biblioteca virtual abme coordenação científica iaam / asime

BIBLIOTECA VIRTUAL ABME
COORDENAÇÃO CIENTÍFICA IAAM / ASIME
ARTIGO: APRESENTAÇÃO DE DEZ CASOS DE BIOPLASTIA NASAL REALIZADAS
COM POLIMETILMETACRILATO 30%
RESUMO
O autor apresenta sua casuística de dez casos de correção de defeitos estéticos do nariz
ou seqüelas de rinoplastias prévias. Apresenta conceitos de estética nasal e facial baseado na
literatura e descreve caso a caso a técnica empregada, e os resultados obtidos. Ressalta a
satisfação dos pacientes e as vantagens da Bioplastia, por tratar-se de procedimento
ambulatorial, com anestesia local, e com retorno imediato dos paciente às suas atividades.
1 - REVISÃO DE LITERATURA
1.1 Revisão Anatômica do Nariz
A anatomia nasal é muito detalhada, fugindo ao objetivo deste trabalho explicar maiores
detalhes; entretanto é necessário citar os termos que serão, neste texto, utilizados para definir
as cartilagens nasais, é importante salientar que a nomenclatura aqui utilizada segue a Nomina
Anatômica. Antigamente, se citava a existência da cartilagem septal (ou quadrangular) e as
duas cartilagens laterais (ou triangulares), atualmente se sabe que as três cartilagens se
encontram unidas, e na nova nomenclatura é denominada cartilagem septal, com seu processo
medial e processo lateral direito e esquerdo. O Anexo 1 mostra uma visão das cartilagens sob
a pele, bem como a nominata anatômica nasal externa
1.2 Beleza Facial
A beleza facial é desejável porque comanda a atenção universal. Mas o que se
considera universalmente como uma face idealmente bela? (1)
Alguns autores consideram a preferência estética subjetiva, afirmam que o padrão pelo
qual a beleza é julgada muda significativamente e é resultante de políticas e percepções das
pessoas e das sociedades criadas por elas. Está intimamente relacionada à cultura, etnia e ao
padrão socioeconômico de cada indivíduo e de seu observador. Contrariando os conceitos
acima, Farkas ET AL., Dockzi e Gil consideram a atratividade da face uma qualidade anatômica
quantitativamente bem definida.(2,3,4,5,6,7,8,9,)
O nariz é a unidade estética central da face. Ao ser examinado, devem ser considerados
vários fatores, como idade, sexo, raça, contornos faciais, cabelo, sustentação do lábio, dentição
e simetria.
Powell e Humphreys formularam as relações entre o nariz e a face. Incluem ângulos
nasofrontal, nasolabial, nasofacial e nasomentual.(10,11) (anexo 2)
A análise do nariz é considerada em três vistas diferentes: frontal, perfil e basal (as
referência de medida serão baseadas no considerado um nariz caucasiano esteticamente
ideal).
Na vista frontal, observa-se a simetria, largura da base alar e o dorso nasal. Uma linha
traçada do centro da glabela ao mento deve dividir a ponte e a ponta nasais. As linhas dorsais
paralelas devem continuar-se com as cristas filtrais. As narinas devem ser pouco vistas quando
a cabeça está em posição natural.
A largura da base deve ser aproximadamente a mesma da distância intercantal, o que
corresponde a um quinto da face em vista frontal. A largura ideal da base também foi descrita
como 70% do comprimento do nariz, medida do násio à ponta. A largura do dorso nasal ósseo
deve ser 75 a 80% da base alar normal. A espessura da ponta é determinada pelo tipo de pele
e pela forma das cartilagens alares no dômus. A ponta nasal tem dois pontos que representam
a reflexão de luz da pele que recobre as abóbodas das cartilagens laterais (12,13,14,15).
No perfil, a projeção e a rotação da ponta necessitam ser avaliadas, assim como o dorso
e o comprimento nasal.
