde como coordenação do cuidado; Avaliação de Risco Cardiovascular em portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica e/ou Diabetes Melittus; sensibilização e capacitação a agravos externos, violência intencional e violência não intencional; acidentes automobilísticos e ATLS (Suporte Avançado de Vida no Trauma). Quanto às visitas, a divisão proposta foi a seguinte: • 2ª fase: Laboratório de Análise da Água (posteriormente foi distribuído um instrumento elaborado pelo setor com a colaboração de um supervisor do grupo para que o aluno fizesse na sua comunidade o diagnóstico de saúde ambiental). • 6ª fase: visitas a restaurantes, lanchonetes e bares, distribuidores de medicamentos e farmácias, com acompanhamento de uma equipe da Vigilância Sanitária da SMS. • 7ª fase: CAPS-AD, CAPS II e CAPSi de Florianópolis (Centro de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e drogas, adultos, e infantil, respectivamente); visitas a supermercados para observação da atuação da equipe do CEREST em ação educativa não fiscalizatória. 42 Resultados Quando efetuadas as atividades propostas, foram realizadas pesquisas socioambientais nas comunidades, trabalhos de prevenção com a comunidade a respeito da qualidade da água consumida e ações de promoção à saúde bucal, com escovação supervisionada e atividades lúdicas em um total de 2889 escolares. Além disso, foi pesquisado o Índice Cognitivo Funcional (ICF) de idosos moradores das áreas de abrangência dos Centros de Saúde, com o objetivo de identificar seletivamente os subgrupos com maior risco de morte. A pesquisa compreendeu 5 questões de orientação temporal e 2 de funções cognitivas e foi feita pelos acadêmicos, capacitados na oficina de saúde do idoso, aplicada a uma amostra que compreendeu 36 idosos. Detectou-se um risco de óbito de 29,1% a 78,6% em 12 anos na população pesquisada, que será acompanhada com mais atenção pelas equipes de saúde, sob a coordenação do Programa de Saúde do Idoso, cuja proposta é que o ICF seja incluído na avaliação rotineira para que toda a população seja coberta. Proporcionou-se ainda a participação em uma pesquisa a ser realizada pela equipe de um dos Centros de Saúde, que tinha como objetivo conhecer as razões dos baixos índices de realização de exames citopatológicos de colo uterino no local. Houve também, por parte de outro grupo de alunos, a confecção de folders com o objetivo de estimular a coleta do citopatológico de colo uterino no CS, por ter sido verificado pela equipe que as taxas de coleta do exame estavam abaixo das expectativas. O material foi distribuído para as pacientes por ocasião do agendamento do exame. Além dessas atividades, acadêmicos de outro CS confeccionaram folders sobre prevenção da raiva e da leishmaniose para que a equipe distribuísse à comunidade. Discussão O convênio UFSC-PMF oferece ao acadêmico a possibilidade de vivenciar as afecções Sandri, S. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 37-44, jul./dez. 2011 mais comuns e identificadas no nível de Atenção Primária no SUS e relacioná-las ao conhecimento teórico construído durante a graduação. Em Florianópolis, todos os acadêmicos da UFSC (em torno de 600) participavam de atividades curriculares simultaneamente durante todos os semestres do curso em 45% dos CSs da rede de atenção, os quais têm a mesma atribuição e competências assistenciais do restante da rede. Com a presença dos estudantes houve uma adaptação da rede, que buscou, na medida do possível, adequar a agenda dos profissionais médicos de forma a permitir maior tempo ao ensino. Alguns profissionais eram responsáveis por até 20 acadêmicos. A programação das atividades relatadas neste artigo seguia, a princípio, ao currículo do curso de graduação em Medicina da UFSC. Em estudo realizado em 28 Escolas de Medicina, concluiu-se que há necessidade de formulação de novas Políticas Públicas para sustentar as mudanças curriculares9, além do estabelecimento de projetos de ensino compartilhados com os gestores e as equipe de saúde10, pois segundo as Diretrizes para o ensino na Atenção Primaria à Saúde na graduação em Medicina (SBMFC e ABEM)11, as atividades do acadêmico na comunidade dentro de seu plano de ensino deveriam ser pactuadas com a equipe de saúde, a gestão e a própria comunidade. Para tal, se faz necessário o conhecimento, pela universidade, da política de saúde executada pelo município e, pelo gestor, do projeto político-pedagógico e do currículo do curso. Os professores da UFSC e preceptores da SMS responsáveis pelos acadêmicos apresentaram, de uma maneira geral, disposição para acolher a proposta de integração. Apesar disso, houve certa dificuldade na adaptação de seu planejamento prévio às atividades sugeridas. Observou-se pouco conhecimento do projeto político-pedagógico do curso por parte dos professores e supervisores dos acadêmicos, assim como das prerrogativas do convênio UFSC-PMF e dos processos intrínsecos das instituições envolvidas. Os acadêmicos que participaram das ativi- dades demonstraram interesse, em especial quando as atividades eram práticas. As atividades unicamente expositivas, apesar de abordarem temas que despertaram interesse, não foram tão motivadoras. Conclusão A formação em serviço é um instrumento que, se respeitados os aspectos multifacetados das instituições envolvidas, pode proporcionar ao acadêmico de medicina um aprendizado adequado à realidade, além de privilegiar os objetivos e metas do serviço. Para isso, é necessário que as ementas e as diretrizes de gestão sejam potencializadoras e que haja entre as instituições envolvidas uma permanente discussão de métodos, processos, objetivos, metas e prioridades, na busca de um planejamento congruente. Referências 1. 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Prefeitura Municipal de Florianópolis. Portaria/SS/GAB/Nº 283/2007, de 06 de agosto de 2007. Aprova a Política Municipal de Atenção à Saúde, estabelecendo diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica baseada na Estratégia de Saúde da Família. Disponível em: URL: www.pmf. sc.gov.br/.../05_11_2009_8.56.23.de1f8ea2fd463f0779780d30f439f9fc.do. 9. Stella RCR, Abdalla IG, Lampert JB et al. Cenários de prática e a formação médica na assistência em saúde. R Bras Educ Med 2009;33(Supl 1):63-9. 10.Campos GWS. Papel da Rede de Atenção Básica em Saúde na formação médica – Diretrizes. Cad ABEM 2007;3:6-10. 11.Gusso G, Marins JJN, Demarzo MMP et al. Diretrizes para o ensino na Atenção Primária à Saúde na Graduação em Medicina (SBMFC e ABEM). Cad ABEM 2009;5:13-20. Lohn, C. L. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 45-52, jul./dez. 2011 PREVALÊNCIA DAS AMETROPIAS NOS ESTUDANTES DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA EM 2010 [Ametropia prevalence amongst the students of medicine at Universidade Federal de Santa Catarina in 2010] Caroline Louise Barreto Lohn 1; Augusto Adam Netto2 Resumo: Avaliar a prevalência das ametropias entre os estudantes do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e investigar dados epidemiológicos relacionados. Realizou-se um estudo transversal, descritivo-analítico, entre fevereiro e abril de 2010, através de questionário auto-aplicável. A prevalência das ametropias foi 61,01%, destacando-se a miopia isolada (26,65%). As horas de esforço visual de perto (near work) foram mais de 30 horas semanais (59,03%) e a carga horária na universidade ultrapassou 30 horas/aula semanais (85,68%). Constatou-se uma alta prevalência de ametropias, com predomínio de miopia, além de uma relação da miopia com near work. Palavras-chave: Prevalência; Ametropias; Estudantes de medicina. Abstract: To identify ametropia prevalence amongst the students of medicine at Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) and investigate related epidemiological data, a transversal, descriptive and analytical study was conducted by means of a self-applied questionnaire applied from February to April 2010. Ametropia prevalence was 61.01%, with isolated myopia as the most common refractive error (26.65%). Near work hours were over 30 hours per week (59.03%) and hours at the university were also over 30 hours per week (85.68%). Ametropia prevalence was high, specially isolated myopia, and an association between myopia prevalence and the number of near work hours was noticed. Keywords: Prevalence; Ametropia; Medical students. Introdução As ametropias ou erros de refração representam um problema de saúde pública na atualidade, pois além de provocarem uma visão deficiente na maioria dos casos, predispõem a diversas patologias, como o descolamento de retina na miopia que pode provocar a cegueira. Além disso, elas causam desconforto ocular e cefaleia, o que pode gerar um mal-estar prejudicial ao rendimento laboral. As ametropias constituem a principal causa de deficiência de visão tratável no mundo e são responsáveis pelo sofrimento de 153 milhões de pessoas, que poderiam obter uma visão normal se esses erros de refração fossem corrigidos1. Há um aumento considerável dos casos de miopia entre jovens nas últimas décadas, tornando-se necessário o reconhecimento das ametropias e seus fatores epidemiológicos, a fim de que seja possível sua prevenção, identificação e correção adequada2. Um estudo americano apontou um aumento na prevalência de miopia nos últimos 30 anos. A prevalência de miopia entre os indivíduos com Acadêmica do 6º ano do Curso de Graduação em Medicina da UFSC. E-mail: [email protected] Professor titular da disciplina de oftalmologia do departamento de cirurgia do CCS/UFSC. Professor coordenador da disciplina de oftalmologia do módulo de sistemas sensoriais da UNISUL. Chefe do serviço de oftalmologia do HU/UFSC. E-mail: [email protected] 1 2 45 Lohn, C. L. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 45-52, jul./dez. 2011 idades entre 12 e 54 anos foi significativamente mais elevada entre 1999 e 2004 que entre 1971 e 1972 (41,6% contra 25%, respectivamente), sendo ainda maior entre as pessoas negras nos dois períodos (33,5% contra 13%); entre os brancos foram 43% contra 26,3%. Esse estudo ressaltou a importância da identificação de fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento da miopia3. Apesar da grande quantidade de pesquisas sobre o assunto, é muito difícil ainda definir a prevalência das ametropias no mundo e seus fatores de risco e epidemiológicos. Isso ocorre porque estudos com base populacional são escassos e não há uma padronização nos trabalhos existentes a fim de que se possa compará-los. Os maiores estudos focam-se na miopia, sendo mais pesquisadas as seguintes variáveis: idade, sexo, raça, localização geográfica, hábitos alimentares, quociente intelectual, status socioeconômico, fatores genéticos e quantidade de trabalho que exige esforço visual de perto (near work)2. Com relação aos fatores genéticos, atribui-se à hipermetropia e ao astigmatismo um caráter hereditário, todavia, a miopia é vista como uma combinação de fatores genéticos possivelmente condicionados aos ambientais. Acredita-se que a miopia patológica, que progride a graus mais elevados e tem forte tendência a degenerações periféricas na retina, possua maior componente genético, o que também ocorre com a hipermetropia com graus muito elevados (>8,00D)2. Alteração no tamanho ocular, além de certo nível de inteligência ou tendência a diferentes padrões de near work provavelmente são herdados de pais míopes, porém não se sabe se esses componentes são causadores ou se estão apenas associados à miopia4. Os fatores ambientais vem conquistando importância nas tendências refrativas da população mundial nas últimas décadas. Um exemplo desse fato é o aumento significativo no aparecimento e desenvolvimento da miopia, especialmente nos jovens2, 5, 6, 7, 8. As exigências visuais na sociedade atual podem ser um fator de risco para o 46 surgimento da miopia2. Esse dado é preocupante, pois má visão reflete uma saúde prejudicada e tem implicações sociais, psicológicas e econômicas. O estudante de medicina possui uma carga de near work alta, o que o predispõe a desenvolver ou piorar a miopia. Por isso, o presente estudo busca avaliar o impacto dos anos de estudo do Curso de Graduação em Medicina na saúde ocular desses estudantes, bem como caracterizar as ametropias presentes e seus respectivos fatores de risco e epidemiológicos na população selecionada. Metodologia Trata-se de um estudo transversal, descritivo-analítico e observacional. A coleta de dados foi prospectiva, realizada entre os meses de fevereiro a abril de 2010, na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), nas dependências do Centro de Ciências da Saúde (CCS) e nas salas de aula do Hospital Universitário (HU). Seleção da amostra A população total inicial eram os 604 estudantes de medicina do Curso de Graduação em Medicina da UFSC, matriculados no primeiro semestre de 2010. Foram entregues em sala de aula e nas enfermarias 604 questionários autoaplicáveis, sendo que 459 estudantes responderam o questionário. Excluíram-se cinco questionários respondidos inadequadamente, por falta da idade, questões em branco e discordância nas respostas. Foram incluídos no estudo os questionários devidamente respondidos e com o Termo de Consentimento Livre e esclarecido (TCLE) assinado. Assim, a amostra final correspondeu a 454 estudantes. Uma amostra de 454 indivíduos é suficiente para uma população total de 604 e representa um erro de 0,02 (IC = 98%). Foram incluídos no estudo como amétropes os indivíduos com equivalente esférico maior ou igual a –0,5 D para a miopia e +0,5 D para a hipermetropia. Para o astigmatismo foram considerados os valores dióptricos maiores ou iguais a 0,5 D em módulo, sem distinção de positivo Lohn, C. L. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 45-52, jul./dez. 2011 ou negativo. Na presença de dois tipos de ametropias, classificou-se como miopia associada ao astigmatismo ou hipermetropia associada ao astigmatismo. Procedimentos Empregou-se um questionário autoaplicável para cada estudante, durante os meses de fevereiro, março e início de abril, com o objetivo de conhecer a prevalência das ametropias na população estudada, caracterizá-las quanto à idade de aparecimento, valor do grau e progressão, além de investigar os dados epidemiológicos possivelmente relacionados como idade, sexo, etnia e demanda de near work. Armazenamento de dados Todos os dados coletados foram organizados diretamente no Excel®. O banco de dados estabelecido foi submetido ao Excel®. Análise estatística O teste estatístico empregado para verificar associações entre as variáveis categóricas foi o teste do qui-quadrado, sendo consideradas significativas as diferenças com valor de p <0,059. Finalizando, para a confecção das tabelas e gráficos apresentados ao longo do presente trabalho, fez-se uso do Microsoft Excel 2007® e Microsoft Word 2007®. Aspectos éticos Todos os dados foram colhidos com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC sob o projeto nº 475/09, com participação voluntária, garantia de sigilo do nome dos participantes do estudo e com os devidos TCLE assinados. Resultados e Discussão A prevalência de ametropias na população estudada foi de 61,01%, sendo a miopia isolada o erro de refração mais comum, com 26,65%, seguida pela miopia associada ao astigmatismo com 25,33% dos casos (Gráfico 1). Estes valores concordam com a maioria dos estudos analisados realizados com estudantes de medicina10-13. Num estudo brasileiro realizado com estudantes de medicina no Paraná12, a prevalência de ametroprias foi de 62,35%, com miopia em 41,5% dos casos, sendo 35,95% miopia associada ao astigmatismo. Noutro também brasileiro realizado com estudantes de medicina13, que avaliou apenas a prevalência de ametropias com correção óptica, 62,7% apresentavam alguma ametropia corrigida, sendo que 51,7% destes possuíam miopia ou miopia associada ao astigmatismo. Nos estudos realizados com estudantes de medicina em Singapura, prevaleceram também as ametropias, principalmente a miopia, contudo, a diferença de prevalência em relação aos outros erros de refração foi muito maior do que nos estudos dos demais países14, 15. Gráfico 1 – Prevalência das ametropias entre os estudantes do Curso de Medicina da UFSC, nos meses de fevereiro a abril de 2010 47 Lohn, C. L. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 45-52, jul./dez. 2011 A prevalência de astigmatismo isolado neste estudo foi de 4,85%, além de 25,33% para o associado à miopia e 2,64% à hipermetropia, valores percentuais similares aos estudos realizados com estudantes de medicina no Brasil 12,13. A média do valor do grau no olho direito foi de 1,03 D (DP±0,71) e no olho esquerdo 1,10 D (DP±0,77). O astigmatismo baixo destacou-se, com 43,62% do total de casos de astigmatismo. A hipermetropia no presente estudo correspondeu a apenas 4,18% do total da amostra, sendo 1,54% para a isolada e 2,64% para a associada ao astigmatismo, valores condizentes com os demais trabalhos com populações semelhantes 12, 13. A média do valor do grau foi de +2,25 D (DP±1,48) no olho direito e +2,44 D (DP±1,72) no esquerdo. Destacou-se o grau baixo, com 47,37% dos casos de hipermetropia estudados. Provavelmente, o maior contribuinte para os valores de prevalência obtidos para a hipermetropia neste estudo foi a faixa etária considerada. Os adultos jovens parecem ser os menos susceptíveis ao desenvolvimento de hipermetropia, tendo em vista que a maior prevalência encontra-se ao nascimento e na velhice, quando o poder de acomodação começa a falhar16. Na avaliação da miopia, a média do valor do grau no olho direito foi –2,53 D (DP±2,11) e no esquerdo –2,54 D (DP±2,05). Na classificação de acordo com o grau, houve maior prevalência de miopia baixa, com 60,59% dos casos de miopia da população estudada (Gráfico 2). Num estudo com alunos de medicina na Turquia11, a miopia baixa também prevaleceu com 81% dos casos, embora tenham definido miopia a partir de –0,75 D em vez de –0,5 D. Nos demais estudos analisados, não houve classificação do grau em baixo, moderado e alto ou não ocorreu uma padronização. O alto desvio padrão encontrado deve-se ao fato de alguns estudantes apresentarem elevado valor do grau, que variou de –0,5 a –17 D para o olho D e –0,5 e –15,5 D para o olho E. Gráfico 2 – Classificação dos casos de miopia prevalentes entre os estudantes do curso de Medicina da UFSC de acordo com o valor do grau, nos meses de fevereiro a abril de 2010 A idade de aparecimento da miopia variou entre 1 a 28 anos de idade, destacando-se a faixa etária de 10 a 20 anos, com 79,66% dos casos. A média de idade para o aparecimento da miopia foi de 14,89 anos (DP±4,22). Na distribuição entre os sexos, não houve diferença significativa, com 45,76% homens e 54,24% mulheres. 48 Num estudo brasileiro realizado com estudantes de medicina12, a média foi de 14,93 anos (DP±3,83). Embora haja variação de acordo com a população, aproximadamente 60% dos casos de miopia nos EUA podem ser classificados como miopia de início em idade escolar ou juvenil, ou seja, cedo. Tipicamente, o início costuma ser entre Lohn, C. L. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 45-52, jul./dez. 2011 9 e 11 anos de idade e progride durante o começo da adolescência, tendendo a estabilizar-se no final dela ou por volta dos 20 anos, com graus que comumente não ultrapassam -3 a -4 D. Contudo, 8% a 15% das miopias iniciam-se mais tarde na idade de adulto jovem, até 20 anos17. Com relação à progressão da ametropia desde o início da descoberta da mesma, a maioria alegou um aumento no valor do grau de mais de 3,00 D, com 18,05% do total dos amétropes. Os restantes responderam as mais variadas situações, que estão demonstradas na Tabela 1, sendo que 13,88% não souberam informar a progressão do grau. Em relação à evolução apenas da miopia, o total de estudantes que alegou aumento do valor do grau da miopia foi de 74,58% e 12,29% mantiveram-se com a ametropia estável. Um aumento maior que 3 D foi constatado em 21,19% dos estudantes. A progressão das ametropias no sentido de aumento do valor do grau e sua elevação principalmente na miopia, demonstradas neste trabalho, concordam com vários estudos que avaliaram adultos jovens 11, 12, 18, 19, 20. Tabela 1 – Evolução do grau das ametropias presentes nos estudantes do Curso de Medicina da UFSC desde sua descoberta, nos meses de fevereiro a abril de 2010 Evolução do grau < 0,5D 0,5-1,0 D 1,0-1,5 D 1,5-2,0 D 2,0-2,5 D 2,5-3,0 D ≥3D Diminuição Estável Na avaliação referente ao tipo de correção óptica da ametropia, a maioria dos amétropes usava óculos apenas, com 44,40% e 9,03% da amostra não utilizavam nenhum dos dois tipos de correção. A realização de cirurgia refrativa foi relatada em 3,08% da população total estudada. Num estudo brasileiro13, a maioria também alegou utilizar somente óculos (52%), seguido por óculos e lentes de contato (43%). Dois e meio por cento dos amétropes foram submetidos à cirurgia refrativa, valor próximo ao encontrado no presente estudo. A correção dos erros refrativos, na maioria dos casos, é extremamente importante para um bom desempenho visual e consequente desenvolvimento adequado do indivíduo, especialmente quando criança. Como já comentado, a ametropia N 32 29 33 22 10 11 50 9 43 % 11,55 10,47 11,91 7,94 3,61 3,97 18,05 3,25 15,52 é uma importante causa de deficiência visual no Brasil e no mundo, com graves repercussões de ordem econômica e social. Quanto às horas utilizadas em trabalhos que exigem esforço visual de perto (near work) como leituras, computador e televisão, 59,03% dos estudantes responderam que utilizavam mais de 30 horas semanais neste tipo de atividade (Tabela 2). Dentre os que responderam utilizar mais de 30 horas semanais de near work, 67,16% apresentava algum tipo de ametropia. Esse dado é preocupante, pois o excesso de near work, parece causar uma maior prevalência de doenças associadas à miopia. Quanto à carga horária na universidade, a maior parte, com 85,68%, tem mais de 30 horas/aula por semana. 49 Lohn, C. L. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 45-52, jul./dez. 2011 Tabela 2 – Distribuição do total de horas semanais utilizadas em atividades que exigem esforço visual de perto (near work) nos estudantes do Curso de Medicina da UFSC, nos meses de fevereiro a abril de 2010 Carga de nearwork <15h/sem 15-20h/sem 20-25h/sem 25-30h/sem >30h/sem Nesta pesquisa não foi diferenciado o tipo de near work, sendo difícil comparar os resultados com outros estudos. Contudo, no estudo realizado no Paraná20 a média foi de 17,69 horas/semana (DP±10,32) de near work, sem especificações também, citando apenas leitura, estudo e computador. A carga horária semanal no mesmo trabalho foi de 26,06 horas/aula semanais (DP±2,89), valor próximo do encontrado no presente estudo. Há uma associação do near work com a miopia há mais de um século. Porém, no momento, considera-se o near work associado à miopia e não causa da mesma. Sua avaliação e quantificação é bastante complexa e as pesquisas existentes não são padronizadas. Como dificuldade, há ainda o fato de que se confundem fatores de risco primários com secundários5. Diversos estudos sugerem um aumento da prevalência de miopia entre grupos expostos a altas demandas educacionais durante seus anos de estudantes 2, 8, 21, 22, 23. No trabalho realizado na Noruega com estudantes22, foi encontrada uma significativa relação entre miopia e tempo gasto em literatura científica e near work, embora o tempo gasto assistindo TV ou jogando videogame não foi associado ao aparecimento ou aumento desta ametropia. O near work intenso seria capaz de causar progressão da miopia em adultos jovens ou até mesmo causá-la, estando diretamente relacionando ao tempo gasto nas atividades22. Conclusão A prevalência de ametropias entre os estudantes foi de 61,01%, sendo a miopia isolada o principal erro refrativo com 26,65%, seguida da miopia associada ao astigmatismo com 25,36%. Prevaleceram os erros refrativos baixos, com 50 N 2 45 69 70 268 % 0,44 9,91 15,20 15,42 59,03 60,59% de miopia baixa, 47,37% de hipermetropia baixa e 43,62% de astigmatismo baixo. A idade média de aparecimento da miopia foi 14,89 anos (DP±4,22). Não houve diferença significativa na prevalência da miopia entre os sexos, com 45,76% homens e 54,24% mulheres. A média de valor do grau da miopia foi de –2,53 D (DP±2,11) no olho direito e de –2,54 D (DP±2,05) no esquerdo. A maioria dos amétropes, com 11,01%, afirmou ter sofrido uma progressão do valor do grau da ametropia maior que 3,00 D desde a sua descoberta. A evolução da miopia isoladamente coincidiu com as demais ametropias. Grande parte dos estudantes utilizava algum tipo de correção da ametropia (90,97%), preferencialmente óculos, com 42,86%. A carga horária na faculdade foi considerada alta, pois 85,68% dos estudantes responderam ter mais de 30 horas semanais. O tempo utilizado com trabalhos que exigem esforço visual de perto (near work) foi superior a 30 horas semanais para 59,03% dos estudantes. Observou-se uma associação do near work com a miopia, contudo a não especificação do tipo de near work neste estudo dificultou a avaliação do grau de associação entre estas duas variáveis. Referências 1. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti SP & Pokharel PG. Global magnitude of visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bulletin of the World Health Organization. Jan 2008 [acesso em 2010 Mai 1]; 86 (1): 63-3. Disponível em: URL: http:// www.who.int/blindness/data_maps/en/. Lohn, C. L. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 45-52, jul./dez. 2011 2. Jorge JMM. Preditores das alterações visuais em jovens universitários [tese de doutorado]. 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Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 53-62, jul./dez. 2011 ALTERAÇÕES DO PESO CORPORAL E ESTRESSE OXIDATIVO DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA O CÂNCER DE MAMA – UMA REVISÃO [Changes in body weight and oxidative stress in women during chemotherapy treatment for breast cancer – A review] Daisy Galvan1; Patricia Faria Di Pietro1; Alyne Lizane Cardoso2; Cristiane Sabel3 Resumo: Este trabalho tem como objetivo relatar evidências científicas sobre associação do tratamento quimioterápico no câncer de mama com o ganho de peso e/ou estresse oxidativo. A partir de pesquisas em bases eletrônicas encontraram-se 10 estudos originais sobre mulheres com neoplasia mamária em quimioterapia, no período de 1991 a 2011, sendo 8 sobre peso corporal e 2 sobre estresse oxidativo. Verificou-se aumento do peso corporal e/ou massa gorda e aumento do estresse oxidativo em todos os estudos. A análise destes pode contribuir para futuras pesquisas de intervenção dietética que minimizem efeitos adversos do tratamento. Palavras chave: Câncer de mama. Tratamento. Peso corporal. Estresse oxidativo. Abstract: This article aims to report scientific evidence on the association of chemotherapy for breast cancer with weight gain and/or oxidative stress. A search of electronic databases found 10 original studies focusing on women with breast cancer undergoing chemotherapy in the period 1991 to 2011, of which 8 studied body weight and 2 studied oxidative stress. No articles were found that covered both topics. All studies reported an increase in body weight and/or fat mass and increased oxidative stress. The analysis of these studies helps to design future dietetic intervention to minimize the adverse effects of the treatment. Keywords: Breast cancer; Treatment; Body weight; Oxidative stress. Introdução Na maioria dos países desenvolvidos, há um aumento na incidência do câncer de mama em mulheres, assim como uma redução nas taxas de mortalidade, o que está associado a uma detecção precoce e oferta de terapêutica adequada1. No Brasil, o aumento da incidência tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído principalmente a um diagnóstico tardio e tratamentos inadequados, tornando-se um dos maiores problemas de saúde pública2. O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres, o qual constitui a primeira causa de morte por câncer neste grupo. No Brasil, a região sudeste apresenta a maior taxa de incidência de câncer de mama entre o sexo feminino, sendo este o mais frequente depois do câncer de pele não melanoma.3,4 É necessário considerar o tipo de tumor e estadiamento clínico da doença, sendo que as principais modalidades terapêuticas são: cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia, Programa de Pós Graduação em Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. 2 Graduação em Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. 3 Graduação em Farmácia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail para correspondência: [email protected] 1 53 Galvan, D. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 53-62, jul./dez. 2011 podendo ser isoladas ou combinadas entre si.1,2 O tratamento quimioterápico refere-se aos fármacos utilizados para destruir ou inibir o crescimento das células cancerígenas, atuando tanto nas células normais quanto nas células comprometidas pela neoplasia.5 Este procedimento adjuvante é rotineiramente utilizado no tratamento do câncer de mama e tem a finalidade de aumentar a taxa de cura da paciente através de uma combinação de fármacos, por ser mais eficiente que quando administrados separadamente.6 Os protocolos de fármacos quimioterápicos frequentemente utilizados para o câncer de mama são divididos entre antracíclicos, contendo antraciclinas, e os não antracíclicos. Dentre os protocolos antracíclicos mais utilizados tem-se: AC(T) (Doxorrubicina e Ciclofosfamida acompanhados ou não de Paclitaxel) e FAC (5-Fluorouracil, Doxorrubicina e Ciclofosfdamida), além do não antracíclico CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato e 5-Fluorouracil).5,7 Um dos possíveis efeitos do tratamento do câncer de mama é o ganho de peso.8,9 De acordo com Goodwin e colaboradores (1999),10 existem evidências que conferem a quimioterapia como sendo um fator preditor para o ganho de peso em mulheres na fase inicial do câncer de mama, sendo independente à idade, consumo energético, bem como estadiamento clínico e IMC (Índice de Massa Corporal) no momento do diagnóstico da doença. Os fatores de risco associados ao ganho de peso incluem o tipo de protocolo quimioterápico, bem como as doses e duração do tratamento que diferem entre as pacientes do mesmo estudo.11,12 O EO constitui um processo caracterizado pelo desequilíbrio entre a geração de espécies reativas (ER) de oxigênio ou nitrogênio e a neutralização pelos antioxidantes.13 A obesidade vem sendo relacionada ao aumento do estresse oxidativo (EO), mesmo em mulheres sem câncer de mama.14,15 Além disso, é importante considerar que o EO durante a terapia antineoplásica tem sido relacionado a protocolos quimioterápicos específicos, os quais podem promover um aumento de 54 ER, refletindo no comprometimento e eficácia do tratamento através do seu efeito tóxico e, ainda, interferir em diversas funções celulares nas quais fármacos exercem sua toxicidade.16,17 Sendo assim, torna-se importante analisar estudos com mulheres submetidas ao tratamento quimioterápico para o câncer de mama, a fim de verificar as alterações do peso corporal e dos marcadores de estresse oxidativo, partindo do pressuposto de que ambas variáveis são alteradas durante o período terapêutico, podendo aumentar o risco de comorbidades, como doenças cardiovasculares e diabetes, contribuindo na progressão e recidiva da doença. Método No que concerne o tema câncer de mama, peso corporal e/ou estresse oxidativo, foram pesquisados artigos originais nas bases de dados eletrônicas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (SciELO-Brasil), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Science Direct e Scopus, no período de de 1991 a 2011, descritos no quadro 1. Os documentos oficiais (American Cancer Soiciety (ACS), Ministério da Saúde (Brasil) World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research - WCRF/AICR), serviram para nortear as discussões. Os termos utilizados em língua inglesa foram: Breast cancer. Chemotherapy. Treatement. Body weight. Oxidative stress; e em português: Câncer de mama. Quimioterapia. Tratamento. Peso corporal. Estresse oxidativo. Alterações do peso corporal e estresse oxidativo durante o tratamento para o câncer de mama O quadro 1 traz informações acerca dos principais estudos que associam o tratamento quimioterápico para o câncer de mama, ganho de peso ou estresse oxidativo. Foi revisado o total de dez estudos, onde oito tinham como objetivo avaliar o peso ou composição corporal, sendo que destes, seis observaram ganho de peso e dois Galvan, D. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 53-62, jul./dez. 2011 não observaram este resultado, mas verificaram aumento do percentual de gordura e redução de massa magra. Dentre os estudos sobre estresse oxidativo durante o tratamento quimioterápico, os dois artigos encontrados abordando os temas em questão observaram aumento dos marcadores oxidantes e diminuição dos antioxidantes. Não foram encontrados artigos que abrangessem conjuntamente a alteração do peso corporal com o estresse oxidativo durante o tratamento quimioterápico. O ganho de peso ocorre devido a um desequilíbrio entre a ingestão energética e o gasto energético, no entanto, as razões e os fatores relacionados ao aumento do peso corporal durante a quimioterapia adjuvante, após o diagnóstico de neoplasia mamária, ainda não foram bem estabelecidos18, 19. Entretanto, a quimioterapia foi encontrada como um forte preditor clínico para o ganho de peso em mulheres na fase inicial do câncer de mama, sendo independente da idade, consumo energético, bem como do estadiamento clínico e IMC no momento do diagnóstico da doença.10 Contudo este ganho de peso pode estar associado aos tipos de compostos quimioterápicos, bem como as doses e duração do tratamento.11,12 O estudo de Freedman e colaboradores 20 (2004), que analisou mulheres em tratamento quimioterápico utilizando o protocolo AC isolado para 40% dos casos ou em combinação com T em 50% dos casos, ou ainda AC em combinação com Docetaxelina em 10% das pacientes, concluiu que comparados ao grupo controle, as pacientes com câncer de mama que receberam quimioterapia adjuvante não apresentaram mudanças significativas no peso no primeiro ano de tratamento. Por outro lado, ocorreram mudanças na composição corporal, com aumento de gordura e redução de massa magra. Esses achados também foram encontrados no estudo utilizando predominantemente AC não relacionando ganho de peso durante a quimioterapia, porém demonstrou perda de massa magra concomitante a um aumento da gordura corporal em mulheres com câncer de mama.12 Mulheres tratadas com CMF apresenta- ram significativo ganho de peso corporal e massa gorda durante o tratamento.21, 22 O ganho de peso ocorre em 50-96% das pacientes com câncer de mama tratadas com quimioterapia adjuvante, sendo a média do ganho de peso entre 2,5 - 6,2 kg após o tratamento.12 O ganho de peso está associado com a diminuição da qualidade de vida dessas pacientes e aumento do risco de várias comorbidades, tais como doenças cardiovasculares e diabetes,23 sendo que, a obesidade é um fator de risco relacionado a um pior prognóstico para o câncer de mama.24, 25 Kroenke e colaboradores (2005)9 concluíram que as pacientes com câncer de mama que ganharam mais de 0,5 kg/m2 no IMC tinham significativamente maior probabilidade de recorrência da doença, entre outras complicações, comparadas com aquelas que mantiveram o peso adequado. Esses dados vão ao encontro do estudo de Vitolins e colaboradores (2008)26 que relaciona o aumento do IMC como fator importante para recorrência precoce e redução da sobrevida dessas pacientes. No estudo de Demark-Wahnefried e colaboradores (2001),27 cujo objetivo foi avaliar o ganho de peso em pacientes no momento basal há três semanas do diagnóstico, e posteriormente há um ano, identificou-se que os dados não foram suficientes para afirmar que a quimioterapia foi responsável pelo ganho de peso. Em contrapartida, sugeriu-se que a redução da atividade física em função da quimioterapia poderia induzir à obesidade sarcopênica, ou seja, mudanças na composição corporal com aumento de gordura e redução de massa magra, podendo manifestar-se após seis meses do diagnóstico. Desta forma, durante a quimioterapia estudos demonstraram que a ingestão energética diminuiu12 ou permaneceu inalterada8,27 enquanto a atividade física também diminuiu12,27 ou permaneceu inalterada.8 Além disso, alguns dos efeitos conhecidos do tratamento quimioterápico podem influenciar o consumo alimentar e a atividade física como: fadiga, náusea, vômito, 55 Galvan, D. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 53-62, jul./dez. 2011 anorexia e lesões orais que podem refletir em uma perda de peso nas pacientes, porém, em outros casos pode ocorrer o aumento do peso corporal.2 O aumento de peso no tratamento para o câncer de mama pode favorecer uma condição de EO. Alguns estudos encontraram associação positiva entre obesidade e EO em mulheres mesmo sem câncer de mama.14,15 Apoiando esses dados, Mittal e Kant (2009),28 em estudo com mulheres saudáveis em diferentes idades, observaram uma correlação entre o aumento do peso corporal e a idade com o aumento do EO. Diversos quimioterápicos têm sido associados ao EO, podendo estar relacionado com o desenvolvimento de tumores secundários através da indução de apoptose nas células tumorais, porém esse efeito ocorre também nas células saudáveis pela produção excessiva de ER.29,30 O aumento do EO em pacientes que recebem agentes antineoplásicos durante a quimioterapia é evidente pela elevação de produtos da peroxidação lipídica e redução da capacidade antioxidante do plasma, a diminuição das concentrações de vitaminas E, C e betacaroteno, como também a redução da concentração de glutationa tecidual.31,32,33,34 Os agentes antineoplásicos com alta geração de espécies reativas de oxigênio (ERO) incluem as antraciclinas, agentes alquilantes e inibidores da topoisomerase. As antraciclinas são responsáveis pelas mais altas concentrações de EO, devido à sua habilidade em desviar elétrons do sistema de transporte da mitocôndria cardíaca, resultando na formação de O2, além de gerar outras ER.35,36 As outras classes de antineoplásicos, apesar de gerar concentrações mais baixas, também produzem ER que induzem as células cancerígenas à apoptose.16,37 No entanto, pesquisas que têm avaliado os efeitos da quimioterapia sob os marcadores antioxidantes, principalmente em pacientes com câncer de mama, são deficientes. Sendo que o tratamento não antracíclico com CMF induziu a peroxidação lipídica pela inativação da atividade enzimática antioxidante eritrocitária.38 Porém, a atividade da enzima glutationa peroxidase (GPx) no sangue total e os níveis de selênio sanguíneos de pacientes com câncer de mama não foram significativamente alterados durante a quimioterapia com CMF.39 Em seu estudo, Kasapović e colaboradores (2010)40 apresentaram o primeiro relato de aumento do EO e diminuição da atividade das enzimas antioxidantes e níveis de GSH, bem como a diminuição da expressão no citosol da enzima SOD em resposta ao protocolo antracíclico FAC, administrados em pacientes com câncer de mama. Quadro 1 − Características dos estudos relacionados ao ganho de peso e estresse oxidativo de mulheres em tratamento quimioterápico para o câncer de mama, conforme autoria e ano de publicação, características da população estudada e principais resultados. AUTOR - ANO Goodwin et al, 19997 ESTUDO E VARIÁVEIS ESESTADIAMENTO 535 mulheres com Ca mama Estádio do tumor (n) RESULTADOS QT adjuvante e início da Duas avaliações: T1 (286) menopausa foram consi- 1) antes da QT T2 (185) derados preditores para o 2) um ano depois da QT T3 (22) aumento de peso corporal. Variável: Peso corporal TX (42) Linfonodos (n) N0 (370) N1 (175) 56 Galvan, D. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 53-62, jul./dez. 2011 Demark-Wahnefried et al, 20 mulheres com Ca mama Os níveis de atividade 19979 em QT física e consumo energético Três avaliações: diminuíram significativa- 1) 1-2 semanas antes do mente durante o tratamento início da QT em comparação com níveis 2) cerca de 2 semanas após basais. A QT pode provocar início da QT importantes mudanças na 3) cerca de 2 semanas após composição corporal e no metade da QT ser adminis- metabolismo. trada Variáveis: ingestão energética, taxa metabólica de repouso, termogênese induzida pela dieta (DIT), atividade física e composição corporal por DEXA Harvie et al, 17 pacientes com Ca mama Tamanho do tumor (n) QT provocou aumento da 2004 15 foram avaliadas durante e <5cm (16) gordura corporal, devido à após 6 meses de QT >5cm (01) diminuição do gasto ener- Cinco avaliações: gético e fracasso na redução 1) antes QT do consumo de energia 2) antes 3º ciclo pelas mulheres. A propensão 3) um mês após último ciclo para acúmulo de gordura 4) 9 meses após início QT persiste por pelo menos 6 5) 12 meses após início QT meses após a QT sugerindo Variáveis: composição que as estratégias para limi- corporal por bioimpedân- tar o ganho de peso devem cia, consumo energético e continuar neste período. atividade física Freedman et al, 20 mulheres com Ca mama Estádio do tumor (n) Não houve diferença no 200417 e 51 no grupo controle I (4) peso corporal comparado Três Avaliações: II (14) ao grupo controle, porém 1) antes da QT IIIA (2) percebeu-se aumento do 2) logo após QT percentual de gordura e 3) 6 meses depois QT diminuição de massa magra. Variáveis: Peso corporal, % de gordura e massa magra por DEXA e bioimpedância 57 Galvan, D. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 53-62, jul./dez. 2011 Aslani et al, 25 mulheres com Ca mama Estádio do tumor (n) O tratamento com o proto- 1999 tratadas com CMF I (8) colo não antracíclico CMF Cinco avaliações: II (14) foi associado com aumento 1) ciclo 2 III (3) do peso corporal sem dife- 18 2) ciclo 3 rença na taxa de metabolis- 3) ciclo 4 mo basal e no percentual de 4) ciclo 5 gordura das pacientes. 5) ciclo 6 Variáveis: Peso corporal, TMB e % de gordura Lankester et al, 200219 100 pacientes com Ca Estádio do tumor (n) Aumento do peso corporal mama, 69 pacientes tratadas T1N0 (12) em todas pacientes tratadas com FAC e 31 pacientes T1NI (24) tanto com o protocolo an- tratadas com CMF T2N0 (20) tracíclico FAC como o não Duas avaliações: T2NI (33) antracíclico CMF, sendo que 1) início QT T3N0 (04) 1/3 das pacientes ganharam 2) final QT T3NI (07) mais de 5 kg. 636 mulheres em QT para Linfonodos + (n) O aumento do IMC foi o câncer de mama, com 1-3 (329) geralmente preditivo de Variáveis: Peso corporal Vitolins et al, 200824 linfonodos positivos. Acom- 4-9 (203) menor tempo de recorrência panhamento médio superior para a doença bem como 10+ (102) à 13 anos. sobrevida diminuída, deno- Uma avaliação tando relação mais forte em Variáveis: Peso, altura, IMC mulheres mais jovens, com receptor negativo, e com um maior número de linfonodos Demark-Wahnefried et al, 36 pacientes com Ca mama Estádio do tumor (n) positivos. A QT não foi responsável 200125 submetidas a QT e 17 com 0 TisN0 (11) pelo aumento de gordura tratamento localizado I T1N0 (18) corporal nas pacientes tra- Três avaliações: II T1N1 (08) tadas comparadas ao grupo 1) início do tratamento II T2N0 (06) com tratamento localiza- 2 -3) durante o primeiro ano II T2N1 (05) do, porém esse efeito foi após diagnóstico II T3N0 (03) associado com a redução na Variáveis: Peso, % gordura III T3N1 (02) atividade física. por DEXA, TMB, atividade física e consumo alimentar 58 Galvan, D. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 53-62, jul./dez. 2011 Kasapovic et al, 58 pacientes com Ca mama Estádio do tumor (n) As pacientes com câncer 2008 e 67 grupo controle IIA T2N0M0 (04) de mama aumentaram a Uma avaliação: após QT IIB T2N1M0 (06) peroxidação lipídica e Variáveis: LOOH, CuZn- IIIA T2N2M0 (17) apresentaram diminuição 41 SOD, CAT, GPx, GR e GSH IIIA T3N2M0 (08) IIIB T4bN1M0 (13) da capacidade de defesa antioxidante. IIIB T4bN2M0 (05) Kasapovic et al, 201046 58 pacientes com Ca mama Estádio do tumor (n) tratadas com FAC e 60 IIA T2N0M0 (04) grupo controle IIB T2N1M0 (06) Duas avaliações: IIIA T2N2M0 (16) 1) antes QT IIIA T3N2M0 (07) 2) depois QT IIIB T4bN1M0 (14) Variáveis: LOOH, CuZn- IIIB T4bN2M0 (11) As pacientes tratadas com o antracíclico FAC apresentaram aumento da peroxidação lipídica e diminuição das enzimas antioxidantes comparadas ao grupo controle. SOD, CAT, GPx, GR e GSH Ca mama: Câncer de mama; QT: Quimioterapia; TMB: Taxa metabólica basal; CMF: Ciclofosfamida, Metotrexato, 5-Fluorouracil; FAC: 5-Fluorouracil, Doxorrubicina e Ciclofosfamida;; LOOH: Hidroperóxidos lipídicos totais; GSH: Glutationa reduzida; CuZnSOD: Superóxido dismutase; CAT: catalase; GPx: Glutationa peroxidase; GR: Glutationa redutase. Considerações finais Dentre os estudos revisados referentes ao ganho de peso e alteração da composição corporal seis observaram ganho de peso e dois não observaram este resultado, mas verificaram aumento do percentual de gordura e redução de massa magra. Em relação aos trabalhos sobre estresse oxidativo os dois artigos encontrados abordando os temas em questão observaram aumento dos marcadores oxidantes e diminuição dos antioxidantes. A partir do ganho de peso corporal, observado em diversos estudos durante o tratamento para o câncer de mama, destacamos a importância de intervenções nutricionais neste grupo de mulheres, uma vez que o aumento do peso pode influenciar o estresse oxidativo, comprometendo a eficácia do tratamento antineoplásico, assim como aumentar as chances de recidiva da doença e desencadear desordens secundárias podendo comprometer ainda a qualidade de vida destas pacientes. Este trabalho apresentou estudos impor- tantes sobre o tratamento quimioterápico para o câncer de mama e buscou relatar os efeitos dos diferentes tipos de protocolos utilizados pelas pacientes. Servirá de subsídio para futuras pesquisas que busquem caracterizar os efeitos dos protocolos quimioterápicos sobre o peso corporal, estado nutricional e estresse oxidativo além de pesquisas que envolvam intervenção nutricional com este público, a fim de minimizar os efeitos colaterais provocados pelos tratamentos adjuvantes. 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Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 63-68, jul./dez. 2011 RELAÇÃO ENTRE O ALEITAMENTO MATERNO E O USO DE CHUPETA E MAMADEIRA EM CRIANÇAS DE ATÉ UM ANO DE IDADE [Relation between breastfeeding and the use of a pacifier and a baby bottle in children up to one year of life] Gisela Catherin Christen1; Mercedes Gabriela Ratto Reiter2 Resumo: Para verificar a relação do aleitamento materno com o uso de chupeta e mamadeira em crianças de até um ano de idade, foram entrevistadas mães em hospitais e no Banco de Leite Humano em Blumenau (Santa Catarina). Utilizou-se um questionário com dados da criança, da mãe e sobre a amamentação e o uso de chupeta e mamadeira. O uso de chupeta e mamadeira influenciou negativamente no aleitamento materno, pois todas as crianças que nunca mamaram ou pararam, usavam um destes artifícios. Há muito mais popularidade entre chupetas, bicos e mamadeiras, do que do aleitamento materno. Palavras-chave: amamentação; chupeta; mamadeira. Abstract: To verify the relation of breastfeeding with the use of a pacifier and a baby bottle in children up to one year of life, the mothers were interviewed in hospitals and the human-milk bank in Blume¬nau (Santa Catarina). A form was used to gather information on the child, the mother, the practice of breastfe¬eding and the use of a pacifier and a baby bottle The use of a pacifier and a baby bottle influenced negatively breastfeeding, as all the infants who were never breastfed or had stopped being breastfed were using one of these. The use of a pacifier and a baby bottle was more popular than breastfeeding. Keywords: breastfeeding; pacifier; baby bottle. Introdução O leite humano oferece os nutrientes que a criança necessita para iniciar uma vida saudável e representa o alimento essencial para o lactente até o sexto mês de vida, como alimento exclusivo; a partir de então, deve ser complementado com outras fontes nutricionais até pelo menos 2 anos de idade 1,2. Algumas mães correlacionam o choro do bebê com a suposta insuficiência do leite materno, o que demonstra o desconhecimento das mesmas em relação à suficiência do leite humano e aos mecanismos da produção do leite, e ainda o mito de que todo choro do bebê está relacionado à fome. É conhecido na literatura que, após o nascimento e 1 2 até aproximadamente 5 a 6 meses de vida, o bebê chora muito devido a dores abdominais, ou quando se sente incomodado com algo 3. O aleitamento materno (AM) é fundamental para a promoção da saúde das crianças em todo o mundo, oferecendo vantagens não só para o bebê, como também para a mãe. O AM reduz os índices de mortalidade infantil, diminui a probabilidade de processos alérgicos e gastrintestinais nos primeiros meses de vida do bebê, proporciona melhores indicadores de desenvolvimento cognitivo e psicomotor, favorece o adequado desenvolvimento de estruturas da face, entre outros benefícios 4,5. Tanto o AM quanto a estimulação adequada do Curso de Nutrição, Universidade Regional de Blumenau. E-mail: [email protected] Curso de Nutrição, Universidade Regional de Blumenau. E-mail: [email protected] 63 Christen, G. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 63-68, jul./dez. 2011 bebê constituem fatores fundamentais para o desenvolvimento nutricional, motor, cognitivo e psicossocial das crianças, principalmente nos primeiros meses de vida 6. Durante a amamentação o bebê realiza uma ampla abertura mandibular para que ocorra um vedamento labial adequado, em que a parte anterior dos lábios faz eversão e a língua se apoia na gengiva inferior, curvando-se para cima. Dessa forma, ocorre a pressão negativa formada por movimentos da mandíbula associados aos movimentos dos lábios e bochechas. A mandíbula realiza um ciclo de movimentos: o abaixamento para a abertura da boca, protrusão mandibular, elevação e compressão dos seios lactíferos e a retrusão 7. As práticas de alimentação de lactentes são influenciadas pelo ambiente familiar, por informações fornecidas pelos profissionais de saúde, assim como pela mídia, através da veiculação de propagandas de fabricantes de alimentos 8,9,10. O uso de mamadeiras e/ou chupetas pode levar a criança a abandonar o peito, pois pode gerar uma confusão de bicos e atrapalhá-la na hora de mamar, uma vez que, o uso desses utensílios propicia o aprendizado de um método não fisiológico de sucção, respiração e deglutição. Além disso, as mamadeiras e chupetas são difíceis de limpar e esterilizar podendo causar infecções 11,12. Uma grande parte dos profissionais da saúde, assim como leigos e mães, acreditam que as chupetas são inofensivas, ou até mesmo necessárias e benéficas para o desenvolvimento do bebê, tendo uma atitude indiferente ou permissiva13. A chupeta é bastante utilizada mesmo em população orientada para evitar o seu uso, tendo sido confirmada a associação entre o hábito de usar chupeta e o desmame precoce. Independentemente dos mecanismos envolvidos nessa associação, a criança que usa chupeta corre um risco maior de não receber os benefícios do AM durante os primeiros seis meses 14. O AM continua sendo o método de alimentação mais adequado para lactentes, porém, o uso do copinho é recomendável nos momentos de 64 impossibilidade da amamentação, pois tem a vantagem de não provocar a confusão de bicos15. Os movimentos de língua e da mandíbula realizados durante o uso do copinho são similares aos movimentos necessários para o sucesso da amamentação, e seu uso desenvolve os músculos responsáveis por esses movimentos 16. O trabalho pretendeu comparar o uso de chupetas e mamadeiras em crianças amamentadas ou não até um ano de idade, e sua relação com a duração do AM e o desmame precoce. Materiais e métodos O trabalho realizou-se na cidade de Blumenau (Santa Catarina), em 2009. A coleta de dados ocorreu no Banco de Leite Humano (BLH) e em dois hospitais da cidade. Foi aprovado pelo Comitê de Ética na Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Regional de Blumenau (FURB). A amostra foi composta por 44 mães e 46 crianças de até um ano de idade, sendo que duas mães tinham filhos gêmeos, do sexo masculino e menores de 6 meses. As mães que participaram da entrevista assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O questionário incluía dados de identificação da mãe e da criança, assim como informações sobre o aleitamento materno e uso de chupeta e/ ou mamadeira. Foram levantados o período de amamentação e o uso de chupeta e/ou mamadeira de crianças menores de um ano de idade com o intuito de verificar a prevalência do aleitamento em crianças que usavam ou não chupeta e/ou mamadeira. Não houve exclusão de nenhuma mãe e seu filho após a coleta de dados. As informações sobre o uso de chupeta e/ou mamadeira e o aleitamento materno foram analisadas e discutidas no presente estudo, com o objetivo de colaborar com o BLH e as demais unidades de Saúde com informações sobre a influência do uso de chupeta e/ou mamadeira e o desmame precoce. Realizada a coleta de dados, foram analisadas e avaliadas as respostas obtidas, sendo utili- Christen, G. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 63-68, jul./dez. 2011 zados métodos estatísticos para a avaliação da coleta de dados. Os resultados foram considerados significativos para o valor p≤0,05 (nível de significância). Foi utilizado como método estatístico o teste Qui-quadrado (χ2) de independência para associar as variáveis pesquisadas e as proporções foram estimadas com uma confiança de 95%. Resultados e discussão Entre as 46 crianças, 34 (73,91%) eram menores de 6 meses e 12 (26,09%) tinham entre 6 meses e um ano de idade. As mães entrevistadas que tinham filhos gêmeos amamentaram exclusi- vamente e não ofereceram mamadeira e chupeta até o momento da pesquisa. Das 46 crianças, 38 estavam mamando (independente de ser exclusivo ou não) no momento da pesquisa. Entre estas 38 crianças amamentadas, 17 utilizavam chupeta e 12, mamadeira. Já as crianças que nunca mamaram (2) ou que pararam de mamar (6), todas (8) usavam chupeta e mamadeira, lembrando que pode-se alimentar um recém-nascido com um copinho, e não, com mamadeira. A relação entre o aleitamento materno e o uso de mamadeira pode ser observada na Tabela 1. Tabela 1 − Relação entre o AM e o uso de mamadeira em crianças de até um ano de idade Início e Continuidade Interrupção ou isenUso de mamadeira Total do AM – n (%) ção do AM – n (%) Nunca usou 26 (56,52) 26 (56,52) Sim, usou 12 (26,09)* 8 (17,39) 20 (43,48) Total 38 (82,61) 8 (17,39) 46 (100) Legenda. *: Duas crianças receberam mamadeira apenas uma vez; n: número de crianças. Teste Qui-quadrado (χ2) - Tabela 2 x 2: χ2 = 9,96; gl = 1; p<0,01 Verificou-se que o uso de mamadeira influenciou a interrupção do AM para 8 crianças. Já as crianças que nunca usaram mamadeira até o momento da pesquisa, todas continuavam recebendo leite materno diretamente da mãe ou através do copinho, com ou sem alimentos complementares. A mamadeira é o método mais comum de suplementação, porém evidências científicas mostram que seu uso interfere significativamente na amamentação, pois os bicos de mamadeira podem ter impacto negativo no desenvolvimento do comportamento de sucção do lactente 17. Estudo realizado em 2007 mostrou que todos os bebês que desmamaram fizeram uso de mamadeira, concluindo que o desmame precoce recebeu influência direta da ocorrência deste hábito 11. A introdução de alimentos através da mamadeira não é necessária, pois ao usar o copinho, o esforço de buscar o leite com a língua, possibilita o exercício muscular da face preparando a criança para a mastigação, prevenindo, consequentemente, os problemas funcionais e estéticos da face 18. A técnica do copinho é uma forma alternativa de transição da dieta do bebê, segura e fácil de ser administrada pelas mães. Para otimizar os procedimentos realizados durante a técnica do copinho, é importante que os profissionais da saúde forneçam orientações precisas sobre o uso do copo e volume de leite administrado, pois estas orientações são fundamentais para o sucesso da administração adequada da dieta no copinho, principalmente no que se refere à posição do bebê 19. De acordo com o Ministério da Saúde, a oferta de mamadeira faz com que a criança engula mais ar (aerofagia) propiciando desconforto abdominal pela formação de gases, e consequentemente, cólicas na criança. Além disso, instala-se a confusão de bicos na hora de mamar no peito, dificultando a pega correta de mama pela criança 20. O uso de mamadeira pode causar engasgo na criança devido o tamanho do furo do bico da mamadeira e, se a criança estiver sozinha com a 65 Christen, G. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 63-68, jul./dez. 2011 mamadeira na boca pode ocorrer engasgo e aspiração e o leite pode ir para o pulmão 21. A relação entre o aleitamento materno e o uso de chupeta pode ser observada na Tabela 2. Tabela 2 − Relação entre o AM e o uso de chupeta em crianças de até um ano de idade Início e Continuidade Interrupção ou isenção Uso de chupeta Total do AM – n (%) do AM – n (%) Nunca usou 12 (26,08) 12 (26,08) Sim, usou 17 (36,96)* 7 (15,22) 24 (52,18) Sim, recusou 9 (19,57) 1 (2,17) 10 (21,74) Total 38 (82,61) 8 (17,39) 46 (100) Legenda *: Duas crianças pararam de usar chupeta já nos primeiros 15 dias de vida; n: número de crianças. Teste Qui-quadrado (χ2) - Tabela 2 x 2: χ2 = 0,01; gl = 1; p=0,92 A utilização de chupeta não influenciou estatisticamente sobre a continuidade do AM (p=0,92). Porém, observa-se na Tabela 2 que nem todas as crianças que recebiam chupeta continuavam o AM, o que confirma um estudo do ano de 2004, onde notou-se uma associação entre o uso de chupeta e o desmame precoce 2. Algumas mães ofereceram chupeta e seus filhos recusaram. As tentativas de oferecimento foram de, no máximo, duas vezes. Provavelmente houve rejeição porque a sucção através da chupeta é diferente da sucção através do bico do seio materno. Em 2007, um estudo realizado em Cuiabá - Mato Grosso concluiu que o uso de chupeta foi o principal fator para o risco de desmame 22. Para a saúde coletiva as principais situações que facilitam o desmame precoce são a utilização da mamadeira juntamente com as fórmulas de leite artificiais 23. A exposição ao uso de bicos artificiais diminui o tempo de aleitamento materno e do contato mãe-bebê, além de favorecer o aparecimento de diversas patologias gerais de saúde e fonoaudiológicas 24. O hábito da chupeta é estimulado pelas mães, por motivos bem definidos. Entre as principais vantagens, pode-se citar que a chupeta serve para acalmar a criança, principalmente nos primeiros meses de vida, além de liberar a mãe para outras tarefas domésticas 25. As estratégias de marketing para valorizar 66 o uso de artifícios infantis e de leite em pó, enfatizam tanto o ponto de vista da mulher: para sair à noite, para que o marido participasse da alimentação do bebê, para que a mãe se sentisse mais livre; como também o ponto de vista do médico: para que as prescrições fossem formuladas por ele, ao invés de deixar o comando da alimentação com a mãe 26. Sempre que possível, o profissional de saúde deve se envolver nas campanhas publicitárias de promoção do aleitamento materno, aproveitando todas as oportunidades que surgirem para transmitir o seu recado. Grande parte do sucesso do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno foi atribuído à campanha nos meios de comunicação de massa, em especial na televisão 27. Conclusão Há muito mais popularidade entre fórmulas e produtos infantis, como chupetas, bicos e mamadeiras, do que entre a amamentação e os alimentos saudáveis para crianças de até um ano de idade. Neste estudo, observou-se que todas as crianças que nunca mamaram ou que pararam de mamar usavam chupeta e mamadeira, sendo a utilização do copinho pouco utilizada por estas mães. Algumas mães até podem ter o conhecimento do copinho, porém, utilizam a mamadeira por ser mais prática no dia a dia, esquecendo dos prejuízos que a mesma pode causar para a criança. Christen, G. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 63-68, jul./dez. 2011 Já as crianças que iniciaram e continuaram com o AM até o momento da pesquisa, aproximadamente o dobro de crianças nunca havia usado mamadeira e, em relação a chupeta, 21 crianças nunca haviam usado ou recusaram este artifício. Campanhas sobre os malefícios destes artifícios devem ser enfatizadas e o incentivo do uso do copinho deve ser melhor divulgado para a sociedade. Referências 1. Organização Mundial da Saúde. A duração ideal do aleitamento materno exclusivo: uma revisão sistemática. Geneva: OMS, 2001. 2. Vieira GO, Silva LR, Vieira TO, Almeida JAG, Cabral VA. Hábitos alimentares de crianças menores de 1 ano amamentadas e não amamentadas. J Pediatr 2004;80(5):411-16. 3. Osório CM, Queiroz ABA. Representações sociais de mulheres sobre a amamentação: teste de associação livre de idéias acerca da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo. Escola Anna Nery 2007;11(2): 261-67. 4. 