A projeção da ponta nasal é definida como a linha reta de tecido mole da base da
columela ao ponto mais projetado da ponta. Um método fácil, mas freqüentemente pouco
acurado de determinar a projeção ideal da ponta compara-a ao comprimento do lábio superior,
e determina que as medidas sejam aproximadamente iguais. A falha com esta técnica
encontra-se na grande variação na medida do lábio superior.
A rotação da ponta é avaliada determinando o ângulo nasolabial. Esteticamente, a
columela deve estar um pouco mais projetada inferiormente que as narinas, e visível de 3 a 5
mm do perfil. O comprimento nasal é medido da raiz nasal ao ponto mais caudal do dorso. O
comprimento, a altura e a projeção nasais podem também ser examinados simultaneamente,
criando o triângulo de Goode. Traça-se uma vertical do násio ao sulco alar, e cruza-se uma
horizontal do sulco alar ao ponto pronasal no triângulo criado, o segmento vertical representa o
comprimento nasal e o segmento horizontal representa a projeção da ponta. A relação que
compara o comprimento da linha perpendicular com a linha do comprimento nasal deve ser
0,55 a 0,60. A projeção, a altura e o comprimento devem criar lados com uma relação de 3:4:5
respectivamente. A posição do násio é importante porque movendo-o para cima ou para baixo
alongará ou encurtará o nariz respectivamente. Sua posição usual está no nível do limbus
superior do olho(16).
McKinney ET AL. Definem as proporções ideais do nariz caucasiano com a relação de
2:1:1:0,75 para comprimento, projeção, altura e raiz respectivamente (17).
A avaliação da vista basal do nariz deve incluir a avaliação do tamanho, da forma, da
orientação e da simetria das narinas, a largura e o comprimento da columela e a altura do
lóbulo.
A base nasal pode ser descrita como um triângulo eqüilátero, com a columela em sua
região central se estendendo da ponta até o lábio, separando as narina medialmente. As
narinas são ovais e inclinadas obliquamente em direção a ponta nasal. Traçando-se uma linha
que une as extremidades caudal
e cefálica da narina, mede-se a distância desta linha até as margens superior (alar) e inferior
(columelar). As distâncias devem ser iguais e não mais que 2mm. A ponta e as narinas
representam 1/3 e 2/3 da altura total da base nasal respectivamente(13,15).
A bioplastia nasal utiliza os conceitos de Sheen que revolucionaram a chamada rinoplastia
redutora, ao adotar como norma que as imagens de alto e baixo e grande e pequeno estão tão
intimamente ligadas que, em última análise, demonstra ser uma a reprodução da outra. Ou
seja, aumentando a raiz nasal obviamente se diminui a projeção aparente da base, por
conseguinte, projetando-se a base evidentemente se diminui a altura aparente do dorso. Ao se
acentuar a espessura do dorso logicamente se estreitaria a aparência da ponta e vice-versa.
Para seus seguidores, a parte mais estimulante desta evolução técnica é sua aplicabilidade
clínica, pois se a mudança da forma nasal é analisada e planejada como uma questão
volumétrica ao invés de simples redução, o cirurgião poderá, então, manipular elementos
anatômicos para obter os efeitos estéticos que outrora seriam impossíveis de serem obtidos
devido às limitações inerentes à redução dos tecidos locais. É igualmente importante a
habilidade de se criar a ilusão de redução enquanto se preserva as estruturas e se adiciona
mais volume. A bioplastia baseia-se neste conceito de criar formas e embelezar, por meio do
jogo de volumes, que proporcionem a aparência desejada, seja em termos de contorno ou de
estruturação(18).
1.3 Indicações de bioplastia no rádix e dorso nasal
Definir o ângulo nasofrontal; corrigir ressecção exagerada do dorso nasal; disfarçar
desvios ou assimetrias do dorso; melhorar a relação do dorso com a ponta; ocultar giba
osteocartilaginosa aparente; aprimorar as proporções do dorso com a base e a raiz; elevar o
dorso, criando um aspecto afilado, sem reduzir as vias aéreas; calibrar a válvula nasal interna
de um modo similar ao obtido com o uso de enxertos do tipo “spreader graft”; alargar ou
expandir o dorso; retificar irregularidades de contorno(18).
1.4 Preenchedores
Os preenchedores disponíveis podem ter duração limitada, ou definitiva. Nos casos
apresentados, foi utilizado o Polimetilmetacrilato (PMMA), que é um produto resultante da
polimerização do monômero metilmetacrilato. Foi sintetizado pelo químico alemão Rohn, e
patenteado com o nome de Plexiglas em 1928 e é muito usado até hoje nas indústrias
aeronáuticas, marítimas e automobilísticas.
Somente em 1940 o PMMA foi utilizado na medicina, na forma de uma placa para cobrir
um defeito na calota craniana. Gottfried Lemperle em 1993, misturou essas esferas ao
colágeno bovino e lançou no mercado um produto pastoso, de fácil aplicação subdérmica, que
levou o nome comercial de Artecol. Sommer, M. em 1995 reformulou o produto substituindo o
colágeno bovino por um gel à base de carboximetilcelulose, registrado com o nome de
Metacrill.
Nácul, A. M., em 2002, apresentou um trabalho sobre a “Bioplastia de Nácul”, em que
usava o Metacrill e, definitivamente conseguiu ampliar os horizontes do preenchimento com
PMMA. Em 2005, publicou na Revista
Aesthetic Plastic Surgery o artigo Contour of the Lower Third of the Face Using na
Intramusculary Injectable Implant, que veio a consagrar internacionalmente, a técnica.
Uma vez injetadas, as esferas de PMMA se comportarão como um corpo estranho e,
como defesa, o organismo promoverá uma reação onde fibroblastos, tecido conjuntivo, células
gigantes, etc, formarão uma espécie de fibrose em torno delas. Estas microesferas recobertas
com a reação de fibrose podem dobrar o seu volume.
Estudos histológicos diversos, feitos por vários pesquisadores ao longo destes quase 17
anos de uso do PMMA como implante para preenchimento vêem sedimentar a idéia de que o
produto permanece na área onde foi introduzido e não migra para linfonodos ou órgãos
distantes se este não for injetado em vasos sanguíneos, o que pode ocorrer com o uso de
agulhas.
O PMMA pode não ser o material ideal para preenchimento, porém atualmente é o que
contém mais requisitos positivos, o que o torna tão popular no meio médico, tais como não
migra, não necessita de teste prévio porque não provoca reação alérgica, pode ser modelado
durante a aplicação, permanece estável e apresenta um baixo custo em relação aos seus
concorrentes (19).
O objetivo do presente estudo é relatar os procedimentos corretivos nasais, realizados
em dez pacientes, através da implantação de biomaterial (PMMA).
2 - MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Público Alvo
Todos os pacientes tratados são provenientes da clínica particular do autor e foram
submetidos à Bioplastia nasal com a utilização de Polimetilmetacrilato a 30%, cuja técnica é
descrita abaixo:
1.
2.
3.
4.
5.
Anamnese detalhada.
Exame Físico.
Contrato de Prestação de Serviços e Consentimento Informado (Anexo 3).
Fotografias do Paciente.
Limpeza da Pele:
- Foi utilizada solução de Clorexidina a 0,2% nos primeiros quatro pacientes, nos seis últimos,
utilizou-se solução de Hamamélis a 2% com álcool a 50%.
6. Marcação:
- A marcação é feita obedecendo às características individuais de cada paciente. De modo
geral, traça-se uma linha média na columela nasal, indo da ponta do nariz até o sulco naso
labial. Assinala-se, também, aos locais que necessitam ser preenchidos, como no dorso do
nariz ou nas narinas (Caso 8).
7. Assepsia:
- As assepsias foram realizadas com Solução de Clorexidina 2%.