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Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 AVALIAÇÃO DE APRESENTAÇÕES LÚDICAS NO PROCESSO ENSINO/APRENDIZAGEM EM SAÚDE BUCAL [Evaluation of playful presentations in the process of education/learning in oral health.] Kellen Carvalho de Souza1; Michele Bolan2; Rosamaria Areal3; Joeci de Oliveira4 Resumo: Este estudo teve como objetivo avaliar a efetividade de um programa de apresentações lúdicas sobre saúde bucal e analisar a opinião das mães a respeito das formas de abordagem da atividade. Método: A pesquisa foi realizada com 31 mães/responsáveis, divididas em dois grupos: o grupo 1 que assistiu a pelo menos uma apresentação da atividade lúdica (AL) e o grupo 2 (controle) que não assistiu a nenhuma apresentação. Dois questionários foram aplicados por meio de entrevista direta. Ambos os grupos responderam ao questionário A, que pretendia avaliar o conhecimento de temas relacionados à saúde bucal. Para o grupo 1 foi aplicado adicionalmente o questionário B, para avaliar a aceitação das informações recebidas durante as apresentações. Resultados: A média de respostas corretas do grupo 1 foi de 12,64 questões (90%) com DP de ±1,6 e unânime aceitação nas formas de abordagem em explorar os temas. No grupo 2, o índice de acertos foi 10,17 questões (59%) com DP de ± 5,6 acertos. Conclusão: A apresentação da AL contribuiu para o aprendizado dos pais/responsáveis sobre questões de saúde bucal, porém determinados temas devem ser reforçados. Palavras-chave: Saúde bucal; crianças; pais; educação. Abstract: This study aimed to evaluate the effectiveness of a program of playful presentations on oral health through a questionnaire applied to mothers, as well as the acceptance of information and con¬templation of the opinions of the mothers in respect to the forms of approach adopted in the activity. Method: The research was performed with 31 mothers/guardians divided into two groups: group 1 who attended at least one presentation of ludic activity (LA) and group 2 (control) which had not seen any presenta¬tions. The application of the questionnaires was by means of direct interview. Both groups answered questionnaire A, which aimed to evaluate the knowledge of the interviewees on the subject of oral health. Group 1 was also given questionnaire B, which aimed to evaluate the acceptance of the information given during the presentations. Results: The average of correct responses for group 1 was 12.64 issues (90%) with SD ±1.6 and unanimous acceptance of the forms of approach used in the presentations. For group 2, the rate of correct answers was 10.17 issues (59%) with SD ± 5.6. Conclusion: The LA presentations contributed to the knowledge of the parents/guardians on the issues of oral healthcare, but certain topics must be strengthened. Keywords: Oral health; children; parents; education. Cirurgiã-dentista, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. [email protected] 2 Michele Moresco, Cirurgiã-dentista, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. [email protected] Especialista e Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina, Professora da Disciplina de Odontopediatria da UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. [email protected] 3 Psicóloga, Professora da Disciplina de Odontopediatria da UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. [email protected] 4 Especialista e Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina, Professora da Disciplina de Odontopediatria da UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. 1 69 Souza, K. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 Introdução Os estudos epidemiológicos realizados em inúmeros países assinalam que a cárie e a doença periodontal são as afecções de maior prevalência na cavidade bucal.1 Os fatores, assim como o início da formação da doença cárie, precisam ser explicados aos pais e responsáveis, para que eles possam entender a importância da prática da higiene bucal. O profissional, através de estímulos positivos e também lúdicos, irá motivar o núcleo familiar a modificar a alimentação controlando alimentos fora das refeições, alimentos açucarados como também estimular a escovação.1 A promoção de saúde faz com que as escolhas mais saudáveis tornem-se escolhas mais fáceis, utilizando o instrumento de transformação social que é a educação, não só a educação formal, mas toda a ação educativa que propicie a reformulação de hábitos, a aceitação de novos valores e o estímulo à imaginação.2 Para tanto, necessita-se da integração entre família, escola e profissional, para que haja uma linguagem que reproduza a realidade respeitando as faixas etárias da criança, pois, sem a linguagem, é impossível o pensamento, o conhecimento do mundo, dos outros e de si mesmo. Diversos autores3 relatam que embora seja previsível que o dentista do futuro ainda tenha que tratar cavidades cariosas em sua atividade diária, inquestionavelmente, a maior parte do seu tempo deverá ser dedicado ao diagnóstico precoce das lesões, e principalmente à educação para a saúde. Pereira et al.2 afirma que, quando se aborda o tema da educação em saúde, deve-se levar em conta que uma população será cada vez mais saudável à medida que seu nível de conhecimento das informações referentes à saúde sejam assimiladas, contribuindo seguramente para a manutenção da saúde bucal da população. Outro autor4 destacou que, para a educação com crianças, faz-se necessária a compreensão de como ocorre o aprendizado no seu universo, destacando que, nesta particularidade, o lúdico é defendido por vários teóricos (Walon, Vigotsky e Piaget) como importante para 70 o processo educativo. O brincar é uma característica inerente aos seres humanos, brincando, a criança se apossa de informações que possibilitarão sua ação sobre o meio em que se encontra. A atividade lúdica reúne propriedades comuns aos jogos (normas e regras), brinquedos (favorece a inteligência e facilita o estudo e aprendizado) e a brincadeira (comportamento espontâneo), tornando-se berço obrigatório das atividades intelectuais da criança.5 A disciplina de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina utiliza a atividade lúdica em sua ementa como um recurso para visa abordar educativamente tanto a criança quanto o seu responsável utilizando a ludicidade para alcançar a educação em saúde, assim colocamos o lúdico para mediar de forma simples, mas de maneira significativa à construção do conhecimento. Frente ao exposto, este estudo teve como objetivo avaliar por meio de questionário as informações sobre saúde bucal de mães que assistiram as apresentações das atividades lúdicas e comparar com as informações das mães que não assistiram e desta forma, analisar a efetividade do programa, ou seja, o impacto da apresentação da atividade, a aceitação das informações contidas nas mesmas pelas mães presentes durante as apresentações. Métodos A atividade denominada “atividade lúdica” é desenvolvida anualmente em duas etapas: na primeira etapa os acadêmicos da oitava fase do curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, ao cursar a disciplina teórica de Odontopediatria, sob orientação dos docentes e de uma psicóloga elaboram na forma de textos, atividades lúdicas inseridas em um contexto educativo/preventivo e apresentam ao final do semestre em sala de aula para os colegas e professores da disciplina. Na segunda etapa a apresentação dessa atividade se faz na sala de espera da Clínica de Odontopediatria, anteriormente ao início dos atendimentos clínicos agendados para o referido dia (Figuras 1 e 2). Nas apresentações são realizados teatros, Souza, K. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 Figura 1 − Apresentação da atividade lúdica na sala de Figura 2 − Apresentação da atividade lúdica na sala de espera da Clínica de Odontopediatria espera da Clínica de Odontopediatria atividades musicais, uso de fantoches, jogos e brincadeiras que abordam educativamente através de artifícios lúdicos, tanto a criança quanto o seu responsável presentes na sala de espera. A abordagem infantil se faz, transmitindo direta ou indiretamente, conhecimentos sobre saúde: nutrição, importância da amamentação, compreensão da cárie e das principais doenças bucais, orientações quanto à escovação e uso do fio dental, atitude perante um trauma dental, importância dos dentes decíduos, conhecimento de hábitos deletérios e suas consequências, atitudes comportamentais, entre outros. A pesquisa foi realizada com 31 mães ou responsáveis, divididos em dois grupos: o grupo que assistiu a pelo menos uma apresentação da atividade lúdica, aqui denominado grupo 1 (n=14) e o grupo controle que não assistiu a nenhuma apresentação, grupo 2 (n=17). Foi realizada a aplicação dos questionários por meio de entrevista direta, solicitando-se a resposta das questões de forma objetiva, sem qualquer possibilidade de interferência nas respostas. Ambos os grupos responderam ao questionário A (Figura 3) tinha em vista que avaliar o conhecimento de temas relacionados à saúde bucal. Para o grupo 1 foi aplicado adicionalmente o questioná- rio B (Figura 4) que avaliou a aceitação das informações recebidas durante as apresentações. Nas questões objetivas (questionário A) foram atribuídos os conceitos correto ou incorreto. Para o questionário B (questões subjetivas) atribuiu-se o conceito, aceitação ou negação. O conceito aceitação evidenciando satisfação da mesma perante as apresentações e apreciação da forma educativa abordada, e o negação expondo que a referida mãe não achou válida a forma utilizada para apresentar as informações ou mesmo achou que as informações explanadas não caracterizaram nenhuma novidade. As mães assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para participação na pesquisa. Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de ética em humanos e aprovada pelo número 110/09. Os dados foram processados com auxílio do software SPSS (versão 17.0). A porcentagem média de respostas corretas foi calculada para cada grupo e comparada entre eles. Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o teste t de Student não pareado com nível de significância de 5% (p <0,05), após verificado que os dados tinham distribuição normal. 71 Souza, K. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 Resultado Tabela 1− Número de acertos por questão para cada grupo GRUPO 1 Questão (n=14) 01 14 02 14 03 14 04 14 05 13 06 12 07 13 08 09 09 10 10 11 11 13 12 13 13 13 14 14 GRUPO 2 (n=17) 14 17 13 16 13 07 11 06 10 12 13 13 12 16 Tabela 2 − Média de respostas corretas e desvio padrão de ambos grupos Resultados GRUPO 1 (n=14) Número de respostas corretas 12,64 (90%) Desvio padrão ±1,59842 Tabela 3 − Comparação entre o número de respostas corretas dos grupos GRUPO 1 (n=14) GRUPO 2 (n=17) Número de respostas 177 173 corretas Número de respostas 19 65 Incorretas Trinta e um indivíduos responderam ao questionário. Sendo que 17, não haviam assistido à atividade lúdica e 14 assistiram à atividade lúdica. O número de acertos para cada questão a qual os pais foram submetidos, antes e depois de assistir à atividade lúdica, estão relacionados na Tabela 1. A média de respostas corretas do grupo que assistiu a apresentação da atividade lúdica foi de 12,64 questões (90%) com DP de ±1,6. No grupo que não assistiu, o índice de acertos foi 10,17 questões (59%) com desvio padrão (DP) de ± 5,6 acerto (Tabela 2). De acordo com o teste estatístico empregado, encontrou-se diferença estatisti72 GRUPO 2 (n=17) 10,17 (59%) ±5,626225 p < 0,0001* camente significante entre os dois grupos, sendo p<0,0001 (Tabelas 2 e 3). No que diz respeito ao questionário B é válido ressaltar que todos os entrevistados foram unânimes em dizer que as apresentações contribuíram para o esclarecimento de algumas dúvidas, assim como para o reconhecimento da importância das informações sobre saúde bucal que foram repassadas e somadas a isso, as mães destacam que seus filhos passaram a aceitar melhor o tratamento e também melhoraram sua higiene oral em casa. Souza, K. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 Discussão Diversos autores são unânimes em afirmar que a atividade lúdica representa um meio relevante na educação. Rothe et al.6 confirmam a importância dos cuidadores participarem de programas preventivos sendo informados sobre medidas preventivas em saúde bucal, levando inclusive à mudança dos hábitos da higiene bucal de seus filhos. Educar seria ir além de ensinar meramente: pretende formar o ser humano para a vida, fazendo-o entender e atuar de maneira consciente e responsável sobre o mundo físico, social, político e cultural no qual vive. Sendo assim, o lúdico é “um recurso que ensina, desenvolve e educa de forma prazerosa remetendo para a relevância deste instrumento nas situações de ensino-aprendizagem e de desenvolvimento infantil”.4 Em síntese, para Piaget7 a atividade lúdica seria uma forma poderosa para estimular a vida social e a atividade construtiva na criança. Os resultados do presente estudo confirmam que a utilização da atividade lúdica como forma de educação para a saúde bucal surtiu efeito positivo. As questões que são mais amplamente divulgadas, sejam nos meios de comunicação ou no próprio consultório, obtiveram maior número de respostas corretas. Dessa forma, os temas abordados nas questões de número 1 a 4, de um modo geral, são de conhecimento tanto do grupo que assistiu às palestras como daquele que não assistiu. Isso se deve ao fato de que essas são questões também abordadas pelos pediatras onde os mesmos procuram dar informações aos responsáveis a respeito da saúde bucal do recém-nascido. Em relação à importância do dente decíduo, notou-se que foi amplamente abordada durante a atividade lúdica, já que praticamente todos que a assistiram acertaram. Porém, para o grupo que não assistiu a atividade lúdica, a importância dos dentes decíduos ainda não é evidente, pois para muitos, esses são dentes sem importância podendo ser perdidos precocemente sem prejuízo algum a arcada dentária da criança, justificando que ao caírem ainda tem-se os dentes permanentes para ocupar espaço. Essa questão mostra claramente a falta de informação dos pais e/ou