8. Anestesia:
- A anestesia inicia com um botão anestésico no local da penetração da microcânula.
Utilizamos Cloridrato de Lidocaina 2% sem vasoconstritor, através de carpule. Nos casos que
foram necessários preenchimentos do dorso do nariz, acrescentamos Lidocaina 2% com a
microcânula no local a ser preenchido. Na paciente do Caso 8, iniciamos a anestesia por
bloqueio dos nervos infraorbitários, com Lidocaina 2% com vasoconstritor. Posteriormente
utilizamos a carpule para um botão anestésico no local da introdução da microcânula.
9. Técnica de Aplicação
- Após a realização da anestesia, passamos ao procedimento de aplicação do implante de
polimetilmetacrilato a 30%. Com uma agulha 18 G1 ½ (40x12), abrimos um pequeno pertuito
na pele no local anteriormente marcado de acordo com a necessidade de preenchimento de
cada paciente. Após, introduzimos a microcânula acoplada a seringa de PMMA 30%. Em
nenhum caso utilizamos a pistola injetora para esta finalidade. As microcânulas utilizadas
variavam de especificação de acordo com o paciente: nos casos que se pretendia apenas
elevar a ponta do nariz, utilizamos a microcânula 25x08 e nos casos em que havia necessidade
de, além de elevar a ponta, preencher o dorso nasal, utilizamos a microcânula 40x08. Uma vez
a microcânula atingir o local desejado, o que era verificado por palpação, iniciava-se a
liberação do implante de maneira retrógrada e no volume que entendíamos necessário. Após a
retirada da microcânula e de uma observação atenta do local, se necessário, recolocávamos a
cânula para acrescentar mais biomaterial. Seguiamos o procedimento com massagem leve do
local para evitar acumulo localizado do implante.
10. Curativo:
- O curativo é colocado com micropore, de maneira que a ponta nasal ficasse elevada, nos
casos que tinham este objetivo. Fixando-o ao longo do dorso do nariz. Na paciente (Caso 8),
cujo objetivo era a correção do dorso nasal, o curativo restringia-se ao dorso nasal a fim de
modelar o preenchedor sem, contudo, tracionar a ponta em direção cranial. Recomendava-se
manter o curativo por 08 dias.
Todos os pacientes usaram no pós procedimento Azitromicina 500 mg por via oral, um
comprimido ao dia, durante três dias; Tenoxican 20 mg por via oral, um comprimido a cada
doze horas, durante cinco dias, e Paracetamol 750 mg por via oral, até de seis em seis horas
se tiver dor.
2.2 Apresentação dos casos
Os pacientes apresentados neste trabalho são oriundos da Clínica Particular do autor.
Caso 1
ECFO, feminino, 57 anos, cabeleireira, casada, residente em Pantano Grande – RS. Paciente
com múltiplas queixas em relação ao rosto. Pele seca com múltiplas marcas de expressão
notadamente na região periocular. Sulco nasogeniano pronunciado, lábios finos e,
principalmente, queixava-se em relação ao nariz que, considerava volumoso.Foi submetida em
junho de 2009 a bioplastia nasal e preenchimento dos sulcos nasolabial e lábiogeniano. Na
bioplastia, foram utilizados 0,80 ml de PMMA a 30%.
Caso 2
JM, feminino, 23 anos, comerciária, solteira, residente na cidade de São Jerônimo – RS.
Paciente jovem, sem outras queixas que não a respeito do nariz, que apresentava discreta
giba. A técnica corretiva foi semelhante ao Caso 1, e o volume utilizado de PMMA, foi de 0,80
ml.
Caso 3
MF, feminino, 47 anos, advogada, residente em Rio Pardo – RS. Queixava-se de marcas de
expressão periocular, e nariz pontiagudo. A correção foi efetuada com a implantação de 0,80
ml de PMMA 30%, injetado na base da columela até a ponta do nariz.
Caso 4
LJ, feminino, 36 anos, advogada, residente em Canoas, RS. Queixa principal, giba nasal
discreta e cicatriz de infância no alto do dorso nasal. Neste caso a via de acesso foi na ponta
do nariz. Preencheu-se inicialmente a columela de maneira retrógrada, iniciando-se junto ao
sulco naso-labial até a ponta. Posteriormenta, a microcânula foi direcionada ao dorso nasal,
introduzida até a cicatriz, e procedeu-se o preenchimento. No total, usou-se 1,2 ml de PMMA
30%.
Caso 5
TG, feminino, 44 anos, comerciária, residente em Santa Cruz do Sul. Queixa principal,
irregularidade no dorso nasal, ao que a paciente denominava “panelinha”. A bioplastia foi
realizada à semelhança do caso 4. Utilizando-se 1,0 ml de PMMA 30%.
Caso 6
IK, feminino, 76 anos, do lar, residente em Rio Pardo. Queixa principal: assimetria nasal,
seqüela de acidente há mais de 20 anos. Neste caso procurou-se preencher o dorso do nariz e
elevar a ponta. A abordagem se deu via ponta do nariz, injetando-se 0,8 ml de PMMA 30% no
dorso. Mudando-se a direção da microcânula, esta foi introduzida na columela até o sulco
naso-labial, e de maneira retrógrada, depositou-se 0,6 ml do mesmo produto.
Caso 7
EM, feminino, 27 anos, doméstica, residente em Porto Alegre. Queixava-se do nariz ser muito
longo e com a ponta caída. A correção deu-se por implantação de 0,8 ml de PMMA, via base
da columela. A paciente removeu precocemente o curativo sobre o pertuito de introdução da
microcânula o que acarretou extravasamento de PMMA por cerca de sete dias.
Caso 8
GS, feminino, 46 anos, bancária, proveniente da Cidade de Viamão –RS. Submetida a rinoplastia há
cerca de 12 anos. Tem extremo desconforto com o aspecto em que se transformou seu nariz. Refere,
também, dificuldades respiratórias.
Caso 9
FM, feminino, 47 anos, do lar, residente em Rio Pardo, consultou por estar descontente com o
nariz, por apresentar a ponta caída e acentuada curva no dorso. Foi submetida à bioplastia
com 0,6 ml de PMMA 30%, com portal de acesso via sulco nasolabial.
Caso 10
MJ, 54 anos, feminino, do lar, residente em Canoas-RS, considerava a ponta nasal muito
volumosa e caída. Submetida à bioplastia com implante de 0,5 ml de PMMA 30%, com portal
de acesso na columela junto ao sulco naso labial.
3 - OBJETIVO
O objetivo deste estudo é apresentar a casuística do autor, na correção da forma do
nariz e/ou de seqüelas provenientes de rinoplastia, com o uso de implantes de biomateriais
injetados por processo minimamente invasivo.
4 – DISCUSSÃO
Os procedimentos com implantes de biomateriais para corrigir formas de nariz não
desejada, ou volumes considerados inadequados e, ainda, seqüelas indesejadas de
rinoplastias, embora venham aumentando progressivamente, ainda surpreendem, leigos e
profissionais da saúde, pelo resultado obtido, pela rapidez do procedimento, pelo retorno
imediato às atividades e pela não necessidade de internação hospitalar.
Todos os casos apresentados, recorreram ao tratamento, por se considerarem .desgostosas
com suas fisionomias atribuindo, notadamente, à forma ou ao volume do nariz como
causadores desta insatisfação.
Escolheram este tipo de procedimento, por considerarem menos agressivo, com
anestesia local, sem necessidade de fraturas, sem curativos que lhes mantivesse as narinas
obstruídas, sem hematomas, com rápido retorno às atividades e, ainda com baixo custo.
Todas as pacientes tiveram suas expectativas atingidas com um único procedimento,
embora, todos soubessem da possibilidade de um segundo procedimento que poderia ser
necessário para aperfeiçoar detalhes que não tivessem sido atingidos no primeiro.