responsáveis a respeito da importância dos dentes decíduos. Portante, quando se aborda a questão da amamentação pode se verificar que há um grande desconhecimento dos pais sobre este tema. No que diz respeito à amamentação natural acredita-se que o erro pode basear-se no fato de que como a amamentação no seio é um processo natural muito estimulado pela mídia e pelos pediatras e assim, a maioria dos pais e/ou responsáveis creem que quanto mais amamentar no seio melhor, porém esquecem que se realizada por um tempo excessivo traz prejuízos à criança.8 No Brasil, até pouco tempo, o Ministério da Saúde veiculava uma campanha na televisão recomendando a amamentação materna até os dois anos de idade, ficando ainda mais evidente a necessidade de se orientar quanto a prevenção de lesões cariosas e problemas de oclusão. Já em relação ao conteúdo ideal da mamadeira, os pais acrescentam carboidratos ao leite comum como farinha láctea e/ou achocolatados, pois os mesmos acreditam ter nessa mistura um conteúdo nutricional a mais para a criança até os 6 meses. Quando perguntados sobre o tempo do uso da mamadeira notou-se que isto ainda deve ser reforçado àqueles que assistiram à atividade e muito bem explicadas àqueles que não assistiram. A mamadeira, e não o leite, deve ser retirada quando a criança tiver de 6 a 10 meses, pois a mesma já cumpriu seu papel no sentido nutricional e também emocional. O fato é que culturalmente é agradável aos olhos dos pais verem seu filho com mamadeira esquecendo-se do fato que se utilizada em excesso poderá trazer prejuízos funcionais enormes. Um estudo realizado por Barbosa et al.9 teve como objetivo avaliar o conhecimento dos médicos pediatras acerca da saúde bucal de crianças com idade entre 0 e 3 anos e obtiveram como resultado que 68% dos pediatras entrevistados acreditam que a época ideal para o desmame seria dos 6 aos 10 meses. Porém, de acordo com Johnsen,10 pode ser mais fácil o desmame por volta dos 6 meses do que aos 10, pois a partir daí a criança faz maior associação entre a alimentação e o prazer de mamar no seio. Constatou-se também que os pais desconhecem que a criança que mama à noite tem grandes chances de desenvolver o que chamamos de cárie de mamadeira ou cárie rampante, 73 Souza, K. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 pois na grande maioria das vezes essa mamadeira tem adição de algum açúcar e com isso, inicia-se o processo carioso. Sabemos que certas práticas alimentares como passar a chupeta no mel ou açúcar também podem induzir à cárie rampante. O estudo realizado por Barbosa et al.9 conclui que apenas 15% dos pediatras demonstram conhecer a etiologia dessa manifestação da doença cárie, ou seja, poucos pediatras demonstraram conhecer realmente a doença, isso nos faz refletir sobre a importância dos conhecimentos passados pelos pediatras, afinal este é o primeiro profissional a ter contato com a criança, estando presente desde o momento do seu nascimento. Já a consulta com o odontopediatra normalmente ocorre bem mais tarde, muitas vezes somente quando já se estabeleceu um problema dentário. Para os pais pesquisados, a substituição do leite materno pela mamadeira ainda reside no fato de quando a criança não aceitar mais o leite materno e assim, mais uma vez se esquece dos prejuízos funcionais trazidos pelo uso prolongado da mamadeira. Quando a amamentação natural não é possível, deve-se evitar ao máximo os efeitos prejudiciais exacerbados. Neste estudo ficou evidente que a alimentação após o desmame e ao longo da vida da criança é de conhecimento da grande maioria, devido ao grande número de acertos em ambos grupos em relação a esta questão. Fato esperado, visto que a alimentação saudável tem sido foco da mídia, escolas, nutricionistas, pediatras e odontopediatras. No entanto, sabemos que esse fato é muito bem explorado na teoria, porém ainda são poucos os pais que adotam essa conduta. Com o dia a dia cada vez mais corrido sabe-se que preparar um lanche rápido é muito mais cabível nesse contexto do que preparar uma refeição completa com todos os nutrientes necessários ao desenvolvimento de uma criança. Referente ao trauma dental o acesso a esta informação é um fato presente na realidade destas pessoas, pois praticamente ambos grupos, acertaram a questão. Para os pais que não participaram da atividade lúdica o fato da gengiva sangrar durante a escovação ou uso do fio dental indica que deve-se parar imediatamente a escovação ou até mesmo não tem significado algum. Esse tipo de conduta 74 nos faz refletir na falta de informação aos mesmos. Somado a isto, uma minoria ainda acredita que a criança, na grande maioria dos casos, já está apta a realizar a escovação sozinha esquecendo-se da complexidade de realizar corretamente tal tarefa. Pesquisas mostram que a Odontologia utiliza formas de abordagem anacrônicas que, ao invés de educar, reforçam o medo mórbido do dentista, tornando difícil e, às vezes, penoso para a criança o acesso aos consultórios odontológicos. Diante desta pesquisa, é notório que há uma necessidade de se ter no currículo universitário uma nova metodologia juntamente com a psicologia, a pedagogia atuando na Odontologia, possibilitando que os alunos adquiram uma nova visão da maneira de como lidar com a criança, frente à saúde bucal e geral, assim como no desenvolvimento da criatividade no uso dos materiais e recursos pedagógicos adequados à aprendizagem da criança, de acordo com sua faixa etária, sempre atuando interdisciplinarmente. Owais, Zawaideh, Bataineh11 utilizando um questionário sobre o conhecimento dos pais sobre os dentes do seus filhos demonstraram que há desconhecimento comum dos pais sobre o assunto. Afirmam ainda que existe mitos e crenças arraigados e que os pais devem ser melhor educados sobre os cuidados com os dentes dos filhos. A educação do paciente é uma parte importante no que diz respeito à prevenção de doenças. A utilização do lúdico, desenhos e fotos aliados à prática clínica, além de facilitador, é um recurso motivacional interessante para ser adotado em programas de promoção de saúde. Segundo Petry e Pretto12, a motivação é um requisito indispensável para aprender. Motivar os pacientes é uma das tarefas mais difíceis para a Odontologia, pois não segue uma técnica definida. A motivação humana é muito complexa, está embasada em uma combinação de: expectativas, ideias, crenças, sentimentos, esperanças, atitudes, valores que iniciam, mantém e regulam o comportamento e também em pré-requisitos que auxiliem a compreensão. A motivação e a conscientização, através da educação, são as melhores propostas para solucionar, ou pelo menos amenizar problemas de saúde. Assim, a promoção de saúde bucal por meio da educação tem sido comprovadamente eficaz na prevenção Souza, K. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 de doenças bucais. 11 O resultado deste estudo mostrou que educação em saúde através de apresentações lúdicas pode alcançar um grande número de pessoas além de beneficiar a família como um todo. Constata-se ainda que algumas questões em relação à saúde bucal não são de conhecimento de todos e por isso devem ser enfatizadas. Rothe et al.6 comprovou que um programa de prevenção de saúde que utiliza recursos lúdicos como apresentação de filme aumenta o conhecimento dos pais sobre o assunto e provoca mudanças no cuidado bucal dos filhos. Outro aspecto positivo da realização deste artigo baseia-se na interação dos alunos da Universidade com as crianças e seus responsáveis durante a realização das atividades lúdicas e claro, o aprendizado não terminava no momento que acabavam as apresentações, pois estas sempre eram motivo de comentários durante os atendimentos clínicos e até mesmo motivo de risadas aumentando-se significativamente o vínculo entre alunos e pacientes infantis, e aqui comprovadas diante das respostas do questionário B. Conclusão Através da análise dos resultados pode-se concluir que a atividade lúdica contribuiu para o aprendizado dos pais/responsáveis sobre questões de saúde bucal, porém determinados temas devem ser reforçados. O uso da atividade lúdica é um método alternativo e eficaz para a educação em saúde bucal, e deve ser incluída como um recurso nas discipli12 nas de Odontopediatria. Idade da mãe: _______________ Idade do seu filho: ____________ Cidade onde mora: ____________________________ Grau de instrução: ( ) sem instrução ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) superior incompleto ( ) superior completo ( ) pós graduação ( ) curso técnico ou profissionalizante Qual o motivo da(s) consulta(s)? ( ) prevenção ( ) cárie ( ) não lembra ( ) não levou ( ) outro _______________________________ Quantas vezes assistiu as apresentações dos alunos? ( ) não assisti ( ) uma vez ( ) duas vezes ( ) três vezes ( ) mais de três vezes QUESTIONÁRIO A 1. Sobre higienização até os 6 meses de idade você acha que: ( ) pode-se esperar que a criança cresça para que ela mesma limpe seus próprios dentes ( ) não é necessário limpar ( ) deve-se limpar com fralda ou gaze limpa embebida em água ou soro fisiológico ( ) deve-se escovar com escova dental 2. Sobre higienização após o nascimento dos dentes: ( ) pode-se esperar que a criança cresça para que ela mesma limpe seus próprios dentes ( ) Usar escova dura e grande ( ) usar escova macia e pequena ( ) pode-se esperar para higienizar quando ela tiver mais dentes 3. A criança que chupa chupeta pode: ( ) tornar-se mais comportada que as demais crianças porque a chupeta acalma ( ) beneficiar-se porque a chupeta deixa os dentes mais bonitos ( ) ter o crescimento da face comprometido fazendo com que seus dentes fiquem tortos para frente ( ) não há nenhuma mudança nos dentes da criança que chupa chupeta 4. Sobre a alimentação em relação a cárie dental: ( ) não há relação entre os alimentos ingeridos pela criança e o aumento da chance dela vir a ter cárie ( ) devemos incentivar que a criança coma alimentos saudáveis porque assim beneficiaremos a saúde geral da criança e também os seus dentes ( ) devemos deixar a criança comer o que ela tiver vontade, pois isso será melhor para ela 5. Sobre os dentes de leite: ( ) são importantes para guardar lugar para os dentes permanentes e ensinar o caminho para que os permanentes cheguem no lugar certo ( ) os dentes de leite não são muito importantes porque eles logo caem e no lugar vêm o dente permanente ( ) não são importantes para a criança mastigar e falar 6. Quanto tempo no mínimo idealmente a criança deve mamar no seio da mãe? ( ) 3 meses ( ) 6 meses ( ) 9 meses 75 13 Souza, K. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 7. O que pode ser colocado na mamadeira da criança até os seis meses? ( ) só leite materno ( ) leite materno e leite de caixinha ou de saquinho ( ) leite com farinha láctea ou achocolatado 8. Quando a mamadeira deve ser retirada? ( ) com 6 a 10 meses ( ) com 2 anos ( ) com 3 anos 9. O que acontece com a criança que mama a noite? ( ) dorme bem ( ) vômitos ( ) cáries 10. Quando substituir o aleitamento materno pela mamadeira? ( ) quando a criança não quiser mais o leite materno ( ) em casos especiais de impossibilidade do aleitamento materno ( ) quando a mãe estiver cansada 11. Em relação a alimentação: ( ) devo cuidar para que meu filho consuma frutas, verduras e legumes regularmente ( ) é importante que ele consuma biscoitos e salgadinhos com freqüência ( ) a criança é que deve escolher o comer 12. No caso de um dente ser arrancado em um acidente (tombo, queda, etc) deve-se: ( ) deixar o dente caído de lado, pois nada poderá ser feito com ele ( ) não se deve recolocar novamente no lugar ( ) guardar o dente em um guardanapo ( ) colocar o dente em leite, água, soro fisiológico ou saliva e ir ao dentista 13. Quando ao escovar os dentes ou passar fio dental a gengiva sangrar, o que deve significar? ( ) que deve-se parar de escovar ou passar fio dental no local ( ) que deve-se melhorar a higienização principalmente do local onde sangrou ( ) não tem significado algum, podendo continuar com os mesmos cuidados 14. Quem deve limpar os dentes da criança? ( ) ela deve limpar sozinha ( ) a mãe deve ajudar às vezes ( ) a mãe deve ajudar sempre Figura 1A − Figura 3: Questionário 14 Questionário A QUESTIONÁRIO B 01. Você acha que ter assistido as apresentações contribuiu para o esclarecimento de algumas dúvidas suas? ( ) sim ( ) não 02. Você tinha conhecimento de alguma informação repassada? ( ) sim ( ) não 03. De modo geral como você classifica a utilidade das informações passadas durante as apresentações: ( ) muito importantes, certamente se tivesse tido alguma dessas informações antes teria agido de modo diferente em relação a saúde bucal de meu filho. ( ) muito importantes, porém eu já tinha conhecimento de todas as informações apresentadas. ( ) razoáveis, não entendi algumas das informações passadas. ( ) ruim, não aprendi nada. 04. Em relação ao seu filho, você acha que ele ter assistido as mesas clínicas contribuiu para: Uma melhor aceitação ao tratamento ( ) sim ( ) não Um melhor entendimento sobre saúde bucal ( ) sim ( ) não Melhorar a preocupação em casa com a higiene oral ( ) sim ( ) não Figura 2 − Questionário B Figura 4: Questionário B Referências 1. Guedes-Pinto AC. Odontopediatria. São Paulo: Santos, 2003. 