A decisão da abordagem e via de acesso para a introdução da microcânula variava com
as necessidades de cada paciente e, eram determinadas, durante o exame físico e após
criteriosa avaliação das fotografias que eram tomadas de frente, perfil de ambos os lados e
oblíquas, também de ambos os lados.
Nas pacientes cujo objetivo era elevar a ponta do nariz, aumentando o ângulo nasolabial, a abordagem era realizada na linha média do septo nasal, junto ao sulco formado pelo
septo e o lábio superior. A microcânula usada era a 40x08 ou 25X08. E o volume de PMMA
30% utilizado variava com a necessidade avaliada durante o procedimento.
Os casos, em que além da necessidade de elevação da ponta nasal, requeriam
preenchimento do dorso do nariz ou nas narinas, a via de abordagem era na linha central do
septo, porém, um pouco abaixo da ponta. Nestes casos, utilizamos uma microcânula mais
longa, a fim de atingirmos o objetivo. Procedíamos, inicialmente, o preenchimento do septo,
introduzindo a microcânula da ponta para a base, até o sulco septo-labial. O Caso 6, por sua
complexidade foi planejada uma correção em dois tempos. Foi combinado com a paciente que
se priorizaria no primeiro momento a correção da tortuosidade longitudinal do dorso, para no
segundo proceder a correção no perfil. No Caso 8, que se fazia necessário o preenchimento
dos bordos das narinas, inverteu-se o sentido da cânula, direcionando-a em direção a cada
narina.
Nos casos cujo objetivo era elevar a ponta do nariz, após o procedimento, procedia-se o
curativo suspensivo. Aplicava-se adesivo tipo micropore, envolvendo a ponta e se estendendo
a parte mais alta do dorso, de forma a tracionar a ponta nasal, levemente, e fixando nesta
posição. Este curativo permaneceu por oito dias. A paciente do Caso 7, removeu precocemente
o curativo oclusivo do acesso da cânula, o que acarretou extravasamento do preenchedor.
Contudo, não houve prejuízo no resultado final.
Observou-se significativa melhora na função respiratória tão logo se encerrou o
procedimento na paciente do Caso 8, e confirmou-se o resultado no oitavo dia após a correção,
quando da remoção do curativo.
A paciente do Caso 9, cuja queixa principal era referente ao dorso do nariz, como as
demais, ficou satisfeita com o resultado obtido em uma bioplastia que preencheu apenas a
columela, permitindo a elevação da ponta nasal e tornando o dorso retilíneo.
Já a paciente do Caso 10, cujo objetivo era elevar a ponta e diminuir o volume desta, só
teve o primeiro objetivo atendido, uma vez que manteve o volume da ponta nasal com o
preenchimento da columela. Acreditamos que em um segundo procedimento poderemos fazer
essa correção engrossando o dorso com implante de PMMA.
Nenhum paciente queixou desconforto durante o procedimento, não exigindo em
nenhum caso aplicação de sedativos. A prescrição de antibiótico após o preenchimento é
rotineira. Não houve casos de infecção e, a analgesia através de antiinflamatório e analgésico
mostrou-se eficaz. Nenhum paciente mostrou insatisfação com os resultados estéticos, o que
pode ser comprovado pelas fotos que, tomadas antes e após o evento, demonstram a
expressiva melhora do aspecto nasal.
5 - CONCLUSÃO
A Bioplastia realizada com finalidade estética e reparadora, no nariz, através da
aplicação de Polimetilmetacrilato (PMMA) a 30%, é uma prática segura, pois realizada com
anestesia local, traz resultados satisfatórios, com um mínimo de desconforto durante e após a
aplicação, permitindo um rápido retorno às atividades.
ANEXOS
Anexo 1 – Cartilagem Septal
.
Anexo 2
Ângulo naso frontal:
Ângulo naso mentoniano
É formado pela linha que se estende
É formado por uma linha do násio
desde o nasio a glabela e do násio a
a ponta nasal e por outra linha do
ponta nasal. Sua medida ideal é de
násio ao pogonio. Medida ideal de
115 a 135 graus.
120 a 132 graus.
Ângulo naso facial
Ângulo naso labial
É formado por uma linha ao longo
É formado pela intersecção da linha
do dorso nasal que cruza com outra
do lábio superior com a linha da colu
linha traçada da glabela ao pogonion
mela subnasal. Ideal para mulheres
sua medida ideal é de 36º
de 95 a 105 graus e para homens de
90 a 95 graus.
6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Moreno, C – in Bioplastia a Plástica Interativa – Nácul, AM – Livraria Santos Editora Ltda., 2007
(2) Boos RM. Estudo da Influência de Ângulos do Perfil Facial Feminino na Preferência de Avaliadores online (Dissertação de Mestrado. Porto Alegre, 2001 Faculdade de Odontologia da PUC –RS.
(3) Czarnecki ST, Nanda RS, Currier FG. Perceptions of a balanced facial profile.Amer J Orthodont
1993;104(2):108-7.
(4) Suguino S, Ramos AL, Terada HH, Furquim LZ, Maeda L, Silvafilho OG, Análise Facial. Ver. Dental
Press Ortod Max 1996; 1(1):86-107
(5) Cochrane SM, Cunninghan SJ, Hunt NP. Perceptions of Facial Appearance By Orthodontists and the
General Public.JCO 1997;31(3):164-168.
(6) Okuyama CC, Martins Dr. Preferência do perfil facial tegumentar, em jovens leucodermas,
melanodermas e xantodermas de ambos os sexos, avaliados por ortodontistas, leigos e artistas plásticos.
Ortodon 1997;30:6-16.
(7) Farkas LG, Bryson W, Klotz J. Is Photogrammetry of face reliable? Plast Reconstr Surg 1980;66(13:346-55.
(8) Doczi G. Harmonias e Proporçõe na Natureza, Arte e Arquitetura. O Poder dos Limites. São Paulo 2000.
DEDALUS; Acervo FAU 20200015058.
(9) Gil CTLA. Estudos da proporção durea na arquitetura craniofacial de indivíduos adultos com oclusão
normal, a partir de telerradiografias axiais frontais e laterais (Tese de Doutorado). São José dos Campos,
2002. Faculdade de Odontologia de São José dos Campos.
(10)
Powell N,Humphreys B.Proportions of the Aesthetic Face. New York, 1984NY: Thieme-Stratton
Inc.
(11)
Powell N. Aesthetic evaluation of nasal contourns. Em Cummings CW, Frederickson JM, Harket
LA,et al. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1986 St. Louis, CV Mosby.
(12)
Rickets RM Divine proportion in facial esthetics. Clin Plast Surg 1982;401.
(13)
Nassif PS, Kokoska MS. Aesthetic Facial Analysis. Facial Plastic Surgery Clinics of North
América, 1999, 7:1,1-15.
(14)
Powell NB, Riley RW, Laub DR. A new approach to evaluation and surgery of the malar complex.
Ann Plest Surg, 1988;Mar 20(3):206-214.
(15)
Gonzalez-Ulloa M. The Fat nose. Aesth. Plast.Surg 1984;8:135.
(16)
McKinney Peter MD, Sweis Iliana M.D.A Clinical Definition of an ideal Nasal Radix. Plastic and
Reconstructive Surgery 2002; Apr; 109(4):1419-1420.
(17)
Duran MP, Gutiérrez IS. Utilización del injerto compuestode concha auricular en el tratamiento
de la retraccion alar. Acta de Otorrinolaringologia y Cirurgia de Cabeza y Cuello 2001;Jun;29(2).
(18)
Nácul NA, Bioplastia a Plástica Interativa, 2007(12)85-103.
(19)
Simões JR. A Verdade Sobre o PMMA. South American Journal of Aesthetic Medicine
2010;Mar;07(05)10-14.