3. Baratieri LN, Andrada MAC, Monteiro S et al. Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades. São Paulo (SP): Santos; 2001. 2. Pereira IMTB, Penteado RZ, Marcelo VC. Promoção da saúde e educação em saúde: uma parceria saudável. O Mundo e Saúde 2000;24(1):39-44. 4. Kishimoto M. O jogo da educação infantil. São Paulo (SP): Pioneira; 1994. 76 5. Maranhão D. Ensinar brincando: a aprendizagem pode ser uma grande brincadeira. Rio de Souza, K. C. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 69-77, jul./dez. 2011 Janeiro (RJ): Wak; 2001. RBO 2002;59(2):86-9. 6. Rothe V, et al. Effectiveness of a presentation on infant oral health care for parents. Int J Paed Dent 2010;20:37-42 10.Johnsen DC. The role of pediatrician in identifying and treating dental caries. Pediat Clin N Am 1991;38:1173-81. 7. Piaget J. Seis estudos de psicologia. Rio de Janeiro (RJ): Forense universitária, 1994. 11.Owais AI, Zawaideh F, Bataineh O. Challenging parent’s myths regarding their children’s teething. Int J Dent Hygiene 2010;8:28-34. 8. Shalka MMS, Rodrigues CRMD. A importância do médico pediatra na promoção da saúde bucal. Rev de Saúde Pública 1996;30(2):17986. 9. Barbosa ARS et al. Conhecimento dos médicos pediatras acerca da saúde bucal de bebês. 12.Petry PC, Pretto SM. Educação e Motivação em Saúde Bucal. In: Kriger L. Promoção de Saúde Bucal – Paradigma, ciência e humanização. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2003. p. 371-86. 77 Normas de publicação Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.1, p. 95-98, jan./jun. 2011 NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA CIÊNCIAS DA SAÚDE 1. Serão aceitos, no máximo 2 (dois) artigos originais por autor que, destinados exclusivamente à Revista Ciências da Saúde, serão submetidos à avaliação e aprovação de uma Consultoria Científica e Comissão Editorial. 2. A Comissão Editorial assegura o anonimato do(s) autor(es) no processo de avaliação pela Consultoria Científica. 3. Um dos autores, pelo menos, deverá ser assinante(s) da Revista Ciências da Saúde. Anexar comprovante de assinatura. 4. Excepcionalmente, serão aceitos trabalhos já publicados em periódicos estrangeiros, desde que autorizados pela Comissão Editorial do periódico onde o artigo tenha sido originalmente publicado. 5. A Consultoria Científica se reserva o direito de sugerir eventuais modificações de estrutura ou conteúdo do trabalho, que serão acordadas com os autores. Não serão admitidos acréscimos ou alterações após o envio para composição editorial. 6. As opiniões emitidas nos trabalhos, bem como a exatidão, adequação e procedência das citações bibliográficas, são de exclusiva responsabilidade dos autores. 7. A revista classificará os textos encaminhados de acordo com as seguintes seções: 7.1 – EDITORIAL – matéria de responsabilidade da Comissão Editorial da Revista. 7.2 – ARTIGOS ORIGINAIS: a) PESQUISA – constará de relatos de investigações científicas concluídas. b) REVISÃO – abrangerá revisões de literatura sobre temas específicos. c) RELATO DE EXPERIÊNCIA/CASOS CLÍNICOS – incluirá descrições de atividades acadêmicas assistenciais e de extensão. d) REFLEXÃO – apresentará materiais de caráter opinativo e/ ou análise de questões que possam contribuir para o aprofundamento de temas relacionados à área a que se destina a revista. 78 7.3 – OUTRAS SEÇÕES – ENTREVISTA – espaço destinado a entrevistas com autoridades/especialistas/pesquisadores. OBS: Não serão aceitos resumos de trabalhos apresentados em Anais de Congressos, Dissertações de Mestrado e Teses de Doutorado. 8. NORMAS DE APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS 8.1 – FORMATO – O trabalho deverá ser encaminhado em 02 (duas) vias. Na digitação deverá ser utilizado espaço 1,5; com margem esquerda 3 cm; margem direita (superior e inferior) 2 cm; letra Times New Roman, tamanho 12, observando a ortografia oficial, editor Word For Windows. O título deverá ser em caixa alta, negrito, espaço 1,5 simples e justificado. Os autores deverão estar abaixo do título do artigo, em negrito, espaço simples e em caixa baixa. O texto deverá conter seus respectivos títulos, de acordo com as características do trabalho (ex. Artigo de pesquisa: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão etc.), formatados em caixa baixa, negrito. É obrigatório o envio de disquete ou CD-ROM na primeira etapa do trabalho. 8.2 – PADRÃO DE APRESENTAÇÃO – a) ARTIGOS ORIGINAIS – redigidos de acordo com as normas da Revista do CCS devendo conter no máximo 15 laudas de texto para artigos originais e 25 para revisões e observar o que segue: • Título do artigo em português (caixa alta) e inglês (caixa baixa) e entre colchetes.• Nome(s) completo(s) do(s) autor(es). Em nota de rodapé a(s) credencial(is) e local de atividade do(s) autor(es) (espaço 1,5 cm), e-mail para correspondência. • Resumo indicativo em português, de acordo com as normas da Revista do CCS, com até 100 palavras, em espaço 1,5. • Palavras-chave - palavras ou Normas de publicação Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.1, p. 95-98, jan./jun. 2011 expressões que identifiquem o artigo. Para determinação das palavras-chave consultar a lista de “Descritores em Ciências da Saúde – DECS-LILACS”, elaborada pela BIREME e/ou “Medical Subject Heading – Comprehensive Medline”. Texto – incluindo ilustrações (quadros, fotos, modelos, mapas, desenhos, gravuras, esquemas, gráficos e tabelas), com seus respectivos títulos e fontes (quando houver). Exceto gráficos e tabelas, todas as ilustrações deverão ser designadas como figuras. As despesas com os fotolitos de figuras somente coloridas serão de responsabilidade dos autores• Abstract – tradução do resumo em inglês, em espaço 1,5 cm. • Keywords – tradução das palavras-chave para o inglês. • As referências (Normas de Vancouver) no texto deverão ser numeradas consecutivamente de forma crescente e na ordem que aparecem no texto pela primeira vez, identificando assim os autores SOMENTE POR NÚMEROS. Portanto a numeração, no texto, deve ser em ORDEM CRESCENTE e SOBRESCRITO. NÃO LISTAR OS NOMES DOS AUTORES NO TEXTO. No setor de referências: (Normas de Vancouver) A listagem de referências deverá seguir a mesma ORDEM NUMÉRICA CRESCENTE do texto. NÃO COLOCAR OS AUTORES EM ORDEM ALFABÉTICA. • EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS A) Artigos de revistas 1. Artigo padrão de revista: Listar os primeiros seis autores seguido por et al.Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.Mais do que seis autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood-leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12. 2. Organização como autor: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;164:282-4. 3. Sem menção de autor: Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15. 4. Volume com suplemento: Shen HM, Zhang QF. 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Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995 Apr;9(2):xi-xii. 11.Indicação do tipo de artigo, se necessário: Enzensberger W, Fischer PA. Metrono79 Normas de publicação Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.1, p. 95-98, jan./jun. 2011 me in Parkinson’s disease [carta]. Lancet 1996;347:1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [resumo]. Kidney Int 1992;42:1285. 12.Artigo contendo retratação: Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in EL mice [retractação de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. In: Nat Genet 1994;6:426-31]. Nat Genet 1995;11:104. 13.Artigo retratado: Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious IRBP gene expression during mouse development [retractado em Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:1083-8. 14.Artigo com erratum publicado: Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in symptomatic patients following inguinal hernia repair [erratum publicado encontra-se em West J Med 1995;162:278]. West J Med 1995;162:28-31. B) Livros e outras monografias 1. Autor(es) individual: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. 2. Editor(es), compilador, como autor: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 3. Organização como autor e editor: Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute; 1992. 4. Capítulo de um livro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. 80 5. Livro de atos de conferência, congresso, encontro: Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. 6. Comunicação em conferência: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5. 7. Relatório técnico ou científico: Publicado pela entidade financiadora ou patrocinadora: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX): Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860. Publicado pela entidade executora: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health services research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research. 8. Dissertação: Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertação]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. 9. Patente: Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; Novoste Corporation, assignee. Methods for procedures related to the electrophysiology of the heart. US patent 5,529,067. 1995 Jun 25. Normas de publicação Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.1, p. 95-98, jan./jun. 2011 C) Outras publicações 1. Artigo de jornal: Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;Sect. A:3 (col. 5). 2. Material audiovisual: HIV+/AIDS: the facts and the future [cassette video]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 3. Texto legal: Legislação publicada Preventive Health Amendments of 1993, Pub. L. No. 103-183, 107 Stat. 2226 (Dec. 14, 1993). Legislação não promulgada: Medical Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104th Cong., 1st Sess. (1995). Code of Federal Regulations: Informed Consent, 42 C.F.R. Sect. 441.257 (1995). Audição: Increased Drug Abuse: the Impact on the Nation’s Emergency Rooms: Hearings Before the Subcomm. on Human Resources and Intergovernmental Relations of the House Comm. on Government Operations, 103rd Cong., 1st Sess. (May 26, 1993). 4. Mapa: North Carolina. Tuberculosis rates per 100,000 population, 1990 [demographic map]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health, and Natural Resources, Div. of Epidemiology; 1991. 5. Livro da Bíblia: The Holy Bible. King James version. Grand Rapids (MI): Zondervan Publishing House; 1995. Ruth 3:1-18. 6. Dicionário e referências semelhantes: Stedman’s medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia; p. 119-20. 7. Texto clássico: The Winter’s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16. The complete works of William Shakespeare. London: Rex; 1973. Material não publicado. 8. Aguardando publicação: Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. Em publicação 1996. Material electrónico. 9. Revista em formato eletrônico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 ecrans]. Disponível em: URL: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm 10.Monografia em formato eletrônico: CDI, clinical dermatology illustrated [monografia em CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed . Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. 11.Ficheiro de computador: Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [programa de computador]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993. 12. O(s) autor(es) deverão encaminhar o artigo para análise acompanhado de uma carta com os seguintes dizeres: (Cidade, data) À Comissão Editorial Revista de Ciências da Saúde Os autores abaixo assinados transferem com exclusividade, os direitos de publicação, na Revista de Ciências da Saúde do artigo intitulado: (escrever título do artigo) e garantem que o artigo é inédito e não está sendo avaliado ou foi publicado por outro periódico. (incluir nome completo de todos os autores, endereço postal, telefone, e-mail, fax e assinaturas respectivas). 81